Implantologie
Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů. Kazuistika Mounajjed Radek, MUDr., D.D.S, Ph.D*, Macho Jiří, zubní technik**
Protetické řešení ztráty zubů u mladých pacientů následkem genetické anomálie nebo traumatické poranění je vždy velkou výzvou pro ošetřujícího lékaře i pro pacienta. Pacient očekává co nejmenší zákrok současně z velkým efektem a prognosticky stabilním výsledkem. Na druhé straně ošetřující lékař se snaží volit ošetření s co nejmenší pravděpodobnou komplikací v průběhu ošetření i dokončení celého léčebného procesu. V tomto klinickém sdělení se pokusí autoři o představení takového postupu při řešení náročného defektního stavu.
Souhrn
(Poprvé zveřejněno v časopise Quinzessenz, č. 4, ročník 15, 2006)
Pacient Osmnáctiletý pacient kterému byla diagnostikovaná hypohidratická ektodermální dysplázie – gonosomálně recesivně dědičná (obr. 1). Navštívil naše pracoviště na základě doporučení svého ošetřujícího praktického stomatologa. Estetická insufience u pacienta byla příčinou pro vyhledání dalšího ošetření.
b) Deformovaná okluze a absence definovatelných rovin okluze (obr. 4). c) Provizorní náhrady budou následně sloužit jako vodič při zavádění implantátů.
Vyšetření Vstupní vyšetření pacienta bylo pojato týmově, což představovalo vyšetření stomatochirurgem a protetikem. Klinické vyšetření bylo doplněno ještě rtg vyšetřením (obr. 2). Závěrem tohoto vyšetření byl stanoven léčebný plán který spočíval v extrakci všech persistujících dočasných zubů a proteticky těžko využitelných stálých deformovaných zubů. Je dobré mít na zřeteli, že tato léčebná myšlenka může skončit velkým neúspěchem, v případě že nebude stanoven přesný a jasný koncept a postup ošetření. Po bedlivém zvážení byl navrhnut následný koncept. Léčebný plán (koncept) Fáze I (Iniciální protetická)
Obr. 1 Frontální pohled na pacienta při vstupním vyšetření.
Rekonstrukce mezičelistních vztahů a zhotovení provizorních můstku jak v čelisti horní tak i v čelisti dolní. Provizorní můstky jsme kotvily pouze na dočasné zuby s krátkými kořeny, deformovaný stály chrup bude před nasazením provizorních náhrad extrahován pro umožnění hojení alveolární kosti do které budeme následně zavádět dentální implantáty. První část konceptu má následující odůvodnění: a) Výrazně snížená vertikální vzdálenost a nutnost jejího navýšení (obr. 3).
**DCM klinika, Hradec Králové, ČR **soukromá stomatologická laboratoř, Hradec Králové, ČR Quintessenz, 15. ročník, září 2006
Obr. 2 Radiologické vyšetření pacienta před zahájením ošetření.
63
Implantologie Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů
d) Evaluace nově vzniklé estetiky spolu s hodnocením náročnosti pacienta. e) Hmatatelný rychlý výsledek pro pacienta, který povede pravděpodobně k získání jeho důvěry a navázání dobrého vztahu na začátku dlouhého ošetřovacího procesu. Fáze II (Hlavní chirurgická a doplňující protetická) Druhá fáze se bude skládat z následných bodů které plánujeme provést v jednom dni: 1. Extrakce všech zbylých zubů v dolní a horní čelisti. 2. Zavedení šest dentálních implantátů v dolní čelisti. 3. Zavedení osmi dentálních implantátů do oblasti horní čelisti. 4. Imediátní zatížení implantátů v horní a dolní čelisti
Fáze III: (Hlavní protetická) Závěrečná protetická fáze kde plánujeme zhotovení podmíněně snímatelných náhrad, volba materiálu bude ještě upřesněna v průběhu ošetření. Celý koncept byl s pacientem projednán a byla provedena finanční kalkulace celého šetření. Pacient vše akceptoval a tím byla zahájena realizace celého léčebného plánu. Vlastní ošetření Fáze I Pacientovi byli zhotoveny provizorní náhrady konvenčním způsobem (obr. 5). Následně byl pacient pozván na dvě kontroly kde byla provedena důkladná artikulace provizorních můstků. Můstky byly fixované provizorním cementem.
Obr. 4 Detail okluze pacienta před ošetřením. Obr. 3 Boční pohled znázorňující špatnou podporu rtů a výrazně sníženou vertikální vzdálenost.
Obr. 5 Primární provizorní můstek, před implantací.
64
Obr. 6 Zavedené implantáty v dolní čelisti.
