ROB
√akanties - Reizen Onder Begeleiding
Reserveringsformulier vakanties in Nederland
per persoon één formulier invullen
Vakantiebestemming : ……………………………………………… aankomstdatum: …. - …. - 201... Voor- en achternaam : ………………………..…………………………………………………. .. m / v Wat is uw woonsituatie? O zelfstandig O gezin / familie O woonvorm, nl. ….………….……………. …..………………………………………………………………………….. (soort en naam woonvorm) Adres
: ..………………………………………………………………………………….
Postcode/woonplaats : ……..…………………………………………………………………………… Geboortedatum
: ….………………………………………………………………………………..
Telefoonnummer
: …………………………………………………………………………………...
Mobiel nummer
: ..………………………………………………………………………………….
Emailadres
: ..………………………………………………………………………………….
Wilt u uw reisinformatie en factuur per email ontvangen? ja / nee Naam contactpersoon / begeleider / verzorger / ouder / wettelijk vertegenwoordiger / thuisblijver: ……………………………………………………………………………………………………….…… Relatie contactpersoon tot deelnemer : ……....……………………….…………………………………. Mobiel nummer contactpersoon …………………………………………………………………………. Emailadres contactpersoon: ……………………………………………………………………………… U verblijft standaard in een tweepersoonskamer. Wilt u, indien er een éénpersoonskamer in de accommodatie aanwezig zou zijn, vrijblijvend hiervan de meerprijs weten? ja / nee Heeft u een reisgenoot? nee / ja, nl. …………………………………………………………………….. Deelt u met deze persoon uw kamer? ja / nee Wilt u door ons van een bus- of treinstation gehaald worden (gratis)? ja / nee Wij nemen twee weken van te voren contact met u of met uw contactpersoon op om te vernemen hoe u van en naar de vakantiebungalow reist. Wij ontvangen dan graag de gegevens van degene die u brengt en/of haalt.
1
ROB
√akanties - Reizen Onder Begeleiding
Naam huisarts: ………………………………………….. tel. nr.: ………………….…………………. Naam zorgverzekeraar ………………………………….. polisnr.: ..……………………….…………. Moeten wij uw medicatie beheren? naam medicijn:
ja / nee / nee, maar wel toezien op gebruik let op: injecteren dient u zelfstandig te doen tijdstip van innemen: aantal stuks / druppels:
…………………………………………………
………………………………….
…………….
…………………………………………………
………………………………….
…………….
…………………………………………………
………………………………….
…………….
…………………………………………………
………………………………….
…………….
…………………………………………………
………………………………….
…………….
…………………………………………………
………………………………….
…………….
…………………………………………………
………………………………….
…………….
Moeten wij uw zakgeld beheren?
ja / nee / nee, maar wel toezien op besteding
Kunt u zelfstandig voor uzelf zorgen (ADL)?
ja / nee / nee, maar wel toezien op ADL
Heeft u dieetwensen?
nee / ja, nl. …………………………………………
………………….……..………..…………………………………………………………….................... Is er iets wat u absoluut niet lust?
nee / ja, nl. …………………………………………
………………….………………………………………………………………………………………… Wat is uw lievelingseten? (denk aan ontbijt, lunch, diner, snack) ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. Drinkt u alcohol? Zo ja, hoeveel per dag / week?
nee / ja, nl. ..………………………………………..
Let op: wij voorzien niet in alcoholische dranken. U dient deze zelf mee te nemen of wij kopen dit samen met u in.
Moeten wij uw evt. alcohol beheren?
ja / nee / nee, maar wel toezien op verantwoord gebruik 2
ROB
√akanties - Reizen Onder Begeleiding
Heeft u een zwemdiploma? Kunt u zwemmen? Kunt u fietsen?
ja / nee ja / nee / ja, maar ik houd niet van zwemmen ja / nee / ja, maar ik houd niet van fietsen O gewone fiets O tandem O driewieler Kunt u ca. één uur zelfstandig wandelen? ja / nee / ja, maar ik houd niet van wandelen Wat doet u graag tijdens uw vakantie? / Wat zijn uw hobby’s? / Suggesties voor activiteiten: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Kunt u / wilt u overdag (een keer) zonder begeleiding op stap, bijv. voor een boodschap?
ja / nee
Kunt u / wilt u (een keer) zonder begeleiding achterblijven in de vakantiebungalow?
ja / nee
Hoe is meestal uw omgang met andere gasten / begeleiders op vakantie? …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… (denk aan ontspannen, gezellig, aanwezig, terughoudend, onzeker, gespannen, stille genieter, claimend, moet evt. gestimuleerd worden, etc.)
