SAMENVATTING
Hoofdstuk 1 N a inleiding en historisch overzicht wordt een overzicht gegeven van de ver
schillende nomenciaturen, die in de literatuur worden gebruikt.
De leeftijdsverdeling vertoont hetzelfde beeld als voor het primaire ulcus, met
een kleine verschuiving van enkele j aren.
Wat het geslacht betreft, zijn het overwegend de mannen, die aan een ulcus
pepticum jejuni lijden.
Enkele oorzaken hiervan werden nagegaan.
Het ulcus pepticum jejuni is hoofdzakelijk in de afvoerende lis gelocaliseerd.
In hoofdstuk II wordt de frequentie van het ulcus pepticum jejuni besproken.
Het ulcus is na operaties wegens maagcarcinoom zeer zeldzaam, na operaties
we gens ulcus ventriculi gering. Het grootst aantal ulcera peptica jejuni ont
staat na operaties wegens ulcus duodeni.
Ook de operatiemethode heeft grote invloed.
De hoogste recidief percentages komen voor na unilaterale pylorus uitschake
ling volgens v. Eiselsberg, gastro-enterostomie en uitschakelings resectie.
Minder frequent doch nog in beduidend percentage na vagotomie en drainage
methoden (gastro-enterostomie en pyloroplastiek).
Nog minder frequent na subtotale maagresectie.
De laagste percentages worden gevonden na vagotomie en antrectomie ('com
bined procedure').
In hoofdstuk III wordt de pathogenese besproken. Gesteld wordt, dat peptische
werking conditio sine qua non voor de ontwikkeling van een peptisch ulcus is.
N a bespreking, in het kort, van de anatomie- en histologie, wordt nader inge
gaan op de physiologie van de maagsapsecretie. De stimulatie van de maag
sapsecretie, wordt door verschillende phasen beinvloed n1.:
cephale phase
antrale phase
cephal-antrale phase
intestinale phase.
Uit proeven, vooral uit het laboratorium van Dragstedt, werd de invloed van
gas trine aangetoond, alsmede de prikkels tot afscheiding van di t hormoon.
De laatste jaren staat de afscheiding van gastrine 0I1der invloed van vagus
prikkeling op de voorgrond.
Bij lijders aan ulcus duodeni wordt een groter aantal parietale cellen ge
vonden dan bij normale patienten . De hoogte van de zuurwaarden , verkregen
door maximale stimulatie, is evenredig met het aantal parietale cellen.
Defensieve factoren werden besproken .
255
Zuursecretie wordt geremd door lage PH . in het antrum en duodenum . De vraag of dit geschied door een afzonderlijk remmend hormoon is nog niet opgelost. De bescherming van het slijmvlies berust op 3 factoren: l. De slijmlaag. 2. Weerstand van het epithee!. 3. Buffering en neutralisatie door voedsel en darmsap. De anatomische grenzen van het antrum worden besproken , evenals het ana
tomisch onderzoek en de bepaling van de grenzen van het antrum, door middel
van kleurmethoden en PH . meter durante operatione.
Nagegaan werd, in hoeverre de bekende operatiemethoden (gas tro-entero
stomie, subtotale maagresectie, uitschakelingsresectie, segmentale resectie , va
gotomie met drainagemethoden en de combined procedure) de zuursecretie be
invloeden.
De invloed van de reconstructiemethoden (antecolische anastomose, lange of
korte aanvoerende lis, Raux Y anastomose) wordt besproken , alsmede de in
vloed van extra gastrische factoren .
In hoofdstuk IV wordt de symptomatologie besproken. Het vrije interval is
beduidend langer na gastro-enterostomie dan na maagresectie.
Het ulcus pepticum jejuni treedt later na de primaire operatie op, dan in de
oudere literatuur wordt aangegeven.
De pijn staat als symptoom op de voorgrond, soms met ongewone uitstraling;
gewichtsverlies, zuurbranden, misselijkheid en braken en anaemie zijn verdere
factoren, die de aandacht verdienen.
Van het laboratoriumonderzoek is het bepalen van maagzuurwaarden volgens
de verschillende methoden van groot belang. Daar naast het bloedonderzoek
en onderzoek van de faeces op occult bloed.
Het onderzoek met rontgenstralen is moeilijker dan bij het ulcus duodeni of
ventriculi. Met in acht nemen van bepaalde maatregelen is bijna dezelfde
zekerheid te behalen als bij het onderzoek van een ulcus duodeni.
