rw Věc: Společná hodnotící zpráva o připravenosti na epidemii chřipky, Česká republika

ecdc EVROPSKÉ CENTRUM PRO PREVENCI A KONTROLU NEMOCÍ [EUROPEAN CENTRE FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL]

Poštovní adresa: ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control SE-17183 Stockholm, Švédsko Adresa pro návštěvy: Tomtebodavägen 11A Solna, Švédsko Tel.č.: + 46 (0) 8 5860 1000 Fax: + 46 (0) 8 5860 1001 [email protected] ecdc.eu.int Agentura Evropské unie www.europa.eu.int ECDC – Evropské centrum pro prevenci a kontrolu nemocí 17183 Stockholm, Švédsko

Dr. Tomáš Julínek Ministr zdravotnictví ČR Ministerstvo zdravotnictví ČR Pošt. přihr. 81 - Palackého nám. 4 12801 Praha 2 Česká republika Stockholm, 8. března 2007 370/ZJ/rw Věc: Společná hodnotící zpráva o připravenosti na epidemii chřipky, Česká republika Vážený pane ministře, mám to potěšení zaslat Vám v příloze společnou hodnotící zprávu o připravenosti na pandemii chřipky, kterou pod vedením Dr. Reinharda Kaisera sestavil tým ECDC spolu s Vaším Národním týmem pro připravenost na pandemii chřipky. Rád bych Vám osobně poděkoval za laskavé usnadnění celého procesu i za pohostinnost, kterou Vaši pracovníci projevili ve vztahu k členům hodnotícího týmu. Domnívám se, že hodnocení bylo velice úspěšné a lze proto z něho odvodit poznatky důležité pro ostatní části Evropy i Českou republiku. Se srdečným pozdravem Zsuzsanna Jakabová, ředitelka kopie na vědomí: prof. Dr. Roman Prymula (Správní rada ECDC) Dr. Jozef Dlhí (Poradenské fórum ECDC) Dr. Naomi Boxallová (Národní koordinátor pandemické chřipky) Dr. Jonathan Van Tam (externí expert týmu) prof. Johan Giesecke, vedoucí vědecký pracovník, ECDC Karoline Fernandez de la Hoz, epidemioložka, ECDC

Příloha: Společná hodnotící zpráva – Připravenost na pandemii chřipky v České republice ECD Tel.č.: +46-8 58 60 10 00 SE-171 83 Stockholm, Švédsko Fax: + 46 8 58 60 10 01 Návštěvníci: Tomtebodavägen 11A [email protected]

ecdc EVROPSKÉ CENTRUM PRO PREVENCI A KONTROLU NEMOCÍ

SOUHRNNÁ ZPRÁVA O MISI EU

Návštěva hodnotící připravenost na pandemii chřipky, uskutečněná ve dnech 6.-9. listopadu 2006

ČESKÁ REPUBLIKA

Podklad: Série návštěv v členských státech EU v letech 2006-2007

Solna Stadshus SE – 171 86 Solna, Švédsko Návštěvy: Stadshusgången 2

Tel.č.: (+46-8) 734 2050 Fax: (+46-8) 734 2057 [email protected]

SOUHRNNÁ ZPRÁVA O MISI EU

ecdc EVROPSKÉ CENTRUM PRO PREVENCI A KONTROLU NEMOCÍ

Cesta do:

České republiky

Ve dnech:

6.-9. listopadu 2006

Účel:

Návštěva hodnotící připravenost na pandemii chřipky

Podklad*:

Série návštěv v členských státech EU v letech 2006 – 2007

Závěr(y)*:

Úspěšná mise

0. Účel mise 1) Vyhodnotit stav připravenosti na pandemii chřipky v České republice, včetně interoperabilnosti plánů ostatních evropských zemí 2) Stanovit současnou základní připravenost 3) Identifikovat silné a slabé stránky připravenosti na pandemii chřipky v rámci ČR 4) Identifikovat příslušné kroky vedoucí ke zlepšení, a oblasti, kde podpora Evropského centra pro prevenci a kontrolu nemocí (ECDC) a ostatních organizací/agentur může být nezbytná a zároveň se vyžaduje. Konečným produktem má být odsouhlasený soupis akcí sledujících zlepšení, a následný program, který rovněž osvětluje další nezbytnou podporu ze strany ECDC.

1. Přehled nálezů a doporučení Členům týmu externího hodnocení se ze strany všech osob, s nimiž vešli do styku, dostalo velice dobrého přijetí, a v této souvislosti oceňují veškerý čas i práci vynaložené na toto hodnocení, i prezentace a návazné dialogy při každém z našich setkání. Na všech setkáních se projevila vysoká úroveň angažovanosti a naléhavosti ve vztahu k proceduře zralého plánování, zaměřeného na přípravu na příští pandemii chřipky.Tým objevil některé činnosti, na něž by rád upozornil ostatní členské státy jako na příklady správné praxe. Navázáním na silné a působivé dědictví v oblasti veřejného zdraví v ČR se na vnitrostátní úrovni nyní podařilo dosáhnout pokročilé úrovně připravenosti. Omezené dostupné důkazy opatřené během krátké návštěvy naznačily, že tak jak je tomu i jinde v Evropě, je třeba více vykonat na místní úrovni. I když 1/28

je proces směřování od celostátní ke krajské a místní úrovni složitý, ale zůstává na postupu (zakládá se na dobře definovaném zdravotním systému, který se člení na kraje a okresy), usnadňuje taková struktura plnění celostátních plánů a vytváří přirozené vedení a kontrolní mechanismy. Bude to rovněž silná struktura, aby mohla integrovat více detailů v souvislosti s uváděním plánů do chodu a rovněž s dosažením interoperabilnosti s mezinárodními plány. Celkový přístup je v České republice pragmatický a maximálně těží ze stále četnějších dostupných zdrojů. Nemalé úsilí se věnuje aktualizaci a integraci doporučení směrodatných zdrojů, jako je například ECDC a SZO, s národními plány v České republice. Nemalé zkušenosti získané při jiných krizích a rovněž u jiných infekčních onemocnění se specificky uplatnily v plánování připravenosti na pandemii chřipky. Pracovníci hodnotícího týmu byli svědky angažovanosti na všech úrovních, projevované v zájmu pokračujícího zkvalitňování současných plánů , a také otevřenosti, sledující získání vstupů z ostatních zdrojů a zemí, pokud jde o jejich nejlepší postupy. Národní plán připravenosti se řídí SZO fázemi pandemie.

2. Pozadí V součinnosti s ECDC, Evropskou komisí a Světovou zdravotnickou organizací -

Regionální

úřadovnou pro Evropu (WHO EURO) se v Lucembursku ve dnech 2.-3. března 2005, v Kodani ve dnech 24.-26. října 2005 a v Uppsale ve dnech 15.-17. května 2006 konaly workshopy. I když se zjevně dosáhlo výrazného pokroku – všech 25 zemí EU a rovněž zemí WHO EURO, nečlenů EU disponovalo v říjnu 2005 plánem připravenosti na pandemii chřipky -, z uskutečněných zasedání vyplynula přetrvávající nezbytnost politické angažovanosti ve vztahu k plánování připravenosti na pandemii, a rovněž nutnost dalších zdrojů, širšího výzkumu, řešení složitých právních a etických otázek a přípravy společných řešení a přeshraniční spolupráce. Vyhodnocení připravenosti členských zemí WHO EURO včetně interoperabilnosti plánů ostatních evropských zemí představuje základní složku úsilí o zkvalitnění připravenosti na pandemii chřipky. V roce 2005 se uskutečnily návštěvy v Řecku, Polsku a Spojeném království a rovněž v Kazachstánu, Ukrajině a Turecku. Následující návštěvy v roce 2006 zahrnuly Francii, Itálii, Německo, Portugalsko, Slovensko, Litvu a Španělsko. Ve dnech 6.-9. listopadu 2006 navštívil hodnotící tým hlavní město ČR Prahu a město Plzeň, dosažitelné z Prahy za půldruhé hodiny. Tato zpráva dopodrobna rozvádí výsledky těchto návštěv a následné diskuse s pracovníky MZ ČR a kolegy z oblasti veřejného zdraví a zdravotního systému. 2/28

3. Použití nástroje hodnocení Jako vodítko posloužil při setkáních nástroj hodnocení vypracovaný ECDC1 v součinnosti s Komisí a WHO EURO. Tento nástroj je zčásti odvozen z podkladu SZO týkajícího se plánování připravenosti na pandemii a reakce na ptačí chřipku.2,3,4 Výsledky se zakládají na měnícím se stupni systémových otázek a na méně strukturovaných diskusích vedených v dostupném omezeném časovém rámci. Jako takové mohou v některých případech obrážet spíše dojmy než skutečná fakta. V této zprávě jsme se řídili strukturou hodnotícího nástroje (připojeného jako upomínka) spolu s ostatní relevantními dodatky.

