ROTEM pro začátečníky
Ivana Zýková, Pavel Sedlák, Bibiána Paldusová
PROGRAM • ZÁKLADY TROMBELASTOMETRIE • ZÁKLADY INTERPRETACE KŘIVEK, KASUISTIKY • PŘÍSTROJ prakticky
• VY A VAŠE ZKUŠENOSTI ☺ ?
ROTEM trombelastometrie Rotem : „klasické“ koagulační testy 15 minut : 45 minut lze i dříve ☺
Globální test koagulace
Rychlejší výsledky Časnější terapie
ROTEM - praxe
Vlastní vyšetření provádí lékař ARO Odebrat krev na koagulaci - nesrážlivá krev Interpretace křivky a doporučení terapie Tisk – dokumentace Propojeno s nis (čísla) Hematologie – účtuje zdravotní pojišťovně
• Příprava přístroje ( tep. 37°C, teplota pacienta)
• Příprava vzorku a reagentia (citrátová krev, reagentia, kyvety)
• Měření • Vyhodnocení • Klinická interpretace
HISTORIE
• 1948 vznik metody TEG
prof. Hartert, Heidelberg
• 50-60 léta rozvoj metody a její rozšíření (USA, GB) • 70 léta odklon od TEG, rozvoj klasických metod • 80-90 léta renesance TEG, technické zdokonalení (ROTEM) • Současnost standard v péči o akutní krvácení
ROTEM®
ROTEM: Rotation ThromboElastoMetry
• ROTEM Delta • Pokročilá technologie – odolná na vlivy okolí • 4 kanály pro současnou analýzu více vzorků • Možnost simulace tělesné teploty pacienta
ROTEM
KREVNÍ KOAGULUM • Výsledkem aktivace koagulačních proteinů je fibrinová sít, která spolu s aktivovanými destičkami formuje fibrinodestičkovou vazbu a produkuje finální zátku. • Pevnost a stabilita této zátky je fyzikální vlastnost krevního koagula, která determinuje schopnost koagula mechanicky bránit krvácení. • Krevní koagulum je v podstatě zařízení kontrolující poškození, je to dočasná zátka, která se postupně rozpouští během reparace tkání.
• Monitor hemostázy - detekuje aktivitu téměř všech koagulačních elementů: krevních destiček, aktivitu fibrinogenu a ostatních koagulačních faktorů
• Globální test - monitoruje téměř všechny fáze hemostázy: aktivaci koagulačního systému, rychlost vzniku, sílu a stabilitu koagula, rozpad koagula (rozsah fibrinolýzy)
ZÍSKANÁ DATA - TROMBELASTOGRAM • Rychlost vzniku koagula • Pevnost a stabilita koagula • Příspěvek fibrinogenu a krevních destiček (poměr,…) • Úroveň fibrinolýzy • Koagulační faktory • Inhibitory / antikoagulancia • monitoruje reálný stav koagulace
Koagulační kaskáda EXTEM INR
INTEM APTT
FIBTEM
PRINCIP METODY (ROTEM) zdroj světla
Tromboelastogram
paprsek pin
detektor vzorek krve
vychýlení s. (mm)
zrcátko
čas (min)
• Koagulace změna elasticity vazba kyveta-senzor (pin) přenos pohybu na senzor opto-mechanická detekce křivka
VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT
FORMA VÝSLEDKŮ •
CT (clotting time): čas od začátku měření po vznik prvních fibrinových vláken => obdoba koag. času – aktivace koag. faktorů, tvorba trombinu a iniciace srážení
•
CFT (clot formation time): čas od iniciace srážení do doby kdy je pevnost koagula 20mm => kinetika srážení – polymerizace fibrinu, stabilizace koagula trombocyty a F XIII – char. též úhel α
•
MCF (maximum clot firmness): maximální hodnota pevnosti koagula => kvalita koagula – další stabilizace koagula polymerizací fibrinu (trombocyty a F XIII)
•
ML (maximum lysis): snížení pevnosti koagula (lýza) na konci měření v poměru k MCF (%) => parametr stability (resp. lýzy) koagula: stabilní (ML < 15%); zvýš. fibrinolýza (ML > 15% do1h)
•
A5, A10: amplituda koagula po 5, respektive 10 min.
