0
Risicoverevening in de zorgverzekering
Vera Nieuwland (0583626) Begeleider J. van Rijckevorsel Universiteit van Amsterdam Juli 2008
1
Inhoud 1 Inleiding......................................................................................................................... 1 2 Het Nederlandse zorgstelsel .......................................................................................... 3 2.1 Het oude zorgverzekeringsstelsel ........................................................................... 3 2.2 Redenen voor verandering...................................................................................... 3 2.3 Het zorgverzekeringsstelsel vanaf 2006 ................................................................. 5 2.3.1 Karakteristieken............................................................................................... 5 2.3.2 Veranderingen ................................................................................................. 6 2.3.3 Verplichtingen ................................................................................................. 7 2.3.4 Financiering ..................................................................................................... 9 3 Het vereveningsstelsel ................................................................................................. 11 3.1 Algemeen.............................................................................................................. 11 3.2 Het doel van risicoverevening .............................................................................. 11 3.2.1 Het tegengaan van risicoselectie.................................................................... 12 3.2.2 Het creëren van een gelijke uitgangspositie .................................................. 13 3.2.3 Het bevorderen van doelmatigheid................................................................ 14 3.3 De totstandkoming van het vereveningsstelsel..................................................... 14 3.4 Randvoorwaarden bij risicoverevening ................................................................ 15 3.5 De uitvoering van risicoverevening...................................................................... 17 4 De financiering van risicoverevening.......................................................................... 18 4.1 Inkomsten van zorgverzekeraars .......................................................................... 18 4.2 Raming zorgkosten en bepaling van de premie.................................................... 20 4.3 Vergelijking tussen de premie 2007 en 2008 ....................................................... 21 5 Ex-ante en ex-post verevening .................................................................................... 23 5.1 De verschillende typen kosten............................................................................. 23 5.2 Ex-ante risicoverevening ...................................................................................... 24 5.3 Normbedragen ...................................................................................................... 25 5.4 Vereveningskenmerken ........................................................................................ 25 5.4.1 Leeftijd en geslacht........................................................................................ 25 5.4.2 Regio.............................................................................................................. 26 5.4.3 Aard van het inkomen ................................................................................... 26 5.4.4 Farmaciekostengroepen (FKG’s) .................................................................. 27 5.4.5 Diagnosekostengroepen (DKG’s).................................................................. 27 5.5 Ex-post risicoverevening ...................................................................................... 28 5.5.1 Verzekerdennacalculatie................................................................................ 28 5.5.2 Macronacalculatie.......................................................................................... 28 5.5.3 Hogekostenverevening (HKV) ...................................................................... 29 5.5.4 Generieke verevening .................................................................................... 29 5.5.5 Nacalculatie ................................................................................................... 30 5.5.6 Vangnet of bandbreedteregeling.................................................................... 30 5.5.7 Eigen risico .................................................................................................... 30 6 Het risicovereveningsmodel ........................................................................................ 31 6.1 Schatting van het model ....................................................................................... 31 6.2 Data....................................................................................................................... 32 6.3 Kwaliteit van het model........................................................................................ 32 6.3.1 Voorspelkracht .............................................................................................. 32
2
6.3.2 Resultaten ...................................................................................................... 32 7 Beoordeling risicovereveningssysteem ....................................................................... 34 7.1 Het is van groot belang dat ex-post verevening wordt afgebouwd ...................... 34 7.2 Er zijn nog steeds groepen verzekerden die voorspelbaar winst- of verliesgevend zijn .............................................................................................................................. 35 8 Marktanalyse ............................................................................................................... 37 8.1 Marktstructuur ...................................................................................................... 37 8.2 Vraag en aanbod ................................................................................................... 37 8.2.1 Evenwichtsprijs ............................................................................................. 37 8.2.2 Risicoverevening ........................................................................................... 38 9 Samenvatting ............................................................................................................... 42
1
1 Inleiding De invoering van de nieuwe zorgverzekeringswet, op 1 januari 2006, leidde in Nederland tot behoorlijk wat ophef. Iedereen kreeg een gelijke verzekering waardoor een einde werd gemaakt aan de splitsing tussen particulier en ziekenfonds. Ook mochten verzekeraars niemand meer weigeren en werden de premies van de basisverzekering voor iedereen gelijk binnen een verzekeringsmaatschappij. Dit leidde er toe dat in het najaar van 2005, na het bekend maken van de premies, veel mensen van verzekeraar wilden wisselen. Het nieuwe systeem zorgde voor veel discussie.
Dit nieuwe zorgstelsel bracht een heel nieuw systeem van risicoverevening voort. Risicoverevening houdt in het kort in dat verzekeraars een bijdrage ontvangen voor de ongezonde verzekerden in hun portefeuille. Een soort gelijk systeem was er al voor de voormalig ziekenfondsen. Risicoverevening speelt binnen de Zorgverzekeringswet een grote rol. Ongeveer de helft van de inkomsten van zorgverzekeraars bestaat uit de vereveningsbijdrage. Maar toch zijn weinig mensen bekend met dit begrip. Dit stuk is bedoeld om duidelijk te maken wat risicoverevening precies is en waarom het in het Nederlandse zorgstelsel wordt toegepast.
Dit stuk is voornamelijk een beschouwing van het risicoverevningssysteem. Allereerst is een literatuurstudie gedaan naar het zorgstelsel. Gekeken is hoe dit eruit zag voor de invoering
van
de
Zorgverzekeringswet,
waarom
de
invoering
van
de
Zorgverzekeringswet noodzakelijk was en hoe het nieuwe zorgstelsel eruit ziet. Om een duidelijk beeld te krijgen van risicoverevening in de zorgverzekeringen is een literatuuronderzoek verricht naar de kenmerken van het systeem. Onderzocht is wat het doel is van risicoverevening, wat de financieringsstructuur is, op welke manier de bijdrage wordt berekend, aan welke randvoorwaarden risicoverevening moet voldoen en wie er verantwoordelijk is voor de uitvoering van de risicoverevening en voor de ontwikkeling ervan. Ook is onderzocht wat de zwakke punten zijn van het huidige vereveningssysteem hoe dit systeem verbeterd zou kunne worden.
2
Om het risicovereveningssysteem beter te begrijpen wordt eerst een uitleg gegeven over het Nederlandse zorgstelsel. De beschrijving van het zorgstelsel voor en na de invoering van de Zorgverzekeringswet wordt behandeld in hoofdstuk 2. De daarop volgende hoofdstukken geven een gedetailleerde beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet. Hoofdstuk 3 geeft de belangrijkste kenmerken en het doel van risicoverevening. In hoofdstuk 4 wordt de financieringsstructuur besproken van risicoverevening. Hoofdstuk 5 geeft een wat meer gedetailleerde beschrijving van risicoverevening. Risicoverevening bestaat uit bijdragen vooraf en achteraf. Deze zullen beiden in dit hoofdstuk uitgebreid behandeld worden. In hoofdstuk 6 wordt het model behandeld dat de overheid gebruikt voor de berekening van de vereveningsbijdragen. In hoofdstuk 7 wordt behandeld op welke punten het huidige risicovereveningssysteem tekortschiet en wat verbeterd moet worden. Tot slot wordt een samenvatting gegeven.
3
2 Het Nederlandse zorgstelsel In 2006 is de structuur van het Nederlandse zorgstelsel volledig veranderd door de invoering van de Zorgverzekeringswet. Dit hoofdstuk beschrijft in de eerste paragraaf kort de situatie voor 2006 en geeft aan welke omstandigheden hebben geleid tot de introductie van een nieuw zorgstelsel. Daarna worden in de tweede paragraaf de belangrijkste aspecten van het nieuwe zorgstelsel besproken. Hier is te vinden wat de zorgverzekeringswet inhoudt, voor wie deze wet geldt, welke verplichtingen de verzekeraars en verzekerden hebben en in grote lijnen hoe de zorg gefinancierd wordt.
2.1 Het oude zorgverzekeringsstelsel Vóór 1 januari 2006 gold in Nederland de Ziekenfondswet (ZFW). Mensen met een bruto jaarinkomen van niet hoger dan 33.000 euro, hetgeen gold voor 65% van de bevolking (Memorie van toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005), waren verplicht zich via het ziekenfonds te verzekeren (Ziekenfondswet, 1964). De ziekenfondsen hadden geen winstoogmerk. Het deel van de bevolking met een hoger bruto inkomen moest zich particulier verzekeren. Voor bepaalde risicogroepen binnen dat deel was het mogelijk een wettelijk vastgesteld standaardpakketpolis af te sluiten. Voor ambtenaren was er een andere verplichte regeling, namelijk de particulier publiekrechtelijke ziektekostenverzekering. De zorgverzekeringen bestonden uit een basispakket en eventueel een aanvullend pakket. Het ziekenfonds had geen beperkingen in het aannamebeleid: dit betekende dat iedereen onder de inkomensgrens zich bij elke verzekeringsmaatschappij kon verzekeren.
2.2 Redenen voor verandering In 1987 bracht de commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (meestal Commissie Dekker genoemd naar de voorzitter) het rapport ‘Bereidheid tot verandering’ uit. Uit dit rapport werd duidelijk dat het toenmalige zorgstelsel niet goed functioneerde. Op gronde van de analyse stelde de Comissie Dekker een ingrijpende verandering in de regelgeving en bekostiging van de zorg voor. Kort samengevat hield dit in dat voorgesteld werd om marktwerking in de gezondheidszorg te introduceren.
4
Geadviseerd werd dat er één ziektekostenverzekering moest komen, die door risicodragende, concurrerende ziektekostenverzekeraars zou moeten worden uitgevoerd. Het kabinet Lubbers II nam in 1988 in hoofdlijnen het advies van de comissie dekker over. Het kabinet wilde de AWBZ gebruiken om tot de voorgestelde basisverzekering te komen en daarom werd de zorg vanuit de Ziekenfondswet gefaseerd overgeheveld naar de AWBZ. In 1993 bleek dat de stelselwijzigingen mislukten (Goudriaan et al. 1994) en werd de invoering van een basisverzekering gebaseerd op de AWBZ van de baan geschoven. In 1994 besloot het kabinet Kok I grote aanpassingen in het zorgstelsel achterwege te laten maar startte wel een onderzoek naar de houdbaarheid en de financiering van het zorgstelsel. De bevindingen uit dit onderzoek zorgden er in 2001 voor dat het kabinet vernieuwingen in het zorgstelsel noodzakelijk achtte. De kabinetsvisie leunde sterkt op de bevindingen van de comissie Dekker en fungeerde als de aanzet voor de Zorgverzekeringswet. Het kabinet Kok II concludeerde ten eerste dat de dominante centrale aanbodssturing leidt tot onvoldoende prikkels voor een kwalitatief en doelmatig functioneren. Ten tweede concludeerde het kabinet dat de splitsing tussen ziekenfonds en particulier doelmatige zorginkoop door verzekeraars tegenhoudt, de keuzemogelijkheden voor verzekerden beperkt en deels haaks staat op de solidariteit bij gezondheidsrisico’s. Het kabinet Kok II stelde daarom voor dat er één nieuwe algemene verzekering voor de curatieve zorg moest komen, die risicodragend door zorgverzekeraars moet worden uitgevoerd.
Met de nieuwe Zorgverzekeringswet werd geprobeerd om een aantal knelpunten van het toenmalige
zorgstelsel
aan
te
pakken
(Memorie
van
Toelichting
op
de
Zorgverzekeringswet, 2005). Voor de burger waren die onder andere dat hij te weinig invloed, keuzemogelijkheden en verantwoordelijkheid had. Ook waren er door de splitsing in particulier, ziekenfonds en publiekrechtelijke verzekering ongewenste inkomenseffecten bij de grensovergangen tussen deze varianten. Zorgverzekeraars hadden te veel administratieve lasten en traden richting zorgaanbieders nog onvoldoende op als contractpartijen die doelmatige, kwalitatief hoogwaardige zorg afdwingen. Door de splitsing tussen particulier en ziekenfonds was er een verbrokkelde markt met een ongelijk speelveld. De markt was gesegmenteerd doordat voor de verschillende groepen zorgverzekeraars verschillende spelregels golden. Voor de
5
zorgaanbieders gold dat ze onvoldoende prestatie- en vraaggericht waren. Hoe de Zorgverzekeringswet inspeelt op deze knelpunten wordt behandeld in paragraaf 2.3.2.
2.3 Het zorgverzekeringsstelsel vanaf 2006 Per 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet vervallen en kwam er voor alle inwoners van Nederland
één
zelfde
wet,
de
Zorgverzekeringswet
(Zvw).
Een
verplichte
standaardverzekering voor ziektekosten werd ingevoerd waarmee het onderscheid tussen particuliere ziektekostenverzekeringen en ziekenfondsverzekeringen verdween.
2.3.1 Karakteristieken Het nieuwe zorgverzekeringsstelsel heeft drie belangrijke kenmerken (Ministerie van VWS, 2005): 1. Het bestaat uit drie compartimenten. •
Langdurige verpleging en verzorging.
•
Zorg, gericht op herstel.
•
Aanvullende verzekeringen.
2. Het zorgaanbod is overwegend privaat van karakter. 3. Het stelsel van ziektekostenverzekering is een privaatrechtelijke verzekering met sterke publiekrechtelijke waarborgen
Deze kenmerken worden hieronder verder besproken.
Het verzekeren tegen kosten van langdurige verpleging en verzorging is opgenomen in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Dit is een verzekering van rechtswege voor de hele bevolking. De verzekering tegen de kosten van zorg gericht op herstel, vallen onder de Zorgverzekeringswet. Hierbij valt te denken aan een verzekering die risico’s dekt van medische zorg, zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen, en van genees- en hulpmiddelen in een omvang zoals bij de ziekenfondsverzekering. Naast deze basisverzekering is het mogelijk om nog een aanvullende verzekering te nemen.
6
Kenmerkend voor het Nederlandse zorgstelsel is het overwegend private aanbod van de zorg. Het merendeel van de ziekenhuizen en andere zorginstellingen is privaat. Zij leveren zorg, in tegenstelling tot veel andere Europese landen, als een zelfstandige onderneming en niet als ambtelijke dienst. De meeste zorginstellingen verlenen diensten op non-profit basis. Zorgaanbieders werken meestal wel met een winstoogmerk.
De basisverzekering heeft sociale randvoorwaarden maar wordt risicodragend uitgevoerd door private verzekeraars, om doelmatigheid en keuzevrijheid te bevorderen. De overheid mag zich in principe niet bemoeien met de verzekering, alleen daar waar het volgens de wet noodzakelijk is. Hierbij valt te denken aan het opleggen van de acceptatieplicht aan verzekeraars, de verplichting om aan iedereen voor een variant de zelfde premie te vragen en de wettelijke omschrijving van het verzekeringspakket. Zorgverzekeraars vallen dan ook onder de normale privaatrechtelijke ondernemingen, die winst mogen maken, en voor wie het mededingingsrecht geldt. Het doel van deze privatisering is het creëren van meer concurrentieprikkels, keuzemogelijkheden en meer beleids- en beslissingsruimte.
2.3.2 Veranderingen De tabel hieronder geeft een schematisch overzicht van de belangrijkste veranderingen door de komst van de Zorgverzekeringswet. Knelpuntenzorgstelsel voor 2006 Burger
Onvoldoende invloed en keuzemogelijkheden
Aanpak Zorgverzekeringswet • Zorgverzekering met acceptatieplicht neemt belemmeringen weg voor keuze uit verzekeraars (zoals de huidige inkomensgrens, selectie op basis van gezondheidstoestand, verplichte deelname aan een collectief contract of publiekrechtelijke regeling) • Keuze uit divers aanbod verzekeringsmodellen: natura/restitutie/vrijwillige eigen risico’s • Grotere transparantie door zorgverzekering • Toename concurrentie stimuleert verzekeraars en aanbieders tot cliëntgericht handelen
7
Zorgverzekeraar
Zorgaanbieder
Ongewenste inkomenseffecten
• Met de Zorgverzekeringswet vervallen inkomenseffecten voor burgers die moeten overstappen tussen ziekenfonds en particuliere verzekering en ongelijke behandeling van kinderen en partners • Inkomenscompensatie via zorgtoeslag
Onvoldoende eigen verantwoordelijkheid
• Significante nominale premie • Eigen risicoregeling
Door premiestijgingen komt betaalbaarheid zorg in het geding
• Prikkels voor verzekerden, verzekeraars en aanbieders om bij te dragen aan betaalbaarheid zorg
Verbrokkelde markt met ongelijk speelveld particulier/ziekenfonds
• Creatie van één homogene, transparante markt met gelijke spelregels voor alle zorgverzekeraars
Zorgverzekeraars treden richting aanbieders nog onvoldoende op als contractpartijen die doelmatige, kwalitatief hoogwaardige zorg afdwingen
• Verbod op risicoselectie geeft alle verzekeraars dezelfde oriëntatie: beter sturen op doelmatigheid en kwaliteit aanbod • Alle verzekerden kunnen stemmen met de voeten en hebben daarbij ook een groter financieel belang • Ruimte voor ondernemerschap wordt groter: de focus van zorgverzekeraars op de doelmatigheid en kwaliteit van het zorgaanbod maakt geleidelijke deregulering mogelijk • Toestaan winstmotief aan zorgverzekeraars
Te veel administratieve lasten
• Zorgverzekering leidt tot vereenvoudiging regelgeving en wegvallen doelmatigheidstoezicht
Zorgaanbieders zijn onvoldoende prestatie- en vraaggericht
• Versterkte positie zorgverzekeraar en burger stimuleert zorgaanbieder tot betere prestaties • Geleidelijke deregulering vergroot ruimte voor ondernemerschap en mogelijkheid tot leveren maatwerk
Bron: Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005
2.3.3 Verplichtingen Iedereen die in Nederland woont of in Nederland belastingplichtig is, is verplicht een zorgverzekering af te sluiten en elke ziektekostenverzekeraar in Nederland is verplicht om iedereen die zich bij hem wil verzekeren te accepteren voor de basisverzekering
8
(Zorgverzekeringswet, 2005). Deze acceptatieplicht geldt niet voor de aanvullende verzekering. De verzekeraar moet aan iedereen voor een variant van de basisverzekering eenzelfde premie vragen en mag dan ook geen onderscheid maken tussen persoonskenmerken zoals geslacht, leeftijd en de situatie van de gezondheid van de verzekerde. De verzekeraar kan zelf beslissen welke instellingen de verzekerde zorg gaan leveren, zolang deze instellingen hiertoe bevoegd zijn. De verzekeraar mag zelf bepalen of hij de verzekerde zorg in natura of restitutievorm aanbiedt aan de verzekerden (deze varianten worden verder op nog besproken). Tevens moet altijd een variant zonder eigen risico in zijn pakket aangeboden worden.
De verzekeringsplichtige kan kiezen uit de verschillende zorgverzekeringvarianten die door de verzekeraar worden aangeboden en mag ieder jaar wisselen van variant en van verzekeraar. Hij zal bij zijn keuze onder andere letten op de manier waarop de verzekering wordt aangeboden, de hoogte van de nominale premie 1 , de verschillende niveaus van eigen risico en de service van de verzekeraar.
Zorgverzekeraars hebben een zorgplicht, die op twee manieren uitgevoerd kan worden (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). De eerste is het naturamodel. Dit houdt in dat de verzekeraar de zorg waar behoefte aan is, levert via eigen zorgaanbieders, of via de door hem gecontracteerde zorgaanbieders. Deze zorg wordt door de verzekeraar rechtstreeks aan de zorgaanbieder betaald. Op deze manier heeft de verzekerde allen de keuze uit alle eigen of gecontracteerde artsen of instellingen. Als hij toch naar een andere zorgaanbieder wil, bepaalt de verzekeraar de hoogte van de vergoeding. Op deze manier kan de zorgverzekeraar de kosten die hij al gemaakt heeft door het contracteren van de zorg doorberekenen aan de verzekerden die de zorg ergens anders willen. Het mag echter niet zo zijn dat hierdoor het inroepen van zorg buiten de gecontracteerde zorginstellingen onmogelijk wordt. De tweede manier is het restitutiemodel. De verzekeraar sluit dan geen contracten met zorgaanbieders. De verzekerde kan zelf bepalen naar welke zorginstelling hij gaat en betaalt de geleverde zorg zelf. De kosten krijgt hij dan achteraf vergoed door zijn zorgverzekeraar. Deze
1
De nominale premie is het bedrag dat iedere verzekerde periodiek aan de zorgverzekeraar voor zijn verzekering betaalt. Dit bedrag wordt door de verzekeraar zelf ieder jaar vastgesteld.
9
vergoeding zal niet meer zijn dan een bedrag passend binnen de in Nederland gebruikelijke marktomstandigheden. De verzekeraar is wel verplicht om in dit geval zorgbemiddeling te geven, en er zo voor te zorgen dat de verzekerde wel geholpen wordt. Ook is een combinatie mogelijk van het natura- en restitutiemodel. Waarbij sommige zorgvormen door eigen of gecontracteerde zorginstellingen geleverd worden en andere op restitutiebasis.
2.3.4 Financiering Alle verzekerden van 18 jaar en ouder zijn een nominale premie aan de verzekeraar verschuldigd die rechtstreeks wordt betaalt (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). De verzekeraar bepaalt de hoogte van deze premie. In de nominale premie was voorheen een no-claim van 255 euro opgenomen. Wanneer de verzekerde geen of nauwelijks kosten had, kreeg hij deze 255 euro of een deel daarvan het jaar daarop uitgekeerd door de verzekeraar. Dit is de zogenaamde noclaimteruggave-regeling.
In
2008
is
de
no-claimteruggave-regeling
in
de
Zorgverzekeringswet vervangen door een verplicht eigen risico van 150 euro. Dit betekent dat verzekerden de eerste 150 euro aan kosten van zorg die zij consumeren zelf moeten betalen. De nominale premie werkt op twee manieren als een prikkel voor een doelmatig zorgstelsel (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). Het is voor zorgverzekeraars een middel om een concurrentiepositie in te nemen op de zorgverzekeringsmarkt. Als een verzekeraar een efficiënte bedrijfvoering heeft en doelmatig zorg inkoopt, zal hij een aantrekkelijkere premie kunnen aanbieden aan zijn verzekerden. De tweede manier is dat verzekerden door de hoogte van de premie zich meer bewust worden van de kosten van de zorg en hierdoor wellicht beter gaan letten op de prijskwaliteitverhouding van de geleverde zorg. Door de hoogte van de premie zal men scherper worden geconfronteerd met de kosten van zorg en zich kritischer opstellen ten aanzien van prijs en kwaliteit van zorg. Het is de bedoeling dat de nominal premiecomponent voldoende omvang heeft om effectief te zijn als prikkel voor concurrentie tussen zorgverzekeraars en kostenbewustzijn bij de burgers.
Naast de nominale premie is iedereen verplicht om een inkomensafhankelijke bijdrage te betalen (Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, 2005). Deze bijdrage
10
wordt als premieafdracht van het fiscale loon geheven door de Belastingdienst. Werknemers en uitkeringsgerechtigden krijgen deze bijdrage in zijn geheel door hun werkgever of uitkeringsinstantie vergoedt. Er een rijksbijdrage ter grootte van de misgelopen nominale premie van verzekerden jonger dan 18 jaar, die samen met de inkomensafhankelijke
bijdragen
wordt
gestort
in
het
zogenaamde
Zorgverzekeringsfonds (dit fonds wordt verder besproken in de volgende hoofdstukken).
In 2006 waren de totale kosten van de zorgverzekeringsbranche 28,5 miljard euro en de totale baten 28,0 miljard euro (Vektis, 2007). Dit betekent dat er dus een negatief resultaat was van een half miljard euro op de uitvoering van de Zorgverzekeringswet door zorgverzekeraars. De baten bestaan ongeveer voor de helft uit de opbrengsten van de
premies.
Het
andere
deel
bestaat
uit
vereveningsbijdragen
uit
het
Zorgverzekeringsfonds (Vektis, 2007). Dit zijn bijdragen die aan zorgverzekeraars worden uitgekeerd ter compensatie van eventuele financiële risico’s die verzekeraars kunnen lopen ten gevolgen van de acceptatieplicht van verzekeringsplichtigen. Hoe dit vereveningsstelsel precies werkt, zal in de hierna volgende hoofdstukken uitvoerig besproken worden.
11
3 Het vereveningsstelsel In dit hoofdstuk worden kort de belangrijkste kenmerken van risicoverevening in het zorgstelsel besproken. In de volgende hoofdstukken worden deze verder uitgewerkt. De eerste paragraaf bevat de basiskennis die nodig is voor een beter begrip van risicoverevening. Paragraaf twee legt uit waarom risicoverevening wordt toegepast in het Nederlandse zorgstelsel en welk doel de overheid hiermee voor ogen heeft. Daarna wordt in de derde paragraaf achtergrondinformatie gegeven en wat de aanzet was tot risicoverevening in de zorg. In paragraaf vier komen de belangrijkste randvoorwaarden aan bod en in de laatste paragraaf wordt beschreven wie verantwoordelijk is voor de uitvoering van risicoverevening.
3.1 Algemeen Bij het uitvoeren van de Zorgverzekeringswet lopen zorgverzekeraars door de opgelegde acceptatieplicht een financieel risico op de kosten van de te leveren zorg in de basisverzekering (Ape, 2005). Voor deze uitgaven stelt de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport elk jaar voor elke verzekeraar een afzonderlijke bijdrage vast. Deze bijdragen zijn de risicovereveningsbijdragen. Naast deze bijdragen ontvangen verzekeraars voor de zorgkosten van verzekerden jonger dan 18 jaar een aparte vergoeding. Voorafgaande aan het jaar ontvangen de verzekeraars een ex-ante (vooraf uitgekeerde) vereveningsbijdrage. Deze bijdrage heeft vooral als doel om verzekeraars zo doelmatig mogelijk met beschikbare middelen om te laten gaan. Na afloop van het jaar worden zorgverzekeraars deels gecompenseerd voor verschillen tussen ex-ante vereveningsbijdrage en de gerealiseerde kosten in de vorm van ex-post (achteraf uitgekeerde) vereveningsbijdrage. In de hoofdstukken 5 en 6 wordt nader ingegaan op deze vereveningsbijdragen en de berekening daarvan.
3.2 Het doel van risicoverevening Hoewel de overheid met de privatisering de marktwerking in de zorgverzekeringen wil stimuleren is er geen sprake van een volledige vrije markt. De reden hiervoor is dat als de overheid zich te veel terug zou trekken, de toegankelijkheid van de zorg in gevaar
12
zou komen omdat de premies voor bepaalde groepen mensen onbetaalbaar worden (Ape, 2005). Zonder overheidssturing zouden verzekeraars aan hun verzekerden premies kunnen vragen die samenhangen met het risico dat zij voor de verzekeraar vormen. Op deze manier zouden verzekerden met een slechte gezondheidssituatie zeer hoge premies moeten betalen of zelfs onverzekerbaar worden. Hierdoor zou de zorg slecht bereikbaar worden voor de mensen die een zorgverzekering juist het hardst nodig hebben (ouderen en chronisch zieken). In de Zorgverzekeringswet is een verbod op premiedifferentiatie 2 en een acceptatieplicht opgenomen (Zorgverzekeringswet, 2005). Zonder een aanvullend overheidsbeleid zou er hierdoor bij verzekeraars een prikkel ontstaan tot het selecteren van verzekerden met goede gezondheidsrisico’s en het weren van verzekerden met slechte gezondheidsrisico’s (risicoselectie) om zo winstgevend mogelijk te opereren (Ape, 2005). Op verzekerden met slechte risico’s zou hij namelijk verlies maken, in tegenstelling tot verzekerden met goede risico’s waar hij winst op zou maken. Hierdoor zouden zorgverzekeraars met een ongunstige verzekeringsportefeuille (relatief veel verzekerden met slechte risico’s) genoodzaakt zijn om aan al hun verzekerden hogere premies te vragen en hierdoor in een slechte uitgangspositie komen. Dit zou er voor zorgen dat veel verzekerden zouden overstappen naar andere goedkopere zorgverzekeraars, waardoor de verzekeraar met een slechte portefeuille op ten duur niet meer zou kunnen blijven bestaan. De overheid probeert via risicoverevening de doelmatigheid in de zorg te stimuleren, risicoselectie tegen te gaan en zorgt ervoor dat verzekeraars met een ongezonde verzekerdenpopulatie niet in het nadeel zijn ten opzichte van verzekeraars met een gezonde verzekerdenpopulatie. Dit wordt in de volgende deelparagrafen verder uitgelegd.
3.2.1 Het tegengaan van risicoselectie Het eerste doel is door middel van risicoverevening zorgverzekeraars financieel compenseren voor de hoge zorgkosten van verzekerden met een ongunstig risicoprofiel (Ape, 2005). Aan de hand van de samenstelling van hun verzekerdenportefeuille krijgen zorgverzekeraars een financiële bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Deze bijdrage is de vereveningsbijdrage. Een verzekeraar die relatief veel verzekerden heeft met een
2
Premiedifferentiatie is het onderscheid maken tussen verzekerden op basis van hun risicoprofiel bij het vaststellen van de hoogte van de nominale premie.
13
ongunstig risicoprofiel zal een hogere vereveningsbijdrage ontvangen dan een verzekeraar die een portefeuille heeft met veel verzekerden met een gunstig risicoprofiel. Met een goed werkend vereveningssysteem is het voor zorgverzekeraars niet meer aantrekkelijk om verzekerden met hoge kosten te weren. Voor de kosten van deze groepen verzekerden wordt de zorgverzekeraar extra gecompenseerd en is het juist financieel aantrekkelijk om te investeren in de zorg voor verzekerden met een slecht risicoprofiel zoals ouderen en chronisch zieken. Bij verzekerden met hoge kosten is het namelijk gemakkelijker om de doelmatigheid in de zorg te verhogen dan bij verzekerden met geen of lage zorgkosten, want als er nauwelijks zorg geconsumeerd wordt is het voor verzekeraars lastig om doelmatiger zorg in te gaan kopen.
3.2.2 Het creëren van een gelijke uitgangspositie Het tweede doel van risicoverevening is het creëren van eerlijke concurrentie tussen zorgverzekeraars (Ape, 2005). Hiervoor moeten zorgverzekeraars met een ongezonde verzekerdenpopulatie niet in het nadeel zijn ten opzichte van zorgverzekeraars met een gezonde verzekerdenpopulatie. Zorgverzekeraars zoals de voormalige ziekenfondsen, met relatief veel ouderen in hun portefeuille, zouden zonder risicoverevening een slechtere concurrentiepositie hebben vergeleken met die van andere zorgverzekeraars. Risicoverevening zorgt ervoor dat niet de kenmerken van de verzekerden bepalend zijn voor het financiële resultaat van een verzekeraar maar de manier van uitvoering en de inkoop van zorg. Het doel is dat de verschillen in nominale premie tussen de zorgverzekeraars alleen samenhangen met de organisatie van de interne bedrijfsvoering van een zorgverzekeraar en met de wijze van uitvoering van de zorgplicht. Het vereveningsstelsel probeert op deze manier een gelijke uitgangspositie voor alle zorgverzekeraars te creëren. Zorgverzekeraars met relatief veel verzekerden met een ongunstig risicoprofiel zullen door doelmatig te opereren een betere marktpositie krijgen dan ondoelmatige zorgverzekeraars met relatief veel verzekerden met goede gezondheidsrisico’s. Dit heeft als gevolg dat de concurrentiepositie van een zorgverzekeraar alleen afhankelijk zou moeten zijn van de mate van doelmatigheid, omdat alleen een doelmatige zorgverzekeraar een lagere nominale premie kan vragen.
14
3.2.3 Het bevorderen van doelmatigheid Het derde doel is dat door middel van risicoverevening doelmatige zorginkoop wordt bevordert
(Ape,
2005).
Dit
wordt
vooral
gestimuleerd
door
de
ex-ante
vereveningsbijdragen (deze worden besproken in hoofdstuk 5). Als risicoselectie geen winstgevende strategie is en het aantrekken of weren van bepaalde risicogroepen geen zin heeft, zullen zorgverzekeraars door middel van doelmatig zorg gaan inkopen proberen hun winst te vergroten. De vereveningsbijdragen zijn gebaseerd op de gemiddelde zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars die minder doelmatig inkopen dan de gemiddelde zorgverzekeraar zullen op deze manier niet uitkomen met hun vereveningsbijdragen. Er van uitgaande dat zij niet interen op reserves zullen zij genoodzaakt zijn hun nominale premie het jaar daarop te verhogen. Dit zal tot gevolg hebben dat veel van hun verzekerden zullen overstappen naar een goedkopere zorgverzekeraar. Aan de andere kant kunnen zorgverzekeraars die doelmatiger zijn dan gemiddeld het geld dat zij overhouden op de vereveningsbijdragen gebruiken om hun nominale premie te verlagen en zo meer verzekerden aantrekken. Dit zal zorgen voor een betere concurrentiepositie ten opzichte van minder doelmatig opererende zorgverzekeraars. Deze effecten leiden tot een vergroting van de doelmatigheid in de zorg.
3.3 De totstandkoming van het vereveningsstelsel Risicoverevening wordt sinds 1991 toegepast in de Nederlandse ziekenfondsen (Ape, 2005). Op de particuliere zorgverzekeringen was het nooit van toepassing. Één van de grote stelselwijzigingen die de comissie Dekker in 1987 voorstelde was dat er een systeem moest komen waarbij zorgverzekeraars gecompenseerd worden voor de verschillen in de samenstelling van hun verzekerdenportefeuille. Kabinet Lubbers III voerde in het begin van de jaren negentig in dat de ziekenfondsen niet langer hun ziektekosten volledig konden declareren bij de Algemene Kas 3 , maar in plaats daarvan gedeeltelijk gebudgetteerd zouden worden (dit budgetsysteem is vergelijkbaar met het vereveningssysteem van nu). Ziekenfondsen liepen toen nog nauwelijks financieel risico omdat zij achteraf nog gecompenseerd werden voor de verschillen tussen de
3
De Algeme Kas is vergelijkbaar met het huidige Zorgverzekeringsfonds.
15
daadwerkelijk gemaakte kosten en de budgetten. De vaststelling van deze budgetten was in eerste instantie op basis van de historische kosten van de ziekenfondsen. Twee jaar later werden meer objectieve kenmerken gehanteerd, zoals leeftijd en geslacht. Deze budgetteringsmethode is de eerste aanzet tot risicoverevening in het huidige Nederlandse zorgverzekeringsstelsel. Men dacht toendertijd dat voorspellingen op basis van simpele kenmerken zoals leeftijd en geslacht goede voorspellers waren van zorgkosten. Dit was gebleken uit het onderzoek Middelen op maat van het Instituut voor Onderzoek van Overheidsuitgaven (Gerritse en Poelert, 1991). In de praktijk en ook uit later onderzoek bleek echter op verzekerdenniveau dit niet het geval te zijn (Douven, 2004). In de beginfase waren door de imperfecties van het budgetteringsysteem bij ziekenfondsen dan ook grote compensaties achteraf nodig. Vanaf 1993 werd het vereveningssysteem binnen de ziekenfondsen verder uitgebouwd en verfijnd. Er werden verscheidene vereveningskenmerken aan het model toegevoegd waardoor de voorspelkwaliteit van de zorgkosten steeds meer verbeterde. Door deze verbeteringen werd het mogelijk om de compensatie achteraf geleidelijk te verminderen.
Voor de invoering van de Zorgverzekeringswet was risicoverevening alleen van toepassing op ziekenfondsverzekerden. Met de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 is die reikwijdte veranderd en wordt risicovervening toegepast op alle zorgverzekeraars
en
alle
verzekerden
in
Nederland.
Het
huidige
risicovereveningssysteem heeft alleen betrekking op de zorgkosten die binnen het verzekerde basispakket vallen en dus niet op de aanvullende zorgverzekeringen die zorgverzekeraars aanbieden.
3.4 Randvoorwaarden bij risicoverevening Risicoverevening moet voldoen aan vijf randvoorwaarden (Ape, 2005): 1. Zorgverzekeraars mogen geen vooraf voorspelbare winsten of verliezen maken op aanwijsbare groepen verzekerden; 2. Zorgverzekeraars mogen alleen risico’s kunnen lopen op de kosten die zij zelf kunnen beïnvloeden; 3. Zorgverzekeraars dienen geprikkeld te worden tot doelmatig handelen; 4. Risicoverevening moet goed uitvoerbaar en transparant zijn;
16
5. Draagvlak voor de risicovereveningssystematiek bij alle betrokken partijen is een cruciale factor.
Het mag niet zo zijn dat zorgverzekeraars de winsten of verliezen beter kunnen voorspellen dan het risicovereveningssysteem. Hierdoor is het van groot belang dat het vereveningsstelsel optimaal functioneert en van hoge kwaliteit is. Als risicoverevening ex-ante te kort schiet, moet achteraf gecompenseerd worden om prikkels tot risicoselectie tegen te gaan. Deze compensatiemechanismen achteraf hebben als nadeel dat zij ten koste gaan van de doelmatigheidsprikkels, omdat verzekeraars weten dat zij achteraf toch nog voor een deel gecompenseerd worden voor het verschil in de vereveningsbijdragen en de gerealiseerde kosten. Omdat een optimale ex-ante risicoverevening tot nu toe nog niet is gerealiseerd
bestaat
het
huidige
vereveningssysteem zowel uit ex-ante als ex-post elementen. Zo vindt een tweedeling plaats in de risico’s tussen de overheid en de zorgverzekeraars, zodat zorgverzekeraars niet het volledige financiële risico van de zorgkosten dragen.
Zorgverzekeraars mogen door het vereveningssysteem op bepaald type kosten waar zij zelf geen invloed op hebben, zoals kosten die worden bepaald door beslissingen van de overheid, geen financieel risico lopen. Een voorbeeld van dit soort kosten zijn de vaste kosten van ziekenhuiszorg, zoals het bouwbeleid, die per regio erg kunnen verschillen.
Risicoverevening moet zorgverzekeraars prikkelen tot doelmatig zorg inkopen. Zij mogen niet in staat zijn om de verevening te manipuleren, door bijvoorbeeld via extra dure behandelingen hogere vereveningsbijdragen te krijgen die opwegen tegen additionele kosten. Risicoverevening moet goed uitvoerbaar en transparant zijn. De benodigde informatie moet voor zorgverzekeraars beschikbaar zijn zonder dat dit leidt tot extreme administratieve lasten. Verder moet het risicovereveningssysteem zodanig transparant zijn dat zorgverzekeraars van tevoren de vereveningsbijdragen die zij zullen ontvangen kunnen inschatten aan de hand van hun verzekerdenportefeuille.
17
3.5 De uitvoering van risicoverevening Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) is verantwoordelijk voor de uitvoering van de risicoverevening en het beheer van het Zorgverzekeringsfonds (College voor Zorgverzekeringen, 2008). Het CVZ doet een schatting van de totale kosten van een zorgverzekeraar en berekent de ex-ante vereveningsbijdrage. Na afloop van het jaar wordt op basis van de werkelijk gemaakte kosten de vereveningsbijdrage twee keer herberekend. Om de vereveningsbijdrage te bepalen is informatie nodig over het aantal verzekerden en de verzekerdenkenmerken. Vanwege privacyoverwegingen zijn deze gegevens versleuteld. De administratie voor het berekenen van de vereveningsbijdragen wordt ook beheerd door het CVZ.
18
4 De financiering van risicoverevening Risicoverevening is een financiële compensatie voor zorgverzekeraars op basis van het gezondheidsrisico van hun verzekerden. Hoe de geldstromen tussen de overheid, de verzekerde en de zorgverzekeraar zich verhouden wordt in dit hoofdstuk nader belicht. In de eerste paragraaf wordt uitgelegd hoe deze geldstromen zijn opgebouwd. In de tweede paragraaf wordt met een voorbeeld duidelijk gemaakt hoe de hoogtes van deze geldstromen door de overheid en de zorgverzekeraars bepaald worden. Tot slot wordt in de laatste paragraaf besproken wat de invloed was van de overgang van een noclaimregeling naar een verplicht eigen risico in 2008 op de hoogte van de nominale premie.
4.1 Inkomsten van zorgverzekeraars De eerste bron van inkomsten voor de basisverzekering is voor zorgverzekeraars de nominale premie (ING Economisch bureau, 2007). Alle verzekerden van 18 jaar en ouder die een zorgverzekering hebben afgesloten, betalen deze premie. Deze premie is niet afhankelijk van het inkomen van de verzekerde. De inkomsten uit deze premies zijn echter lang niet genoeg om de totale zorgkosten te dekken.
Naast de nominale premie wordt er een inkomensafhankelijke bijdrage geheven bij werkgevers voor hun werknemers en bij verzekerden zonder werkgever (ING Economisch bureau, 2007). Voor personen die een werkgever of uitkeringsinstantie hebben die verplicht is deze bijdrage te vergoeden is deze bijdrage in 2008 7,2% over het inkomen met een maximum van 2248 euro. Dit zijn personen in loondienst of met een uitkering als bijvoorbeeld WW of AOW. Personen met een werkgever of uitkeringsinstantie die niet verplicht is om de inkomensafhankelijke bijdrage te vergoeden betalen 5,1% over het inkomen met een maximum van 1593 euro direct aan de Belastingdienst (Postbus 51, 2008). Dit zijn bijvoorbeeld mensen die een aanvullend pensioen ontvangen of zelfstandigen De inkomensafhankelijke bijdrage wordt gestort in het Zorgverzekeringsfonds samen met de jaarlijkse Rijksbijdrage voor verzekerden
19
jonger dan 18 jaar die geen nominale premie betalen. Uit het zorgverzekeringsfonds worden de risicovereveningsbedragen aan de zorgverzekeraars betaald.
Naast de nominale premie kan het zo zijn dat de verzekerde nog eigen betalingen moet doen aan de zorgverzekeraar of zorgaanbieder als gevolg van het verplicht eigen risico dat in 2008 is ingevoerd. Voorheen was in de nominale premie een no-claim opgenomen die bij weinig of geen zorggebruik aan het eind van het jaar gedeeltelijk of geheel kon worden teruggevraagd. Per 2008 is die regeling komen te vervallen en heeft iedereen een eigen risico voor de zorgkosten.
Zorgverzekeraars financieren de basisverzekering voor 45% uit nominale premies; voor 50% uit de heffing van de inkomensafhankelijke bijdrage en voor 5% uit de Rijksbijdragen. De overheid heeft wettelijk vastgelegd dat ongeveer 50% van de inkomsten uit nominale premies moet komen en 50% uit het Zorgverzekeringsfonds (Ape, 2007).
De financiering van de Zorgverzekeringswet (ING Economisch Bureau, 2007)
Werkgever 1. Procentuele premie
Zorgverzekeringsfonds Overheid 2. Rijksbijdrage (o.a. financiering <18) 4.Gewogen normuitkering
3. Evt. zorgtoeslag
Zorgverzekeraar 5. Premiebetaling + evt. betaling eigen
6. Evt. vergoeding
zorgkosten 7. Evt. restitutie zorgkosten + evt. teruggave no-claim
Verzekerde
Zorgaanbieder 8. Evt. eigen betalingen
20
4.2 Raming zorgkosten en bepaling van de premie Elk jaar wordt door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Spost (VWS) de premie geraamd die zorgverzekeraars zouden moeten heffen om de zorgkosten die niet worden vergoed uit het Zorgverzekeringsfonds te dekken. Deze premie wordt de rekenpremie genoemd. Als zij de premie-inkomsten voor het komende jaar verkeerd schat en de 50/50 verhouding wordt niet gehaald moet dit het jaar daarop gecompenseerd worden. De inkomensafhankelijke bijdrage wordt dan verlaagd of verhoogd zodat de premies het volgende jaar respectievelijk moeten stijgen of dalen om de kosten te kunnen dekken. Om de rekenpremie te berekenen wordt eerst de macroschadelast berekend. De macroschadelast is het totaal aan verwachte zorgkosten voor het komende jaar. Daar worden de baten van de geschatte eigen betaling van verzekerden als gevolg van eigen risico en de bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds vanaf getrokken. Resterend is de rekenpremie voor het betreffende jaar. Dit is het saldo aan kosten die nog niet gedekt zijn. Deze kosten moeten worden gedekt door de nominale premie. De zorgverzekeraar kan zelf beslissen of hij dan met de nominale premie boven of onder de rekenpremie gaat zitten.
Aan de hand van het jaar 2008 wordt deze berekening verder toegelicht en wordt in een figuur schematisch de opbouw van de nominale premie weergegeven. Voor het jaar 2008 bedraagt de macroschadelast 30,5 miljard euro. Dit is een stijging van 18,8% ten opzichte van 2007 toen de macroschadelast 25,5 miljard euro bedroeg. Eigen betalingen van verzekerden als gevolg van de no-claim (2007) en het verplicht eigen risico (2008) zijn hierin opgenomen, eigen betalingen vanwege een vrijwillig eigen risico niet. Deze stijging is vooral veroorzaakt door de verplaatsing van de geneeskundige Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. Exclusief GGZ bedraagt de stijging van de macroschadelast 4,3%. De macroschadelast wordt verminderd met de baten (Vektis, 2007):
Macroschadelast
30,5 miljard euro
Eigen betaling verzekerden als gevolg van eigen risico
-1,4 miljard euro
Bijdrage Zorgverzekeringsfonds
-16,8 miljard euro
Totaal ongedekte kosten
12,3 miljard euro
21
Op basis van 12,7 miljoen verzekerden komt de VWS-rekenpremie uit op 970 euro per verzekerde per jaar.
Opbouw nominale premie (Vektis, 2007) € 1.400 € 1.200 € 109 € 91
€ 1.000
€ 87
€ 164
€ 800
No-claim teruggave Eigen betalingen Opslag/beheerkosten Rekenpremie
€ 52
€ 600 € 970
€ 400
€ 796
€ 200 €2007
2008
4.3 Vergelijking tussen de premie 2007 en 2008 De nominale premie die voor 2008 door de verzekeraars naar buiten is gebracht bedraagt 1057 (=970+87) euro. In 2007 bedroeg de nominale premie inclusief de noclaim bijdrage 1103 euro. De nominale premie is dus gedaald met 46 euro. Deze daling is voor de verzekerden terug te zien op hun polisblad, maar als er beter wordt gekeken naar de opbouw van deze nominale premie is te zien dat de werkelijke premie is gestegen. De vergelijking tussen de premie van 2007 en 2008 is in eerste instantie moeilijk te maken door de vervanging van de no-claimregeling door het verplichte eigen risico. In 2007 was de som van de rekenpremie en de opslag/beheer kosten 960 euro (=796+164) euro. In 2008 was dit 1079 (=970+109) euro. Dit voor de verzekerde een stijging van 119 euro die voor de helft verklaard wordt door een stijging van de zorgkosten en voor de helft door de verbetering van de vermogenspositie van het Zorgverzekeringsfonds. Bovenop deze kosten kwam in 2007 de no-claimbijdrage van
22
255 euro die na afloop van het jaar eventueel gedeeltelijk of geheel teruggevraagd kon worden. De gemiddelde no-claimteruggave bedroeg in 2007 91 euro. Dit betekent dat op het bedrag van 960 euro gemiddeld nog 164 euro door de verzekerde betaald werd en de werkelijke premie in 2007 dus gemiddeld 1012 (=960+164) euro bedroeg. In 2008 komt bovenop het bedrag van 1079 euro nog de betaling aan het eigen risico. Deze betaling kan voor de verzekerde nooit meer dan 150 euro zijn en wordt geschat op gemiddeld 109 euro. Voor 2008 bedragen de geschatte werkelijke kosten dus gemiddeld 1166 (=1079+87) euro. Dit resulteert in een stijging van 154 euro in de werkelijke premie. (Vektis, 2007)
23
5 Ex-ante en ex-post verevening In dit hoofdstuk wordt verder uitgewerkt hoe risicoverevening in zijn werk gaat. In de eerste
paragraaf
wordt
besproken
op
welke
kosten
de
verschillende
vereveningsmechanismen betrekking hebben. In paragraaf 5.2 wordt de ex-ante verevening besproken. Bij ex-ante risicoverevening worden normbedragen uitgerekend op basis van vereveningskenmerken. Deze twee begrippen worden verder uitgelegd in de derde en vierde paragraaf. In paragraaf 5.5 worden de verschillende ex-post compensatiemechanismen één voor één besproken. De ex-ante bijdragen en ex-post compensatiemechanismen zijn ontwikkeld door onderzoeksbureau Ape.
5.1 De verschillende typen kosten De macroschadelast is onder te verdelen in vier verschillende typen kosten (macrodeelbedragen). Ook in de Zorgverzekeringswet worden bij risicoverevening deze vier verschillende typen kosten gehanteerd (Vektis, 2007): 1. De variabele kosten ziekenhuiszorg en de kosten van specialistische hulp. Dit betreft de variabele kosten van verblijf, verpleging en verzorging en de geneeskundige zorg door medisch-specialisten; 2. De vaste kosten ziekenhuiszorg. Deze kosten kunnen zorgverzekeraars niet beïnvloeden. Dit betreft de vaste kosten van verblijf, verpleging en verzorging; 3. De kosten van curatieve geestelijke gezondheidszorg. Dit betreft de kosten van geneeskundige zorg door psychologen en psychiaters en het daarmee gepaard gaand verblijf; 4. De kosten van de overige prestaties (extramurale curatieve zorg). Dit betreft de overige kosten die op grond van de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komen.
Dit onderscheid tussen kosten is er omdat zorgverzekeraars maar een deel van de kosten van zorgaanbieders kunnen beïnvloeden. Zorgverzekeraars hebben vrijwel geen invloed op de vaste kosten van ziekenhuizen en deze kosten verschillen vaak tussen ziekenhuizen en dus ook tussen zorgverzekeraars die vaak regionaal opereren. Volgens
24
de randvoorwaarden van de risicoverevening hoeven zorgverzekeraars namelijk geen financieel risico te lopen op kosten die zij zelf niet kunnen beïnvloeden.
5.2 Ex-ante risicoverevening Het ex-ante risicovereveningssysteem houdt in dat de risico’s van een verzekerde zo goed mogelijk worden geschat op basis van kenmerken die samenhangen met de gezondheidstoestand van de verzekerde. Op basis van deze risico’s de zorgverzekeraar een bijdrage krijgt uit het Zorgverzekeringsfonds. Voorafgaande aan het jaar wordt door het ministerie van VWS een schatting gemaakt van de verwachte zorgkosten van een verzekerde. Deze kosten worden geschat aan de hand van de gezondheidsituatie en worden ook wel de normkosten genoemd. De gezondheidstoestand wordt bepaald door een aantal vereveningskenmerken die dienen als indicatoren voor de verwachte zorgkosten van de verzekerde. Deze vereveningskenmerken zijn: leeftijd, geslacht, regio, aard van het inkomen, medicijngebruik en ontslagdiagnose uit het ziekenhuis (Ape, 2007). Door middel van een econometrisch model wordt elk vereveningskenmerk gerelateerd aan een bedrag dat het normbedrag wordt genoemd. Dit normbedrag is gelijk aan de landelijk ‘gemiddeld-aanvaardbare’ uitgaven voor verzekerden met dit vereveningskenmerk minus een voor alle kenmerken gelijk bedrag. Hierdoor komt de zorgverzekeraar naar verwachting een bedrag tekort dat voor elk van de verzekerden gelijk is. Voor elke zorgverzekeraar wordt dan bepaald hoeveel van zijn verzekerden voldoen aan een bepaald kenmerk. Deze waarde wordt dan vermenigvuldigd met het bijbehorende normbedrag. Dit gebeurt voor elk vereveningskenmerk. Optelling over alle vereveningkenmerken geeft dan de totale vereveningsbijdrage voor de zorgverzekeraar. Het zou onredelijk zijn als zorgverzekeraars in een ex-ante risicovereveningssysteem financieel risico lopen op de vaste kosten van ziekenhuiszorg. Ex-ante schatting van de kosten wordt daarom uitsluitend toegepast op de variabele kosten van ziekenhuiszorg en de overige prestaties. In 2008 is de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) overgeheveld van de AWBZ naar de Zorgverzekeringswet. In het risicovereveningsmodel wordt de bijdrage voor deze kosten apart berekend. Dit gebeurt deels aan de hand van dezelfde vereveningskenmerken als bij de overige zorg. De kosten van de GGZ worden verder buiten beschouwing gelaten.
25
5.3 Normbedragen De normbedragen die horen bij de vereveningskenmerken leeftijd en geslacht vermenigvuldigd met het totale aantal verzekerden zijn samen precies gelijk aan de macrodeelbedragen. Alle normbedragen voor leeftijd en geslacht zijn positief. De normbedragen van de overige vereveningskenmerken kunnen zowel positieve als negatieve waarden aannemen. Voor een verzekerde wordt allereerst uitgegaan van het normbedrag behorend bij leeftijd en geslacht. Vervolgens vinden er op- en bijtellingen plaats van de normbedragen van de resterende vereveningkenmerken. Er geldt dat vermenigvuldiging van alle normbedragen van de overige vereveningskenmerken met de bijbehorende aantallen verzekerden op nationaal niveau samen gelijk aan nul zijn.
5.4 Vereveningskenmerken Vereveningskenmerken
zijn
bedoeld
om
een
indicatie
te
geven
van
de
gezondheidssituatie van een verzekerde en de daarmee gepaard gaande normkosten te berekenen. Hieronder worden de vereveningskenmerken die zijn opgenomen in het risicovereveningsmodel afzonderlijk besproken (Ape, 2007).
5.4.1 Leeftijd en geslacht Leeftijd en geslacht worden gezamenlijk beschouwd omdat het kostenpatroon naar leeftijd verschilt tussen mannen en vrouwen. Dit komt onder andere door zwangerschap bij vrouwen. Het kenmerk leeftijd is opgedeeld in negentien vijfjaarklassen. Hieronder is een figuur weergegeven van de normbedragen bij de verschillende leeftijden voor het macrodeelbedrag variabele kosten van ziekenzorg. Bij vrouwen is een duidelijke piek van zorgkosten als gevolg van zwangerschap te zien. Naarmate verzekerden ouder worden stijgen de normbedragen. Weer later dalen de normbedragen doordat de zorgkosten dan voor een groot deel binnen de AWBZ vallen.
26
Normbedragen voor variabele kosten van ziekenhuiszorg 2007 (APE, 2007) Normbedragen per leeftijd/geslacht voor 2007 1600 1400
Ziekenhuiszorg variabel
1200 1000 Mannen
800
Vrouwen
600 400 200
90 +
04
ja ar 10 -1 4 ja ar 20 -2 4 ja ar 30 -3 4 ja ar 40 -4 4 ja ar 50 -5 4 ja ar 60 -6 4 ja ar 70 -7 4 ja ar 80 -8 4 ja ar
0
Leeftijdscategorie
5.4.2 Regio Bij het vereveningskenmerk regio wordt een aantal sociaaleconomische kenmerken gehanteerd: percentage allochtonen, percentage alleenstaanden, gestandaardiseerde sterfte, mate van verstedelijking, nabijheid van ziekenhuizen, nabijheid van huisartsen, aantal bedden in een verpleeghuis, gemiddeld inkomen en normvergoeding per verzekerde exclusief regio. Op basis van deze kenmerken worden gewichten aan postcodes toegekend. De gewichten worden geclusterd in tien postcodegebieden, wat tien regioclusters oplevert.
5.4.3 Aard van het inkomen Dit kenmerk fungeert als benadering voor de sociaaleconomische status van verzekerden.
Gemiddeld
genomen
hebben
verzekerden
met
een
hoge
sociaaleconomische status een betere gezondheid dan verzekerden met een lage sociaaleconomische status. Het vereveningskenmerk is opgedeeld in vijf categorieën: arbeidsongeschiktheid, bijstandontvangers, WW en overige uitkeringsontvangers,
27
zelfstandigen en verzekerden in loondienst of in de VUT of verzekerden zonder eigen inkomstenbron. Binnen deze categorieën wordt een onderscheid gemaakt op basis van leeftijd. Iedereen jonger dan 15 of ouder dan 64 komt in een aparte restcategorie. Een nadeel is dat dit vereveningskenmerk gevoelig is voor veranderingen in de sociale zekerheid. Door veranderende beleidsmaatregelen kunnen groepen verzekerden onbedoeld in een andere risicogroep komen, met bijvoorbeeld hogere normuitkeringen, zonder dat er iets aan hun gezondheidstoestand is veranderd.
5.4.4 Farmaciekostengroepen (FKG’s) Mensen met een chronische aandoening, zolas diabetes, reuma of epilepsie hebben structureel hoge zorgkosten. Deze verzekerden zijn herkenbaar aan van declaraties van geneesmiddelen waarvan bekend is dat die voor de betreffende aandoening worden voorgeschreven. Sinds 2007 zijn er twintig FKG’s. Verzekerden kunnen in meerdere categorieën tegelijk ingedeeld worden. Bij de meeste FKG’s horen hoge normbedragen. Vooral voor verzekerden met een nieraandoening of kanker ontvangt de zorgverzekeraar een hoge bijdrage. Een nadeel van dit vereveningskenmerk is dat het kan prikkelen tot meer gebruik van zorg. Het kan zo zijn dat het voorschrijven van bepaalde medicijnen winstgevend is voor een zorgverzekeraar en dat deze medicijnen daardoor ook voor andere aandoeningen worden voorgeschreven.
5.4.5 Diagnosekostengroepen (DKG’s) Diagnosekostengroepen zij ingevoerd omdat sommige chronische aandoeningen eerder klinisch dan farmacologisch en zo niet via FKG’s kunnen worden opgespoord. FKG’s zijn alleen gebaseerd op extramuraal medicijn gebruik terwijl sommige verzekerden met een chronische aandoening alleen intramurale geneesmiddelen krijgen omdat zij bijvoorbeeld zijn opgenomen in een ziekenhuis. De kosten van deze medicijnen komen niet in de administratie van zorgverzekeraars maar worden verrekend in de tarieven van ziekenhuizen. De diagnosekostengroepen zijn gebaseerd op diagnosen die verzekerden krijgen bij ontslag uit het ziekenhuis. In het risicovereveningsmodel zijn dertien DKG’s opgenomen. Zowel FKG’s als DKG’s zijn gebaseerd op informatie van een voorafgaand kalenderjaar.
28
5.5 Ex-post risicoverevening Ex-post
compensatiemechanismen
worden
ingezet
waar
het
ex-ante
risicovereveningsmodel tekort schiet (op welke manier dit tekort schiet wordt uitgelegd bij de ex-post compensatiemechanismen) en bij kosten die niet beïnvloedbaar zijn voor zorgverzekeraars als bijvoorbeeld de vaste kosten van ziekenhuiszorg. Als de ex-ante verevening tekort schiet wordt door de ex-post compensatie tegengegaan dat zorgverzekeraars
overgaan
op
risicoselectie.
Een
aantal
ex-post
compensatiemechanismen werken echter de prikkel tot doelmatigheid tegen omdat een deel van de kosten achteraf op basis van de gerealiseerde kosten wordt vergoed. In deze paragraaf worden de zes ex-post compensatiemechanismen besproken in de volgorde waarin zij in het risicoverevingssysteem worden ingezet Ape, 2007). Alleen de eerste twee ex-post compensatiemechanismen zijn direct verbonden met het ex-ante risicovereveningssysteem en gaan niet ten koste van de prikkel tot doelmatigheid.
5.5.1 Verzekerdennacalculatie De ex-ante vereveningsbijdrage berust op het geraamde aantal verzekerden met de specifieke vereveningskenmerken. Na afloop van het jaar moet deze bijdrage gecorrigeerd worden voor de veranderingen in verzekerdenaantallen die gedurende het jaar hebben plaatsgevonden. Zo wordt voorkomen dat een zorgverzekeraar die in een bepaald jaar veel extra cliënten krijgt, pas in het volgende jaar via de vereveningsbijdrage wordt gecompenseerd voor deze toestroom. Ook de samenstelling van de verzekerdenportefeuille naar vereveningskenmerken kan veranderen. Alle vereveningskenmerken worden daarom achteraf herberekend. Verzekerdennacalculatie wordt toegepast op alle macrodeelbedragen.
5.5.2 Macronacalculatie Dit ex-post compensatiemechanisme heeft als doel om het verschil tussen de macrokostenraming en de macrokostenrealisatie te compenseren. Zorgverzekeraars lopen hierdoor geen risico op de ontwikkeling van het totale kostenniveau. Macronacalculatie heeft de voordelen dat zorgverzekeraars geen te hoge nominale premies zullen vragen om zich in te dekken tegen onzekerheden en dat de concurrentieprikkel intact blijft. Een nadeel is dat zorgverzekeraars weten dat zij
29
gezamenlijk toch wel hun extra kosten gecompenseerd zullen krijgen als die op macroniveau uit de hand lopen. Macronacalculatie wordt toegepast op alle macrodeelbedragen.
5.5.3 Hogekostenverevening (HKV) Hogekostenverevening is er om tegemoet te komen aan de kostenverschillen tussen zorgverzekeraars als gevolg van een ongelijke verdeling van extreem hoge schades over zorgverzekeraars door middel van onderlinge verevening. Dit betekent dat als een verzekerde kosten heeft boven een drempelwaarde van 20.000 euro, zijn zorgverzekeraar 90% van de kosten boven de drempelwaarde ten laste mag leggen van de zogenaamde HKV-pool. Zorgverzekeraars melden na afloop van het jaar alle verzekerden met kosten boven het drempelbedrag bij het CVZ. Het CVZ berekent de totale kosten boven het drempelbedrag en brengt 90% daarvan ten laste van de pool. Vervolgens wordt het bedrag dat ten laste van de pool is gebracht uitgedrukt als een percentage van de totale kostenraming (na macronacalculatie). Elke zorgverzekeraar moet dit percentage van zijn individuele kostenraming ten gunste brengen van de pool. Het verschil tussen het ten laste en het ten gunste van de pool gebrachte bedrag is het resultaat
van
de
hogekostenverevening
voor
een
zorgverzekeraar.
Bij
hogekostenverevening vinden er dus onderling overdrachten plaats tussen de verschillende zorgverzekeraars. HKV wordt toegepast op de som van de variabele kosten van ziekenhuiszorg en de kosten van de overige prestaties.
5.5.4 Generieke verevening Generieke verevening is bedoeld om mogelijke fouten in de veredelende werking van het model te corrigeren. Er vindt een onderlinge verrekening tussen zorgverzekeraars plaats van het verschil tussen de werkelijke kosten en de geraamde kosten (na correctie van de vorige ex-post compensaties). Vooraf wordt een percentage van het verschil tussen de geraamde en de werkelijk gemaakte kosten vastgesteld. Op basis van dit percentage wordt de vereveningsbijdrage gecorrigeerd. Hierdoor gaat een percentage van de winst die sommige zorgverzekeraars maken naar zorgverzekeraars die verlies lijden. Generieke verevening is een vorm van herverdeling en heeft geen gevolg voor de
30
totale vereveningsbijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Generieke verevening wordt toegepast op de variabele kosten van ziekenhuiszorg.
5.5.5 Nacalculatie Nacalculatie is vergelijkbaar met generieke verevening maar wordt wél gefinancierd uit het Zorgverzekereringsfonds. Het wordt gebruikt om de hoogte van het financiële risico dat zorgverzekeraars lopen te koppelen aan de mogelijkheden die zij hebben om de hoogte van de zorgkosten te beïnvloeden. De vaste kosten van ziekenhuiszorg worden dan ook voor 100% nagecalculeerd. De variabele kosten van ziekenhuiszorg worden voor 35% gecorrigeerd voor het verschil tussen de kosten en de ex-ante vereveningsbijdrage (na correctie voor de eerder genoemde ex-post compensaties). Nacalculatie wordt niet toegepast op de kosten van de overige prestaties.
5.5.6 Vangnet of bandbreedteregeling Naast de eerder genoemde reguliere ex-post compensatiemechanismen kunnen eventueel ook nog tijdelijke vangnetten worden ingezet. Dit heeft als doel om zorgverzekeraars te compenseren voor de financiele risico’s die zij tijdelijk lopen door bijvoorbeeld veranderingen in het beleid van de overheid. In 2008 houdt dit in dat (absolute) verschillen tussen de werkelijke kosten van de variabele ziekenhuiszorg van individuele zorgverzekeraars en hun vergoedingen (na toepassing van de voorafgaande ex-post compensaties) groter dan 20 euro per verzekerde, voor 90% worden nagecalculeerd.
5.5.7 Eigen risico De normering van de eigen betalingen vindt los van het risicovereveningsmodel plaats. Hierbij worden ex-post voor elke zorgverzekeraar de normbedragen gecombineerd met de aantallen verzekerden per relevante risicogroep.
31
6 Het risicovereveningsmodel In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de schattingen van de zorgkosten die het Ministerie van VWS doet in met behulp van het risicovereveningsmodel. Op basis van deze schattingen berekent zij de normbedragen. De eerste paragraaf legt uit hoe deze schattingen worden gedaan. In de tweede paragraaf is te vinden welke data voor deze schattingen wordt gebruikt. Ten slotte wordt in de laatste paragraaf behandeld aan welke beoordelingscriteria het model moet voldoen.
6.1 Schatting van het model Om zorgkosten te schatten aan de hand van vereveningskenmerken wordt gebruik gemaakt van lineaire regressieananalyse met de gewone kleinste kwadratenschatter (Ordinary Least Squares). Hierbij worden de voorspelde kosten uitgedrukt als een functie van de verschillende vereveningskenmerken. In het model geven de regressiecoëfficiënten de normbedragen bij de vereveningskenmerken weer. Voor de vereveningskenmerken die niet continu zijn worden dummyvariabelen gebruikt.
Het risicovereveningsmodel voor het betreffende jaar wordt verscheidene aantal keren geschat (Ape, 2007). Eerst worden verschillende varianten onderzocht. Daarna wordt het uiteindelijke risicovereveningsmodel bepaald. Deze schatting gebeurt twee keer per jaar. De eerste schatting is bedoeld om de kwaliteit van de gegevens te beoordelen en om een beeld te krijgen hoe kosten samenhangen met de vereveningskenmerken. De tweede schatting gebeurt als de hoogte van de macroschadelast en de hoogte van de macrodeelbedragen voor het komende jaar bekend worden gemaakt. Ook moeten per vereveningskenmerk de geraamde verzekerdenaantallen bekend zijn. Dan pas kunnen de normbedragen worden vastgesteld. De periode tussen de bekendmaking van de macroschadlast en de bepaling van de normbedragen is te kort om de schatting van het model in één keer te doen. De beoordeling van de kwaliteit van de data en het model wordt daarom al in een vroeger stadium het jaar uitgevoerd.
32
6.2 Data De schatting van het model wordt elk jaar gedaan op basis van gegevens van twee jaar geleden (Ape, 2007). De reden dat geen recentere data gebruikt wordt is dat veel declaraties pas later worden ingediend. Na afloop van het jaar zijn niet alle declaraties voor het afgelopen jaar binnen waardoor het werkelijke totaalbedrag aan zorgkosten niet bepaald kan worden. Het model wordt dus geschat als het boekingsjaar is afgelopen. Op deze manier worden normbedragen niet te laag berekend en kunnen de ex-post compensaties goed bepaald worden.
6.3 Kwaliteit van het model De beoordeling van het model gebeurt na de eerste modelschatting, voordat de macroschadelast voor het betreffende jaar wordt meegenomen. Er wordt gekeken of de vereveningskenmerken wel bruikbaar zijn voor de schatting van het model, wat de voorspelkracht van het model is en of de geschatte en gerealiseerde kosten van groepen verzekerden zoveel mogelijk in evenwicht zijn (Ape, 2007).
6.3.1 Voorspelkracht Een eerste beoordeling van het model wordt gedaan op basis van de voorspelkracht. Als er en grote samenhang is tussen de vereveningskenmerken en de zorgkosten zal het model de kosten goed voorspellen. Deze voorspelkracht wordt uitgedrukt in R2, de maat van
de
verklaarde
variantie
in
het
regressiemodel.
Met
alle
huidige
vereveningskenmerken opgenomen is de R2 van het model ongeveer 23%. Dit is een zeer hoog percentage verklaarde variantie.
6.3.2 Resultaten De tweede beoordeling van de kwaliteit van het model is op basis van de resultaten. Hiervoor worden de verschillen tussen de geschatte en de gerealiseerde kosten berekend. Er worden voor verschillende groepen verzekerden vier verschillende berekeningen gedaan: 1. Het minimum. Dit is het grootste negatieve verschil tussen geschatte en gerealiseerde kosten.
33
2. Het maximum. Dit is het grootste negatieve verschil tussen geschatte en gerealiseerde kosten. 3. De bandbreedte. Dit is het verschil tussen het minimum en het maximum. 4. Het gewogen gemiddelde van de absolute afwijking van het resultaat (GGAA). Dit gebeurt door van een groep verzekerden het gemiddelde absolute resultaat te bepalen. En vervolgens het gewogen gemiddelde (met aantal verzekerden per groep) van absolute resultaten over alle groepen verzekerden te berekenen.
34
7 Beoordeling risicovereveningssysteem Vergeleken met de rest van de wereld is het risicovereveningssysteem van Nederland op dit moment de beste (Prinsze et al., 2007). Maar ondanks dat werkt het nog steeds niet optimaal en is een verdere verbetering noodzakelijk. In dit hoofdstuk wordt behandeld op welke punten het huidige vereveningssyteem tekortschiet en wat verbeterd zou kunnen worden. In de eerste paragraaf wordt het belang van een afbouw van ex-post verevening besproken. In de tweede paragraaf wordt aangegeven dat het doel van een gelijke uitgangspositie voor verzekeraars nog niet is bereikt doordat er nog steeds aanwijsbare groepen verzekerden zijn die een voorspelbare winst of verlies geven.
7.1 Het is van groot belang dat ex-post verevening wordt afgebouwd In
Hoofdstuk
5
hadden
we
al
gezien
dat
vijf
van
de
zeven
ex-post
risicovereveningsmechanismen de prikkel tot doelmatig opereren tegenwerken. In het vereveningssysteem van 2007 bedroeg de gemiddelde variatie in de zorgkosten na expost verevening per verzekerde slecht 1 tot 1,5% van de gemiddelde zorguitgaven per verzekerde (ING Economisch Bureau (1), 2007). Dit betekent dat het financiële risico dat een zorgverzekeraar met een gemiddelde verzekerdenpopulatie loopt bij het uitvoeren van de basisverzekering dus beperkt blijft tot maximaal 1,5% van te totale schadelast van de zorgverzekeraar. Door dit beperkte financiële risico ondervinden zorgverzekeraars te weinig prikkels om de zorguitgaven te beperken. Zij zien de effecten van een zorggericht beleid nog onvoldoende terug in hun resultaat (ING Economisch Bureau (1), 2007).
Bij een goed werkend ex-ante risicovereveningssysteem worden voorspelbare verliezen al van tevoren in voldoende mate gecompenseerd. Op deze manier zijn ex-post mechanismen in mindere mate nodig en wordt de gewenste prikkel tot doelmatigheid behouden. Er zal zo meer ondernemersrisico in de uitvoering van de basisverzekering komen. Uit het artikel Zorgverzekeraars, de impact van marktwerking (ING Economisch bureau (2), 2007) blijkt dan ook dat een beperking van de ex-post risicoverevening één van de sleutelfactoren voor een toename in de marktwerking is. Deze beperking kan bereikt worden door een beter voorspelling van de zorgkosten per
35
verzekerde
door
bijvoorbeeld
meer
aanvullende
verklarende
factoren
(vereveningskenmerken) en een beter specificatie van deze factoren.
7.2 Er zijn nog steeds groepen verzekerden die voorspelbaar winst- of verliesgevend zijn Het huidige risicovereveningssysteem is nog niet in die mate voldoende toereikend dat er geen aanwijsbare groepen verzekerden zijn die voorspelbaar verlies- of winstgevend zijn. Uit het onderzoek Verbetering risicoverevening in de zorgverzekering (Prinze et al., 2005) blijkt dat de volgende groepen verzekerden voorspelbaar verliesgevend zijn: •
Personen met een of meer ziekenhuisopnamen in de afgelopen 8 jaar;
•
Personen die (meerjarig) behoren tot de x% verzekerden met hoge kosten;
•
Personen met een aandoening die niet expliciet in het risicovereveningssysteem is opgenomen, zoals aandoeningen van het oog, rugaandoeningen, aandoeningen van de ademhalingswegen, aandoeningen van de galblaas, dementie, migraine, hypertensie-laag,
jicht,
artrose,
chronische
huidziekten
en
chronische
blaasontsteking (in dit onderzoek worden nog enkele andere aandoeningen genoemd die inmiddels als FKG zijn opgenomen); •
Personen met meerdere aandoeningen (geldt niet meer omdat het inmiddels mogelijk is dat verzekerden in meerdere FKG’s of DKG’s worden ingedeeld);
•
Personen die een geneesmiddel gebruiken dat niet in de FKG-indeling is opgenomen, zoals pijn- en koortswerende middelen, medicijnen tegen hoest en griep, plaspillen en slaap- en kalmeringsmiddelen;
•
Personen met een psychose depressie of angststoornis;
•
Personen met functionele beperkingen in het dagelijks leven;
•
Personen die hun eigen gezondheid als matig/slecht beschouwen;
•
Personen die veel gebruik maken van specialist, huisarts, fysiothearpeut, alternatieve genezer, wijkverpleging of gezinszorg.
Zelf denk ik dat ook nog te denken valt aan groepen verzekerden die binnen een bepaalde FKG vallen maar minder ziek zijn dan gemiddeld en dus goedkoper zijn dan de gemiddelde FKG’er. Zij ontvangen wel allemaal dezelfde vereveningsbijdrage. Dit zou identificeerbaar kunnen zijn aan de mate van het medicijngebruik van de verzekerde.
36
Ik denk niet dat het opnemen van al deze groepen binnen een vereveningskenmerk een juiste oplossing voor dit probleem is. Er moet ook worden nagedacht aan de effecten die het opnemen van een nieuw vereveningskenmerk met zich meebrengt. Neem bijvoorbeeld de zorgkosten van een verzekerde in het verleden. Dit lijkt een goed vereveningskenmerk, immers als iemand in het vorige jaar kosten heeft gemaakt is er een grote kans dat hij dat dit jaar weer doet. Maar als je dit op in het model op zou nemen als vereveningskenmerk stop je er echter een kenmerk in waar de verzekeraar zelf invloed op kan uitoefenen. Het is doel is dat een verzekeraar de zorgkosten zo veel mogelijk probeert te beperken door goede deals te sluiten met o.a. ziekenhuizen. Maar als verzekeraars hoge zorgkosten toch weer terugkrijgen in de vorm van de vereveningsbijdrage, zullen zij dit minder belangrijk vinden.
Uit het eerder genoemde onderzoek (Prinsze et al., 2005) kan worden geconcludeerd dat verzekeraars via een uitgebreide gezondheidsverklaring zeer goed in staat zijn om een inschatting te maken van het risico dat en verzekerde vormt voor de basisverzekering. In deze verklaring wordt informatie aan de verzekerde gevraagd over de eigen gezondheid in het algemeen, de aandoeningen waar men aan leidt, het medicijngebruik en zorggebruik nu en in het verleden. Door de acceptatieplicht van de basisverzekering is het voor verzekeraars niet mogelijk om bovengenoemde groepen te weren voor de basisverzekering. Het is denkbaar dat zorgverzekeraars met behulp van dergelijke gezondheidsverklaringen voor de aanvullende verzekering, waar geen acceptatieplicht voor bestaat, indirect voor de basisverzekering op risico kunnen selecteren. Dit zouden zij kunnen doen door bijvoorbeeld voor de aanvullende verzekering een lage premie te vragen en uitsluitend verzekerden accepteren die voor de basisverzekering voorspelbaar winstgevend zijn én ook de basisverzekering afsluiten. Het is (nog) onbekend in hoeverre zorgverzekeraar daadwerkelijk gebruik maken van dergelijke informatie bij het accepteren van verzekerden.
37
8 Marktanalyse In deze paragraaf wordt aan de hand van vereenvoudigde vraag- en aanbodcurven weergegeven hoe de premie van de basisverzekering tot stand komt en wat de invloed van risicoverevening daarbij is. In de eerste paragraaf wordt een korte beschrijving gegeven van de zorgverzekeringsmarkt op dit moment. In de tweede paragraaf wordt een analyse gedaan aan de hand van een vereenvoudigd vraag- en aanbodmodel van de zorgverzekeringsmarkt. Daar wordt in de eerste subparagraaf beschreven hoe de evenwichtsprijs tot stand zou komen op een vrije markt. In de tweede subparagraaf wordt vervolgens uitgelegd hoe de overheidsregulering invloed heeft op de premie van zorgverzekeringen.
8.1 Marktstructuur In 2007 werden onder 45 verschillende namen zorgverzekeringen aangeboden (ING Economisch bureau (2), 2007). Gegroepeerd naar concerns en/of risicodrager kwam dit neer op 16 verschillende aanbieders. In 2006 was op de zorgverzekeringsmarkt sprake van een gematigde concentratie met een Herfindahl-Hirschman-Index van 1425. Deze index geeft de mate van concentratie van de markt weer. Concentratie wil zeggen dat de markt wordt beheerst door een klein aantal grote ondernemingen. In het afgelopen jaar heeft geen toetreding van nieuwe aanbieders plaatsgevonden.
8.2 Vraag en aanbod
8.2.1 Evenwichtsprijs Op de zorgverzekeringsmarkt voor de basisverzekering ligt de totale vraag vast. Iedere inwoner van Nederland is immers verplicht om een basisverzekering af te sluiten. Aan de hand van de kosten die zorgverzekeraars maken zullen zij zorgverzekeringen aanbieden. Naarmate de prijs van een verzekering stijgt zullen zorgverzekeraars meer verzekeringen willen aanbieden en onder een bepaalde prijs zullen zij helemaal niet willen aanbieden (Besanko, 2005). Op een geheel vrije markt kan dit grafisch als volgt gezien worden.
38
Prijs V
A
p*
Aantal (q)
Op een concurrerende markt zal bij gelijkblijvende omstandigheden een evenwichtsprijs p* bereikt worden (Besanko, 2005). Dit is de prijs waarbij het aantal aangeboden verzekeringen gelijk is aan het aantal gevraagde verzekeringen.
8.2.2 Risicoverevening Door de hoge zorgkosten ligt deze evenwichtsprijs echter hoger dan de overheid aanvaardbaar vindt. De overheid wil dat de premie voor de basisverzekering voor iedereen betaalbaar is. Stel dat de overheid de hoogte van de premie stelt op p’. In de grafiek is te zien dat bij deze prijs het aanbod lager ligt dan de vraag waardoor een vraagoverschot ontstaat.
Prijs V
A
p’ vraagoverschot
Aantal (q)
39
De overheid wil er voor zorgen dat bij prijs p’ zorgverzekeraars bereidt zijn om het aantal zorgverzekeringen aan te bieden dat nodig is om te voldoen aan de vraag. Dit kan bereikt worden door zorgverzekeraars een subsidie te geven (Besanko, 2005). Een subsidie zorgt ervoor dat aanbieders bij een gelijkblijvende prijs bereidt zijn om meer aan te bieden. Dit komt doordat zij nu lagere kosten hebben. Op de zorgverzekeringsmarkt is deze subsidie de vereveningsbijdrage. Grafisch kan dit gezien worden als een verschuiving van de aanbodcurve naar rechts ter grootte van vereveningsbijdrage B.
Prijs V
A
A (met B)
p* p’
Aantal (q)
In de grafiek is te zien dat op de zorgverzekeringsmarkt nieuwe evenwichtsprijs p’ bereikt wordt. Als alle individuele zorgverzekeraars dezelfde aanbodcurve zouden hebben zou het voldoende zijn om iedere zorgverzekeraar de vereveningsbijdrage B te geven. Dit is echter niet het geval. De aanbodscurve van een onderneming is afhankelijk van zijn kostencurve (Besanko, 2005). Een onderneming met hoge kosten zal bij een bepaalde prijs minder aanbieden dan een onderneming met minder hoge kosten. Bij zorgverzekeraars is de aanbodscurve dus erg afhankelijk van de zorgkosten van de verzekerden en dus van de verzekerden portefeuille. De aanbodscurve van een zorgverzekeraar met veel ‘gezonde’ verzekerden zal dan ook lager liggen dan de aanbodscurve van een zorgverzekeraar met veel ‘ongezonde’ verzekerden.
40
Zorgverzekeraar 1 Gezonde portefeuille
Zorgverzekeraar 2 Ongezonde portefeuille A
Prijs
Prijs
V
V p2
A
p1
Aantal (q)
Aantal (q)
Een gelijke vereveningsbijdrage B zal tot gevolg hebben dat beide aanbodcurven dezelfde verschuiving naar rechts zullen maken, waardoor bij zorgverzekeraar 1 de evenwichtsprijs p1 en bij zorgverzekeraar 2 evenwichtsprijs p2 wordt bereikt. In de grafiek is te zien dat p1 onder p’ ligt en p2 boven p’. Een zorgverzekeraar is verplicht om aan iedere verzekerde eenzelfde premie te vragen. Zorgverzekeraar 2 zal daardoor een veel hogere premie dan zorgverzekeraar 1 moeten vragen wat haar in een slechtere concurrentiepositie brengt. Zij zal daardoor over kunnen gaan op risicoselectie om een gunstigere verzekerdenportefeuille te verkrijgen. Zoals eerder te zien was, is risicoverevening onder andere bedoelt om een gelijke uitgangspositie te creëren voor zorgverzekeraars en om risicoselectie tegen te gaan. Dit kan wel bereikt worden door elke zorgverzekeraar een vereveningsbijdrage te geven afhankelijk van de verzekerdenportefeuille.
Zorgverzekeraar 1 Gezonde portefeuille
Zorgverzekeraar 2 Ongezonde portefeuille A
Prijs
Prijs
V
V A
A (met B)
p1 p’
A (met B)
p2
p’
Aantal (q)
Aantal (q)
41
Als de vereveningsbijdrage gebaseerd wordt op de zorgkosten van de verzekerden zullen de aanbodcurven bij gelijke bedrijfsvoering naar hetzelfde niveau verschuiven en zal de evenwichtsprijs p’ tot stand komen. Verschillen in de aanbodcurven tussen zorgverzekeraars zullen alleen het gevolg zijn van een verschil in de kosten door interne bedrijfsvoering. Efficiënte zorgverzekeraars kunnen dan een lagere premie vragen dan minder efficiënte zorgverzekeraars waardoor een betere concurrentiepositie wordt verkregen. Op deze manier wordt doelmatigheid in de zorg bevordert, wat het derde doel van risicoverevening is.
42
9 Samenvatting Met de komst van de Zorgverzekeringswet verdween het verschil tussen particulier en ziekenfonds en werd voor iedereen één gelijke verplichte basisverzekering ingevoerd. Het doel van de invoering is om de kwaliteit van de zorg te verbeteren en de kosten te verlagen door meer concurrentieprikkels en om verzekerden meer keuze- en overstapmogelijkheden te geven. De zorgverzekeraar heeft voor de basisverzekering een acceptatieplicht en een verbod op premiedifferentiatie. Verzekerden van achttien jaar en ouder betalen voor hun verzekering een nominale premie en een inkomensafhankelijke bijdrage. De laatste wordt samen met de Rijksbijdrage voor verzekerden jonger dan achttien jaar gestort in het Zorgverzekeringsfonds.
Voor het risico dat verzekeraars lopen op de basisverzekering door de acceptatieplicht worden zij gecompenseerd door middel van een vereveningsbijdrage. Dit is een bijdrage die voorafgaande aan het jaar (ex-ante bijdrage) wordt berekend op basis van de verzekerdenportefeuille van een verzekeraar en na afloop van het jaar wordt bijgesteld (ex-post compensatie). Voor ongezonde verzekerden ontvangen zij een hogere ex-ante bijdrage dan voor gezonde verzekerden.
Zonder risicoverevening zouden zorgverzekeraars overgaan op risicoselectie om zo hun winsten te vergroten. Dit zou de toegankelijkheid van de zorg in gevaar brengen. Het eerste doel van risicoverevening is dan ook het tegengaan van risicoselectie. Een tweede doel is het bevorderen van doelmatigheid in de zorg. Als risicoselectie geen winstgevende strategie is, zullen zorgverzekeraars doelmatiger gaan opereren om hun winsten te vergroten. Het derde doel van risicoverevening is het creëren van een gelijke uitgangspositie
tussen
zorgverzekeraars.
Door
de
vereveningsbijdrage
zijn
zorgverzekeraars met een ongezonde verzekerdenpopulatie niet in het nadeel ten opzichte van verzekeraars met een gezonde verzekerdenpopulatie. Hierdoor is eerlijke concurrentie mogelijk.
De belangrijkste randvoorwaarden bij het risicovereveningssysteem zijn dat zorgverzekeraars geen winsten of verliezen mogen kunnen maken op aanwijsbare
43
groepen verzekerden, dat zij alleen risico kunnen lopen op de kosten die zij zelf kunnen beïnvloeden en dat de verevening goed uitvoerbaar en transparant is. Het College voor Zorgverzekeringen
(CVZ)
is
verantwoordelijk
voor
de
uitvoering
van
de
risicoverevening en het beheer van het Zorgverzekeringsfonds.
De inkomsten van zorgverzekeraars bestaan ongeveer voor de helft uit de nominale premies en voor de helft uit bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds. Elk jaar schat het ministerie van VWS de zorgkosten voor het komende jaar. Op basis daarvan worden de vereveningsbijdragen berekend. Ook wordt een schatting gedaan van de totale eigen bijdrage als gevolg van het verplichte eigen risico. De bijdrage uit het Zorgverzekeringsfonds en de geschatte eigen bijdragen worden dan van de geraamde zorgkosten afgetrokken. Dit resulteert in een bedrag na deling door het totale aantal verzekerden de rekenpremie geeft voor het komende jaar. Dit is de premie die zorgverzekeraars zouden moeten rekenen om de totale zorgkosten te dekken. De zorgverzekeraar kan dan zelf beslissen of hij hier met de nominale premie onder of boven gaat zitten.
Voorafgaande aan het jaar ontvangt de zorgverzekeraar de ex-ante vereveningsbijdrage. Deze bijdrage wordt berekend op basis van de vereveningskenmerken van zijn verzekerden. Deze vereveningskenmerken zijn: leeftijd, geslacht, regio, aard van het inkomen, medicijngebruik en ontslagdiagnose uit het ziekenhuis. Elk verveningkenmerk is gerelateerd aan een normbedrag. Deze normbedragen van de verschillende vereveningskenmerken bij elkaar opgeteld geven te ex-ante vereveningsbijdrage voor de verzekerde. Waar het ex-ante vereveningssysteem tekort schiet en bij de kosten niet beïnvloedbaar zijn voor zorgverzekeraars worden ex-post compensatie mechanismen ingezet. De verschillende
ex-post
compensatiemechanismen
zijn:
verzekerdennacalculatie,
macronacalculatie, hoge kosten verevening, generieke verevening, nacalculatie en het vangnet. Door ex-post verevening vindt een uitruil plaats tussen de gewenste prikkel tot doematigheid
en
de
ongewenste
prikkel
tot
risicoselectie.
Alleen
verzekerdennacalculatie en macronacalculatie gaan niet ten loste van de doelmatigheid.
44
Om zorgkosten te schatten aan de hand van vereveningskenmerken wordt gebruik gemaakt van lineaire regressieananalyse met de gewone kleinste kwadratenschatter (OLS). Dit wordt elk jaar gedaan op basis van data van twee jaar daarvoor. De reden hiervoor is de uitloop van de schadedeclaraties. Het model wordt dan beoordeeld op de voorspelkracht (de verklaarde variantie) en de resultaten. Bij de beoordeling van de resultaten wordt gekeken of de verschillen tussen de geschatte en de gerealiseerde kosten wel in evenwicht zijn. Ook wordt gekeken of de vereveningskenmerken bruikbaar zijn of zij aan de juiste voorwaarden voldoen.
Nederland heeft op dit moment vergeleken met de rest van de wereld het beste risicoverevningssysteem. Het is echter nog niet voldoende. Het financiële risico dat een zorgverzekeraar met een gemiddelde verzekerdenpopulatie loopt bij het uitvoeren van de basisverzekering blijft beperkt tot maximaal 1,5% van te totale schadelast van de zorgverzekeraar. Door dit beperkte financiële risico ondervinden zorgverzekeraars te weinig prikkels om de zorguitgaven te beperken. Het is daarom noodzakelijk dat de expost verevening geleidelijk wordt verminderd om zo doelmatigheid te bevorderen. Ook zijn er nog steeds voorspelbaar verlies- of winstgevende groepen verzekerden. Deze zijn gedeeltelijk te detecteren via gezondheidsverklaringen bij de aanvullende verzekering. Het is aannemelijk dat de zorgverzekeraar deze informatie gebruikt voor het accepteren van verzekerden voor de aanvullende verzekering en niet ondenkbaar dat hij deze informatie ook gebruikt om een risico te schatten die een verzekerde vormt voor de basisverzekering.
45
10 Bibliografie Ape (2007). Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet, Den Haag. Berenschot, L.M., J.P. Poort, W.I.J. de Boer (2003). Stelselwijziging in de zorg: geef verzekeraars de ruimte. Breukelen: NYFER. Besanko, D., R. Braeutigam (2005). Microeconomics. Hohn Wiley & Sons inc. Bruin, D. de, F.J. Prinzse, , F.T. Schut, W.P.M.M. van de Ven (2005). Monitor risicoselectie, met bijzondere aandacht voor aanvullende verzekeringen, Erasmus Universiteit Rotterdam. College voor Zorgverzekeringen (2008). Van zorg verzekerd, CVZ. Comissie Dekker (1987). Bereidheid tot verandering. Advies van de Comissie Structuur en financiering Gezondheidszorg. Den Haag. De Nederlandsche Bank (2004). De gevolgen van het nieuwe stelsel van gezondheidszorg. DNB Kwartaalbericht, september 2004, p.40-49. De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid (1964, bijgewerkt tot en met 31 december 2005). Ziekenfondswet, Den Haag. De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005). Zorgverzekeringswet, Den Haag Douven, R. (2004). Risk adjustment in the Netherlands, An analysis of insurers' health care expenditures,Den Haag: CPB
ING Economisch Bureau (1) (2007). Risicoverevening, financieel risico zorgverzekeraars vanaf 2008, ING Bank. ING Economisch Bureau (2) (2007). Sectorstudie Zorgverzekeraars, de impact van marktwerking, ING Bank. ING Economisch Bureau (3) (2007). Sectorstudie Gezondheidszorg, beweging in beeld, ING Bank. Gerritse,R., J.D. Poelert (1990). Middelen op maat: naar een verdeelstelsel voor uitkeringen aan zorgverzekeraars, Den Haag Goudriaan, R., H. de Groot, M.G. Lijesen, A.P.G. de Moor, P.H.J. Vrancken (1994). Stelselwijzigingen in de zorg(en). Instituut voor Onderzoek van overheidsuitgaven, Den Haag.
46
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2005). Memorie van Toelichting op de Zorgverzekeringswet, Den Haag. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (2006). Ziektekostenverzekeringen in Nederland, het nieuwe zorgstelsel 2006, Den Haag. Postbus 51 (2008). Hoe hoog is de inkomensafhankelijke bijdrage voor de Zorgverzekeringswet? (www.postbus51.nl, trefwoord: inkomensafhankelijke bijdrage), 12 mei. Prinzse, F.J.,W.P.M.M. van den Ven, D. de Bruijn, F.T. Schut (2005). Verbetering risicoverevening in de zorgverzekering, Van groot belang voor chronisch zieken, Erasmus Universiteit Rotterdam. Stam, P.J.A., W.P.M.M. van de Ven (2006). Risicoverevening in de zorgverzekering: een evaluatie en oplossingsrichtingen voor verbetering, Erasmus Universiteit Rotterdam. Sytze Hobma-ten Zeldam (2006). Risicoverevening in de zorgverzekering. Actuariaat congres Magazine, VSAE, p.58-61. Vektis (2007). Vooruitblik 2008, Zorgthermometer najaar 2007, Zeist. Vektis (2007). Zorgmonitor 2006, Financiering van de zorg in 2006, Zeist. Werkgroep Onderzoek Risicoverevening (2005). Advies aan de minister van VWS over de vormgeving van de risicoverevening per 1 januari 2006, en verslag van werkzaamheden WOR in 200, Den Haag.
