Samenvatting In de inleiding (hoofdstuk 1) wordt de voorgeschiedenis van de hoofdhalsoncologie beschreven. De eerste publicatie over de radicale halsklierdissectie werd beschreven door Crile in 1906. Crile voegde de radicale halsklierdissectie, naast het verwijderen van de primaire tumor, toe aan de operatie procedure. Deze toevoeging had een enorme positieve impact op de overlevingskansen van patiënten. De morbiditeit die optrad na deze operatie procedure werd echter niet door Crile beschreven. Pas in 1952 beschreef Ewing de vele postoperatieve complicaties na een radicale halsklierdissectie zoals: pijn, houdingsafwijkingen, gevoelsverlies, functie vermindering, beperkingen in dagelijkse activiteiten en spierkrachtverlies. Schouderklachten na de radicale halsklierdissectie werden in verschillende onderzoeken beschreven, het aantal keren dat schouderklachten voorkwamen na een radicale halsklierdissectie lag tussen de 47% en 100%. Het optreden van schouderklachten wordt toegeschreven aan het uitvallen van de nervus accessorius. De nervus accessorius is de 11e hoofdzenuw die loopt vanaf het achterhoofd door het gebied van de halsklieren naar de musculus trapezius (monnikskapspier). De nervus accessorius wordt opgeofferd tijdens een radicale halsklierdissectie waardoor de musculus trapezius zijn functie verliest. Een belangrijke functie van de musculus trapezius is het stabiliseren van het schouderblad op de borstkas. Bij uitval van de musculus trapezius glijdt het schouderblad zijwaarts naar buiten en naar beneden. De schouderkom komt hierdoor naar beneden gericht te staan. Door deze veranderde stand wordt de schouder beperkt in zijn bewegingen en kunnen pijnklachten ontstaan. Schouderklachten na een halsklierdissectie werden dus toegeschreven aan uitval van de nervus accessorius. Doordat schouderklachten na de radicale halsklierdissectie veel voorkwamen en door het toegenomen inzicht in het uitzaaiingpatroon van hoofdhals tumoren werd er door de jaren heen geprobeerd steeds meer selectieve halsklierdissecties uit te voeren. Hiervoor werden de gemodificeerde radicale halsklierdissecties en de selectieve halsklierdissecties ontwikkeld. Bij de gemodificeerde halsklierdissectie worden alle halsklieren verwijderd maar wordt de nervus accessorius gespaard, terwijl bij een selectieve halsklierdissectie slechts een deel van de halsklieren wordt verwijderd en ook de nervus accessorius wordt gespaard. Schouderklachten na gemodificeerd radicale halsklierdissecties komen voor tussen de 18 % en 61 Chapter 10 132
% en bij selectieve halsklierdissecties tussen 29% en 39 %. De studies die verricht zijn naar de radicale en gemodificeerd radicale halsklierdissecties zijn talrijk, terwijl naar de selectieve halsklierdissecties slechts drie studies zijn verricht met geringe patiënten aantallen. Een belangrijke vraag blijft hoe er ondanks het sparen van de nervus accessorius, toch schouderklachten kunnen ontstaan. Niet alleen schouderklachten zijn van belang na een behandeling voor kanker in het hoofd hals gebied, maar ook andere factoren als functieverlies, psychologische problemen, nekklachten, angst voor het terug komen van kanker en kwaliteit van leven zijn belangrijke uitkomstmaten. Doel van dit onderzoek is om meer inzicht te krijgen in het optreden van schouderklachten maar ook andere klachten te onderzoeken zoals nekklachten, mobiliteitsverlies, sensibiliteitsstoornissen, functieverlies, depressiviteit en kwaliteit van leven na een behandeling voor kanker (operatie en radiotherapie) in het hoofdhalsgebied. De behandeling bestaat uit een operatie met een halsklierdissectie met of zonder aanvullende radiotherapie. In hoofdstuk 2 worden de