INTERPRETACE Interpretace : Vizuální (tvar) - měřená CT koagulační čas – INICIACE SRÁŽENÍ CFT kinetika srážení riziko krvácení: prodloužení CT / CFT
CFT
MCF CT
MCF pevnost koagula riziko krvácení = zúžení křivky EXTEM / INTEM: MCF > 72 mm: zvýšený koagulační potenciál ( vysoký fibrinogen) MCF 50-72 mm: normál. h. MCF < 45 mm: riziko krvácení FIBTEM: MCF 9-25 mm: normál. h. MCF < 9 mm riziko krvácení
INTEM/EXTEM Results – Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF 50 - 72 mm: normal range MCF 46 - 49 mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF 40 - 45 mm: bleeding risk MCF 30 - 39 mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT 34 - 159 s: normal range CFT 160 - 220 s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT 221 - 300 s: bleeding risk CFT 301 - 400 s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysis of the clot within 20 – 40 minutes: high bleeding risk Lysis of the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis
VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT
TESTY - EXTEM • EXTEM aktivace koagulace prostřednictvím tkáňového faktoru (tromboplastin) obdoba PT
• koag. faktory VII, X, V, II,I (zevní koagulační cesta)
Trombocyty, střední citlivost k heparinu
TESTY - INTEM • INTEM aktivace koagulace prostřednictvím kontaktních aktivátorů, obdoba APTT
• koag. faktory XII, XI,X, IX, VIII, II, I (vnitřní koagulační cesta)
Trombocyty, vysoká citlivost k heparinu
TESTY - FIBTEM • Test aktivity fibrinogenu • FIBTEM Ativace koagulace podobně jako u EXTEM; obsahuje navíc látku blokující funkci destiček (Cytochalasin D)
• Informace o funkční aktivitě fibrinogenu, polymerizace fibrinové sítě • Umožňuje diferencovat podíl fibrinogenu a krevních destiček
TESTY - APTEM
• APTEM Průkaz nebo vyloučení hyperfibrinolýzy
• Aktivace koagulace podobně jako u EXTEM, obsahuje navíc inhibitor fibrinolýzy – aprotinin
• Porovnávají se výsledky EXTEM vs. APTEM
TESTY - HEPTEM
• HEPTEM Průkaz nebo vyloučení vlivu heparinu • Diagnostika reziduální heparinizace a • Kontrola antagonizace heparinu protaminem • Umožňuje provést screeningový test v přítomnosti heparinu • aktivace koagulace podobně jako INTEM obsahuje navíc heparinázu, která degraduje heparin (INTEM vs. HEPTEM)
Kdy který test? • Iniciálně nejlépe všechny (EXTEM,INTEM,FIBTEM,APTEM) • APTEM x podávání k. tranexamové • Kontroly při krvácení v průběhu léčby ŽOK: většinou EXTEM,FIBTEM • Možný podíl heparinu: INTEM,HEPTEM • Diagnostické rozpaky: všechny
Kdy který test? • Cena • Vyvíjí se další testy…… (NOAC,..) • Kombinovat s agregometrií (Rotem Platelet,..)- pokud podezření na léčbu antiagregancii
PRIORITY U AKUTNÍHO KRVÁCENÍ Optimalizace podmínek ph, teplota, iCa Je přítomna
hyperfibrinolýza
Jaká je hladina
fibrinogenu
Dostačuje hladina
koagulačních faktorů
Je dostatečná hladina trombocytů Není deficit F. XIII ?
interpretace • 1. iniciace - CT v EXTEM – hranice 80 • 2. A5,A10 FIBTEM – amplituda FIBTEM – hranice 7 mm • 3. A10 EXTEM – amplituda EXTEM – hranice 40 mm • 4. ML - hyperfibrinolýza
VZOR NORMÁLNÍCH HODNOT
PŘÍKLADY
• •
Snížená amplituda EXTEM i FIBTEM Prodloužený CT
• • •
Pacient potřebuje v první řadě fibrinogen, rovněž PCC či FFP Poté vhodná kontrola ROTEM Dle výsledků event. podat trombocyty.
