Ročník 2 • ISSN 1802-890X • Zdarma
Partner
PVZP
1 2008
• Centralizace likvidace pojistných událostí • Navýšení hodnoty bodu za vykázanou zdravotní péči u cizinců • Dodatek k současné smlouvě • Vzor průkazu pojištěnce 1
Partner 1.indd 1
17.4.2008 12:03:23
Exkluzivní nabídka pojištění odpovědnosti zdravotnického zařízení praktického lékaře Nejvýhodnější cestovní pojištění pojištění bytů a domů Nejlevnější povinné ručení s balíčkem výhod k tomu (s maximálním bonusem)
1 175 1 450 2 131 3 317 5 002
+ nejlevnější havarijní pojištění K povinnému ručení obdržíte
DAR + dárek DAR = pojištění sedadla řidiče na 1 mil. Kč, rok zdarma dárek = deštník, tričko, kalendář, kalkulátor pokut apod. Platí při sjednání do 31. 3. 2008
2
Partner 1.indd 2
Získáte na našich pobočkách Benešov, Tyršova 2182 - finanční úřad Beroun, Palackého 96 - pod hořejší branou Blansko, Nám. Svobody 32/3 - městský úřad Brno, Cejl 875/66 - nákupní středisko Interspar Břeclav, nám T. G. Masaryka 13 Česká Lípa, Mikulášská 173 České Budějovice, Lidická 170/29 - poliklinika JIH Děčín IV., Tržní 197/28 - tržnice, Katastrální úřad Frýdek - Místek, Politických obětí 120 Havlíčkův Brod, Žižkova 150 - hlavní náměstí Hodonín, Velkomoravská 378/1 - městský úřad Hradec Králové, U Koruny 73 - parkoviště FÚ Chrudim, Radoušova 19 - mezi hotely Alfa a Bohemia Jablonec nad Nisou, Anenská 988/3 - hotel Zlatý Lev Jihlava, Žižkova 4849/109a - areál VW-Auto Vysočina Karlovy Vary, Sokolovská 44/300 - městský úřad II. Kladno, Floriánská 665 - Floriánská kaple, pěší zóna Klatovy, Čapkova 127/V - pozemkový úřad Klatovy Kolín, Karlovo nám. 89 - vedle lékárny Kroměříž, Vodní 82/27 - potraviny Ambrož Liberec, Železná 253/20 - naproti střední zdravotní školy Litvínov, Zálužní 1 - Chemopetrol Louny, Žatecká 475 - Žatecká brána Mělník, Bezručova 187 Mladá Boleslav, T. G. Masaryka 841 - kruhový objezd Most, Moskevská 14/1 - OD Prior Nový Jičín, Lidická 1 - hotel Praha, městský úřad Nymburk, Palackého 210 - vedle restaurace Na Tarase Olomouc, Krapkova 3 Opava - Kateřinky, Kolofíkovo nábř. 30 Ostrava, Reální 2 - menza Ostrava - Vítkovice, Lidická 880/33 - čerpací st. Slovnaft Pardubice, Perštýnská 6 - směr od náměstí k zámku Písek, Drlíčov 145 - Děkanský kostel Panny Marie Plzeň, Skupova 490/24 - OS Nord-Luna Praha 01 - Nové Město, Na Florenci 9 Praha 02 - Vinohrady, Korunní 46 - zast. MHD Šumavská Praha 03 - Seifertova tř., stadión Viktoria Žižkov Praha 04 - Braník, Za Skalkou 421/10 Praha 05 - Stodůlky, Jeremiášova 870 - areál Skanska Praha 08 - Kobylisy, Kobyliské nám.