Samenvatting Verwijderen van bronchiaal mucus na uitgebreide chirurgie
Hoofdstuk 1 Postoperatieve pulmonale complicaties werden voor het eerst geïdentificeerd in 1910. Postoperatieve longcollaps werd toegedicht aan occlusie van de luchtwegen door mucus. Aanvullend onderzoek rapporteerde postoperatieve hypoxemie en longcollaps door oppervlakkig ademen na laparotomie. Ondanks de verbeteringen in operatietechnieken en ondersteunende medicatie bleef de morbiditeit als gevolg van de postoperatieve pulmonale pathologie een groot probleem. De veronderstelde mechanismen, de pathogenese van postoperatieve abnormaliteiten zijn weinig veranderd sinds het begin van de 20ste eeuw. Twee basistheorieën zijn nog steeds van kracht, regionale hypoventilatie en retentie van mucus. Pathologische veranderingen in adempatroon en onvermogen om mucus te mobiliseren worden beschreven in dit hoofdstuk. Belangrijke elementen, die preoperatief bijdragen aan hypoventilatie zijn; hogere leeftijd, overgewicht en ondervoeding, roken en Chronische Aspecifieke Respiratoire Aandoeningen (CARA). Tijdens de operatie zijn algehele anesthesie en de incisieplaats factoren die tot luchtwegproblemen kunnen leiden. De ernst van de postoperatieve pijn kan afhankelijk zijn van het type chirurgie, plaats van incisie, leeftijd van de patiënt, de individuele respons op stress van de operatie, de persoonlijkheid van de patiënt, eerdere pijnervaringen, culturele achtergrond en conditionering. Een van de eerste publicaties over het te verhogen inspiratoire volume door ademhalingsoefeningen en manuele ondersteuning tijdens expiratoire manoeuvres zoals hoesten, werd beschreven door MacMahon in 1933. Tegenwoordig zijn er publicaties aanwezig, die de herkenbare fysiologische veranderingen tijdens de postoperatieve periode goed beschrijven. Deze
113
Samenvatting publicaties staven empirisch de rol van de fysiotherapeutische behandelingen om hypoventilatie en mucusretentie te voorkomen of te minimaliseren. Tijdens de intubatiefase wordt een endotracheaal bronchiaal toilet gedaan om mucusplugging in de grote luchtwegen te voorkomen. De American Association for Respiratory Care beschreef in 1993 een consensus richtlijn over endotracheaal bronchiaal toilet. Veel indicaties worden hierin genoemd, zoals rhonchi of luidruchtige ademhaling, verhoogde piek inspiratoire drukken of verlaagde teugvolumes, zichtbaar secreet in de luchtwegen, veranderingen in flow en drukken, vermoedelijke aspiratie, klinisch verhoogde ademarbeid, verslechtering van arteriële bloedgaswaarden, radiologische veranderingen consistent met mucusretentie, noodzaak om sputumspecimen te verkrijgen, doorgankelijkheid en integriteit van de kunstmatige luchtweg waarborgen, afwezigheid van een hoestprikkel en de aanwezigheid van atelectase of consolidatie. Deze klinische “data” omvatten observatie elementen zoals auscultatie, interpretatie van vitale tekenen o.a. hartfrequentie, bloeddruk, ademhalingsfrequentie en patroon, hoest mogelijkheid, sputum karakteristieken en mechanische beademingsparameters. Deze klinische blik moet voorafgaand, tijdens en na het endotracheaal bronchiaal toilet beoordeeld worden, om tot een overwogen indicatie en evaluatie van de procedure te komen. Endotracheaal bronchiaal toilet kan ongewenste bijwerkingen veroorzaken; enkele studies beschrijven cardiale ritmestoornissen en zuurstof desaturatie tijdens zuigen. Om deze bijwerkingen te behandelen wordt geadviseerd om de long manueel te hyperinfleren met het balloneren. Deze techniek beschrijft het met een ballon longweefsel voorzien van zuurstof door de ademfrequentie en/of het teugvolume te vergroten. Na de intubatiefase dienen patiënten voldoende longvolume te behouden om pulmonale complicaties te voorkomen. Om voldoende longvolume te behouden zijn ademhalingsoefeningen belangrijk om het ademniveau boven closing capacity te houden, een niveau waarop luchtwegen collaberen. Incentive spirometry werd bedacht om de patiënt te stimuleren om zelfstandig en onder supervisie ademhalingsoefeningen uit te voeren. De cardiovasculaire en respiratoire effecten van immobiliteit of bedrust zijn goed gedocumenteerd. Deze omvatten reductie in statische en dynamische
114
longvolumina, in het bijzonder functionele residuaal capaciteit, reductie in Pa0,2, vermindering van V02 max, cardiale output en slagvolume, verhoogde hartfrequentie en orthostatische intolerantie. In verhouding tot het bovenstaande is er weinig onderzoek gedaan naar expiratoire technieken, zoals huffen en hoesten, die het effect van mucusmobiliserende technieken in de postoperatieve fase vergelijken. Postoperatieve mucus clearance bij patiënten na een hoge abdominale en thorax operatie is dagelijkse routine. Deze routine zou geëvalueerd moeten worden, in het bijzonder tijdens en direct na de intubatiefase.
