11 SAMENVATTING
Chapter 11
158
Samenvatting
Introductie In patiënten met lang bestaande reumatoïde arthritis is het ellebooggewricht in 41 tot 68 % aangedaan. Dit zorgt voor pijnklachten en functiebeperkingen in het dagelijkse leven. Hoewel eerst wordt gekozen voor conservatieve therapie in de vorm van pijnstilling en reumamedicatie, is op de lange termijn toch vaak een operatie geïndiceerd. In die gevallen kan een elleboogprothese worden overwogen. De elleboogprothesen zijn sinds het begin van de jaren zeventig op de markt. De eerste ontwerpen bestonden uit scharniergewrichten met een humerus- en een ulnacomponent, maar vanwege vroege loslatingen zijn deze langzaam vervangen door prothesen met een minder rigide koppelingsmechanisme. De krachten op de prothese-botovergang zijn hierdoor lager, maar deze prothesen vereisen wel een goede kwaliteit van de collaterale ligamenten. In Hoofdstuk 1 werden, na een korte introductie, de doelen van dit proefschrift beschreven. Om een idee te krijgen van de resultaten van verschillende typen elleboogprothesen bij reumapatiënten, werd er eerst een systematische review uitgevoerd. Daarna volgde een beschrijving van 204 elleboogprothesen, van het type Souter-Strathclyde, die zijn geplaatst in het Leids Universitair Medisch Centrum. De operatietechniek werd stapgewijs beschreven in een apart hoofdstuk. Tenslotte werden de resultaten van revisiechirurgie geanalyseerd. Om de oorzaken van het falen van de elleboogprothese op lange termijn op te helderen, werd naar verschillende factoren gekeken: eerdere synovectomie, positie van de prothese in het bot, migratiepatronen van de prothese, botkwaliteit en de maat van de prothese. In het systematische review in Hoofdstuk 2 werden acht typen elleboogprothesen onderzocht: Coonrad-Morrey, GSB III, Kudo, Liverpool, Norway, Roper-Tuke en Souter-Strathclyde. De Capitellocondylar, Kudo en Souter-Strathclyde waren de best bestudeerde elleboogprothesen in reumapatiënten. De gemiddelde follow-up varieerde tussen de 51 en 113 maanden. In alle patiënten was er verbetering van pijnklachten en toename van functie na de operatie. Het totale aantal complicaties verschilde weinig voor de verschillende typen prothesen. Aseptische loslating (0.8 – 13.0 %), infectie (0.7 – 5.1 %), luxatie (1.7 – 10.1 %) en letsel van de nervus ulnaris (0.7 – 2.0 %) werden het meest gezien. Hoewel het totale aantal complicaties voor de Souter-Strathclyde gelijk was aan de andere typen, viel het hoge aantal aseptische loslatingen van de humeruscomponent op. De tegenwoordig frequent gebruikte humeruscomponent met langere steel zou dit probleem enigszins verhelpen, maar het nadeel is dat hiermee ook meer bot moeten worden geofferd tijdens de primaire operatie. Hierdoor kan een eventuele revisieoperatie worden bemoeilijkt.
159
Chapter 11
De grote variabiliteit in klinische scoringssystemen maakt een vergelijking tussen de verschillende studies lastig. Het gebruik van de Elbow Functional Assessment scale (EFAscale) wordt geadviseerd, omdat dit de meest valide test is om een klinisch verschil in elleboogfunctie te meten.