In hoofdstuk V wordt de differentiele diagnose In aanmerking komen:
1. Ernstige vormen van gastro-j ej uni tis. 2. Carcinoom van de maagstomp. 3. Obstructie van aan- of afvoerende lis. 4. Retrograde invaginatie . van het jejunum. 5. Syndroom van Zollinger-Ellison. 6. Aandoeningen van de bovenbuik als hiatus epigastrica en vooral cholecystopathien. 7. Aandoeningen in het aborale deel van de van het omentum, ulcus in divertikel van colitis ulcerosa.
256
besproken .
h ernia, littekenbreuk , hernia tractus digestivus als fixatie Meckel, ileitis regionalis en
[n hoofdsh maag- jejun vorm van ulcus ventri Perforatie vallen van operaties k, Perforatie I JeJuni na a De aangew a lleen wore Maag-jejur JeJuni voor. Hoofdsymp 1. Frequen 2. Extreem 3. Faecaal
Bij het rontl ges teld . Bij toonbaar. Na de diffe tieve therap satie van el streefd, is n De operatie 1. Opheffir 2. Behande Bij algemee resectie ges( 1. Resectie het co[or 2. Resectie 3. Eventue( 4. Recomtr
Is de algem, preliminaire tempo aangl Er wordt ee operatieve n
In hoofdstuk VI worden de complicaties besproken, bloeding, perforatie en maag- jej uno -colonfistel. Bloed ing komt zeer frequent v~ ~ r, meestal in de vorm van melena. De prognose quo ad vitam is beter dan bij bloeding uit ulcus ventriculi of ulcus duodeni : Conservatieve th e rapie is meestal voldoende. Perforatie is een gevaarlijker aand c ening en kc mt in plm. 10-15% der ge vallen van ulcus pepticum jejuni v~~r. Doer vergroeiingen van voorafgaande operaties kan de symptomatologie vertroebeld zijn. Perforatie met abcesvorming in de voorste buikwand ke mt bij ulcus pepticum jejuni na antecolische anastomose v~~r. De aangewezen therapie bij een perfora tie is primaire resectie , overhechting aileen wordt vaak gevolgd door hoge mortaliteit en door reperforatie. Maag-jejuno-colonfistel komt in plm . 10% der gevallen van ulcus pepticum jejuni v~~r. Andere oorzaken van maag- jejuno-colonfistel worden besproken. Hoofdsymptomen zijn: 1. Frequente, waterdunne diarrhee. 2. Extreem gewichtsverlies. 3. Faecaal braken en faecale ruetus. Bij het rontgen onderzoek wordt de diagnose na een barium clysma bijna steeds
gesteld. Bij toediening van barium pap per os is de fiste! slechts ze!den aan
toonbaar.
Na de differentieIe diagnostiek wordt de therapie besproken. Aileen de opera
tieve therapie heeft kans van slagen. Korte voorbehandeling, waarbij normali
satie van eleetrolyten , waterhuishouding, Hb. en bloed-eiwitten, wordt nage
streefd , is noodzakelijk.
De operatieve therapie dient zich te richten op:
I. Opheffing van de fistel. 2. Behandeling van het ulcus pepticum jejuni, dat er de oorzaak er van was. Bij algemeen goede toestand van de patient kan in een tempo een 'en bloc' . resectie geschieden. I. Reseetie van dee! van het colon transversum, sluiten van de opening In
het col on. 2. Resectie van het fistel dragend deel van maag en jejunum. 3. Eventueel vagotomie. 4. Reconstruetie, waarbij de antecolische anastomose de voorkeur verdient. Is de algemene toestand slecht, dan dient in tempi te worden geopereerd . Een preliminaire anus praeter naturalis of ileosigmoideostomie wordt in eerste tempo aangelegd. In 2e tempo vindt de eigenlijke resectie plaats. Er wordt een overzicht gegeven van de verschillende operatie technieken, de operatieve mortaliteit en de resultaten.
257
In hoofdstuk VII wordt de therapie van het ulcus pepticum jejuni besproken.
A. niet radicale thera/Jie 1. Rust, dieet en medicamenteus. 2. Bestraling met rontgenstralen. 3. Niet radicale operatieve therapie.
