Nederlandse introductie en samenvatting voor niet-ingewijden

Nederlandse introductie en samenvatting voor niet-ingewijden

157

Nederlandse samenvatting

Introductie In de Westerse wereld is het aantal mensen dat slokdarmkanker krijgt de laatste jaren sterk toegenomen. In 1989 werd de diagnose nog bij minder dan 700 Nederlanders gesteld, terwijl in 2005 bij 1550 mensen slokdarmkanker werd gediagnosticeerd. De globale stijging van ruim 2% per jaar is nog niet helemaal verklaard, maar waarschijnlijk spelen vooral veranderingen in de ‘westerse’ voeding en leefstijl een rol. Het is bekend dat een aantal (gecombineerde) factoren de kans op slokdarmkanker kunnen vergroten, zoals roken, alcoholmisbruik, zwaarlijvigheid, zuurbranden (reflux), ontsteking van de slokdarm (oesofagitis) en familiaire factoren. Er zijn twee soorten slokdarmkanker, namelijk het plaveiselcelcarcinoom, uitgaande van bekledingscellen aan wand van de slokdarm, en het adenocarcinoom, uitgaande van klierweefsel (de zogenaamde Barrett’s slokdarm, gerelateerd aan langdurige en ernstige refluxoesofagitis). De laatste jaren is er met name een toename van adenocarcinomen waargenomen. In eerste instantie wordt bij verdenking op slokdarmkanker een gastroscopie verricht. Met een gastroscoop (een flexibele kijkbuis/slang) wordt in de slokdarm gekeken of er aanwijzingen zijn voor slokdarmkanker. Als er voor kanker verdacht weefsel wordt gezien, worden er biopten (hapjes weefsel) afgenomen. De patholoog kan door middel van microscopisch onderzoek aantonen of er sprake is van slokdarmkanker, en wat voor type kanker het is. Helaas wordt deze ernstige ziekte vaak pas in een relatief laat stadium ontdekt door het ontbreken van vroege klinische symptomen (klachten). Op het moment dat er passageklachten optreden, het gevoel dat voedsel ‘blijft hangen’ (dysfagie), of als pijn bij het slikken (odynofagie) ontstaat, is de tumor vaak al behoorlijk gegroeid. Er is dan een grotere kans op ingroei van de tumor in omliggende organen en/of uitzaaiingen (metastasering) naar lymfeklieren in de omgeving (locoregionale uitbreiding). Ook kunnen er uitzaaiingen op afstand voorkomen, zowel via bloed- als lymfebanen, naar afgelegen organen en lymfeklieren. Adequate diagnostiek is essentieel voor het opstellen van een goed behandelingsplan en voor het inschatten van de kans op een curatieve behandeling (een behandeling gericht op genezing). Daarom is het cruciaal om voor de behandeling de tumor plus eventuele metastasen goed in kaart te brengen (te stadiëren: het zo optimaal mogelijk bepalen van het stadium van de ziekte). Voordat er wordt overgegaan tot een passende behandeling is het van belang om de locoregionale uitbreiding vast te stellen. Naast de diepte ingroei van de tumor (T-stadium) en aangedane lymfeklieren (N-stadium) worden metastasen op afstand (M-stadium; met aangedane lymfeklieren op afstand van de tumor (M1a) en/of metastasen in andere organen (M1b)) beoordeeld. Met de huidige geavanceerde diagnostische middelen kan de stadiëring van deze tumoren redelijk adequaat worden bepaald. De diagnostische middelen bestaan uit de endoscopische echografie met dunne naald biopsie (EUS+FNA), de 64-slice multidetector CT (Computer Tomografie) scan, de FDG-PET scan (met radioactieve tracer: 18F-fluoro-2-deoxy-D-glucose Positron Emissie Tomografie)