Primaire totale elleboogprothesen In Hoofdstuk 3 werden de resultaten gepresenteerd van 204 Souter-Strathclyde elleboogprothesen die zijn geplaatst bij 166 reumapatiënten in het Leids Universitair Medisch Centrum. De gemiddelde follow-up bedroeg 6.4 jaar en alle prothesen zijn prospectief vervolgd. Zes elleboogprothesen gaven pijnklachten in rust tijdens de laatste follow-up. Bij tien patiënten (10 prothesen) ontwikkelden zich na de operatie paraesthesiën in het verloop van de nervus ulnaris. Patiënten die preoperatief klachten hadden van rust – of nachtpijn, of klachten van de nervus ulnaris, hadden significant meer kans dezelfde klachten ook na de operatie te hebben. Afname van functie en het ontwikkelen van rust – of nachtpijn gedurende de follow-up zijn geassocieerd met aseptische loslating van de humeruscomponent. Vierentwintig elleboogprothesen moesten worden gereviseerd vanwege aseptische loslating van de humeruscomponent (tien, 5 %), secundaire loslating na een epicondylfractuur (zes, 3 %), luxatie (vier, 2 %), infectie (twee, 1 %), beperkte functie van de elleboogprothese (één, 0.5 %), en een midschacht humerusfractuur boven de prothese (één, 0.5 %). Vijf andere prothesen hadden radiologisch losgelaten tijdens de laatste follow-up. Het totale complicatiepercentage was 30 %. De overleving van de prothese, volgens de Kaplan-Meier methode, met revisie als eindpunt, was 77 % (95 % Betrouwbaarheidsinterval, BI: 68.7 - 86.0 %) na 10 jaar en 65 % (95 % BI: 24.3 - 100.0 %) na 18 jaar follow-up. De 10 jaars overleving is gelijk aan de waarden in de literatuur. Er werden in deze studie geen verschillen in overleving gezien tussen de verschillende maten van componenten. In Hoofdstuk 4 werd een beschrijving gegeven van de chirurgische techniek van de Souter-Strathclyde elleboogprothese. Deze techniek is ook toepasbaar voor andere typen elleboogprothesen. De patiënt ligt in zijligging waarbij zijn bovenarm op een steun rust en de onderarm naar beneden hangt. Er wordt een posterolaterale incisie gebruikt, waarna de fibreuze bedekking van de ulnaire sulcus wordt gekliefd. De nervus ulnaris wordt niet getransponeerd. De posterieure aponeurosis van de musculus triceps wordt omgeklapt en het radiuskopje wordt verwijderd. De ulnaire aanhechting van de musculus flexor carpi ulnaris wordt naar mediaal afgeschoven. Tijdens het sluiten wordt het ligament annulare teruggehecht aan de ulna met een
160
Samenvatting
transossale hechting. De diepe tendinogene band van de musculus triceps wordt eveneens met een transossale hechting vastgemaakt aan de posteromediale tip van het olecranon. Het plaatsen van een elleboogprothese vereist chirurgische expertise. De peroperatieve inschatting van de kwaliteit van de collaterale banden in combinatie met de matige botkwaliteit, zoals vaak gezien wordt bij reumapatiënten, maakt de procedure lastig. Er is geen bewijs om routinematig een transpositie van de nervus ulnaris uit te voeren
Een analyse van faal mechanismen De invloed van een eerdere open synovectomy op de uitkomst van een elleboogprothese werd beschreven in Hoofdstuk 5. Twee verschillende groepen konden met elkaar worden vergeleken: groep A had een eerdere open synovectomie ondergaan (33 elleboogprothesen) in tegenstelling tot groep B (171 elleboogprothesen). De gemiddelde follow-up bedroeg 5.8 jaar voor groep A en 6.3 jaar voor groep B. Geen effect kon worden aangetoond van de eerdere synovectomie op pijn, functie of klachten van de nervus ulnaris. Wel was de postoperatieve flexie groter in groep B (135 versus 128 graden). Het percentage postoperatieve complicaties was gelijk in beide groepen. De gemiddelde 10 jaars overleving, met revisie als eindpunt, was 67 % (95 % BI: 40.6 – 93.2 %) voor groep A en 80 % (95 % BI: 71.2 – 88.0 %) voor groep B. In Hoofdstuk 6 werd de invloed van cementeringstechniek, positie van de prothese in het bot, maat van de componenten, gebruik van de botplug en het optreden van peroperatieve fracturen bestudeerd. Het ontstaan en de ontwikkeling van Radiolucente lijnen (RLL) – ophelderingslijnen tussen de cementmantel en het bot – werd gerelateerd aan bovengenoemde factoren bij 125 elleboogprothesen. Gemiddeld werden de foto’s 67 maanden vervolgd. Loslating werd gedefinieerd als het ontstaan van complete RLL van 1 mm of meer rondom de component. Eenentwintig elleboogprothesen lieten los (17 %) na gemiddeld 63 maanden. Wanneer radiologische loslating als eindpunt wordt genomen, was de 10 jaars survival hiermee 65 % (95 % BI: 48.9 – 80.3 %). Varisering van de humeruscomponent leidde tot meer RLL aan de mediale epicondyl, terwijl een toegenomen flexiestand van de humeruscomponent geassocieerd was met RLL aan de dorsale zijde van de distale humerus. Opvallend is dat progressie van deze RLL niet gerelateerd was aan deze posities. De lagere radiologische overleving van de prothese vergeleken met de klinische overleving (65 % versus 77 %) kan worden verklaard door de matige ernst van de klachten als de prothese loslaat. Daarnaast kunnen bij reumapatiënten deze klachten worden overschaduwd door andere, pijnlijke gewrichten.