resultaten van de pilot-studie beschreven. Het doel van deze studie was om de incidentie van schouderklachten na een selectieve (supraomohyoidale) halsklierdissectie te onderzoeken. Onderzocht werd pijn en functieverlies een jaar na een éénzijdige of dubbelzijdige supraomohyoidale halsklierdissectie. In totaal 52 patiënten werden geïncludeerd, alle patiënten vulden een vragenlijst in gericht op het vastleggen van pijn en functieverlies in activiteiten van de schouder. Van de 52 patiënt en hadden 14 (28%) schouderklachten aan de geopereerde zijde. Slechts twee patiënten hadden vanwege hun schouderklachten zoveel moeite met zware huishoudelijke activiteiten dat ze hulp nodig hadden van anderen. Uit de pilot-studie kan geconcludeerd worden dat ondanks de selectieve halsklierdissectie 28 % van de patiënten pijnklachten heeft, maar dat er weinig functieverlies optreedt. In hoofdstuk 3 wordt het onderzoek beschreven dat is uitgevoerd in de klinische setting. Doel van deze studie was om te onderzoeken in welke mate pijnklachten en een verminderde mobiliteit voorkomen in de klinische fase. Daarnaast is gekeken welke risicofactoren er zijn voor het ontstaan van Chapter 10 133
klachten. De studie is uitgevoerd in een multicentre-trial waarbij fysiotherapeuten uit zeven andere ziekenhuizen in Nederland hebben deelgenomen. Patiënten vulden een vragenlijst in en de schoudermobiliteit werd op een gestandaardiseerde wijze gemeten. Informatie betreffende de operatie procedures zijn uit de medische status verkregen. In totaal werden 177 patiënten geïncludeerd van wie 70% schouderklachten had. Pijnklachten kwamen vooral voor bij bewegen van de schouder (31%), en het liggen op de aangedane schouder (30%). Anteflexie (voorwaarts bewegen) en abductie (zijwaarts bewegen) zijn significant afgenomen ten opzichte van de niet geopereerde zijde. Risicofactor voor het ontstaan van schouderpijn en mobiliteitsverlies is het hebben ondergaan van een niet selectieve halsklierdissectie. Een reconstructie (reconstrueren van wondgebied met spierlappen soms aangevuld met vrij bot) tijdens chirurgie is een risicofactor voor een verminderde anteflexie (24.5° verschil) van de schouder tijdens de klinische fase. In hoofdstuk 4 wordt beschreven hoe vaak schouderklachten na een halsklierdissectie met sparen van de nervus accessorius, tenminste één jaar na de operatie, voorkomen. Daarbij werd tevens gekeken naar de invloed van radiotherapie op schouderklachten. Patiënten werd een interview afgenomen om schouderklachten te inventariseren, daarnaast werd de Schouder Beperkingen Vragenlijst (SDQ) afgenomen om beperkingen in activiteiten gedurende het dagelijks leven te inventariseren. Honderdzevenendertig patiënten zijn geïncludeerd; 51 na een gemodificeerd radicale halsklierdissectie (GRHKD), 21 na een posterolaterale halsklierdissectie (PLHKD) en 65 na een supraomohyoidale halsklierdissectie (SOHKD). Na een GRHKD heeft 33.3% van de patiënten schouderklachten, na PLHKD 66.7 %, en na een SOHKD 20 % van de patiënten. Type halsklierdissectie was significant (p < 0.001) van invloed op het krijgen van schouderklachten. De uitkomsten op de Schouder Beperkingen Vragenlijst (SDQ) gaven dezelfde significante verschillen tussen de verschillende halsklierdissectie typen (p< 0.01). Leeftijd en duur van de follow-up waren niet significant van invloed op het voorkomen van schouderklachten. Schouderklachten komen ook na het sparen van de nervus accessorius veelvuldig voor. De prevalentie van schouderklachten na een SOHKD is Chapter 10 134
