World J Urol (2002) 20: 285-293 DOI 10.1007/s00345-002-0293-0 TEMATICKÉ POJEDNÁNÍ
Eric Yarnell Bylinné léky na močový trakt
Publikováno online: 17. října 2002 © Springer-Verlag 2002 Abstrakt Článek se zabývá čtyřmi významnými kategoriemi urologických bylin, jejich historií a moderním vědeckým výzkumem. Pojednání o bylinných diuretikách je zaměřeno na nať zlatobýlu (Solidago spp), kořen libečku lékařského (Levisticum officinale), plod petržele obecné (Petroselinum crispum) a nať kopřivy dvoudomé (Urtica dioica). Dále je pojednáno o bylinách s antiseptickým a antiadhezivním účinkem na močové ústrojí, zejména o listech medvědice lékařské (Arctostaphylos uva-ursi), listech jalovce (Juniperus spp) a plodech klikvy velkoplodé (Vaccinium macrocarpon). Byly zkoumány i antinefrotoxické účinky kořene reveně dlanité (Rheum palmatum) a lespedézie hlavaté (Lespedeza capitata) a bylin na léčbu benigní hyperplazie prostaty, především plodu serenoi plazivé (Serenoa repens), kořene kopřivy dvoudomé (Urtica dioica) a kůry slivoně africké (Prunus africana). Klíčová slova Bylinné léky • Diuretika • Cystitida • Chronické selhání ledvin • Benigní hyperplazie prostaty
Rostliny, řasy a houby se používají jako lék v celé historii lidstva a pravděpodobně ještě před vznikem lidstva byly byliny používány zvířaty [40]. Jednou z mnoha aplikací bylin v lékařství je jejich používání k léčbě močových cest. Toto pojednání se zabývá několika významnými kategoriemi urologických bylin, jejich historií a moderním vědeckým výzkumem. Pro objasnění hloubky a šíře bylinné medicíny v urologii budou uvedena bylinná diuretika, antimikrobiální a antiadhezivní činidla, byliny na ochranu ledvin a pro pacienty s benigní hyperplazií prostaty. Vzhledem k nemožnosti pokrýt
E. Yarnell 5049 Brooklyn Ave NE, Seattle, WA 98105, USA E-mail:
[email protected] Tel.: +1-206-7130720 Fax: +1-206-7290908
celou světovou šíři léčivého botanického materiálu, bude v tomto článku až na několik výjimek pojednáno pouze o evropských a severoamerických bylinách. V článku budou použity standardizované názvy a čeledi uvedené v publikaci Herbs of Commerce (Komerční byliny, 2. vydání) [36].
Bylinná diuretika Za diuretika se tradičně považuje mnoho bylin (viz tabulka 1). Předběžné klinické studie ukázaly, že mnohé byliny zvyšují produkci moči u zdravých lidí i u lidí s urologickým onemocněním. Tyto byliny jsou v Evropě často předepisovány [32, 45, 52]. Jiné studie však diuretický účinek u zdravých lidí nepotvrdily [11]. Žádné z těchto bylin nebyly spojeny se závažnými nežádoucími účinky. Další výzkum je oprávněný u těch látek, jejichž účinek se doposud projevil, aby se zjistilo, zda vykazují prospěch i v přísnějším nastavení testu. Žádné studie jednoznačně neprokázaly mechanismus účinku močopudných bylin u lidí. Farmakognostik Varro Tyler, PhD se domníval, že byliny působí pouze jako akvaretika nebo činidla, která zvyšují vylučování vody z organismu bez ovlivnění renálního metabolismu elektrolytů [66]. Akvaretika mohou způsobit dilataci glomerulárních arteriol, čímž se zvyšuje glomerulární filtrace. Jelikož samotný příjem vody může mít akvaretické účinky a mnoho akvaretických bylin se užívá v podobě čajů, částečně se tím vysvětluje variabilita výsledků klinických zkoušek s akvaretickými bylinami [46, 47]. Avšak stávající údaje u zvířat akvaretickou teorii nepodporují. Opakovaně se prokázalo, že diuretické byliny ovlivňují renální metabolismus elektrolytů, zejména sodíku a draslíku, což způsobuje jejich diuretickou aktivitu [14, 44]. Rozdíl mezi akvaretikem a diuretikem je podstatný. Ovlivnění otoku nebo hypertenze akvaretiky je velice nepravděpodobné, protože hlavním faktorem ovlivňujícím objem extracelulární tekutiny je chlorid sodný a akvaretika neovlivňují hladinu elektrolytů.