Hoofdstuk 2 Endotracheaal zuigen in geïntubeerde patiënten wordt routinematig uitgevoerd op de meeste Intensive Care units, doch kan negatieve effecten hebben. Het doel van onze studie was het effect tussen routinematig versus minimaal invasief luchtweg zuigen te onderzoeken. Onze hypothese was, dat on-demand minimaal invasief luchtweg zuigen minder negatieve effecten had in vergelijking tot routinematig endotracheaal zuigen, maar gelijkwaardig in intubatieduur, lengte van IC verblijf en IC mortaliteit zou zijn. In een gerandomiseerd klinisch onderzoek op twee IC’s in het Universitair Medisch Centrum Groningen, werden 383 patiënten die langer dan 24 uur beademd waren geïncludeerd. Routinematig endotracheaal zuigen (RES) (n=197) met een 49 cm lange zuigcatheter werd vergeleken met de on-demand minimaal invasieve luchtweg zuigen (MIAS) (n=186) met een 29 cm lange zuigcatheter. Geen verschil werd gevonden tussen de routinematige endotracheaal gezogen groep en de minimaal invasief gezogen groep in intubatieduur, IC verblijf, IC mortaliteit en prevalentie van pulmonale infecties. De aan het zuigen gerelateerde, negatieve effecten ontstonden significant meer frequent in de RES interventies dan in de MIAS interventies; verlaagde zuurstof saturatie, verhoogde systolische bloeddruk, verhoogde pulse pressure rate en bloed in mucus.
115
Samenvatting Concluderend laat deze studie zien dat minimaal invasief luchtweg zuigen in geïntubeerde patiënten minder negatieve (bij)werkingen heeft dan routinematige endotracheaal zuigen, zonder inferieur te zijn wat betreft intubatieduur, IC verblijf en mortaliteit.
Hoofdstuk 3 Veel patiënten hebben na ontslag uit de Intensive Care unit (IC) een onplezierige herinnering aan routinematig endotracheaal zuigen. Onze hypothese was, dat door minimaal invasief luchtweg zuigen, discomfort en mogelijk stress verminderd zou zijn, resulterend in minder herinnering. In een prospectief gerandomiseerd klinisch onderzoek op twee IC’s in het Universitair Medisch Centrum Groningen zijn volwassen patiënten die langer dan 24 uur geïntubeerd en beademd zijn, geïncludeerd. Patiënten ondergingen of routinematig endotracheaal zuigen (RES) of minimaal invasief luchtweg zuigen (MIAS), gedurende de gehele duur van intubatie. Binnen drie dagen post-IC-ontslag werden alle patiënten geïnterviewd betreffende herinnering en discomfort van zuigen. De ernst van discomfort werd gekwantificeerd op een visueel analoge schaal (VAS). We analyseerden data van 208 patiënten (RES: n=113, en MIAS: n=95). Een significant lagere prevalentie in herinnering van luchtweg zuigen werd gevonden in de MIAS groep (20%) vergeleken met de RES groep (41%). Geen significant verschil werd gevonden in de ernst van discomfort tussen de RES en MIAS groep. Concluderend, minimaal invasief luchtweg zuigen resulteert in een lagere prevalentie in herinnering van luchtweg zuigen dan routinematig endotracheaal zuigen, behalve in discomfort.
Hoofdstuk 4 Routinematig endotracheaal zuigen (RES) resulteerde in een stijging van systolische bloeddruk en verhoogde pulse-pressure rate suggestief als het gevolg van stress. Deze studie werd opgezet om de volgende hypothese te testen:
116
minimaal invasief luchtweg zuigen (MIAS) provoceert een lagere stress response dan RES. Arteriële bloedmonsters werden verzameld op tijdstippen voorafgaand aan (T0), 1 minuut na (T1) en 15 minuten na de zuigprocedure (T15) via een arteriële lijn. Na een uitwasperiode van drie uur werd de tweede interventie uitgevoerd. Bloedmonsters werden geanalyseerd op noradrenaline, adrenaline en cortisol waarden. In deze studie werden 16 patiënten geïncludeerd. Baseline waarden van noradrenaline, adrenaline en cortisol waren verhoogd. In de RES groep werd een significante toename in noradrenaline en cortisol waarden tussen T0 en T1 gevonden. Dit was niet het geval in de MIAS groep. Adrenaline waarden werden niet significant beïnvloed in beide groepen. RES veroorzaakt een significante stijging in noradrenaline en cortisol response vergeleken met de MIAS interventie, wat suggereert dat RES lijdt tot hogere stress waarden. RES zou een meer stressvolle interventie kunnen zijn dan MIAS.