158


en de gecombineerde hybride PET/CT. Met de endoscopische echografie (intraluminaal geluidsgolfonderzoek) kan een beeld worden verkregen van de wand van de slokdarm en locoregionale lymfeklieren. Als er tijdens de EUS wordt getwijfeld over een mogelijk maligne (kwaadaardige) lymfeklier, kunnen er met een kleine naald (FNA) cellen worden opgezogen uit de verdachte klier. Met EUS+FNA kan een beeld worden verkregen van de doorsnede van de tumor en de aanwezigheid van lymfekliermetastasen. De CT scan werkt door middel van röntgenstralen en geeft een goed beeld van de anatomie. Een afbeelding van het locale proces en eventuele afstandsmetastasen kan hiermee worden verkregen. Aan de hand van het contrast tussen gezond weefsel en kwaadaardig weefsel, de grootte van bepaalde structuren en onregelmatigheden in het weefsel kan er een inschatting van het stadium van de ziekte worden gemaakt. Met de FDG-PET scan wordt een beeld verkregen van de suikeropname van een kwaadaardige tumor. Omdat een tumor en eventuele metastasen snel groeien en dus veel suiker gebruiken, kan met nucleair gelabeld suiker en een hiervoor gevoelige scanner een fysiologisch overzicht verkregen worden van de omvang van de ziekte. De gecombineerde PET/CT scan heeft de laatste jaren snel aan terrein gewonnen. Deze scanner bevat een PET en CT in één behuizing. Op deze manier wordt er een anatomisch beeld (CT) en een fysiologisch beeld (PET) gecombineerd in één scan. Dit heeft een aantal voordelen ten opzichte van de twee op zichzelf staande onderzoeken. Voor alle bovenstaande beeldvormende technieken geldt dat er veel ervaring voor nodig is om de beelden goed te kunnen interpreteren. Bovendien hebben afzonderlijke en gecombineerde technieken nog geen optimale sensitiviteit en specificiteit. Elke diagnostische modaliteit heeft zijn beperkingen; dit kan leiden tot een onjuiste stadiëring van het kwaadaardige proces. Een onjuiste stadiëring kan vervolgens leiden tot een onnodige operatie, waarbij tijdens de operatie duidelijk wordt dat de tumor uitgebreider is dan vooraf was ingeschat. De patiënt blijkt dan niet te genezen middels een operatie, zodat de ingreep vroegtijdig moet worden beëindigd. Dergelijke operaties komen voor bij 10 tot 30% van de patiënten. Om deze exploratieve operaties te voorkomen en de stadiëring te verbeteren is het van belang om te zoeken naar verbeteringen in de huidige diagnostische modaliteiten, en om te zoeken naar nieuwe technieken en toepassingen om te stadiëren. Indien de tumor en metastasen wat betreft de omvang beperkt zijn, kan er veelal een curatieve behandeling worden aangeboden. Tot op heden biedt chirurgie de beste kans op genezing. De chirurgische behandeling van kanker heeft een optimale lokale en regionale controle als doel. De chirurgische behandeling van slokdarmkanker bestaat meestal uit een slokdarmresectie (verwijdering) via de buik- en borstholte. Er zijn twee veelgebruikte operatietechnieken, te weten de open transthoracale resectie en de stompe transhiatale resectie. De open transthoracale benadering wordt uitgevoerd via de buik- en borstholte. Een stompe transhiatale resectie