Bij de 1.5 centage 2 Bij auteUJ in de lite
In hoafds meegedee leed een , was aang'
Excisie van het ulcus, 100% recidief. Opheffen van gastro-enterostomie en hers tel van oude toestand; dit wordt steeds gevolgd door een recidief ulcus duodeni. c. Aanleggen van een nieuwe gastro-enterostomie naast de oude; er ontstaat echter een ulcus pepticum jejuni in nieuwe gastro-enterostomie. d. Jejllno~tomie, goede palliatieve therapie; het ulcus pepticum jejuni recidi veert echter na opheffen van de jejunostomie. a. b.
In hoofds de 58 pat De leeftij( Geslacht: De aard v 45 maal
Definitieve therapie Onderscheid moet gemaakt worden of het ulcus pepticum JeJum na:
5 maal
2 maal
IS
ontstaan
A. gastro-enterostomie. B. maagresectie. Voor ulcus pepticum JeJuni, ontstaan na gastro-enterostomie, verdient de
maagresectie de voorkeur.
Voor ulcus pepticum jejuni, ontstaan na maagresectie, moet worden nagegaan
of de maagresectie voldoende was wat betreft het verwijderen van het zuur
vormende deel en of nog antrumweefsel aanwezig is.
Is de maagresectie lege artis uitgevoerd, dan verdient vagotomie de voorkeur.
Is er antrumweefsel aanwezig, dan dient dit te worden verwijderd, bij overi
gens voldoende maagresectie kan hiermede worden volstaan.
In andere gevallen dient reresectie te worden verricht. Grote nadruk dient
gelegd te worden op 11et onderzoek naar achtergebleven antrumweefsel en ap
de inspectie van het pancreas i.v.m. insulinomen.
De primai
26 maal
6 maal I 23 maal
maal I Bij 2 pati werd een in B II. 5 Patient( kliniek of
De lacalis 2 hadden plaats van
De technieken worden besproken.
Het vr!Je
In hoofdstuk VIII wordt een overzicht gegeven van de mortaliteit van 2.622
patienten met ulcus pepticum jejuni, zoals deze uit de literatuur na 1947
werden verzameld. (5,4%).
Eveneens wordt een overzicht gegeven van de resultaten behaald bij patienten
met ulcus pepticum jejuni uit de literatuur na 1947.
1. 774 Patienten met ulcus pepticum jejuni na gastro-enterostomie. 2. 996 Patienten met ulcus pepticum na maagresectie. 107 werden niet operatief behandeld, 59 kregen recidief.
Bij patienl interval bi Van de 2( 13 patient was het VI Er wordt
258
De Bloedg
Bij de 1.532 patienten, die operatief werden behandeld , was het recidief per
centage 20,i%.
Bij auteurs, die aileen recidief percentages opgeven, varieert dit van 10-15%
in de literatuur.
In hoofdstuk IX worden de verkorte ziektegeschiedenissen van 60 patienten
meegedeeld, 58 van hen leden aan ulcus pepticum jejuni. Van de overige 2,
leed een aan een gastro-ileostomie, terwijl bij de ander een jejuno-colostomie
was aangelegd.
In hoofdstuk X wordt de analyse gegev en van de ziektegeschiedenissen van
de 58 patienten, Iijdend aan ulcus pepticum jejuni.
De leeftijd varieert van 24 tot 68 j aar.
Geslacht: 54 mannen, 4 vrouwen.
De aard van het primaire ulcus was bekend bij 52 patienten .
45 maal ulcus duodeni .
5 maal ulcus pylori of ulcus praepyloricum.
2 maal slechts ulcus ventriculi .
De primaire operatie bestond uit :
26 maal 6 maal 2.3 maal 1 maal
maagresectie.
uitschakelingsresectie.
gastro-enterostomie. onbekend. Bij 2 patienten was oorspronkelijk een B I resectie verricht , bij een patient werd een G.E. hieraan toegevoegd bij de andere d e B I resectie veranderd in B I1. 5 Patienten werden met recidief ulcu s pepticum jejuni voor het eerst in de kliniek opge nome n. De localisatie van het ulcus pepticum jej uni was bij 54 patienten bekend ; 2 hadd en een dubbel ulcus en 6 een recidief, 32 maal w as de afvoerende lis de plaats van het ulcus, 18 maal de anastomose, 4 maal de aanvoerende lis.
H et vrije interval Bij patienten met ulcus pepticum jejuni na gastro-enterostomie was het vrije
interval bij 20 patienten langer dan 5 jaar, bij slechts 3 korter.