- st. metra „C"-Kobylisy Praha 09 - Letňany, Tupolevova 515/102 Praha 09 - Hloubětín, Mochovská 535/38 - OS Havana Přerov, Čechova 23 - autobusové nádraží Příbram II, Pražská 30 - staré náměstí Strakonice, Lidická 167 - nemocnice Šumperk, M. R. Štefánika 1a - nákupní středisko Albert Tábor, Nám. Fr. Křižíka 496/10 - hotel Palcát Tachov, B. Němcové 98 - OD Saigon Teplice, Nám. E. Beneše 675/2 - SPŠ strojní Třebíč, Soukopova 3 - Česká spořitelna Turnov, Jiráskova 129 - Nám. Českého ráje Uherský Brod, Kaunicova 76 - hotel Kaunic Ústí nad Labem, V Jirchářích 60/6 - hlavní vlakové nádraží Vsetín, Žerotínova 1114 - hotel Vsacan Zlín, Tř. T. Bati 31 - restaurace Myslivna Znojmo, Dvořákova 21 - budova Agrocentra, zimní stadion Žďár nad Sázavou, Nám. Republiky 64 - Modrý dům
✆ 318 590 790 ✆ 311 533 792 ✆ 604 211 973 ✆ 545 216 260 ✆ 519 324 446 ✆ 487 522 447 ✆ 386 325 302 ✆ 412 512 978 ✆ 558 639 579 ✆ 739 543 938 ✆ 518 326 302 ✆ 495 523 670-2 ✆ 469 315 973 ✆ 483 706 336 ✆ 739 543 939 ✆ 353 540 190 ✆ 312 245 874 ✆ 376 324 171 ✆ 321 621 550 ✆ 573 334 640 ✆ 485 107 014 ✆ 476 162 916 ✆ 415 652 553 ✆ 315 695 571 ✆ 326 329 989 ✆ 476 000 525 ✆ 556 731 222 ✆ 325 511 520 ✆ 585 222 917 ✆ 553 613 754 ✆ 596 113 282 ✆ 596 630 338 ✆ 604 211 950 ✆ 382 222 555 ✆ 377 429 728 ✆ 224 815 692 ✆ 222 520 755 ✆ 604 797 818 ✆ 244 400 876 ✆ 251 551 588 ✆ 284 680 945 ✆ 222 514 992 ✆ 281 864 860 ✆ 581 702 460 ✆ 318 599 506 ✆ 383 387 355 ✆ 583 285 338 ✆ 381 251 000 ✆ 374 720 031 ✆ 417 534 130 ✆ 568 421 460 ✆ 481 322 155 ✆ 572 630 088 ✆ 475 208 741 ✆ 571 477 210 ✆ 577 011 104 ✆ 515 226 228 ✆ 739 543 940
www.totalbrokers.cz, e-mail:
[email protected], tel.: 244 400 876
17.4.2008 12:03:30
Vážení smluvní partneři, dostává se vám do rukou již druhé číslo časopisu nazvaného Partner Pojišťovny VZP, a. s., který má za cíl prohloubit informovanost zdravotnických zařízení o produktech Pojišťovny VZP, a. s. Toto druhé číslo vychází v době velmi významné změny, kterou je centralizace likvidace pojistných událostí cizinců a navýšení hodnoty bodu za ošetřování cizinců od 1. 4. 2008 prostřednictvím
dodatku k naší současné smlouvě, který obdržíte. Centralizace likvidace pojistných událostí znamená, že komunikovat budete již pouze s centrálou Pojišťovny VZP, a. s., od čehož si slibujeme zrychlení celého procesu likvidace a následné úhrady vykázané zdravotní péče. Intenzivně budeme také pracovat na možnosti digitálního přenosu faktur a výkazů.
Jak je již uvedeno výše, součástí dodatku bude i navýšení hodnoty bodu za vykázanou zdravotní péči u cizinců. Pevně doufáme, že popsané změny přispějí ke zkvalitnění naší každodenní spolupráce. RNDr. Aleš Svárovský generální ředitel a místopředseda představenstva Pojišťovny VZP, a. s.
Novinka Od 1. 1. 2008 sjednává Pojišťovna VZP, a. s., „Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče“ s možností rozšířené územní platnosti na všechny státy schengenského prostoru.