Welke situatie(s) kan/kúnnen stress opleveren? Instructie(s) hoe te voorkomen/handelen in voorkomend geval: …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… 3
ROB
√akanties - Reizen Onder Begeleiding
Hoe laat staat u ongeveer op? .…………… uur
Hoe laat gaat u ongeveer naar bed? ……..…… uur
Wilt u overdag rusten?
nee / ja, om ca. ………. uur; duur: ca……..… uur
Kunt u klokkijken?
ja / nee
Maakt u (i.p.v. lezen) gebruik van pictogrammen? nee / ja / ja, bijv. het dagprogramma / anders: …… …………………………………………………….. Wilt u hieronder aankruisen wat op u van toepassing is? Wij nemen eventueel contact met u (of met uw begeleider) op om e.e.a. te bespreken zodat wij goed voorbereid zijn. Onderaan en op de volgende pagina is ruimte voor eventuele toelichting. O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O O
slechtziend: in welke mate? ……………………………………………………………………… slechthorend: in welke mate? ………………………… gebruikt u NGT? ja / nee / alleen afzien moeilijk pratend / te verstaan / begrijpen: in welke mate? ………………………………………. moeilijk slapend: in welke mate? ………………………………………………………………... slecht ter been: in welke mate? ………………………………………………………………….. gebruik van: arm / wandelstok / kruk / looprek / rollator / rolstoel / scootmobiel (hulpmiddelen zelf meenemen) rollatorgebonden / rolstoelgebonden: in welke mate: ……………………………binnen / buiten niet zelfstandig trappen kunnen lopen epileptische aanvallen: aanvalsvrij door medicatie? ja / nee autistische stoornis: diagnose: .………………………………………………………………….. gedragsstoornis / anderen begrijpen u niet: stoornis: …..……………………………………….. manisch / depressief / psychoses: diagnose: …………………………………………………….. angsten: in welke mate? …………………………………………………………………………. agressief / storend gedrag: in welke mate?……………………………………………………….. heimwee: in welke mate? ……………………….……………………………………………….. insuline spuiten incontinent: dag / nacht / urine / ontlasting: gebruik: inco’s / soort katheter: .………………….. stoma infectieziekte: welke? ……………………………………………………………………………. hart- en vaatziekten: diagnose? …………………………………………….. ..…………………. pacemaker geheugenverlies: in welke mate? ………………………………………………………………… (beginnend) dement: in welke mate? ……………………………………………………………. decorumverlies: in welke mate? …………………………………………………………………. een niet reanimeren verklaring / penning allergieën: zo ja welke? ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. 4
ROB
√akanties - Reizen Onder Begeleiding
Zijn er verder nog belangrijke zaken, die hiervoor niet genoemd zijn, waarmee wij rekening moeten houden voor een goede uitvoering van uw vakantie? Bijzonderheden / extra hulp / begeleiding / beperking(en): …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………
Heeft u: O Preferentie(s) = ‘verzoek’; hieraan kunt u geen rechten ontlenen; wij doen wel ons uiterste best uw verzoek(en) te honoreren: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. O Essentie(s) = ‘voorkeur’ zó belangrijk dat uw deelname aan de vakantie hier vanaf hangt; aan essenties zijn vaak kosten verbonden; na opgave van uw essentie(s) informeren wij u of deze gehonoreerd kan/kunnen worden en zo ja, hoeveel de kosten zullen zijn. Dáárna beslist u of u wel of niet zult deelnemen aan de vakantie: ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….
5
ROB
√akanties - Reizen Onder Begeleiding
Ik verklaar dat ik akkoord ga met de voorwaarden van ROB Vakanties Nederland. De voorwaarden staan vermeld op de website van ROB Vakanties (www.robvakanties.nl). Dit formulier is naar waarheid* ingevuld door: naam deelnemer /ouder / begeleider / wettelijk handtekening deelnemer / ouder / begeleider / vertegenwoordiger / ……..……………………… wettelijk vertegenwoordiger / ..……………………
…………………………………………………..
…………………………………………………….
datum: …………………………………………..
*Voor een goede uitvoering van de vakantie is het van belang dat dit formulier geheel naar waarheid is ingevuld. Gebeurt dit niet en ontstaan er als gevolg daarvan onoverkomelijke problemen tijdens de vakantie, dan behoudt ROB Vakanties zich het recht voor u uit te sluiten van verdere deelname. De reissom van de niet-genoten vakantiedagen wordt dan gerestitueerd onder aftrek van eventuele gemaakte kosten inzake de beëindiging van de vakantie, zoals repatriëringskosten. Wij zijn ons er bewust van dat, ondanks dat dit formulier naar waarheid is ingevuld, er zich tóch situaties kunnen voordoen waarin e.e.a. escaleert. Wij doen er in zo’n geval álles aan om zulke situaties te de-escaleren en het níet zover te laten komen dat wij u moeten uitsluiten van verdere deelname. Bijvoegen: O
O O
kopie paspoort / ID (schrijft u dwars door de kopie: ‘bestemd voor ROB Vakanties’ en maak uw BSN nr. onherkenbaar; indien u dit vergeet dan doen wij dit direct na ontvangst; de kopie is alleen bedoeld voor de accommodatieverschaffer áls deze hierom vraagt) evt. profielschets / (zorg) basisoverdracht / zorgrapport (thuiszorg) evt. kopie van niet-reanimerenverklaring
Dit formulier + bijlagen opsturen naar: ROB Vakanties Meeuwenlaan 71 2162 HE Lisse Scannen en e-mailen mag ook:
[email protected] 6