4. Pozorování: 4.1 Všeobecné informace Česká republika (Česko) je vnitrozemským středoevropským státem.Na západě hraničí s Německem, na jihu s Rakouskem, na východě se Slovenskem a na severu s Polskem. Území České republiky tvoří tři historické země: Česko, Morava a české Slezsko.

Politický systém Česká republika je parlamentní demokracií. Parlament je dvoukomorový a tvoří jej Poslanecká sněmovna a Senát. Nejvyšším orgánem výkonné moci je vláda; vláda vydává nařízení, předkládá zákony a je odpovědná Poslanecké sněmovně. Hlavou státu je prezident republiky, volený parlamentem na pětileté období. Prezident republiky jmenuje předsedu vlády a ostatní členy vlády navržené premiérem.

Správní rozdělení Od roku 2000 je Česká republika rozdělena do 14 samosprávných územních regionů (krajů) (NTUS3). Výkonem státní správy je pověřen Krajský úřad a jeho ředitel, samosprávu představuje volený krajský hejtman, s výjimkou kraje Praha města, kde v jeho čele stojí pražský primátor. Okresy jsou menšími územními a statistickými jednotkami (NUTS4), i když okresní orgány byly k 1. lednu 2003 rozpuštěny. 1

ECDC 2006 aktualizovaná verze hodnotícího nástroje připravenosti na pandemii chřipky, http://www.ecdc.euint/Health_topics/Pandemic_Influenza/Assessment_tool.html 2 SZO Globální plán připravenosti na pandemii chřipky 2005 http://www,wgi,ubt/csr/resources/publications/influenza/GIP_2005_5Eweb.pdf 3 SZO Kontrolní seznam pro plánování připravenosti na pandemii chřipky 2005 http://www.who.int/csr/resources/publications/influenza/FluCheck6web.pdf 4 SZO Odpověď na hrozbu pandemie ptačí chřipky: Doporučené strategické akce 2005 http://www.who.int/cesr/resources/publications/influena/WHO_CDS_CSR_GIP_05_8-EN.pdf

3/28

Pokud jde o obecnou státní správu, kraje se dělí na obce s rozšířenou působností (někdy označované jako „malé okresy“ nebo jako obce III. typu). Mezi takové obce se řadí všech 77 někdejších okresních měst, jejich celkový počet je však mnohem vyšší (205 obcí). Tyto územní jednotky se v některých případech dále dělí na obce s pověřenou místní pravomocí, které mají působnost v sousedních obcích. Ze statistických důvodů se některé kraje sdružují do větších (NUTS2) regionů, aby dosáhly srovnatelného počtu obyvatel a mohly se stát partnery v regionálních projektech Evropské unie. Plzeňský a Jihočeský kraj tvoří region soudržnosti Jihozápad, Karlovarský a Ústecký kraj tvoří region soudržnosti Severozápad, Liberecký, Královéhradecký a Pardubický kraj tvoří region soudržnosti Severovýchod, kraj Vysočina a Jihomoravský kraj představují region soudržnosti Jihovýchod a Olomoucký a Zlínský kraj tvoří region soudržnosti Střední Morava. Regiony Praha, Střední Čechy a Moravskoslezsko sestávají každý z jediného regionu soudržnosti. Založení České republiky •

1.1.1993 rozdělením někdejšího Československa

•

Přistoupení k NATO: 12.3.1999

•

Přistoupení k EU: 1.5.2004

Politický systém Hlava státu

Parlamentní demokracie Prezident – Václav Klaus

Předseda vlády

Mirek Topolánek

Hlavní město

Praha ( 1 200 000 obyvatel)

Úřední jazyk

Čeština 10 207 000 (78. místo ve světě) 130/km2

2

Rozloha

78 864 km (114. místo ve světě)

Počet obyvatel

Časová zóna

Centrální evropská (GMT+1)

Hustota obyvatel

Měna

Česká koruna (CZK=Kč=100 haléřů)

HDP vyjádřený v paritě kupní síly na jednoho obyvatele

17 715 USD (2003)

Zdravotní stav (rok 2005) Počet obyvatel celkem (k 1. červenci)

10 234 092

0-14 let 65 a více let Index věkové preference Počet živě narozených dětí na 1000 obyvatel Celková míra plodnosti

1 514 013 1 445 219 95, 46 9,99 1,28

4/28

Kojenecká úmrtnost Počet úmrtí na 1000 obyvatel Přirozený přírůstek na 1 000 obyvatel Pravděpodobná délka života při narození mužské pohlaví ženské pohlaví Incidence novotvarů* na 100 000 obyvatel – rok 2002 Pacienti (evidovaní praktickým lékařem pro dospělé) sledovaní pro hypertenzní onemocnění na 100 000 evidovaných pacientů Léčení diabetici na 100 000 obyvatel Incidence tuberkulózy na 100 000 obyvatel

*

3,4 10,55 -0,56 72,88 79,10 510,7 18 999,41 7 212,0 9,9

(dg. C00-C97, D00-D09, bez dg. C 44)

Systém zdravotní péče (rok 2005) Povinné zdravotní pojištění Podíl výdajů na zdravotní služby v HDP Lůžková zdravotnická zařízení – celkem Lékaři (přep. počet) počet na 10 000 obyvatel Lékaři v nemocnicích – nemocniční péče počet na 10 000 obyvatel Lékaři v ambulantní péči (včetně ambulantní péče v nemocnicích) počet na 10 000 obyvatel Praktičtí lékaři pro dospělé na 10 000 obyvatel ve věku 15 a více let Dětští a dorostoví praktičtí lékaři počet na 10 000 obyvatel ve věku 0-19 let Počet všeobecných zdravotních sester a porodních asistentek počet na 10 000 obyvatel Počet nemocničních lůžek počet na 10 000 obyvatel Osoby hospitalizované v nemocnicích na 10 000 obyvatel Počet ambulantních prohlídek/výkonů na 1 osobu a rok

Ano 7,00 442 40 802,48 39,8 8 937, 38 8,7 29 509,81 28,8 5 159, 71 5,9 2 133,82 9,84 82 249,29 80,2 65 022 63,4 2 172,35 15,24

Jednotlivá setkání v ČR se uskutečnila v následujících institucích, jejichž akronymy jsou ve zprávě uvedeny: 5/28

•

Ministerstvo zdravotnictví (MZ) - klíčoví představitelé a hlavní orgány odpovídající za plánování připravenosti na pandemii chřipky

•

Státní zdravotní ústav (SZÚ)

•

Státní veterinární ústav (SVÚ)

•

Krajské odbory zdravotnictví ve Středních Čechách

•

III. klinika infekčních a tropických nemocí, 1. Lékařská fakulta Univerzity Karlovy

•

Krajská virologická laboratoř Plzeň

4.2 Sezónní chřipka Surveillance chřipky a ostatních akutních respiračních nemoci se zakládá hlavně na klinické surveillanci (hlášení nemocnosti) a virologické surveillanci zajišťované na úrovni komunity a v nemocnicích. Program monitorování nemocnosti chřipkou byl v České republice zahájen v roce 1951. Od roku 1968 se týdně monitoruje incidence akutních respiračních onemocnění v určitých věkových kategoriích a celková incidence komplikací. Systém dnes zahrnuje asi 2230 praktických lékařů a 1240 pediatrů a pokrývá kolem 5 milionů obyvatel (tedy polovinu české populace) ve všech 86 okresech České republiky.

ILI (Influenza-like ilness) = chřipkovité onemocnění) je definováno takto: klinický obraz slučitelný s chřipkou, například náhlý vznik onemocnění, kašel, teploty > 380 C, bolesti svalů a/nebo hlavy, podle případové definice chřipky EU. Akutní respirační onemocnění je pro účely vykazování definováno jako každá klinická diagnóza akutní infekce horních cest dýchacích (podle definice Mezinárodní klasifikace nemocí, ve znění desáté, decennální revize (ICD-10), kódy J00, J02, J04, J05, J06) a chřipky (ICD-10, kódy J10.1, J10.8, J11.1, J11.8), stanovená praktickým lékařem.