159


wordt uitgevoerd via de buik, het middenrif en de hals, waarbij de borstholte gesloten blijft. De transthoracale benadering wordt ook wel ‘radicaal’ genoemd vanwege de uitgebreide verwijdering van de slokdarm en alle locoregionale lymfklieren. Tot op heden worden deze technieken beiden toegepast met verschillende kansen op genezing. Een slokdarmresectie is een zware ingreep en gaat gepaard met een aanzienlijke morbiditeit (ziekte naar aanleiding van de operatie) en mortaliteit (overlijden als gevolg van de operatie). Er is een grote spreiding in de resultaten van de behandeling tussen verschillende nationale en internationale ziekenhuizen. Het optreden van een locaal recidief (terugkomst van de tumor) komt voor in 30 tot 75% van de patiënten en de 5-jaars overleving varieert van 14 tot 40%. Deze percentages zijn sterk afhankelijk van het aantal uitgevoerde operaties (volume) per chirurg en per ziekenhuis. Daarnaast worden de resultaten bepaald door het tumorbiologische gedrag, de selectie van patiënten voor de behandeling, de preoperatieve stadiëring van de tumor en de kwaliteit en uitgebreidheid van de chirurgie. In klinieken met veel chirurgische ervaring kan deze uitgebreide resectie relatief vaak en veilig (mortaliteit van 1-5%) en met een redelijk goede kans op locale controle (>35% ziektevrije overleving) worden uitgevoerd. Recentelijk is duidelijk geworden dat een preoperatieve (neo-adjuvante; vóór de primaire chirurgische behandeling gegeven) gecombineerde behandeling met radiotherapie en chemotherapie voor een deel van de patiënten voordelen biedt. Het doel van deze gecombineerde preoperatieve behandelingen is het verkleinen van de tumor, het tegengaan of voorkomen van metastasen (downstaging) en de mogelijkheid tot een uitgebreide resectie. Op lange termijn wordt een verbetering van de resultaten van de behandeling nagestreefd. Het maakt de behandeling echter complex, omdat er een uitgebreid multidisciplinair (tussen de verschillende specialisten) overleg nodig is om voor elke patiënt een persoonlijk toegesneden behandeling op te stellen . In Nederland en omringende landen wordt tot op heden de preoperatieve chemoradiatie behandeling nog niet overal standaard toegepast. Dit komt mede door onvoldoende bewijs voor de effectiviteit van deze behandeling uit wetenschappelijke studies. Een goede reden voor het toepassen van deze gecombineerde therapie is dat er bij meer dan 20% van de behandelde patiënten een remissie (teruggang) van de tumor optreedt. De tumor slinkt en kan in sommige gevallen in zijn geheel verdwijnen (totale remissie). Desondanks is het vooraf moeilijk te schatten welke patiënten van chemoradiatie therapie profiteren en welke patiënten (tot 80%) alleen de bijwerkingen ervaren en een onnodig uitstel hebben van de operatie. Op lange termijn lijkt de gecombineerde therapie een verbetering te geven in ziektevrije overleving. Binnenkort verschijnen de resultaten van een grote Nederlandse gerandomiseerde studie (CROSS), die meer bewijs zal opleveren voor of tegen deze gecombineerde behandelingsvorm. Bij ingroei in andere organen en uitgebreide metastasering (bijvoorbeeld naar lymfeklieren op afstand van de primaire tumor en naar organen als de lever, longen en skelet) is geen curatieve

