RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT Identitas : Nama Perawat/Bidan
:
Unit Kerja
:
Pendidikan Formal
:
STR
Tanggal Terbit
:
Tanggal Berakhir
:
Tanggal Terbit
:
Tanggal Berakhir
:
SIP
Pelatihan yang diikuti : NO
Tgl Pelatihan
Jenis Pelatihan
Institusi Penyelenggara Pelatihan
Pernyataan : Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki. CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 Kode Untuk Perawat
Kode Untuk Mitra Bestari
1. Kompeten Sepenuhnya
1. Disetujui Berwenang Penuh
2. Memerlukan Supervisi
2. Disetujui Dibawah Supervisi
3. Tidak Kompeten
3. Tidak Disetujui Karena Kompeten atau Kewenangannya
Tidak Bukan
Sidoarjo,
(
)
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
PERAWAT KLINIK III INTENSIVE CARE UNIT 1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Asuhan Keperawatan Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I dan PK II Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust ) Melakukan Penilaian Status Neurologis Menyiapkan Alat Vena Sectie Melakukan Konseling pada Pasien Memberikan Motivasi Spiritual Memandikan pasien dengan pasien menggunakan Ventilator Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan tracheostomy Melakukan perawatan balon trachel tube Perawatan Cateter vena central, arteri line, swn ganz Mempersiapkan pemasangan monitoring invasive ( tekanan vena sentral, takanan arteri sistemik dan tekanan pulmonal) Melakukan persiapan pemasangan tracheostomi tube
Diminta Rekomendasi
2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Asuhan Keperawatan Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I dan PK II Melakukan Perawatan WSD Memberikan Therapi Obat Narkotika Melakukan koordinasi dengan penunjang medic Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees. Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT Melakukan pemasangan brething cirkiut ventilator dan SST Pencabutan sheet arteri dan vena
Diminta Rekomendasi
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 12 13 14 15 16
Pemberian adrenalin via ETT pemberian obat premedikasi sedasi dan hipnotik Memberikan nutrisi pada pasien dengan Gastrostomy (Gastrostomy Feeding Tube) Persiapan pemasangan chest tube Melakukan penukuran spirometri via ETT
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui
Disetujui Dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Daftar Mitra Bestari : No
Nama
Spesialisasi
Tanda Tangan
KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 Disetujui
Disetujui Dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
(
Ketua Sub Komite Kredensial
)
(
)
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK IV INTENSIVE CARE UNIT CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 Identitas : Nama Perawat/Bidan
:
Unit Kerja
:
Pendidikan Formal
:
STR
Tanggal Terbit
:
Tanggal Berakhir
:
Tanggal Terbit
:
Tanggal Berakhir
:
SIP
Pelatihan yang diikuti : NO
Tgl Pelatihan
Jenis Pelatihan
Institusi Penyelenggara Pelatihan
Pernyataan : Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki. Kode Untuk Perawat 4. Kompeten Sepenuhnya
Kode Untuk Mitra Bestari 4. Disetujui Berwenang Penuh
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 5. Memerlukan Supervisi
5. Disetujui Dibawah Supervisi
6. Tidak Kompeten
6. Tidak Disetujui Karena Kompeten atau Kewenangannya
Tidak Bukan
Sidoarjo,
(
)
PERAWAT KLINIK IV INTENSIVE CARE UNIT 1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 No. 1
Asuhan Keperawatan Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I , PK II dan PK III
Diminta Rekomendasi
2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Asuhan Keperawatan Diminta Rekomendasi Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I, PK II dan PK III Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis non invasive Melakukan pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis invasive Pengelolaan pasien dengan Resusitasi otak Management ventilasi mekanis meliputi modus dan penyapihan Melakukan pengelolaan terapi trombolitik Melakukan pemberian obat induksi anestesi Melakukan pengelolaan kardioversi dan defibrilasi Melakukan Intubasi Melakukan pemantaun kapnografi Melakukan pemantauan pacu jantung TPM dan PPM Monitoring hemodinamik invasif ( CVP, Arteri line, swanganz, AP )
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui
Disetujui Dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Daftar Mitra Bestari : No
Nama
Spesialisasi
Tanda Tangan
KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL Disetujui
Disetujui Dengan Catatan
Tidak Disetujui
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
Tanggal : Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
(
Ketua Sub Komite Kredensial
)
(
)
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) PERAWAT KLINIK V INTENSIVE CARE UNIT Identitas : CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 Nama Perawat/Bidan
:
Unit Kerja
:
Pendidikan Formal
:
STR
Tanggal Terbit
:
Tanggal Berakhir
:
Tanggal Terbit
:
Tanggal Berakhir
:
SIP
Pelatihan yang diikuti : NO
Tgl Pelatihan
Jenis Pelatihan
Institusi Penyelenggara Pelatihan
Pernyataan : Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan/kebidanan : dengan prosedur teknis seperti tercantum dibawah ini sebagai bagian dari kewenangan klinis (clinical Privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan, dan atau pelatihan yang telah saya jalani serta pengalaman yang saya miliki. Kode Untuk Perawat
Kode Untuk Mitra Bestari
7. Kompeten Sepenuhnya
7. Disetujui Berwenang Penuh
8. Memerlukan Supervisi
8. Disetujui Dibawah Supervisi
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 9. Tidak Kompeten
9. Tidak Disetujui Karena Kompeten atau Kewenangannya
Tidak Bukan
Sidoarjo,
(
)
PERAWAT KLINIK V INTENSIVE CARE UNIT 1. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri No.
Asuhan Keperawatan
Diminta Rekomendasi
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I , PK II , PK III dan PK IV
1
2. Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Kolaborasi No. 1 2
Asuhan Keperawatan Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I, PK II, PK III dan PK IV Melakukan skor analisis sistim prognosis pasien
Diminta Rekomendasi
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218 REKOMENDASI MITRA BESTARI Disetujui
Disetujui Dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : Catatan :
Daftar Mitra Bestari : No
Nama
Spesialisasi
Tanda Tangan
KOMITE KEPERAWATAN/SUB KOMITE KREDENSIAL Disetujui
Disetujui Dengan Catatan
Tidak Disetujui
Tanggal : CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jl. Kundi No. 70 Wadungasri - Sidoarjo Telp. (031) 8668880 (Hunting) , Fax. (031) 8688218
Catatan :
Ketua Komite Keperawatan
(
Ketua Sub Komite Kredensial
)
(
)
CLINICAL PRIVILEGE KEPERAWATAN prepared by SUB KREDENSIAL RS BUNDA SIDOARJO