Virologickou surveillanci provádí Odborná skupina Centra epidemiologie a mikrobiologie (CEM-2: Respirační a střevní virové infekce) Státního zdravotního ústavu. V této skupině je Národní referenční laboratoř (NRL) pro chřipku a Národní referenční laboratoř (NRL) pro nechřipkové respirační viry. Virologický program surveillance zahrnuje týdenní hodnocení výsledků rutinního laboratorního testu s použitím párových sér a stěrů z nosohltanu, předkládaných spolupracujícími virologickými laboratořemi. Kromě toho se dva stěry ze všech krajů posílají každý týden do Národní referenční laboratoře pro chřipku (což týdně obnáší 28 stěrů navíc). Používanými metodami jsou reakce fixace komplementu (CFR), test inhibice hemaglutinace (HIT), přímá detekce antigenu v klinických vzorcích (ELISA) a izolace původce z odpovídající buněčné kultury. V rámci tohoto programu se v poslední době používá rychlé diagnózy hlavních původců akutních respiračních virových infekcí, jako jsou 6/28

virus chřipky typu A a B, respirační syncyciální virus (RVS), adenoviry a viry parainfluenzy. Pokud jde o selekci tzv. variant bodových mutací (drift) izolátů chřipkového viru, NRL pro chřipku úzce spolupracuje se Spolupracujícím centrem SZO v Mill Hill, Londýn, Spojené království.

Údaje o nemocnosti získávané z epidemiologické surveillance se integrují s údaji z virologické surveillance. Po validaci a zhodnocení se výsledky zveřejňují v týdenním bulletinu. Bulletin se zasílá Krajským zdravotním ústavům, ministerstvu zdravotnictví, spolupracujícím laboratořím a je rovněž umístěn na webové stránce SZÚ. Komplexní výstupy určené mezinárodním organizacím, jako je například EISS [European Influenza Surveillance Scheme = Evropský program virologické surveillance chřipky] nebo celosvětová síť SZO FluNet, zajišťuje Národní referenční laboratoř pro chřipku. Ve snaze o zkvalitnění systémů informací o zdravotní péči byly v systému hlášení akutních respiračních infekcí

[ARI] v České republice v letech 2000 až 2002 provedeny zásadní změny.

Systém (původně založený na faxování dat a jejich ukládání v centrální databázi) se změnil v moderní systém na principu internetu, umožňující v reálném čase uložení dat na místní úrovni spolu s jejich základní analýzou. Další změny byly provedeny v roce 2003, v souladu s rozhodnutím Komise ze dne 19. března 2002 o případových definicích (Rozhodnutí č. 253/2002/ES) pro hlášení přenosných chorob do sítě Společenství. Systém byl rozšířen, aby umožňoval rovněž sběr dat o věkem podmíněné incidenci chřipkovitých infekcí (ILI).

Počínaje obdobím 2001-2002 každá krajská zdravotní služba s použitím zakódovaného transferu po síti se jménem a přístupem, který je kontrolován heslem, ukládá údaje získané od spolupracujících praktických lékařů a pediatrů do centrální SQL databáze. Údaje za jednotlivé okresy sestávají z počtu ARI, počtu komplikací vyvolaných ARI a populace evidované vykazujícími praktickými lékaři a pediatry, a shromažďují se v pěti věkových skupinách (0-5, 6-14, 15-24, 25-59 let a 60 a více let). Existuje zde i určitý prostor pro připomínky.Za komplikaci infekce je dnes považována pouze pneumonie. Od ledna 2004 se rovněž shromažďují klinické údaje o incidenci chřipkovitých infekcí (ILI) v téže populaci a týchž věkových skupinách jako v případě ARI. Základní zpracování dat je automatické, s využitím statistického modelu pro včasnou detekci neobvykle zvýšené míry monitorovaných ukazatelů, na základě obecného lineárního modelu pro data cenzorovaná zleva. Obvyklá týdenní incidence ARI se modeluje a tuto míru lze zvýšit v případě vzniku možné epidemie.

Práh byl stanoven zprůměrováním incidencí neepidemických ARI za

poslední roky a uplatněním horní meze tolerance

(pokrývající 90 % pozorování s 95%

pravděpodobností). Prahové hodnoty jsou k dispozici za celou Českou republiku a rovněž za jednotlivé kraje. Aby se dala porovnat ARI a/nebo ILI nemocnost v krajích a okresech, používá se rovněž přímé standardizace a vážení pro velikost monitorované populace. 7/28

Při návštěvě SZÚ na nás silně zapůsobilo, že současný systém surveillance sezónní chřipky má komplexní charakter, pokud jde o monitorování incidence onemocnění. Pozoruhodně pozitivní je zejména geografické pokrytí a pokrytí populace, vysoká účast praktických lékařů a včasnost celoročního monitorování (nejenom v zimním období). Výstupy ze systému surveillance jsou podle potřeby hlášeny do EISS a SZO. Nabyli jsme dojmu, že se již vynaložilo značné intelektuální úsilí a rovněž se postoupilo v plánování, pokud jde o přizpůsobení a posílení současných mechanizmů sezónní surveillance za účelem tvorby každodenních informací o surveillanci pandemie chřipky, zejména začleněním dodatečných prvků, jako je například přijetí do nemocniční péče a lůžkové kapacity, získaných využitím systému ISPANDEMIE. Tento systém se nyní musí otestovat, a my se domníváme, že se tak stane v roce 2007. Jsme však znepokojeni, že i když proočkovanost proti sezónní chřipce představuje v populaci asi 7,5 % ( podle údajů výrobců a velkoobchodu o distribuci vakcíny), nejsou v současnosti k dispozici žádné systémy, jež by byly schopny tento obraz na celostátní bázi dále rozvést. Zejména v nás vzbuzuje obavy, že u starších a vysoce rizikových jedinců nebo pracovníků zdravotní péče se na celostátní úrovni systematicky nehodnotí proočkovanost. Absence takového systému je bezprostřední překážkou při posuzování pokroků při plnění cílů SZO, pokud jde o pokrytí vakcínou proti sezónní chřipce, a přestavuje další problém v případě, že se v České republice s široké míře rozmístí vakcína pro případ pandemie nebo prepandemie ptačí chřipky, protože se budou postrádat pohotové prostředky k podchycení proočkovanosti příslušných podskupin. Máme za to, že se připravují plány realizace a validace systému surveillanci proočkovanosti v roce 2007 a podporujeme nutné dosažení tohoto cíle. Doporučujeme, aby Česká republika navázala na výrazně silné stránky svého současného systému surveillance sezónní chřipky a co možná nejdříve validovala doplňkový systém monitorování proočkovanosti. Během své návštěvy jsme věnovali čas službám poskytovaným Národní referenční laboratoří SZÚ pro chřipku. Nabyli jsme dojmu, že tyto služby vykazují mimořádně vysokou technickou a profesionální kvalitu. Povšimli jsme si zbrusu nového laboratorního traktu, kde lze pracovat s viry při úrovni BSL3. Zaznamenali jsme však také, že i když v současnosti bezesporu lze pomocí pokročilých molekulárních technik (PCR) rychle diagnostikovat podtyp H5 viru influenzy ptáků, není odpovídající služba formálně dostupná 7 dnů v týdnů a 24 hodin denně (24/7) (přestože připouštíme oddanost a angažovanost jednotlivých pracovníků i pravděpodobnost, že by se dostavili i ve svém volném čase a příležitostně by zadání splnili). Kromě toho laboratorní personál v Národní referenční laboratoři zatím neprovádí takové eseje pravidelně, a pokud by je prováděl, posílilo by to jeho sebedůvěru a obeznámenost s nimi v případě, že by SZO pohotovostní fáze eskalovala a následně rychle vzrostly požadavky na testování podtypu H5 viru ptačí chřipky.