•
1. iniciace - CT v EXTEM – hranice 80
•
2. A5,A10 FIBTEM – amplituda FIBTEM – hranice 7 mm
•
3. A10 EXTEM – amplituda hranice 40 mm EXTEM
•
4. ML - hyperfibrinolýza
Obecný vliv FB na koagulaci Norma
Pouze Trombocyty
Fb
PLT
Possibilities and limitations of thromboelastometry/thromboelastography T. Lang1,2, M. von Depka2 Hämostaseologie 2006 26 6: 21-29
PŘÍKLADY
•
1. iniciace - CT v EXTEM – hranice 80
•
2. A5,A10 FIBTEM – amplituda FIBTEM – hranice 7 mm
•
3. A10 EXTEM – amplituda EXTEM hranice 40 mm
•
4. ML - hyperfibrinolýza
Trombocytopenie snížení amplitudy (MCF) v EXTEM, INTEM, APTEM FIBTEM OK!! – vyšší Cave A10 EXTEM při dalších patologiích v ROTEM (A5 FIBTEM,CT EXTEM,...) – parametr definice těžké koagulopatie
Terapeutická intervence : Trombocyty
INTEM/EXTEM Results – Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF 50 - 72 mm: normal range MCF 46 - 49 mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF 40 - 45 mm: bleeding risk MCF 30 - 39 mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT 34 - 159 s: normal range CFT 160 - 220 s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT 221 - 300 s: bleeding risk CFT 301 - 400 s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysis of the clot within 20 – 40 minutes: high bleeding risk Lysis of the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis
PŘÍKLADY
•
1. iniciace - CT v EXTEM – hranice 80
•
2. A5,A10 FIBTEM – amplituda FIBTEM – hranice 7 mm
•
3. A10 EXTEM – amplituda EXTEM hranice 40 mm
•
4. ML - hyperfibrinolýza
Typická hyperfibrinolýza (tvar křivky – rychlá lýza sraženiny v testech EXTEM, INTEM i FIBTEM, zatímco APTEM je normální) Pacient potřebuje v první řadě kys. tranexamovou Cave pozdní známka Není již tak často vidět – k. tranexamová v doporučených postupech
PŘÍKLADY
•
1. iniciace - CT v EXTEM – hranice 80
•
2. A5,A10 FIBTEM – amplituda FIBTEM – hranice 7 mm
•
3. A10 EXTEM – amplituda EXTEM hranice 40 mm
•
4. ML - hyperfibrinolýza
Vliv heparinu: výrazná prolongace CT a snížení MCF v INTEM , normální HEPTEM Terapeutická intervence : podání Protaminu
TROMBOCYTOPENIE
•
1. iniciace - CT v EXTEM – hranice 80
•
2. A5,A10 FIBTEM – amplituda FIBTEM – hranice 7 mm
•
3. A10 EXTEM – amplituda EXTEM hranice 40 mm
•
4. ML - hyperfibrinolýza
septická pacientka, urosepse Trombocyty 28 tis. 5. den hospitalizace Normální CFT, MCF
Nedostatek trombocytů kompenzován vysokou hladinou fibrinogenu Bez potřeby substituce trombocyty, nízké riziko krvácení (tohle ví jen ROTEM)
PRO / CON
+ Rychlá metoda
-
+ Bed-side (zařízení POC) + Možnost simulovat skutečné podmínky (tělesná teplota)
+ Účelná hemoterapie
-
Špatná citlivost k inhibitorům funkce destiček (ASA, Plavix) MULTIPLATE Špatná citlivost ke kumarinum a LMWH Špatná citlivost při Von Willebrand sy.
Kazuistiky
KAZUISTIKA o Muž 24 let o Řidič OA – čelní náraz o Kominutivní fr. femuru + antebrachii l.sin. o Fibtem A10 5 mm o EXTEM CT 111s o Fb 0,9 g/l o INR 2,3
aPTT 57,9s
KAZUISTIKA • Vznik kompartment Sy. • Fasciotomie • Zevní fixace fr. fem. Celkem : Exacyl 1g 6g Fb 6x EBR
PCC 1000UI A10 9mm
KRVÁCENÍ Z GIT
Muž 54 let
Krvácení při Ca. jícnu
FIBTEM A10 28 mm
Příklad - 1
Příklad - 1 •Po Exacylu 1g •Pokračující krvácení • Co dál ?
Příklad - 2
•Muž 80 kg •Hemoragický šok •Příjem
Příklad - 2
+ 4g Fibrinogenu
Příklad - 3
Příklad - 3
• EXTEM: CT 69s, CFT 220s, A10 35mm • FIBTEM: A10 5mm
Příklad - 3
Příklad - 4
•Příjem muž 100kg, autonehoda • Klin. zn. hemoragického šoku
Příklad - 4
• EXTEM CT 788s, MCF 9mmm • FIBTEM ?
Příklad - 4
• EXTEM CT 217s, A10 28mm - MCF 35mm • FIBTEM A10 3mm
Příklad - 4
OK ?
INTEM/EXTEM Results – Clinical Interpretation MCF MCF > 72 mm: enhanced haemostatic reserve MCF 50 - 72 mm: normal range MCF 46 - 49 mm: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve MCF 40 - 45 mm: bleeding risk MCF 30 - 39 mm: high bleeding risk MCF < 30 mm: usually no effective haemostasis CFT CFT 34 - 159 s: normal range CFT 160 - 220 s: usually unimpaired haemostasis with reduced reserve CFT 221 - 300 s: bleeding risk CFT 301 - 400 s: high bleeding risk CFT > 400 s: usually no effective haemostasis Fibrinolyse Lysis of the clot within 20 minutes (fulminant lysis): usually acute bleeding Lysis of the clot within 20 – 40 minutes: high bleeding risk Lysis of the clot after more than 40 minutes: frequently clinically insignificant, may however raise to fulminant lysis
o Trauma indukovanou koagulopatii rozvíjí ¼ až ½ všech pacientů s traumatem o V případě masivní krevní ztráty, dosahuje hladina fibrinogenu kritických hodnot dříve než ostatní prokoagulační faktory nebo trombocyty.