Van d e 26 patienten met ulcus pepticum jejuni na maagresectie , trad dit bij
13 patienten in de eerste 5 jaar na de operatie op, bij de overige 13 patienten
was het vrije interval lange r dan 5 jaar.
Er wordt een tabellarisch ove rzicht van de sy mptomen gegeve n .
De Bloedgroe/) was van 40 patienten bekend. Tot de bloedgroep 0 behoorden 259
24 patienten, tot de bloedgroep A 12 patienten, tot B 4 patienten, geen enkele patient behoorde tot AB.
I-Iet Rontgeno nderzo ek werd verricht bij 47 patienten. 33 Maal werd zeker een ulcus pepticum jejuni aangetoond, 7 maal was het beeld zeer verdacht, 7 maal werd geen ulcus aangetoond.
10taal '27 Vertrokke Follow U t Geslacht: Leeftijd: , Aard van
1. Ulcus 2. Ulcus 3. Recidic
ComjJiicaties Een bloeding werd 19 maal gevonden, een perforatie in de vnJe buikholte 10 maal en 3 maal een maag-colon fiste!. Aile patienten behalve een werden operatief behandeld. Er wordt een overzicht gegeven van de aard van de behandeling. l. Van de 20 patienten met ulcus pepticum jejuni na gastro-enterostomie. 2. Van de 25 patienten met ulcus pepticum jejuni na maagresectie. 3. Van de 5 patienten met ulcus pepticum jejuni na uitschakeling sresectie. 4. Van de 5 patienten, die met recidief ulcus pepticum jejuni in de kliniek werden opgenomen. 5. Van de 6 patienten, die na behandeling in de Groningsche Kliniek een recidief kregen .
ComjJiicat
Bloeding 1 Perforatie
Behandeh Subtotale
Operatieve mortalileit 4 van de 58 patienten (57 geopereerde patienten) zijn overleden. 3 Van de 10 patienten met perforatie zijn overleden.
Mortaliteil 16 patien 12 patien 250 patien Operatieve
R ecidief Van de 58 patienten kregen er 6 een recidief, een patient tweemaal. Bij het na onderzoek werd nog een patient met recidief gevonden. Bij 3 andere bestaat verdenking op recidief. Van de 44 patienten die voor na onderzoek
III
aanmerking kwamen waren:
volledig gene zen Veel verbeterd Weinig verbeterd Slechter geworden
26 14 2
De verdeli kend was, Bloedgroe] Bloedgro e] Bloedgroe] Bloedgroe]
2
In hoofdstuk XI wordt een overzicht gegeven van aile patienten , die vanaf 1 jan. 1950 ti m 3 1 dec. 1954 in de chirurgische kliniek te Groningen werden behandeld .
260
BloedgroeJ
Na onder"
Van de 2~ woord en .
Totaat 278 patienten. In de kEniek overleden 9. Na ontslag overleden 38.
Vertrokken naar het buitenland 7. Blijven over 224 voor na onderzoek.
Follow up 10-15 jaar, 214 patienten. Verloren voor follow up 10.
Geslacht: 236 mannen en 42 vrouwen.
Leeftijd: varierend van 19 tot 80 jaar.
Aard van het ulcus: 1. Ulcus duodeni 157, ulcus pylori 14, ulcus duodeni 2. Ulcus ventriculi 3. Recidief ulcus na B I resectie
+
ventriculi 5,
176 94 8
Complicaties Bloeding 12 (7 m. en 5 vr.) overleden 4. Perforatie 16 (allen m.) overleden 1.
Behandeling Subtotale maagresectie
273
Polya Reichel 186 Hofmeister 60 Ui tschake lingsresectie 15 Resectie Billroth I 12 Gastro-enterostomie Dubbelzijdige abd. vagotomie Cardia resectie
3 1 1
Mortaliteit der complicaties: 16 patienten met perforatie, overleden 12 patienten met massale bloeding, overleden 250 patienten met een ongecompliceerd ulcus, overleden 4 ofweI 1,6 % Operatieve mortaliteit : 9 : 278 patienten = 3,2% .
1 4 4
Bloedgroepen De verdeling van de bloedgroep bij 254 patienten waarvan de bloedgroep be
kend was, is als voIgt:
Bloedgroep 0 148 (58 ,3%).
Bloedgroep A 87 (34,3%).
Bloedgroep B 12 ( 4,7%).