Hoofdstuk 5 Retrospectief evalueren van discomfort is moeilijk, omdat de herinnering van stressvolle gebeurtenissen mogelijk beïnvloed wordt door sedatieve medicatie en ernstig ziek zijn gedurende de Intensive Care periode. Het doel van de studie was om de volgende vragen te onderzoeken: a) Wat is de incidentie van discomfort aangegeven door patiënten die onlangs ontslagen zijn van de IC, b) Wat zijn de gerapporteerde bronnen van discomfort, c) Wat is de feitelijke herinnering over hun verblijf in de IC en d) Is discomfort meer gerapporteerd bij patiënten met een goede feitelijke herinnering? Alle IC patiënten ouder dan 18 jaar die langdurige tracheale en mechanische beademing nodig hadden werden in de studie geïncludeerd. Binnen drie dagen na ontslag van de IC werd een gestructureerd interview met iedere individuele patiënt gehouden. De patiënten werd gevraagd om antwoord te geven op 14 vragen over het milieu en de omgeving van de IC. 117
Samenvatting Aansluitend werd gevraagd of zij zich discomfort herinnerden gedurende hun verblijf en zo ja, welke bronnen van discomfort zij zich konden herinneren. Als match, qua geslacht en leeftijd van de IC groep werd een referentie groep, van chirurgische patiënten van de gewone afdelingen samengesteld om de vragenlijst te valideren. In deze studie werden 125 patiënten, ontslagen van de IC, geïncludeerd. Data van 123 IC patiënten en 48 afdelingspatiënten werden geanalyseerd. De prevalentie van algemeen discomfort bij IC patiënten was 54% (n= 66). Deze 66 patiënten werd gevraagd om de bronnen van het discomfort te benoemen. De aanwezigheid van de endotracheale tube, hallucinatie en medische interventies werden geïdentificeerd als grote bronnen van discomfort. De mediaan (minmax) score van feitelijke herinnering van IC patiënten was 15 (0 - 28). De mediaan (min-max) score van feitelijke herinnering in de referentie groep was 25 (19-28). Analyse liet zien dat discomfort positief gerelateerd was aan feitelijke herinnering. Discomfort werd voornamelijk veroorzaakt door de aanwezigheid van de endotracheale tube, medische activiteiten en lawaai. Hallucinatie werd aangegeven door patiënten met een hogere leeftijd. Pijn werd aangegeven door voornamelijk jongere patiënten.
Hoofdstuk 6 Verondersteld wordt dat afname in longfunctie na grote abdominale chirurgie wordt gedetecteerd door middel van dagelijkse observatie in ademhalingspatroon in samenhang met de evaluatie van pijn intensiteit. Het meten van longfunctie wordt meestal niet meegenomen in de klinische beoordeling van de patiënt gedurende de postoperatieve periode. Het doel van deze studie was om te onderzoeken of er een relatie bestaat tussen klinische observatie van de ademhaling (COB), pijn intensiteit en de afname in longfunctie. In onze studie deden 89 patiënten mee, die opgenomen waren voor electieve grote midden- en bovenbuikoperatie. COB omvatte de volgende parameters: Abdominale expansie, Laterale expansie, Hoog thoracale expansie,
118
Paradoxale ademhaling, Symmetrie van thorax expansie, Mogelijkheid om te hoesten, Mogelijkheid om te huffen en Klinische tekenen van mucus retentie. Pijn intensiteit werd beoordeeld door gebruik van een visueel analoge schaal. FEV1, FVC en PEFR testen werden uitgevoerd op de preoperatieve dag en op zeven postoperatieve dagen. Een slechte correlatie werd gevonden tussen klinische observatie van de ademhaling en longfunctie of pijn na abdominale chirurgie.
Algemene discussie De algemene discussie en conclusies combineren de belangrijkste bevindingen van gedane onderzoeken. Minimaal invasieve luchtweg zuigen is gelijkwaardig aan routinematig endotracheaal zuigen, maar resulteert in minder suction related adverse events, minder herinnering van zuigen en minder stress. Desondanks kan MIAS niet in alle situaties worden toegepast. Minimaal invasief luchtweg zuigen zou de “default setting” voor mucus clearance bij IC patienten moeten zijn. Speciale zuigcatheters zouden moeten worden gefabriceerd die met de beperkte lengte niet langs het einde van de endotracheale tube komen. Als alternatief, kunnen standaard catheters gemarkeerd worden om aan te geven dat er te distaal van de endotracheale tube gezogen wordt. Een IC kan gezien worden als een stressvolle omgeving, hetgeen tot onplezierige herinneringen kan leiden. Het is onduidelijk, tot op heden, hoe dit te voorkomen is. Diepere sedatie met standaard medicatie is niet het antwoord aangezien dit kan leiden tot een verhoogd post-traumatisch dystress syndroom in de periode na de IC opname. Een multidisciplinaire aanpak voor patienten, die zijn ontslagen na een langdurig verblijf op de IC, kan wellicht een geschikte oplossing zijn. Het huidige klinisch evalueren van longfunctie van patiënten na IC ontslag is onvoldoende. Accurate metingen van longfunctie met een draagbare spirometer op de derde dag postoperatief zou geïmplementeerd kunnen worden, om mogelijke pulmonale complicaties te evalueren.
119
Samenvatting
120