Průkaz pojištěného je po vytištění přeložen a slepen na velikost kreditní karty. V pravém dolním rohu přední strany je zalisován stříbrný hologram s logem pojistitele, který není možné běžnými prostředky napodobit. V levém horním rohu zadní strany je unikátní číslo průkazu. Obě strany průkazu obsahují světle modrý vodotisk s motivem loga pojistitele. Každý průkaz je vložen do průhledného pouzdra a takto vypadá při předání pojištěnému klientovi:
Průkaz pojištěného: K prokázání existence zdravotního pojištění slouží „Průkaz pojištěného“. V nadpise průkazu je vždy uveden druh zdravotního pojištění. Tento průkaz včetně průhledného pouzdra obdrží každý pojištěný po uzavření pojistné smlouvy a po úhradě pojistného. Pro snazší orientaci doporučujeme si dobře prohlédnout vzhled tohoto průkazu. Vzor rozloženého průkazu pojištěného:
Upozornění: V praxi se lze setkat i se starší verzí průkazu, které jsou vystaveny na adrese www.pvzp.cz v sekci „Informace pro zdravotnická zařízení“.
Partner Pojišťovny VZP, a. s., pro PVZP, a. s., vydává Tomáš Novák – Nakladatelství Revue, Za Skalkou 782/1, 147 00 Praha 4, IČO 16460901, tel. 244468673, e-mail:
[email protected]. Šéfredaktor Mgr. Tomáš Vladislav Novák. Fotografie (pokud není uvedeno jinak) Nakladatelství Revue. Grafická úprava a zlom Michal Špatz. Tisk Retip, Červený Kostelec. Vychází 4x ročně. Ročník 2., číslo 1/2008. Evidenční číslo MK ČR E 17848, ISSN 1802-890X. Zdarma.
Asistenční služba Nejdůležitější informací jak pro pojištěnou osobu, tak pro poskytovatele zdravotní péče, jsou kontaktní údaje na asistenční službu pojistitele. Pro zdravotnické zařízení poskytující ošetření klientovi Pojišťovny VZP, a. s., je důležité využít tento kontakt. Díky propojení s databází pojistitele asistenční služba ověří platnost sjednaného pojištění v době vzniku pojistné události a zároveň může objasnit, zda se na konkrétní případ vztahuje sjednaný rozsah pojištění. Asistenční služba bude v konkrétních případech rovněž garantovat úhradu za poskytnutou zdravotní péči. Tato služba je dostupná 24 hodin denně. \
3
Partner 1.indd 3
17.4.2008 12:03:33
Vykazování a předkládání poskytnuté zdravotní péče Pojišťovně VZP, a. s. Podle zákona č. 363/1999 Sb. ve znění pozdějších předpisů, zákona o pojistné smlouvě č. 37/2004 Sb. ve znění pozdějších předpisů, na doporučení nejvyššího dozorujícího orgánu v pojišťovnictví ČNB, vytvořila a rozvíjí Pojišťovna VZP, a. s., jednotný informační systém (IS). Dne 16. 4. 2007 byl zahájen provoz části informačního systému zaměřený na zpracování (likvidaci) vyúčtované poskytnuté zdravotní péče zdravotnickými zařízeními klientům Pojišťovny VZP (PVZP). Zahájení provozu IS sebou přineslo několik změn ve vztahu mezi PVZP a zdravotnickými zařízeními (ZZ): – uzavření přímého smluvního vztahu mezi ZZ a PVZP – vykázanou poskytnutou zdravotní péči kontroluje a proplácí již jen PVZP, nikoli VZP ČR jak tomu bylo do 16. 4. 2007 – PVZP je povinna, podle výše uvedených zákonů vč. občanského zákoníku č. 40/1964 Sb. ve znění pozdějších předpisů, dodržovat při zpracování následující základní pravidla platná pro komerční pojišťovnu: a) kompletace pojistné události, b) tvorba pojistně technických rezerv, c) limity pojistného plnění. Snahou Pojišťovny VZP bylo, aby změna ve vykazování a předkládání poskytnuté zdravotní péče za naše klienty byla pro ZZ co nejmenší změnou v porovnání s vykazováním poskytnuté zdravotní péče ve veřejném zdravotním pojištění. Z tohoto důvodu jsme také nastavili systém pro likvidaci poskytnuté zdravotní péče (likvidace pojistných událostí – LPU) tak, aby změn oproti závazné „Metodice pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR“ bylo co nejméně. Tuto metodiku připravuje a vydává VZP ČR v součinnosti a po dohodě se zástupci poskytovatelů 1) 2)
