Roztroušená skleróza a ostatní autoimunitní onemocnění CNS

Praha & EU: Investujeme do vaší budoucnosti Evropský sociální fond

Roztroušená skleróza a ostatní autoimunitní onemocnění CNS MUDr. Dana Horáková, PhD Prof. MUDr. Eva Havrdová, CSc Neurologická klinika 1.LF UK a VFN Praha


IMUNITNÍ SYSTÉM

exogenní „signály nebezpečí“

endogenní „signály nebezpečí“ narušení homeostázy

regulační

genetická determinace

(homeostatické)

zánět

mechanismy

fyziologický zánět

patofyziologický zánět

úzdrava

nemoc

Krejsek, 2010


Autoimunity NS

• CNS

RS + (NMO, ADEM,…)

• PNS

AIDP, CIDP

• NS spojení

MG

• Systémové AI s odrazem v NS

Lupus, vaskulitidy


Roztroušená skleróza

Co o nemoci víme? • Chronické onemocnění CNS (mozek a mícha)

• Začátek nemoci nejčastěji mezi 20.- 40. rokem • Prevalence v ČR 150-200 /100 000 (15-20 tisíc osob) • 2-3x častěji ženy


T Í Ž E

RS co o nemoci víme?

Ostatní záněty ADEM,Devic

Maligní RS

SP RS RR MS CIS PP RS

Benigní RS ČAS


Roztroušená skleróza

1. Etiopatogeneze 2. Klinický obraz 3. Diagnostika a klasifikace

4. Terapie 5. Diferenciální diagnostika


1. Etiopatogeneze RS

Genetické pozadí

Zevní faktory

• Indoevropská rasa

• Viry (EB virus)

• Polygenní onemocnění

• Vitamin D

• HLA systém na 6. chromozomu

• Kouření


Autoimunitní zánět u RS


RS 3 komponenty Zánět

Demyelinizace a axonální transekce

Neuronální ztráta


Vývoj neuronálního poškození


Transsekce demyelinizovaného axonu, který exprimuje MHC I, CD8+ lymfocytem pomocí perforinů

Wekerle et al. (2000)

Axonální poškození u RS


Léze Normální mozek

Přerušené axony /mm3 1+1

Axonální transekce

RS pacient: Normální oblasti

15 + 3

Chronické léze Centrum: 875 + 246 Okraj: 3,138 + 688 Aktivní léze 11,236 + 2775

Trapp et al, NEJM (1998)


MS18

Atrofie mozku u RS MS09


2. RS klinický obraz

Jakýkoli příznak z CNS, záleží na lokalizaci ložiska zánětu

• Poruchy zraku - neuritida zrakového nervu • Poruchy citlivosti - parestezie, hypestezie, • Poruchy hybnosti - centrální parézy


RS klinický obraz

• Kmenové a cerebelární příznaky – okohybné parézy (INO, pareza n. VI), poruchy rovnováhy, ataxie, třes • Poruchy sfinkterových funkcí nutkavé močení, retence, inkontinence • Poruchy kognitivních funkcí - soustředění, paměť, deprese • Únava



Internukleární opthalmoparéza


Paréza n. abducens


Pro RS specifické příznaky • Uhthoffův fenomen - přechodné zhoršení neurologických symptomů v závislosti na zvýšené teplotě (teplé prostředí, cvičení, horečka, stres) • Lhermitův příznak (Decharge) – projetí elektrického proudu po páteři po předklonu hlavy „cross talk“ mezi demyelinizovanými axony


3. RS diagnostika

•

Magnetická rezonance (MR)

•

Mozkomíšní mok (likvor)

•

Evokované potenciály (VEP, SEP)

•

Mozková biopsie

T1W

T2W


K o n v e n č n í

M R m e t o d y FLAIR

T1W+Gd


Diseminace v prostoru „DIS“

≥1

PV

asympt

JC

léze

PF

≥2

Spinal

lokalitách


Diseminace v čase „DIT“ Nová

Gd + Gd+ a

nebo Gd T2 léze


Nová dg kriteria pro CIS - RS

Montalban, Neurology, 2010


Lumbální punkce

Mozkomíšní mok – z míšního kanálu pod L1/2! Atraumatická jehla!


Vyšetření likvoru Izoelektrická fokuzace

• Základní biochemie a cytologie Typické pro RS • neporušená bariera (albuminový kvocient) • kvant 0-100 el • kval ly (plasmocyty)


Evokované potenciály


Průběh RS


Prognóza onemocnění bez léčby

Přirozený průběh: doba do EDSS = 6

Přechod RR RS do progresivní formy

100

RS trvání v letech

%

80

1–5

12.1

60

6–10

41.3

11–15

57.6

16–25

65.6

26+

88.9

40 20 0

10

20 30 čas (roky)

40

50

Adapted by permission of Oxford University Press from Weinshenker BG et al. Brain. 1989;112:133-146.