160


behandeling meer mogelijk. Dit komt voor bij ongeveer 10 tot 30% van de totale patiëntengroep. Ook 40% van alle behandelde patiënten met curatieve intentie krijgt een recidief (terugkomst) van de tumor die niet meer te genezen is. Voor deze patiëntgroep is het essentieel om de symptomen van de ziekte adequaat te behandelen (palliatie) en te zorgen voor een optimale ondersteuning. Het doel van palliatie is om met een minimale belasting de symptomen zo lang mogelijk te bestrijden. Dit kan in de eerste plaats door middel van plaatsing van een stent in de slokdarm: een buisje om de slokdarm doorgankelijk te houden (voor voedsel en drinken) en de tumor weg te drukken. Ten tweede kan gebruik worden gemaakt van radiotherapie en brachytherapie (locale radiotherapie): gerichte bestraling van de tumor of metastasen. Een derde vorm van palliatie is chemotherapie, waarmee de levensduur kan worden verlengd. Verder wordt er altijd ondersteunende therapie (pijnstilling en voeding) aangeboden als dit noodzakelijk is. Doel van dit proefschrift Het doel van dit proefschrift is om de problemen die optreden bij de stadiëring en behandeling van slokdarmkanker in kaart te brengen, en om in dit kader verbeteringen voor te stellen. In verschillende hoofdstukken wordt het probleem bestudeerd en gedefinieerd. De huidige resultaten van stadiëring en behandeling worden geëvalueerd en mogelijke verbeteringen in stadiëring en behandeling worden voorgesteld. Ook worden nieuwe technieken besproken in de stadiëring van slokdarmkanker en aanbevelingen gedaan voor de beste chirurgische benadering. Samenvatting In deel I wordt in het eerste hoofdstuk een algemene introductie gegeven over slokdarmkanker, de stadiëring en behandeling. Het doel van dit proefschrift wordt toegelicht en er wordt een overzicht gegeven van de verschillende hoofdstukken. In hoofdstuk 2 worden de vele controverses die er bestaan in de stadiëring en behandeling van slokdarmkanker nader geanalyseerd in een seminar (overzichtsstudie). In dit artikel worden aanbevelingen gedaan die tot verbeteringen kunnen leiden in de behandeling van slokdarmkanker. In deel II worden twee relatief nieuwe technieken beschreven die tot een verbetering in de stadiëring van slokdarmkanker kunnen leiden. In hoofdstuk 3 wordt de softwarematige combinatie van de CT scan en de PET scan vergeleken met de afzonderlijke CT en PET scan. In centra waar nog geen gecombineerde PET/CT scanner is, kan voordeel worden verkregen uit de fusie van de afzonderlijke beelden. In hoofdstuk 4 wordt een nieuw contrastmiddel (USPIO) in combinatie met de MRI scan getest. Met dit nieuwe contrastmiddel hebben we in een haalbaarheidsstudie aangetoond dat er onderscheid gemaakt kan worden tussen normale lymfeklieren en lymfekliermetastasen. Dit zou in de toekomst kunnen bijdragen aan een verbetering in de stadiëring.

161


In deel III worden resultaten weergegeven van ons tertiaire verwijzingscentrum (het UMCG), dat jaarlijks een groot aantal slokdarmresecties uitvoert. Hoofdstuk 5 gaat over het aantal recidieven en de factoren die van invloed zijn op een recidief na primaire behandeling door een transthoracale resectie. Deze gegevens worden vergeleken met de gegevens in de internationale literatuur. Het blijkt dat in een groot centrum, met grote operatie-aantallen en uitgebreide ervaring, goede resultaten worden verkregen. Verder wordt het belang beschreven van een zo uitgebreid mogelijke lymfeklierdissectie (het verkrijgen van zoveel mogelijk lymfeklieren tijdens een slokdarmresectie), omdat dit van belang is voor de prognose van patiënten op het krijgen van een locaal recidief en de overleving. In hoofdstuk 6 wordt de invloed van leeftijd onderzocht op de uitkomst van slokdarmresecties. Vanuit de literatuur is bekend dat in sommige centra leeftijd als selectiecriterium geldt voor het al dan niet ondergaan van een (uitgebreide) operatie, waarbij veelal een leeftijdsgrens wordt gehanteerd van 70 jaar. Wij tonen met onze studie aan dat ook patiënten boven de 70 jaar goede uitkomsten hebben na een slokdarmresectie. Desalniettemin komen er meer complicaties voor in deze patiëntengroep, maar deze complicaties zijn niet van invloed op de lange termijn overleving. In de discussie geven we aan dat de oudere patiënt niet alleen op basis van leeftijd beoordeeld mag worden, maar dat er moet worden gekeken naar comorbiditeit (nevenaandoeningen). Het selecteren op basis van leeftijd alleen is ongewenst. In deel IV worden factoren beschreven die de uitkomsten bepalen na een slokdarmresectie. Hoofdstuk 7 gaat over de vraag of het verantwoord is om de milt te verwijderen bij een uitgebreide resectie van de slokdarm en bijbehorende lymfeklieren. Uit deze studie blijkt dat het verwijderen van de milt belangrijke nadelen heeft voor het directe postoperatieve traject, maar dat de verwijdering geen consequenties heeft voor de lange termijn uitkomsten in deze patiëntengroep. Er wordt geconcludeerd dat de milt bij een standaard operatie gespaard moet worden. Het is alleen aan te raden om de milt te verwijderen bij patiënten met een distale tumor en positieve lymfeklieren die dicht bij de milt zijn gelegen. In hoofdstuk 8 wordt de prognostische waarde van circumferentiële resectiemarges (CRM) bepaald (de afstand tussen de tumor-ingroei en de buitenkant van de slokdarm) en wordt de optimale CRM bepaald voor de uitkomst van de resectie. Het blijkt uit dit onderzoek dat een optimale CRM waarde ligt op 1,0mm. Patiënten met een CRM kleiner dan 1,0mm (waarbij de tumor groeit binnen 1,0mm van de buitenkant van de slokdarm), hebben een veel slechtere prognose wat betreft het locaal recidief en de lange termijn overleving dan patiënten met een marge boven de 1,0mm. Wij pleiten in dit hoofdstuk voor een standaard meting van het CRM door de patholoog en voor het opnemen van deze waarde in de standaard resectiemarge classificatie (de R-classificatie). In deel V (hoofdstuk 9) beschrijven we de uitkomsten van palliatieve behandelingen bij patiënten