Bloedgroep AB 7 ( 2,7%).
N a onderzoek Van de 224 hiervoor in aanmerking komende patienten, werd van 215 ant woord en van 210 een bruikbaar antwoord ontvangen. 261
Van de 7 patienten met recidief ulcus na B I operatie, hadden er slechts 3 een bevredigend en 4 een onbevredigend resultaat. Van de 203 patienten met ulcus duodeni of ulcus ventriculi klasseerden zich: 134 (66 010) als geheel genezen. 51 (25 010) als veel verbeterd .
9 ( 4,5010) als weinig verbeterd .
9 ( 4 ,5010) als slechter geworden.
Bevredigend resultaat 91% , onbevredigend 9010.
Recidief Bij de patienten met ulcus duodeni, 2,4010 ulcus pepticum jejuni en 4,1010 verdachte ulcera peptica jejuni (samen 6,5010) gevonden. Bij de patienten met ulcus ventriculi waren deze getallen resp. 2,40/0 en 1,2010, totaal 3,60/0. Voor het totaal aantal patienten 2,4010 bewezen ulcera peptica jejuni, 3,10/0 verdachte, samen 5 ,50/0. Dieet hi elden 21,6010 der patienten geregeld of af en toe,78,4% hield geen enkele vorm van dieet.
Hun oude w erl? kon door
76,9010 11 ,1010 3,4010 3,8010
der der der der 4,8 0/0 der
patienten patienten patienten patienten patienten
volledig worden gedaan. niet volledig worden gedaan. volledig aan het werk, doch met moeite. deden bijna hun volledige werk. werkte om andere redenen niet.
Gewichlsverlies Vermagerd Niet vermagerd
32,7010. 66,8010.
Dumping Geen dumping verschijnselen 78,8010. Geen antwoord 2,4010. Af en toe dumping verschijnselen 2,9010. Dumping 15,9010.
262
Chapter 1 the variow The age di small shift some of th The princi
Chapter I I seen after gastric ulc, gical proct The highe~ to v. EisciJ still signifi procedures lower afte. bined pree Chapter II a conditio discussion tion is con various ph the the the the
cephal antral cephal intesti
Experimen shown the cretion of secretion u In patients than in no are prupOI cussed. Acid secre question a mains to I:;
SUMMARY
Chapter I is an introduction and historical review, followed by discussion of
the various nomenclatures used in the literature.
The age distribution shows the same features as that of primary ulcer, with a
small shift of a few years . Jejunal peptic ulcer shows male predominance;
some of the causes of this predominance are discussed.
The principal localization of jejunal peptic ulcer is in the efferent loop.
Chapter II discusses the frequency of jejunal peptic ulcer, which is seldom
seen after operations for gastric carcinoma, infrequently after operations for
gastric ulcer but most frequently after operations for duodenal ulcer. The sur
gical procedure used is a factor of importance in this respect.
The highest relapse rate occurs, after a unilateral pylorus exclusion according
to v. Eiselsberg, gastroenterostomy and resection by exclusion. A less high but
still significant percentage of cases is observed after vagotomy and drainage
procedures (gastroenterostomy and pyloroplasty). The rate of relapse is even
lower after subtotal gastrectomy and the lowest rate is seen after the com
bined prGcedure of vagotomy and antrectomy.
Chapter III discusses the pathogenesis. It is maintained that peptic activity is
a conditio sine qua non for the development of a peptic ulcer. After a brief
discussion of the anatomy and histology , the physiology of gastric juice secre
tion is considered . The stimulation of gastric juice secretion is influenced by
various phases , viz.:
the the the the
cephalic phase
antral phase
cephalic-antral phase
intestinal phase.
Experiments , particularly those carried out in Dragsledl's laboratory, have
shown the effect of gastrin and demonstrated the stimuli that govern the se
cretion of this hormone . In the past few years emphasis has been on gastrin
secretion under the influence of stimulation of the vagus nerve.
In patients with duodenal ulcer, parietal cells are found to be more numerous
than in normal patients . The acidity values achieved by maximum stimulation
are proportionate to the number of parietal cells. Defensive factors are dis
cussed.
Acid secretion is inhibited by a low pH in the antrum and the duodenum. The
question as to whether this is governed by a separate inhibitory hormone re
mains to be solved.