8/28

Poznali jsme síť 14 krajských virologických laboratoří v ČR, jejich zapojení do rutinní klinické diagnostické činnosti a podíl na celostátním systému surveillance. Při návštěvě plzeňské laboratoře jsme si vyjasnili, že hlavními technikami dostupnými pro tyto laboratoře byly HI, kultivace a imunochromatografie (k rychlé diagnóze), umožňující pohotovou identifikaci (nebo vyloučení) viru chřipky typu A a B. Na této úrovni však nebyla možná subtypizace virů chřipky A (odkazovalo se na SZÚ), a ani PCR techniky nebyly dostupné. Všechny tyto služby lze zajistit v pracovních hodinách v jednotlivé dny v týdnu, ne však v režimu 24/7. Pokud by se měly rychlé molekulární testy provádět v některých anebo ve všech krajských laboratořích, aby podpořily rychlou diagnostiku podtypu H5 viru ptačí chřipky, byly by nezbytné značné kapitálové investice k zajištění odpovídajícího vybavení, a kromě toho by bylo třeba dále proškolit místní laboratorní personál. Předpokládá se přípravné období v rozsahu nejméně 2 měsíců. V současné době se nezdá, že by laboratorní pracovníci měli jakýmkoliv systémovým způsobem formou dočasného přeložení nebo krátkodobého pracovního poměru doplnit stavy v Národní referenční laboratoři, mohl by to však pro ně být přínosem. Konkrétně jsme se pracovníků místní virologické laboratoře dotázali, jak by reagovali na nezbytnost diagnostiky podtypu H5 viru influenzy ptáků, a z jejich odpovědí jsme vyrozuměli, že v současné době by se jakékoliv žádosti (a s nimi spojené klinické vzorky) předaly přímo referenční laboratoři SZÚ. Stručně řečeno, pokud jde o virologické služby, uznáváme vysokou odbornost Národní referenční laboratoře a její přístup ke špičkovým technikám a nemáme žádné výhrady k úrovni kvalifikace v této rovině. Naše obavy spíše souvisejí se skutečností, že tato odbornost je příliš centralizována. Pokud by úroveň pohotovosti u pandemie chřipky, vyhlášená SZO, rychle stoupla na hodnotu 5 (pravděpodobná nebo hrozící pandemie) anebo na časnou hodnotu 6 (pandemie již někde ve světě začala), mohou všechny členské státy EU předpokládat strmý nárůst požadavků na diagnostické testy podtypu H5 ptačí chřipky. V současnosti je pro provádění těchto testů kvalifikována pouze Národní referenční laboratoř, jež postrádá nárůst potřebných kapacit. V dané chvíli nemá síť krajských laboratoří odpovídající vybavení a kvalifikaci, aby takový nárůst kapacit pojala, a lze proto počítat s přípravným obdobím v trvání nejméně 2 měsíců. Domníváme se proto, že je naléhavě nutné co možná nejdříve převést část odbornosti Národní referenční laboratoře na krajské laboratoře, aby se vytvořily kapacity pro nárůst diagnostiky podtypu H5 viru ptačí chřipky. Pokud jde o sérologii, zjistili jsme, že SZÚ má značné zkušenosti a odborné znalosti nutné k provádění sérologických průzkumů (v jiných oblastech, než je chřipka). Takové studie jsou v případě pandemie podle všeho důležité ke zjištění výchozí citlivosti populace a reziduální citlivosti populace po první vlně, aby se co nejlépe informačně zajistilo rozhodování o preferenci vakcín. Vzhledem k tomu, že rámcovým záměrem České republiky je zajistit pandemickou vakcínu, postačující k 60% pokrytí populace (za předpokladu, že bude k dispozici až po první vlně pandemie), je význam této informace ještě větší, protože vakcína se přidělí nejefektivněji na základě reziduální citlivosti populace.

9/28

Žádné takové plány zatím v České republice vypracovány ani financovány nebyly. Bude to důležitá oblast, na niž je třeba v budoucnu zaměřit pozornost. SZÚ je v České republice jakýmsi ,epicentrem‘ surveillance a vědeckého poradenství. Lze předpokládat, že počínaje Fází 5 a dále (ne-li ještě dříve) bude v SZÚ nezbytná rychlá expanze ,chřipkových týmů‘, udržovaná po celé období pandemie. V rámci SZÚ se jedná o otázku Kontinuity činnosti (v případě pandemie chřipky), my jsme však nezískali žádný jasnější pocit, že by se v této věci něco formálně učinilo. – Doporučujeme, aby se v rámci SZÚ zkontrolovala opatření týkající se Kontinuity kontrolní činnosti, se zvláštním důrazem na explicitní plány, sledující rychlé posílení existujících ,chřipkových týmů‘ a udržování takové odpovědi po dobu několika měsíců.

4.3 Pandemická chřipka 4.3.1 Plánování a koordinace Během návštěv nás hned zpočátku ohromila velmi vysoká úroveň zaujetí ministerstva pro komplexní a hloubkovou připravenost na pandemii chřipky, promítnutá do významného příslibu zdrojů (například plán zvýšit v ČR zásoby antivirotik, aby postačovaly k léčení 20 % populace, a v zásadě příslib opatřit v budoucnu značný objem pandemických vakcín). Usuzujeme, že takové vedení na vysoké úrovni je ve všech členských státech EU životně důležité.

Z naší návštěvy bylo zjevné, že hlavní odpovědnost za připravenost na pandemii chřipky po právu spočívá na Ministerstvu zdravotnictví (MZ). Všichni klíčoví aktéři, s nimiž jsme se na MZ setkali, prokázali hluboké povědomí o důležitosti pandemického plánování. Byl nám předložen zcela nedávno revidovaný výtisk Národního pandemického plánu, společně s Přílohou č. 8 (Surveillance). Je jasné, že se jedná o ,živoucí dokument‘, procházející určitým dalším vývojem/zpřesňováním, avšak nicméně odpovídající SZO revidovaným pandemickým fázím pohotovosti a rozvádějící roli širokého spektra ostatních nezdravotnických ministerstev. Tato úroveň průřezového zapojení vlády je klíčová a rovněž se jasně obráží ve složení Národního výboru pro pandemické plánování. Současný Národní plán ČR se dotýká prakticky všech podstatných prvků plánování stanovených EU a SZO.

Významným momentem v pandemickém plánu je skutečnost, že je zjevně propojen se všeobecným pohotovostním plánem ČR (č. 240), vypracovaným v reakci na velké záplavy z let 1997 a 2002. Tyto přírodní katastrofy se podle všeho staly důležitým ,testem‘ meziministerské spolupráce v době národních krizí, a začlenění ministerstva dopravy, ministerstva zahraničních věcí, ministerstva zemědělství a ministerstva vnitra do národní komise pro plánování připravenosti na pandemii chřipky je proto velice chvályhodné.

10/28

Existuje jasný legislativní rámec, který lze uplatnit při mimořádných okolnostech veřejného zdraví, mezi něž se řadí i pandemická chřipka. Zejména na nás způsobily právní nástroje, a to zákon č. 240/2000 Sb. o krizovém řízení (krizový zákon) a zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví. Pokud máme vůbec nějaké kritické výhrady proti Národnímu pandemickému plánu ČR v jeho současné podobě (ve skutečnosti jich je jenom několik), pak jsou namířeny proti okolnosti, že zatímco přesahující role každého z vládních ministerstev nebo každého ze státních orgánů/každé ze státních agentur jsou jasně vymezeny, větší míry operační průhlednosti by se dosáhlo rozepsáním specifických akcí každého z ministerstev, rozdělených podle SZO fáze pandemické pohotovosti. V současné době jsou specifické akce jednotlivých ministerstev konkretizovány spíše pouze pro SZO fázi 6, a přitom v mnoha ministerstvech jsou významné přípravné akce (ideového a politického charakteru) nezbytné počínaje fází 3 a dále. Pokud jde o Krajské pandemické plány, jsou podle všeho ve všech 14 správních krajích České republiky dobře vypracovány. Nicméně jsme byli informováni, že nemají nezbytně podobný formát a že také nejsou nezbytně dobře sladěny. I když členství v Krajských plánovacích výborech prochází napříč sektory a je multidisciplinární, nemohli jsme si být zcela jisti, zda některé obecní služby/orgány (například ty, které se zabývají komunálním odpadem a pohřebními ústavy) byly pevně zahrnuty do pandemického plánování. Dozvěděli jsme se, že v příštích měsících bude všech 14 Krajských pandemických plánů podrobeno kontrole, aby se zajistil společný výchozí stav a zkontrolovala jednotnost plánů a Národního plánu ČR. Krajský plán pokrývající Plzeň se ještě netestoval a bude těžit z řádných simulačních cvičení, v zájmu garantování funkčnosti a interoperabilnosti.

Jedna z opakujících se slabších stránek téměř všech pandemických plánů EU spočívá v tom, že chybí jasné vazby na ostatní plány jednotlivých zemí, tedy to, co se označuje jako ,interoperabilnost‘. Tento problém tedy vůbec není příznačný jen pro Českou republiku, a jak jsme již u příležitost návštěv řady ostatních zemí doporučovali, lze jen poradit, aby se některé položky plánu projednaly ve vztahu k národním plánům nejméně čtyř sousedních zemí.