RR RS

Axonální ztráta

CIS

4. Léčba RS princip

10 – 20 let

SP RS

trvalý neurologický deficit

Čas


• Akutní:

Léčba RS léčba ataky

• Dlouhodobá: k ovlivnění přirozeného průběhu choroby (dle typu nemoci )

• Symptomatická + režimová opatření


Akutní léčba ataky

• Akutní: léčba ataky - vysoké dávky methylprednisolonu (3-5g) Cave nežádoucí účinky: – – – – –

Podráždění žaludeční sliznice Riziko flebotrombozy Psychické komplikace Zvýšení TK, tachykardie, hyperglykemie Obezita, kožní reakce


Dlouhodobá léčba

Dlouhodobá: Princip eskalace -

Imunomodulační léky – interferony, GA Monoklonální protilátky – natalizumab Imunosuprese ASCT


• • • • • • •

Symptomatická léčba

spasticita sfinkterové obtíže deprese třes bolest, parestesie únava kognitivní deficit


Režimová opatření

1.

Infekty - léčba fokálních infekcí, včas ATB, preventivní krytí při krvavých zákrocích (extrakce zubu)

2.

Rehabilitace –přiměřeně typu a tíži postižení

3.

Racionální strava, vitamin D, nekouřit


• • • • • •

FAQ – těhotenství ?

ANO! Stabilizovaný stav Plánované Zázemí Kojení 2-3 měsíce HAK ano


FAQ – dědičnost ? • Polygenní onemocnění • Riziko RS – Běžná populace – Přímí příbuzní – Monozygot

0,1:100 2-4:100 30:100


FAQ – očkování ?

• Stimulace imunity – riziko aktivace ataky

• Ano – jediná prevence • ? Výběrová očkování risk x benefit - mimo ataku - mimo infekci - klin. stabilní • ? Živé vakcíny


5. Diferenciální dg

Differential diagnosis of MS MS Variants – Other White Matter Disease 1. Monosymptomatic demyelination = Isolated TM, ON, etc. 2. Balo’s concentric sclerosis 3. Schilder’s disease = Myelinoclastic diffuse sclerosis 4. Tumefactive MS 5. Marburg disease 6. Devic’s disease = Neuromyelitis optica 7. ADEM 8. CIDP or Guillain-Barre 9. Bickerstaff’s brainstem encephalitis 10. Subacute myelo-optic neuritis (SMON) Inflammatory/Rheumatologic 11. Eale’s syndrome 12. Bechet’s disease 13. Sarcoid 14. Sjogren’s disease 15. Lupus 16. Eosinophilia-myalgia syndrome 17. Systemic sclerosis (Scleroderma) Vascular 18. Uveitis 19. Anterior ischemic optic neuropathy 20. Cogan’s disease 21. Susac’s disease 22. Sneddon’s disease 23. Degos disease 24. CNS vasculitis 25. Antiphospholipid antibody syndrome 26. Central serous chorioretinopathy 27. Stroke in the young – venous occlusion, emboli, etc. 28. Migraine 29. Binswanger’s or leukoariosis 30. Neuroretinitis 31. Familial cavernous hemangiomata 32. Thrombotic thrombocytopenic purpura


Infections Oncological 33. PML 76. CNS lymphoma 34. Whipple’s disease 77. Intravascular lymphoma 35. HTLV-1 myelopathy 78. Paraneoplastic syndromes 36. Lyme disease 79. Leukoencephalopathy after chemotherapy or radiation 37. Syphilis 80. Glioblastoma 38. HIV 81. Spinal tumor 39. New variant Creutzfeldt-Jacob Psychiatric Disease 40. Brucellosis 82. Somatization disorder 41. SSPE 83. Conversion disorder 42. HHV-6 herpes virus 84. Hypochondriasis 43. Hepatitis C 85. Other – psychiatric syndromes 44. Mycoplasma Structural Disease Degenerative/Metabolic 86. Spondylosis 45. Central pontine myelinolysis 87. Chiari malformation 46. Hashimoto’s encephalopathy 88. Syringomyelia 47. Vitamin B12 deficiency 89. Spinal AVM 48. Folate deficiency 90. Arachnoiditis 49. Celiac disease = gluten sensitivity or sprue 91. Foramen magnum and clivus lesions 50. ALS 92. Isolated cranial nerve palsies = Bell’s palsy, etc. 51. Primary lateral sclerosis Toxins/Miscellaneous Genetic 93. Drugs = prescription or abuse 52. Adrenoleukodystrophy 94. Environmental toxins = heavy metals, benzene, etc. 53. Metachromatic leukodystrophy 95. Periventricular leukomalacia 54. Krabbe’s = Globoid cell leukodystrophy 96. Migratory sensory neuritis 55. Fabry’s disease 97. Chronic fatigue syndrome and fibromyalgia 56. Adult onset autosomal dominant leukodystrophy 98. Myasthenia gravis 57. Organic acidemias 99. Progressive necrotic myelopathy 58. Spinocerebellar ataxias 100. Normal 59. Friedreich’s ataxia 60. OPCA 61. Mitochondrial cytopathies =MELAS, MERFF 62. NARP = Neuropathy, Ataxia, Retinitis Pigmentosa 63. MNGIE = Mitochondrial Neuro-Gastrointestinal Encephalopathy 64. Leber’s hereditary optic neuropathy 65. Leigh’s syndrome 66. Usher’s syndrome 67. CADASIL 68. CRV = CerebroRetinal Vasculopathy 69. HERNS = Hereditary Endotheliopathy, Retinopathy, Nephropathy, & Stroke 70. Wilson’s disease 71. Adult polyglusan body disease 72. Hereditary spastic paraparesis 73. Porphyria Lisak, AAN 2004 74. Vitamin E deficiency 75. Abetalipoproteinemia