263
Protection of the mucosa is based on three factors, viz.: 1. the layer of mucus, 2. the resistance of the epithelium, 3. buffering and acid neutralization by food and intestinal juice. The anatomical boundaries are discussed with reference to anatomical exami
nation, and to demarcation of the antrum by means of staining' techniques and
pH determination during the operation.
The effect of known surgical procedures (gastroenterostomy, subtotal gast
rectomy, resection by exclusion segmental resection, vagotomy with draining
techniques and the combined procedure) on acid secretion is discussed.
A special discussion is devoted to reconstructive procedures (antecolic anasto
moses, a long or a short afferent loop, the Roux- Y anastomosis) and to extra
gastric factors.
Chapter IV discusses the symptomatology. The asymptomatic interval after
gastroenterostomy is considerably longer than that after gastrectomy. Jejunal
peptic ulcer occurs later after the primary operation than the older literature
indicates.
Pain is the most prominent symptom, sometimes with unusual distribution; loss
of weight, heartburn, nausea and vomiting and anaemia are additional factors
which require attention.
In laboratory investigations, determination of the gastric acid values by various
methods is of great importance; in addition, haematological studies and the
examination of stools for occult blood are of importance.
X-ray examination in these cases is more difficult than in duodenal or gastric
ulcer. By using certain precautions when it is possible to achieve almost the
same degree of certainty as when examining duodenal ulcers.
Chapter V deals with the differential diagnosis. Important in this respect are:
severe forms of gastrojejunitis; carcinoma of the gastric stump; obstruction of the afferent or efferent loop; retrograde intussusception of the jejunum; the Zollinger-Ellison syndrome; upper abdominal affections such as hiatus hernia, cicatricial rupture, epI gastric hernia and especially cholecystopathies; 7. changes in the aboral part of the digestive tract such as fixation of the omentum, an ulcer in Mechel's diverticulum, regional ileitis and ulcerative colitis.
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Chapter VI discusses complications such as haemorrhage, perforation and gastro-jejuno-colic fistulization. Haemorrhage is very frequent, usually in the form of melaena. The prognosis quo ad vitam is better than that in hae morrhage from a gastric or duodenal ulcer. Conservative therapy usually suf fices.
264
Perforation cases of jej adhesions fr anterior ah . mcsi~. The t mortality an Gastrcjejun ulcer. Other cipal symptc faecal vomi fi X-rays afte] a barium m. After the di Only surgie< malization c tration and t.
Surgical the: I. abolition 2. treatmen Guod genera 1. Resectior colon. 2. Resectiol1 3. Vagotom 4. Recons tn
Poor general estabrishmen second stage A review is ; after operati, Chapter VII Non-radical
1. Rest, diel
2. X-ray tn 3. Ncn-radi
a. Excision, b. AbolitiGn ditions ; r c. Establishl ulcer will d. Jejunosto after abol
Perforation is a more dangerous condition, which occurs in some 10-15% of
cases of jejunal peptic ulcer. The symptomatology may be complicated by
adhesions from previous operations. Perforations with abscess formation in the
anterior abdominal wall occurs in jejunal peptic ulcer after antecolic anasto
mosis. The treatment of choice is primary resection; simple suturing has a high
mortality and a high rate of re-perforation.
Gastrojejunocolic fi stulization occurs in some 10% of cases of jejunal peptic
ulcer. Other causes of gastrojejunocolic fistulization are discussed. The prin
cipal symptoms are 1. frequent watery diarrhoea; 2. extreme weight loss; 3.
faecal vomiting and feculent eructations.
X-rays after a barium enema nearly always disclose the diagnosis but after
a barium meal the fistula is seldom demonstrable.
After the differential diagnosis, the treatment of these fistulae is discussed .
Only surgical therapy can be wccessful. A brief preparatory period for nor
malization of electrolytes, water metabolism, estimation of the Hb concen
tration and blood proteins is indispensable.
Surgical therapy should aim at:
1. abolition of the fistula, 2. treatment of the causative jejunal peptic ulcer.
Good general condition permits of a one-stage resection en bloc which involves:
1. Resection of part of the transverse colon or closure of the opening in the colon. 2. Resection of the fistulized part of stomach and jejunum. 3. Vagotomy, if required. 4. Reconstruction , with preference for an antecolic anastomosis.