NÍZKÁ HLADINA FIBRINOGENU • Fibrinogen vždy až po kys. tranaxemové !!! (jinak zesílení hyperfibrinolýzy)
Cave PPH – rodičky vyšší hladiny fibrinogenu
TAKE HOME MESSAGE Je pouze jeden koagulační systém, jsou pouze různé formy jeho aktivace
Hyperfibrinolýza není jen u traumat K. Trenaxemovou je lépe podat než nepodat Fibrinogen málokdy předávkuji ale často poddávkuji
Léčba krvácení šitá na míru, one size does not fit all
FAKTOR XIII.
• Klíčová úloha v stabilizaci definitivního koagula •K deficitu dochází, pokud léčíme „plasma free“ • Masivní krvácení již popsáno jako příčina deficitu F XIII. • První studie ukazují že F XIII redukuje krvácení, zvyšuje stabilitu koagula a může kompenzovat nižší hl. fibrinogenu ! • Dávka u akutního krvácení 10-20 UI /Kg i.v. • ROTEM – jako možný POC zdroj detekce deficitu F. XIII •U „plasma free vyšetřovat hladinu F XIII (hranice 60%)
Implementace systému časného a rutinního POC vyšetření koagulace je stěžejní
☺
peripertální krvácení perioperační krvácení
etc……
trauma krvácení do GIT
„denní praxe“ Život ohrožující krvácení = přítomnost anesteziologa Trauma tým Operační sály Porodnické krvácení Urgentní příjem ICU, ……. Rotem je umístěn na lůžkové stanici ARO Vzorky jsou přinášeny na ARO celé nemocnice Všichni lékaři na ICU provádějí vyšetření
z
Traumacentrum KN Liberec a.s.
Organizace urgentního traumatologického příjmu KNL
ARO
RTG
15:00 Liberecký regionální seminář úrazové chirurgie 29.11.2012
Traumacentrum KN Liberec a.s.
Organizace urgentního traumatologického příjmu KNL Triage pozitivní pacient Standardní postup 15 minut Diagnostika a terapie Vyloučení či vyřešení život ohrožujících stavů Dýchací cesty Zdroje velkého krvácení: hemothorax, hemoperitoneum, nestabilní pánev, fraktury dlouhých kostí, zevní krvácení Tenzní pneumothorax Tamponáda srdeční
Oběhově stabilní x nestabilní pacient CT v režimu polytrauma
Další řešení
naše evoluce
☺
+ fibrinogen
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
20x
5x 20x
Outcome • Bleeding and transfusion of allogeneic blood products independently increase morbidity, mortality, length of stay in ICU and hospital, and costs. B
Cena, komplikace • Implementation of transfusion and coagulation management algorithms (based on ROTEM/TEG) can reduce transfusion-associated costs in trauma, cardiac surgery and liver transplantation. B • Goal-directed therapy with coagulation factor concentrates (fibrinogen and/or PCC) may reduce transfusion- associated costs in trauma, cardiac surgery and liver transplantation. B • Thromboembolic events are associated with increased in-hospital and post-hospital costs. B • Targeted therapy with fibrinogen and/or PCC guided by ROTEM/TEG is not associated with an increased incidence of thromboembolic events. C
AUVA PROTOCOL
Závěr Trombelastometrie je (nejen) v akutních situacích nenahraditelná metoda ROTEM je nejlepší kamarád intenzivisty nutná je implementace časného POC testování
léčba krvácení: časná, rychlá, cílená , „one size does not fit all“ („masivní transfuzní protokol a podávání plasmy je lepší než nic“)
implementace léčebného algoritmu je nutná (a přináší pokles nákladů)
Dotazy?
Děkuji za pozornost R O Pozvánka na KURZ PUŽ I TÍ ROTAČNÍ T OMBELASTOMETRIE V PERIOPERAČNÍ A N IT E NZIVNÍ MEDICÍNĚ Anesteziologicko - resuscitační oddělení Krajské nemocnice Liberec, a.s. si Vás dovoluje pozvat na workshop praktického použití rotační trombelastometrie v perioperační a intenzivní medicíně. Nově i základy agregometrie na Rotem platelet.
nyní v termínech 20.10.2015 a 8.12.2015 Těšíme se na vás
registrace a info na
[email protected] [email protected] 485312135