laag en de klachten in het algemeen dagelijks leven zijn beperkt aanwezig. Radiotherapie heeft geen significante invloed op het krijgen van schouderklachten of beperkingen. In hoofdstuk 5 wordt de relatie tussen schouderklachten en de functie van de nervus accessorius beschreven. Doel van deze studie was te onderzoeken of er bij patiënten die na een halsklierdissectie schouderklachten hebben, sprake is van uitval van de nervus accessorius. Uitval van de nervus accessorius werd geobjectiveerd middels drie kenmerken: atrofie van de musculus trapezius, schouderlaagstand en een standsverandering van de scapula. Als twee van de drie kenmerken aanwezig waren dan werd aangenomen dat er sprake was van een nervus accessorius uitval. Verder werd gekeken naar schouderabductie ten opzichte van de niet geopereerde zijde, en pijnklachten (geobjectiveerd met een genummerde VAS pijn (0-10) over de afgelopen week). Honderdentwaalf patiënten (73 mannen/39 vrouwen) participeerden in de studie. Een lichamelijk onderzoek werd bij 111 patiënten verricht. Negenendertig hadden schouderklachten van wie 20 (51%) uitval had van de nervus accessorius. Van de 29 patiënten met uitval van de nervus accessorius hadden 20 (69%) schouder pijn. Schouderpijn en een verminderde abductie van ≥ 40° waren significant (p < 0.001) gerelateerd aan disfunctie van de nervus accessorius. Geconcludeerd kan worden dat schouderklachten die optreden na een halsklierdissectie voor slechts 50% kunnen worden toegeschreven aan uitval van de nervus accessorius. Een abductie vermindering van ≥ 40° ten opzichte van de niet geopereerde zijde was een goede voorspeller voor nervus accessorius disfunctie. In hoofdstuk 6 worden de gevolgen van hoofd-hals kanker behandelingen op de nek zelf beschreven. In deze studie werden nekpijn, sensibiliteitsverlies, mobiliteit van de nek en schouderpijn onderzocht. Honderddrieënvijftig patiënten hebben geparticipeerd in het onderzoek. Drieëndertig procent had nekpijn en 37% schouderpijn. Nekpijn en schouderpijn waren sterk gerelateerd (p < 0.001). Van de patiënten die nek pijn hadden waren er 20 (39%) met allodynie en 49 (96%) met hyperpathie, de gemiddelde VAS score voor pijn was 3.5 (sd 2.3). Van de patiënten had 32% neuropathische pijn, 46% myofasciale pijn en 24% gewrichtspijn. Chapter 10 135
Sensibiliteitsverlies was aanwezig bij 65% en was significant gerelateerd aan type halsklierdissectie en radiotherapie. De mobiliteit van de nek was na chirurgie en of radiotherapie significant vermindert bij lateroflexie van de geopereerde zijde af. Voor de andere bewegingen werden geen significante veranderingen gevonden. In hoofdstuk 7 wordt ingegaan op de invloed van schouder en nekklachten, ontstaan na de hoofdhals kanker behandeling, op kwaliteit van leven. De uitkomstmaten van de studie werden vergeleken met een a-select gekozen controle groep. Als uitkomstmaat is de RAND-36 gebruikt, deze vragenlijst heeft 9 domeinen (fysiek functioneren, sociaal functioneren, rol beperkingen als gevolg van fysieke problemen, rol beperkingen als gevolg van emotionele problemen, algemene mentale gezondheid, vitaliteit, pijn, gezondheidsbeleving en gezondheidsveranderingen). De volgende items werden ingevoerd in de regressieanalyse als onafhankelijke variabelen: leeftijd, scholing, sociale ondersteuning, werk, depressiviteit, VAS pijn (hoofd, nek beiderzijds, beide schouders en armen), range of motion van de nek en beide schouders en de sensibiliteit van het gelaat, de nek en schouders. Depressie had met alle 9 domeinen een significante relatie. Een verminderde abductie, schouderpijn en nekpijn waren ook gerelateerd aan verschillende domeinen van kwaliteit van leven. De patiënten groep scoorde alleen op de domeinen sociaal functioneren en rol beperkingen als gevolg van fysieke problemen significant slechter dan de