Quintessenz, 15. ročník, září 2006
Implantologie Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů
Během této fáze pacient nekladl speciální estetické nároky a tím byla dobře definována jeho estetická náročnost. Fáze II Následovala po šesti týdnech od odevzdání provizorních náhrad. Ve cloně 300 mg Klimicinu a v lokání anestézií byla dokončena extrakce všch zubů a pomoci chirurgického vodiče bylo do oblasti dolní čelisti zavedeno šest dentálních implantátů 3i Osseotite® intraforaminálně (obr. 6) a do oblasti horní čelisti bylo zavedeno osm dentálních implantátů 3i Osseotite® (obr. 7). V šechny zavedené implantáty v dolní čelisti prokazovaly dobrou primární retenci a byly opatřeny speciálními provizorními abutmenty (IOL™) určenými k imediátnímu zatížení. Význam IOL abutmentů spočívá v umístění
okraje provizorní náhrady mimo operační ránu (obr. 8). V čelisti horní jsme se rozhodli pro imediátní zatížení pouze šesti implantáty. Díky méně kvalitní kosti postranním distálním úseku, nevykazovaly dva krajní implantáty dobrou primární retenci. Byly tedy překryty sliznicí a ponechány pro dvoufázové hojení. Použití IOL abutmentů se opakovalo i v horní čelisti. Následoval přenos pozici implantátů na pracovní model pomoci otiskovacích kapen (obr. 9) a silikonového otiskovacího materiálu (obr. 10). Poté na pracovním modelu byly zhotovené provizorní podmíněně snímatelné náhrady. V dolní čelisti provizorní náhrada byla opatřena volnými členy v distálním úseku. K zajištění odolnosti volných členů před ulomením byla použita speciální titanová extenze (obr. 11).
Obr. 7 Zavedené implantáty v horní čelisti.
Obr. 8 Fixace provizorního abutmetu IOL.
Obr. 9 Otiskovací kapny v horní čelisti, pouze na šesti implantátech, tento typ kapen je určen pro uzavřený otisk.
Obr. 10 Silikonový otisk.
Quintessenz, 15. ročník, září 2006
65
Implantologie Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů
Po dokončení laboratorního postupu, náhrady fixujeme k abutmentům pomoci zlatých šroubků, které dotahujeme normovanou silou 15 N/cm. Před odchodem pacienta je provedena artikulace k docílení vyvážené okluze (obr. 12). Druhý den je pacient pozván na kontrolu. Hodnotíme průběh chirurgického výkonu a vyváženost artikulace, zároveň je provedená reinstruktáž orální hygieny. Fáze III Po šesti měsících provádíme II chirurgickou fázi v oblasti dvou nezatížených implantátů v horní čelisti. Následuje 10denní pauza kde se vyčká na zhojení sliznice. Vlastní protetická rekonstrukce je zahájena přenosem pozice implantátů na pracovní model.
Provizorní náhrady, které byly zhotoveny při imediátním zatížení, upravíme tak, aby splňovaly více požadavky pacienta a snažíme se upravit nedostatky, které vznikly během imediátního zatížení. Provizorní náhrady k přenosu mezičelistních vztahů byly vzaty do artikulátoru (obr. 13). Finální protetická náhrada byla zhotovena z ušlechtilé slitiny (obr. 14) a opatřena zuby určené k výrobě snímatelné náhrady. K výrobě kovové konstrukce slouží speciální spalitelné kapny. Při odevzdání protetických náhrad (obr. 15) jsou fixační šroubky dotažené normovanou silou učenou výrobcem implantačního systému. Fixační otvory ponecháme bez uzavření po dobu třech týdnů. Po uplynutí zmiňované doby provedeme zkoušku dotažení fixačních šroubků suprakonstrukce a zárověň artiku-
Obr. 11 Titanová extenze součást konceptu DIEM®.
Obr. 12 Imediátně zatížené implantáty.
Obr. 13 Po zhojení implantátů slouží provizorní můstky k přenosu mezičelistních vztahu do artkulátoru.
Obr. 14 Kovová konstrukce s ušlechtilého kovu bezprostředně po odlytí a vybavení z licího kroužku.
66
Quintessenz, 15. ročník, září 2006
Implantologie Rozsáhlý defekt chrupu a jeho rekonstrukce pomocí implantátů
Obr. 15a Pacient po odevzdání definitivních náhrad.
Obr. 15b Detail podmíněně snímatelných náhrad bezprostředně po odevzdání.
Obr. 15c OPG vyšetření po odevzdání náhrad.
Obr. 15d Detail náhrad dva týdny po odevzdání.
laci. Poté se otvory uzavřou pomoci kompozitní hmoty a pacient je pozván za 1–3 měsíce na kontrolu artikulace a dodržování orální hygiény.
Literatura
Závěr Dentální implantáty jsou prediktabilní metodou ošetření různých defektu chrupů, autoři jsou si vědomi možnosti volby jiných léčebných postupů. Tento postup ovšem považují za velmi výhodný a z hlediska budoucnosti velmi stabilní.
1. Morton D, Jaffin R, Weber HP. Immediate restoration and loading of dental implants: Clinical consideration and protocols. Int J Oral maxillofac Implants 2004,19 suppl:103–108. 2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Branemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of of edentulous jaw. Int J Oral Surg 1981, 10: 387–416. 3. Sul YT, JoJohansson CB, Albrektsson T. Which surface properties enhance bone response to implants? Comparsion of oxidized magnesium, Ti Unite, and Osseotite implant surfaces. Int J Prosthodont 2006, 19: 319–328.
Poděkování Kolegovi MUDr. ET MUDr. Jiřímu Krugovi, Ph.D., který provedl u pacienta veškerou chirurgickou část tohoto ošetření. Quintessenz, 15. ročník, září 2006
67