zdravotní péče a zástupců zdravotních pojišťoven1) a je tedy závazná, jak pro všechna ZZ, tak i pro všechny zdravotní pojišťovny, které proplácejí poskytnutou zdravotní péči. Metodika sice upravuje podmínky a způsob pořizování a předávání dokladů pro provedení úhrady poskytnuté zdravotní péče v návaznosti na změnu obecně závazných právních předpisů, zahrnuje i platná znění obecně závazných právních předpisů a vyhlášek MZ ČR, ale především je určena pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Datová forma, upravující způsob vyúčtování mezi ZZ a pojišťovnou předkládaná na mgn. médiu, je upravena v textu „Datové rozhraní VZP ČR“, který je stejně jako metodika závazný pro všechny zdravotní pojišťovny. Přes veškerou naši snahu maximálně se přiblížit zpracování vyúčtované poskytnuté zdravotní péče veřejnému zdravotnímu pojištění, jsme ale povinni respektovat zákonem stanovené podmínky pro provoz komerční pojišťovny. Tím samozřejmě vznikly některé rozdíly mezi metodikou určenou pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění a požadavkům na předkládání vyúčtování poskytnuté zdravotní péče naší pojišťovně. Rádi bychom upozornili na drobné rozdíly, které mohou být někdy důvodem k neuhrazení vyúčtované poskytnuté zdravotní péče pojištěným u Pojišťovny VZP. PVZP proplácí vyúčtovanou poskytnutou zdravotní péči v rozsahu uvedeném ve smlouvě „O poskytování a úhra-
dě zdravotní péče osobám pojištěným u Pojišťovny VZP, a. s.“ na základě: – vyúčtování poskytnuté zdravotní péče na dokladech pořízených a předaných podle „Metodiky pro pořizování a předávání dokladů ve VZP ČR“ a jejích některých úprav, – platných číselníků VZP ČR pro výpočet úhrady zdravotní péče, – seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, kdy úhrada PVZP činní hodnotu za 1 bod uvedenou ve smlouvě, – vyhlášek MZ ČR týkajících se léčivých přípravků a prostředků zdravotnické techniky. Pojišťovna VZP hradí poskytnutou zdravotní péči výhradně těm cizincům, kteří mají uzavřené zdravotní pojištění cizinců nabízené naší pojišťovnou. Připomeňme tedy nejdůležitější změny či úpravy v obecně závazné metodice, které vznikly používáním jiným právním subjektem, než jsou zdravotní pojišťovny veřejného zdravotního pojištění:
Faktura (daňový doklad) Při vyúčtování poskytnuté zdravotní péče se používá způsob fakturace za dávky. Způsob fakturace a předkládací termíny jsou uvedeny ve smlouvě se zdravotnickým zařízením. Faktura za dávky má charakter běžné faktury a musí být doložena dávkami dokladů2). Na faktuře musí být uvedeno číslo dávky, její období a nárokovaná částka. Bez uvedení částky není daňový doklad úplný a může to být důvodem k vrácení celého vyúčtování. Na daňový doklad je nutné uvést takového odběratele, kterému je vyúčtování určeno a jehož údaje jsou uvedeny v souladu se smluvními údaji. Nelze přijmout takový daňový doklad s dávkami smluvních pojištěnců, kde
VZP ČR, Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, 1999, Úvod, str. 5. VZP ČR, Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, 1999, Úvod, str. 74.
4
Partner 1.indd 4
17.4.2008 12:03:37
je odběratelem VZP ČR. Nepřijímáme daňové doklady či jinou dokumentaci za účastníky veřejného zdravotního pojištění nebo pojištěnců ze zemí EU. Daňové doklady, stejně jako dávky za smluvní pojištěnce, se předkládají samostatně, odděleně od pojištěnců evidovaných ve veřejném zdravotním pojištění.
Dávka Pojišťovna VZP přijímá jen a pouze řádný (z původních dokladů) charakter
dávky. V žádném případě nepřijímá charakter dávky opravný (z opravených dokladů dříve odmítnutých). Znamená to, že v případě opakovaného předložení vyúčtování poskytnuté zdravotní péče je nutné toto vyúčtování vykázat jako zcela nové, tzn. včetně nových čísel dokladů, nového čísla dávky a nového čísla faktury. IS Pojišťovny VZP je nastaven tak, aby kontroloval případnou duplicitu jakékoli části předloženého vyúčtování. Z tohoto důvodu není možné akceptovat opravné dávky.
Dalším rozdílem oproti původní metodice je, že dávky dokladů lze předkládat kromě papírové formy také na magn. médiu ve stejném datovém rozhraní jako vykazování poskytnuté zdravotní péče účastníkům veřejného zdravotního pojištění, pouze s následujícími rozdíly: – jako kód pojišťovny se uvádí kód Pojišťovny VZP, a. s., – jako číslo pojištěnce se uvádí číslo pojistné smlouvy pojištěného, – typ pojištění se uvádí číslo 2 – smluv-
Žádost zdravotnického zařízení o blokaci pojistného plnění ze zdravotního pojištění cizinců M Číslo pojistné smlouvy
Datum narození
Jméno a přijmení pojištěného
Ž
Pohlaví
Datum vzniku události:
Datum přijetí do ZZ Název ZZ požadující blokaci
Název ZZ
IČZ
Adresa ZZ
IČP
PSČ
Kontaktní osoba/ošetřující lékař
Město
Telefonní číslo/fax/e-mail Zdravotní informace
Hospitalizace
Ambulantní výkon
Úraz
Nemoc
Hlavní diagnóza
Vedlejší diagnóza I.
Vedlejší diagnóza II.
Vedlejší diagnóza III.
Doplňující informace
Předběžné náklady
Datum Akceptace Pojišťovny VZP, a.s.
Pro nahlášené náklady blokována RBNS rezerva ve výši
Číslo pojistné události
Registraci provedl
Datum
kontakt
5
Partner 1.indd 5
17.4.2008 12:03:37
ní pojištěnci (1 – veřejné zdravotní pojištění, 4 – pojištěnci EU). V případě předložení dávek na magn. médiu je akceptovatelných několik magn. médií s dávkami k jedné faktuře, nikoli však několik faktur k jednomu magn. médiu, a to z důvodu párování faktury s příslušnou dávkou či dávkami v IS pojišťovny. Číslo daňového dokladu je základním průvodním prvkem celé likvidace předloženého vyúčtování v IS. Dávka se většinou předkládá jako Ambulantní smíšená typ 98 nebo Hospitalizační smíšená typ 99 (přípustné jsou však i další, např. 37, 05, 34 atd., s výjimkou dávek 10, 14, 16, 39), viditelně označené symboly „SP“ na průvodním listu dávky3).
Doklad Jako číslo pojištěnce mají smluvní pojištěnci číslo pojistné smlouvy, které má na třetí pozici buď číslo 72) (Zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče) nebo číslo 8 (Zdravotní pojištění cizinců pro případ neodkladné péče). Rozpoznání produktu podle číslice na třetí pozici v čísle pojistné smlouvy je velmi důležité k přiřazení příslušných pojistných podmínek, zejména vztahujících se výluk z pojištění. Pojistné podmínky a v nich uvedené výluky z pojištění jsou jedním z několika velmi podstatných rozdílů mezi komerčním a veřejným zdravotním pojištěním. Bohužel však na tento fakt některá zdravotnická zařízení zapomínají, přestože jsou o pojistných podmínkách u daného produktu pravidelně pojistitelem informována na základě smluvního ujednání. Většinu výluk z pojištění lze vyjádřit tzv. „výlukovými diagnózami“, např. u Zdravotního pojištění cizinců pro případ komplexní péče je v čl. 5 pojistných podmínek, odst. 1. uvedena výluka vyšetření a léčení vrozených vad a nemocí od stanovení diagnózy. Pokud tedy uvede ZZ ve vykázané poskytnuté zdravotní péči diagnózu např. Q24.8, vystavuje se nebezpečí odmítnutí z důvodu výluky z pojištění. 3) 4) 5) 6)
Číslo pojistné smlouvy (PS) musí být 10 místné a dělitelné číslem 11 na celé číslo. Klient PVZP je povinen při návštěvě ZZ předložit jako svou identifikaci průkaz pojištěného. ZZ si může číslo pojistné smlouvy a tedy i platnost pojištění ověřit u asistenční služby pojistitele, která je dostupná nepřetržitě.