controle groep. De patiënten groep scoorde beter op de domeinen pijn en gezondheidsveranderingen dan de controle groep. Geconcludeerd wordt dat patiënten na een hoofd hals oncologische behandeling relatief goed scoren op kwaliteit van leven vergeleken met een controle groep. Depressie heeft de meeste impact op kwaliteit van leven maar ook fysieke klachten na de behandeling hebben op veel domeinen een sign ificante invloed. In hoofdstuk 8 is onderzocht in welke mate het meten van somatische items, bij het meten depressiviteit middels de CES-D, invloed heeft op de totaal score bij patiënten na een kankerbehandeling. Verschillende auteurs stellen dat de relatie tussen de somatische gevolgen van de kanker behandeling en Chapter 10 136
de somatische items van een depressie vragenlijst zo strek gerelateerd zijn dat het niet valide is somatische items te meten voor het meten van depressie. In dit onderzoek werden 206 patiënten na borstkanker, 136 patiënten na colo-rectaal kanker, 69 met gynaecologische kanker, en 155 na hoofdhals kanker geïncludeerd. Deze werden vergeleken met 255 at random gekozen patiënten die diende als controle groep. De samenstelling van de controle groep was qua geslacht en leeftijd overeenkomend met de patiënten groep en wonen in dezelfde regio. Kankerpatiënten scoren hoger op het somatische domein vergeleken met de controle groep, echter kanker patiënten blijken hierin geen homogene groep te zijn. Sommige groepen scoren veel lager op het somatische domein (colo-rectaal) terwijl anderen kanker groepen veel hoger scoren (hoofd-hals, borst). Geslacht (vrouwelijk) heeft een sterke relatie met een verhoogde prevalentie. Geconcludeerd werd dat somatische items op basis van een kanker behandeling niet bij alle kanker patiënten uit de CES-D verwijderd mogen worden. Dit doet geen recht aan het construct depressie en daarnaast is de prevalentie van somatische morbiditeit bij verschillende kanker typen erg wisselend. Algehele discussie de behandeling van hoofdhals tumoren kan leiden tot aanzienlijke morbiditeit in zowel fysieke, emotionele als sociale zin. In dit proefschrift wordt het optreden van schouderklachten na radicale-, gemodificeerd radicale- en selectieve halsklierdissecties na de kanker behandeling beschreven. Daarnaast worden gevolgen beschreven zoals nekklachten, kwaliteit van leven en depressiviteit. De klinische consequenties zijn dat we door deze studie een beter inzicht hebben verworven in de diversiteit van klachten en de diversiteit van patiënten. Deze kennis kan worden toegepast door de chirurg, verpleegkundige, fysiotherapeut en psycholoog in de diagnostiek en behandeling bij patiënten met hoofdhals kanker. Hoe kunnen patiënten profiteren van de resultaten van onze studies. Naast dit proefschrift zijn er, mede op basis van deze verworven kennis, richtlijnen ontwikkeld door de Nederlandse Fysiotherapie Halsklierdissectie Studie Groep (NFHSG) (zie Appendix 1) voor de behandeling van patiënten na hoofd-hals oncologie. In de richtlijnen staan beschreven: diagnostische criteria, informatie voor fysiotherapeuten, fysiotherapeutische overdracht, behandeladviezen, een oefenprogramma voor schouderklachten na een Chapter 10 137
halsklierdissectie en een research protocol om patiënten prospectief te onderzoeken. Momenteel wordt dit onderzoeksprotocol door de leden van het NFHSG uitgevoerd. Verder worden in de discussie adviezen gegeven voor de diagnostiek bij patiënten na een halsklierdissectie om te bepalen of de nervus accessorius intact is. Daarnaast wordt het belang van een goed pijnonderzoek beschreven, om een onderscheid te maken in verschillende pijntypes voor een gerichte pijn behandeling.
Chapter 10 138