4.3.2 Monitorování a hodnocení situace: Pokud jde o monitorování a hodnocení situace, zaměřili jsme svou pozornost na schopnost podchytit první případy (buď viru ptačí chřipky v důsledku expozice v zahraničí nebo u příležitosti incidentu s domácí drůbeží nebo volně žijícími ptáky v ČR anebo pandemického viru v SZO fázi pandemické pohotovosti 6). Celkově vzato nás uspokojilo, že pracovníci první linie zdravotní péče (zejména praktičtí lékaři) mají povědomí o ptačí a pandemické chřipce, postačující k rozpoznání přítomnosti potenciálních případů. Kromě toho na nás zapůsobil významný objem školených lidských zdrojů, 11/28

dostupných prostřednickým krajských a místních zdravotních úřadů a určených k provádění epidemiologických šetření případů a klastrů neobvyklého respiračního onemocnění a jejich odpovídajících lidských kontaktů, a rovněž bezprostřední dostupnost postačujícího objemu antivirotik (oseltamivir), umožňujícího rychlou poexpoziční profylaxi (PEP). Nicméně jsme nabyli dojmu, že větší míry průhlednosti a jednotnosti by se mohlo dosáhnout pomocí ryze vnitrostátně odsouhlasených protokolů, týkajících se epidemiologického, virologického a sérologického šetření podezřelých případů a pravidel poskytování PEP. Narazili jsme na určité potíže při snaze o odhalení těchto problémů, ale v této chvíli máme dojem, že podobné protokoly nejsou k dispozici. V tomto ohledu by ČR mohla mít zcela jistě prospěch z investigativního souboru nástrojů (specificky uzpůsobených pro ptačí a pandemickou chřipku), vyvíjeného v současnosti ve Stockholmu, jehož zveřejnění se plánuje na konec roku 2006. 4.3.3 Prevence a kontrola V současnosti se v ČR připravují národní strategie pro oblast (nefarmaceutických) zásahů do veřejného zdraví. V současnosti se předpokládaná národní politika opírá o pravděpodobné přijetí opatření v souvislosti s uzavřením škol (i když bližší podrobnosti a spouštěcí mechanismy nejsou ještě stanoveny) a větším shromážděním lidí. Ministerstvo zdravotnictví uznává stále rostoucí důkazy ze studií modelování, jež nasvědčují tomu, že omezení mezinárodního cestovního ruchu a uzávěry hranic nebudou účinným opatřením ani při oddalování nebo bránění pandemii. Spolu s řadou ostatních členských států EU ČR zvažuje, zda je používání obličejových roušek v masovém rozsahu oprávněné, a při tom připouští, že k tomu chybějí podpůrné vědecké důkazy. ECDC na své webové stránce nedávno zveřejnilo předběžné vědecké stanovisko ke škále protiopatření v oblasti veřejného zdraví. Právě toto stanovisko by se mohlo stát prospěšným zdrojem při dalším řešení problému. Vyrozuměli jsme, že Česká republika má v současnosti k dispozici 600 000 léčebných dávek oseltamiviru, nacházejících se na čtyřech zabezpečených místech napříč ČR. Rovněž víme, že se pevně zavázala k opatření dávek postačujících k léčení 20 % obyvatel. Národní strategie použití antivirotik se původně predikovala na základě dlouhodobé profylaxe pracovníků základní důležitosti, tato politika se však má pravděpodobně spolu s obstaráním dávek navíc odvíjet paralelně s politikou založenou na léčbě symptomatických jedinců. V současnosti je většina členských států EU zaměstnána otázkou, jak zajistit celou cestu doručování velkých množství antivirotik, určených pacientům. Byli jsme informováni, že k těmto účelům by se mohlo využít nevládních organizací (NGO), jako je například Červený kříž, a rovněž nezdravotnického personálu, jako jsou pracovníci pohotovosti nebo hasiči, nebylo však jasné, do jakých podrobností tyto plány zacházely. Podle všeho by se těchto osob využilo k zajištění každodenní podpory pacientů v jejich domovech (stravování, ostatní léky), avšak 12/28

opět nebylo jasné, do jaké míry jsou tyto skupiny zapojeny do aktuálního plánování, a zda se zúčastňují nějakých cvičení.

Pokud jde o pandemické vakcín, vyrozuměli jsme, že MZ zahájilo vážná jednání s hlavními evropskými výrobci vakcíny, aby dosáhlo posunu v odsouhlasení dohody. V současnosti se vědecké doporučení SZÚ přiklání ke strategii ,prepandemické vakcinace‘ (s použitím vakcíny viru ptačí chřipky H5N1 u lidí). Pokud jde o pandemické vakcíny, ČR byla zpočátku omezena neprůhledností financí a tlakem výrobců na veřejnost. Přesto nyní MZ zastává předpokládané politické stanovisko, naznačující obstarání prepandemické vakcíny pro zdravotní péči a ostatní základní integrované záchranné služby. Kromě toho existuje další závazek obstarat skutečnou pandemickou vakcínu postačující k dosažení 60% pokrytí obyvatel, v němž se bere v úvahu, že skutečná pandemická vakcína nebude k dispozici pro první vlnu, což znamená, že v okamžiku dosažitelnosti vakcíny ne všichni obyvatelé budou citliví. S většinou evropských výrobců vakcín se nyní vedou neustálá, avšak obezřetná jednání.

4.3.4 Reakce zdravotního systému Aby posoudili reakce zdravotního systému pokud jde o nouzové plánování, kontrolu a léčbu infekce, kapacity a školení pracovních sil, hovořili členové ECDC týmu s několika praktickými lékaři ze Středočeského kraje a navštívili rovněž III. Kliniku infekčních a tropických nemocí 1. lékařské fakulty a Fakultní nemocnice Na Bulovce.

Nyní jsou nám jasné tři hlavní rozdíly v poskytování péče o infekční nemoci v porovnání s většinou západních členských států EU. Zaprvé, infekční klinika má v porovnání s mnoha ostatními členskými státy EU obrovskou lůžkovou kapacitu (170 vyčleněných lůžek pouze ve Fakultní nemocnici, s celkovým ,vyřazeným‘ podzemím nemocnice, které je připraveno na pokračování pod budovou). Nabyli jsme jasně dojmu, že pandemická reakce systému zdravotní péče je naznačena zde, protože velký počet infekčních lůžek je kdykoli k dispozici. To je podstatný rozdíl v porovnání s ostatními členskými státy EU, které mohou předpokládat, že bude třeba žádat o využití téměř každého dostupného lůžka v nemocnici, aby se odolalo pandemickým náporům. Kromě toho jsme dospěli k jasnému závěru, že řízení a provoz infekční kliniky probíhají odděleně od zbývajících složek nemocnice, a že lékaři kliniky se nedomnívají, že by mimo vlastní klinickou doménu měli nějakou legitimní roli nebo autoritu, zejména pokud jde o doporučení v oblasti kontroly infekcí atd. (i když je jasné, že by o takovou roli a autoritu stáli). 13/28

Například epidemiolog nemocnice v oddělení veřejného zdraví nemocnice podle všeho pracuje zcela nezávisle na infekční klinice Fakultní nemocnice. Jestliže lze pandemický nápor v ČR zvládnout v rámci infekční kliniky, pak máme relativně malé obavy, že by systém zdravotní péče nebyl schopen zvládnout jej také. Z dalších diskusí na MZ však vyplynulo, že se jasně očekává ,převis‘ poptávky po neinfekčních nemocničních klinikách/odděleních (a rovněž po komunitních klinikách a ,provizorních‘ nemocnicích ve školách). Proto máme značné výhrady proti tvrzení, že zbývající část systému nemocnic (neinfekční složky) je v současnosti dobře připravena na poptávku po péči o pacienty nemocné chřipkou a odolat nezbytné tvrdosti v oblasti kontroly pandemické infekce, protože tyto složky prostě nebudou s problémem obeznámeny. Ujistili jsme se také, že v současné době se nemocniční epidemiologické služby jenom málo zapojují nebo angažují v pandemickém plánování. Vyrozuměli jsme, že bude pravděpodobně vydáno rozhodnutí, podle něhož se nemocniční epidemiologové a všechny relevantní neinfekční nemocniční složky budou muset zapojit do procesu pandemického plánování, a do června roku 2007 vypracovat plány pro celou nemocnici. Toto rozhodnutí má naši plnou podporu.