Poor general condition calls for surgery in stages . The first stage consists of establishment of a preliminary preternatural anus or ileosigmoidostomy. The second stage consists of the resection proper. A review is given of the various techniques for operation, the mortality at or after operation and the results obtained. Chapter VII discusses the treatment of jejunal peptic ulcer. Non-radical therapy: 1. Rest, diet and medication. 2. X-ray treatment. 3. Ncn-radical surgery, viz.: a. Excisi on of the ulcer (100% relapse). b. Abolition of the gastroenterostomy ; restoration of the old anatomical con ditions; relapse of the duodenal ulcer may occur. c. Establishment of a new gastroenterostomy beside the old one; jejunal peptic ulcer will occur in the new gastroenterostomy. d. Jejunostomy, adequate palliative therapy ; the jejunal peptic ulcer relapses after abolition of the jejunostomy.
265
Definitive therapy:
A distinction must be made according to whether the jejunal peptic ulcer has
occurred.
A. after gastroenterostomy, B. after gastrectomy. In the former case, gastrec tom y is the treatment of choice for jejunal peptic
ulcer. In the latter case, it must be decided whether the gastrectomy had ade
quately removed the acid-forming part or has left some antral tissue in situ.
After a technically flawless gastrectomy, vagotomy is to be preferred. If antral
tissue has been left in situ, then this must be removed; this is sufficient if the
gas trectomy has been otherwise adequate.
Resection must be resorted to in all other cases. Emphasis must be placed on
investigation for antral tissue left in situ and on inspection of the pancreas for
insul inomata.
The procedures are discussed .
Chapter VIII reviews the mortality in 2622 cases of jejunal petic ulcer col
lected from the literature si nce 1947 (5.4010). A review is also presented of the
results obtained since 1947 in patients with jejunal peptic ulcer as reported
in the literature, viz.:
1. 774 patients with jejunal peptic ulcer after gas troenterostomy; 2. 996 patients with jejunal peptic ulcer after gas trectomy. Of this group , 10 7 were given non-surgical treatment, and 50 of these de veloped a relapse. The rate of relapse among the 1532 patiens given sur g ical treatment, was 20.5 % • Relapse percentages reported in the literature range from 10 to 15010. Chapter IX gives summaries of 60 case histories, including 58 cases of jejunal peptic ulcer, 2 with ulcer, 2 with a gastroileostomy and a jejunocolos tom y, respecti vel y. Chapter X analyses the case histories of the 58 patients with a jejunal peptic ulcer. Their ages ranged from 24 tot 68 years; 54 were males and 4 were females. The nature of the primary ulcer was known in 52 cases (duodenal ulcer in 45 pyloric or prepyloric ulcer in 5 and gastric ulcer in on ly 2 cases). The primary operation had been a gastrectomy in 26, a bypass resection in 6, a gastroen terostomy in 23 cases; its nature was unknown in 1 case, a Billroth I in 1 case and a Billroth II in one case; 5 patients with residual jejunal peptic ulcer were frist admissions. The position of the jejunal peptic ulcer was known in 54 cases; a dual ulcer existed in 2 cases and a relapse in 6 cases ; the ulcer was positioned in the efferent loop in 32 and in the anastomosis in 18 cases .
266
The asymfj
The asym~ ceration w; peptic ulce ration in 1 > 5 years The sympt The blood 4 group B An X -ray monstrated features ; il
Complicati
Haemorrh; cavity OcCl except one presented: 1. 2. 3. 4. 5.
of of of of of
the 2 the 2 the 5 the 5 the 6
Operative
Of the 58 the 10 casl
Relapse
A relapse , of relapse Of 26 14 2 2
the 44 c showed showed showed showed
7 he asymjJtomatic interval The asymptomatic interval between gastroenterostomy and jej unal peptic ul
ceration was> 5 years in 20 cases and < 5 years in only 3 cases. The jejunal peptic ulcer after gastrectomy occurred within 5 years of the primary ope
ration in 13 out of 26 patients; in the other 13 the asymptomatic interval was > 5 years.
The symptoms were tabulated for review.
The blood group was known in 40 cases; 25 were blood group 0, 12 group A, 4 group B and no patient showed group AB.
An X-ray examination was made in 47 cases; jejunal peptic ulcer was de
monstrated with certainty in 33 cases; 7 cases showed highly suspicious X-ray features ; in 7 cases, no ulcer was demonstrable.