162


die een exploratieve (diagnostische en niet curatieve) operatie hebben ondergaan. Deze patiënten bleken bij de operatie een uitgebreider kwaadaardig proces te hebben dan van te voren was ingeschat. Hierdoor was er geen genezing meer mogelijk en werd de geplande resectie afgebroken. Patiënten ondergingen de standaard vormen van palliatie voor hun symptomen met één of een combinatie van de volgende palliatieve mogelijkheden; stent plaatsing, radiotherapie, chemotherapie en/of ondersteunende therapie. In deze studie zijn de verschillende palliatieve mogelijkheden en uitkomsten beschreven. Palliatie moet worden aangepast op de wensen en klachten van de patiënt en dient in nauwe samenspraak met de patiënt bepaald worden. Verder wordt er ingegaan op het belang van een betere preoperatieve stadiëring. Een toekomstperspectief wordt in hoofdstuk 2 besproken. Naast (ver)nieuw(d)e stadiëringsmethoden zullen ook belangrijke moleculair biologische factoren betrokken worden in de stadiëring van deze tumoren. Door een betere stadiëring kunnen meer gerichte en persoonsgebonden behandelingen worden aangeboden. Er valt veel te verwachten van de ontwikkelingen in de genetica en moleculaire biologie. Indien tumoren beter zijn onder te verdelen (subclassificatie) op basis van biologische eigenschappen, kan er ook een meer op het individu gerichte behandeling worden gegeven. Chemotherapeutica zullen specifieker kunnen worden ingezet. Op termijn zullen we geen standaard behandeling meer hebben, maar zullen er meerdere behandelingsmogelijkheden zijn die, afhankelijk van de biologie en het gedrag van de tumor, gericht kunnen worden toegepast. Met een betere stadiëring en behandeling zullen de lange termijn uitkomsten voor patiënten met slokdarmkanker aanzienlijk verbeteren. Samengevat laat dit proefschrift zien dat een adequate stadiëring essentieel is voor het opstellen van een goed behandelplan en het reduceren van onnodige operaties. Nieuwe stadiëringsmodaliteiten zijn nodig. Ondanks huidige geavanceerde technieken is de kans op een curatieve resectie nog relatief beperkt door de aanwezige locoregionale uitbreiding van de tumor bij het stellen van de diagnose. De primaire behandeling is chirurgisch, maar bestaat vaak uit een preoperatieve combinatie van chemo- en radiotherapie, gevolgd door een slokdarmresectie. De behandeling van slokdarmkanker is complex en dient in een centrum met expertise en ervaring te worden uitgevoerd voor een optimale kans op ziektevrije overleving.

163

164

Nederlandse introductie en samenvatting voor niet-ingewijden

Recommend Documents