161
Chapter 11
De lange termijn resultaten van een radiostereometrische analyse (RSA) naar 18 SouterStrathclyde elleboogprothesen werden gepresenteerd in Hoofdstuk 7. Alle humeruscomponenten toonden verhoogde en irregulaire migratiepatronen gedurende de follow-up. De meest prominente translaties werden gezien in het posterieure-anterieure vlak, terwijl de meest uitgesproken rotaties plaatsvonden in het transversale vlak. In tegenstelling tot de humeruscomponenten waren de ulnacomponenten stabiel. Het merendeel van de humerus componenten migreerde in externe rotatie, resulterend in anterieure kanteling en varisering van de component. Er werd geen relatie gezien tussen migratiepatronen en de positie van de prothese in het bot. In de biomechanische kadaverstudie van Hoofdstuk 8 werd gekeken naar het effect van maat van de humeruscomponent − gerelateerd aan de maat van het bot − en de torsiestijfheid en maximale stijfheid tot falen. Ook werd de botkwaliteit meegenomen in de analyse. Er waren veertien kadaver humeri beschikbaar voor de testen. De testen werden uitgevoerd op een speciaal voor dit doeleinde ontwikkelde testopstelling. Eerst werden de humeruscomponenten 200 cycli 4 graden naar binnen geroteerd (endorotatie), waarna er een toenemende rotatiekracht van 0.4 graden per seconde werd aangebracht tot er een fractuur optrad. Tijdens de cyclische testen werd er als eerste een beweging tussen het bot en de cementmantel gezien aan de epicondylen. Daarna breidde deze beweging zich langzaam uit naar de tip van de humeruscomponent. De fractuur liep altijd van de epicondyl tot aan de tip van de component bij het tweede deel van de testen. Torsiestijfheid en de maximale stijfheid tot falen waren significant gecorreleerd met botdichtheid en niet met de grootte van de componenten. Er was daarnaast geen verschil tussen humeruscomponenten met een lange (N=6) en korte steel (N=8). Toename van de component-bot-ratio (relatief grote component in relatie tot het bot) gaf geen toename van de torsiestijfheid. Het teveel uithollen van de distale humerus om een zo’n groot mogelijke component te kunnen plaatsen, lijkt daarom niet geïndiceerd. De uitbreiding van een fractuur naar de tip van de prothese geeft nog een extra argument om niet voor een relatief grote component te kiezen.
Revision Surgery Door de toename van het aantal geplaatste primaire elleboogprothesen de laatste decennia, zal ook het aantal revisieoperaties geleidelijk toenemen. In Hoofdstuk 9 werden de uitkomsten van 24 revisiesoperaties beschreven, die gemiddeld 53 maanden na de primaire plaatsing werden uitgevoerd. Na een gemiddelde follow-up van 74 maanden
162
Samenvatting
na de revisie, hadden 14 patiënten (14 revisies) geen complicaties, twee hadden inmiddels een resectie arthoplastiek ondergaan (prothese verwijderd), vijf hadden een tweede en drie hadden zelfs een derde revisieoperatie van hun elleboogprothese gehad. De 5 jaars overleving was 74 % (95 % BI: 53.2–94.4 %). De aard van de complicaties na revisieoperaties verschilde niet van de complicaties na primaire chirurgie, maar het totale percentage was hoger (42 %). Dit laatste is vergelijkbaar met de literatuur (30 tot 61 %). Het belangrijkste aspect van deze operaties was de kwaliteit van beide epicondylen. Als deze gedestrueerd waren, dan was het niet meer mogelijk te kiezen voor een ‘losse’ prothetische articulatie (non – of semiconstrained). Er moest dan worden gekozen voor een scharnierprothese (constrained). Bone-impaction grafting, gebruik van metale meshes, custom-made componenten en componenten met lange intramedullaire stelen werden frequent gebruikt bij dit type chirurgie. Ondanks de hogere complicatiekans is revisiechirurgie van gefaalde elleboogprothesen zeker gerechtvaardigd, voornamelijk vanwege de goede functionele uitkomst, en de afwezigheid van andere, goede therapeutische opties.
Algemene conclusie en suggesties voor de toekomst Een elleboogprothese geeft een goed functioneel resultaat op lange termijn, voornamelijk bij patienten met reumatoïde arthritis. De standaard humeruscomponent van de Souter-Strathclyde elleboogprothese verdient aandacht. Het uithollen van de distale humerus geeft een kans op peroperatieve fracturen van de epicondylen en daarnaast is de fixatie van de standaard humeruscomponent in het bot niet optimaal. Verlenging van de intramedullaire steel van de humeruscomponent lijkt in de recente literatuur de resultaten te verbeteren, maar dit kan niet worden bewezen in dit proefschrift. Daarnaast heeft het sparen van het bot (dus primair een kleine prothese plaatsen) grote voordelen tijdens revisie chirurgie. Voor andere indicaties dan reumatoïde arthritis, zoals artrose en intra-articulaire fracturen, moet het onderzoek zich richten op de lange termijn uitkomsten. Waarschijnlijk kunnen RSA-studies helpen deze uitkomsten te voorspellen. Wij pleiten voor een nationale database voor elleboogprothesen om meer informatie te verzamelen over chirurgische indicaties en verschillende typen van prothesen. Op die manier kunnen vergelijkingen tussen elleboogprothesen in verschillende patiëntengroepen worden gemaakt.
163
164