Complications Haemorrhage was seen in 19 cases, perforation into the free abdominal cavity occurred in 10 and a gastrocolic fistula formed in 3 cases. In all cases except one, treatment was surgical. A review of the operations performed is presented: 1. 2. 3. 4. 5.
of of of of of
the the the the the
20 cases of jejunal peptic ulcer after gastroenterostomy; 25 cases of jejunal peptic ulcer after gastrectomy; 5 cases of jejunal peptic ulcer after bypass resection; 5 first admissions with jejunal peptic ulcer; 6 cases of relapse following treatment in the Groningen clinic.
Operative mortality Of the 58 patients (57 surgical patients), 4 died. Death also occurred in 3 of the 10 cases with perforation.
Relapse A relapse occurred in 6 of the 58 patients (twice in one case). One other case of relapse was found in the follow-u·p . Relapse is suspected in 3 other cases. Of 26 14 2 2
the 44 cases available for follow-up, showed a complete cure showed marked improvement showed slight improvement
showed exacerbation of symptoms.
267
Chapter IX reviews all patients treated in the Groningen Surgical Clinic from 1st January 1950 to 31st December 1954. Of the total of 278 patients, 9 died in the clinic; 38 died after discharge; 7 left the country. There remained 224 for foHow-up. Ten of these were lost sight of in the course of the 10-15 year follow-up period, leaving 214 patients . Of the total number of 278 patients, 236 were men and 42 were women; the ages ranged from 19 to 80 years. According to the nature of the ulcer, the cases were divided into: 1. 157 duodenal, 14 pyloric and 5 gastroduodenal ulcer 2. gastric ulcers 3. relapse of ulceration after Billroth I resection
176 94
8
Follow-up
Of the 224 p the replies We Of the 7 pati , a satidactory patients with 134 (66 010) 51 (25 010) 9 ( 4.5%) 9 ( 4.5010) Results satis£;
ComjJlications
R elapse
Haemorrhage occurred in 12 patients (7 male and 5 female), of whom 4 died. Perforation occurred in 16 (all males), of whom 1 died.
Patients with 4.]% with su: ulcer the cor number of p : !)uspected (tot Regular or oc served no die l
Treatment Subtotal gastrectomy Polya Reichel 186 Hofm eister 60 bypass resection 15 Billroth I 12 Gastroenterostomy Bilateral abdominal vagotomy Cardial resection Operative mortality: 9 out of 278 patients (3.2010).
273
R esumption 3 3
Mortality from complications: 1 out of 16 cases with perforation 4 out of 12 cases with massive haemorrhage 4 out of 250 cases of uncomplicated ulcer (1.6%)
Blood groups In the 254 patients whose bl~od group was known, the distribution was as follows:
o A B AB 268
148 (58.3010) 87 34.3010) 12 (4.7010) 7 (2.7010)
0
76.9010 of pat 11.1% of pat 3.4% of pat 3.8% of pat 4.8% of pat Weight loss 32.7 % lost W 66.8010 lost n Dum/Jing no dumping : no reply occasional du dumping synl
Follow-up Of the 224 patients asked follow-up questions , 215 replied and only 210 of the replies were of any use. Of the 7 patients with relapse of the ulcer after a BILLROTH I, 3 reported a satisfactory result; in the other 4 the result was unsatisfactory. Of the 203 patients with duodenal or gastric ulcer, 134 (66 010) reported themselves completely cured 51 (25 010) reported themselves much improved
9 ( 4.5010) reported themselves slightly improved
9 ( 4.5010) reported their condition exacerbated.
Results satisfactory in 91% and unsatisfactory in 9% of cases.
R elapse Patients with duodenal ulcer included 2.4010 with jejunal peptic ulcer and 4.1010 with suspected jejunal peptic ulcer (total 6.5010). In patients with gastric ulcer the corresponding figures were 2.4 and 1.2010 (total 3.6010). The total number of patients included 2.4010 verified jejunal petic ulcers and 3. 1010 ~ uspected (total 5.5010) . Reg ular or occasional dieting was reported by 21.6010 of patients ; 78.4010 ob served no dietary regimen.
Resumption of war!? 76.9010 11.1010 3.4010 3.8010 4.8010
of of of of of
patients patients patients patients patients
completely resumed work could not completely resume work completely resumed work, but with difficulty resumed almost their total former work did not work for other reasons
W eight loss 32.7010 lost weight 66.8010 lost no weight
Dumping no dumping symptoms no reply occasional dumping symptoms dumping syndrome
78.8010 2.4010 . 2.9010 15.9010
269