Pokračovali jsme ve zkoumání postupů v oblasti kontroly infekce pro případ ptačí a pandemické chřipky a rovněž obeznámenosti s osobním ochranným vybavením. Zjistili jsme, že pokud jde o nemocniční personál infekčních oddělení, je toto vybavení vynikající. Zaměstnanci nejméně jednou měsíčně absolvovali cvičení zaměřené na kontrolu vysoké úrovně, a zdálo se, že mají velký přehled o scénářích vysokého rizika, jako je ptačí chřipka, horečka Lassa atd. Zároveň však bylo rovněž zřejmé, že v přípravě se až dosud zcela správně kladl důraz na scénáře zahrnující vysoké riziko, vysoký stupeň kontroly a malé počty. Předpokládaná hrozba pandemie (na rozdíl od hrozby ptačí chřipky) zahrnuje spíše malé/střední nebezpečí, avšak vysoké počty postižených. Domníváme se, že budoucí školení v oblasti kontroly infekce/PPE (osobní ochranné vybavení) by nemělo pouštět ze zřetele scénáře s vysokým rizikem a malým počtem, avšak mělo by se nyní rovněž rozšířit, aby se s používáním PPE při pandemii obeznámil velký počet pracovníků zdravotní péče (HCW=healthcare workers), a aby se ve velkém měřítku mohla praktikovat kohortová péče a fyzická segregace atd.

4.3.5 Komunikace: Vyrozuměli jsme, že v současnosti je informování veřejnosti o ptačí chřipce, určené především farmářům a lidem chovajícím drobná hejna domácí drůbeže, relativně omezené. Nelze tvrdit, že nesouhlasíme s tímto současným důrazem v SZO fázi pandemické pohotovosti 3. Přesto jsme nabyli dojmu, že plány, mechanismy a systémy sledující eskalaci úrovně informování veřejnosti ve fázích 4-6 (s postupným narůstáním pandemické hrozby) nejsou tak dobře propracovány jako v mnoha ostatních 14/28

členských státech EU. Jedná se oblast zasluhující rozvoj a možná i výzkumné studie, aby se lépe chápalo, čemu veřejnost v současnosti rozumí a jaké informace by potřebovala v případě zvýšení hrozby pandemie. Pokud jde o problém komunikace s HCW, získali jsme z rozhovoru s velice omezeným počtem pracovníků první linie dojem, že v hrubých obrysech bylo jejich povědomí o ptačí a pandemické chřipce dobré (i když jsme neměli dost času na to, abychom zacházeli do hloubky, anebo se podrobněji zabývali základními znalostmi). Ocenili jsme rovněž, že kolegové z Krajských zdravotních úřadů se aktivně zapojili do omezeného počtu worskshopů a seminářů/školení, z nichž některé byly zaměřeny na ptačí a pandemickou chřipku. Měli jsme však pocit, že tyto příklady správné praxe byly plodem úsilí oddaných jedinců, avšak nezískali jsme dojem, že jde o jasné pověření shora takové školení pořádat, anebo že existuje odpovídající koordinovaný národní program. Myslíme si, že MZ a SZÚ by si vzájemně měly ještě více ujasnit, kdo nese odpovědnost za vzdělávání HCW v problematice ptačí a pandemické chřipky a jak se toho v širokém rozsahu a systematicky dosáhne, bude - li se hrozba pandemie v budoucnu zvyšovat.

4.4 Ptačí chřipka Legislativní rámec veterinárních služeb (VS) jako součásti Ministerstva zemědělství je dán zákonem č. 166/1999 Sb. o veterinární péči. A obdobně VS jsou součástí meziministerské pracovní skupiny, která koordinuje nouzové reakce .

Mezi úkoly VS patří mimo jiné ochrana spotřebitele před zdravotními riziky v potravinářských produktech zvířecího původu a rovněž monitorování zdraví zvířat v České republice. Hlásí údaje získané surveillancí dvěma mezinárodním orgánům: OIE (Mezinárodní úřad pro nákazy zvířat) (prostřednictvím systému oznamování chorob zvířat – ADNS) A a B nákazy, a integrovanému systému TRACES (Trade Certificate Export System). Hlášení pro OIE zajišťuje vedoucí krizového centra, ten však není odpovědný za obchodní důsledky, jež spadají do odpovědnosti Státní zemědělské a potravinářské inspekce. V České republice působí tři Státní veterinární ústavy (SVÚ) , z nichž každý plní laboratorní funkce a povinnosti. SVÚ Praha disponuje Národní referenční laboratoří (NRL). Vzorky podezřelé na přítomnost viru ptačí chřipky (AI) (kloakální a tracheální) se posílají do laboratoře, kde se s nimi provádí série standardních virologických a sérologických testů, v souladu se SANCO/10212/2006, manuálem OIE pro diagnostické testy a metody, doporučované referenční laboratoří ve Weybridge, Spojené království, kam spadají:

15/28

1. Patologie a odebírání vzorků 2. Rychlé testy (chromatografické – podobné těhotenským testům, v případě, že jsou negativní, nikdy se na ně nespoléhá), detekce proteinu M (rozlišuje mezi chřipkou A a B) - RT-PCR, hemaglutinace 3. Izolace viru na kuřecích embryích 4. Typ HA genu (H5 a H7 se testují paralelně, jsou-li výsledky negativní, poté se testují H1-H15) – RT-PCR, hemaglutinace 5. Patogennost – sekvencování (HPAI v porovnání s LPAI) a klasické metody s použitím IPVA indexu 6. Typ NA genu – RT-PCR a sekvencování

SVÚ Jihlava a SVÚ Olomouc disponují zařízením k detekci RT-PCR a proteinu M. V nouzové situaci se vzorky zaslané do jedné z obou těchto laboratoří zpracují tímto způsobem v SVÚ mimo Prahu a pak se zašlou do NRL. Zde se provede zbývající sekvence testů. Veterinární fakulta v Brně má rovněž zařízení k provádění 2. kroku virologických vyšetření, a v nouzové situaci se počítá s jeho využitím. Laboratoře tří SVÚ jsou akreditovány národním akreditačním orgánem, Českým institutem pro akreditaci (členem EC a ILAC), podle normy ISO17025. V rámci mezilaboratorní ,AI Proficiency 06‘ studie [studie zdatnosti], koordinované laboratoří ve Weybridge, Spojené království, bylo 100 % sérologických testů provedených v NRL správných. To svědčí o mimořádně uspokojující úrovni metodologické přesnosti a reprodukovatelnosti v rámci NRL, která zjevně prezentuje silnou stránku současného systému surveillance. Rovněž dokáže uklidnit vědomí současné kapacity laboratoře (100 PCR/den, 20 izolací viru/den, 500 sérologických testů/den) pro každý plán laboratoře a nouzový plán, pokud by za nouzové situace jedna laboratoř jako podpora nepostačovala.

Události z jara roku 2006 se staly testem připravenosti veterinárních služeb na podchycení H5N1 podtypu viru ptačí chřipky u volně žijících ptáků, a jejich následné odpovědi. Systém surveillance volně žijících ptáků má dvě komponenty: aktivní (podílejí se na ní ornitologové a myslivci) a pasivní (sběr nalezených mrtvých ptáků). Do SVÚ bylo odevzdáno více než 500 volně žijících ptáků, a testy na přítomnost H5N1 byly pozitivní u 14 z nich – vesměs se jednalo o divoké labutě. Jedna okroužkovaná labuť se vylíhla v České republice, původ ostatních labutí se nedal určit. Zaznamenala se a nahlásila zeměpisná délka a šířka místa nálezu labutí a osobám, které uhynulé labutě nalezly, se profylakticky podala antivirotika. Sekvence podtypu H5N1 viru ptačí chřipky se nejvíce blížily sekvencím zjištěným u kmenů objevených u tureckých labutí, identifikovaných a sekvencovaných v laboratoři ve Weybdridge v Anglii. Jedna z labutí byla nalezena na jižní Moravě v místě, kde se 16/28

zóny surveillance (v okruhu 30 km) překrývaly s hranicemi se Slovenskem a Rakouskem, takže za této situace se testovala přeshraniční spolupráce.

Surveillance v drůbeží populaci (182 hospodářství s nosnicemi: u 53 proveden odběr – 530 vzorků; testovala se všechna hospodářství s chovem krůt a kachen) pokračuje díky dotacím Evropského společenství. Až dosud byly všechny testované vzorky negativní.