Diferenciální dg RS

Konsensus expertů „ no better explanation “

1) Definice typického CIS a RS 2) Dif. dg jiných non-MS zánětů (NMO, ADEM) 3) Vyloučení ostatních alternativ (79 red flags) DH Miller, Multiple Sclerosis, 2008


Idiopatické non MS záněty CNS • ADEM • NMO M. Devic


Kazuistika 1.

• 24 - letá pacientka • V OA přechodně thyreopatie • Obchodní referent + studuje VŠ • 8/10 po větším stresovém zatížení poruchy visu, špatná orientace v prostoru, poruchy paměti, nerozumí obsahu slov



Pomocná vyšetření

• Likvor- CB 0,35 g/l, el – segmenty 1, lymfo 5, IEF 13 nekorespondujících pásů v alkalické oblasti, vzorec II, • Léčba – Solumedrol 5 gr i.v. – plazmafereza


ADEM

• Vzácné monofázické onemocnění, častěji děti • Akutní průběh, multifokální, polysymptomatický začátek • Projevy encefalopatie • MR - atypická ložiska (hluboká šedá hmota, kortex) • Likvor- pleocytóza bez OCB • Rekurentní formy nový relaps > 3 měsících


Kazuistika 2.

• Žena, nar. 1969

• OA negat • 1. obtíže 1990 – lehká spastická parapareza DK s regresí, recidiva obtíží 1993 přechodná parapareza DK


Žena nar. 1969 2003 RBN

9/03

11/06


Pomocná vyšetření

• Likvor – opak. normální nález , IEF negat.

• MR mozku a míchy normální • Progrese klinického stavu, jasné známky centrálního postižení


12/2007 pozitivní NMO IgG/ anti Aqu 4 Ab

9/2007

3/2008


Neuromyelitis optica, M. Devic

EFNS guidlines, Sellner, European Journal of Neurology, 2010


Diagnostická kriteria 2006

Major: • Neuritida zrakového nervu • Akutní myelitida Minor: (alespoň 2 ze 3) • MR léze v oblasti míchy přesahující 3 míšní segmenty • MR mozku nesplňující dg kriteria pro RS • Pozitivita protilátek NMO-IgG/ AQP4 v krvi Wingerchuk, Neurology, 2006


Dif. dg alternativy RS

• Systémové autoimunity • Tumory • Cervikální myelopatie • Sarkoidoza • Degenerativní onemocnění • Jiná onemocnění


Systémové autoimunity

• Vaskulitidy • Antifosfolipidový syndrom • SLE Red flags: Kožní postižení – rash, livedo retikularis Spontánní aborty Trombozy Ledvinné postižení Atypický nález na MR


6/03

12/04

10/07

PAPS Žena, 1953 poč. 1990 cephalea

Nytrova P, Neurol. pro praxi 2009; 10(1): 54–57


Tumory

• Lymfom

• Koincidence RS + jiné tumory


Muž, 1970 poč. 2001 ON

3/02

5/05

10/06

progrese 2006


epi parox kognitivní poruchy

1/07

3/07

9/10

3/07 dg primární lymfom


Jiná onemocnění • Cervikální myelopatie

• CADASIL • MELAS • SUSAC • SCA AR (Fridreich), AD


Závěr - co je to RS?

• Chronické autoimunitní onemocnění • Postižení centrálních nervů - mozek, mícha • Prevalence 100-150/100 000 → v ČR cca 13 -15 000 pacientů

• Počátek onemocnění mezi 20-40 rokem • Častěji ženy než muži:

2-3:1

• Nejčastější neurol. příčina invalidity mladých nemocných


Závěr - co dělat s RS?

• časná diagnostika • časná terapie • monitorace efektu léčby • individuální přístup

Roztroušená skleróza a ostatní autoimunitní onemocnění CNS

Recommend Documents