Limit pojistného plnění Dalším důležitým specifikem komerční pojišťovny jsou hranice pojistného plnění4). Znamená to, že každá pojistná smlouva má předem stanovený finanční limit na úhradu poskytnuté zdravotní péče. Úhrada nad stanovenou hranici pojistného plnění není pojišťovnou možná. Z tohoto důvodu doporučujeme, aby si ZZ před poskytnutím zdravotní péče ověřovala stav disponibilního zůstatku limitů pojistného plnění pojištěného, platnost pojištění, rozsah pojištění a informovala asistenční službu PVZP o hospitalizaci pojištěného, nákladných ambulantních vyšetřeních, včetně uvedení diagnózy a předpokládané výše nákladů léčení5). Pokud ZZ u předpokládaných vyšších nákladů na poskytnutou zdravotní péči tak neučiní, zvyšuje se riziko pozdějšího odmítnutí úhrady poskytnuté zdravotní péče z důvodu vyčerpání limitu pojistného plnění. Těm ZZ, která vykazují poskytnutou zdravotní péči často a ve větších objemech (hospitalizace), doporučujeme pro tzv. „blokaci“ limitu pojistného plnění využít formulář „Žádost zdravotnického zařízení o blokaci pojistného plnění ze zdravotního pojištění cizinců“6). Pokud zdravotnická zařízení dodrží při vykazování poskytnuté zdravotní péče „Metodiku pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR“ s úpravami, které jsou popsány v textu, nemělo by již více docházet k odmítání předloženého vyúčtování z důvodu rozdílů v metodice předkládání, přebírání a vykazování poskytnuté zdravotní péče pojištěncům veřejného zdravotního po-
jištění a klientům komerční pojišťovny PVZP.
Softwarová podpora spolupráce Stejně jako se snažíme rozvíjet a modernizovat organizaci zpracování předložené poskytnuté a vykázané zdravotní péče, snažíme se i nadále rozvíjet IS, a to především vstřícným směrem k největším předkladatelům poskytnuté zdravotní péče. Od ledna tohoto roku nabízíme zájemcům speciální software na nahrání vyúčtování přímo ze sídla ZZ do našeho IS. Tento jednoduchý, nenáročný program je po zadání údajů z faktury a přiložení souboru dávek schopen odhalit při prvotní kontrole, ještě před odeslání do IS pojišťovny, některé podstatné nedostatky, pro které by jinak vyúčtování bylo pojišťovnou, po nezbytné a časově náročnější „proceduře“, vráceno zpět. Kromě okamžitého zjištění chyby v nahrávaném vyúčtování (např. chybně uvedeného čísla pojistné smlouvy či diagnózy), a tedy možnosti nápravy, se díky využití námi nabízeného softwaru podstatně zrychlí zpracování takto zaslaného vyúčtování. V případě zájmu o bližší informace nás můžete kdykoli kontaktovat na telefonním čísle: 233006242. Věříme, že toto stručné přiblížení rozdílů v obecně závazné metodice předávání a přebírání dokladů mezi pojišťovnami veřejného zdravotního pojištění a pojišťovnami komerčního charakteru, kterou je i Pojišťovna VZP, přispěje k rychlejší likvidaci a následnému proplacení vykázané poskytnuté zdravotní péče. Při vzájemné ochotě a vstřícnosti se jistě naše vzájemná spolupráce stane velmi profesionální a především přínosnou pro obě smluvní strany s jedním společným spojovacím klíčem – spokojený pacient. Děkujeme, že jste právě vy našimi obchodními partnery. Oddělení likvidace pojistných událostí ze zdravotního pojištění cizinců Pojišťovny VZP, a. s. \
VZP ČR, Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP ČR, 1999, Úvod, str. 72 § 28 Hranice pojistného plnění zák. 37/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů čl. II, odst. (2), bod e) smlouvy „o poskytování a úhradě zdravotní péče osobám pojištěným u Pojišťovny VZP, a. s.“ viz formulář na str. 5
6
Partner 1.indd 6
17.4.2008 12:03:38
7
Partner 1.indd 7
17.4.2008 12:03:46
8
Partner 1.indd 8
17.4.2008 12:03:51