Farmáři se vyzývají, aby pohotově hlásili vysoké míry mortality, způsobené virem suspektní HPAI [vysoce patogenní ptačí chřipka], protože náhrada se poskytuje pouze za ptáky úmyslně utracené po vyhlášení pohotovosti, a nikoli za ty ptáky, kteří uhynuli před akcí úmyslného utracení. Z těchto důvodů si jsou SVÚ jisty, že farmáři nahlásí každý případ suspektní ptačí chřipky. SVÚ si jsou dobře vědomy nedostatků v současných registrech drůbežích hospodářství v ČR, i okolnosti, že drobná drůbeží hejna nejsou započítávána. V nouzové situaci si veterináři na místní úrovni musí vést evidenci a drobná hejna kvantifikovat.

Každým rokem provádějí SVÚ simulační cvičení, zaměřená nejenom na ptačí chřipku. Simulace AI byla provedena v roce 2004, a při poslední simulaci AI v červnu 2006 se testovaly nejenom praktické aspekty nouzového plánu a týmy reagující na ohniska nákazy, ale i komunikace mezi úrovněmi a vrstvami týmů krizového managementu. Vše začalo telefonickým hlášením farmáře, který si povšiml zvýšeného úhynu ve svém komerčním hejnu nosnic. 1000 kusů drůbeže (včetně vodních ptáků) bylo přepraveno na farmu. Za asistence vojenských složek byl svolán místní tým krizového managementu v dané oblasti a ptáci byli utraceni pomocí dvou metod, kterých se má použít v případě ohniska nákazy: plynové boxy (CO2) a mobilní elektrický kabel (obdobný tomu, jaký se používá na jatkách). Karkasy se pak v souladu s nouzovým plánem přepravily do odpovídajícího zařízení. Všechna stadia dekontaminace se prováděla za pomoci pěti vojenských „dekontaminačních souprav“, jež jsou v zemi dostupné (2 další soupravy vlastní SVÚ) a veškerý personál se v průběhu všech fází simulace chránil prostřednictvím PPE. Celý proces se živě zaznamenával. Všichni pracovníci, kteří se mají za nouzové situace podílet na úkonech spojených s vybíjením drůbežích hejn, jsou v současné době očkováni proti sezónní chřipce, a plán zahrnuje záměr poskytnout jim i profylaktická antivirotika. Tato komponenta však spadá pod jurisdikci ministerstva zdravotnictví, takže odpovědnost SVÚ končí okamžikem, kdy krajskému zdravotnímu úřadu předají soupis pracovníků (s uvedením jejich jmen, adres a podrobností o kontaktu). 17/28

5. Celkové závěry 5.1 Obecná zjištění Současná vyspělá úroveň připravenosti na národní etáži se opírá o silnou a impozantní tradici veřejného zdraví v České republice. Z omezených důkazů získaných v průběhu krátké návštěvy vyplývá, že stejně jako je tomu i jinde v Evropě, více toho zbývá učinit na místní úrovni.I když je proces postupu od národní ke krajské a místní úrovni složitý, ale v chodu (zakládá se na dobře definovaném zdravotním systému, rozdělujícím zemi na kraje a okresy), taková struktura usnadňuje realizaci národních plánů a vytváří přirozené vedení a kontrolní mechanismy. Bude to rovněž silná struktura, aby mohla integrovat více detailů v souvislosti s uváděním plánů do chodu a rovněž s dosažením interoperabilnosti s mezinárodními plány. Celkový přístup je v České republice pragmatický a maximálně těží ze stále narůstajících dostupných zdrojů. Nemalé úsilí se věnuje aktualizaci a integraci doporučení směrodatných zdrojů, jako je například ECDC a SZO, s národními plány v České republice. Nemalé zkušenosti získané při jiných krizích a rovněž u jiných infekčních onemocnění se specificky uplatnily v plánování připravenosti na pandemii chřipky. Pracovníci hodnotícího týmu byli svědky angažovanosti na všech úrovních, projevované v zájmu pokračujícího zkvalitňování současných plánů , a také otevřenosti, sledující získání vstupů z ostatních zdrojů a zemí, pokud jde o jejich nejlepší postupy. Národní plán připravenosti se řídí SZO fázemi pandemie. 5.2 Dále uváděné body jsou vnímány jako silné stránky ve vztahu k připravenosti na pandemii chřipky: 1. V komplexní a do hloubky jdoucí připravenosti na pandemii chřipky, která se již promítla do významného příslibu zdrojů, se obráží vysoká úroveň angažovanosti ministerstva. 2. Současný Národní pandemický plán ČR se dotýká prakticky všech základních plánovacích elementů, stanovených Evropskou unií a Světovou zdravotnickou organizací. 3. Meziministerská spolupráce v Krizovém výboru prošla testem za obou povodní z let 1997 a 2002, a následně se zlepšila. 4. Zkoumal se koncept vzájemné pomoci s využitím nevládních organizací (NGO), sousedních států atd. a tomuto konceptu se v národním pandemickém plánu dostává podpory.

18/28

5. Pokud jde o monitorování incidence onemocnění, existuje komplexní a osvědčený současný systém surveillance sezónní chřipky. 6. Bylo již vyvinuto značné intelektuální a plánovací úsilí k přizpůsobení a posílení současných mechanismů surveillance sezónní chřipky potřebám každodenní pandemické surveillance. 7. Virologické referenční služby v Národní referenční laboratoři pro chřipku vykazují mimořádně vysokou technickou a profesionální úroveň. 8. Přesvědčili jsme se, že pracovníci zdravotnické péče první linie (zejména praktičtí lékaři) mají natolik dostatečné povědomí o ptačí a pandemické chřipce, aby byli s to rozpoznat potenciální případy, pokud se takové případy vyskytnou. 9. Ve významném počtu jsou prostřednictvím Krajských a Místních zdravotních úřadů k dispozici školené lidské zdroje k zajištění epidemiologických šetření případů a klastrů ptačí a časné pandemické chřipky a jejich příslušných lidských kontaktů. 10. Úsek infekčních nemocí má v porovnání s řadou ostatních členských států EU ohromnou lůžkovou kapacitu. 11. Kliničtí pracovníci na úseku infekčních nemocí mají velmi dobré zkušenosti s postupy při kontrole nákaz u scénářů počítajících s vysokým rizikem, jakým jsou sporadické případy ptačí chřipky u člověka. 12. Farmáři se vyzývají, aby s ohledem na současné plány kompenzace okamžitě nahlašovali vysokou míru úhynu ve svých drůbežích hejnech. 13. Nesporně silnou stránkou současného systému surveillance je současná úroveň metodické přesnosti a reprodukovatelnosti ve veterinární Národní referenční laboratoři. 14. Současná síť veterinárních laboratoří disponuje havarijními plány k zajištění zvýšených kapacit pro případ veterinární nouzové situace. 15. Ministerstvo zdravotnictví ČR přijalo jasný předpokládaný politický závazek, že zajistí smysluplný nákup prepandemické i skutečné pandemické vakcíny. 16. Ministerstvo zdravotnictví ČR zajistilo lék Tamiflu, určený 6% současné populace, a v příštím roce zjistí pokrytí 20 % populace (formou terapie). 19/28

5.3. Oblasti, jež si v příštím roce vyžádají další úsilí a rozvoj 1. Aby Česká republika vyšla z výrazně silných stránek svého současného systému surveillance sezónní chřipky a co možná nejdříve navrhla a validovala doplňkový systém monitorování proočkovanosti. 2. Aby se významná odbornost národní virologické referenční laboratoře přenesla na síť krajských laboratoří, zejména s ohledem na rychlé molekulární diagnostické techniky stanovení podtypu H5 viru chřipky a ostatních nových chřipkových virů. 3. Uvážit vytvoření rámce a protokolů pro prepandemické a interpandemické sérologické průzkumy v populaci. 4. Zajistit opatření sledující kontinuitu činností v rámci SZÚ, podpořit nezbytnost rychlého posílení existujících ,chřipkových týmů‘ a udržení odpovědi po dobu několika měsíců. 5. Prostřednictvím cvičení zajistit program pravidelného testování Krajských pandemických plánů a jejich interoperabilnosti. 6. Schválit a uvést na trh soupravu nástrojů k vyšetřování suspektních případů pandemické chřipky, jakmile taková souprava bude dostupná. 7. Ideově vyvinout a objasnit politiku a protokoly ve vztahu k použití antivirotik pro účely PEP (poexpoziční profylaxe) v případě výskytu ptačí chřipky (SZO fáze 3-5) a časných pandemických případů (SZO fáze 6). 8. Rychlé zapojení neinfekčních nemocničních složek do připravenosti na pandemii chřipky, vzdělávání a školení. Další plánování, sledující zajištění přípravy neinfekčních nemocničních složek na zdolání pandemického „převisu“ poptávky. Větší důraz na školení v kontrole nákazy, podle scénářů počítajících se středním/malým rizikem, avšak s velkými počty nemocných. 9. Vypracovat další plány a podklady určené ke komunikaci s veřejností v SZO fázích 4-6. 10. Posílit systémy a objasnit povinnosti v zájmu budoucího vzdělávání/komunikace s pracovníky zdravotní péče první linie s ohledem na ptačí a pandemickou chřipku. 20/28

11. Pokračovat v simulacích a zahrnout přeshraniční komunikace a rovněž simulace interoperabilnosti v rámci České republiky. Záznamu pořízeného při poslední simulaci lze použít k vytvoření informačního videa. 12. Posílit zamýšlený plán zajištění antivirotik a očkování pracovníků vystavených vysokému riziku.