286
Tabulka 1 Relativní účinnost a srovnatelné vlastnosti rostlinných diuretik. Hlavní diuretické byliny jsou uspořádány podle relativní síly na základě posouzení autora
Účinnost Latinský název (obecný název) Silná
Střední
Slabá
Solidago spp (zlatobýl) Levisticum officinale W Koch (libeček) Betula spp (bříza) Petroselinum crispum (Mill)
Nyman ex AW Hill (petržel) Apium graveolens L (celer) Taraxacum officinale Weber ex FH Wigg (pampeliška) Ononis campestris Koch & Ziz (jehlice trnitá) Urtica dioica L (kopřiva dvoudomá) Parietaria judaica L (drnavec palestinský)
Používaná Čeleď část Herba
Asteraceae
Radix
Ano
Apiaceae
Mírné riziko fotosenzitivity
Ano
Folium
Betulaceae
Ano
Radix, fructus
Apiaceae
Antimikrobiální, protizánětlivý Protikřečový, protizánětlivý
Fructus
Apiaceae
Protikřečový
Ne
Folium
Asteraceae
Hořké digestivní tonikum
Ne
Radix
Fabaceae
Pouze vodní extrakt
Ano
Folium
Urticaceae
Protizánětlivý, kořen na BHP
Ano
Herba
Urticaceae
Herba
Equisetum arvense L (přeslička)
Herba
Chimaphila umbellata (L) WPC Barton (zimolezen)
Herba
• Cystitida, uretritida, prostatitida a další infekce dolních močových cest jako doplněk antimikrobiální, imunomodulační a další terapie. • Urolitiáza, jako profylaxe a při akutním průchodu menších kamenů u jinak zdravých pacientů. • Benigní zánět močového měchýře bez horečky. • Dysurie způsobená mírným podrážděním močového měchýře bez zřijmé patologické příčiny.
Schváleno pro diurézu Komisí E
Protizánětlivý
Galium aparine L (svízel)
Minimálně jedna humánní studie také ukázala, že list diuretické byliny kopřivy dvoudomé (Urtica dioica) může snižovat krevní tlak u pacientů s městnavým srdečním selháním, což je účinek nekompatibilní s hypotézou, že kopřiva dvoudomá je pouhé akvaretikum [26]. Několik nejvíce studovaných diuretických bylin bude dále podrobněji zkoumáno a budou uvedeny laboratorní práce zabývající se mechanismem účinku a klinické zkoušky, pokud existují. Některá herbální diuretika (uvedená v tabulce 1) byla schválena německou Komisí E pro následující stavy [3, 49]:
Poznámky
Rubiaceae
Equisetaceae Komise E také schválila lokální použití na rány a interní použití na posttraumat. edém Ericaceae Uklidňující, mírně antimikrobiální
Ano (pouze kořen) No
Ne Ne
Ano
Ne
vydává i oficiální monografie. Jedinou bylinou uvedenou jako léčivou v případě edému je přeslička rolní (Equisetum arvense), která je v Německu schválena pro léčbu „posttraumatického a statického otoku“ [3]. Všechna rostlinná diuretika jsou Komisí E uvedena jako kontraidikovaná v případech otoku způsobeného městnavým srdečním selháním nebo selháním ledvin. Komise E neuvádí důvody pro svá rozhodnutí ani údaje na podporu nebo doložení svých závěrů, takže její doporučení jsou přijímána s trochou nedůvěry. Nicméně poskytují určitou podporu používání a některé údaje o předepisování rostlinných diuretik, o kterých bude pojednáno níže. Zlatobýl (Solidago spp)
List a květ zlatobýlu obecného (Solidago virgaurea L), odrůd kanadského zlatobýlu (S. canadensis), zlatobýlu obrovského (S. gigantea Aiton) a příbuzných druhů mají z klinického hlediska poměrně konzistentní diuretické účinky [71]. Z této rostliny nebyla izolována žádná samostaná účinná složka; je pravděpodobné, že Komise E je expertní komise vytvořená v roce 1978 německou k účinku přispívá více složek [43]. Dvojitě zaslepená, vládou pro hodnocení bylin prodávaných v Německu, která k nim
Petržel (Petroselinum crispum) randomizovaná klinická studie prokázala, že tato bylina zvyšuje vylučování moči, ačkoliv tato studie byla patrně prezentována pouze na konferenci a musí být ještě publikována v recenzovaném časopisu [4]. Tatáž studie uvádí účinek studovaného extraktu při léčbě cystitidy u těhotných žen. Mechanismus účinku zlatobýlu musí být ještě definitivně stanoven. Jedna studie na zvířatech zjistila, že 60% ethanolový práškový extrakt zlatobýlu obrovského (S. gigantea) měl minimální účinky na vylučování elektrolytů močí, pokud byly brány v úvahu elektrolyty ze samotného extraktu [33]. Tento extrakt prokázal protizánětlivý účinek podobný účinku diklofenaku a také mírný spasmolytický účinek. Klinicky se extrakt zlatobýlu používá jako doplňková léčba u pacientů s infekcemi dolních močových cest [3]. Dále se používá i jako prevence tvorby ledvinových kamenů a napomáhá odstranění močového písku. Navzdory své reputaci není zlatobýl významným aero-alergenem. Tato domněnka vznikla kvůli nešťastné shodě období kvetení zlatobýlu a ambrózie. Takže není třeba si dělat větší obavy o pacienty alergické na zlatobýl než o pacienty alergické na jakoukoliv jinou bylinu. Zlatobýl by neměli používat pacienti se známou alergií a pacienti se selháním ledvin, ale jinak je považován za bezpečný a lze ho krátkodobě používat i u těhotných a kojících žen [35]. Obvyklá dávka je 2–4 g/šálek (vyluhovat ve vodě 15–20 minut a užívat třikrát denně), kapsle s podobným množstvím suchého prášku z natě, nebo 1–3 ml tinktury třikrát denně [3].
287
Obyčejná petržel má od nepaměti pověst diuretika. Používá se kořen nebo plody (často nesprávně nazývané semena). Podrobný výzkum vodního extraktu plodů petržele byl prováděn u potkanů [29]. Potkani, kterým byl podáván vodní extrakt petržele, měli signifikantně vyšší objem moči vyloučené za 24 hodin v porovnání s potkany, kteří pili obyčejnou vodu. Výzkum mechanismu účinku odhalil, že petržel pravděpodobně inhibuje Na+/K+-ATPázu, především v kůře ledvin, a tím narušuje nejvíce sekreci draslíku. To zřejmě způsobuje zvýšený výdej moči. Ačkoliv tato zjištění neřadí petržel do stejné kategorie jako syntetické diuretické léky, silně naznačují, že petržel má diuretické a nikoliv pouze akvaretické účinky. Za účinky petržele jsou zodpovědny dvě skupiny složek – terpenoidy, zejména apiol, a flavonoidy, především apigenin. Éterický olejový extrakt petržele prokázal in vitro, že blokuje aktivitu kalciového kanálu, stejně jako jeho blízký příbuzný celer (Apium graveolens) a izolovaný apiol [39]. To pomáhá vysvětlit tradiční používání petržele jako karminativa, neboli prostředku pro uvolnění střevních křečí. Apigenin z orálně podávaného extraktu petržele je u lidí spojován s antioxidační aktivitou [41]. Apigenin vykazuje in vitro také protizánětlivé účinky [31]. Klinické zkoušky účinnosti peržele jako diuretika nebo pro jinou indikaci nebyly prováděny. Avšak jak je výše uvedeno, německá Komise E schválila petržel jako diuretikum. Obvykle se 2 g kořene luhují v uzavřené nádobě při nízké teplotě 10–15 minut v šálku vody a pijí se tři šálky denně [3]. Obvyklá dávka tinktury je 2–4 ml třikrát denně [18]. V těhotenství by se petržel neměla užívat Libeček lékařský (Levisticum offcinale) ve velkých dávkách, protože apiol může stimulovat děložní kontrakce a selhání ledvin nebo nefritidu [35]. Petržel obsahuje Hlavními účinnými složkami kořene této euroasijské rostliny jsou furanokumariny, které mohou způsobit fotosenzitivitu, ačkoliv terpenoidy a kumariny. Libeček patří do čeledi Apiaceae stejně jejich množství je tak nízké, že je jen malá pravděpodobnost jako miřík celer (Apium graveolens) a petržel obecná (Petroselinum skutečného problému při interním užívání léčivých dávek [78]. crispum) a zvýrazňuje diuretické tendence této čeledi. O libečku existuje jen málo publikací, takže o jeho konkrétních účinných složkách, prospěšných sekundárních složkách, farmakodynamice a Kopřiva dvoudomá (Urtica dioica) farmakokinetice není známo prakticky nic. Klinicky účinkuje na stejné úrovni jako zlatobýl, jako silnější diuretikum než petržel, ale Kopřiva dvoudomá je celosvětově rozšířený euroasijský plevel postrádá protizánětlivý aspekt zlatobýlu a má slabší spasmolytický s neobvyklou vlastností, že různé části rostliny se používají značně účinek než petržel. Je schválen německou Komisí E k použití při odlišným způsobem. Listy a semena se používají jako mírná léčbě infekcí dolních močových cest a močového písku [3]. Čaj se diuretika pro nespecifickou podporu močových cest a jako lokální a obvykle připravuje luhováním 2–3 g kořene v uzavřené nádobě interní protizánětlivý prostředek, zatímco kořen je zkoumán jako v šálku vody po dobu 15–20 minut [3]. Jeden šálek výluhu se pije prostředek pro léčbu symptomů benigní hyperplazie prostaty (o tom třikrát denně. Sušený extrakt rychle ztrácí účinnost a nedoporučuje bude pojednáno později). Studie u potkanů jasně ukazují, že vodní se. Obvyklá dávka tinktury je 0,5–2 ml třikrát denně [18]. extrakt z natě kopřivy má diuretický a natriuretický účinek [62]. Libeček je kontraindikován v těhotenství, při selhání a zánětu Jedna předběžná nekontrolovaná klinická studie uvádí, že kopřiva ledvin. Stejně jako petržel obsahuje potenciálně fototoxické dvoudomá může zmírnit otok způsobený městnavým srdečním furanokumariny, ale při správném používání libečku téměř nikdy selháním [26]. Než však bude vydáno doporučení k použití kopřivy nedochází k reakcím [35]. dvoudomé v takovýchto situacích, je naprosto nutný další výzkum, ale tato počáteční informace podporuje hypotézu, že rostlinné
288
výtažky působí jako diuretika a nikoliv jen jako akvaretika, jak bylo dříve uvedeno. Je třeba zmínit, že existují tři další kategorie rostlinných diuretik: rostliny obsahující kardioaktivní glykosidy, rostliny, které jsou inhibitory angiotensin-konvertujícího enzymu (ACE), a rostliny obsahující methylxanthiny (viz tabulka 2). Malý počet těchto rostlin se používá primárně jako diuretika, a to proto, že jejich další vlastnosti jsou buď významnější nebo silnější (v případě kardioaktivních glykosidů a methylxantinů), nebo jsou tyto účinky příliš slabé nebo nedostatečně zjištěné (v případě rostlinných ACE inhibitorů). Proto jsou tyto rostliny většinou uvedeny pro informaci, ale nepoužívají se jako diuretika. V případě kardioaktivních glykosidů může diuretický účinek skutečně přispět k jejich prospěchu u pacientů s městnavým selháním srdce.
Antimikrobiální a antiadhezivní byliny pro močový trakt Řada rostlinných léků má antimikrobiální účinek. Je to zcela logické, pokud si uvědomíme, že řasy, plísně a rostliny čelí neustálé hrozbě mikrobiologické infekce, a proto si vyvíjejí protiopatření. Chemické sloučeniny, které si rostliny vyvinuly k vlastní ochraně, jsou také často užitečné v prevenci nebo léčbě infekcí u zvířat. Jelikož se mnohé z těchto sloučenin vylučují ledvinami, jsou konkrétně užitečné jako močová antiseptika. Existují dva hlavní mechanismy rostlinných antimikrobiálních sloučenin, o kterých bude dále pojednáno – ty, které přímo zabíjejí mikroby, a ty, které zabraňují adhezi na epitelové buňky. Medvědice lékařská (Arctostaphylos uva-ursi) Medvědice lékařská (Arctostaphylos uva-ursi (L)) je keř pocházející z horských oblastí Severní Ameriky, i když se rozšířila do dalších
částí světa. Patří do čeledi Ericaceae. Příbuzným a potenciálně silnějším druhem z pouštních oblastí na jihozápadě Spojených států a v severním Mexiku je medvědice Ravenova (Arctostaphylos pungens) Kunth [38]. K léčbě se používají listy rostliny, které obsahují glykosid arbutosid. Po konzumaci je arbutosid hydrolyzován ve střevech na glukózu a aglykon hydrochinon [37]. Hydrochinon je absorbován a poté glukuronidován v játrech. Hydrochinon glukuronid potom přechází do ledvin a je vylučován močí. Pokud je pH moči dostatečně zásadité (>7), potom se hydrochinon glukuronid spontánně rozkládá, přičemž se uvolňuje hydrochinon, který působí jako přímý antimikrobiální prostředek [12]. Pokud medvědice neúčinkuje, může to být způsobeno tím, že moč pacienta je příliš kyselá, což zabraňuje rozkladu hydrochinon glukuronidového komplexu. V tom případě je třeba před konečným stanovením účinnosti snížit příjem živočišných produktů nebo užívat 1 polévkovou lžíci hydrogenuhličitanu sodného nebo draselného jednou nebo dvakrát denně, aby se moč alkalizovala. Pacientky (n=57) s rekurentní cystitidou zapojené do dvojitě zaslepené klinické studie byly randomizovány do skupiny užívající placebo a skupiny užívající extrakt z medvědice lékařské po dobu jednoho měsíce [30]. Extrakt z medvědice byl standardizován na nespecifikovanou úroveň arbutosidu a methylarbutosidu. U pacientek ze skupiny užívající medvědici se v následujícím roce cystitida nevyskytla vůbec v porovnání s 23 % pacientek užívajících placebo. Nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky. Tato studie byla neobvyklá v tom, že medvědice se tradičně používá pro léčbu infekcí dolních močových cest, nikoli v preventivní terapii. Německá Komise E schválila medvědici pouze pro léčbu infekcí močových cest, nikoli pro její prevenci [3]. Důvodem je částečně obava založená na informacích o průmyslovém působení syntetického hydrochinonu a na informacích z laboratorního výzkumu, že dlouhodobé působení hydrochinonu může být karcinogenní [8]. Aby se zabránilo jakýmkoliv problémům v tomto ohledu, nedoporučuje se používat medvědici nepřetržitě déle než 2 týdny.
Tabulka 2 Speciální rostlinná diuretika Mechanismus Příklady Kardioaktivní glykosidy
ACE inhibitory
Methylxantiny
List náprstníku červeného (Digitalis purpurea L) List oleandru (Nerium oleander L) List toještě konopného (Apocynum cannabinum L) Květ hlaváčku jarního (Adonis vernalis L)a Bulva cibule mořské (Urginea maritima (L) Baker) Nať konvalinky vonné (Convallaria majalis L) Bulva česneku (Allium sativum L) List čajovníku čínského (Camellia sinensis L) Plod, květ a list hlohu obecného (Crataegus laevigata (Poir) DC) Plodnice lesklokorky lesklé (Ganoderma lucium) (Curtis Fr) P Karst List olivovníku evropského (Olea europaea L) Čajovník čínský (Camellia sinensis) Semena kávovníku arabského (Coffea arabica L) List paulinie nápojné (Paullinia cupana Kunth) Semena kolovníku lesklého (Cola nitida) (Vent) A Chev
aOhrožené druhy, které by se neměly používat
Poznámky Používá se pouze u pacientů s CHF a z velké části se nahrazuje syntetickými léky.
Účinek byl dosud prokázán pouze in vitro.
Kvůli nežádoucím účinkům (úzkost, nespavost, cysty v prsou atd.) se tímto způsobem používají zřídka.
289
Dávka medvědice lékařské doporučená Komisí E je 3 g listu vyluhovaného ve 150 ml vody v podobě horkého nebo studeného výluhu užívaného až čtyřikrát denně, což se rovná dávce 400–840 mg arbutosidu. Horkým výluhem (a některými standardizovanými extrakty) se z medvědice lékařské extrahují taniny, které mohou způsobit zažívací obtíže; u studeného výluhu tyto problémy nevznikají. Nedávno se prokázalo, že tanin z medvědice lékařské zvaný korilagin potencuje účinek beta-laktamových antibiotik proti methicilin-rezistentním bakteriím Staphylococcus aureus in vitro [55]. To do jisté míry podporuje koncepci užívání extraktu z celé rostliny oproti izolovanému arbutosidu, protože další složky medvědice lékařské mohou mít synergické účinky. Medvědice lékařská by se neměla užívat v těhotenství a během kojení, při selhání ledvin a dyspepsii (pouze extrakty obsahující tanin) a nemusí být vhodná pro děti [35]. Jalovec obecný (Juniperus communis) a jiné druhy Další rostlinou s významným antimikrobiálním účinkem je evropský strom jalovec obecný (Juniperus communis L) s léčivým listem a další blízce příbuzné jalovce, jako např. severoamerický druh jalovec jednosemenný (J. monosperma) Sarg a jalovec utažský (J. osteosperma). Jalovce patří do čeledi Cupressaceae. Listy jalovce obsahují antimikrobiální terpenoidy, které mohou mít také diuretický účinek. Hexanové extrakty bez terpenoidů z různých částí řady druhů jalovce prokázaly in vitro značně omezený antibakteriální účinek [7]. Nejúčinnějšími antimikrobiálními sloučeninami jalovce západního (J. occidentalis) jsou terpenoidy zvané cedreny [24]. Nebyly hlášeny klinické studie účinnosti extraktů jalovce u pacientů s infekcemi močových cest, ačkoliv v Evropě to je poměrně běžná indikace [48]. Bobule jalovce jsou schváleny německou Komisí E pro léčbu dyspepsie, ale o léčbě infekcí močových cest existuje pouze nepřímá zmínka [3]. Studie u zvířat opakovaně prokázaly, že extrakty jalovce zvyšují objem moči [19, 20]. Mechanismus účinku není znám. Studie u zvířat ukázaly, že výluh z listů jalovce má větší diuretický účinek než éterický olej, což naznačuje, že k diuretické aktivitě této rostliny pravděpodobně přispívají jiné složky než terpenoidy [59]. V botanických lékařských kruzích panuje dlouhodobé přesvědčení, že éterický olej jalovce obsahuje nefrotoxické sloučeniny, především uhlovodíkové terpenoidy jako např. pineny. Avšak studie u zvířat jasně ukazují, že tomu tak je pouze při mimořádně vysokých dávkách, značně převyšujících obvyklý terapeutický rozsah [51]. Dvě samostatné recenze publikované literatury o nefrotoxicitě jalovce dospěly k závěru, že neexistuje žádné ověřitelné současné hlášení poškození ledvin terapeutickým užíváním jalovce, že starší hlášení takového poškození pravděpodobně vyplynula z nesprávné identifikace nebo pančování jalovcového oleje terpentýnovým olejem nebo olejem z jalovce chvojky (Juniperus sabina) a že ve starších hlášeních mohla být proteinurie způsobená zánětem ledvin v důsledku základního onemocnění zaměněna za poškození způsobené jalovcem [50, 65]. V současné době neexistuje v recenzované literatuře potvrzení
předpokládané nefrotoxicity nebo abortivních účinků jalovce. Nicméně jalovec by se měl používat s opatrností při akutní pyelonefritidě a pravděpodobně by se neměl používat v těhotenství, dokud nebude k dispozici více informací o jeho bezpečnosti. Klikva velkoplodá (Vaccinium macrocarpon) Plody klikvy velkoplodé (Vaccinium macrocarpon Ait), močálové rostliny původem ze Severní Ameriky z čeledi Ericaceae, obsahují proanthokyanidiny, které inhibují navazování bakterií Escherichia coli a dalších mikrobů na epitel močového měchýře [57]. Rovněž zabraňují vazbě E. coli na střevní sliznici a Helicobacteru pylori na žaludeční sliznici [6, 77]. Blízká příbuzná klikvy, borůvka úzkolistá (Vaccinium angustifolium Ait) a jiné druhy obsahují podobné složky, s podobným antiadhezivním účinkem [42]. O klikvě se dříve věřilo, že působí díky okyselení moči, ale to způsobí pouze dočasně, u většiny lidí pokud změna pH trvá 10–15 minut [25]. Proto není tento mechanismus účinku pravděpodobně relevantní. Je rovněž velmi nepravděpodobné, že by klikva narušovala působení medvědice lékařské. Jedna dvojitě zaslepená studie zjistila, že klikvová šťáva snížila bakteriurii u starších žen ve srovnání s placebem [2]. Studie neanalyzovala skutečný výskyt rekurentní infekce. V nezaslepené kontrolní studii nebyla klikvová šťáva popíjená ad libitum účinnější než míchaná bobulová šťáva bez klikve pro snížení počtu infekcí močových cest u hospitalizovaných starších pacientek [27]. Protože i jiné bobule mohou obsahovat účinné prokyanidiny, volba kontroly v této studii musí být vážně zpochybněna. Meta-analýza dostupných klinických studií zjistila nedostatek kvalitních studií a celkový nedostatek důkazů účinku klikvy v prevenci infekcí močových cest [22]. Nebyly provedeny žádné kontrolované klinické studie pro stanovení účinnosti klikvy v léčbě infekcí močového traktu [21]. Obvyklá dávka klikvové šťávy při akutních stavech je 250–500 ml dva až třikrát denně, nebo 250–500 ml denně jako prevence. Aby se zabránilo nepříznivým účinkům příjmu jednoduchého cukru, preferuje se pití neslazené šťávy. K dispozici jsou i kapsle s klikvovým koncentrátem; obvyklá dávka je 2–3 kapsle dva až čtyřikrát denně při akutních infekcích a 1 kapsle 2–3krát denně jako prevence. Klikva je netoxická a bezpečná v těhotenství a během kojení a běžně se v tomto stavu konzumuje jako potravina bez nežádoucích účinků. Nedávná malá studie (n=5) provedená u zdravých dobrovolníků zjistila, že klikvové tablety významně zvýšily hladinu oxalátu v moči a supersaturaci oxalátu vápenatého a dále také významně zvýšily hladinu hořčíku a draslíku v moči [64]. Autoři navrhli, aby se lidé s rizikem urolitiázy vyvarovali užívání klikvy, ačkoliv tak malá studie bez kontrolní skupiny a se smíšenými výsledky může být stěží brána jako základ pro jakákoliv doporučení ohledně bezpečnosti klikvy. Vliv klikvy na tvorbu močových kamenů dosud není znám.
290
Berberin Další rostlinnou sloučeninou, která narušuje adhezi E. coli na epitel močového měchýře je berberin [61]. Berberin je alkaloid, který se nachází v rostlinách, např. v kořenu mahónie cesmínolisté (Mahonia aquifolium) (Pursh) Nutt, v kořenu vodilky kanadské (Hydrastis canadensis L) a v kořenu koptise čínského (Coptis chinensis Franch). Tyto byliny se často používají jako součást protokolů pro léčbu infekcí v celém těle a měly by být důkladněji prozkoumány z hlediska přirozeného přístupu k infekcím močových cest.
Antinefrotoxické rostliny Řada rostlin byla zkoumána kvůli svým ochraným účinkům na epitel ledvin. Některé z těchto výzkumů jsou založeny na tradičním používání těchto rostlin, zatímco jiné jsou založeny na extrapolacích z jiných farmakologických vlastností. Příkladem bylin z druhé kategorie je ostropestřec mariánský (Silybum marianum (L) Gaertn v podobě semen. Tyto sloučeniny, které zřejmě působí na základě ochranného účinku flavonoidů na hepatocyty, byly také testovány u potkanů a prokázaly snížení toxicity cisplatiny vůči renálnímu tubulárnímu epitelu [13]. Dále bude podrobněji pojednáno o dvou zajímavých renoprotektivních bylinách.
příznivé účinky na symptomy, hladinu močovinového dusíku v krvi a hladinu kreatininu v séru u pacientů s chronickým selháním ledvin. Randomizovanou studií se zjistilo, že extrakt z reveně dlanité snižuje hladinu celkového cholesterolu and nízkodenzitního lipoproteinu (LDL) a zvyšuje hladinu vysokodenzitního lipoproteinu (HDL) a albuminu v séru u pacientů s chronickým selháním ledvin ve srovnání s kontrolami [23]. Všechny subjetky v této studii podstoupily hemodialýzu. Výluh z kořene ženšenu pravého (Panax ginseng) CA Meyer, z kořene kozince blanitého (Astragalus membranaceus) (Fisch) Bunge, z kůry skořicovníku čínského (Cinnamomum cassia) Nees ex Blume, z kořene lékořice čínské (Glycyrrhiza uralensis) Fisch et DC a z reveně dlanité snižuje únavu, slabost, alergii na chlad, anorexii, sexuální dysfunkci a mentální depresi ve srovnání s výchozím stavem, zatímco komplexní západní léčba zahrnující škrobový aldehyd nezmírnila symptomy v kontrolní studii u pacientů s chronickým selháním ledvin [54]. Při obou způsobech léčby se hladina močovinového dusíku v krvi (BUN) a kreatininu významně snížila v prorovnání s výchozím stavem. Všechny subjekty ve studii současně podstoupily hemodialýzu. V podobné studii při použití kombinovaného herbálního protokolu s revení dlanitou se snížila hladina močovinového dusíku v krvi a symptomy u pacientů s chronickým selháním ledvin, kteří podstoupili hemodialýzu, ve srovnání s kontrolami léčenými samotnou hemodialýzou [73]. Ačkoli je nutné provedení důkladnějších kontrolovaných studií, má extrakt z reveně dlanité významný potenciál pro zdokonalení léčebných protokolů u pacientů s chronickým selháním ledvin. Obvyklá dávka je 3–12 g práškového vodního extraktu nebo slabého výluhu rozděleného na několik denních dávek. Předávkování se může projevit jako průjem způsobený přítomností antrachinonových glykosidů v bylině.
Kořen reveně dlanité (Rheum palmatum) Kořen reveně dlanité (Rheum palmatum L) z čeledi Polygonaceae se v tradiční čínské medicíně používá po tisíciletí. Ačkoliv se v medicíně používá mnoho druhů reveně, reveň dlanitá má vyšší obsah taninů, a je proto považována za vysoce kvalitní [63]. U pokusných zvířat se prokázalo, že taniny v reveni dlanité snižují hladinu močových toxinů a zlepšují glomerulární filtraci a průtok krve do ledvin [74, 75]. Po podání vodního extraktu reveně dlanité potkanům po subtotální nefrektomii se snížila glomeruloskleróza v porovnání s potkany, kterým byla podávána čistá voda [79]. Další studie potkanů s diabetickou nefropatií zjistila, že reveňový extrakt urychlil vylučování dusíku a zmírnil hyperlipidemii ve srovnání s kontrolními potkany [76]. Ačkoliv je zřejmé, že pro stanovení přesného mechanismu účinku extraktu reveně dlanité na ledviny je zapotřebí mnohem většího počtu studií, stávající laboratorní data a údaje o zvířatech potvrzují, že reveň dlanitá je užitečná při prevenci a alespoň částečně při léčbě různého poškození ledvin. Reveň dlouhodobě zaujímá čestné místo v tradičním čínském bylinkářství jako součást léčebných protokolů u pacientů s chronickým selháním ledvin (CRF). Reveň dlanitá byla zkoumána v předběžných klinických studiích v Číně a prokázalo se, že má
Nať lespedézie hlavaté (Lespedeza capitata) Lespedézie hlavatá (Lespedeza capitata) Michx z čeledi Fabaceae byla studována mnohem méně než reveň dlanitá. Tato rostlina původem ze Severní Ameriky se používá především v Evropě při léčbě pacientů s chronickým selháním ledvin. Předběžné klinické studie provedené ve Francii ukazují, že injekčně podaný extrakt lespedézie hlavaté může snížit azotemii u pacientů se selháním ledvin různého typu [9]. Mechanismus účinku lespedézie hlavaté nebyl dosud stanoven. V jedné studii bylo zjištěno, že prokyanidiny z lespedézie hlavaté inhibovaly angiotensinkonvertující enzym [69]. V obvyklých terapeutických dávkách není toxická. Obvyklým způsobem podání je tinktura v dávce 2–5 ml třikrát denně. Byliny na léčbu prostaty Symptomy benigní hyperplazie prostaty (BHP) obvykle sužují muže nad 50 let věku. Nejzávažnějším aspektem benigní hyperplazie prostaty je potenciální obstrukce močových cest ohrožující ledviny i život. Ideální terapie by neměla pouze zlepšit kvalitu života, ale také
Kopřiva dvoudomá (Urtica dioica) snížit riziko obstrukce a nutnost chirurgického zákroku. Bylo zdokumentováno několik rostlinných terapií pro snížení symptomů benigní hyperplazie prostaty. Bohužel však dosud nebyly publikovány žádné studie hodnotící dopad těchto terapií na dlouhodobé riziko obstrukce nebo nutnosti chirurgické léčby. Serenoa plazivá (Serenoa repens) Serenoa plazivá (Serenoa repens) (W Bartram) Small patří do čeledi Arecaceae a pochází z jihovýchodní oblasti Spojených států. Jako léčivo se používají zralé plody rostliny. Za nejdůležitější skupinu složek se považují estery mastných kyselin a bylo prokázáno, že perorální podání extraktu bohatého na tyto sloučeniny inhibuje u mužů intraprostatickou 5-alfa-reduktázu (5AR) bez ovlivnění hladiny systémového testosteronu nebo prostatického specifického antigenu (PSA) [34]. Kontrolní skupina v této studii byla léčena finasteridem. Zatímco extrakt ze serenoi plazivé inhiboval 5AR průměrně z 32 %, finasterid inhiboval 5AR z 80 %. Hladiny PSA byly finasteridem sníženy v průměru přibližně o polovinu. In vitro studie ukazují, že extrakt ze serenoi plazivé má mnohem širší rozsah působení než pouhou inhibici 5AR. Částečně antagonizuje receptory testosteronu a interferuje s receptory estrogenu v buňkách prostaty, čímž se uvolňuje hladké svalstvo prostaty, a interferuje s prolaktinem [10, 15, 60, 67]. U mužů se symptomy benigní hyperplazie prostaty byla provedena řada dvojitě zaslepených klinických studií s extraktem ze serenoi plazivé standardizovaným na obsah mastných kyselin. Jedna meta-analýza stávajících dat dospěla k závěru, že extrakt ze serenoi plazivé je stejně účinný jako finasterid při zmírňování symptomů a zvyšování vylučování moči u mužů s benigní hyperplazií prostaty, ale způsobuje méně nežádoucích účinků [72]. Jiná meta-analýza zjistila, že extrakt ze serenoi plazivé zlepšuje symptomy a vylučování více než placebo [5]. Obě studie uvádějí, že stávající studie mají poměrně krátkou dobu trvání a že existuje určitá různorodost, pokud jde o testované extrakty, návrh studie a měření výsledků. Nicméně o serenoi plazivé existuje řada příznivých údajů stejně jako o jiných rostlinných lécích. Vzhledem ke své poměrně nízké ceně ve srovnání s finasteridem nebo alfa-adrenergními antagonisty, solidní důkazní bázi a skvělému bezpečnostnímu profilu může být vřele doporučena jako léčba první linie u mužů s mírnými až středními symptomy benigní hyperplazie prostaty. Dávka použitá u většiny studií je 160 mg dvakrát denně nebo 320 mg jednou denně. Žaludeční nevolnost a sexuální dysfunkce se u mužů užívajících serenou plazivou vyskytla v klinických studiích se stejnou frekvencí jako u mužů užívajících placebo [72]. Existuje naléhavá potřeba provedení studií pro stanovení, zda má serenoa plazivá nějaký vliv na dlouhodobé komplikace nebo počet operací u mužů s benigní hyperplazií prostaty. Nikdy nebylo prokázáno, že by serenoa plazivá zmenšovala velikost prostaty, avšak to není nutně jediný základ pro zvažování toho, zda léčba může snížit komplikace benigní hyperplazie prostaty [72].
291
Jak již bylo uvedeno, kořen kopřivy dvoudomé (Urtica dioica L) byl zkoumán jako prostředek k léčbě symptomů benigní hyperplazie prostaty. Tento široce rozšířený euroasijský plevel je výborným zdrojem léčiva vzhledem ke své vytrvalosti, ačkoliv nejeden turista proklíná její jméno, když se o ni popálí. Kořen kopřivy dvoudomé obsahuje lignany, které přímo nebo nepřímo (prostřednictvím metabolitů produkovaných primárně střevní flórou) zabraňují vazbě testosteronu na globulin vázající pohlavní hormony (SHBG) [52]. Ke schopnosti extraktu z kořene slabě inhibovat 5AR a silněji aromatázu mohou přispívat i další složky [16, 28]. Vodní extrakt z kořene inhibuje vazbu SHBG na jeho receptor na buňkách prostaty [17]. Významnými složkami kořene kopřivy jsou také polysacharidy a lektiny, které zprostředkovávají zánět a aktivity růstového faktoru v prostatě [70]. V dvojitě zaslepených klinických studiích, obvykle ne tak rozsáhlých a důkladných jako u serenoi plazivé, se prokázalo, že extrakt z kořene kopřivy dvoudomé významně snižuje hladinu SHBG a zlepšuje vylučování moči u mužů s benigní hyperplazií prostaty ve srovnání s placebem [68]. Bylo provedeno mnoho studií kořene kopřivy dvoudomé v kombinaci s serenoou plazivou. Jedna taková dvojitě zaslepená studie probíhající po dobu jednoho roku odhalila, že tato kombinace je stejně účinná na snížení symptomů a zvýšení vylučování moči a má méně nežádoucích účinků než finasterid [58]. V této studii byla použita dávka 160 mg extraktu ze serenoi plazivé a 120 mg extraktu z kopřivy dvoudomé dvakrát denně. Ačkoliv jsou zapotřebí důkladnější studie, stávající data ukazují, že kopřiva dvoudomá může snížit symptomy benigní hyperplazie prostaty u mužů. Účinnost kopřivy je třeba důkladněji prozkoumat v porovnání s alfa-adrenergními antagonisty, finasteridem, serenoou plazivou a placebem. Kopřiva dvoudomá je stejně jako serenoa plazivá levná a v obvyklých terapeutických dávkách netoxická. Slivoň africká (Prunus africana) Kůře slivoně africké (Prunus africana) (Hook f) Kalkman byla rovněž věnována značná pozornost při výzkumu jako léčebného prostředku u mužů s benigní hyperplazií prostaty [1]. Tento strom z čeledi Rosaceae pochází ze střední Afriky. Ačkoliv se slivoň jeví stejně bezpečná a účinná jako serenoa plazivá a kopřiva dvoudomá, existují vážné obavy o její ekologickou udržitelnost [56]. Vzhledem k nedostatečné ochraně byl tento strom v přírodě příliš intenzívně využíván. Nesprávná sklizeň kůry může strom snadno zahubit. Tyto stromy také rostou mnohem pomaleji než serenoa plazivá nebo kopřiva dvoudomá. Naštěstí italská botanická společnost Indena založila plantáž slivoně africké, aby zajistila udržitelný zdroj tohoto léčiva. Vzhledem k větší dostupnosti udržitelných zdrojů stejně účinných botanických alternativ se však slivoň africká nedoporučuje k běžnému použití. Měla by být vyhrazena pro pacienty, u nichž výše uvedené byliny neúčinkují, a v takových případech by měly být
292
použity pouze udržitelné zdroje. Závěr Řada různých rostlinných léčiv se jeví jako slibná v léčbě mnoha urologických onemocnění. Avšak na výzkum této léčby nejsou věnovány dostatečné prostředky, aby mohla být plně pochopena jejich farmakodynamika, farmakokinetika, úč innost v randomizovaných studiích nebo bezpečnost. Stávající výzkum dokládá platnost mnohých tradičních bylinných praktik a může být zdokonalen, což povede ke vzniku relativně levných, účinných a bezpečných terapií. Předpokládá se, že větší rozšíření znalostí a zájmu o botanickou medicínu pomůže snížit politické překážky a povede k širšímu využívání rostlinných léků v mnoha léčebných schématech.
293