Vytvořit

registr

pracovníků

pověřených

utracením

ptáků

a

nasazovaných

v neepidemických a pandemických situacích, a zajistit, aby byli očkováni proti sezónní chřipce. 13. V každém kraji pořídit soupis drobných hejn drůbeže a hobby farem. V případě nouzového stavu se tak zajistí rychlá lokalizace takových farem.

Pokračování 20/28

Dodatek 1 – Účastníci návštěv zaměřených v ČR na pandemické plánování

(i)

Členové týmu ECDC Vedoucí týmu: prof. Johan Giesecke, hlavní vědecký pracovník, ECDC Karoline Fernandez de la Hoz, epidemioložka, ECDC Dr. Jonathan Van Tam, epidemiolog, Agentura pro ochranu zdraví, Spojené království Dr. Naomi Boxall, epidemioložka, účastnice EPIET [European Programme for Intervention Epidemiology Training– Evropský program pro vzdělávání a intervenční epidemiologii] v SZÚ Praha.

(ii) Účastníci zasedání:

6. listopadu 2006

1. Ministerstvo zdravotnictví ČR -

MUDr. Tomáš Julínek, MBA……………ministr zdravotnictví České republiky

-

MUDr. Michael Vít, PhD ….Hlavní hygienik České republiky a náměstek ministra

-

MUDr. Sylvie Kvasová…..MZ ČR, odbor ochrany veřejného zdraví, vedoucí oddělení epidemiologie

-

MUDr. Radoslav Olejník, odbor ochrany veřejného zdraví, oddělení epidemiologie, MZ ČR

-

Gruber…. Ministerstvo dopravy

-

Karel Müller….. Ministerstvo zahraničních věcí ČR

-

Plk. Doc. MUDr. Roma Prymula, CSc. ,Ph.D…..Ministerstvo obrany ČR

-

MUDr. Hana Šmejkalová, vedoucí epidemiologie Krajské hygienické stanice Středočeského kraje

-

Ing. Ladislav Burian….. ředitel zdravotnického zásobování v krizových situacích

-

MUDr. Alena Šteflová…. styčný úředník SZO pro Českou republiku

-

MUDr. Hana Roháčová, PhD…..náměstkyně pro léčebně preventivní péči a hlavní poradkyně kliniky infekčních nemocí

-

Dr. Petr Satran, PhD…. Státní veterinární správa České republiky, odbor zdraví zvířat

-

MUDr. Martina Havlíčková, CSc….vedoucí Národní referenční laboratoře pro chřipku

-

MUDr. Jitka Částková, CSc …vedoucí Centra epidemiologie a mikrobiologie, Státní zdravotní ústav

-

MUDr. Vladimír Príkazský, CSc. …vedoucí epidemiologie chronických chorob, Státní zdravotní ústav

-

MUDr. Jan Kyncl, Ph.D….. člen EISS, národní koordinátor pro chřipku, Státní zdravotní ústav

-

Mgr. Tomáš Cikrt…..ředitel odboru komunikace s veřejností, MZ ČR

-

MUDr. Dana Hlaváčková… vedoucí odboru krizové připravenosti, MZ ČR

-

Mgr. Ondřej Veselský… vedoucí odboru mezinárodních věcí a Evropské unie, MZ ČR

2. Státní zdravotní ústav -

MUDr. Jaroslav Volf, Ph.D…… ředitel Státního zdravotního ústavu

-

MUDr. Růžena Kubínová……..náměstek ředitele Státního zdravotního ústavu

-

MUDr. Martina Havlíčková, CSc….vedoucí Národní referenční laboratoře pro chřipku

-

MUDr. Jitka Částková, CSc.,, vedoucí Centra epidemiologie a mikrobiologie, Státní zdravotní ústav

-

MUDr. Vladimír Príkazský, CSc…. vedoucí epidemiologie chronických chorob , Státní zdravotní ústav

-

MUDr. Jan Kyncl, Ph.D…. člen EISS, národní koordinátor pro chřipku, Státní zdravotní ústav

7. listopadu 2006 1. Krajská hygienická stanice Středočeského kraje -

MUDr. Luděk Bajgar, ředitel Krajské hygienické stanice Středočeského kraje

-

MUDr. Hana Šmejkalová, Krajská hygienická stanice Středočeského kraje, vedoucí oddělení epidemiologie

-

MUDr. Jitka Blažková, vedoucí epidemiologického oddělení Benešov-Město

-

MUDr. Marie Ježková, vedoucí epidemiologického oddělení Nymburk-Město

-

MVDr. Libuše Polanská, krizový manažer Krajské hygienické stanice Středočeského kraje

-

Mgr. Petr Boubín, právník Krajské hygienické stanice Středočeského kraje

-

Mgr. Věra Zemanová, náměstek ředitele ÚSZS Středočeského kraje

-

Mgr. Lenka Krafková, oddělení zdravotní péče krajského zdravotního úřadu

-

Ing. Luboš Navrátil, Krajská bezpečnostní rada

-

MUDr. Eva Vitoušová, pediatrička, Brandýs nad Labem

-

MUDr. Eva Chlumská, praktická lékařka, Líbeznice

2. Fakultní nemocnice Na Bulovce -

Ing. Petr Sláma…. ředitel nemocnice

-

MUDr. Hana Roháčová, PhD….. náměstek manažera léčebně preventivní péče a starší poradkyně infekční kliniky

-

Doc. MUDr. Michal Holub, Ph.D….přednosta Infekční kliniky FN Na Bulovce

3. Fakultní nemocnice Plzeň, Virologická laboratoř -

MUDr. Švecová, vedoucí Virologické laboratoře

-

Doc. MUDr. Petr Pazdiora, Krajská hygienická stanice Plzeň, vedoucí epidemiologického oddělení

8. listopadu 2006 1. Státní veterinární ústav Praha -

Dr. Bedřich Horyna…. Ředitel Státního veterinárního ústavu Praha

-

Dr. Machová…. Vedoucí Národní referenční laboratoře pro ptačí chřipku

-

Dr. Horníčková…. Národní referenční laboratoř pro ptačí chřipku

-

Dr. Petr Kučínský… Státní veterinární správa České republiky, vedoucí krizového centra

-

Dr. Petr Satran, PhD…. Státní veterinární správa České republiky, oddělení zdraví zvířat

2. Ministerstvo zdravotnictví České republiky -

MUDr. Michael Vít, PhD….. hlavní hygienik České republiky a náměstek ministra

-

Mgr. Tomáš Cikrt….. ředitel odboru komunikace s veřejností, MZ ČR

-

MUDr. Miroslava Podzimková …. ústavní epidemioložka FN Na Bulovce

Dodatek 2: - Mapy, územní uspořádání a obecné struktury řízení a velení v navštívených institucích veřejného zdraví

Český systém hlášení v rámci národní surveillance přenosných chorob

MOH – ministerstvo zdravotnictví NIPH – Státní zdravotní ústav RPHC –krajské hygienické stanice LPHC – místní hygienické stanice

REGIONÁLNÍ (KRAJSKÁ) SURVEILLANCE

MÍSTNÍ SURVEILLANCE

14 Krajských hygienických stanic 81 místních hygienických center: 110 epidemiologů 350 ostatních zdravotnických pracovníků

Vzdělání: 1) Lékařská fakulta 2) Atestace I. stupně v oboru hygiena a epidemiologie 3) Atestace II. stupně v oboru epidemiologie 4) Kurzy – školení v Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví