Richtlijn. Bloedtransfusie

Richtlijn

Bloedtransfusie

B L O E D T R A N S F U S I E

Richtlijn

Bloedtransfusie

Colofon Richtlijn Bloedtransfusie ISBN: 90-8523-010-1 © 2004, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO Postbus 20064, 3502 LB Utrecht E-mail: [email protected] Internet: http://www.cbo.nl

Uitgever

Van Zuiden Communications B.V. Postbus 2122, 2400 CC Alphen aan den Rijn Tel. (0172) 47 61 91 E-mailadres: [email protected]

De richtlijn Bloedtransfusie is mede totstandgekomen door het programma Evidence-Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO) van de Orde van Medisch Specialisten. Alle rechten voorbehouden. De tekst uit deze publicatie mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën of enige andere manier, echter uitsluitend na voorafgaande toestemming van de uitgever. Toestemming voor gebruik van tekst(gedeelten) kunt u schriftelijk of per e-mail en uitsluitend bij de uitgever aanvragen. Adres en e-mailadres: zie boven. Deze uitgave en andere richtlijnen zijn te bestellen via: www.richtlijnonline.nl. Het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, gevestigd in Utrecht, heeft tot doel individuele beroepsbeoefenaren, hun beroepsverenigingen en zorginstellingen te ondersteunen bij het verbeteren van de patiëntenzorg. Het CBO biedt via programma’s en projecten ondersteuning en begeleiding bij systematisch en gestructureerd meten, verbeteren en borgen van kwaliteit van de patiëntenzorg.

2

3


Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Samenstelling van de stuurgroep en werkgroepen

Participerende verenigingen:

Stuurgroep:

Nederlandsche Internisten Vereeniging Nederlandse Vereniging van Anesthesie Medewerkers Nederlandse Vereniging van bioMedisch Laboratoriummedewerkers Nederlandse Vereniging van Bloedtransfusie Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie Nederlandse Vereniging voor Haematologie Nederlandse Vereniging voor Heelkunde Nederlandse Vereniging voor Intensive Care Geneeskunde Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie en Laboratoriumgeneeskunde Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Stichting Sanquin Bloedvoorziening Transfusiespecialisten Academische Ziekenhuizen Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek Vereniging voor Hematologisch Laboratoriumonderzoek

• • • • •

• • • • • • •

Prof. dr. W.G. van Aken, internist n.p., voorzitter Mw. dr. A.M.J. Buiting, immunoloog, klinisch chemicus i.o., secretaris Prof. dr. A.F. Casparie, internist n.p. Dr. A. Castel, klinisch chemicus, lid werkgroep Bloedtransfusie van de Vereniging voor Hematologisch Laboratoriumonderzoek (VHL), Utrecht Dr. R.B. Dinkelaar, arts klinische chemie, vice-voorzitter Medisch Wetenschappelijke Raad, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht (- maart 2003), lid Vereniging Artsen Laboratoriumdiagnostiek (VAL), Utrecht Dr. J.J.E. van Everdingen, adjunct-directeur medisch-specialistische kwaliteit, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht Drs. J.P.M.C. Gorgels, klinisch chemicus Dr. Ch.P. Henny, anesthesioloog-intensivist Prof. dr. J.Th.A. Knape, anesthesioloog Dr. C.L. van der Poel, transfusiearts-epidemioloog Dr. M.R. Schipperus, internist-hematoloog, lid Transfusiespecialisten Academische Ziekenhuizen (TAZ), Den Haag Mw. dr. I. Steneker, hoofd afdeling Medische technologie en transplantaten, directie geneesmiddelen en medisch technologie, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Den Haag, toehoorder

In samenwerking met: Inspectie voor de Gezondheidszorg Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie

De stuurgroep bedankt dr. H.L. Haak, internist-hematoloog voor zijn kritische beoordeling van de conceptteksten en de suggesties ter verbetering.

Laboratoriumtechnieken en kwaliteitseisen: • • • • • • • • • • • • 4

Dr. A. Castel, klinisch chemicus, Ziekenhuis Bronovo, Den Haag, voorzitter Dr. C.L. van der Poel, transfusiearts-epidemioloog, Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam, vice-voorzitter Mw. drs. J. Wittenberg, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris Mw. dr. M.H. Beunis, klinisch chemicus, St. Franciscus Gasthuis, Rotterdam Dr. W. van Gelder, arts klinische chemie, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Mw. drs. C.A.M. Hazenberg, medisch bioloog, Academisch Ziekenhuis Groningen, Groningen Dr. P.J. Kabel, arts-microbioloog, Streeklaboratorium voor de Volksgezondheid, Tilburg Mw. drs. M.A.M. Overbeeke, bioloog, Stichting Sanquin Bloedvoorziening Divisie Diagnostiek, Amsterdam Dr. K. Sintnicolaas, arts, Sanquin Bloedbank Regio Zuidwest, Rotterdam Mw. drs. E.J.G.M. Six – barones van Voorst tot Voorst, klinisch chemicus, Hattem/Den Haag Dr. J.W.P.H. Soons, klinisch chemicus, St. Annaziekenhuis, Geldrop N.J. Vreeswijk, Stichting Sanquin Bloedvoorziening Divisie Diagnostiek, Amsterdam 5


Indicaties en productkeuze:

Transfusieketen, logistiek en indicatoren:

•

•

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

6

Dr. Ch.P. Henny, anesthesioloog-intensivist, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam (AMC), voorzitter Dr. M.R. Schipperus, internist-hematoloog, Ziekenhuis Leyenburg, Den Haag, vice-voorzitter Mw. dr. C.J.E. Kaandorp, arts, adviseur Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris Mw. drs. C. Blom-Muilwijk, kinderanesthesioloog, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam (AMC), Amsterdam Mw. prof. dr. A. Brand, internist-hematoloog, Bloedbank Leiden/Haaglanden, Leiden Dr. O.R.C. Busch, chirurg, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam (AMC), Amsterdam Mw. drs. H.G. Dieleman, ziekenhuisapotheker, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Dr. J.J.H.M. Erwich, gynaecoloog, Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG), Groningen Drs. T.H.N. Groenland, anesthesioloog, Erasmus MC-Dijkzigt, Rotterdam Prof. dr. P.C. Huijgens, internist-hematoloog, VU medisch centrum, Amsterdam Prof. dr. J.Th.A. Knape, anesthesioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMC Utrecht), Utrecht Mw. dr. A.W.M.M. Koopman-van Gemert, anesthesioloog-intensivist, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht Prof. dr. B.E. de Pauw, internist, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen Mw. dr. M. Peters, kinderhematoloog, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam (AMC), Amsterdam H.E. Polak, anesthesie-verpleegkundige, St. Maartenskliniek, Nijmegen Mw. drs. A.M.T.J. Raben, chirurg-intensivist, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam (AMC), Amsterdam Prof. dr. D.J. van Rhenen, internist-hematoloog, Sanquin Bloedbank Regio Zuidwest, Rotterdam Dr. A. van der Wiel, internist, Ziekenhuis Eemland, Amersfoort Drs. F.L.A. Willekens, klinisch chemicus, Ziekenhuis Rijnstate, Arnhem Mw. drs. J.A. Willemse, Nederlandse Vereniging van Hemofilie-Patiënten (NVHP), Badhoevedorp, toehoorder

• • • • • • • • • • • •

Drs. J.P.M.C. Gorgels, klinisch chemicus, MEDIAL medisch-diagnostische laboratoria, Haarlem, voorzitter Dr. R.B. Dinkelaar, arts klinische chemie, Albert Schweitzer Ziekenhuis, Dordrecht, vicevoorzitter Mw. drs. J.J. van Croonenborg, adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Utrecht, secretaris Mw. mr. M. de Bruijn-van Beek, algemeen secretaris, Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Amsterdam Prof. dr. A.F. Casparie, internist n.p., Hattem P.J.A. Colsen, arts MBA, kwaliteitsfunctionaris, Isalaklinieken, Zwolle (- april 2002), COMIS b.v. Amsterdam Dr. J.A. van der Does, internist-hematoloog, Stichting Sanquin Bloedvoorziening, Leiden Dr. M.S. Harvey, klinisch chemicus, Chef de Laboratoire Bloedtransfusiedienst, Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), Leiden Dr. J. Klein, anesthesioloog, Erasmus MC-Dijkzigt, Rotterdam E.A.T. Nieuwenhuis, anesthesiemedewerker, Apeldoorn Mw. L.T.M. van Rossum, verpleegkundige, Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam (AMC), Amsterdam Mw. M. Smelt, hoofdanalist transfusielaboratorium, St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein Mw. drs. L.M. de Vries, adjunct-inspecteur voor de medische technologie, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, toehoorder

De werkgroep is dank verschuldigd aan de werkgroep Bloedtransfusie van de Vereniging voor Hematologisch Laboratoriumonderzoek (VHL).

7


Inhoudsopgave

8

Samenstelling van de stuurgroep en werkgroepen Alfabetische verwijzingen Inleiding Aanleiding Doelstelling/Doelgroep Probleemomschrijving en uitgangsvragen Samenstelling van de stuurgroep/werkgroepen Werkwijze stuurgroep Werkwijze werkgroepen Wetenschappelijke onderbouwing Kosteneffectiviteit Implementatie Juridische betekenis van richtlijnen Herziening

5 15 17 17 18 18 19 19 19 20 22 22 22 22

Deel I Laboratoriumtechnieken en kwaliteitseisen 1 Opzet 2 Procedure verwerking aanvragen 3 Laboratoriumonderzoeken 3.1 Bloedgroepantigeenbepaling 3.1.1 ABO-bloedgroepbepaling 3.1.2 Rhesus-D-bloedgroepbepaling 3.1.3 Handelen in geval van ABO-bloedgroepdiscrepanties 3.2 Compatibiliteitsonderzoek bij transfusie van erytrocyten 3.2.1 Antistofscreening 3.2.2 Compatibiliteitsonderzoek 3.2.3 Antistofonderzoek 3.2.4 Het gebruik van serum of plasma bij antistofscreening en kruisproeven 4 Gegevens van derden 5 Uitgeven van bloedproducten 5.1 Uitgeven van erytrocytenconcentraat 5.1.1 Procedure uitgeven erytrocytenconcentraat 5.1.2 Selectie ABO-rhesus-D-compatibele eenheden 5.1.3 Selectie bloedproducten voor patiënten met irregulaire erytrocytenantistoffen 5.1.4 Selectie cEK-compatibele erytrocyten 5.1.5 Selectie van bloedproducten voor patiënten met hemoglobinopathie 5.2 Uitgeven van trombocytenconcentraten 5.2.1 ABO-compatibiliteit trombocyten 5.2.2 Rhesus-D-compatibele trombocyten 5.2.3 Bewaren van trombocytenconcentraten 5.2.4 Kwaliteitsbewaking van trombocytentransfusies 5.3 Uitgeven van plasma

23 25 27 29 29 29 30 33 37 37 39 43 45 49 51 51 51 53 54 56 57 58 58 60 61 62 65 9


Deel II Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen 1 Opzet 2 Vroege transfusiereacties en complicaties van transfusies 2.1 Inleiding: signalering en procedure bij acute transfusiereacties 2.2 Acute hemolytische transfusiereacties 2.3 Transfusion-related acute lung injury (TRALI) 2.4 Non-hemolytische (febriele) transfusiereactie (NHTR) 2.5 Transfusiegeassocieerde ‘graft-versus-host’-reactie (TA-GVHD) 2.6 Bacteriële contaminatie van bloedproducten 2.7 Volume-overbelasting 2.8 Anafylactische transfusiereactie (ernstige allergische reactie) 2.9 Milde allergische reactie 2.10 Transfusie geassocieerde cytomegalovirus (CMV)-infectie 2.11 Posttransfusiemalaria 3 Late en subklinische complicaties van transfusies 3.1 (Subklinische) ontwikkeling HLA/HPA-antistoffen 3.2 Posttransfusiepurpura 3.3 Uitgestelde hemolytische transfusiereacties 3.4 Immunologische effecten van bloedtransfusie 3.5 Posttransfusiehepatitis 3.6 Posttransfusie HIV/AIDS 3.7 Addendum: Variant van de Ziekte van Creutzfeld Jakob en bloedtransfusie (opgesteld door de stuurgroep na afloop van de Richtlijnbijeenkomst)

67 69 71 71 74 76 77 79 79 81 82 83 85 87 89 89 90 93 94 99 100 102

Deel III Indicaties en productkeuze 1 Opzet 2 Inleiding anemie 3 Indicaties voor erytrocytentransfusies 3.1 Aanmaakstoornissen 3.1.1 Essentiële nutriëntendeficiënties (ijzer, foliumzuur, vitamine B12) 3.1.2 Beenmerginsufficiëntie 3.1.3 Anemie bij chronische ziekte, inclusief nierfalen 3.1.4 Anemie bij chronische ziekte, exclusief nierfalen/maligniteit 3.1.5 Anemie in de zwangerschap 3.1.6 Hemolytische ziekte van de pasgeborene in de zwangerschap 3.1.7 Anemie van de (premature) neonaat 3.1.8 Beenmerg/stamceltransplantaties 3.1.9 Aplastische anemie 3.2 Afbraakstoornissen 3.2.1 Congenitaal: sikkelcelziekte 3.2.2 Congenitaal: homozygote bètathalassemie 3.2.3 Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) 3.2.4 Auto-immuunhemolytische anemie

103 105 107 111 111 111 113 122 124 127 131 133 139 143 145 145 160 163 164

10

3.2.5 3.2.6 3.3 3.3.1 3.3.2 4 4.1 4.2 4.2.1 4.2.2 4.2.3 4.2.4 4.2.5 4.2.6 4.2.7 4.3 4.3.1 4.3.2 5 5.1.1 5.1.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.2.5 5.2.6 5.2.7 5.2.8 5.2.9 5.2.10 6 7 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7

Trombotische microangiopathie (TMA) Diffuse intravasale stolling Indicaties voor bijzondere erytrocytenproducten Het effect van de bewaarduur van erytrocyten Het gebruik van met jonge erytrocyten verrijkte erytrocyteneenheden Transfusie-indicaties bij acute anemie Acute anemie zonder comorbiditeit Acute anemie in combinatie met comorbiditeit Acute anemie en cardiovasculair lijden Acute anemie en cerebraal lijden Acute anemie en pulmonaal lijden Acute anemie en de intensive-care-patiënt Leverchirurgie Acute hypovolemische anemie in combinatie met anesthesie Acute anemie postoperatief Acute anemie (en stollingsstoornissen) door massaal bloedverlies Acuut massaal bloedverlies bij de polytraumapatiënt Massaal bloedverlies in de graviditeit Technieken om allogene bloedtransfusies bij chirurgische ingrepen te beperken Chirurgische technieken om peroperatief bloedverlies te verminderen Anesthesiologische maatregelen om bloedverlies te verminderen Preoperatieve autologe bloeddonatie Normo- en hypervolemische hemodilutie Sequestratie van plaatjesrijk plasma en erytrocytenaferese Perioperatieve autotransfusie Aprotinine Desmopressine in de cardiothoracale chirurgie Tranexaminezuur Recombinant erytropoëtine (epoëtine) voor perioperatieve therapie en bij IC-patiënten Recombinantfactor VIIa in de perioperatieve fase Combinatie van bloedbesparende technieken Alternatieven voor erytrocytentransfusie Trombocytopenie en trombocytopathie Inleiding Trombocytopenie Transfusieparameters bij patiënten met een trombocytopenie Trombocytenrefractairiteit Trombocytentransfusie en bloedgroepen Alternatieven voor de bepaling van trombocytenaantallen bij de beoordeling van de noodzaak en het effect van een trombocytentransfusie Trombocytenproducten

169 178 179 179 181 185 185 188 188 190 190 190 192 197 199 201 206 208 211 211 215 217 219 222 223 228 230 231 235 240 242 245 247 247 247 249 253 255 257 258

11


7.8 7.9 7.10 8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 9 9.1 9.2 9.2.1 9.2.2 9.2.3 9.2.4

Alternatieven voor trombocyten Ondersteunende maatregelen Trombocytopathie Bloeding bij verworven stollingsstoornissen Postoperatieve bloedingen Vitamine-K1-deficiëntie Couperen effect cumarinederivaten Geplande ingreep bij gebruik cumarinederivaten Couperen heparine-effect Trombocytopathie door acetylsalicylzuur/NSAID’s Couperen fibrinolytische therapie Colloïden als plasmavervangmiddelen Inleiding Preparaten Albumine Dextranen Gelatines Zetmelen

Deel IV Transfusieketen, logistiek en indicatoren 1 Opzet 2 Wetgeving 2.1 Wet inzake bloedvoorziening (Wibv; Stb. 645, 1997) 2.2 Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG; Stb. 408, 1958) 2.3 Wet bescherming persoonsgegevens (Stb. 302, 2000) 2.4 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO; Stb. 838, 1994) 2.5 Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; Stb. 655, 1993) 2.6 Kwaliteitswet zorginstellingen (Stb. 80, 1996) 2.7 Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO; Stb. 161, 1998) 2.8 Productaansprakelijkheid 2.9 Europese regelgeving 3 Hemovigilantie 4 Indicatoren 4.1 Indicatoren voor bloedtransfusiebeleid 4.2 Indicatoren algemeen 4.2.1 Definitie indicator 4.2.2 Doel gebruik indicatoren algemeen 4.2.3 Het ontwikkelen van indicatoren 5 Relatie bloedbank – ziekenhuis 6 Transfusiecommissies 7 Levering van bloedproducten aan het ziekenhuis 8 Beheer van de voorraad in het ziekenhuis 9 Indicatiestelling en aanvraag van bloedproducten 10 Bloedafname en patiëntidentificatie 12

260 261 262 265 265 265 266 266 267 267 267 269 269 269 270 271 271 271 277 279 283 283 283 283 283 284 285 286 287 287 289 293 293 294 294 294 295 297 299 303 307 311 315

11 12 13 14 15 16 17

Compatibiliteit van bloedproducten De overdracht van bloedproducten van het laboratorium naar de afdeling Het toedienen van bloedproducten Autologe transfusies Bloedtransfusie buiten het ziekenhuis Buitengewone vormen van behandeling met bloedproducten Het gebruik van informatietechnologie om de veiligheid van toediening van bloed te verbeteren 18 Opleidingen Bijlagen 1. Literatuur Deel V Annex Annex I Tabellen behorend bij Deel III Tabel 1 (Placebo)gecontroleerde, gerandomiseerde studies met epoëtine bij volwassenen met B-cel proliferatieve aandoeningen en Hb < 6, 2 mmol/l (behorend bij Deel III, paragraaf 3.1.2, lymfatische maligniteiten) Tabel 2 Studies over de effecten van een chronisch transfusiebeleid op het voorkomen van recidief CVA (behorend bij Deel III, paragraaf 3.2.1) Tabel 3 Gevolgen van staken van een chronisch transfusiebeleid op het optreden van CVA bij sikkecelziekte (behorend bij Deel III, paragraaf 3.2.1) Tabel 4 Allo-immunisatie bij standaard (ABO en rhesus) gematched bloed (behorend bij Deel III, paragraaf 3.2.1) Tabel 5 Tolerantie acute normovolemische hemodilutie (ANH) vóór CABG (behorend bij Deel III, paragrafen 4.2.1 tot en met 4.2.4) Tabel 6 Tolerantie anemie post-CABG (behorend bij Deel III, paragrafen 4.2.1 tot en met 4.2.4) Tabel 7 Relatie (perioperatieve) anemie en cardiovasculaire aandoeningen (behorend bij Deel III, paragrafen 4.2.1 tot en met 4.2.4) Tabel 8 Tolerantie anemie door IC-patiënten (behorend bij Deel III, paragrafen 4.2.1 tot en met 4.2.4) Tabel 9 Effectiviteit fibrinolyseremmers bij levertransplantaties (behorend bij Deel III, paragraaf 4.2.5.2, Levertransplantaties) Tabel 10 Invloed anesthetica op oxygenatie, op compensatiemechanismen voor acute anemie (behorend bij Deel III, paragraaf 4.2.6) Tabel 11 Invloed anesthetica op bloedverlies (behorend bij Deel III, paragraaf 4.2.6) Tabel 12 Tolerantie anemie tijdens anesthesie (behorend bij Deel III, paragraaf 4.2.6) Tabel 13 Studies naar de tolerantie van anemie postoperatief (behorend bij Deel III, paragraaf 4.2.7) Tabel 14 Stollingsstoornissen door massaal bloedverlies (behorend bij Deel III, paragraaf 4.3) Tabel 15 Efficiëntie van gecontroleerde hypotensie als bloedtransfusiebesparende methode (behorend bij Deel III, paragraaf 5.1.2)

319 323 327 333 337 339 343 349 351 353 357 359 359

360 360 361 363 363 364 364 366 368 369 369 371 372 373

13


Tabel 16 Efficiëntie van preoperatieve autologe bloeddonatie (PABD) als bloedtransfusiebesparende techniek (behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.1) Tabel 17 Combinatie preoperatieve autologe bloeddonatie (PABD) met epoëtine (EPO) (behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.1 ) Tabel 18 Efficiëntie van acute normovolemische hemodilutie (ANH) (behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.2) Tabel 19 Vergelijking efficiëntie acute normovolemische hemodilutie (ANH) met andere technieken (behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.2 ) Tabel 20 Overleving erytrocyten en optreden stollingsstoornissen (behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.4) Tabel 21 Efficiëntie van autotransfusie bij cardiochirurgische, vaatchirurgische en othopedische ingrepen (behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.4) Tabel 22 Autotransfusie bij oncologische operaties: filtratie of bestralen? (behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.4) Tabel 23 Combinatie van technieken (behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.10) Tabel 24 Transfusieparameters bij volwassenen met een trombocytopenie (behorend bij Deel III, paragraaf 7.3) Tabel 25 Trombocytenrefractairiteit (behorend bij Deel III, paragraaf 7.4) Tabel 26 Trombocytentransfusie en bloedgroepen (behorend bij Deel III, paragraaf 7.5) Annex 2 Bloedproducten 1 Omschrijving bloedproducten 1.1 Erytrocyten 1.2 Erytrocyten, leukocyten verwijderd, in bewaarvloeistof 1.3 Erytrocyten, leukocyten verwijderd, gewassen 1.4 Erytrocyten, leukocyten verwijderd, in toegevoegd citraatplasma, voor wisseltransfusie 1.5 Erytrocyten, leukocyten verwijderd, bevroren bewaard en ontdooid 1.6 Trombocyten, leukocyten verwijderd, samengevoegd 1.7 Aferese trombocyten, leukocyten verwijderd 1.8 Aferese trombocyten, leukocyten verwijderd, gesplitst voor pediatrische toepassing 1.9 Vers bevroren plasma, virusbeveiligd door middel van quarantainemethode 1.10 Erytrocytenproducten, bestraald 1.11 Trombocytenproducten, bestraald 2 Verwarmen van erytrocytenproducten 3 Ontdooien van plasma 4 Bewaarcondities voor bloedproducten in het ziekenhuis 4.1 Trombocyten 4.2 Vers bevroren plasma Gebruikte afkortingen

14

374 374 375 376 377 378 381 383 387 389 391

393 393 393 393 393 394 394 395 396 396 397 397 397 397 398 398 398 398

Alfabetische verwijzingen Titel, omschrijving Acetylsalicylzuur/NSAID’s Acute anemie (algemeen) Albumine Anemie (algemeen) Anesthesie bij acute hypovolemische anemie Aplastische anemie Aprotinine Auto-immuuntrombocytopenie Auto-immuunhemolytische anemie Beenmergtransplantatie Bloedbesparende technieken • preoperatieve bloeddonatie • normo- en hypervolemische hemodilutie • sequestratie plaatjesrijk plasma en erytrocytenaferese • perioperatieve autotransfusie Bloedingstijd Bloedverliesbeperkende opties • chirurgisch • anesthesiologisch Cardiovasculair lijden en acute anemie Cerebraal lijden en acute anemie Colloïden Cumarinederivaten Desmopressine (DDAVP) Dextranen Diffuse intravasale stolling Erytrocytenproducten • effect van bewaarduur • gecryopreserveerd erytrocytenconcentraat • met jonge erytrocyten verrijkte eenheden Erytropoëtine, perioperatief Factor VIIa Fibrinolytica Foliumzuurdeficiëntie Gelatinen HELLP Hemolytisch uremisch syndroom Hemolytische ziekte van de pasgeborene Heparine

hoofdstuk/paragraaf III, 8.6 III, 4.1 III, 9.2.1 III, 2 III, 4.2.6 III, 3.1.9 III, 5.2.5 III, 7.2 III, 3.1.8, 3.2.4 III, 3.1.8 III, 5 III, 5.2.1 III, 5.2.2 III, 5.2.3

pagina 267 185 270 107 197 143 228 247 139, 164 139 211 217 219 222

III, 5.2.4 III, 7.6 – 7.9 III, 5 III, 5.1.1 III, 5.1.2 III, 4.2.1 III, 4.2.2 III, 9.2 III, 8.3 III, 5.2.6 III, 9.2.2 III, 3.2.6 III, 3.3 III, 3.3.1 III, 3.3 III, 3.3.2 III, 5.2.8 III, 5.2.9 III, 8.7 III, 3.1.1 III, 9.2.3 III, 3.2.5, 7.2 III, 3.2.5, 7.2 III, 3.1.6 III, 8.5

223 257-261 211 211 215 188 190 269 266 230 271 178 179 179 179 181 235 240 267 111 271 169, 247 169, 247 131 267

399

15


‘Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis’ (HITT) HIV Hypersplenisme en trombocytopenie ‘Inflammatory bowel disease’ (IBD) Intensive care en acute anemie Leverresectie en transfusiebeleid Levertransplantaties en transfusiebeleid Lymfatische maligniteiten Massaal bloedverlies Massaal bloedverlies en polytrauma Massaal bloedverlies en graviditeit Myeloïde aandoeningen Neonatale allo-imuuntrombocytopenie Neonatale anemie Nierinsufficiëntie Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH) Postoperatieve anemie Posttransfusionele purpura Pulmonaal lijden en acute anemie Reumatoïde artritis Sikkelcelziekte Thalassemie Tranexaminezuur Trombocyten en bloedgroepen Trombocytenproducten Trombocytenrefractairiteit Trombocytopathie Trombocytopenie en ondersteunende maatregelen Trombocytopenie en transfusieparameters Trombotische microangiopathie (TMA) Trombotische trombocytopenische purpura (TTP) Tumoren (niet-hematologisch) Vitamine-B12-deficiëntie Vitamine-K-deficiëntie Wisseltransfusie (neonataal) IJzerdeficiëntie IJzerstapeling Zetmelen Zuurstofdragende media Zwangerschapsanemie

16

III, 7.2

247

III, 3.1.4 III, 7.2 III, 3.1.4 III, 4.2.4 III, 4.2.5.1 III, 4.2.5.2 III, 3.1.2 III, 4.3, 7.3 III, 4.3.1 III, 4.3.2 III, 3.1.2 III, 7.2 III, 3.1.7 III, 3.1.3 III, 3.2.3 III, 4.2.7 III, 7.2 III, 4.2.3 III, 3.1.4 III, 3.2.1 III, 3.2.2 III, 5.2.7 III, 7.5 III, 7.7 III, 7.4 III, 7.10 III, 7.9

124 247 124 190 192 194 113 201, 249 206 208 111 247 133 122 163 199 247 190 124 145 160 231 255 258 253 262 261

III, 7.3 III, 3.2.5 III, 3.2.5, 7.2 III, 3.1.2 III, 3.1.1 III, 8.2 III, 3.1.7 III, 3.1.1 III, 3.2.2 III, 9.2.4 III, 6 III, 3.1.5

249 169 169, 247 113 111 265 133 111 160 271 245 127

Inleiding Aanleiding Bloedtransfusies vormen een essentieel onderdeel bij de behandeling van een grote verscheidenheid van erfelijke en verworven aandoeningen. Hoewel betrouwbare gegevens over het aantal bloedtransfusies aan patiënten en de verdeling daarvan voor de verschillende indicaties ontbreken, kan de omvang worden geschat aan de hand van het aantal eenheden rode bloedcelconcentraten (ongeveer 626.600 donoreenheden), bloedplaatjesconcentraten (250.500 donoreenheden) en plasma (104.700 donoreenheden) dat in 2002 door de Stichting Sanquin Bloedvoorziening aan de ziekenhuizen in Nederland werd geleverd. Behalve deze bloedcomponenten maken ook diverse plasmacomponenten (stollingsfactorconcentraten, immunoglobulines, albumine en dergelijke), hemopoëtische groeifactoren (erytropoëtine (EPO)) en autologe transfusie onderdeel uit van het bloedtransfusiebeleid. Een kwalitatief en kwantitatief hoogstaande bloedvoorziening vereist behalve de belangeloze inzet van een groot aantal vrijwillige donors, gemiddeld 11 donors per ziekenbed, een goed georganiseerd en kwalitatief hoogwaardig systeem van donorselectie, bloedafname, veiligheids- en compatibiliteitstesten, gecontroleerde bereidingswijzen, en – niet minder belangrijk – de optimale toepassing van bloed en bloedproducten, en de bewaking van de bijwerkingen (hemovigilantie). Uniforme richtlijnen voor het bloedtransfusiebeleid vervullen hierbij een belangrijke rol. Sedert in 1982 in Nederland de eerste door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) georganiseerde consensusbijeenkomst over bloedtransfusie plaatsvond, zijn de daarin gepresenteerde richtlijnen gedurende de daaropvolgende jaren met enige regelmaat herzien en uitgebreid (bijvoorbeeld trombocytentransfusie en transfusie van vers ingevroren plasma). Deze richtlijnen waren grotendeels gebaseerd op de opinies van deskundigen en in enkele gevallen op de uitkomsten van klinische studies en case-reports. In de afgelopen periode zijn zij in vele ziekenhuizen gehanteerd als leidraad, met name door bloedtransfusiecommissies en bloedtransfusielaboratoria. Om diverse redenen wordt het nu wenselijk geacht de bloedtransfusierichtlijnen opnieuw bij te stellen en eventueel uit te breiden. • Allereerst is een aantal inzichten rondom de veiligheid van bloedproducten en de indicaties voor bloedtransfusies gewijzigd en is wetenschappelijke onderbouwing voor een aantal aspecten beschikbaar gekomen. • Diverse aanvullende veiligheidsmaatregelen hebben ingang gevonden hetgeen tevens heeft geleid tot discussies over de kosteneffectiviteit daarvan. • Er bestaan nog steeds grote variaties in het gebruik van bloedproducten, zowel tussen ziekenhuizen als tussen diverse disciplines binnen ziekenhuizen, zonder dat hiervoor een goede verklaring bestaat.

17


• •

Nieuwe regelgeving, zowel nationaal als Europees, is inmiddels geïntroduceerd en de landelijke organisatie voor de bloedvoorziening is ingrijpend gewijzigd. De noodzaak van een systeem van hemovigilantie, waarbij de totale keten van donor tot patiënt sluitend werkt, wordt geleidelijk erkend.

Derhalve heeft het CBO het initiatief genomen voor een herziening van de bestaande richtlijnen tot één allesomvattende richtlijn, waarin alle aspecten rondom bloedtransfusie worden beschreven.

Doelstelling/Doelgroep Deze richtlijn, die aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering omvat, berust op de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming gericht op het expliciteren van goed medisch handelen. Het doel is een leidraad te geven voor het bloedtransfusiebeleid in ziekenhuizen waar het betreft het gebruik van erytrocytenconcentraat, bloedplaatjesconcentraat en plasma(derivaten). Enkele recombinant-DNA-producten zoals erytropoëtine en factor VIIa, die in sommige situaties onderdeel uitmaken van het bloedtransfusiebeleid, en autologe transfusies worden eveneens in deze richtlijn betrokken.

I N L E I D I N G

erytrocyten dienen te voldoen. Tevens worden de procedures bij het selecteren, bewaren en vrijgeven van erytrocyten, trombocyten en plasma omschreven. Het thema ‘Transfusiegerelateerde aandoeningen’ beschrijft de vroege transfusiereacties en de late subklinische complicaties van de transfusie en het beleid daarbij in het kader van hemovigilantie. ‘Indicaties en productkeuze’ geeft, uitgaande van een aantal klinische situaties zoals: acute anemie, trombocytopenie, en bloedingen bij verworven stollingsstoornissen, aan welke indicaties er bestaan voor bepaalde bloedproducten. Ook wordt aandacht besteed aan bloedsparende technieken en de farmacologische beïnvloeding van bloedverlies. Het vierde thema: ‘Transfusieketen en indicatoren’, beschrijft het bloedtransfusieproces binnen de ziekenhuisorganisatie in hoofdlijnen. Daarbij wordt speciale aandacht besteed aan de uitgifte van bloed en bloedproducten aan patiënten en de hiervoor noodzakelijke informatietechnologische infrastructuur.

Samenstelling van de stuurgroep/werkgroepen Het toedienen van stollingsfactorconcentraten (zoals factor VIII en factor IX) bij patiënten met erfelijke stollingsstoornissen, alsook het gebruik van polyvalente en specifieke immunoglobulines (zoals bij patiënten met aangeboren en verworven immuundeficiënties), is niet in deze richtlijn opgenomen. De behandeling van erfelijke stollingstoornissen is onderwerp van een aparte richtlijnbijeenkomst. Tot de gebruikers van deze richtlijn behoren alle betrokken beroepsgroepen die aan de ontwikkeling ervan hebben bijgedragen. Deze beroepsgroepen staan vermeld op pagina 4. Vooral in het kader van het overleg binnen ziekenhuisbloedtransfusiecommissies kan deze richtlijn bij het formuleren en vervolgen van het bloedtransfusiebeleid binnen het ziekenhuis behulpzaam zijn. Bovendien is deze richtlijn van nut voor verpleegkundigen en medewerkers van bloedbanken.

In 2000 is door het CBO een stuurgroep in het leven geroepen met de taak de bloedtransfusierichtlijn te herzien. Gezien de omvang van de problematiek heeft de stuurgroep in haar eerste vergadering besloten een drietal werkgroepen in te stellen die tot taak kregen de bovengenoemde thema’s te bestuderen. Iedere werkgroep had een tweetal voorzitters die beiden tevens deel uitmaakten van de stuurgroep. Bij de samenstelling van zowel de stuurgroep als de drie werkgroepen is rekening gehouden met een evenwichtige vertegenwoordiging van de diverse betrokken disciplines, de geografisch spreiding van de leden en de verdeling academische versus niet-academische instellingen (zie pagina 5 t/m 7). De leden hebben onafhankelijk gehandeld en waren gemandateerd door hun wetenschappelijke vereniging. Hoewel een vertegenwoordiger van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) deel uitmaakte van de stuurgroep, kon deze hieraan door omstandigheden geen uitvoering geven.

Werkwijze stuurgroep Probleemomschrijving en uitgangsvragen Bij het opstellen van deze richtlijnen zijn de volgende hoofdthema’s gekozen: 1. Laboratoriumtechnieken en kwaliteitseisen. 2. Transfusiegerelateerde aandoeningen. 3. Indicaties en productkeuze. 4. Transfusieketen, logistiek en indicatoren.

De voornaamste taak van de stuurgroep was het bewaken van de voortgang van het totale proces inclusief de resultaten van de verschillende werkgroepen. De stuurgroep heeft verder de finale redactie van de consensusrichtlijn gevoerd en in de laatste fase van de voorbereiding de planning van de richtlijnbijeenkomst gecoördineerd.

Werkwijze werkgroepen Het eerstgenoemde thema: ‘Laboratoriumtechnieken en kwaliteitseisen’, behandelt de eisen waaraan de bloedgroepantigeenbepaling en het compatibiliteitsonderzoek bij transfusie van

18

Iedere werkgroep heeft gedurende een periode van ongeveer anderhalf jaar aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn gewerkt. Alle werkgroepen zijn gestart in november 2000. Tezamen

19


met adviseurs van het CBO, zochten de werkgroepleden systematisch naar bestaande literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven één of meer werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens werkgroepvergaderingen lichtten zij hun teksten toe waarna hierover werd gediscussieerd. De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die voor de landelijke richtlijnbijeenkomst (4 oktober 2002) aan alle relevante (beroeps)groepen is aangeboden. De diversiteit van de materie van de drie werkgroepen heeft geleid tot verschillen in de benadering en de structuur van de teksten van de diverse onderdelen van de richtlijn. De stuurgroep heeft deze verschillen, alsmede de overlap die bij sommige onderwerpen is opgetreden, doelbewust laten bestaan, omdat bij het gebruik van de richtlijn vanuit verschillende professionele invalshoeken zodoende de materie het meest herkenbaar behandeld wordt.

Wetenschappelijke onderbouwing De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Relevante artikelen werden opgespoord door het verrichten van systematische zoekacties. In eerste instantie werd in verschillende databases (EMBASE, MEDLINE en de Cochrane Library) en op internet gezocht naar systematische reviews en/of richtlijnen uit de periode 1995 – 2000. Deze systematische reviews en/of richtlijnen werden door stuurgroepleden gescreend en de selectie diende als basis voor de verschillende werkgroepen. Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur en werden door de verschillende werkgroepen artikelen gezocht via MEDLINE. Deze literatuur diende als onderbouwing voor de diverse conclusies, waarbij per onderzoek een gradering naar mate van bewijs is aangebracht. Hierbij is de in tabel 1 vermelde indeling gebruikt. Deze indeling voor interventieonderzoek geldt ook voor onderzoek naar nadelige gevolgen van geneesmiddelen, in dit geval bloedproducten. Ook in onderzoek naar bijwerkingen wordt de hoogste graad van bewijs voor een samenhang tussen agens en complicatie in principe geleverd door een experimentele vergelijking tussen patiënten met en zonder bloedtransfusie. Om ernstige (veelal late) bijwerkingen op te sporen en een harde uitspraak te kunnen doen over de vermeende oorzaak-gevolgrelatie, bieden ‘randomised clinical trials’ (RCT’s) door hun geringe omvang en korte follow-upperiode vaak onvoldoende informatie. Bovendien is het niet ethisch om patiënten in het kader van een experiment bewust een bloedtransfusie te geven. Uitspraken over ernstige bijwerkingen zullen dan ook meestal op cohortonderzoek of patiëntcontroleonderzoek of als die niet voorhanden zijn, op patiëntenseries en case-reports zijn gebaseerd. Deze gradering van niveaus van bewijs is alleen van toepassing op de vragen met betrekking tot oorzaak-gevolg of risicofactoren. Voor vragen over het voorkomen (de incidentie) van complicaties is een controlegroep niet nodig en gaat deze gradering dus niet op.

20

I N L E I D I N G

Tabel 1: indeling van de literatuur naar de mate van bewijskracht

Voor artikelen betreffende interventies (preventie of behandeling): A1 systematische reviews die tenminste enkele onderzoeken van A2-niveau betreffen, waarbij de resultaten van afzonderlijke onderzoeken consistent zijn A2 gerandomiseerd vergelijkend klinisch onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde onderzoeken) van voldoende omvang en consistentie; B gerandomiseerde klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of ander vergelijkend onderzoek (niet-gerandomiseerd, vergelijkend cohortonderzoek, patiëntcontroleonderzoek); C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. Voor artikelen betreffende diagnostiek: A1 onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten bij een prospectief gevolgde goed gedefinieerde patiëntengroep met een tevoren gedefinieerd beleid op grond van te onderzoeken testuitslagen, of besliskundig onderzoek naar de effecten van diagnostiek op klinische uitkomsten, waarbij resultaten van onderzoek van A2-niveau als basis worden gebruikt en voldoende rekening wordt gehouden met onderlinge afhankelijkheid van diagnostische tests; A2 onderzoek ten opzichte van een referentietest, waarbij van tevoren criteria zijn gedefinieerd voor de te onderzoeken test en voor de referentietest, met een goede beschrijving van de test en de onderzochte klinische populatie; het moet een voldoende grote serie van opeenvolgende patiënten betreffen, er moet gebruikgemaakt zijn van tevoren gedefinieerde afkapwaarden en de resultaten van de test en de ‘gouden standaard’ moeten onafhankelijk zijn beoordeeld; in situaties waarbij multipele, diagnostische tests een rol spelen, is er in principe een onderlinge afhankelijkheid en dient de analyse hierop te zijn aangepast, bijvoorbeeld met logistische regressie; B vergelijking met een referentietest, beschrijving van de onderzochte test en populatie maar niet de kenmerken die verder onder niveau A staan vermeld; C niet-vergelijkend onderzoek; D mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden. Niveau van bewijs van de conclusies: 1 tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2 of een systematische review (A1); 2 tenminste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B; 3. een onderzoek van niveau A2 of B of onderzoek van niveau C; 4. mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden.

21


De beoordeling van de verschillende artikelen kan in de verschillende teksten worden teruggevonden onder het kopje ‘Wetenschappelijke onderbouwing’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een conclusie. De meest belangrijke literatuur waarop de conclusie is gebaseerd staat bij de ‘Conclusie’ vermeld, inclusief de mate van bewijs.

Deel I

Laboratoriumtechnieken en kwaliteitseisen Kosteneffectiviteit Door toenemende aandacht voor kosten in de gezondheidszorg neemt het belang van richtlijnen die doelmatig handelen bevorderen toe. Het gaat daarbij om aanscherping van de indicatiestelling voor diagnostische en therapeutische interventies. De beoogde effecten van het medisch handelen blijven echter het belangrijkste criterium voor kwaliteit. Kosteneffectiviteitsanalyses worden gehinderd door gebrek aan landelijk representatieve gegevens over het gebruik van bloed.

Implementatie In alle fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de invloed ervan op de keten van zorg. De richtlijn is gericht op de doelgroep geschreven. Daarbij werd expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt gratis ter beschikking gesteld aan alle ziekenhuizen en de betrokken wetenschappelijke verenigingen. Daarnaast is de tekst verkrijgbaar bij de uitgever van deze richtlijn, Van Zuiden Communications B.V. te Alphen aan den Rijn (e-mail: [email protected]).

Juridische betekenis van richtlijnen Richtlijnen zijn geen wettelijke voorschriften, maar op wetenschappelijk bewijs ‘evidence’ gebaseerde inzichten en aanbevelingen waaraan artsen geacht worden te voldoen om kwalitatief goede zorg te verlenen. De stuurgroep wil gebruikers nogmaals attenderen op het feit dat een deel van de inzichten en aanbevelingen ‘Opinion Based’ zijn. In de tabel genoemd bij ‘Wetenschappelijke onderbouwing’ is hiervoor de mogelijkheid: ‘Niveau van Bewijs: 4. Mening van deskundigen, bijvoorbeeld werkgroepleden’ opgenomen. Aangezien deze aanbevelingen hoofdzakelijk gebaseerd zijn op de ‘gemiddelde’ patiënt, kan hier zonodig van worden afgeweken. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dit vereist, zelfs noodzakelijk. Het is van belang dat dit dan zo goed mogelijk met argumentatie wordt gedocumenteerd.

Herziening Uiterlijk in 2008 bepaalt de Medisch Wetenschappelijke Raad van het CBO of deze richtlijn nog actueel is. Zonodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien.

22

23

D E E L

I

-

L A B O R AT O R I U M T E C H N I E K E N

E N

K W A L I T E I T S E I S E N

Hoofdstuk 1

Opzet Dit deel van de richtlijn heeft tot doel de procedures te beschrijven voor het aanvragen van bloed en bloedproducten, het laboratoriumonderzoek, en de uitgifte van bloedproducten.

24

25

D E E L

I

-


E N


Hoofdstuk 2

Procedure verwerking aanvragen Wetenschappelijke onderbouwing Linden,1,2 Williamson3 en Love4 analyseerden de bloedtransfusie-incidenten die werden gemeld in de staat New York van 1990 tot 2000,1,2 en in Engeland van 1996 tot 19983 en van 1996 tot 2000.4 Uit deze analyses blijkt dat meer dan 50% van de gemelde incidenten wordt veroorzaakt door administratieve fouten. Van deze administratieve fouten kwam 10-50% voort uit een verkeerde afname of identificatie van het bloedmonster. Uit de analyses van Love et al.4 bleek dat in 10% van de incidenten werd vergeten een bestraald of leukocytenvrij bloedproduct aan te vragen.

Conclusies Niveau 3

Niet goed geïdentificeerde bloedmonsters zijn een belangrijke foutenbron bij bloedtransfusie-incidenten. C

Linden 19921; Love 20014

Het noodzakelijke bloedproduct wordt niet altijd aangevraagd. Niveau 3 C

Love 20014

Overige overwegingen Bij ontvangst van bloedmonsters en/of transfusieaanvragen heeft het bloedtransfusielaboratorium een controlerende rol. Bij ontvangst wordt nagegaan of de aanvraag en/of het bloedmonster voldoen aan de in de instelling vastgelegde en vereiste criteria. Een goede identificatie van het bloedmonster en de patiënt is altijd onontbeerlijk. Het bloedtransfusielaboratorium kan het compatibiliteitsonderzoek niet uitvoeren indien de transfusieaanvraag niet aan de – in de instelling overeengekomen – criteria voldoet. Hiertoe behoort ook dat de ABO-bloedgroep bepaald is uit twee onafhankelijk afgenomen bloedmonsters. De aanvragend arts is verantwoordelijk voor een juiste productkeuze. In voorkomende gevallen kan het bloedtransfusielaboratorium echter aan de hand van het transfusiebestand controleren of het gevraagde product in overeenstemming is met de historische gegevens, zoals getypeerd, bestraald, gewassen etc. Om bij cito-aanvragen onnodig tijdverlies te voorkomen, moet een

26

27

D E E L

I

-


E N


voor iedereen duidelijke en werkbare cito-procedure bekend zijn. In Deel I ( paragrafen 5.1.2 en 5.1.3) staat beschreven hoe gehandeld moet worden indien de bloedgroep nog niet of slechts ten dele bekend is (paragraaf 5.1.2) en/of indien patiënt bekend is met irregulaire erytrocytenantistoffen (paragraaf 5.1.3).

Aanbevelingen 1. Het bloedtransfusielaboratorium neemt alleen bloedmonsters in behandeling die tenminste geïdentificeerd zijn door een label op de buis waarop de naam en de geboortedatum van de patiënt zijn vermeld en bij voorkeur ook de afnamedatum en het afnametijdstip. De naam en/of de geboortedatum mogen niet op de buis worden gecorrigeerd. Het etiket op de afnamebuis vermeldt zo mogelijk ook het ziekenhuisregistratienummer van de patiënt. 2. Het bloedtransfusielaboratorium neemt alleen aanvragen voor erytrocytentransfusie in behandeling indien de identificatie van de patiënt op de aanvraag identiek is aan die van het bloedmonster. Verschillen, ook kleine, ten gevolge van schrijffouten dienen te worden geverifieerd. 3. Het bloedtransfusielaboratorium neemt geen transfusieaanvragen in behandeling, indien de ABO/rhesus-D-bloedgroep niet in twee onafhankelijk afgenomen bloedmonsters bepaald is. Zie voor spoedsituaties Deel I, paragraaf 5.1.2. 4. Het bloedtransfusielaboratorium neemt geen transfusieaanvragen in behandeling die niet voldoen aan de in de instelling gestelde criteria. 5. Het bloedtransfusielaboratorium legt in overleg met de behandelend arts in het transfusiebestand vast of er een indicatie is voor specifieke bloedproducten en controleert bij nieuwe aanvragen of hieraan voldaan wordt. 6. Bij een telefonische aanvraag dienen in ieder geval de naam en de geboortedatum van de patiënt (eventueel geïdentificeerd volgens een noodprocedure), de naam van de aanvragend arts en de naam van degene die de opdracht aanneemt, schriftelijk vastgelegd te worden.

Hoofdstuk 3

Laboratoriumonderzoeken 3.1

Bloedgroepantigeenbepaling

3.1.1

ABO-bloedgroepbepaling

Wetenschappelijke onderbouwing Het ABO-bloedgroepsysteem is het belangrijkste bloedgroepsysteem voor de transfusiepraktijk.1 In het plasma van ieder individu zijn vanaf enkele maanden na de geboorte antistoffen aanwezig tegen de ontbrekende ABO-antigenen. Bij transfusie met een ABO-incompatibel bloedproduct kunnen deze ABO-antistoffen een acute hemolytische transfusiereactie veroorzaken, soms zelfs met fatale gevolgen.2 De kans dat een ABO-incompatibele transfusie wordt gegeven is afhankelijk van een groot aantal variabelen. Uit diverse onderzoeken is gebleken dat identificatiefouten, met name administratieve fouten een belangrijke rol spelen.3,4 In een grootschalig Amerikaans onderzoek uit de jaren tachtig werd de kans op overlijden door transfusie met een ABO-incompatibel erytrocytenconcentraat geschat op 1:100.000 tot 1:600.000.5

Conclusies

Niveau 3

C

Literatuur 1.

Linden JV, Paul B, Dressler KP. A report of 104 transfusion errors in New York State. Transfusion 1992;32:601-6.

2.

Linden JV, Wagner K, Voytovich AE, Sheehan J. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years experience.

3.

Williamson LM, Lowe S, Love E, Cohen H, Soldan K, McCleland DBL, et al. Serious hazards of transfusion (SHOT)

Het ABO-bloedgroepsysteem is het belangrijkste bloedgroepsysteem voor transfusies, daarom dient een ABO-bloedgroepbepaling aan de hoogste laboratoriumeisen te voldoen.

Niveau 3

Guide Council of Europe 20006

Onvolledige of onjuiste patiënt- of monsteridentificatie kan leiden tot ABOincompatibele transfusies met fatale gevolgen.

Transfusion 2000;40:1207-13.

C

3

4

Linden 1992 ; Williamson 1999

initiative: analysis of the first two annual reports. BMJ 1999;319:16-9. 4.

Love EM, Jones H, Williamson LM, Cohen H, et al. Serious hazards of transfusion (SHOT): summary of annual report 1999-2000. March 2001.

Overige overwegingen 1. Voor identificatie (procedure) en cito-aanvragen, zie Deel I, hoofdstuk 2. 2. Het aantal A- en/of B-antigenen bij pasgeborenen ligt een factor 2 tot 3 lager dan bij volwassenen. Anti-A- en/of anti-B-IgM-antistoffen ontbreken meestal bij pasgeborenen en worden doorgaans pas in de derde maand na de geboorte in het plasma aangetoond.2

28

29

D E E L

I

-


E N


Aanbevelingen 1. De ABO-bloedgroepbepaling dient volledig te worden verricht. Dat wil zeggen dat de aan- of afwezigheid van de antigenen van het ABO-systeem op de erytrocyten van de patiënt wordt vastgesteld met behulp van testreagentia en de aan- of afwezigheid van anti-A- en anti-B-antistoffen in het plasma/serum van de patiënt wordt vastgesteld met behulp van testerytrocyten. Elke discrepantie bij de bloedgroepbepaling dient te worden onderzocht. 2. De ABO-bloedgroep van de patiënt moet uit tenminste twee afzonderlijk afgenomen monsters worden bepaald. Een ABO-bloedgroep is pas definitief vastgesteld wanneer aan deze eis is voldaan zonder dat hierbij discrepanties zijn ontdekt. De oorzaak van discrepanties bij de tweede ABO-bloedgroepbepaling dient altijd te worden onderzocht. Zie Deel I, paragraaf 3.1.3. 3. Bij pasgeborenen jonger dan drie maanden kan de ABO-bloedgroep niet definitief worden vastgesteld. De registratie van de ABO-bloedgroep van pasgeborenen jonger dan drie maanden dient derhalve een voorlopig karakter te hebben.

Literatuur 1.

Issitt PD, Anstee DJ. Applied Blood Group Serology. 4th edition. 1998. Montgomery Scientific Publications, Durham NC.

2.

Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood Transfusion in clinical medicine. 10th edition. Oxford: Blackwell

3.


4.


Science Ltd., 1997. p. 116-21.

L A B O R AT O R I U M O N D E R Z O E K E N

Het aantal D-antigenen op de erytrocytenmembraan kan van persoon tot persoon sterk wisselen.1 De meest bekende kwantitatieve D-antigeen afwijking is het ‘zwakke’ D-antigeen. Patiënten met een verzwakt (laag aantal) maar volledig intact D-antigeen zijn D-positief en niet in staat om allo-antistoffen tegen het D-antigeen te produceren. Naast kwantitatieve variaties zijn er ook een flink aantal kwalitatieve varianten van het D-antigeen beschreven. Patiënten met een rhesus-D-variant (onvolledig D-antigeen) kunnen zelf wel allo-anti-D-antistoffen vormen tegen de epitopen van het D-antigeen die ze zelf niet bezitten.4 De meest frequent voorkomende D-variant is rhesusklasse VI met een incidentie van 1:5.000 tot 1:6.800. De overige D-varianten 5 zijn over het algemeen veel zeldzamer (< 1:60.000). Tijdens de zwangerschap kan immunisatie optreden doordat foetale erytrocyten in de circulatie van de moeder terechtkomen. De zo ontstane IgG-antistoffen kunnen vervolgens de placentabarrière passeren en afbraak van foetale erytrocyten veroorzaken. Dit kan in ernstige gevallen (rhesus-D-immunisatie) leiden tot hemolytische ziekte van de pasgeborene.6 Ter preventie van rhesus-D-immunisatie wordt in Nederland sinds 1969 profylactisch anti-rhesus-D-immunoglobuline toegediend aan rhesus-D-negatieve vrouwen die bevallen zijn van een rhesus-Dpositief kind. Bij het vaststellen van de rhesus-D-bloedgroep van de pasgeborene dienen daarom zowel zwakke D-antigenen als D-varianten te worden gedetecteerd en daarmee wijkt deze bepaling af van de D-bepaling voor patiënten.

Conclusies Niveau 3

Voorkomen dient te worden dat patiënten die rhesus-D-negatief zijn ten onrechte als rhesus-D-positief worden benoemd.


Sazama K. Reports of 355 transfusion associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion 1990;30:583-90.

6.

Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 6th edition. Council of Europe 2000.

C

ISBN: 92-8714179-7.

3.1.2

Rhesus-D-bloedgroepbepaling

Niveau 3

Wetenschappelijke onderbouwing Het rhesusbloedgroepsysteem – en met name het D-antigeen – is na het ABO-bloedgroepsysteem het belangrijkste bloedgroepsysteem voor de transfusiepraktijk.1,2 Rhesus-D-negatieve patiënten die in contact komen met D-positieve erytrocyten vormen in circa 85-90% van de gevallen anti-D-antistoffen3 en deze antistoffen kunnen hemolytische transfusiereacties veroorzaken. Voor de transfusiepraktijk is het daarom van belang te voorkomen dat rhesusD-negatieve patiënten (ontvangers) als D-positief gezien worden.

Voor de rhesus-D-bloedgroepbepaling dient in het ziekenhuis een onderscheid gemaakt te worden in twee groepen, te weten: • ontvangers van bloed; • pasgeborenen (in verband met het toedienen van anti-rhesus-D-immuno globuline aan de moeder). C

Niveau 3

Mollison 19974; Flegel5

Voorkomen dient te worden dat pasgeborenen die rhesus-D-positief zijn ten onrechte als rhesus-D-negatief worden beschouwd, in verband met het toedienen van anti-rhesus-D-immunoglobuline aan rhesus-D-negatieve moeders. C

30

Daniels 19951; Issitt 19982; Mollison 19973

Mollison 19976

31

D E E L

I

-


E N



Overige overwegingen

Literatuur

1. Voor identificatie (procedure) en cito-aanvragen, zie Deel I, hoofdstuk 2. 2. Opsporen van zeer zwakke D-antigenen bij ontvangers van bloed is klinisch niet van belang: indien een ontvanger in een uitzonderlijk geval ten onrechte als D- negatief wordt getypeerd zal D-negatief bloed worden toegediend, hetgeen voor de patiënt geen nadelige gevolgen heeft. 3. Ook het opsporen van zeer zwakke D-antigenen bij zwangere vrouwen is klinisch niet belangrijk. In uitzonderlijke gevallen kan de ontvanger ten onrechte als D-negatief worden getypeerd en krijgt dan onnodig anti-rhesus-D-immunoglobuline toegediend. Dit zal klinisch geen problemen opleveren. 4. Opsporen van zeer zwakke D-antigenen met behulp van de antiglobulinetest bij ontvangers is sterk af te raden. Indien er namelijk gesensibiliseerde (met IgG gecoate) erytrocyten aanwezig zijn (positieve directe antiglobulinetest (DAT)), kan ten onrechte worden geconcludeerd dat de ontvanger D-positief is. 5. Een ontvanger met een variant D-antigeen die als D-positief is bepaald, loopt bij transfusie met een D-positief erytrocytenconcentraat het risico antistoffen tegen de bij zichzelf ontbrekende onderdelen van het D-antigeen te vormen. De kans hierop is met name aanwezig bij ontvangers met een rhesus-D-VI-variant. 6. Gezien de frequentie waarin de rhesus-D-VI-variant voorkomt is het van belang hiermee bij de keuze van de bepalingstechniek rekening te houden. Voor de overige D-varianten geldt dit niet.

1.

Daniels G. Human Blood Groups. Oxford: Blackwell Science Ltd.,1995. p.277-87.

2.

Issitt PD, Anstee DJ. Applied Blood Group Serology. 4th edition. 1998. Montgomery Scientific Publications,

Aanbevelingen 1. De rhesus-D-bloedgroep van de patiënt moet uit tenminste twee afzonderlijk afgenomen monsters worden bepaald. De rhesus-D-bloedgroep is pas definitief vastgesteld wanneer aan deze eis is voldaan zonder dat hierbij discrepanties zijn ontdekt. 2. De oorzaak van discrepanties in de rhesus-D-bloedgroepbepaling dient altijd te worden onderzocht. 3. Voor de bepaling van de rhesus-D-bloedgroep bij ontvangers kan volstaan worden met het gebruik van één anti-D-reagens mits rhesus-D-VI-variant als D-negatief wordt aangetoond. 4. In verband met de toediening van anti-rhesus-D-immunoglobuline aan de moeder dient voor de bepaling van de rhesus-D-bloedgroep bij pasgeborenen, gebruikgemaakt te worden van anti-D-reagentia waarmee rhesus-D-VI-variant en zwakke D-antigenen als D-positief worden aangetoond. 5. Voor de rhesus-D-bepaling bij ontvangers wordt bij negatieve reacties met antiD-reagens afgeraden om de test uit te breiden met een antiglobulinefase.

32

Durham NC. 3.

Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood Transfusion in clinical Medicine. 10th edition. Oxford: Blackwell Science Ltd., 1997. p. 169-70.

4.

Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood Transfusion in clinical Medicine. 10th edition. Oxford: Blackwell Science Ltd., 1997. p.343-8.

5.

Flegel WA, Wagner FF. The frequency of RHD protein variants in Caucasians. Transfus Clin Biol 1996;3:10s.

6.


3.1.3

Handelen in geval van ABO-bloedgroepdiscrepanties

Wetenschappelijke onderbouwing Transfusie van een ABO-incompatibel erytrocytenconcentraat kan voor een patiënt ernstige, soms fatale, gevolgen1,2 hebben. De kans op het optreden van een fatale reactie is mede afhankelijk van de hoeveelheid getransfundeerd bloed, de klinische toestand van de patiënt en de tijd tussen de start van de transfusie en de start van de behandeling van de reactie.1 Het risico op het optreden van een hemolytische transfusiereactie is met name verhoogd bij patiënten met bloedgroep O, maar ook bij vrouwen.3 De verklaring voor de heftige transfusiereacties bij ABO-incompatibiliteit berust op het feit dat in vrijwel alle individuen van zes maanden en ouder ABO-antistoffen aanwezig zijn tegen de ontbrekende ABO-antigenen en er dus geen voorafgaande immunisatie nodig is. Bovendien zijn antistoffen, zowel IgM als IgG, tegen ABO-antigenen in staat zeer efficiënt het complementsysteem te activeren en daarmee intravasculaire hemolyse te veroorzaken. Bij de ABO-bloedgroeptypering kunnen twee typen discrepanties worden onderscheiden: (i) de ABO-bloedgroep komt niet overeen met een eerder bij dezelfde patiënt vastgestelde bloedgroep,4 of (ii) er zijn discrepanties in de uitkomsten van de bloedgroepbepaling zelf5 (de resultaten van de antigeenbepaling op de erytrocyten komen niet overeen met de in het serum aangetroffen ABO-antistoffen). Deze laatste groep zal hier niet nader worden toegelicht. De belangrijkste oorzaken voor het optreden van ABO-bloedgroepdiscrepanties in de eerstgenoemde groep zijn administratieve fouten. Fouten bij de identificatie van de patiënt of het bloedmonster treden in respectievelijk 0,05 en 0,09% van alle bloedafnames op.6-8 Daarnaast kunnen er onder andere fouten optreden bij het bewerken van bloedmonsters, het aflezen of invoeren van resultaten, het selecteren of uitgeven van het bloedproduct en het toedienen aan de (juiste) patiënt.1,3,4,9 Een bijzondere risicogroep vormen hierbij patiënten die een allogene been10 mergtransplantatie hebben ondergaan waardoor de oorspronkelijke bloedgroep is gewijzigd.

33

D E E L

I

-


E N


De handelwijze in geval van ABO-discrepanties wordt bepaald door het moment waarop de fout wordt ontdekt. Wanneer reeds klinische verschijnselen van een acute hemolytische transfusiereactie zijn opgetreden (zie ook Deel II, hoofdstuk 2), is snelle medische interventie een eerste vereiste. De transfusie dient direct gestaakt te worden, maar de intraveneuze lijn dient aanwezig te blijven om direct medicatie te kunnen toedienen. De behandeling zal gericht zijn op het voorkomen van nierfalen en hypotensie en het bestrijden van de gevolgen van diffuse intravasale stolling.11 Het ontdekken van ABO-discrepanties vóórdat de transfusie is gestart, impliceert dat al in een eerdere fase ABO-bloedgroepgegevens van deze patiënt bekend waren en dat de nieuwe gegevens niet corresponderen met deze eerder verzamelde gegevens. Hierbij zijn een aantal situaties mogelijk (zie ook schema 1): 1. De bloedgroep van de patiënt is reeds eerder uit tenminste twee afzonderlijk afgenomen monsters bepaald en hierbij zijn geen discrepanties ontdekt. Dat de bloedgroep dan toch niet juist is, komt in ieder ziekenhuis een aantal keer per jaar voor.6 Wanneer het huidige bloedmonster een andere bloedgroep heeft, is een monsterverwisseling of een probleem bij de identificatie van het huidige monster veel waarschijnlijker. Er dient dus een nieuw bloedmonster te worden afgenomen. Wees bedacht op verwisseling van kaartjes, ponsplaatjes, tweelingen en dergelijke. 2. De bloedgroep van de patiënt is slechts één keer eerder bepaald en de bloedgroep van het huidige bloedmonster is hier niet mee in overeenstemming. Statistisch gezien is de kans op het optreden van fouten bij de bepaling van de bloedgroep in beide monsters even groot en beiden dienen dus als fout te worden beschouwd. Er dient een nieuw bloedmonster te worden afgenomen en de uitkomst hiervan dient als eerste bloedgroepbepaling te worden beschouwd. De gegevens van beide voorgaande onderzoeken mogen niet worden gebruikt. Verdere handelwijze als bij een slechts één keer bekende bloedgroep. 3. De bloedgroep van de patiënt is al in een andere instelling vastgesteld en de bloedgroep van het huidige monster is hier niet mee in overeenstemming. Wanneer de eerder vastgestelde gegevens op een transfusiekaartje (bloedgroepenkaart) vermeld zijn, dit kaartje is uitgegeven door een daartoe bevoegde instantie (bloedbank, Sanquin Diagnostiek, voorheen Centraal Laboratorium Bloedtransfusiedienst (CLB), ziekenhuislaboratorium) en de patiëntidentificatie in overeenstemming is met de gegevens op het bloedgroepenkaartje, dan kan dit als eerste bloedgroepbepaling worden beschouwd en dient een nieuw bloedmonster te worden afgenomen voor een tweede bloedgroepbepaling. 4. Wanneer van eerder uitgevoerde bloedgroepbepalingen geen of dubieuze schriftelijke gegevens bekend zijn, dient een nieuw bloedmonster te worden afgenomen. De uitkomst hiervan dient als eerste bloedgroepbepaling te worden beschouwd. Verdere handelwijze als bij een slechts één keer bekende bloedgroep.

34


Conclusies Niveau x

Transfusie met ABO-incompatibel bloed kan tot transfusiereacties leiden met ernstige, soms zelfs fatale, gevolgen. C

Rudmann 19952

X: Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken beschreven die deze conclusie onderbouwen. De auteurs achten deze conclusie zeer evident op grond van beschreven acute hemolytische transfusiereacties (zie deel II, paragraaf 2.2)

Niveau 3

Transfusie met ABO-incompatibel bloed is meestal het gevolg van administratieve fouten. C

Niveau 3

Door de bloedgroep pas als vaststaand te beschouwen wanneer deze uit twee onafhankelijk van elkaar afgenomen monsters is vastgesteld, zonder dat daarbij discrepanties zijn geconstateerd, kan de kans op een foute bloedgroepbepaling tot een minimum worden teruggebracht. C

Niveau 3

Sazama 19901; Linden 19923; IGZ rapport 20016; Baele 19949

IGZ rapport 20016

In geval van twijfel dient altijd een nieuw monster te worden afgenomen en de bloedgroepbepaling te worden herhaald. Het hangt van de omstandigheden af of dit monster als eerste, of als tweede bloedgroepbepaling beschouwd dient te worden (zie tabel). D

Mening van de auteurs

Overige overwegingen Gezien de frequentie waarmee administratieve fouten een rol spelen bij onder andere transfusie van ABO-incompatibele eenheden, is een nauwkeurige documentatie van de procedures rond het bepalen van de bloedgroep en een strikte naleving van deze procedures essentieel. Hierbij dient het aantal handmatige administratieve handelingen tot een minimum te worden beperkt.

35

D E E L

I

-


Aanbeveling:

E N



Procedure ABO bloedgroepdiscrepanties

Bloedgroep eerder bepaald

BLOEDGROEP

PROBLEEM

ACTIE

Bloedgroep definitief vastgesteld

Huidig monster heeft andere bloedgroep

Nieuw monster afnemen

Bloedgroep 1x keer eerder bepaald


Nieuw monster afnemen; dit als 1e bloedgroepbepaling beschouwen

Bloedgroep in andere instelling definitief vastgesteld


Nieuw monster afnemen, bloedgroep andere instelling als 1e monster beschouwen

Van eerdere bloedgroepbepalingen onduidelijke gegevens


Nieuw monster afnemen; dit als 1e bloedgroepbepaling beschouwen

Literatuur 1.

Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976-1985. Transfusion 1990;30:583-90.

2.

Wilkinson SL. The ABO and H bloodgroup systems. In: Rudmann SV (ed). Textbook of blood banking and transfusion

3.


4.

Shulman IA, Downes KA, Sazama K, Maffei LM. Pretransfusion compatibility testing for red blood cell administration.

5.

Brown PL. Resolving ABO typing discrepancies and other typing problems. In: Rudmann SV (ed). Textbook of blood

medicine. 1st edition. Philadelphia: Saunders Company, 1995. p.;66.

3.2

Compatibiliteitsonderzoek bij transfusie van erytrocyten

3.2.1

Antistofscreening

3.2.1.1

Kwaliteitseisen

Wetenschappelijke onderbouwing Voorafgaand aan elke bloedtransfusie dient het serum/plasma van de ontvanger met behulp van suspensies van geselecteerde testerytrocyten te worden onderzocht op de aanwezigheid van irregulaire erytrocytenantistoffen. Voor dit antistofonderzoek zijn verschillende technieken beschikbaar, elk met een specifieke gevoeligheid voor bepaalde categorieën antistoffen. Van oudsher wordt in Nederland gewerkt met de indirecte antiglobulinetest (IAT) in buisjes met runder(bovine)albumine. In de literatuur zijn de meeste technieken vergeleken met de IAT in albumine of in ‘low ionic strength solution’ (LISS).1-3 Antistoffen kunnen zwakker reageren met testerytrocyten die een antigeen heterozygoot tot expressie brengen dan met testerytrocyten met een homozygote expressie van het antigeen. Om klinisch belangrijke antistoffen te kunnen detecteren moeten de testerytrocyten daarom homozygoot zijn voor de volgende klinisch relevante antigenen: C, c, D, E, e, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S, s. Ten opzichte van de vorige richtlijn4 is hier het M-antigeen aan toegevoegd in verband met het mogelijke belang van anti-M-antistoffen in de zwangerschap.5-8 Momenteel loopt er een landelijk Nederlands onderzoek naar het klinisch belang van anti-M in de zwangerschap. Het K-antigeen moet tenminste heterozygoot aanwezig zijn. De aanwezigheid van het Cw- of Kpa-antigeen op de testerytrocyten is niet verplicht.

Conclusies

Curr Opin Hematol 2001;8:397-404.

banking and transfusion medicine. 1st edition. Philadelphia: Saunders Company , 1995. p.348 6.

Inspectierapport ‘Sanguis sanus sanat’. Uitgave Inspectie voor de Gezondheidszorg 2001;32.

7.

Ibojie J, Urbaniak SJ. Comparing near misses with actual mistransfusion events: a more accurate reflection of

8.

Linden JV, Wagner K, Voytovich AE, Sheehan J. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years’

9.

Baele PL, Bruyere M de, Deneys V, Dupont E, Flament J, Lambermont M, et al. Bedside transfusion errors. A

Niveau 4

Antistoffen kunnen zwakker reageren met testerytrocyten die een antigeen heterozygoot tot expressie brengen dan met testerytrocyten met een homozygote expressie. Om klinisch belangrijke antistoffen te kunnen detecteren moeten de testerytrocyten daarom homozygoot zijn voor de volgende antigenen: C, c, D, E, e, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S, s.

transfusion errors. Br J Haematol 2000;108:458-60.

D

Man 19901; Weisbach 19992; Bromilow 19933

experience. Transfusion 2000;40:1207-13.

prospective survey by the Belgium SANGUIS group. Vox Sang 1994;66:117-21. 10. Brown PL. Resolving ABO typing discrepancies and other typing problems. In: Rudmann SV (ed). Textbook of blood

Niveau 4

De volgende antigenen dienen op tenminste één van de testerytrocytensuspensies homozygoot aanwezig te zijn: C, c, D, E, e, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S en s. Het K-antigeen dient tenminste heterozygoot aanwezig te zijn.

banking and transfusion medicine. 1st edition. Philadelphia: Saunders Company, 1995. p. 356. 11. Firestone DT. Adverse effects of blood transfusion. In: Rudmann SV (ed). Textbook of blood banking and transfusion

D

Stone 19595; Hoffmann 19917; Duguis 19958; BCSH 19959

medicine. 1st edition. Philadelphia: Saunders Company, 1995. p.406.

36

37

D E E L

I

-


E N


Overige overwegingen Het verdient aanbeveling om de IAT (volgens de buisjesmethode) in de toekomst te standaardiseren conform de British Committee for Standards in Haematology (BCSH).9

Aanbevelingen 1. De antistofscreening moet worden uitgevoerd met een techniek die wat betreft het aantonen van klinisch relevante antistoffen, tenminste even gevoelig is als de indirecte antiglobulinetest met runder(bovine)albumine (IAT-albumine). 2. De volgende antigenen dienen op minimaal één van de testerytrocytensuspensies homozygoot aanwezig te zijn: C, c, D, E, e, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S, s. Het K-antigeen moet tenminste heterozygoot aanwezig zijn.


van de literatuur2 en rekeninghoudend met de toegenomen gevoeligheid van de testsystemen mag deze periode maximaal 72 uur beslaan. Heeft een patiënt in de afgelopen drie maanden geen zwangerschap of transfusie doorgemaakt, dan is de antistofscreening gedurende de komende drie maanden geldig. Deze geldigheid vervalt indien de patiënt in een andere instelling inmiddels getransfundeerd is of intussen zwanger is (geweest). De periode van drie maanden geldigheid is empirisch vastgesteld en afhankelijk van de betrouwbaarheid van de verkregen anamnese. Als voor de patiënt een kruisproef wordt uitgevoerd in de IAT, worden voor de geldigheid van de kruisproef dezelfde termijnen gehanteerd.

Conclusie Niveau 3

C

Literatuur 1.

Man AJ de, Overbeeke MA. Evaluation of the polyethylene glycol antiglobulin test for detection of red blood cell antibodies. Vox Sang 1990;58:207-10.

2.

1. Tot drie maanden na transfusie of zwangerschap is een antistofscreening en kruisproef in de indirecte antiglobulinetest maximaal 72 uur na afname van het monster geldig. 2. Indien zeker is dat er in de afgelopen drie maanden geen sprake is geweest van transfusie of zwangerschap dan is de antistofscreening in de komende drie maanden geldig. Deze geldigheid vervalt indien er inmiddels sprake is van een eventuele volgende bloedtransfusie en/of zwangerschap.

microtube column agglutination systems in the detection of red cell alloantibodies. Transfusion 1999;39:1045-50. Bromilow IM, Eggington JA, Owen GA, Duguid JK. Red cell antibody screening and identification: a comparison of

4.

Tweede Herziening Consensus Bloedtransfusiebeleid in ziekenhuizen (in het bijzonder erythrocyten). Utrecht:

two column technology methods. Br J Biomed Sci 1993;50:329-33.

CBO, 1996. 5.

Stone B, Marsh WL. Haemolytic disease of the newborn caused by anti-M. Br J Haematol 1959;5:344-7.

6.

Freiesleben E, Jensen KG. Haemolytic disease of the newborn caused by anti-M. The value of the direct conglutination

7.

test. Vox Sang 1961;6:328-35.

Literatuur

Hoffmann JJML, Hutter AP, Lomans AAH, Tielens AGWM. Neonataal bloedgroepantagonisme door anti-M antistoffen.

1.

Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:805-7. 8.

Duguis JK, Bromilow IM, Entwistle GD, Wilkinson R. Haemolytic desease of the newborn due to anti-M. Vox Sang 1995;68:195-6.

9.

Redman 19961; Shulman 19902

Aanbevelingen

Weisbach V, Ziener A, Zimmermann R, Glaser A, Zingsem J, Eckstein R. Comparison of the performance of four

3.

Transfusie of zwangerschap kan tot drie maanden erna antistofvorming tot gevolg hebben.

Redman M, Regan F, Contreras-M. A prospective study of the incidence of red cell allo-immunisation following transfusion. Vox Sang 1996;71:216-20.

2.

Shulman IA, Nelson JM, Nakayama R. When should antibody screening tests be done for recently transfused patients. Transfusion 1990;30:39-41.

BCSH Blood Transfusion Task Force. Recommendations for evaluation, validation and implementation of new techniques for blood grouping, antibody screening and cross matching. Transfus Med 1995;5:145-50.

3.2.2

Compatibiliteitsonderzoek

3.2.1.2 Geldigheidsduur antistofscreening

3.2.2.1

Compatibiliteitsonderzoek volgens de Type & Screenstrategie

Wetenschappelijke onderbouwing


Primaire immunisatie komt langzaam op gang. Het kan soms meer dan drie maanden duren voordat irregulaire erytrocytenantistoffen die geïnduceerd zijn door transfusie of zwangerschap, aantoonbaar worden.1 Dit betekent dat als een patiënt in de afgelopen drie maanden bloedproducten heeft ontvangen of zwanger is geweest, de antistofscreening moet worden uitgevoerd met een bloedmonster dat zo kort mogelijk voor transfusie is afgenomen. Op grond van gegevens

Wordt volgens de Type & Screen (T&S)-strategie gehandeld, dan dienen de volgende testen/ onderzoeken plaats te vinden: • De ABO-bloedgroep en het D-antigeen, zowel van de patiënt als van de donor(en). • Irregulaire erytrocytenantistoffen bij de patiënt met behulp van testerytrocyten. • Controle van de compatibiliteit van de ABO-bloedgroep van de patiënt en de donor vlak voor de transfusie.

38

39

D E E L

I

-


E N



Toepassing van de T&S-strategie impliceert dat er geen volledige kruisproef in de IAT plaatsvindt tussen de erytrocyten van de donor en het serum/plasma van de patiënt. Wel is er een geldig antistofonderzoek bekend waarbij geen antistoffen zijn aangetoond (zie bij antistofonderzoek, Deel I, paragraaf 3.2.1.). In de literatuur wordt gemeld dat bij uitgifte van 10.899 eenheden rode bloedcellen volgens de T&S-strategie er bij 0,24% sprake was van incompatibiliteit door IgG-antistoffen. Transfusie van deze incompatibele eenheden gaf bij een zeer gering aantal patiënten aanleiding tot een klinische transfusiereactie.1-3 Omdat ABO-incompatibiliteit een directe acute hemolytische transfusiereactie teweeg kan brengen met fatale gevolgen4 wordt de ABO-compatibiliteit tussen donor en patiënt in het ziekenhuis wel getest. Hierbij wordt de ABO-bloedgroepbepaling van de donor herhaald en de ABO-compatibiliteit met de patiënt bepaald gebruikmakend van een recent, doch niet langer dan 72 uur eerder afgenomen bloedmonster. Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor de compatibiliteit tussen donor en patiënt, waaronder begrepen de uitgifte van compatibele bloedproducten,5 terwijl de bloedbank verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de inhoud van het product.

Aanbevelingen 1. Bij het compatibiliteitsonderzoek volgens de Type & Screenstrategie dient de antistofscreening geldig en negatief te zijn. 2. Bij compatibiliteitsonderzoek volgens de Type & Screenstrategie wordt de ABO-bloedgroepcompatibiliteit tussen donor en een recent monster (maximaal 72 uur oud) van de patiënt getest door: • een korte kruisproef in zout tussen de erytrocyten van de donor en het serum/ plasma van de patiënt; of • de computer. Hiervoor wordt gebruikgemaakt van ISBT-128-streepjescodes op de donoreenheden en een ABO-bloedgroepcontrole met testsera op de erytrocyten van de patiënt. Vooraf dient de ABO-bloedgroep van de donoreenheid in het bloedtransfusielaboratorium van het ziekenhuis een keer met testsera te zijn gecontroleerd. Deze controle dient te worden gedocumenteerd in de computer.

Literatuur 1.

Heddle NM, O’Hoski P, Singer J, McBride JA, Ali MA, Kelton JG. A prospective study to determine the safety of

2.


omitting the antiglobulin crossmatch from pretransfusion testing. Br J Haematol 1992;81:579-84.

Conclusies

Niveau 3

Bij compatibiliteitsonderzoek volgens de Type & Screenstrategie wordt de ABO-compatibiliteit tussen donor en patiënt getest en dient de antistofscreening geldig en negatief te zijn. (zie Deel I, paragraaf 3.2.1.2)


Arch Pathol Lab Med 1990;114:412-4. 4.

C

1

2

3

Heddle 1992 ; Williamson 1999 ; Shulman 1990

Niveau 4

D

Issitt 19984; IGZ rapport 20015

Overige overwegingen Het uitsluitend controleren van de ABO-compatibiliteit met behulp van de computer (elektronische kruisproef) of etiketten is onvoldoende.5

40


5.

Het compatibiliteitsonderzoek moet zo spoedig mogelijk na bloedafname worden verricht. Het afgenomen bloedmonster mag niet ouder zijn dan maximaal 72 uur.

Shulman IA. The risk of an overt hemolytic transfusion reaction following the use of an immediate spin crossmatch.

Inspectierapport ‘Sanguis sanus sanat’. Uitgave Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2001.

3.2.2.2

Patiënten voor wie een kruisproef in de indirecte antiglobulinetest noodzakelijk is

Wetenschappelijke onderbouwing Voor een aantal patiëntencategorieën is het uitvoeren van een kruisproef in de IAT noodzakelijk.1 Bij neonaten tot en met drie maanden kunnen passief verkregen antistoffen, afkomstig van de moeder, tegen een laagfrequent antigeen aanwezig zijn die niet worden gedetecteerd met de testerytrocyten. Deze antistoffen worden wel aangetoond in een kruisproef in de IAT tussen de erytrocyten van de donor en bij voorkeur het serum/plasma van de moeder. Na de eerste transfusie is er ook plasma van de donor in de circulatie van het kind. Het donorplasma kan ook antistoffen bevatten tegen een laagfrequent antigeen. Dit betekent dat bij volgende transfusies de kruisproef verricht moet worden met zowel het serum/plasma van de moeder als dat van het kind. Antistoffen tegen private antigenen komen vooral voor bij patiënten die al IgG-allo- en/of -autoantistoffen in de circulatie hebben. Ook voor deze groep patiënten geldt dat deze antistoffen opgespoord moeten worden in een kruisproef in de IAT tussen de erytrocyten van de donor en het serum/plasma van de patiënt. 41

D E E L

I

-


E N


Patiënten die in de afgelopen drie maanden een transplantatie van een gevasculariseerd orgaan (hier vallen bijvoorbeeld niet onder: huid, cornea en bot) hebben ondergaan, kunnen onverwachte anti-A- of anti-B-antistoffen afkomstig van circulerende donorlymfocyten in de circulatie hebben, die uitsluitend bij het uitvoeren van kruisproeven in de IAT worden gedetecteerd. Een dergelijke situatie, waarbij onverwachte anti-A- of anti-B-antistoffen optreden, kan langer blijven bestaan en na langere tijd opnieuw optreden bij patiënten die een ABO-incompatibele beenmergtransplantatie hebben ondergaan. Voor deze patiënten zal dus altijd een kruisproef in de IAT moeten worden verricht. In geval een kruisproef moet worden verricht, dient de IAT minimaal de gevoeligheid te hebben van een IAT in runder(bovine)albumine.


Aanbevelingen 1. Patiënten die niet in aanmerking komen voor de Type & Screenstrategie en voor wie een kruisproef in de indirecte antiglobulinetest moet worden verricht, zijn: • ontvangers van intra-uteriene transfusies; • neonaten tot en met de leeftijd van drie maanden (kruisproef uitvoeren met in ieder geval serum van de moeder en na transfusie ook met serum van het kind); • patiënten met auto-antistoffen of bekend met klinisch belangrijke irregulaire erytrocytenantistoffen; • ontvangers van transplantaten van gevasculariseerde organen tot drie maanden na transplantatie; • patiënten die allogene beenmergtransplantatie hebben ondergaan. 2. Transplantatie van gevasculariseerde organen dient op het aanvraagformulier te worden vermeld.

Conclusies

Niveau 4

Voor neonaten is het noodzakelijk dat de compatibiliteit van een erytrocyteneenheid gecontroleerd wordt met een kruisproef in de indirecte antiglobulinetest tussen de erytrocyten van de donor en bij voorkeur het serum/plasma van de moeder en na transfusie ook met het serum/plasma van het kind.

Literatuur 1.

D

Niveau 4

Voor patiënten bekend met klinisch belangrijke allo- of auto-antistoffen is het noodzakelijk dat de compatibiliteit van een erytrocyteneenheid gecontroleerd wordt met een kruisproef in de indirecte antiglobulinetest tussen de erytrocyten van de donor en het serum/plasma van de patiënt. D

Niveau 4

1

BCSH 1996

Voor patiënten die een allogene beenmergtransplantatie hebben ondergaan is het noodzakelijk dat de compatibiliteit van een erytrocyteneenheid gecontroleerd wordt met een kruisproef in de indirecte antiglobulinetest tussen de erytrocyten van de donor en het serum/plasma van de patiënt. D

42

BCSH 19961

BCSH 19961

BCSH Blood Transfusion Task Force. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 1996;6:273-83.

3.2.3

Antistofonderzoek

Wetenschappelijke onderbouwing Wanneer de antistofscreening of de kruisproef positief is bevonden, moet de oorzaak hiervan worden opgespoord. Een bloedtransfusie met een eenheid bloed die positief is voor het antigeen waartegen de antistoffen zijn gericht, kan een (uitgestelde) hemolytische transfusiereactie geven. Patiënten met klinisch belangrijke erytrocyten allo-antistoffen dienen derhalve uitsluitend bloed toegediend te krijgen dat negatief is voor het betreffende bloedgroepantigeen. Daarom moeten, indien sprake is van irregulaire erytrocytenantistoffen, de antistoffen worden geïdentificeerd. Om een antistof te kunnen identificeren moet de antistof met tenminste twee antigeenpositieve testerytrocyten reageren. Indien sprake is van irregulaire erytrocytenantistoffen moeten bovendien de erytrocyten van de patiënt worden gecontroleerd op het ontbreken van het antigeen waartegen de antistoffen zijn gericht. Onderliggende antistoffen moeten worden uitgesloten; antistoffen tegen de C-, c-, D-, E-, e-, Fya-, Fyb-, Jka-, Jkb-, M-, S-, s-antigenen met homozygote testerytrocyten en antistoffen tegen het K-antigeen met heterozygote testerytrocyten. Wanneer een anti-D-antistof aanwezig is, mag de eventuele aanwezigheid van anti-C- en anti-E-antistoffen heterozygoot worden uitgesloten. Patiënten met irregulaire erytrocytenantistoffen hebben bewezen een goede immuunrespons te hebben; daarom moet men bij elke volgende transfusiereeks bedacht zijn op de aanwezigheid van onderliggende antistoffen en dienen deze antistoffen in ieder geval elke 72 uur met testerytrocyten te worden uitgesloten.1

43

D E E L

I

-


E N



Omdat antistoffen tegen erytrocyten in de loop der tijd in concentratie kunnen afnemen en dan niet langer aantoonbaar zijn, is het van belang de gegevens betreffende klinisch belangrijke erytrocytenantistoffen goed te registeren.2 De mogelijkheid tot opslag van de gegevens in een landelijke database die voor de transfusielaboratoria 24 uur per dag te raadplegen is, wordt op dit moment onderzocht.

2. Bij patiënten die bekend zijn met irregulaire erytrocytenantistoffen moet voor elke volgende transfusie het voorkomen van onderliggende antistoffen met testerytrocyten die homozygoot zijn voor de antigenen C, c, D, E, e, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, S, s en heterozygoot zijn voor het K-antigeen, worden uitgesloten. Wanneer een anti-D-antistof aanwezig is, mag de eventuele aanwezigheid van anti-C- en anti-E-antistoffen heterozygoot worden uitgesloten. 3. Bij patiënten met warmte of koude auto-antistoffen dient vóór elke transfusie het voorkomen van onderliggende irregulaire erytrocytenantistoffen zo goed mogelijk te worden uitgesloten. 4. De geldigheidsduur van het resultaat van de antistofscreening in de eerste drie maanden na transfusie of zwangerschap is maximaal 72 uur na afname van het monster. 5. De aanwezigheid van klinisch belangrijke irregulaire erytrocytenantistoffen (zie tabel 5.3 in Deel I, paragraaf 5.1.3) dient goed geregistreerd te worden: • in het archief van het bloedtransfusielaboratorium; • in een schriftelijke mededeling van dit bloedtransfusielaboratorium aan de behandelend arts voor registratie in het medisch dossier; • op een transfusiekaart die aan de patiënt wordt verstrekt met een voor leken begrijpelijke uitleg; • in een regionaal of landelijk bestand van irregulaire transfusiegerelateerde antistoffen.

Conclusies

Niveau 4

Bij antistofonderzoek is het belangrijk dat de specificiteit van de antistof eenduidig wordt vastgesteld en dat het voorkomen van andere antistoffen eenduidig wordt uitgesloten. D

Niveau 4

Bij patiënten die bekend zijn met irregulaire erytrocytenantistoffen moet men voor elke volgende transfusiereeks bedacht zijn op het voorkomen van onderliggende antistoffen en dienen deze antistoffen in ieder geval elke 72 uur met testerytrocyten te worden uitgesloten. D

Niveau 4

BCSH 1996 3

Fluit 19901; BCSH 1996 3

Bij patiënten met warmte of koude auto-antistoffen dient vóór transfusie het voorkomen van onderliggende irregulaire erytrocyten allo-antistoffen zo goed mogelijk te worden uitgesloten. D

BCSH 1996

3

Literatuur 1.

Fluit CR, Kunst VA, Drenthe-Schonk AM. Incidence of red cell antibodies after multiple blood transfusions. Transfusion 1990;30:532-5.

Niveau 3

De aanwezigheid van klinisch belangrijke irregulaire erytrocyten allo-antistoffen moet goed worden geregistreerd.

2.

Schonewille H, Haak HL, Zijl AM van. RBC antibody persistence. Transfusion 2000;40:1127-31.

3.

BCSH Blood Transfusion Task Force. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion laboratories. Transfus Med 1996;6:273-83.

C

Schonewille 20002

3.2.4

Het gebruik van serum of plasma bij antistofscreening en kruisproeven.

Aanbevelingen 1. Om een antistof te kunnen identificeren moet de antistof met tenminste twee antigeenpositieve testerytrocyten reageren. Indien er sprake is van irregulaire erytrocytenantistoffen moeten de erytrocyten van de patiënt worden gecontroleerd op het ontbreken van het antigeen waartegen de antistoffen zijn gericht. Onderliggende antistoffen moeten worden uitgesloten; antistoffen tegen de C-, c-, D-, E-, e-, Fya-, Fyb-, Jka-, Jkb-, M-, S-, s-antigenen met homozygote testerytrocyten en antistoffen tegen het K-antigeen met heterozygote testerytrocyten.

44

Wetenschappelijke onderbouwing Bij screening op de aanwezigheid van erytrocytenantistoffen moeten klinisch belangrijke antistoffen (IgG-antistoffen en bij 37°C reactieve IgM-antistoffen) worden aangetoond, terwijl aspecifiek positieve reacties moeten worden vermeden. Sommige zwakke antistoffen gericht tegen antigenen in het Kidd-systeem1 zijn alleen aantoonbaar omdat ze complement binden. Dit betekent dat er voldoende complement in het testmateriaal aanwezig moet zijn om deze antistoffen aan te kunnen tonen. In het algemeen bevat alleen (vers) serum voldoende complement. EDTA-plasma bevat geen complement, heparineplasma bevat bijna geen com-

45

D E E L

I

-


E N



plement en in citraatplasma zijn door de toevoeging van vloeibaar citraat de eventueel aanwezige antistoffen verdund. Het hangt van de gevoeligheid van de gebruikte techniek af welk materiaal voor de antistofscreening mag worden gebruikt. Door de invoer van geautomatiseerde testmethoden is de werkdrukbelasting sterk gedaald en is het tevens mogelijk om een positieve monsteridentificatie gedurende het gehele analyseproces te behouden. Hierdoor is het aantal foutieve bepalingen afgenomen.2,3

Aanbevelingen Voor de hieronder beschreven technieken dienen de volgende materialen gebruikt te worden: • Zout-IAT: alleen serum. • Bovine albumine-IAT: alleen serum. • LISS (onder andere kolom, ‘solid phase’): serum, heparine- of EDTA-plasma. • PEG-IAT: serum, heparine- of EDTA-plasma.

Conclusies

Niveau 3

Complementbindende allo-antistoffen (met name Kidd-antistoffen) zijn klinisch zeer belangrijk omdat ze een hemolytische reactie kunnen veroorzaken.1 C

Niveau 3

In verband met verdunning wordt aangeraden geen citraatplasma te gebruiken. Alleen in geval van ernstige nastolling kan overwogen worden heparine of citraatplasma te gebruiken. Vanwege de anticomplementaire eigenschappen van heparine en EDTA is het zinloos een plasmamonster te gebruiken om serum te maken.

Mollison 19971; Nance 19874

De methode én techniek om de aanwezigheid van erytrocytenantistoffen aan te tonen moet een voldoende hoge sensitiviteit hebben om Kidd-antistoffen aan te tonen. Hiermee kan een (uitgestelde) hemolytische transfusiereactie na transfusie voorkomen worden.

Literatuur 1.


2.

Sinor LT, Young R, Eatz R, Radtke F, Rolih S, Andrewa R, et al. Clinical trial results of an automated blood bank instrument. Abstract paper AABB meeting. Transfusion 1996;36: no 9- 86.

C

1

5

6

7

Mollison 1997 ; Bromilow 1993 ; Hazenberg ; Man 1990 ; BCSH 1995

8

3.

Taylor L. Evaluation of an automated blood bank instrument. Abstract paper AABB meeting. Transfusion 1998;38: no 10-S 54.

Overige overwegingen 1. Het is aangetoond dat in de ‘polyethylene glycol’ (PEG)-antiglobulinetest zelfs zeer zwakke anti-Jk (Kidd)-antistoffen zeer goed aantoonbaar zijn. De PEG-antiglobulinetest moet worden uitgevoerd met anti-IgG-globulinereagens omdat polyspecifiek anti-humaanglobulinereagens (dat anticomplement bevat) niet-specifieke reacties veroorzaakt.4 2. De kolom- en ‘solid phase’-methoden zijn redelijk gevoelig voor het aantonen van zwakke antistoffen. Omdat veel laboratoria deze methoden in een geautomatiseerde setting gebruiken, kunnen alleen ontstolde bloedbuizen (dus plasma) voor de bepalingen gebruikt worden. 3. De bovine albumine-IAT en de zout-IAT zijn niet gevoelig genoeg om zwakke Kidd-antistoffen aan te tonen, indien geen gebruikgemaakt wordt van het vermogen van deze antistoffen complement te activeren. 4. De gevoeligheid van de verschillende technieken kan als volgt beschreven worden: Techniek

Gevoeligheid

Zout-IAT in buisjes

minst gevoelig

Bovine albumine-IAT in buisjes

gevoelig

LISS-kolomtest

meest gevoelig5,6,8

LISS-’solid phase’

meest gevoelig

PEG-IAT in buisjes

meest gevoelig7

46

4.

Nance SJ, Garratty G. A new Potentiator of Red Blood Cell Antigen-Antibody Reactions. Am J Clin Pathol 1987;87:633-5.

5.

Bromilow IM, Eggington JA, Owen GA, Duguid JK. Red cell antibody screening and identification: a comparison of

6.

Hazenberg CAM, Mulder M, Beele JM. Erythrocyte antibody screening in solid phase: A comparion of two solid

two column technology methods. Br J Biomed Sci 1993;50:329-33.

phase microplate assays with the Indirect Antiglobulin Test in Polyethylene Glycol for the detection of irregular Erytrocyte Antibody. Vox Sang 1990;59:96-100. 7.

Man AJ de, Overbeeke MA. Evaluation of the polyethylene glycol antiglobulin test for detection of red blood cell antibodies. Vox Sang 1990;58:207-10.

8.

BCSH Blood Transfusion Task Force. Recommendations for evaluation, validation and implementation of new techniques for blood grouping, antibody screening and cross matching. Transfus Med 1995;5:145-50.

47

D E E L

I

-


E N


Hoofdstuk 4

Gegevens van derden Wetenschappelijke onderbouwing In deze richtlijn wordt gesteld dat het bloedtransfusielaboratorium verantwoordelijk is voor het uitgeven van compatibele bloedproducten (Deel I, paragraaf 3.2.2.1). In dat kader: • mag het bloedtransfusielaboratorium er niet van uitgaan dat het etiket op het bloedproduct de juiste bloedgroep aangeeft; • moet de bloedgroep van de patiënt uit twee onafhankelijk van elkaar afgenomen bloedmonsters zijn bepaald (Deel I, paragraaf 3.1); • en moet rekening worden gehouden met bekende klinisch belangrijke erytrocyten alloantistoffen (Deel I, paragraaf 3.2.3). Om aan deze eisen te voldoen registreert ieder bloedtransfusielaboratorium nauwgezet of van de betreffende patiënt de bloedgroep is bepaald (en eenduidig vastgesteld), welke bloedtransfusies deze heeft ontvangen en welke irregulaire antistoffen eventueel zijn gevonden. Voorafgaand aan elke transfusie wordt dit ziekenhuis gerelateerde bestand geraadpleegd. Verwacht mag worden dat de patiëntenmobiliteit zal stijgen, onder meer omdat zorgverzekeraars specialisatie van ziekenhuizen stimuleren en de patiënt zelf bewust het ziekenhuis kiest. Hierdoor is het in de praktijk onmogelijk voor elk ziekenhuis om voortdurend te beschikken over een eigen, volledig en actueel bestand met daarin tevens opgenomen de gegevens die in een andere instelling zijn verkregen.

Conclusie Niveau 4

Het ziekenhuisarchief is niet meer toereikend om aan de eisen van de richtlijn te voldoen. D


Overige overwegingen In de praktijk zijn drie situaties te onderscheiden waarin gegevens van anderen van belang zijn: • De bloedgroep van patiënt is in een andere instelling bepaald.

48

49

D E E L

I

-


E N


Vooral in de acute verloskunde komt het voor dat de bloedgroep van de patiënt die met spoed naar de verloskamer of operatiekamer (OK) gaat (nog) niet bekend is en er toch zeer dringend bloed nodig is. De kans is echter groot dat de bloedgroep al tenminste éénmaal (in een andere instelling) bepaald is tijdens één van de reguliere zwangerschapsonderzoeken. • Patiënt staat bij een andere instelling geregistreerd met irregulaire erytrocyten allo-antistoffen. • Transfusie bij pasgeborene die in een andere instellings intra-uterien is getransfundeerd. Intra-uteriene transfusies worden gegeven bij ernstig bloedgroepantagonisme tussen moeder en kind, meestal gevolgd door één of meer transfusies na de geboorte. Vanwege plaatsgebrek en service naar moeder en kind wordt de patiënt vervolgens in een plaatselijk ziekenhuis gecontroleerd. In de praktijk ontbreken vaak duidelijke richtlijnen aan de behandelend arts, laat staan aan het bloedtransfusielaboratorium. Irregulaire antistoffen die in het kader van de prenatale screening zijn gevonden, worden in Nederland op twee plaatsen (Sanquin Diagnostiek (voorheen CLB) en Bijzonder Instituut voor Bloedgroepen Onderzoek (BIBO)) geregistreerd. Indien na een bevalling met spoed bloed of een wisseltransfusie nodig is, kan bij het ziekenhuis zelf of bij het Sanquin Diagnostiek (voorheen CLB) of BIBO opgevraagd worden of en met welke antistoffen de moeder bekend is. In Nederland worden op dit ogenblik alleen in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) intra-uteriene transfusies verricht. In het bloedtransfusielaboratorium van het LUMC zijn de bloedgroepserologische gegevens ten tijde van de laatste intrauteriene transfusie bekend.

Aanbevelingen 1. Een door derden bepaalde ABO- en rhesus-D-bloedgroep mag bijvoorbeeld in spoedeisende situaties als een eenmalig onafhankelijk bepaalde bloedgroep worden beschouwd wanneer het bloedtransfusielaboratorium beschikt over (een kopie van) een officieel (lees geautoriseerd) rapport met de correcte identificatiegegevens. Er moet in het ziekenhuis een procedure zijn om het resultaat van door derden bepaalde ABO- en rhesus-D-bloedgroepen als zodanig met bronvermelding vast te leggen. 2. Indien mondeling aangegeven wordt dat patiënt bekend is met in een andere instelling aangetoonde irregulaire erytrocytenantistoffen, dient hierover informatie te worden ingewonnen. 3. Er moet in het ziekenhuis een procedure zijn om het resultaat van door derden bepaalde irregulaire erytrocytenantistoffen als zodanig met bronvermelding vast te leggen. 4. Bij een intra-uteriene transfusie en/of (wissel)transfusie bij een pasgeborene dient het bloedtransfusielaboratorium zonodig na te gaan of van de moeder gegevens bekend zijn bij het BIBO of Sanquin Diagnostiek (voorheen CLB).

50

Hoofdstuk 5

Uitgeven van bloedproducten 5.1

Uitgeven van erytrocytenconcentraat

5.1.1

Procedure uitgeven erytrocytenconcentraat

Wetenschappelijke onderbouwing De oorzaak van de meeste hemolytische transfusiereacties met dodelijke afloop berust op (administratieve) fouten1,2 waardoor aan patiënten erytrocyten met de verkeerde ABO-bloedgroep worden toegediend.2 Een deel van de fouten (6-20%)3,4 wordt gemaakt bij het selecteren van bloedproducten uit de voorraad en bij de overdracht van deze producten van het bloedtransfusielaboratorium aan de afdeling.4

Conclusies

Niveau 3

De toediening van incompatibel donorbloed wordt deels veroorzaakt door administratieve fouten en/of verwisselingen tijdens de overdracht van het bloedtransfusielaboratorium naar de afdeling. C

Niveau 3

McClelland 19941; Sazama 19902; Linden 19923

De belangrijkste oorzaak van transfusiereacties met dodelijke afloop, is ABO-incompatibiliteit tussen donor en ontvanger. C

Linden 19923

Overige overwegingen 1. Door het uitgeven van compatibel verklaarde bloedproducten aan de afdeling vindt overdracht van de verantwoordelijkheid plaats van het bloedtransfusielaboratorium aan de afdeling. 2. De toediening van bloedproducten dient binnen wettelijke kaders volgens een sluitend administratief systeem geregistreerd te worden.

51

D E E L

I

-


E N


Aanbevelingen

U I T G E V E N

5.1.2

1. De procedure van overdracht van bloedproducten naar de afdeling dient schriftelijk vastgelegd te zijn. 2. In deze procedure dienen controles te worden uitgevoerd om mogelijke administratieve verwisselingen te voorkomen. Een voorbeeld van dergelijke controles is beschreven in tabel 5.1. 3. Door het bloedtransfusielaboratorium wordt in principe één eenheid per patiënt per keer uitgegeven aan een afdeling. Uitzonderingen vormen eventueel afdelingen waar een gevalideerd bewaarsysteem aanwezig is. 4. Eenheden die langer dan één uur voorafgaand aan transfusie buiten een gevalideerd bloedbewaarsysteem zijn geweest, mogen niet meer gebruikt worden voor transfusie. 5. Het bloedtransfusielaboratorium dient met elk bloedproduct een begeleidingsformulier mee te sturen naar de afdeling. 6. Er dient een sluitende registratie plaats te vinden waaruit blijkt welk bloedproduct aan welke patiënt op welk tijdstip daadwerkelijk is toegediend. Het retourzenden van het ingevulde begeleidingsformulier aan het bloedtransfusielaboratorium verdient aanbeveling.

VA N

B L O E D P R O D U C T E N

Selectie ABO-rhesus-D-compatibele eenheden

Wetenschappelijke onderbouwing Bij een ABO-rhesus-D-identieke bloedtransfusie heeft het donorbloed dezelfde ABO-rhesusD-bloedgroep als de ontvanger. Bij een ABO-rhesus-D-compatibele bloedtransfusie dragen de donorerytrocyten geen A- of B-antigenen waartegen de ontvanger antistoffen heeft en dient het D-antigeen afwezig te zijn wanneer de ontvanger D-negatief is. Bij een D-positieve ontvanger kan zowel D-positief als D-negatief donorbloed getransfundeerd worden. Hieruit volgt dat een bloedgroep O rhesus-D-negatief erytrocytenconcentraat compatibel is voor alle ontvangers. Wanneer de bloedgroep van de patiënt nog niet bekend is, zal daarom uit veiligheidsoverwegingen bloedgroep O rhesus-D-negatief bloed worden gegeven. Ongeveer 7% van de donoren (en ontvangers) is bloedgroep O rhesus-D-negatief. In de praktijk blijkt echter dat een veel hoger percentage bloedgroep O rhesus-D-negatieve eenheden wordt verbruikt (persoonlijke communicatie Stichting Sanquin Bloedvoorziening: Het gebruik van O rhesus-D-negatief eenheden is hoger dan men op grond van statistiek zou mogen verwachten). Hierdoor wordt de donorpopulatie met deze specifieke bloedgroep extra belast en dreigt een tekort aan erytrocytenconcentraten van dit type te ontstaan.

Conclusie Tabel 5.1

Voorbeeld van een controle procedure ter voorkoming van administratieve verwisselingen.

Advies

Doelstelling

De bloedtransfusielaboratoriummedewerker vergelijkt (geboorte)naam, geboortedatum en identificatienummer van de patiënt met de gegevens op het kruisformulier en/of met het label aan het bloedproduct, bij voorkeur elektronisch door het vergelijken van de streepjescodes

Opsporen van fouten bij identificatie van de patiënt

De bloedtransfusielaboratoriummedewerker vergelijkt het bloedproduct- Opsporen labelverwisseling nummer op de eenheid met het nummer op het kruisformulier en/of het label, bij voorkeur elektronisch door het vergelijken van streepjescodes De bloedtransfusielaboratoriummedewerker controleert voor overdracht aan de verpleegafdeling het bloedproduct op de volgende kenmerken: • gevraagd product • vervaldatum (elektronisch) • visuele inspectie op stolsel en lekkage

Uitgeven van het juiste bloedproduct

De bloedtransfusielaboratoriummedewerker parafeert voor bovenstaande Traceerbaarheid bij overdracht controles voor uitgifte en een daartoe bevoegd persoon van de afdeling verantwoordelijkheid parafeert voor ontvangst

Literatuur 1.

McClelland DBL, Phillips P. Errors in bloodtransfusion in Britain: Survey of hospital haematology departments. BMJ 1994;308:1205-6.

2.

Sazama K. Reports of 355 transfusion associated deaths 1976-1985. Transfusion 1990;30:583-90.

3.


4.

Williamson LM, Lowe S, Love EM, Cohen H, Soldau K, McClelland DBL, et al. Serious Hazards of Bloodtransfusion

Niveau 4

De donorpopulatie met bloedgroep O rhesus-D-negatief is extra belast. Er dreigt een tekort aan erytrocytenconcentraten van dit type te ontstaan. D

Praktijkervaring Stichting Sanquin Bloedvoorziening

Overige overwegingen 1. Bij mannelijke rhesus-D-negatieve patiënten is de kans op de aanwezigheid van anti-Dantistoffen kleiner dan bij vrouwelijke rhesus-D-negatieve patiënten, die door zwangerschap geïmmuniseerd kunnen zijn. 2. Bij rhesus-D-negatieve mannen is het klinisch belang van de ontwikkeling van anti-Dantistoffen kleiner dan bij rhesus-D-negatieve vrouwen < 45 jaar. Bij rhesus-D-negatieve vrouwen in de vruchtbare leeftijd kan de aanwezigheid van anti-D-antistoffen naast het veroorzaken van complicaties bij de foetus tijdens de zwangerschap ook gevolgen hebben voor de pasgeborene. 3. De kans op een fout bij de bloedgroepbepaling is circa 0,14% en in spoedsituaties is dit risico wellicht nog hoger (zie ook Deel I, paragraaf 3.1.3). In tegenstelling tot D-incompatibiliteit heeft een ABO-incompatibele transfusie vrijwel altijd ernstige gevolgen voor de patiënt. Indien de bloedgroep slechts één keer bepaald is, is het dus noodzakelijk voor vrouwen bloedgroep O rhesus-D-negatieve eenheden te selecteren. Voor mannen met een negatieve antistofscreening kan worden overwogen in deze situatie bloedgroep O rhesus-D-identieke eenheden te selecteren.

(SHOT) initiative analyses of the first two annual reports. BMJ 1999;319:16-9.

52

53

D E E L

I

-


E N


Aanbevelingen

U I T G E V E N

VA N


Conclusie

1. Patiënten dienen bij voorkeur getransfundeerd te worden met ABO en rhesus-Didentieke erytrocyten. 2. Maatregelen zijn noodzakelijk om het gebruik van bloedgroep O rhesus-D-negatieve erytrocyten te verminderen. 3. In geval van een spoedbloedaanvraag kan gewerkt worden volgens de procedures in tabel 5.2.

Klinisch belangrijke erytrocytenantistoffen zijn antistoffen waarvan in de literatuur beschreven is dat ze hemolytische transfusiereacties kunnen veroorzaken (zie tabel 5.3).1

Niveau 1

C

Issitt 19981 en BCSH 19965

Aanbevelingen Tabel 5.2.

Spoedbloedaanvraag

Situatie

Man*

Vrouw

Bloedgroep onbekend

Selecteer bloedgroep O rhesusD-negatieve erytrocyten

Selecteer uitsluitend bloedgroep O rhesusD-negatieve erytrocyten

Bloedgroep 1 x bekend

Selecteer bloedgroep O rhesusD-identieke erytrocyten

Selecteer uitsluitend bloedgroep O rhesusD-negatieve erytrocyten

Bloedgroep 2 x bekend; geen discrepanties (zie ook Deel I, paragraaf 3.1.1)

Selecteer bloedgroep ABO en Selecteer bloedgroep ABO en rhesus-D-identieke (of compatibele) rhesus-D-identieke (of compatibele) erytrocyten erytrocyten

* Bij massale bloedingen kunnen voor mannen van wie de bloedgroep onbekend is eventueel ook bloedgroep O rhesus-D-positieve erytrocyten worden geselecteerd. Bij vrouwen, van wie de bloedgroep onbekend of slechts eenmaal bekend is, dienen uitsluitend bloedgroep O rhesus-D-negatieve erytrocyten te worden geselecteerd

5.1.3

Selectie bloedproducten voor patiënten met irregulaire erytrocytenantistoffen

Wetenschappelijke onderbouwing Klinisch belangrijke erytrocytenantistoffen (zie tabel 5.3) zijn erytrocytenantistoffen waarvan in de literatuur beschreven is dat ze hemolytische transfusiereacties kunnen veroorzaken.1,2 Voor patiënten die bekend zijn met klinisch belangrijke erytrocytenantistoffen, dient uitsluitend bloed geselecteerd te worden waarbij het betreffende antigeen ontbreekt.3 In noodsituaties is deze selectie echter niet altijd mogelijk. Indien met het transfunderen niet gewacht kan worden op het resultaat van de antistofidentificatie of de selectie van getypeerde eenheden, moet het risico voor transfusiereacties door de behandelend arts en bloedtransfusiespecialist worden afgewogen. IgG-antistoffen zijn zelden dodelijk met uitzondering van complementbindende antistoffen (bijvoorbeeld Vel, Tja en Kidd).4 Voor patiënten met klinisch onbelangrijke erytro5 cytenantistoffen kan volstaan worden met een kruisproef, uitgevoerd in de IAT waarbij deze negatief dient te zijn.

1. Voor patiënten die bekend zijn met klinisch belangrijke erytrocytenantistoffen, dient uitsluitend bloed geselecteerd te worden waarbij het betreffende antigeen ontbreekt. 2. Voor patiënten met klinisch onbelangrijke erytrocytenantistoffen kan volstaan worden met een negatieve kruisproef5 uitgevoerd in de indirecte agglutinatietest waarbij deze negatief dient te zijn. 3. De behandelend arts moet bij patiënten die bekend zijn met erytrocytenantistoffen, het risico van transfusiereacties ten gevolge van niet-geselecteerde eenheden afwegen tegen het risico van wachten met bloedtransfusie totdat compatibele eenheden zijn gevonden. 4. Patiënten die eerder een antistof gevormd hebben, zullen in de regel sneller een tweede antistof vormen3 tegen een lichaamsvreemd antigeen. Daarom dient bij het compatibiliteitsonderzoek altijd een volledige kruisproef (inclusief indirecte antiglobulinefase) uitgevoerd te worden.

Tabel 5.3

Klinisch belangrijke antistoffen5

Specificiteit

Klinische belangrijk

rhesusantistoffen (reactief in IAT)

Ja

Antigeen negatief

Kell-antistoffen

Ja

Antigeen negatief

Duffy-antistoffen

Ja

Antigeen negatief

Kidd-antistoffen

Ja

Antigeen negatief

Anti-S,-s

Ja

Antigeen negatief

Anti-A1, -P1, -N

Zelden

IAT-kruisproef negatief

Anti-M

Zelden


Anti-M reactief bij 37°C

Soms

Antigeen negatief

Anti-Lea, anti-Lea+b

Zelden


Anti-Le

Nee


HTLA-antistoffen (hoge titer lage aviditeit)

Onwaarschijnlijk

Advies referentie laboratorium

b

Antistoffengericht tegen antigenen Afhankelijk van de specificiteit met een lage of hoge frequentie

54

Selectie eenheid

Advies referentie laboratorium

55

D E E L

I

-


E N


U I T G E V E N

Literatuur 1.


2.

Reid ME, Lomas-Francis C. The blood group antigen factsbook. Academic Press, San Diego Cal. 19972004.

3.

Fluit CR, Kunst VA, Drenthe-Schonk AM. Incidence of red cell antibodies after multiple blood transfusion.

4.

Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M. Blood Transfusion in clinical Medicine. 10th edition. Oxford: Blackwell

VA N


2. Onderzocht dient te worden of door transfusie van uitsluitend c- en E-compatibele eenheden de incidentie van de hemolytische ziekte van de pasgeborene ten gevolge van anti-c en anti-E significant vermindert. 3. Voor potentieel transfusie-afhankelijke thalassemie en patiënten met sikkelcelziekte wordt voor een juiste productkeuze verwezen naar de onderstaande aanbeveling (paragraaf 5.1.5) en naar Deel III, paragraaf 3.2.

Transfusion 1990;30:532-5.

Science Ltd., 1997;325-6:365. 5.

BCSH Blood Transfusion Task Force. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusions laboratories. Transfus Med 1996;6:273-83.

Literatuur 1.

5.1.4

Castel A, Dijk BA van, Boom FMLG van, Brand A, Engelfriet CP, Overbeeke MAM, et al. Preventie van immunisatie door c, E en K: achtergronden en gefaseerde implementatie. Ned Tijdschr Klin Chemie 1996;21:3-7.

Selectie cEK-compatibele erytrocyten

2.

Queenan JT, Smith BD, Haber JM, Jeffrey J, Gadow HC. Irregular antibodies in the obstetric patient. Obstet Gynecol

3.

Astrup J, Kornstad L. Presence of anti-c in the serum of 42 women giving birth to c positive babies: serological and

1969;34:767-71.


clinical findings. Acta Obsted Gynecol Scand 1977;56:185-8.

Het gebruik van cEK-compatibel bloed voor meisjes en vrouwen jonger dan 45 jaar heeft betrekking op het voorkómen van antistofvorming en daarmee hemolytische ziekte van de pasgeborene. Naast rhesus-D-antistoffen kunnen ook andere irregulaire antistoffen hiervoor verantwoordelijk zijn. De meest voorkomende non-D-antistoffen, verantwoordelijk voor de hemolytische ziekte van de pasgeborene, zijn anti-K en in mindere mate anti-c, en anti-E.

4.

Bowel PJ, Brown SE, Dike AE, Inskop MJ. The significance of anti-c allommunization in pregnancy. Br J Obst Gynac 1986;93:1044-8.

5.

Hardy J, Napier JAF. Red cell antibodies detected in antenatal tests on rhesus positive women in south en mid Wales, 1948-1978. Br J Obs Gynaec 1981;88:91-100.

6.

Dijk B van. Irregulair bloedgroepantagonisme: een geregeld probleem [proefschrift]. Rijksuniversiteit Leiden 1991. p. 119-49.

Conclusie

Niveau 4

De meest voorkomende non-rhesus-D-antistoffen, verantwoordelijk voor de hemolytische ziekte van de pasgeborene, zijn anti-K en in mindere mate anti-c, en anti-E. D

1

2

3

4

Overige overwegingen In de Kaukasische populatie is 91% negatief en 9% positief voor het K-antigeen. Het overgrote deel van het Nederlandse donorbestand is getypeerd voor het rhesusfenotype (C, c, D, E en e) en het K-type (K-negatief of K-positief).

1. Om het aantal gevallen van hemolytische ziekte bij pasgeborenen ten gevolge van anti-K zo veel mogelijk te reduceren, dienen alle vrouwen jonger dan 45 jaar getransfundeerd te worden met K-negatieve eenheden. Het is niet noodzakelijk deze vrouwen eerst te typeren voor het K-antigeen.

Contreras M, Knight RC. Controversies in transfusion medicine. Testing for Du: con. Transfusion 1991;31:270-2.

8.

Walker RH. Hemolytic disease of Newborn. Bethesda, MD: AABB, 1984. p. 173.

5.1.5. Selectie van bloedproducten voor patiënten met hemoglobinopathie

5

Castel 1996 ; Queenan 1969 ; Astrup 1977 ; Bowel 1986 ; Hardy 1981 ; Van Dijk 19916; Contreras 19917; Walker 19848

Aanbevelingen

7.

Wetenschappelijke onderbouwing Bij patiënten met sikkelcelanemie of thalassemie die regelmatig transfusie behoeven, komt een hoge graad van allo-immunisatie voor bij toediening van ongeselecteerd bloed. Ness et al. noemt een getal van 10% bij kinderen tot 50% bij volwassenen met sikkelcelanemie.1 Spanos beschrijft eenzelfde fenomeen bij patiënten met thalassemie.2 In een recent artikel uit Engeland wordt zelfs een getal van 76% allo-immunisatie genoemd.3 Waarschijnlijk speelt hierbij een rol dat een groep patiënten van voornamelijk negroïde afkomst wordt getransfundeerd met bloed van blanke donoren. Dit is ook in Nederland het geval. Door 4,5 selectie van rhesusfenotypecompatibel en K-negatief bloed neemt de immunisatie graad af.

Conclusie Niveau 3

Door selecteren van rhesusfenotype compatibel en K-negatief bloed daalt de incidentie van allo-immunisatie bij patiënten met sikkelcelziekte. B

56

3

Tahhan 1994

57

D E E L

I

-


E N


Aanbeveling Voor potentieel transfusie-afhankelijke patiënten met sikkelcelanemie of thalassemie dient rhesusfenotypecompatibel en K-negatief bloed geselecteerd te worden.

U I T G E V E N

Ness PM. To match or not to match: the question for chronically transfused patients with sickle cell anemia.

2.

Spanos T, Karageorga M, Ladis V, Peristeri J, Hatziliami A. Red cell alloantibodies in patients with thalassemia. Vox

3.

Olujohungbe A, Hambleton I, Stephens L, Serjeant B, Serjeant G. Red cell antibodies in patients with homozygous

4.

Tahhan HR, Holbrook CT, Braddy LR, Brewer LD, Christie JD. Antigen-matched donor blood in the transfusion

5.

BCSH Blood Transfusion Task Force. Guidelines for pre-transfusion compatibility procedures in blood transfusion


Niveau 3

management of patients with sickle cell disease. Transfusion 1994;34:562-9.

laboratories. Transfus Med 1996;6:273-83.

5.2

Uitgeven van trombocytenconcentraten

5.2.1

ABO-compatibiliteit trombocyten

Wetenschappelijke onderbouwing De overleving van getransfundeerde trombocyten wordt verkort door binding van anti-A respectievelijk anti-B van de ontvanger aan donortrombocyten. ABO-incompatibele trombocytentransfusie kan leiden tot een verkorte overleving van trombocyten van circa 25%.1,2 Zowel de hoeveelheid als de biologische activiteit van anti-A respectievelijk anti-B bij de ontvanger is bepalend voor de uiteindelijke trombocytenopbrengst. In een aantal gevallen is vastgesteld, dat de dichtheid van ABO-antigenen op de trombocytenmembraan bepalend is.3 Transfusie van trombocyten gesuspendeerd in ABO-incompatibel plasma, kan een positieve directe antiglobulinetest veroorzaken bij de ontvanger, die soms gepaard gaat met een geringe hemolyse. Alleen bij toediening van relatief grote hoeveelheden incompatibel plasma ten opzichte van het aantal erytrocyten in de circulatie van de ontvanger, zoals bij neonaten, zal dit problemen opleveren in de zin van een verhoogde afbraak van gesensibiliseerde erytrocyten. Het transfunderen van incompatibel plasma bij een trombocytentransfusie kan grotendeels worden voorkomen door gebruik te maken van trombocytenbewaarvloeistoffen.

58

ABO-incompatibele trombocytentransfusie kan leiden tot verkorte overleving van trombocyten. B

Niveau 4

Duguesnoy 19791; Lee 19892

Bij neonaten kan de hoeveelheid ABO-incompatibel plasma bij een trombocytentransfusie van belang zijn. D

Sang 1990;58:50-5.

sickle cell disease: a comparison of patients in Jamaica and the United Kingdom. Br J Haematol 2001;113:661-5.


Conclusies

Literatuur 1.

VA N


Overige overwegingen Bij een ABO-incompatibele trombocytentransfusie is het van belang alert te zijn op individuele variaties in de mate waarop ABO-incompatibele trombocyten worden afgebroken (variatie in anti-A respectievelijk anti-B bij ontvanger en antigeendichtheid bij donor). Voor verdere toelichting en achtergronden wordt ook verwezen naar Deel III, paragraaf 7.5.

Aanbevelingen 1. Bij trombocytentransfusie wordt geadviseerd waar mogelijk ABO-compatibel te transfunderen. 2. Bij trombocytentransfusies aan stabiele patiënten met een trombocytopenie dient het trombocytenaantal bij de patiënt te worden bepaald op tenminste twee tijdstippen: vóór transfusie en 1 uur na transfusie. Daarmee kan de corrected count increment worden berekend (zie Deel I, paragraaf 5.2.4). 3. In geval van refractoriteit op ABO-incompatibele trombocytentransfusies dienen ABO-compatibele trombocyten getransfundeerd en geëvalueerd te worden. 4. Bij voorkeur dienen trombocytentransfusies D-compatibel te worden getransfundeerd. Rhesus-D-negatieve vrouwelijke patiënten < 45 jaar dienen uitsluitend D-negatieve trombocytenconcentraten te ontvangen en als transfusie met D-positief trombocytenconcentraat niet is te vermijden, dan dient eventuele immunisatie te worden voorkomen door het toedienen van een ampul anti-D à 375 internationale eenheden (IE). 5. Bij neonaten heeft het transfunderen van ABO-incompatibel plasma bij een trombocytentransfusie en daardoor de verhoogde kans op afbraak van erytrocyten extra aandacht nodig.

59

D E E L

I

-


E N


Literatuur 1.

U I T G E V E N

5.2.3

VA N


Bewaren van trombocytenconcentraten

Duguesnoy RJ, Anderson AJ, Tomasulo PA, Aster RH. ABO compatibility and platelet transfusions of alloimmunized thrombocytopenic patients. Blood 1979;54:595-9.

2.

Lee EJ, Schiffer CA. ABO compatibility can influence the results of platelet transfusion. Results of a randomized

3.

Ogasawara K, Ueki J, Takenaka M, Furihata K. Study on the expression of ABH antigens on platelets. Blood

trial. Transfusion 1989;29:384-9.

1993;82:993-9.

5.2.2

Rhesus-D-compatibele trombocyten

Wetenschappelijke onderbouwing D-antigenen komen niet voor op de oppervlakte van trombocyten. Toch kan als gevolg van bijmenging van erytrocyten rhesus-D-immunisatie optreden na het toedienen van trombocytenconcentraat van rhesus-D-positieve donors aan rhesus-D-negatieve patiënten.1,2 Bij de huidige productiemethode van trombocyten met ‘buffy coats’ of met aferese is de erytrocyten bijmenging minimaal.

Conclusie Niveau 4

Rhesus-D-immunisatie kan optreden na toedienen van trombocytenconcentraat van rhesus-D-positieve donors aan rhesus-D-negatieve patiënten. D

Goldfinger 19711; Lichtiger 19832

Wetenschappelijke onderbouwing Trombocytenconcentraten dienen na aflevering door de bloedbank aan het bloedtransfusielaboratorium binnen 4 uur te worden toegediend. In de tussentijd dient het concentraat bij een temperatuur van 20-24°C bewaard te worden en bovendien continu in beweging te worden gehouden. Indien trombocytenconcentraten langer dan 4 uur in het bloedtransfusielaboratorium worden bewaard, dient een specifiek voor dit doel ontwikkelde en gevalideerde trombocytenbewaarkast gebruikt te worden. Deze bestaat uit een trombocytenschudder in een kast met luchtcirculatie, temperatuursbeheersing en voorzien van een temperatuurrecorder. De bewaarcondities dienen hierin bij voorkeur continu – doch tenminste minimaal 1 x per 4 uur – bewaakt te worden en een alarm dient te worden geactiveerd wanneer de temperatuur buiten het gewenste bereik komt en/of het schudden wordt onderbroken. Onderbreking van het schudden dient vermeden te worden. Gemeten naar in-vitro-parameters is overigens een eventuele onderbreking gedurende maximaal 24 uur bij een correcte tempera1 tuur vermoedelijk niet schadelijk voor de trombocyten. Voor bestraalde trombocytenconcentraten gelden dezelfde bewaarcondities.2 De kwaliteit van een trombocytenconcentraat dient bij uitgifte door het bloedtransfusielaboratorium te worden gecontroleerd. Dit kan het eenvoudigst worden nagegaan door te controleren of de trombocyten nog een discoïde vorm hebben, hetgeen wordt beoordeeld aan de hand van het zogenoemde ‘swirling’-effect’.3 Producten met onvoldoende ‘swirling’ dienen niet voor transfusie gebruikt te worden.4

Conclusies Aanbeveling Aan vrouwelijke rhesus-D-negatieve patiënten in en voor de vruchtbare leeftijd (< 45 jaar) dienen uitsluitend D-negatieve trombocytenconcentraten te worden toegediend. Wanneer hier niet aan kan worden voldaan moet tevens een ampul anti-rhesus-D-immunoglobuline (375 IE) worden gegeven om rhesus-D-immunisatie te voorkomen.

Literatuur 1.

Goldfinger D, McGinniss MH. Rh incompatible platelet transfusions-risks and consequences of sensitizing

Niveau 3

De optimale bewaarconditie voor trombocytenconcentraten is bij 20-24°C onder continu zwenken. C

Niveau 4

Hunter 20011; Fijnheer 19893; Bertolini 20004; Moroff 19905

Beoordeling van het ‘swirling’-fenomeen is een goede maat om de kwaliteit van de trombocyten na bewaring vast te stellen. D

Richtlijn Stichting Sanquin Bloedvoorziening 19992

immunosuppressed patients. N Eng J Med 1971;284:942. 2.

Lichtiger B, Surgeon J, Rhorer S. Rh-Incompatible platelet transfusion therapy in cancer patients. A study of 30 cases. Vox Sang 1983;45:139-43.

Overige overwegingen Bij het aansluiten van een trombocytenconcentraat aan een infuussysteem wordt de steriliteit van het concentraat verbroken.

60

61

D E E L

I

-


E N


Aanbevelingen 1. In verband met de overlevingsduur van trombocyten dienen deze zo kort mogelijk op het bloedtransfusielaboratorium bewaard te worden en zo snel mogelijk getransfundeerd te worden. 2. Indien trombocytenconcentraten langer bewaard moeten worden, dient dat bij 20-24°C en onder continu zwenken te gebeuren. De bewaartemperatuur en het schudden dienen continu – doch minimaal 1 x per 4 uur – bewaakt (met alarmfunctie) te worden. 3. Indien trombocyten in het bloedtransfusielaboratorium worden bewaard, dient bij uitgifte de kwaliteit van het product te worden gecontroleerd door het beoordelen van het ‘swirling’-effect. 4. Na uitgifte dient het product niet meer te worden teruggenomen. 5. Na uitgifte door het bloedtransfusielaboratorium dienen trombocytenconcentraten direct te worden toegediend. Vanwege het risico van bacteriële contaminatie dienen deze zo snel mogelijk te worden toegediend via het infuus. 6. Het bewaren van trombocytenconcentraten onder ongecontroleerde omstandigheden – bijvoorbeeld op de afdeling – dient vermeden te worden.

Literatuur 1.

Hunter S, Nixon J, Murphy S. The effect of the interruption of agitation on platelet quality during storage for transfusion. Transfusion 2001;41:809-14.

2.

Richtlijn. Specificaties van Bloedproducten. Stichting Sanquin Bloedvoorziening. September 1999.

3.

Fijnheer R, Pietersz RN, Korte D de, Roos D. Monitoring of platelet morphology during storage of platelet concentrates. Transfusion 1989;29:36-40.

4.

Bertolini F, Agazzi A, Peccatori F, Martinelli G, Sandri MT. The absence of swirling in platelet concentrates is highly

U I T G E V E N

VA N


Het resultaat van een trombocytentransfusie kan worden gekwantificeerd door het aantal trombocyten van de ontvanger te meten op drie tijdstippen: voorafgaand aan de transfusie, één uur na transfusie en de dag na transfusie (meestal 16-24 uur na transfusie). Hieruit kan de toename van het trombocytenaantal, in dit verband gewoonlijk increment genoemd, worden berekend. De incrementen kunnen worden gecorrigeerd voor de grootte van de patiënt evenals voor het aantal toegediende trombocyten door berekening van het ‘corrected count increment’ (CCI) als volgt: 9 2 trombocyten increment (x 10 /l) x lichaamsoppervlakte (m )

CCI

= aantal getransfundeerde trombocyten (x 1011)

trombocyten increment = trombocyten na transfusie (x 109/l) – trombocyten voor transfusie(x 109/l) Het aantal trombocyten in het trombocytenconcentraat dient zonodig door de Sanquin Bloedbank te worden verstrekt. Er is internationaal geen consensus over de definitie van een niet-succesvolle transfusie op basis van de CCI. Een praktisch bruikbare definitie is om een trombocytentransfusie als niet-succesvol te classificeren wanneer de CCI één uur na transfusie < 7,5 is en 16-24 uur na transfusie < 2,5 is. Wanneer twee opeenvolgende trombocytentransfusies van random donortrombocytenconcentraten niet-succesvol zijn, wordt de patiënt refractair voor random donortrombocyten genoemd.

predictive of poor posttransfusion platelet count incremenets and increased risk of transfusion reaction. Transfusion 2000;40:121-2. 5.

Moroff G, George VM. The maintenance of platelet properties upon limited discontinuation of agitation during storage. Transfusion 1990;30:427-30.

5.2.4

Kwaliteitsbewaking van trombocytentransfusies

Wetenschappelijke onderbouwing Het resultaat van trombocytentransfusies wordt door een groot aantal factoren beïnvloedt en kan daardoor sterk variëren. Het is daarom van groot belang om het resultaat van trombocytentranfusies steeds nauwgezet per transfusie te evalueren. Hierdoor zullen transfusies met onvoldoende resultaat direct worden opgemerkt. Een eventueel benodigde aanpassing van het transfusiebeleid (bijvoorbeeld andere productkeuze) kan dan zonder tijdverlies zo effectief mogelijk worden gerealiseerd.

62

Wanneer een patiënt refractair is voor random donortrombocyten, dient de oorzaak hiervan te worden vastgesteld. Deze kan van immunologische aard zijn zoals ‘human leukocyte antigen’ (HLA)-antistoffen, ‘human platelet antigen’(HPA)-antistoffen of een hoge titer IgG-anti-Aen/of anti-B-antistoffen of een combinatie hiervan. Ook niet-immunologische factoren zoals hoge koorts, sepsis, splenomegalie, diffuse intravasale stolling, grote bloeding, medicijnen 1 (onder andere amfotericine-B) kunnen de oorzaak van te lage ‘recoveries’ zijn. Uiteraard kan er ook sprake zijn van een combinatie van immunologische en klinische factoren. Wanneer de oorzaak van het refractair zijn is vastgesteld, dient het trombocytentransfusiebeleid indien mogelijk te worden aangepast (zie Deel III, paragraaf 7.4) Ook wanneer een patiënt geselecteerde aferesetrombocyten (bijvoorbeeld HLA-gematched) krijgt toegediend, is de CCI een goede maat om te beoordelen of de donorselectie adequaat is. Terugkoppeling van de transfusieresultaten per transfusie van kliniek naar bloedbank is hiervoor essentieel.

63

D E E L

I

-


E N


U I T G E V E N

VA N


Het is belangrijk dat het refractair zijn van een patiënt zo snel mogelijk wordt geconstateerd, omdat anders onwerkzame trombocytenconcentraten worden toegediend terwijl de patiënt mogelijk wel werkzame producten worden onthouden.

5.3

Conclusie

Plasma wordt toegediend ter correctie van deficiënties van stollingsfactoren, die een bloeding tot gevolg hebben of kunnen hebben.1,2 De therapie vindt plaats op geleide van stollingsonderzoek. Bloedingen ten gevolge van deficiënties van de vitamine K-afhankelijke stollingsfactoren (II, VII, IX en X) worden behandeld met vierstollingsfactorenconcentraat. De indicatiestelling van de behandeling met plasma is aangescherpt. De volgende indicaties worden gehanteerd: • Bloedingen (of te verwachten groot bloedverlies) in samenhang met gecombineerde stollingsfactor deficiënties. • Geïsoleerde deficiëntie van stollingsfactor V. • Trombotische trombocytopenische purpura. • Teniet doen effect fibrinolytica.

Niveau 3

De effectiviteit van trombocytentransfusies kan kwantitatief worden bewaakt door middel van het bepalen van de CCI van de getransfundeerde trombocyten één uur na transfusie en bij voorkeur ook de volgende dag (16-24 uur na transfusie). C

Sintnicolaas 19952; Bishop 19881

Aanbevelingen 1. Bij trombocytentransfusies aan stabiele patiënten met een trombocytopenie dient het trombocytenaantal bij de patiënt te worden bepaald op tenminste twee tijdstippen: vóór transfusie en 1 uur na transfusie. Daarmee kan de CCI worden berekend. 2. Bij verdenking op refractairiteit kan voor het berekenen van de CCI de Sanquin Bloedbank worden verzocht aan te geven hoeveel trombocyten in een trombocytenconcentraat aanwezig zijn. Bij producten afkomstig van één enkele donor (bijvoorbeeld via aferese) dient het aantal trombocyten in het betreffende product bij aflevering te worden vermeld. 3. Het vaststellen dat een patiënt refractair is voor random donortrombocytenconcentraten dient zonder uitstel te gebeuren, zodat tijdig maatregelen voor verder transfusiebeleid kunnen worden genomen. 4. Wanneer een patiënt refractair is voor random donortrombocyten dient de oorzaak hiervan zonder uitstel te worden vastgesteld. 5. Wanneer trombocytenconcentraten van geselecteerde donoren worden gebruikt, dienen de transfusieresultaten aan de Sanquin Bloedbank te worden gemeld.

Uitgeven van plasma


Plasma wordt bloedgroepcompatibel gegeven, aangezien plasma antistoffen tegen bloedgroepantigenen A en B kan bevatten. De bloedgroep van de ontvanger dient uit tenminste twee afzonderlijk afgenomen monsters te worden bepaald en vastgesteld. Is de bloedgroep onbekend of slechts één maal bekend, dan dient AB-plasma gegeven te worden. Alle donors zijn getest en negatief bevonden voor irregulaire antistoffen (dus ook anti-D-negatief). Indien plasma 8 bereid is met een methode waarbij het resterend erytrocytenaantal minder is dan 10 behoeft geen rekening te worden gehouden met rhesus-D. Vóór transfusie wordt vers ingevroren plasma bij 37°C ontdooid,3 dit om cryoprecipitatie te voorkomen. Bij kamertemperatuur is het eenmaal ontdooide plasma zes uur houdbaar. Eenmaal ontdooid plasma is uiterlijk 24 uur houdbaar bij 1-6°C.3,4

Conclusie Niveau x

ABO-compatibiliteit bij het transfunderen van plasma is van belang.

X: Er is geen literatuur die deze conclusie onderbouwt maar de auteurs achten deze conclusie zeer evident.

Literatuur 1.

Bishop JF, McGrath K, Wolf MM, Matthews JP, DeLuise T, Holdsworth R, et al. Clinical factors influencing the efficacy of pooled platelet transfusions. Blood 1988;71:383-7.

2.

Sintnicolaas K, Marwijk Kooy M van, Prooijen HC van, Dijk BA van, Putten WLJ van, Claas FHJ, et al. Leukocyte depletion of random single-donor platelet transfusions does not prevent secondary human leukocyte antigen – alloimmunization and refractoriness: a randomized prospective study. Blood 1995;85:824-8.

64

Overige overwegingen Concentraties van de meest gangbare stollingsfactoren II, V, VII, VIII, IX, X en fibrinogeen lager dan 30% veroorzaken een verhoogde bloedingsneiging. Hoe lager de concentratie hoe hoger het risico. Gestreefd wordt om de concentratie van de stollingsfactoren boven de 30% te behouden. De APTT is een algemene screeningstest, waarmee het risico voor een bloedingsneiging kan worden geschat.5 Om andere oorzaken van een verhoogde bloedingsneiging op te sporen worden behalve de APTT, ook de PTT en een trombocytentelling uitgevoerd.

65

D E E L

I

-


E N


Aanbevelingen 1. Plasma wordt bij een beperkt aantal indicaties en op geleide van stollingsonderzoek gegeven. 2. Plasma dient ABO-bloedgroepcompatibel te worden gegeven. 3. Voor uitgifte wordt de eenheid plasma gecontroleerd op neerslagen en lekkage. 4. Plasma dient door middel van een gevalideerde methode te worden ontdooid.

Literatuur 1.

Deel II

Transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen

Aken WG van, Briët E, Dudok de Wit C, Kunst AJM, Meer J van der. Zijn er nog indicaties voor het transfunderen van plasma? Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1631-4.

2.

Bianco C. Choice of human plasma preparations for transfusion. Transfus Med Rev 1999;13:84-8.

3.

Henry JB (ed). Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 19th edition. W.B. Saunders Company,

4.

Rudmann SV. Textbook of blood banking and transfusion medicine: Frozen plasma products. 1st edition. W.B.

5.

Proctor RR, Rapaport SL. The partial thromboplastin time with kaolin. A simple screening test for first stage plasma

1996. p. 819.

Saunders Company, 1995. p. 275.

clotting defiencies. Am J Clin Pathol 1961;36:212-9.

66

67

D E E L

I I

-

T R A N S F U S I E R E A C T I E S

E N

G E R E L AT E E R D E

A A N D O E N I N G E N

Hoofdstuk 1

Opzet De tijdige herkenning en behandeling van transfusiereacties en gerelateerde aandoeningen is zowel voor clinici, verpleegkundigen, het laboratorium als de bloedbank van groot belang. Dit rechtvaardigt een apart deel van deze richtlijn.

68

69

D E E L

I I

-


E N



Hoofdstuk 2

Vroege transfusiereacties en complicaties van transfusies 2.1

Inleiding: signalering en procedure bij acute transfusiereacties

Transfusiereactie

Koorts/koude rilling

Jeuk/urticaria

Dyspnoe

Hypotensie

Administratieve fout?

Andere symptomen?

Beoordeel klinisch beeld

Sluit uit: • administratieve fout • plasmahemolyse

Nee

Ja

Plasma hemolytisch?

Nee

Ja

Nee

Ja

Milde allergie

Anafylaxie

• ernstig • hypotensie

Volume overbelasting

• risicogroep

NHTR TRALI Ernstige symptomen?

• e causa ignota

Bacteriële contaminatie Acute hemolytische transfusiereactie

Figuur 1

70

Stroomschema symptomatologie van acute transfusiereacties aan het bed1

71

D E E L

I I

-


E N



Minimumschema differentiaaldiagnostiek van mogelijke transfusiereactie1 1. Koorts (> 2°C stijging) met of zonder koude rilling na transfusie van erytrocyten of trombocyten: • Controleer op correcte identificatie van patiënt bij toediening van bloed (aan het bed). • Controleer op correcte identificatie van patiënt bij bloedafname(s) en identificatie van de monsterbuizen. • Controleer op correcte selectie van bloed. • Controle hemoglobinurie, kleur serum patiënt, haptoglobine bepalen. • Herhaal ABO- en rhesus-D-bloedgroep, antistofscreening, directe antiglobulinetest en volledige kruisproef bij monsters voor en na transfusie. • Bepaal ABO- en rhesus-D-bloedgroep en directe antiglobulinetest op alle donorerytrocyten die voor of tijdens de transfusiereactie zijn toegediend. • Neem bloedkweken (aëroob/anaëroob) van patiënt. • Kweek (aëroob/anaëroob) op resterend bloedproduct en alle bloedproducten die voor of tijdens de transfusiereactie zijn toegediend. • Als alles negatief: zie 2. • Indien bij een volgende transfusie opnieuw koorts optreedt en indien bloedgroepserologische en bacteriële oorzaken van de transfusiereacties ontbreken, eventueel HLA-antistoffen bij patiënt bepalen.

V R O E G E

E N

C O M P L I C AT I E S

VA N

T R A N S F U S I E S

5. Hypotensie: • Uitsluiten acute hemolytische transfusiereactie (zie 1). • Uitsluiten bacteriële contaminatie (zie 1). • Uitsluiten ernstige allergische reactie (zie 3). • Uitsluiten TRALI (zie 4).

Aanbevelingen 1. Een verpleegkundige moet na het starten van de transfusie van elke nieuwe eenheid de patiënt 5 à 10 minuten observeren. Aan het einde van deze periode dienen de vitale functies te worden geregistreerd. Vastgelegd moet worden welke parameters met welke frequentie tijdens transfusie moeten worden vervolgd (pols, temperatuur, tensie en dergelijke). 2. Bij (verdenking op een) transfusiereactie anders dan jeuk of urticaria dient de transfusie te worden gestopt en in overleg met de behandelend arts dient de eenheid zo nodig te worden afgekoppeld. Het infuussysteem in situ laten. 3. Alvorens de eenheid af te koppelen dient deze eerst afgesloten (‘gekocherd’) te worden, om zodoende reflux van bloed van patiënt naar donoreenheid te voorkomen. 4. Indien het bloedproduct wordt afgekoppeld dient dit zo snel mogelijk aan het bloedtransfusielaboratorium te worden geretourneerd voor nader onderzoek. 5. Transfusiereacties moeten allereerst gemeld worden aan de behandelend arts en het bloedtransfusielaboratorium, en vervolgens ook aan de Sanquin Bloedbank en Stichting Transfusie Reacties In Patiënten (TRIP). 6. Voor de differentiële diagnostiek van acute transfusiereacties moet de behandelend arts worden ingeschakeld. Ook is snel en gericht onderzoek nodig door het bloedtransfusielaboratorium. 7. Het bloed voor compatibiliteitsonderzoek (ook wel kruisbloed genoemd) dient 7 dagen te worden bewaard bij maximaal 4 tot 8°C ten behoeve van eventueel onderzoek op transfusiereacties. 8. Systematisch onderwijs aan verpleegkundigen op het gebied van voorkomen, herkennen en handelen bij transfusiereacties is aangewezen.

2. Koude rilling zonder, of met geringe temperatuurstijging (< 2°C stijging): • Verklaarbaar door klinische conditie patiënt? • Heeft patiënt ‘nonsteroidal anti-inflammatory drugs’ NSAID’s gebruikt? • Bloedkweken (aëroob/anaëroob) van patiënt en kweken van het bloedproduct op indicatie. • Kweek (aëroob/anaëroob) op resterende trombocyten en alle trombocyten die voor of tijdens de transfusiereactie zijn toegediend. • Bij herhaling en bij afwezigheid van bacteriële oorzaak van de transfusiereacties, eventueel HLA-antistoffen bij patiënt. 3. Jeuk/urticaria: • Indien geen andere symptomen (glottisoedeem, hypotensie, shock): antihistaminica en/of corticosteroïden toedienen. • Indien andere symptomen (glottisoedeem, dyspnoe, hypotensie, shock): onmiddellijk de eenheid afkoppelen, neutrale infusievloeistof (bijvoorbeeld 0,9% NaCl), shockbestrijding: antihistaminica intraveneus, corticosteroïden, adrenaline. • Onderzoek patiënt op IgA en anti-IgA.


Literatuur 1.

Fitzpatrick T. Nursing management of transfusion reactions. in: Transfusion reactions. Popovsky MA (ed). Bethesda, MD: AABB Press 1996. p. 357-83. ISBN 1-56395-055-3.

4. Dyspnoe: • Overvulling uitsluiten op klinisch beeld. • Ernstige allergische reactie (glottisoedeem, hypotensie, shock) uitsluiten. • Indien geen allergische reactie of overvulling, overweeg TRALI (cyanose, koorts, koude rilling, hypotensie, shock), eventueel het verrichten van X-Thorax en bepaling HLA- en granulocytenantistoffen bij donor(s) en patiënt.

72

73

D E E L

2.2

I I

-


E N



Acute hemolytische transfusiereacties

Wetenschappelijke onderbouwing Hemolytische transfusiereacties ontstaan door verhoogde afbraak van erytrocyten ten gevolge van een transfusie-episode.1 Deze transfusiereacties kunnen worden onderverdeeld in acute en vertraagde transfusiereacties. Bij acute hemolytische transfusiereacties treden de klinische verschijnselen doorgaans binnen enkele minuten tot uren na aanvang van een transfusie op. Deze verschijnselen worden veroorzaakt door complementgemedieerde intravasculaire afbraak 1,2 van erytrocyten. Een acute hemolytische transfusiereactie is meestal het gevolg van een transfusie met ABOincompatibele bloedproducten.1-5 De heftige transfusiereacties bij ABO-incompatibiliteit berusten op het feit dat in vrijwel alle individuen van zes maanden en ouder van nature ABOantistoffen aanwezig zijn tegen de ontbrekende ABO-antigenen en er dus geen voorafgaande immunisatie nodig is. Bovendien zijn antistoffen tegen ABO-antigenen (zowel van het IgM- als van het IgG1- en IgG3-type) in staat zeer efficiënt het complementsysteem te activeren en daarmee hemolyse te veroorzaken. Ook andere antistoffen,1 met name anti-Kidd, anti-Vel en anti-Tja kunnen het complementsysteem activeren. Andere oorzaken van intravasculaire hemolyse zijn onder meer de transfusie van een sterk hemolytisch erytrocytenconcentraat (bijvoorbeeld door bevriezing of verhitting van de erytrocyten) of een infusie van een hypotone oplossing of water.

V R O E G E


VA N


Conclusies

Niveau 3

Het snel – binnen enkele minuten tot uren – na het starten van een transfusie van erytrocyten optreden van verschijnselen zoals koorts, koude rillingen, flushing, hypotensie, dyspnoe, etc. kan wijzen op een acute hemolytische transfusiereactie. C

Niveau 3

74

E N

Bij verdenking op een hemolytische transfusiereactie dient de transfusie onmiddellijk te worden gestaakt. De eenheid dient te worden afgekoppeld, maar de intraveneuze lijn dient open te blijven om direct met therapie te kunnen starten. De afgekoppelde transfusie-eenheid dient direct naar het bloedtransfusielaboratorium te worden verstuurd voor nader onderzoek. De behandeling van een acute hemolytische transfusiereactie begint met maatregelen die de diurese in stand houden: dopamine ter bevordering van de renale perfusie, diuretica (furosemide, mannitol) ter bevordering van de urineproductie en isotone zoutinfusen bij een eventuele hypovolemie. De behandeling van diffuse intravasale stolling en/of verhoogde bloedingsneiging 1 is vaak complex en doorgaans gericht op symptoombestrijding.

Door activatie van het complementsysteem komen serotonine en histamine vrij, die vervolgens een deel van de klinische verschijnselen waarmee een acute hemolytische transfusiereactie gepaard gaat, veroorzaken. Bovendien activeert het stroma van de vernietigde erytrocyten de stollingscascade (via Factor XII) en ontstaat diffuse intravasale stolling. Door het vrijkomen van hemoglobine ontstaat hemoglobinurie; de acute nierfunctiestoornis wordt voornamelijk veroorzaakt door renale ischaemie.1,2 De klinische verschijnselen van een acute hemolytische transfusiereactie kunnen al optreden na transfusie met een minimale hoeveelheid incompatibel bloed, de meest ernstige reacties worden echter doorgaans na transfusie van grotere hoeveelheden (> 200 ml) gezien. De meest frequente verschijnselen zijn koorts en koude rillingen, maar soms begint deze transfusiereactie met een gevoel van algemene malaise en rugpijn. Daarnaast kunnen dyspnoe, een licht gevoel in het hoofd, pijn op de infusieplaats of pijn op de borst en misselijkheid optreden. Soms is hemoglobinurie het eerste verschijnsel. In de meest ernstige gevallen ontstaan hypotensie en shock, acute nierinsufficiëntie met anurie en een (sterk) verhoogde bloedingsneiging. Bij bewusteloze patiënten of patiënten onder narcose kan een verhoogde bloedingsneiging het eerste (of enige) symptoom zijn van een acute hemolytische transfusiereactie. Daarnaast kunnen hierbij hypotensie, hemoglobinurie of anurie optreden.


Acute hemolytische transfusiereacties zijn zeldzaam maar verlopen zeer ernstig en zijn veelal het gevolg van administratieve fouten in de transfusieprocedure. De kans op het optreden van een fatale reactie is onder andere afhankelijk van de hoeveelheid getransfundeerd bloed, de klinische toestand van de patiënt en de tijd verlopen tussen de start van de transfusie en de start van de behandeling. C

Niveau 3

Rudmann 19951; Mollison 19972

Rudmann 19951; Sazama 19903; SHOT 20025

Behandeling van een acute transfusiereactie bestaat uit het direct staken van de transfusie, handhaven van een adequate nierfunctie en bestrijding van de gevolgen van eventuele diffuse intravasale stolling en/of verhoogde bloedingsneiging. C

Rudmann 19951; Mollison 19972

Aanbevelingen 1. Bij (verdenking op) een acute hemolytische transfusiereactie dient de transfusie onmiddellijk gestaakt te worden, maar het infuussysteem dient open gehouden te worden (fysiologisch zout aanhangen). 2. Er dient onmiddellijk een arts te worden gewaarschuwd. 3. Het restant van het betreffende bloedproduct dient direct naar het bloedtransfusielaboratorium te worden geretourneerd om de oorzaak van de transfusiereactie te kunnen achterhalen.

75

D E E L

I I

-


E N



4. Administratief en laboratoriumtechnisch onderzoek naar de oorzaak van de transfusiereactie dient gedaan/aangevraagd te worden (zie Deel II, paragraaf 2.1) 5. De transfusiereactie dient gemeld te worden aan TRIP en aan de Sanquin Bloedbank.

V R O E G E

2.

Rudmann SV. Adverse effects of blood transfusion. In: Textbook of blood banking and transfusion medicine.

Literatuur

Mollison PL, Engelfriet CP, Contreras M, Jones J. Haemolytic transfusion reactions. In: Blood transfusion in clinical

1.

practice. 10th edition. Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1997. p.358-86. Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976-1985. Transfusion 1990;30:583-90.

4.

Linden JV, Wagner K, Voytovich AE, Sheehan J. Transfusion errors in New York State: an analysis of 10 years’ experience.

5.

Serious Hazards of Transfusion, Annual report 2000-2001. The Serious Hazards of Transfusion Steering Group.


VA N


1. Bij elke verdenking op TRALI moeten de patiënt en de donor(s) worden onderzocht op antistoffen tegen HLA en/of granulocyten. De Sanquin Bloedbank coördineert dit onderzoek. 2. Elke verdenking op TRALI dient te worden gemeld aan de Sanquin Bloedbank en aan TRIP.

Rudmann SV (ed). 1st edition. Philadelphia: Saunders Company, 1995. p. 408-12.

3.

E N

Aanbevelingen

Literatuur 1.


Palfi M, Berg S, Ernerudh J, Berlin G. A randomized controlled trial of transfusion-related acute lung injury: is plasma from multiparous blood donors dangerous? Transfusion 2001;41:317-22.

2.

Popovsky MA. Transfusion-related acute lung injury [Review]. Curr Opin Hematol 2000;7:402-7.

Transfusion 2000;40:1207-13.

2.4

Non-hemolytische (febriele) transfusiereactie (NHTR)

ISBN 09532-789-48.

Wetenschappelijke onderbouwing 2.3

Transfusion-related acute lung injury (TRALI)

Wetenschappelijke onderbouwing ‘Transfusion-related acute lung injury’ (TRALI) is een ernstige levensbedreigende, complicatie van plasmabevattende bloedproducten. Er is behoorlijk veel casuïstische literatuur waar een duidelijke klinische entiteit uit af te leiden valt. Het betreft een ‘adult respiratory distress syndrome’(ARDS)-beeld, dat binnen zes uur na een transfusie ontstaat en niet te onderscheiden valt van ARDS met een andere pathogenese. De mortaliteit van TRALI lijkt lager dan van ARDS op basis van andere oorzaken (5-8%). De prevalentie en pathogenese zijn grotendeels onbekend mede door het ontbreken van grote prospectieve studies. Eén recente gerandomiseerde klinische studie suggereert een belangrijke rol voor HLA-antistoffen, omdat plasma van multipare vrouwen ten opzichte van nullipare vrouwen nadelige gevolgen voor bloedgaswaarden toonde, maar ook antigranulocytenantistoffen en cytokines spelen mogelijk een rol.

Conclusie Niveau 4

Elk ARDS bij een patiënt die binnen zes uur na toediening van plasmabevattende bloedproducten ontstaat, is mogelijk een TRALI. D

76


Een non-hemolytische (febriele) transfusiereactie (NHTR) is gedefinieerd als een verhoging van de lichaamstemperatuur van minimaal 2°C tijdens of in de eerste twee uur na een transfusie met bloedproducten zonder dat deze kan worden toegeschreven aan een andere oorzaak dan de transfusie. De NHTR gaat vaak gepaard met koude rillingen; ernstige koorts treedt niet altijd op. Ook bij een temperatuurstijging van < 2°C maar met duidelijke klinische symptomen tijdens of na een transfusie moet een transfusiereactie overwogen worden.1 De incidentie van NHTR varieert van 0,5-1%2 in een algemeen ziekenhuis tot meer dan 10% bij patiënten in een academisch ziekenhuis of een centrum waar hemato-oncologische patiënten behandeld worden. NHTR komt vaker voor bij transfusie van trombocyten dan bij toediening van erytrocyten.1,3,4,5 NHTR kan veroorzaakt worden door: • Antistofgemedieerde reacties. Antistoffen tegen leukocytenantigenen kunnen de oorzaak zijn van de reacties (HLA-antistoffen). Ook acute hemolytische transfusiereacties ten gevolge van erytrocytenantistoffen gaan meestal gepaard met koorts. • Stapeling van pyrogene stoffen tijdens opslag van het bloedproduct. Bij het bewaren van bloedproducten kunnen uit leukocyten pyrogene stoffen vrijkomen, die oplossen in de plasmacomponent. Bacteriële contaminatie van een bloedproduct kan tot hoge koorts leiden bij de ontvanger van dat product. De kans op bacteriële contaminatie is het grootst bij trombocytenconcentraten.

77

D E E L

I I

-


E N



Conclusies

Niveau 4

2.5 De diagnose NHTR is een diagnose bij uitsluiting. Een NHTR is nooit levensbedreigend, maar transfusiereacties die wel levensbedreigend zijn zoals acute hemolytische transfusiereactie, bacteriële contaminatie en TRALI moeten uitgesloten worden alvorens de diagnose NHTR kan worden gesteld. D

Niveau 4

V R O E G E


Een NHTR is gedefinieerd als een verhoging van lichaamstemperatuur van minimaal 2°C tijdens of in de eerste twee uur na toediening van bloedproducten, zonder dat de verhoging kan worden toegeschreven aan een andere oorzaak en zonder dat er sprake is van hemolyse.


E N


VA N


Transfusiegeassocieerde ‘graft-versus-host’-reactie (TA-GVHD)

Wetenschappelijke onderbouwing Acht tot tien dagen na toediening van een T-lymfocytenbevattend bloedproduct kan een ‘graftversus-host’-reactie ontstaan met als symptomen een karakteristiek, centraal beginnend erytheem met waterige diaree, koorts en leverenzymstijging. Helaas zijn er geen pathognomische verschijnselen1 en zal, gezien de uitgebreide differentiaaldiagnose (onder andere geneesmiddelenreactie, virale en bacteriële infectie) de diagnose vaak gemist worden. Anderzijds zijn er in de literatuur maar enkele echt ‘bewezen’ TA-GVHD-reacties aangezien alleen moleculair2,3 biologisch aangetoonde allogene T-lymfocyten de diagnose formeel bevestigen.

Conclusie D

1

Popovsky 1996

Niveau 4

Elk T-lymfocytenbevattend bloedproduct (ook leukocytengedepleteerd) kan een ‘graft-versus-host’-reactie geven.

Leukocytendepletie voorkomt geen NHTR. Niveau 4 D

D

1

Anderson 19921; Hayakawa 19932; Ohta 19963

Popovsky 1996

Aanbevelingen Aanbevelingen 1. Bij een temperatuurstijging > 2°C moet altijd een hemolytische transfusiereactie en een bacteriële contaminatie worden uitgesloten door laboratoriumonderzoek (zie schema Deel II, paragraaf 2.1). 2. Elke temperatuurstijging > 1°C tijdens en direct na transfusie moet aan het bloed transfusielaboratorium en aan de behandelend arts worden gemeld. 3. Alle gemelde (koorts)reacties dienen ook aan de Sanquin Bloedbank en aan TRIP te worden gemeld.

Literatuur 1.

Heddle NM, Kelton JG. Febrile nonhemolytic transfusion reactions. In: Popovsky MA (ed). Transfusion reactions.

1. Ter voorkoming van TA-GVHD dienen bloedproducten bestraald te worden voor toediening bij risicopatiënten (zie indicaties bestraalde bloedproducten Deel III, paragrafen 3.1.2, 3.1.3 en 3.1.8). 2. Onderzoek bij patiënten verdacht van een TA-GVHD dient door de Sanquin Bloedbank gecoördineerd te worden. 3. TA-GVHD dient gemeld te worden aan TRIP en aan de Sanquin Bloedbank.

Literatuur 1.

of blood components. Bethesda, MD: AABB, 1992. p. 31-49. 2.

Williamson LM, Lowe S, Love EM, Cohen H, Soldau K, McClelland DBL, et al. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) initiative analyses of the first two annual reports. BMJ 1999;319:16-9.

3.

Hayakawa S, Chishima F, Sakata H, Fujii K, Ohtani K, Kurashina K, et al. A rapid molecular diagnosis of posttransfusion graft-versus-host disease by polymerase chain reaction. Transfusion 1993;33:413-7.

Bethesda, MD: AABB Press 1996. p. 357-83. ISBN 1-56395-055-3. 2.

Anderson KC. Clinical indications for blood component irradiation. In: Baldwin ML, Jefferies LC (eds). Irradiation

3.

Ohto H, Anderson KC. Survey of transfusion-associated graft-versus-host disease in immunocompetent recipients [Review]. Transfus Med Rev 1996;10:31-43.

Heddle NM, Klama LN, Griffith L, Roberts R, Shukla G, Kelton JG. A prospective study to identify the risk factors associated with acute reactions to platelet and red cell transfusions. Transfusion 1993;33:794-7.

4.

Heddle NM. Noninfectious adverse reactions to blood transfusion. In: Brain MC, Carbone PP (eds). Current therapy

2.6

Bacteriële contaminatie van bloedproducten

in hemato-oncology. St. Louis: Mosby-Year book, 1995. p. 225-30. 5.

Muylle L, Wouters E, Bock R de, Peetermans ME. Reactions to platelet transfusion: The effect of the storage time of the concentrate Transfus Med 1992;2:289-93.

Wetenschappelijke onderbouwing Bloedproducten die zijn verontreinigd met bacteriën, kunnen bij de ontvanger leiden tot een spectrum van ziektebeelden, variërend van een passagière bacteriëmie tot sepsis. De symptomen zijn soms niet te onderscheiden van een hemolytische transfusiereactie te weten koorts,

78

79

D E E L

I I

-


E N



koude rillingen, tachycardie, veranderingen in de systolische bloeddruk (zowel stijging als daling), misselijkheid en/of braken, kortademigheid, lage rugpijn, shock.1 Zowel de symptomen zelf als de ‘incubatietijd’ kunnen sterk variëren hetgeen een protocollaire benadering bemoeilijkt. Voor een betrouwbare diagnose van een bacteriële infectie veroorzaakt door bloedproducten moeten bloedkweken worden afgenomen: • bij de patiënt, en; • bij het (restant van het reeds) getransfundeerde bloedproduct, en/of in plaats hiervan; • bij andere bloedproducten die uit dezelfde donatie zijn bereid. Prevalentie 1 Naar schatting zijn 0,4% erytrocytenen trombocytenconcentraten gecontamineerd met bacteriën. Voor gepoolde trombocytenconcentraten, bereid uit meer donoreenheden, kan dit oplopen tot 2%. Gesteld dat 1 op de 20 van deze besmette concentraten aanleiding geeft tot infecties, dan zou ongeveer 1 op de 1.000 ontvangers blootgesteld worden aan een mogelijke septische reactie.2,3 Chiu4 beschrijft een prospectief onderzoek bij 161 patiënten die een beenmergtransplantatie ondergingen en in totaal 3.584 transfusies met trombocyten ontvingen. Tien van de 37 geconstateerde febriele reacties waren het gevolg van bacteriën. In vier van deze tien gevallen ontstond een septische shock. Voor een subgroep van 19 patiënten met een temperatuurverhoging van meer dan 2°C was het risico op bacteriëmie ten gevolge van transfusie met trombocyten 42% (95% CI: 23-64%). Nederlands onderzoek1 bevestigt dat met name trombocytensuspensies een risicoproduct vormen voor bacteriële contaminatie. Derhalve worden alle trombocytenproducten door de bloedbanken gekweekt (cave: de kweken zijn negatief tot het moment van uitgifte van het product). Behalve via deze preventieve maatregelen, dienen geïnfecteerde producten door middel van een goed hemovigilantiesysteem5 opgespoord te worden en dient terugmelding aan de Sanquin Bloedbank onmiddellijk plaats te vinden.

Conclusie

Niveau 3

Bacteriële contaminatie van bloedproducten, met name van trombocyten, is de laatste jaren als risico van transfusies wetenschappelijk onderbouwd. Preventie en hemovigilantie zijn de hoekstenen van de bestrijding van reacties als gevolg van deze contaminatie. B

V R O E G E


E N


VA N


Literatuur 1.

Rapport bacteriële contaminatie van bloedproducten. Amsterdam: Stichting Sanquin Bloedvoorziening, 2001. P.4-6.

2.

Blajchman MA, Ali AM. Bacteria in the blood supply: an overlooked issue in transfusion medicine. In: Blood safety: Current challenges. Nance SJ (ed). Bethesda, MD: AABB, 1992. p. 213-28.

3.

Blajchman MA. Bacterial contamination and proliferation during the storage of cellular blood products [Review]. Vox Sang 1998;74(Suppl 2):155-9.

4.

Chiu EKW, Yuen KY. A prospective study of symptomatic bacteremia following platelet transfusion and of its

5.


management. Transfusion 1994;34:950-4.

initiative: analysis of the first two annual reports. BMJ 1999;319:16-9.

2.7

Volume-overbelasting

Wetenschappelijke onderbouwing Bij volume-overbelasting door transfusie ontstaat acuut longoedeem als gevolg van decompensatio cordis. Deze reactie hoort thuis in de groep longcomplicaties en dient onderscheiden te worden van TRALI en de anafylactische reactie. De frequentie van deze transfusiecomplicatie is niet bekend maar ligt mogelijk1-4 in de orde van 0,14-4%. In de praktijk komt volume-overbelasting vooral voor bij jonge kinderen en bij oudere patiënten, met name wanneer er sprake is van chronische anemie en/of cardiale insufficiëntie. Volume-overbelasting kan al optreden na transfusie van één eenheid erytrocytenconcentraat. Binnen enkele uren na transfusie kan de patiënt een of meer van de volgende symptomen ontwikkelen: dyspnoe, orthopnoe, cyanose, tachycardie, enkeloedeem of verhoogde bloeddruk. Verdere niet-specifieke symptomen zijn hoofdpijn, een strak gevoel op de borst en een droge hoest. Het is belangrijk om de behandeling vroegtijdig aan te vangen (transfusie staken, zuurstof, antidiuretica, rechtop zitten, aderlating). Bij hiervoor gevoelige patiënten verdient het aanbeveling om in het vervolg langzaam te transfunderen, bijvoorbeeld 1 ml/kg/uur.

Conclusie Volume-overbelasting komt voor als complicatie van bloedtransfusie en manifesteert zich als een pulmonaire complicatie.5

Chiu 19944 Niveau 3

C D

Aanbevelingen 1. Bij een koortsreactie > 2°C dienen een bacteriële kweek van het product en 2 bloedkweken van de patiënt verricht te worden. Bij een koortsreactie < 2°C dienen bloedkweken afhankelijk van het ‘klinisch’ oordeel van een arts te worden afgenomen. 2. Bij bacteriële contaminatie van bloedproducten dient dit zo spoedig mogelijk te worden gemeld aan de Sanquin Bloedbank en TRIP.

80

Popovsky 19851; Schots 19942; Popovsky 19963; Audet 19984 Popovsky 20015

Aanbevelingen 1. Bij longcomplicaties tot enkele uren na bloedtransfusie dient, naast onderzoek naar een mogelijke TRALI of anafylactische reactie ook nagegaan te worden of er sprake is van volume-overbelasting. 2. Volume-overbelasting dient te worden gemeld aan TRIP.

81

D E E L

I I

-


E N



Literatuur 1.

V R O E G E

E N


VA N


Aanbevelingen 1. Bij (verdenking op) een anafylactische reactie dient de transfusie onmiddellijk gestaakt te worden en gerichte behandeling te worden ingesteld. 2. Alleen bij bewezen anafylactische reacties ten gevolge van antistoffen tegen IgA dient in het vervolg gebruik te worden gemaakt van gewassen erytrocytenconcentraten waarbij plasma-eiwitten nagenoeg volledig zijn verwijderd (= 5 mg eiwit/eenheid).7 3. Bij bewezen anafylactische reacties ten gevolge van antistoffen tegen IgA dient overwogen te worden bij trombocytentransfusie en bij transfusie van vers ingevroren plasma gebruik te maken van IgA-deficiënte donoren. 4. Indien bij herhaling ernstige anafylactische reacties optreden die niet gebaseerd zijn op een IgA-deficiëntie, dient overwogen te worden gewassen erytrocytenconcentraten toe te dienen. 5. Anafylactische transfusiereacties dienen zo spoedig mogelijk te worden gemeld aan de Sanquin Bloedbank en TRIP.

Popovsky MA, Taswell HF. Circulatory overload: an underdiagnosed consequence of transfusion [Abstract]. Transfusion 1985;25:469.

2.

Schots J, Steenssens L. Blood usage review in a Belgian university hospital. Int J Qual Health Care 1994;6:41-5.

3.

Popovsky MA, Audet AM, Andrzejewski C. Transfusion-associated circulatory overload in orthopedic surgery

4.

Audet AM, Andrzejewski C, Popovsky MA. Red blood cell transfusion practices in patients undergoing orthopedic

5.

Popovsky MA. Circulatory overload. In: Popovsky MA (ed). Transfusion reactions. 2nd edition. Bethesda, MD:

patients: a multi-institutional study. Immunohematology 1996;12:87-9.

surgery: a multi-institutional analysis. Orthopedics 1998;21:851-64.

AABB Press, 2001. p. 255-60.

2.8


Anafylactische transfusiereactie (ernstige allergische reactie)

Wetenschappelijke onderbouwing Binnen enkele seconden tot minuten na de start van transfusie kan een ernstige reactie optreden, waarbij behalve eventueel aanwezige milde allergische verschijnselen (jeuk, urticaria) tevens sprake is van ernstige verschijnselen zoals luchtwegobstructie (glottisoedeem, astma, cyanose), circulatoire collaps (bloeddrukdaling, tachycardie, aritmie, shock en bewustzijnsverlies), of gastro-intestinale verschijnselen (misselijkheid, braken, diarree).1-3 Anafylactoïde of anafylactische transfusiereacties kunnen ontstaan door preëxistent klassenspecifiek anti-IgA bij een ontvanger met IgA-deficiëntie of preëxistent subklassen- of allotype-specifiek anti-IgA bij een ontvanger met een normale IgA-titer. IgA-deficiëntie komt voor bij 1 op de 700 Kaukasiërs.2 In de bloedtransfusiepraktijk wordt een individu als IgA-deficiënt beschouwd wanneer in het serum antistoffen tegen IgA aantoonbaar zijn. Deze groep loopt een – gering – risico op anafylactische transfusiereacties omdat niet allen anti-IgA-antsitoffen maken.2 Niet altijd is de oorzaak van anafylactische reacties duidelijk3 en er zijn ook zeldzame oorzaken van anafylactische reacties beschreven bij deficiënties voor plasmafactoren, zoals complement4, Von Willebrand-factor5 en haptoglobine.6

Literatuur 1.

AABB Press, 1996. ISBN 1-56395-055-3: 357-383: 81-114. 2.

Niveau 3

Stack G, Pomper GJ. Febrile, allergic and nonimmune transfusion reactions. in: Rossi’s principles of transfusion medicine. Simon TL, Dzik WH, Snyder EL, Stowell CP, Strauss RG (Eds), Lippincot Williams & Wilkins 2002; ISBN 0-7817-3024-4.838-51.

3.

Sandler SG, Mallory D, Malamut D, Eckrich R. IgA anaphylactic transfusion reactions. Transfus Med Rev 1995;9:1-8. Review.

4.

Westhoff CM, Sipherd BD, Wylie DE, Toalson LD. Severe anaphylactic reactions following transfusions of platelets to a patient with anti-Ch. Transfusion. 1992;32:576-9.

5.

Bergamaschini L, Manucci PM, Frederici AB, et al. Posttransfusion anaphylactic reactions in a patient with severe von

6.

Morishita K, Shimada E, Watanabe Y, Kimura H. Anaphylactic transfusion reactions associated with anti-haptoglobin

Willebrand disease: role of complement and alloantibodies to von Willebrand factor. J Lab Clin Med 1995;125:348-55.

in a patient with ahaptoglobinemia. Transfusion 2000;40:120-1. 7.

Conclusie

Vamvakas EC. Allergic and anaphylactic reactions. In: Popovsky MA (ed). Transfusion reactions. Bethesda, MD:

Council of Europe Publishing. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 8th Ed, 2002; ISBN 92-871-4769-2.

Antistoffen tegen IgA is de meest frequent beschreven oorzaak van anafylactische reacties op plasmahoudende bloedproducten. C

1

2

3

2.9

Milde allergische reactie

Vamvakas 1996 ; Stack 2002 ; Sandler 1995

Wetenschappelijke onderbouwing Binnen enkele minuten tot uren na transfusie kunnen milde allergische verschijnselen optreden zoals jeuk, roodheid en urticaria, zonder dat er sprake is van ernstige allergische verschijnselen zoals luchtwegobstructie (glottisoedeem, astma, cyanose), circulatoire collaps (bloeddrukdaling, tachycardie, aritmie, shock en bewustzijnsverlies), of gastro-intestinale verschijnselen 1 (misselijkheid, braken, diarree). De benaming allergische transfusiereacties vooronderstelt

82

83

D E E L

I I

-


E N



een interactie tussen een allergeen en reeds gevormd IgE. Het allergeen is doorgaans een eiwit in het bloedproduct waartegen de ontvanger in het verleden reeds is gesensibiliseerd. Milde urticariële reacties kunnen bij ongeveer 1-3% van transfusies met plasmahoudende bloedproducten optreden.1 Oorzaken kunnen zijn: preëxistente antistoffen tegen polymorfismen van andere serumeiwitten zoals IgG, albumine, haptoglobuline, alfa-1-antitrypsine, transferrine, C3, C4; allergenen in het donorbloed waartegen de ontvanger in het verleden is gesensibiliseerd zoals: medicijnen (penicilline, aspirine), voedingsbestanddelen, middelen die gebruikt worden bij de productie en sterilisatie van bloedafname- en bloedtoedieningssystemen (formaldehyde, ethyleenoxide). Ook kunnen cytokines afkomstig van trombocyten 2 van de donor aanleiding zijn tot dergelijke reacties. In zeldzame gevallen kan passieve overdracht van IgE-antistoffen van de donor op de ontvanger optreden. Of de frequentie van milde allergische reacties wordt beïnvloed door leukocytenverwijdering staat ter discussie.3-5 De bewaarduur van trombocyten lijkt niet van invloed op de kans op allergische transfusiereacties.5

Milde allergische reacties zijn doorgaans geen reden om de transfusie te staken. Zij kunnen op geleide van het klinische beeld bestreden worden met antihistaminica en eventueel corticosteroïden. Dit geldt ook voor eventuele transfusies in de toekomst. In beginsel hoeven geen bloedproducten te worden gebruikt die extra bewerkingsstappen, zoals wassen, hebben ondergaan. D


Overige overwegingen Er zijn zeldzame gevallen van clusters van allergische reacties waargenomen, geassocieerd met bepaalde materialen voor het bewerken van donorbloed. Het zogenoemde ‘red eye sydrome’ ging gepaard met allergische verschijnselen en conjuctivitis bij ontvangers van rode bloedcellen die waren behandeld met een bepaald filter ter verwijdering van leukocyten.6 Het is van belang dat tijdig een relevant patroon herkenbaar wordt bij de signalering van dit soort transfusiereacties.

Aanbevelingen 1. Voor patiënten met milde allergische reacties hoeven de bloedproducten geen extra bewerkingsstappen, zoals wassen, te ondergaan. 2. Het verdient aanbeveling om ook milde (allergische) reacties aan TRIP te melden.

1.

E N


VA N


Vamvakas EC. Allergic and anaphylactic reactions. in: Transfusion reactions. Popovsky MA (ed). Bethesda, MD: AABB Press, 1996. ISBN 1-56395-055-3.

2.

Kluter H, Bubel S, Kirchner H, Wilhelm D. Febrile and allergic transfusion reactions after the transfusion of white cell-poor platelet preparations. Transfusion 1999;39:1179-84.

3.

Uhlmann EJ, Isgriggs E, Wallhermfechtel M, Goodnough LT. Prestorage universal WBC reduction of RBC units does not affect the incidence of transfusion reactions. Transfusion 2001;41:997-1000.

4.

Patterson BJ, Freedman J, Blanchette V, Sher G, Pinkerton P, Hannach B, et al. Effect of premedication guidelines and leukoreduction on the rate of febrile nonhaemolytic platelet transfusion reactions. Transfus Med 2000;10:199-206.

5.

Sarkodee-Adoo CB, Kendall JM, Sridhara R, Lee EJ, Schiffer CA. The relationship between the duration of platelet storage and the development of transfusion reactions. Transfusion 1998;38:229-35.

6.

Transfusion-associated red eye syndrome. Centers for disease control and prevention. Haematologica 1998;83:288.

Transfusiegeassocieerde cytomegalovirus (CMV)-infectie

Wetenschappelijke onderbouwing Een CMV-infectie kan mild (koorts, malaise, mononucleosis) verlopen of ernstige complicaties veroorzaken zoals aangeboren afwijkingen van het centraal zenuwstelsel bij primo-infectie tijdens de zwangerschap.1 Bij immuungecompromitteerden of dysmature pasgeborenen, kan een ernstige pneumonitis optreden. Niet alle CMV-complicaties bij deze patiëntengroepen worden door bloedtransfusie veroorzaakt. Vaak is sprake van reactivatie van bestaande infecties bij de patiënt, of transmissie van moeder naar kind,2 transmissie door het transplantaat of horizontale transmissie. De hoogste incidentie van CMV in de bevolking wordt gevonden tijdens de perinatale periode en de geslachtsrijpe periode. CMV-dragerschap komt voor bij 40 tot 70% van de volwassenen. CMV is vooral lymfocytgebonden, en leukocytengedepleteerd bloed wordt als CMV-veilig beschouwd.3-7 Een andere benadering voor de preventie van transfusiegeassocieerde CMV-infectie is het gebruik van anti-CMV-negatief gescreend bloed.8,9 In gecontroleerde studies worden primo-CMV-infecties bij 1-2% van de ontvangers van anti-CMVnegatief gescreend bloed gerapporteerd en bij 0% van de ontvangers van leukocytengedepleteerd bloed.10 Sinds januari 2002 worden in Nederland alle trombocyten- en erytrocytenconcentraten leukocytengedepleteerd. Er is internationaal geen consensus om bij invoering van leukodepletie het eerdere beleid om CMV-getest bloed te gebruiken te verlaten. Er is echter geen reden om bij toepassing van leukocytengedepleteerd bloed alsnog een anti-CMV-test toe te passen.9-11

Conclusies Niveau 2

Primo-CMV-infectie kan bij bepaalde patiëntengroepen tot ernstige complicaties leiden, maar CMV-infecties zijn lang niet altijd een gevolg van transfusie. B

84


Literatuur

2.10

Conclusie

Niveau 4

V R O E G E

Ho 19951; Hamprecht 20012; Kühn 20003

85

D E E L

I I

-


E N



V R O E G E

7.

Niveau 2

In gecontroleerde studies werden primo-CMV-infecties bij 1-2% van de ontvangers van anti-CMV-negatief gescreend bloed gerapporteerd en bij 0% van de ontvangers van leukocytengedepleteerd bloed.


E N


VA N


Roback JD, Bray RA, Hilyer CD. Longitudinal montoring of WBC subsets in packed RBC units after filtration: implications for transfusion transmission of infections. Transfusion 2000;40:500-6.

8.

Bowden RA, Slichter SJ, Sayers M, Weisdorf D, Cays M, Schnoch G, et al. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood 1995;86:3598-603.

B

Laupacis 200110; Blajchman 200111

9.

Preiksaitis JK. The cytomegalovirus-”safe” blood product: is leukoreduction equivalent to antibody screening? Transfus Med Rev 2000;14:112-36.

Niveau 4

Er is internationaal geen consensus om bij invoering van leukodepletie het eerdere beleid om CMV-getest bloed te gebruiken te verlaten. Er is echter geen reden om na invoering van leukocytendepletie, alsnog een anti-CMV-test op donorbloed in te voeren. D

10. Laupacis A, Brown J, Costello B, Delage G, Freedman J, Hume H, et al. Prevention of post-transfusion CMV in the era of universal WBC reduction: a consensus statement [Review]. Transfusion 2001;41:560-9. 11. Blajchman MA, Goldman M, Freedman JJ, Sher GD. Proceedings of a consensus conference: prevention of posttransfusion CMV in the era of universal leukoreduction. Transfus Med Rev 2001;15:1-20.

Blajchman 200111

2.11

Posttransfusiemalaria

Overige overwegingen 1. Tot op heden wordt ofwel leukocytendepletie ofwel CMV-getest bloed als voorkeursinterventie voor CMV-veilige cellulaire bloedproducten gehanteerd. 2. Bij intra-uteriene transfusies bestaat de wens van behandelende deskundigen om leukocytengedepleteerd, anti-CMV-serologischnegatief bloed toe te dienen.

Aanbevelingen 1. Leukocytengedepleteerd bloed hoeft niet getest te worden op CMV met uitzondering van intra-uteriene transfusies. 2. Indien een primo-CMV-infectie bij een ontvanger van een bloedproduct aannemelijk is, dient dit te worden gemeld aan de Sanquin Bloedbank en TRIP.

Literatuur 1.

Ho M. Cytomegalovirus. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R. Principles and practice of Infectious Diseases. New

Wetenschappelijke onderbouwing Malaria kan door bloedtransfusie worden overgedragen, zij het zelden. In de Verenigde Staten wordt het risico geschat op 1 op 4 miljoen transfusies,1 en werd één van de 1.227 gerapporteerde malariagevallen veroorzaakt door transfusie.2 Ook in Nederland komt incidenteel transfusiegerelateerde malaria voor.3 De huidige preventie is het uitsluiten van donors die in de anamnese4 een doorgemaakte malaria-infectie dan wel een recent bezoek aan malariariscogebieden vermelden. Dit beleid komt overeen met de vigerende ‘Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components’ van de Raad van Europa.5 In een aanbeveling van de Europese Unie (EU) van 1998 wordt het gebruik van een niet nader gespecificeerde malaria test voorgesteld.6 Indien een goede screeningstest beschikbaar zou zijn, zouden mogelijk minder donors worden afgekeurd.1 In Frankrijk is de beschikbare ‘enzyme linked immunoglobuline assay’(ELISA)-test door de autoriteiten afgekeurd voor bloeddonorscreening.7 Nieuwe malariatests zijn in ontwikkeling.8,9

Conclusie

York: Livingstone, 1995. 2.

Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus

3.

Kühn JE. Transfusion-associated infections with cytomegalovirus and other human herpesviruses. Infus Ther

Niveau 4

In geval van malaria bij een ontvanger van erytrocytentransfusies moet de mogelijkheid van posttransfusiemalaria worden overwogen.

from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet 2001;357:513-8.

D


Transfus Med 2000;27:138-43. 4.

James DJ, Sikotra S, Sivakumaran M, Wood JK, Revill JA, Bullen V, et al. The presence of free infectious cytomegalovirus (CMV) in the plasma of donated CMV-seropositive blood and platelets. Transfus Med 1997;7:123-6.

5.

Adler SP. Data that suggest that FFP does not transmit CMV. Transfusion 1988;28:604.

6.

Smith KL, Cobain T, Dunstan RA. Removal of cytomegalovirus DNA from donor blood by filtration. Br J Haematol 1993:83:640-2.

86

Overige overwegingen Ter preventie van transmissie van malaria via bloedtransfusie wordt bij de donor een gerichte anamnese afgenomen. Bij het beschikbaar komen van een goede screeningstest zouden minder donors nodeloos hoeven worden afgekeurd. Vooralsnog is de IFA-test het gevoeligst, maar deze is moeilijk te standaardiseren en leent zich niet voor screening.

87

D E E L

I I

-


E N



Aanbevelingen 1. In geval van malaria bij een ontvanger van erytrocytentransfusies moet de mogelijkheid van posttransfusiemalaria worden overwogen. 2. Elk geval van posttransfusiemalaria dient te worden gemeld aan de Sanquin Bloedbank en aan TRIP.

Literatuur 1.

Hoofdstuk 3

Late en subklinische complicaties van transfusies

Nahlen BL, Lobel HO, Cannon SE, Campbell CC. Reassessment of blood donor selection criteria for United States travellers to malarious areas. Transfusion 1991;31:798-804.

2.

Morbidity and Mortality Weekly Report. CDC Surveill Summ 2001;50:1-20.

3.

Hemovigilantie gegevens. Stichting Sanquin Bloedvoorziening 2001.

4.

Mungai M, Tegtmeier G, Chamberland M, Parise M. Transfusion-transmitted malaria in the United States from

5.

Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. 8th edition. Council of Europe 2002.

6.

Aanbeveling van de Raad van Ministers van Volksgezondheid van 29 juni 1998 inzake de geschiktheid van bloeden

1963 through 1999. N Engl J Med 2001;344:1973-8.

plasmadonros en de screening van donorbloed in de Europese Gemeenschap. Publikatieblad van de Europese

3.1

(Subklinische) ontwikkeling HLA-/HPA-antistoffen

Wetenschappelijke onderbouwing Door bloedtransfusie kunnen antistoffen tegen getransfundeerde bloedcellen worden gevormd die nadelige effecten hebben voor de patiënt.

Gemeenschappen 98/463/EC. 7.

Assal A, Kauffmann-Lacroix C, Rodier MH, Darde ML, Houssay D, Jacquemin JL. Comparison of two techniques for detection of anti-Plasmodium falciparum antibodies: Falciparum-spot IF (Biomerieux) and Malaria IgG Celisa (BMD). Preliminary results. Transfus Clin Biol 1999;6:119-23.

8.

Srinivasan S, Moody AH, Chiodini PL. Comparison of blood-film microscopy, the OptiMAL dipstick, Rhodamine-123 fluorescence staining and PCR, for monitoring antimalarial treatment. Ann Trop Med Parasitol 2000;94:227-32.

9.

Singh N, Shukla M. An assessment of the usefulness of a rapid immuno-chromatographic test, “Determine trade mark malaria pf” in evaluation of intervention measures in forest villages of central India. BMC Infect Dis 2001;1:10.

Antistoffen tegen HLA-antigenen kunnen worden gevormd na transfusie van leukocyten- en/of trombocytenbevattende bloedproducten. Nu het aantal leukocyten in bloedproducten door de routinematige toepassing van leukocytendepletie zeer laag is, betreft dit voornamelijk nog de secundaire immuunrespons bij vrouwelijke ontvangers die eerder door zwangerschap(pen) geïmmuniseerd zijn. Bij patiënten met acute leukemie bleek de frequentie van deze secundaire immunisatie circa 40%.1 De frequentie van primaire immunisatie bij deze patiënten bedraagt circa 7%.2 HLA-antistoffen kunnen leiden tot niet-hemolytische koortsreacties en refractairiteit voor random donortrombocytentransfusies. In dit laatste geval dienen HLA-compatibele trombocytentransfusies te worden gegeven. HPA-antistoffen kunnen worden gevormd na transfusie van trombocytenbevattende bloedproducten of door zwangerschap. HPA-1a-antistoffen kunnen leiden tot posttransfusiepurpura (Deel III, paragraaf 7.2) en zijn ook betrokken bij neonatale trombocytopenische purpura. HPA-antistoffen kunnen resulteren in refractairiteit voor random donortrombocytentransfusies. Meestal is er dan sprake van een combinatie van HLA- en HPA-antistoffen3 en zijn HLA- en HPA-compatibele trombocytenconcentraten vereist.

Conclusie De vorming van HLA- en HPA-antistoffen tegen bloedcellen is een complicatie van bloedtransfusie of een gevolg van zwangerschap. Niveau 2 B C

88

Sintnicolaas 19951; Van Marwijk Kooy 19912 Schnaidt 19963

89

D E E L

I I

-


E N



Overige overwegingen Zowel bij het aanvragen van een cellulair bloedproduct voor transfusie als bij de diagnostiek van onbegrepen trombocytopenie na transfusie is kennis over de HLA- en HPA-antistofvoorgeschiedenis van de patiënt van groot belang. Deze informatie dient gedurende het gehele leven van de patiënt direct toegankelijk te zijn. Dit vereist een sluitend – landelijk – registratiesysteem. Een dergelijk systeem is nog niet voorhanden.

Aanbevelingen 1. Bij elke aanvraag van een cellulair bloedproduct dient de antistofvoorgeschiedenis van de patiënt ook met betrekking tot HLA- en HPA-antistoffen geraadpleegd te worden. 2. Gegevens met betrekking tot de aanwezigheid van HLA- en/of HPA-antistoffen dienen in de transfusiehistorie van de patiënt te worden opgenomen. 3. Wanneer een landelijk registratiesysteem wordt ontwikkeld voor documentatie van antistoffen tegen bloedcellen dienen ook HLA- en HPA-antistoffen in dit systeem geregistreerd te worden.

Literatuur 1.

Sintnicolaas K, Marwijk Kooij M van, Prooijen HC van, Dijk BA van, Putten WLJ van, Claas FHJ, et al. Leukocyte depletion of random single donor platelet transfusions does not prevent secondary HLA-alloimmunization and refractoriness: a randomized prospective study. Blood 1995;85:824-8.

2.

Marwijk Kooy M van, Prooijen HC van, Moes M, Bosma-Stants I, Akkerman JW. Use of leukocyte-depleted platelet concentrates for the prevention of refractoriness and primary HLA alloimmunization: a prospective, randomized trial. Blood 1991;77:201-5.

3.

Posttransfusiepurpura

Wetenschappelijke onderbouwing Posttransfusiepurpura (PTP) wordt gekarakteriseerd door het optreden van een ernstige, passagière trombocytopenie die gemiddeld negen (spreiding 1 – 24) dagen na een transfusie van erytrocyten en/of trombocyten bij een patiënt met zwangerschap of transfusie in de voorgeschiedenis ontstaat. De trombocytopenie is vaak zeer ernstig, bij 80% van de patiënten dalen de trombocyten tot beneden 10 x 109/l. Het betreft patiënten ouder dan 15 jaar, meestal (> 85%) vrouwen. In veel gevallen zijn de patiënten negatief voor het trombocytspecifieke antigeen HPA-1a en zijn antistoffen tegen HPA-1a aantoonbaar, hoewel incidenteel ook HPA-antistoffen met een andere specificiteit worden aangetoond.1

90

E N

S U B K L I N I S C H E


VA N


Het paradoxale bij PTP is dat de patiënt negatief is voor het antigeen waartegen de antistoffen zijn gericht en dat er desalniettemin een zeer ernstige trombocytopenie ontstaat. Het mechanisme hierachter is nog onduidelijk. De incidentie van PTP is door het ontbreken van sluitende registratiesystemen niet bekend. In het Engelse ‘serious hazards of transfusion’(SHOT)-hemovigilantiesysteem werden in drie jaar 33 gevallen van PTP geregistreerd (circa 1 per 300.000 transfusies).2 Dit is waarschijnlijk een onderrapportage. De differentiële diagnose bij verdenking op PTP omvat auto-immuuntrombocytopenie, sepsis, diffuse intravasale stolling, beenmergdepressie, geneesmiddelgeïnduceerde trombocytopenie en trombotische trombocytopenische purpura. De laboratoriumdiagnostiek is belangrijk voor de diagnose PTP en bestaat onder andere uit het onderzoek naar HPA-antistoffen en het verrichten van HPA-typering. Dit laatste is nu ook mogelijk tijdens de fase van ernstige trombocytopenie door toepassing van moleculair biologische technieken. Voor de behandeling van PTP is een hoge dosis intraveneus immunoglobuline (HD-IVIG) de 3 eerste keuze. Plasmawisseltransfusie met vers ingevroren plasma is vroeger veel toegepast maar is nu alleen nog te overwegen bij die patiënten die refractair blijken voor behandeling met HD-IVIG. Er is geen bewijs dat aanvullende behandeling met corticosteroïden effectief is. Het is in het algemeen niet zinvol om deze patiënten met trombocytentransfusie te ondersteunen omdat de getransfundeerde trombocyten (HPA-1a-positief dan wel HPA-1a-negatief) direct worden afgebroken. Slechts incidenteel is een gunstig resultaat van transfusie met HPA-1a-negatieve trombocyten gerapporteerd.4

Schnaidt M, Northoff H, Wernet D. Frequency and specificity of platelet-specific alloantibodies in HLA-immunized haematology-oncologic patients. Transfus Med 1996;2:111-4.

3.2

L AT E

De mortaliteit in de acute fase5,6 is in de orde van grootte van 5-8% en wordt voornamelijk veroorzaakt door het optreden van hersenbloedingen. Voor het overige treedt meestal volledig herstel op. Wanneer een patiënt een periode van PTP heeft doorgemaakt is er een beperkte kans op een recidief bij herhaalde bloedtransfusies. Om deze reden wordt geadviseerd om na een periode van PTP trombocyten afkomstig van HPA-1a-negatieve donoren te gebruiken.

Conclusies Niveau 3

Posttransfusiepurpura is een ernstige, potentieel letale bijwerking van transfusie van cellulaire bloedproducten.1 C

McFarland 20011

91

D E E L

I I

-


E N



L AT E

6.

Niveau 3

De diagnose posttransfusiepurpura dient deel uit te maken van de differentiaaldiagnose bij patiënten met een trombocytopenie binnen drie weken na bloedtransfusie.1 C

Niveau 3

McFarland 20011

Trombocytentransfusie is bij PTP niet geïndiceerd. Alleen bij ernstige bloedingen kan transfusie met HPA-1a-negatieve trombocytenconcentraten overwogen worden.5 C

Kroll 19935

Overige overwegingen Bij verdenking op heparinegeïnduceerde trombocytopenie, dient ook posttransfusiepurpura in de differentiaaldiagnose te worden opgenomen, met name wanneer het operatiepatiënten betreft.

Aanbevelingen 1. De diagnose posttransfusiepurpura moet worden overwogen bij iedere patiënt met ernstige trombocytopenie binnen drie weken na een bloedtransfusie. 2. Bij verdenking op PTP dient bij de patiënt HPA-typering te worden verricht en daarnaast bepaling van HPA-antistoffen. 3. Bij de behandeling van patiënten met PTP is HD-IVIG de eerste keuze. 4. Profylactische behandeling met trombocytentransfusie bij PTP is niet geïndiceerd. Alleen bij ernstige bloeding kan transfusie met HPA-1a-negatieve trombocytenconcentraten overwogen worden. 5. Na doorgemaakte PTP verdient het aanbeveling om trombocytentransfusies afkomstig van HPA-1a-negatieve donoren te geven. 6. PTP dient aan de Sanquin Bloedbank en aan TRIP te worden gemeld.

E N



VA N


Taaning E, Svejgaard A. Post-transfusion purpura: a survey of 12 Danish cases with special reference to immunoglobulin G subclasses of the platelet antibodies. Transfus Med 1994;4:1-8.

3.3

Uitgestelde hemolytische transfusiereacties

Wetenschappelijke onderbouwing Door transfusie van bloedproducten kunnen antistoffen tegen getransfundeerde cellen worden gevormd. Dit is een frequente complicatie van bloedtransfusies. Na transfusie van erytrocyten ontwikkelt 8,4% van de ontvangers klinisch relevante antistoffen gericht tegen erytrocyten antigenen.1 IgG-allo-antistoffen tegen erytrocyten kunnen in de loop van de tijd zodanig zwakker worden dat ze niet meer aantoonbaar zijn. Wanneer er dan erytrocyten worden toegediend die de betreffende antigeen bezitten, zullen de antistoffen door een zogenoemde secundaire immuunrespons binnen korte tijd in grote hoeveelheden worden gevormd (geboosterd) waardoor de getransfundeerde erytrocyten alsnog worden afgebroken. Daarom dient er met allo-antistoffen tegen erytrocyten die zijn vastgesteld rekening te worden gehouden bij alle verdere transfusies gedurende het gehele leven van de ontvanger. Dit geldt ook als de antistoffen niet meer aantoonbaar zijn vanwege het risico op een uitgestelde hemolytische transfusiereactie door boostering van de antistoffen.

Conclusies Niveau 3

De vorming van antistoffen tegen erytrocyten is een frequente complicatie van bloedtransfusies. C

Niveau 3

Redman 19961

Patiënten die IgG-allo-antistoffen tegen erytrocyten hebben die niet meer aantoonbaar zijn kunnen na transfusie met erytrocyten met het betreffende antigeen een uitgestelde hemolytische transfusiereactie ontwikkelen. C

Issitt 19982

Literatuur 1.

McFarland JG. Posttransfusion purpura. In: Popovsky MA (ed). Transfusion reactions. 2nd edition. Bethesda, MD: AABB Press, 2001. p. 187-212.

2.

Williamson L, Cohen H, Love E, Jones H, Todd A, Soldan K. The serious hazards of transfusion (SHOT) initiative:

3.

Mueller-Eckhardt C, Kiefel V. High-dose IgG for post-transfusion purpura-revisited. Blut 1988;57:163-7.

4.

Lippman SM, Lizak GE, Foung SKH, Grumet FC. The efficacy of P1A1-negative platelet transfusion therapy in

5.

Kroll H, Kiefel V, Mueller-Eckhardt C. Posttransfusionelle purpura: klinische und immunologische Untersuchungen

The UK approach to haemovigilance. Vox Sang 2000;78:291-5.

posttransfusion purpura. West J Med 1988;148:86-8.

Overige overwegingen Zowel bij het aanvragen van een bloedtransfusie als bij de diagnostiek van onbegrepen transfusiereacties en of onverklaarbare bloedafbraak is kennis over de erytrocytantistofvoorgeschiedenis van de patiënt van groot belang. Deze informatie dient gedurende het gehele leven van de patiënt direct toegankelijk te zijn. Dit vereist een sluitend – landelijk – registratiesysteem. Een dergelijk systeem is nog niet voorhanden. Een transfusiekaart die alleen aan de patiënt wordt uitgereikt indien er sprake is van irregulaire antistoffen is hierbij een belangrijk hulpmiddel.

bei 38 patientinnen. Infusionsther Transfusionsmed 1993;20:198-204.

92

93

D E E L

I I

-


E N



Aanbevelingen 1. Gegevens met betrekking tot de aanwezigheid van erytrocytenantistoffen dienen in de transfusiehistorie van de patiënt te worden opgenomen. 2. Bij elke aanvraag van een cellulair bloedproduct dient de antistofvoorgeschiedenis van de patiënt geraadpleegd te worden. 3. Wanneer een landelijk registratiesysteem wordt ontwikkeld voor documentatie van antistoffen tegen bloedcellen, dienen erytrocytantistoffen in dit systeem geregistreerd te worden. 4. Een uitgestelde hemolytische transfusiereactie dient te worden gemeld aan TRIP en aan de Sanquin Bloedbank.

Literatuur 1.

Redman M, Regan F, Contreras M. A prospective study of the incidence of red cell allo-immunisation following transfusion. Vox Sang 1996;71:216-20.

2.

Issitt PD, Anstee DJ. Applied Blood Group Serology. 4th edition. 1998. Montgomery Scientific Publications,

L AT E

Tabel 3.1

E N



VA N


Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar het effect van filtratie van erytrocytenproducten op postoperatieve infecties bij abdominale chirurgie

1e auteur

Studieontwerp

Aantal patiënten

Studie-arm

Controle-arm

één centrum

197

LD

volbloed

14 vs 63%

? p < 0,05

multicenter

697

LD

RBC-zbc

36 vs 32%

‡

8

Jensen

één centrum

586

LD

RBC-zbc

11 vs 30%

? p < 0,05

Tartter9

één centrum

221

LD

RBC+bc

16 vs 44%

? p < 0,05

Tittlestadt10

één centrum

279

LD

RBC-zbc

45 vs 37%

‡

Jensen4 7

Houbiers

% postoperatieve infecties: Studie-arm vs controle-arm

n.s.

n.s.

LD= leukocytengedepleteerd door middel van filtratie; RBC=erytrocytenconcentraten; zbc=zonder ‘buffy coat’; bc= ‘buffy coat’; ? analyse beperkt tot getransfundeerde patiënten; ‡ analyse in randomisatiegroepen

Patiënten die openhartchirurgie ondergaan ontvangen gemiddeld een groter aantal transfusies in vergelijking met andere operatieve ingrepen. Uit twee gerandomiseerde studies13 blijkt dat er bij deze patiënten significant minder postoperatieve infecties zijn bij gebruik van gefiltreerde producten.

Durham NC.

3.4

Immunologische effecten van bloedtransfusie

Wetenschappelijke onderbouwing Er zijn tientallen studies verricht naar de immunologische effecten van bloedtransfusies. Ofschoon hieruit blijkt dat bloedtransfusies het immuunsysteem van de ontvanger (blijvend) kunnen beïnvloeden, is nog veel onderzoek nodig om de klinische betekenis van veel van deze bevindingen vast te stellen. Een kort overzicht: Bloedtransfusie en immuunsuppressie Uit studies bij patiënten die langdurig bloedproducten gebruiken (hemofiliepatiënten, polytransfusiepatiënten en patiënten met nierinsufficiëntie) blijkt dat de mononucleaire cellen in het perifere bloed van deze patiënten met een lagere antigeenspecifieke en aspecifieke lectinerespons reageren. Dit gaat gepaard met een verminderd vermogen1,2 tot interleukine(IL)-2-secretie. Eenmalige toediening van transfusies tijdens operatie geeft een tijdelijke reductie van NK-cellen en een toename van de operatiegeassocieerde verschuiving naar een Th2-type immuunrespons.3-6 Bloedtransfusies en postoperatieve infecties In meta-analyses van observationeel onderzoek zijn perioperatieve transfusies geassocieerd met een hogere incidentie van postoperatieve infecties, ook na correctie voor andere risicofactoren. 4,7-10 In gerandomiseerd onderzoek werden alleen verschillende bloedproducten vergeleken en hieruit bleek een grote variatie in het aantal infecties (zie tabel 3.1). Gezien de heterogeniteit van deze studies is een meta-analyse niet mogelijk.11,12

94

Bloedtransfusies en mortaliteit bij cardiovasculaire operaties In een prospectieve gerandomiseerde studie werd in Nederland een significante reductie van de postoperatieve mortaliteit gevonden, indien transfusies met leukocytengedepleteerde erytrocyten werden gegeven in plaats van standaarderytrocyten waarbij alleen ‘buffy coat’ was verwijderd.13 Een recent afgesloten Nederlandse prospectief multicenteronderzoek bij cardiochirurgische patiënten bevestigt deze bevindingen. Bloedtransfusies en nadelige invloed op kanker Het veronderstelde nadelig effect van bloedtransfusies op recidief van een in principe curatief verwijderd carcinoom is gebaseerd op de hypothese14 dat de groei van metastasen of lokaal recidief onder immunologische controle staat. Indien alleen die studies worden beoordeeld waarin een multivariate analyse voor bekende risicoverschillen is toegepast, blijkt in de meeste studies geen nadelig effect (meer) van perioperatieve transfusies. In drie prospectief gerandomiseerde studies7,15-16 is alleen de rol van verschillende bloedproducten nagegaan. Uit geen van deze studies bleek een nadelige rol van standaarderytrocytenconcentraat vergeleken met respectievelijk transfusies van autologe of leukocytengedepleteerde erytrocytenconcentraten. Een retrospectieve studie17 toonde een gunstig effect aan van bloedtransfusies op het voorkomen van relaps van leukemie na chemotherapie bij patiënten met acute myeloïde leukemie (‘graft18,19 versus-leukemie’-effect). Verscheidene grote case-controle-studies hebben aannemelijk gemaakt dat met name laaggradige en intermediate non-Hodgkin-lymfomen in een maximaal tweemaal hogere frequentie voorkomen na een interval van circa 10 jaar na transfusie van volbloed of erytrocyten met leukocyten, maar niet na transfusie van ‘buffy coat’-gedepleteerde producten.20

95

D E E L

I I

-


E N



L AT E

Bloedtransfusies en transplantatietolerantie Er zijn zeer veel factoren die een rol spelen in transplantaatoverleving. In een aantal studies21,22 is aangetoond dat pretransplantatiebloedtransfusie een belangrijke gunstige factor is voor transplantaatoverleving. Sedert de komst van ciclosporine kan de transplantaatafstoting zodanig worden beïnvloed dat de immunomodulerende transfusie als obsoleet wordt beschouwd. In de grotere studies23 blijkt nog steeds een gunstig effect van transfusies aanwezig te zijn, maar aangezien de transplantaatoverleving ook zonder transfusies reeds zeer goed is, is het de vraag of het risico van antistofvorming hiertegen opweegt. Bij gebruik van levende nierdonoren wordt de pretransplantatietransfusie nog wel toegepast. Indien er sprake blijkt van antistofvorming kan er in zo’n situatie van donatie worden afgezien.

Niveau 2



VA N


Bloedtransfusies met volbloed en ‘buffy coat’-houdend bloed zijn geassocieerd met een maximaal tweemaal hoger vóórkomen van non-Hodgkin-lymfoom. B

Niveau 2

E N

Tucker 198917; Cerhan 199718; Brandt 199619; Adami 199720

Dankzij de huidige immunosuppressiva zijn de transplantatieresultaten zo goed dat immunomodulerende transfusies, met de bijbehorende nadelen (10-30% antistoffen), meestal niet opwegen tegen een geringe winst bij de transplantaatoverleving. Toepassing van pretransplantatietransfusie in geval van nierdonatie van een levende donor is nog onderwerp van onderzoek.

Conclusies

Niveau 3

A2 Terasaki 199523 B Opelz 197221; Vincenti 197822

Chronische toediening van transfusies van cellulaire en (ongezuiverde) plasmaproducten reduceert zowel de proliferatieve lymfocytenrespons als het aantal B-cellen en veroorzaakt een minimale reductie van NK-functie. B

Hay 19901; Blumberg 19892 (in-vitro-onderzoek)

Overige overwegingen •

Niveau 2

Eenmalige transfusie tijdens operatie geeft een tijdelijke reductie van natural killer-cellen en een toename van Th2-type immuunrespons. De factor(en) in bloedtransfusies verantwoordelijk voor deze effecten zijn onbekend.

•

A2 Jensen 19924 C Nielsen 19913; Calechman 19905; Heis 19976

Niveau 1

Na analyse van zowel observationele als gerandomiseerde studies blijkt dat het nog onduidelijk is of leukocytendepletie van erytrocytenconcentraten een significant gunstig effect heeft op het voorkomen van postoperatieve infecties in het algemeen. Leukocytendepletie bij meer gecompliceerde hartchirurgie, waarbij grotere hoeveelheden transfusies gegeven worden, is mogelijk wel effectief. A2 Jensen 19924; Houbiers 19947; Jensen 19968; Tartter 19989; Titlestad10; Van der Watering 199813

Aanbevelingen 1. Onderzoek naar mechanismen en causale factoren voor immuunsuppressie door bloedproducten is aanbevolen. 2. Immuunmodulerende pretransplantatiebloedtransfusies dienen uitsluiten in het kader van een klinisch protocol te geschieden. Dit onderzoek moet zo zijn opgezet dat informatieve eindpunten worden bereikt.

Literatuur 1.

Niveau 2

Er zijn geen aanwijzingen dat het immunosuppressieve effect van bloedtransfusies een risico vormt voor recidief van kanker na curatieve chirurgie voor coloncarcinoom. Bij hoofd-/halstumoren en longkanker is een nadelig transfusie-effect niet uitgesloten.

96

Hay CRM, McEvoy P, Duggan-Keen M. Inhibition of lymphocyte IL-2 receptor expression by factor VIII concentrate. Br J Haematol 1990;75:278-81.

2.

Blumberg N, Heal JM. Transfusion and recipient immune function [Review]. Arch Pathol Lab Med 1989;113:246-53.

3.

Nielsen HJ, Hammer JH, Moesgaard F, Kehlet H. Comparison of the effects of SAG-M and whole-blood transfusions on postoperative suppression of delayed hypersensitivity. Can J Surg 1991;34:146-50.

4.

A2 Houbiers 19947 B Busch 199315; Heiss 199416

De klinische betekenis van de eerdergenoemde veranderingen in de cellulaire immuniteit is onbekend. Onder bepaalde klinische omstandigheden kunnen donorcellen jarenlang bij de ontvanger persisteren. Er wordt wel gesuggereerd dat de effecten van pretransplantatiebloedtransfusie toch bestudeerd dienen te worden, aangezien de late maligniteiten door immuunsuppressie bij orgaantransplantaties zorgwekkend zijn.

Jensen LS, Andersen AJ, Christiansen PM, Hokland P, Juhl CO, Madsen G, et al. Postoperative infection and natural killer cell function following blood transfusion in patients undergoing elective colorectal surgery. Br J Surg 1992;79:513-6.

97

D E E L

5.

I I

-


E N



Kalechman Y, Gafter U, Sobelman D, Sredni B. The effect of a single whole-blood transfusion on cytokine secretion.

L AT E

3.5

E N



VA N


Posttransfusiehepatitis

J Clin Immunol 1990;10:99-105. 6.

Heiss MM, Fraunberger P, Delanoff C, Stets R, Allgayer H, Strohlein MA, et al. Modulation of immune response by blood transfusion-evidence for a differential effect of allogenic and autologous blood in colorectal cancer surgery. Shock 1997;8:402-8.

7.

Houbiers JGA, Brand A, Watering LM van de, Hermans J, Verwey PJ, Bijnen AB, et al. Randomised controlled trial comparing transfusion of leukocyte-depleted or buffy-coat depleted blood in surgery for colorectal cancer. Lancet 1994;344:573-8.

8.

Jensen LS, Kissmeyer-Nielsen P, Wolff B, Qvist N. Randomised comparison of leucocyte-depleted versus buffy-coat-

9.

Tartter PI, Mohandas K, Azar P, Endres J, Kaplan J, Spivack M. Randomized trial comparing packed red blood cell

depleted blood transfusion and complications after colorectal surgery. Lancet 1996;348:841-5.

transfusion with and without leukocyte depletion for gastrointestinal surgery. Am J Surg 1998;176:462-6. 10. Titlestad IL, Ebbesen LS, Ainsworth AP, Lillevang ST, Qvist N, Georgsen J. Leukocyte-depletion of blood components does not significantly reduce the risk of infectious complications. Int J Colorectal Dis 2001;16:147-53. 11. Vamvakas EC, Moore SB. Blood transfusion and postoperative septic complications. Transfusion 1994;34:714-27. 12. Blachjman MA. Allogeneic blood transfusions, immunomodulation, and postoperative infection: Do we have the answers yet? Transfusion 1997;37:121-5. 13. Watering LM van de, Hermans J, Houbiers JG, Broek PJ van den, Bouter H Boer F, et al. Beneficial effect of leukocyte depletion of transfused blood on postoperative complications in patients undergoing cardiac surgery.: A randomized clinical trial. Circulation 1998;97:562-8. 14. Blumberg N, Heal JM. Transfusion and host defences against cancer recurrence and infection. Transfusion 1989;29:236-45. 15. Busch ORC, Hop WC, Hoynck van Papendrecht MA, Marquet RL, Jeekel J. Blood transfusions and prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993;328:1372-6. 16. Heiss MM, Mempel W, Delanoff C, Jauch KW, Gabka C, Mempel M, et al. Blood transfusion-modulated tumor recurrence: first results of a randomized study of autologous versus allogeneic blood transfusion in colorectal cancer surgery. J Clin Oncol 1994;12:1859-67. 17. Tucker J, Murphy MF, Gregory WM, Lim J, Rohatiner AZ, Waters AH, et al. Apparent removal of graft-versus-leukaemia effect by the use of leucocyte-poor blood components in patients with acute myeloblastic leukaemia. Br J Haematol

Wetenschappelijke onderbouwing Posttransfusiehepatitis (PTH) werd aanvankelijk gedefinieerd als een significante transaminase stijging tussen 14 en 180 dagen na bloedtransfusie. Omdat het merendeel van de hepatitisvirusbesmettingen na transfusie subklinisch verloopt, vaak ook zonder opvallende transaminase stijging, kan een serologisch vastgestelde de novo infectie met hepatitis-B-virus (HBV) of hepatitis-C-virus (HCV) bij een transfusieontvanger onder de definitie van PTH worden 1 gerekend. De incidentie van PTH is de laatste decennia aanzienlijk gereduceerd door intensieve donorselectie, in het buitenland met name door het uitbannen van betaalde donaties en de invoering van gevoelige testen voor hepatitis-B-surface-antigen (HBsAg)- en anti-HCV-antistoffen.2,3 Daarnaast worden in Nederland sinds juli 1999 alle donaties getest met behulp van een nucleïnezuuramplificatietest (NAT) voor HCV. De kans op overdracht door bloedtransfusie van HBV of HCV wordt vooral bepaald door de ‘window’-fase, de fout-seronegatieve periode tijdens de vroege infectie bij de donor en is tevens een afgeleide van de incidentie van (de novo) HBV- of HCV-infecties bij reguliere donors.4 Voor Nederland kan de resterende kans op een besmetting met HBV door transfusie van kort houdbare bloedproducten worden berekend op 1 per 800.000 donoreenheden en voor HCV (na de invoering van NAT) op 1 per 3 miljoen donoreenheden.4 Vóór de invoering van anti-HCV-screening in 1991, lag die laatste kans hoger en de Gezondheidsraad schat dat toentertijd tussen de 0,02 en 0,2% van de ontvangers van incidentele transfusie met HCV besmet is geraakt. De kans op HCV-besmetting bij polytransfusiepatiënten vóór 1991 wordt op 5-10% geschat.5 De definitie ‘posttransfusie’ wijst op chronologie en includeert andere oorzaken dan bloedtransfusie. Derhalve moeten ook ziekenhuisinfecties in overweging worden genomen. Bij het merendeel van de meldingen van posttransfusie-HBV blijkt bij nader onderzoek de bloedtransfusie niet als oorzaak te kunnen worden aangemerkt.6 Sinds het begin van de negentiger jaren wordt in de bloedbanken van elke donatie een spijtmonster gedurende twee jaar bewaard, om onder andere meldingen van PTH nader te kunnen onderzoeken.7

1989;73:572-4. 18. Cerhan JR. New epidemiologic leads in the etiology of Non-Hodgkin lymphoma in the elderly: the role of blood

Conclusies Virale hepatitis als gevolg van bloedtransfusie is tegenwoordig zeldzaam.

transfusion and diet. Biomed Pharmacother 1997;51:200-7. 19. Brandt L, Brandt J, Olsson H, Anderson H, Moller T. Blood transfusion as a risk factor for non-Hodgkin lymphoma.

Niveau 3 C

Br J Cancer 1996;73:1148-51.

van der Poel 19981; Goodnough 19992; Love 20016

20. Adami J, Nyren O, Bergstrom R, Ekbom A, McLaughin JK, Hogman C, et al. Blood transfusion and non-Hodgkin lymphoma: lack of association. Ann Intern Med 1997;127:365-71. 21. Opelz G, Mickey MR, Terasaki PI. Identification of unresponsive kidney-transplant recipients. Lancet 1972;1:868-71.

Niveau 4

Virale hepatitis na een bloedtransfusie kan door de transfusie zijn veroorzaakt, maar ook door verspreiding in het ziekenhuis.

22. Vincenti F, Duca RM, Amend W, Perkins HA, Cochrum KC, Feduska NJ, et al. Immunologic factors determining survival of cadaver-kidney transplants. The effect of HLA serotyping, cytotoxic antibodies and blood transfusions

D


on graft survival. N Engl J Med 1978;299:793-8. 23. Terasaki PI, Cecka JM, Gjertson DW, Takemoto S. High survival rates of kidney transplants from spousal and living unrelated donors. N Engl J Med 1995;333:333-6.

98

99

D E E L

I I

-


E N



Aanbevelingen 1. Bij virale hepatitis dient de transfusiehistorie van de afgelopen 10 jaar te worden nagegaan. 2. Elk geval van virale hepatitis met een positieve bloedtransfusiehistorie dient te worden gemeld aan de Sanquin Bloedbank en aan TRIP.

Literatuur 1.

L AT E

Tabel 3.2

E N



VA N


Kans op overdracht van diverse bloedoverdraagbare ziekten

Virus

‘Window’-periode in dagen (3)

Gemiddelde incidentie 1993-2002 (4)

kans op besmetting per 100.000 donaties

HBV

59 excl NAT

1,27

0,21

HIV

11 incl NAT

0,59

0,02

HCV

12 incl NAT

0,71

0,02

NAT= nucleïnezuuramplificatietest

Poel CL van der, Ebeling F. Hepatitis C virus: epidemiology, transmission and prevention. In: Reesink HW (ed). Hepatitis C virus. Current Studies in Hematology and Blood Transfusion. Basel: Karger, 1998.no 62, p. 208-36.

2.

Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. First of two parts-blood transfusion.

3.

Glynn SA, Kleinman SH, Schreiber GB, Busch MP, Wright DJ, Smith JW, et al. Trends in incidence and prevalence

4.

Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J

5.

Gezondheidsraad: Commissie hepatitis C. Opsporing en behandeling van mensen met hepatitis C. Rijswijk:

N Engl J Med 1999;340:438-47.

of major transfusion-transmissible viral infections in US blood donors, 1991 to 1996. JAMA 2000;284:229-35.

Er moet derhalve rekening worden gehouden met een kans van 1 op 5 miljoen bij transfusie van bloedcellen op transmissie van HIV van een donor in de vroege fase van infectie. Hoewel dit een uiterst geringe kans is, kan de publieke perceptie hieromtrent echter verschillen.

Conclusies

Med 1996;334:1685-90.

Niveau 3

De kans op HIV-transmissie door transfusie van bloedcellen is niet geheel uitgesloten, maar uiterst gering en in Nederland in de orde van grootte van 1 op 5 miljoen.

Gezondheidsraad, 1997. publicatie nummer 1997/19. 6.

Love EM, Soldan K, Jones H, et al. Serious Hazards of Transfusion (SHOT). Annual Report 1999-2000.

7.

Richtlijn Laboratorium Onderzoek op Infecties, van het College voor de Bloedtransfusie/Stichting Sanquin

C

Goodnough 19991, Glynn 20002, Schreiber 1996 3, Jaaroverzichten Stichting Sanquin4

Bloedvoorziening.

Niveau 4

3.6

De kans op HIV-transmissie door transfusie van vers ingevroren plasma, beveiligd met de quarantainemethode, is in Nederland verwaarloosbaar.

Posttransfusie HIV/AIDS D


Wetenschappelijke onderbouwing Na de invoering van de test op ‘human immunodeficiency virus’(HIV)-antistoffen voor elke bloeddonatie in 1985 is het risico op overdracht van HIV door bloedtransfusie in Nederland nog uiterst gering.1,2 De kans op overdracht van HIV door bloedtransfusie wordt bepaald door de ‘window’-fase, de fout-seronegatieve periode tijdens de vroege infectie en de kans dat een bekende donor een de novo HIV-infectie doormaakt, de ‘incidentie’.3 Het risico voor HIV-transmissie is belangrijk verminderd door aanvullende maatregelen: Voor vers ingevroren plasma geldt dat dit plasma slechts wordt vrijgegeven nadat de betrokken donor minimaal zes maanden later opnieuw is getest en negatief bevonden is: het ‘quarantaine’plasma. Daarmee is het risico als gevolg van de ‘window’-fase bij vers ingevroren plasma in feite geëlimineerd. Voor cellulaire producten zoals erytrocyten en trombocyten is een dergelijk lange quarantaineperiode niet mogelijk. De ‘window’-fase voor HIV is echter belangrijk gereduceerd door de invoering van de nucleïnezuuramplificatietest (HIV-NAT) die in 2000 aan de testen op alle bloeddonaties werd toegevoegd. Ter beperking van de HIV-incidentie bij bekende donors, wordt voorts sinds 1983 het beleid gevoerd dat personen met een verhoogd HIV-risico geen bloed kunnen geven. Het theoretisch restrisico op posttransfusie-HIV/AIDS laat zich berekenen uit de ‘window’-fase en de incidentie en is in tabel 3.2 weergegeven:

100

Aanbevelingen 1. Bij een HIV-infectie dient de transfusiehistorie van de ontvanger van de afgelopen 10 jaar te worden nagegaan. 2. Elk geval van HIV-infectie met een positieve bloedtransfusiehistorie dient te worden gemeld aan de Sanquin Bloedbank en aan TRIP.

Literatuur 1.

Goodnough LT, Brecher ME, Kanter MH, AuBuchon JP. Transfusion medicine. First of two parts-blood transfusion. N Engl J Med 1999;340:438-47.

2.

Glynn SA, Kleinman SH, Schreiber GB, Busch MP, Wright DJ, Smith JW, et al. Trends in incidence and prevalence of major transfusion-transmissible viral infections in US blood donors, 1991 to 1996. JAMA 2000;284:229-35.

3.

Schreiber GB, Busch MP, Kleinman SH, Korelitz JJ. The risk of transfusion-transmitted viral infections. N Engl J Med 1996;334:1685-90.

4.

Jaaroverzichten Stichting Sanquin Bloedvoorziening.

101

D E E L

3.7

I I

-


E N



Addendum: Variant van de Ziekte van Creutzfeld Jakob en bloedtransfusie (opgesteld door de stuurgroep na afloop van de Richtlijnbijeenkomst)

Wetenschappelijke onderbouwing De Ziekte van Creutzfeld Jakob (CJD) behoort tot een groep van aandoeningen aangeduid als Transmissible Spongiforme Encephalopathien (TSE), die gekenmerkt worden door een lange tot zeer lange incubatieperiode en ernstige, irreversibele beschadiging van het centrale 1 zenuwstelsel leidend tot onder andere dementia. De sporadische vorm van CJD, waarvan de incidentie ongeveer 1 per miljoen inwoners is met een gemiddelde leeftijd van 65 jaar, wordt blijkens een aantal case controle studies, look back en surveillance onderzoekingen niet door bloed of plasma producten overgedragen. Vanaf het begin van de jaren tachtig is bij een toenemend aantal runderen in het Verenigd Koninkrijk, en later ook in diverse andere landen, BSE is geconstateerd. Vervolgens zijn vanaf 1996, met name in het Verenigd Koninkrijk, een aantal patiënten met een afwijkende (variant) vorm van CJD (vCJD) gediagnosticeerd. Deze patiënten zijn gemiddeld jonger (14-74 jaar) en vertonen gedragsstoornissen, depressies, angst en progressieve dementia met dodelijke afloop. Zowel klinische, epidemiologisch als experimentele en neuropathologische gegevens duiden erop dat vCJD wordt veroorzaakt door dezelfde typen prionen als BSE. Dierexperimenten hebben aangetoond dat BSE door bloed kan worden overgedragen.1 In December 2003 is voor het eerst de mogelijke transmissie van vCJD door bloedtransfusie gemeld. Deze transfusie met erytrocytenconcentraat vond plaats in 1996 toen de donor nog gezond was. Nadat de donor in 2000 overleed aan vCJD is in 2003 ook bij de ontvanger van zijn bloed deze ziekte vastgesteld. Hoewel niet is uitgesloten dat de ziekte bij beide personen is veroorzaakt door het nuttigen van besmette rundvleesproducten, bestaat er een reële kans dat overdracht door bloed heeft plaats gevonden. Aangezien er geen inactivatiemethode is en een screeningtest om vCJD in bloed op te sporen ontbreekt, zijn er diverse voorzorgsmaatregelen getroffen om het eventuele risico van overdracht via bloed en bloedproducten te beperken.2 Het betreft: • donorexclusie d.w.z. het weren van donors die tussen 1980 en 1996 gedurende 6 maanden of langer in het Verenigd Koninkrijk verbleven. • leukocytendepletie van rode bloedcel- en trombocyten-concentraten. • vermindering donorexpositie door optimaal gebruik van bloedproducten.

Deel III

Indicaties en productkeuze

Wat betreft de veiligheid van plasma producten blijkt uit de literatuur dat vrijwel alle onderzochte processtappen tijdens de bereiding een TSE verwijderend of inactiverend effect hebben.3

Literatuur 1.

Collins SJ, Lawson VA, Masters CL. Transmissible spongiform encephalopathies. Lancet 2004;363:51-61.

2.

Aken WG van. Variant van de Ziekte van Creutzfeldt-Jakob en bloedtransfusie; rapport van de Gezondheidsraad [review]. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1444-7.

3.

Foster PR. Studies on the removal of abnormal prion protein by processes used in the manufacture of human plasma products. Vox Sang 2000;78:86-95.

102

103

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N

P R O D U C T K E U Z E

Hoofdstuk 1

Opzet De richtlijnen voor de klinische indicatiestelling voor de kort houdbare bloedproducten zouden gepresenteerd kunnen worden door uit te gaan van bepaalde bloedproducten en een vertaling te maken naar verschillende klinische situaties. Een andere mogelijkheid is om klinische situaties als uitgangspunt te nemen voor het toedienen van verschillende bloedproducten. In dit deel ‘Indicaties en productkeuze’ is voor deze laatste benadering gekozen, omdat deze voor clinici in de praktijk het meest relevant is. Voor de indeling is onderscheid gemaakt in acute anemie, chronische anemie, trombocytopenie en trombocytopathie, waarbij een groot aantal onderliggende aspecten ter sprake komt. Voorts is veel aandacht besteed aan bloedbesparende technieken, farmacologische beïnvloeding van bloedverlies, de hemostase en eventuele alternatieven voor bloedproducten.

104

105

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Hoofdstuk 2

Inleiding anemie De belangrijkste indicatie voor het toedienen van erytrocytenconcentraten (RBC’s) is het herstellen of handhaven van een adequate zuurstofvoorziening die is afgestemd op de behoefte van de weefsels. Het zuurstofaanbod wordt bepaald door het hartminuutvolume, het hemoglobinegehalte (Hb) en de arteriële zuurstofverzadiging. In rust bedraagt het zuurstofgebruik 250 ml/min. Dit betekent bij een aanbod van 1.000 ml/min, een zuurstofextractieratio van 25%. Het zuurstofgebruik kan stijgen door toename van de extractie tot boven 25% en het zuurstofaanbod kan toenemen door verhoging van het Hb en/of verhoging van het hartminuutvolume. Een laag Hb kan gecompenseerd worden door toename van de zuurstofextractie en/of verhoging van het hartminuutvolume. Verhoging van het hartminuutvolume treedt op door toename van het slagvolume en/of de hartfrequentie. Het slagvolume kan toenemen door toename van de contractiliteit van het hart en door afname van de perifere weerstand en vermindering van de bloedviscositeit (‘afterload’-reductie). In het algemeen zal bij een Hb < 5,5-6,0 mmol/l het hartminuutvolume stijgen, soms echter pas bij een Hb < 4,5-5,0 mmol/l. Meestal stijgt het hartminuutvolume door verhoging van de contractiliteit en afterloadreductie, bij een gestoorde ventrikelfunctie daarentegen door verhoging van de hartfrequentie. De cardiale toestand en in mindere mate een doorgemaakte ‘transient ischemic attack’ (TIA) of ‘cerebrovasculair accident’ (CVA) of een ernstige arteria carotisstenose bepalen de mate van gebruik van reserves in zuurstofaanbod en compensatiemechanismen. Zolang de gebruikelijke reserve en compensatiemechanismen voldoende zijn om in de zuurstofbehoefte van de weefsels te voorzien, hoeft het Hb niet te worden verhoogd. Wanneer echter het zuurstofaanbod dreigt achter te blijven bij de vraag, dient overgegaan te worden tot toedienen van RBC’s. Informatie over het zuurstofgebruik kan worden verkregen door middel van een arteria pulmonaliscatheter voor meting van het hartminuutvolume en de gemengd veneuze zuurstofspanning. Aangezien dit lang niet altijd praktisch uitvoerbaar is, dient het besluit om een bloedtransfusie te geven gebaseerd te zijn op klachten van de patiënt die duiden op een tekort aan zuurstoftransporterend vermogen en een aantal klinische parameters zoals de leeftijd van de patiënt, de mate van bloedverlies, de snelheid waarmee anemie ontstaat, de oorzaak van anemie, cardiale en/of pulmonale problematiek met als gevolg verminderde zuurstofreserve en compensatiemogelijkheden.

106

107

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Tolerantie voor anemie Uit onderzoek is gebleken dat een laag Hb vaak goed verdragen wordt. Bij 32 gezonde proefpersonen in rust werd bij een acute isovolemische hemodilutie tot een Hb van 3 mmol/l een adequate zuurstofvoorziening gehandhaafd.1 Bij 134 volwassen Jehova’s Getuigen met een Hb < 5 mmol/l, nam pas beneden Hb 3 mmol/l de sterfte ten gevolge van anemie toe.2 Bij patiënten met brandwonden, die werden getransfundeerd bij Hb < 6 mmol/l respectievelijk Hb < 4 mmol/l werd geen verschil gevonden voor wat betreft overleving, opnameduur of decompensatio cordis.3 In een studie bij patiënten die een coronaire bypassoperatie onder• gingen, kreeg de ene groep een transfusie bij een hematocriet (Ht) < 0,32 en de andere bij een Ht < 0,25. Er werd geen verschil gevonden in vochtbehoefte, hemodynamische parameters of ziekenhuiscomplicaties. Ook was er geen verschil in duur en zwaarte van belastbaarheid.4 Een gerandomiseerd onderzoek bij patiënten die een aortaklepvervanging ondergingen liet geen verschil in overleving en zuur-basestoornissen zien tussen de groep die bloed kreeg bij een Hb van 5,5 mmol/l en de groep die bloed kreeg bij een Hb van 4 mmol/l.5 Bij intensivecare-patiënten (IC-patiënten) was de beademingsduur niet verschillend in de groep die werd getransfundeerd bij Hb < 6 mmol/l vergeleken met de groep die transfusies kreeg bij een Hb < 4 mmol/l.6 Hieruit blijkt dat een relatief laag Hb goed verdragen wordt. Het toedienen van RBC kan ook schadelijk zijn. In een prospectief gerandomiseerde studie bij 838 volwassen IC-patiënten werd bij één groep met transfusies gestreefd naar een Hb tussen 4,5 en 5,5 mmol/l en bij de andere groep tussen 6 en 7,5 mmol/l. In de groep met de hogere transfusietrigger, die dus meer bloed kreeg, kwamen significant meer hartinfarcten en longoedeem voor. Onder trigger wordt in deze verstaan het Hb waarbij RBC’s toegediend worden. De 30-dagen-sterfte was in beide groepen gelijk, doch de sterfte was significant lager in de subgroep met jongere leeftijd (< 55 jaar) en minder ernstige ziekte, indien het Hb gehouden werd tussen 4,5 en 5,5 mmol/l.7 Verschillende organisaties, waaronder de National Institutes of Health,8 de American College of Physicians,9 de American Society of Anaesthesiologists,10 de Canadian Medical Association,11 de British Committee for Standards in Haematology (Royal College of Surgeons of England, de Royal College of Physicians en de Royal College of Anaesthesists),12 hebben de afgelopen jaren richtlijnen gepubliceerd met betrekking tot het gebruik van RBC. Deze richtlijnen gaan ervan uit dat bij een Hb > 6 mmol/l een bloedtransfusie weinig positieve effecten zal hebben, dat bij een Hb < 4 mmol/l een transfusie vaak van nut is en dat bij een Hb tussen 4 en 6 mmol/l het van patiëntenkenmerken afhankelijk is of er een positief effect van de transfusie verwacht mag worden. De Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG)-4-5-6-flexinorm (zie tabel 2.1), een voorbeeld van hoe men hiermee bij de individuele patiënt kan omgaan, is toepasbaar bij volwassen patiënten met een acute of chronische anemie, bij patiënten van de interne, chirurgische of anesthesiologische kliniek, alsook bij patiënten op een intensive care (IC).

108

I N L E I D I N G

Tabel 2.1

A N E M I E

De AZG-4-5-6-flexinorm

Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 4 mmol/l (Ht 0,20) sprake is van: • acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I) < 60 jaar, normovolemisch, bloedverlies op 1 locus • chronische asymptomatische anemie Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 5 mmol/l (Ht 0,25) sprake is van: • acuut bloedverlies bij gezonde personen (ASA I) van > 60 jaar en normovolemisch, bloedverlies op 1 locus • acuut bloedverlies bij gezonde personen < 60 jaar, normovolemisch, bloedingen op meer loci (polytraumapatiënten) • patiënt < 60 jaar, preoperatief, met een te verwachten bloedverlies van > 500 ml • koorts • postoperatieve fase na openhartchirurgie, ongecompliceerd • ASA II en ASA III, niet gecompliceerd Overweeg een transfusie indien er bij een Hb < 6 mmol/l (Ht 0,30) sprake is van: • ASA-IV-patiënten • patiënt die niet in staat is het hartminuutvolume te verhogen ter compensatie van hemodilutie • septische en toxische patiënt • patiënt met ernstige longziekte • patiënt met symptomatische cerebrovasculaire ziekte ASA-criteria: I gezonde personen II patiënten met een lichte systemische afwijking, zonder functiebeperking III patiënten met een ernstige functiebeperkende systemische afwijking IV patiënten met een systemische afwijking die constant levensgevaar veroorzaakt V patiënten die moribund zijn en die met of zonder operatie waarschijnlijk binnen 24 uur overlijden

Belangrijke factoren bij het besluit tot transfusie zijn: • Kan de patiënt compenseren voor de anemie (cardiopulmonale status)? • Is er voortdurend actief bloedverlies en, zo ja, hoeveel? • Is er een toegenomen zuurstofgebruik (koorts, sepsis)? • Zijn er tekenen van atherosclerose (hersenen, hart, nieren, claudicatio intermittens)? Bij patiënten die niet onder narcose zijn, kan men in geval van acute anemie de 4-5-6-regel hanteren, mits de patiënt normovolemisch is. Bij een patiënt met chronische anemie zonder andere behandelopties dient men bij symptomen van anoxie altijd te transfunderen. De absolute transfusie-indicatie is Hb < 3 mmol/l. Ook mag de kwaliteit van leven bij de indicatie worden betrokken; hiertoe kan men eenvoudige leeftijdsparameters (zie hierna) hanteren. Tabel 2.2

Veelgebruikte Hb-grenswaarden voor profylactische transfusie bij chronische anemie (zie ook aanbevelingen Deel III, paragrafen 3.1 en 3.2.d)

leeftijd (in jaren)

Hb-grenswaarden (in mmol/l)

< 25

3,5-4,5

25-50

4-5,0

50-70

5,5

> 70

6,0

109

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Literatuur 1.

Hoofdstuk 3

Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J, Kelly S, Lieberman J, Noorani M, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-21.

2.

Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The

3.

Sittig KM, Deitch EA. Blood transfusions: for the thermally injured or for the doctor? J Trauma 1994;36:369-72.

4.

Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS, Sirois C, Gervino EV, Critchlow J, et al. Comparison of two transfusion strategies

5.

Lilleaasen P, Stokke O. Moderate and extreme hemodilution in open-heart surgery: fluid balance and acid-base studies.

6.

Hebert PC, Blajchman MA, Cook DJ, Yetisir E, Wells G, Marshall J, et al. Do blood transfusions improve outcomes

7.

Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Paglairello G, et al. A multicenter randomized, controlled

experience with Jehova’s Witness. Transfusion 1994;34:396-401.

Indicaties voor erytrocytentransfusies

after elective operations for myocardial revascularisation. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:307-14.

Ann Thorac Surg 1978;25:127-33.

related to mechanical ventilation? Chest 2001;119:1850-7.

clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-17. 8.

Consensus conference: perioperative red blood cell transfusion. JAMA 1988;260:2700-3.

9.

American College of Physicians. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992;116:403-6.

10. Practice guidelines for blood component therapy: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 1996;84:732-47. 11. Expert Working Group. Guidelines for red blood cell and plasma transfusions for adults and children. Can Med Assoc J 1997;156(Suppl 11):S1-25. 12. British Committee for Standards in Haematology. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001;113:24-31.

110

3.1

Aanmaakstoornissen

3.1.1

Essentiële nutriëntendeficiënties (ijzer, foliumzuur, vitamine B12)

De ijzer(Fe)voorraad in het lichaam (800-1.200 mg) bevindt zich in de erytrocyten en het reticulo-endotheliale systeem, 1 g serumferritine correspondeert met ongeveer 8 mg voorraad ijzer. Absolute Fe-deficiëntie is aanwezig bij een ferritine < 12 g/l en een transferinesaturatie van < 16%. Bij functionele Fe-deficiëntie bestaat er bij een toegenomen Hb-synthese (zoals bij zwangerschap of epoëtinebehandeling), een relatief ijzertekort, ondanks een ferritinegehalte van 100-700 g/l. ‘Anemie bij chronische ziekte’ komt voor bij infecties, ontstekingen en maligniteiten. Het onderscheid met (functionele) Fe-deficiëntie kan moeilijk zijn omdat bij beide condities de ferritineconcentratie normaal of verhoogd en de serumijzerconcentratie verlaagd kan zijn. Het is nog onduidelijk welke (combinatie van) parameter(s) het beste differentieert tussen ijzergebrek en ‘anemie bij chronische ziekte’;1 in een niet-geselecteerde Nederlandse ziekenhuispopulatie bleek ferritine (< 32 g) de beste parameter voor onderscheid tussen ijzergebrek en ‘anemie bij chronische ziekte’.2 Hypochrome microcytaire anemie komt voor bij ijzerdeficiëntie, thalassemie en sommige vormen van ‘anemie bij chronische ziekte’. In gebieden waar ijzergebrek en thalassemie beide vaak voorkomen is voor het onderscheid de ratio ‘mean corpuscular volume’ (MCV)/aantal rode bloedcellen bruikbaar. Bij een ratio > 0,14 zou (tevens) ijzertekort bestaan.3 Het ontstaan van hypochrome erytrocyten bij gebruik van epoëtine kan een aanwijzing zijn dat er functionele Fe-deficiëntie bestaat.4 IJzergebrek komt ook in de Westerse wereld voor; circa 10% van vrouwen en ouderen heeft ijzertekort.5 IJzergebrek op de kinderleeftijd komt in Nederland bij de volgende groepen voor: ex-prematuren, kinderen van allochtone ouders die veel koemelk krijgen en pubers die veel junkfood eten. In een prospectieve studie bij 100 oudere orthopedische patiënten werd preoperatief bij 18% een ijzergebreksanemie (Hb < 7,5 mmol/l) aangetoond. Na vier weken ijzersubstitutie was het Hb significant met gemiddeld 0,7 mmol/l verbeterd. De patiënten zonder anemie werden gerandomiseerd tussen vier weken ijzermedicatie (pre- en postoperatief) respectievelijk geen medicatie. De groep behandeld met ijzer (Fe) had in de eerste postoperatieve week een significant hoger Hb (> 0,5 mmol/l) vergeleken met de groep die geen Fe kreeg zonder dat een significant verschil in transfusiebehoefte bij de operatie zichtbaar was.6

111

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

De oorzaken van megaloblastaire anemiën zijn: (a) foliumzuurdeficiëntie door voedingsdeficiëntie, medicamenten en malabsorptie; (b) vitamine-B12-deficiëntie door malabsorptie of een auto-immuunaandoening. Bij vermoeden op deze megaloblastaire anemieën, die pas bij een zeer laag Ht(< 0,15-0,20) symptomatisch worden, bestaat de behandeling uit toediening van vitamine B12 en foliumzuur, nadat tevoren bloed is afgenomen voor diagnostiek. Slechts in extreem ernstige gevallen kan een transfusie-indicatie ontstaan. Ook bij myelodysplasie en auto-immuun hemolytische anemie kan het bloedbeeld macrocytair zijn.

3.

Conclusies

3.1.2

Niveau 4

Anemieën door nutriëntendeficiëntie(s) zijn geen indicatie voor bloedtransfusie. Bij extreme anemie zijn de absolute transfusie-indicaties van toepassing. D

Niveau 3

Afroz 19983

Preoperatieve screening en substitutie van ijzergebreksanemie kan het postoperatieve Hb verbeteren.6 Het effect van correctie van ijzergebrek op de perioperatieve transfusiebehoefte verdient onderzoek. B

Andrews 19976

Aanbevelingen 1. Anemieën door nutriëntendeficiënties zijn geen indicatie voor transfusie, tenzij de ernst van de anemie de absolute transfusie-indicatie bereikt (Hb < 3 mmol/l) of wanneer er hypoxische verschijnselen in rust zijn. 2. Bij anemie van de chronische ziekte en heterozygote thalassemie dient met bijkomend ijzergebrek rekening te worden gehouden; dit laatste dient te worden uitgesloten alvorens transfusies worden gegeven. 3. Bij patiënten die een electieve, grote operatieve ingreep ondergaan, is het aanbevelenswaardig een eventuele ijzergebreksanemie minimaal vier weken vóór de operatie te behandelen. 4. Het effect van preoperatieve Fe-suppletie op de noodzaak van perioperatieve transfusie en de hoogte van het postoperatief Hb dient te worden onderzocht voor verschillende operatie-indicaties.

Literatuur 1.

Ahluwalia N, Lammi-Keefe CJ, Bendel RB, Morse EE, Beard JL, Haley NR. Iron deficiency and anemia of chronic

2.

Tellingen A van, Kuenen JC, Kievit W de, Tinteren H van, Kooi MLK, Vasmel WLE. Iron deficiency anaemia in

disease in elderly women: a discriminant-analysis approach for differentiation. Am J Clin Nutr 1995;61:590-6.

hospitalized patients: value of various laboratory parameters. Differentiation between IDA and ACD. Neth J Med 2001;59:270-9.

112

V O O R

E R Y T R O C Y T E N T R A N S F U S I E S

Afroz M, Shamsi TS, Syed S. Predictive value of MCV/RBC count ratio to discriminate between iron deficiency anaemia and beta thalassaemia trait. J Pak Med Assoc 1998;48:18-9.

4.

Schaefer RM, Schaefer L. The hypochromic red cell: a new parameter for monitoring of iron supplementation during rhEPO therapy. J Perinat Med 1995;23:83-8.

5.

Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 1997;277:973-6.

6.

Andrews CM, Lane DW, Bradley JG. Iron-preload for major joint replacement. Transfus Med 1997;7:281-6.

Beenmerginsufficiëntie

Zie ook Deel III, paragraaf 3.1.9 Aplastische anemie

Solide tumoren Anemie bij niet-hematologische maligniteiten is meestal het gevolg van een chronische ziekte en niet van de verdringing van de hematopoëse door beenmergmetastasen. Chemotherapie, radiotherapie, hemolyse (microangiopathie), coagulopathie en bloedingen kunnen bijdragen aan het ontstaan van anemie. Tevens bestaat er bij solide tumoren een (relatief) tekort aan erytropoëtine,1 alhoewel er geen verband werd gevonden tussen de erytropoëtinespiegel en de respons op epoëtine.2 Niet alle patiënten met solide tumoren ontwikkelen anemie. Bij de eerstelijns chemotherapie ontvangen gemiddeld 12% (95%-relatieve odds-ratio (BI): 9-34) van de volwassen patiënten transfusies terwijl 18-52% ooit bloedtransfusies ontvangt.3,4 Tijdens platinabevattende chemotherapie komt anemie frequenter voor.4,5 Er zijn geen gerandomiseerde studies over de relatie tussen de hoogte van Ht en het effect van chemotherapie en/of radiotherapie. Patiënten met kanker ontvangen vaak transfusies bij een Hb < 6 mmol/l, vooral als zij verder een actief leven leiden, maar deze grens is niet gebaseerd op onderzoek. Het effect van epoëtine (zie voor epoëtine ook Deel III paragraaf 5.2.8) op de transfusiebehoefte (en de Hb-concentratie) bij patiënten die in verband met solide tumoren chemotherapie kregen, is in gerandomiseerde studies onderzocht. Het percentage patiënten dat getransfundeerd werd was in de epoëtinegroepen statistisch significant lager; in de epoëtinegroepen was er 55% minder kans op één of meer transfusies. Indien de relatieve odds-ratio, die 0,45 (95%-BI: 0,33-0,62) bedroeg, wordt vertaald naar een absolute risicoreductie voor het krijgen van bloedtransfusies, kan worden berekend dat het aantal patiënten dat moet worden behandeld met epoëtine om bij 1 patiënt transfusie(s) te vermijden (‘number to treat’ (NTT)) 5,5 bedraagt (95%-BI: 3,8-8,4). Het aantal transfusies dat werd bespaard, weergegeven over een periode van vier weken als gemiddelde van een observatieperiode van 12 weken (10-26 weken), bedroeg 0-0,7 eenheden RBC en was slechts in één studie statistisch significant lager.6 6-9 De kwaliteit van leven, die werd onderzocht in drie van de bovengenoemde studies, was alleen in de grootste studie statistisch significant beter voor epoëtine voor de scores op anemie (tabel 3.1).8 Gebruik van epoëtine reduceert dus statistisch significant het percentage patiënten dat transfusie ondergaat, maar de afname aan toegediende RBC is relatief gering. In de gebruikte doseringen en duur van toediening bespaarde epoëtine 1 eenheid RBC of minder. In 2002 heeft een werkgroep van de American Society for Haematology (ASH) en de American Society of Clinical Oncology(ASCO)-richtlijnen voor de praktijk uitgegeven die zijn gebaseerd

113

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

op 22 gerandomiseerde studies, waarvan er zes dubbelblind waren (zie tabel 3.1).6-11 Het advies is om bij een Hb < 6,2 mmol/l epoëtine te overwegen in een dosering van 450 U/kg/wk.12 Voor definitieve uitspraken over kwaliteit van leven, bloedbesparing en kosteneffectiviteitanalyse door epoëtine is gerandomiseerd onderzoek gewenst, waarbij in beide armen van de onderzoeksgroep naar eenzelfde Hb wordt gestreefd. Niveau 4

Conclusies

Niveau 3

Er zijn geen voorspellende factoren voor het ontwikkelen van anemie tijdens behandeling van solide tumoren, noch voor de respons op epoëtine. In een multivariate analyse bleken intensiteit van chemotherapie, beenmerginfiltratie, type maligniteit, leeftijd noch geslacht voorspellend voor de respons op epoëtine. C

Niveau 1

Thatcher 199513

Uit observationeel en gerandomiseerd onderzoek blijkt dat toedienen van epoëtine geassocieerd is met een significant hoger Hb, reductie van het aantal patiënten dat een transfusie nodig heeft, en afname van het toegediend erytrocytenvolume. Het aantal transfusies dat wordt bespaard is echter gering(< 1 eenheid RBC per behandelcyclus). A2 Oberhoff 19982; Henry 19957; Littlewood 20018; Case 19939; Cascinu 199410; Del Mastro 199714; ten Bokkel Huinink 199815; Fallowfield 200216

Niveau 1

Overige overwegingen Een apart punt van discussie is of allogene transfusies de immuniteit van de patiënt tegen tumoren kan remmen en daardoor, na in principe curatieve chirurgische behandeling, relaps van kanker kan bevorderen. Een niet onderzocht fenomeen is of een lager Hb de effectiviteit van chemo/radiotherapie vermindert.

Aanbevelingen 1. Besparing van allogene transfusies is voor patiënten met solide tumoren geen reden voor toediening van epoëtine. Aangezien de afname van het aantal transfusies gering is, zal een aantal patiënten onnodig epoëtine krijgen, waardoor belangrijke kostenverhoging optreedt. 2. Correctie van anemie met epoëtine zou de kwaliteit van functioneren bij patiënten met solide tumoren kunnen bevorderen. De Amerikaanse ASH/ASCO-richtlijnen geven aan dat epoëtine te overwegen is bij Hb < 6,2 mmol/l. De mate van functionele winst in relatie tot de kosten is onderwerp van gerandomiseerd onderzoek (in Nederland REASON). De uitkomsten hiervan kunnen de basis van toekomstig beleid vormen. 3. Gerandomiseerd onderzoek naar de relatie tussen anemie en eventueel verminderde effectiviteit van chemo/radiotherapie is wenselijk.

Literatuur 1.

Savonije 200117

Miller CB, Jones RJ, Piantadosi S, Abeloff MD, Spivak JL. Decreased erythropoietin response in patients with anemia of cancer. N Engl J Med 1990;322:1689-92.

2.

C

Rizzo 200212 Marx 199818

In Nederland loopt een gerandomiseerd onderzoek (REASON) naar het effect op de kwaliteit van leven bij toediening van epoëtine.

A2 Littlewood 20018; Fallowfield 200216

Niveau 3


De ASH/ASCO adviseert epoëtine (450 U/kg/wk) te overwegen voor chemotherapie gerelateerde anemie bij een Hb < 6,2 mmol/l16 Sommige expert reviews adviseren epoëtine te reserveren voor patiënten die bij een eerste kuur transfusies kregen, anderen stellen dat epoëtine geïndiceerd is indien het Hb tijdens de eerste kuur tot < 7,5 mmol/l daalde. De reticulocytenrespons (stijging met > 40.000 l) na vier weken behandeling zou het beste een adequate Hb-stijging op epoëtine voorspellen. B D

De bewijskracht voor verbetering van de kwaliteit van leven en het functioneren van patiënten na behandeling met epoëtine is zwak. Dit blijkt uit prospectief gerandomiseerd, onderzoek waarbij het Hb in de controlegroepen echter aanzienlijk lager was dan in de epoëtinegroepen terwijl het Hb significant gecorreleerd was met de kwaliteit van leven.

Epoëtine is in Nederland geregistreerd voor onder meer anemie bij kankerpatiënten die behandeld worden met chemotherapie. Op basis van de uitkomsten van een niet-gerandomiseerde Nederlandse studie kan worden berekend dat behandeling met epoëtine (circa 500 E/kg/wk) gedurende 10 weken circa 5.000 euro kost. Zelfs bij het in deze studie royale transfusiebeleid (3 eenheden bij Hb < 6 mmol/l) werd gemiddeld per patiënt slechts 0,7 eenheid RBC bespaard (circa 113 euro). Epoëtine is sterk kostenverhogend en niet geïndiceerd voor het vermijden van bloedtransfusies.

V O O R

Oberhoff C, Neri B, Amadori D, Petry KU, Gamucci T, Rebmann U, et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of chemotherapy-induced anemia and prevention of transfusion requirement associated with solid tumors: a randomized, controlled study. Ann Oncol 1998;9:255-60.

114

115

D E E L

3.

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Skillings JR, Rogers-Melamed I, Nabholtz JM, Sawka C, Gwadry-Sridhar F, Moquin JP, et al. The frequency of red

I N D I C AT I E S

Tabel 3.1

V O O R


Dubbelblind gerandomiseerde studies (rHu-EPO versus placebo) bij volwassenen met solide

cell transfusions for anemia in patients receiving chemotherapy. Cancer Prev Control 1999;3:207-12.

tumoren met Hb < 6,2 mmol/l. Eindpunten waren Hb-stijging (> 0,6 mmol/l) en/of transfusie-

4.

Skillings JR, Sridhar FG, Wong C, Paddock L. The frequency of red cell transfusion for anemia in patients receiving

behoefte

5.

Wood PA, Hrushesky WJ. Cisplatin-associated anemia: an erythropoietin deficiency syndrome. J Clin Invest

6.

Kurz C, Marth C, Windbichler G, Lahousen M, Medl M, Vavra N, et al. Erythropoietin treatment under polychemo-

chemotherapy. A retrospective cohort study. Am J Clin Oncol 1993;16:22-5.

Eerste auteur

Resultaten: epoëtine vs controle % getransRBC-eenheden aantal RBCfundeerd per patiënt eenheden in 4 weken bespaard

Bewijsklasse

58 vs 13% (p=0,0001)

26,8 vs 36,8 (ns)

0,5 vs 0,8

0,3 (ns)

A2

450

48 vs 6,6% (p<0,0001)

53,1 vs 68,9 (ns)

2 vs 2

0 (ns)

A2

99; cisplatine

300

82 vs 2%

20 vs 57 (p=0,01)

0,1 vs 0,8

0,7 (p=0,01) A2

35

450/900

56,5 vs 0% (p=0,001)

21,7 vs 66,7 (p=0,009)

0,5 vs 1,2

0,7 (ns)

A2

Littlewood

359; divers

450/900

71 vs 19% (p=0,001)

23 vs 35,7 (p=0,012)

nv

nv

A2

Wurnig11

29*

1.200

(ns)

53 vs 100 (ns) 0,4 vs 1,7

1,3 (ns)

A2

1995;95:1650-9. Case

9

therapy in patients with gynecologic malignancies: a prospective, randomized, double-blind placebo-controlled multicenter study. Gynecol Oncol 1997;65:461-6. 7.

Henry DH, Brooks BJ Jr, Case DC Jr, Fishkin E, Jacobson R, Keller AM. Recombinant human erythropoietin therapy for anemic cancer patients receiving cisplatin chemotherapy. Cancer J Sci Am 1995;1:252.

8.

Littlewood TJ, Bajetta E, Nortier JW, Vercammen E, Rapoport B, Epoetin Alfa Study Group. Effects of epoetin alfa

Henry

7

Cascinu Kurtz

10

6

Aantal patiënten; therapie

epoëtinedosering (U/kg/wk)

153; divers

450

125 ; cisplatine

on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatina chemotherapy: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 2001;19:2865-74. 9.

Case DC Jr, Bukowski RM, Carey RW, Fishkin EH, Henry DH, Jacobson RJ, et al. Recombinant human erythropoietin therapy for anemic cancer patients on combination chemotherapy. J Natl Cancer Inst 1993;85:801-6.

10. Cascinu S, Fedeli A, Del Ferro E, Luzi Fedeli S, Catalano G. Recombinant human erythropoietin treatment in cisplatina-

8

Hb-stijging

*Het uitgangs-Hb in deze studie was 6,8 mmol/l (epoëtine) en 6,5 (controle) mmol/l; ns: niet-significant verschillend; nv: niet vermeld

associated anemia: a randomized double-blind trial with placebo. J Clin Oncol 1994;12:1058-62. 11. Wurnig C, Windhager R, Schwameis E, Kotz R, Zoubek A, Stockenhuber F, et al. Prevention of chemotherapy-induced anemia by the use of erythropoietin in patients with primary malignant bone tumors (a double blind, randomized

Lymfatische maligniteiten

phase III study). Transfusion 1996;36:155-9.

Ongeveer 70% van de patiënten met multipel myeloom (MM) en circa 25% van de patiënten met lymfoom ontwikkelt een anemie tijdens de behandeling. Bij 25% van de patiënten met MM werd een onvoldoende erytropoëtinerespons gevonden. Dit percentage kan tot 50% oplopen in vergevorderde (Salmon & Durie-)stadia.1 Patiënten met chronisch lymfatische leukemie (CLL) kunnen een anemie ontwikkelen door autoantistoffen (immuunhemolyse, zie Deel III, paragraaf 3.2), door verdringing van de erytropoëse of door chemotherapie. Indien anemie het gevolg is van beenmergverdringing zal deze verbeteren bij respons op therapie. Er zijn voor deze aandoening geen studies over Hb-triggers voor transfusie. Epoëtine is geregistreerd voor CLL, ‘non-Hodgkin’s Lymfoma’ (NHL) en MM. Er zijn vijf (placebo)gecontroleerde gerandomiseerde studies over de toediening van epoëtine verschenen (zie Deel V, tabel 1). Evenals bij solide tumoren treedt het effect pas na vier weken op. Er is een statistisch significante verbetering van het Hb bij circa 60% van de patiënten (tegenover verbetering bij circa 20% van de patiënten die uitsluitend chemotherapie ontvingen) en een beperkte besparing van transfusies.2-6 Slechts 25% van de patiënten heeft na 6-8 weken behandeling met epoëtine een statistisch significante vermindering van de transfusiebehoefte, vergeleken met onbehandelde patiënten. Wanneer epoëtinegebruik wordt beperkt tot patiënten met een lage uitgangswaarde voor erytropoëtine (< 50-100 U/l) zou het percentage responderende patiënten kunnen stijgen naar > 40%.4 De kwaliteit van leven werd in één studie 2 onderzocht. De ASH/ASCO-richtlijnen concluderen dat de bewijskracht voor het gebruik van epoëtine bij hematologische maligniteiten laag is en adviseren, alvorens epoëtine te overwegen, eerst het effect van behandeling van het onderliggend lijden af te wachten.7

12. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, Seidenfeld J, Bennett CL, Cella D, et al. Use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. Blood 2002;100:2303-20. 13. Thatcher N. Predicting the response to r-HuEPO in anaemic cancer patients undergoing chemotherapy. Erythropoiesis 1995,6:99-106. 14. Del Mastro L, Venturini M, Lionetto R, Garrone O, Melioli G, Pasquetti W, et al. Randomized phase III trial evaluating the role of erythropoietin in the prevention of chemotherapy-induced anemia. J Clin Oncol 1997;15:2715-21. 15. Bokkel Huinink WW ten, Swart CA de, Toorn DW van, Morack G, Breed WP, Hillen HF, et al. Controlled multicentre study of the influence of subcutaneous recombinant human erythropoietin on anaemia and transfusion dependency in patients with ovarian carcinoma treated with platinum-based chemotherapy. Med Oncol 1998;15:141-4. 16. Fallowfield L, Gagnon D, Zagari M, Cella D, Bresnahan B, Littlewood TJ, et al. Epoetin Alfa Study Group. Multivariate regression analyses of data from a randomised, double-blind, placebo-controlled study confirm quality of life benefit of epoetin alfa in patients receiving non-platinum chemotherapy. Br J Cancer 2002 ;87:1341-53. 17. Savonije JH, Spanier BW, Groeningen CJ van, Giaccone G, Pinedo HM. Afname van transfusiebehoefte bij oncologiepatiënten door het gebruik van epoëtine tijdens cisplatinebevattende chemotherapie. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:878-81. 18. Marx JJM. De erytropoëse en de toepassing van Eprex. Wetenschappelijk nieuws. Jansen-Cilag; maart/april 1998.

116

117

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

V O O R


Transfusierisico’s Patiënten met uitgebreide lokalisatie en/of uitgebreide radiotherapie bij de ziekte van Hodgkin hebben een verhoogd risico op transfusiegeassocieerde (TA) ‘graft-versus-host’ (GVHD) (casereports). Ook patiënten met NHL hebben mogelijk een verhoogd risico op TA-GVHD, al of niet samenhangend met de therapie. In het Verenigd Koninkrijk werd vóór de invoering van algehele leukocytendepletie van bloedproducten jaarlijks bij vier patiënten met NHL, TA-GVHD gemeld. Bepaalde medicamenten (purine/pyrimidine-analoga), en monoklonale antistoffen die T/NK-celfunctie onderdrukken, verhogen het GVHD-risico. Volgens richtlijnen die gebaseerd zijn op case-reports dienen patiënten die met deze medicamenten werden behandeld bestraald bloed te krijgen. Hoewel niet vaststaat hoe lang patiënten bestraalde producten moeten krijgen, wordt in richtlijnen vastgehouden aan een periode van 1-2 jaar voor patiënten die met purine/ pyrimidine-analoga worden behandeld en 6 maanden voor behandeling met monoklonale antistoffen of wordt geen uitspraak gedaan over de duur van de indicatie.

Patiënten met lymfoproliferatieve ziekten ontvangen minder transfusies dan patiënten met myeloïde aandoeningen. Ook zijn er gegevens die wijzen op een verminderde immuunrespons op allo-antigenen (al of niet als gevolg van de aard van de behandeling).8,9 Derhalve is de kans op het ontstaan van irregulaire erytrocytenantistoffen klein.

Conclusies

Aanbevelingen

Niveau 3

Niveau 4

D

Anemie bij lymfoproliferatieve aandoeningen is multifactorieel bepaald, een substantieel deel van de patiënten heeft anemie van de chronische ziekte en een relatief insufficiënte erytropoëtinerespons.

1. Toediening van epoëtine aan patiënten met lymfoproliferatieve ziekten dient in onderzoeksverband plaats te vinden. 2. Bij onbehandelde patiënten dient een gunstig effect van behandeling van het onderliggend lijden op de anemie betrokken te worden bij de indicatie voor transfusies en eventuele behandeling met epoëtine.7 3. Voor patiënten met de ziekte van Hodgkin > stadium II en non-Hodgkin’s lymfomen die behandeld worden met T-cel-immunosuppressiva (fludarabine, pentazocine, cladribine en anti-T/NK-monoklonale antistoffen) dienen cellulaire bloedproducten te worden bestraald met tenminste 25 Gy. Bij non-Hodgkin’s lymfomen dient dit beleid tot tenminste 12 maanden na behandeling (medicatie) respectievelijk 6 maanden (monoklonale antistoffen) te worden gecontinueerd. (Zie de lijst in paragraaf 7.6).

De ASH/ASCO-richtlijnen stellen dat alvorens wegens een laag Hb toediening van epoëtine wordt overwogen, eerst het effect van de behandeling van het onderliggend lijden dient te worden afgewacht. B

Niveau 1

Rizzo 20027

Bij circa 60% van de patiënten met lymfatische maligniteiten resulteert epoëtine in een Hb-stijging, terwijl uitsluitend behandeling met chemo therapie bij circa 20% van de patiënten tot een toename van het Hb leidt. Circa 25% van de patiënten heeft na 6-8 weken behandeling met epoëtine een dusdanige Hb-stijging, dat de transfusiebehoefte vergeleken met onbehandelde patiënten is verminderd. Selectie van patiënten op een lage uitgangsspiegel van epoëtine < 50-100 U/l (of een te lage verwachte/gemeten epoëtinespiegel) zou er toe kunnen leiden dat het percentage responderende patiënten verbeterd naar > 40%.



A2 Osterborg 19964 C Beguin 19921

Niveau 2

Op grond van case-reports is voor patiënten met (iatrogene) cellulaire immuundeficiëntie het voorkómen van TA-GVHD geïndiceerd door bestraling van cellulaire bloedproducten met tenminste 25 Gy.

Literatuur 1.

Beguin Y, Yerna M, Loo M, Weber M, Fillet G. Erythropoiesis in multiple myeloma: defective red cell production due to inappropriate erythropoietin production. Br J Haematol 1992;82:648-53.

2.

Dammacco F, Castoldi G, Rodjer S. Efficacy of epoetin alfa in the treatment of anaemia of multiple myeloma. Br J Haematol 2001;113:172-9.

3.

Osterburg A, Brandberg Y, Molostova V, Iosava G, Abdulkadyrov K, Hedenus M, et al. Randomized, double blind, placebo controlled trial of recombinant human epoietin beta in haematological malignancies. J Clin Oncol 2002;20:2486-94.

4.

A2 Osterburg 20023; Osterborg 19964 2 C Dammacco 2001

Osterborg A, Boogaerts MA, Cimino R, Essers U, Holowiecki J, Juliusson G, et al. Recombinant human erythropoietin in transfusion-dependent anemic patients with multiple myeloma and non-Hodgkin’s lymphoma -a randomized multicenter study. The European Study Group of Erythropoietin (Epoetin Beta) Treatment in Multiple Myeloma and Non-Hodgkin’s Lymphoma. Blood 1996;87:2675-82.

5.

Cazzola M, Messinger D, Battistel V, Bron D, Cimino R, Enller-Ziegler L, et al. Recombinant human erythrpoietin in the anemia associated with multiple myeloma or non-Hodgkin’s lymphoma. Blood 1995;12:4446-53.

118

119

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


6.

Hedenus M, Hansen M, Taylor K, Arthur C, Emmerich B, Dewey C, et al. Randomized, dose-finding study of dar-

7.

Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, Seidenfeld J, Bennett CL, Cella D, et al. Use of epoetin in patients with cancer:

I N D I C AT I E S

V O O R


Conclusie Het behandelen van alle myelodysplasiepatiënten met epoëtine heeft een gering (< 10%) effect op de transfusiebehoefte van transfusieafhankelijke patiënten.

bepoietin alfa in anaemic patients with lymphoproliferative malignancies. Br J Haematol 2002;119:79-86.

evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. Blood 2002;100:2303-20. 8.

A2 Italian MDS study group 199815 B Hellstrom-Lindberg 199517; Rizzo 200216 C Jones 19925; Goy 19936; Alow Spiriti 19937; Stenke 19938; Zeigler 19939; Ludwig 199310; Shapiro 199311; Isnard 199412; Rose 199513; Musto 199514

Fluit CR, Kunst VA, Drenthe-Schonk AM. Incidence of red blood cell antibodies after multiple transfusions. Transfusion 1990;30:532-5.

9.

Schonewille H, Haak HL, Zijl AM van. Alloimmunization after blood transfusions in patients with hematologic and oncologic diseases. Transfusion 1999;39:763-71.

Myeloïde aandoeningen Patiënten met acute myeloïde leukemie ontvangen in de regel multipele erytrocytenen trombocytentransfusies; bij chronische myeloïde leukemie zijn transfusies nodig bij transplantatie of in de (pre)terminale stadia van de ziekte. Patiënten met myelofibrose, die vaak splenomegalie hebben, hebben minder baat bij erytrocytentransfusies. De grootste chronische transfusiebehoefte bestaat bij premaligne aandoeningen, zoals de myelodysplasieën. Er zijn geen onderzoeken naar optimale transfusietriggers bij deze aandoeningen. Het effect van epoëtine is bij myeloproliferatieve aandoeningen beperkt nagegaan wegens het risico op stimulatie van de maligne cellen. Ook is er casuïstiek over complicaties door epoëtine, zoals splenomegalie en miltinfarct door extramedullaire myelopoëse.1-3 De meeste ervaring met epoëtine is inmiddels opgedaan bij myelodysplasieën. In 11 fase-I- of -II-studies werden in totaal 382 patiënten behandeld met 75 tot 3000 U/kg/wk.4-14 Bij 13,6% van de patiënten, met name met refractaire anemie of met refractaire anemie met ringsideroblasten, werd verbetering van het Hb vastgesteld. Slechts 6% van de patiënten die voorheen transfusies nodig hadden, werden transfusieonafhankelijk. Er is slechts één gerandomiseerde placebogecontroleerde studie bij 87 patiënten uitgevoerd.15 In deze studie bleek eveneens dat in 60% van de patiënten met niet-transfusieafhankelijke myelodysplasie (met name refractaire anemie en refractaire anemie met ringsideroblasten) het Hb door epoëtine verbeterde; het percentage getransfundeerde patiënten was in beide groepen gelijk. Samenvattend kan worden gesteld dat toediening van epoëtine bij deze aandoening slechts bij een minderheid van de patiënten leidt tot stijging van de Hb-concentratie en daling van de transfusiebehoefte.16

Overige overwegingen Voor oudere patiënten met myelodysplasie zijn er geen curatieve behandelopties. Het identificeren van patiënten met een gunstige respons op epoëtine, al of niet in combinatie met filgrastim, is van groot belang.18

Aanbeveling Bij patiënten met myelodysplasie is identificatie van responders op epoëtine noodzakelijk; behandeling dient in klinisch onderzoek plaats te vinden.

Literatuur 1.

Motoji T, Hoshino S, Ueda M, Takanashi M, Masuda M, Nakayama K, et al. Enhanced growth of clonogenic cells from acute myeloblastic leukaemia by erythropoietin. Br J Haematol 1990;75:60-7.

2.

Cazzola M, Ponchio L, Beguin Y, Rosti V, Bergamaschi G, Liberato NL, et al. Subcutaneous erythropoietin for treatment of refractory anemia in hematologic disorders. Results of a phase I/II clinical trial. Blood 1992;79:29-37.

3.

Iki S, Yagisawa M, Ohbayashi Y, Sato H, Urabe A. Adverse effect of erythropoietin in myeloproloferative disorders. Lancet 1991;337:187-8.

4.

Cazzola M, Ponchio L, Pedrotti C, Farina G, Cerani P, Lucotti C, Novella A, Rovati A, Bergamaschi G, Beguin Y. Prediction of response to recombinant human erythropoietin (rHuEpo) in anemia of malignancy. Haematologica. 1996;81:434-41.

Keuze transfusieproducten bij myelodysplasie Patiënten met myelodysplasie zijn meestal ouder (gemiddeld 68 jaar) op het moment dat de diagnose gesteld wordt. Meer dan 90% heeft erytrocytentransfusies (20-30 eenheden/jaar) nodig, vaak zonder andere behandeloptie. Jongere patiënten zullen na 5-10 jaar een ijzerstapeling ontwikkelen. Het is niet onderzocht of een kortere bewaarduur van erytrocyten hierop een gunstig effect heeft.

5.

Jones D, Zeigler ZR, Rosenfeld CS, Shadduck RK. Unmaintained trilineage respons to recombinant human

6.

Goy A, Belanger C, Casadevall N, Picard F, Guesnu M, Jaulmes D, et al. High dosis of intravenous recombinant

erythropoietin in a patiënt with myelodysplasia. Br J Haematol 1992;80:406-7.

erythropoietin for the treatment of anaemia in myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 1993;84:232-7. 7.

Aloe Spiriti MA, Petti MC, Latagliata R, Avvisati G, Gregoris C de, Proia S, et al. Is recombinant human erythropoietin treatment in myelodysplasia syndromes worthwhile? Leuk Lymphoma 1993;9:79-83.

8.

Stenke L, Wallvik J, Celsing F, Hast R. Prediction of response to treatment with human recombinant erythropoietin

9.

Zeigler ZR, Jones D, Rosenfeld CS, Shadduck RK. Recombinant human erythropoietin (rHuEPO) for treatment of

in myelodysplasyic syndromes. Leukemia 1993;7:1324-7.

myelodysplastic syndrome. Stem Cells 1993;11:49-55. 10. Ludwig H, Fritz E, Leitgeb C, Krainer I. Erythropoietin treatment for chronic anemia of selected hematological patients. Ann Oncol 1993;4:161-7.

120

121

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


11. Shapiro S, Gershon H, Rosenbaum H, Merchan S. Characterization of circulating erythrocytes from myelodysplastic patients treated with recombinant human erythropoietin. Leukaemia 1993;9:1328-33. 12. Isnard F, Najman A, Jaar B, Fenoux P, Naillou C. Efficacy of human recombinant erythropoietin in the treatment of

I N D I C AT I E S

V O O R


> 800 Ug/ml.6 Veel dialysepatiënten hebben intraveneuze toediening van ijzer nodig om tijdens epoëtinebehandeling een Ht > 0,33 te bereiken. Wanneer het percentage hypochrome erytrocyten > 10% is, zou dit specifiek zijn voor (functionele) Fe-deficiëntie.5

refractory anaemia with excess blast in myelodysplastic syndrome. Leuk Lymph 1994;12:307-14. 13. Rose EH, Abels RI, Nelson RA, McCullough DM, Lessin L. The use of r-HuEpo in the treatment of anaemia related to myelodysplasia (MDS). Br J Haematol 1995;89:831-7. 14. Musto P, Scalzulli PR, Carotenuto M. Recombinant erythropoietin for myelodysplastic syndromes. Br J Haematol

Immunisatie/Immunomodulatie door bloedtransfusies Transfusies met bloedproducten die viabele leukocyten bevatten, kunnen tot een verminderde afstoting na transplantatie leiden.

1995;91:235-58. 15. Italian MDS study group. A randomized double-blind placebo-controlled study with subcutaneous recombinant

Conclusies

human erythropoietin in patients with low risk myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 1998;103:1070-4. 16. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, Seidenfeld J, Bennett CL, Cella D, et al. Use of epoetin in patients with cancer: evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology. Blood 2002;100:2303-20. 17. Hellstrom-Lindberg E. Efficacy of erythropoietin in the myelodysplastic syndromes: a meta-analysis of 205 patients

Niveau 1

from 17 studies. Br J Haematol 1995;89:67-91. 18. Thompson JA, Gilliland DG, Prchat JT, Benatt JM, Tarholt K, Nelson RA. Effect of recombinant human erythopoietin combined with granulocyte/macrophage colony stimulating factor in the treatment of patients with myelodysplastic

Bij nierfalen is epoëtine geïndiceerd. Bij > 70% van de patiënten worden hiermee transfusies voorkomen. Richtlijnen adviseren te starten bij Ht < 0,30, en te streven naar 0,33-0,36, behalve voor patiënten met sikkelcelanemie waarvoor de streefwaarde 0,21-0,27 geldt. Gelijktijdige (intraveneuze) toediening van ijzer kan tot een (30-50%) lagere epoëtinedosis leiden. Circa 5-30% van de nierpatiënten is nonresponder, dat wil zeggen na 4-6 maanden in een dosis van 300 U/kg/wk bij adequaat Fe is geen Hb-stijging bereikt na epoëtine.

syndromes. Blood 2000;95:1175-9.

A1

3.1.3

Anemie bij chronische ziekte, inclusief nierfalen

Nierinsufficiëntie De belangrijkste oorzaak van anemie bij nierfalen is erytropoëtinedeficiëntie. Deze ontstaat bij kinderen wanneer de glomerulaire filtratie < 20 ml/min is en bij volwassenen bij < 35 ml/min. Behandeling van anemie leidt tot verbeterde overleving,1,2 en kwaliteit van leven.3,4 Oriënterende analyse van de oorzaak van anemie in een predialysesample, is geïndiceerd bij premenopauzale vrouwen/prepuberteit die een Ht < 0,33 hebben, en bij mannen en postmenopauzale vrouwen met een Ht < 0,37. Hierbij is een erytropoëtinebepaling niet nodig.

Epoëtinebehandeling In placebogecontroleerd onderzoek is aangetoond dat Hb-verbetering door epoëtine de klachten van anemie verbeterd. De National Kidney Foundation(NKF)-28-guideline en de Europese richtlijnen noemen als evidence-based target voor epoëtine een Ht van 0,33-0,36 (N.B. dit is niet de target voor transfusie).6,7 Voor sikkelcelpatiënten met nierinsufficiëntie is het geadviseerde targetniveau een Ht van 0,21-0,27.7 Recent is bij dialysepatiënten aplasie beschreven na gebruik 5 van Eprex, welke niet reversibel is na staken van dit product. Dit preparaat mag in Nederland niet meer subcutaan worden toegediend bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie.

Niveau 3

NKF-DOQI 19977

Bij langdurig gebruik van (subcutaan) erytropoëtine dient met de mogelijkheid van aplastische anemie rekening te worden gehouden. Bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie mag Eprex® alleen nog intraveneus worden gegeven. C

Sokol 20026

Overige overwegingen Bij een toenemend aantal transplantaties worden zogenoemde ‘living related’-donoren gebruikt. In dergelijke gevallen wordt wel pretransplantatiebloed van de donor getransfundeerd om vast te stellen of de patiënt ‘responder’ is zodat een onnodige nefrectomie wordt vermeden. Het is belangrijk dat door dergelijke transfusies geen relevante irregulaire erytrocytenantistoffen (D, c, E, K) ontstaan indien de ontvanger een vrouw is van < 45 jaar. Ter preventie van TA-GVHD kan eventueel bloed voor dit doel worden bestraald met tenminste 25 Gy (zie Deel III, paragraaf 3.1.2 en tabel 7.4).

Functionele ijzerdeficiëntie bij epoëtine IJzersubstitutie is geïndiceerd bij een transferinesaturatie < 20% en een ferritinegehalte < 100 Ug/l.6 Ferritinespiegels van 300-800 Ug/l bij dialysepatiënten worden als normaal beschouwd. Fe-toediening is zinloos bij een transferinesaturatie > 50% en een ferritinegehalte

122

123

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Aanbevelingen 1. Bij nierinsufficiëntiebehandeling met epoëtine starten bij Ht < 0,30 (streven naar Ht 0,33-0,36) uitgezonderd sikkelcelanemie. Geen subcutane toediening. 2. Bij nierinsufficiëntie zijn transfusies alleen geïndiceerd bij epoëtineresistentie ondanks (i.v.) Fe-suppletie; meestal is er dan een bijkomende oorzaak voor anemie die dient te worden opgespoord en behandeld. 3. Pretransplantatie-immuunmodulerende transfusies dienen als klinisch onderzoek te worden beschouwd, hierbij moet identificatie van het optimale product één van de studievragen zijn.

Literatuur 1.

Mocks J. Analysis of safety database for long term epoetin-beta treatment. Meta analysis covering 3697 patients.

I N D I C AT I E S

V O O R


poëtinerespons op anemie, met name in het geavanceerde stadium van de infectie. Behandeling met epoëtine vermindert de transfusiebehoefte met 40%, ‘responders’ hebben erytropoëtinespiegels < 500 mg/l.5,6 Ondanks T-celdeficiëntie bij HIV-infectie zijn er nooit meldingen geweest van TA-GVHD Dit is de reden waarom in een aantal richtlijnen is opgenomen dat bestraling van bloedproducten hierbij niet geïndiceerd is. Naar aanleiding van in-vitro-onderzoek, waarin toegenomen HIV-virusreplicatie optrad indien bloed van AIDS-patiënten werd gemengd met leukocytenbevattend donorbloed, is een prospectief gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd.7 In tegenstelling tot de verwachting bleek de overleving beter in de groep die niet-leukocytengedepleteerd bloed ontving. De mediane overleving was 13 maanden in de leukocytengereduceerde transfusie-arm en 20 maanden in de standaard transfusie-arm. De virusreplicatie van HIV en cytomegalovirus (CMV) was in 8 beide armen gelijk. Overigens is bij gebruik van de nieuwe generatie proteaseremmers anemie geen groot probleem meer.

In: Koch KM, unter Stein G (eds). Pathogenic and therapeutic aspects of chronic renal failure. New York: Becker

2.

Medical Library Books, 1997. p. 163-97.

Inflammatory bowel disease (IBD)

Consensus development panel: morbidity and mortality of renal dialysis: an NIH consensus conference statement.

Bij IBD kan anemie ontstaan door ‘anemie bij chronische ziekte’, bloedverlies en malabsorptie. De Hb-concentratie kan weliswaar tot < 5 mmol/l dalen, maar omdat het vaak jonge mensen betreft die bij een laag Hb geen vitale klachten hebben, worden transfusies in het algemeen niet gegeven. Bij > 60% van de patiënten verbetert het Hb door ijzertoediening.9 Toediening van epoëtine geeft bij onvoldoende op ijzer responderende patiënten een significante Hb-toename en verbetering van de kwaliteit van leven met minder moeheid.9 In een gerandomiseerde studie (Fe + epoëtine versus Fe + placebo) bij 44 patiënten was na 12 weken het Hb bij 82% van de patiënten in de epoëtinegroep gestegen terwijl slechts 24% van de placebopatiënten een Hb-stijging vertoonden.10 De Hb-respons op ijzerbehandeling alléén duurt veel langer dan die na ijzer gecombineerd met epoëtine. Uit oudere observationele studies zijn er aanwijzingen dat bloedtransfusies, toegediend bij darmoperaties wegens de ziekte van Crohn, een gunstig immunomodulerend effect hebben en het interval tot een volgende exacerbatie verlengen. In een meta-analyse van vier van de zeven historische studies werden hiervoor echter onvoldoende argumenten gevonden.11

Ann Int Med 1994;121:62-70. 3.

Delano BG. Improvements in quality of life following treatment with rHuEPO in anemic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1989;14(2 Suppl 1):14-8.

4.

Evans RW, Rader B, Manninen DL. The quality of life of hemodialysis recipients treated with recombinant human

5.

Sokol L, Prchal T. Pure red cell aplasia and recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002;346:1584-6.

6.

KF-DOQI clinical practice guidelines for the treatment of anemia of chronic renal failure. National Kidney Foundation-

7.

European best practice guidelines for the management of anemia in patients with chronic renal failure. Nephrol

erythropoietin. The Cooperative multicenter EPO Trial. JAMA 1990;263:825-30.

Dialysis Outcomes Quality Initiative. Am J Kidney Dis 1997;30(4 Suppl 3):S192-240.

Dial Transplant 1999;14(Suppl 5).

3.1.4

Anemie bij chronische ziekte, exclusief nierfalen/maligniteit

Reumatoïde artritis Bij reumatoïde artritis en ‘anemie bij chronische ziekte’ bestaat er niet vaak een transfusieindicatie, aangezien het Hb meestal > 5,5 mmol/l is. De resultaten van drie gerandomiseerde studies tonen aan dat klachten van moeheid en kwaliteit van leven significant verbeteren bij toename van het Hb als gevolg van behandeling met epoëtine.1-4 Ook zijn er aanwijzingen dat epoëtine een gunstig effect heeft op activiteit van de ziekte, terwijl de concentratie van het C-reactieve proteïne (CRP) en tumornecrosefactor (TNF)-alfa afneemt.

Conclusies

Niveau 2

B

HIV-infectie Bij HIV-infectie zijn er verschillende begrepen en onbegrepen oorzaken van anemie, zoals auto-antistoffen, proteaseremmers, beenmerginfiltratie en ‘anemie bij chronische ziekte’. Deze hangen samen met verhoogde spiegels van TNF-alfa en IL-6 en een inadequate erytro-

124

Bij reumatoïde artritis en andere vormen van chronische ziekten is er niet vaak een transfusie-indicatie. Epoëtine verbetert zowel het Hb als de kwaliteit van leven bij reumatoïde artritis (en anemie), en vermindert mogelijk ook de ziekteactiviteit.

Niveau 3

2

3

4

Nordstrom 1997 ; Peeters 1996 ; Peeters 1999

Bij HIV-infectie dient de endogene erytropoëtinespiegel betrokken te moeten worden bij de beslissing tot behandeling met epoëtine. C

Kreuzer 19975; Henry 19986

125

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

4.

Niveau 3

Bij HIV-infectie is er geen indicatie voor leukocytendepletie (en bestraling) van bloedproducten, in tegendeel er lijkt een gunstig effect van leukocytenbevattende bloedproducten aanwezig te zijn.

V O O R


Peeters HR, Jongen-Lavrencic M, Bakker CH, Vreugdenhil G, Breedveld FC, Swaak AJ. Recombinant human erythropoietin improves health-related quality of life in patients with rheumatoid arthritis and anaemia of chronic disease; utility measures correlate strongly with disease activity measures. Rheumatol Int 1999;18:201-6.

5.

Kreuzer KA, Rockstroh JK, Jelkmann W, Theisen A, Spengler U, Sauerbruch T. Inadequate erythropoietin response to anemia in HIV patients: relationships to serum levels of TNF-alpha, IL-6 and their soluble receptors. Br J

B

Collier 20018

Haematol 1997;96:235-9. 6.

Niveau 2

Bij IBD kan door adequate ijzersuppletie het Hb verbeteren bij > 50% van de patiënten. De combinatie van Fe met epoëtine resulteert sneller in een hoger Hb en bij een groter aantal patiënten dan behandeling met Fe alleen.

7):64-8. 7.

B

Busch MP, Lee TM, Leitman J. Allogeneic leukocytes but not therapeutical elements induce virus reactivation and dissemination of latent human immunodeficiency virus type 1infection. Blood 1992;80:2128-35.

8. 9

Henry DH Experience with epoietin alfa and acquired immunodeficiency syndrome. Semin Oncol 1998;25(3 Suppl

10

Gasche 1997 ; Schreiber 1996

Collier AC, Kalish LA, Busch MP, Gernsheimer T, Assmann SF, Lane TA, et al. Viral Activation Transfusion Study Group. Leukocyte-reduced red blood cell transfusions in patients with anemia and human immunodeficiency virus infection. JAMA 2001;285:1592-601.

Overige overwegingen Bij ‘anemie bij chronische ziekte’ is er een relatief tekort aan erytropoëtine en remming van de erytropoëse door pro-inflammatoire cytokinen zoals TNF-alfa en interferon. Beide factoren worden gecorrigeerd met epoëtine. De Hb-stijging door epoëtinebehandeling is veel groter dan met transfusies wordt nagestreefd, epoëtine levert bij reumatoïde artritis en IBD geen relevante transfusiebesparing op.

9

Gasche C, Dejaco C, Walehoer T, Tillinger W, Reinisch W, Fueger CF, et al. Intravenous iron and erythropoietin for anemia associated with Crohn’s disease. Double blind placebo-controlled trial. Ann Int Med 1997;126:782-7.

10. Schreiber S, Howaldt S, Schnoor M, Nikolaus S, Banditz J, Gasche C, et al. Recombinant erythropoietin for the treatment of anemia in inflammatory bowel disease. N Engl J Med 1996;334:619-23. 11. Hollaar GL, Gooszen HG, Post S, Williams JG, Sutherland LR. Perioperative blood transfusion does not prevent recurrence in Crohn’s disease. A pooled analysis. J Clin Gastroenterol 1995;21:134-8.

3.1.5 Aanbevelingen 1. Anemie in het kader van reumatoïde artritis is zelden een vitale bedreiging en vormt niet vaak een transfusie-indicatie. Epoëtine is nog geen algemeen geaccepteerde indicatie voor anemie bij reumatoïde artritis of IBD. 2. Bij HIV-infectieanemie dient de plaats van epoëtine in relatie tot een relatief lage erytropoëtinespiegel verder onderzocht te worden. Bij gebruik van de nieuwe generatie proteaseremmers treedt veel minder frequent anemie op. 3. Bij HIV-infectie (zonder maligniteit) is er geen indicatie voor bestraling van bloedproducten en er is mogelijk zelfs een gunstig effect van allogene leukocyten in transfusiebloed.

Literatuur 1.

Murphy EA.Study of erythropoietin in treatment of anemia in patients with rheumatoid arthritis. BMJ 1994;309:1337-8.

2.

Nordstrom D, Lindroth Y, Marsal L, Hafstrom I, Henrich C, Rantapaa-Dahlqvist S. Availability of iron and degree of inflammation modifies the response to recombinant human erythropoietin when treating anemia of chronic disease in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 1997;17:67-73.

3.

Peeters HR, Jongen-Lavrencic M, Vreugdenhil G, Swaak AJ. Effect of recombinant human erythropoietin on anemia and disease activity in patients with rheumatoid arthritis and anemia of chronic disease: a randomized placebocontrolled double blind 52 weeks clinical trial. Ann Rheum Dis 1996;55:739-44.

126

Anemie in de zwangerschap

Er is weinig tot geen gecontroleerd onderzoek dat essentiële vragen over transfusiebeleid in de zwangerschap op een adequate wijze beantwoord. De aanwezige richtlijnen baseren zich met name op consensus.1-4 Binnen de gynaecologie worden transfusies vooral perioperatief met of zonder een oncologische achtergrond gegeven, waarbij de indicaties identiek zijn aan de algemene chirurgie. Ook de chronische anemie op basis van menstruatiestoornissen onderscheidt zich niet van andere situaties van chronische ijzergebreksanemie (zie Deel III, paragraaf 3.1.1). In de zwangerschap stijgt het plasmavolume met 40% waarbij het aantal rode cellen slechts toeneemt met 25%; deze fysiologische anemie is maximaal rond 25 weken zwangerschapsduur. De definitie van anemie in de zwangerschap is Hb < 6,8 mmol/l (World Health Organisation (WHO)-criterium), bij een lager Hb is diagnostiek geïndiceerd. Groeivertraging en prematuriteit kunnen optreden bij Hb < 6,2 mmol/l.5-7 Bij ijzersuppletie in de zwangerschap wordt aanbevolen naar een ferritinegehalte van > 80 g/l te streven.8 IJzersubstitutie leidt tot verbetering van het postpartum Hb van moeder en kind.9 Circa 30-35% van de zwangeren is van allochtone afkomst en heeft een verhoogde incidentie van Hb-pathie. (Zie voor transfusieproblematiek in de zwangerschap bij Hb-pathie Deel III, paragrafen 3.2.1 en 3.2.2). Tijdens de partus behoeft bloedverlies tot 1.000 ml bij een vrouw zonder voorafgaande pathologie (en normaal postuur) geen transfusies. Gedurende de afgelopen 10 jaar is het percentage transfusies bij sectio caesarea afgenomen van zes naar drie.10 Het totale percentage patiënten

127

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


dat een transfusie krijgt in de verloskunde varieert blijkens een aantal grote retrospectieve studies van 0,2 tot 3.10-13 Klapholz et al. beschrijven op een totaal van 30.621 partus 0,09% vrouwen (n = 28) die meer dan 8 eenheden RBC krijgen.11 Risicofactoren ten aanzien van de mogelijke noodzaak voor een bloedtransfusie zijn: (a) antepartum: placenta praevia, placentaloslating, preëclampsie, vaginaal bloedverlies, meerlingzwangerschap, poly- en oligohydramnion, vroeggeboorte, stollingsstoornissen; (b) durante partum: kunstverlossing, sectio, bij stimulatie; (c) postpartum: vastzittende placenta, uterusatonie en groot weefseltrauma. Zie voor placenta praevia (klinisch beleid bij groot bloedverlies) Deel III, paragraaf 4.3.2. 1-4,10-16 Strikte Na de bevalling is de transfusie-indicatie vergelijkbaar met die bij niet-zwangeren. indicatiestelling is nodig en kan wellicht de grote variatie in het aantal postpartumtransfusies tussen klinieken verkleinen.

I N D I C AT I E S

V O O R


Conclusies De indicaties voor bloedtransfusie voor de zwangere situatie zijn vergelijkbaar met die van de niet-zwangere.1-4,7-13 Niveau 4 D

Niveau 4

Technical Bulletin ACOG 19941; BCSH 19982; NVOG 20013; Simon 19984; Ekeroma 199710; Klapholz 199011; Naef 199512; Santoso 199513; Hofmeyr 200114; Nolan 199115; Vora 199816

Tijdens het eerste en tweede trimester van de zwangerschap dient parvoB19-overdracht door transfusies te worden voorkomen door selectie van parvo-veilige producten. Hiertoe dienen richtlijnen ontwikkeld te worden. D

Gezondheidsraad 199219

Productkeuze Virusoverdracht

Tijdens de zwangerschap dient transmissie van bepaalde virussen via donorbloed (parvo-B19) te worden voorkomen ter preventie van foetale morbiditeit en sterfte.2,3,11,14 Er zijn geen gegevens betreffende overdracht van parvo-B19 via bloedtransfusies aan gravidae. Wel is bekend dat parvo-B19-infectie tijdens het eerste trimester bij circa 10% intra-uteriene vruchtdood als gevolg van hydrops veroorzaakt.17 Er zijn echter nog geen richtlijnen voor preventie van parvo-B19. De Gezondheidsraad adviseerde in 2002 aan seronegatieve gravidae in het eerste en tweede trimester parvo-B19-veilige transfusies toe te dienen.18

Niveau 3

Aan vrouwen vóór en in de reproductieve leeftijd dient K-negatief bloed te worden gegeven. C

van Dijk 199920

Autologe transfusie en ‘cell-saver’-technieken kunnen in risicosituaties overwogen worden. Niveau 3 C

Potter 199922; Rainaldi 199823; Rebarber 199824; Rech 199825; Waters 200026; Yeo 199927

c-, E- en K-compatibiliteit

Eerder werd voorgesteld om aan vrouwen vóór en in de reproductieve leeftijd c-, E- en K-compatibel bloed te geven om de vorming van antistoffen, die de hemolytische ziekte van de pasgeborene kunnen veroorzaken, te voorkomen.19,20 In 2001 bleek ongeveer de helft van de Nederlandse ziekenhuizen cEK-compatibiliteit toe te passen.21 In de huidige richtlijn (zie Deel I paragraaf 5.1.4) is er alleen consensus om voor vrouwen in de prefertiele periode tot de leeftijd van 45 jaar Kell-negatief bloed te selecteren. Autologe transfusie, ‘cell-saver’

Predonatie van autoloog bloed tijdens de zwangerschap, eventuele effecten op de foetus, en het gebruik van ‘cell-saver’-technieken durante sectio caesarea zijn beschreven.22-27 Zowel predonatie als cell-saving zijn in principe mogelijk, maar de reviews en richtlijnen concluderen dat dit wellicht alleen in risicosituaties te overwegen valt, wanneer homologe transfusies niet of moeilijk beschikbaar zijn. Recombinant hu-epo

Enkele studies en reviews beschrijven het gebruik van epoëtine tijdens of na de zwangerschap. Gerandomiseerde klinische studies waarin Fe-suppletie en epoëtine worden vergeleken zijn nog gaande.16,28-30

128

Niveau 3

IJzertoediening in de zwangerschap verbetert het postpartum-Hb van moeder en kind. 31 Bij ijzersuppletie in de zwangerschap dient men te streven naar een ferritinegehalte > 80 g/l.30 B

Elion-Gerritzen 200130; Mahomed 200031

Overige overwegingen Er zijn veel overeenkomsten in de richtlijnen maar er bestaat slechts weinig wetenschappelijke onderbouwing, waaruit men kan concluderen dat het voorzorgsprincipe leidend is.

Aanbevelingen 1. Aangezien zwangeren over het algemeen jong en gezond zijn, kunnen zij een laag Hb verdragen. De noodzaak voor een transfusie dient dan ook per patiënt (afhankelijk van onderliggend lijden en de toestand van het kind) te worden overwogen. 2. Bij ijzergebreksanemie in de zwangerschap (Hb < 6,8 mmol/l) dient door ijzersuppletie het ferritinegehalte > 80 g/l te worden verhoogd.

129

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


3. In het eerste en tweede trimester van de zwangerschap is bij seronegatieve vrouwen parvo-B19-veilige transfusie aanbevolen. Hiertoe dienen procedures te worden uitgewerkt. 4. Een vrouw in de (pre)fertiele leeftijd dient K-negatieve erytrocytentransfusies te ontvangen.

I N D I C AT I E S

V O O R


23. Rainaldi MP, Tazzari PL, Scagliarini G, Borghi B, Conte R. Blood salvage during caesarean section. Br J Anaesth 1998;80:195-8. 24. Rebarber A, Lonser R, Jackson S, Copel JA, Sipes S. The safety of intraoperative autologous blood collection and autotransfusion during cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1998;179(3 Pt 1):715-20. 25. Rech F, Indraccolo SR, Cecchi A, Patella A. [Collection of autologous blood during pregnancy and fetal safety. Computer analysis of fetal heart rate]. Minerva Ginecol 1998;50(7-8):313-9.

Literatuur

26. Waters JH, Biscotti C, Potter PS, Phillipson E. Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient. Anesthesiology 2000;92:1531-6.

1.

Blood Component Therapy. Technical Bulletin ACOG 1994. p. 1-5.

27. Yeo M, Tan HH, Choa LC, Ong YW, Liauw P. Autologous transfusion in obstetrics. Singapore Med J 1999;40:631-4.

2.

Guidelines on the clinical use of leucocyte-depleted blood components. British Committee for Standards in

28. Braga J, Marques R, Branco A, Goncalves J, Lobato L, Pimentel JP, et al. Maternal and perinatal implications of the

Haematology, Blood Transfusion Task Force. Transfus Med 1998;8:59-71. 3.

Transfusiebeleid en zwangerschap. NVOG richtlijn. Utrecht: NVOG, 2001.

4.

Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, Cooper ES, DeChristopher PJ, Glenn GC, et al. Practice parameter for the use of red blood cell transfusions: developed by the Red Blood Cell Administration Practice Guideline Development Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-8.

5.

Scholl TO, Hediger ML, Fischer RL, Shearer JW. Anemia vs iron deficiency: increased risk of preterm delivery in a

6.

Klebanoff MA Shiono PH, Selby JV, Trachtenberg AL, Graubard BI. Anemia and spontaneous preterm birth. Am J

prospective study. Am J Clin Nutr 1992;55:985-8.

Obstet Gynecol 1991;164:59-63. 7. 8.

Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann N Y Acad Sci 2000;900:125-36. Elion-Gerritzen WE. IJzergebrek bij premenopauzale vrouwen en criterium voor ijzersuppletie. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:11-4.

9.

Mahomed K. Iron supplementation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001135.

10. Ekeroma AJ, Ansari A, Stirrat GM. Blood transfusion in obstetrics and gynaecology. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:278-84. 11. Klapholz H. Blood transfusion in contemporary obstetric practice. Obstet Gynecol 1990;75:940-3. 12. Naef RW, Morrison JC. Transfusion therapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1995;38:547-57. 13. Santoso JT, Lin DW, Miller DS. Transfusion medicine in obstetrics and gynecology. Obstet Gynecol Surv 1995;50:470-81. 14. Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:645-62. 15. Nolan TE, Gallup DG. Massive transfusion: a current review. Obstet Gynecol Surv 1991;46:289-95. 16. Vora M, Gruslin A. Erythropoietin in obstetrics. Obstet Gynecol Surv 1998;53:500-8. 17. Tolfvenstam T, Papadogiannakis N, Petersson K, Broliden K. Frequency of human parvovirus B19 infection in intrauterine death. Lancet 2001;357:1494-7. 18. Bloedtransfusies en parvovirus. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002. 19. Preventie zwangerschapsimmunisatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1992. 20. Dijk BA van, Hirasing RA, Overbeeke MA. Hemolytische ziekte van de pasgeborene en irregulaire-bloedgroep-

use of human recombinant erythropoietin. Acta Obstet Gynecol Scand 1996;75:449-3. 29. Sifakis S, Angelakis E, Vardaki E, Koumantaki Y, Matalliotakis I, Koumantakis E. Erythropoietin in the treatment of iron deficiency anemia during pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1902;51:150-6. 30. Zimmermann R, Breymann C, Richter C, Huch R, Huch A. rhEPO treatment of postpartum anemia. J Perinat Med 1995;23:111-7.

3.1.6

Hemolytische ziekte van de pasgeborene in de zwangerschap

Wanneer bij een vrouw allo-antistoffen in de zwangerschap zijn vastgesteld, dienen de specificiteit en immunoglobulineklasse daarvan volgens protocol te worden geanalyseerd. In geval van potentieel klinisch relevante antistoffen wordt de aanwezigheid van het betreffende antigeen bij de vader nagegaan. Betreft het potentieel belangrijke antistoffen en heeft de vader het betreffende antigeen, dan wordt de biologische activiteit getest met de ‘antibody dependent cellular cytotoxicity’(ADCC)-test. De klinische toestand van het kind wordt gecontroleerd met echografie, vruchtwaterpunctie of eventueel een navelstrengpunctie. Ernstige hemolyse met hydrops is meestal (> 80%) het gevolg van D-antistoffen. Ter preventie van hydrops is vanaf de 20-22e week behandeling mogelijk met 2-4 wekelijkse intra-uteriene transfusies (IUT). In grote cohortstudies blijkt deze behandeling effectief en meer dan 85% van de kinderen wordt levend geboren. Bloedgroepantagonisme, dat voor de 22e week tot ernstige anemie leidt, zoals mogelijk is bij K-antagonisme, heeft een slechtere prognose.1,2 Behandeling met IUT is in Nederland in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) gecentraliseerd, aangezien het succes van de ingreep sterk samenhangt met de ervaring. Het is van belang in geval een onverwachte indicatie voor transfusie van de moeder optreedt dat er, als gevolg van foetomaternale transfusie bij IUT, een verhoogde (10-25%) kans is op additionele irregulaire antistoffen. Het compatibiliteitsonderzoek is bij deze vrouwen daarom slechts 24 uur geldig.3,4 IUT onderdrukt de aanmaak van rode bloedcellen bij de foetus. Als gevolg hiervan heeft deze bij de geboorte voornamelijk rode bloedcelantigenen van de donor.

antagonisme in Nederland: prevalentie en morbiditeit. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:1465-9. 21. Berendes P, Gelder W van, Dinkelaar RB. Enquête: cEK-beleid in Nederlandse ziekenhuizen. Ned Tijdschr Klin

Conclusies 3

Chem 2000;25:255-8. 22. Potter PS, Waters JH, Burger GA, Mraovic B. Application of cell-salvage during cesarean section. Anesthesiology

Niveau 4

Bloedgroepantagonisme in de zwangerschap dient te worden opgespoord en volgens protocol gecontroleerd.

1999;90:619-21.

D

130


131

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

3.1.7

Niveau 3

Hydrops foetalis kan in meer dan 85% van de gevallen effectief worden behandeld met intra-uteriene transfusies. Dit dient in een kliniek met ervaring te gebeuren teneinde de ingreep gerelateerde complicaties te beperken. C

Niveau 3

Kamp 19994

De moeder heeft na intra-uteriene transfusie een risico van 10-25% op additionele allo-antistoffen; dit beperkt de houdbaarheid van de compabiliteitstest tot 24 uur. C

Spielmann 19745; Vietor 19946

Overige overwegingen Hydrops foetalis heeft vaak andere oorzaken dan bloedgroepantagonisme (onder andere alfathalassemie, parvo-B19-infectie).

Aanbevelingen 1. De opsporing en controle van irregulaire antistoffen in de zwangerschap dienen volgens protocol te geschieden. 2. Ernstig bloedgroepantagonisme leidend tot hydrops is een absolute indicatie voor intra-uteriene transfusies; ter beperking van complicaties dienen foetale transfusies in een centrum met maximale ervaring te worden uitgevoerd. 3. Vrouwen die intra-uteriene transfusies ondergaan, hebben een sterk verhoogd risico op bloedgroepimmunisatie.

Literatuur 1.

Weiner CP, Widness JA. Decreased fetal erythropoiesis and hemolysis in Kell hemolytic anemia. Am J Obstet Gynecol 1996;174:547-51.

2.

Vaughan JI, Manning M, Warwick RM, Letsky EA, Murray NA, Roberts IGA. Inhibition of erythroid progenitor cells

3.

Preventie zwangerschapsimmunisatie. Den Haag: Gezondheidsraad, 1992.

4.

Kamp IL van, Klumper FJMC, Meerman RH, Brand A, Bennebroek Gravenhorst J, Kanhai HHH. Bloedgroep-

by anti-Kell antibodies in fetal alloimmune anemia. N Engl J Med 1998;338:798-803.

V O O R


Anemie van de (premature) neonaat

Het normale Hb bij de geboorte is 12 mmol/l (SD: 1,4), waarvan 60-80% HbF. De switch naar adult Hb begint in de 32e week. Het Hb daalt na de geboorte door: (a) toename van 2,3 difosfoglyceraat (2,3-DPG); (b) een verkorte overlevingsduur van HbF-cellen; (c) snelle expansie van het bloedvolume; (d) daling van de epoëtinespiegel (door toename van de arteriële pO2); (e) iatrogeen door bloedafnames. Bij een voldragen neonaat daalt het Hb fysiologisch tot 6,8 mmol/l (SD: 1,2) na circa 8 weken. Transfusies zijn hiervoor vrijwel nooit geïndiceerd, evenmin is routinematige toediening van ijzer 1-3 effectief. Bij prematuren < 1.500 gram kan na 4-8 weken het Hb dalen van 10 naar 5 mmol/l, mede door diagnostische bloedafnamen. Zodra enterale voeding begint, is ijzertoediening voor prematuren zinvol en vermindert de transfusiebehoefte na de tweede levensweek.1 Intramusculair ijzer heeft geen voordelen boven oraal ijzer.3 De meeste transfusies worden gegeven aan ‘very low birth weights’ (VLBW) kinderen na een zwangerschapsduur 24 tot 32 weken; dit betreft 1-1,5% van de geboorten, dat wil zeggen in Nederland 2.000-3.000 per jaar. Er is er veel onderzoek naar epoëtinetoediening bij prematuren verricht.4-25 Meestal was de reductie van de hoeveelheid toegediende allogene erytrocyten de primaire uitkomstmaat. De conclusie van twee meta-analyses (21 studies) was dat het te prematuur is om regulier toediening van epoëtine te adviseren.26,27 Er is een gemiddelde reductie van het transfusievolume van 11 ml/kg (circa 1 neonaten-eenheid RBC). Toch is met name bij studies met een restrictieve transfusietrigger en ijzersuppletie er een significant voordeel van toediening van epoëtine,7,22,23 met name bij de late anemie na > 4 weken. Dit voordeel betreft vooral het getransfundeerd volume en niet zozeer het aantal transfusies. Op de vroege anemie, evenals bij zieke, septische en/of beademde kinderen, heeft epoëtine nauwelijks effect.

Toelichting productkeuzen De prematuur is kwetsbaar voor bacteriële en virale infecties Alhoewel de cellulaire immuunrespons normaal ontwikkeld is en allogene cellen worden afgestoten, hebben sommige zieke prematuren toch een risico voor TA-GVHD, met name na intra-uteriene transfusies.28 De premature lever metaboliseert bilirubine en citraat onvoldoende. Daarnaast is het compensatiemechanisme op volumedepletie bij prematuren verminderd. Na circa 10% volumedepletie is er geen toename van het hartminuutvolume, maar neemt de perifere weerstand toe ter handhaving van de bloeddruk. Dit resulteert in slechte weefseloxygenatie, acidose en toename van lactaat. Onder deze omstandigheden is de prematuur ook gevoelig voor relatief grote hoeveelheden kalium (in bewaard bloed).29

immunisatie: resultaten van behandeling van foetale anaemie met intrauteriene intravasculaire bloedtransfusie in Nederland, 1987-1995. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2527-31. 5.

Spielmann W, Seidl S. Prevalence of irregular antibodies and their significance in blood transfusion and antenatal

6.

Vietor HE, Kanhai HHH, Brand A. Induction of additional red cell alloantibodies after intrauterine transfusion.

care. Vox Sang 1974;26:551.

Transfusion 1994;34:970.

132

Veel gebruikte transfusietriggers bij de neonaat (niet op grond van onderzoek) zijn: • Tot 24 uur na de geboorte: - Een Hb van < 8 mmol/l, hetgeen betekent dat sprake is van ernstige anemie zodat in geval van klinische verschijnselen (apneu, bradycardie, tachycardie) erytrocytentoediening geïndiceerd is.30-32

133

D E E L

•

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Vanaf 24 uur: - Handhaven van Hb = 8 mmol/l bij beademing, waarbij een Ht > 50 moet worden vermeden.30-32 - Handhaven van Hb > 7 mmol/l bij stabiele pasgeborene met cardiopulmonale afwijkingen en zuurstofgebruik.30-32 - Handhaven Hb > 6 mmol/l bij stabiele prematuur < 4 weken. Met name de eerste 4 levensweken kunnen anemie en weefselhypoxie tot apneu leiden. - Handhaven Hb > 4,5 mmol/l bij stabiele prematuur > 4 weken.30-32

Dosering van RBC, Toediening en Productkeuze Correctie van anemie

Dosering 10-15 ml/kg, meestal in 4 uur toegediend. De maximale toedieningssnelheid is 5 ml/kg/h. Voor deze ‘top-up’-transfusies is een erytrocytenproduct in bewaarvloeistof zelfs aan het einde van de bewaarduur (35 dagen) geen probleem, ondanks de hoge kaliumconcentratie (> 50 mmol/l). Met 10-15 ml wordt circa 0,26 mmol kalium toegediend.33 Ter reductie van het aantal donorexposities kan een erytrocytenconcentraat van één donor in een aantal deelporties (meestal 4 van 50 ml) worden gesplitst in pedipacks.33-35 Een prematuur ontvangt gemiddeld twee (spreiding: 0-10) pedipacks. Het compabiliteitsonderzoek voor deze transfusies dient uitgevoerd te worden met een recent bloedmonster van de moeder. Indien de neonaat eerder een bloedproduct heeft ontvangen moet de kruisproef tevens uitgevoerd worden met een bloedmonster van de neonaat (zie ook Deel I, paragraaf 3.2.2.2). Massale transfusies: definitie > 80 ml/kg < 24 uur of transfusiesnelheid > 5ml/kg/uur

Massale transfusie wordt gegeven bij (partiële) wisseltransfusie, priming van de extracorporele membraanoxygenatie (toegepast voor ernstig longfalen) en bij hartchirurgie ter correctie van congenitale corvitia. Een kaliumconcentratie van 8 mmol/l of hoger veroorzaakt ritmestoornissen en is dodelijk boven 10 mmol/l.29 Omwille van de hoge kaliumconcentratie en de lage 2,3-DPGconcentratie in bewaard bloed wordt een maximale bewaarduur van 5 dagen geadviseerd.36

I N D I C AT I E S

134


Afkoeling tijdens wisseltransfusie leidt tot apneu, hypotensie en ritmestoornissen; bij toediening > 10 ml/kg/uur bloed dient dit te worden verwarmd met gevalideerde systemen. De toedieningsslang mag niet aan fototherapie worden blootgesteld.37 Het wisselbloed bestaat in Nederland uit < 5 dagen oude erytrocyten, bloedgroepcompatibel met de moeder, het kind en de plasmadonor. Van de (meestal bloedgroep O) erytrocyten wordt de bewaarvloeistof verwijderd en vervangen door AB-citraatplasma, bij voorkeur van een niet eerder getransfundeerde mannelijke donor zonder irregulaire erytrocytenantistoffen. Er is slechts één min of meer gerandomiseerde studie die heparine en citraatbloed voor wisseltransfusie 38 heeft vergeleken. Tijdens en na wisseltransfusie met citraatbloed treden grote metabole veranderingen op: het natrium stijgt, osmolaliteit neemt toe, glucose stijgt en (geïoniseerd) calcium daalt. Tevens wordt circa 50% van de circulerende trombocyten verwijderd. De sterfte als gevolg van wisseltransfusies is 2-3/1.000 geschat en hoger (2%) indien er geen ervaring bestaat en/of de kinderen erg ziek zijn.39 De risico’s zijn: hersenbloeding (hypernatriëmie, hyperosmolaliteit en coagulopathie) en ritmestoornissen (acidose, hyperkaliëmie), met name bij prematuren. Tijdens wisseltransfusie dient permanent het elektrocardiogram (ECG) te worden bewaakt. Voor aanvang van de wissel dienen Na, K, Ca, bilirubine, bloedgassen, Hb en trombocytengetal te worden gemeten (bij trombocyten < 100 x 109/l halverwege of na de wissel een transfusie toedienen, zodanig dat tijdens de wissel geen trombocytopenie < 50 x 109/l ontstaat). Halverwege de wisseltransfusie moeten Ca, Hb en trombocyten gecontroleerd worden en na de wisseltransfusie wederom elektrolyten, bloedgassen, glucose en Ca, alsmede Hb, trombocyten en bilirubine. De eerste uren na de wisseltransfusie dient het glucose te worden gecontroleerd in verband met rebound-insulineproductie en hypoglykemie. Het toedienen van Ca-gluconaat of laevulaat (nooit door dezelfde naald als het citraatbloed) voor de preventie van hypocalciëmie is omstreden.38,40 Bloed voor wisseltransfusies voor prematuren < 32 weken of < 1.500 gram wordt bestraald (25 Gy).41

Conclusies Met name prematuren < 1.000 gram ontvangen vrijwel altijd meerdere erytrocytentransfusies. Gebruik van epoëtine bij prematuren/neonaten is (nog) niet aanbevolen, maar zou mogelijk het transfusievolume voor late anemie (na 4 weken) verminderen; er is vrijwel geen effect op de vroege anemie, met name bij ernstig zieke, beademde kinderen.

Wisseltransfusie

Wisseltransfusies worden meestal toegepast voor de behandeling van hemolytische ziekte van de pasgeborene. Vrijwel de enige indicatie voor wisseltransfusie is hyperbilirubinemie. Kernicterus bij een aterme neonaat ontstaat meestal niet bij < 400 mol/l bilirubine, bij prematuren kan kernicterus reeds bij een bilirubineconcentratie van 190 mol/l ontstaan. Indien het bilirubine sneller stijgt dan 20 mol/l/h is er vaak een wisselindicatie. Een 2 x bloedvolumewissel reduceert het bilirubinegehalte tot 45-50%, door equilibratie met de extravasculaire pool kan het bilirubinegehalte daarna echter weer snel stijgen. Het wisselvolume is circa 160 ml/kg. De wisselsnelheid is maximaal 2 ml/kg/min en het bloed moet via een 170-filter en bloedverwarmer worden gegeven.

V O O R

Niveau 1 A2 Soubasi 20004; Whitehall 19995; Lima-Rogel 19986; Kumar 19987; Maier 19988; Meister 199710; Al-Kharfy 199611; Ronnestad 199514; Meyer 199417; Emmerson 199318; Soubasi 199321 9 12 13 15 B Giannakopopoulou 1998 ; Beck 1991 ; Bechensteen 1996 ; Kivivuori 1994 ; 16 19 20 22 Maier 1994 ; Messer 1993 ; Obladen 1991 ; Shannon 1995 ; Ohls 200123

135

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

V O O R


Literatuur

Niveau 3

Gedurende de eerste 24 uur postpartum wordt bij klinische verschijnselen van hartritme- en ademhalingsstoornissen geadviseerd te streven naar een Hb > 8 mmol/l. Na 24 uur wordt aanbevolen voor neonaten die worden beademd het Hb > 8 mmol/l te handhaven. Neonaten met respiratoire insufficiëntie en (verhoogde) zuurstofbehoefte hebben een Hb > 7 mmol/l nodig. Bij overige prematuren is de erytrocytentransfusie-indicatie met name gebaseerd op cardiale, respiratoire en klinische symptomen (empirische ervaring).

1.

iron supplementation in infants with a birth weight of less than 1301 grams. Pediatrics 2000;106:700-6. 2.

4.

Sangre 1998;43:191-5. 7.

Kumar P, Shankavan S, Krishman RG. Recombinant human erythropoietin therapy for the treatment of anemia of premature low birth weight infants: a randomised double blind placebo-controlled trial. J Perinatology 1998;18:173-7. Maier RF, Obladen M, Karttner E, Natchka J, Messer J, Regazzoni BM, et al. High vs low dose erythropoietin in very low birth weight infants. The European multicenter study. J Pediatrics 1998;132:866-70.

9.

1. Voor (premature) neonaten wordt gedurende de eerste 24 uur postpartum een Hb > 8 mmol/l geadviseerd. 2. Bij (premature) neonaten met respiratoire insufficiëntie wordt handhaving van Hb > 7 mmol/l geadviseerd. 3. Voor neonaten < 4 weken geldt een transfusietrigger van 6 mmol/l; voor neonaten > 4 weken is de transfusietrigger > 4,5 mmol/l, tenzij er klinische symptomen van anoxemie zijn in welk geval reeds eerder getransfundeerd wordt. 4. Bij premature neonaten dient ter correctie van anemie bij voorkeur van pedipacks van één donor (10-15 ml/kg) gebruik te worden gemaakt, waarbij geen nadere beperking aan de bewaarduur of aan de aanwezigheid van bewaarvloeistof hoeft te worden gesteld, mits de transfusiesnelheid < 5 ml/kg/uur. 5. Bij massale transfusies (> 80 ml/kg/24 uur of toedieningsnelheid > 5ml/kg/uur) dienen erytrocyten < 5 dagen oud te worden geselecteerd; extra controle (elektrolyten, bloedgassen) is nodig met name bij lever- of nierinsufficiëntie. 6. Bij wisseltransfusie is permanente ECG-bewaking en periodieke controle nodig van elektrolyten, glucose en trombocyten.

Lima-Rogel V, Torres-Montes A, Espinosa Griesse S, Villegas Alvarez C, Hernandez-Sierra F, Bissett Mandeville P. Efficacy of early erythropoietin use in criticall ill, very low birth weight newborn infants: a controlled clinical trial.

Petaja 200038; Jackson 199739

Aanbevelingen

Whitehall JS, Patole SK, Campbell P. Recombinant human erythropoietin in anemia of prematurity. Indian Pedriatr 1999;36:17-27.

8.

C

Soubasi V, Kremenopoulos G, Tsantali C, Savopoulou P, Mussafiris C, Dimitriou M. Use of erythropoietin and its effects on blood lactate and 2,3 DPG in premature neonates. Biol Neonate 2000;78:281-7.

6.

Niveau 3

Heese HD, Smith S, Watermeyer S, Dempster WS, Jakubiec L. Prevention of iron deficiency in preterm neonates during infancy. S Afr Med J 1990;77:339-45.

Strauss 199530; Brown 199031; Joshi 198732

Bij wisseltransfusies, met name bij prematuren, dient de grootst mogelijke aandacht te worden gegeven aan elektrolyten osmolaliteitsstoornissen die relevant zijn voor het ontstaan van hersenbloedingen en ritmestoornissen. Bij prematuren is er weinig ervaring met wisseltransfusies van citraatplasma.

Irigoyen M, Davidson LL, Carriero D, Seaman C. Randomized, placebo-controlled trial of iron supplementation in infants with low hemoglobin levels fed iron-fortified formula. Pediatrics 1991;88:320-6.

3.

5.

C

Franz AR, Mihatsch WA, Sander S, Kron M, Pohlandt F. Prospective randomized trial of early versus late enteral

Giannakopoulou C, Bolonaki I, Stiakaki E, Dimitrou H, Galanaki H, Hatzidaki E, et al. Erythropoietin (rHu EPO) administration to premature infants for the treatment of their anemia. Pediatr Haematol Oncol 1998;15:37-43.

10. Meister B, Maurer H, Simma B, Kern H, Ulmer H, Hittmair A, et al. The effect of recombinant human erythropoietin on circulating hematologic progenitor cells in anemic premature infants. Stemcells 1997;15:359-63. 11. Al-Kharfy T, Smyth JA, Wadsworth L, Krystal G, Fitzgerald C, Davis J, et al. Erythropoietin therapy in neonates at risk of having bronchopulmonary dysplasia and requiring multiple transfusions. J Pediatr 1996;129:89-96. 12. Beck D, Masserey E, Meyer M, Calame A. Weekly intravenous administration of recombinant human erythropoietin in infants with anemia of prematurity. Eur J Pediatr 1991;150:767-72. 13. Bechensteen AG, Halvorsen S, Haga P, Cotes PM, Liestol K. Erythropoietin (Epo), protein and iron supplementation and the prevention of anaemia of prematurity: effects on serum immunoreactive Epo, growth and protein and iron metabolism. Acta Pediatr 1996;85:490-5. 14. Ronnestad A, Moe PJ, Breivik N. Enhancement of erythropoiesis by erythropoietin, bovine protein and energy fortified mother’s milk during anemia of prematurity. Acta Pediatr 1995;84:809-11. 15. Kivivuori SM, Jarvenpaa AL, Salmenpera L, Viinikka L, Siimes MA. Erythropoiesis of very low birth weight infants dependent on perinatal growth and protein status Acta Pediatr 1994;83:8-13. 16. Maier RF, Obladen M, Scigalla P, Linderkamp O, Duc G, Hieronimi G, et al. The effect of epoetin beta on the need for transfusion in very low birth weight infants. European Multicentre Erythropoietin study group. N Engl J Med 1994:330:1173-8. 17. Meyer MP, Meyer JH, Commerford A, Hann FM, Sive AA, Moller G, et al. Recombinant human erythropoietin in the treatment of the anemia of prematurity: results of a double blind placebo-controlled study. Pediatrics 1994;93:918-23. 18. Emmerson A J, Coles HJ, Stern CM, Pearson TC. Double blind trial of recombinant human erythrpoietin in preterm infants. Arch Dis Child 1993;68:291-6.

136

137

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


19. Messer J, Haddad J, Donato L, Astruc D, Matis J. Early treatment of premature infants with recombinant human erythropoietin. Pediatrics 1993;92:519-23. 20. Obladen M, Maier R, Segerer H, Grauel EL, Holland BM, Stewart G, et al. Efficacy and safety of recombinant human

I N D I C AT I E S

V O O R


39. Jackson GJ. Adverse events associated with exchange transfusions in healthy and ill newborns. Pediatrics 1997;99:1-6. 40. Maisels JM. The effect of exchange transfusion on serum ionised calcium. Pediatrics 1974;53:683-6. 41. Richtlijn Bloedproducten. Stichting Sanquin Bloedvoorziening, 2002.

erythropoietin to prevent anemias of prematurity. European Randomized multicenter Trial. Contrib Nephrol 1991;88:14-26. 21. Soubasi V, Kremenopoulos G, Diamandi E, Tsantali C, Tsakiris D. In which neonates does early recombinant human erythropoietin treatment prevent anemia of prematurity? Randomised controlled study. Pediatr Res 1993;34:675-9. 22. Shannon KM, Keith JF, Mentzer WC, Ehrenkrantz RA, Brown MS, Widness JA, et al. Recombinant human erythropoietin stimulates erythropoiesis and reduces erythrocyte transfusions in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 1995;95:1-8. 23. Ohls RK, Ehrenkranz RA, Wright LL Lemons JA, Korones SB, Stoll BJ, et al. Effects of early erythropoietin therapy on the transfusion requirements of preterm infants below 1250 grams birth weight: a multicenter randomised doublemasked placebo-controlled trial of early erythropoietin and iron administration to preterm infants. Pediatrics 2001;108:934-42. 24. Maier RF, Obladen M, Muller-Hansen I, Kattner E, Merz U, Arlettaz R, et al. Early treatment with erythropoietin beta ameliorates anemie and reduces transfusion requirements in infants with very low birth weihgts below 1000 gram.

3.1.8

Beenmerg/stamceltransplantaties

Allo/auto-immuunziekten komen frequent voor na allogene beenmerg/stamceltransplantatie en orgaantransplantatie. De meeste posttransplantatie-immuunfenomenen betreffen perifere bloedcellen. Alle drie de cellijnen kunnen meedoen, maar alleen hemolyse wordt hier besproken. De eerste twee tot drie weken na transplantatie betreft dit hemolyse als gevolg van aanwezige, al of niet geboosterde, antistoffen bij donor of ontvanger. Twee tot drie maanden na transplantatie kunnen ook auto-antistoffen ontstaan. Er is een associatie met GVHD en met CMVinfectie. Bij herstel van de cellulaire en humorale immuniteit, één jaar of (veel) langer na transplantatie, verdwijnen de auto-immuunfenomenen (wel kunnen auto-immuunziekten van de donor manifest worden bij de ontvanger). De ernst en de frequentie van auto-immuunreacties zijn afhankelijk van het type conditionering en de bewerking van het stamcelproduct.

J Pediatr 2002;141:8-15. 25. Meyer MP, Sharma E, Carsons M. Recombinant erythropoietin and blood transfusion in selected preterm infants. Arch Dis Child 2003;88:41-5. 26. Haas V de, Raaijmaker BCMS, Semmerkrot BA, Kollee LAA. Behandeling van anemie bij prematuren met behulp van recombinant-humaan erytropoietine. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:773-6. 27. Vamvakas EC, Strauss RG. Meta-analysis of controlled clinical trials studying the efficacy of rHuEPO in reducing blood transfusions in the anemia of prematurity. Transfusion 2001;41:406-15. 28. Parkman R, Mosier D, Umansky I, Cochran W, Carpenter CB, Rosen FS. Graft-versus -host disease after intrauterine and exchange transfusions for hemolytic disease of the newborn. N Engl J Med 1974;290:359-63. 29. Hall TL, Barnes A, Miller JR, Bethencourt DM, Nestor L. Neonatal mortality following transfusion of red cells with high potassium levels. Transfusion 1993;33:606-9. 30. Strauss RG. Neonatal anemia: pathophysiology and treatment. Immunol Invest 1995;24:341-51. 31. Brown MS, Berman ER, Luckey D. Prediction of the need for transfusion during anemia of prematurity. J Pediatr

Hemolyse bij major ABO-incompatibiliteit Transfusiereacties kunnen optreden door antistoffen van de ontvanger tegen cellen van de donor. Meestal betreft dit anti-A- en/of B-antistoffen. Met name in beenmerg is een grote hoeveelheid (> 700 ml, circa 40% van het beenmergvolume) RBC aanwezig. Er zijn verschillende opties om transfusiereacties door hemolyse te voorkomen/ reduceren.1 Ieder centrum heeft een eigen empirisch verkregen handelwijze. Veelal wordt alleen het RBC-volume gereduceerd tot < 15 ml (voor een volwassene, bij kinderen aangepast) indien de patiënt een IgG/IgM-titer van = 16 heeft in combinatie met langzame toediening en met goede hydratie van de patiënt.2 De hoogte van IgG/IgM-titer tussen de centra is niet gestandaardiseerd. Bij major ABO-incompabiliteit kunnen de iso-agglutininen van de ontvanger tot na dag 200 bestaan,3 de titer kan de eerste drie weken na transplantatie nog stijgen.4,5 Complicaties zijn vertraagde hemolyse, verlengde aplasie en ‘pure red cell aplasia’.6-18

1990;116:773-8. 32. Joshi A, Gerhardt T, Shandloff P, Bancalari E. Blood transfusion effect on the respiratory pattern of preterm infants. Pediatrics 1987;80:79-84. 33. Andriessen P, Kollee LAA, Dijk BA van. Invloed van de leeftijd van aan prematuren toegediend erythrocytenconcentraat: een prospectief onderzoek. Tijdschr Kindergeneeskd 1993;61:82-7. 34. Widness JA, Seward VJ, Kromer IJ Burmeister LF, Bell EF, Strauss RG. Changing patterns of red blood cell transfusions in very low birth weight infants. J Pediatr 1996;129:680-7. 35. Patten E, Robbins M, Vincent J, Richardson J, Hokanson J. Use of red blood cells older than five days for neonatal transfusion. J Perinatol 1991;11:37-40. 36. Kreuger A. Adenine metabolism during and after exchange transfusions in newborn infants with CPD-adenine blood. Transfusion 1976;16:249-52. 37. Luban NL. Massive transfusions in the neonate. Transfus Med Rev 1995;9:200-14.

Hemolyse bij minor-ABO-incompatibiliteit A/B-antistoffen van de donor kunnen worden gestimuleerd door (weefsel)expressie van bloedgroep A en/of B bij de patiënt. Bij prospectieve follow-up ontstaat gedurende de eerste drie weken na beenmergtransplantatie (BMT)/perifeer bloed stamceltransplantatie (PBSC) bij circa 25% van de ontvangers een positieve DAT.2,19,20 Passenger-B-cellen in het transplantaat worden meestal na 7-14 dagen gestimuleerd. Na orgaantransplantatie blust de antistofproductie meestal na enkele weken uit. Met name na niet-myelo-ablatieve conditionering en PBSC, is tussen dag 5 tot 14 na transplantatie levensbedreigende hemolyse beschreven, waarbij in 1-3 dagen het gehele circulerende RBC-volume van 7,12-15,17-22 de ontvanger wordt afgebroken, evenals compatibele donortransfusies als ‘innocent bystander’.

38. Petaja J, Johansson C, Anderson S, Heikinheimo M. Neonatal exchange transfusion with heparinised whole blood or citrated composite blood: a prospective study. Eur J Pediatr 2000;159:552-3.

138

139

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

V O O R


Non-ABO-bloedgroep-specifieke antistoffen Deze kunnen afkomstig zijn van donor of ontvanger en gericht zijn tegen weefseldonor, ontvanger of bloeddonor. Multipele specificiteiten als D, c, Cw, e, E, Jka, Le zijn gevonden.9,18,20,23 In een gerandomiseerde studie trad vorming van irregulaire antistoffen frequenter op na PBSC (3/21) dan na BMT (0/28).20 Het identificeren van de specificiteit is gemakkelijker indien pretransplantatie erytrocytentypering van donor en ontvanger bekend zijn.

Niveau 3

Aspecifieke auto-antistoffen: AIHA Deze kunnen tot > 2 jaar na transplantatie ontstaan, samenhangend met immuundeficiëntie, CMV-infectie en/of GVHD. De frequentie is circa 3%. In principe is de auto-antistofvorming self-limiting indien immunologisch herstel is bereikt, alhoewel door hemolyse, multi-orgaanfalen of refractaire trombocytopenie de afloop bij 50% van de patiënten fataal is.24-27

Conclusies

Niveau 4

Het is belangrijk over zo compleet mogelijke pretransplantatiegegevens te beschikken, ook van een niet-verwante donor in verband met posttransplantatiehemolyse. D

Niveau 3

Niveau 3

C

In Frankrijk worden nationale protocollen gehanteerd en geëvalueerd voor het transfusiebeleid na transplantatie. Het zou wenselijk zijn dit ook in Nederland, bijvoorbeeld via TRIP te realiseren.

Aanbevelingen 1. Bloedproducten voor transplantatiepatiënten dienen te worden bestraald (zie Deel III, tabel 7.4).33 2. Landelijke afstemming van transfusieprotocollen bij transplantatiepatiënten is gewenst. 3. Landelijke afstemming over beste CMV-transfusieprofylaxe is gewenst. 4. Landelijke surveillance voor immuunhemolyse is gewenst.


Rowley 20002; Lapierre 200120; Lapierre 200028

Bij minor ABO-incompatibiliteit bevelen sommige centra aan het plasma te verwijderen indien de donor een IgG- en/of IgM-titer ≥ 1/128 heeft. De consensus van Societé Francaise de Greffe de Moelle beveelt zelfs wassen van het transplantaat aan bij titer > 1:32. Een goede middenweg die ook gehanteerd wordt voor plasma is plasmareductie bij titer > 1/32.

Labar 200032


Ter preventie van hemolyse bij major ABO-incompatibel transplantaat, dient bij IgG- en/of IgM-titer > 1/16 te worden gestreeft naar < 15 ml RBC in het transplantaat. De toedieningsnelheid moet aangepast worden aan de titer. Bij kinderen is verdere reductie van de Ht tot < 10 ml van RBC aanbevolen. C

In geval van niet-verwante donor/haplo-identieke weefseldonor, en indien weefseldonor en ontvanger beiden CMV-seronegatief zijn, worden door sommige centra naast leukocytendepletie tevens CMV-seronegatieve bloeddonoren geselecteerd.33 Tevens dient bloed vanaf conditionering voor transplantatie te worden bestraald ter preventie van GVHD.

Literatuur 1.

Klumpp TR. Complications of peripheral blood stem cell transplantation. Semin Oncol 1995;22:263-70.

2.

Rowley SD, Liang PS, Ulz L. Transplantation of ABO-incompatible bone marrow and peripheral blood stem cell components. Bone Marrow Transplant 2000;26:749-57.

3.

Hershko C, Gale RP, Ho W, Fitchen J. ABH antigens and bone marrow transplantation. Br J Haematol 1980;44:65-73.

4.

Chan KW, Unrau L, Denegri JF. ABO incompatible marrow transplant. Transfusion 1983;23:80-1.

5.

Ockelford PA, Hill RS, Nelson L, Blacklock HA, Woodfield DG, Matthews JR. Serological complications of a major ABO incompatible bone marrow transplantation in a Polynesian with aplastic anemia. Transfusion 1982;22:62-5.

C

Rowley 20002; Lapierre 200028

6.

Sniecinski IJ, Oien L, Petz LD, Blume KG. Immunohematologic consequences of major ABO-mismatched bone marrow transplantation. Transplantation 1988;45:530-4.

Na BMT/PBSC dient bloed dat ABO/D-compatibel is met weefseldonor EN ontvanger te worden getransfundeerd. C Niveau 3

140

Klump 19951; Rowley 20002; Hershko 19803; Chan 19834; Ockelford 19825; 6 7 9 12 Sniecinski 1988 ; Warkentin 1983 ; Bornhauser 1997 ; Toren 1996 ; Greeno 199613; Laurencet 199714; Oziel-Taleb 199715; Fitzgerald 199916; Salmon 199917; Lopez 199418; Hows 199719; Lapierre 200120; Gajewski 199221; 22 23 28 29 30 Bolan 2001 ; Godder 1997 ; Lapierre 2000 ; Hows 1996 ; Heal 1999 ; 31 Benjamin 1999

7.

Warkentin PI, Yomtovian R, Hurd D, Brunning R, Swanson J, Kersey JH. Severe delayed hemolytic transfusion reac-

8.

Hows J, Beddow K, Gordon-Smith E, Branch DR, Spruce W, Sniecinski I, et al. Donor derived red blood cell antibodies

tion complicating an ABO-incompatible bone marrow transplantation. Vox Sang 1983;45:40-7.

and immune hemolysis after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1986;67:177-81. 9.

Bornhauser M, Ordemann R, Pauz U, Schuler U, Kompf J, Holig K, et al. Rapid engraftment after ABO-incompatible peripheral blood progenitor cell transplantation complicated by severe hemolysis Bone Marrow Transplant 1997;19:295-7.

141

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


10. Moog R, Melder C, Prumbaum M. Rapid donor type isoagglutination production after allogeneic peripheral progenitor transplantation. Beitr Infusionsther Transfusionsmed 1997;34:150-2. 11. Lyding S, Nurnberger W, Bandi G. ABO-bidirectional incompatibility in PBSCT. A case of acute severe hemolysis. Bone Marrow Transplant 1999;23:S45. 12. Toren A, Dacosta Y, Manny N, Varadi G, Or R, Nagler A. Passenger B-lymphocyte-induced severe hemolytic disease after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation. Blood 1996;87:843-4. 13. Greeno EW, Perry EH, Ilstrup SJ, Weisdorf DJ. Exchange transfusion the hard way: massive hemolysis following

I N D I C AT I E S

V O O R


30. Heal JM, Blumberg N. The second century of ABO: and now for something completely different. Transfusion 1999;39:1155-9. 31. Benjamin RJ, Antin JH. AB0-incompatible bone marrow transplantation: the transfusion of incompatible plasma may exacerbate regimen-related toxicity. Transfusion 1999;39:1273-4. 32. Labar B, Bogdanic V, Nemet D, Kotacevic-Metelko J, Mrsic M, Pavletic Z, et al. Antithymocyte globulin for treatment of pure red cell aplasia after major AB0-incompatible transplantation. Bone Marrow Transplant 1992;10:471-2. 33. Richtlijn Bloedproducten. Stichting Sanquin Bloedvoorziening, 2002.

transplantation of bone marrow with minor ABO incompatibility. Transfusion 1996;36:71-4. 14. Laurencet FM, Samii K, Bressoud A, Tajeddin M, Easton J, Stelling MJ, et al. Massive delayed hemolysis following peripheral blood stem cell transplantation with minor ABO incompatibility. Hematol Cell Ther 1997;39:159-62. 15. Oziel-Taleb S, Faucher-Barbey C, Chabannon C, Ladaique P, Saux P, Gouin F, et al. Early and fatal hemolysis after so-called minor AB0-incompatible stem cell allotransplantation. Bone Marrow Transplant 1997;19:1155-6. 16. Fitzgerald JM, Conn JS, Proctor SJ. Severe hemolysis complicating the rapid engraftment of a minor ABO mismatched peripheral blood stem cell allogenic transplant [Abstract]. Int Symp Autologous PBSCT; 1999 ; Mulhouse, France.

3.1.9

Aplastische anemie

Bij transfusie van patiënten met aplastische anemie wordt sensibilisatie tegen minor transplantatieantigenen gevreesd met het risico van afstoting van een beenmergtransplantaat. Om deze reden wordt (‘expert view’) afgeraden familiedonoren voor transfusies te gebruiken indien de patiënt allo-geïmmuniseerd is.

17. Salmon JP, Michaux S, Hermanne JP, Bandoux C, Sontag-Thull D. Delayed massive immune hemolysis mediated by minor ABO-incompatibility after allo peripheral blood stem cell transplantation. Transfusion 1999;39:824-7. 18. Lopez J, Steegmann JL, Perez G, Otero MJ, Berberana M, Camara R, et al. Erythropoietin in the treatment for delayed immune hemolysis in a major ABO incompatible transplant. Acta Hematol 1994;45:237-9. 19. Hows J, Beddow K, Gordon-Smith E, Branch DR, Spruce W, Sniecinski I, et al. Donor-derived red blood cell antibodies and immune hemolysis after allogeneic bone marrow transplantation. Blood 1997;67:177-81 20. Lapierre V, Oubouzar N, Auperin A, Tramalloni D, Tayebi H, Robinet E. Influence of the hematopoietic stem cell source on early immunohematologic reconstitution after allogeneic transplantation. Blood 2001;97:2580-6. 21. Gajewski JL, Petz LD, Calhoun L, O’Rourke S, Landaw EM, Lyddane NR, et al. Hemolysis of transfused group O red blood cells in minor ABO-incompatible unrelated-donor bone marrow transplants in patients receiving cyclosporine without posttransplant methotrexate. Blood 1992;79:3076-85. 22. Bolan CD, Childs RW, Proctor JL, Barrett AJ, Leitman SF. Massive immune hemolysis after allogeneic peripheral blood stem cell transplantation with minor ABO incompatibility. Br J Haematol 2001;112:787-95. 23. Godder K, Pati AR, Abhyankar SH, Lamb LS, Armstrong W, Henslee-Downey PJ. De novo chronic graft-versus-host

Transfusietrigger In een retrospectieve studie bij 25 patiënten met chronische, ernstige aplastische anemie (SAA) werden de veiligheid en haalbaarheid getoetst van transfusie van trombocyten bij een trombocytenaantal van: (a) < 5 x 109/l bij stabiele patiënten; (b) 5-10 x 109/l bij koorts > 38°C of recent bloedverlies; (c) > 10 x 109/l bij > graad 2 bloedverlies (WHO) of geplande kleine chirurgische ingreep.1 Tevens werd getracht het interval tussen twee transfusies langer dan zeven dagen te maken. Bij drie patiënten ontstonden belangrijke maar niet-fatale bloedingscomplicaties. In de terminale fase overleden vijf patiënten aan bloedingscomplicaties, van wie vier refractair waren geworden voor trombocyten en/of verdere behandeling weigerden. Hieruit concludeerden de auteurs dat een trombocytentransfusietrigger van 10 x 109/l een veilige waarde is. Er is geen studie naar de erytrocytentransfusietrigger bij patiënten met aplastische anemie.

disease presenting as hemolytic anemia following partially mismatched related donor bone marrow transplant. Bone Marrow Transplant 1997;19:813-7. 24. Horn B, Viele M, Mentzer W, Mogck N, DeSantes K, Cowan M. Autoimmune hemolytic anemia in patients with SCID after T cell-depleted BM and PBSC transplantation. Bone Marrow Transplant 1999;24:1009-13. 25. Chen FE, Owen I, Savage D, Roberts I, Apperley J, Goldman JM, et al. Late onset haemolysis and red cell autoimmunisation after allogeneic bone marrow transplant. Bone Marrow Transplant 1997;19:491-5. 26. Drobyski WR, Potluri J, Sauer D, Gottschall JL. Autoimmune hemolytic anemia following T cell-depleted allogeneic bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1996;17:1093-9. 27. Lord C de, Marsh JC, Smith JG, Singer R, Gordon-Smith E. Total autoimmune pancytopenia following bone marrow transplantation for aplastic anemia. Bone Marrow Transplant 1996;18:237-9. 28. Lapierre V, Kuentz M, Tiberghien P. Allogeneic peripheral blood hematopoietic stem cell transplantation: guidelines for red blood cell immuno-hematological assessment and transfusion practice. Societe Francaise de Greffe de Moelle. Bone Marrow Transplant 2000;25:507-12. 29. Hows J, Beddow K, Gordon-Smith E, Branch DR, Spruce Sniecinski I. Donor-derived red blood cell antibodies in

Groeifactoren De Consensus Conference on the Treatment of Aplastic Anemia geeft voor het gebruik van ‘granulocyte-colony stimulating factor’ (G-CSF) de volgende richtlijn:2 • neutrofielenaantal < 0,2 x 108/l: G-CSF toevoegen aan de gangbare therapie; • neutrofielenaantal > 0,5 x 108/l: geen G-CSF; • neutrofielenaantal 0,2-0,5 x 108/l: geen advies (dat wil zeggen volgens eigen inzicht handelen). De rol van epoëtine toegevoegd aan G-CSF bij aplastische anemie is in een vergelijkend prospectieve open studie onderzocht.3 Drie vergelijkbare groepen patiënten kregen respectievelijk G-CSF (n = 31), G-CSF plus lage dosis epoëtine (200 IU/kg; n = 41) respectievelijk G-CSF plus hoge dosis epoëtine (400 IU/kg; n = 38). De respons op epoëtine was significant groter in de minder ernstige AA-patiëntengroep, bij een Hb > 6,0 mmol/l, bij een serum epoëtine < 2.000 mU/ml of een serum transferrine > 500 ng/ml. Dit uitte zich in een lagere transfusie-

immune hemolysis after bone marrow transplantation. Blood 1996;67:177-81.

142

143

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

behoefte van packed cells in beide epoëtine-groepen (na 24 weken in de lagedosisgroep (p = 0,024) en na 12 weken in de hogedosisgroep (p = 0,010)). De bijwerkingen waren acceptabel.

3.

V O O R


Bessho M, Hirashima K, Asano S, Ikeda Y, Ogawa N, Tomonaga M, et al. Treatment of the anemia of aplastic anemia patients with recombinant human erythropoietin in combination with granulocyte colony-stimulating factor: a multicenter randomized controlled study. Eur J Haematology 1997;58:265-72.

Conclusies

4.

Er zijn onvoldoende goede onderzoeksgegevens om tot gefundeerde richtlijnen te komen voor wat betreft het bloedtransfusiebeleid (erytrocyten en trombocyten) en het gebruik van groeifactoren bij patiënten met aplastische anemie.

Niveau 3

Een trombocytentrigger van 10 x 109/l (bij niet-zieke jongere patiënten is een trigger van 5 x 109/l ook te verdedigen) en een erytrocytentrigger volgens het algemene consensusbeleid voor chronische anemie (zie Deel III, hoofdstuk 2, tabel 2.2) lijken gerechtvaardigd. C

Niveau 3

1

4

Sagmeister 1999 ; Wandt 2001

Bij ernstige neutropenie (< 200/l) wordt het gebruik van G-CSF als ondersteunende therapie naast antithymocytenglobuline, cyclosporine A en prednison aanbevolen voor ernstige aplastische anemie- patiënten. A2 Bessho 19973 C Baciqalupa 20005

Aanbevelingen 1. Hanteer een trombocytentrigger van 10 x 109/l (voor niet-zieke kinderen/jonge mensen met een transplantatieoptie is 5 x 109/l te verdedigen). 2. Hanteer een erytrocytentrigger volgens het algemene richtlijnbeleid bij patiënten met chronische anemie (zie Deel III, hoofdstuk 2, tabel 2.2). 3. Gebruik G-CSF als ondersteunende therapie gedurende de gehele behandeling (naast antithymocytenglobuline, cyclosporine A en prednison) bij een neutrofielenaantal van < 200 /l. 4. Voor het gebruik van epoëtine als ondersteunende therapie in het kader van ernstige aplastische anemie zijn onvoldoende bewijzen.

Wandt H, Ehninger G, Gallmeier WM. New strategies for prophylactic platelet transfusion in patients with hematologic diseases. Oncologist 2001;6:446-50.

5.

Bacigalupa A, Bruno B, Saracco P, Bona E di, Locasciully A, Locatelli F, et al. Antilymphocyte globulin, cyclosporine, prednisolone, and granulocyte colony-stimulating factor for severe aplasctic anemia:an update of the GITMO/EBMT study on 100 patients. Blood 2000;95:1931-4.

3.2

Afbraakstoornissen

3.2.1

Congenitaal: sikkelcelziekte

Ernstige anemie is de belangrijkste reden voor transfusies bij sikkelcelziekte. Het verhogen van de hematocriet leidt tot verbetering van de zuurstofdragende capaciteit van het bloed en tot verlaging van de fractie van HbS-bevattende rode bloedcellen in het perifere bloed.1-4 Bij een chronisch transfusiebeleid wordt door herhaalde toediening van een bloedtransfusie de autologe HbS-productie verlaagd.1 Het zuurstoftransport naar de weefsels is, behalve van de zuurstofdragende capaciteit van het bloed, onder andere afhankelijk van de viscositeit van het bloed. HbS, met name in de gedeoxygeneerde vorm, heeft een negatief effect op de viscositeit van het bloed.5-8 Het uitsluitend verhogen van de hematocriet en dus de viscositeit, is derhalve niet altijd gunstig voor het zuurstoftransport naar de weefsels. Dit nadeel kan worden ondervangen door wisseltransfusies, die lijken te leiden tot een lagere viscositeit, zelfs bij een gelijkblijvende hematocriet.7

Conclusies Niveau 1

A

Niveau 4

Literatuur 1.

Kojima S, Nakao S, Tomonaga M, Hows J, Marsh J, Gerard S, et al. Consensus conference on the treatment of aplastic anemia. Int J Hemat 2000;72:118-23.

144

Davies 19952; Davies 19963; Davies 19974

Door een chronisch transfusiebeleid (hypertransfusie in een frequentie van transfunderen van éénmaal per zes weken) kan de vorming van HbSbevattende rode bloedcellen afnemen.1 D


Sagmeister M, Oec L, Gmür J. A restrictive platelet transfusion policy allowing long-term support of outpatients

HbS heeft een negatief effect op de viscositeit.

with severe aplatic anemia. Blood 1999;93:3124-6. 2.

Transfusies van RBC bij sikkelcelziekte verlagen de fractie van HbS-bevattende rode bloedcellen.

Niveau 3 C D

Han 19405; Schmalzer 19877; Mohandas 19898 Dintenfass 19766

145

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

Niveau 4

E N


Wisseltransfusies bij sikkelcelziekte lijken te leiden tot een lagere viscositeit, zelfs bij gelijkblijvende hematocriet. D

Schmalzer 19877

Aanbevelingen 1. Bij noodzaak tot een verlaging van de autologe HbS-productie bij sikkelcelziekte is een chronisch transfusiebeleid ongeveer éénmaal per zes weken aangewezen. 2. Bij indicaties voor het verlagen van de viscositeit vormen wisseltransfusies een goede optie.

Acute transfusies of tijdelijke transfusieprogramma’s bij sikkelcelanemie

I N D I C AT I E S

Conclusies

Niveau 4

D

Niveau 4

Niveau 4

Niveau 4


Transfusies zouden het beste in etappes kunnen plaatsvinden met tussentijdse evaluatie van de grootte van de milt c.q. de lever en de hoogte van het Hb, omdat tijdens herstel de milt c.q. de lever en daarmee de vasculaire ruimte de neiging heeft kleiner te worden met als gevolg een toename van circulerend bloedvolume.9 D

D


Transfusies worden aanbevolen bij patiënten met symptomen waarbij de Hb-daling gemiddeld meer dan 1,0 mmol/l is. D


Het is zelden nodig bij sikkelcelziekte te transfunderen bij een Hb > 3,0 mmol/l tenzij er sprake is van een reticulocytopenie bij een doorgaande daling van het hemoglobine of de aanwezigheid van toegenomen zuurstofbehoefte, zoals bij sepsis en cardiaal of respiratoir lijden.

Milt- en leversequestratie kunnen een absolute indicatie vormen voor acute bloedtransfusies omdat er een tekort ontstaat aan zowel hemoglobine als bloedvolume. D

Conclusies

Niveau 4


Miltsequestratie ontstaat meestal wanneer de milt nog actief is, dus met name bij kinderen. Er is een verhoogde kans op sequestratie tijdens een koortsende ziekte. Het orgaan groeit in korte tijd waardoor de bloedbevattende ruimten worden vergroot. Het bloed wordt onttrokken aan de circulatie en dit resulteert in ernstige anemie en hypovolemie. Transfusies worden aanbevolen in symptomatische gevallen waarbij de Hb-daling gemiddeld meer dan 1,0 mmol/l is. Omdat na transfusie de milt en daarmee de vasculaire ruimte de neiging heeft kleiner te worden, is de Hb-opbrengst na transfusie meestal hoger dan verwacht. Er wordt geadviseerd in etappes te transfunderen, met tussentijdse evaluatie van de grootte van de milt 9 en de hoogte van het Hb, om overvulling te voorkomen.

Symptomatische anemie Zie Deel III, hoofdstuk 2

Bij patiënten met sikkelcelziekte zijn eenmalige transfusies (om de hematocriet te verhogen), geïndiceerd bij een zodanige daling van het Hb, dat symptomen als decompensatio cordis of normovolemische shock ontstaan.

V O O R



Overige overwegingen Aanbevelingen Bij sikkelcelziekte is transfunderen bij een Hb > 3,0 mmol/l alleen aangewezen in geval van: 1. Decompensatio cordis of shock als gevolg van een Hb-daling. 2. Reticulocytopenie bij een doorgaande daling van het hemoglobine. 3. Toegenomen zuurstofbehoefte, zoals bij sepsis, cardiaal of respiratoir lijden. Sequestratiecrise

Een absolute indicatie voor acute bloedtransfusie vormt de situatie waarbij er een tekort is aan Hb en bloedvolume. Dit kan zich voordoen bij acute milt- of leversequestratie.1,4

146

Sommige behandelaars zijn specifieker en noemen een Hb-daling van meer dan 2 mmol/l of een Hb van minder dan 3,0 mmol/l als indicaties voor transfusie.

Aanbevelingen 1. Bij symptomen als gevolg van milt- of leversequestratie is er een indicatie voor transfusie bij een Hb-daling van > 2,0 mmol/l of een Hb-concentratie van < 3,0 mmol. 2. Er wordt geadviseerd te transfunderen in etappes met tussentijdse evaluatie van de grootte van het aangedane orgaan.

147

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

V O O R


Conclusies

Aplastische crise

Een voorbijgaande aplastische crise kan zich voordoen tijdens bepaalde infecties, zoals bijvoorbeeld parvovirus B19. Omdat het verlaagd Hb in de regel hier langzaam ontstaat en spontaan herstelt, bestaat er slechts een transfusie-indicatie bij symptomatische anemie.9 Een gevolg van het langzaam ontstaan van de anemie is dat patiënten vaak niet het volume kunnen verdragen dat nodig is voor het corrigeren van de hematocriet.1 Er wordt derhalve geadviseerd langzaam te transfunderen, bijvoorbeeld met een snelheid van 5 ml/kg verdeelt over 6 uur.1

Niveau 4

Bij hyperhemolyse vormt het voorkomen of het behandelen van decompensatio cordis een transfusie-indicatie.1 D

Niveau 4


Er wordt aanbevolen langzaam te transfunderen bijvoorbeeld 5 ml/kg in 6 uur.9

Conclusies Niveau 4

Een aplastische crise kan spontaan herstellen; er bestaat slechts een transfusie-indicatie bij symptomen.9

D


Wisseltransfusie wordt als methode van keuze gesuggereerd.1 D


Niveau 4 D

Niveau 4

Er wordt geadviseerd langzaam te transfunderen, bijvoorbeeld met 5 ml/kg verdeelt over 6 uur.1 D


Overige overwegingen De aanbevelingen onder het subkopje ‘symptomatische anemie’ zijn ook hier van toepassing. Er wordt echter in de literatuur geen hemoglobinewaarde genoemd bij het vaststellen van de transfusie-indicatie.

Aanbevelingen 1. Bij aplastische crise is er slechts een indicatie voor transfunderen in geval van symptomatische anemie. 2. De snelheid van transfunderen moet laag zijn, bijvoorbeeld 5 ml/kg verdeeld over 6 uur. Versterkte hemolyse/hyperhemolyse

Infecties, van zowel virale, bacteriële als parasitaire (malaria) aard, kunnen een toename van de hemolyse tot gevolg hebben. Acute enkelvoudige transfusie wordt hier gebruikt om decompensatio cordis te behandelen of 1 te voorkomen. Ook hierbij wordt een transfusiesnelheid van 5 ml/kg verdeeld over 6 uur 9 aanbevolen. Wisseltransfusie wordt in de literatuur als dé transfusiemethode van keuze genoemd, omdat hiermee geïnfecteerde, geïmmuniseerde of beschadigde rode bloedcellen verwijderd worden.1


Aanbeveling Transfusie is bij hyperhemolyse slechts geïndiceerd ter preventie of behandeling van decompensatio cordis. Preoperatieve voorbereiding

Een prospectief, gerandomiseerd multicenteronderzoek bij patiënten met sikkelcelziekte die voornamelijk galblaas-, KNO- en orthopedische chirurgie ondergingen, waarbij een agressief (streven naar HbS < 31%) preoperatief transfusiebeleid werd vergeleken met een conservatief (streven naar een Hb van 6,2 mmol/l; daarbij was het gemiddelde HbS-concentratie < 59%) transfusiebeleid, liet zien dat in beide groepen de frequentie van chirurgische complicaties en het ‘acute chest’-syndroom gelijk was, maar dat in de groep met het agressief preoperatief transfusiebeleid tweemaal zoveel transfusiecomplicaties optraden (tabel 3.2).10 In deze studie werd niet onderzocht of het geheel achterwege laten van profylactische transfusies ook gerechtvaardigd was. Resultaten van studies onder Jehova’s Getuigen die transfusie weigeren (doch geen sikkelcelanemie hebben), suggereren dat het uitstellen van transfusies tot een Hb beneden 3,5-5,0 mmol/l, gevaarlijk kan zijn.11,12 Bij patiënten die regulier een hoger Hb van 6,0 mmol/l hebben (samengesteld heterozygoten) wordt wisseltransfusie aanbevolen,9 hierbij wordt gestreefd naar een HbS van onder de 50%.

Conclusies Niveau 3

Bij sikkelcelziekte dient preoperatief naar een Hb van 6,0 mmol/l te worden gestreefd. A2 Vichinsky 199510

148

149

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

• Niveau 3

Een ondergrens voor transfusie vormt een Hb van 3,5-5,0 mmol/l preoperatief. C

Niveau 4

Viele 199412

Bij patiënten die regulier een Hb groter dan 6,0 hebben wordt preoperatief wisseltransfusie als voorbereiding aanbevolen.9 D


Acuut multi-orgaanfalen (onder andere bij sepsis en/of ernstig trauma). In het geval van multi-orgaanfalen wordt een agressief transfusiebeleid aanbevolen, dit zou bij veel patiënten leiden tot een herstel van orgaanfunctie.9

Conclusies

Niveau 4


Er bestaan theoretische argumenten voor transfunderen bij het ‘acute chest’-syndroom. Aanbevolen wordt wisseltransfusies bij respiratoire insufficiëntie te geven. D

Aanbevelingen 1. Preoperatieve voorbereiding bij patiënten met een laag Hb bestaat onder andere uit transfunderen tot een Hb-waarde van 6,0 mmol/l. 2. Bij patiënten die regulier een Hb groter dan 6,0 hebben, maar wel de neiging tot sikkelen vertonen, zou men preoperatief tot partiële wisseltransfusies kunnen overgaan.

V O O R

Niveau 4

Hoewel acute transfusies de uitkomst van een CVA op lange termijn niet beïnvloeden, adviseren diverse deskundigen in de acute fase wisseltransfusies toe te passen. D

Niveau 4

Charache 199213

Ohene-Frempong 199115, Charache 199216

Transfunderen bij multi-orgaanfalen en ernstige infecties is algemeen gebruik, er bestaan evenwel geen wetenschappelijke gronden voor.2

Acute ernstige ziekte

Acute ernstige ziekten bij patiënten met sikkelcelanemie kunnen zich op verschillende wijze manifesteren: • ‘Acute chest’-syndroom. Het ‘acute chest’-syndroom, gedefinieerd als een nieuw longinfiltraat op de X-thorax, kan veroorzaakt worden door een infarct, een infectie of een combinatie van beide. De sikkelcellen, die ontstaan als gevolg van hypoxie, raken gevangen in de microcirculatie van de long en veroorzaken vaso-occlusie waardoor een verergering van de hypoxie optreedt. De rationale voor transfusie is verbetering van de oxygenatie. Er zijn klinische en laboratoriumtechnische aanwijzingen dat de aandoening verbetert na transfusie.13,14 Het is algemeen gebruik om een enkelvoudige transfusie toe te dienen aan stabiele patiënten met hypoxie en wisseltransfusies aan patiënten die een snelle klinische achteruitgang vertonen of die respiratoir bedreigd worden.9,13 Davies et al. suggereren te starten met wisseltransfusie bij een pO2 van minder dan 60 mmHg.2,3,9 • Cerebrovasculair accident (CVA). Over de rol en de aard van transfusie in de acute fase van een CVA bestaat geen consensus. Transfusies na een acuut CVA lijken het neurologisch functioneren op lange termijn niet te beïnvloeden.15 In theorie lijkt transfunderen een manier om de perfusie en oxygenatie van hersenweefsel te verbeteren en zo de kans op irreversibele ischemie en verdere uitbreiding van het ischemisch gebied te voorkomen. Transfusie vindt meestal plaats in de vorm van wisseltransfusie.9 Charache et al. noemen CVA of dreigend CVA een absolute indicatie voor wisseltransfusie.16 • Ernstige infectie. Er is geen specifieke rol weggelegd voor transfusie bij de behandeling van infecties. Het is echter algemeen gebruik om te transfunderen bij ernstige infecties.9

150

D


Aanbevelingen 1. Bij de behandeling van het ‘acute chest’-syndroom gelden de volgende indicaties en methoden: (a) enkelvoudige transfusie bij stabiele patiënten met hypoxie; (b) wisseltransfusies bij snelle klinische achteruitgang en respiratoire insufficiëntie. 2. In de acute fase van een CVA kan transfusietherapie worden toegepast, bij voorkeur in de vorm van wisseltransfusie. 3. Bij multi-orgaanfalen is wisseltransfusie de methode van keuze. Zwangerschap

Sikkelcelziekte geeft een verhoogd risico op maternale en foetale sterfte.17 Een gerandomiseerd, prospectief onderzoek uit 1988 naar het effect van profylactisch transfunderen tijdens de zwangerschap, liet zien dat de sterfte van zowel moeder als kind in de groep waar deze behandeling werd toegepast, gelijk was aan de groep waarin dit niet gebeurde. Bij het profylactisch transfunderen werd gestreefd naar HbS < 35% en een Ht van ongeveer 0,33. Wél werd er een significante reductie in pijnlijke crises en andere complicaties van sikkelcelziekte waargenomen 17 in de groep die profylactisch transfusies kreeg. Profylactische transfusies worden aanbevolen bij zwangeren met een meerlingzwangerschap of een voorgeschiedenis van spontane abortussen.1 Dit is in overeenstemming met de resultaten van een onderzoek uit 1988 waar werd geconcludeerd dat bij de laatste twee groepen profylactisch transfunderen de foetale en maternale sterfte vermindert.17 151

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Transfusies tijdens de zwangerschap, bij meerlingzwangerschappen en bij een voorgeschiedenis van spontane abortussen dienen ter voorkoming van complicaties van sikkelcelziekte,

1. Een indicatie voor profylactische transfusie tijdens de zwangerschap vormt het voorkomen van complicaties van sikkelcelziekte (zoals pijncrises) bij (a) meerlingzwangerschappen; (b) voorgeschiedenis van spontane abortussen. 2. Bovenstaand advies is gebaseerd op een profylactische transfusiebeleid met de volgende karakteristieken: streef-Hb 6,0-7,0 mmol/l, streef-HbS < 30% en enkelvoudige transfusies eventueel afgewisseld met wisseltransfusies. Andere potentiële indicaties voor eenmalige transfusies

•

Acute pijnlijke crise. Er is geen bewijs noch theoretische ondersteuning voor het nut van transfusie bij pijnlijke crises.9 Acuut priapisme. Er werd lang gepleit voor wisseltransfusie bij priapisme. De klinische ervaring is echter wisselend en er is gevaar op het ontstaan van neurologische afwijkingen als onderdeel van een syndroom met nog onduidelijke etiologie, het ‘Association of Sickle cell disease, Priapism, Exchange transfusion and Neurological events’(ASPEN)-syndroom.18,19 Voorbereiding op infusie van contrastvloeistof. In vitro zijn er aanwijzingen voor toegenomen sikkelen bij het gebruik van hypertone contrastvloeistof.20 Er zijn echter geen klinische studies die het gebruik van transfusie voorafgaand aan röntgencontrastonderzoek ondersteunen. Het gebruik van niet-ionische contrastvloeistof lijkt geen problemen te geven bij patiënten met sikkelcelziekte.21-23

Conclusies Niveau 4

Er bestaat géén indicatie voor transfusie bij acute pijnlijke crises en bij de voorbereiding op röntgencontrastonderzoek.

Theoretisch lijkt het toepassen van chronische transfusies, met als doel het aantal erytrocyten dat HbS bevat onder een bepaald maximum te brengen, dé manier om complicaties van sikkelcelziekte te voorkomen. De risico’s van chronisch transfunderen dienen te worden 24 afgewogen tegen de risico’s van de complicaties van sikkelcelziekte.

Aanbevelingen

•


Chronisch transfusiebeleid

A2 Koshy 198818

•

V O O R

Aanbeveling

Conclusies

Niveau 3

I N D I C AT I E S

Voor het transfunderen bij acute pijnlijke crises en als voorbereiding op infusie van contrastvloeistof bestaan geen argumenten.9

Ter voorkoming van cerebrovasculaire accidenten (CVA’s)

CVA’s (hier wordt bedoeld: bloedige en niet-bloedige) komen met name bij kinderen met sikkelcelziekte voor. In cohortonderzoek is de kans op recidief van CVA 50-70% binnen drie jaar.25,26 Er is een aantal klinische onderzoeken die aantonen dat herhaling van CVA voorkomen kan worden door een chronisch transfusieprogramma, waarbij gestreefd wordt naar HbS < 30% (Deel V, tabel 2).27-30 In een gerandomiseerd klinisch onderzoek werden kinderen die nog geen CVA hadden doorgemaakt, maar een verhoogd risico hadden (geïdentificeerd door middel van transcraniale Doppler-echografie) verdeeld in twee groepen. Eén groep kreeg een chronische transfusieprogramma waarbij werd gestreefd naar een HbS < 30%, de andere groep werd niet getransfundeerd. De kinderen in de transfusiegroep hadden 92% minder CVA’s dan de controlegroep. Een abnormaal resultaat bij transcraniale Doppler-echografie was geassocieerd met een 44 keer grotere kans voor het optreden van CVA.31 De duur van het chronische transfusieprogramma is aan discussie onderhevig. In diverse onderzoeken komt een verhoogd risico op CVA’s naar voren na het staken van de transfusies (Deel V, tabel 3).32-34 Dit suggereert dat een levenslang transfusieprogramma noodzakelijk is.9,24 Er zijn echter ook rapportages over kinderen met sikkelcelziekte bij wie de transfusies die gegeven werden ter preventie van CVA bij het bereiken van de volwassen leeftijd probleemloos werden gestaakt.34 Het transfusieprogramma kan in de loop van de behandeling mogelijk minder intensief worden nadat kinderen de volwassen leeftijd hebben bereikt en vier jaar geen recidief hebben gehad. In een studie uit 1992 deden zich bij een streef-HbS van 50% bij patiënten die de afgelopen vier jaar neurologisch stabiel waren geweest geen nieuwe CVA’s voor.35

Conclusies D

Niveau 3

Voor wisseltransfusie als behandeling van priapisme bestaan theoretische gronden, maar er is gevaar voor het ontwikkelen van het ASPEN-syndroom. C

152


18

20

Niveau 3

Literatuuronderzoek suggereert dat de recidiefkans op CVA’s kleiner is tijdens een chronisch transfusieprogramma waarbij gestreefd wordt naar een HbS < 30%. C

Lusher 197627; Sarnaik 197928; Russell 198429; Russell 197630

Siegel 1993 ; Rao 1982

153

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

V O O R


Pijncrises

Niveau 3

Bij kinderen die nog geen CVA hebben doorgemaakt, maar een verhoogd risico daarvoor hebben (transcraniale Doppler-echografie), lijkt een chronisch transfusiebeleid de kans op een CVA aanzienlijk te reduceren. A2 Adams 199831

Niveau 3

In het kader van het voorkomen van CVA’s lijkt het nodig levenslang een chronisch transfusiebeleid toe te passen. C

Niveau 3

Wang 199132; Wilimas 198033; Rana 199734

Nadat patiënten gedurende vier jaar geen recidief CVA hebben gehad, kan het streef-HbS stijgen naar 50%. C

24

Serjeant 1999 ; Balkaran 1992

Het voorkomen van pijncrises werd als indicatie voor een chronisch transfusiebeleid lang als zeer dubieus versleten.9 In een recent artikel, echter, wordt wel degelijk een positief effect van chronische transfusie op de incidentie van pijncrises beschreven. De auteurs van het artikel hebben retrospectief het aantal niet-neurologische complicaties van sikkelcelziekte bij kinderen die al dan niet chronisch getransfundeerd werden in het kader van het voorkomen van een eerste CVA geanalyseerd. Er werd een significant (p = 0,0001) lagere frequentie van pijncrises in de groep getransfundeerde patiënten gevonden, maar het verschil was niet significant op 36 basis van ‘intention-to-treat’-analyse. De aanbeveling is dan ook om bij patiënten bij wie een goede uitvoering van een chronisch transfusiebeleid wordt verwacht en die ernstig lijden onder recidiverende pijncrises, te starten met een chronisch transfusiebeleid waarbij gestreefd wordt naar een HbS < 30%.

Conclusies

25

Niveau 4

Aanbevelingen 1. Een chronisch transfusieprogramma bij CVA is om twee redenen geïndiceerd: a) de wens tot het reduceren van de recidiefkans b) een abnormaal resultaat bij transcraniale Doppler-echografie bij kinderen die nog geen CVA hebben doorgemaakt. 2. De kenmerken van een dergelijk chronisch transfusieprogramma zijn: streef-HbS: < 30%, duur: in principe levenslang, na vier jaar een neurologisch stabiele situatie streef-HbS verhogen naar 50% 3. Bij zwaarwegende contra-indicaties voor een chronisch transfusieprogramma kan staken worden overwogen: bij het bereiken van de volwassen leeftijd én nadat de patiënt vier jaar geen recidief CVA heeft gehad.

Bij patiënten met sikkelcelziekte die een ‘acute chest’-syndroom hebben doorgemaakt dient een chronisch transfusiebeleid gehanteerd te worden ter voorkoming van een recidief.9 D

Niveau 4

Er zijn rapportages van patiënten met sikkelcelziekte en chronische anemie en nierfalen, met chronische invaliderende pijn en met hartfalen bij wie een chronische transfusieprogramma tot een verbetering van de kwaliteit van leven heeft geleid.9 D

Niveau 4



Er bestaan onvoldoende argumenten voor een chronisch transfusiebeleid bij priapisme en stille CVA’s.9

Ter voorkoming van herhaling van ‘acute chest’-syndroom

Het ‘acute chest’-syndroom heeft een grote recidiefkans.9 Klinische ervaring suggereert dat chronische transfusietherapie de kans op herhaling van het ‘acute chest’-syndroom vermindert. Daarbij wordt hetzelfde regime gebruikt als bij het beleid ter voorkoming van CVA. Voor dit beleid zijn echter nog geen harde wetenschappelijke bewijzen geleverd.9 Andere indicaties voor chronische transfusietherapie

Bij patiënten met sikkelcelziekte én ernstige chronische anemie en nierfalen, bij patiënten met chronische invaliderende pijn en bij patiënten met hartfalen kan met chronische transfusietherapie een verbetering van de kwaliteit van leven bereikt worden.9

D


Aanbevelingen 1. Een chronisch transfusiebeleid kan worden gebruikt ter voorkoming van een recidief van het ‘acute chest’-syndroom. 2. De volgende aandoeningen zijn als indicatie voor een chronisch transfusiebeleid zeer dubieus: sikkelcelziekte en ernstige niet-symptomatische chronische anemie; sikkelcelziekte en nierfalen; sikkelcelziekte en chronische invaliderende pijn; sikkelcelziekte en hartfalen.

Voor chronische transfusietherapie ter voorkoming van priapisme, van ‘stille infarcten’ (geen symptomen, slechts bewijs door middel van beeldvormende techniek) en van een aantal andere complicaties van sikkelcelziekte bestaan onvoldoende argumenten.9

154

155

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Aandachtspunten bij een chronisch transfusiebeleid

Allo-immunisatie en preventie van allo-immunisatie De vorming van allo-antistoffen is een frequent voorkomend fenomeen bij patiënten met sikkelcelziekte (zie Deel V, tabel 4).37-44 Een recent artikel rapporteerde over een frequentie van 76% geallo-immuniseerde patiënten in een groep van regelmatig getransfundeerde patiënten (HbSS) in Groot-Brittannië.38 Het voorkomen van allo-antistoffen is afhankelijk van het aantal transfusies en de mate waarin het bloed gematched is. Antigeenverschillen tussen de voornamelijk blanke donorpopulatie en patiënten met sikkelcelziekte van (oorspronkelijk) Afrikaanse afkomst maken het risico 40 van antistofvorming groter (zie ook Deel V, tabel 4). Verder lijken bij sikkelcelziekte andere factoren een rol te spelen, zoals een veranderde immuunrespons en een bepaald HLA-antigeen (HLA-B35) waardoor er een verhoogde neiging bestaat tot het vormen van allo-antistoffen.45 Er is een drietal artikelen waarin een aanzienlijke vermindering van de omvang en de ernst van allo-immunisatie wordt beschreven na beter matchen (zie Deel V, tabel 4).36,37,46 Het matchen voor rhesusfenotype, K, S, Fya en Fyb bleek in een retrospectieve studie onder 86 patiënten het risico van allo-immunisatie naar nul te reduceren. De kosten hiervan waren echter 1,8 keer hoger dan het standaard matchen (voor ABO en rhesus).46 Een recente studie concludeert dat uitgebreider matchen voor het ontwikkelen van antistoffen voor rhesusfenotype en K-antigenen haalbaar is en de kans op allo-immunisatie vermindert tot 0,5% per eenheid (eerdere cijfers: 3,1% per eenheid).37 In tabel 3.3 worden RBC-fenotypen van 158 negroïde patiënten met sikkelcelziekte vergeleken met RBC-fenotypen van bloedbankdonoren (in Verenigde Staten).36

Conclusies

Niveau 2

Allo-immunisatie is, mede gezien de antigeenverschillen tussen (blanke) donors en patiënten met sikkelcelziekte, een frequent voorkomend fenomeen bij patiënten die chronisch getransfundeerd worden. B C

Olujohungbe 200138; Moreira Junior 199639; Vichinsky 198940; Luban 198941 Vichinsky 200137; Cox 198842; Kehinde 198743; Sarnaik 198644

I N D I C AT I E S

Niveau 3


Overige overwegingen De voornaamste nadelen van een chronisch transfusiebeleid zijn de ontwikkeling van allo-antistoffen en de in de loop van de behandeling optredende ijzerstapeling, die in het algemeen na 25 transfusies optreedt.

Aanbevelingen 1. Het percentage HbS moet bij iedere transfusie als leidraad gebruikt worden. 2. In de praktijk is 10 ml/kg erytrocytenconcentraat iedere drie tot vier weken voldoende om het percentage HbS rond de 30% te houden. 3. Als het HbS is gedaald tot < 50%, kan de hematocriet verhoogd worden tot ongeveer 0,35 zonder gevaar voor hyperviscositeit. 4. Aan het begin van een chronisch transfusiebeleid kan wisseltransfusie gegeven worden.1 5. Aan de start en na het beëindigen van het chronisch transfusiebeleid dient men alert te zijn op verslechtering van de symptomen, zo nodig dient het transfusieprogramma te worden aangepast. 6. De start van een chronisch transfusiebeleid is een indicatie voor het uitbreiden van het matchen met rhesusfenotype en K.

Literatuur 1.

Wayne AS, Kevy SV, Nathan DG. Transfusion Management of sickle cell disease. Blood 1993;81:1109-23.

2.

Davies SC, Olatunji PO. Blood transfusion in sickle cell disease. Vox Sang 1995;68:145-51.

3.

Davies SC. Blood transfusion in sickle cell disease. Curr Opin Hematol 1996;3:485-91.

4.

Davies SC, Roberts-Harewood M. Blood transfusion in sickle cell disease. Blood Rev 1997;11:57-71.

5.

Han Th, Castle WB. Relation of increased hypotonic fragility and of erythrostasis to the mechanism of hemolysis

6.

Dintenfass L. Rheology of blood in diagnostic and preventative medicine. Boston, MA: Butterworths, 1976. p. 205.

in certain anemias. Trans Assoc Am Phys 1940;55:127.

7.

Schmalzer EA, Lee JO, Brown AK, Usami S, Chien S. Viscosity of mixtures of sickle and normal red cells at varying hematocrit levels: implications for transfusion. Transfusion 1987;27:228.

8.

Uitgebreider matchen op volledig rhesusfenotype en K is in de praktijk haalbaar en vermindert het risico van allo-immunisatie aanzienlijk bij patiënten die chronisch getransfundeerd worden.

V O O R

Mohandas N, Evans E. Rheological and adherance properties of sickle cells: potential contribution to hematologic manifestations of the disease. Ann NY Acad Sci 1989;565:327.

9.

Ohene-Frempong K. Indications for red cell transfusion in sickle cell disease. Semin Hematol 2001;38(1 Suppl 1):5-13.

10. Vichinsky EP, Haberkern CM, Neumayr L, et al. A comparison of conservative and aggressive transfusion regimens in the peroperative management of sickle cell disease. N Engl J Med 1995;333:206-13.

B C

46

Tahhan 1994 Ambruso 198736; Vichinsky 200137

11. Pearlman ES, Ballas SK. When to transfuse blood in sickle cell disease? Lessons from Jehovah’s Witnesses. Ann Clin Lab Sci 1994;24:396. 12. Viele MK, Weiskopf RB. What can we learn about the need for transfusion from patients who refuse blood? The experience with Jehovah’s Witnesses. Transfusion 1994;34:396-401. 13. Charache S, Lubin B, Reid CD. Management and therapy of sickle cell disease. No. 92-2117. Washington, DC: US department of Health and Human Service, National Institutes of Health Publication, 1992. p. 20.

156

157

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


14. Emre U, Miller ST, Gutierez M, Steiner P, Rao SP, Rao M. Effect of transfusion in acute chest syndrome of sickle cell disease. J Pediatr 1995;127:901-4. 15. Ohene-Frempong K. Stroke in sickle cell disease: demographic, clinical, and therapeutic considerations. Semin Hematol 1991;28:213-9. 16. Charache S, Lubin B, Reid CD. Management and Therapy of Sickle Cell Disease. No. 92-2117.Washington, DC: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health Publication, 1992. p. 22. 17. Koshy M, Burd L, Wallace D, Moawad A, Baron J. Prophylactic red-cell transfusions in pregnant patients with sickle cell disease, a randomized cooperative study. N Engl J Med 1988;319:1447-52. 18. Rackoff WR, Ohene-Frempong K, Month S, Scott JP, Neahring B, Cohen AR. Neurologic events after partial exchange transfusion for priapism in sickle cell disease. J Pediatr 1992;120:882-5. 19. Siegel JF, Rich MA, Brock WA. Association of sickle cell disease, priapism, exchange transfusion and neurological events: ASPEN syndrome. J Urol 1993;150:1480-2. 20. Rao VM, Miller ST, Cohen BJ. The effect of ionic and nonionic contrast media on the sickling phenom. Radiology 1982;144;291-3. 21. Bonnerot V, Sebag G, Montalembert M de, Wioland M, Glorion C, Girot R, et al. Gadolinium-DOTA enhanced MRI of painful osseous crises in children with sickle cell anemia. Pediatr Radiol 1994;24:92-5. 22. Frush DP, Heyneman LE, Ware RE, Bissett GS 3rd. MR features of soft-tissue abnormalities due to acute marrow infarction in five children with sickle cell disease. AJR Am J Roentgenol 1999;173:989-93. 23. Tzika AA, Massoth RJ, Ball WS Jr, Majumdar S, Dunn RS, Kirks DR. Cerebral perfusion in children: detection with dynamic contrast-enhanced T2-weighed MR images. Radiology 1993;187:449-58. 24. Serjeant GR. Chronic transfusion programmes in sickle cell disease; problem or panacea? Br J Haematol 1999;97:253-5. 25. Balkaran B, Char G, Morris JS, Serjeant BE. Stroke in a cohort study of patients with homozygous sickle cell disease. J Pediatr 1992;120:360-6.

I N D I C AT I E S

V O O R


35. Cohen AR, Martin MB, Silber JH, Kim HC, Ohene-Frempong K, Schwartz E. A modified transfusion program for prevention of stroke in sickle cell disease. Blood 1992;79:1657-61. 36. Ambruso DR, Githens JH, Alcorn R, Dixon DJ, Brown LJ, Vaughn WM, et al. Experience with donors matched for minor blood group antigens in patients with sickle cell anemia who are receiving chronic transfusion therapy. Transfusion 1987;27:94-8. 37. Vichinsky EP, Luban NL, Wright E, Olivieri N, Driscoll C, Pegelow CH, et al. Prospective RBC phenotype matching in a stroke-prevention trial in sickle cell anemia: a multicenter transfusion trial. Transfusion 2001;41:1086-92. 38. Olujohungbe A, Hambleton I, Stephens L, Serjeant B, Serjeant G. Red cell antibodies in patients with homozygous sickle cell disease: a comparison of patients in Jamaica and the United Kingdom. Br J Haematol 2001;113:661-5. 39. Moreira Junior G, Bordin JO, Kuroda A, Kerbauy J. Red blood cell alloimmunization in sickle cell disease: the influence of racial and antigenic pattern differences between donors and recipients in Brazil. Am J Hematol 1996;52:197-200. 40. Vichinsky EP, Earles A, Johnson RA. Alloimmunization in sickle cell anemia and transfusion of racially unmatched blood. N Engl J Med 1990;322:1617-21. 41. Luban NL. Variability in rates of alloimmunization in different groups of children with sickle cell disease: effect of ethnic background. Am J Pediatr Hematol Oncol 1989;11:314-9. 42. Cox JV, Steane E, Cunningham G, Frenkel EP. Risk of allimmunization and delayed hemolyic transfusion reactions in patients with sickle cell disease. Arch Intern Med 1988;148:2485-9. 43. Kehinde MO, Marsch JC, Marsh GW. Sickle cell disease in North London. Br J Haematol 1987;66:543-7. 44. Sarnaik S, Schornack J, Lusher JM. The incidence of development of irregular red cell antibodies in patients with sickle cell anemia. Transfusion 1986;26:249-52. 45. Alarif L, Castro O, Ofosu M, Dunston G, Scott RB. HLA-B35 is associated with red cell alloimmunization in sickle cell disease. Clin Immunol Immunopathol 1986;38:178-83. 46. Tahhan HR, Holbrook CT, Braddy LR, Brewer LD, Christie JD. Antigen-matched donor blood in the transfusion management of patients with sickle cell disease. Transfusion 1994;34:562-9.

26. Powars D, Wilson B, Imbus C, Pegelow C, Allen J. The natural history of stroke in sickle cell disease. Am J Med 1978;65:461-71. 27. Lusher JM, Haghighat H, Khalifia AS. A prophylactic transfusion program for children with sickle cell anemia complicated by CNS infarction. Am J Hematol 1976;1:265-73. 28. Sarnaik S, Soorya D, Kim J, Ravindranath Y, Lusher J. Periodic transfusions for sickle cell anemia and CNS infarction.

Tabel 3.2

Preoperatief transfusiebeleid bij Sikkelcelanemie en studies over Jehova’s getuigen

Eerste auteur Vichinsky

Aantal patiënten

Geslacht/ leeftijd

Transfusietherapie

Uitkomstmaat

Uitkomst

10

551 (604 OK’s)

Man/vrouw 48%/52% gem. 10-19 jaar

Streef-HbS < 30% (57% wissel) vs StreefHb 6,2mmol/l (77%1EH)

Perioperatieve complicaties en ‘acute chest’syndroom

31%(n = 278) vs 14% vs 7% 35% (n = 273)

A2

11

2 Jehova’s Getuigen

geen

Sterfte

Hb 3,4 mmol/l acceptabel

C

61 Jehova’s Getuigen case-reports literatuur

geen

Oorzaak overlijden

Verhoogd overlijden zonder OK bij Hb 3,1

C

Am J Dis Childhood 1979;133:1254-7. 29. Russell MO, Goldberg HI, Hodson A, Kim HC, Halus J, Reivich M, et al. Effect of transfusion therapy on arteriographic abnormalities and on recurrence of stroke in sickle cell disease. Blood 1984;63:162-9. 30. Russell MO, Goldberg HI, Reis L, Friedman S, Slater R, Reivich M, et al. Transfusion therapy for cerebrovascular

Pearlman

abnormalities in sickle cell disease. J Pediatr 1976;88:382-7. 31. Adams RJ, McKie VC, Hsu L, Files B, Vichinsky E, Pegelow C, et al. Prevention of first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med 1998;339:5-11. 32. Wang WC, Kovnar EH, Tonkin IL, Mulhern RK, Langston JW, Day SW, et al. High risk of recurrent stroke after dis-

Viele

12

Transfusie Bewijscomplicaties klasse

continuance of five to twelve years of transfusion therapy in patients with sickle cell disease. J Pediatr 1991;118:337-78. 33. Wilimas J, Goff JR, Anderson HR Jr, Langston JW, Thompson E. Efficacy of transfusion therapy for one to two years in patients with sickle cell disease and cerebrovascular accidents. J Pediatr 1980;96:205-8. 34. Rana S, Houston PE, Surana N, Shalaby-Rana EI, Castro OL. Discontinuation of long-term transfusion therapy in patients with sickle cell disease and stroke. J Pediatr 1997;131:757-60.

158

159

D E E L

I I I

Tabel 3.3

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

RBC-fenotypen van 158 negroïde patiënten met sikkelcelziekte vergeleken met RBC-fenotypen van bloedbankdonoren (in Verenigde Staten). Weergave in percentages37

De vereiste hoeveelheid bloed bij dit beleid bedraagt respectievelijk 8,5 en 14,0 ml packed cell volume per kilogram zowel voor patiënten met als patiënten zonder milt.4 Dit komt neer op 1-3 eenheden toegediend met een interval van 2-4 weken.4,5

Patiënten (n = 158)

C

99

81

n.s.

Pl

99

79

n.s.

E

98

98

n.s.

S

95

94

n.s.

91

77

n.s.

N

77

74

n.s.

M

69

80

< 0,01

Leb

45

72

< 0,001

JKb

39

72

< 0,001


C

28

68

< 0,001

Voor wat betreft compatibiliteitsonderzoek wordt verwezen naar Deel I, paragraaf 3.2.1.

S

26

55

< 0,001

a

E

p-waarde


Fenotype

JK

Donors (n = 200)

V O O R

Aanbevelingen 1. Bij hypertransfusietherapie (ofwel chronisch transfusiebeleid) is het streef-Hb 5,3-6,3 mmol/l. 2. De benodigde hoeveelheid RBC om aan dit advies te kunnen voldoen bedraagt 8,5 (voor patiënten zonder milt) en 14,0 (voor patiënten met milt) ml packed cell per kg.

24

35

< 0,01

a

21

22

n.s.

Literatuur

a

15

67

< 0,001

1.

Olivieri NF. The beta-thalassemias. N Engl J Med 1999;341:99-109.

2.

Michail-Merianou V, Pamphili-Panousopoulou L, Piperi-Lowes L, Pelegrinis E, Karaklis A. Alloimmunization to red

Le Fy

b

Fy

11

82

< 0,001

K

2

9

< 0,001

cell antigens in thalassemia: comparative study of usual versus better-match trnasfusion programmes. Vox Sang 1987;52:95-8.

3.2.2

Congenitaal: homozygote bètathalassemie

3.

Cazzola M, Borgna-Pignatti C, Locatelli F, Ponchio L, Beguin Y, De Stefano P. A moderate transfusion regimen may reduce iron loading in beta-thalassemia major without producing excessive expansion of erythropoiesis. Transfusion 1997;37135-40.

Start transfusies

4.

Rebulla P, Modell B. Transfusion requirements and effects in patients with thalassaemia major. Lancet 1991;337:277-80.

De beslissing om met regelmatige transfusies te beginnen wordt genomen op basis van de ernst van de symptomen van anemie en beenmergexpansie. De genotypering weegt slechts zelden mee. Behalve dat transfusies de anemie corrigeren en de beenmergexpansie verminderen, verslechteren ze de gastro-intestinale absorptie van ijzer.1 Uit één onderzoek blijkt dat er significant minder allo-immunisatie voorkomt in de groep die vóór de leeftijd van 12 maanden start met transfusies.2

5.

Rebulla P. Blood transfusion in beta thalassaemia major. Transfus Med 1995;5:247-58.

Aanbevelingen 1. De klinische symptomen vormen de basis voor de beslissing om met een chronisch transfusiebeleid te starten. 2. Het geniet de voorkeur om vóór de leeftijd van 12 maanden met transfusies te starten.

Hemoglobinewaarde en hoeveelheid benodigd bloed Hypertransfusietherapie, waarbij wordt gestreefd naar een Hb van 5,3-6,3 mmol/l, leidt tot een dramatische verbetering van het klinisch beeld. Verdere verhoging van het streef-Hb naar 6,3-7,0 mmol/l (supertransfusie), leidt niet tot een 3 vermindering van de beenmergexpansie en geeft meer complicaties van ijzerstapeling.

160

IJzerstapeling IJzerstapeling veroorzaakt door transfusie wordt in de literatuur het meest besproken in het kader van thalassemie en sikkelcelziekte. Er zijn geen gerandomiseerde of zelfs maar vergelijkende onderzoeken te vinden over de effecten van het al dan niet behandelen van ernstige of minder ernstige ijzerstapelingen Er zijn veel, oude (1974) studies die de effecten van deferoxamine op ferritine en transferrine onderzocht hebben en waarop de behandelingen met deferoxamine gebaseerd zijn.1,2 Een studie uit 1984 liet zien dat na 83 maanden therapie met deferoxamine, bij 4 kinderen, de ijzerstapeling in de lever van graad IV naar graad O-I was gedaald. Genoemde studies zijn 3 allen verricht bij patiënten met thalassemie. Een studie onder een cohort van 42 patiënten met sikkelcelziekte concludeerde4 dat bij sommige patiënten ontijzering niet altijd helpt. Bovendien wordt geconcludeerd dat een leverbiopsie nodig is om de ernst van de ijzerstapeling te bepalen en dat ferritine en transferrine onvoldoende informatie opleveren.4

161

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Voor de behandeling van ijzerstapeling bij sikkelcelziekte is recent een Consensus Document opgesteld,5 echter zonder bronvermelding. De aanbevelingen hebben betrekking op: A. de ernst van ijzerstapeling

• • •

• • •

Zorgvuldige registratie van aantal getransfundeerde eenheden is vereist. Serum ferritine heeft maar een matige betrouwbaarheid. Leverbiopsieën uitgevoerd door ervaren staf zijn, over het algemeen, veilig en zouden een onderdeel moeten zijn van het bewaken van de effectiviteit van de ontijzering (iedere 1-2 jaar), omdat deze onderzoeksmethode de meest betrouwbare uitslagen geeft. Meting van ijzer met behulp van ‘magnetic susceptibility superconductive quantum interference device’ (SQUID) is betrouwbaar, maar veelal niet beschikbaar. De resultaten van de ‘magnetic resonance imaging’ (MRI) lijken hoopgevend, maar deze techniek kan nog niet routinematig klinisch worden gebruikt. Bij ‘Thalasemia major’ bestaat in tegenstelling tot sikkelcelziekte een verhoogde ijzeropame in de darm die een wezenlijke bijdrage voor ijzerstapeling vormt

B. de behandeling van ijzerstapeling

Er zijn twee geaccepteerde methoden: wisseltransfusie en ijzerchelatietherapie. Patiënten met sikkelcelziekte die ijzerchelatietherapie nodig hebben zouden behandeld moeten worden in een centrum voor behandeling van sikkelcelziekte. Deferoxamine zou gestart of sterk overwogen moeten worden indien: • de cumulatieve hoeveelheid getransfundeerd bloed > 120 ml/kg lichaamsgewicht bedraagt (in het algemeen na 10-20 transfusies); • het ijzergehalte in de lever > 7 mg/g droog gewicht bedraagt; • ferritine verhoogd is (> 1.000 mg/l) zonder de aanwezigheid van infecties (indien geen leverbiopsie verricht kan worden). De dosis van deferoxamine toegediend als subcutane infusie over 8-12 uur per dag, is 25-50 mg/ uur afhankelijk van leeftijd en ijzerstapeling. Lagere dosis zijn sterk aanbevolen bij kinderen jonger dan vijf jaar. Intraveneuze toediening van deferoxamine gedurende periodes van 24 uur is aanbevolen bij ernstige ijzerstapeling. Jaarlijks zouden patiënten gecontroleerd moeten worden op toxiciteit van de deferoxaminetherapie door onder andere oogheelkundige beoordeling en gehoortests. Vitamine-C-toediening, 100-200 mg/dag, kan deferoxaminegeïnduceerde ijzerexcretie verhogen, met name bij vitamine-C-deficiënte patiënten. Flebotomie kan worden toegepast bij patiënten die niet meer transfusie-afhankelijk zijn.

I N D I C AT I E S

V O O R


4.

Olivieri NF. Progression of iron overlad in sickle cell disease. Semin Hematol 2001;38(Suppl 1):57-62.

5.

Vichinsky E. Consensus document for transfusion-related iron overload. Sem Hematol 2001;38(Suppl 1):2-4.

3.2.3

Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie (PNH)

PNH is een verworven aandoening bij kinderen en jonge mensen, die geïsoleerd of in combinatie met of na behandeling van een aplastische anemie voorkomt. Er is een chronische intravasculaire Coombs-negatieve hemolyse met hemolytische crises, gepaard gaande met vaatspasmen, leidend tot buikpijn en ernstige hemoglobinurie met koorts. De PNH-erytrocyt is in wisselende mate gevoelig voor complementactivatie. Infecties en andere immunologische reacties kunnen een aanval uitlokken. Oorzaak is een verminderde expressie van complement55,59 inactivatoren (CD ) op erytrocyten (en op andere hematopoëtische cellen) ten gevolge van afwezigheid van glycosylphosphatidylinostol-ankereiwitten. 72% van de patiënten heeft anemie en 27% trombocytopenie. De mediane 10-jaarsoverleving is 65%. Er is een predispositie voor veneuze trombose met name van hepatische en mesenteriale venen. Trombose vormt bij 37% van de patiënten met PNH de doodsoorzaak.1,2 Afgezien van beenmergtransplantatie is er geen curatieve behandeling en zijn patiënten chronisch van transfusies afhankelijk. In een enkel case-report werd na toediening van recombinant-epoëtine een verbetering gezien. Bij transfusie-indicaties wordt vrijwel nergens een Hb-trigger genoemd. Een discussiepunt is of exogeen complement in bloedproducten hemolyse kan verergeren, waarbij de getransfundeerde erytrocyten als ‘innocent bystander’ worden gehemolyseerd.3,4 Het wassen van erytrocyten wordt in richtlijnen tot in de tachtiger jaren aanbevolen,5 maar is daarna verlaten.

Conclusie

Niveau 3

Bij patiënten met PNH moet toediening van plasma en leukocyten, die een immuunreactie met complementactivatie kunnen veroorzaken, worden vermeden. C

Sirchia 19706; Sherman 19777; Brecher 19988; Sirchia 19909; Fitzgerald 199410; Rosse 198911

Literatuur 1.

Ray JG, Burrows RF, Ginsberg JS, Burrows EA. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and the risk of venous thrombosis: review and recommendations for management of the pregnant and nonpregnant patient. Haemostatis 2000;30:103-17.

Literatuur

2.

Ball SE. The modern management of severe aplastic anaemia. Br J Haematol 2000;110:41-53.

1.

Barry M, Flynn DM, Letsky EA, Risdon RA. Long -term chelation therapy in thalassemia major: effect on liver iron

3.

Dacie JV, Firth D. Blood transfusion in nocturnal haemoglobinuria. BMJ 1943;1:626-8.

concentration, liver histology and clinical progress. BMJ 1974;2:16-20.

4.

Dameshek W, Neber J. Transfusion reactions to a plasma constituent of whole blood. Blood 1950;5:129-47.

Pippard MJ, Callender ST, Weatherall DJ. Intensive iron-chelation tharpy with desferrioxamine in iron-loading anemias.

5.

Henry JB. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 17th ed. Philalelphia: Saunders, 1984.

Clin Sci Mol Med 1978;54:99-106.

6.

Sirchia G, Ferrone S, Mercuriali F. Leukocyte antigen-antibody reaction and lysis of paroxysmal nocturnal hemo-

2.

3.

Cohen A, Martin M, Schwartz E. Depletion of excessive liver iron stores with desferrioxamine. Br J Haematol

globinuria erytrocytes. Blood 1970;36:334-6.

1984;58:369-73.

162

163

D E E L

7.

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Sherman SP, Taswell HF. The need for transfusion of saline-washed red blood cells to patients with paroxysmal hemoglobinuria: a myth [Abstract]. Transfusion 1977;17:683.

8.

Brecher ME, Taswell HF. Paroxysmal noctural hemoglobinuria and the transfusion of washed cells. Transfusion

9.

Sirchia G, Zanell A. Transfusion of PNH patients. Transfusion 1990;30:479.

I N D I C AT I E S

V O O R


chronisch en niet ernstig, zoals het chronisch koudeagglutininesyndroom. AIHA kunnen zich presenteren vanaf de tweede levensmaand tot op hoge leeftijd. Op alle leeftijden kan een AIHA letaal verlopen.

1998;29:681-85.

10. Fitzgerald JM, McCann SR, Lawlor E. Transfusion in paroxysmal noctural haemoglobinuria: a change of policy. Transfus Med 1994;4:246. 11. Rosse WF. Transfusion in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, to wash or not to wash? Transfusion 1989;29:663-4.

3.2.4

Auto-immuunhemolytische anemie

Categorie II: medicamentgeassocieerde AIHA

Meer dan 15% van de AIHA zijn medicament-of metabolietgeassocieerd. Er zijn drie vormen: (a) hapteentype (onder andere penicilline); (b) immuuncomplextype (onder andere diclofenac); (c) een type waarbij het medicament geen antigene determinant vormt maar de immuunregulatie verstoort (onder andere alfamethyldopa, fludarabine, goud). Ook medicamentgeassocieerde AIHA kunnen hyperacuut en letaal (met name het immuuncomplextype) verlopen.

Classificatie Er worden drie categorieën onderscheiden: auto-immuun (primair en secundair), medicamenteus of transplantatie(allo)geassocieerd. Binnen de diverse categorieën wordt weer onderscheid gemaakt naar het mechanisme van de hemolyse. (Auto-)immuun hemolytische anemie ((A)IHA) heeft een frequentie van 1:80.000, de onderlinge verdelingsfrequentie is gebaseerd op vier reviews met tezamen meer dan 5.000 patiënten.1-4 Categorie I. Auto-immuun hemolytische anemie

1. Warme type AIHA (WAIHA), frequentie circa 70%. Meestal veroorzaakt door IgG al of niet in combinatie met complement, zeldzamer door incomplete warme (IgM-) antistoffen. Zelden wordt WAIHA veroorzaakt door alleen IgA-auto-antistoffen of door warme IgM-agglutininen of mengvormen van IgM- (koude) en (warme) IgG-antistoffen.1-6 Deze zeldzame auto-antistof(combinaties) kunnen vaak ernstige AIHA veroorzaken. 2. Het koude type vertegenwoordigt circa 20% van de AIHA, (gebruikte afkortingen CAIHA en CHAD). Er zijn complete IgM-antistoffen, die sterker in de koude reageren. 3. De bifasische hemolysinen, IgG-antistoffen die bij lagere temperaturen binden en vervolgens bij hogere temperaturen complement activeren. Er is grote overeenkomst in de serologische bevindingen tussen de verschillende overzichten. In een grote serie van 2.400 bloedmonsters die voor diagnostiek naar Sanquin Diagnostiek (voorheen CLB) in Amsterdam werd ingezonden werden deze zeldzame vormen in 2% gevonden.3 AIHA kan geïsoleerd voorkomen of in combinatie met een ander lijden: (a) maligniteit (lymfatische maligniteiten); (b) andere auto-immuunziekten (systemische lupus erythematosus (SLE), reumatoïde artritis, ziekte van Sjögren, immuuntrombocytopenie (ITP), pure red cell aplasia (PRCA), hypothyreoïdie, M. Addison, primaire biliaire cirrose) (c) infecties (viraal, onder andere CMV, Epstein-Barr-virus (EBV), HIV), bacteriëel of parasitair (onder andere syfilis, legionella, mycoplasma, leishmania). De meest frequente associatie is met CLL, de grootste serie omvat 1.203 patiënten, waarbij in 4,3% een AIHA voorkomt.4 Het klinisch beloop van AIHA varieert van acuut en fataal tot

164

Categorie III: Transplantatiegeassocieerde AIHA

Na stamcel/orgaantransplantatie kunnen de antistoffen van donor- of ontvanger-origine zijn, van het warme, koude, bifasische of gemengde type. Een positieve DAT komt voor bij circa 25% van de ontvangers van allogene beenmerg/bloedstamceltransplantatie. Klinische AIHA is vooral beschreven na T-celgedepleteerde beenmerg/stamceltransplantaties. In drie grote series, samen meer dan 1.000 patiënten, ontwikkelde 3% een AIHA,7,8 binnen twee weken tot meer dan twee jaar na transplantatie. De AIHA kan acuut of sluipend beginnen, ongeveer 10% heeft een chronisch karakter en is therapieresistent.5,7

Diagnostiek Er is consensus in de reviews dat het vaststellen van het type auto-antistof of van medicamentafhankelijke antistoffen relevant is voor het klinisch beloop en de behandelkeuze. De arts die bloed instuurt voor diagnostiek, moet melding maken van (het vermoeden van) hemolyse, omdat er uitgebreid serologisch onderzoek nodig is dat niet in de routine gebruikt wordt. Om dezelfde reden is het belangrijk zoveel mogelijk klinische informatie (medicatie, hemoglobinurie, recente transfusies, eventuele andere aandoeningen (CLL) te geven.

Serologische analyse, compatibiliteit en transfusies

De hierna genoemde aanbevelingen zijn gebaseerd op reviews;4,5,9-13 er zijn gedetailleerde voorschriften voor de laboratoriumtechnieken. Hier worden alleen de principes besproken. 1. Diagnostiek AIHA

• • •

De aanwezigheid van auto-antistoffen dient bij twee temperaturen te worden bepaald (37°C en 15-18°C). Bij een nieuwe patiënt dient de specificiteit van de auto-antistoffen onderzocht te worden in verband met eventuele selectie van getypeerde compatibele donoren voor transfusie. De aanwezigheid van allo-antistoffen moet worden uitgesloten (zie Deel I, paragraaf 3.2.3).

165

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

2. Compatibiliteit en toediening van bloed

• • •

•

• •

Indien (historische) allo-antistoffen bekend zijn, wordt hiermee bij de donorselectie altijd rekening gehouden. Patiënten met AIHA dienen ter preventie van antistofvorming rhesusfenotype en K-compatibele erytrocyten te krijgen. Bij patiënten met specifieke auto-antistoffen (vooral anti-e) zullen donorerytrocyten die compatibel zijn voor de auto-antistoffen een langere overleving hebben. Dit geldt alleen als er naast de specifieke auto-antistoffen GEEN aspecifieke auto-antistoffen aanwezig zijn. In een dergelijk geval, kan het, bij een patiënt met ernstige hemolyse, de voorkeur hebben donorerytrocyten te selecteren die rhesusfenotypecompatibel zijn voor de specifieke autoantistoffen. Hierdoor kan preventie van allo-antistofvorming meestal niet worden gerealiseerd. Bij patiënten met WAIH en aspecifieke auto-antistoffen gericht tegen hoogfrequente antigenen (I, het hele rhesus-eiwit) behoeven geen compatibele donorerytrocyten te worden geselecteerd omdat donorerytrocyten even kort overleven als die van de patiënt. Sommige gevallen van Donath-Landsteiner kunnen hierop een uitzondering vormen indien er ernstige + hemolyse is van P bloed. Bij ernstige koude AIHA dienen bloedproducten en andere infusievloeistoffen via een verwarmingssysteem te worden toegediend. Bij complementgemedieerde AIHA gepaard gaand met intravasculaire hemolyse kan uitputting van de complement cascade optreden. Toediening van ‘vers ingevroren plasma’ (FFP) kan dan hemolyse verergeren.

•

•

Transfusie-indicatie

Over de volgende algemene regels bestaat op basis van cohortstudies en expert opinies unanimiteit:11-15 • Bij een (beginnende) AIHA, met name indien er (nog) geen reticulocytenrespons is of bij aplastische crise, moet het Hb frequent (à 4 uur) bepaald worden. • De algemene kritische Hb-grens (< 3 mmol/l) voor transfusie is ook bij AIHA van toepassing, tenzij er sprake is van symptomatische anoxie ondanks bedrust en zuurstof. • Bij WAIHA overleven donorerytrocyten even kort als die van de patiënt (tenzij er specifieke auto-antistoffen zijn en compatibel wordt getransfundeerd). Bij het chronisch koude agglutininesyndroom dient men terughoudend te zijn met correctie van matige-ernstige

166


chronische anemie door middel van transfusies. Donorerytrocyten overleven korter dan autologe erytrocyten (deze zijn beschermd door C3d). Het transfusiebeleid bij AIHA dient restrictief te zijn. Transfusies dragen bij aan diffuse intravasale stolling, nieren orgaanfalen. In de acute fase dient het Hb tussen 3-4 mmol gehouden met niet meer dan 1 eenheid achtereen. Bij therapieresistente levensbedreigende AIHA kan plasmaferese en/of erytrocytaferese worden overwogen, al of niet in combinatie met intraveneus immunoglobuline.16,17

In de literatuur komen de volgende stellingen voor •

• •

Therapie Bij het klassieke warme type is eerstekeuzetherapie prednison; bij relaps of resistentie is splenectomie effectief (wegens infectiegevaar alleen geïndiceerd bij patiënten ouder dan zes jaar). De koude typen zijn resistent voor prednison, tenzij toegediend in hoge pulsdoseringen. Splenectomie is ineffectief gebleken. Medicamentgeassocieerde AIHA van het hapteen en het immuuncomplextype verbeteren in het algemeen na staken binnen één week. Fludarabinetype AIHA kan weken durende hemolyse veroorzaken. Voor AIHA in de transplantatiesetting, zie Deel III, paragraaf 3.1.8. Er is in het algemeen geen relatie tussen de titer van antistoffen en de mate van hemolyse.

V O O R

•

“Het maken van onderscheid tussen allo-antistoffen en auto-antistoffen kan tijdrovend zijn en mag een geïndiceerde transfusie niet vertragen.” In dat geval wordt tenminste rhesusfenotypeen K1-gematched bloed toegediend, eventueel gekruist in verdund serum. Salama publiceerde bij 53 patiënten dat ondanks positieve kruisproeven geen hemolytische transfusiereacties optraden.14 Anderzijds is er casuïstiek van acute en vertraagde hemolytische transfusiereacties.15,18 “De patiënt met warme AIHA heeft een sterk verhoogd risico voor allo-immunisatie.” Er is een wisselende frequentie van allo-immunisatie bij warme AIHA gepubliceerd. Deze varieerde van > 45% bij Amerikaanse patiënten19 tot 11% in Chinese patiënten.20 Salama vond bij geen van de 53 getransfundeerde patiënten ontwikkeling van allo-antistoffen.14 Mogelijk speelt etnische homo/heterogeniciteit van de populatie een rol, anderzijds zijn het met name onderzoekers van de grotere series die een hoge frequentie allo-antistoffen vinden.13 In Nederland, waar geen exacte gegevens bekend zijn en slechts zelden allo-antistoffen worden gevonden,13 wordt echter al gedurende lange tijd bij AIHA-patiënten rhesusfenotypeen K-compatibel getransfundeerd ter preventie van antistofvorming. Donorselectie: ondanks dat er geen consensus is of uitgebreide met matching rhesus/K/ Duffy/Kidd-profylaxe van allo-immunisatie werkelijk geïndiceerd is, kan het matchen van donorbloed zinvol zijn indien bij de compatibiliteitstests minder gevoelige technieken worden gebruikt, c.q. in het geheel niet kunnen worden uitgevoerd. Deze typering kan serologisch alleen betrouwbaar worden uitgevoerd voorafgaand aan de eerste transfusie. Als er eenmaal donorerytrocyten in de circulatie zijn, kan de typering alleen op DNA-niveau worden vastgesteld.

Conclusies

Niveau 3

AIHA vormen een etiologisch, pathogenetisch, serologisch en klinisch heterogene groep van aandoeningen met een substantiële sterfte (> 10-20%) in de acute fase en bij therapieresistente gevallen. C D

Sokol 19812; Domen 19986 Petz 19801; Chen 19978

167

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

V O O R


Literatuur In de acute fase is vaak met spoed diagnostiek geïndiceerd ter vaststelling van het type antistoffen, eventuele specificiteit en het uitsluiten allo-antistoffen.

1.

Petz LD, Garratty G. Acquired Immune Hemolytic Anemias. New-York: Churchill-Livingstone; 1980.

2.

Sokol RJ, Hewitt S, Stamps BK. Autoimmune haemolysis: an 18 year study of 865 cases referred to a regional trans-

Niveau 3

fusion centre. BMJ 1981;282:2023-7.

C D

Salama 199214 Petz 19801; Jefferies 199411; Garraty 199315; Chaplin 197918

3.

Allergy 1987;1:251-67. 4.

Niveau 3

Therapie dient zo snel mogelijk te worden ingesteld om transfusies met positieve kruisproeven te vermijden. Anderzijds wordt in alle reviews gesteld dat transfusies vanwege vitale indicaties zonder vertraging gegeven moeten worden, ondanks compatibiliteitsproblemen en positieve kruisproeven. Salama 199214 Petz 19801; Jefferies 199411; Garraty 199315; Chaplin 197918

Mauro FR, Foa R, Cerretti R, Giannarelli D, Coluzzi S, Mandelli F, et al. Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia: clinical, therapeutic and prognostic features. Blood 2000;95:2786-92.

5.

Hashimoto C. Autoimmune hemolytic anemia. Clin Rev Allergy Immunol 1998;16:285-95.

6.

Domen RE. An overview of immune hemolytic anemias. An overview of immune hemolytic anemias. Cleve Clin J Med 1998;65:89-99.

7. 8.

C D

Engelfriet CP, Borne AEGKr von dem. Autoimmune haemolytic anaemias. Balliere’s Clinical Immunology and

Drobyski WR, Potluri J, Sauer D, Gottschall JL. Bone Marrow Transplantation 1996;17:1093-9. Chen FE, Owen I, Savage D, Roberts I, Apperley J, Goldman JM, Laffan M. Late onset haemolysis and red cell autoimmunisation after allogeneic bone marrow transplant.Bone Marrow Transplant 1997;19:491-5.

9.

Virella G, Spivey MA. Immunohematology. Immunol Ser 1990;50:375-94.

10. Petz LD. Transfusing the patient with autoimmune hemolytic anemia. Clin Lab Med 1982;2:193-210.

Niveau 4

In de acute fase dient de hoeveelheid getransfundeerd bloed zo klein mogelijk te zijn en nooit meer dan 1 eenheid (bij kinderen 5 ml/kg), onder constante bewaking.

11. Jefferies LC. Transfusion therapy in autoimmune hemolytic anemia. Hematol Oncol Clin North Am 1994;8:1087-104. 12. de Silva M, Knight R, Devenish A, Fleetwood P, Contreras M. ACP Broadsheet No 145. Investigation of patients with autoimmune haemolytic anaemia and provision of blood for transfusion. J Clin Pathol 1996;49:187. 14. Salama A, Berghöfer H, Mueller-Eckhardt C. Red blood cell transfusion in warm-type autoimmune haemolytic anaemia.

D

Petz 19801; Garraty 199315; Chaplin 197918

Lancet 1992;340:1515-7. 15. Garraty G, Petz LD. Transfusing patients with autoimmune haemolytic anaemia. Lancet 1993;341:1220.

Aanbevelingen 1. Het vermoeden van hemolytische anemie dient bij de aanvraag voor diagnostiek en transfusie vermeld te worden. 2. Indien er geen cerebrale/cardiale anoxemische symptomen in rust zijn, kan de therapierespons worden afgewacht indien het Hb > 3 mmol/l is. 3. De hoeveelheid te transfunderen bloed dient uitsluitend om anoxemie te behandelen (1/2 à 1 eenheid). 4. Bij KAIHA dienen RBC te worden toegediend via verwarmingssysteem. 5. Serologische analyse mag een geïndiceerde transfusie nooit vertragen. 6. Het matchen (tenminste rhesusfenotype en K) en daarmee preventie van antistofvorming is mede geïndiceerd wegens het in sommige gevallen moeten toepassen van minder gevoelige compatibiliteitstesten (soms zelfs geen), eventueel kan een DNA-bloedgroeptypering noodzakelijk zijn om het fenotype van de patiënt vast te stellen

13. Engelfriet CP, Reesink HW. The detection of alloantibodies against red cells in patients with warm-type autoimmune haemolytic anaemia. Vox Sang 2000;78:200-7. 16. Silberstein LE, Berkman EM.Plasma-exchange in autoimmune hemolytic anemia. J Clin Apheresis 1983;1:238-42. 17. Fosburg M, Dolan M, Propper R, Wolfe L, Kevy S. Intensive plasma exchange in small and critically ill pediatric patients. J Clin Apheresis 1983;1:215-24. 18. Chaplin H. Special problems in transfusion management of patients with autoimmune hemolytic anemia. In: Bell American Ass of Blood Banks. 1979. p.135-50. 19. Leger RM, Garratty G. Evaluation of methods for detecting alloantibodies underlying warm autoantibodies. Transfusion 1999;39:11-6. 20. So CC, Wong KF, Yu PH, Kwan AM, Lee AW. Alloimmunization in Chinese with warm autoimmune haemolytic anaemia-incidence and characteristics. Transfus Med 2000;10:141-3.

3.2.5

Trombotische microangiopathie (TMA)

Primaire trombotische microangiopathie: TTP/HUS/HELLP Trombotische microangiopathie omvat de syndromen trombotische trombocytopenische purpura (TTP), hemolytisch uremisch syndroom (HUS) en ‘hemolysis elevated-liver-enzymes low-platelet-count syndrome’ (HELLP) die gedefinieerd worden door directe antiglobulinetest negatieve microangiopathische anemie en trombocytopenie.1 Het klinische beeld van TTP en

168

169

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

HUS worden bij presentatie niet altijd in de volle omvang gevonden.2,3 TTP, HUS en HELLP zijn syndromen, waarin een veelheid aan oorzaken via endotheelbeschadiging leiden tot een gemeenschappelijk eindpunt van trombi in de microvasculatuur. Het klinische beeld en de omstandigheden bepalen of sprake is van TTP, HUS of HELLP. Veel informatie over de huidige inzichten aangaande het ontstaan van deze syndromen is te vinden in enkele recente overzichtartikelen.1,3-5 Primaire TMA is te verdelen in de volgende categorieën:4,5 HUS bij kinderen;6,7 TTP/HUS bij volwassenen en zwangerschapgerelateerde TMA. TTP/HUS bij volwassen is onder te verdelen in: acute, eenmalige TTP/HUS; chronische recidiverende TTP; chronische recidiverende TTP 4,5 8,9 op jonge leeftijd en familiaire TTP. In en rond de zwangerschap komen TTP, HELLP en 5 postnatale HUS voor. De indrukwekkende verbetering van de overleving maakt plasmatoediening, die eind jaren zeventig werd beschreven,10,11 tot therapie van keuze. De effectiviteit blijkt duidelijk uit de sterftecijfers van patiëntenseries voor en na de introductie van plasmatoediening.12,13 De toepassing van plasmatoediening voor de verschillende categorieën is in tabel 3.4 samengevat:

Conclusies Kinderen met HUS behoeven geen behandeling met plasma. Niveau 3 C

Loirat 198814

De behandeling met plasma is de therapie bij TTP/HUS bij volwassenen. Niveau 3 C

Bell 199113

Behandeling met plasma bij ernstige HELLP die postpartum persisteert is niet effectief gebleken. Bij lichte vormen van HELLP is plasmaferese waarschijnlijk overbodig.

Plasmatoediening bij TMA

Categorie

C

Plasmatherapie

Magann 19999; Egerman 199923

Geen plasmatoediening6,7,14

HUS bij kinderen

TTP en HUS voor of kort na de bevalling behoeven behandeling met plasma.

1,3

TTP/HUS bij volwassenen: acute, eenmalige TTP/HUS chronische recidiverende TTP chronische recidiverende TTP op jonge leeftijd familiaire TTP

Plasmaferese Plasmaferese Plasmaferese Plasmaferese

Associatie met zwangerschap: TTP HELLP postnatale HUS

Plasmaferese 8,9 Geen plasmatoediening 5 Plasmaferese

Niveau 3 C

Eldor 19984; Ruggenenti 19965

Plasmaferese verdient de voorkeur boven plasma-infusie bij alle TTP-vormen.

4,5

Over de keuze plasmaferese of plasma-infusie geven twee gecontroleerde, gerandomiseerde studies aan dat plasmaferese de voorkeur heeft.15,16 Een retrospectieve studie met een kleine patiëntengroep vond geen verschil tussen plasmaferese en plasma-infusie.17 Het gebruik van cryosupernatant plasma is vergeleken met het gebruik van vers ingevroren plasma (FFP). In een niet-gerandomiseerde, sequentiële studie blijkt in de met cryosupernatant plasma behandelde groep een veel betere overleving dan in de met FFP behandelde groep (13/18 vs 9/19).18 Bij een groep van 18 patiënten die na 7 dagen niet reageerden op FFP-wisseling, bleek toepassing van cryosupernatant plasma na 7 dagen bij 61% een goede respons op 19 te treden en was 82% na één maand in leven. In dezelfde studie worden 40 patiënten beschreven die in eerste instantie met cryosupernatant plasma zijn behandeld. Na zeven dagen vertoonde 75% een goede respons met een trombocytengetal van groter dan 150*109/l. Na één maand was 82% in leven. In dezelfde periode krijgen negen patiënten FFP. De respons na zeven dagen was 44%, terwijl na één maand 67% in leven was.19 Opvallend is dat in beide studies het succes bij de toepassing van FFP veel lager is dan in andere studies.13

170


Succesvolle toepassing van plasma behandeld met solvent en detergent (S/D-plasma), is beschreven bij enkele patiënten met therapieresistente TTP.20,21 In een kleine serie waarin S/D-plasma werd vergeleken met FFP werd geen verschil gevonden.22

Niveau 3 Tabel 3.4

V O O R

Niveau 2 B C

Niveau 3

Rock 199115; Henon 199116 Novitzky 199417

Cryosupernatant plasma is evenwaardig aan en mogelijk zelfs beter dan vers ingevroren plasma. C

Owens 199518; Rock 199619

Aanbevelingen 1. Kinderen met HUS hoeven niet behandeld te worden met plasma. 2. Behandeling met plasma is de therapie bij TTP/HUS bij volwassenen. 3. Behandeling wegens HELLP met plasma is niet effectief gebleken, ook niet na de partus. 4. Patiënten met TTP/HUS voor of kort na de bevalling behoeven behandeling met plasma. 5. Plasmaferese verdient de voorkeur boven plasma-infusie.

171

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Overige overwegingen Voor het toedienen van RBC’s gelden dezelfde citeria als voor voor chronisch anemische patiënten.

I N D I C AT I E S

V O O R


20. Moake J, Chintagumpala M, Turner N, McPherson P, Nolasco L, Steuber C, et al. Solvent/detergent-treated plasma suppresses shear-induced platelet aggregation and prevents episodes of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 1994;84:490-7. 21. Harrison CN, Lawrie AS, Iqbal A, Hunter A, Machin SJ. Plasma exchange with solvent/detergent-treated plasma of

Literatuur 1.

Rock GA. Management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2000;109:496-507.

2.

Rock G, Kelton JG, Shumak KH, Buskard NA, Sutton DM, Benny WB. Laboratory abnormalities in thrombotic

resistant thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1996;94:756-8. 22. Horowitz MS, Pehta JC. SD Plasma in TTP and coagulation factor deficiencies for which no concentrates are available. Vox Sang 1998;74(Suppl 1):231-5. 23. Egerman RS, Sibai BM. HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol 1999;42:381-9.

thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Group. Br J Haematol 1998;103:1031-6. 3.

George JN. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Blood

Secundaire trombotische microangiopathie (TMA)

2000;96:1223-9.

TMA is een complicatie van verschillende aandoeningen. De belangrijkste worden hier kort samengevat. De TMA geassocieerd aan maligne tumoren en de behandeling daarvan is in een aantal overzichten uitvoerig beschreven.1-3 Te onderscheiden valt de invloed van de maligniteit zelf, de invloed van chemotherapie en de TMA als complicatie van BMT. Kwaan en Gordon4 geven een overzicht van verschillen en overeenkomsten van TMA in deze onderscheiden situaties.

4.

Eldor A. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnosis, pathogenesis and modern therapy. Best Pract Res Clin

5.

Ruggenenti P, Remuzzi G. The pathophysiology and management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Eur J

Haematol 1998;11:475-95.

Haematol 1996;56:191-207. 6.

Heuvelink AE, Loo DM te, Monnens LA. Hemolytisch uremisch syndroom op de kinderleeftijd. Ned Tijdschr Geneeskd

7.

Loirat C. Post-diarrhea hemolytic-uremic syndrome: clinical aspects. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 4):S776-84.

8.

Egerman RS, Sibai BM. Imitators of preeclampsia and eclampsia. Clin Obstet Gynecol 1999;42:551-62.

9.

Magann EF, Martin JN Jr. Twelve steps to optimal management of HELLP syndrome. Clin Obstet Gynecol

2001;145:620-5.

1999;42:532-50. 10. Byrnes JJ, Khurana M. Treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura with plasma. N Engl J Med 1977;297:1386-9.

Invloed van de maligniteit zelf TMA is beschreven als complicatie van uitgebreid gemetastaseerd carcinoom en komt voor bij 6-28% van de patiëntenseries die echter moeilijk met elkaar te vergelijken zijn.1-3 De toepassing van plasmaferese is beschreven, maar niet in een RCT. De resultaten waren vaak teleurstellend.5

11. Bukowski RM, King JW, Hewlett JS. Plasmapheresis in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 1977;50:413-7. 12. Amorosi EL, Ultmann JE. Thrombotic trombocytopenic purpura: report of 16 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1966;45:139-59. 13. Bell WR, Braine HG, Ness PM, Kickler TS. Improved survival in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Clinical experience in 108 patients. N Engl J Med 1991;325:398-403. 14. Loirat C, Sonsino E, Hinglais N, Jais JP, Landais P, Fermanian J. Treatment of the childhood haemolytic uraemic

Chemotherapie Een niet gering aantal cytostatica is in verband gebracht met TMA.3,6,7 De belangrijkste is mitomycine-C. Het klinisch beeld van de TMA, meestal in de vorm van een ernstige TTP, is samengevat.6 De sterfte is hoog. Toepassing van plasmaferese, eventueel in combinatie met proteïne-A-kolom-aferese blijkt soms een gunstig effect te hebben, maar is niet in een RCT bestudeerd.5,8 Bij bleomycine en cisplatine is TMA een zeldzame bijwerking.7

syndrome with plasma. A multicentre randomized controlled trial. The French Society of Paediatric Nephrology. Pediatr Nephrol 1988;2:279-85. 15. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, Blanchette VS, Kelton JG, Nair RC, et al. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Study Group. N Engl J Med 1991;325:393-7. 16. Henon P. [Treatment of thrombotic thrombopenic purpura. Results of a multicenter randomized clinical study]. Presse Med 1991;20:1761-7. 17. Novitzky N, Jacobs P, Rosenstrauch W. The treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura: plasma infusion or exchange? Br J Haematol 1994;87:317-20.

Beenmergtransplantatie (BMT) Uit overzichtsartikelen en patiëntenseries blijkt TMA bij 6-26% van de patiënten na BMT voor te komen.9-11 Het klinisch beeld is sterk variabel. Pettitt9 beschrijft een viertal syndromen die elk hun eigen aanpak behoeven (zie tabel 3.5). Schriber8 maakt bij multifactoriele fulminante TMA onderscheid tussen patiënten met een risicofactor en patiënten met twee of meer risicofactoren. De resultaten van behandeling zijn zeer wisselend en niet in een RCT bestudeerd. In hiernavolgende tabel zijn de onderscheiden syndromen en de aanbevelingen op basis van bestudering van de verschillende gepubliceerde patiëntenseries samengevat.

18. Owens MR, Sweeney JD, Tahhan RH, Fortkolt P. Influence of type of exchange fluid on survival in therapeutic apheresis for thrombotic thrombocytopenic purpura. J Clin Apheresis 1995;10:178-82. 19. Rock G, Shumak KH, Sutton DM, Buskard NA, Nair RC. Cryosupernatant as replacement fluid for plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura. Members of the Canadian Apheresis Group. Br J Haematol 1996;94:383-6.

172

173

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

Tabel 3.5

E N


I N D I C AT I E S

BMT-gerelateerde TMA: te onderscheiden syndromen en risicoklassen en toepassing van plasma 9

8

Pettitt and Clark

Schriber *

Literatuuroverzicht Schriber

Multifactoriële fulminante TMA

2 of 3 risicofactoren

Geen duidelijk voordeel gebruik van plasma, mogelijk effect van cryosupernatant plasma, proteïn-A-kolom-aferese12

1 risicofactor

Gebruik van plasma voordeel van de twijfel

HUS geassocieerd aan de conditionering

Geen risicofactor

Geen plasma

Microangiopathie na cyclosporine A

-

Geen plasma

Cyclosporine A-geïnduceerde neurotoxociteit

-

Geen plasma

*3 risicofactoren: (a) begin TMA < 120 dagen na BMT (b) gebruik van cyclosporine A of FK 506 (tacrolimus); (c) neurologische symptomen al dan niet met nierinsufficiëntie

Toepassing van kolomaferese met een proteïne-A-kolom kan overwogen worden bij de ernstige vormen van BMT-geassocieerde TMA.12 Diagnostiek en andere therapeutische mogelijkheden voor TMA bij maligniteiten en de behandeling daarvan worden uitgebreid beschreven in het Protocol van de Landelijke TTP/HUS-studie. TMA is geassocieerd met het gebruik van een aantal geneesmiddelen.6,7 Voor vele daarvan is op grond van de gegevens de samenhang moeilijk precies vast te stellen. Hier wordt volstaan met een kort overzicht van de belangrijkste en best omschreven voorbeelden.

Bacteriële infecties TMA als complicatie van infecties met E. coli, die verytotoxin produceren, komt vooral voor als HUS. Het is de meest voorkomende oorzaak van HUS op de kinderleeftijd.16 Bij de behandeling van kinderen hoeft geen gebruik gemaakt te worden van plasma.17,18 Bij volwassenen is bij toepassing van plasma een betere overleving gerapporteerd dan bij historische patiëntengroepen.19 TMA is bij verschillende andere infecties als complicatie beschreven.20 Systematische studies over het gebruik van plasma zijn niet bekend. Virale infecties Verschillende virale infecties zijn geassocieerd met TMA.20 De best beschreven associatie is met HIV.21,22 Aanbevolen wordt de behandeling van de HIV-infectie aan te vullen met plasmaferese.21-23 Dit is niet in een RCT onderzocht.

Conclusies

Niveau 3

Niveau 3

Voor TMA bij gemetastaseerd carcinoom en bij chemotherapie met name met mitomycine-C, wordt toepassing van plasma ondanks teleurstellende resultaten aanbevolen.

Niveau 3

Ticlopedine en clopidogrel TMA is in 1991 in verband gebracht met gebruik van ticlopedine.6 De geschatte frequentie ligt in een bereik van 1 op 8.000 tot 1.500. De toepassing van plasmaferese lijkt de sterfte gunstig te beïnvloeden maar is niet onderzocht in een RCT. Ook bij het gebruik van het verwante middel clopidogrel, dat ticlopedine grotendeels heeft vervangen, is TMA beschreven. De incidentie is echter veel lager, ongeveer gelijk aan de incidentie van TMA in de algemene bevolking.15

Niveau 3

Murgo 19872; Gordon 19973; Kaplan 20005

Voor de ernstige vorm van TMA bij beenmergtransplantatie op basis van de indeling van Pettitt, Clark en Schriber (zie tabel 3.5) wordt toepassing van plasma aanbevolen en kan toepassing van kolomaferese met een proteïneA-kolom overwogen worden. De kans op herstel is klein. C

Kinine Kinine kan door een immuungemedieerd mechanisme TMA veroorzaken.13,14 Recent is een overzicht verschenen over een reeks van gepubliceerde patiënten.6 In 80% is plasmaferese toegepast. De sterfte is 10%. Het effect van plasma-uitwisseling is niet in een RCT gedocumenteerd.

174


TMA is beschreven als complicatie van infecties.

C Cyclosporine A; tacrolimus (FK 506) TMA is vooral beschreven bij toepassing van cyclosporine A bij niertransplantaties.6 De overleving van de patiënten met TMA na niertransplantatie is goed, hoewel ongeveer de helft van hen de transplantatienier verliest. Toepassing van plasma is nauwelijks beschreven.6 Gebruik van plasma om de overleving van het transplantaat te verbeteren wordt bestreden.6,7 RCT’s staan niet ter beschikking om opheldering te brengen. Het gebruik van tacrolimus (FK 506) als alternatief immunosuppressivum heeft ook een zeker risico voor TMA.7 De sterfte is laag en verlies van nierfunctie komt nauwelijks voor.

V O O R

Schriber 19978; Pettitt 19949; Fuge 200111; Zeigler 199612

Cyclosporine A en tacrolimusgeassocieerde TMA behoeven geen behandeling met plasma. C

Medina 20016; Pisoni 20017

Indien bij gebruik van kinine TMA optreedt, wordt toepassing van plasma aanbevolen. C

Medina 20016; Gottschall 199113; Gottschall 199413

175

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

3.

Niveau 3

Indien bij gebruik van ticlopedine of clopidogrel TMA optreedt, wordt toepassing van plasma aanbevolen. De prognose voor herstel is goed. C

Medina 20016; Hankey 200015

V O O R


Gordon LI, Kwaan HC. Cancer- and drug-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol 1997;34:140-7.

4.

Kwaan HC, Gordon LI. Thrombotic microangiopathy in the cancer patient. Acta Haematol 2001;106:52-6.

5.

Kaplan AA. Therapeutic apheresis for cancer related hemolytic uremic syndrome. Ther Apher 2000;4:201-6.

6.

Medina PJ, Sipols JM, George JN. Drug-associated thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Curr Opin Hematol 2001;8:286-93.

Niveau 3

HUS voorkomend bij bacteriële infecties behoeft bij kinderen geen behandeling met plasma.

7.

management. Drug Saf 2001;24:491-501. 8.

B

Loirat 199817; Loirat 200118

Schriber JR, Herzig GP. Transplantation-associated thrombotic thrombocytopenic purpura and hemolytic uremic syndrome. Semin Hematol 1997;34:126-33.

9.

Niveau 3

Pisoni R, Ruggenenti P, Remuzzi G. Drug-induced thrombotic microangiopathy: incidence, prevention and

HUS voorkomend bij bacteriële infecties behoeft bij volwassenen behandeling met plasma.

Pettitt AR, Clark RE. Thrombotic microangiopathy following bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1994;14:495-504.

10. Verburgh CA, Vermeij CG, Zijlmans JM, Veen S van, Es LA van. Haemolytic uraemic syndrome following bone marrow transplantation. Case report and review of the literature. Nephrol Dial Transplant 1996;11:1332-7.

C

Dundas 199919

11. Fuge R, Bird JM, Fraser A, Hart D, Hunt L, Cornish JM, et al. The clinical features, risk factors and outcome of thrombotic thrombocytopenic purpura occurring after bone marrow transplantation. Br J Haematol 2001;113:58-64.

Niveau 3

Bij TMA die ontstaat in de loop van een HIV-infectie, wordt toepassing van plasma aanbevolen.

12. Zeigler ZR, Shadduck RK, Nath R, Andrews DF III. Pilot study of combined cryosupernatant and protein A immunoadsorption exchange in the treatment of grade 3-4 bone marrow transplant-associated thrombotic microangiopathy. Bone Marrow Transplant 1996;17:81-6.

C

21

22

23

Hymes 1997 ; Man 1997 ; Abraham 2001

13. Gottschall JL, Elliot W, Lianos E, McFarland JG, Wolfmeyer K, Aster RH. Quinine-induced immune thrombocytopenia associated with hemolytic uremic syndrome. a new clinical entity. Blood 1991;77:306-10.

Aanbevelingen 1. Toepassing van plasma wordt aanbevolen bij TMA geassocieerd met: gemetastaseerd carcinoom; chemotherapie met name mitomycine-C; BMT bij de multifactoriële vorm van TMA; gebruik van kinine, ticlopedine en clopidogrel; vóórkomen van HUS bij bacteriële infectie bij volwassenen; HIV-infectie. 2. Toepassing van plasma wordt in het algemeen niet aanbevolen bij TMA geassocieerd met: gebruik van cyclosporine A of tacrolimus; HUS bij kinderen in het geval van bacteriële infecties.

14. Gottschall JL, Neahring B, McFarland JG, Wu GG, Weitekamp LA, Aster RH. Quinine-induced immune thrombocytopenia with hemolytic uremic syndrome: clinical and serological findings in nine patients and review of literature. Am J Hematol 1994;47:283-9. 15. Hankey GJ. Clopidogrel and thrombotic thrombocytopenic purpura. Lancet 2000;356:269-70. 16. Kar NC van de, Monnens LA. The haemolytic-uraemic syndrome in childhood. Best Pract Res Clin Haematol 1998;11:497-507. 17. Loirat C, Sonsino E, Hinglais N, Jais JP, Landais P, Fermanian J. Treatment of the childhood haemolytic uraemic syndrome with plasma. A multicentre randomized controlled trial. The French Society of Paediatric Nephrology. Pediatr Nephrol 1988;2:279-85. 18. Loirat C. [Post-diarrhea hemolytic-uremic syndrome: clinical aspects]. Arch Pediatr 2001;8(Suppl 4):S776-84. 19. Dundas S, Murphy J, Soutar RL, Jones GA, Hutchinson SJ, Todd WT. Effectiveness of therapeutic plasma exchange in the 1996 Lanarkshire Escherichia coli O157:H7 outbreak. Lancet 1999;354:1327-30. 20. Eldor A. Thrombotic thrombocytopenic purpura: diagnosis, pathogenesis and modern therapy. Best Pract Res Clin Haematol 1998;11:475-95.

Literatuur 1.

Lohrmann HP, Adam W, Heymer B, Kubanek B. Microangiopathic hemolytic anemia in metastatic carcinoma. Report of eight cases. Ann Intern Med 1973;79:368-75.

2.

Murgo AJ. Thrombotic microangiopathy in the cancer patient including those induced by chemotherapeutic agents. Semin Hematol 1987;24:161-77.

176

21. Hymes KB, Karpatkin S. Human immunodeficiency virus infection and thrombotic microangiopathy. Semin Hematol 1997;34:117-25. 22. Man AM de, Smulders YM, Roozendaal KJ, Frissen PH. HIV-related thrombotic thrombocytopenic purpura: report of 2 cases and a review of the literature. Neth J Med 1997;51:103-9. 23. Abraham B, Baud O, Bonnet E, Roger PM, Chossat I, Merle C, Reynes J. [Thrombotic microangiopathy during HIV infection. A retrospective study performed in infectious diseases units in southern France]. Presse Med 2001;30:581-5.

177

D E E L

3.2.6

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Diffuse intravasale stolling

Diffuse intravasale stolling (DIS) komt voor bij vele, zeer verschillende klinische situaties waaronder sepsis, trauma, maligniteiten met name met metastasen, leukemieën en bij ernstige verloskundige complicaties. Via verschillende mechanismen treedt een toegenomen systemische vorming van trombine op, waarbij voor de weefselfactor (tissuefactor) een centrale rol is weggelegd. Daarnaast speelt met name bij sepsis en trauma een sterke activatie van het cytokinenetwerk een belangrijke rol. Behalve de toegenomen vorming van trombine, treedt ook een onderdrukking van de fysiologische antistollingsmechanismen en van de fibrinolyse op. Het belangrijkste therapeutische beginsel bij DIS is de bestrijding van de onderliggende ziekte. Indien dit tot onvoldoende resultaat leidt kunnen extra ondersteunende maatregelen nodig zijn. In het kader van deze richtlijn wordt hier alleen de rol van plasma beschreven bij patiënten die bloeden of een invasieve ingreep moeten ondergaan. De toepassing van plasma bij de patiënt met DIS die bloedt is niet in een RCT onderzocht. In de vele overzichten over DIS zijn aanbevelingen gebaseerd op theoretische overwegingen en meningen van deskundigen. Een belangrijk discussiepunt daarbij is of het aanvullen van de stollingsfactoren niet juist het proces van de DIS versterkt. Dit geeft aanleiding tot aanbevelingen om plasma pas te geven als na antistollingstherapie en normalisatie van bijvoorbeeld de antitrombineconcentratie, de bloedingen niet stoppen. Anderen geven aan dat bij de bloedende patiënt verergering van DIS in de klinische praktijk niet wordt gezien. Ondanks het feit dat soms grote hoeveelheden plasma nodig zijn om de stollingsfactoren aan te vullen, wordt niet aanbevolen vierstollingsfactorenconcentraat te gebruiken, omdat daarin geactiveerde factoren voor kunnen komen en geen evenwichtige aanvulling van factoren en meteen ook van fysiologische antistollingsfactoren plaatsvindt. Het klinisch beeld is erg belangrijk bij de instelling en de omvang van de plasmatherapie.

Conclusies Niveau 4

De toepassing van plasma bij de bloedende of met bloedingen bedreigde patiënt met DIS berust op theoretische beschouwingen en klinische ervaring. D

Niveau 4


Over de risico’s van verergering van de DIS bij suppletie van stollingsfactoren bestaat geen consensus. D


Het gebruik van vierstollingsfactorenconcentraat bij DIS wordt afgeraden. Niveau 4 D

178


I N D I C AT I E S

V O O R


Aanbevelingen 1. Bij patiënten met DIS die ernstig bloeden, een invasieve ingreep moeten ondergaan of anderszins een ernstig risico op bloedingen hebben, moet behandeling met plasma overwogen worden. 2. Het gebruik van vierstollingsfactorenconcentraat bij DIS wordt afgeraden.

Overige overwegingen Voor het transfusiebeleid wat betreft trombocyten (zie Deel III, hoofdstuk 7). Voor RBC gelden dezelfde criteria als voor acute anemie.

3.3

Indicaties voor bijzondere erytrocytenproducten

Gecryopreserveerd erytrocytenconcentraat is geïndiceerd voor autoloog en allogeen gebruik bij patiënten met (multipele) antistoffen waarvoor in de bloedbankvoorraad geen geschikt donorbloed beschikbaar is.

3.3.1

Het effect van de bewaarduur van erytrocyten

Een eventueel gunstig effect van het gebruik van kort bewaarde erytrocyten is niet prospectief onderzocht. Aanbevelingen moeten daarom gebaseerd worden op theoretische overwegingen op basis van experimenteel onderzoek, waaronder dierexperimenteel onderzoek en op retrospectieve klinische observaties. De veranderingen in erytrocyten, de ‘storage lesion’, en in de samenstelling van het bewaarmedium gedurende de opslag van erytrocyteneenheden worden samengevat in enkele overzichtsartikelen.1-3 Veranderingen in de bewaarde erytrocyten betreffen onder andere: verlaging van de 2,3-DPGconcentratie die leidt tot een verhoogde zuurstofaffiniteit welke zich herstelt binnen één dag tot hooguit enkele dagen, afname van de deformabiliteit van de erytrocyten, ontstaan van losse membraanpartikels uit de erytrocytenmembraan en lipideperoxidatie in de membraan. Als veranderingen in het bewaarmedium zijn gemeld: een daling van de pH, een stijging van de kaliumconcentratie en van het vrij-Hb, het voorkomen van actieve stoffen die wijzen op activatie van segmentkernige granulocyten, een toenemende activatie van segmentkernige granulocyten door het bewaarmedium en het voorkomen van cytokinen, waarvan de concentraties afhankelijk zijn van de concentratie leukocyten en trombocyten in de bewaarde eenheden.4 Veranderingen in de pH, de kaliumconcentratie en het vrij-Hb worden bij de meeste patiënten goed opgevangen. Alleen neonaten hebben bij massale transfusie of wisseltransfusie meestal te weinig mogelijkheden voor compensatie. De weefseloxygenatie na transfusie is onderwerp van een recent overzicht,2 waarin 13 studies zijn besproken aangaande het zuurstofgebruik na transfusie. In negen van de 13 studies kon geen toename van het zuurstofgebruik na transfusie worden vastgesteld. In één studie5 is met directe meting van de zuurgraad van de maagmucosa het effect van transfusie op de oxygenatie

179

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

van de maagmucosa gemeten. Na de transfusie van lang bewaarde erytrocyten ontwikkelden zich tekenen van ischemie in de maagwand. Ook in diermodellen is de weefseloxygenatie bestudeerd. In een sepsis-rattenmodel6 is het zuurstofgebruik afhankelijk gemaakt van het zuurstofaanbod door isovolemische hemodilutie. Bij transfusie van kort bewaarde erytrocyten (1-3 dagen) bleek het verbruik van zuurstof direct toe te nemen, terwijl bij transfusie van lang bewaarde erytrocyten (28 dagen) een kleine nietsignificante toename werd waargenomen. Rattenerytrocyten overleven echter na 28 dagen bewaren aanzienlijk minder goed dan humane erytrocyten.7 In verschillende retrospectieve studies zijn significante associaties gevonden tussen bewaarduur van erytrocyten en overleving, het voorkomen van pneumonie, verblijfsduur in het ziekenhuis of op de ICU.8-12 Indien met confounders rekening wordt gehouden, blijken veel associaties niet onafhankelijk te zijn. Het voorkomen van multi-orgaanfalen bij traumapatiënten blijkt tevens geassocieerd met de bewaarduur van de erytrocyteneenheden, gegeven in de eerste zes uur.13 Deze associatie blijft van kracht als ook met andere factoren rekening wordt gehouden.

V O O R


Aanbevelingen 1. Bij massale transfusie van neonaten moeten erytrocyten met een korte bewaarduur toegepast worden. 2. Prospectief onderzoek voor toepassing van kort bewaarde erytrocyteneenheden bij ernstige zieke patiënten is dringend gewenst.

Literatuur 1.

Chin-Yee I, Arya N, d’Almeida MS. The red cell storage lesion and its implication for transfusion. Transfus Sci 1997;18:447-58.

2.

Hébert PC, Chin-Yee I. Clinical Consequences of Prolonged Blood Storage: Should Old Red Cells Be Transfused in Critically Ill Patients? Transfus Altern Transfus Med 2001;3:19-23.

3.

Tinmouth A, Chin-Yee I. The clinical consequences of the red cell storage lesion. Transfus Med Rev 2001;15:91-107.

4.

Wadhwa M, Seghatchian MJ, Dilger P, Contreras M, Thorpe R. Cytokine accumulation in stored red cell concentrates: effect of buffy-coat removal and leucoreduction. Transfus Sci 2000;23:7-16.

Conclusies In het algemeen zijn er tot nu toe geen overtuigende klinische gegevens om toepassing van erytrocyten met een korte bewaarduur te rechtvaardigen.

5.

Marik PE, Sibbald WJ. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA

6.

Fitzgerald RD, Martin CM, Dietz GE, Doig GS, Potter RF, Sibbald WJ. Transfusing red blood cells stored in citrate

1993;269:3024-9.

Niveau 3

phosphate dextrose adenine-1 for 28 days fails to improve tissue oxygenation in rats. Crit Care Med 1997;25:726-32.

C

8

9

10

11

Martin 1994 ; Purdy 1997 ; Vamvakas 1999 ; Vamvakas 2000 ; Vamvakas 200112; Zallen 199913

7.

d’Almeida MS, Jagger J, Duggan M, White M, Ellis C, Chin-Yee IH. A comparison of biochemical and functional alterations of rat and human erythrocytes stored in CPDA-1 for 29 days: implications for animal models of transfusion. Transfus Med 2000;10:291-303.

Niveau 4

Bij massale transfusie van neonaten moeten kort bewaarde erytrocyten gebruikt worden. D


8.

Martin C, Sibbald WJ, Lu X, Hebert PC, Schweitzer I. Age of transfused red blood cells is associated with ICU length

9.

Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM. Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients.

of stay [Abstract]. Clin Invest Med 1994;17:124.

Can J Anaesth 1997;44:1256-61. 10. Vamvakas EC, Carven JH. Transfusion and postoperative pneumonia in coronary artery bypass graft surgery: effect

Niveau 3

Gezien de gegevens van experimentele studies is onderzoek of lang bewaarde erytrocyten in ernstige zieke personen ernstige bijwerkingen geven, dringend gewenst.

of the length of storage of transfused red cells. Transfusion 1999;39:701-10. 11. Vamvakas EC, Carven JH. Length of storage of transfused red cells and postoperative morbidity in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Transfusion 2000;40:101-9. 12. Vamvakas EC, Carven JH. Allogeneic blood transfusion and postoperative duration of mechanical ventilation.

C

Chin-Yee 19971; Tinmouth 20013; Wadhwa 20004; Marik 19935; Fitzgerald 19986; Hebert 200114

Transfusion 2001;41:885-92. 13. Zallen G, Offner PJ, Moore EE, Blackwell J, Ciesla DJ, Gabriel J, et al. Age of transfused blood is an independent risk factor for postinjury multiple organ failure. Am J Surg 1999;178:570-2.

Overwegingen Toepassing van kort bewaarde erytrocyteneenheden betekent een behoorlijke aanslag op de logistiek van bloedbanken en transfusielaboratoria. Daarom dient voor toepassing een goede wetenschappelijk basis te bestaan. Het laat zich aanzien dat vooral ernstige zieke patiënten met een grote transfusiebehoefte in aanmerking komen voor kort bewaarde erytrocyteneenheden. Het voordeel van een korte bewaarduur zal dan ook een prospectieve studie vereisen, die voldoende rekening houdt met de gecompliceerde situatie van deze patiënten.

180

14. Hebert PC, Chin-Yee I. Clinical consequences of prolonged blood storage: should old red cells be transfused in critically ill patients. Transfus Altern Transfus Med 2001;3:19-25.

3.3.2

Het gebruik van met jonge erytrocyten verrijkte erytrocyteneenheden 1

Nadat in 1967 Piomelli et al. het verband tussen de dichtheid van RBC en de leeftijd van RBC beschreven, werd ruim tien jaar later gesuggereerd dat voor chronische transfusietherapie het gebruik van jonge RBC zou kunnen leiden tot een langer transfusieinterval en minder 2 stapeling van ijzer.

181

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


I N D I C AT I E S

In een modelberekening wordt een verlenging in het transfusieinterval voorspeld van 10 tot 15 dagen, uitgaande van fracties die bestaan uit de jongste helft van de RBC uit één eenheid.3 Verschillende methoden zijn ontwikkeld om uit RBC-eenheden de jonge RBC te isoleren. Daarbij wordt gebruik gemaakt van afereseapparatuur, automatische celwassers of centrifugesystemen. Steeds is het principe dat bij centrifugatie van RBC spontaan een dichtheidsgradiënt ontstaat. De verschillende methoden zijn in een overzichtsartikel samengevat.4 De verschillende gebruikte methoden is waarschijnlijk de verklaring voor het feit dat in de klinisch praktijk de ervaringen nogal teleurstellend zijn.

Conclusies

Niveau 2


Aanbevelingen 1. Het gebruik van via dichtheid met jonge erytrocyten verrijkte erytrocyteneenheden kan alleen worden overwogen indien de bestrijding van de ijzerbelasting grote problemen oplevert. 2. Doeltreffender technieken om jonge donorerytrocyten te verkrijgen dienen actief onderzocht te worden.

Literatuur 1.

Met jonge erytrocyten verrijkte erytrocyteneenheden, verkregen op basis van dichtheidsverschillen, werd in zes van de negen studies een klein effect gezien op de lengte van het transfusieinterval en op de benodigde aantallen eenheden per tijdsperiode.

V O O R

Piomelli S, Lurinsky G, Wasserman LR. The mechanism of red cell aging. I. Relationship between cell age and specific gravity evaluated by ultracentrifugation in a discontinuous density gradient. J Lab Clin Med 1967;69:659-74.

2.

Piomelli S, Seaman C, Reibman J, Tytun A, Graziano J, Tabachnik N, et al. Separation of younger red cells with improved survival in vivo: an approach to chronic transfusion therapy. Proc Natl Acad Sci U S A 1978;75:3474-8.

3.

Marcus RE, Johnson ER, Thomas MJ, Parry ES. Blood usage in transfusion-dependent patients. A theoretical model. Transfusion 1984;24:74-9.

B C

5

6

7

Cohen 1984 ; Berdoukas 1986 ; Collins 1994 Marcus 19858; Pisciotto 19869; Kevy 198810; Bertholey 199011; Kevy 199112; Spanos 199613

4. 5.

Cohen AR, Schmidt JM, Martin MB, Barnsley W, Schwartz E. Clinical trial of young red cell transfusions. J Pediatr 1984;104:865-8.

6.

Het transfunderen van jonge erytrocyten geeft in twee van de drie studies een geringere ijzerbelasting.

Montoya AF. Neocyte transfusion: a current perspective. Transfus Sci 1993;14:147-56.

Berdoukas VA, Kwan YL, Sansotta ML. A study on the value of red cell exchange transfusion in transfusion dependent anaemias. Clin Lab Haematol 1986;8:209-20.

7.

Niveau 3

Collins AF, Goncalves-Dias C, Haddad S, Talbot R, Herst R, Tyler BJ, et al. Comparison of a transfusion preparation of newly formed red cells and standard washed red cell transfusions in patients with homozygous beta-thalassemia.

B C

Collins 19947 Pisciotto 19869; Spanos 199613

Transfusion 1994;34:517-20. 8.

Marcus RE, Wonke B, Bantock HM, Thomas MJ, Parry ES, Taite H, et al. A prospective trial of young red cells in 48 patients with transfusion-dependent thalassaemia. Br J Haematol 1985;60:153-9.

Bij gebruik van jong verrijkte eenheden neemt de donorexpositie toe. Niveau 3

9.

Pisciotto P, Kiraly T, Paradis L, Kakaiya RM, Rink L, Pearson HA. Clinical trial of young red blood cells prepared by apheresis. Ann Clin Lab Sci 1986;16:473-8.

B C

7

Collins 1994 Pisciotto 19869

10. Kevy SV, Jacobson MS, Fosburg M, Renaud M, Scanlon A, Carmen R, et al. A new approach to neocyte transfusion: preliminary report. J Clin Apheresis 1988;4:194-7. 11. Bertholey F, Saint-Paul E, Chataing B, Clerc M, Bertrand Y, Souillet G, et al. Transfusion de concentres enrichis en

Niveau 3

Scheiding op basis van dichtheidsverschillen alleen geeft onvoldoende opbrengst van met jonge erytrocyten verrijkte fracties.

neocytes chez l’enfant thalassemique. Resultats preliminaires. [Transfusion of concentrates enriched in neocytes in the thalassemic child. Preliminary results]. Rev Fr Transfus Hemobiol 1990;33:165-74. 12. Kevy SV, Jacobson MS, Fosburrg M, Renaud M, Scanlon A, Carmen R, et al. Une nouvelle approche pour la transfusion

B

Bosch 199214

de neocytes: le systeme Neocel. [A new approach for transfusion of neocytes: the Neocel system]. Rev Fr Transfus Hemobiol 1991;34:249-55.

Overige overweging IJzerbelasting ten gevolge van transfusietherapie met name bij thalassemie is een zeer ernstige bijwerking. De kleine afname van de ijzerbelasting is lastig te wegen tegen de hogere kosten (2-4 x per eenheid) en de hogere donorexpositie als gevolg van transfusie met jonge erytrocyten. Bovendien geven de tot nu toe gebruikte technieken een onvoldoende scheiding.

182

13. Spanos T, Ladis V, Palamidou F, Papassotiriou I, Banagi A, Premetis E, et al. The impact of neocyte transfusion in the management of thalassaemia. Vox Sang 1996;70:217-23. 14. Bosch FH, Werre JM, Roerdinkholder-Stoelwinder B, Huls TH, Willekens FL, Halie MR. Characteristics of red blood cell populations fractionated with a combination of counterflow centrifugation and Percoll separation. Blood 1992;79:254-60.

183

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Hoofdstuk 4

Transfusie-indicaties bij acute anemie 4.1

Acute anemie zonder comorbiditeit

Tolerantie (zie ook Deel IV hoofdstuk 2) Acuut bloedverlies kan lang worden verdragen bij een geringe snelheid van bloedverlies. Indien normovolemie en oxygenatie gehandhaafd kunnen worden, raakt de patiënt niet in shock. De laagst aanvaardbare grens voor acute anemie door bloedverlies bij de mens is niet vastgesteld. Er zijn wel gegevens over de kritische grenzen voor de weefseloxygenatie bij experimenten met acute normovolemische hemodilutie. Op basis van deze gegevens zijn er aanwijzingen dat de weefseloxygenatie in het algemeen adequaat blijft tot een Hb van 3,1-5,0 mmol/l. Dit geldt onder deze omstandigheden bij gezonde proefpersonen zowel voor de hartfunctie1-3 als voor de hersenfunctie.1 Bij gezonde proefpersonen treden tekenen van snelle vermoeidheid en een gevoel van afname van energie op vanaf een Hb < 4,3 mmol/l.4 De hartslag stijgt met 40% bij een Hb < 3,1 mmol/l. De darm lijdt het eerst hypoxische schade.5 De effecten van leeftijd, medicatie, comorbiditeit, anesthetica en hypothermie kunnen deze nog acceptabele grens negatief beïnvloeden (zie bij comorbiditeit). Compensatiemechanismen van acuut bloedverlies Bij de wakkere patiënt wordt het zuurstoftransport gehandhaafd door:6,7 • toename hartminuutvolume (HMV): afname viscositeit, daling systemische vasculaire weerstand (SVR), toename veneuze return, verhoging contractiliteit myocard; • redistributie bloedstroom naar hersenen en myocard ten koste van lever-, splanchnicus- en (bij)nierperfusie; • toename capillaire bloedstroom door recruitment vaatbed en afname pre-capillair zuurstofverlies; • toename van de zuurstofextractie. Verschuiving van de Hb-dissociatiecurve naar rechts door 2,3-DPG-verhoging speelt in de acute fase geen rol; wel kan er verschuiving plaatsvinden onder invloed van pH- of temperatuursveranderingen. De compensatiemechanismen worden beïnvloed door anesthetica, sedativa en analgetica, evenals comorbiditeit en gebruik van negatief inotrope medicatie.

184

185

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Waarde van de Hb-meting In de acute situatie, wanneer het circulerend bloedvolume nog niet gecorrigeerd is, is het Hb geen juiste maat voor de schatting van het werkelijke bloedverlies. Zodra het circulerend bloedvolume is hersteld, verhoogt transfusie van een erytrocytenconcentraat het Hb met circa 0,7 mmol/l.8 In een stabiele situatie is een bepaling van het Hb 15 minuten na toediening betrouwbaar.8,9

T R A N S F U S I E - I N D I C AT I E S

A C U T E

A N E M I E

Literatuur 1.

Weiskopf RB, Viele M, Feiner JR, Kelley S, Lieberman J, Noorani M, et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute isovolemic anemia. JAMA 1998;279:217-22.

2.

Räsänen J. Supply-dependent oxygen consumption and mixed venous oxyhemoglobin saturation during isovolemic hemodilution in pigs. Chest 1992;101:1121-4.

3.

Therapie van acuut bloedverlies De therapie bestaat uit normalisatie van het circulerend volume, stoppen van de bloeding, zuurstoftoediening en voorkomen van afkoeling. Pas in tweede instantie moet het geven van een bloedtransfusie overwogen worden. Er is geen evidence voor een bepaalde Hb-concentratie waarbij erytrocyten getransfudeerd moeten worden. De beslissing om een transfusie te starten, hangt derhalve af van het reeds geleden bloedverlies, de te schatten snelheid van het bloedverlies, het nog te verwachten bloedverlies en de comorbiditeit zoals cardiovasculaire reserves.

B I J

Haisjackl M, Luz G, Sparr H, Gemann R, Salak N, Griesenecker B, et al. The effects of progressive anemia on jejunal mucosal and serosal tissue oxygenation in pigs. Anesth Analg 1997;84:538-44.

4.

Toy P, Geiner J, Viele MK, Watson J, Yeap H, Weiskopf RB. Fatigue during acute isovelemic anemia in healthy, resting humans. Transfusion 2000;40:457-60.

5.

Backer D de, Vincent JL. VO2-DO2 relationships are altered in some critically ill patients. Sem RespirCrit Care Med 1995;16:394-402.

6.

Hébert PC, Hu LQ, Biro GP. Review of physiologic mechanisms in response to anemia. Can Med Assoc J 1997;156(11 Suppl):S27-40.

7.

Wilson WC, Shapiro B. Perioperative Hypoxia: the clinical spectrum and current oxygen monitoring methodology. Anesthesiol Clin North America 2001;19:769-812.

Conclusies

Niveau 2

8.

Adequate weefseloxygenatie is over het algemeen gewaarborgd bij Hb van 3,7-5,0 mmol/l. Voorwaarde is dat normovolemie en zuurstofaanbod gehandhaafd worden en hypothermie wordt voorkomen.

Elizalde Jl, Clemente J, Marín JL, Panés J, Aragón B, Mas A, et al. Early changes in hemoglobin and hematocrit levels after packed red cell transfusion in patients with acute anemia. Transfusion 1997;37:573-6.

9.

Wiesen AR, Hospenthal DR, Byrd JC, Glass KL, Howard RS, Diehl LF. Equilloration of hemoglobin concentration after transfusion in medical in patients not actively bleeding. Ann Int Med 1994;121:278-80.

10. American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Practice guidelines for blood

B

Weiskopf 19981; Haisjackl 19973

component therapy. Anesthesiology 1996;84:732-47. 11. Murphy MF, Wallington TB. Guidelines for the clinical use of red cell transfusions. Br J Haematol 2001;113:24-31.

Niveau 1

De beslissing om een bloedtransfusie te geven hangt af van het reeds geleden, de snelheid van en het nog te verwachten bloedverlies, van klinische tekenen van anemie en de comorbiditeit van de patiënt.

12. Ekeroma AJ, Ansari A, Stirrat GM. Blood transfusion in obstetrics and gynaecology. Br J Obstet Gynecol 1997;104:278-84. 13. CMA Expert working group. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J 1997;156(11 Suppl):S1-24.

A

ASAG 199610; BGH 200111; BOGG 199712; CMA 199713; CMA14 Hebert 199715; Simon 199816; SIGN 200117

14. CMA Expert Working Group. Review of the clinical practice literature on allogeneic red blood cell transfusion. Can Med Assoc J 1997;156(Suppl 11):S1-68. 15. Hebert PC, Qun Hu L, Biro GP. Review of physiologic mechanisms in response to anemia, Can Med Assoc J

Aanbevelingen 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Neem maatregelen om de bloeding zo snel mogelijk te stoppen. Normaliseer het circulerend volume door vochttherapie. Optimaliseer het zuurstofaanbod. Streef normothermie na. Geef erytrocytentransfusie bij Hb < 4 mmol/l. Overweeg transfusie bij Hb > 4 mmol/l, rekening houdend met de snelheid van bloedverlies, het nog te verwachten bloedverlies en de comorbiditeit. 7. Geef geen erytrocytentransfusie bij Hb > 5 mmol/l.

186

1997;156(11 Suppl):S27-40. 16. Simon TL, Alverson DC, Aubuchon J, Cooper ES, DeChristopher PJ, et al. Practice parameter for the use of red blood cell transfusions. Developed by red blood cell administration practice guideline development task force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-8. 17. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Perioperative Blood Transfusion for Elective surgery. A national clinical guideline. www.sign.ac.uk. No 54. Oktober 2001.

187

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


4.2

Acute anemie in combinatie met comorbiditeit

4.2.1

Acute anemie en cardiovasculair lijden

Tolerantie Anemie bij cardiovasculair gecompromitteerde patiënten kan leiden tot myocardischemie. Dit geldt in het bijzonder voor patiënten met symptomatische coronairsclerose, vooral in situaties waarin de zuurstofbehoefte van het hart is verhoogd, zoals bij inspanning, of in situaties waarin de beschikbaarheid van zuurstof voor het hart is verlaagd, zoals bij tachycardie. Bij patiënten die recent een myocardinfarct hebben doorgemaakt, neemt de sterfte aanzienlijk 1 toe wanneer de hematocriet lager is dan 0,3. Zogenoemde stille ischemie kan optreden bij operatiepatiënten met een Hb van 4,3-6 mmol/l.2-4 In dierexperimenten is vastgesteld dat de kritische grens voor anemie bij coronairsclerose verhoogd is in vergelijking tot de situatie met normale coronairarteriën.5-8 Het geven van kritische grenzen van anemie naar een individuele patiënt met coronairlijden, en zeker voor een patiënt met hartfalen, is niet goed mogelijk.


B I J

A C U T E

A N E M I E

vonden een tendens voor een afname in de overleving in de restrictieve groep indien er aangetoond coronairlijden, ernstig perifeer vaatlijden of ernstige cardiovasculaire comorbiditeit was. Zij concludeerden dat bij deze groep patiënten alleen een hoger Hb gewenst is indien er instabiele angina pectoris of een acuut myocardinfarct is. Voor deze groep adviseerden zij een Hb > 5,6 mmol/l. In een retrospectieve studie werd gevonden dat de sterfte toenam bij patiënten met een recent myocardinfarct indien de Ht kleiner was dan 0,3.1

Conclusies

Niveau 1

Cardiochirurgische patiënten in een stabiele hemodynamische en pulmonale conditie verdragen een hematocriet tussen de 0,2 en 0,25 over het algemeen goed. A2 Johnson 199212; Bracey 199914 B Paone 199713; Doak 199515; Carson 199616 Bij lagere waarden neemt de kans op stille ischemie, myocardinfarct en cardiovasculaire instabiliteit toe.

Niveau 3

Tolerantie normovolemische hemodilutie In drie gerandomiseerde onderzoeken van in totaal 73 patiënten werd aangetoond dat een hemodilutie van 32-34% voorafgaand aan coronary bypass chirurgie geen nadelige gevolgen heeft.9-11 Warme hemodilutie tot 15% gedurende 5 minuten voordat patiënt gekoeld werd, veroorzaakte een toename van de lactaatproductie en een afname van de zuurstofsaturatie in de sinus coronarius, maar er ontstond geen gegeneraliseerde ischemie (zie Deel V, tabel 5).

B C D

Niveau 3

Tolerantie voor anemie in de postoperatieve fase na hartchirurgie In 3 RCT’s van in totaal 567 cardiochirurgische patiënten werd aannemelijk gemaakt dat een Hb van 5 mmol/l of een Ht van 0,20-0,25 niet gepaard ging met een toename van postoperatieve complicaties.12-14 Doak et al. vonden bij een retrospectieve analyse van 224 ‘coronary artery bypass grafting’(CABG)patiënten geen verschil in complicaties tussen een postoperatief Hb van 3,7 en 4,3 mmol/l.15 Spiess et al. toonden in een cohortstudie van 2.202 post-CABG-patiënten aan dat bij een Ht > 0,34 het risico op myocardinfarct en linkerventrikeldysfunctie toenam.16 Hematocrietwaarden lager dan 0,34 werden beter verdragen. (zie Deel V, tabel 6)

Tolerantie voor anemie bij niet-cardiochirurgische patiënten met cardiovasculaire aandoeningen Carson et al. vonden in een retrospectieve cohortstudie van patiënten die om religieuze redenen een bloedtransfusie weigerden dat de odds-ratio voor sterfte 4,3 keer hoger was indien er cardiovasculair lijden was (zie Deel V, tabel 7). Indien het Hb < 3,7 mmol/l was, was de mortaliteit 8 keer hoger dan bij patiënten zonder cardiovasculair lijden.17 Hebert et al. stelden vast dat in een gerandomiseerde studie bij IC-patiënten (n = 838) dat een 18,19 Hb 4,3-5,6 mmol/l veilig was voor patiënten met een cardiovasculair lijden (n = 357). Zij

188

Mangano 19903 Parsloe 19902; Levy 19925; Levy 19936; Spahn 19947; Wahr 19988 Goodnough 19954

Bij patiënten die recent een myocardinfarct hebben gehad, ligt de streef-Ht tussen de 0,3 en 0,33. B

Wu 20011

Bij patiënten met symptomatische coronairsclerose of hartfalen wordt een Ht van < 0,3 slecht verdragen. Niveau 1 A2 Hébert 199918; Hébert 200119 B Wu 20011 C Wahr 19988 Bij de individuele cardiaal gecompromitteerde patiënt is een kritische grens voor anemie niet vast te stellen. D


189

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N



B I J

A C U T E

A N E M I E

Aanbevelingen 1. Bij instabiele angina pectoris of acuut myocardinfarct dient te worden gestreefd naar een Hb van 5,6-6,5 mmol/l. 2. Bij overige patiënten met cardiovasculair lijden is het na te streven Hb afhankelijk van het te verwachten bloedverlies, de kliniek en de comorbiditeit. 3. Ook bij cardiovasculair gecompromitteerde patiënten dient een restrictief transfusiebeleid te worden nagestreefd, met inachtneming van bovenstaande conclusies.

4.2.2

A2 Hébert 199918; Hébert 200119

Niveau 3

Acute anemie en cerebraal lijden

Patiënten met traumatisch verhoogde hersendruk kunnen op theoretisch gronden schade ondervinden van een verhoogde cerebrale perfusie die is ontstaan door hemodilutie.20 Bij een subarachnoïdale bloeding zou een matige anemie door afname van de vasospasme en de verlaagde viscositeit een bijdrage kunnen leveren aan de oxygenatie van de hersenen.

4.2.3

Niveau 2

Bij IC-patiënten draagt een goed ingestelde glucosewaarde mogelijk bij tot reductie van transfusies. A2 Berghe 200121

Aanbeveling Bij intensive-care-patiënten dient een restrictief transfusiebeleid te worden nagestreefd, met inachtneming van de bovenstaande conclusies.

Acute anemie en pulmonaal lijden

Bij ernstig pulmonaal lijden is het Hb door chronische hypoxie compensatoir verhoogd. Dit type patiënten heeft meestal ook een beperkte cardiovasculaire functie, al dan niet gepaard gaand met pulmonale hypertensie. Deze patiënten verdragen een acute anemie slechter dan niet-pulmonaal gecompromitteerde patiënten. De indicatie voor bloedtransfusie dient derhalve gesteld te worden op klinische tekenen van anemie.

Bij patiënten met instabiel cardiovasculair en pulmonaal lijden of bij patiënten met een verhoogd metabolisme dient het transfusiebeleid te worden gestuurd op basis van klinische tekenen van inadequate weefseloxygenatie.

Literatuur 1.

Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;345:1230-6.

2.

Parsloe MRJ, Wyld R, Fox M, Reilly CS. Silent myocardial ischaemia in a patient with anaemia before operation. Br J Anaesth 1990;64:634-7.

4.2.4

Acute anemie en de intensive-care-patiënt

Hébert et al. onderzochten in een RCT de invloed van de transfusietrigger op de morbiditeit en sterfte van IC-patiënten.18 Zij konden geen verschil aantonen in 30-dagen-sterfte tussen de twee verschillende transfusietriggers (Hb = 4,3 mmol/l in plaats van 6,2 mmol/l). Echter de ziekenhuissterfte, IC-ligduur, cardiale complicaties en organische dysfunctie waren lager bij patiënten van de groep met een restrictief transfusiebeleid. De 30-dagen-sterfte was wel significant lager bij patiënten met een ‘acute physiology and chronic health evaluation’(APACHE)-score < 20 (8,7% versus 16,1%) en jonger dan 55 jaar (5,7% versus 13%), maar niet bij patiënten met instabiel cardiovasculair lijden.18 Patiënten met een recent myocardinfarct en/of instabiel coronairlijden vormen een uitzondering.1,19 Er zijn enige aanwijzingen dat een goed ingestelde glucosespiegel, waarbij de waarde tussen de 4,6-6,2 mmol/l wordt gehouden, bij IC-patiënten het aantal bloedtransfusies kan reduceren.21 Transfusie bij een Hb > 6 mmol/l is niet nodig.

Conclusies

3.

Mangano DT, Browner WS, Hollenberg M, London MJ, Tubau JF, Tateo IM, SPI research group. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990;323:1781-8.

4.

Goodnough LT, Despotis GJ. Establishing practice guidelines for surgical blood management. Am J Surg 1995;170(Suppl 6A):S16S-20.

5.

Levy PS, Chavez RP, Crystal GJ, Kim S, Eckel PK, Sehgal LR, et al. Oxygen extraction ratio: a valid indicator of transfusion

6.

Levy PS, Kim S, Eckel PK, Chavez R, Ismail EF, Gould SA, et al. Limit to cardiac compensation during acute isovolemic

need in limited coronary vascular reserve. J Trauma 1992;32:769-73.

hemodilution: influence of coronary stenosis. Am Physiol Soc 1993;265(1 Pt 2):H340-9. 7.

Spahn DR, Smith R, Schell RM, Hoffman RD, Gillespie R, Leone BJ, et al. Importance of severity of coronary artery disease for the tolerance to normovolemic hemoditlution: comparison of single-vessel versus multivessel stenoses in a canine model. J Thorac Cariovasc Surg 1994;108:231-9.

8.

Wahr JA. Myocardial ischaemia in anaemic patients. Br J Anaesth 1998;81(Suppl 1):10-5.

9.

Jalonen J, Meretoja O, Laaksonen V, Niinikoski J, Inberg MV. Myocardial oxygen balance during hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Eur surg res 1984;16:141-7.

Ook bij IC-patiënten is een restrictief transfusiebeleid gerechtvaardigd.

10. Herregods L, Foubert L, Moerman A, François K, Rolly G. Comparative study of limited intentional normovolaemic

A2 Hébert 199918

11. Bacher A, Mayer N, Rajek AM, Haider W. Acute normovolaemic haemodilution does not aggravate gastric mucosal

Niveau 3

haemodilution in patients with left main coronary artery stenosis. Anaesthesia 1995;50:950-3.

acidosis during cardiac surgery. Intensive Care Med 1998;24:313-21.

190

191

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


12. Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS, Sirois C, Gervino EV, Crichlow J, et al. Comparison of two transfusion strategies after elective operations for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:307-14. 13. Paone G, Silverman NA. The paradox of on-bypass transfusion thresholds in blood conservation. Circulation 1997;96(Suppl II):II-205-9. 14. Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, et al. Lowering the hemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion 1999;39:1070-7. 15. Doak GJ, Hall RI. Does hemoglobin concentration affect perioperative myocardial lactate flux in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1995;80:910-6. 16. Spiess BD, Ley C, Body SC, Spiegel LC, Stover EP, Maddi R, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry


B I J

A C U T E

A N E M I E

Transfusies bij leverresecties

Er zijn drie studies voorhanden betreffende farmacologische beïnvloeding van het bloedverlies bij leverresecties. In het overzicht van Bechstein wordt het belang van chirurgische technieken en een niet al te hoge centraal-veneuze druk (CVD) benadrukt om het bloedverlies tijdens deze operaties te beperken.2 Antifibrinolytica komen niet ter sprake. Volgens Collins et al., die de stollingsstoornissen beschrijven die bij deze operaties kunnen optreden, staat een verdunningscoagulopathie op de voorgrond en is er geen plaats voor antifibrinolytica.3 De studie van Lentschener et al. laat evenwel andere resultaten zien: tijdens leverresecties treedt verhoogde 4 of versterkte fibrinolyse op en in de aprotininegroep is het bloedverlies minder groot.

influences the frequency of Q-wave myocardial infarction after coronary artery bypass graftin. J Thorac Cariovasc Surg 1998;116:460-7.

Conclusies

17. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:1055-60.

Niveau 3

18. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled

Er is onvoldoende bewijs om aprotinine routinematig toe te dienen tijdens leverresecties. Alleen bij een verwacht groot bloedverlies kan men aprotinine overwegen.

clinical trial of transfuson requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-17.

A2 Lentschener 19974

19. Hébert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001;29:227-34. 20. Hébert PC, Hu LQ, Biro GP. Review of physiologic mechanisms in response to anemia. Can Med Assoc J 1997;156(11 Suppl):S27-40.

Niveau 3

21. Berghe G van den, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive insulin therapy in

Chirurgische technieken en het onder controle houden van de centraalveneuze druk zijn van belang bij het minimaliseren van bloedverlies tijdens leverresecties.

critically ill patients. N Engl J Med 2001;19:345.

C

4.2.5

Leverchirurgie Niveau 3

4.2.5.1

Bechstein 20001

Verdunningscoagulopathie speelt een rol bij het bloedverlies tijdens leverresecties.

Leverresectie B

Collin 19983

Pathofysiologie

Bij gebruik van aprotinine tijdens levertransplantaties neemt het bloedverlies af, ook zonder gebruikmaking van een veno-veneuze bypass. Dit gunstige effect van aprotinine wordt toegeschreven aan remming van de fibrinolytische activiteit en aan stabilisatie van de bindende functies van de trombocytenmembranen. Over het gebruik van antifibrinolytica bij leverresecties is niet veel bekend. Mogelijk treedt bij leverresecties verhoogde of versterkte fibrinolyse op, hetgeen zou kunnen verklaren dat aprotinine een gunstig effect heeft op het bloedverlies bij deze operaties. Literatuur betreffende het gebruik van tranexaminezuur en aminocapronzuur bij leverresecties is niet voorhanden. Ook bestaat er geen literatuur of de toediening van recombinantfactor VIIa (rFVIIa) bij leverresecties het bloedingsrisico reduceert. Er is aangetoond dat rFVIIa de verlengde protrombine1 tijd bij patiënten met levercirrose (Child-B of -C) kan corrigeren. Een pilotstudie bij cirrotische patiënten met een verlengde protrombinetijd toonde aan dat na correctie hiervan met rFVIIa een laparoscopische leverbiopsie kon worden uitgevoerd zonder bloedingsproblemen. Er moet nader onderzocht worden of na correctie van de verlengde protrombinetijd met rFVIIa-electieve chirurgie veilig uitgevoerd kan worden. 192

Er bestaat geen literatuur over tranexaminezuur en epsilon-aminocapronzuur bij leverresecties.

Aanbeveling Vóór de toediening van aprotinine dient een testdosis gegeven te worden.

Literatuur 1.

Bechstein WO, Neuhaus P. Bleeding problems in liver surgery and liver transplantation. Chirurg 2000;71:363-8.

2.

Bernstein D. Effectiveness of the recombinant factor VIIa in patients with the coagulopathy of advanced child’s B and C cirrhosis. Semin Thromb Hemost 2000;26:437-8.

3.

Collin F, Lehmann C, Levy S, Bachellier P, Steib A. Changes in homeostasis during surgical liver resection. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:711-8.

4.

Lentschener C, Benhamou D, Mercier FJ, Boyer-Neumann C, Naveau S, Smadja C, et al. Aprotinin reduces blood loss in patients undergoing elective liver resection. Anesth Analg 1997;84:875-81.

193

D E E L

I I I

4.2.5.2

-

I N D I C AT I E S

E N


Levertransplantaties

De oorzaak voor een verhoogd bloedingsrisico tijdens orthotope levertransplantatie is multifactorieel. Allereerst zijn de chirurgische techniek en de ervaring van de chirurg belangrijke factoren. Specifieke intraoperatieve stoornissen van de hemostase, bovenop de reeds bestaande stollingsafwijkingen op basis van de onderliggende leverziekte, spelen een rol. Patiënten met een Child-B- of -C-levercirrose hebben onder andere een coagulopathie op basis van een afgenomen synthese van (vitamine-K-afhankelijke) stollingsfactoren, zoals factor V, factor VII en antitrombine. Voor correctie hiervan voorafgaand aan invasieve procedures en tijdens transplantatie, wordt in de regel vers plasma gebruikt. Het feit dat dit soms onvoldoende resultaat geeft en dat een volume-overbelasting kan ontstaan waarbij een te lage concentratie factor VII blijft bestaan, hebben geleid tot belangstelling voor protrombinecomplex (dat o.a. factor VII bevat) en rFVIIa. Activatie van het fibrinolytische systeem komt voor bij 50-70% van de patiënten, in het bijzonder tijdens de anhepatische en reperfusiefase. Tevens speelt activatie van verschillende proteolytische enzymen (afkomstig uit leukocyten) een rol bij het ontstaan van een lytische toestand, in het bijzonder na reperfusie van de nieuwe lever. Deze bevindingen hebben geleid tot een groeiende belangstelling voor de behandeling met antifibrinolytica om het bloedverlies en het gebruik van bloedproducten te verminderen. Antifibrinolytisch therapie bij levertransplantaties

Wanneer (het risico van) abnormaal bloedverlies berust op afwijkingen in de hemostase komt behalve toediening van bloedproducten ook toediening van een aantal farmaca in aanmerking. Aprotinine, een serineproteaseremmer, bezit krachtige antifibrinolytische activiteit. Bij lage concentraties (> 50 kallikrein-inhibiting eenheden (KIU)/ml) is aprotinine een krachtige remmer van alleen plasmine, bij hogere concentraties (> 200 KIU/ml) remt het behalve plasmine ook kallikreïne en van leukocyten stammende proteases zoals elastase. Enkele open, niet-gerandomiseerde, studies en enkele retrospectieve studies van vóór 1995 suggereren dat aprotinine tijdens levertransplantaties het bloedverlies reduceert. In de periode 1995-2001 zijn vijf gerandomiseerde dubbelblinde studies verricht (zie Deel V, tabel 9).1-5 Daarvan zijn er twee minder relevant vanwege een afwijkende lage dosering aprotinine dan wel een klein aantal patiënten.4,5 Van de overgebleven studies melden twee een positief resultaat.1,2 In beide studies nam het aantal transfusies van rode bloedcellen af, terwijl in één studie minder transfusies met FFP, trombocyten en cryo nodig waren.2 Deze toont ook een reductie van het bloedverlies. De derde studie toont geen positieve resultaten,3 hetgeen mogelijk te maken heeft met inadequate aprotinineconcentraties. Over het gebruik van tranexaminezuur tijdens levertransplantaties zijn 11 artikelen van belang, waarbij twee dezelfde studie beschrijven. In vier gecontroleerde studies wordt de waarde van 6-10 tranexaminezuur bij bloedverlies bevestigd (zie Deel V, tabel 9). Het gebruik van aminocapronzuur tijdens levertransplantaties is in vier artikelen onderzocht, waarbij twee dezelfde studie beschrijven. In de grootste studies is het nut van dit middel niet aangetoond (zie Deel V, tabel 9).6,7,11,12

194


B I J

A C U T E

A N E M I E

Complicaties

Behandeling met antifibrinolytica kan een verschuiving geven in de balans tussen stolling en fibrinolyse met als gevolg ongewenste trombusvorming. A.hepaticatrombose is een ernstige complicatie na levertransplantatie en kan een belangrijke oorzaak van graftfalen zijn, hoewel dit niet frequenter is gevonden. Ook in een vervolgstudie werd A.hepaticatrombose niet frequenter gevonden bij profylactisch gebruik van tranexaminezuur.13 Hoewel trombo-embolische complicaties na het geven van tranexaminezuur en aminocapronzuur in verschillende case-reports zijn gepubliceerd, laten gecontroleerde klinische studies hier geen toename van zien. In de literatuur wordt de vrees uitgesproken dat rFVIIa trombogeen kan zijn in cirrotische patiënten. rFVIIa bindt zich aan tissuefactor dat vrijkomt bij endotheelbeschadiging. Een actief circulerende tissuefactor wordt vaak gevonden bij deze patiënten. In de nu bekende literatuur over het rFVIIa gebruik ter correctie van de protrombinetijd van cirrotische patiënten, zijn geen aanwijzingen gevonden voor systemische activatie van de stolling. Bij levertransplantaties bestaat ook uitgebreide endotheelschade met vrijkomen van tissuefactor: in de hepatische sinusoïden als gevolg van ischemie/reperfusieschade en ter plaatse van de vasculaire anastomoses. Dit is de reden dat ook bij afwezigheid van antifibrinolytica en rFVIIa trombose van de A.hepatica kan optreden (5% van de levertransplantaties bij volwassenen). In een pilotstudie werd bij één 14 van de zes patiënten een A.hepaticatrombose gevonden. Nierinsufficiëntie en allergische reacties zijn andere beschreven bijwerkingen van aprotinine. In één studie was het optreden van nierinsufficiëntie met hemodialyse in de aprotininegroep niet significant hoger dan in de placebogroep.2 Allergische reacties werden gezien in enkele patiënten uit de aprotininegroep zonder levensbedreigende problemen.

Conclusies Er is voldoende wetenschappelijk bewijs om de routinematige toepassing van aprotinine tijdens levertransplantaties te rechtvaardigen. Niveau 1 A2 Findlay 20011; Porte 20002 B Garcia-Huete 19973; Marcel 19964; Kratzer 19975 Als alternatief voor aprotinine kan tranexaminezuur routinematig profylactisch tijdens levertransplantaties worden toegediend. Niveau 1 A2 Dalmau 20006; Dalmau 19997; Boylan 19968 B Kaspar 19979; Yassen 199310 Er is geen reden om aminocapronzuur tijdens levertransplantaties te geven. Niveau 3

6

A2 Dalmau 2000 ; Dalmau 1999 B Scudamore 199511 C McSorley 199112

7

195

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Aanbevelingen 1. Vooralsnog is het aan te raden om aprotinine niet te geven aan patiënten met een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties (maligniteit of preëxistente trombo-embolische condities: V.portatrombose, Budd-Chiari-syndroom). 2. Vanwege mogelijke nefrotoxiciteit dient aprotinine niet te worden toegediend aan patiënten met ernstige preoperatieve nierfunctiestoornissen. 3. Re-exposure aan aprotinine binnen zes maanden wordt ontraden.

Literatuur 1.

Findlay JY, Rettke SR, Ereth MH, Plevak DJ, Krom RAF, Kufner RP. Aprotinin reduces Red Blood Cell transfusion in orthotopic liver transplantation: a prospective, randomized, double- blind study. Liver Transpl 2001;7:802-7.

2.

Porte RJ, Molenaar IQ, Begliomini B, Groenland THN, Januszkiewicz A, Lindgren L, et al. Aprotinin and transfusion requirements in orthotopic liver transplantation: a multicentre randomised double-blind study. EMSALT Study Group. Lancet 2000;355:1303-9.

3.

Garcia-Huete L, Domenech P, Sabate A, Martinez-Brotons F, Jaurrieta E, Figueras J. The prophylactic effect of aprotinin

4.

Marcel RJ, Stegall WC, Suit CT, Arnold JC, Vera RL, Ramsay MA, et al. Continuous small-dose aprotinin controls

on intraoperative bleeding in liver transplantation: a randomized clinical study. Hepatology 1997;26:1143-8.

fibrinolysis during orthotopic liver transplantation. Anesth Analg 1996;82:1122-5. 5.

Kratzer MA, Azad SZ, Groh J, Welte M, Haller M, Pratschke E. The effects of aprotinin. Blood loss and coagulation


4.2.6

B I J

A C U T E

A N E M I E

Acute hypovolemische anemie in combinatie met anesthesie

Anesthetica hebben een immunomodulerend effect,1 en veroorzaken een verlaging van het zuurstoftransport (DO2) en de zuurstofconsumptie (VO2) als gevolg van respectievelijk een daling van het hartminuutvolume (HMV) en metabolisme en/of sympaticusactiviteit. De VO2 wordt meer beïnvloed dan de DO2. De zuurtofextractieratio wordt normaliter niet beïnvloed maar eerder compensatoir verhoogd.2-5 Met andere woorden: anesthetica hebben invloed op het compensatiemechanisme dat optreedt bij acute anemie. Voorts zijn er verschillen in het compensatiemechanisme tussen de wakkere patiënt en de patiënt onder algehele anesthesie. De toename van HMV bij de wakkere patiënt wordt veroorzaakt door een combinatie van een toename in slagvolume en een verhoging van de hartfrequentie en de zuurtofextractieratio. Dit in tegenstelling tot de patiënt onder algehele anesthesie bij wie de toename in HMV wordt veroorzaakt door een vergroting van het slagvolume 2 en de zuurtofextractieratio alleen. Verschillende anesthetica, analgetica en sedativa hebben een dosisgerelateerde invloed op de weefseloxygenatie bij acute anemie.6-13 Pijnstilling reduceert de DO2 en VO2 zonder afname van de zuurtofextractieratio. Sedativa reduceren de VO2 meer dan de DO2.11 Anesthesietechnieken blijken van invloed te zijn op het bloedverlies. Locoregionale technieken (zoals epidurale analgesie) reduceren het aantal transfusies met 50%.14 Anestetica beïnvloeden de thermoregulatie met als gevolg hypothermie en leiden daardoor tot een verlaagde zuurstofbehoefte, maar ook een verminderde zuurtofextractieratio (zie ook Deel V, tabel 10-12).13,15

parameters in orthotopic liver transplantation: a clinical-experimental, prospective and double-blind study. Anaesthesist 1997;46:294-302.

Tolerantie

6.

Dalmau A, Sabate A, Acosta F, Garcia-Huete L, Koo M, Sansano T, et al. Tranexamic acid reduces red cell transfusion

7.

Dalmau A, Sabate A, Acosta F, Garcia-Huete L, Koo M, Reche M, et al. Comparative study of antifibrinolytic drugs

Tijdens algehele anesthesie treedt een verlaging van het metabolisme op waardoor de O2consumptie met circa 10% afneemt. Door verlaging van de viscositeit, regionale hypoxie en humero-neuronale veranderingen die plaatsvinden tijdens acute anemie wordt een groot aantal verschillende compensatiemechanismen in werking gesteld waardoor de tolerantie voor anemie groot is.2,4,6,7,9,13,16-21 Tijdens groot bloedverlies dient men voorzichtig te zijn met de combinatie van sterk negatief inotroop werkende anesthestica of andere medicatie.

better than e-aminocaproic acid or placebo in liver transplantation. Anesth Analg 2000;91:29-34.

in orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 1999;3:2361-2. 8.

Boylan JF, Klinck JR, Sandler AN, Arellano R, Greig PD, Nierenberg H, et al. Tranexamic acid reduces blood loss, transfusion requirements, and coagulation factor use in primary orthotopic liver transplantation. Anesthesiology 1996;85:1043-8,discussion A30-1.

9.

Kaspar M, Ramsay MA, Nguyen AT, Cogswell M, Hurst G, Ramsay KJ. Continuous small- dose tranexamic acid reduces

Conclusies Anesthetica, met uitzondering van ketamine, hebben een dosisgerelateerde invloed op de DO2, VO2 en zuurtofextractieratio.

fibrinolysis but not transfusion requirements during orthotopic liver transplantation. Anesth Analg 1997;85:281-5. 10. Yassen K, Bellamy MC, Sadek SA, Webster NR. Tranexamic acid reduces blood loss during orthotopic liver transplantation. Clin Transplant 1993;7:453-8.

Niveau 1 A2 Linden van der 19986; Linden van der 20007 C Lugo 19938; Shibutani 19839

11. Scudamore CH, Randall TE, Jewesson PJ, Shackleton CR, Salvian AJ, Fagan M, et al. Aprotinin reduces the need for blood products during liver transplantation. Am J Surg 1995;169:546-9. 12. McSorley MW, Taraporewala KJ. Does prophylactic epsilon-aminocaproic acid improve blood loss and coagulation

Anesthesie beïnvloedt de reactie van de patiënt op hemodilutie niet nadelig.

in liver transplantation? Transplant Proc 1991;23:1941. 13. Dalmau A, Sabate A, Koo M. Prophylactic use of tranexamic acid and incidence of arterial thrombosis in liver transplantation. Anesth Analg 2001;93:516.

Niveau 3 A2 Linden van der 19986

14. Hendriks HG, Meijer K, Wolf JT de, Klompmaker IJ, Porte RJ, Kam PJ de, et al. Reduced transfusion requirements by recombinant factor VIIa in orthotopic liver transplantation: a pilot study. Transplantation 2001;71:402-5.

196

197

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Aanbevelingen 1. Vang acuut bloedverlies op met infusietherapie bestaande uit kristalloïden en colloïden. 2. Optimaliseer oxygenatie en geef zuurstof tijdens acuut groot bloedverlies of in geval van een instabiele circulatie. 3. Streef normothermie na. 4. Regionale technieken (zoals epidurale analgesie) al of niet in combinatie met algehele anesthesie verminderen het bloedverlies en het aantal transfusies. 5. Geef erytrocytentransfusie bij Hb < 4 mmol/l, met name indien bloedverlies nog niet gestopt is. 6. Geef geen erytrocytentransfusie bij Hb > 5,5 mmol/l tenzij bij instabiel cardiovasculair lijden. 7. Bij instabiel cardiovasculair lijden: streef naar Ht 0,30. 8. Cave de combinatie van hemodilutie en negatief inotrope anesthetica bij perioden van groot bloedverlies.

Literatuur 1.

McBride WT, Armstrong MA, McBride SJ. Immunomodulation: an important concept in modern anaesthesia. Anaesthesia 1996;51:465-73.

2.

Ickx BE, Rigolet M, van der Linden OH. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia.

3.

Rouby JJ, EurinB, Glaser P, Guillosson JJ, Nafziger J, Guesde R, Viars P. Hemodynamic and metabolic effects of

Anesthesiology 2000;93:1011-6.

morphine in the critically ill. Circulation 1981;64:53-9. 4.

Boyd O, Grounds M, Bennett D. The dependency of oxygen consumption on oxygen delivery in critically ILL post-

5.

Linden P van der, Wathieu M, Gilbert E, Engelman E, Wautrecht JC, Lenaers A, et al. Cardiovascular effects of moderate

operative patients is mimicked by variations in sedation. Chest 1992;101:1619-24.

normovolaemic haemodilution during enflurane-nitrous ocide anaesthesia in man. Acta Anaesth Scand 1994;38:490-8. 6.

Linden P van der, Schmartz D, Groote F de, Mathieu N, Willaert P, Rausin I, et al. Critical haemoglobin concentration

7.

Linden P van der, Schmartz D, Gilbart E, Engelman E, Vincent JL. Effects of propofol, etomidate, and pentobarbital

in anaesthetized dogs: comparison of two plasma substitutes. Br J Anaesth 1998;81:556-62.

on critical oxygen delivery. Crit Care Med 2000;28:2492-9. 8.

Lugo G, Arizpe D, Domínguez G, Ramírez M, Tamariz O. Relationship between oxygen consumption and oxygen delivery during anesthesia in high-risk surgical patients. Crit Care Med 1993;21:64-9.

9.

Shibutani K, Komatsu T, Kubal K, Sanchala V, Kumar V, Bizzarri D. Critical level of oxygen delivery in anesthetized man. Crit Care Med 1983;11:640-3.

11. Mangano DT, Silliciano D, Hollenberg M, Leung JM, Browner WS, Goehner P, et al. Postoperative myocardial Ischemia. Anesthesiology 1992;76:342-53. 12. Schou H, Perez de Sá V, Roscher R, Larsson A. Nitrous oxide reduces inspired oxygen fraction but does not compromise circulation and oxygenation during hemodilution in pigs. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:923-30. 13. Bissonnette B, Nebbia SP. Hypothermia during anesthesia: physiology and effects of anesthetics on thermoregulation.


B I J

A C U T E

A N E M I E

14. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Zundert A van, Sage D, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trial. BMJ 2000;321:1493-7. 15. Johansson E, Lisander B, Ivarsson I. Mild hypothermia does not increase blood loss during total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1005-10. 16. Habler O, Messmer K. Hyperoxaemia in extreme hemodilution. Br J Anaesthesia 1998;81:79-82. 17. Trouwborst A, Bommel J van, Ince C, Henny P. Monitoring normovolaemic haemodilution. Br J Anaesth 1998;81:73-8. 18. Linden P van der, Gilvart E, Engelman E, Schmartz D, Rood M de, Vincent J. Comparison of halothane, isoflurane, alfentanil and ketamine in experimental septic shock. Anesth Analg 1990;70:608-17. 19. Woerkens EC van, Trouwborst A, Lanschot JJ van. Profound hemodilution: what is the critical level of hemodilution at which oxygen delevery-oxygen dependent oxygen consumption starts in an anaesthetized human. Anesth Analg 1992;75:818-21. 20. Trouwborst A, Woerkens van EC, Tenbrinck R. Hemodilution and oxygen transport. Adv Exp Med Biol 1992;317:431-40.

4.2.7

Acute anemie postoperatief

Pathofysiologie In de postoperatieve fase komen lage hematocrietwaarden regelmatig voor. Veelal wordt de zuurstoftransportcapaciteit gehandhaafd door verschillende compensatoire mechanismen: • in samenhang met normovolemische anemie dalen de viscositeit van het bloed en de perifere vaatweerstand; het hartminuutvolume stijgt door toename van de veneuze return en door verhoging van de myocardcontractiliteit en uiteindelijk van de hartfrequentie; • centralisatie van de bloedstroom naar hersenen en hart, ten nadele van de perfusie van de lever, het splanchnicusgebied, de nieren, de bijnieren, de huid en de spieren; • toename van de capillaire bloedstroom door recruitment van het vaatbed; • toename van zuurstofextractie uit erytrocyten. De functionaliteit van genoemde compensatiemechanismen wordt nadelig beïnvloed door de volgende factoren: • restwerking van hypnotica, sedativa en opioïden; bij sommige locoregionale technieken is het vermogen van de sympathicus om de genoemde compensatiemechanismen in gang te zetten verminderd; • verhoogde zuurstofbehoefte postoperatief door rillen, hypothermie, pijn, koorts en angst; • comorbiditeit van vitale systemen; • geneesmiddelen, bijvoorbeeld negatief inotrope en chronotrope medicatie. De beoordeling van de zuurstofstatus, de vullingstoestand en de hematocriet van de patiënt kan in de direct postoperatieve fase moeilijk zijn door: aanhoudend bloedverlies, intercompartimentale shifts en verdunning door infuustherapie. Om hypoxie en weefselischemie vroegtijdig op te sporen en te behandelen zijn noodzakelijk: continue meting van de arteriële zuurstofsaturatie, bewaking van de circulatie, frequent herhaalde Ht-metingen en klinische observatie van de patiënt.

Anesth Clinics North Am 1994;12:409-24.

198

199

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Tolerantie


5.

Er zijn geen aanwijzingen dat een laag Hb de wondgenezing nadelig beïnvloedt.1 In een aantal gerandomiseerde studies bij verschillende vormen van chirurgie en in een aantal retrospectieve studies is aannemelijk gemaakt dat een laag Hb tot 4,5-5 mmol/l in de postoperatieve fase het algehele herstel niet nadelig beïnvloedt.2-13 Deze lage waarden gelden voor jonge mannen met een normaal tot hoog-normaal lichaamsgewicht; anderen (ouderen, vrouwen en patiënten met een laag lichaamsgewicht) hebben een grotere transfusiebehoefte(zie Deel V, tabel 13).5

B I J

A C U T E

A N E M I E

Paone G, Silverman NA. The paradox of on-bypass transfusion thresholds in blood conservation. Circulation 1997;96(Suppl II):II205-9.

6. 7.

Carson JL, Chen AY. In search of the transfusion trigger. Clinical orthopaedics and related research 1998;357:30-5. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Lawrence VA, Huber EC, et al. Perioperative blood transfusion and postoperative mortality. JAMA 1998;279:199-205.

8.

Bowditch MG, Villar RN. Do obese patients bleed more: a prospective study of blood loss at total hip replacement. Ann R Coll Surg Engl 1999;81:198-200.

9.

Bush RL, Pevec WC, Holcroft JW. A prospective, randomized trial limiting perioperative red blood cell transfusions in vascular patients. Am J Surg 1997;174:143-8.

Conclusies Niveau 3

10. Shahar A, Sadeh M. Severe anemia associated with transient neurological deficits. Stroke 1991;22:1201-2.

In de direct postoperatieve fase is er een risico op het ontstaan van anemie en hypoxie.

11. Hogue CW Jr, Goodnough LT, Monk TG. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy. Transfusion 1998;38:924-31. 12. Slappendel R, Dirksen R, Weber EWG, Bugter MLT, Jack NTM. Zuinig met bloed. Minder bloedtransfusies door

A2 Ickx 200014

bloedmanagement. Medisch Contact 2001;56:1250-2. 13. Weber EWG, Slappendel R, Schaaf B van der, Oosting JD. Halvering van het gebruik van packed cells bij geprotocol-

Niveau 1

In het algemeen worden Hb-waarden van 4-5 mmol/l in de postoperatieve fase goed verdragen op voorwaarde van stabiele hemodynamiek en adequate oxygenatie. Dit geldt niet voor patiënten met instabiele cardiopulmonale aandoeningen.

leerde indicatiestelling. Ned Tijdschr Orthopaedie 2000;7:10-2. 14. Ickx BE, Rigolet M, Linden OH van der. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia. Anesthesiology 2000;93;1011-6. 15. Hébert PC, Hu LQ, Biro GP. Review of physiologic mechanisms in response to anemia. Can Med Assoc J 1997;156(11 Suppl):S27-40.

A2 Johnson 19912; Hogue 199811; Hébert 199715 B Wu 200116

Niveau 3

Genoemde mate van anemie is niet nadelig voor de wondgenezing of het postoperatief herstel. A2 Johnson 19912

Aanbeveling

16. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;345:1230-6.

4.3

Acute anemie (en stollingsstoornissen) door massaal bloedverlies

Voor ‘massaal bloedverlies’ worden diverse definities gebruikt: • meer dan 10 eenheden packed cells in 24 uur tijd getransfundeerd aan een volwassen patiënt; • de patiënt verliest méér dan eenmaal zijn of haar circulerend bloedvolume in 24 uur tijd;1,2 • de patiënt verliest 50% van het circulerend volume in 3 uur of; • de (volwassen) patiënt heeft een bloedverlies van 150 ml/min.3

Zie Deel III, paragraaf 4.1.

Symptomen van acuut bloedverlies Literatuur 1.

Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, et al. Lowering the hemoglobin threshold

2.

Johnson K, Jensen JA, Goodson WH, Scheuenstuhl H, West J, Hopf HW, et al. Tissue oxygenation, anemia and

3.

Spiess BD, Ley C, Body SC, Spiegel LC, Stover EP, Maddi R, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry

for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion 1999;39:1070-7.

perfusion in relation to wound healing in surgical patients. Ann Surg 1991;214:605-13.

influences the frequency of Q-wave myocardial infarction after coronary artery bypass graftin. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:460-7. 4.

Bij de wakkere patiënt worden de symptomen bij bloedverlies uitgedrukt in percentage van het circulerend volume: • vasoconstrictie en geringe tachycardie (Klasse I: tot 15% van het circulerend vermogen); • tachycardie, verminderde polsdruk, angst, rusteloosheid (Klasse II: 15-30% van het circulerend volume); • tekenen van hypovolemie, tachycardie, tachypnoe, mentale veranderingen, daling van de systolische bloeddruk Klasse III (30-40% van het circulerend volume); • tachycardie, hypotensie, verlaagde urineproductie, ernstige mentale veranderingen (Klasse IV: > 40% van het circulerend volume).

Doak GJ, Hall RI. Does hemoglobin concentration affect perioperative myocardial lactate flux in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1995;80:910-6.

200

201

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N



B I J

A C U T E

A N E M I E

Pathofysiologie van massaal bloedverlies

Hypothermie

Volwassenen kunnen met behulp van compensatiemechanismen een verlies tot 30% van het circulerend volume opvangen zonder bloeddrukdaling. Bij voortgaand bloedverlies kan plotseling een bloeddrukdaling optreden. De hematocriet geeft de mate van bloedverlies niet goed weer, omdat vasoconstrictie en intercompartimentale vochtverschuivingen een beoordeling bemoeilijkt. Pas wanneer de infuustherapie gestart is en het circulerend volume op peil is, zijn het Hb of Ht betrouwbare parameters.

Hypothermie (daling van de centrale lichaamstemperatuur < 35°C) vermindert de functie van zowel de stollingsfactoren als van de trombocyten.6,7

Gevolgen van acuut massaal bloedverlies Samenvattend leidt massaal bloedverlies tot: • hemodynamische instabiliteit; • weefselhypoxie: ischemie, anaërobe glycogenolyse, verzuring en necrose; • orgaanbeschadiging, met name darmischemie en acute tubulusnecrose; • verdunningscoagulopathie en soms diffuse intravasale stolling (DIS); • hypothermie; • elektrolytstoornissen: hypocalciemie, hypomagnesiemie, hyperkaliemie; • verstoring van de pH.

Citraatintoxicatie Bij massale plasma- of wisseltransfusie kan een citraatintoxicatie optreden die wordt gekenmerkt door: hypotensie, verhoging van de eindventriculaire diastolische druk, verhoging van de centraal-veneuze druk, enelektrocardiografische verlenging van de QT, verbreding van de QRS, of afvlakking van de T-toppen door hypocalciëmie.

Daling 2,3-DPG Tijdens het bewaren van erytrocyten gaat 2,3-DPG verloren. Bij massale transfusies is derhalve de zuurstofafgifte beperkt. Na transfusie duurt het 12-24 uur voordat de 2,3-DPGwaarden normaliseren.

Hyperkaliëmie Tijdens het bewaren van bloed vindt kaliumrelease uit erytrocyten plaats. De concentratie kalium in erytrocytenconcentraat is derhalve verhoogd.

Verdunningscoagulopathie Massale vochtinfusie en transfusie van alleen erytrocyten of bloed van de celscheider veroorzaakt verdunning van stollingsfactoren en een verlies van trombocyten. Daarnaast ontstaat door activering van de stolling verlies van fibrinogeen. Wanneer bloedverlies alleen wordt opgevangen door erytrocytentransfusies, ontstaan stollingsstoornissen door stollingsfactorendeficiëntie eerder dan door trombocytendeficiëntie.4 Pas wanneer de APTT en PT meer dan 1,5 keer verlengd zijn, neemt bloedverlies toe. De fibrinogeenwaarde daalt onder een kritische grens wanneer minstens 1,5 maal het circulerend volume verloren is gegaan (zie Deel V, tabel 14).4,5 De kritische grens voor trombocyten wordt bereikt bij een bloedverlies van ruim 2,3 maal het circulerend bloedvolume. Er is hier echter een ruime spreiding. Bij langdurige hypotensie, acidose, ischemie, beschadigd weefsel (met name hersenweefsel), of bij bepaalde obstetrische complicaties komt een weefselactivator of een weefselplasminogeenactivator vrij en kan het DIS-syndroom ontstaan. Deze factor stimuleren de stolling en consumeren trombocyten en stollingsfactoren. Plasmine activeert de fibrinolyse, waardoor in het bloed fibrineafbraakproducten vrijkomen die weer bijdragen tot verdere verslechtering van de hemostase door onder andere inhibitie van de trombocytenaggregatie en preventie van stabilisatie van de gevormde fibrine. Toediening van plasma of trombocytenconcentraten corrigeert in dit geval niet de coagulopathie. Het is van groot belang om de circulatie te herstellen en met name de leverperfusie te optimaliseren (afbraak van fibrinedegradatieproduct (FDP) en geactiveerde stollingsfactoren) om de progressie van de DIS een halt toe te roepen en de hemostase te herstellen. Frequent stollingsonderzoek (PT, APTT, fibrinogeen, trombocyten) is belangrijk voor de diagnostiek van DIS en het beoordelen van het effect van de behandeling.2,3

202

Therapie van massaal bloedverlies Het doel van de resuscitatie is herstel van het circulerende bloedvolume te bewerkstelligen, het zuurstoftransport te optimaliseren en de hemostase veilig te stellen.6-8 Dit betekent initieel vochtinfusie en zuurstoftoediening, eventueel ondersteund door beademing van de patiënt. In geval van massaal bloedverlies dient heparinetoediening (tijdelijk) gestaakt te worden. Bij aanhoudend bloedverlies dient tevens het heparine-effect gecoupeerd te worden. Men kan varen op haemodynamische parameters en laboratoriumgegevens. Tevens is van belang om indien mogelijk maatregelen te nemen om verder bloedverlies te voorkomen. Verder is het van belang om de lichaamstemperatuur van de patiënt op peil te houden. De vochtinfusie kan bestaan uit kristalloïde of colloïdale vloeistoffen. Bij gebruik van kristallijne vloeistoffen is veelal infusie van twee- tot driemaal het volume van het bloedverlies noodzakelijk. Bij een bloedverlies van > 25% van het circulerende bloedvolume worden, afhankelijk van de klinische situatie, behalve volumesuppletie ook erytrocyten gegeven op geleide van het Hb. Indien preoperatief al een anemie bestond, zal al in een vroeger stadium erytrocytensuppletie dienen plaats te vinden. Er zijn aanwijzingen dat voor een adequate bloedstelping de erytrocytenconcentratie op een niveau moet liggen dat overeenkomt met een Hb van 5 mmol/l, omdat er aanwijzingen zijn dat bij een laag hematocriet de trombocytenadhaesie verminderd is in samenhang met de verhoogde stroomsnelheid.9-12 Dit kan met name een rol spelen tijdens verdunningstrombocytopenieën. Door verbetering van de rheologische eigenschappen van bloed is de zuurstofcapaciteit bij een Hb van 5 mmol/l optimaal en het zuurstofaanbod is voldoende. Peroperatief is onder stabiele omstandigheden een Hb van 4 acceptabel, mits er sprake is van normovolemie en het bloedverlies niet toeneemt. Als de bloeding gestopt is kan men overgaan tot transfusiebeleid zoals besproken Deel III, paragraaf 4.2.6.

203

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Bij een verlies van 1-1,5 maal het circulerende bloedvolume onstaat een tekort aan stollingsfactoren en trombocyten. De mate en het tijdstip waarop deze tekorten optreden hangen af van de snelheid van bloedverlies.13 Het verdient aanbeveling om in situaties van massaal bloedverlies in een zo vroeg mogelijk stadium het transfusiebeleid af te stemmen op de uitkomsten van laboratoriumonderzoek. Geadviseerd wordt om zo spoedig mogelijk bloed af te nemen voor een snelle bepaling van het Hb, het aantal trombocyten, de protrombinetijd, de APTT en de fibrinogeenconcentratie. Wanneer de APTT sterk verlengd is, bijvoorbeeld door heparine, dient eventueel ook factor VIII te worden bepaald. Deze bepalingen dienen regelmatig herhaald te worden tijdens de gehele periode van massaal bloedverlies. Wanneer het bloedverlies ernstig is kan niet gewacht worden op de uitslag van het oriënterende stollingsonderzoek en kan worden gestart met 10-15 ml/kg FFP terwijl trombocytenconcentraat wordt besteld. In alle overige gevallen kan men doseren op geleide van de bloeduitslagen. Er dient gestreefd te worden naar een zodanige waarde van de APTT en PT dat er een voldoende concentratie aan stollingsfactoren is hetgeen in de praktijk overeen komt met een maximale verlenging van de PT en APTT tot maximaal 1,5 maal de referentiewaarde. Verder dient gestreefd te worden 9 naar een fibrinogeenconcentratie > 0,8 g/l en een trombocytenaantal > 50 x 10 /l. Toediening van twee eenheden FFP leidt tot een stijging van 18% aan stollingsfactoren. Voor een normale stolling is een concentratie van 20-30% stollingsfactoren nodig. De bereidingstijd van een trombocytenconcentraat is minstens één uur; dit heeft vooral logistieke consequenties bij het bestellen van dit product (bestellen als trombocyten < 100 x 109/l). Het is bij massaal bloedverlies niet gebruikelijk om de opbrengst of de noodzakelijke dosis van trombocyten te berekenen. De APTT kan ook afwijkend zijn, indien er peroperatief heparine is toegediend. Indien de stollingstests beide sterk verlengd zijn dient het fibrinogeengehalte en eventueel verdere stollingsfactoranalyse verricht te worden. Deze bepalingen zijn echter niet op korte termijn te verwezenlijken. Aangetoond is dat snelle resuscitatie zinvol is en de kans op overleving vergroot.14 Een slechte prognose is onder andere gerelateerd aan groot vaatletsel, ernstige acidose, hoge ‘injury score’, langdurige hypotensie en refractaire hypothermie. In de afgelopen 10 jaar worden patiënten efficiënter opgewarmd, wordt de stolling agressief gecorrigeerd, is componenttherapie meer in gebruik en wordt er minder lang geopereerd, hetgeen de prognose heeft verbeterd.

Conclusies Niveau 3


Niveau 3

B I J

A C U T E

A N E M I E

Bij massaal bloedverlies is een Hb van 4,5-5 mmol/l adequaat, mits de circulatoire toestand stabiel is. Lagere hematocrietwaarden beïnvloeden de stolling nadelig. C

Anand 19949; Escolar 198810; Blajchman 199411; Valeri 200012

Aanbevelingen 1. Bij massaal bloedverlies is intensieve en frequente monitoring van de circulatie, de oxygenatie, de klinische toestand, het Hb en de stollingsstatus noodzakelijk. 2. Er dient te worden gestreefd naar een Hb > 4,5-5 mmol/l, APTT en PT < 1,5 maal verlengd, trombocyten > 50 x 109/l en fibrinogeen > 0,8 g/l. 3. Overweeg interventie met radiologische technieken (bijvoorbeeld embolisatie). 4. Er dient te worden gestreefd naar normothermie. 5. Indien de bloeding is gestopt, is een Hb van 4-5 mmol/l voldoende tenzij de patiënt cardiovasculair instabiel is.

Literatuur 1.

CMAJ Expert Working Group. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J 1997;156(11 Suppl):S1.

2.

Drummond JC, Petrovitch CT. The massively bleeding patient. Anesthesiol Clin North America 2001;19:633-49.

3.

Stainsby D, MacLennan S, Hamilton PJ. Management of massive blood loss: a template guideline. Br J Anaesth 2000;85:487-91.

4.

Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a cause of surgical bleeding. Anesth Analg 1995;80:336-42.

5.

Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor red cell concentrates. Anesth Analg 1995;81:360-5.

6.

Corazza ML, Hranchook AM. Massive blood transfusion therapy. AANA J 2000;68:311-4.

7.

Fries D, Innerhoefer P, Schobersberger W. Coagulation management in trauma patients. Curr Opin Anaesthesiol 2002;15: 217-23.

8.

Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998;74(Suppl 2):399-407.

9.

Anand A, Feffer SE. Hematocrit and bleeding time: an update. South Med J 1994;87:299-301.

10. Escolar G, Garrido M, Mazzare R, Castillo R, Ordinas A. Experimental basis for the use of red cell transfusions in

Bij massaal bloedverlies is snelle, agressieve resuscitatie bepalend voor de prognose.

the management of anemic-thrombocytopenic patients. Transfusion 1988;28:406-11. 11. Blajchman MA, Bordin JO, Bardossy L, Heddle NM. The contribution of the haematocrit to thrombocytopenic bleeding in experimental animals. Br J Haematol 1994;86:347-50.

C

Cinat 199914; Reiss 200015

12. Valeri CR, Cassidy G, Pivacek LE, Ragno G, Lieberthal W, Crowley JP, etal. Anemia induced increase in the bleeding time: implication for treatment of nonsurgical blood loss. Transfusion 2000;41:977-83. 13. Koopman-van Gemert AWMM. Hemodilution, what is right? Transplant Proc 1996;28:2934-6. 14. Cinat ME, Wallace WC, Nastanski F, West J, Sloan S, Ocariz J, et al. Improved survival following massive transfusion in patients who have undergone trauma. Arch Surg 1999;134:964-8, discussion 968-70. 15. Reiss RF. Hemostatic defects in massive transfusion: rapid diagnosis and treatment. Am J Crit Care 2000;9:158-65.

204

205

D E E L

4.3.1

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Acuut massaal bloedverlies bij de polytraumapatiënt


206

A C U T E

A N E M I E

Conclusies Resuscitatie en ‘damage control surgery’ staan centraal bij massaal bloedverlies bij de politraumatisee.

Pathofysiologie Bij de polytraumapatiënt is het belangrijk dat de hulpverlening snel na het ongeval op gang komt. De betere standaardisering van de opvang gedurende het zogenoemde ‘golden hour’ door invoering van de ‘advanced trauma life support’ (ATLS) heeft geleid tot een betere prognose van deze patiënten. Bij de instabiele politraumatisee met massaal bloedverlies staat het snel stoppen van de bloedingsfoci op de voorgrond.1 Om tijdverlies te voorkomen is hiervoor het 2,3 systeem van de ‘damage control’-chirurgie ontwikkeld, hetgeen inhoudt dat de patiënt een korte operatie ondergaat om de bloeding te stoppen om vervolgens op de IC gestabiliseerd en geoptimaliseerd te worden voor de uiteindelijke operaties. Het direct stoppen van de bloeding bij ‘damage control’ kan bijvoorbeeld worden bereikt door middel van een drukverband aan de extremiteiten, maar ook het verrichten van packing met gazen bij een intra-abdominale bloeding. Bij chirurgisch moeilijk toegankelijke bloedingen zoals bij bekkenfracturen is selectieve embolisatie een goed alternatief om de bloeding te stoppen. Tijdens de resuscitatie wordt geïnfundeerd met kristalloïden zoals bij iedere vorm van massaal bloedverlies maar er dient tevens aandacht te worden besteed aan de behandeling van hypothermie, de stollingsstoornissen en de acidose, omdat deze drie factoren de prognose sterk beïnvloeden.4 Uit de recente literatuur ten aanzien van acuut massaal bloedverlies blijkt dat een restrictief vochtbeleid het bloedverlies kan verminderen.5-12 Transfusie van erytrocyten komt niet op de eerste plaats, maar hangt af van nog te verwachten bloedverlies. Er is geen bewijsvoering bij welke Hb-waarde moet worden getransfundeerd, maar het lijkt aan te bevelen om het Hb niet beneden de 4,7 mmol/l te laten zakken, zeker niet zolang er geen stabiele situatie ontstaan is. Wanneer nog veel bloedverlies wordt verwacht kan hierop geantecipeerd worden door reeds transfunderen. De hypothermie die bij de politraumatisee frequent optreedt kan door beïnvloeding van stolling en acidose het bloedverlies onderhouden. Hypothermie is een slecht prognostisch teken hetgeen door snel opwarmen van de patiënt kan worden verbeterd. Het verdere verlies van warmte kan worden beperkt door externe warmtebronnen te gebruiken, maar het daadwerkelijke opwarmen dient te geschieden met warme infusievloeistoffen. Met cardiopulmonale bypass wordt het snelst opgewarmd. Een andere methode is continue arterioveneuze verwarming waarbij geen pomp en heparine nodig zijn. De acidose die ontstaat door slechte weefselperfusie bij shock, veroorzaakt een toename van het bloedverlies door verergering van de stollingstoornissen, en kan het beste bestreden worden met betere oxygenatie en medicamenteuze verhoging van het hartminuutvolume. Correctie van stollingstoornissen dient te geschieden op de gebruikelijke wijze door middel van FFP eventueel in combinatie met trombocytentransfusie (zie Deel III, hoofdstuk 8). Bij een heftig bloedende politraumatisee kan controle van de stolling soms te tijdrovend zijn zodat toediening van stollingsfactoren in een vroeg stadium te overwegen valt. Het gebruik van antifibrinolytica (aprotinine en tranexaminezuur) lijkt een positief effect te hebben op het stoppen van bloedingen, maar er is geen geschikte literatuur om het effect hiervan bij de politraumatisee te beoordelen. Het gebruik van recombinantfactor VIIa heeft in 13 een studie van zeven traumapatiënten oncontroleerbare diffuse bloedingen kunnen stoppen. De dosering varieert tussen de 120 en 212 g/kg met een mediaan van 120 g/kg.

B I J

Niveau 3 C D

Kaasjager 20011; Martin 19972 Poortman 20003

Resuscitatie als bij elk massaal bloedverlies dient in eerste instantie met kristalloïden en colloïden plaats te vinden. Niveau 3 C D

Niveau 3

Eddy 20004 Fowler 20025; McIntyre 20026; Bickell 19947; Brimacombe 19938; Brimacombe 19949; Crawford 199110; Hiippala 199811; Johansen 199112

Recombinantfactor VIIa kan diffuus bloedverlies bij traumapatiënten stoppen. C

Martinowitz 200113

Er is geen literatuur over het gebruik van antifibrinolytica bij polytraumapatiënten.

Aanbevelingen 1. Start bij een bloedend polytraumaslachtoffer snel met resuscitatie volgens het ‘advanced trauma life support’-principe. 2. Transfundeer erytrocyten op geleide van het Hb als bij elk acuut bloedverlies. Alleen in extreme situaties kan getransfundeerd worden zonder dat het Hb bekend is. 3. Correctie van stolling door middel van FFP en eventueel trombocytentransfusie waarbij gestreefd wordt naar trombocytenconcentratie > 50 x 109/l. Bij heftige bloedende politraumatisee valt blind starten met FFP te overwegen. 4. Bij ernstig chirurgisch bloedverlies: overweeg snelle ‘damage control’-chirurgie en eventueel radiologische interventie. 5. Corrigeer stollingstoornissen, hypothermie en acidose alvorens over te gaan tot de uiteindelijke definitieve operaties.

Literatuur 1.

Kaasjager HAH, Kamphuisen PW, Frölke JP. Massaal bloedverlies bij trauma. Hematologie Actueel 2001;2:2.

2.

Martin RR, Byrne M. Postoperative care and complications of damage control surgery. Surg Clin N Am 1997;77:929-42.

3.

Poortman P, Meeuwis JD, Leenen LPH. Multitraumapatiënten: de principes van ‘damage control surgery’. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1337-41.

4.

Eddy VA, Morris JA, Cullinane DC. Hypothermia, coagulopathy and acidosis. Surg Clin N Am 2000;80:845-54.

207

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


5.

Fowler R, Pepe PE. Fluid resuscitation of the patient with major trauma. Curr Opin Anaesthesiol 2002;15:173-8.

6.

McIntyre L, Hébert PC. To transfuse or not in trauma patient: a presentation of the evidence and rationale. Curr


B I J

A C U T E

A N E M I E

Conclusies Zie Deel III, paragraaf 4.3.

Opin Anaesthesiol 2002;15:179-85. 7.

Bickell WH. Emergency medical services: factors associated with poor survival. JAMA 1994;272:1573-4.

8.

Brimacombe J, Berry A. A review of anaesthesia for ruptured abdominal aortic aneurysm with special emphasis on

9.

Brimacombe J, Berry A. Haemodynamic management in ruptured abdominal aortic aneurysm. Postgrad Med J

Aanbeveling Zie Deel III, paragraaf 4.3.

preclamping fluid resuscitation. Anaesth Intens Care 1993;21:311-23.

1994;70:252-6. 10. Crawford ES. Rupured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 1991;13:348-50.

Literatuur

11. Hiippala S. Replacement of massive blood loss. Vox Sang 1998;74(Suppl 2):399-407.

1.

Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18.

12. Johansen K, Kohler TR, Nicholls SC, Zierler RE, Clowes AW, Kazmers A. Ruptured abdominal aortic aneurysm: the

2.

Hofmeyr GJ, Mohlala BK. Hypovolaemic shock. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:645-62.

3.

Nolan TE, Gallup DG. Massive transfusion: a current review. Obstet Gynecol Surv 1991;46:289-95.

4.

Ekeroma AJ, Ansari A, Stirrat GM. Blood transfusion in obstetrics and gynaecology. Br J Obstet Gynaecol

Harborview experience. J Vasc Surg 1991;13:240-5, discussion 245-7. 13. Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A, Ingerslev J, et al. Recombinant activated factor VII for adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001;51:431-8.

4.3.2

Massaal bloedverlies in de graviditeit

1997;104:278-84. 5.

Seeley HF. Massive blood loss in obstetrics. In: Chamberlain G (ed). Turnbull’s Obstetrics. 2nd edition. London:

6.

Klapholz H. Blood transfusion in contemporary obstetric practice. Obstet Gynecol 1990;75:940-3.

Churchill Livingstone, 1995. p. 735-46.

Acuut massaal overt of verborgen bloedverlies kan zwangerschap- of bevallinggerelateerd voorkomen.1-3 Dit zijn bijvoorbeeld situaties van placentaloslating, intra-abdominaal bloedverlies op basis van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap, uterusruptuur of placenta percreta. Verworven en congenitale stollingsafwijkingen kunnen bloedverlies durante of postpartum veroorzaken. Verworven hemofilie is een zeldzame, levensbedreigende afwijking. De APTT is sterk verlengd en corrigeert niet in de mengproef. Oorzaken van bloedverlies ten gevolge van congenitale aandoeningen zijn onder meer: trombocytopathie, draagsterschap voor hemofilie en de ziekte van Von Willebrand. Bij massaal bloedverlies dient altijd minimaal de PT, APTT en het aantal trombocytenaantal bepaald te worden. Trauma van het baringskanaal, uterusatonie of een (partiële) retentie van de placenta zijn voorbeelden van oorzaken van fluxus postpartum. Naast de noodzakelijke algemene shockbestrijding met het snel beschikbaar zijn van intraveneuze infusie van kristalloïden,2 bloed en bloedproducten, is een adequate diagnostiek en behandeling van de onderliggende oorzaak essentieel. Calamiteiten ontstaan voornamelijk door een te lang afwachtend beleid.1,4 Verborgen bloedverlies kan een groot gedeelte van het totale bloedvolume bevatten voordat een Hb-daling optreedt en duidelijke veranderingen in bloeddruk en hartfrequentie optreden.5 In Groot-Brittanië was 16% van de maternale sterfte geassocieerd met massaal bloedverlies.5 Zwangeren hebben een grotere kans op een risicofactor voor diffuse intravasale stolling en massaal bloedverlies. Tijdens de zwangerschap, durante of postpartum kan dit snel tot stollingsstoornissen leiden welke afhankelijk van de ernst 5 gecorrigeerd dienen te worden voordat tot verdere (operatieve) actie overgegaan kan worden. Klapholz et al. beschrijft in 30.621 partus 0,09% vrouwen (n = 28) die meer dan acht eenheden bloed toegediend krijgen.6 Het gebruik van ongekruist bloed dient te worden vermeden gezien de risico’s op bloedgroepimmunisatie en is alleen in noodsituaties geïndiceerd. Het gebruik van een ‘cell saver’ voor autologe peroperatieve transfusie is in noodsituaties ook te overwegen.

208

209

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Hoofdstuk 5

Technieken om allogene bloedtransfusies bij chirurgische ingrepen te beperken Er zijn twee categorieën technieken om het gebruik van allogene bloedtransfusies te beperken. • Het primair verminderen van het bloedverlies door: - chirurgische maatregelen; - anesthesiologische maatregelen. • Het toepassen van autologe bloedtransfusietechnieken door: - preoperatieve autologe donatie; - normo- en hypervolemische hemodilutie; - autotransfusie; - farmacologische beïnvloeding.

5.1.1

Chirurgische technieken om peroperatief bloedverlies te verminderen

Bij chirurgische ingrepen zijn anatomische dissectie volgens avasculaire vlakken, zorgvuldige hemostase, het ligeren van bloedvaten voordat ze doorgenomen worden, directe controle van een bloeding, atraumatische weefselbehandeling en peroperatieve tijdsplanning essentieel om bloedverlies te beperken. Ook gefaseerde chirurgie kan het bloedverlies van complexe ingrepen verminderen: overweeg een geplande reoperatie bij bijvoorbeeld traumapatiënten,1 en tijdelijke packing bij patiënten met een niet-chirurgische bloeding. Chirurgische hemostatische instrumenten2,3

Elektrocauter/elektrochirurgie Elektrische stroom wordt gebruikt om de tip van het gebruikte instrument te verhitten, waardoor capillaire vaten en arteriolen dichtgebrand worden.

Argon beam Argongas is in staat een snellere en efficiëntere hemostase te bereiken dan elektrochirurgie alleen. Voordelen zijn de minimale weefselschade en de mogelijkheid om ook grotere vaten met een diameter van 2 tot 3 mm ‘dicht’ te branden. Deze techniek kan met name waardevol zijn bij milt-, lever-, en nierchirurgie.4-7

210

211

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E

B L O E D T R A N S F U S I E S

B I J

C H I R U R G I S C H E T E

I N G R E P E N B E P E R K E N

Laserchirurgie

Arteriële embolisatie26-29

Een laserbrander werkt volgens dezelfde principes als een elektrocauter, maar gebruikt laserenergie in plaats van elektrische stroom om weefsels te scheiden en gelijktijdig te coaguleren.8,9

Deze techniek is van waarde bij de politraumatisee met een massale verbloedingsshock op basis van een bekkenfractuur. Arteriële embolisatie van afgescheurde takken van de iliacaalvaten kan de arteriële bloeding tot staan brengen. Ook stompe letsels van milt en lever kunnen radiologisch met behulp van CT-scan vervolgd worden, en bij aanhoudend bloedverlies kan het focus met behulp van selectieve angiografie opgespoord worden. De bloeding kan dan tot staan gebracht worden door de aangedane arterie te ‘coilen’. Men kan echter ook een gecoverde stent plaatsen, die niet alleen de bloeding stopt maar de vascularisatie van het eindorgaan intact houdt. Door het concept van ‘damage control’-laparotomie gecombineerd met radiologische interventie kunnen ernstige traumapatiënten tegenwoordig in een vroeger stadium en sneller gestabiliseerd worden. Definitieve (chirurgische) behandeling kan in een later stadium semielectief gebeuren nadat de patiënt hemodynamisch en pulmonaal gestabiliseerd is en eventuele acidose,elektrolyten stollingsstoornissen gecorrigeerd zijn. Arteriële embolisatie kan ook gebruikt worden bij niet-traumatische bloedingen. Bij electieve chirurgie kan preoperatieve embolisatie van een rijk gevasculariseerde tumor deze in grootte doen afnemen, waardoor de uiteindelijke resectie vaak beperkt kan worden en het bloedverlies geminimaliseerd kan worden.

Waterjetdissector

De waterjetdissector maakt gebruik van water dat onder hoge druk weefsels scheidt.10-12

Ultrasonic scalpels13,14 Deze instrumenten maken gebruik van de mechanische energie die opgewekt wordt door ultrasone trillingen om precieze chirurgische incisies te maken, in combinatie met gecontroleerde hemostase waarbij de schade aan aangrenzende weefsels tot een minimum beperkt kan worden. Met deze ultrasone instrumenten worden trillingen van 55.000 per seconde opgewekt, en kunnen gelijktijdig weefsels worden gescheiden en bloed worden gestold. Lokale hemostatica Het lokaal aanbrengen van hemostatische farmacologische agentia kan het bloedverlies beperken. Fibrinelijm is gemaakt uit sterk geconcentreerd fibrinogeen en stollingsfactoren, onder andere trombine. Fibrinelijm heeft met name zijn nut bewezen bij parenchymateuze letsels zoals bij leverchirurgie en bij de (abdominale) traumapatiënt, maar wordt ook gebruikt in de cardio15-18 chirurgie. Andere lokale hemostatica zijn vervaardigd uit collageen, trombine, cellulose, gelatine of calciumalginaat. Een andere mogelijkheid om de bloeding lokaal tot stilstand te krijgen, is het infiltreren met epinefrine,19,20 fenylefrine of het plaatselijk aanbrengen van cocaïne.21,22 Door de vasoconstrictieve werking van deze agentia kan de (capillaire) bloeding tot staan komen. Minimaal invasieve chirurgische technieken Hiertoe behoren alternatieve chirurgische technieken als laparoscopie en thoracoscopie, die de grootte van de ingreep beperken, maar ook technieken die een conventionele operatie vervangen of in omvang beperken.

Laparoscopie, thoracoscopie en endoscopie23-25 Deze minimaal invasieve chirurgische benaderingen maken grote incisies en uitgebreide chirurgische dissectie voor een groot deel overbodig, waardoor bloedverlies (bijvoorbeeld bij proeflaparotomie) en weefselschade verminderd worden. Met behulp van endoscopie kunnen afwijkingen in holle organen als maag, duodenum, colon, blaas en uterus herkend en zo nodig gelijktijdig behandeld worden. Voorbeelden hiervan zijn: coloscopische poliepextracties, sclerosering van maag- en duodenumbloedingen, scopisch verwijderen van blaaspoliepen, blaas- en uteruscurettages, etc.

Endoluminale technieken De laatste jaren wordt er toenemend gebruikgemaakt van radiologische interventie om chirurgische ingrepen te vereenvoudigen, te beperken, of vaak zelfs geheel overbodig te maken. Hierna een kort overzicht van de indicatiegebieden voor interventieradiologie. 212

Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt30,31 Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt (TIPS) kan worden toegepast bij bloedingen uit oesofagusvarices. Het succespercentage hiervan ligt rond de 90% en het is een methode waarbij het bloedverlies relatief snel onder controle te krijgen is, waardoor het aantal bloedtransfusies beperkt kan worden en chirurgische interventie veelal vermeden kan worden. Radiologische behandeling van vasculaire problematiek Zowel bij atherosclerotisch stenoserend vaatlijden alsook bij aneurysmatisch vaatlijden wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van radiologische interventie, ook bij patiënten met een ernstig verhoogd cardiopulmonaal risico. Indien mogelijk worden patiënten met invaliderend oblitererend perifeer arterieel vaatlijden in eerste instantie radiologisch behandeld, hetzij met percutane transluminale angioplastiek (PTA) alleen, hetzij met PTA gecombineerd met het plaatsen van een (gecoverde) stent. Hierdoor kan bypass-chirurgie vermeden of uitgesteld worden. Cryochirurgie Hierbij maakt men gebruik van instrumentarium waarbij door lage temperaturen (tot minus 100°C) maligne tumoren bevroren worden en vervolgens verwijderd. Cryotherapie is veel minder invasief dan conventionele chirurgie en wordt met name toegepast bij leveren prostaatchirurgie.

Radiochirurgie

3

Door de ontwikkelingen op zowel radiologisch alsook radiotherapeutisch gebied kunnen maligniteiten in sommige gevallen behandeld worden met behulp van plaatselijke radiotherapie. Een voorbeeld hiervan is brachytherapie als aanvullende behandeling bij het mammacarcinoom 32 en bij het rectum- en prostaatcarcinoom om lokaal tumorrecidief te voorkómen.

213

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Conclusie Niveau 4

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



17. Ochsner MG. Fibrin solutions to control hemorrhage in the trauma patient. J Long Term Eff Med Implants

Nieuwe chirurgische technieken en interventieradiologie leveren een belangrijke bijdrage om perioperatief bloedverlies te beperken.

1998;8:161-73. 18. McCarthy PM. Fibrin glue in cardiothoracic surgery. Transfus Med Rev 1993;7:173-9. 19. Kuster GG, Fischer B. Pharmacologic hemostasis in laparoscopy: topical epinephrine facilitates cholecystectomy.

D


Am Surg 1993;59:281-4. 20. Sheridan RL, Szyfelbein SK. Staged high-dose epinephrine clysis is safe and effective in extensive tangential burn

Aanbeveling Voor elke operatie dient men een chirurgische strategie, inclusief de daarbij toe te passen technieken, vast te stellen ter beperking van het bloedverlies.

excisions in children. Burns 1999;25:745-8. 21. Berde CB, Strichartz GR. Local anesthetics. In: Miller RD (ed). Anesthesia. 5th edition. New York: Churchill Livingstone, 2000. p. 491-521. 22. Riegle EV, Gunter JB, Lusk RP, Muntz HR, Weiss KL. Comparison of vasoconstrictors for functional endoscopic sinus surgery in children. Laryngoscope 1992;102:820-3.

Literatuur 1.

Hirshberg A, Mattox KL. Planned reoperation for severe trauma. Ann Surg 1995;222:3-8.

2.

Beard NA, Beard CR, Camprubi A. Alternative techniques and treatments to transfusion. Second of two parts. Literature review. Arch Surg 1999;143:1-14.

3.

Clinical strategies for avoiding and controlling hemorrhage and anemia without blood transfusion in surgical patients. In: brochure distributed by hospital information services for Jehovah’s witnesses. New York, 2001.

4.

Gombotz H, Metzler H, List WF. Methods for reduction of perioperative bleeding. Br J Anaesth 1998;81(Suppl 1):62-6.

5.

Ross JH, Kay R, Alexander F. Management of bilateral Wilms’ tumors in the daughter of Jehovah’s Witnesses. J Pediatr Surg 1997;32:1759-60.

6.

Idowu O, Hayes-Jordan A. Partial splenectomy in children under 4 years of age with hemoglobinopathy. J Pediatr Surg 1998;33:1251-3.

7.

Rees M, Plant G, Wells J, Bygrave S. One hundred and fifty hepatic resections: evolution of technique towards bloodless surgery. Br J Surg 1996;83:1526-9.

8.

Wyman A, Rogers K. Randomized trial of laser scalpel for modified radical mastectomy. Br J Surg 1993;80:871-3.

9.

Cornford PA, Biyani CS, Brough SJ, Powell CS. Daycase transurethral incision of the prostate using the holmium: YAG laser: initial experience. Br J Urol 1997;79:383-4.

10. Rau HG, Meyer G, Cohnert TU, Schardey HM, Jauch K, Schildberg FW. Laparoscopic liver resection with the water-jet dissector. Surg Endosc 1995;9:1009-12. 11. Baer HU, Stain SC, Guastella T, Maddern GJ, Blumgart LH. Hepatic resection using a water jet dissector. HPB Surg 1993;6:189-98. 12. Wu CC, Yang MD, Liu TJ. Improvements in hepatocellular carcinoma resection by intraoperative ultrasonography

23. O’Reilly MJ, Saye WB, Mullins SG, Pinto SE, Falkner PT. Technique of hand-assisted laparoscopic surgery. J Laparoendosc Surg 1996;6:239-44. 24. Caprotti R, Porta G, Franciosi C, Codecasa G, Romano F, Musco F, et al. Laparoscopic splenectomy for hematological disorders. Our experience in adult and pediatric patients. Int Surg 1998;83:303-7. 25. Kerbl K, Clayman RV. Acute hemostasis during laparoscopic procedures: method for intraoperative application of hemostatic material. J Urol 1994;151:109-10. 26. Holting T, Buhr HJ, Richter GM, Roeren T, Friedl W, Herfarth C. Diagnosis and treatment of retroperitoneal hematoma in multiple trauma patients. Arch Orthop Trauma Surg 1992;111:323-6. 27. Ben-Menachem Y, Coldwell DM, Young JW, Burgess AR. Hemorrhage associated with pelvic fractures: causes, diagnosis, and emergent management. Am J Roentgenol 1991;157:1005-14. 28. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, Newcomb J, Rhodes M, Reed JF 3rd. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997l;43:395-9. 29. Willmann JK, Roos JE, Platz A, Pfammatter T, Hilfiker PR, Marincek B, et al. Multidetector CT: detection of active hemorrage in patients with blunt abdominal trauma. Am J Roentgenol 2002;179:437-44. 30. McCormick PA, Dick R, Burrooughs AK. Review article: the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in the treatment of portal hypertension. Aliment Pharmacol Ther 1994;8:273-82. 31. Orloff MJ, Bell RH Jr, Orloff MS, Hardison WG, Greenburg AG. Prospective randomized trial of emergency portacaval shunt and emergency medical therapy in unselected cirrhotic patients with bleeding varices. Hepatology 1994;20(4 Pt 1):863-72. 32. Ragde H, Elgamal AA, Snow PB, Brandt J, Bartolucci AA, Nadir BS, et al. Ten-year disease free survival after transperineal sonography-guided iodine125 brachytherapy with or without 45-gray external beam irradiation in the treatment of patients with clinically localized, low to high Gleason grade prostate carcinoma. Cancer 1998;83:989-1001.

and intermittent hepatic inflow blood occlusion. Jpn J Clin Oncol 1992;22:107-12. 13. Hoenig DM, Chrostek CA, Amaral JF. Laparosonic coagulating shears: alternative method of hemostatic control of unsupported tissue. J Endourol 1996;10:431-3.

5.1.2

Anesthesiologische maatregelen om bloedverlies te verminderen

14. Epstein MR, Mayer JE Jr, Duncan BW. Use of an ultrasonic scalpel as an alternative to electrocautery in patients with pacemakers. Ann Thorac Surg 1998;65:1802-4. 15. Cohn SM, Cross JH, Ivy ME, Feinstein AJ, Samotowka MA. Fibrin glue terminates massive bleeding after complex hepatic injury. J Trauma 1998;45:666-72. 16. Kram HB, Shoemaker WC, Clark SR, Macabee JR, Yamaguchi MA. Spraying of aerosolized fibrin glue in the treatment

Positionering van de patiënt/bloedleegte Zorgvuldige positionering van de patiënt met als doel veneuze stuwing te voorkomen, is een eenvoudig te nemen maatregel die het bloedverlies kan verminderen. Het gebruik van een tourniquet is efficiënt om het bloedverlies in het operatiegebied te beperken.1-3

of nonsuturable hemorrhage. Am Surg 1991;57:381-4.

214

215

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



Literatuur

Normothermie Het handhaven van een normale lichaamstemperatuur levert een bijdrage aan het verminderen van het bloedverlies. Hypothermie vermindert de functie van zowel de stollingsfactoren als van de trombocyten.4 Daardoor neemt de bloedingsneiging toe.5,6

1.

Epidurale en spinale anesthesietechnieken

3.

Simpson P. Perioperative blood loss and its reduction: the role of the anaesthetist. Review article. Br J Anaesth 1992;69:498-507.

2.

Snyder SO Jr. The pneumatic tourniquet: a useful adjunct in lower extremity distal bypass. Semin Vasc Surg 1997;10:31-3.

Neuro-axiale technieken worden beschouwd als één van de methoden om het perioperatieve bloedverlies te beperken. Een reductie van allogene bloedtranfusies tot 50% is beschreven. 7-9 Sympaticusblokkade veroorzaakt perifere vasodilatiatie en regionale stroomredistributie.

Mathru M, Dries DJ, Barnes L, Tonino P, Sukhani R, Rooney MW. Tourniquet-induced exsanguination in patients requiring lower limb surgery. An ischemia-reperfusion model of oxidant and antioxidant metabolism. Anesthesiology 1996;84:14-22.

4.

Drummond JC, Petrocitch CT. The massively bleeding patient. Anesthesiol Clin North America 2001;19:633-49.

5.

Corazza ML, Hranchook AM. Massive blood transfusion therapy. AANA J 2000;68:311-4.

Gecontroleerde hypotensie

6.

Fries D, Innerhoefer P, Schobersberger W. Coagulation management in trauma patiens. Curr Opin Anaesthesiol

Met farmacologische methoden kan de bloeddruk gecontroleerd worden verlaagd. De volgende farmaca kunnen hiervoor worden gebruikt: natriumnitroprusside, nitroglycerine, nicardipine en een combinatie van een vaatverwijder en een alfa- of bètareceptorblokker (zie Deel V, tabel 15).10-13

7.

2002;15:217-23. Sharrock NE, Salvati EA. Hypotensive epidural anesthesia for total hip arthroplasty: a review. Acta Orthop Scand 1996;67:91-107. 8.

Kleinschmidt S. Hat die kontrollierte Hypotension einen Stellenwert im Rahmen fremdblutsparender Verfahren?

9.

Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Zundert A van, Sage D, et al. Reduction of postoperative mortality and

Conclusies

Anaesthesist 2001;50(Suppl 1):S39-42.

Een aantal anesthesiologische technieken, zoals gecontroleerde hypotensie en hypotermie, al dan niet gecombineerd, kunnen de noodzaak tot homologe bloedtransfusie reduceren. Niveau 1

morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trial. BMJ 2000;321:1493-7. 10. Suttner SW, Piper SN, Lang K, Huttner I, Kumle B, Boldt J. Cerebral effects and blood sparing efficiency of sodium nitroprusside-induced hypotension alone and in combination with acute normovolemic haemodilution. Br J Anasth

A1 C D

Kleinschmidt 20018 Simpson 19921 Drummond 20014; Fries 20026

2001;87:699-705. 11. Hersey SL, O’Dell NE, Lowe S, Rasmussen G, Tobias JD, Deshpande JK, et al. Nicardipine versus nitroprusside for controlled hypotension during spinal surgery in adolescents. Anesth Analg 1997;84:1239-44. 12. Shapira Y, Vurman G, Artru AA, Ousyscher IE, Lam AM, Kollender Y, et al. Combined hemodilution and hypotension

Hypotensie in combinatie met acute normovolemische hemodilutie kan de behoefte aan transfusies reduceren.

monitored with jugular bulb ocygen saturation, EEG, and ECG decreases transfusion volume and length of ICU stay for major orthopedic surgery. J Clin Anesth 1997;9:643-9. 13. Boldt J, Weber A, Mailer K, Papsdorf M, Schuster P. Acute normovolaemic haemodilution vs controlled hypotension

Niveau 1

A1 A2 C D

Kleinschmidt 20018 Shapira 199712; Boldt 199913 Simpson 19921 Drummond 20014; Sharrock 19967; Rodgers 20009

Er is onvoldoende bewijs dat geïnduceerde hypotensie alléén leidt tot vermindering van het aantal allogene bloedtransfusies. Niveau 1 A1 Kleinschmidt 20018 13 A2 Boldt 1999

Aanbevelingen 1. Positioneer de patiënt zodanig dat veneuze stuwing van het operatiegebied wordt voorkomen. 2. Voorkom afkoeling van de patiënt zoveel mogelijk. 3. Pas bloedleegtetechnieken, neuraxiale blokkade en nauwkeurige hemostase toe. 216

for reducing the use of allogeneic blood in patients undergoing radical prostatectomy. Br J Anaesth 1999;82:170-4.

5.2.1

Preoperatieve autologe bloeddonatie

Bij preoperatieve autologe bloeddonatie (PABD) staat de patiënt in de weken voorafgaande aan een geplande operatie, in de bloedbank één of meer eenheden bloed af, waaruit producten worden bereid die tijdens of vlak na de ingreep aan de patiënt worden teruggeven. PABD wordt relatief weinig toegepast. Redenen voor PABD zijn: (a) verminderen van het aantal allogene transfusies; (b) situaties waarin moeilijk compatibel donorbloed voorhanden is; (c) verzoek van de patiënt en/of behandelend arts; (d) anamnestisch een aangetoonde hemolytische transfusiereactie zonder aantoonbare oorzaak. De procedure is als volgt: een donor voor PABD wordt gekeurd volgens de vigerende ‘Richtlijn Donorkeuring’. Eén maand voor de eerste donatie wordt met ijzersuppletie gestart.1-5 In sommige centra wordt hieraan een epoëtinebehandeling toegevoegd. Het afgenomen bloed wordt getest

217

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


op infectieziekten als ware het een allogene donatie. Het afgenomen bloed dient uitsluitend voor de donor bestemd te worden.

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



Literatuur 1.

Pree C de, Mermillod B, Hoffmeyer P, Beris P. Recombinant human erthropoietin as adjuvant treatment for autologous blood donation in elective surgery with large blood needs (> or = 5 units): a randomized study. Transfusion

Veiligheid

1997;37:708-14.

In Nederland waar volgens de standaarddonorcriteria wordt gewerkt, zijn geen gegevens over bijwerkingen van autologe donatie gerapporteerd. In het buitenland, waar ook donors die niet aan de normale criteria voldoen, worden geaccepteerd als PABD-donor, komen bijwerkingen vaker voor dan bij een vergelijkbare groep gezonde donoren.6-10 Na toediening van autoloog bloed zijn beschreven: bacteriële contaminatie, verwisselingen of overvulling. Om de risico’s te minimaliseren, verdient het aanbeveling om voor toediening toch een kruisproef te verrichten.

2.

Kasper SM, Lazansky H, Stark C, Klimek M, Laubinger R, Borner U. Efficacy of oral iron supplementation is not enhanced by additional intravenous iron during autologous blood donation. Transfusion 1998;38:764-70.

3.

Kiyama H, Ohsima N, Imazeki T, Yamada T. Autologous blood donation with recombinant human erythropoietin in anemic patient. Ann Thorac Surg 1999;68:1652-6.

4.

Mercuriali F, Inghilleri G, Biffi E, Colotti MT, Vinci A, Oriani G. Epoetin alfa in low hematocrit patients to facilitate autologous blood donation in total hip replacement: a randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-ranging study. Acta Haematol 1998;100:69-76.

Efficiëntie

5.

Bij toepassing van PABD vermindert het aantal allogene bloedtransfusies significant (zie Deel V, tabel 16).11,12 De combinatie met epoëtine verhoogt het aantal af te nemen eenheden (zie Deel V, tabel 17). De hoeveelheid bloed die gereïnfundeerd werd, varieerde van 25-46%.11 Een goede indicatiestelling voor welke ingrepen het zinvol is om autologe eenheden te verzamelen, met als doel om verspilling van autologe eenheden te voorkomen, is noodzakelijk.13,14

Weisbach V, Skoda P, Rippel R, Lauer G, Glaser A, Zingsem J, et al. Oral or intravenous iron as an adjuvant to autologous blood donation in elective surgery: a randomized, controlled study. Transfusion 1999;39:465-72.

6.

Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial comparing acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous blood donation in total hip arthroplasty. Transfusion 2000;40:1054-7.

7.

Vamvakas EC, Pineda AA. Autologous transfusion and other approaches to reduce allogeneic blood exposure. Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:533-47.

8.

Conclusies

Aubuchon JP, Popovsky MA. The safety of preoperative autologous blood donation in the nonhospital setting. Transfusion 1991;31:513-7.

Preoperatieve autologe bloeddonatie is een veilige en efficiente techniek om het perioperatieve gebruik van allogene bloedtransfusies te verminderen. Niveau 1

9.

Popovsky MA, Whitaker B, Arnold NL. Severe outcome of allogeneic and autologous blood donation: frequency and characterization. Transfusion 1995;35:734-7.

10. Spiess BD, Sassetti R, McCarthy RJ, Narbone RF, Tuman KJ, Ivankovich AD. Autologous blood donation: hemo-

A2 De Pree 19971; Kasper 19982; Kiyama 19993; Mercuriali 19984; Weisbach 19995; Goodnough 20006; Vamvakas 20007

dynamics in a high-risk patient population. Transfusion 1992;32:17-22. 11. Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D, ISPOT Investigators. Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to all red blood cell transfusion: results of a meta-analysis. Arch

Niveau 1

IJzersuppletie van preoperatieve autologe bloeddonatie verhoogt het rendement van het uiteindelijke Hb bij preoperatie autologe bloeddonatie.

12. Laupacis A, Forgie M, Wells P, Fergusson D, Henry DA, Moxey AJ, et al. Pre-operative autologous donation for

A2 Kasper 19982; Weisbach 19995

13. Larocque BJ. Gilbert K, Brien WF. Prospective validation of a point score system for predicting blood transfusion

Intern Med 1998;158:610-6.

minimising perioperative blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD003602.

following hip or knee replacement. Transfusion 1998;38:932-7.

Niveau 1

Combinatie van preoperatieve autologe bloeddonatie met ijzertherapie of epoëtinetoediening leidt tot een toename van de opbrengst van autoloog bloed11 en tot vermindering van het aantal allogene transfusies.12 A1

Forgie 199811; Laupacis 200212

Aanbevelingen 1. Preoperatieve autologe bloeddonatie is een efficiënte en veilige techniek om het aantal allogene bloedtransfusies te verminderen. 2. IJzersuppletie dient één maand voor de eerste autologe donatie te worden gestart. 3. Verricht voor toediening van autoloog bloed een kruisproef.

218

14. Couvret C, Trochoche S, Baud A, Dabo B, Buchet S, Palud M, et al. The reduction of preoperative autologous blood donationa for primary total hip or knee arthroplasty: the effect on subsequent transfusion rates. Anesth Analg 2002;94:815-23.

5.2.2

Normo- en hypervolemische hemodilutie

Intentionele hemodilutie wordt gedefinieerd als het kunstmatig laten dalen van het erytrocytenaantal in het bloed door verdunning met kristallijne of colloïdale vloeistoffen. De behandeling beoogt het bloedverlies te verminderen.

5.2.2.1 Acute normovolemische hemodilutie Bij acute normovolemische hemodilutie (ANH) staat de patiënt meer dan één eenheid bloed af uit één grote vene. Tegelijkertijd wordt het circulerend volume in stand gehouden door een ruime infusie van kristallijne of colloïdale oplossingen.1 219

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


De hoeveelheid bloed die op deze wijze kan worden afgenomen hangt samen met de uitgangs-Ht van de patiënt en het geschatte bloedvolume. De normogrammen van Zetterström kunnen hierbij als uitgangspunt worden genomen.2,3 Het steriel afgenomen bloed is op kamertemperatuur maximaal 6 uur houdbaar,4 en bij 4°C gedurende 24 uur. Bij laatstgenoemde temperatuur gaat de trombocytenfunctie van het afgenomen bloed verloren. Wanneer dit bloed ongetest is dient dit in een aparte koelkast bewaard te worden. Teruggave van het bloed vindt in omgekeerde volgorde plaats, omdat de eerst afgenomen eenheid het hoogste aantal trombocyten en stollingsfactoren bevat (‘last out, first in’).

T E C H N I E K E N

Niveau 4


B I J



Gillon 199919

Aanbevelingen 1. Acute normovolemische hemodilutie is een veilige techniek om de behoefte aan allogene bloedtransfusie te verminderen, maar eensluidende evidentie over beperking van allogene transfusies ontbreekt. 2. Bewaar autoloog bloed zo mogelijk bij kamertemperatuur (< 6 uur). 3. Over hypervolemische hemodilutie zijn onvoldoende studies verschenen die de efficiëntie aantonen.

In ongeveer de helft van de nederlandse hartcentra wordt ANH toegepast naast de verdunning die inherent is aan de toepassing van extracorporele circulatie.5 Er zijn nog te weinig grote en kwalitatief goede studies verschenen om een bindende uitspraak te doen over de bewezen effectiviteit van ANH (zie Deel V, tabel 18 en 19).19

Er zijn een aantal relatieve contra-indicaties zoals hartfalen, ischemische hartziekte en ernstig longlijden samenhangend met comorbiditeit waarbij de compensatiemechanismen van de patiënt tekort kunnen schieten.

A L L O G E N E

Hypervolemische hemodilutie is een techniek waarmee het aantal allogene transfusies kan worden verminderd. D

Effectiviteit

Contra-indicaties

O M

Literatuur 1.

Rehm M, Orth VH, Kreimeier U, Thiel M, Mayer S, Brechtelsbauer H, et al. Veränderungen des Blutvolumens während akuter normovolämer Hamodilution mit 5% Albumin oder 6% Hydroxyäthylstärke und intraoperativer Retransfusion. Anaesthesist 2001;50:569-79.

5.2.2.2

Hypervolemische hemodilutie

Bij hypervolemische hemodilutie wordt de hematocriet kunstmatig verlaagd door infusie van plasmavervangmiddelen waarmee het circulerend volume kunstmatig groter wordt gemaakt. Er zijn geen gerandomiseerde onderzoeken beschreven, slechts anekdotische ervaringen bij Jehovah’s Getuigen.20

2.

Shander A. Acute normovolemic hemodilution (ANH) a practical approach. TATM 1999;4:7-10.

3.

Zetterström H, Wiklund L. A new nomogram facilitating adequate haemodilution. Acta Anaesth Scand 1985;(Suppl 80):29-71.

4.

AABB Association bulletin. To proposed standards for perioperative collection and transfusion. 1st edition. New York, 1997.

5.

Indicaties

Koopman-van Gemert AWMM. Hoe vaak gebruiken wij bloedtransfusiebesparende technieken in Nederland? NVB-Nieuwsbulletin 2001;12:17-31.

1. Operaties met te verwachten groot bloedverlies. 2. Patiënten die om religieuze redenen ANH niet accepteren.

6.

Bryson GL, Laupacis A, Wells GA, International study of perioperative transfusion. Does acute normovolemic hemodilution reduce perioperative allogeneic transfusion? A meta-analysis. Anesth Analg 1998;86:9-15.

7.

Contra-indicaties

Kahraman S, Altunkaya H, Celebioglu B, Kanbak M, Pasaoglu I, Erdem K. The effect of acute normovolemic hemodilution on homologous blood requirements and total estimated red blood cell volume lost. Acta Anaesthesiol

Als bij ANH.

Scand 1997;41:614-7. 8.

Complicaties

Olsfanger D, Fredman B, Goldstein B, Shapiro A, Jedeikin R. Acute normovolaemic haemodilutrion decreases postoperative allogeneic blood transfusion after total knee replacement. Br J Anaesth 1997;79:317-21.

Longoedeem en hartfalen.

9.

Conclusies

10. Hans P, Collin V, Bonhomme V, Damas F, Born JD, Lamy M. Evaluation of acute normovolemic hemodilution for

British Committee for Standards in Haemotology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for autologous transfusion II. Perioperative haemodilution and cell salvage. Br J Anaesth 1997;78:768-71.

Niveau 1

Acute normovolemische hemodilutie is een veilige techniek waarmee in principe allogene bloedtransfusies kunnen worden bespaard. De techniek is eenvoudiger en goedkoper dan preoperatieve autologe bloeddonatie en is voor veel operaties met groot bloedverlies toepasbaar.

surgical repair of craniosynostosis. J Neurosurgical Anesth 2000;12:33-6. 11. Oishi CS, D’Lima DD, Morris BA, Hardwick ME, Berkowitz SD, Colwell CW Jr. Hemodilution with other blood reinfusion techniques in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1997;339:132-9. 12. Tempe D, Bajwa R, Cooper A, Nag B, Tomar AS, Khanna SK, et al. Blood conservation in small adults undergoing valve surgery. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1996;10:502-6.

A1

220

Bryson 1998

6

221

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


13. Xenakis TA, Malizos KN, Dailiana Z, Koukoubis T, Zervou E, Golegou C, et al. Blood salvage after total hip and total knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 1997;68(Suppl 275):135-8. 14. Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared to preoperative autologous blood donation in total knee arthroplasty. Vox Sang 1999;77:11-6.

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



Aanbeveling Gebruik bij toepassing van deze techniek indien mogelijk de autotransfusieapparatuur zowel om kosten te besparen alsook omdat deze apparatuur tijdens de operatie gebruikt kan worden voor perioperatieve autotransfusie.

15. Boldt J, Weber A, Mailer K, Papsdorf M, Schuster P. Acute normovolemic haemodilution vs controlled hypotension for reducing the use of allogeneic blood in patients undergoing radical prostatectomy. Br J Anaesth 1999;82:170-4. 16. Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, Colberg JW, Andiole GL, Catalona WJ. A prospective randomized comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy. Anesth 1999;91:24-33.

Literatuur 1.

17. Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial comparing acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous blood donation in total hip arthroplasty. Transfusion 2000;40:1054-7.

patients undergoing coronary artery bypass grafting. Eur J Cardiothorac Surg 1996;10:1083-9. 2.

18. Gombotz H, Gries M, Sipurzynski S, Fruhwald S, Rehak P. Preoperative treatment with recombinant human

Perfusion 1995;10:101-10. 3.

19. Gillon J, Desmond M, Thomas MJG. Acute normovolaemic haemodilution. Transfusion 1999;9:259-64. 20. Trouwborst A, Woerkens ECSM van, Daele M van, Tenbrinck R. Acute Hypervolaemic Haemodilution to avoid blood

Sequestratie van plaatjesrijk plasma direct voorafgaand aan de operatie is een vorm van acute normovolemische hemodilutie. Voordeel is dat men door middel van een aferesetechniek meer trombocyten kan winnen dan door de afname van vol bloed. Men kan deze plaatjesferese combineren door tegelijkertijd erytrocytenconcentraten af te nemen (erytrocytenaferese). Toepassing vindt plaats in de cardiochirurgie en in mindere mate in de orthopedie. Men kan de aferese doen met speciale ferese-apparatuur of autotransfusie-apparatuur. Het voordeel van ferese door middel van de autotransfusie-apparatuur is dat men dezelfde disposables daarna kan gebruiken voor perioperatieve autotransfusie, waardoor de totale procedure minder kostbaar is.

Conclusies Afname van plaatjesrijk plasma met behulp van aferese reduceert het aantal allogene bloedtransfusies tijdens openhartchirurgie. Niveau 1 A1 Rubens 19983 A2 Christenson 19961; Quigley 19952; Shulman 19984; Stover 20005

Niveau 3

Er bestaan aanwijzingen dat het bovenstaande ook geldt voor patiënten die een orthopedische operatie ondergaan. A2 Schulman 19984

222

Shulman G, Solanski DR, Hadjipavlou A. Augmented autologous transfusion in major reconstructive spine surgery. J Clin Apheresis 1998;13:62-8.

5.

Sequestratie van plaatjesrijk plasma en erytrocytenaferese

Rubens FD, Fergusson D, Wells PS, Huang M, McGowan JL, Laupacis A. Platelet-rich plasmapheresis in cardiac surgery: a meta-analysis of the effect on transfusion requirements. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:641-7.

4.

transfusion during major surgery. Lancet 1990;336:1295-7.

5.2.3

Quigley RL, Perkins JA, Caprini JA, Haney E, Switzer SS, Wallock ME, et al. The haemostatic effectiveness of autologous platelet rich plasma sequestered after heparin administration and institution of cardiopulmonary bypass.

erythropoietin or predeposit of autologous blood in women undergoing primary hip replacement. Acta Anaeshesiol Scand 2000;44:737-42.

Christenson JT, Reuse J, Badel P, Nowicki B, Simonet F, Schmuziger M. Autologous platelet sequestration in

Stover EP, Siegel LC, Hood PA, O’Riordan GE, Maken TR. Platelet-rich plasma sequestration, with therapeutic platelet yields, reduces allogeneic transfusion in complex cardiac surgery. Anesth Analg 2000;90:509-16.

5.2.4

Perioperatieve autotransfusie

Techniek Perioperatieve autotransfusie is een vorm van autologe bloedtransfusie waarbij het perioperatief verloren bloed gedurende of direct na de operatie aan de patiënt wordt teruggegeven. Er zijn twee methoden: (a) Onbewerkte autotransfusie kan alleen postoperatief worden gebruikt voor reïnfusie van maximaal 1,5 liter drainbloed. (b) Bewerkte autotransfusie is een methode waarbij het perioperatief verzamelde bloed machinaal wordt gewassen en gescheiden. Het eindproduct bestaat uit geconcentreerde erytrocyten in NaCl 0,9%. De methode kan postoperatief worden voortgezet tot 6 uur na het aansluiten van de wonddrain.1 Onder bepaalde omstandigheden is verlenging van de termijn tot 18 uur postoperatief mogelijk.1 De temperatuur waarbij het bloed bewaard wordt (zie Deel III, paragraaf 5.2.2.1) is hierbij van belang.2,3

Kwaliteit en veiligheid Wanneer bloed de bloedbaan verlaat en in contact komt met andere weefsels worden de stolling en het complementsysteem geactiveerd. Leukocyten en erytrocyten gaan te gronde. Het opzuigen van bloed vergroot celbeschadigingen door contact met lucht (schuimen) en door turbulentie. 4 Reïnfusie van onbewerkt bloed kan ernstige orgaanbeschadiging tot gevolg hebben. Complicaties na reïnfusie zijn: ARDS, DIS, nierfunctiestoornissen, multi-orgaanfalen (‘blood salvage’syndroom), luchtembolieën en stollingsstoornissen. Deze treden niet op als het bloed machinaal gereinigd wordt (bewerkte autotransfusie). De kwaliteit en de overleving van erytrocyten na bewerking is normaal (zie Deel V, tabel 20).5-7 223

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Tijdens het wassen wordt vrij-Hb en toegevoegd heparine voor meer dan 95 respectievelijk 98% verwijderd.8 Tumorcellen worden niet verwijderd.8-10

Drainbloed Drainbloed bevat vrij-Hb, geactiveerde stollingsfactoren, geactiveerde leukocyten en diverse mediatoren zoals interleukinen. Er is veel onderzoek verricht naar de gevolgen van reïnfusie van het opgevangen drainbloed.10-17 Over de veiligheid van drainbloed is veel discussie geweest. Filtratie van drainbloed door een leukocytenfilter voordat het verzameld wordt in een reservoir 14 verminderd de stolbaarheid van het bloed en de beschadiging van de erytrocyten. Dit in tegenstelling tot grove filtratie via een 260 mu-filter en reïnfusie via een 40 mu-filter alleen.13 Wollinsky (1997) toonde aan dat het operatieveld en het wonddrainagebloed nooit gecontamineerd waren met bacteriën, maar dat sommige zuigtips dat wel waren. Indien contaminatie plaatsvond, was het bacterieaantal laag en betrof het laag pathogene bacteriën. Antibioticaprofylaxe bleek effectief.10 Er zijn onvoldoende gegevens beschikbaar over de maximale hoeveelheid drainbloed die veilig gereïnfundeerd kan worden. In de meeste klinische studies wordt niet meer dan 1,5 liter onbewerkt gereïnfundeerd.

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



Bij Jehovah’s Getuige kan autotransfusie tijdens oncologische chirurgie levensreddend zijn. Er moet tevoren overleg met de patiënt plaatsvinden om de risico’s af te wegen. Indien geen bestralingsunit aanwezig is, dient een leukocytenfilter te worden gebruikt.

Conclusies Autotransfusie is een efficiente techniek om transfusie van allogeen bloed te verminderen. Niveau 1

Niveau 1

A1 Huët 199918 A2 Schmidt 199719; Martin 199720; Dalrymple-Hay 199921; Dalrymple-Hay 200122; Thompson 199023; Spark 199727; Clagett 199928; Wong 200229; Gannon 199030; Thomas 2001 31; Adalberth 200132 C Reddy 199025 Per- en postoperatief kan alleen de techniek waarbij bloed machinaal wordt gewassen veilig en onbeperkt (tot zes uur postoperatief) gebruikt worden. A1

Faught 19984; Huët 199918

Indicaties In principe vormen alle operaties die gepaard gaan met groot bloedverlies een indicatie voor perioperatieve autotransfusie. Het rendement van de verschillende vormen van autotransfusie met betrekking tot het verminderen van allogene transfusie is variabel. Bekende indicatiegebieden zijn cardiochirurgische ingrepen (zie Deel V, tabel 21),18-23 vaatchirurgie (zie Deel V, tabel 21),24-29 orthopedie (zie Deel V, tabel 21),18,30-32 leverchirurgie en traumachirurgie (beide: geen gerandomiseerde studies beschikbaar) en chirurgische ingrepen bij Jehovah’s Getuigen.

Niveau 1

A1

224

Faught 19984; Huët 199918

Aanbevelingen

Contra-indicaties Over bacteriële contaminatie door autotransfusie bij patiënten met een infectie zijn vrijwel geen wetenschappelijke gegevens bekend. Bacteriële contaminatie vormt een contra-indicatie, omdat de bacteriën niet volledig worden verwijderd.9,10 Intraveneuze toediening van antibiotica is in noodsituaties geïndiceerd. Tumorchirurgie vormt in principe een contra-indicatie voor autotransfusie vanwege het risico op uitzaaiing van tumorcellen. Centrifugeren en wassen leiden niet tot verwijdering van tumorcellen.10 Bestraling van gewassen bloed met 50 Gy inactiveert tumorcellen en leidt tot 10 log reductie van het aantal (zie Deel III, tabel 7.4).9,32-35 Sommige auteurs menen dat filtratie door middel van een leukocytenfilter ook effectief is,9 maar met deze techniek kan slechts een 36 duizendvoudige reductie van tumorcellen van solide tumoren worden bereikt. Overige contra-indicaties zijn spoelingen met toxische stoffen, lokale applicatie van hemostatica in de wond, reïnfusie van vloeibaar vet, sikkelcelanemie en vruchtwater (foetale cellen kunnen antistofvorming induceren). Deze laatste contraïndicatie is relatief in noodgevallen, omdat ‘cell saving’ dan soms levensreddend kan zijn. Inmiddels zijn ervaringen (inclusief de veiligheid) bij ruim 700 patiënten beschreven.35,37-40

Postoperatieve reïnfusie van ongewassen drainbloed dient te worden beperkt tot 1,5 liter.

1. Overweeg het toepassen van autotransfusietechnieken bij verwacht groot bloedverlies. 2. Bacteriële contaminatie vormt een contra-indicatie voor gebruik. Antibioticaprofylaxe is in noodsituaties geïndiceerd. 3. Bestraal autotransfusiebloed bij oncologische ingrepen met 50 Gy, indien dit niet mogelijk is gebruik dan een leukocytenfilter.

Literatuur 1.

Schmidt H, Bendtzen K, Mortensen PE. The inflammatory cytokine response after autotransfusion of shed mediastinal blood. Acta Anaesthesiol Scand 1998;42:558-64.

2.

Guidelines to proposed standards for perioperative collection and transfusion. 1st edition. AABB Association Bulletin 1997.

3.

Guidelines for the clinical use of blood cell separators.Prepared by a joint working party of the transfusion and clinical haematology task forces of the British committee for standards in haematology. Clin Lab Haem 1998;20:265-78

225

D E E L

4.

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Faught C, Wells P, Fergussion D, Laupacis A. Adverse effects of methods for minimizing perioperative allogeneic transfusion: a critical review of the literature. Transfus Med Rev 1998;12:206-25.

5.

Thorley PJ, Shaw A, Kent P, Ashley S, Parkin A, Kester RC. Dual tracer technique to measure salvaged red cell survival

6.

Kent P, Ashley S, Thorley PJ, Shaw A, Parkin A, Kester RC. 24-hour survival of autotransfused red cells in elective

following autotransfusion in aortic surgery. Nucl Med Commun 1990;11:369-74.

aortic surgery: a comparison of two intraoperative autotransfusion systems. Br J Surg 1991;78:1473-5. 7.

Wixson RL, Kwaan HC, Spies SM, Zimmer AM. Reinfusion of postoperative wound drainage in total joint arthroplasty: Red blood cell survival and coagulopathy risk. J Arthroplasty 1994;9:351-7.

8.

Koopman-van Gemert AWMM. Peri-operative autotransfusion by means of a blood cell separator [Proefschrift]. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1993.

9.

Thomas MJG. Infected and malignant fields are an absolute contraindication to intraoperative cell salvage: fact or fiction? Transfus Med 1999;9:269-78.

10. Koopman-van Gemert AWMM. Cell saving, safe in oncological surgery? In: Houbiers JGA (ed). Blood transfusion in cancer surgery. Leiden: Boerhaave Commissie, 1994. p. 137-46. 11. Bentzien F, Brand JM, Röhrs E, Munkel H, Schmucker P. Machinelle Autotransfusionverfahren: Anwendung und Einfluss auf Zytokine und Leukozyten im autologen gewaschenen Erythrozytenkonzentrat. Anaesthesist 2000;49:505-10. 12. Dalén T, Engström KG. Filterability of autotransfusion Blood Cells and plasma after total knee arthroplasty. Clin Hemorheol Microcirc 1998;19:181-95. 13. Dalén T, Engström KG. Microroheology of filtered autotransfusion drain blood with and without leukocyte reduction. Clin Hemorheol Microcirc 1999;21:113-23. 14. Jensen CM, Pilegaard R, Hviid K, Nielsen JD, Nielsen HJ. Quality of reinfused drainage blood after total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1999;14:312-8. 15. Tylman M, Bengtson JP, Avall A, Hyllner M, Bengtsson A. Release of interleukin-10 by reinfusion of salvaged blood after knee arthroplasty. Intensive Care Med 2001;27:1379-84. 16. Walpoth BH, Eggensperger N, Hauser SP, Neidhart P, Kurt G, Spaeth PJ, et al. Effects of unprocessed and processed cardiopulmonary bypass blood retransfused into patients after cardiac surgery. Int J Artif Organs 1999;22:210-6. 17. Wollinsky KH, Oethinger M, Büchele M, Kluger P, Puhl W, Hinrich-Mehrkens H. Autotransfusion – bacterial contamination during hip arthroplasty and efficacy of cefurocime prophylaxis: a randomized controlled study of 40 patients. Acta Orthop Scand 1997;68:225-30. 18. Huët C, Salmi LR, Fergussion D, Koopman-van Gemert AWMM, Rubens F, Laupacis A, ISPOT investigators. A meta-analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999;89:861-9. 19. Schmidt H, Mortensen PE, Folsgaar SL, Jensen EA. Cardiac enzymes and autotransfusion of shed mediastinal blood after myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1997;63:1288-92. 20. Martin J, Robitaille D, Perrault LD, Pellerin M, Pagé P, Searle N, et al. Reinfusion of mediastinal blood after heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:499-504.

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



22. Dalrymple-Hay MJR, Dawkins S, Pack L, Deakin CD, Sheppard S, Ohri SK, et al. Autotransfusion decreases blood usage following cardiac surgery – a prospective randomized trial. Cardiovasc Surg 2001;9:184-7. 23. Schönberger JP, Everts PA, Bredee JJ, Jansen E, Goedkoop R, Bavinck JH, et al. The effect of postoperative normovolaemic anaemia and autotransfusion on blood saving after internal mammary artery bypass surgery. Perfusion 1992;7:257-62. 24. Thompson JF, Webster JHH, Chant ADB. Prospective randomised evaluation of a new cell saving device in elective aortic reconstruction. Eur J Vasc Surg 1990;4:507-12. 25. Reddy DJ, Ryan CJ, Shepard AD, Johnson CC, Elliott JP, Smith RF, et al. Intraoperative autotransfusion in vascular surgery. Arch Surg 1990;125:1012-6. 26. Kelley-Patterson C, Ammar AD, Kelley H. Should the cell saver autotransfusion device be used routinely in all infrarenal abdominal aortic bypass operations. J Vasc Surg 1993;18:261-5. 27. Spark JI, Chetter IC, Kester RC, Scott DJA. Allogeneic versus autologous blood during abdominal aortic aneurysm surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:482-6. 28. Clagett GP, Valentine RJ, Jackson MR, Mathison C, Tuman B, Kakish HB, et al. A randomized trial of intraoperative autotransfusion during aortic surgery. J Vasc Surg 1999;29:22-31. 29. Wong JCL, Torella F, Haynes SL, Dalrymple K, Mortimer AJ, McCollum CN, ATIS Investigators. Autologous versus allogeneic transfusion in aortic surgery. Ann Surg 2002;235:145-51. 30. Gannon DM, Lombardi AV, Mallory TH, Vaughn BK, Finney CR, Niemcryk S. An evaluation of the efficacy of postoperative blood salvage after total joint arthroplasty: a prospective randomized trial. J Arthroplasty 1991;1:109-14. 31. Thomas D, Wareham K, Cohen D, Hutchings H. Autologous blood transfusion in total knee replacement surgery. Br J Anaesthesia 2001;86:669-73. 32. Adalberth G, Byström S, Kolstad K, Mallmin H, Milbrink J. Postoperative drainage of knee arthroplasty is not necessary: a randomized study of 90 patients. 33. Hansen E, Bechmann V, Altmeppen J. Blood salvage in cancer surgery? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2001;36(Suppl 2):S128-9. 34. Hansen E, Knuechel R, Altmeppen J, Taeger K. Blood irradiation for intraoperative autotransfusion in cancer surgery: demonstration of efficient elimination of contaminating tumor cells. Transfusion 1999;39:608-15. 35. Hansen E, Taeger K, Hofstädter F. Die Retransfusion von Wundblut bei Tumoroperationen. Dt Arztebl 1999;96:A2586-94. 36. Hansen E, Altmeppen J, Hansen K, Taeger K. Leukocyte depletion filters do not eliminate cancer cells contaminating blood. Transfusion 1999;39:S239. 37. Hansen E, Altmeppen J, Taeger K. Practicability and safety of intraoperative autotransfusion with irradiated blood. Anaesthesia 1998;53:42-3. 38. Hansen E. Maschinelle Autotransfusion in der Tumorchirurgie. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2000;35:699-701. 39. Valbonesi M, Bruni R, Lercari G, Florio G, Carlier P, Morelli F. Autoapherisis and intraoperative blood salvage in oncologic surgery. Transfus Sci 1999;21:129-39.

21. Dalrymple-Hay MJR, Pack L, Deakin CD, Shephard S, Ohri SK, Haw MP, et al. Autotransfusion of washed shed

40. Åvall A, Hyllner M, Bengtson JP, Carlsson L, Bengtsson A. Greater increase in cytokine concentration after salvage

mediastinal fluid decreases the requirement for autologous blood transfusion following cardiac surgery: a

with filtered whole blood than with washed red cells, but no difference in postoperative hemoglobin recovery.

prospective randomized trial. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:830-4.


226

227

D E E L

5.2.5

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



Aprotinine Bij orthopedische ingrepen en abdominale aortachirurgie is de effectiviteit van aprotinine minder duidelijk.

Toepassing in cardiochirurgie Het bloedverlies bij openhartoperaties wordt veroorzaakt door chirurgische beschadiging van de bloedvaten en door hemostatische defecten die het gevolg zijn van de hemodilutie, trombocyten(functie)verlies, plasmine-activatie en systemische inflammatoire respons (SIR; zie Deel III, paragraaf 4.2).1,2 Bijna alle studies tonen aan dat hoge dosis aprotinine, een serineproteaseremmer met belangrijke stabiliserende effecten op trombocyten, het perioperatieve bloedverlies vermindert (35-81% reductie; gemiddeld ongeveer 450 ml minder bloedverlies), het totaal aantal bloedtransfusies reduceert (20-97%), evenals het aantal patiënten dat een transfusie 3-5 van erytrocyten of andere bloedproducten behoeft (40-88%). Een hogere dosis lijkt effectiever te zijn dan een lagere, maar de gegevens zijn niet consistent; een pomppriming dosis is minder effectief. Bij studies bij kinderen zijn aanzienlijke variaties in de dosis aprotinine toegepast. Eenduidige conclusies zijn derhalve niet mogelijk. Er zijn sterke aanwijzingen dat de toepassing van aprotinine in de hartchirurgie de sterfte terugdringt evenals het aantal re-operaties.4-6 Bij het gebruik van aprotinine neemt het aantal cerebrovasculaire complicaties af.7 Aprotinine is eveneens effectief ter beperking van de bloedingsneiging bij patiënten die salicylaten gebruiken.3,8-10

Niveau 1 A2 Lentschener 199916; Langdown 200017; D’Ambrosio 199918; Hayes 199619; Capdevila 199820

Aanbevelingen 1. 2. 3. 4. 5.

Het routinematig gebruiken van aprotinine voor cardiochirurgie wordt aanbevolen. Voor de toediening van aprotinine dient een testdosis gegeven te worden. Bij grote onverwachte bloedingen kan het gebruik van aprotinine worden overwogen. Nieuwe grafts niet spoelen met aprotininebevattend perfusaat. Reduceer de dosis aprotinine bij diabetes mellitus en/of reeds bestaande nierfunctiestoornissen. 6. Hepariniseer op OK op basis van verlenging van de ACT/APTT. Verlenging van de ACT/APTT kan varieren afhankelijk van het gebruikte reagens. 7. Re-exposure aan aprotinine binnen zes maanden wordt ontraden.

Literatuur

Toepassing in de vaatchirurgie

1.

Bevan DH. Cardiac bypass haemostasis: putting blood through the mill. Br J Haemat 1999;104:208-19.

Op het gebied van de vaatchirurgie zijn twee studies verricht die geen duidelijk effect van aprotinine laten zien.13,14 Bij acute aneurysma aortae operaties lijkt er wel enig effect te zijn.14

2.

Mojcik CF, Levy JH. Aprotinin and the systemic inflammatory response after cardiopulmonary. Ann Thorac Surg 2001;71:745-54.

3.

Toepassing in de leverchirurgie

Laupacis A, Fergusson D. Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as the outcome. Anesth Analg 1997;85:1258-67.

Hier wordt verwezen naar Deel III, paragraaf 4.2.5.

4.

Toepassing in de orthopedie

5.

Peters DC, Noble S. Aprotinin. An update of its pharmacology and therapeutic use in open heart surgery and coronary

In vijf gerandomiseerde studies bij heupchirugie namen zowel het bloedverlies als het aantal bloedtransfusies af na toediening van aprotinine.15,16,18,20 In drie andere studies kon geen verschil worden aangetoond.14,17,21

6.

Henry DA, Moxey AJ, Carless PA, Oçonnell D, McClelland B, Henderson KM, et al. Anti-fibrinolytic use for minimising

Levi M, Cromheecke ME, Jonge E de, Prins MH, Mol BJM de, Briët E, et al. Pharmacological strategies to decrease excessive blood loss in cardiac surgery: a meta-analysis of clinically relevant endpoints. Lancet 1999;354:1940-7.

artery bypass surgery. Drugs 1999;57:233-60.

perioperative allogeneic blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2001/2002;(1):CD001886. 7.

Toepassing bij onverwacht groot bloedverlies Hierover is slechts casuïstiek bekend, zoals bij oncontroleerbare metrorragieën postpartum.

Flordal PA. Pharmacological prophylaxis of bleeding in surgical patients treated with aspirin. Eur J Anaesthesiol 1997;14(Suppl 14):38-41.

8.

Levy JH, Pifarre R, Schaff HV, Horrow JC, Albus R, Spiess B, et al. A multicenter, double-blind, placebo-controlled trial of aprotinin for reducing blood loss and the requirement for donor-blood transfusion in patients undergoing

Conclusies Niveau 1

repeat coronary artery bypass grafting. Circulation 1995;92:2236-44.

Aprotinine verlaagt het bloedverlies en het aantal transfusies bij cardiochirurgische ingrepen.

9.

Klein M, Keith PR, Dauben HP, Schulte HD, Beckmann H, Mayer G, et al. Aprotinin counterbalances an increased risk of peri-operative hemorrhage in CABG patients pre-treated with Aspirin. Eur J Cardiothoracic Surg 1998;14:360-6.

10. Bidstrup BP, Hunt BJ, Sheikh S, Parratt RN, Bidstrup JM, Sapsford RN. Amelioration of the bleeding tendency of

A1

228

Laupacis 19973; Levi 19994; Peters 19995

preoperative aspirin after aortocoronary bypass grafting. Ann Thorac Surg 2000;69:541-7.

229

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


11. Bernet F, Carrel T, Marbet G, Skarvan K, Stulz P. Reduction of blood loss and transfusion requirements after coronary

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



Conclusie Desmopressine is niet zinvol als methode om allogene transfusies te besparen in de cardiochirurgie.

artery bypass grafting: similar efficacy of tranexamic acid and Aprotinin in aspirin-treated patients. J Card Surg 1999;14:92-7.

Niveau 1

12. Moran SV, Lema G, Medel J, Irarrazaval MJ, Zalaquett R, Garayar B, et al. Comparison of two doses of aprotinin in

A1 Hashemi 19901; Laupacis 19972; Levi 19993; Henry 20014 A2 Oliver 20005; Ozkizacik 20016

patients receiving aspirin before coronary bypass surgery. Perfusion 2000;15:105-10. 13. Ranaboldo CJ, Thompson JF, Davies JN, Shutt AM, Francis JN, Roath OS, et al. Prospective randomized placebocontrolled trial of Aprotinin for elective aortic reconstruction. Br J Surg 1997;84:1110-3. 14. Robinson J, Nawaz A, Beard JD, Joint Vascular Research Group. Randomized, multicentre, double-blind, placebocontrolled trial of the use of Aprotinin in the repair of ruptured abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 2000;87:754-7.

Aanbeveling Gebruik desmopressine niet als bloedtransfusiebesparende methode in de cardiochirurgie.

15. Murkin JM, Haig GM, Beer KJ, Cicutti N, McCutchen J, Comunale ME, et al. Aprotinin decreases exposure to allogeneic blood during primary unilateral total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 2000;82:675-84. 16. Lentschener C, Cottin P, Bouaziz H, Mercier FJ, Wolf M, Aljabi Y, et al. Reduction of blood loss and transfusion requirement by aprotinin in posterior lumbar spine fusion. Anesth Analg 1999;89:590-7. 17. Langdown AJ, Field J, Grote J, Himayat H. Aprotinin (Trasylol) does not reduce bleeding in primary total hip arthroplasty.

Literatuur 1.

J Arthroplasty 2000;15:1009-12.

endothelial cell in vitro; the effect of plasma and blood cells Molecular mechanisms of cellular responses to DDAVP.

18. D’Ambrosio A, Borghi B, Damato A, D’Amato G, Antonacci D, Valeri F. Reducing perioperative blood loss in patients undergoing total hip arthroplasty. Int J Artif Organs 1999;22:47-51.

Biochim Biophys Acta 1990;1052:63-70. 2.

19. Hayes A, Murphy DB, McCarroll M. The efficacy of single-dose aprotinin 2 million KIU in reducing blood loss and its impact on the incidence of deep venous thrombosis in patients undergoing total hip replacement surgery. J Clin

Desmopressine in de cardiothoracale chirurgie

Desmopressine is het synthetische analoog 1-deamino-8-D-arginine vasopressine (DDAVP) van het hormoon vasopressine. Desmopressine verhoogt na intraveneuze toediening de plasmaconcentratie van de Von Willebrand-factor, factor VIII en de weefselplasminogeen-activator door mobilisatie uit de opslagplaatsen. Daarna ontstaat er een depletie van de depots en moeten de stollingsfactoren opnieuw worden aangemaakt. Daarnaast heeft het een antidiuretisch effect zonder vasoactieve bijwerkingen.1

Effectiviteit als bloedtransfusiebesparende methode

Uit twee meta-analyses,2,3 één Cochrane-studie4 en twee RCT’s5,6 blijkt dat desmopressine perioperatief toegediend in de cardiochirurgie geen vermindering geeft van het aantal allogene bloedtransfusies.

230

Henry DA, Mozey AJ, Carless PA, O’Connell D, McClelland B, Henderson KW, et al. Desmopressin for minimising perioperative allogeneic blood transfusions. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD001884.

5.

Oliver WC, Santrach PJ, Danielson GK, Nuttall GA, Schroeder DR. Desmopressin does not reduce bleeding and

6.

Ozkizacik E, Islamoglu F, Posacioglu H, Yagdi T, Basarir S, Omay SB. Desmopressin usage in elective cardiac surgery. J

requirements after total knee arthroplasty with and without tranexamic acid or aprotinin. Anesth Analg 2001;92:775-80.

5.2.6


4.

transfusions in patients undergoing major orthopedic surgery. Anesthesiology 1998;88:50-7. 21. Engel JM, Hohaus T, Ruwoldt R, Menges T, Jurgensen I, Hempelmann G. Regional hemostatic status and blood

Laupacis A, Fergusson D, ISPOT Investigators. Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using perioperative blood transfusion as the outcome. Anesth Analg 1997;85:1258-67.

3.

Anesth 1996;8:357-60. 20. Capdevila X, Calvet Y, Biboulet P, Biron C, Rubenovitch J, d’Athis F. Aprotinin decreases blood loss and homologous

Hashemi S, Tackabery ES, Palmer DS, Ganz PR, Rock G. DDAVP-induced release of Von Willebrand factor from

transfusion requirement in heart operations. Ann Thorac Surg 2000;70:1923-30.

Cardiovasc Surg (Torino) 2001;42:741-7.

5.2.7

Tranexaminezuur

Eigenschappen en bijwerkingen Tranexaminezuur is een synthetisch aminozuur, lysine dat een antifibrinolytische werking uitoefent door een reversibele blokkade van lysinebindingsplaatsen op plasminogeen. Zowel de binding van plasminogeen alsook van plasmine (dat nog wel gevormd kan worden) aan fibrine wordt hierdoor verhinderd.1 Tranexaminezuur is werkzaam na zowel orale en ook na intraveneuze toediening. Zeldzaam worden misselijkheid, diarree of orthostatische hypotensie gemeld. Toename van trombose wordt niet gemeld. De incidentie van cerebrale ischemie bij toediening van tranexaminezuur bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding is hoger dan in de placebogroep (zie Deel III, 5.2.7 neurochirurgie). Zelden wordt een verandering in het waarnemen van kleuren gemeld. Behandeling met het medicament dient dan gestopt te worden.

231

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Toepassingen Cardiochirurgie

Twee recent uitgevoerde meta-analyses en een recent verschenen evaluatierapport omvatten alle van 1966 tot en met april 1999 verschenen gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies.2-9 Tranexaminezuur kan het postoperatieve bloedverlies met 29-54% verminderen en de transfusiebehoefte met gemiddeld 43-50%. Inconsistentie in de laatstgenoemde resultaten komt door het verschil in transfusiecriteria voor de verschillende centra. Aprotinine lijkt iets efficiënter dan tranexaminezuur (reductiekans op transfusie in aprotinine- versus TXA-groep: odds-ratio 0,69 voor aprotinine). Gebruik van tranexaminezuur verlaagt in geringere mate dan aprotinine de sterfte (35% versus 45%), vermindert evenzeer het aantal re-operaties en geeft geen toename van trombotische complicaties of myocardinfarcten. Orthopedie

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



Zij vonden acht onderzoeken, alle ouder dan 10 jaar, betreffende 937 patiënten, die behandeld werden met tranexaminezuur (n = 458) of aminocapronzuur (n = 39). De kans op recidiefbloedingen was verlaagd in de behandelde groep (odds-ratio: 0,59). De kans op cerebrale ischemie was verhoogd in vier onderzoeken in de met antifibrinolytica behandelde groep. Tractus-digestivusbloeding

Tranexaminezuur reduceert de sterfte bij tractus-digestivusbloedingen variërend van 5-54%. Een meta-analyse van zes studies toonde een reductie van het aantal operaties aan van 40%, 14 een sterftereductie van 40%, en afname van het recidiefbloedingen met 20-30%.

Conclusies

Niveau 1

Het gebruik van een tourniquet bij knieoperaties geeft een peroperatief droog operatieveld, maar versterkt door lokale fibrinolyse-activering het postoperatieve bloedverlies.10 Er zijn weinig gerandomiseerde studies verricht na 1995, maar er zijn aanwijzingen dat tranexaminezuur het bloedverlies en het aantal allogene bloedtransfusies significant vermindert (in vier van de zes studies; zie Deel V, tabel 23).

Tranexaminezuur is een veilig en effectief medicament om het bloedverlies en dientengevolge het aantal allogene bloedtransfusies te verminderen, onder meer voor cardiochirurgische en orthopedische operaties en voor levertransplantaties. A1

Laupacis 19972; Levi 19993

Zie Deel III, paragraaf 4.2.5.

Vooral op grond van oudere literatuur lijkt tranexaminezuur voor menometrorragiën, bloedingen postpartum, tractus-digestivusbloedingen en urologische (TUR) operaties het bloedverlies en het aantal bloedtransfusies te verminderen.

Urologie

A1

Leverchirurgie

Tranexaminezuur wordt toegepast bij transurethrale prostatectomieën tot de hematurie stopt. Reductie van het bloedverlies tot 50% is beschreven. Alle meestal kleine studies dateren van voor 1980.4,11

Niveau 1

Niveau 1

Tranexaminezuur is effectief bij vrouwen met menorragieën op basis van stollingsafwijkingen zoals M. von Willebrand, draagsterschap hemofilie en thrombocytopenie/-pathie. Het dient niet te worden toegedient bij nefrogene hematurie in verband met het ontstaan van stolsels in de ureteren. Tranexaminezuur remt het bloedverlies tijdens menorragieën met 3458%. Het medicament is ook effectief voor remming van placentabloedingen (vier studies, 10 jaar oud, één studie 1970), bloedingen postpartum (studies van 1980, 1982) en na conisatie van de cervix (studies van voor 1980). Neurochirurgie

Er is geen indicatie voor toepassing van tranexaminezuur bij subarachnoïdale bloedingen ten gevolge van een aneurysma cerebri. A1

Gynaecologie

Dunn 19994

Dunn 19994; Roos 200113

Aanbevelingen 1. Routinematig gebruik van tranexaminezuur per- en postoperatief voor cardiochirurgische ingrepen en bij knie- en heupoperaties ter vermindering van bloedverlies kan worden aanbevolen. 2. Bij tractus-digestivusbloedingen en bij transurethrale resecties, menometrorragiën, bloedingen postpartum kan tranexaminezuur bijdragen aan vermindering van bloedverlies.

Reductie van recidiefbloedingen (9 versus 24%) na tranexaminetoediening bij subarachnoïdale 4,11 bloedingen zijn beschreven. Roos et al.13 publiceerden recent een update over het gebruik van antifibrinolytische therapie voor subarachnoïdale bloedingen ten gevolge van een aneurysma cerebri in de Cochrane Library.

232

233

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Literatuur 1.

T E C H N I E K E N

5.2.8

Benoni G, Lethagen S, Fredin H. The effect of tranexamic acid on local and plasma fibrinolysis during total knee

O M

A L L O G E N E


B I J



Recombinant erytropoiëtine (epoëtine) voor perioperatieve therapie en bij IC-patiënten

arthroplasty. Tromb Res 1997;85:195-206. 2.

3.

Laupacis A, Fergusson D. Drugs to minimize perioperative blood loss in cardiac surgery: meta-analyses using peri-

Eigenschappen, dosering en bijwerkingen

operative blood transfusion as the outcome. Anesth Analg 1997;85:1258-67.

Epoëtine is de recombinante vorm van het hormoon erytropoiëtine dat de erytrogenese stimuleert. Hetgeen resulteert in een verhoging van het Hb onder andere bij patiënten bij wie een electieve operatie is gepland bij preoperatieve autologe donatie en bij de behandeling van anemie (zie Deel III, hoofdstuk 3).


4.

Dunn CJ, Goa KL. Tranexamic Acid. A review of its use in surgery and other indications. Drugs 1999;57:1005-32.

5.

Casati V, Guzzon D, Oppizzi M, Cossolini M, Torri G, Calori G, et al. Hemostatic effects of aprotinin, tranexamic

6.

Casati V, Guzzon D, Oppizzi M, Bellotti F, Franco A, Gerli C, et al. Tranexamic acid compared with high-dose aprotinin

acid and _-aminocaproic acid in primary cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1999;68:2252-7.

in primary elective heart operations: effects on perioperative bleeding and allogeneic transfusions. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:520-7. 7.

Nuttall GA, Oliver WC, Ereth MH, Santrach PJ, Bryant SC, Orszulak TA, et al. Comparison of blood-conservation strategies in cardiac surgery patients at high risk for bleeding. Anesthesiology 2000;92:674-82.

8.

Wong BI, McLean RF, Fremes SE, Deemar KA, Harrington EM, Christakis GT, et al. Aprotinin and tranexamic acid

8-24 uur na subcutane toediening treedt een piekconcentratie op die lager is dan na intraveneuze 1 toediening (1/20), maar langer duurt. De halfwaardetijd na intraveneuze toediening is 4-5 uur en na subcutane toediening 19-22 uur. Bij multipele intraveneuze toediening bij proefpersonen neigt de halfwaarde tijd sneller te dalen dan bij een eenmalige hoge intraveneuze dosis, omdat de eliminatie na multipele doses versneld is.2-4 Erytropoiëtine wordt gedistribueerd naar het beenmerg en in mindere mate naar de lever en de nier. Slechts 3-10% van de toegediende erytropoiëtine wordt onveranderd in de nier uitgescheiden.

for high transfusion risk cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2000;69:808-16. 9.

Bonis M de, Cavaliere F, Alessandrini F, Lapenna E, Santarelli F, Moscato U, et al. Topical use of tranexamic acid in coronary artery bypass operations: a double-blin, prospective, randomized, placebo-controlled study. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;119:575-80.

10. Engel JM, Hohaus T, Ruwoldt R, Menges T, Jurgensen I, Hempelmann G. Regional hemostatic status and blood requirements after total knee arthroplasty with and without tranexamic acid or aprotinin. Anesth Analg 2001;92:775-80. 11. Mannucci PM. Hemostatic drugs. N Engl J Med 1998;339:245-53. 12. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Ballières Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1-18. 13. Roos YBWEM, Rinkel GJE, Vermeulen M, Algra A, Gijn J van. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid

Diverse dosisregimes van epoëtine worden gehanteerd, variërend van een totale dosis van 300 IE/kg tot 6.400 IE/kg subcutaan of intraveneus gedurende 5-30 dagen in combinatie met orale of intraveneuze ijzersuppletie. De optimale totale dosis voor perioperatief gebruik is niet bekend. Ook de laagst nog effectieve dosis is onvoldoende onderzocht en momenteel niet bekend, alhoewel een dosis van kleiner dan 150 IE/kg minder effectief lijkt te zijn.5,6 Verwarrend is dat in de diverse studies de totale dosis gesuppleerd ijzer verschillend is. Met name bij patiënten met een preëxistente ijzerdeficiëntie of een oncologisch of chronisch ziekteproces moet voldoende ijzer gesuppleerd worden om een Hb-stijging te verkrijgen.

haemorrhage. Cochrane Library 2001;2:1-11. 14. Henry DA, O’Connell DL. Effects of fibrinolytic inhibitors on mortality from upper gastrointestinal haemorrhage. BMJ 1989;298:1142-6. 15. Benoni G, Lethagen S, Nilsson P, Fredin H. Tranexamic acid, given at the end of the operation, does not reduce postoperative blood loss in hip arthroplasty. Acta Orthop Scand 2000;71:250-4. 16. Ekback G, Axelsson K, Ryttberg L, Edlund B, Kjellberg J, Weckstrom J, et al. Tranexamic acid reduces bloo loss in total hip replacement surgery. Anesth Analg 2000;91:1124-30. 17. Jansen AJ, Andreica S, Claeys M, D’Haese J, Camu F, Jochmans K. Use of tranexamic acid for an effective blood conservation strategy after total knee arthroplasty. Br J Anaesth 1999;83:596-601. 18. Zohar E, Fredman B, Ellis M, Luban I, Stern A, Jedeikin R. A comparative study of the postoperative allogeneic

Aangetoond is dat ijzerdepletie het therapeutisch effect van epoëtine vermindert met name bij patiënten met een anemie van niet-renale origine.5-7 Gedurende behandeling met Epoëtine moet de transferrinesaturatie ≥ 20% zijn; de ferritineconcentratie ≥ 100 g/l. Normaliter is hiervoor 200 mg elementair ijzer per dag voldoende. Wanneer orale ijzertoediening onvoldoende effect heeft of indien de patiënt geen orale medicatie tot zich mag nemen, kan men intraveneuze toediening van ijzer overwegen. Er wordt wel geadviseerd per oraal ijzer tezamen met vitamine C in te nemen, omdat vitamine C de absorptie van ijzer bevordert.7 Of dit ook het effect van exogeen toegediend epoëtine bevordert, is niet aangetoond. Hetzelfde geldt voor vitamine B12 en foliumzuur.

blood-sparing effect of tranexamic acid versus acute normovolemic hemodilution after total knee replacement. Anesth Analg 1999;89:1382-7.

Bijwerkingen Hypertensie

Epoëtine kan hypertensie veroorzaken. Het onderliggend mechanisme is niet goed bekend, maar een toegenomen viscositeit van het bloed, het opheffen van de reflectoire hypoxische vasodilatatie of een directe vasoconstrictie zou een verklaring kunnen vormen.8 Hypertensie

234

235

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


wordt niet gezien bij patiënten met een chronische anemie door reumatoïde artritis of door AIDS die langdurig behandeld werden, dit in tegenstelling tot patiënten met nierfalen, waarbij hypertensieve reacties met name zijn beschreven bij patiënten met een Ht < 0,20 die een sterkere respons op epoëtine vertonen. Verergering van preëxistente hypertensie is beschreven tijdens perioperatief gebruik van een hoge dosis erytropoiëtine (3 van de 200 patiënten).9,10 In alle overige studies zijn bij deze indicatie geen verschillen in complicaties beschreven tussen de studiegroep en de placebogroep.6,7,17,20,26,29-31,34,35 Trombo-embolische complicaties

Epoëtine kan bij patiënten met nierfalen trombo-embolische complicaties veroorzaken (myocard-infarct, CVA, TIA).11 ‘Pure red cell aplasieis’ een zeldzame bijwerking die alleen beschreven is bij langdurige therapie van patiënten met nierziekten.12 Contra-indicaties

Allergie voor epoëtine of één van zijn bestanddelen ervan, ernstige atherosclerose van de kransslagaders of perifere vaten, ongecontroleerde hypertensie, recent myocard-infarct, CVA of cardiovasculaire aandoeningen,13 en situaties waarbij een contra-indicatie voor adequate antitrombotische profylaxe bestaat, zijn contraindicaties voor epoëtine. Relatieve contra-indicaties zijn: epilepsie, chronische leverinsufficiëntie en een predispositie voor diepe veneuze trombose.

Toepassingen

T E C H N I E K E N

236


B I J



Colorectale oncologische chirurgie

Bij anemische oncologische patiënten is de serum erytropoëtinespiegel verlaagd.20,21 In hoeverre epoëtinetherapie het preoperatief Hb zou kunnen verhogen en daarmee een daling van de perioperatieve transfusies bewerkstelligen, is onduidelijk. Mogelijk speelt onvoldoende ijzer22,23 suppletie een rol. Mensen die om religieuze redenen transfusies afwijzen

Recombinanttherapie met epoëtine (mits niet in humaan albumine opgelost) wordt door mensen die om religieuze redenen transfusies afwijzen geaccepteerd. Intensive care (IC)

Patiënten die op de IC worden opgenomen en behandeld, lijden vaak aan anemie bij chronische ziekte, gecombineerd met bloedverlies door frequente flebectomieën en andere oorzaken, alsmede door een inadeqaute allogene erytropoiëtinerespons ten gevolge van complexe inhibitoire reacties die veroorzaakt worden door een systemische inflammatoire respons (SIR). Het effect van epoëtine bij hen is nog onvoldoende onderzocht.7

Conclusies Preoperatieve therapie met epoëtine verhoogt zowel het aantal af te nemen autologe donaties bij PABD als het peroperatieve Hb. Niveau 1 A1 Laupacis 19989 A2 Mercuriali 19986; Kiyama 199930; Qvist 199931; Price 1996 33; Stowell 199935; Tryba 1996 36 Toediening van epoëtine reduceert het aantal perioperatief toegediende allogene bloedtransfusies, mits tijdig voldoende ijzersuppletie wordt gegeven. Niveau 1 A1 Laupacis 1998 9 A2 van Iperen 20007; DeAndrade 1996 17; Braga 199522; Corwin 1999 26; 27 29 Feagan 2000 ; van de Jagt 2001

Orthopedie

Uit een systematische review van 21 gerandomiseerde dubbelblinde studies blijkt dat ook in de orthopedische chirurgie epoëtinetherapie (soms in combinatie met PABD) een significante stijging veroorzaakt van het aantal autoloog afgenomen eenheden bloed en een daling van 9 allogene bloedtransfusies. Intraveneuze toediening van epoëtine was niet significant effectiever dan subcutane toediening (odds-ratio 0,52 respectievelijk 0,32). Uit de studies kan geen eenduidig advies worden afgeleid ten aanzien van de dosering (de meest gebruikte dosis is 600 IE/kg éénmaal per week).

A L L O G E N E

In verband met verschillen in methodologie voor het aantonen van diepe veneuze trombose in de diverse studies is het niet mogelijk om te postuleren dat de toepassing van epoëtine de complicatiefrequentie verhoogt.16-18 In een systematische review van vier RCT’s werd geen verschil in trombo-embolische complicaties gezien, tussen erytropoiëtine en placebo, wanneer het Hb < 9,4 mmol/l was.19

Cardiochirurgie

Uit een systematisch review van negen gerandomiseerde studies over het gebruik van epoëtine bij cardiochirurgische ingrepen, al dan niet in combinatie met peroperatieve autologe donatie, is gebleken dat toepassing van epoëtine het aantal afgenomen eenheden autoloog bloed verhoogt en het aantal allogene bloedtransfusies significant verlaagt.9 Er zijn te weinig wetenschappelijke gegevens beschikbaar om definitieve conclusies te trekken met betrekking tot het risico van trombotische of vasculaire complicaties bij epoëtinegebruik. Om deze reden wordt toepassing bij cardiochirurgische patiënten alleen in combinatie met preoperatieve autologe bloeddonatie (PABD) geadviseerd. In één studie was er een verhoogde incidentie van dergelijke complicaties.10,14,15

O M

Er zijn slechts enkele aanwijzingen dat toediening van epoëtine bij patiënten op de IC het aantal allogene bloedtransfusies effectief verlaagt. Niveau 1 A1 Laupacis 1998 9 7 26 A2 van Iperen 2000 ; Corwin 1999

237

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Aanbevelingen 1. Epoëtine kan preoperatief worden toegediend om de opbrengst van autologe bloeddonatie te verhogen of om bij majeure orthopedische ingrepen bij patiënten met matig bloedverlies het gebruik van allogene bloedtransfusie te reduceren. Bij patiënten die om principiële redenen transfusies afwijzen, kan epoëtine in de perioperatieve fase worden toegediend. 2. Epoëtinetherapie dient te worden gecombineerd met zo vroeg mogelijk gestarte ijzertherapie. 3. Gezien het risico van complicaties (vooral trombo-embolische) dienen epoëtineinjecties in ieder geval gestopt te worden zodra het Hb > 9,4 mmol/l is.

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



15. Sowade O, Gross J, Sowade B, Wanrek H, Franke W, Messinger D, et al. Evaluation of axygen availability with oxygen status algorithm in patients undergoing open heart surgery treated with erpoietin beta. J Lab Clin Med 1997;129:97-105. 16. COPES: Canadian Orthopedic Perioperative Erythropoietin Study Group. Effectiveness of perioperative recombinant human erythropoietin in elective hip replacement. Lancet 1993;341:1227-32. 17. Andrade R de, Jove M, Landon G, Frei D, Guilfoyle M, Young D. Baseline hemoglobin as a predictor of risk of transfusion and response to epoitin alfa in orthopedic surgery patients. Am J Orthop 1996;25:533-42. 18. Faris PM, Ritter A, Abels RI. The effects of recombinant human erythropoietin on perioperative transfusion requirements in patients having a major orthopedic operation. J Bone and Joint Surg 1996;78A:66-72. 19. Andrade JR de, Frei D, Guilfoyle M. Integrated analysis of trombotic/vascular event occurence in epoietin alaf-treated patients undergoing major,elective orthopedic syurgery. Orthopedics 1999;22(1 Suppl):113-8. 20. Kettelhack C, Schoter D, Matthias D, Schlag PM. Serum erythropoietin levels in patients with solid tumours. Eur J

Literatuur 1.

Muirhead N, Bargman J, Brugess E, Jindal KK, Levin A, Nolin L, et al. Evidence-based recommendations for the clinical use of recombinant human erythropoietin. Am J Kidney Dis 1995;26(2 Suppl):S1-24.

2.

Markham A, Bryson HM. Epoetin alfa. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in nonrenal applications. Drugs 1995;49:232-54.

3.

postoperative transfusion need in anaemic patients undergoing right hemicolectomy for carcinoma. Br J Surg

Heiss MM, Tarabichi A, Delanoff C, Allgayer H, Jauch KW, Hernandez-Richter T, et al. Perisurgical eryrhtopoietin

6.

Mercuriali F, Inghilleri G, Biffi E, Colotti MT, Vinci A, Oriani G. Epoietin alfa in low hematocrit patient to facilitate

application in anemic patients with colorectal cancer: a double-blind randomized study. Surgery 1996;119:523-7.

autologous blood donation in total hip replacement: a randomized, double-blind, placebocontroled, dose-ranging study. Acta Haematol 1998;100:69-76. Iperen CE van, Gaillard CA, Kraaijenhagen RJ, Braam BG, Marx JJ, Wiel A van de. Response of erythropoiesis and iron metabolism to recombinant human erythropoietin in intensive care unit patients. Crit Care Med 2000;28:2773-8. Eschbach JW, Egrie JC, Downing MR, Browne JK, Adamson JW. The safety of epoetin-alpha: results of clinical trials in the United States. Contrib Nephrol 1991;88:72-80.

1998;85:1306-7. 24. Aksoy MC, Tokgozoglu AM. Erythropoietin for autologous blood donation in total hip arthroplasty patients. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:162-5. 25. Braga M, Gianotti L, Gentilini O, Vignali A, Corizia L, Di Carlo V. Erythropoiesis after therapy with recombinant human erythropoietin: a dose-response study in anemic cancer surgery patients. Vox Sang 1999;76:38-42. 26. Corwin HL, Gettinger A, Rodriguez RM, Pearl RG, Gubler KD, Enny C, et al. Efficacy of recombinant human erythropoietin in the critically ill patient: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Crit Care Med 1999;27:2346-50. 27. Feagan BG, Wong CJ, Kirkley A, Johston DWC, Smith FC, Whibsitt P, et al. Eruthropoietin with iron supplementation toprevent allogeneic blood transfusion in total hip arthroplasty. Ann Int Med 2000;133:845-54. 28. Gombotz H, Gries M, Sipurzynski S, Fruhwald S, Rehak P. Preoperative treatment with recombinant human erythro-

Laupacis A, Fergusson D. Erythropoietin to minimize perioperative blood transfusion: a systematic review of randomized

poietin or predeposit of autologous blood in women undergoing primary hip replacement. Acta Anaesthesiol Scand

trials. The International Study of Peri-operative Transfusion (ISPOT) Investigators. Transfus Med 1998;8:309-17.

2000;44:737-42.

10. Faught C, Wells P, Fergusson D, Laupacis A. Adverse effects of methods for minimizing perioperative allogeneic transfusion: a critical review of the literature. Transfus Med Rev 1998;12:206-25. 11. Markham A, Bryson HM. Epoetin alfa. A review of its pharmacodynamic properties and therapeutic use in nonrenal applications. Drugs 1995;49(2):232-54. 12. Casadevall N, Nataf J, Viron B, Kolta A, Kiladjian JJ, Martin-Dupont P, et al. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002;14;346:469-75. 13. Besarab A, Bolton WK, Browne JK, Egrie JC, Nissenson AR, Okamoto DM, et al. The effects of normal as compared with low hematocrit values in patients with cardiac disease who are receiving hemodialysis and epoetin. N Engl J Med 1998;339:584-90. 14. D’Ambra MN, Gray RJ, Hillman R, Jones JW, Kim HC, Rawitscher R, et al. Effect of recombinant human erythropoietin on transfusion risk in coronary bypass patients. Ann Thorac Surg 1997;64:1686-93.

238

tract. Br J Surg 1995;82:1637-40.

of two dosing regimens of epoietin alfa in patients undergoing major orthopedic surgery. Am J Orthop 1996;25:544-52. Adamson JW. Regulation of red blood cell production. Am J Med 1996;101(2A):S4-6.

9.

poietin to facilitate autologous blood donation before surgery in anaemic patients with cancer of the gastrointestinal

23. Braga M. Randomized multicentre trial of the influence of recombinant human erythropoietin on intraoperative and

5.

8.

anemia of cancer. N Engl J Med 1990;322:1689-92. 22. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Gentilini O, Servida P, Bordignon C, et al. Evaluation of recombinant human erythro-

Goldberg MA, McCutchen JW, Jove M, Di Cesare P, Friedman RJ, Poss R, et al. A safety and efficacy comparison study

4.

7.

Cancer 1994;30A:1289-91. 21. Miller CB, Jones RJ, Piantadosi S, Abeloff MD, Spivak JL. Decreased erythropoietin response in patients with the

29. Jagt C van der, Trip D, Dekker M, Gassmann-Mayer C, Vercammen E, Hayes-Licitra S. Effectiviteit en veiligheid van epoëtine alfa bij grote electieve orthopedische operaties: een gerandomiseerde, placebogecontroleerde doseringsstudie. Ned Tijdschr Orthopaedie 2000;8:12-20. 30. Kiyama H, Ohsima N, Imazeki T, Yamada T. Autologous blood donation with recombinant human erythropoietin in anemic patient. Ann Thorac Surg 1999;68:1652-6. 31. Qvist N, Boesby S, Wolff B, Hansen CP. Recombinant human eryhtrpopoietin and hemoglobin concentration at operation and during postoperative period: reduced need for blood transfusions in patients undergoing colorectal surgery – prospective double-blind placebo-controlled study. World J Surg 1999;23:30-5. 32. Olijhoek G, Megens JG, Musto P, Nogarin L, Gassmann-Mayer C, Vercammen E, et al. Role of oral versus IV iron supplementation in the erythropoietic response to rHuEPO: a randomized, placebo-controlled trial. Transfusion 2001;41:957-63.

239

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


33. Price TH, Goodnough LT, Vogler WR, Sacher RA, Hellman RM, Johnston MF, et al. Improving the efficacy of peroperative autologous blood donation in patients with low hematocrit: a randomized, double-blind, controlled trial of recombinant human erythropoietin. Am J Med 1996;101(2A):S22-7. 34. Podesta A, Carmaginini E, Parodi E, Dottori V, Crivellari R, Barberis L, et al. Elective coronoary and valven surgery without blood transfusion inpatients treated with recombinant human erythropoieitn. Menerva Cardioangiologica

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



dubbelblind en placebogecontroleerde studie bij een klein aantal patiënten die een abdominale prostatectomie ondergingen, toonde na een eenmalige rFVIIa-bolusinjectie een reductie van perioperatief bloedverlies van 45% in vergelijking met de patiënten in de placebogroep. In de placebogroep kreeg 60% van de patiënten een bloedtransfusie, terwijl dat bij geen van de patiënten in de hoogste rFVIIa doseringsgroep (40 g/kg) noodzakelijk was.17

2000;48:3441-7. 35. Stowell CP, Chandler H, Jové M, Guilfoyle M, Wacholtz MC. An Open-label, randomized study to compare the safaty

Conclusie

and efficacy of perioperative epoetin alfa with preoperatieve autologous blood donation in total joint arthroplasty. Orthopedics 1999;22(Suppl):S105-12.

Niveau 3

36. Tryba M. Epoetin alfa plus autologous blood donation and normovolemic hemodilution in patients scheduled for

Het gebruik en met name de veiligheid van rFVIIa bij patiënten met een normale bloedstolling in de perioperatieve fase is nog onvoldoende onderzocht als electief bloedings- en bloedtransfusiebeperkend therapeuticum.

orthopedic or vascular surgery. Hematol 1996;33(Suppl 2):34-8.

A2 Friederich 200317

37. Vamvakas EC, Pineda AA. Autologous transfusion and other approaches to reduce allogeneic blood exposure. Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:533-47. 38. Weisbach V, Skoda P, Rippel R, Lauer G, Glaser A, Zingsem J, et al. Oral or intravenous iron as an adjuvant to autologous blood donation in elective surgery: a randomized, controlled study. Transfusion 1999;39:465-72.

5.2.9

Er is onvoldoende bewijs om in de perioperatieve fase rFVIIa electief toe te passen bij patiënten met een normale bloedstolling.

Recombinantfactor VIIa in de perioperatieve fase

Op basis van nieuwe inzichten in de werking van de bloedstolling in vivo, is rFVIIa ontwikkeld als prohemostatisch geneesmiddel. Verbetering van de bloedstolling door middel van farmacotherapeutische interventie met rFVIIa is een geregistreerde therapie voor bloedingen bij hemofiliepatiënten met antistoffen tegen factor VIII (FVIII) of factor IX (FIX). De effectiviteit van rFVIIa bij bovengenoemde stollingsstoornissen heeft tot de hypothese geleid dat ook bij patiënten met een normaal bloedstollingssysteem en ernstig bloedverlies als gevolg van ernstig trauma of een grote chirurgische ingreep, toediening van rFVIIa tot een reductie van bloedverlies en bloedtransfusie zou kunnen leiden. In de literatuur zijn inmiddels diverse case-reports gepubliceerd, waarbij bij patiënten met een levensbedreigende bloeding als gevolg van ernstig trauma behandeling met rFVIIa tot adequate bloedstolling leidde.1-4 In een ongecontroleerde serie van patiënten met ernstige traumatische bloeding en grote transfusiebehoefte, resulteerde toediening van rFVIIa in een vrijwel onmiddelijke stelping van de bloeding en forse afname van de transfusiebehoefte.5 Bij een kleine serie patiënten met hevig bloedverlies tijdens of na hartchirurgie leek tevens een gunstig effect van toediening van rFVII op bloedverlies waarneembaar.6 Een andere toepassing van rFVIIa is beschreven in een pilotstudie bij patiënten die een levertransplantatie ondergingen. Behandeling met rFVIIa leek ten opzichte van historische controles een significante afname van het perioperatief bloedverlies en bloedtransfusiebehoefte te induceren,7 hetgeen in een ‘dose finding’-studie niet kon worden bevestigd. Er is weinig 7,8 literatuur bekend over het gebruik van rFVIIa tijdens levertransplantaties. In alle zeven beschikbare artikelen over rFVIIa bij cirrotische patiënten wordt vermeld dat het middel de bestaande coagulopathie kan corrigeren.9 Bij deze patiënten bestaat een verlengde protrombinetijd op basis van onder andere lage concentraties van FVII. Volgens de auteurs is rFVIIa effectvol in het corrigeren van de protrombinetijd, zodanig dat zelfs invasieve procedures kunnen plaatsvinden zonder gevaar voor grote bloedingen.10-16 Een recente gerandomiseerde,

240

Aanbeveling

Literatuur 1.

Kenet G, Walden R, Eldad A, Martinowitz U. Treatment of traumatic bleeding with recombinant factor VIIa. Lancet 1999;354:1879.

2.

Vlot AJ, Ton E, Mackaay AJ, Kramer MH, Gaillard CA. Treatment of severely bleeding patient without preexisting coagulopathy with activated recombinant factor VII. Am J Med 2000;108:421-3.

3.

White B, McHale J, Ravi N, Reynolds J, Stephens R, Moriarty J, et al. Successful use of recombinant factor VIIa (NovoSeven) in the management of intractable post-surgical intra-abdominal hemorrhage. Br J Hematol 1999;107:677-8.

4.

Ejlersen E, Melsen T, Ingerslev J, Andreasen RB, Vilstrup H. Recombinant activated Factor VIIa (rFVIIa) acutely normalizes prothrombin time in patients with cirrhosis during bleeding from oesophageal varices. Scand J Gastroenterol 2001;10:1081-5.

5.

Martinowitz U, Kenet G, Segal E, Luboshitz J, Lubetsky A, Ingerslev J, et al. Recombinant activated factor VII for

6.

Al Douri M, Shafi T, Al Khudairi D, Al Bokhari E, Black L, Akinwale N, et al. Effect of the administration of recombinant

adjunctive hemorrhage control in trauma. J Trauma 2001;51:431-8.

activated factor VII (rFVIIa; NovoSeven) in the management of severe uncontrolled bleeding in patients undergoing heart valve replacement surgery. Blood Coagul Fibrinolysis 2000;11:S121-7. 7.

Hendriks HGD, Meijer K, Wolf JTH de, Klompmaker IJ, Porte RJ, Kam PJ de, et al. Reduced transfusion requirements by recombinant factor VIIa in orthotopic liver transplantation. Transplantation 2001;71:402-5.

8.

Kalicinski P, Kaminski A, Drewniak T, Ismail H, Szymczak M, Markiewicz M, et al. Quick correction of hemostasis in two patients with fulminant liver failure undergoing liver transplantation by recombinant activated factor VII. Transplant Proc 1999;31:378-9.

9.

Jeffers L, Chalasani N, Balart L, Pyrsopoulos N, Erhardtsen E. Safety and efficacy of recombinant factor VIIa in patients with liver disease undergoing laproscopicliver biopsy. Gastroenterology 2002;123:118-26.

241

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


10. Kositchaiwat C, Chuansumrit A. Experiences with recombinant factor VIIa for the prevention of bleeding in patients with

T E C H N I E K E N

O M

A L L O G E N E


B I J



Aanbeveling Gebruik waar mogelijk een combinatie van technieken om het aantal allogene bloedtransfusies te verminderen.

chronic liver disease undergoing percutaneous liver biopsies and endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Tromb Haemost 2001;86:1125-6. 11. Chuansumrit A, Treepongkaruna S, Phuapradit P. Combined fresh frozen plasma with recombinant factor VIIa in restoring hemostasis for invasive procedures in children with liver diseases. Tromb Haemost 2001;85:748-9. 12. McCormick PA, Murphy KM. Splenomegaly, hypersplenism and coagulation abnormalities in liver disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2000;14:1009-31.

Literatuur 1.

13. Bernstein D. Effectiveness of the recombinant factor VIIa in patients with the coagulopathie of advanced child’s B and C cirrhosis. Semin Thromb Hemost 2000;26:437-8.

surgery: a meta-analysis of the effect on transfusion requirements. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:641-7. 2.

14. Rapaport SL. Coagulation problems in liver disease. Blood Coagul Fibrinolysis 2000;11(Suppl 1):S69-74. 15. Negrier C, Lienhart A. Overall experience with NovoSeven. Blood Coagul Fibrinolysis 2000;11(Suppl 1):S19-24.

3.

Weber EWG, Slappendel R, Schaaf DB van der, Oosting JD. Halvering van de toediening van packed cells bij geprotocolleeerde indicatiestelling. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:10-2.

4.

17. Friederich PW, Henny CP, Messelink EJ, Geerdink MG, Keller T, Kurth KH et al. Effect of recombinant activated factor VII on perioperative blood loss in patients undergoing retropubic prostatectomy: a double-blind placebo-

Shulman G, Solanski DR, Hadjipavlou A. Augmented autologous transfusion in major reconstructive spine surgery. J Clin Apheresis 1998;13:62-8.

16. Bernstein DE, Jeffers L, Erhardtsen E, Reddy KR, Glazer S, Squiban P, et al. Recombinant factor VIIa corrects prothrombin time in cirrhotic patients: preliminary study. Gastroenterology 1997;113:1930-7.

Rubens FD, Fergusson D, Wells PS, Huang M, McGowan JL, Laupacis A. Platelet-rich plasmapheresis in cardiac

Tempe D, Bajwa R, Cooper A, Nag B, Tomar AS, Khanna SK, et al. Blood conservation in small adults undergoing valve surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:502-6.

5.

controlled randomised trial. Lancet 2003;361:201-5.

Price TH, Goodnough LT, Vogler WR, Sacher RA, Hellman RM, Johnston MF, et al. Improving the efficacy of peroperative autologous blood donation in patients with low hematocrit: a randomized, double-blind, comtrolled trial of recombinant human erythropoietin. Am J Med 1996;101(2A):S22-7.

5.2.10

Combinatie van bloedbesparende technieken

Door combinatie van verschillende transfusiebesparende technieken neemt het totale rendement toe. Zo kan men het aantal eenheden autoloog bloed vergroten door epoëtine-injecties toe te dienen (zie Deel III, paragraaf 5.2.1). Dit geldt ook voor andere combinaties van bloedtransfusiebesparende technieken. Welke combinatie de voorkeur verdient is afhankelijk van de te verwachten hoeveelheid bloedverlies, het uitgangs-Hb van de patiënt, de conditie van de patiënt en tijd die men voorafgaand aan de operatie tot zijn beschikking heeft. Voor bijvoorbeeld een orthopedische ingreep wordt de combinatie epoëtine/PAD/aprotinine (of tranexaminezuur) en autotransfusie perioperatief vaak gebruikt. Voor hartoperaties wordt de combinatie preoperatieve autologe donatie of acute normovolemische hemodilutie en perioperatieve aprotinine (of tranexaminezuur) en autotransfusie durante operatione vaak gebruikt. Een alternatief voor de predonatie is de preoperatieve plasmafesere/erytrocytoferese.1,2 Voor alle combinaties geldt dat de perioperatief gebruikte transfusietrigger een groot deel van het te verwachten rendement bepaalt.3 Voor een optimaal rendement is het belangrijk, tevoren een strategie te bepalen, die rekening houdt met de aard van de ingreep, het Hb en het ‘te verwachten bloedverlies’.

6.

Oishi CS, D’Lima DD, Morris BA, Hardwick ME, Berkowitz SD, Colwell CW Jr. Hemodilution with other blood reinfusion techniques in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1997;339:132-9.

7.

Xenakis TA, Malizos KN, Dailiana Z, Koukoubis T, Zervou E, Golegou C, et al. Blood salvage after total hip and total knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 1997;68(Suppl 275):135-8.

8.

Shapira Y, Vurman G, Artru AA, Ousyscher IE, Lam AM, Kollender Y, et al. Combined hemodilution and hypotension monitored with jugular bulb oxygen saturation, EEG and ECG decreases transfusion volume and length of ICU stay for major orthopedic surgery. J Clin Anesth 1997;9:643-9.

9.

Boldt J, Weber A, Mailer K, Papsdorf M, Schuster P. Acute normovolaemic haemodilution vs controlled hypotension for reducing the use of allogeneic blood in patients undergoing radical prostatectomy. Br J Anaesth 1999;82:170-4.

10. Borghi B, Ganelli G, Celleno D, Rizzoli study group on orthopaedic anesthesia. Autotransfusion with predeposithaemodilution and perioperative blood salvage: 20 years of experience. Int J Artif Organs 1999;22:230-4. 11. Goodnough LT, Monk TG, Despotis GJ, Merkel K. A randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared to preoperative autologous blood donation in total knee arthroplasty. Vox Sang 1999;77:11-6. 12. Jagt C van der, Trip D, Dekker M, Gassmann-Mayer C, Vercammen E, Hayes-Licitra S. Effectiviteit en veiligheid van epoëtine alfa bij grote electieve orthopedische operaties: een gerandomiseerde, placebogecontroleerde doseringsstudie. Ned Tijdschr Orthopaedie 2000;8:12-20. 13. Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, Colberg JW, Andriole GL, Catalona WJ. A prospective randomized comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy. Anesthesiology 1999;91:24-33.

Conclusie

14. Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial comparing acute normovolemic hemodilution

Toepassing van een combinatie van bloedbesparende technieken is efficiënter dan toepassing van één enkele techniek.

and preoperative autologous blood donation in total hip arthroplasty. Transfusion 2000;40:1054-7 15. Gombotz H, Gries M, Sipurzynski S, Fruhwald S, Rehak P. Preoperative treatment with recombinant human erythropoietin or predeposit of autologous blood in women undergoing primary hip replacement. Acta Anaesthesiol Scand

Niveau 1

242

1

A1 Rubens 1998 A2 Shulman 19982; Tempe 19964; Price 19965; Oishi 19976; Xenakis 19977; Shapira 19978; Boldt 19999; Borghi 199910; Goodnough 199911; 12 13 14 15 Jagt van der 2000 ; Monk 1999 ; Goodnough 2000 ; Gombotz 2000 ; 16 17 18 Aksoy 2001 ; Stover 2000 ; Suttner 1997

2000;44:737-42. 16. Aksoy MC, Tokgozoglu AM. Erythropoietin for autologous blood donation in total hip arthroplasty patients. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:162-5.

243

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


17. Stover EP, Siegel LC, Hood PA, O’Riordan GE, McKenna TR. Platelet-rich plasma sequestration, with therapeutic

Hoofdstuk 6

platelet yields, reduces allogeneic transfusion in complex cardiac surgery. Anesth Analg 2000;90:509-16. 18. Suttner SW, Piper SN, Lang K, Huttner I, Kumie B, Boldt J. Cerebral effects and blood sparing efficiency of sodium nitroprusside for controlled hypotension during spinal surgery in adolescents. Anesth Analg 1997;84:1239-44.

Alternatieven voor erytrocytentransfusie Belangrijke functies van bloed zijn het reversibel binden van zuurstof aan erytrocyten en het transport daarvan naar de weefsels en het handhaven van de colloïd-osmotische druk door plasma-eiwitten. Reeds decennia hebben onderzoekers zich beziggehouden met de ontwikkeling van ‘bloedvervangende’ vloeistoffen. Deze veel gebruikte naam is echter onjuist, want het gaat om plasmavervangende vloeistoffen enerzijds en zuurstofdragende volumevervangende vloeistoffen anderzijds. De zuurstofdragende media kan men onderverdelen in: (a) perfluorocarbonen, inerte substanties met een hoge oplosbaarheidsgraad voor gassen waaronder zuurstof en kooldioxide;1-3 (b) hemoglobine-oplossingen, waarvan er verschillende typen bestaan.4,13 Beide typen zuurstoftransporterende media zijn zowel dierexperimenteel als in klinische studies onderzocht (fase Ib-III). Het grootste nadeel van zuurstofdragende vloeistoffen is de korte halfwaardetijd, 12 tot 24 uur. Additioneel veroorzaken hemoglobineoplossingen hypertensie, waarschijnlijk door binding van stikstofmonoxide.15 Inherent hieraan zijn slechts een beperkt aantal indicaties waarbij deze stoffen een rol kunnen spelen.11 Perfluorocarbonen zijn en worden toegepast in fase-III klinische onderzoeken als adjuvans bij normovolemische hemodilutie.5,6,12 Verschillende hemoglobineoplossingen worden momenteel bestudeerd in een scala van fase-Ib- tot en met fase-III-klinisch onderzoek.4,7,9,10,13-15 Een ander product, het liposoom omkapseld hemoglobine, is nog in ontwikkeling en wordt klinisch niet toegepast.4,9,13 Een bijzondere indicatie lijkt de levensbedreigende refractaire auto-immuun hemolytische anemie.8

Conclusies Zuurstofdragende vloeistoffen zijn experimentele middelen die op dit ogenblik in fase-Ib- tot en met fase-III-klinische studies worden bestudeerd. Niveau 1 A1

Niveau 1

De halfwaardetijd van zuurstofdragende vloeistoffen is kort zodat deze stoffen niet relevant zijn voor behandeling van chronische anemie. A1

244

Henny 20014; Klein 20007; Winslow 20009; Chang 200010; Squires 200214; 15 Winslow 2000

Henny 20014; Klein 20007; Winslow 20009; Winslow 200015

245

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Hoofdstuk 7 Niveau 2

Mogelijke toekomstige indicaties voor het gebruik van zuurstofdragende vloeistoffen zijn: ernstige acute anemie, septische shock en tumorsensibilisatie. B

Henny 20014; Winslow 20009

Trombocytopenie en trombocytopathie

Aanbeveling Op grond van de bestaande literatuur en klinische beschikbaarheid kunnen zuurstofdragende vloeistoffen slechts in onderzoeksverband voor specifieke indicaties aangewend worden.

Literatuur 1.

Clark LC Jr, Gollan F. Survival of mammals breathing organic liquids equilibrated with oxygen at atmospheric pressure.

7.1

Inleiding

Bij de behandeling van trombocytopenie en trombocytopathie is van belang dat altijd eerst de oorzaak vast wordt gesteld, en vervolgens de klinische relevantie in verhouding tot het risico (van de ingreep) die de patiënt op het relevante moment loopt. Pas daarna kan de juiste behandeling worden gekozen waarbij transfusie van trombocyten een rol kan spelen, maar zeker ook allerlei andere bloedingsneigingverminderende maatregelen.

Science 1966;152:1755-6. 2.

Millard RW. Oxygen solubility, rheology and hemodynamics of perfluorocarbon emulsion blood substitutes. Artif Cells Blood Substit Immobil Biotechnol 1994;22:235-44.

7.2

3.

Faithfull NS, Trouwborst A. Mechanisms and efficiency of fluorochemical oxygen transport and delivery. Artif Cells

4.

Henny CP, Trouwborst A. Zuurstofdragende resuscitatievloeistoffen. Ned Tijdschr Intensive Care 2001;16:160-73.

5.

Wahr JA, Trouwborst A, Spence RK, Henny ChP, Cernaianu AC, Graziano GP, et al. A pilot study of the effects of a

Het al dan niet toedienen van een van trombocytentransfusie wordt sterk bepaald door de oorzaak van de trombocytopenie. Door middel van anamnestisch, fysisch en laboratoriumonderzoek, verricht in de klinische context, kan als regel snel onderscheid gemaakt worden in de volgende categorieën: verhoogde afbraak, pooling, verdunning en verminderde productie.

Blood Substit Immobil Biotechnol 1994;22:181-97.

perflubron emulsion, AF 0104, on mixed venous oxygen tension in anesthetized surgical patients. Anesth Analg

Trombocytopenie

1996;82:103-7. 6.

Keipert PE, Faithfull NS, Bradley JD, Hazard DY, Hogan J, Levisetti MS, et al. Oxygen delivery augmentation by low-dose perfluorochemical emulsion during profound normovolemic hemodilution. Adv Exp Med Biol 1994;345:197-204.

7. 8.

Klein HG. The prospects for red cell substitutes. N Engl J Med 2000;342:1667-8. Mullon J, Giacoppe G, Clagett C, McCune D, Dillard T. Transfusions of polymerized bovine hemoglobin in a patient with severe autoimmune hemolytic anemia. N Engl J Med 2000;342:1638-43.

9.

Winslow RM. Blood substitutes: refocusing an elusive goal. Br J Haematol 2000;111:387-96.

10. Chang TM. Red blood cell substitutes. Best Pract Res Clin Haematol 2000;13:651-67. 11. Creteur J, Sibbald W, Vincent JL. Hemoglobin solutions-not just red blood cell substitutes. Crit Care Med 2000;28:3025-34. 12. Remy B, Deby-Dupont G, Lamy M. Red blood cell substitutes: fluorocarbon emulsions and haemoglobin solutions. Br Med Bull 1999;55:277-98. 13. Chang TM. Modified hemoglobin-based blood substitutes: crosslinked, recombinant an encapsulated hemoglobin. Vox Sang 1998;74(Suppl 2):233-41. 14. Squires JE. Artificial Blood. Science 2002;295:1002-5. 15. Winslow RM. Blood substitutes. Adv Drug Deliv Rev 2000;40:131-42.

246

Verhoogde afbraak Bij auto-immuuntrombocytopenie (AITP) heeft het geven van trombocytensuspensies als regel geen zin omdat de opbrengst nihil zal zijn. Alleen in uiterste nood kan overwogen worden een trombocytensuspensie te geven, eventueel voorafgegaan door intraveneuze toediening van gammaglobuline (zie Deel III, paragraaf 7.9) om te proberen enige hemostase te bereiken. Bij therapeutische splenectomie geve men, indien nodig, een trombocytensuspensie na het afklemmen van de milt. Ook dan is het niet zeker of er klinisch belangrijke opbrengst zal zijn. Neonatale allo-imuuntrombocytopenie (NATP) treedt voornamelijk op door moederlijke IgGantistoffen gericht tegen HPA-1a. De frequentie van NATP is vele malen lager dan die van incompatibiliteit van moeder-kind. Indien het vermoeden op NATP bestaat, dient rekening gehouden te worden met het feit dat specifieke antistofbepalingen veel tijd in beslag kunnen nemen. Een transfusie met moederlijke bloedplaatjes is succesvol. Eventueel worden bloedplaatjes van donoren, negatief voor HPA-1a geselecteerd. Dat laatste is in circa 80% van de gevallen succesvol. De differentiaaldiagnose met AITP van de moeder, en sepsis met diffuse intravasale stolling bij het kind zijn soms moeilijk. Posttransfusionale purpura (PTP; zie ook Deel II, paragraaf 3.2) ontstaat 5 à 15 dagen na een bloedtransfusie. PTP wordt in circa 80% van de gevallen veroorzaakt door allo-antistoffen gericht tegen HPA-1a, of tegen een ander plaatjesantigeen. De pathofysiologie van PTP is echter tot op heden onbekend.

247

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Bij trombotische trombocytopenische purpura (TTP), hemolytisch-uremisch syndroom (HUS), en het HELLP-syndroom (zie ook Deel III, paragraaf 3.2.5)leidt het toedienen van trombocytensuspensies in de meeste gevallen tot weinig opbrengst en mogelijk tot verslechtering van de klinische situatie door bevordering van de tromboseneiging. Er zijn geen studies die het toedienen van trombocytensuspensies steunen bij diffuse intravasale stolling. Het gevaar van het bevorderen van de tromboseneiging is waarschijnlijk gering, het effect op de bloedingsneiging evenzeer. Toediening van trombocytensuspensies bij ‘heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis’ (HITT) is, op theoretische gronden, gecontraïndiceerd.

T R O M B O C Y T O P E N I E

Niveau 4

D


Bij trombocytopenie door verdunning wordt gestreefd naar een waarde van 50-100 x 109/l gedurende en tot tenminste 48 uur na de ingreep. A2 Reed 19861

Aanbeveling Bij trombocytopenie door verdunning worden trombocytentransfusies geadviseerd om een waarde van 50-100 x 109/l te bereiken tijdens de ingreep en zonodig tot 48 uur na de ingreep. Verminderde productie Zie Deel III, paragrafen 7.3 en 7.4.

Literatuur 1.

Aanbeveling

T R O M B O C Y T O P AT H I E

Conclusie

Conclusie Bij trombocytopenie door verhoogde afbraak is het transfunderen van trombocyten als regel zinloos en soms zelfs gevaarlijk. Het kan in uiterste nood dienen om kortdurend een effect op de bloedingsneiging te verkrijgen.

E N

Reed RL, Ciavarella D, Heimbach DM, Baron L, Pavlin E, Counts RB, et al. Prophylactic platelet administration during massive transfusion: a prospective randomized, double-blind clinical study. Ann Surg 1986;203:40-8.

Bij trombocytopenie door verhoogde afbraak is het transfunderen van trombocyten niet aangewezen.

7.3 Pooling Bij trombocytopenie door hypersplenisme is het als regel onmogelijk om door trombocytentransfusie het aantal trombocyten wezenlijk te verhogen. Er is geen literatuur met betrekking tot dit onderwerp.

Conclusie Niveau 4

Bij trombocytopenie door pooling is geen effect te verwachten van een trombocytentransfusie. D


Aanbeveling Bij trombocytopenie door pooling is het transfunderen van trombocyten niet aangewezen. Verdunning Bij trombocytopenie tijdens massale transfusie worden trombocytensuspensies gegeven op geleide van het trombocytenaantal. Het profylactisch toedienen van bloedplaatjes heeft geen effect op het bloedverlies.1 Afhankelijk van de aard van de ingreep of de ernst van de bloeding wordt in de meeste centra doorgaans gestreefd naar een aantal trombocyten boven 50-100 x 109/l, gedurende en tot tenminste 48 uur na de ingreep. (zie ook Deel III, paragraaf 7.3).

248

Transfusieparameters bij patiënten met een trombocytopenie

Volwassenen Het trombocytentransfusiebeleid dat reeds een aantal jaren in de meeste ziekenhuizen wordt gevolgd, wordt weergegeven in tabel 7.1. De laatste jaren heeft vooral de discussie over het trombocytenaantal van 10 x 109/l of 20 x 109/l als transfusietrigger centraal gestaan. Dit is in twee gerandomiseerde klinische studies onderzocht.1,2 Hierbij werd bij acute leukemiepatiënten geen significant verschil vastgesteld in aantal en type bloedingen tussen 10 of 20 x 109/l als transfusietrigger. Wel leverde het criterium 10 x 109/l een aanzienlijke reductie op in het aantal toegediende trombocytenproducten. Geen studie is verricht waarbij hemostaseparameters als primaire uitkomstmaat werden gekozen. Bovengenoemde studies en ook andere niet-gerandomiseerde onderzoeken includeerden patiënten die wat betreft de trombocytopenie tot de ‘standaardrisicogroep’ behoren, dat wil zeggen patiënten die geen andere oorzaken van bloedingsneiging hebben dan die veroorzaakt door trombocytopenie.1-5 Er zijn geen systematische onderzoeken werden verricht naar het effect van hoge koorts, sepsis, antistollingsbehandeling, puncties, biopsieën en chirurgische ingrepen op het getalscriterium voor transfusie. Veelal wordt wel aangehouden dat bij patiënten met een hoog bloedingsrisico het trombocytenaantal boven 20 x 109/l moet worden gehouden zonder dat dit verder wordt onderbouwd. Er zijn geen klinische studies naar het vaststellen van transfusieparameters bij patiënten met trombocytopenie veroorzaakt door verkorting van de levensduur of door splenomegalie.

249

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N



Conclusies

Niveau 1

Tabel 7.1

Bij patiënten die profylactisch trombocytentransfusie ondergaan en die tot de zogenoemde standaardrisicogroep behoren, kan het aantal trombocyten van 10 x 109/l als een veilige ondergrens voor transfusie worden beschouwd.


Het aanbevolen transfusiebeleid bij volwassenen met trombocytopenie

Profylactisch Indicatie voor trombocytentransfusie: 9

• trombocytenaantal < 10 x 10 /l, dat wordt veroorzaakt door verminderde aanmaak in beenmerg, zoals bij: - leukemie

A2 Rebulla 19971; Heckman 19972 B Wandt 19983; Gmur 19914; Gil-Fernandez 19955

Niveau 4

E N

- infiltratie tumorcellen - geneesmiddelentoxiciteit

Bij patiënten met hoge koorts, sepsis, antistollingsbehandeling, puncties, biopsieën en chirurgische ingrepen is een grens hoger dan 10 x 109/l trombocyten veiliger.

- chemotherapie Herstel, spontaan of door een actief therapeutisch beleid, is hierbij binnen enkele weken te verwachten Bij invasieve ingrepen Geen bijzondere maatregelen zijn noodzakelijk bij:

D

• sternum- of cristapunctie of -biopsie


• huidstans • diagnostische pleurapunctie (dunne naald)

Aanbevelingen

• diagnostische ascitespuntie (dunne naald) 9

1. Bij standaardrisicopatiënten kan een transfusietrigger van 10 x 10 /l trombocyten worden aangehouden. 2. Bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen is een grens hoger dan 10 x 109/l noodzakelijk, al is dit niet vergelijkend onderzocht. 3. Geadviseerd wordt het beleid te volgen dat in vele ziekenhuizen reeds een aantal jaren naar tevredenheid wordt toegepast (tabel 7.1). 4. Het gebruik van de bloedingstijd om de noodzaak van een trombocytentransfusie te bepalen wordt afgeraden door de auteurs, aangezien deze methode slecht reproduceerbaar is en dus onbetrouwbaar, zeker bij een trombocytenaantal onder de 50 x 109/l. Neonaten De hemostase bij neonaten is nog onvoldoende ontwikkeld. De spiegel van een aantal contactfactoren (FXII, FXI, prekallikreïne en hoog-molecular-gewicht(HMW)-kininogeen) ligt bij voldragen pasgeborenen op een niveau van 40-50% van het niveau bij volwassenen. Bij prematuren zelfs op 30-40%. De vitamine-K-afhankelijke factoren (FII, FVII, FIX, FX) laten vergelijkbare getallen zien, evenals de antistollingsfactoren antitrombine en proteïne C en S. Trombocytopenie (< 150 x 109/l) wordt bij pasgeborenen en vooral bij prematuren betrekkelijk vaak gezien. Afgezien van trombocytopenie wordt ook een plaatjesdysfunctie beschreven, waarvan het mechanisme niet volledig is vastgesteld maar die in ieder geval gepaard gaan met membraanafwijkingen en stoornissen in het productieproces. Er zijn geen gerandomiseerde klinische onderzoeken verricht om het optimale trombocytentransfusiebeleid bij neonaten te onderbouwen. Dit geldt zowel voor trombocytopene neonaten in stabiele omstandigheden als voor het beleid bij bloedingen of invasieve ingrepen.

250

Volstaan kan worden met lokale tamponade 9

Gestreefd wordt naar een trombocytengetal boven 40 x 10 /l: • vóór de toediening van antithymocytenglobuline • tijdens behandeling met heparine (therapeutisch) of laagmoleculair-gewichtheparine • scopieën van maag, colon of rectum, met of zonder biopsie • bronchoscopie zonder biopsie, met of zonder broncho-alveolaire lavage • ontlastende puncties (ascites-, pleura-) en lumbaalpunctie • verwijderen van centraal-veneuze catheter • beademing • chirurgische ingrepen anders dan hierna genoemd Gestreefd wordt naar een trombocytengetal boven 60 x 109/l bij: • biopsieën (lever-, nier, longbiopsie en biopsie tijdens bronchoscopie) • kiesextractie • inbrengen van een centraal-veneuze catheter (Hickman-, subclaviacatheter, en dergelijke) • spoelen sinus in KNO-gebied. Gestreefd wordt naar een trombocytengetal boven 100 x 109/l bij: • neurochirurgie • cardiopulmonale chirurgie • intracraniale chirurgie

251

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N



Conclusie

3.

Er zijn geen gerandomiseerde klinische onderzoeken verricht om de effectiviteit van therapeutische trombocytentransfusie bij neonaten te beoordelen.

in 105 patients with acute myeloid leukaemia. Blood 1998;91:3601-6.

5.

1. Ondanks dat er geen gefundeerde aanbevelingen kunnen worden gedaan aangaande de drempelwaarde van trombocytentransfusies bij neonaten, zijn er richtlijnen ontwikkeld die in Nederlandse neonatologische centra op brede steun kunnen rekenen (tabel 7.2). 2. Bij een trombocytentransfusie aan pasgeborenen wordt een dosis gegeven van 10 x 109/kg lichaamsgewicht. 3. De voorkeur gaat uit naar een product afkomstig van één donor. Trombocytenaantaldrempelwaarden als indicatie voor trombocytentransfusie bij neonaten in de eerste levensmaand Trombocytendrempelwaarde

Geboortegewicht < 1.500 g stabiel

20 x 109/l

ziek

50 x 10 /l

manifeste bloeding/ingreep

50 x 109/l

9

Geboortegewicht > 1.500 g ziek of niet ziek

20 x 109/l

manifeste bloeding/ingreep

50 x 109/l

Bijzondere omstandigheden tijdens/na wisseltransfusie (WT)*

vóór WT < 100 x 109/l

tijdens extra corpurele membraan oxygenatie (ECMO): • ongecompliceerd

80 x 109/l

• bloedingsneiging/ingreep

100 x 10 /l

trombocytopathie en actieve bloeding/ingreep

niet bepalend

cardiovasculaire bypass en onverklaard groot bloedverlies

niet bepalend

9

*Indien voor de wisseltransfusie het trombocytenaantal < 100 x 109/l bedraagt, dan halverwege de wisseltransfusie een trombocytentransfusie geven. Indien na de wisseltransfusie het trombocytenaantal < 50 x 109/l bedraagt, dan eveneens een trombocytentransfusie geven

Literatuur 1.

Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, Avvisati G, Gugliotta L, Tognoni G, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukaemia. N Engl J Med 1997;337:1870-5.

2.

Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, Strauss RG, Jones MP, Burns CP. Randomised study of prophylactic platelet transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukaemia: 10,000/l versus 20,000/l. J Clin Oncol 1997;15:1143-9.

252

Wandt H, Frank M, Ehninger G, Schneider C, Brack N, Daoud A, et al. Safety and cost effectiveness of a 10 x 109/l

Gmur J, Burger J, Schanz U, Fehr J, Schaffner A. Safety of stringent prophylactic platelet transfusion policy for patients with acute leukaemia. Lancet 1991;338:1223-6.

Aanbevelingen

Patiëntengroepen


trigger for prophylactic platelet transfusions compared to the traditional 20 x 109/l: a prospective comparative trial

4.

Tabel 7.2

E N

Gil-Fernandez JJ, Alegre A, Fernandez-Villalta MJ, Pinilla I, Gomez Garcia V, Martinez C, et al. Clinical results of a stringent policy on prophylactic platelet transfusion: Non-randomised comparative analysis in 190 bone marrow transplant patients form a single institution. Bone Marrow Transplant 1995;18:931-5.

7.4

Trombocytenrefractairiteit

Het beoordelen van de opbrengst na het toedienen van een trombocytenconcentraat vindt plaats door de mate van stijging van het trombocytengetal bij de patiënt te beoordelen (count increment; CI) of door de ‘corrected count increment’ (CCI)waarbij wordt gecorrigeerd voor het lichaamsoppervlak. De formule luidt: CCI = (post- pretrombocytengetal (x 109/l) x lichaamsoppervlak (in m2))/aantal toegediende trombocyten (x 1011). De belangrijkste controle op het effect van een trombocytentransfusie is de 1-uurs-CCI (bloed wordt afgenomen 15-75 min na transfusie). Dit getal is een indicatie voor het hemostatisch effect van het toegediende product. Om te beoordelen of de toegediende trombocyten ook voldoende lang overleven, wordt de CCI nogmaals bepaald 18-24 uur na de transfusie. Bij voldoende effect is de CCI één uur na toediening groter dan 7,5, en 18-24 uur na toedieninggroter dan 2,5. Als bij twee achtereenvolgende transfusies een 1-uurs-CCI < 7,5 wordt behaald, wordt de patiënt refractair voor trombocytentransfusie genoemd. Refractairiteit kan worden veroorzaakt door ‘human leukocyte antigen’(HLA)-antistoffen, ‘human platelet antigen’(HPA)-antistoffen, IgG-ABO-antistoffen en zogenoemde klinische factoren (splenomegalie, sepsis, diffuse intravasale stolling, etc.). De belangrijkste immunologische oorzaak van trombocytenrefractairiteit is de ontwikkeling van HLA-antistoffen veroorzaakt door een voorgaande bloedtransfusie of zwangerschap. In een aantal gerandomiseerde onderzoeken is aangetoond dat primaire HLA-immunisatie effectief is te voorkomen door prestorage-leukocytengedepleteerde bloedproducten te gebruiken.1-3 Preventie van HLA-immunisatie met behulp van bloedproducten die met behulp van de bedsidefiltratiemethode leukocytengedepleteerd zijn, kon niet worden aangetoond.4 Als bij een patiënt al eerder HLA-immunisatie heeft plaatsgevonden, zoals bij patiënten met een zwangerschap in het verleden, kan het optreden van refractairiteit niet worden voorkomen door het geven van leukocytengedepleteerde aferesebloedproducten.5 De complexiteit van het HLA-systeem waardoor vaak maar weinig geschikte donoren aanwezig zijn, de beschikbaarheid van de donor, de duur van de afereseprocedure en de te verrichten veiligheidstesten maken dat HLA-getypeerde producten niet onmiddellijk geleverd kunnen worden. Indien er refractairiteit blijft bestaan ondanks het gebruik van ABO- en HLA-compatibele trombocyten is het geïndiceerd een onderzoek te verrichten naar de aanwezigheid van HPA-antistoffen.

253

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N



Het bestaan van trombocytenrefractairiteit door HLA- of HPA-antistoffen maakt dan ook een goed overleg tussen bloedbank en ziekenhuis noodzakelijk met betrekking tot de urgentie en de planning. In het algemeen kan een dergelijk product in een urgente situatie wel binnen 24 uur geleverd worden. Van groot belang is ook dat de opbrengst van een dergelijke transfusie (1-h-CI of -CCI) wordt bepaald en doorgegeven aan de bloedbank. Deze informatie is voor de transfusiegeneeskundige van de bloedbank nodig om te kunnen beoordelen of het HLA-type van de donor optimaal is geweest voor de betreffende patiënt. Bovenstaande geldt met name voor het toedienen van trombocytenconcentraten aan patiënten met een aanmaakstoornis. Soms kan van deze richtlijnen gebruik worden gemaakt bij trombocytopenie door verkorting van de levensduur of splenomegalie. Daarbij is van belang dat men zich realiseert dat de opbrengst van transfusie meestal minimaal zal zijn en bijna altijd kortdurend. Een en ander wordt samengevat in het stroomdiagram (tabel 7.3) Tabel 7.3

Niveau 4

Nee

Random trombocytentransfusie

Zijn er klinische factoren?

Nee

Zijn er IgG-ABOantistoffen?

Nee

Zijn er HLAantistoffen?

Nee

Zijn er HPAantistoffen?

Ja

Ja

Ja

Ja

Verhoog de dosis van toegediende trombocyten

Transfusie van ABOcompatibele trombocyten

Typering HLA-klasse-I

Transfusie van HLAcompatibele trombocyten

Nee


Aanbevelingen 1. Om te kunnen beoordelen hoe het effect van een trombocytentransfusie is geweest, is het van groot belang de trombocytenopbrengst één uur na transfusie te bepalen. Een onvoldoende éénuursopbrengst kan het eerste teken zijn van een zich ontwikkelende refractairiteit. 2. Bij het bestaan van trombocytenrefractairiteit door HLA-antistoffen is het in Nederland gangbaar een selectie uit te voeren in het HLA-getypeerde donorbestand dat door bloedbanken is opgebouwd en wordt beheerd door het Expertisecentrum van Europdonor in Leiden. Via deze benadering kunnen één of meer passende donoren worden geïdentificeerd en benaderd voor trombocytoferese. Bloedbanken kunnen hierbij ook gebruikmaken van de donorbestanden van een andere bloedbank die een HLA-getypeerd trombocytenproduct verkregen via aferese kan leveren.

Verhoog dosis toegediende trombocyten

Literatuur 1.

Transfusie van HPAcompatibele trombocyten

The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. N Engl J Med 1997;337:1861-9.

2.

CCI = corrected count increment; HPA = human platelet antigen

Legler TJ, Fischer I, Dittmann J, Simson G, Lynen R, Humpe A, et al. Frequency and causes of refractoriness in multiply transfused patients. Ann Haematol 1997;74:185-9.

3.

Conclusies

Niveau 1


Als refractairiteit door HLA-immunisatie toch optreedt, is behandeling in de meeste gevallen mogelijk, gebruikmakend van het HLA-getypeerde donorbestand van de bloedbanken; dit vereist veel deskundigheid en een goede samenwerking tussen ziekenhuis en bloedbank. D

Beleid bij vermoeden van trombocytenrefractairiteit

CCI < 7,5 (2 achtereenvolgende transfusies)? Ja

E N

Novotny VM, Doorn R van, Witvliet MD, Claas FH, Brand A. Occurence of allogeneic HLA and non-HLA antibodies after transfusion of prestorage filtered platelets and red blood cells: a prospective study. Blood 1995;85:1736-41.

De belangrijkste immunologische oorzaak van trombocytenrefractairiteit is de vorming van HLA-antistoffen door voorgaande zwangerschap of door het transfunderen van niet-leukocytenarme bloedproducten. De belangrijkste preventieve maatregel is het transfunderen van uitsluitend leukocytenarme bloedproducten. 1

4

4.

Williamson LM, Wimperis JZ, Williamson P, Copplestone JA, Gooi HC, Morgenstern GR, et al. Bedside filtration of blood products in the prevention of HLA alloimmunization – a prospective study. Blood 1994;83:3028-35.

5.

Sintnicolaas K, Marwijk-Kooij M van, Prooijen HC van, Dijk BA van, Putten WL van, Claas FH, et al. Leukocyte depletion of random single donor platelet transfusions does not prevent secondary human leukocyte antigenalloimmunization and refractoriness: a randomized prospective study. Blood 1995;85:824-8.

5

A2 TRAP 1997 ; Williamson 1994 ; Sintnicolaas 1995 B Legler 19972; Novotny 19953

7.5

Trombocytentransfusie en bloedgroepen

ABO Effecten van ABO-incompatibiliteit na trombocytentransfusie kunnen via twee mechanismen optreden. Ten eerste kan door transfusie van incompatibel plasma een positieve directe antiglobulinetest optreden, soms gepaard gaande met geringe hemolyse. Ten tweede kan de

254

255

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


opbrengst van een trombocytentransfusie verminderen door agglutinatie van donortrombocyten en ABO-antistoffen van de ontvanger. Het transfunderen van incompatibel plasma kan grotendeels worden ondervangen door het gebruik van trombocytenbewaarvloeistoffen maar lijkt overigens van weinig klinisch belang. Het transfunderen van ABO-incompatibele trombocytenproducten kan bij sterk geïmmuniseerde patiënten leiden tot refractairiteit.1 In de meeste gevallen leidt ABO-incompatibele transfusie tot een vermindering in opbrengst van circa 25%.2,3 De anti-A- of anti-B-titer is vaak de bepalende factor voor het succes van een transfusie, welke mede bepaald wordt door de erfelijk bepaalde antigenendichtheid van ABO op het plaatjes4 membraan. Ogasawara et al. vonden bij 7% van de donoren een verhoogde antigenexpressie. Rhesus-D Alhoewel rhesus-D-antigenen niet op het oppervlak van trombocyten worden aangetroffen, is D-immunisatie toch mogelijk door erytrocyten die als contaminatie in trombocytenproducten aanwezig zijn. In de oudere literatuur wordt zelfs een percentage van 7,8% immunisatie vermeld.5 Latere studies gaven tegenstrijdige resultaten variërend van geen immunisatie6 tot 1% immunisatie.7 In dit verband dient te worden bedacht dat bij de huidige productiemethode van trombocyten met ‘buffy coats’ of via aferese de erytrocytenbijmenging minimaal is.



Aanbevelingen 1

Geadviseerd wordt waar mogelijk ABO-compatibel te transfunderen. (Zie Deel I, paragraaf 5.2.1). 2. Bij voorkeur worden D-compatibele trombocytenconcentraten getransfundeerd. Rhesus-D-negatieve vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd (< 45 jaar) dienen uitsluitend D-negatieve trombocytenconcentraten te ontvangen en als transfusie met D-positief trombocytenconcentraat niet te vermijden is, dan dient eventuele immunisatie te worden voorkomen door het toedienen van een ampul anti-D à 375 IE.

Literatuur 1.

Brand A, Sintnicolaas K, Claas FH, Eernisse JG. ABH antibodies causing platelet transfusion refractoriness. Transfusion 1986;26:463-6.

2.

Lee EJ, Schiffer CA. ABO compatibility can influence the results of platelet transfusion. Results of a randomized trial. Transfusion 1989;29:384-9.

3.

Duguesnoy RJ, Anderson AJ, Tomasulo PA, Aster RH. ABO compatibility and platelet transfusions of alloimmunized thrombocytopenic patients. Blood 1979;54:595-9.

4.

Conclusies

Niveau 2

E N

Ogasawara K, Ueki J, Takenaka M, Furihata K. Study on the expression of ABH antigens on platelets. Blood 1993;82:993-9.

In de praktijk is ook met ABO-incompatibele producten een veilige trombocytentransfusie mogelijk. Het is echter van belang de opbrengst van de transfusie na één uur te controleren en alert te zijn op individuele variatie in mate van ABO-immunisatie zoals bij politransfusees en de mogelijkheid van verhoogde ABO-antigenendichtheid op trombocyten.

5.

Goldfinger D, McGinniss MH. Rh-incompatible platelet transfusions—risks and consequences of sensitizing immunosuppressed patients. N Engl J Med 1971;284:942-4.

6.

Lichtiger B, Hester JP. Transfusion of Rh-incompatible blood components to cancer patients. Haematologia 1986;19:81-8.

7.

McLeod BC, Piehl, MR, Sassetti J. Alloimmunization to RhD by platelet transfusions in autologous bone marrow transplant recipients. Vox Sang 1990;59:185-9.

A2 Lee 19892 B Duguesnoy 19793 C Brand 19861; Ogasawara 19934

Niveau 2

Bij vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd (< 45 jaar) is het raadzaam uitsluitend D-compatibele trombocytenconcentraten te transfunderen en als toch een D-positief product is gegeven een ampul anti-D à 375 IE toe te dienen. Bij kinderen kan men een hoeveelheid anti-D toedienen die in verhouding staat met het veronderstelde volume van toegediende erytrocyten. B C

256

Goldfinger 19715; Lichtiger 19866 7 McLeod 1990

7.6

Alternatieven voor de bepaling van trombocytenaantallen bij de beoordeling van de noodzaak en het effect van een trombocytentransfusie

Het meten van het klinisch effect van trombocytentransfusies op de bloedingsneiging lijkt de logische manier om effectief handelen te monitoren. Er blijkt echter niet een test te zijn die deze monitoring mogelijk maakt. De verlenging van de bloedingstijd wordt algemeen beschouwd als niet-gecorreleerd aan de ernst van een bestaande bloedingsneiging. Er zijn geen studies die suggereren dat in vitro nabootsen van de bloedingstijd in dit opzicht bruikbare resultaten oplevert. In sommige klinieken is er expertise met bed-side-monitoring van de bloedingsneiging door middel van gecomputeraliseerde trombo-elastografie, met name tijdens leverchirurgie. Ook van deze techniek zijn geen klinische studies bekend die het effect van trombocytentransfusies evalueren. In ieder geval is uitgebreide expertise, gecentreerd rondom gedefinieerde klinische situaties vereist, om de techniek, wellicht, van enig nut te laten zijn.

257

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Conclusie


Het meest gangbare trombocytenproduct in Nederland wordt vervaardigd via de ‘buffy coat’-methode uit materiaal van 4-6 donoren. Daarnaast worden trombocyten gewonnen via aferese en met name voor afname van HLA- en HPA-getypeerde bloeddonoren.

Aanbeveling Als trigger voor trombocytentransfusies bij trombocytopenie is bepaling van het trombocytenaantal van de patiënt, in de context van de klinische situatie, de enige bruikbare parameter. Niveau 1

Trombocytenproducten

Het gangbare trombocytenconcentraat in Nederland is bereid uit de ‘buffy coats’ van vijf verschillende donoren of een afereseproduct van één donor. Naar keuze wordt bij de productie van ‘buffy coat’-trombocytenconcentraten een eenheid plasma of een bepaald volume trombocytenbewaarvloeistof toegevoegd. In de situatie dat een HLA/HPA-getypeerd trombocytenproduct gewenst is, wordt gebruikgemaakt van aferesetechnieken. De voordelen van het gebruik van bewaarvloeistoffen in plaats van plasma bij dit soort producten zijn afname van transfusiereacties,1 besparing van plasma en geringere donorexpositie van de ontvanger. Als nadeel is aangevoerd een verminderde klinische opbrengst. De hoeveelheid bruikbare literatuur hierover is beperkt en tegenstrijdig. In een studie onder 21 patiënten had een trombocytenproduct in PAS-2-bewaarvloeistof een verminderde opbrengst.1 In een multicenteronderzoek van 51 patiënten (277 transfusies) werd echter geen verschil in opbrengst tussen plasma en PAS-2-bewaarvloeistofproducten gevonden.2 Nader onderzoek is daarom gewenst. In 2001 is in Nederland besloten algehele leukocytenverwijdering op cellulaire bloedproducten, dus ook op trombocytenconcentraten, toe te passen. Aangetoond is dat primaire HLA-immunisatie op deze wijze kan worden voorkomen (zie Deel III, paragraaf 7.4). Een andere indicatie voor het geven van leukocytengedepleteerde bloedproducten is de preventie van CMV-transmissie en -reactivatie. CMV wordt als intracellulair leukocytenvirus door filtratie verwijderd. In een aantal prospectieve studies is de veiligheid van dit beleid ter preventie van CMV-transmissie aangetoond.3-5 Ondanks leukocytendepletie van cellulaire bloedproducten blijkt het risico voor de ontwikkeling van de vaak dodelijk verlopende transfusiegeassocieerde ‘graft-versus-host’-ziekte bestaan. Geadviseerd wordt bij een aantal indicaties gammabestraling van tenminste 25 Gy toe te passen. Aangezien dit niet een onderwerp is dat zich leent voor gerandomiseerd onderzoek, ligt de basis voor het al of niet bestaan van een indicatie voor het bestralen van bloed vaak bij casuïstische mededelingen.

258


Conclusies Er is geen klinische studie die aantoont dat er bruikbare alternatieven zijn voor het trombocytenaantal, als trigger voor transfusie bij trombocytopenie.

7.7

E N

Trombocyten vervaardigd via de ‘buffy coat’-methode kunnen worden gesuspenseerd in donorplasma of in trombocytenbewaarvloeistoffen. Beide methoden worden sinds vele jaren in Nederland toegepast. Een directe vergelijking van beide methoden is pas recent uitgevoerd. De resultaten laten geen eenduidige conclusie toe om voor één van beide methoden te kiezen. A2 Wildt-Eggen 20001; van Rhenen 20002

Niveau 1

In Nederland wordt leukocytenarm trombocytenconcentraat als een veilig product beschouwd waar het gaat om de overdracht of reactivatie van het cytomegalovirus (CMV). Het is daarom niet nodig om naast leukcoytendepletie nog CMV-tests op donormateriaal uit te voeren. A2 Bowden 19913; Bowden 19954 B van Prooijen 19945

Aanbevelingen 1. Het gebruik van leukocytenarme bloedproducten wordt in het algemeen aangeraden. Hiermee wordt HLA-immunisatie en CMV-overdracht voorkomen. Voor het voorkomen van transfusiegeassocieerde ‘graft-versus-host’-ziekte is leukocytendepletie niet voldoende en wordt gammabestraling van het product aanbevolen. 2. Het beleid voor het bestralen van bloedproducten, zoals dit in een aantal Nederlandse ziekenhuizen wordt toegepast, wordt vermeld in tabel 7.4.

259

D E E L

I I I

-

Tabel 7.4

I N D I C AT I E S

E N


Indicaties voor het bestralen van bloedproducten


E N


Conclusie Er is geen klinisch toepasbaar alternatief voor trombocytenconcentraat.1

Prematuren (< 1.500 g geboortegewicht) omdat hun immuunsysteem onrijp is

Niveau 4

Transfusie tussen eerste- tot en met derdegraadsverwanten (zie Deel III, paragraaf 3.1.3)

D

Intra-uteriene transfusie (IUT)


Na IUT, tot 6 maanden na aterme datum Leukemiebehandelingen, waar dit in het protocol vereist wordt

Literatuur

In geval een stamcelaferese wordt verricht: • bij perifere bloed-’progenitor cell’-verzameling: vanaf de mobiliserende kuur tot na de afname • bij geplande afname van autoloog beenmerg: vanaf 6 weken voor de afname tot na de afname

1.

In geval van allogene of autologe stamceltransplantatie (zie Deel III, paragraaf 3.1.8): • vanaf start van de conditionering (bestraling en chemotherapie): • bij allogene transplantatie: tot 1-5 jaar na transplantatie of recidief • bij autologe transplantatie: tot 1 jaar na transplantatie Perioperatieve autotransfusie in combinatie met tumorchirurgie (50 Gy; zie Deel III, paragraaf 5.2.4) HLA-getypeerde/compatibele trombocytenconcentraten Behandeling met purineantagonisten (bijvoorbeeld fludarabine en cladribine) tot 1 jaar na staken van de therapie Bij anti-thymocytglobulinebehandeling of anti-T-cel-antilichamen (alemtuzumab): vanaf de instelling van de toediening tot 6 maanden na het voltooien van de behandeling Granulocytentransfusies

Literatuur 1.

Wildt-Eggen J de, Nauta S, Schrijver JG, Marwijk Kooy M van, Bins M, Prooijen HC van. Reactions and platelet increments after transfusion of platelet concentrates in plasma or an additive solution: a prospective, randomized

Lee DH, Blajchman MA. Novel treatment modelities: new platelet preparations and substitutes. Br J Haematol 2001;114;496-505.

7.9

Ondersteunende maatregelen

Hematocriet1,2 Uit gegevens bij patiënten met nierinsufficiëntie en anemie, is aannemelijk gemaakt dat er een omgekeerde relatie bestaat tussen de hoogte van de hematocriet en de bloedingsneiging. Ook is er een relatie tussen de hoogte van de hematocriet en de hoeveelheid bloed die verloren gaat uit een bloedingstijdincisie. Normalisering van de hematocriet bij een anemische, trombocytopene patiënt lijkt daarom een nuttige ondersteunende maatregel. Bij een bloedende trombocytopene patiënt kan correctie van de anemie naar een hematocriet boven de 0,30 een bijdrage leveren aan het beperken van het bloedverlies. Dit is met name van belang gedurende de periode waarin er nog geen trombocytenconcentraten beschikbaar zijn.

study. Transfusion 2000;40:398-403. 2.

Rhenen D van, Gulliksson H, Pamphilon D, Cazenave JP. S-59 (Helinx™ photochemically treated platelets (plt) are

3.

Bowden RA, Slichter SJ, Sayers MH, Mori M, Cays MJ, Meyers JD. Use of leukocyte-depleted platelets and cytome-

safe and effective for support of thrombocytopenia: results of the Eurosprite phase 3 trial. Blood 2000;96(Suppl 1):3539.

galovirus-seronegative red blood cells for prevention of primary cytomegalovirus infection after marrow transplant. Blood 1991;78:246-50. 4.

Bowden RA, Slichter SJ, Sayers M, Weisdorf D, Cays M, Schoch G, et al. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood 1995;86:3598-603.

5.

Prooijen HC van, Visser JJ, Oostendorp WR van, Gast GC de, Verdonck LF. Prevention of primary transfusion-associated cytomegalovirus infection in bone marrow transplant recipients by the removal of white cells from blood components

Remming van fibrinolyse3,4 Remming van fibrinolyse door intraveneuze of orale toediening van fibrinolyseremmende medicatie lijkt in wisselende mate het bloedverlies te remmen bij keel- of neusingrepen, maagbloeding, prostaatoperaties en cardiochirurgie (zie Deel III, paragraaf 5.2.5, 5.2.6 en 5.2.7) Bij patiënten met hemofilie of de ziekte van Von Willebrand wordt fibrinolyseremming veel toegepast bij chirurgische ingrepen en bij hypermenorrhoe. Het lijkt daarom zinvol fibrinolyseremming toe te passen bij trombocytopene patiënten, vooral als deze een bloedingsneiging vertonen vanuit slijmvliezen of wondoppervlakken waarvan bekend is dat er een hoge lokale fibrinolytische activiteit bestaat. Fibrinolyseremming is gecontraïndiceerd bij hematurie in verband met het risico op trombusvorming in de urinewegen.

with high-affinity filters. Br J Haematol 1994;87:144-7.

7.8

Alternatieven voor trombocyten

Voor de klinische praktijk zijn op dit ogenblik nog geen alternatieven voor trombocytenproducten voorhanden. Wel worden experimentele benaderingen onderzocht, zoals het vervangen van trombocyten door microbeads. Ook farmacologische beïnvloeding van het beenmerg met trombopoëtine en interleukine II wordt beschreven.1

260

Gammaglobuline5 Bij auto-immuuntrombocytopenie (AITP) zijn er wisselende gegevens over het effect van gammaglobuline-infusie vóór het geven van trombocytensuspensies. Alhoewel het onzeker is of een dergelijke toediening een verbetering geeft van de opbrengst, is bij ernstige trombocytopene bloedingen bij patiënten met antistoffen tegen bloedplaatjes toediening van gammaglobuline, direct voor een trombocytensuspensie, te overwegen.

261

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Conclusies

Niveau 3

Er zijn aanwijzingen dat bij trombocytopenie de bloedingsneiging kan worden verminderd door verhogen van de hematocriet1,2 en gebruik van fibrinolyseremmers.3,4 C

Niveau 4

Fernandez 19851; Livio 19822; Garewal 19853; Bartholomen 19894

Bij aanwezigheid van antistoffen tegen trombocyten kan voorafgaand aan een trombocytentransfusie gammaglobuline gegeven worden om zo te trachten de opbrengst te verhogen. D

ASH 19795

Aanbevelingen 1. Voor het verminderen van de bloedingsneiging bij trombocytopenie kunnen dienen het verhogen van de hematocriet en het toedienen van fibrinolyseremmers. 2. Toediening van gammaglobuline voor een trombocytentransfusie kan wellicht de trombocytenopbrengst verhogen indien antistoffen tegen trombocyten aanwezig zijn.


E N


de ziekte van Glanzmann die snel antistoffen maken tegen de bij hen ontbrekende GPIIbIIIa-receptor van bloedplaatjes. Alternatieve behandelingsstrategieën omvatten toediening van fibrinolyseremmers (zie Deel III, paragraaf 7.9), desmopressine intraveneus of intranasaal en geactiveerd factor VII. Verworven trombocytopathieën komen het meest voor bij uremie, toediening van acetylsalicylzuur of sommige NSAID’s en bij toepassing van antistoffen tegen of antagonisten van de GPIIb-IIIa-receptoren van bloedplaatjes. Bij uremie is de bloedingsneiging te verminderen door correctie van de hematocriet (zie ook Deel III, paragraaf 7.9). Daarnaast reageert de bloedingsneiging gunstig op toediening van desmopressine en geconjugeerde oestrogenen. Slechts zelden is een trombocyteninfusie geïndiceerd. De meeste NSAID’s geven een klinisch niet belangrijke bloedingsneiging omdat ze de prostaglandinesynthese in bloedplaatjes slechts gedeeltelijk onderbreken en alleen reversibel werken, dat wil zeggen gedurende de aanwezigheid van het medicament in de bloedbaan. Absoluut selectieve COX-2-remmers hebben geen invloed op de bloedplaatjesfunctie. Acetylsalicylzuur remt de prostaglandinesynthese van bloedplaatjes irreversibel. Dat betekent dat na 1 gift van 500 mg of enkele dagelijkse giften van 100-300 mg de prostaglandinesynthese in bloedplaatjes geheel geremd is. Doorgaans leidt dit slechts tot een geringe bloedingsneiging. Na staken van de toediening van acetylsalicylzuur herstelt het defect zich door de vorming van nieuwe bloedplaatjes, doorgaans zo’n 10% per dag. Bij gebruik van clopidogrel geldt iets dergelijks. Een en ander kan, ongeacht de dosering, leiden tot de handelswijze in tabel 7.5.

Literatuur

Tabel 7.5

1.

Fernandez F, Goudable C, Sie P, Ton-That H, Durand D, Suc JM, et al. Low haematocrit and prolonged bleeding

Electieve chirurgie en puncties

time in uraemic patients: effect of red cell transfusions. Br J Haematol 1985;59:139-48.

Bepaal het aantal dagen dat nodig is om tenminste 100 x 109/l functionerende trombocyten te kunnen verwachten

2.

Livio M, Gotti E, Marchesi D, Mecca G, Remuzzi G, Gaetano G de. Uraemic bleeding: role of anaemia and beneficial effect of red cell transfusions. Lancet 1982;2:1013-5.

3.

Garewal HS, Durie BGM. Antifibrinolytic therapy with amino caproic acid for the control of bleeding in trombocytopenic patients. Scand J Haematol 1985;35:497.

4.

Bartholomew JR, Salgia R, Bell WR. Control of bleeding in patients with immune and non-immune thrombocytopenia with aminocaproic acid. Arch Intern Med 1989;149:1959.

5.

Beleid rond chirurgie en puncties* bij gebruik van acetylsalicylzuur of clopidogrel**

Bij een aantal van: 9 • 100 x 10 /l is dat 10 x 24 uur 9 • 200 x 10 /l is dat 5 x 24 uur • 300 x 109/l is dat 3,3 x 24 uur Wacht die periode na de laatste gift van acetylsalicylzuur of clopidogrel Niet-electieve chirurgie waarbij lokale hemostase mogelijk is

The American Society of Hematology ITP Practice Guideline Panel: Diagnosis and treatment of idiopathic thrombo-

Bij patiënten > 1 jaar en zonder renale stoornissen of instabiele angina pectoris: desmopressine. Bij ingrepen van de slijmvliezen, zoals in het kno-gebied of de uterus, is ook tranexaminezuur geïndiceerd

cytopenic purpura. Ann Intern Med 1997;126:319-26.

Niet-electieve chirurgie en puncties waarbij lokale hemostase niet goed mogelijk is 9 Ingreep verrichten 2 uur nadat 1 transfusie van trombocyten (5 x 10 trombocyten/kg lichaamsgewicht; voor volwassenen 1 pool van 5 donoren) is gegeven

7.10

Trombocytopathie

Ook bij trombocytopathie is er geen bruikbare laboratoriumtest om de mate van bloedingsneiging te schatten. De lengte van de bloedingstijd is niet voorspellend voor bloedverlies bij ingrepen of wonden, noch voor het optreden van spontane bloedingen. Bij congenitale trombocytopathieën wordt geadviseerd om uitsluitend bij ernstige bloedingen trombocytentransfusie toe te passen, omdat door antistofproductie uit te lokken, in de toekomst noodzakelijke transfusies ineffectief kunnen worden. Dit geldt met name bij patiënten met

262

Hervatten van acetylsalicylzuurtherapie Als hervatten moet, dan 24 tot 72 uur na de ingreep * Onder puncties worden verstaan: biopsieën in weke organen (nier, lever), puncties in vaten op plaatsen die niet afgedrukt kunnen worden en dergelijke, maar geen pleura-, ascitespuncties en dergelijke ** De trombocytopathie die ontstaat door medicamenteuze blokkade van de GPIIb-IIIa-receptor leidt tot een klinisch ernstige bloedingsneiging. Deze is alleen beïnvloedbaar door toediening van trombocytenconcentraten in een zodanige concentratie dat de antagonisten compleet zijn geabsorbeerd

263

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Conclusies

Hoofdstuk 8 Correctie van de hematocriet en fibrinolyseremming is vaak nuttig.

Niveau 4 D

Niveau 4


Bij trombocytopathie door acetylsalicylzuur of clopidogrel gelden aparte richtlijnen (zie tabel 7.5). D

Bloeding bij verworven stollingsstoornissen1


8.1 Niveau 4

Het gebruik van desmopressine en zonodig trombocytentransfusie kan geïndiceerd zijn bij trombocytopathie. D

Postoperatieve bloedingen

De meest gebruikelijke oorzaak van postoperatief toegenomen bloedverlies is een chirurgische bloeding. Wanneer deze met redelijkheid is uitgesloten, moet de mogelijkheid van een gestoorde hemostase overwogen worden.


Aanbevelingen 1. Niet-specifieke maatregelen zoals correctie van de hematocriet, fibrinolyseremming en gebruik van desmopressine zijn vaak voldoende om klinische effecten van trombocytopathie te verbeteren. 2. Bij medicamenteuze trombocytopathie is voldoende lang staken, indien mogelijk, aangewezen. 3. In uitzonderingssituaties geeft men een trombocytensuspensie.

Laboratorium Bij afwezigheid van een positieve (familie)anamnese wordt bij vermoeden van een primaire hemostasestoornis (dat wil zeggen: doorbloeden direct na de ingreep zonder chirurgische reden) het trombocytenaantal gemeten en eventueel de bloedingstijd, PT en de APTT bepaald. Bij vermoeden van een secundaire hemostasestoornis worden de APTT, de PT en het fibrinogeengehalte bepaald en wordt eventueel aanvullend stollingsonderzoek verricht. Nota bene: normale waarden voor deze bepalingen sluiten een gestoorde hemostase niet uit. Belangrijke aanwijzingen voor de oorzaak van een bloedingsneiging zijn meestal te vinden in de huidige klinische omstandigheden of in de voorgeschiedenis. Therapie Op geleide van de gevonden laboratoriumafwijkingen kan suppletie van trombocyten en/of vers ingevroren plasma (FFP) plaatsvinden. Bij een persisterend laag fibrinogeen (< 0,8 g/l) ondanks suppletie met behulp van FFP, kan overwogen worden om fibrinogeenconcentraat toe te dienen (Zie ook Deel III, paragraaf 4.3).

8.2

Vitamine-K1-deficiëntie

Oorzaak en symptomen Per dag heeft een mens 1 mg/kg van het vetoplosbare vitamine K1 nodig. De belangrijkste oorzaak van een vitamine-K1-deficiëntie is het gebruik van orale anticoagulantia. Daarnaast onstaat in de volgende situaties (vaak al binnen twee weken) een vitamine-K1-tekort als gevolg van slechte voedselinname, malabsorptie, intraveneuze voeding, antibioticagebruik en bij neonaten/ borstvoeding. Vitamine-K1-deficiëntie verloopt vaak asymptomatisch, in sommige gevallen zijn er bloeding (hematomen).

264

265

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Laboratorium Bij vitamine-K1-deficientie is de ‘international normalized ratio’ (INR) verhoogd; de APTT is alleen in ernstige gevallen verlengd. De PT is sterk verlengd bij een normaal tot licht verlengde APTT. Factor VII is sterk verlaagd, PIVKA II is verhoogd en Factor V is normaal. Behandeling • Standaard: vitamine K1 per os tot normalisatie INR. • Bij malabsorptie of shock: intraveneus (cave anafylaxie) vitamine K1. • De PT meer malen per dag controleren ter bevestiging van het effect van vitamine K1. Wanneer een snel herstel van een ernstige hemostasestoornis vereist is, moet behandeld worden met protrombinecomplex-SD (vierstollingsfactorenconcentraat: Factor II, VII, IX en X)( zie Deel III paragraaf 8.3). In het geval dat langduriger hemostasecorrectie is vereist, is toevoeging van vitamine K1 geïndiceerd.

8.3

Couperen effect cumarinederivaten

Doorgeschoten INR, geen belangrijke bloeding: • Toediening cumarinederivaten onderbreken. • Bij INR > 7 vitamine K1 per os toedienen. Bij fenprocoumon is het belangrijk om de INR gedurende meer dan één week te volgen: ten gevolge van de lange halfwaardetijd daalt de INR onder invloed van vitamine K1 om dan later weer te stijgen. Hernieuwde toediening van vitamine K1 is dan geïndiceerd. Doorgeschoten INR en klinisch manifeste bloeding: • Toediening cumarinederivaten onderbreken. • Vitamine K1 intraveneus (cave anafylaxie). Ernstige bloeding Zie ‘Doorgeschoten INR en klinisch manifeste bloeding’, doch tevens toediening van protrombinecomplex-SD (vierstollingsfactorenconcentraat) toedienen tot INR < 1,5 maal de referentiewaarde. In verband met mogelijke stollingsactivatie door dit product is voorzichtigheid geboden bij de volgende patiëntencategorieën: coronairlijden, verhoogd risico op trombose, diffuse intravasale stolling en leverziekten. Het is nodig na de toediening van protrombinecomplex-SD de INR te controleren.

8.4 • •

•

B I J

V E R W O R V E N

S T O L L I N G S S T O O R N I S S E N

gestaakt (dit betreft therapeutisch heparinegebruik). Heparine intraveneus twee uur voor de ingreep staken, waarbij het tijdstip van de ingreep op geleide van de APTT wordt vastgesteld, en zo snel mogelijk (in overleg met de operateur) weer heparine hervatten. Toepassing van protrombinecomplex-SD (vierstollingsfactorenconcentraat) voor correctie van de INR bij electieve operaties is ongewenst.

8.5

Couperen heparine-effect

(Standaard) ongefractioneerd heparine • Heparine stoppen. De halfwaardetijd is 90 minuten, echter bij hoge doseringen langer. • Bij klinisch relevante bloeding of spoedeisende ingreep: - protamine (protaminehydrochloride) toedienen afhankelijk van de heparine die de laatste drie uur intraveneus is gegeven (Cave anafylaxie). • Overcorrectie met protamine kan een bloedingsneiging induceren. Laagmoleculaire heparinepentasacchariden Deze zijn incompleet te antagoneren met protamine. Bij ernstige bloedingen is er geen bezwaar tegen een eenmalige toediening van protamine.

8.6

Trombocytopathie door acetylsalicylzuur/NSAID’s

•

Medicament – indien geïndiceerd – zo mogelijk stoppen (bij electieve ingrepen en bij ingrepen met een kans op oncontroleerbaar ernstig bloedverlies). • Niet-electieve chirurgie waarbij lokale hemostase mogelijk is: bij inleiding desmopressine. Bij sommige ingrepen is tranexaminezuur (of aprotinine) een alternatief. • Niet-electieve chirurgie en puncties waarbij lokale hemostase niet goed mogelijk is: ingreep verrichten twee uur nadat één transfusie van trombocyten (5 x 109 trombocyten/kg lichaamsgewicht; voor volwassenen 1 pool van 5 donoren) is gegeven. Het couperen dient plaats te vinden in overleg met de behandelend arts.

8.7

Couperen fibrinolytische therapie

Bij klinisch relevante bloedingen: • Stop fibrinolyticum. • Tranexaminezuur toedienen (zonodig na zes uur herhalen). • Afname APTT en fibrinogeen en vervolgens toedienen van twee tot drie eenheden FFP. Daarna op geleide van APTT en fibrinogeen FFP respectievelijk fibrinogeenconcentraat toedienen.

Geplande ingreep bij gebruik cumarinederivaten

Indien de indicatie voor antistolling dit toelaat: acenocoumarol vijf dagen voor een ingreep staken, fenprocoumon 10 dagen. Indien de antistolling niet kan worden onderbroken, tijdelijk overgaan op heparine subcutaan of intraveneus. Laagmoleculaire heparine dient binnen 24 uur voor een ingreep te worden

266

B L O E D I N G

Literatuur 1.

Het gebruik van bloedproducten. Richtlijnen voor het beleid bij transfusie van bloedproducten en voor enkele veel voorkomende haemostaseproblemen. Rotterdam: Bloedbank ZWN/Academisch Ziekenhuis; 2001. p. 47-54.

267

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Hoofdstuk 9

Colloïden als plasmavervangmiddelen 9.1

Inleiding

Plasmavervangmiddelen zijn geen bloedvervangende middelen in de strikte zin van het woord. Geen enkel vervangingsmiddel heeft de eigenschappen van humaan plasma. Het is echter niet wenselijk om alle bloedverlies nauwkeurig te compenseren door transfusie. Bij bloedverlies worden kristalloïde of colloïdale oplossingen toegediend om een effectieve circulatie in stand te houden. Colloïdbevattende oplossingen dragen bij tot de instandhouding van de colloïd-osmotische druk van het plasma waardoor vloeistof in de bloedbaan wordt vastgehouden. Wanneer de colloïd-osmotische druk daalt zal oedeem ontstaan. De rol en toepassing van kristalloïde oplossingen zal hier buiten beschouwing gelaten worden. De rol en toepassing van colloïden bij plasmaferese is eveneens buiten beschouwing gelaten.

9.2

Preparaten

Colloïdale oplossingen kunnen onderscheiden worden in producten van humane of dierlijke oorsprong en synthetische colloïden. Naar aanleiding van de overdracht van de ‘Transmissible Spongiform Encephalopathies’ (TSE) via dierlijk materiaal is er een discussie ontstaan over de potentiële risico’s van colloïden zoals albumine en gelatines. Op grond van een aantal klinisch epidemiologische studies en onderzoek betreffende experimentele overdracht van geïnfecteerd materiaal is komen vast te staan dat een dergelijk risico voor de hier besproken colloïden, zo het al bestaat, verwaarloosbaar klein lijkt te zijn.1-3 Tabel 9.1

In Nederland beschikbare plasmavervangpreparaten

Albumineoplossingen Albumine 20% Plasma-eiwitoplossing: komt overeen met Albumine 4% Dextranen Dextran 40: gemiddelde molecuulmassa 40.000 D 5% en 10% Dextran 70: gemiddelde molecuulmassa 70.000 D 6% Gelatines Gemodificeerd gelatine: gemiddelde molecuulmassa 35.000 D 4% Polygeline: idem Zetmelen Hydroxyethylzetmeel HES 200/0.6: gemiddelde molecuulmassa 200.000 D substitutiegraad 0.6-0.66: 6% Hydroxyethylzetmeel HES 200/0.62: gemiddelde molecuulmassa 200.000 D substitutiegraad 0.62: 6% Hydroxyethylzetmeel HES 200/0.5: gemiddelde molecuulmassa 200.000 D substitutiegraad 0.43-0.55: 6%/10% Hydroxyethylzetmeel HES 130/0.4: gemiddelde molecuulmassa 130.000 D substitutiegraad 0.4: 6%

268

269

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


Synthetische colloïden worden in toenemende mate gebruikt als plasmavervangmiddelen in hypovolemische patiënten daar zij effectief, op grote schaal beschikbaar en relatief goedkoop zijn. Aangaande alle plasmavervangmiddelen uitgezonderd albumine dient men zich te realiseren dat het poydisperse stoffen zijn met een grote ‘range’ in molecuulgewicht. De in tabel 9.1 gegeven molecuulgewichten zijn dan ook gemiddelde in-vitro-molecuulmassa’s. Controverse bestaat reeds jaren of nu colloïden dan wel kristalloïden gebruikt moeten worden als plasmavervangmiddel.4-6 Een systemische review van gerandomiseerde onderzoeken waarin colloïden werden vergeleken met kristalloïden kon geen verschil aantonen tussen de beide behandelstrategieën voor wat 4 betreft mortaliteit, longoedeem en opnameduur in een diversiteit van patiëntencategorieën. Evidence-based klinische aanbevelingen konden op grond van de beschikbare gegevens niet worden gegeven. In de praktijk wordt een combinatie van kristalloïden en colloïden breed toegepast. Een systematische review naar de effecten van colloïdale oplossingen onderling kon geen verschil in mortaliteit aantonen. De auteurs concludeerden dat er geen verschil in effectiviteit en veiligheid bestond tussen de gebruikte colloïden.7 Studies bleken veelal klein, open en van slechte kwaliteit. Gerandomiseerde onderzoeken naar werkingsduur waarbij producten onderling zijn vergeleken zijn niet uitgevoerd. Voorts bestaan wereldwijd grote verschillen in het gebruik van de verschillende plasmavervangmiddelen. Zo gebruiken de Europese landen met name gelatines en middelhoogmoleculair-gewicht-zetmelen, terwijl in de Verenigde Staten geen gelatines en hoofdzakelijk albumine en hoogmoleculair-gewicht-zetmelen wordt toegepast. De interpretatie van vergelijkende onderzoeken dient dan ook kritisch plaats te vinden. Voor klinische toepassing bestaan er relevante verschillen tussen de colloïden onderling die een rol spelen bij het doen van aanbevelingen.

9.2.1

Albumine

Albumine is een gepasteuriseerde oplossing van plasma-albumine bereid uit humaan bloed. Overdracht van infecties is niet beschreven maar is theoretisch mogelijk. Het middel is niet effectiever in het handhaven van de colloïd-osmotische druk (COD) dan synthetische colloïden. De correlatie tussen het plasmaalbuminegehalte en COD is onduidelijk. Een grote systematische review van gerandomiseerde onderzoeken (CIGAR) naar de toediening van albumine aan ernstig zieke patiënten bij een wijd scala van indicaties en patiëntencategorieën toonde geen verlaging van de mortaliteit en gaf een suggestie voor oversterfte in de behandelde groepen.8 Een kritische analyse van de opzet van bovengenoemde CIGAR-studie toonde echter aan dat er ten aanzien van de selectie van patiëntengroepen belangrijke kritiek 9 bestaat. Een daaropvolgende meta-analyse van gecontroleerde gerandomiseerde onderzoeken, waarbij resuscitatie met albumine werd vergeleken met kristalloïden, toonde aan dat er geen effect bestond van albumine op de mortaliteit.10 Voor vermeende superioriteit van albumine in de hersenchirurgie is geen evidence gevonden.

270

C O L L O Ï D E N

9.2.2

A L S

P L A S M AV E R VA N G M I D D E L E N

Dextranen

Dextranen zijn polymeren van D-glucose, gevormd uit saccharose door inwerking van een bepaalde bacteriestam, gedeeltelijk gehydroxyleerd tot ketens met een gemiddelde molecuulmassa van hetzij 40.000 D (isoöncotisch) hetzij 70.000 D (hyperoncotisch). Hoewel deze stoffen goede plasmavervangmiddelen zijn, hebben zij een relatief sterke invloed op de bloedstolling: ze veroorzaken een verlenging van de APTT door een daling van de Von Willebrand-factor en factor-VIII-spiegels, er is een toename van de fibrinolyse en een verminderde kwaliteit van stolsels en derhalve een toename van het bloedverlies.11,12 De nierfunctie kan negatief beïnvloed worden als gevolg van cumulatie van dextranmoleculen in het nierparenchym. De maximaal toelaatbare hoeveelheid bedraagt op grond van genoemde negatieve effecten 20 ml/kg/24 uur, waardoor de toepasbaarheid bij groot bloedverlies wordt beperkt. Dextranen kunnen ernstige anafylactische reacties veroorzaken door vorming van immuuncomplexen met IgG-antilichamen. Wanneer een dextran wordt toegediend dient maximaal 15 minuten tevoren dextran-1 gegeven te worden. Dit voorkomt in omstreeks 70% van de gevallen ernstige anafylactische reacties.13,14

9.2.3

Gelatines

Gelatines worden bereid uit rundercollageen door hydroxylering en succinylering (gemodificeerde gelatine) dan wel door koppeling via ureum (polygeline). Gelatines zijn isoöncotisch, hebben een plasmavervangend effect vergelijkbaar met albumine, werken relatief kort, 4-6 uur, en kunnen in grote volumia worden toegediend. Lange tijd is aangenomen dat gelatine geen invloed heeft op de stolling anders dan aan de effecten van hemodilutie toegeschreven konden worden.15 Enkele latere studies toonden een negatieve invloed van gelatine aan op de bloedplaatjesfunctie, de kwaliteit van de gevormde trombus en de spiegels van de Von Willebrand-factor.11,16,17 Slechts één publicatie suggereert een groter bloedverlies van gelatine ten opzichte van albumine in hartchirurgie.18 Andere studies echter vonden wanneer gelatine werd vergeleken met albumine of hydroxyethylzetmelen (HES) geen verschil,19,31 en in sommige gevallen een lager postoperatief bloedverlies wanneer gelatine werd vergeleken met HES 200/0.5.20 Gelatines hebben geen invloed op de nierfunctie in tegenstelling tot de andere synthetische colloïden. Gelatines geven zelden aanleiding tot anafylactoïde/anafylactische reacties.13-15

9.2.4

Zetmelen

Natuurlijk zetmeel is praktisch onoplosbaar en wordt bovendien zeer snel afgebroken door alfa-amylase in het plasma. Modificaties aan het zetmeelmolecuul zijn aangebracht om deze problemen te ondervangen. Door hydroxylgroepen te substitueren met hydroxyethylgroepen, wordt de intravasculaire afbraak van amylopectine door alfa-amylase vertraagd. Hydroxyethylzetmelen (HES) bestaan derhalve uit polymeren van D-glucopyranose, afkomstig uit een zetmeelsoort dat meer dan 90% amylopectine bevat, gedeeltelijk veretherd met hydroxyethylgroepen.

271

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


De molecuulmassa varieert van gemiddeld 480 tot 450.000 D (hoogmoleculair-gewicht-HES), 200-130.000 D (middelhoogmoleculair-gewicht-HES) tot 70.000 D (laagmoleculair-gewicht-HES). De substitutiegraad dat wil zeggen het aantal hydroxyethylgroepen per 10 glucose-eenheden bedraagt gemiddeld 0.4, 0.5 of 0.6, dat wil zeggen 4,5 of 6 hydroxyethylgroepen per 10 glucoseeenheden. Substitutie kan plaatsvinden op de plaatsen 2,3 of 6 van het glucosemolecuul. Het substitutiepatroon wordt gekarakteriseerd door de C2/C6-hydroxyethyleringsratio; een C2/C6ratio van 6 geeft aan dat zesmaal meer substituties hebben plaatsgevonden op de C2-plaats dan op de C6-plaats. De substitutiegraad en de C2/C6-ratio zijn van belang voor de snelheid waarmee de HES-moleculen in de circulatie worden gehydrolyseerd en vervolgens door amylase worden afgebroken tot kleinere moleculen. Moleculen met een molecuulmassa kleiner dan 72.000 D worden direct met de urine uitgescheiden via glomerulaire filtratie. Hoe kleiner het initiële molecuulgewicht, hoe lager de substitutiegraad en hoe lager de C2/C6-ratio des te sneller de moleculen uitgescheiden zullen worden. Infusies met grote moleculen of langzaam afbreekbare moleculen resulteren in cumulatie van grote moleculen. 21 Wereldwijd is een uitgebreid scala aan zetmeelproducten voorhanden. Nederland beschikt momenteel over vijf verschillende middelhoogmoleculair-gewicht-zetmelen. Middelhoog- en laagmoleculair-gewicht-hydroxyethylzetmelen worden algemeen beschouwd als effectieve en veilige plasmavervangmiddelen.19,22-24 Bijzondere bijwerkingen als anafylactische of anafylactoïde reacties kunnen volgens de waarschuwingen in het registratiedossier, IB1-tekst, voorkomen. Een gerandomiseerde epidemiologische studie bij 750 patiënten met kleine chirurgische ingrepen, tussen twee merken HES 200/0.5 (6% oplossing in NaCl) en Ringer’s lactaat, met als eindpunten anafylactoïde reacties en pruritus liet in geen van de groepen anafylactoïde reacties zien en in alle groepen 10% pruritus na acht weken.25 Bloedingscomplicaties zijn veelvuldig gerapporteerd in verschillende klinische situaties. Met name van de hoogmoleculair-gewicht-HES-preparaten, gemiddelde molecuulmassa 450- 480.000 D, de enige goedgekeurde HES-formulering in de Verenigde Staten, is vele malen melding gemaakt van toegenomen postoperatieve bloedingen bij onder meer hartchirurgie,26 neurochirurgie,27,28 Jehova’ s Getuigen,29 en patiënten met stollingstoornissen.30 Twee uitgebreide reviews naar de diverse zetmeelpreparaten en hun invloed op de bloedstolling laten de volgende resultaten zien. Zowel uit onderzoeken met gezonde vrijwilligers als uit klinische studies is naar voren gekomen dat de invloed van HES-preparaten op de bloedstolling gerelateerd is aan de grootte van de moleculen in vivo. Met name de invloed op factor VIII en de Von Willebrand-factor zijn in deze van belang. De Von Willebrand-factor is een acute-fase-eiwit welk fysiologisch stijgt bij stress als gevolg van trauma, chirurgische ingrepen of ernstige ziekte. De Von Willebrand-factor en factor VIII daalden significant in gezonde vrijwilligers na toediening van hoogmoleculair-gewicht-zetmelen en middelhoogmoleculair-gewicht-zetmelen die langzaam afbreekbaar waren.11,21 Deze resultaten werden bevestigd bij patiënten in een aantal klinische onderzoeken.21 Andere experimenten wezen uit dat laagmoleculair-gewicht-HES of middelhoogmoleculair-gewicht-HES, met een lage substitutiegraad en een lage C2/C6-ratio HES 200/0.5/6 veel minder invloed op de bloedstolling hadden.21,32

272

C O L L O Ï D E N

A L S


Verlaging van andere stollingsfactoren zijn regelmatig beschreven met HES maar zijn toe te schrijven aan hemodilutie. Invloed van de verschillende HES-preparaten op de APTT is afhankelijk van hun molecuulgewicht en eliminatiesnelheid en correleert met de daling van factor VIII en de Von Willebrand-factor. HES-preparaten veroorzaken bovendien een toename van de fibrinolyse. Het effect van HES op de plaatjes aggregatie is minder duidelijk.21 De invloed van HES 130/0.4 op de factor VIII en Von Willebrand-spiegels is zoals te verwachten lager dan van HES 200/0.5. Dat dit leidde tot minder bloedverlies en een lagere transfusiebehoefte kon niet worden bewezen.33,34 Twee andere studies lieten in geen enkel 35,36 opzicht verschil zien tussen HES 200/0.5 en HES 130/0.4. De invloed op de stolling, het bloedverlies en de transfusiebehoefte van HES 130/0.4 versus gelatine is in één studie onderzocht en laat geen verschil met gelatine zien.31 Samenvattend kan gesteld worden dat HES-preparaten een duidelijke invloed op de bloedstolling kunnen hebben, waarbij de mate van invloed afhankelijk is van de hoeveelheid en de grootte van de moleculen in vivo. Hoe kleiner de moleculen en hoe sneller hun eliminatie, hoe geringer de invloed op de bloedstolling. De invloed van zetmeelpreparaten op de nierfunctie is controversieel. Studies geven wisselende resultaten. In één studie waarbij colloïden werden toegediend in de perioperatieve periode, werd de leeftijd van 65 jaar en ouder beschouwd als mogelijke risicofactor voor het optreden van nierfunctiestoornissen ten gevolge van colloïden. De resultaten wezen uit dat HES 200/0.5 noch bij patiënten jonger dan 65 jaar noch bij patiënten ouder dan 65 jaar de nierfunctie beïnvloedde.37 Een studie bij ernstige sepsispatiënten waarin gelatine werd vergeleken met HES 200/0.6 gaf een significante afname van de nierfunctie door HES 200/0.6.38 Een kleine studie naar het effect van HES 200/0.6 versus gelatine in hersendode nierdonoren op de nierfunctie van de ontvanger gaf te zien dat bij HES 200/0.6 in tegenstelling tot gelatine de functie van de nier verslechterde.39 Een fase-1-studie bij vrijwilligers met wisselende stadia van nierziekte toonde aan dat de laagmoleculaire HES 130/0.4 veilig kan worden gebruikt bij deze groep patiënten.40 Een prospectief gerandomiseerde studie bij patiënten ouder dan 70 jaar die een hartchirurgische ingreep ondergingen, bestudeerde de invloed van HES 130/0.4 versus gelatine op de nierfunctie. Geen van beide plasmavervangmiddelen had een negatieve invloed op de nierfunctie.41

Conclusies Alle in Nederland beschikbare colloïden zijn effectieve plasmavervangmiddelen. Niveau 1 4

8

10

A1 Choi 1999 ; CIGAR 1998 ; Wilkes 2001 ; Treib 1999 A2 Bell 19999; Beyer 199719; Mortelmans 199520

21

273

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


C O L L O Ï D E N

A L S


12. Mortier E, Ongenae M, Baerdemaeker L de, Herregods L, Blauwen N den, Aken J van, et al. In vitro evaluation of

Er bestaan verschillen in bijwerkingen tussen de diverse colloïdale oplossingen die betrekking hebben op de verstoring van de bloedstolling, de incidentie van anafylactoïde/anafylactische reacties en de nierfunctie. Niveau 1

the effect of profound haemodilution with hydroxyethyl starch 6%, modified fluid gelatin 4% and dextran 40 10% on coagulation profile measured by thromboelastography. Anaesthesia 1997;52:1061-4. 13. Laxenaire MC, Charpentier C, Feldman L. Anaphylactoid reactions to colloid plasma substitutes: frequency of risk factors, mechanisms. A French prospective multicentre inquiry. Ann Fr Anesth Réanim 1994;13:301-10.

A1 de Jonge 200111; Treib 199921 A2 Laxenaire 199413; Ring 197714; Lundsgaard-Hansen 198015; de Jonge 199816; Evans 199817; Haisch 200131; Franz 200132

14. Ring J, Messmer K. Incidence and severity of anaphylactoid reactions to colloid volume substitution. Lancet 1977;1:467-9. 15. Lundsgaard-Hansen P, Tschirren B. Clinical experience with 120,000 units of modified fluid gelatin. Dev Biol Stand 1980;48:251-6.

Niveau 4

Op grond van hun toepasbaarheid, bijwerkingen en geschikte alternatieven hebben dextranen geen voorkeur in de toepassing als plasmavervangmiddel.

16. Jonge E de, Levi M, Berends F, Ende AE van der, Cate JW ten. Impaired haemostasis by intravenous administration of a gelatin-base plasma expander in human subjects. Thromb Haemost 1998;79:286-90. 17. Evans PA, Glenn JR, Heptinstall S, Madira W. Effects of gelatine based resuscitation fluids on platelet aggregation.

D


Br J Anaesth 1998;81:189-202. 18. Tabuchi N, Haan J de, Gallandat Huet RC, et al. Gelatin use impairs platelet adhesion during cardiac surgery.

Niveau 4

De keuze uit de verzameling van colloïdale oplossingen wordt bepaald door de afweging tussen de werking, de indicatie voor het gebruik, het risico van eventuele bijwerkingen en de kosten.

Thromb Haemost 1995;74:1447-51. 19. Beyer R, Harmening U, Rittmeyer O, Zielmann S, Mielck F, Kazmaier S, et al. Use of modified fluid gelatin and hydroxyethyl starch for colloidal volume replacement in major orthopaedic surgery. Br J Anaesth 1997;78:44-50. 20. Mortelmans YJ, Vermaut G, Verbruggen AM, et al. Effects of 6% hydroxyethyl starch and 3% modified fluid gelatin

D


on intravascular volume and coagulation during intraoperative hemodilution. Anesth Analg1995;81:1235-42. 21. Treib J, Baron JF, Grauer MT, Strauss RG. An international view of hydroxyethyl starches. Intensive Care Med

Literatuur 1.

EMEA; CPMP and CVMP. Note for guidance on minimising the risk of transmitting animal spongoform encephalopathy agents via human and veterinary medicinal products. EMEA/410/01 rev 1. London 31-5-2001.

2.

European Commission, 2002. Updated opinion on the safety with regard to TSE risks of gelatine derived from ruminant bones or hides. Adopted by the scientific steering committee at its meeting of 5/6-12-02.

3.

WHO guidelines on Transmissible Spongiform Encephalopathies in relation to Biological and Pharmaceutical

4.

Choi PT, Yip G, Quinonez LG, Cook DJ. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care

Products. Feb 2003. www.who.int/biologicals.

Med 1999;27:200-10. 5.

Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: a systematic

6.

Alderson P, Schierhout G, Roberts I, Bunn F. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill

review of randomised trials. BMJ 1998;316:961-4.

7. 8.

9.

1999;25:258-68. 22. Huttner I, Boldt J, Haisch G, Suttner S, Kumle B, Shulz H. Influence of different colloids on molecular markers of haemostasis and platelet function in patients undergoing major abdominal surgery. Br J Anaesth 2000;85:417-23. 23. Vogt N, Bothner U, Brinkman A, Petriconi R de, Georgieff M. Peri-operative tolerance to large-dose 6% HES 200/0.5 in major urological procedures compared with 5% human albumin. Anaesthesia 1999;54:121-7. 24. Jamnicki M, Bombeli T, Seifert B, Zollinger A, Camenzind V, Pasch T, et al. Low- and medium-molecular-weight hydroxyethyl starches: comparison of their effect on blood coagulation. Anesthesiology 2000;93:1231-7. 25. Bothner U, Georgieff M, Vogt NH. Assessment of the safety and tolerance of 6% hydroxyethyl starch (200/0.5) solution: a randomized, controlled epidemiology study. Anesth Analg 1998;86:850-5. 26. Knutson JE, Deering JA, Hall FW, Nuttall GA, Schroeder DR, White RD, et al. Does intraoperative hetastarch administration increase blood loss and transfusion requirements after cardiac surgery? Anesth Analg 2000;90:801-7. 27. Damon L, Adams M, Stricker RB, Ries C. Intracranial bleeding during treatment with hydroxyethyl starch. N Engl J Med 1987;317:964-5.

patients. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000567.

28. Syrington BE. Hetastarch and bleeding complications. Ann Intern Med 1986;105:627-8.

Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev 2001;(2):CD001319.

29. Lockwood DN, Bullen C, Machin SJ. A severe coagulopathy following volume replacement with hydroxyethyl starch

Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers. Human albumin administration in critically ill patients: systematic

in a Jehovah’s Witness. Anaesthesia 1988;43:391-3.

review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:235-40.

30. Abramson N. Plasma expanders and bleeding. Ann Intern Med 1988;108:307.

Bell E. The dud cigar? Cochrane collaboration and the saga of human albumin. Adv Drug React Toxicol Rev

31. Haisch G, Boldt J, Krebs C, Kumle B, Suttner S, Schulz A. The influence of intravascular volume therapy with a new

1999;18:149-63. 10. Wilkes MM, Navickis RJ. Patient survival after human albumin administration. A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Int Med 2001;135:149-64. 11. Jonge E de, Levi M. Effects of different plasma substitutes on blood coagulation: a comparative review. Crit Care

hydroxyethyl starch preparation (6% HES 130/0.4) on coagulation in patients undergoing major abdominal surgery. Anesth Analg 2001;92:565-71. 32. Franz A, Bäunlich P, Gamsjäger T, Felfernig M, Gustorf B, Kozek-Langenecker SA. The effects of hydroxyethyl starches of varying molecular weights on platelet function. Anesth Analg 2001;92:1402-7.

Med 2001;29:1261-7.

274

275

D E E L

I I I

-

I N D I C AT I E S

E N


33. Gallandat Huet RC, Siemons AW, Baus D, Rooyen-Butijn WT van, Haagenaars JA, Oeveren W van, et al. A novel

Deel IV

hydroxyethyl starch (Voluven) for effective perioperative plasma volume substitution in cardiac surgery. Can J Anaesth 2000;47:1207-15. 34. Langeron O, Doelberg M, Ang ET, Bonnet F, Capdevila X, Coriat P. Voluven, a lower substituted novel hydroxyethyl starch (HES 130/0.4), causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0.5. Anesth Analg 2001;92:855-62.

Transfusieketen, logistiek en indicatoren

35. Kasper SM, Stromich A, Kampe S, Radbruch L. Evaluation of a new hydroxyethyl starch solution (HES 130/0.4) in patients undergoing preoperative autologous blood donation. J Clin Anesth 2001;13:486-90. 36. Boldt J, Lehmann A, Rompert R, Haisch G, Isgro F. Volume therapy with a new hydroxyethyl starch solution in cardiac surgical patients before cardiopulmonary bypass. J Cardiothorac Vasc Anesth 2000;14:264-8. 37. Kumle B, Boldt J, Piper S, Schmidt C, Suttner S, Salopek S. The influence of different intravascular volume replacement regimens on renal function in the elderly. Anesth Analg 1999;89:1124-30. 38. Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire, F, et al. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001;357:911-6. 39. Cittanova ML, Leblanc I, Legrende C, Mouquet C, Riou B, Coriat P. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients. Lancet 1996;348:1620-2. 40. Jungheinrich C, Scharf R, Wargenau M, Bepperling F, Baron JF. The farmacokinetics and tolerability of an intravenous infusion of the new hydroxyethyl starch 130/0.4(6%,500 ml)in mild to severe renal impairment. Anest Analg 2002;95:544-51. 41. Boldt J, Brenner T, Lehmann A, Lang J, Kumle B, Werling C. Influence of two different volume replacement regimes on renal function in elderly patients undergoing cardiac surgery: comparison of a new starch preparation with gelatin. Intensive Care Med 2003;29:763-9.

276

277

D E E L

I V

-

T R A N S F U S I E K E T E N ,

L O G I S T I E K

E N

I N D I C AT O R E N

Hoofdstuk 1

Opzet Dit deel van de richtlijn biedt een handvat aan instellingen die een kwaliteitssysteem willen opzetten voor de keten van activiteiten rondom bloedtransfusie. Uit praktische overwegingen blijft het rapport beperkt tot de processen binnen het ziekenhuis en de transfusies van kort houdbare bloedproducten. Voor lang houdbare bloedproducten, die door de ziekenhuisapotheek worden verstrekt geldt een andere logistiek. In hoofdstuk 2 wordt een samenvatting gegeven van de relevante wetgeving over bloedtransfusie. In hoofdstuk 3 wordt het begrip hemovigilantie uitgelegd en wordt toegelicht waar een adequaat hemovigilantiesysteem in een ziekenhuis naar het oordeel van de auteurs in hoofdlijnen aan moet voldoen. Hoofdstuk 4 bevat algemene informatie over het toepassen van indicatoren. In hoofdstuk 5 wordt de relatie bloedbank – ziekenhuis beschreven en worden enkele voorstellen geformuleerd die ertoe bijdragen dat beide partijen in gezamenlijk overleg de kwaliteit van het bloedtransfusieproces kunnen verbeteren. In hoofdstuk 6 wordt de -essentiële- rol van de bloedtransfusiecommissie in het ziekenhuis belicht. In de hoofdstukken 7 t/m 16 worden de diverse schakels van de keten binnen en buiten het ziekenhuis nader beschreven. Per onderdeel is aangegeven wat, in de ogen van de opstellers van het rapport, de algemene norm is ten aanzien van de procedures in het betreffende traject en welke eisen eraan verbonden zijn. Conform de CCKL-praktijkrichtlijn worden voorts enkele kernachtige vragen gesteld, waarin de essentie wordt aangegeven. Deze vragen zijn ook bruikbaar voor eventuele interne of externe auditoren. In de toelichting worden voorbeelden gegeven. Vervolgens wordt ingegaan op de vraag wie waarvoor verantwoordelijkheid draagt in het traject. Ten slotte worden suggesties gedaan voor mogelijke indicatoren, waarmee inzicht kan worden verkregen in de kwaliteit van iedere stap. De auteurs zijn van mening dat ieder ziekenhuis zelf moet vaststellen hoe het bloedtransfusieproces moet worden gecontroleerd, afhankelijk van de lokale omstandigheden. Indien ziekenhuizen dezelfde meetpunten gebruiken, wordt onderlinge vergelijking mogelijk. De auteurs zijn ervan overtuigd dat dit de transparantie zal bevorderen en een bijdrage zal leveren aan het verbeteren van de kwaliteit, inclusief de indicatiestelling. In de hoofdstukken 17 en 18 wordt aandacht besteed aan de noodzakelijke informatie- en computertechnologie(ICT)-infrastructuur en aan de scholing van de medewerkers die bij het transfusieproces betrokken zijn. De kwaliteit van de keten wordt voor een belangrijk deel bepaald door het kennisniveau van alle medewerkers die erbij betrokken zijn. Om de relaties tussen de verschillende onderdelen van de transfusieketen inzichtelijk te maken zijn twee figuren opgenomen. Figuur 2 is afkomstig uit het IGZ-rapport ‘Sanguis sanus sanat’

278

279

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


O P Z E T

en volgt de transfusieketen van donor tot patiënt. In figuur 3 is de bloedtransfusieketen weergegeven vanuit het perspectief van de aanvrager. Hierbij is aangegeven wie voor welke stap verantwoordelijk is.

Verantwoordelijkheid

Schakel van de keten

Arts

Externe Factoren

Patiënt

Anamnese

Wetgeving

Lokale Richtlijnen (CBO)Richtlijnen Evt. extern advies

Ervaring

Prikdienst Vervoer van aanvraag en monsters

Vervoerder Bloedbank

BLOEDBANK Donorbeheer

Plasma producten

Voorraad Preselectie controle van aanvraag

Bloedtransfusielaboratorium

Compatibiliteitstesten

Evt. Diagnostiek

Selectie, autorisatie en uitgifte van bloedproduct Vervoerder

Ontvangst controle op identiteit bloedproduct en patiënt Autorisatie voor toediening

Arts Verpleegkundig

Monitoring tijdens toediening van bloedproduct aan patiënt Transfusiereactie

Arts

Geen transfusiereactie

Behandeling

Hemovigilant/ Bloedtransfusielaboratorium Bloedbank Arts/ Bloedtransfusielaboratorium Figuur 3

Voorraad bloedtransfusielaboratorium

Vervoer naar de afdeling

Verpleegkundige of arts

uit het rapport ‘Sanguis sanus sanat’)46

Spoed Eisende Hulp Eerste Hulp Bij Ongelukken Operatie Kamer Intensive Care

De transfusieketen van donor tot patiënt (met toestemming enigszins aangepast overgenomen Figuur 2

Arts

Aanvraag Verpleegkundige (of arts)

Klinische afdeling incl. IC OK SEH / EHBO

Patiënt SEH: EHBO: OK: IC:

Transport

Bloedonderzoek en –typering + zoeken compatibel bloed

Ziekenhuis: bloedtransfusielaboratorium

Bloedmonster

Productbeheer

Eventuele secundaire bewerkingen

Plasma Erytrocyten Trombocyten

Scheiding

Bloedbank

Donor

280

Literatuur

Aanvraag voor transfusie

Patiënt

(Ziekenhuis) apotheek

Immunoglobulinen

Albumine

Stollingsfactoren

Bloedtransfusieindicatie

Melding: Bloedtransfusielaboratorium Lab.Diagnostiek Hemovigilant TRIP Bloedbank Recall overige producten Onderzoek op Donor

Rendement transfusie

evt. follow-up

Verslaglegging in transfusiehistorie en evt. bijstellen van transfusieadvies

Verantwoordelijkheden in en om de Transfusieketen

281

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 2

Wetgeving 2.1

Wet inzake bloedvoorziening (Wibv; Stb. 645, 1997)

De bloedvoorziening is gebaseerd op privaatrechtelijke structuren. Sinds de inwerkingtreding van de Wibv op 1 januari 1998 is er één centraal aangestuurde landelijke (privaatrechtelijke) organisatie voor de bloedvoorziening onder verantwoordelijkheid van de minister van VWS. Bij ministerieel besluit is de Stichting Sanquin Bloedvoorziening te Amsterdam aangewezen als landelijke organisatie voor de bloedvoorziening. De Wibv heeft als doel de kwaliteit, veiligheid en beschikbaarheid van bloed en bloedproducten in Nederland te verzekeren. Volgens de wet voert de bloedvoorzieningsorganisatie de werkzaamheden zoals het inzamelen van bloed en het bereiden van bloedproducten, en ook het bewaren, verpakken, etiketteren, vervoeren en afleveren daarvan op verantwoorde wijze uit. Onder verantwoord wordt in ieder geval verstaan: doeltreffend, doelmatig, gericht op een zo hoog mogelijke kwaliteit van de bloedproducten en een zo groot mogelijke veiligheid van donor en ontvanger. De minister kan de organisatie hierover voorschriften geven. Op grond van de Wibv dient de Stichting Sanquin Bloedvoorziening zich ook bezig te houden met de systematische bewaking, de bewerking en de verbetering van de kwaliteit van haar werkzaamheden en het eindproduct.

2.2

Wet op de geneesmiddelenvoorziening (WOG; Stb. 408, 1958)

Volgens de definitie van het begrip ‘geneesmiddel’ in de WOG zijn bloedproducten (zie art. 1 lid 1 g) geneesmiddelen. Onder het regime van de WOG vallen bloedproducten die binnen de Europese Unie als geneesmiddel worden aangeduid (bijvoorbeeld albumine, stollingsfactor VIII). Alle andere bloedproducten (bijvoorbeeld rode bloedcelpreparaten) zijn van de toepassing van de WOG uitgezonderd. Op deze producten is de Wet inzake bloedvoorziening (Wibv) van toepassing.

2.3

Wet bescherming persoonsgegevens (Stb. 302, 2000)

Zowel op de activiteiten van de bloedbank (vooral gegevens van donors) als op die van het ziekenhuis (vooral gegevens van patiënten) is de regelgeving inzake privacybescherming van toepassing.

2.4

Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO; Stb. 838, 1994)

De WGBO is van toepassing op het behandelen van patiënten met bloedproducten. Dit geldt ook voor het afnemen van donorbloed door medewerkers van de bloedbank. De eisen die de 282

283

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


WGBO stelt moeten dus worden nageleefd zowel in relatie tot de donors als in relatie tot de patiënt. Dit houdt in principe in: • Informatieplicht; de hulpverlener dient zich bij zijn informatieplicht te laten leiden door wat de patiënt redelijkerwijs dient te weten over de aard en het doel van de behandeling, over de gevolgen en de risico’s, over eventuele alternatieven en vooruitzichten. De arts zal de patiënt dus moeten wijzen op de (zij het kleine) risico’s van de behandeling met bloedproducten en over de eventuele mogelijkheid van alternatieven zoals het gebruik van autoloog bloed (Stichting Sanquin Bloedvoorziening heeft hiervoor folders beschikbaar). • Toestemmingsvereiste: voor verrichtingen en uitvoering van de behandelovereenkomst is toestemming van patiënt respectievelijk donor vereist. • De eis van goed hulpverlenerschap: de hulpverlener neemt bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende standaard. • Dossierplicht (+ recht van patiënt en donor op inzage in eigen gegevens en afschrift daarvan). • Geheimhoudingsplicht: aan anderen dan aan de patiënt respectievelijk de donor worden geen inlichtingen verstrekt over de patiënt respectievelijk de donor dan met hun toestemming. Onder anderen zijn niet begrepen degenen die rechtstreeks betrokken zijn bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomsten en degene die de hulpverlener vervangt voor zover het verstrekken van gegevens noodzakelijk is voor de door hem in dat kader te verrichten werkzaamheden. • Recht op privacy. • Respecteren van de regels inzake gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek.

2.5

Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG; Stb. 655, 1993)

Het op eigen gezag verrichten van bepaalde handelingen is voorbehouden aan bij de Wet BIG aangegeven beroepsbeoefenaren. Verrichten anderen deze handelingen op eigen gezag, dan zijn zij onbevoegd en strafbaar. Wel kunnen onder, in de Wet genoemde, voorwaarden personen ter assistentie worden ingeschakeld voor het verrichten van deze handelingen. Zowel het afnemen van bloed (of bestanddelen daarvan) als het voorschrijven en toedienen van bloedproducten en het geven van adviezen daarover valt onder de zogenoemde voorbehouden handelingen. Zelfstandig bevoegd tot deze handelingen zijn geregistreerde artsen. Verpleegkundigen zijn (niet zelfstandig) maar functioneel bevoegd de handelingen te verrichten indien zij daartoe een opdracht van een arts hebben gekregen in het kader van diens behandeling van de patiënt. Anderen dan artsen en verpleegkundigen mogen geen voorbehouden handelingen verrichten tenzij: • Dit gebeurt in opdracht van (in dit geval) een arts; • Hij/zij redelijkerwijs mag aannemen dat hij/zij beschikt over de bekwaamheid die vereist is voor het behoorlijk uitvoeren van de opdracht (zoals bijvoorbeeld het geval is bij een verpleegkundige die bloed toedient in opdracht van een arts); • Hij/zij heeft gehandeld overeenkomstig aanwijzingen van de opdrachtgever.

284

W E T G E V I N G

De arts mag de voorbehouden handeling niet laten uitvoeren door een ander tenzij hij redelijkerwijs mag aannemen dat deze beschikt over de bekwaamheid die is vereist voor het behoorlijk uitvoeren van de opdracht. Verder dient hij waar nodig aanwijzingen te geven, toezicht te houden en de mogelijkheid van tussenkomst te regelen. Het rechtstreeks geven van adviezen aan patiënten blijft altijd een verantwoordelijkheid van de behandelend arts. Deze taak kan niet worden gedelegeerd. Verpleegkundigen kunnen een transfusieopdracht tekenen na gedocumenteerde opdracht van een arts.

2.6

Kwaliteitswet zorginstellingen (Stb. 80, 1996)

Het beleid van de overheid was in de periode vóór de totstandkoming van de Kwaliteitswet zorginstellingen erop gericht de kwaliteit van de zorg zoveel mogelijk centraal aan te sturen. Dit had een gedetailleerde regelgeving tot gevolg. Zo kende de destijds vigerende Wet inzake bloedtransfusie gedetailleerde uitvoeringsregelingen met kwaliteitsbepalingen. Eén van de bijzondere regelingen was de ministeriële Regeling bloedproducten, met onder andere bepalingen over de distributie, behandeling en bewaring van bloedproducten in ziekenhuizen. Deze regeling is inmiddels ingetrokken. In de Memorie van Toelichting bij de intrekking van de zogenoemde ‘ziekenhuisparagraaf’ wordt echter gesteld dat intrekking van de regeling niet betekent dat het aldaar bepaalde niet langer geldt. De in de Kwaliteitswet opgenomen norm dat ziekenhuizen verantwoorde zorg moeten bieden en dat de organisatie zodanig moet zijn dat verantwoorde zorg daarvan het resultaat is, impliceert dat met bloedproducten zeer zorgvuldig moet worden omgegaan. Bij het zoeken naar wat verantwoord is op dit punt biedt, volgens de Memorie van Toelichting, de ‘ziekenhuisparagraaf’ een goed uitgangspunt. In deze paragraaf werd gesteld dat: • Ziekenhuizen zorgdragen voor een zuinig en efficiënt gebruik van bloedproducten; • Ziekenhuizen een administratie bijhouden wat betreft kort houdbare bloedproducten waaruit zowel kan worden afgeleid van welke donor of donors een bepaalde patiënt bloedproducten heeft ontvangen en wanneer dit gebeurde, alsook aan welke patiënt een bepaald aan het ziekenhuis geleverd bloedproduct is toegediend; • Ziekenhuizen wat betreft lang houdbare bloedproducten een administratie bijhouden waarin het partijnummer van het product is vastgelegd en de patiënt aan wie het product is toegediend; • De administraties tenminste tien jaar moeten worden bewaard; • Nadat is vastgesteld dat een verpakkingseenheid van een kort houdbaar bloedproduct geschikt is voor toediening aan een bepaalde patiënt, hieraan een document wordt bevestigd waarop de identificatiegegevens van die patiënt zijn vermeld en het tijdstip tot wanneer de eenheid mag worden toegediend; • De apparaten voor behandeling en bewaring van bloedproducten voldoen aan de ‘Good Manufacturing Practice’(GMP)-richtlijnen.

285

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


De Kwaliteitswet zorginstellingen is gestoeld op een andere visie op de taak van de overheid. In deze wet, die gericht is op de zorgverlening in organisatorisch verband, worden niet meer dan algemene normen gegeven. Deze moeten door de zorgaanbieders zelf worden geconcretiseerd. Dit past bij de nieuwe Europese en nationale wetgevingstendens waarin meer verantwoordelijkheid wordt neergelegd bij het veld zelf. De wet spreekt over verantwoorde zorg, waarmee wordt bedoeld zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. De zorgaanbieder moet op basis van ‘kenbronnen’ bepalen wat wordt verstaan onder het relatieve begrip verantwoorde zorg. Volgens de Memorie van Toelichting moet onder kenbronnen, naast de wettelijke normen worden verstaan: afspraken van koepels, adviezen van de Gezondheidsraad, overeenkomsten met verzekeraars, wetenschappelijke rapporten, (consensus)richtlijnen, protocollen en standaarden van beroepsgroepen. Op grond van de Kwaliteitswet moet het ziekenhuis de zorgverlening wat betreft personeel, materieel en verantwoordelijkheidstoedeling zodanig organiseren dat dit leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. Dit omvat ook de systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van de zorg. Ter uitvoering hiervan dient onder andere te worden zorggedragen voor het systematisch verzamelen en registreren van gegevens betreffende kwaliteit van zorg.

2.7

Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen (WMO; Stb. 161, 1998)

De WMO is van toepassing op proefondervindelijk wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de geneeskunst. Het verschil tussen onderzoek zoals bedoeld in de WMO en ander onderzoek bij patiënten is dat het doel van het WMO-onderzoek niet uitsluitend gericht is op het verbeteren van de gezondheid van de proefpersonen/patiënten. De WMO beoogt de positie te beschermen van mensen die meedoen aan experimenteel wetenschappelijk onderzoek. Ook bij experimentele toediening van bloedproducten aan patiënten is de WMO van toepassing. Eisen, die de WMO stelt zijn: • Het wetenschappelijk onderzoek dient te worden verricht overeenkomstig een daartoe opgesteld onderzoeksprotocol. • Dit protocol dient in het algemeen te zijn goedgekeurd door een in het kader van de WMO erkende medisch-ethische commissie. • Voor het onderzoek dient in het algemeen een verzekering te zijn afgesloten die voldoet aan specifieke op grond van de WMO gestelde eisen. De WMO stelt nadere eisen aan degene die het wetenschappelijk onderzoek verricht. Zo dient deze ervoor zorg te dragen dat de proefpersoon zich voor inlichtingen en advies betreffende het onderzoek kan wenden tot een in het onderzoeksprotocol aan te wijzen arts, die niet bij de uitvoering van het onderzoek is betrokken. Voorts dient deze te zorgen voor bescherming van de privacy van de proefpersoon.

286

W E T G E V I N G

De WMO geeft voorschriften betreffende het vragen van toestemming aan de proefpersoon. Verder geeft de WMO voorschriften over onderzoek bij wilsonbekwamen en bij niet-onafhankelijke personen. Indien zich tijdens het onderzoek gebeurtenissen voordoen die voor de proefpersoon ongunstiger zijn dan voorzien, dient de onderzoeker dit te melden aan de proefpersoon en aan de betreffende medisch-ethische commissie. Tenzij de gezondheid van de proefpersoon dit niet toestaat dient het onderzoek te worden gestopt totdat de commissie een nader positief oordeel heeft gegeven.

2.8

Productaansprakelijkheid

In het Burgerlijk Wetboek is de aansprakelijkheid van de producent voor de producten die hij in het verkeer heeft gebracht geregeld. Stichting Sanquin Bloedvoorziening is producent van bloedproducten en dus aansprakelijk voor gebreken in de bloedproducten die door haar in het verkeer zijn gebracht. Op grond van de regelgeving op het punt van productaansprakelijkheid heeft Stichting Sanquin Bloedvoorziening een informatieplicht ten aanzien van bijwerkingen van door haar geleverde bloedproducten. Uit de jurisprudentie blijkt dat de producent aansprakelijk is voor schade als gevolg van het optreden van bijverschijnselen van geneesmiddelen, als de producent die mogelijkheid had voorzien of kunnen voorzien en hij daarvoor in een bijsluiter niet gewaarschuwd had. Voor de lang houdbare bloedproducten kan dit plaatsvinden door een bijsluiter voor de patiënten. Aangezien Stichting Sanquin Bloedvoorziening geen rechtstreekse contacten heeft met de patiënt die kort houdbare bloedproducten gebruikt, zal de informatie hierover zich moeten richten op de behandelaar, die op zijn/haar beurt (op grond van de WGBO) gehouden is de informatie door te geven aan de patiënt. Van een gebrekkig bloedproduct is ook sprake bij fouten in de etikettering van het product. De patiënt kan voor schade als gevolg van fouten in de etikettering de producent aansprakelijk stellen. De verantwoordelijkheid van de producent laat onverlet de eigen verantwoordelijkheid van het ziekenhuis tot het doen van onderzoek naar de vraag of het betreffende bloedproduct compatibel is met het bloed van de ontvanger (de patiënt). Dit mede gegeven het feit dat fouten in de etikettering gegeven de huidige technische mogelijkheden niet volledig uit te sluiten zijn.

2.9

Europese regelgeving

Sedert 1997 is het mogelijk dat de Europese Unie (EU) maatregelen neemt op onder andere het terrein van de kwaliteits- en veiligheidseisen voor menselijk materiaal als aanvulling op het nationaal beleid van de lidstaten. In dat kader is in 2001 de Europese richtlijn “tot vaststelling van kwaliteits- en veiligheidsnormen voor de inzameling, het testen, de bewerking, de opslag en de distributie van bloed en bloedbestanddelen van menselijke oorsprong …” in voorbereiding genomen. Deze Europese richtlijn verplicht de lidstaten zich te conformeren aan aanpassing van nationale regelgeving. In richtlijn 2002/98/EG d.d. 27 januari 2003 zijn onder andere bepalingen opgenomen betreffende de traceerbaarheid van bloedproducten en de melding van bijwerkingen en ongewenste voorvallen.

287

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


In het kader van de activiteiten van de Raad van Europa wordt jaarlijks een bijgewerkte versie gepubliceerd van de zogenoemde ‘Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components’. In deze Guide, die geen verplichting inhoudt voor de deelnemende landen, maar wel kan worden gezien als een beschrijving van ‘the state of the art’ is een aantal hoofdstukken gewijd aan de transfusiepraktijk in ziekenhuizen. Deze hoofdstukken beschrijven gedetailleerd veiligheidsmaatregelen die vóór, tijdens en na de transfusie (onder andere compatibiliteitstesten en hemovigilantie) worden aanbevolen.

Hoofdstuk 3

Hemovigilantie Norm Het ziekenhuis dient te beschikken over een samenhangend kwaliteitssysteem ten aanzien van de transfusieketen, dat vastgelegd is in een kwaliteitshandboek en betrekking heeft op alle schakels van die keten. Het kwaliteitssysteem dient periodiek, systematisch en volgens vastgelegde procedures conform de door de bloedtransfusiecommissie vastgelegde normen te worden getoetst, bij voorkeur door interne- zowel als externe instanties. De organisatie dient zodanig te zijn opgezet, dat voor afnemers en controlerende instanties inzicht bestaat in de gebruikscijfers en de effecten van transfusie in relatie tot de specifieke patiëntenpopulatie, met als doel de effectieve en efficiënte toepassing van deze producten te bevorderen. (Negatieve) gevolgen van transfusies, procedurefouten, klachten en andere afwijkingen dienen in een logboek te worden vastgelegd tezamen met de genomen acties. Deze dienen conform de door de transfusiecommissie vastgestelde procedure te worden besproken en te worden gemeld aan de geëigende interne en externe gremia (stichting transfusiereacties in patiënten (TRIP), melding incidenten patiënten (MIP)- en fouten, ongevallen en ‘near accidents’(FONA)commissie). Aangetoond moet kunnen worden dat de genomen acties aanleiding geven tot relevante aanpassingen en verbeteringen.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Beschikt het ziekenhuis over een samenhangend kwaliteitssysteem voor de gehele transfusieketen? 2. Op welke wijze vinden periodieke interne en externe kwaliteitsbeoordeling plaats? 3. Op welke wijze wordt het doelmatig gebruik van bloed en bloedproducten in de organisatie bevorderd? 4. Hoe wordt omgegaan met gesignaleerde afwijkingen?

Toelichting Hemovigilantie is het complex aan maatregelen dat nodig is om inzicht te verkrijgen in de effecten van bloedtransfusie op de patiëntenzorg. Hemovigilantie heeft tot doel hier lering uit te trekken om zodoende de kwaliteit van deze zorg te verbeteren.

288

289

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


De Kwaliteitswet zorginstellingen vereist een systematische bewaking, beheersing en verbetering van de kwaliteit van zorg. Hiertoe dient de volledige transfusieketen van donor tot patiënt in kaart te zijn gebracht. Bloedbanken, ziekenhuislaboratoria en klinische afdelingen hebben daarbij ieder een eigen verantwoordelijkheid. De processen dienen goed op elkaar te zijn afgestemd. Er is een wettelijke verplichting alle (ernstige) bijwerkingen van transfusie te melden. In Nederland werd hiertoe in 2000 de stichting TRIP opgericht. De stichting heeft tot doel inzicht te verkrijgen in de veiligheid van transfusie van bloedproducten en deze te verbeteren. Om de drempel zo laag mogelijk te houden worden reacties op vrijwillige en vertrouwelijke basis gemeld. De stichting is onafhankelijk van Stichting Sanquin Bloedvoorziening en de deelnemende ziekenhuizen. Wel is er een snel en goed contact met Stichting Sanquin Bloedvoorziening, met name waar het gaat om preventieve maatregelen, die kunnen voortvloeien uit de gemelde bijwerking. Uit ervaringen met dergelijke kwaliteitssystemen in andere landen (Groot-Brittannië/ Frankrijk) blijkt dat een belangrijk deel van de ernstige transfusiereacties veroorzaakt wordt door administratieve fouten, verwisselingen en menselijk falen. Geautomatiseerde systemen kunnen een bijdrage leveren om deze te voorkomen en de veiligheid te verbeteren. Automatisering van processen kan ook nieuwe problemen met zich meebrengen. Voor introductie dienen deze daarom grondig te worden geëvalueerd. Een groot aantal medewerkers is betrokken bij de verschillende stappen van de bloedtransfusieketen; fouten worden makkelijk gemaakt als procedures onbekend zijn. Scholing van alle betrokken medewerkers is een voorwaarde; het ziekenhuis respectievelijk de bloedbank dient hier zorg voor te dragen. Transfusiereacties kunnen ook het gevolg zijn van afwijkingen in het toegediende product. De veiligheid is ermee gediend dat dergelijke accidenten onmiddellijk door het transfusielaboratorium aan de bloedbank worden gemeld, zodat deze adequaat kan reageren. Een en ander laat onverlet om calamiteiten en ongevallen te melden aan de daartoe aangewezen overheidsinstanties. Tenslotte is voorkomen beter dan genezen. Een transfusie zonder duidelijke indicatie doet in het algemeen meer kwaad dan goed.

Eisen Een adequaat ziekenhuishemovigilantiesysteem dient in ieder geval de volgende elementen te bevatten: • Eenduidige afspraken, procedures en werkvoorschriften voor de hele intra- en extramurale bloedtransfusieorganisatie. • Een systeem van voorlichting aan patiënten en ‘informed consent’ dat voldoet aan de eisen van de WGBO. • Sluitende administratieve procedures voor de identificatie van patiënten, donoren en het van hen afgenomen onderzoeksmateriaal. In twee richtingen moet kunnen worden nagegaan wie welk bloedproduct daadwerkelijk heeft ontvangen.

290

H E M O V I G I L A N T I E

• •

• •

•

•

•

•

•

Een heldere aanvraagprocedure waarbij de aanvrager traceerbaar is en de indicatie (ook in de status) op schrift is gesteld. Een sluitende procedure waarbij gegarandeerd wordt dat erytrocytenhoudende bloedproducten slechts worden uitgegeven als de ABO-bloedgroep van de patiënt uit tenminste twee afzonderlijk afgenomen monsters is bepaald. In spoedsituaties waarin dit niet mogelijk is dienen Bloedgroep O rhesus-D-negatief erytrocytenconcentraten en/of bloedgroep ABplasma te worden toegediend. Om de Bloedgroep O rhesus-D-negatieve donorpopulatie niet onnodig te belasten, dient zo snel als mogelijk overgestapt te worden op bloedgroepcompatibele eenheden. De procedures voor het compatibiliteitsonderzoek van het laboratorium dienen te voldoen aan de in Deel I geformuleerde normen. Er dient een centraal archief te zijn van patiënten bij wie ooit irregulaire en andere transfusiegerelateerde antistoffen zijn aangetoond, dat geraadpleegd wordt voor iedere uitgifte van producten. Het systeem dient bij voorkeur gekoppeld te zijn aan een landelijke database voor transfusiegerelateerde antistoffen. Een systematische controle van de patiënt voor, tijdens en na transfusie met documentatie ervan in het medisch dossier. In het medisch dossier moet in ieder geval zijn vermeld de indicatie tot transfusie, de begintemperatuur, het tijdstip van transfusie, het productnummer en het al dan niet optreden van bijwerkingen. De bijwerkingen moeten in de eerste plaats aan de behandelend (dienstdoende) arts gemeld worden en voorts aan het transfusielaboratorium worden gemeld en geregistreerd. Afhankelijk van de indicatie voor transfusie van trombocyten of plasma dient de opbrengst te worden gecontroleerd door telling van het aantal trombocyten respectievelijk de relevante stollingsparameter(s) volgens de in Deel I opgestelde normen. Een centraal systeem in de instelling voor de registratie van complicaties en (bijna) fouten. Ernstige bijwerkingen dienen aan de bloedbank en de Stichting TRIP te worden doorgegeven. Fouten en incidenten dienen te worden besproken in de bloedtransfusiecommissie en vervolgens dienen acties besproken te worden die tot verbeteringen kunnen leiden. Een systeem van continue bijscholing van alle bij de bloedtransfusie betrokken professionals. De uitgifte van een bloedtransfusieboekje, het verzamelen van gebruikscijfers in relatie tot patiëntenpopulatie en het terugkoppelen daarvan naar de voorschrijvende artsen alsook het (bij)scholen van analisten en verpleegkundigen kunnen hierbij een middel zijn. De bloedtransfusiecommissie dient de intramurale transfusieketen te bewaken, bij voorkeur met behulp van indicatoren waarmee de kwaliteit van de diverse deelprocessen inzichtelijk kan worden gemaakt. Deze indicatoren dienen bij voorkeur regionaal of landelijk te worden ontwikkeld, zodat een vergelijking van de instellingen (‘benchmarking’) mogelijk wordt.

Verantwoordelijkheden De verantwoordelijkheid voor hemovigilantie berust in principe bij alle te onderscheiden professionals die betrokken zijn bij bloedtransfusie, ieder op zijn of haar eigen gebied. De transfusiecommissie is verantwoordelijk voor de coördinatie van de transfusieactiviteiten, de

291

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


hierboven genoemde terugkoppeling van de gebruiksgegevens, het transfusiebeleid in het ziekenhuis en de kwaliteitscontrole. Vastgelegd dient te zijn wie voor welke schakel van de keten verantwoordelijk is en hoe de terugkoppeling is geregeld. Er dient vastgelegd te worden wie (eind)verantwoordelijk is voor de gegevensverzameling rondom bloedtransfusie en de rapportage van daaraan gerelateerde klachten en afwijkingen.

Hoofdstuk 4

Indicatoren 4.1

Indicatoren voor bloedtransfusiebeleid

Norm Alle processtappen dienen waar mogelijk bewaakt worden met behulp van indicatoren, zowel wat betreft proces als de uitkomst. In paragraaf 4.2 wordt het begrip indicator nader uitgewerkt. Vragen aan ziekenhuizen 1. Wordt het effect van toepassing van de richtlijn in de instelling op adequate wijze bewaakt? 2. Wordt het proces op zich bewaakt? 3. Wordt met de resultaten van het bewaken actie ondernomen ter verbetering van de toepassing van de richtlijn? Toelichting Bewaking van de kwaliteit van bloedtransfusies is noodzakelijk. Doel van bewaking is niet zozeer het afleggen van externe verantwoording, maar het systematisch opsporen van mogelijkheden voor verbetering. Indicatoren kunnen hierbij een rol spelen zoals: • Uitkomstindicatoren monitoren het uiteindelijke effect van de richtlijn. Het resultaat van dit monitoren is ‘stuurinformatie’ waarmee het proces gestuurd kan worden. • Procesindicatoren monitoren of er conform de richtlijn gehandeld wordt. De hoofdstukken 5 tot en met 15 beschrijven tezamen het complete bloedtransfusieproces, vanaf de selectie van donoren tot en met de getransfundeerde patiënt. Elk hoofdstuk beschrijft hierin een essentiële processtap. Ook de raakvlakken tussen de verschillende actoren worden beschreven. Van iedere processtap wordt het effect gemeten met procesindicatoren. Op die manier wordt ook inzicht verkregen in het effect van de richtlijn als geheel (uitkomstindicatoren). Een aantal van de in dit rapport genoemde indicatoren is alleen toe te passen als zowel het ziekenhuis als het transfusielaboratorium beschikt over adequate ICT-voorzieningen en er adequate afspraken zijn gemaakt over de codering van patiëntencategorieën in diagnose behandelcombinaties (DBC’s). Helaas is dit nog niet overal het geval.

292

293

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Naast het genereren van stuurinformatie moet er ook voor worden gezorgd dat er met die informatie actie ondernomen wordt. Er dient draagvlak te bestaan bij de werkers in het primaire proces, alsmede bij het management dat het opzetten van gegevensverzamelingen en het ondernemen van verbeteracties moet faciliteren. Eisen aan de instellingen 1. Het ontwikkelen van betrouwbare indicatoren die zowel het proces als de uitkomst monitoren. 2. Het zelf opzetten van de gegevensverzamelingen. 3. Het creëren van draagvlak binnen de instelling voor het reageren op indicatoren. Verantwoordelijkheid Het gebruik van indicatoren voor het transfusiebeleid gebeurt onder verantwoordelijkheid van de bloedtransfusiecommissie.

4.2


4.2.3

Het ontwikkelen van indicatoren

Het ontwikkelen van indicatoren verloopt globaal in de volgende fasen: • Het benoemen van elementen die een zinvolle relatie hebben met datgene dat gemonitord zal worden. Deze elementen zijn de indicatoren in spe. Het is bij het ontwikkelen van prestatie-indicatoren zinvol om de ‘raison d’être’ van datgene dat gemonitord zal worden vast te stellen en aan de hand daarvan elementen te benoemen die een zinvolle relatie inhouden. • Voor de benoemde elementen wordt vastgesteld welke gegevens noodzakelijk zijn om ze meetbaar te maken. • Opzetten van gegevensverzamelingen en bepalen van de betrouwbaarheid daarvan. • Verzamelen en bewerken van de verzamelde gegevens. • Opzetten van een ‘gemakkelijk interpreteerbare’ terugkoppeling van de resultaten van de metingen. • Institutionaliseren van acties naar aanleiding van signaleringen van indicatoren.

Indicatoren algemeen

Preambule Het gebruik van indicatoren laat variatie toe. Termen en definities zoals die in dit hoofdstuk gebruikt worden zijn niet de enige ware, maar slechts een (overigens veelgebruikte) versie daarvan.

4.2.1

Definitie indicator

Definitie: “Een indicator is een meetbaar element in de zorgverlening (in dit geval transfusieketen) dat een aanwijzing geeft over de mate van kwaliteit ervan. Een indicator meet dus niet direct ‘kwaliteit’.”28

4.2.2

Doel gebruik indicatoren algemeen

Indicatoren worden gebruikt voor het monitoren van het proces door het geven van terugkoppeling op het handelen. Die terugkoppeling vindt plaats door het meten van effecten van het handelen. Doel van het monitoren is: • Het signaleren van mogelijkheden voor verbetering. • Het afleggen van verantwoording aan derden. • Het borgen van de richtlijn.

294

295

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 5

Relatie bloedbank – ziekenhuis Norm De afspraken tussen de bloedbank en het ziekenhuis over de levering en het eventueel retourneren van bloedproducten en de advisering van de bloedbank over het transfusiebeleid dienen schriftelijk te worden vastgelegd. Vragen aan ziekenhuizen en bloedbanken. 1. Zijn de afspraken schriftelijk vastgelegd? 2. Welke managementinformatie verschaft de bloedbank de gebruiker periodiek? 3. Functioneert er een gebruikersraad en wat zijn zijn taken c.q. bevoegdheden? 4. Is er sprake van een systematische behandeling van klachten en afwijkingen? Toelichting Een goede relatie tussen bloedbank en ziekenhuis is essentieel. Afspraken en procedures moeten onderling op elkaar zijn afgestemd en vastgelegd. De bloedbank kan een belangrijke rol vervullen in het verschaffen van relevante managementinformatie betreffende de bloedvoorziening, mede in relatie met andere ziekenhuizen in de regio, zodat ‘benchmarking’ wordt gefaciliteerd. Een belangrijk middel om de kwaliteit van bloedproducten en diensten te verhogen is het deelnemen door het ziekenhuis aan een lokale gebruikersraad. Het ziekenhuis dient bij voorkeur het hoofd van het bloedtransfusielaboratorium af te vaardigen. Eisen ten aanzien van overeenkomsten tussen ziekenhuizen en bloedbanken In ieder geval dient schriftelijk te worden vastgelegd: • Het functioneren van een overlegstructuur. • De deelname van ziekenhuistransfusiecommissie, algemene en individuele advisering door de bloedbank. • De wijze van communicatie tussen bloedbank en ziekenhuis op organisatorisch en operationeel niveau. • De grootte van de door de bloedbank aan te houden streefvoorraad. • De handelwijze indien de bloedbank niet zelf kan leveren. • De grootte van de door het ziekenhuis aan te houden werkvoorraad. • De wijze van levering, zoals etikettering, verpakking, pakbonnen etc. • De termijn van levering in normale omstandigheden en in spoedgevallen. • De plaats van levering/verantwoordelijkheid voor het vervoer.

296

297

D E E L

• • • • • • • • • • •

I V

-


L O G I S T I E K

E N


De in ontvangstneming/aan wie mag worden afgeleverd/overdracht verantwoordelijkheid. De bestelprocedure. De retourlevering bloedproducten/plaats/tijd/vervoer/overdracht verantwoordelijkheid. De rapportage over transfusiereacties. De klachtenregeling. Het bewaren en beschikbaar stellen van bepaalde gegevens over (de donor en) de donatie door de bloedbank. De wijze waarop ‘look back’- en ‘recall’-procedures zullen worden geregeld. De hoogte van de financiële vergoeding. De wijze van betaling. De advisering van de ziekenhuizen door de bloedbank. De wijze waarop de overeenkomst geëvalueerd wordt en zonodig bijgesteld.

Verantwoordelijkheden van ziekenhuizen en bloedbanken Het is de verantwoordelijkheid van de directies van de bloedbank en het ziekenhuis de onderlinge verhouding betreffende de levering en toepassing van bloedproducten in een schriftelijke overeenkomst vast te leggen. Het is de verantwoordelijkheid van de bloedtransfusiecommissie één of meer personen af te vaardigen naar de gebruikersraad. De leden van de gebruikersraad hebben een eigen professionele verantwoordelijkheid. De gebruikersraad De gebruikersraad is een platform van overleg over logistiek, service en praktijkervaring op het gebied van bloedtransfusie. De raad, die is samengesteld uit vertegenwoordigers van alle ziekenhuizen in het verzorgingsgebied van de bloedbank en bloedbankvertegenwoordigers, komt regelmatig bijeen. De raad dient zijn taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden in een reglement vast te leggen. Er wordt niet alleen over organisatorische zaken overleg gepleegd maar ook over nieuwe ontwikkelingen op het vakgebied. De raad kan ook functioneren als een kenniscentrum voor bloedtransfusie. Beleidsvorming en onderwijs dienen eveneens onderdeel uit te maken van de activiteiten van de raad.

Hoofdstuk 6

Transfusiecommissies Algemeen In de Kwaliteitswet wordt in artikel 8 bepaald, dat de ziekenhuizen zorg dragen voor een zuinig en efficiënt gebruik van bloedproducten. In de ‘Toelichting’ bij dit artikel wordt gesteld dat richtlijnen, die ter zake zouden kunnen worden vastgelegd door ziekenhuisbesturen dan wel directies, worden opgesteld door in de ziekenhuizen werkzame transfusiecommissies.

Norm In ieder ziekenhuis dient een transfusiecommissie aanwezig te zijn. De commissie vormt een overlegplatform tussen vertegenwoordigers van bloedgebruikende disciplines. De commissie stelt het transfusiebeleid in het ziekenhuis op en draagt dit uit naar alle betrokkenen. De commissie ziet erop toe dat van het beleid afgeleide afspraken worden uitgevoerd.

Vragen aan ziekenhuizen 1. 2. 3. 4.

Is er een functionerende bloedtransfusiecommissie? Is er een opleidingsplan voor alle betrokkenen? Worden er interne audits gehouden in de transfusieketen? Is er een systematische administratie van transfusiereacties?

Toelichting De transfusiecommissie stelt het transfusiebeleid in het ziekenhuis op, bereidt de vaststelling van richtlijnen ter zake door de directie van het ziekenhuis voor en begeleidt de implementatie van de richtlijnen. In ieder geval zal de commissie het transfusiebeleid richten op een veilig, zuinig en efficiënt gebruik van bloedproducten. De commissie is verantwoordelijk voor het opstellen van een opleidingsplan voor medewerkers in het ziekenhuis. Verder bespreekt de commissie de meldingen van transfusiereacties en organiseert interne audits. De commissie rapporteert daarover jaarlijks aan de directie en aan de medische staf.

298

299

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


T R A N S F U S I E C O M M I S S I E S

Eisen aan transfusiecommissie

Verantwoordelijkheden

Samenstelling In een transfusiecommissie dienen bij voorkeur specialisten van de volgende disciplines c.q. instellingen zitting te hebben: • Bloedgebruikende disciplines. • Transfusielaboratorium. • Verpleegkundigen. • Bloedbank. • Hemovigilantiefunctionaris (voor zover van toepassing).

Het is de verantwoordelijkheid van de directie van het ziekenhuis te zorgen voor een goed functionerende transfusiecommissie. De leden van de bloedtransfusiecommissie hebben een eigen professionele verantwoordelijkheid in het formuleren van het beleid. De commissie is verder verantwoordelijk voor de toetsing of de afspraken conform het beleid wordt uitgevoerd.

Indicatoren 6-1

Vergaderfrequentie Een vergaderfrequentie van tenminste vier keer per jaar wordt aanbevolen. In de fase waarin de commissie wordt opgestart kan een hogere frequentie nodig zijn.

6-2 6-3

Aandachtspunten Aandachtspunten die besproken kunnen worden in de transfusiecommissie zijn onder andere: • Indicaties voor toediening van de verschillende bloedproducten. • Chirurgische bloedbestellijst. • Voorraadbeheer bloedtransfusielaboratorium. • Compatibiliteitsonderzoek, ‘type and screen’. • Procedures voor bestelling, levering en overdracht bloedproducten binnen het ziekenhuis. • Procedures voor bestelling, levering en overdracht bloedproducten buiten het ziekenhuis bijvoorbeeld thuis, verpleeghuis (voor zover het ziekenhuis erbij betrokken is). • Procedures rondom toediening van bloedproducten. • Transfusiereacties registratie en onderzoek. • Vastlegging in het dossier van de patiënt. • Handelwijze niet-toegediende bloedproducten. • Bewaring van bloedproducten op de afdeling. • Beleid ter beperking van homologe bloedtransfusies. • Interne auditing, waaronder in ieder geval toetsing van de indicatiestelling. • Toetsing op patiëntniveau. • Toetsing op patiëntengroepniveau. • Opstellen van aanbevelingen ter verbetering van het beleid. • Onderwijs. • Inhoud en vormgeving van de voorlichting over transfusiebeleid in de kliniek. • Voorlichting aan patiënten. • Automatisering. • Wijze van identificatie: patiënt, bloedmonster, donorbloed. • Eventuele sanctiemogelijkheden bij het niet volgen van het beleid.

300

De verhouding tussen het aantal indicatoren dat door de transfusiecommissie wordt toegepast in het ziekenhuis en het aantal indicatoren dat in deze richtlijn wordt genoemd. De verhouding tussen de aanwezige leden van bloedtransfusiecommissie bij vergaderingen en het totaal aantal genodigden bij deze vergaderingen in dezelfde periode. Aantal vergaderingen van de bloedtransfusiecommissie.

Rationale In de ‘toelichting’ bij dit hoofdstuk staat dat de bloedtransfusiecommissie toeziet op de uitvoering van hemovigilantie binnen het ziekenhuis. Essentieel voor het uitvoeren van die hemovigilantie is het monitoren met behulp van indicatoren. Het resultaat van deze monitoring is dat er gegevens verzameld worden, dat deze gegevens bewerkt worden, dat er rapportages zijn, dat mogelijke manco’s gesignaleerd worden en dat naar aanleiding hiervan actie ondernomen wordt.

301

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 7

Levering van bloedproducten aan het ziekenhuis Norm De bloedbanken dienen te voldoen aan de vigerende wettelijke regelgeving betreffende de inzameling van bloed en de bereiding van bloedproducten. De productkenmerken dienen door de bloedbank eenduidig op het bloedproduct te worden aangegeven zodat deze ook elektronisch kunnen worden verwerkt. De bloedbanken dienen voldoende voorraad aan te houden om aan de geschatte vraag te kunnen voldoen. De afspraken over samenstelling van de producten, bestellingen, vervoer en aflevering dienen op schrift te zijn vastgelegd, ook voor situaties buiten de normale routine.

Vragen aan ziekenhuizen en bloedbanken 1. 2. 3. 4.

Zijn alle gangbare producten binnen de gestelde termijn leverbaar? Zijn de productkenmerken en optimale bewaarcondities bekend bij de afnemer? Kunnen de productgegevens elektronisch worden verwerkt? Zijn de procedures van bloedbank en ziekenhuis voor bestelling, aflevering en overdracht inclusief eventuele ‘recall’ van de producten op elkaar afgestemd? 5. Worden fouten en tekortkomingen bij het proces van levering van bloedproducten aan de ziekenhuizen in een logboek vastgelegd en besproken?

Toelichting De bloedbank houdt een voldoende voorraad aan van alle gangbare bloedproducten. Per ziekenhuis worden afspraken gemaakt met betrekking tot de levering onder reguliere en niet-reguliere omstandigheden. Hierbij speelt het profiel van het ziekenhuis en de afstand tot het bloedbankdepot een belangrijke rol. De logistiek rondom de levering van bloedproducten dient onderwerp van gesprek te zijn in de regionale vergaderingen van gebruikers van de bloedbank. Het onderling uitwisselen van ‘benchmark’-gegevens kan de discussie in positieve zin bevorderen. Mede uit het oogpunt van respect voor de donor dienen duidelijke afspraken te worden gemaakt over producten die dreigen te verlopen. Regelmatig persoonlijk overleg tussen de medewerkers van ieder individueel ziekenhuis en de bloedbank is nodig om de procedures op elkaar afgestemd

302

303

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


te houden. Een open communicatie is daarbij essentieel. Ter voorkoming van administratieve fouten bij de overdracht van bloedproducten naar de ziekenhuisvoorraad, is het vereist dat de relevante productinformatie met behulp van elektronische middelen in het laboratoriuminformatiesysteem kan worden overgedragen.

L E V E R I N G

• • • •

Eisen aan productregistratie leder product dient te worden geregistreerd in de bloedbank en te worden voorzien van een etiket waarop in ieder geval vermeld is: • De naam van de instelling die het bloedproduct heeft bereid of afgeleverd. • De vervaldatum en zo mogelijk de afnamedatum. • Een uniek eenheidsidentificatienummer (donatienummer). • ABO- en rhesus-D-bloedgroep. • De naam van het product, productcode. • Indien aanwezig: additionele informatie (bestraald, bloedgroepentypering anders dan ABO en rhesus-D, etc.). • De bewaarcondities (een en ander conform de Richtlijn Specificaties voor bloedproducten, Stichting Sanquin Bloedvoorziening). • Nadere eigenschappen van het bloedproduct, die voor de gebruiker van belang kunnen zijn. • Indien van toepassing: een waarschuwingssticker dat bij aflevering nog niet aan alle veiligheidscontroles is voldaan. De relevante productinformatie dient met elektronische middelen door het transfusielaboratorium te kunnen worden ingelezen in de database van dat laboratorium. De procedures rondom bestellen, afleveren en overdracht van bloedproducten – zowel onder normale als onder spoedomstandigheden – dienen in een document te zijn vastgelegd. De bloedbank dient in goed overleg met de gebruikersraad ‘benchmark’-gegevens te verstrekken over de levering van producten onder normale en bijzondere omstandigheden.

• • • • •

VA N


A A N

H E T

Z I E K E N H U I S

Het vermelden van de juiste gegevens op etiketten en geleidebonnen. Het bij de juiste temperatuur en op de juiste wijze opslaan van de bloedproducten tot en met de verzending aan de ziekenhuizen. Het vervoer van de producten naar het transfusielaboratorium van het ziekenhuis, tenzij dit in onderling overleg anders wordt geregeld. De aflevering van de producten op het transfusielaboratorium van het ziekenhuis binnen gestelde termijnen. De integriteit van de producten bij aflevering. Het overdragen van de producten aan de daarvoor aangewezen ziekenhuismedewerker. Het vastleggen van gegevens betreffende de vraag aan welke instelling de bloedproducten zijn verstrekt. Het tijdig overleg met de transfusielaboratoria over wijzigingen in samenstelling, logistiek van producten en/of diensten. Het uitroepen en uitvoeren van ‘recall’- of ‘look back’-procedures in geval van calamiteiten.

De bloedbank en het hoofd van het transfusielaboratorium zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het vaststellen van: • De onderlinge compatibiliteit van de computersystemen waarmee de productinformatie wordt verwerkt. • De procedures voor bestelling, levering en overdracht van bloedproducten. • De streeftijden voor levering onder normale en afwijkende omstandigheden. • De normen voor het al dan niet accepteren van bijna verlopen producten. • De afspraken voor het terugzenden van producten die niet aan de specificaties voldoen. • Afspraken over het terugnemen van niet-gebruikte producten door de bloedbank. • Noodprocedures voor situaties waarin de normale logistiek niet of onvoldoende functioneert. • De procedures rondom de uitgifte van door de bloedbank nog niet vrijgegeven producten in noodsituaties.

Indicatoren 7-1

Verantwoordelijkheden De bloedbank is verantwoordelijk voor: • De werving, informatie en keuring van de donor en de afname van het bloed. • Het registreren van gegevens van de donor. • Het splitsen van het afgenomen bloed in de diverse bestanddelen en de eventuele extra bewerkingen die de bloedproducten ondergaan, waarbij deze producten dienen te voldoen aan specificaties. • De bloedgroepentypering van de bloedproducten. • Het testen op infecties en het vrijgeven van bloedproducten. • Het vastleggen van de gegevens betreffende de vraag welke bloedproducten er van het bloed zijn gemaakt.

304

7-2

7-3

7-4

De verhouding tussen het aantal door het ziekenhuis bij de bloedbank bestelde eenheden bloedproduct dat door de bloedbank niet binnen de afgesproken tijdslimiet geleverd kan worden aan het laboratorium van het ziekenhuis en het totaal aantal eenheden bloedproduct door het ziekenhuis besteld bij de bloedbank in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal eenheden bloedproduct dat binnen de vervaldatum retour gaat naar de bloedbank wegens defecten, op initiatief van de bloedbank en het totaal aantal eenheden bloedproduct geleverd in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal eenheden bloedproduct dat binnen de vervaldatum retour gaat naar de bloedbank wegens defecten, op initiatief van het ziekenhuis en het totaal aantal eenheden bloedproduct geleverd in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal gemelde identificatiefouten van bloedproducten en het totaal aantal eenheden bloedproduct geleverd in dezelfde periode.

305

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Rationale In de toelichting bij dit hoofdstuk wordt duidelijk dat de essentiële aspecten zijn: het tijdig leveren, het kúnnen leveren en het in technisch goede staat leveren. Technische aspecten betreffen inhoud, etikettering, verpakking, transport en dergelijke.

Hoofdstuk 8

Beheer van de voorraad in het ziekenhuis Norm In het ziekenhuis dienen de procedures betreffende het beheer van de voorraad bloedproducten beschreven te zijn. Het beheer omvat de vaststelling van de standaardvoorraad, de bestellingen bij de bloedbank, de in ontvangstneming en de opslag van het product totdat het wordt uitgegeven voor transfusie. De verantwoordelijkheden voor de vaststelling en uitvoering van de verschillende onderdelen van de procedure dienen te zijn vastgelegd.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Welke maatregelen zijn er getroffen om vraag en aanbod binnen het ziekenhuis op elkaar af te stemmen? 2. Welke maatregelen zijn er getroffen om het verloren gaan van eenheden om logistieke redenen te minimaliseren?

Toelichting Een goed beheer impliceert een zorgvuldige afstemming tussen vraag en aanbod van bloedproducten in het ziekenhuis. Niet alleen uit respect voor de donor maar ook uit kostenoverwegingen dient het ongebruikt afvoeren van een bloedproduct te worden voorkomen. Er zijn verschillende maatregelen te overwegen die hierop van invloed zijn en/of de logistiek van het proces kunnen verbeteren. Er moeten heldere afspraken zijn over de vraag hoe lang een eenheid voor een patiënt wordt gereserveerd. De invoering van een chirurgische bloedbestellijst en de toepassing van de ‘type and screen’(T&S)-strategie kunnen de logistiek rondom bestellingen voor de operatiekamers verbeteren. In Deel I wordt aangegeven wat onder de T&S-strategie wordt verstaan en aan welke criteria minimaal moet worden voldaan. Er wordt geadviseerd een standaardregeling op te stellen voor situaties met onverwacht groot bloedverlies. Vooral in dit soort situaties wordt vaak gebruikgemaakt van O-negatieve donoren. Een goed beleid is noodzakelijk om deze donorgroep niet onnodig te belasten. Er moeten afspraken zijn rondom de uitgifte van kort houdbare producten. Deze producten dienen tot kort voor transfusie onder nauw omschreven omstandigheden te worden bewaard. Bij de uitgifte van meer eenheden tegelijk neemt de kans toe dat niet aan dit criterium wordt voldaan. Het verdient dan ook aanbeveling – uitzonderingen daargelaten – slechts één product per patiënt tegelijk uit te geven.

306

307

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Eisen In ieder geval dient vastgelegd te worden door wie, wanneer, waar en hoe de volgende activiteiten in het ziekenhuis worden uitgevoerd. Eisen ten aanzien van de ziekenhuisvoorraad: • Het vaststellen van de standaardomvang en in het bijzonder het aantal O-negatieve eenheden dat minimaal in voorraad moet worden gehouden. • Controleren van de aanwezige voorraad met behulp van een voorraadlijst. • Opstellen van de bestellijst voor de bloedbank. • Plaatsen van de bestelling bij de bloedbank. • De in ontvangstname van bloedproducten. • Controle van bloedproducten bij aflevering en het eventueel niet accepteren ervan. • Het accepteren van producten die nog niet volledig door de bloedbank zijn vrijgegeven. • Administratief en elektronisch inboeken van de bloedproducten. • Opslaan van de bloedproducten. • Archivering. Eisen ten aanzien van de logistiek: • Toezicht op het bewaren van bloedproducten op ziekenhuisafdelingen. • Retourneren bloedproducten van afdeling naar laboratorium. • Vastlegging voorwaarden voor retournering. • Controleren van teruggenomen of teruggebrachte producten. • Opbergen van teruggenomen of teruggebrachte producten. • Administreren van teruggenomen of teruggebrachte producten.

B E H E E R

VA N

D E

V O O R R A A D

I N

H E T

Z I E K E N H U I S

commissie van het ziekenhuis. Hij kan onder stringente voorwaarden enkele beheertaken, bijvoorbeeld decentrale opslag, delegeren aan het hoofd van de betreffende afdeling.

Indicatoren 8-1

8-2

De verhouding tussen het aantal geleverde O-negatieve eenheden erytrocytenen, het totaal aantal geleverde eenheden erytrocyten in dezelfde periode (N.B.: deze ratio is ook afhankelijk van het conform de richtlijnen bepalen van de compatibiliteit). De verhouding tussen het aantal eenheden bloedproduct besteld door het ziekenhuis bij de bloedbank buiten de routinebestellingen en het totaal aantal eenheden bloedproduct besteld door het ziekenhuis bij de bloedbank in dezelfde periode (gegevens voor deze indicator kunnen worden geleverd door de bloedbank).

Rationale Het beheer van de voorraad in het ziekenhuis is onlosmakelijk verbonden aan het beheer van de voorraad door de bloedbank. Beide partijen zoeken immers naar een optimale voorraad hetgeen een tijdige levering garandeert en verspilling van bloedproducten voorkomt. Wat de één minder in voorraad heeft, zal bij de ander ruimer voorhanden moeten zijn. Indien deze functie optimaal is, resulteert dat in een optimale voorraad bloed in het ziekenhuis. Het effect van deze optimale voorraad is dat de instantie die het bloed uitgeeft in het ziekenhuis altijd het gewenste bloed kán leveren aan de kliniek en dat geen bloedproducten ongebruikt blijven. De keuze van de indicatoren geeft zicht op een nieuwe invulling van de functie voorraadbeheer: bloedbank en ziekenhuis formuleren in samenwerking het beleid ten aanzien van voorraadbeheer bij de bloedbank én in het ziekenhuis op basis van managementinformatie, zoals bovenstaande indicatoren en stellen dat beleid op basis van diezelfde managementinformatie periodiek bij.

Eisen ten aanzien van de opslag: • Aan een patiënt toegewezen producten dienen gescheiden van de ongekruiste voorraad te worden bewaard. • Bloedproducten dienen te worden bewaard onder de condities zoals aangegeven in de meest recente richtlijn ‘Specificaties van bloedproducten’ van Stichting Sanquin Bloedvoorziening. • Koel- en vriesruimten, waarin bloedproducten zijn opgeslagen, moeten voldoen aan GMP-eisen, zoals deze gelden voor bloedproducten. • Opslagruimten voor bloedproducten mogen uitsluitend toegankelijk zijn voor daartoe bevoegde personen. • Bloedproducten dienen bij voorkeur slechts op één plaats in het ziekenhuis te worden bewaard. Indien het bewaren op meer dan één plaats onontkoombaar is (bijvoorbeeld OKcomplex, IC) dient dit te gebeuren onder bovengenoemde voorwaarden.

Verantwoordelijkheden Het hoofd van het transfusielaboratorium is verantwoordelijk voor het vaststellen en op peil houden van een optimale voorraad bloedproducten en de opslag ervan in het ziekenhuis. Hij stemt de afspraken af met de bloedbank en legt ze ter goedkeuring voor aan de bloedtransfusie-

308

309

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 9

Indicatiestelling en aanvraag van bloedproducten Norm De richtlijnen voor het toepassen van bloedproducten zijn in ieder ziekenhuis vastgelegd. De uiteindelijke indicatiestelling voor transfusie berust bij de behandelend arts en dient in de status van de patiënt en op het aanvraagformulier te worden vastgelegd. De patiënt dient geïnformeerd te zijn conform de eisen van de WGBO. De wijze waarop bloedproducten bij het transfusielaboratorium kunnen worden aangevraagd en de wijze van advisering over deze aanvragen dient in procedures te zijn vastgelegd. Bij elke procedure dienen de verantwoordelijkheden te zijn beschreven. Vastgelegd moet worden op welke wijze terugkoppeling plaatsvindt naar de aanvrager om evaluatie mogelijk te maken en om te bepalen wie daarvoor verantwoordelijk is.

Vragen aan ziekenhuizen 1. 2. 3. 4. 5.

Heeft de bloedtransfusiecommissie richtlijnen opgesteld voor transfusie van bloedproducten? Is er een apart aanvraagformulier bloedproducten? Wordt er een transfusieanamnese uitgevoerd? Worden de gebruiksgegevens teruggekoppeld naar de aanvrager? Hoe is de 24-uurs adviesfunctie met betrekking tot aanvragen van bloedproducten geregeld?

Toelichting De WGBO schrijft voor dat de patiënt indien mogelijk moet worden voorgelicht over de indicatie voor bloedtransfusie, de voor- en nadelen en de mogelijke alternatieven. De patiënt heeft het recht transfusie te weigeren. Schriftelijk informed consent is niet nodig. De behandelend arts is verantwoordelijk voor het voldoen aan de WGBO vereisten. De verpleegkundige en/of andere assisterende medewerker zal echter aanvullende vragen van de patiënt kunnen verwachten en moet dus goed op de hoogte zijn van de details. Het verdient aanbeveling om aan patiënten een informatiefolder uit te reiken waarin de voor- en nadelen van bloedtransfusie zijn vermeld. Een in eigen beheer vervaardigde folder heeft het voordeel dat de tekst daarvan is toegespitst op de lokale dienstverlening, bijvoorbeeld het beleid wat betreft autologe transfusie. Via Stichting Sanquin Bloedvoorziening kan een algemene patiëntenfolder verkregen worden.

310

311

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


In Deel III is de wetenschappelijke onderbouwing voor de toepassing van de verschillende bloedproducten omschreven. Op basis hiervan zijn algemene richtlijnen geformuleerd voor een zinvolle toepassing. De bloedtransfusiecommissie van ieder ziekenhuis dient deze richtlijnen te vertalen naar de dagelijkse praktijk, de toepassing ervan te evalueren en de resultaten terug te koppelen naar de individuele aanvrager. Een (al dan niet elektronisch) aanvraagformulier is onontbeerlijk voor een goede communicatie over de aanvraag met het transfusielaboratorium. Het verdient aanbeveling het aanvraagformulier te voorzien van (verwijzingen naar) richtlijnen voor de indicatiestelling. Op deze wijze wordt de praktische uitvoering van het transfusiebeleid in het ziekenhuis ondersteund, en ook de educatie daarin. De aanvrager is verantwoordelijk voor het invullen van het aanvraagformulier. In geval van telefonische communicatie dienen strikte regels in acht te worden genomen. Het niet vermelden van de transfusiehistorie, zwangerschapsanamnese of bekende irregulaire antistoffen kan er toe leiden dat niet het juiste compatibiliteitsonderzoek wordt uitgevoerd of een onjuist bloedproduct wordt uitgegeven. Het ontbreken van een indicatie op het aanvraagformulier bemoeilijkt een zinvolle advisering en belemmert de evaluatie. Een onjuiste aanvraag van een bloedproduct kan leiden tot toediening van een bloedproduct dat niet bij de klinische indicatie past. In ieder geval dient het laboratorium bij iedere aanvraag het eigen transfusiearchief te raadplegen met het oog op eventuele bijzonderheden. Voor een goede advisering dienen de communicatielijnen voor iedereen duidelijk te zijn, ook buiten kantoortijd. Het is de verantwoordelijkheid van de arts dat via een andere instelling en/of eerder gemelde erytrocyten-, leukocyten en/of trombocytenantistoffen gemeld worden aan het transfusielaboratorium. Bij overdracht van de patiënt aan een andere instelling, bijvoorbeeld van een algemeen ziekenhuis naar een hartchirurgisch centrum of omgekeerd van een centrum voor intra-uteriene transfusie naar een algemeen ziekenhuis, moet de arts die de patiënt overdraagt, ervoor zorgdragen dat alle relevante informatie met betrekking tot de transfusiegegevens wordt overgedragen aan het transfusielaboratorium van de instelling waarnaar de patiënt wordt overgeplaatst. Van belang is ook dat er tussen aanvrager en transfusielaboratorium goede afspraken bestaan over de logistiek teneinde te voorkomen dat producten niet tijdig ter beschikking staan (bijvoorbeeld bij dagopnames) of onnodig lang gereserveerd blijven in het laboratorium, waardoor zij verlopen.

I N D I C AT I E S T E L L I N G

•

• • • •

• •

Eisen In ieder geval dient te worden vastgelegd: • Het ziekenhuisbeleid met betrekking tot de indicaties tot transfusie. • Op welke wijze de patiënt dient te worden voorgelicht. • Wie mag aanvragen. • Op welke wijze moet worden aangevraagd en welke gegevens daarbij minimaal dienen te worden overlegd (geschreven instructie voor alle betrokkenen aanwezig): - De patiëntengegevens. - (Meisjes)achternaam en eventueel naam echtgenoot, voorletters. - Geboortedatum. - Ziekenhuisidentificatienummer.

312

• •

E N

A A N V R A A G

VA N


Situaties waarin voor niet-geregistreerde patiënten bloedproducten worden aangevraagd, bijvoorbeeld voor traumapatiënten, dienen specifieke identificatieafspraken met de betreffende afdelingen vastgelegd te zijn. - De locatie van de patiënt op moment van aanvraag en – indien verschillend – de locatie waar het bloedproduct moet worden afgeleverd. - De datum van de aanvraag. - De datum en de tijd van de gewenste aflevering. - Informatie relevant voor het compatibiliteitsonderzoek. - ABO/rhesus-D-factor (indien bekend, met bronvermelding). - Informatie over irregulaire antistoffen. - Informatie over toegediend anti-rhesus-D-immunoglobulineprofylaxe. - (Voorafgaande) zwangerschappen en datum. - Transfusie historie van de afgelopen drie maanden. - De eventuele noodzaak tot het toedienen van bijzondere bloedproducten (gewassen, bestraald en dergelijke). - Eventueel opgetreden transfusiereacties. - Indicatie(s) en/of diagnose(s). - De parameters die bekend moeten zijn voordat tot transfusie wordt overgegaan (bijvoorbeeld stollingsonderzoek voor FFP, trombocytenaantal voor trombocytentransfusie en dergelijke). - Aantal en soort van de benodigde bloedproducten. - De naam en het sein- dan wel het telefoonnummer van de aanvragend arts. De wijze waarop de aanvraag aan het laboratorium wordt doorgegeven en vastgelegd. Hoe telefonische aanvragen (administratief) worden verwerkt en welke maatregelen zijn getroffen om foutieve informatieoverdracht te voorkomen. Hoe wordt omgegaan met het reserveren van eenheden bloed voor een operatieve ingreep. De wijze waarop het laboratorium en de aanvrager elkaar informeren in geval van bijzonderheden zoals bekende irregulaire antistoffen en het gebruik van bijzondere producten in het verleden. In hoeverre bij niet-reguliere bestellingen (spoed etc.) de procedure afwijkt van de standaardprocedure. In welke gevallen uitgifte van bloedproducten buiten de normale compatibiliteitstesten mag plaatsvinden. In welke gevallen afgeweken kan worden van de regel dat ABO- en rhesus-D- bloedgroep van patiënt en donor gelijk moeten zijn; en wie dan verantwoordelijk is voor de toepassing ervan. Hoe lang de aanvraagformulieren moeten worden bewaard en hoe deze worden geëvalueerd.

Ook dient te worden vastgelegd: • In welke gevallen advies moet worden ingewonnen bij het hoofd van het transfusielaboratorium of diens vervanger. • Op welke wijze het advies totstandkomt en op welke wijze het advies zal worden uitgebracht. • Onder welke omstandigheden en door wie externe advisering kan worden gevraagd.

313

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Verantwoordelijkheden

Hoofdstuk 10

De aanvragend arts is verantwoordelijk voor de indicatiestelling en het verstrekken van alle relevante gegevens aan het transfusielaboratorium. Hij is bovendien verantwoordelijk voor het vastleggen ervan in de status van de patiënt. Het hoofd van het transfusielaboratorium is verantwoordelijk voor het vastleggen van de gegevens in het transfusiearchief en de vergelijking met eventuele historische gegevens. Het hoofd van het transfusielaboratorium is er bovendien voor verantwoordelijk dat adequate adviezen worden gegeven, en dat voldoende gegevens verzameld worden om een adequate toetsing van het aanvraagbeleid door de bloedtransfusiecommissie mogelijk te maken.

Bloedafname en patiëntidentificatie Norm

Indicatoren 9-1 9-2 9-3

9-4

De verhouding tussen het aantal transfusies van erytrocyten buiten de indicatiecriteria en het totaal aantal transfusies van erytrocyten in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal transfusies van FFP buiten de indicatiecriteria en het totaal aantal transfusies van FFP in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal malen dat het vastgestelde aantal eenheden bloedproducten (per bloedproduct) per DBC per patiënt wordt overschreden en het totaal aantal DBC’s dat is voorgekomen in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal malen dat bij een aanvraag van bloedproduct bij het laboratorium één of meer essentiële gegevens niet zijn ingevuld en het totaal aantal aanvragen van bloedproduct.

Rationale Bij de indicatiestelling wordt een restrictief beleid gevoerd, gezien de kosten, risico’s en het doel van het transfunderen van bloed. Om zicht te krijgen op het juiste gebruik van bloed is een sluitende documentatie noodzakelijk. Daarnaast moeten er criteria zijn waar de indicatiestelling aan gemeten kan worden. Helaas moet worden geconstateerd dat bovengenoemde indicatoren alleen zijn te realiseren als indicatiestelling op een betrouwbare wijze elektronisch is vastgelegd. In de meeste ziekenhuizen is dit op dit moment niet het geval.

314

In het ziekenhuis dienen sluitende afspraken te bestaan over de afname van bloedmonsters voor compatibiliteitsonderzoek. De betrokken medewerkers moeten regelmatig worden geschoold. Voor alle onderdelen van deze procedures moet zijn vastgelegd door wie, wanneer, waar en hoe deze worden uitgevoerd, en ook hoe de verantwoordelijkheden zijn geregeld.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Op welke wijze is geborgd dat de compatibiliteitstesten zijn uitgevoerd met het materiaal van de juiste patiënt? 2. Hoe is het onderwijs van de bij de uitvoering en interpretatie van compatibiliteitstesten betrokken medewerkers georganiseerd?

Toelichting Onvolledige of onjuiste patiënt- of monsteridentificatie is de meest voorkomende bron van vermijdbare fouten. Veel voorkomende bronnen van fouten zijn: • Het verstrekken van onvoldoende informatie bij de aanvraag over de identiteit van de patiënt, de identiteit van de aanvrager, de indicatie en het aantal en het type bloedproducten. Vooral bij telefonische aanvragen zijn de verstrekte gegevens vaak ontoereikend. • Het niet aan de patiënt zelf vragen naar zijn identificatiegegevens, terwijl dit wel mogelijk is. • Het achterwege laten van het gebruik van een identificatiepolsband; degene die een polsband verwijdert – bijvoorbeeld bij het inbrengen van een infuus – is ervoor verantwoordelijk dat deze liefst direct opnieuw aan een ander lichaamsdeel van de patiënt wordt bevestigd. Een minimale eis voor identificatie van niet-aanspreekbare patiënten is dat de polsband is voorzien van het nummer en het geslacht van de patiënt. Naarmate meer gegevens bekend worden dienen deze op de polsband vermeld te worden en dient, indien relevant, het transfusielaboratorium hiervan op de hoogte gesteld te worden. • Het gebruik van secundaire identificatiebronnen (aanvraagformulier, status, en dergelijke) in plaats van primaire identificatie. • Het niet uitgeven van een patiëntidentificatienummer bij het eerste contact met het ziekenhuis.

315

D E E L

•

•

•

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Het niet direct na afname etiketteren van een monster. De monstername, de etikettering van de monsterbuizen en andere administratieve handelingen bij een patiënt dienen geheel voltooid te worden voordat de aanvraag van een volgende patiënt wordt verwerkt. De afnamebuizen dienen onmiddellijk voor of na het afnemen van bloed van één patiënt geëtiketteerd te worden. Het moet herleidbaar zijn wie de monstername heeft verricht, bijvoorbeeld door parafering van het etiket op het monster. Het niet volledig vermelden van de patiëntidentificatie (achternaam, initialen, geboortedatum, geslacht, patiëntidentificatienummer), de datum en het tijdstip van monsterafname (bij voorkeur in elektronisch leesbare vorm) op de afnamebuizen. De definitieve lay-out van een etiket zal afhangen van de lokale mogelijkheden. In ieder geval dient in een procedure vastgelegd te zijn, welke gegevens er ter identificatie van de patiënt op het etiket dienen voor te komen. Het aanleggen van verschillende statussen voor één patiënt, vaak op basis van meer dan één registratie van de patiënt in het ziekenhuisinformatiesysteem (ZIS) bijvoorbeeld bij naamsverandering door huwelijk of scheiding, door registratiefouten en naamsverschrijvingen (bijvoorbeeld y, ei, ij, eij). Ook bij de integratie van elektronische patiëntenbestanden na een fusie van ziekenhuizen worden vaak vele dubbele registraties gegenereerd. Extra aandacht voor het elektronisch transfusiearchief is in zo’n situatie op zijn plaats. Een landelijke patiëntidentificatienummer kan dubbele ziekenhuisregistraties voorkomen. In ieder geval moet worden vastgelegd op welke wijze dubbele statussen in het transfusiearchief moeten worden samengevoegd.

B L O E D A F N A M E

•

• • • • •

E N

P AT I Ë N T I D E N T I F I C AT I E

Op het etiket moet in ieder geval de volgende gegevens aanwezig zijn: - De naam c.q. meisjesnaam en de geboortedatum patiënt. - (Zo mogelijk) de afnamedatum. - Het ziekenhuisregistratienummer (indien bekend). Op bijgevoegde documentatie moet in ieder geval de volgende gegevens aanwezig zijn: - De naam c.q. meisjesnaam en de geboortedatum patiënt. - De afnamedatum. - Het ziekenhuisregistratienummer (indien bekend). - De identificatie van degene die afneemt. Beleid met betrekking tot het al dan niet accepteren van onduidelijke aanvragen of onvolledig geïdentificeerde monsters. De wijze van handelen in noodgevallen op bijvoorbeeld de OK en de eerste hulpafdeling dienen te zijn beschreven. De handelwijze bij discrepanties tussen deze gegevens en die in het transfusiearchief van het laboratorium. De handelwijze bij en ter voorkoming van dubbelregistratie. het maximale tijdverschil tussen de afname van het kruisbloed en de uiteindelijke transfusie. De situaties waarbij (ook) met materiaal van de moeder gekruist moet worden. Het beleid voor de scholing van (nieuwe) medewerkers over de procedure voor afname en patiëntidentificatie.

Verantwoordelijkheden Een positieve identificatie van de patiënt is onontbeerlijk en dient bij voorkeur uit twee onafhankelijke bronnen verkregen te worden. Als de patiënt hiertoe in staat is vraagt men deze de naam, de initialen, en de geboortedatum te noemen. Deze gegevens dienen overeen te stemmen met de gegevens op de aanvraag en op de polsband. Waar mogelijk dient de patiëntidentificatie geautomatiseerd plaats te vinden. Gebruik van streepjescodes op de polsbandjes en van draagbare scanners die verbonden zijn met het informatiesysteem van het transfusielaboratorium wordt aanbevolen. Er dienen in ieder ziekenhuis eenduidige afspraken te worden gemaakt over de vraag hoe lang afgenomen materiaal voor de kruisproeven kan worden gebruikt. In Deel I zijn hiervoor criteria geformuleerd.

De bloedtransfusiecommissie is verantwoordelijk voor het vaststellen van de competenties van de medewerkers wat betreft bloedafname en het bijpassende scholingsbeleid. Het hoofd van het transfusielaboratorium is verantwoordelijk voor het toezicht op de gebezigde procedures en de afhandeling van eventuele fouten. Degene die het compatibiliteitsmonster afneemt, is verantwoordelijk voor de afname van het juiste monster van de juiste patiënt conform de regels van het ziekenhuis.

Indicatoren 10-1 10-2

Eisen In ieder geval dient te worden vastgelegd: • De minimaal noodzakelijke gegevens die bij een aanvraag (schriftelijk of telefonisch) moeten worden verstrekt. • De identificatieprocedure wat betreft de patiënt bij monstername. • De aan de patiënt te stellen vragen (bloedgroepkaartje?). • De identificatieprocedure van niet-aanspreekbare patiënten. • De wijze van etikettering van bloed voor compabiliteitsonderzoek (vaak aangeduid als kruisbloed). (Zie Deel I, hoofdstuk 2)

316

De verhouding tussen de bloedgroepdiscrepanties bij ABO-rhesus-D-screening bij patiënten en het totaal aantal ABO-rhesus-D-screeningen in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal gemelde identificatiefouten bij patiënten en het totaal aantal monsters in dezelfde periode.

Rationale In dit hoofdstuk gaat het om beleid dat voorwaardelijk is voor de garantie dat het toe te dienen bloedproduct verenigbaar is met dat van de ontvanger.

317

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 11

Compatibiliteit van bloedproducten Norm In het ziekenhuis dienen de procedures beschreven te zijn voor het vaststellen van de compatibiliteit van bloedproducten. Voor elk van de onderdelen van deze procedures moet zijn vastgelegd door wie, wanneer, waar en hoe deze worden uitgevoerd en ook hoe de verantwoordelijkheden zijn geregeld.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Worden de testen uitgevoerd conform de in Deel I geformuleerde richtlijnen? 2. Is er een sluitende autorisatieprocedure voor het compatibiliteitsonderzoek binnen en buiten kantooruren? 3. Hoe is de vakinhoudelijke advisering in geval van problemen geregeld?

Toelichting Het compatibiliteitsonderzoek bestaat uit twee onderdelen: • Het bepalen van de ABO/rhesus-D-bloedgroep van de patiënt en de screening van serum/ plasma van de patiënt op aanwezigheid van de klinisch meest belangrijke irregulaire erytrocytenantistoffen. • De vaststelling dat de te transfunderen eenheid verenigbaar is met de patiënt door een kruisproef of een andere daartoe geschikte procedure. Fouten bij compatibiliteitsonderzoek worden vaak veroorzaakt door ondeugdelijke administratieve procedures. De procedures moeten dus zo eenvoudig mogelijk zijn en waar mogelijk moet gebruikgemaakt worden van elektronische hulpmiddelen voor het overnemen van de gegevens. De transfusiegegevens dienen in een geautomatiseerd systeem te worden opgeslagen, waarvan regelmatig back-ups worden gemaakt. Voor bijzonderheden kan een optisch leesbaar schaduwarchief worden bijgehouden. In het transfusiearchief van het laboratorium behoort in ieder geval te zijn opgenomen: de transfusiehistorie van de patiënt, de bloedgroep, de eventuele aanwezigheid van irregulaire antistoffen, de indicatie voor speciale bloedproducten en bijzonderheden zoals transfusiereacties.

318

319

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


De bloedgroep van de patiënt is pas definitief vastgesteld als deze tweemaal uit onafhankelijk van elkaar afgenomen bloedmonsters is bepaald zonder dat hier discrepanties zijn gevonden (zie aanbevelingen Deel I, paragraaf 3.1). Een schriftelijk gedocumenteerde uitslag van een ander laboratorium mag hierbij in principe als eerste bloedgroepbepaling worden gebruikt. Deze bloedgroep dient dan wel met bronvermelding in het laboratoriumarchief te worden gedocumenteerd. Bij het onderzoek hoort ook een test op de aanwezigheid van klinisch relevante irregulaire antistoffen. Indien er geen bijzonderheden zijn, hoeft geen bloedgroepenkaartje aan de patiënt te worden uitgegeven. Het onderzoek naar irregulaire antistoffen dient te worden uitgevoerd conform de eisen beschreven in Deel I. Indien niet aan deze eisen kan worden voldaan, dient het materiaal doorgestuurd te worden naar een referentielaboratorium. Antistoffen die met voldoende mate van zekerheid kunnen worden vastgesteld, dienen te worden vastgelegd in het laboratoriumarchief en te worden gemeld aan de patiënt (bloedgroepenkaartje met uitleg) en de behandelend arts (met advies/uitleg van het hoofd van het laboratorium). Het verdient aanbeveling de gegevens ook vast te leggen in een landelijk archief, dat in geval van transfusie geraadpleegd kan worden. Bij ieder compatibiliteitsonderzoek behoort het aanvraagformulier en het historisch transfusiearchief van de patiënt te worden geraadpleegd. Hierbij dient in het bijzonder gelet te worden op de eventuele noodzaak tot het toedienen van bijzondere bloedproducten (zoals bestraalde producten voor premature neonaten, gewassen producten bij antistoffen tegen IgA, etc.). Bij het compatibiliteitsonderzoek wordt gebruikgemaakt van materiaal dat kort voor transfusie van de patiënt is afgenomen. Er bestaan verschillende technieken voor het compatibiliteitsonderzoek, ieder met een eigen toepassingsgebied. Deze worden uitvoerig besproken in Deel I. In ieder geval dient te worden vastgesteld dat de ABO-bloedgroep van patiënt en donoreenheid compatibel zijn. De aansprakelijkheid van de bloedbank voor een juiste etikettering van het afgeleverde donorbloed ontslaat degene die het compatibiliteitsonderzoek doet niet van de verplichting de verenigbaarheid ondubbelzinnig vast te stellen. Een elektronische match van de gegevens op het donoretiket met de patiëntgegevens in het transfusiearchief biedt in deze onvoldoende zekerheid. De bloedgroepgegevens en compatibiliteitsverklaring moeten worden vastgelegd in een compatibiliteitsverslag. Alle relevante gegevens dienen te zijn vermeld op het label dat aan de uit te geven eenheid wordt bevestigd. Als de bloedgroep van patiënt en donor niet volledig gelijk zijn, bijvoorbeeld bloedgroep-O-bloed voor een patiënt met bloedgroep A of D-negatief bloed voor een rhesus-D-positieve patiënt, is het raadzaam dit specifiek te vermelden. Zolang de bloedgroep van de patiënt nog niet definitief is vastgelegd, dienen uitsluitend bloedgroep O-rhesus-D-negatieve eenheden te worden uitgegeven. In een aantal omstandigheden kan geen compatibiliteitsverklaring worden uitgegeven. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn in noodsituaties waarin onvoldoende tijd is om de noodzakelijke testen af te ronden, bij transfusie van trombocyten met een incompatibele ABObloedgroep, van D-positieve erytrocyten aan rhesus-D-negatieve mannen in noodsituaties en als het product niet definitief door de bloedbank is vrijgegeven, bijvoorbeeld door het ontbreken van de uitslag van de HCV-NAT-bepaling.

320

C O M P AT I B I L I T E I T

VA N


In al deze gevallen dient hierover gecommuniceerd te worden met de behandelend arts. Transfusie kan alleen plaatsvinden na zijn expliciete toestemming en onder zijn verantwoordelijkheid. Het hoofd van het transfusielaboratorium (of zijn vervanger) moet kunnen worden geraadpleegd bij vragen of problemen, ook buiten kantooruren.

Eisen In ieder geval dient te worden vastgelegdmet betrekking tot bloedgroepbepaling en antistofscreening: • De analysevoorschriften, inclusief de administratieve procedures en controlemechanismen. • De vergelijking met historische gegevens. • De handelwijze met bloedgroepgegevens die door derden zijn geproduceerd. • De uitvoering van de tweede bloedgroepbepaling. • De handelwijze bij discrepanties en/of problemen. • De geldigheid van de screening op irregulaire antistoffen. • De autorisatie. • De rapportage. • De archivering in het transfusiearchief van het laboratorium. In geval van een positieve antistofscreening dient te worden vastgelegd: • De vervolgprocedure ter identificatie van deze antistof(fen), zowel analytisch, als over het te voeren overleg. • De criteria waaraan het onderzoek minimaal moet voldoen, voordat de aanwezigheid van een antistof definitief in het dossier van de patiënt mag worden vastgelegd. • De wijze waarop aanwezigheid van eventueel onderliggende klinisch relevante antistoffen wordt uitgesloten. • Autorisatie. • Rapportage en berichtgeving aan de patiënt (bloedgroepkaartje) en behandelaar. • Archivering in het transfusiearchief van het laboratorium. • Eventuele archivering in een regionale of landelijke database voor irregulaire antistoffen. Met betrekking tot de compatibiliteitstesten dient te worden vastgelegd: • De specificaties van het patiëntenmonster waarmee het compatibiliteitsonderzoek wordt verricht. • Welke kort houdbare bloedproducten gekruist dienen te worden. • De handelwijze bij indicaties voor bijzondere producten/bewerkingen (bestralen/wassen etc.). • De indicatiegebieden voor de verschillende soorten kruisproeven en/of bloedgroepcontroles. • De wijze van het selecteren van donorbloed. • De situaties waarbij behalve met de ABO/rhesus-D-bloedgroep ook met andere bloedgroepensystemen rekening moet worden gehouden. • De controle van de donorerytrocyten (ABO-rhesus-D) en eventuele fenotyperingen). • De analysevoorschriften, inclusief de administratieve procedures en controlemechanismen. • De handelwijze bij positieve kruisproef.

321

D E E L

• • • • • •

I V

-


L O G I S T I E K

E N


De handelwijze in situaties waarbij er onvoldoende tijd is om alle standaardprocedures te doorlopen. De geldigheidstermijn van het uitgevoerde compatibiliteitsonderzoek. De autorisatie, rapportage en advisering. De administratieve verwerking en archivering in transfusiearchief van het laboratorium. Hoe lang de restanten van het kruisserum en de kruisslang moeten worden bewaard. De etikettering van een compatibel verklaard product; op het label moet minimaal de volgende informatie aanwezig zijn: - De naam c.q.meisjesnaam en de geboortedatum van de patiënt. - De afdeling. - De ABO-bloedgroep en rhesus-D van patiënt en donoreenheid. - het donatienummer. - De paraaf van de analist. - De datum/het tijdstip tot wanneer het product mag worden toegediend/uitgegeven.

Hoofdstuk 12

De overdracht van bloedproducten van het laboratorium naar de afdeling Norm In het ziekenhuis dienen de procedures voor de overdracht van bloedproducten, het vervoer, de opslag en het beheer op de afdeling te zijn vastgelegd. Voor elk onderdeel van de procedure dient de verantwoordelijkheid te zijn beschreven.

Verantwoordelijkheden Het hoofd van het transfusielaboratorium is verantwoordelijk voor het compatibiliteitsonderzoek en de communicatie daarover met de behandelend arts.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Zijn alle medewerkers die betrokken zijn bij het uitgeven, het interne transport en het inklaren op de afdeling op de hoogte van de geldende afspraken? 2. Zijn alle handelingen in dit proces traceerbaar inzake tijd en persoon?

Indicatoren 11-1

De verhouding tussen het aantal toegediende eenheden bloedproduct terwijl bij de ontvanger slechts éénmaal de bloedgroep bepaald is en het totaal aantal eenheden bloedproduct toegediend in dezelfde periode.

Rationale Essentieel voor het bepalen van compatibiliteit tussen het bloedproduct en de ontvanger is dat de ABO/rhesus-D-bloedgroep van de patiënt en het bloedproduct nauwkeurig bekend zijn én dat het te transfunderen product verenigbaar is met de patiënt.

322

Toelichting Onder het vrijgeven van bloedproducten wordt in deze tekst het proces verstaan, waarbij de analist van het transfusielaboratorium de eenheid na het compatibiliteitsonderzoek definitief aan een patiënt toewijst en daarmee uit de ongekruiste voorraad plaatst. Als bewijs daarvan wordt een patiëntgebonden label aan de eenheid bevestigd. Onder uitgifte wordt de fysieke overdracht van de eenheid vanuit de gereserveerde voorraad van het laboratorium naar de afdeling verstaan. Bij de uitgifte van bloed kunnen gemakkelijk fouten worden gemaakt. Bij analyse van transfusieaccidenten als gevolg van een aan de verkeerde patiënt gegeven zak bloed blijkt vaak dat er een serie opeenvolgende vergissingen is gemaakt, die meestal begint met het ophalen van het bloed. Bloedproducten mogen uitsluitend door een medewerker van het transfusielaboratorium uit de laboratoriumvoorraad worden vrijgegeven. Deze medewerker dient te controleren of de geldigheidstermijn van het compatibiliteitsonderzoek niet is overschreden. Het product en de verpakking worden gecontroleerd (lekkage, bol staan, verkleuring, grote stolsels en dergelijke). Het laboratorium dient te registreren door wie op welk tijdstip het bloed aan wie wordt meegegeven. Een verpleegkundige die een bloedproduct ophaalt van het transfusielaboratorium of uit een bloedkoelkast op de afdeling haalt, dient te beschikken over een volledige schriftelijke patiëntidentificatie, die bij voorkeur ook elektronisch inleesbaar is. De meeste vergissingen vinden plaats doordat de identiteit van patiënt- en donorbloed niet conform de afgesproken

323

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


procedure wordt gecontroleerd. Om naderhand fouten te kunnen reconstrueren is het van groot belang dat alle schakels van de keten worden vastgelegd conform de gangbare kwaliteitsnormen. Als gebruikgemaakt wordt van een bodedienst, dient ook deze stap te voldoen aan eerdergenoemde eisen ten aanzien van de identificatie. Degene die het bloed op de afdeling in ontvangst neemt, moet controleren of het juiste product is afgeleverd en voor ontvangst tekenen onder vermelding van de aflevertijd. Bij overdracht van een bloedproduct door middel van buizenpost dient degene die het bloedproduct ontvangt te controleren of het juiste product ontvangen is en een voor controle geparafeerd bericht terug te zenden. Bij aanvulling van de voorraad in de OK-koelkast dient de ontvangende partij te controleren of de juiste eenheden worden afgeleverd en daarvoor te tekenen. Als een bloedproduct door de verpleegkundige of anesthesiemedewerker uit een dergelijke koelkast wordt gehaald, dient de naam van de betrokken medewerker en de tijd te worden vastgelegd. Bloed mag uitsluitend bewaard worden in speciale bloedkoelkasten, waarvan de temperatuur geregistreerd wordt en die voorzien is van een alarmering. De toegang tot en het toezicht op deze bloedkoelkasten moet strikt zijn geregeld. Gedurende het transport van bloedproducten in het ziekenhuis moet de temperatuur van het bloed gewaarborgd zijn. Indien gebruikgemaakt wordt van isolerende dozen, dienen deze voor dit doel gevalideerd te zijn. Het transfusielaboratorium moet de tijd vastleggen gedurende welke het bloedproduct in dit soort dozen vervoerd wordt en mag worden. Om kwaliteitsverlies te voorkomen dient het bloedproduct zo kort mogelijk voor toediening uit de bloedkoelkast te worden opgehaald. Het verdient aanbeveling slechts één product tegelijkertijd uit te geven c.q. op te halen, (geprotocolleerde) uitzonderingen daargelaten. Naarmate de eenheid langer op de afdeling aanwezig is, wordt de kans groter dat deze door meer personen in behandeling wordt genomen, waardoor de kans op vergissing toeneemt. Er dienen heldere afspraken te worden gemaakt over het retourneren van niet-gebruikte producten. Alleen wanneer onomstotelijk vaststaat dat het product in de tussentijd optimaal beheerd is, mag dit weer in de (ongekruiste) voorraad worden opgenomen.

D E

O V E R D R A C H T

VA N


VA N

H E T

L A B O R AT O R I U M N A A R D E A F D E L I N G

Verantwoordelijkheden Vastgelegd moet zijn welke medewerkers bevoegd en bekwaam zijn voor het uitgeven, het vervoeren en het inklaren van bloed op de afdeling. Het hoofd van het transfusielaboratorium is verantwoordelijk voor de procedures rondom de uitgifte en voor de afspraken met de afdeling over het vervoer. De verantwoordelijkheid voor het vervoer kan bij verschillende functionarissen berusten. Het hoofd van de (verpleeg)afdeling en/of de operatiekamer is verantwoordelijk voor een goede regeling van de ontvangst, de opslag en het beheer van bloedproducten op de afdeling.

Indicatoren 12-1

De verhouding tussen het aantal eenheden bloedproduct geretourneerd aan het laboratorium en het totaal aantal eenheden uitgeleverd door het laboratorium aan de afdeling in dezelfde periode (exclusief alle afdelingen met decentrale voorraad).

Rationale Bij de daadwerkelijke uitgifte van het bloedproduct aan de ontvangende afdeling is het essentieel dat álle betrokkenen handelen volgens de daarvoor opgestelde richtlijnen.

Eisen In ieder geval dient te worden vastgelegd: • De procedure rondom de overdracht van het bloedproduct (het ‘wie, wat en hoe?’). • De procedure van het ontdooien van plasma voordat dit kan worden uitgegeven. • De afspraken tussen laboratorium en afdeling over de aantallen die tegelijkertijd mogen worden opgehaald. • De afspraken tussen laboratorium en afdeling (eventueel bodedienst) over vervoer. • De wijze van ontvangst en de controle van het product op de afdeling. • De wijze waarop gecommuniceerd wordt in geval van afwijkingen/problemen. • De opslag op de afdeling. • De wijze waarop wordt omgegaan met producten die niet worden toegediend.

324

325

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 13

Het toedienen van bloedproducten Norm In het ziekenhuis dienen de procedures voor het toedienen van bloedproducten te zijn beschreven. De betrokken medewerkers dienen regelmatig te worden geschoold. Bij elke procedure dienen de verantwoordelijkheden en bevoegdheden te worden vastgelegd.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Zijn de procedures voor het toedienen van bloed beschreven? 2. Zijn deze genoegzaam bekend bij alle betrokkenen? 3. Worden de gegevens adequaat in het medisch dossier van de patiënt vastgelegd?

Toelichting Ziekenhuizen moeten protocollen hebben voor de toediening van bloedproducten. Deze protocollen moeten toegesneden zijn op de dagelijkse praktijk. Voor de verschillende situaties (transfusie op de verpleegafdeling, de operatieafdeling, de IC, de dagbehandeling en dergelijke) en verschillende patiëntencategorieën (neonaten en comateuze patiënten) moeten specifieke procedures worden opgesteld. Bij de toediening van bloedproducten kunnen de volgende aspecten worden onderscheiden: De opdracht tot transfusie De behandelend arts geeft de directe opdracht tot transfusie en legt dit vast op het verpleegkundig opdrachtformulier. Hierop staan in ieder geval vermeld: het type bloedproduct, het aantal eenheden, de beoogde transfusieduur en eventuele aanvullende instructies, zoals medicatie die gegeven moet worden voor of na de transfusie. De voorbereiding van de patiënt Kort voor de transfusie moet de patiënt erop worden gewezen dat iedere mogelijke bijwerking zoals rillingen, huiduitslag, rode verkleuring van de huid, dyspnoe, pijn in de extremiteiten of in de lendenen direct moet worden gemeld. De uitgangstemperatuur van de patiënt wordt vastgelegd in het transfusieverslag. Koorts is op zich geen reden om af te zien van de transfusie. Voordat het toe te dienen product wordt opgehaald, wordt een geschikt infuussysteem aangesloten, voorzien van een grofmazig filter en gevuld met een indifferente infusievloeistof (0,9% NaCl).

326

327

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Voor transfusie aan kinderen zijn speciale pediatrische toedieningsystemen voorhanden of wordt gebruikgemaakt van een spuit met een geschikt filter. Op iedere verpleegkundige afdeling dienen deugdelijke protocollen aanwezig te zijn voor het toedienen van bloedproducten. Infuuspompen, met name peristaltische pompen, kunnen bloedcellen beschadigen en mogen niet worden gebruikt tenzij uit de fabrieksspecificaties expliciet blijkt dat zij hiervoor geschikt zijn. Er is geen minimum of maximum diameter van de transfusiecanule. De te kiezen diameter hangt af van de grootte van het bloedvat en de gewenste inloopsnelheid. Bloed mag uitsluitend worden verwarmd met specifiek hiervoor ontworpen apparatuur, voorzien van een goed afleesbare thermometer en een akoestisch alarm (BTS UK 1996). Verwarming is alleen geïndiceerd bij hoge inloopsnelheden (> 50 ml/kg/uur bij volwassenen of > 15 ml/kg/uur bij kinderen) en bij transfusie aan patiënten met klinisch belangrijke koude agglutininen. Onder geen beding mogen medicamenten, zoals antibiotica, aan bloed worden toegevoegd. De donoreenheid wordt kort voor transfusie opgehaald. Gecontroleerd wordt of het product overeenstemt met de gegevens die op de aanvraag zijn vermeld en of bij visuele inspectie geen afwijkingen worden gezien (zoals beschadigingen, ongewone verkleuring of troebeling, de aanwezigheid van grote stolsels). Bij geconstateerde afwijkingen wordt niet getransfundeerd. De voorbereidingen aan het bed De meest cruciale stap om incompatibele transfusies te voorkomen is de identiteit en compatibiliteitscontrole aan het bed. Deze procedure dient uitgevoerd te worden door twee personen waarvan tenminste één een bevoegd verpleegkundige of een arts dient te zijn. Het moet duidelijk zijn wie eindverantwoordelijk is voor de juistheid van de identificatie. Als tijdens de identificatie aan het bed discrepanties worden gevonden waarvoor geen explicatie wordt gegeven op de compatibiliteitsverklaring, mag de eenheid niet worden getransfundeerd. Het bloedtransfusielaboratorium moet op de hoogte worden gebracht en de eenheid worden geretourneerd. Het toedienen zelf De patiënt moet gedurende de eerste 5 tot 10 minuten van de transfusie intensief worden bewaakt, omdat ernstige reacties (anafylactische reacties, hemolyse door ABO-incompatibiliteit, TRALI en de gevolgen van bacteriële toxinen) meestal kort na het begin van de transfusie tot uitdrukking komen. Aan het einde van deze periode dienen de vitale functies te worden vastgelegd. De verpleegkundige die verantwoordelijk is voor de toediening, mag de ruimte waarin de patiënt de transfusie krijgt in deze periode niet verlaten. Visuele observatie is meestal de beste manier om de situatie van de patiënt te beoordelen. Vastgelegd moet worden welke parameters met welke frequentie tijdens transfusie moeten worden vervolgd (pols, temperatuur, tensie en dergelijke). De gegevens moeten zodanig worden geregistreerd dat de volgorde van de metingen herleidbaar is tot eventueel opeenvolgende transfusies. Na transfusie wordt de lege zak overeenkomstig geldende ziekenhuisregels als ziekenhuisafval afgevoerd. Het is moeilijk transfusiereacties te detecteren bij patiënten die niet bij kennis zijn, zoals op een intensive-care-afdeling of tijdens een operatie. Een intensieve monitoring is hierom noodzakelijk. Indien de toestand van de patiënt verslechtert, met name de eerste 5 tot 10 minuten na het aansluiten van de eenheid, moet aan een transfusiereactie worden gedacht.

328

H E T

T O E D I E N E N

VA N


Hypotensie, niet te stelpen bloedingen door gedissemineerde intravasale stolling, hemoglobinurie of oligurie zijn de eerste tekenen van een acute hemolytische transfusiereactie bij deze patiënten. Bij verdenking op een eventuele transfusiereactie dient de transfusie direct gestaakt te worden en vervangen te worden door een infuus met een indifferente infusievloeistof bijvoorbeeld 0,9% NaCl. De restanten van de eenheid moeten, zodanig afgesloten dat bacteriologisch onderzoek nog mogelijk is, voor verder onderzoek worden geretourneerd aan het laboratorium. Ieder ziekenhuis dient de handelwijze in geval van een transfusiereactie in een protocol vast te leggen. Vastgelegd moet worden wanneer en op welke wijze het effect van de transfusie in kaart wordt gebracht. Ook bij het toedienen van erytrocyten en plasma kan het zinvol zijn om het effect in maat en getal vast te leggen. Na uitgifte door het bloedtransfusielaboratorium dienen trombocytenconcentraten direct te worden toegediend. Vanwege het risico op bacteriële contaminatie dient het infuus zo snel mogelijk in te lopen. Na het toedienen van een eenheid trombocyten bij stabiele patiënten moet bijvoorbeeld de opbrengst aan trombocyten worden gemeten. Deze kan worden berekend met behulp van de formule in Deel I (zie paragraaf 5.2.4) Deze berekening heeft bij instabiele actief bloedende patiënten weinig toegevoegde waarde. Bij poliklinische patiënten kan eventueel 10 minuten na inlopen van het trombocytenconcentraat een CCI-meting worden verricht.

Eisen Ziekenhuizen dienen richtlijnen te hebben betreffende zorg voor en toezicht op patiënten tijdens transfusie van bloedproducten. De richtlijnen dienen toegesneden te zijn op de specifieke omstandigheden en minimaal te beschrijven: • De wijze van scholing van de betrokken medewerkers. • De controle van de bloedproducten direct voor toedienen: - De controle van de houdbaarheid en de visuele controle van het product (beschrijving van normale aspect en waarop te inspecteren (kleur, zichtbare aggregaten, en dergelijke)). - De identificatie van de werkelijke ontvanger in vergelijking met de ontvanger voor wie het bloedproduct bestemd is (inclusief de controle op de aard van het product en van de gegevens op het etiket/begeleidingsformulier). - De indicatiestelling van het gereserveerde bloed. • Het toedienen van de bloedproducten: - Wie geeft opdracht. - Wie dient toe. - Het aantal eenheden dat wordt toegediend. - Waar, wanneer en in welk tempo wordt toegediend. - Hoe wordt geobserveerd. - Technische details van toediening: welke infuussystemen en filters, pompsystemen en bloedverwarmers (inclusief beschrijving, validatie, kwaliteitscontrole, wat te doen bij disfunctioneren).

329

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


-

•

•

Welke transfusiesnelheden (per product, per indicatie). Welke vloeistoffen tezamen met bloedproducten toegediend mogen worden. Wat te doen bij het beëindigen van de transfusie. Welke parameters na transfusie moeten worden gemeten (opbrengstcontroles) en wanneer deze parameters moeten worden gemeten. - Handelen bij transfusiereacties (schriftelijke instructies dienen op de afdelingen en het transfusielaboratorium aanwezig te zijn). - Laboratoriumonderzoek bij transfusiereacties, wijze van melding en rapportage. - Hoe en wanneer de restanten van de toegediende eenheden worden afgevoerd. - Wat te doen met de eenheden die uiteindelijk niet worden toegediend. - Registratie van de transfusie(s) (in ieder geval in het medisch dossier). De vastlegging in het dossier van de patiënt: - Wat moet worden vastgelegd: - De productsoorten. - De nummers van de toegediende producten. - Het resultaat van de transfusie (opbrengstmetingen en dergelijke). - Hoe lang vastgelegde gegevens in het dossier worden bewaard. De vastlegging in de medische correspondentie.

H E T

T O E D I E N E N

VA N


Rationale Bij de daadwerkelijke toediening van een bloedproduct aan de ontvanger is van belang dat er eenduidigheid is rond het geven van een opdracht voor transfusie, dat de patiënt juist wordt geïdentificeerd, dat de patiënt goed voorbereid wordt, dat de transfusie technisch juist wordt uitgevoerd en dat de ontvanger tijdens en na de transfusie wordt geobserveerd.

Verantwoordelijkheden Diverse beroepsgroepen zijn verantwoordelijk voor de toediening van bloedproducten. Zo is de behandelend arts verantwoordelijk voor de indicatiestelling, de voorlichting aan de patiënt, het verkrijgen van gerichte toestemming van de patiënt, de directe opdracht tot transfusie, het instrueren van het (peri- en para-)medisch personeel, het handelen in geval van transfusiereacties en de vastlegging in het medisch dossier en de medische correspondentie. Het (peri- en para-)medisch personeel, zoals de verpleegkundige en de OK-assistent, is verantwoordelijk voor de controle van de bloedproducten, de patiëntidentificatie, het daadwerkelijk toedienen ervan en de vastlegging van gegevens in het verpleegkundig dossier en het melden van een eventuele transfusiereactie. De Raad van Bestuur, of een daardoor gedelegeerde instantie (bloedtransfusiecommissie) is verantwoordelijk voor de juiste gang van zaken bij het melden van transfusiereacties aan de verschillende verantwoordelijke instanties.

Indicatoren 13-1 13-2 13-3

330

De verhouding tussen het aantal gemelde transfusie-incidenten en het totaal aantal toegediende eenheden bloedproducten in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal toegediende eenheden trombocyten waarbij de opbrengst is bepaald en het totaal aantal toegediende eenheden trombocyten in dezelfde periode. De verhouding tussen het aantal (gedocumenteerde) transfusiereacties en het totaal aantal getransfundeerde eenheden in dezelfde periode.

331

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 14

Autologe transfusies Norm Zowel in het ziekenhuis als op de bloedbank dienen procedures voor bestellen, afnemen, testen, ontvangen, opslaan, afleveren en toedienen van autoloog bloed beschreven te zijn. De afspraken tussen het ziekenhuis en de bloedbank over de bovenstaande activiteiten dienen te zijn vastgelegd.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Biedt het ziekenhuis de mogelijkheid om voorafgaand aan de operatie bloed af te staan? 2. Hoe is de communicatie geregeld in het ziekenhuis over het beschikbaar zijn van autologe eenheden? 3. Wordt op de operatiekamers gebruikgemaakt van preoperatieve hemodilutie en/of ‘cell-savers’ om homologe transfusies te voorkomen?

Toelichting Patiënten vragen naar autologe bloedproducten in de veronderstelling dat deze veiliger en goedkoper zijn. Autologe bloedproducten zijn soms de enige mogelijkheid voor patiënten met een zeldzame bloedgroeptypering en/of een antistofpatroon. De besmettingskans voor bekende bloedoverdraagbare virussen is zeer laag, maar door gebruik van autologe bloedproducten wordt transmissie van onbekende virussen voorkomen. Echter het risico van bacteriële contaminatie en de kans op verwisselingen in geval van transfusie met allogene bloedproducten is niet minder groot. Op grond van de WGBO is de behandelend arts verplicht de patiënt te informeren over alternatieve behandelingen. Een autoloog product dient als zodanig goed herkenbaar te zijn. Er dienen maatregelen getroffen te worden waardoor uitgifte van autologe eenheden aan anderen dan de donorpatiënt wordt voorkomen. Bij autologe bloedtransfusie wordt onderscheid gemaakt tussen: • Donatie(s) in de periode voorafgaande aan de operatie (predeposit). • Donatie(s) bedoeld voor cryopreservatie in verband met compatibiliteitsproblemen. • Opvang van bloed tijdens de operatie (peroperatieve autologe transfusie). De indicaties en de optimale behandelingswijze (afname frequenties, Fe, EPO etc.) voor deze verschillende vormen van transfusie worden uitvoerig besproken in Deel III.

332

333

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Eisen Autologe donatie voorafgaande aan de operatie Over de procedures en eisen dient waar nodig overleg plaats te vinden tussen het ziekenhuis en de bloedbank. Er dienen afspraken te worden gemaakt over de verantwoordelijkheden van de aanvragend arts respectievelijk de keuringsarts van de bloedbank. Partijen dienen van elkaars procedures op de hoogte te zijn. In het ziekenhuis dient in ieder geval te worden vastgelegd: • • • • • • • • •

De indicaties voor autologe transfusie/afname. De eisen waaraan de patiënt als donor moet voldoen. De informatie en de toestemming van de donor/patiënt. De tijd tussen afnemen van het bloed en de toediening in verband met maximale houdbaarheid. Hoe en door wie autologe donatie kan worden aangevraagd (speciaal formulier). Het logistiek transport naar het transfusielaboratorium. De opslag, het compatibiliteitsonderzoek en de etikettering. De wijze van melding in het computersysteem of het logboek, dat voor patiënt-autoloog bloed beschikbaar is. Wat te doen met overtollig autoloog bloed en/of plasma.

In de bloedbank dient in ieder geval te worden vastgelegd: • De wijze van aanmelding vanuit het ziekenhuis. • hoe de toestemming van de patiënt/donor moet worden vastgelegd. • De wijze en de tijdstippen van oproeping van de patiënt/donor. • De eventuele uitzonderingen op de normale keuringseisen voor donors. • De handelwijze bij afwijkende keuringsresultaten. • In hoeverre bij autologe donatie mag worden afgeweken van de normale gang van zaken die geldt voor allogene donatie. Autologe donatie bedoeld voor cryopreservatie in verband met compatibiliteitsproblemen Gezien de geringe incidentie van dergelijke autologe transfusies wordt over de procedures op ad-hoc-basis overlegd tussen het ziekenhuis, de bloedbank en het instituut waar bloedproducten worden gecryopreserveerd. Zowel in het ziekenhuis als bij de bloedbank dient het bestaan van de gecryopreserveerde eenheden te worden vastgelegd. In het instituut waar gecryopreserveerd wordt dient te worden vastgelegd: • De indicaties voor het cryopreserveren van autoloog bloed. • De wijze van aanmelding vanuit de bloedbank. • De informatie en de toestemming van de patiënt/donor voor het gebruik van diens autoloog bloed voor een ander doel dan het toedienen aan de patiënt zelf. • De wijze en de tijdstippen van aanleveren van autoloog bloed ter cryopreservatie. • De uitzonderingen op de normale keuringseisen voor donors.

334

A U T O L O G E

• • •


De wijze van opslag. De bewerkingen na cryopreservatie. De wijze van levering aan het ziekenhuis.

Autologe donatie in de operatiekamer direct voorafgaand aan de operatie (hemodilutie) dan wel met behulp van ‘cell-savers’ In het ziekenhuis dient in ieder geval te worden vastgelegd: • De eisen waaraan de patiënt moet voldoen. • Wie autoloog bloed afneemt. • De wijze van etikettering. • De wijze van behandeling van het bloed. • De wijze van eventuele opslag. • De uit te voeren controles. • De wijze van toediening. • Wat te doen met overtollig autoloog bloed.

Verantwoordelijkheden De behandelend arts is verantwoordelijk voor de informatie aan de donor/patiënt, het verkrijgen van toestemming en de aanmelding bij de bloedbank. De bloedbank is verantwoordelijk voor de afname, het testen, de bewerking en de aflevering van het product aan het transfusielaboratorium. In geval van cryopreservatie is de bloedbank bovendien verantwoordelijk voor de aanmelding bij het cryopreserverende instituut. In dat geval is het cryopreserverende instituut verantwoordelijk voor de bewerking, het testen, de opslag, de bewerking na cryopreservatie en de tijdige levering aan de bloedbank van het desbetreffende materiaal. De verantwoordelijkheden over opslag, uitgifte en toediening van de producten in het ziekenhuis dienen geregeld te zijn conform eerder beschreven afspraken. De beslissing om alsnog homoloog bloed te geven is ook de verantwoordelijkheid van de behandelend arts. In geval van autologe donatie in de operatiekamer (‘cell-saver’/hemodilutie) is de behandelend arts verantwoordelijk voor het afnemen en het weer toedienen van het afgenomen bloed. Zodra het bloed is afgenomen dient dit te worden beheerd (etiketteren, bewerken en bewaren). Deze beheertaak valt onder het organisatorisch hoofd van de afdeling waar het bloed voor bestemd is.

Indicatoren 14-1 14-2

De verhouding tussen het aantal patiënten dat autoloog getransfundeerd wordt en het totaal aantal patiënten dat autologe transfusie wenst. De verhouding tussen het aantal patiënten waarbij autoloog bloed is afgenomen en waarbij uitsluitend autoloog bloed is toegediend en het totaal aantal patiënten waarbij tevoren autoloog bloed is afgenomen.

335

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 15

Bloedtransfusie buiten het ziekenhuis Norm De procedures rondom bloedtransfusies buiten het ziekenhuis moeten zijn vastgelegd en aan dezelfde normen voldoen als transfusies binnen het ziekenhuis.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Zijn de verpleegkundigen die betrokken zijn bij thuistransfusie bevoegd en bekwaam? 2. Is er een sluitend actieplan in geval van problemen?

Toelichting Aan een transfusie kleven risico’s. Degene die het bloed toedient moet deze risico’s kennen en ermee om kunnen gaan. Slechts een klein aantal transfusies vindt plaats in verpleeghuizen en thuis bij patiënten. Omdat ervaring telt, is het raadzaam voor dit soort transfusies gebruik te maken van de diensten van daartoe speciaal opgeleide verpleegkundigen, die nauwe contacten onderhouden met het ziekenhuis. De procedures rondom extramurale transfusies wijken in principe niet af van die in het ziekenhuis. Er moeten heldere afspraken worden gemaakt voor situaties waarin er sprake is van transfusiereacties of calamiteiten. De medische verantwoordelijkheid moet zijn geregeld (huisarts/ specialist). De mogelijkheid van acute opvang in het ziekenhuis moet zijn gegarandeerd.

Eisen • • • • •

336

De procedure is alleen van toepassing op patiënten die reeds eerder een transfusie hebben gehad zonder bijwerkingen. De patiënt dient goed geïnformeerd te zijn over de extra risico’s van bloedtransfusie buiten het ziekenhuis en toestemming te geven voor de behandeling thuis. Er moet toestemming zijn van alle betrokken ((huis)arts/thuiszorgorganisatie/ziektekostenverzekeraar etc.). De procedures moeten voldoen aan dezelfde kwaliteitseisen als in het ziekenhuis gelden voor allogene transfusies. Er zijn heldere afspraken gemaakt met de (huis)arts die in geval van problemen zal worden ingeschakeld.

337

D E E L

• • •

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Er is een duidelijk plan van actie in gevallen waarin sprake is van transfusiereacties of andere calamiteiten. De gegevens over de transfusie worden bewaard in het transfusiearchief van het uitgevende laboratorium en in het zorgdossier van de patiënt. Een systeem van bevoegdheid en bekwaamheid van de betrokken thuiszorginstelling.

Verantwoordelijkheden Het hoofd van het transfusielaboratorium en de betrokken thuiszorginstelling zijn beiden verantwoordelijk voor het maken van heldere afspraken. De thuiszorgorganisatie is ervoor verantwoordelijk dat het betrokken personeel bekwaam en bevoegd is (en blijft). De betrokken specialist en/of huisarts is verantwoordelijk voor indicatiestelling en de medisch inhoudelijke ondersteuning bij problemen. Ook dient hij de extra risico’s van thuistransfusie met de patiënt te bespreken.

Hoofdstuk 16

Buitengewone vormen van behandeling met bloedproducten Norm In de specifieke normen voor buitengewone vormen van behandeling met bloedproducten dienen twee situaties van elkaar te worden onderscheiden: a. De situatie waarin een buitengewone behandeling wordt toegepast bij één patiënt als ultimum remedium. Deze behandeling kan slechts plaatsvinden indien geen andere behandeling meer voorhanden is. b. de situatie waarin een experimentele behandeling bij een patiënt wordt toegepast in het kader van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Het accent ligt hier op het doen van onderzoek. In dit laatste geval moet gehandeld worden conform een protocol dat getoetst en goedgekeurd is door een erkende medisch-ethische commissie (conform artikel 2 van de Wet medischwetenschappelijk onderzoek met mensen). De bepalingen van de WGBO zijn onverkort van toepassing.

Vragen aan ziekenhuizen en bloedbanken 1. Is in geval van de situatie genoemd onder b de behandeling in een goedgekeurd protocol vastgelegd? 2. Wordt het protocol op de juiste wijze toegepast.

Toelichting ‘Experimentele bloedtransfusie’ is een ruim begrip. In ieder geval kan hieronder worden verstaan: • Het toedienen van nieuwe producten voor een bestaande indicatie. • Het toedienen van nieuwe producten voor een nieuwe indicatie. • Het toedienen van bestaande producten voor een nieuwe indicatie. • Wijziging in de bestaande handelwijze met bestaande producten. • Wijziging aan bestaande producten verbandhoudend met transfusies, bijvoorbeeld een nieuw soort bloedzak (zie ook het Besluit medische hulpmiddelen artikel 13).

338

339

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Bij wijzigingen in de productspecificaties dient de bloedbank het hoofd van het transfusielaboratorium tevoren op de hoogte te stellen, zodat deze de medewerkers die het product behandelen of toedienen, tijdig kan inlichten over de veranderingen en de eventuele (medische) consequenties ervan. Bij experimentele vormen van transfusie dient meer dan gebruikelijk aandacht te worden besteed aan de voorlichting en de toestemming van de patiënt en/of de donor, waarbij gewezen moet worden op eventuele alternatieven en risico’s, zodat de patiënt de gelegenheid heeft een ‘second opinion’ te vragen. Het feit dat een behandelmethode nog niet algemeen wetenschappelijk is aanvaard, moet aan de patiënt worden meegedeeld. Dit geldt zowel in het geval van ultimum remedium als in het geval van medisch-wetenschappelijk onderzoek. Het protocol van een medisch-wetenschappelijk onderzoek dient bij alle betrokken medewerkers bekend te zijn. De resultaten van het onderzoek dienen zodanig te worden geadministreerd dat zij toegankelijk zijn voor ver- en bewerking in het kader van het wetenschappelijk onderzoek.

B U I T E N G E W O N E

V O R M E N

VA N

B E H A N D E L I N G

M E T


Verantwoordelijkheden Degene die het onderzoek leidt is verantwoordelijk voor een heldere communicatie over de experimentele behandeling met alle betrokken professionals. Degene, die het onderzoek verricht is verantwoordelijk voor de toetsing en goedkeuring van het protocol door een erkende medisch-ethische commissie. De behandelend arts is verantwoordelijk voor de voorlichting, het verkrijgen van toestemming van de patiënt, eventuele goedkeuring, indicatiestelling, de behandeling en de evaluatie van de behandeling van de patiënt. Het hoofd van de afdeling dat een eventuele bewerking van een product uitvoert is verantwoordelijk voor die bewerking en het eventueel daarna bewaren van de eenheid.

Indien dit van toepassing is dienen de medische verantwoordelijkheden voor een eventuele donor en de patiënt strikt gescheiden te zijn. Voor donorselectie, afname, bewerking, opslag en uitgifte gelden in principe dezelfde (GMP-)normen en eisen als voor ieder ander bloedproduct. Bij die producten die niet volgens standaardprocedures totstandkomen c.q. geleverd worden wordt geadviseerd om bijzondere aandacht te schenken aan de etikettering, zeker als patiënt en donor niet dezelfde zijn, en aan de opslag van het materiaal.

Eisen •

• • • •

Bij alle buitengewone vormen van behandeling met bloedproducten dienen zoveel mogelijk de in dit rapport aangegeven normen te worden gevolgd. De normen die zijn gebaseerd op de WGBO dienen onverkort te worden gevolgd. Indien het medisch-wetenschappelijk onderzoek betreft, dient er een protocol te zijn dat voldoet aan de eisen van de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen. Dit protocol moet getoetst en goedgekeurd zijn door een erkende medisch-ethische commissie. Alle betrokken partijen dienen van de resultaten van het onderzoek waar zij medewerking aan verlenen op de hoogte te worden gesteld. Producten met afwijkende specificaties en op patiëntnaam gestelde producten dienen als zodanig herkenbaar te zijn en gescheiden van de standaard bloedvoorraad te worden opgeslagen.

Het verdient aanbeveling de buitengewone behandeling met bloedproducten in een ultimumremedium-situatie achteraf te laten toetsen.

340

341

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 17

Het gebruik van informatietechnologie om de veiligheid van toediening van bloed te verbeteren Norm Gegevens rondom transfusies moeten transparant worden vastgelegd en eenvoudig kunnen worden ingezien. Het wat, wie, waar en hoe moet op detailniveau kunnen worden teruggezocht en op ieder gewenst moment beschikbaar zijn voor alle relevante betrokkenen. De archivering moet zodanig zijn opgezet dat op gezette tijden de voor een adequate hemovigilantie noodzakelijke gegevens kunnen worden uitgedraaid. De hiervoor gebruikte soft- en hardware dient gevalideerd te zijn. Het aantal stappen waarbij handmatig gegevens worden ingevoerd dient te worden geminimaliseerd.

Vragen aan ziekenhuizen en bloedbanken 1. Beschikt het transfusielaboratorium over een gevalideerd elektronisch transfusiearchief? 2. Worden transfusiegerelateerde gegevens van patiënt en donor waar mogelijk met behulp van elektronische hulpmiddelen ingevoerd? 3. Beschikt de transfusiecommissie over adequate managementinformatie?

Toelichting Identificatiefouten zijn de belangrijkste oorzaak van transfusiereacties. Ieder product gaat door vele handen. Het gebruik van informatietechnologie met elektronische overdracht van gegevens kan het aantal fouten aanzienlijk verminderen. Bloedproducten en buizen met kruisbloed van de patiënt dienen van streepjescodes te worden voorzien, zodat alle relevante gegevens elektronisch kunnen worden verwerkt. Het gebruik van een met een streepjescode voorzien identificatiebandje waarmee de patiënt door een scanner wordt geïdentificeerd bij de afname van bloed voor compatibiliteitsonderzoek en bij het aanhangen van het bloedproduct staat sterk in de belangstelling. Een dergelijk systeem maakt het eveneens mogelijk dat automatisch de medewerker die de handeling verricht wordt geïdentificeerd en dat de transfusie automatisch in het verpleegkundig en medisch dossier wordt vastgelegd. Een ander mogelijk voordeel van het gebruik van informatietechnologie is de elektronische bestelling en het op afstand vrijgeven van bloed.

342

343

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Deze systemen bieden aanzienlijke potentiële voordelen op het gebied van doelmatigheid. Vooral echter kunnen deze de veiligheid van bloedtransfusie sterk verbeteren. Het verdient daarom aanbeveling om met voorrang te onderzoeken of deze systemen in de bloedtransfusiepraktijk van ziekenhuizen inzetbaar zijn. De eisen waaraan een informatiesysteem voor een transfusielaboratorium moet voldoen werden onlangs beschreven door de British Committee for Standards in Haematology.23 Het elektronisch transfusiearchief moet 24 uur per dag aan de gebruikers ter beschikking staan en zodanig zijn ingericht dat de uitgifte van incompatibele eenheden onmogelijk is. Alle relevante gegevens moeten levenslang worden bewaard. Het moet mogelijk zijn van iedere handeling te achterhalen door wie deze op welk moment is uitgevoerd. Speciale aandacht voor de integriteit van de patiëntgegevens is op zijn plaats: er moet een strikte controle zijn op veranderingen in de demografie van patiënten in goede afstemming met het ZIS. Het dubbel registreren van patiënten moet worden voorkomen. De gegevens moeten zodanig opgeslagen worden dat zij te zijner tijd ook in eventueel nieuw aan te schaffen softwarepakketten kunnen worden ingelezen. De relevante informatie moet kunnen worden doorgesluisd naar een elektronisch patiëntendossier.

Eisen Algemene systeemeisen: • Computersystemen in ziekenhuizen en bloedbanken dienen te voldoen aan de gangbare eisen ten aanzien van documentatie, versiebeheer, back-upfaciliteiten etc. Nieuwe versies dienen te worden gevalideerd volgens een bij voorkeur landelijk vastgestelde procedure. • Het systeem moet voorzien zijn van standaardkoppelingen voor overdracht van de productgegevens, het ZIS en een eventueel op te zetten landelijke database van transfusiegerelateerde problemen. • Het systeem moet 24 uur per dag toegankelijk zijn. • Ieder laboratorium dient een procedure te hebben voor situaties waarbij de computer niet functioneel is. In geval van storingen dient een adequaat elektronisch of handmatig back-upsysteem aanwezig te zijn. • De bijbehorende documentatie dient adequaat beheerd te zijn en gedetailleerde informatie te bevatten over: - Hard- en software. - Communicatieprotocollen met andere systemen. - Back-up- en herstelprocedures. - Resultaten van testen validatieprocedures. - Wijzigingen in het systeem. • Verlies van essentiële bestandsgegevens dient zoveel mogelijk te worden voorkomen door een adequate back-upprocedure (bijvoorbeeld op tweede systeem, WORM etc.). • De gegevens dienen in principe levenslang beschikbaar te zijn. Dit vergt regelmatige software updates dan wel tijdige transfer van data naar een meer up-to-date systeem;

344

H E T

•

•

G E B R U I K

VA N

I N F O R M AT I E T E C H N O L O G I E O M D E V E I L I G H E I D VA N T O E D I E N I N G VA N B L O E D T E V E R B E T E R E N

In verband met de vertrouwelijkheid van de in het systeem aanwezige gegevens en ter voorkoming van onoordeelkundig gebruik dient er een adequate toegangsregeling (op meer niveaus) te worden gebezigd. De medewerkers die het systeem gebruiken dienen adequaat te zijn geschoold.

Eisen ten aanzien van de invoer van patiëntgegevens: • Het gebruik van een polsbandje (met streepjescode) ter identificatie van patiënten verdient aanbeveling. • Er moet gebruikgemaakt worden van unieke patiëntidentificatiecodes ook voor ‘onbekende’ patiënten. • De gegevens moeten bij voorkeur volledig elektronisch (on line via ZIS of door middel van streepjescodes) worden ingevoerd. • Bij handmatige invoer moet waar mogelijk gebruikgemaakt worden van controlemechanismen om foutieve invoer van cruciale gegevens te voorkomen (dubbele ‘blinde’ invoer van gegevens, ‘check-digits’ bij numerieke codes en dergelijke). • Er moet een mechanisme zijn dat de gebruiker waarschuwt voor mogelijk dubbele patiëntenrecords, bijvoorbeeld wanneer een patiënt met een volledig identieke naam en geboortedatum in het systeem aanwezig is onder een ander patiëntennummer. • Bij het samenvoegen van dubbele records moeten de oorspronkelijke gegevens worden bewaard. De wijze van samenvoegen moet in een procedure zijn vastgelegd. • Bij gebruik van decentrale elektronische aanvraag van bloedproducten dient de aanvrager alle relevante vragen, inclusief urgentie, indicatie en de transfusieanamnese te beantwoorden voordat tot aanvraag kan worden overgegaan. Eventuele bijzonderheden zoals een indicatie voor bijzondere producten of de aanwezigheid van irregulaire antistoffen moeten hierbij beschikbaar zijn. Het verdient aanbeveling om door de transfusiecommissie geformuleerde beslisbomen in de software in te bouwen. De identificatie van de aanvrager kan plaatsvinden met behulp van een elektronische handtekening. • Het is wenselijk dat de aanvrager online inzage heeft in de beschikbaarheid van voor de patiënt gereserveerde producten. Eisen ten aanzien van de laboratoriumprocedures: • Monsterbuizen voor bloedgroep en compatibiliteitsonderzoek moeten zoveel mogelijk met behulp van streepjescode-identificatie worden verwerkt. • Het gebruik van elektronische afleessystemen bij de bloedgroepbepaling wordt aanbevolen. Bij eventuele discrepanties moeten de resultaten van de testen na visuele controle en interpretatie handmatig worden ingevoerd. • Bij gebruik van elektronische afleesapparatuur om reactiepatronen om te zetten in bloedgroepgegevens dient niet alleen het resultaat maar ook het reactiepatroon te worden bewaard. • Handmatige invoer van bloedgroepgegevens dient altijd in duplo plaats te vinden, waarbij het eerder ingevoerde resultaat niet op het scherm zichtbaar is. Bij voorkeur vindt deze tweede invoer plaats door een andere analist.

345

D E E L

• •

•

•

•

• • • • •

•

•

•

346

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Het systeem moet blokkeren als de ingevoerde gegevens niet in overeenstemming zijn met eerdere bepalingsresultaten. Het hoofd van het transfusielaboratorium of zijn/haar gedelegeerde moet onder strikte condities in staat zijn de bloedgroep van een patiënt handmatig te veranderen, bijvoorbeeld na beenmergtransplantatie. Dergelijke wijzigingen moeten worden gedocumenteerd. De methode van antistofscreening (inclusief batch- en lotnummer van de gebruikte reagentia) dient te worden vastgelegd. De gevonden antistoffen dienen in het systeem te kunnen worden opgeslagen, evenals het commentaar aangaande eventuele significantie en te nemen maatregelen. Wanneer gebruikgemaakt wordt van een softwareprogramma bij de interpretatie van het screenings- en typeringsonderzoek, dient de gebruikte software voor gebruik uitgebreid te zijn gevalideerd. Gegevens die van invloed zijn op de keuze van het soort compatibiliteitsonderzoek (zoals recente transfusies, irregulaire antistoffen, positieve DAT, status na het toedienen van een anti-D-ampul en eventueel zwangerschap) moeten op datum met commentaar worden vastgelegd. Het systeem moet bij iedere aanvraag elektronisch een keuze kunnen maken uit de beschikbare voorraad waarbij een algoritme wordt gebruikt om het verloop van bloedproducten te minimaliseren. Voor deze selectie dient het systeem de relevante gegevens van de patiënt te raadplegen (antistoffen, transfusieadviezen en dergelijke). Selectie van verlopen eenheden dient te zijn geblokkeerd. Het systeem moet automatisch een volledige kruisproef met antiglobulinefase genereren als bovenstaande gegevens daar aanleiding toe geven. Het selecteren van ABO-incompatibele eenheden erytrocyten moet onmogelijk zijn. Voor de overige producten kunnen andere regels gelden. De geldigheidsduur van het compatibiliteitsonderzoek dient door het systeem te worden berekend. Het systeem moet waarschuwen als deze termijn wordt overschreden. Wanneer de bloedgroep niet of slechts éénmaal in het systeem bekend is, dient het systeem automatisch aan te duiden dat de bloedgroep nog niet eenduidig vaststaat. Gegevens van door de bloedbank geleverde eenheden dienen op elektronische wijze in de transfusiesoftware te worden ingelezen. Bij het selecteren van de te kruisen eenheden en bij de uitgifte naar de afdeling dient de streepjescode opnieuw te worden ingelezen. Alle handelingen rondom de producten (reserveren, uitgifte voor transfusie, transfer naar andere locatie, terugboeken van niet-toegediende eenheden, retour bloedbank, afvoer van verlopen producten) dienen traceerbaar te worden vastgelegd. De daadwerkelijke toediening van een product dient in ieder geval in het medisch dossier van de patiënt te worden gedocumenteerd. Actieve terugrapportage van de toediening naar het laboratorium wordt aanbevolen. Essentieel is dat er een sluitende registratie plaatsvindt van producten die daadwerkelijk zijn toegediend. Eventuele gemelde transfusiereacties moeten in het systeem kunnen worden vastgelegd. Het verdient aanbeveling ook de onderzoeksresultaten bij een transfusiereactie in het systeem te documenteren.

H E T

G E B R U I K

VA N

I N F O R M AT I E T E C H N O L O G I E O M D E V E I L I G H E I D VA N T O E D I E N I N G VA N B L O E D T E V E R B E T E R E N

Eisen ten aanzien van de managementinformatie: • De volledige transfusiehistorie van de patiënt moet 24 uur per dag beschikbaar zijn aan de betrokken medewerkers. • Transfusiegegevens moeten levenslang worden bewaard (tenminste 10 jaar on line); • Ruwe analysedata moeten tenminste drie maanden worden bewaard. • Alle handelingen rondom een product, ook als dit niet wordt toegediend, moeten kunnen worden teruggezocht. • Het systeem moet lijsten kunnen aanmaken van het verbruik, de niet gekruiste voorraad, de gereserveerde eenheden en de verlopen producten. • Het systeem moet retrospectief gedetailleerde verbruiksgegevens (per aanvragend arts/ indicatie/afdeling) kunnen leveren voor terugkoppeling en hemovigilantie (zie ook indicatoren, Deel IV, hoofdstuk 4).

Verantwoordelijkheden Het hoofd van het transfusielaboratorium is verantwoordelijk voor de wijze waarop met de geautomatiseerde bestanden wordt omgegaan. Hij/zij is verantwoordelijk voor een juiste afstemming met de bloedbank en de landelijke hemovigilantiebestanden. Voor wat betreft de patiëntengegevens en de koppelingen met het ZIS is het hoofd van de afdeling die het ZIS beheert mede verantwoordelijk.

347

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


Hoofdstuk 18

Opleidingen Norm Richtlijnen voor transfusie zijn alleen effectief als ze de medewerkers bereiken voor wie ze bestemd zijn. Om dit doel te bereiken is een systeem van opleiding noodzakelijk waarvan de kwaliteit is gewaarborgd.

Vragen aan ziekenhuizen 1. Is er een scholingsplan voor alle betrokken medewerkers? 2. Hoe is de communicatie geregeld bij veranderingen?

Toelichting Er is een groot aantal medewerkers betrokken bij de verschillende onderdelen van de bloedtransfusieketen. Door veranderende inzichten worden procedures regelmatig bijgesteld. De opleiding rondom bloedtransfusie moet niet alleen onderdeel zijn van het inwerkprogramma van nieuwe medewerkers maar ook deel uitmaken van het reguliere bijscholingsprogramma. Het onderwijs moet gericht zijn op een breed scala van medewerkers werkzaam in: het transfusielaboratorium, de operatieafdeling, de transportdienst, de bloedafnamedienst, alsmede administratieve medewerkers op verpleegafdelingen en de medische en verpleegkundige staf. De bloedtransfusiecommissie bepaalt de scholingsbehoefte. Om dubbel werk te voorkomen verdient het aanbeveling om op landelijk niveau specifieke onderwijsmodules te ontwikkelen. Om de kennis over bloedtransfusie op peil te houden verdient het aanbeveling met enige regelmaat een nieuwe update van een bloedtransfusieboekje te verspreiden. Ook hier werpt de samenwerking met andere ziekenhuizen vruchten af.

Eisen • • • •

348

Nieuwe medewerkers moeten worden geschoold (met aandacht voor lokale afspraken). Bloedtransfusie moet onderdeel zijn van het reguliere bijscholingsprogramma van alle betrokken medewerkers. De deelname aan de opleiding dient geregistreerd en bewaakt te worden. De kennis over richtlijnen dient regelmatig onderzocht te worden met behulp van aselect samengestelde vragenlijsten. Hiaten in kennis dienen gericht hersteld te worden.

349

D E E L

•

I V

-


L O G I S T I E K

E N


De kerninformatie moet op eenvoudige wijze kunnen worden ingezien, bijvoorbeeld door het uitgeven van een transfusieboekje maar ook door het toepassen van gebruikersvriendelijke software.

Bijlagen

Verantwoordelijkheden De bloedtransfusiecommissie is verantwoordelijk voor het opstellen van een scholingsplan voor alle betrokken medewerkers en wijst de personen aan die het onderwijs zullen geven. Het hoofd van het bloedtransfusielaboratorium is verantwoordelijk voor een goede communicatie over veranderingen in de procedures met alle betrokkenen.

350

351

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


B I J L A G E N

Bijlage 1

Literatuur Richtlijnen en Normen 1.

Perioperative red cell transfusion. NIH consensus development statement. 19887:1-19.

2.

Trombocytentransfusiebeleid. Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), 1990.

3.

Fetus and newborn committee. Guidelines for transfusion of erythrocytes to neonates and premature infants. Can Med Assoc J 1992;147:1781-6.

4. 5.

Aanbeveling perinatale bloedtransfusie. College voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis, 1995. Transfusie van vers bevroren plasma (FFP) en andere plasmapreparaten. Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), 1995.

6.

Bloedtransfusiebeleid in ziekenhuizen 1995, normen eisen en verantwoordelijkheden. College voor de bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis, 1995.

7.

Polk HC, Garrison JR, et al. Consensus conference Blood management, surgical practice guidelines. Am J Surg 1995;170(Suppl):S1-72.

8.

National heart lung and blood institute expert panel on the use of autologous blood. Transfusion alert: use of autologous

9.

Aanbeveling immunologische oorzaken van en te nemen maatregelen bij transfusiereacties en transfusie-gemedieerde

blood. Transfusion 1995:35:703-11.

complicaties. College voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis, 1996. 10. American society of anesthesiolologist task force on blood component therapy. Practice guidelines for blood component therapy. Anesthesiology 1996;84:732-47. 11. Tweede herziening consensus Bloedtransfusiebeleid. Medisch Wetenschappelijke Raad van het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO), 1996. 12. Technical Manual.14th edition. Bethesda MD: American Association of Blood Banks, 2002. 13. Aanbeveling hemovigilantie in Nederland. College voor de Bloedtransfusie van het Nederlandse Rode Kruis, 1997. 14. Expert working group Canadian Medical Association. Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J 1997;156(Suppl):S1-24. 15. Standards for blood banks and transfusion services. 21st edition. Bethesda MD: American Association of Blood Banks, 2002. 16. British committee for standards in haematology. Guidelines for autologous transfusion. II. Perioperative haemodilution and cell salvage. Br J Anaesth 1997;78:768-71. 17. British committee for standards in haematology. Guidelines for the clinical use of blood cell separators. Clin Lab Med 1998;20:265-78. 18. Working Party of the Royal College of Pathologists and the Institute of Biomedical Science. The Retention and Storage of Pathological Records and Archives. 2nd edition. London : Royal College of Pathologists, 1999.

352

353

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


19. Conference nationale des coordonnateurs regionaux de l’hemovigilance. Guide de remplissage de la fiche d’ incident transfusionnel. Transfus Clin Biol 1999;6:201-7. 20. Thomas MJG. Royal college of physicians of Edinburgh consensus conference on autologous transfusion. Transfusion Med 1999;9:239-57. 21. Werkgroep RITA. Richtlijn onderzoek van bloedgroepen en irregulaire antistoffen. Rotterdam: Medische adviescommissie, Bloedbank ZWN, 1999. 22. British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Taskforce. Guideline: The administration of blood and blood components and the management of transfused patients. Transfus Med 1999;9:227-38. 23. British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Taskforce. Guidelines for blood bank computing. Transfus Med 2000;10:307-14. 24. Deutscher Arzte-Verlag. Richtlinien zur gewinnung von blut und blutbestandteilen und zur anwendung von blutprodukten, 2000. ISBN 3-7691-0389-0. 25. Council of Europe. Guide to the preparation use and quality assurance of blood components. 6th edition. Council of Europe 2000. ISBN 92-871-4179-7. 26. The stationery office. Guidelines for blood transfusion services in the United Kingdom. 4th edition. 2000. ISBN 0-11-322313-7. 27. Model kwaliteitshandboek op basis van de CCKL praktijkrichtlijn III, derde druk Nederlandse Vereniging voor Klinische Chemie, 2001. ISBN 90-803035-3-4; NUGI 756 28. Ontwikkeling van indicatoren op basis van evidence-based richtlijnen. Met beschrijvingen van drie klinische praktijkprojecten en een huisartsgeneeskundig praktijkproject. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2002.

B I J L A G E N

39. Sharp S, Cummins D. Addressograph stickers: an important cause of labelling errors in blood transfusion medicine. Transfus Med 1998;8(Suppl 1):6. 40. Cummins D, Varanian M, Dawson D, Amin S, Halil O. Errors in the labelling of blood transfusion request forms and specimen tubes: findings of a single-centre study. Transfus Med 1998;8(Suppl 1):6. 41. Williamson LM, Lowe S, Love E. Cohen H, Soldan K, McClelland DBL, et al. Serious Hazards of Transfusion initiative. Analysis of the first two annual reports. BMJ 1999;319:16-9. 42. Sazama K, DeChristopher PJ, Dodd R, Harrison CR, Shulman IA, Cooper ES, et al. Practice parameter for the recognition, management and prevention of adverse consequences of blood transfusion. College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2000;124:61-70. 43. Zeiler T, Slonka J, Burgi HR, Kretschmer V. How to maintain blood supply during computer network breakdown: a manual backup system. Transfus Med 2000;10:283-90. 44. Garrioch MA, Sandbach JA, McIlveney S. The ‘transfusion trigger’ in three large West of Scotland hospitals: medical staff questionnaire survey. Transfus Med 2000;10:193-8. 45. Lau FY, Wong R, Chui CH, Ng E, Cheng G. Improvement in transfusion safety using a specially designed transfusion wristband. Transfus Med 2000;10:121-4. 46. Rouger P, Noizat-Pirenne F, Le Pennec PY. Immunological risk analysis of blood transfusion: 1991-1998. Transfus Clin Biol 2000;7:9-14. 47. ‘‘Sanguis sanus sanat’’. Veiligheid van bloedverstrekking en bloedgebruik in de Nederlandse ziekenhuizen. Inspectie voor de Gezondheidszorg, oktober 2001. 48. Rebido D, Morel P, Hauser L, Herve P. Blood transfusion surveillance: organization and results. Rev Prat 2001;51:1332-6.

ISBN 90-76906-62-9

Opiniërende artikelen Evaluatiestudies 29. Sazama K. Reports of 355 transfusion-associated deaths: 1976 through 1985. Transfusion 1990;30:583-90. 30. Linden JV, Paul B, Dressler KP. A report of 104 transfusions errors in New York State. Transfusion 1992;32:601-6. 31. Linden J, Kaplan H. Transfusion errors: causes and effects. Transfus Med Rev 1994;8:169-83. 32. McClelland DBL, Phillips P. Errors in blood transfusion in Britain: survey of hospital haematology departments. Br Med J 1994;308:1205-6. 33. Cheng G, Wong HF, Chan A, Chui CH. The effects of a self-educating blood component request form and enforcements of transfusion guidelines on FFP and platelet usage. Clin Lab Haematol 1996;18:83-7. 34. Jensen NJ, Crosson JT. An automated system for bedside verification of the match between patiënt identification and blood unit identification. Transfusion 1996;36:216-21. 35. Cheng G, Chiu DSM, Chung ASM, Wong HF, Chan MWK, Lui YK, et al. A novel system for providing compatible blood to patients during surgery: ‘self-service’ electronic blood banking by nursing staff. Transfusion 1996;36:347-50. 36. Cheng G, Wong HF, Chan A, Chui CH. The effects of a self-educating blood component request form and enforcements of transfusion guidelines on FFP and platelet usage. Clin Lab Haem 1996;18:83-7. 37. Waters AH, Skacel P, Murphy MF, Wilkinson J, Hartigan G. National audit of the clinical blood transfusion process. Research Unit of the Royal College of Physicians, 1998. 38. Simon TL, Alverson DC, AuBuchon J, Cooper ES, DeChristorpher PJ, Glenn GC, et al. Practice parameter for the use

49. Baudelot J. Transfusion autologue programmee. Problemes logistiques et conduire a tenir devant des patient porteurs de marqueurs viraux. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14(Suppl 1):39-46. 50. Lumadue JA, Boyd JS, Ness PM. Adherence to a strict labelling policy decreases the incidence of erroneous blood grouping of blood specimens. Transfusion 1997;37:1169-72. 51. Cox C, Enro A, Deveridge S, Seldon M, Richards R, Martens V, et al. Remote electronic blood release system. Transfusion 1997;37:960-4. 52. Shulman IA. The ‘virtual’ transfusion service laboratory. Transfusion 1997;37:883-5. 53. Kroot LAJ, Schols JMGA, Verhoef NJ. Bloedtransfusie in verpleeghuizen. Ned Tijdschr Verpleeghuisgeneeskd 1997;4:6-8. 54. Aubuchon JP, Kruskall MS. Transfusion safety: realigning efforts with risks. Transfusion 1997;37:1211-6. 55. Hunter JM, Allain JP, Akehurst RL. Autologous transfusion- 3 years on: What is new? What has happened? Transfus Med 1999;9:285-6. 56. Debeir J, Noel L, Aullen J, Frette C, Sari F, Mai MP, et al. The French haemovigilance system. Vox Sang 1999;77:77-81. 57. Haas FJLM, Harvey MS, Hazenberg CAM, Voorst tot Voorst E van. Hemovigilantie in de Nederlandse Ziekenhuizen. Ned Tijdschr Klin Chem 1999;24:281-6. 58. Chapman JF, Milkins C, Voak D. The computer crossmatch: a safe alternative to the serological crossmatch. Transfus Med 2000;10:251-6.

of red blood cell transfusions: developed by the Red Blood Cell Administration Practice Guideline Development

59. Wallis JP. Is it time to give up the crossmatch? J Clin Pathol 2000;53:673-5.

Task Force of the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 1998;122:130-8.

60. Voak D, Chapman JF, Phillips P. Quality of transfusion practice beyond the blood transfusion laboratory is essential to prevent AB0-incompatible death. Transfus Med 2000;10:95-7.

354

355

D E E L

I V

-


L O G I S T I E K

E N


61. Williamson L, Cohen H, Love E, Jones H, Todd A, Soldan K. The serious hazards of transfusion (SHOT) initiative:

Deel V

the UK approach to haemovigilance. Vox Sang 2000;78(Suppl 2):291-5. 62. Rouger P, Noizat-Pirenne F, Le Pennec PY. Haemovigilance and transfusion safety in France. Vox Sang 2000;78(Suppl 2):287-9. 63. Haas FJLM, Harvey MS, Hazenberg CAM, Idema RN, Voorst tot Voorst E van. De transfusieketen in ziekenhuizen:

Annex

aanbevelingen voor kwaliteitsborging. Ned Tijdschr Klin Chem 2001;26:203-13 of NVB Bull 2001;12:2-15.

356

357

D E E L

V

-

A N N E X

Annex 1 Tabel behorend bij Deel III, 3.1.2, lymfatische maligniteiten

Tabel 1

(Placebo)gecontroleerde, gerandomiseerde studies met epoëtine bij volwassenen met B-cel-proliferatieve aandoeningen en Hb < 6,2 mmol/l

Eerste auteur 2

Dammaccio 3

Osterburg

Aantal patiënten; diagnose

Epoëtinedosering (U/kg/wk)

Hb-stijging bij epoëtine/ controle

145/MM

450 U x 12wk

Gemiddeld 1,1 mmol/l 27,5 vs 47% (p = 0,017) versus 0 (p < 0,001)

A2

106/NHL 126/CLL 117/MM

450-900 U x 16wk

Hb > 1,2 mmol/l 67% versus 21% (p < 0,01)

43% reductie BT (p < 0,01)

A2

1: 10.000 U dd 2: 2.000-10.000 dd 3: controle

> 1,2 mmol/l in EPO 60% versus contr 24% (p = 0,02)

BT 40% vs 76% (p 0,02); aantal BT n.s.

A2

84/MM 62/NHL

1.000 2.000, 5.000 en 10.000 U/kg/wk

> 1,2 mmol/l in 60% EPO: 15, 19, 17, 23% bij EPO ≥ 2.000; 7% Contr: 28% in contr

A2

66/MM, CLL, NHL

1,0-4,5 g/kg/wk

Hb > 1,2 mmol/l > 50% versus 19% (p < 0,01)

B

4

65/MM Osterborg Groep I 26/CLL gefixeerde dosis 30/NHL Groep 2 Escalerende dosis Groep 3 controle 5

Cazzola ‘Dose finding’studie: controle en 4 EPO-schema’s 6

Hedenus Darbepoëtine

% EPO/controle getransfundeerd

15-27% vs 45% (n.s.)

Bewijsklasse

Literatuur 2.

Dammacco F, Castoldi G, Rodjer S. Efficacy of epoetin alfa in the treatment of anaemia of multiple myeloma. Br J Haematol 2001;113:172-9.

3.

Osterburg A, Brandberg Y, Molostova V, Iosava G, Abdulkadyrov K, Hedenus M, et al. Randomized,double blind, placebo controlled trial of recombinant human epoietin beta in haematological malignancies. J Clin Oncol 2002;20:2486-94.

4.

Osterborg A, Boogaerts MA, Cimino R, Essers U, Holowiecki J, Juliusson G, et al. Recombinant human erythropoietin in transfusion-dependent anemic patients with multiple myeloma and non-Hodgkin’s lymphoma -a randomized multicenter study. The European Study Group of Erythropoietin (Epoetin Beta) Treatment in Multiple Myeloma and Non-Hodgkin’s Lymphoma. Blood 1996;87:2675-82.

5.

Cazzola M, Messinger D, Battistel V, Bron D, Cimius R, Enller-Ziegler L, et al. Recombinant human erythrpoietin in the anemia associated with multiple myeloma or non-Hodgkin’s lymphoma. Blood 1995;12:4446-53.

6.

Hedenus M, Hansen M, Taylor K, Arthur C, Emmerich B, Dewey C, et al. Randomized, dose-finding study of darbepoietin alfa in anaemic patients with lymphoproliferative malignancies. Br J Haematol 2002;119:79-86.

358

359

360 32

35

37

38

Staken transfusies

Staken transfusie

CVA’s

CVA’s Waarde beeldvorming

CVA’s Waarde beeldvorming

Uitkomstmaat

39

41

40

Mediane leeftijd 10 jaar

Net na transfusie in UK

SCZ gedurende 6 jaar transfusie

Kinderen

Negroïd+SCZ+ transfusie Negroïd+SCZ geen transfusie Niet negroïd Transfusie voor chronische anemie

Raciaal verschil in Brazilië

Geen verschil in aantal getransfundeerde patiënten en wel in aantal transfusies

Kinderen gem. leeftijd 8,3jaar Zie opmerking 1

Allo-immunisatie Aantal transfusies

Allo-immunisatie

Verlate hemolytische transfusiereactie en allo-immunisatie

Allo-immunisatie

Vergelijking RBC fenotype (2) met donoren

Allo-immumisatie (1)

Verschil in antigenen (1) Allo-immunisatie (2)

Aantal patiënten met AS

1: RBC-fenotype + ASscreen 2: transfusie met CEK compatibel bloed

7,75%(19/245) 23trans (allo-immunisatie) versus 3 (niet allo-immunisatie)

17,6% (Rh en K 66%)

4% (3/73) 30%(22/73) 3,1%per eenheid

42,9% vs 17,6%

5% (1) sign verschillen e (2):zie 3 tabel

30% (1)

Alleen C (p < 0,01) (1) 12,9% (80% Rh en Kell)(2)

2,6% met AS (Jamaica) 76% met AS(UK) > 1 AS 63% (UK) 0% (Jamaica)

1: zie tabel 2: allo-immunisatie 3,1% 1 naar 0,5% per eenheid (8% van patiënten:E,K, Fya,Lea, Leb, S

Anti-K(38%), a anti-Le en b -Le (24%) antirhesus (14%)

Vooral rhesus en K

Antigeenverdeling gelijk

17 > 1 AS, 14 verlate hemolytische transfusiereactie

Opm. Allo-immunisatie lager dan in Noord-Amerika

Karakteristieken eenheden: 79% gefiltr. 29% niet gematched voor CEK

C

C

Kinderen minder allo-immunisatie

KEC en Jkb AS (82%)

Follow-up: 21 maanden

Gem. 84 maand Totaal 1.023 patiëntjaren

80,75 patiëntjaren

C

C

C

B

B

B (1) C (2)

B

C

Bewijsklasse

Groep patiënten geïncludeerd in onderzoek over chronisch transfunderen ter preventie van CVA’s. Totaal aantal is 131, na randomisatie 2 groepen: 63 versus 67 die wel versus geen chronische transfusies kregen. Opmerking 2: 3,1% is een cijfer uit andere studies. SCZ: Sikkelcelziekte

245 HbSS

34 SCZ

73

Niet-Amerikaans vs Amerikaans

19

51

107

Donor vs patiënt

190 (Jamaica) 37 (UK) allen getransfundeerd

131 (1) en 61 (2)

Uitkomsten

Geen recidief

Geen recidief

C

C

Bewijsklasse

A2

C

C

C

Bewijsklasse

A N N E X

Opmerking 1:

Sarnaik

44

Kehinde43

Cox

42

Luban

Vichinsky

Moreira

Olujohungbe

Vichinsky

Uitkomstmaat

Aantal patiënten

Eerste auteur

18 maanden stop transfusies bij geen events

Duur follow-up

7/10 recidief CVA tot 11 maanden 11 maand. Na stop beeldvorming niet voorspellen

5/10 recidief CVA Beeldvorming niet voorspellen.

Uitkomst

ijzerstapeling

Geringe stijging ferritine

1 hepatitis

Transfusiecomplicaties

Tabellen behorend bij tekst Deel III, 3.2.1

Karakteristieken patiënten

Allo-immunisatie bij standaard (ABO en rhesus) gematched bloed

15 4 jaar na start Verhogen van streef-HbS Aantal CVA’s transfusie en CVA-vrij naar 50% (i.p.v. 30)

9 met transfusies na Staken transfusies CVA

10 gem 1,5 jaar na transfusies na CVA

10 na gem. 9,5 jaar transfusie na CVA

Transfusieinterventie

Tabel 4

Cohen

Rana

34

Wilimas

Wang

33

Transfusieprogramma 11 CVA’s (standaardna transcr. Doppler behandeling) versus (verhoogd risico) 1 CVA (transfusies) 92% verschil

Voor transfusie 90% recidief Na transfusies 10% recidief Afname stenoses in alle patiënten Niet getransfuseerde groep: 1 recidief

10 jaar

5 jaar

Aantal patiënten

Streef-HbS < 30%

Chronisch programma Arteriografische Niet bij: glad spierafw., afwijkingen 1 stenose, norm. arteriogram

2 patiënten TIA geen progressie tevens afname bacteriële infectie en pijn

15 geen progressie 7 zelfs verbetering

Eerste auteur

130 63:transfusie 67:standaardbehandeling

30, doorgemaakt CVA

Recidief CVA

Neurologische afwijkingen

Gevolgen van staken van een chronisch transfusiebeleid op het optreden van CVA bij sikkelcelziekte

31

29

27, doorgemaakt CVA

3-wekel. transfusie

Tabel 3

Adams

Russell

Sarnaik

21, doorgemaakt CVA

Duur follow-up

-

28

27

Uitkomst

V

Lusher

Uitkomstmaat

Aantal patiënten

Eerste auteur

Transfusie therapie

Studies over de effecten van een chronisch transfusiebeleid op het voorkomen van recidief CVA

Tabel 2

D E E L A N N E X I

361

D E E L

V

-

A N N E X

Literatuur 1.

A N N E X

I

Tabellen behorend bij deel III, paragrafen 4.2.1 tot en met 4.2.4

Wayne AS, Kevy SV, Nathan DG. Transfusion Management of sickle cell disease. Blood 1993;81:1109-23.

27. Lusher JM, Haghighat H, Khalifia AS. A prophylactic transfusion program for children with sickle cell anemia complicated by CNS infarction. Am J Hematol 1976;1:265-73. 28. Sarnaik S, Soorya D, Kim J, Ravindranath Y, Lusher J. Periodic transfusions for sickle cell anemia and CNS infarction. Am J Dis Childhood 1979;133:1254-7.

Tabel 5

Tolerantie acute normovolemische hemodilutie (ANH) vóór CABG

Eerste auteur

Studieopzet

Resultaat

Bewijsklasse

Jalonen

Hemodilutie prebypass 32% en begin bypass 15% met 5 min. warme hemodilutie bij 2 patiënten vs 4 eenheden erytrocytenconcentraat in bypass en geen hemodilutie (n = 33)

Bij Ht = 0,15 ischemie Verder geen verschil tussen de groepen

B

Herregods10

9

29. Russell MO, Goldberg HI, Hodson A, Kim HC, Halus J, Reivich M, et al. Effect of transfusion therapy on arteriographic abnormalities and on recurrence of stroke in sickle cell disease. Blood 1984;63:162-9. 31. Adams RJ, McKie VC, Hsu L, Files B, Vichinsky E, Pegelow C, et al. Prevention of first stroke by transfusions in children with sickle cell anemia and abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N Engl J Med 1998;339:5-11. 32. Wang WC, Kovnar EH, Tonkin IL, Mulhern RK, Langston JW, Day SW, et al. High risk of recurrent stroke after dis-

ANH Ht 0,34 vs geen (n = 30)

Geen verschil in ischemie

A

Bacher

ANH Ht 0,34 vs 0,40 Meting pH intestinaal (n = 16)

Bij opwarmen pH intestinaal in Ht = 0,34 groep beter behouden Hemodilutie geen schade

B

Tabel 6

Tolerantie anemie post-CABG

Eerste auteur

Studieopzet

Resultaat

Bewijsklasse

Johnson12

Ht 0,32 vs Ht < 0,25 (n = 39)

Geen verschil in revalidatie

A2

13

Transfusietrigger SvO2 < 55%, Ht < 0,20, klinisch (n = 100)

Geen complicaties

B

14

Transfusietrigger Hb < 8 g/dl of Hb < 9 g/dl (n = 428)

Geen verschil in morbiditeit, sterfte of moeheid

A2

Hb 58-172 g/l en myocard-O2-consumptie (n = 224)

Geen verschil. Hb 60-70 g/l niet nadelig

B

Ht ≥ 0,34 vs Ht 0,25-0,33 vs Ht ≤ 0,24 (n = 2.202)

Myocardinfarct: 8,3 vs 5,5 vs 3,6%, p < 0,03 B LV-dysfunctie: 11,7 vs 7,4 vs 5,7%, p = 0,006

Hb < 8 g/l vs liberaal beleid (n = 29)

Longfunctietests en cardiopulmonale tests geen verschil

11

continuance of five to twelve years of transfusion therapy in patients with sickle cell disease. J Pediatr 1991;118:337-78. 33. Wilimas J, Goff JR, Anderson HR Jr, Langston JW, Thompson E. Efficacy of transfusion therapy for one to two years in patients with sickle cell disease and cerebrovascular accidents. J Pediatr 1980;96:205-8. 34. Rana S, Houston PE, Surana N, Shalaby-Rana EI, Castro OL. Discontinuation of long-term transfusion therapy in patients with sickle cell disease and stroke. J Pediatr 1997;131:757-60. 35. Cohen AR, Martin MB, Silber JH, Kim HC, Ohene-Frempong K, Schwartz E. A modified transfusion program for prevention of stroke in sickle cell disease. Blood 1992;79:1657-61. 37. Vichinsky EP, Luban NL, Wright E, Olivieri N, Driscoll C, Pegelow CH, et al. Prospective RBC phenotype matching

Paone

in a stroke-prevention trial in sickle cell anemia: a multicenter transfusion trial. Transfusion 2001;41:1086-92. 38. Olujohungbe A, Hambleton I, Stephens L, Serjeant B, Serjeant G. Red cell antibodies in patients with homozygous

Bracey

sickle cell disease: a comparison of patients in Jamaica and the United Kingdom. Br J Haematol 2001;113:661-5. 15

39. Moreira Junior G, Bordin JO, Kuroda A, Kerbauy J. Red blood cell alloimmunization in sickle cell disease: the influence of racial and antigenic pattern differences between donors and recipients in Brazil. Am J Hematol 1996;52:197-200.

Doak

16

Spiess

40. Vichinsky EP, Earles A, Johnson RA. Alloimmunization in sickle cell anemia and transfusion of racially unmatched blood. N Engl J Med 1990;322:1617-21. 41. Luban NL. Variability in rates of alloimmunization in different groups of children with sickle cell disease:effect of

22

Robblee

B

ethnic background. Am J Pediatr Hematol Oncol 1989;11:314-9. 42. Cox JV, Steane E, Cunningham G, Frenkel EP. Risk of allimmunization and delayed hemolyic transfusion reactions in patients with sickle cell disease. Arch Intern Med 1988;148:2485-9. 43. Kehinde MO, Marsch JC, Marsh GW. Sickle cell disease in North London. Br J Haematol 1987;66:543-7. 44. Sarnaik S, Schornack J, Lusher JM. The incidence of development of irregular red cell antibodies in patients with sickle cell anemia. Transfusion 1986;26:249-52.

362

363

D E E L

V

-

A N N E X

A N N E X

Literatuur

Tabel 7

Relatie (perioperatieve) anemie en cardiovasculaire aandoeningen

Eerste auteur

Studieopzet

Resultaat

Bewijsklasse

Relatie met Ht en sterfte (n = 78.974)

30 dagen sterfte: Ht = 5-24% sterfte 38,7% OR = 0,22 Ht = 30-33% sterfte 30% OR = 0,69 Ht > 33% sterfte < 25% OR = 1,13

B

1

Wu acuut myocardinfarct 17

Carson Jehovah’s Getuigen 18

Hebert IC-patiënten

(n = 1.958)

Trigger < 7 g/dl vs < 10 g/dl Restrictief vs conservatief (n = 838)

19 Idem Hebert IC-patiënten, (n = 357) subgroep met cardiovasculaire comorbiditeit

20

Hebert IC-patiënten

Retro- en prospectief cohort (n = 4.470)

I

1.

Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001;345:1230-6.

9.

Jalonen J, Meretoja O, Laaksonen V, Niinikoski J, Inberg MV. Myocardial oxygen balance during hemodilution in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Eur Surg Res 1984;16:141-7.

Sterfte 1,3% bij Hb > 12 g/dl; 33,3% bij Hb < 6 g/dl; bij Hb-daling van > 4 g/dl verdubbelt de sterfte meer dan tweemaal

B

30 dagen sterfte Totaal: 18,7 vs 23,3% (p = 0,11) APACHE ≤ 20: 8,7 vs 16,1% (p = 0,03) < 55 jaar 5,7 vs 13% (p = 0,002) Cardiovasculaire comorbiditeit: 20,5 vs 22,9% (p = 0,69) Ziekenhuissterfte: 22,2 vs 28,1% in voordeel restrictieve groep. (p = 0,05)

A2

10. Herregods L, Foubert L, Moerman A, François K, Rolly G. Comparative study of limited intentional normovolaemic haemodilution in patients with left main coronary artery stenosis. Anaesth 1995;50:950-3. 11. Bacher A, Mayer N, Rajek AM, Haider W. Acute normovolaemic haemodilution does not aggravate gastric mucosal acidosis during cardiac surgery. Intensive Care Med 1998;24:313-21. 12. Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS, Sirois C, Gervino EV, Crichlow J, et al. Comparison of two transfusion strategies after elective operations for myocardial revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;104:307-14. 13. Paone G, Silverman NA. The paradox of on-bypass transfusion thresholds in blood conservation. Circulation 1997;96(Suppl II):II-205-9.

Overall geen verschil in sterfte of A2 multi-orgaanfalen (MOF). Patiënten met instabiel cardiovasculair lijden (= subgroep), restrictief beleid lagere, maar geen significant verschil in absolute overleving (± 3% verschil)

14. Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, et al. Lowering the hemoglobin threshold

Hartziekte met anemie vs anemie andere B oorzaak: sterfte 55 vs 45%, p = 0,09 Anemie, APACHE > 20, cardiale diagnose: sterfte: 1-3 PC = 35%; 4-6 PC = 32%, geen PC = 55% Hartziekte + anemie: bij elke gram stijging van Hb neemt de survival toe met OR = 0,8

16. Spiess BD, Ley C, Body SC, Spiegel LC, Stover EP, Maddi R, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry

for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion 1999;39:1070-7. 15. Doak GJ, Hall RI. Does hemoglobin concentration affect perioperative myocardial lactate flux in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1995;80:910-6.

influences the frequency of Q-wave myocardial infarction after coronary artery bypass graftin. J Thorac Cariovasc Surg 1998;116:460-7. 17. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:1055-60. 18. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfuson requirements in critical care. N Engl J Med 1999;340:409-17.

Tabel 8

Tolerantie anemie door IC-patiënten

Eerste auteur

Studieopzet

Hebert

18

364

Resultaat

Bewijsklasse

30 dagen sterfte A2 Totaal: 18,7 versus 23,3% (p = 0,11) APACHE ≤ 20: 8,7 versus 16,1% (p = 0,03) < 55 jaar 5,7 versus 13% (p = 0,002) Cardiovasculaire comorbiditeit: 20,5 versus 22,9% (p = 0,69) Ziekenhuissterfte: 22,2 vs 28,1% in voordeel restrictieve groep (p = 0,05)

19

Idem (n = 357)

Overall geen verschil in sterfte of MOF A2 Patiënten met instabiel cardiovasculair lijden (= subgroep), restrictief beleid lagere, maar geen significant verschil in absolute overleving (± 3% verschil)

20

Retro- en prospectief cohort (n = 4.470)

Hartziekte met anemie versus anemie andere oorzaak: sterfte 55 vs 45%, p = 0,09 Anemie, APACHE > 20, cardiale diagnose: sterfte: 1-3 PC = 35%; 4-6 PC = 32%, geen PC = 55% Hartziekte + anemie: elke gram stijging van Hb neemt de survival toe met OR = 0,8

Hebert subgroep met cardiovasculair comorbiditeit Hebert

Trigger < 7 g/dl vs < 10 g/dl Restrictief versus conservatief (n = 838)

19. Hébert PC, Yetisir E, Martin C, Blajchman MA, Wells G, Marshall J, et al. Is a low transfusion threshold safe in critically ill patients with cardiovascular diseases? Crit Care Med 2001;29:227-34. 20. Hébert PC, Hu LQ, Biro GP. Review of physiologic mechanisms in response to anaemia. Can Med Assoc J 1997;156(11 Suppl):S27-40. 22. Robblee JA, Nathan HJ. Does anemia delay the recovery from major surgery in older patients? Anesth Analg 2002;93:SCA 39.

B

365

D E E L

V

-

A N N E X

A N N E X

I

Literatuur

Tabel behorend bij Deel III, paragraaf 4.2.5.2

1.

Findlay JY, Rettke SR, Ereth MH, Plevak DJ, Krom RAF, Kufner RP. Aprotinin reduces Red Blood Cell transfusion in orthotopic liver transplantation: a prospective, randomized, double- blind study. Liver Transpl 2001;7:802-7.

Tabel 9

Effectiviteit fibrinolyseremmers bij levertransplantaties

Eerste auteur

Reductie bloedverlies

Reductie bloedtransfusie

2. Afname van aantal getransfundeerde patiënten

Bewijsklasse

Porte RJ, Molenaar IQ, Begliomini B, Groenland THN, Januszkiewicz A, Lindgren L, et al. Aprotinin and transfusion requirements in orthotopic liver transplantation: a multicentre randomised double-blind study. EMSALT Study Group. Lancet 2000;355:1303-9.

3.

Aprotinine

Garcia-Huete L, Domenech P, Sabate A, Martinez-Brotons F, Jaurrieta E, Figueras J. The prophylactic effect of aprotinin on intraoperative bleeding in liver transplantation: a randomized clinical study. Hepatology 1997;26:1143-8.

1

Findlay (n = 63) 2

Porte (n = 137)

3

Garcia-Huete (n = 80) 4

Marcel (n = 44) 5

Kratzer (n = 18)

Niet bekend

Ja: RBC’s Nee: PLT’s, FFP’s, cryo’s

Nee: voor RBC’s

A

Ja: hoge dosis 60% Reguliere dosis 44%

Ja: hoge dosis 37% (RBC’s) Reguliere dosis 20% (RBC’s) Hoge dosis (FFP) Reguliere dosis (FFP) Hoge dosis 40% (totaal) Reguliere dosis 31% (totaal) Nee: PLT’s, cryo’s

Niet bekend

A

Niet bekend

Nee: RBC’s, FFP, PLT’s, cryo’s

Nee

B

Niet bekend

Nee: RBC’s Ja: FFP’s, cryo’s

Niet bekend

B

Nee

Neen: RBC’s, FFP, cryo’s

Nee

B

4.

Marcel RJ, Stegall WC, Suit CT, Arnold JC, Vera RL, Ramsay MA, et al. Continuous small-dose aprotinin controls fibrinolysis during orthotopic liver transplantation. Anesth Analg 1996;82:1122-5.

5.

Kratzer MA, Azad SZ, Groh J, Welte M, Haller M, Pratschke E. The effects of aprotinin. Blood loss and coagulation parameters in orthotopic liver transplantation: a clinical-experimental, prospective and double-blind study. Anaesthesist 1997;46:294-302.

6.

Dalmau A, Sabate A, Acosta F, Garcia-Huete L, Koo M, Sansano T, et al. Tranexamic acid reduces red cell transfusion better than -aminocaproic acid or placebo in liver transplantation. Anesth Analg 2000;91:29-34.

7.

Dalmau A, Sabate A, Acosta F, Garcia-Huete L, Koo M, Reche M, et al. Comparative study of antifibrinolytic drugs in orthotopic liver transplantation. Transplant Proc 1999;3:2361-2.

8.

Boylan JF, Klinck JR, Sandler AN, Arellano R, Greig PD, Nierenberg H, et al. Tranexamic acid reduces blood loss, transfusion requirements, and coagulation factor use in primary orthotopic liver transplantation. Anesthesiology

Ttranexaminezuur 6,7

Dalmau (n = 132)

1996;85:1043-8,discussion A30-1. Niet bekend

Ja: RBC’s

Ja

A

9.

Kaspar M, Ramsay MA, Nguyen AT, Cogswell M, Hurst G, Ramsay KJ. Continuous small-dose tranexamic acid reduces

Ja

Ja: RBC’s (ns), FFP (s), cryo’s (s)

Nee

A

10. Yassen K, Bellamy MC, Sadek SA, Webster NR. Tranexamic acid reduces blood loss during orthotopic liver trans-

Nee

Neen

Nee

B

fibrinolysis but not transfusion requirements during orthotopic liver transplantation. Anesth Analg 1997;85:281-5.

8

Boylan (n = 45) 9

Kaspar (n = 32)

plantation. Clin Transplant 1993;7:453-8. 11. Scudamore CH, Randall TE, Jewesson PJ, Shackleton CR, Salvian AJ, Fagan M, et al. Aprotinin reduces the need for

10

Ja

Yassen (n = 20)

Ja: allen voor autoloog bloed via cell saver

Nee

B

blood products during liver transplantation. Am J Surg 1995;169:546-9. 12. McSorley MW, Taraporewala KJ. Does prophylactic epsilon-aminocaproic acid improve blood loss and coagulation

Aminocapronzuur 6,7

Dalmau (n = 132)

11

Scudamore (n = 45) 12

McSorley (n = 36)

in liver transplantation? Transplant Proc 1991;23:1941. Niet bekend


Nee

A

Nee


Nee

B

Nee

Neen

Nee

C

Ja: RBC’s autoloog bloed FFP

Niet te beoordelen

B

14. Hendriks HG, Meijer K, Wolf JT de, Klompmaker IJ, Porte RJ, Kam PJ de, et al. Reduced transfusion requirements by recombinant factor VIIa in orthotopic liver transplantation: a pilot study. Transplantation 2001;71:402-5.

Recombinant-factor VIIa 14

Hendriks (n = 18)

366

Ja

367

D E E L

V

-

A N N E X

A N N E X

Tabellen behorend bij Deel III, paragraaf 4.2.6

Tabel 11

Invloed anesthetica op bloedverlies

Eerste auteur

Studieopzet

14

Tabel 10

Invloed anesthetica op oxygenatie en compensatiemechanismen voor acute anemie

Eerste auteur patiënten

Studieopzet

Resultaat

Morfinetoediening 0,5 mg/kg Invloed op DO2 en VO2 (n = 24)

VO2 21% lager bij patiënten met initieel verhoogde VO2 itt 9% indien tevoren VO2 normaal was. O2ER gelijk

9

Shibutani CABG: meting na sternotomie en voor bypass 4

Boyd Perioperatieve patiënten 18

Van der Linden Primaire totale heupprothese 2

Ickx Buikoperaties

19

Van der Linden Honden sepsismodel

8

11

Mangano CABG (n = 106)

12

Schou Varkens (n = 10)

Diazepam, pancuronium, Kritische DO2 330ml/min/m2, daar beneden weefselhypoxie fentanyl, DO2 en VO2, (n = 58) Toegenomen O2ER ter compensatie Invloed sedativa en temperatuur op DO2 en VO2 (n = 13)

Temperatuur geen invloed Level sedatie omhoog, DO2, VO2, O2ER lager

Gr 1 ANH tot 30% Gr 2 niet

Gr 1: DO2 348 ml/min/m2 2 Gr 2: DO2 311 ml/min/m (P < 0,05) Gr 1: O2ER: 23.2% Gr 2: O2ER 26.3%

ANH bij wakkere patiënt versus patiënt onder N2O, fentanyl-isoflorane anesthesie (n = 40)

Hb van 13 naar 8 g/dl 2 Wakker: CI 3,1 naar 4,8 l/min/m , door verhoging SV en HF DO2 gelijk, VO2 omhoog, O2ER omhoog 2 Anesthesie: CI 2,3 naar 3,1 l/min/m door verhoging SV DO2 omlaag, VO2 gehandhaafd door O2ER omhoog (meer dan wakker)

Halothaan, isoflorane, alfentanil, ketamine, controle Invloed op DO2, VO2 (n = 45)

CI omhoog in alle groepen m.u.v. halothaan DO2 VO2 omhoog en lactaat omlaag in controlegroep, VO2 omlaag in alle anesthesiegroepen DO2 stijgt m.u.v. halothaangroep Lacaat stijgt in halothaan- en isofloranegroep, ongewijzigd in alfentanilgroep en daalt in ketaminegroep Conclusie: halothaan niet gebruiken Ketamine minst nadelig + cardiovasculaire stabiliteit

DO2 en VO2 (n = 20)

Kritische DO2 375 ml/min/m2 preoperatief en 2 390 ml/min/m intra-operatief O2ER intra-operatief significant lager (18 vs 31%) met een hogere kritische SvO2 (6.1 vs 4.8 kPa) Cave inadequaat respons ondanks verminderde metabole behoefte intra-operatief

Kan intensieve analgesie postoperatieve ischemie verminderen? Postoperatie lage dosis morfine i.v. vs hoge dosis sufentanil i.v.

Ischemische complicaties minder in sufentanilgroep

Alle varkens Midazolamfentanyl-pancuromium N2O voor en na hemodilutie Ht 33% naar 10%

Geen invloed op DO2, VO2, lactaatvorming

Resultaat

Johansson Primaire totale heup prothese

Geforceerd warm houden Tempdaling 1,3 vs 0,5°C vs niet Geen verschil in bloedverlies (n = 50)

Tabel 12

Tolerantie anemie tijdens anesthesie

Eerste auteur

Studieopzet

Resultaat

ANH bij wakkere patiënt versus patiënt onder N2O, fentanyl-isoflorane anesthesie (n = 40)

Hb van 13 naar 8 g/dl 2 Wakker: CI 3,1 naar 4,8 l/min/m , door verhoging SV en HF DO2 gelijk, VO2 omhoog, O2ER omhoog 2 Anesthesie: CI 2,3 naar 3,1 l/min/m door verhoging SV DO2 omlaag, VO2 gehandhaafd door O2ER omhoog (meer dan wakker)

6

Ketamine-anesthesie (thiopenthal intubatie, ketaminebolus 10 mg/kg en infuus 0,4 mg/kg) met progressieve hemodilutie met 2 verschillende plasmavervangmiddelen

Kritisch Hb 3,5 g/dl In deze studie DO2 lineaire daling met Hb. O2ER stijgt. Ketamine is de gebruikte dosis onvoldoende om CO te laten stijgen

7

Verbloeding bij anesthesie Hoge dosis eerder kritisch DO2 bereikt en een lagere O2ER met propofol vs etomidate Conclusie: DO2 en O2ER capabiliteit is dosisgerelateerd vs pentobarbital in hoge of lage dosis (n = 40)

2

Ickx Buikoperaties A2 Van der Linden Honden

Van der Linden Honden

16

Habler Varkens

Bewijsklasse

141 onderzoeken, Locoregionaal of combinatie 50% reductie peri-operatieve 9.559 patiënten transfusies en 55% reductie postoperatieve transfusies vergelijking locoregionaal vs algeheel vs combinatie

Rodgers meta-analyse Diverse typenoperaties 15

3

Rouby IC-patiënt met beademing

Lugo Noncardiale chirurgie bij patiënten met hoog operatierisico

Bewijsklasse

I

Hemodilutie tot Hb < 3 g/dl

A2

Bewijsklasse

A2

A2

Tot Hb = 7 g/dl geen nadelig effect bij beademing met lucht FiO2 = 100% +maakte hemodilutie toto Hb= 3 g/dl mogelijk zonder problemen Hemodilutie met lucht tot weefselhypoxie (Hb 2,6 g/dl) herstelde door ventilatie met O2 = 100% en maakte dilutie mogelijk tot 1,2 g/dl

ANH: Acute normovolemische hemodilutie

368

369

D E E L

V

-

A N N E X

Literatuur 2.

A N N E X

I

Tabel behorend bij deel III, paragraaf 4.2.7

Ickx BE, Rigolet M, Linden OH van der. Cardiovascular and metabolic response to acute normovolemic anemia. Anesthesiology 2000;93:1011-6.

3.

4.

Rouby JJ, Eurin B, Glaser P, Guillosson JJ, Nafziger J, Guesde R, et al. Hemodynamic and metabolic effects of morphine

Tabel 13

Tolerantie van anemie postoperatief

in the critically ill. Circulation 1981;64:53-9.

Eerste auteur

Studieopzet

Resultaat

Bewijsklasse

Hb-trigger < 8 g/dl of < 9 g/dl (n = 428)

Geen verschil in morbiditeit, sterfte, moeheid

A2

Ht 0,32 versus < 0,25 (n = 39)

Geen verschil revalidatie

A2

Herstel patiënt bij: Ht > 0,34 versus 0,25-0,33 vs < 24% (n = 2.202)

Myocardinfarct: 8,3 vs 5,5 vs 3,6%; p < 0,03; LV-dysfunctie: 11,7 vs 7,4 vs 5,7%; p = 0,006 Sterfte: 8,6 vs 4,5 vs 3,2%; p < 0,001

B

Hb 58-172 g/l + lactaatmeting + myocard VO2 (n = 224)

Geen verschillen Hb 60-70 g/l is veilig

B

Trigger SvO2 < 55%, Ht < 0,20, klinische indicatie (n = 100)

Geen complicaties

B

Boyd O, Grounds M, Bennett D. The dependency of oxygen consumption on oxygen delivery in critically ill postoperative patients is mimicked by variations in sedation. Chest 1992;101:1619-24.

5.

Bracey

1

Linden P van der, Wathieu M, Gilbert E, Engelman E, Wautrecht JC, Lenaers A, et al. Cardiovascular effects of moderate normovolaemic haemodilution during enflurane-nitrous oxide anaesthesia in man. Acta Anaesth Scand 1994;38:490-8.

6.

na CABG

2

Johnson

Linden P van der, Schmartz D, Groote F de, Mathieu N, Willaert P, Rausin I, et al. Critical haemoglobin concentration 3

in anaesthetized dogs: comparison of two plasma substitutes. Br J Anaesth 1998;81:556-62. 7.

Linden P van der, Schmartz D, Gilbart E, Engelman E, Vincent JL. Effects of propofol, etomidate, and pentobarbital on critical oxygen delivery. Crit Care Med 2000;28:2492-9.

8.

4

Doak

Lugo G, Arizpe D, Domínguez G, Ramírez M, Tamariz O. Relationship between oxygen consumption and oxygen delivery during anesthesia in high-risk surgical patients. Crit Care Med 1993;21:64-9.

9.

Spiess

Shibutani K, Komatsu T, Kubal K, Sanchala V, Kumar V, Bizzarri D. Critical level of oxygen delivery in anesthetized man. Crit Care Med 1983;11:640-3.

11. Mangano DT, Silliciano D, Hollenberg M, Leung JM, Browner WS, Goehner P, et al. Postoperative myocardial ischemia. Anesthesiology 1992;76:342-53. 12. Schou H, Perez de Sá V, Roscher R, Larsson A. Nitrous oxide reduces inspired oxygen fraction but does not

Paone

5

na orthopedische ingrepen 6

Trigger Hb < 8 g/dl of symptomen Geen verschil in morbiditeit, sterfte of versus Hb < 10 g/dl revalidatie

A2

7

(n = 8.787)

Hb ≥ 8 g/dl goed verdragen, geen verschil in morbiditeit of sterfte

B

BMI > 30 versus < 26 (n = 80)

BMI > 30 mean BV 380 ml meer (200-560)

B

Trigger Hb 10 versus 9 g/dl (n = 99)

Geen verschil in morbiditeit, sterfte of VO2

A2

Neurologische afwijking bij Hb < 5-6 g/dl Direct herstel na BT

C

Ht < 0,28 significant meer perioperatieve ischemische periodes, meer tachycardieën

A2

Carson Heupfracturen Carson Heupfracturen 8

compromise circulation and oxygenation during hemodilution in pigs. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:923-30. 14. Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Zundert A van, Sage D, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trial. BMJ 2000;321:1493-7. 15. Johansson E, Lisander B, Ivarsson I. Mild hypothermia does not increase blood loss during total hip arthroplasty. Acta Anaesthesiol Scand 1999;43:1005-10. 16. Habler O, Messmer K. Hyperoxaemia in extreme hemodilution. Br J Anaesth 1998;81(suppl 1):79-82. 18. Linden P van der, Gilvart E, Engelman E, Schmartz D, Rood M de, Vincent J. Comparison of halothane, isoflurane, alfentanil and ketamine in experimental septic shock. Anesth Analg 1990;70:608-17.

Bowditch Primaire TPH na vaatoperaties 9

Bush Grote vaatchirurgie

10 (n = 2) Shahar Carotis-operatie

na urologische ingrepen 11

Hogue Radicale prostatectomie

PAD vs ANH versus epoëtine (n = 190)

Literatuur 1.

Bracey AW, Radovancevic R, Riggs SA, Houston S, Cozart H, Vaughn WK, et al. Lowering the hemoglobin threshold for transfusion in coronary artery bypass procedures: effect on patient outcome. Transfusion 1999;39:1070-7.

2.

Johnson K, Jensen JA, Goodson WH, Scheuenstuhl H, West J, Hopf HW, et al. Tissue oxygenation, anemia and perfusion in relation to wound healing in surgical patients. Ann Surg 1991;214:605-13.

3.

Spiess BD, Ley C, Body SC, Spiegel LC, Stover EP, Maddi R, et al. Hematocrit value on intensive care unit entry influences the frequency of Q-wave myocardial infarction after coronary artery bypass graftin. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:460-7.

4.

Doak GJ, Hall RI. Does hemoglobin concentration affect perioperative myocardial lactate flux in patients undergoing coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 1995;80:910-6.

5.

Paone G, Silverman NA. The paradox of on-bypass transfusion thresholds in blood conservation. Circulation 1997;96(Suppl II):II205-9.

370

371

D E E L

V

-

A N N E X

A N N E X

6.

Carson JL, Chen AY. In search of the transfusion trigger. Clin Orthop 1998;357:30-5.

7.

Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Lawrence VA, Huber EC, et al. Perioperative blood transfusion and post-

I

Tabel behorend bij Deel III, paragraaf 5.1.2

operative mortality. JAMA 1998;279:199-205. 8.

9.

Bowditch MG, Villar RN. Do obese patients bleed more: a prospective study of blood loss at total hip replacement.

Tabel 15

Ann R Coll Surg Engl 1999;81:198-200.

Eerste auteur

Bush RL, Pevec WC, Holcroft JW. A prospective, randomized trial limiting perioperative red blood cell transfusions

Efficiëntie van gecontroleerde hypotensie als bloedtransfusiebesparende methode Studieopzet

Resultaat

Bewijsklasse

Review van 5 RT’s: wel vs geen hypotensie

in 2 studies reductie BT: 12 vs 44%; 9 vs 0 eenheden

A1

10

Gr 1: Na-nitroprusside gemiddeld 50 mm Hg Gr 2 Na-nitro + ANHGr 3: standaard (n = 42)

Bloedverlies: (p < 0,05) Gr 1: 788 ml Gr 2: 861 ml Gr 3: 1.355 ml Allogogene PC (p < 0,05) Gr 1: 3 eenheden Gr 2: 2 eenheden Gr 3: 17 eenheden

A2

11

Gr 1 Na-nitroprusside Gr 2 nicardipine (n = 20) (niet dubbelblind)

Bloedverlies (p < 0,05) Gr 1: 761 ml Gr 2: 1.297 ml Herstel normale bloeddruk (p < 0,01) Gr 1: 26.8 min Gr 2: 7,3 min

A2

Gr 1; ANH tot 20% + hypotensie (mean 50 mm Hg) Gr 2: streef mean ± 20% uitgangswaarde n = 16

Allogenen BT (p < 0,05) Gr 1: 225 ml Gr 2: 2.650 ml

A2

Gr 1: ANH Gr 2: hypotensie mean 50 mm Hg met Na-nitroprusside Gr 3: controle (n = 60)

Bloedverlies: + geen BT (p < 0,05) Gr 1: 1.820 ml + 75% Gr 2: 1.260 ml + 55% Gr 3: 1.920 ml + 40%

A2

Kleinschmidt

8

in vascular patients. Am J Surg 1997;174:143-8. 10. Shahar A, Sadeh M. Severe anemia associated with transient neurological deficits. Stroke 1991;22:1201-2. 11. Hogue CW Jr, Goodnough LT, Monk TG. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy. Transfusion 1998;38:924-31.

Tabel behorend bij Deel III, paragraaf 4.3

Hersey Scolioseoperaties

Tabel 14

Stollingsstoornissen door massaal bloedverlies

eerste auteur

Studieopzet

Resultaten

Spondylodeses; bloedverlies alleen opgevangen met erythrocytenconcentraten (n = 32)

50% verlies Circulerend Volume: lichte afwijkingen APTT en PT APTT en PT 2 x verlengd: stollingsstoornissen klinisch manifest; trombocyten nog normaal

Murray

4

5

Suttner Radicale prostatectomieën

Hiippala

Ok’s met groot bloedverlies (n = 60) Uit verrichtte metingen geëxtrapoleerd wanneer kritische grens van stollingsfactoren bereikt zou worden

Fibrinogeen. 1 g/l bij verlies van 142% CV Factor II = 20% bij verlies van 201% CV Factor V = 25% bij verlies van 229% CV Factor VII = 20% bij verlies van 236% CV Trombocyten < 50 x 106/l bij verlies van 230% CV

Koopman-van 13 Gemert

Theoretisch rekenmodel wat de invloed is van snel bloedverlies (BV) op verdunning plasma-eiwitten

Massaal BV 1 liter per accident: snel; bij 3 liter BV nog 29% plasma-eiwitten over BV van 0,5 liter per accident: langzaam; bij 5 liter BV nog 24% plasma-eiwitten over

12

Shapira Grote orthopedische operaties 13

Boldt Radicale prostatectomieën

ANH: acute normovolemische hemodilutie

Literatuur 8.

Literatuur 4.

Murray DJ, Pennell BJ, Weinstein SL, Olson JD. Packed red cells in acute blood loss: dilutional coagulopathy as a

5.

Hiippala ST, Myllyla GJ, Vahtera EM. Hemostatic factors and replacement of major blood loss with plasma-poor

cause of surgical bleeding. Anesth Analg 1995;80:336-42.

red cell concentrates. Anesth Analg 1995;81:360-5. 13. Koopman-van Gemert AWMM. Hemodilution, what is right? Transplant Proc 1996;28(5):2934-6.

Kleinschmidt S. Hat die kontrollierte Hypotension einen Stellenwert im Rahmen fremdblutsparender Verfahren? Anaesthesist 2001;50(Suppl 1):S39-42.

10. Suttner SW, Piper SN, Lang K, Huttner I, Kumle B, Boldt J. Cerebral effects and blood sparing efficiency of sodium nitroprusside-induced hypotension alone and in combination with acute normovolemic haemodilution. Br J Anasth 2001;87:699-705. 11. Hersey SL, O’Dell NE, Lowe S, Rasmussen G, Tobias JD, Deshpande JK, et al. Nicardipine versus nitroprusside for controlled hypotension during spinal surgery in adolescents. Anesth Analg 1997;84:1239-44. 12. Shapira Y, Vurman G, Artru AA, Ousyscher IE, Lam AM, Kollender Y, et al. Combined hemodilution and hypotension monitored with jugular bulb ocygen saturation, EEG, and ECG decreases transfusion volume and length of ICU stay for major orthopedic surgery. J Clin Anesth 1997;9:643-9. 13. Boldt J, Weber A, Mailer K, Papsdorf M, Schuster P. Acute normovolaemic haemodilution vs controlled hypotension for reducing the use of allogeneic blood in patients undergoing radical prostatectomy. Br J Anaesth 1999;82:170-4.

372

373

D E E L

V

-

A N N E X

A N N E X

I

Literatuur


11. Forgie MA, Wells PS, Laupacis A, Fergusson D, ISPOT Investigators. Preoperative autologous donation decreases allogeneic transfusion but increases exposure to all red blood cell transfusion: results of a meta-analysis. Arch

Tabel 16

Efficiëntie van preoperatieve autologe bloeddonatie (PABD) als bloedtransfusiebesparende techniek

Eerste auteur 11

Forgie

Laupacis

12

Studieopzet

Intern Med 1998;158:610-6. 12. Laupacis A, Forgie M, Wells P, Fergusson D, Henry DA, Moxey AJ, et al. Pre-operative autologous donation for

Resultaat

Bewijsklasse

Meta-analyse van 6 RT’s en Kans op allogene bloedtransfusie sterk verminderd: 9 cohort-controlestudies RT-arm: OR = 0,17 (is kans op een allogene BT) Cohort-arm: OR = 0,19

A1

Cochrane-analyse van alle PABD reduceert de kans op transfusie allogene bloed RT’s t/m maart 2001 met 63% (RR = 0,37) Kans op krijgen van een transfusie (dus ook autoloog) is groter RR= 1,29

A1

minimising perioperative blood transfusion. Cochrane Database Syst Rev 2002;(1):CD003602. 15. Price TH, Goodnough LT, Vogler WR, Sacher RA, Hellman RM, Johnston MF, et al. Improving the efficacy of peroperative autologous blood donation in patients with low hematocrit: a randomized, double-blind, controlled trial of recombinant human erythropoietin. Am J Med 1996;101(2A):22S-27S. 16. Tryba M. Epoetin alfa plus autologous blood donation and normovolemic hemodilution in patients scheduled for orthopedic or vascular surgery. Semin Hematol 1996;33(Suppl 2):34-8. 17. Aksoy MC, Tokgozoglu AM. Erythropoietin for autologous blood donation in total hip arthroplasty patients. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:162-5. 18. Matsuda S, Kondo M, Mashima T, Hoghino S, Shinohara N, Sumida S. Recombinant human erthropoietin therapy

Tabel 17

Combinatie preoperatieve autologe bloeddonatie (PABD) met epoëtine (EPO)

Eerste auteur

Studieopzet

13

Price Orthopedie

Gr 1 EPO/PABD Gr 2 Placebo/PABD (n = 173)

15

16

Matsuda Doelgroep: patiënten met reumatoïde artritis + PAD + heupoperatie + Hb > 10 g/dl of < 10 g/dl 17

Stowell Totale heupprothese en totale knieprothese

Bewijsklasse

Allogene BT Gr 1: 20% Gr 2: 31% (p = 0,09)

A2

Doneren van 4 eenheden Gr 1 67% voor beide doseringen EPO Gr 2 31% p ≤ 0,05

A2

Gr 1 PABD +EPO Gr 2 PABD+placebo (n = 40)

Aantal allogene BT: Gr 1: 7 EH Gr 2: 13 EH p niet gegeven

A2

(n = 73) Epo 12.000 IE sc/wk 5 verschillende groepen qua epo-dosering

Afname 2 eenheden mogelijk

B

14 Gr 1 PABD 4 eenheden + Tryba Orthopedische – Fe p.o + EPO. of vaatchirurgie (2 dosisregimes) Gr 2 PABD + Fe p.o.+ placebo (n = 112)

Aksoy Totale heupprothese

Resultaat

for autologous blood donation in rheumatoid arthritis patients undergoing total hip or knee arthroplasty. Orthopedics 2001;24:41-4. 19. Stowell CP, Chandler H, Jove M, Guilfoyle M, Wacholtz MC. An open-label, randomized study to compare the safety and efficacy of perioperative epoetin alfa with preoperative autologous blood donation in total joint arthroplasty. Orthopedics 1999;22(1 Suppl):S105-12.


Tabel 18

Efficiëntie van acute normovolemische hemodilutie (ANH)

Eerste auteur

Studieopzet

1 ANH + albumine vs ANH + HES Rehm cervixcarcinoom (n = 20)

Bryson Gr 1 EPO Gr 2 PABD (n = 490)

Allogene BT: Gr 1: 19,2% Gr 2: 12,9%(p = 0,78) Hb postoperatief: Gr 1: 11,0 g/dl Gr 2: 9,2 g/dl (p < 0,0001)

6

7

8,9

Olsfanger Totale knieprothese

A2

Kans op BT verlaagd OR = 0,31 A1 Kans op aantal eenheden verlaagd: – 2,2 E Studies met strict BT-protocol bevestigen dit niet Resultaten mogelijk geflateerd door studieopzet

ANH 500 ml vs 1.000 ml vs geen (n = 42)

Minder allogene BT (p = 0,01) 2,3 vs 2,1 vs 3,1 eenheden

A2

ANH tot Ht= 28-30% vs geen. In ANH-groep gerandomiseerd op 2 of 6 uur postoperatieve reïnfusie autoloog bloed (n = 30)

21 eenheden PC vs 5-7 in ANH-groep. Geen verschil of ANH-bloed 2 of 6 uur postoperatief wordt teruggegeven. (p < 0,024)

A2

Geen verschil in BT

A2

10 ANH tot Ht 0,25 vs geen Hans craniosynostosis (n = 34) kinderen

374

Bewijsklasse

Na afname van 1.500 ml 15% meer colloïden nodig om verlies aan CV op te vangen Bij bijvoorbeeld van 1.800 ml 150 ml erytrocyten netto uitgespaard

Meta-analyse RT’s 1966-aug 1996

A2 Kahraman CABG

Resultaat

375

D E E L

V

-

A N N E X

A N N E X

Tabel 19

Vergelijking efficiëntie acute normovolemische hemodilutie (ANH) met andere techieken

Eerste auteur

Studieopzet

11

Oishi Primaire totale heupprothese 12

Tempe CABG

13

Xenakis Primaire totale heup prothese of totale knieprothese 14

Goodnough Totale knie prothese 15

Boldt Radicale prostatectomie

16

Monk Radicale prostatectomie 17

Goodnough Primaire totale heupprothese 18

Gombotz Primaire totale heupprothese

Resultaat

Bewijsklasse

Gr 1 ANH + PABD + Cell Saving (CS) % PABD-bloed dat gebruikt is: Gr 2 PABD + CS Gr 1: 41% (n = 33) Gr 2: 75% (p < 0,05)

A2

Groep 1 ANH + CS Groep 2 ANH Groep 3 geen (n = 150)

Allogene BT nodig Gr 1 – Gr 2 Gr 3: 15 E – 90 E – 102 (p < 0,001) Geen transfusie nodig: Groep 1 78%, overige groep 14% (p < 0,001)

A2

Groep 1 CS Groep 2 CS + PABD Groep 3 controle (n = 208)

Allogene BT Groep 1 – 2,7 E (Geen p-waarde) Groep 2 – 1,7 E Groep 3 – 4,2 E

A2

12. Tempe D, Bajwa R, Cooper A, Nag B, Tomar AS, Khanna SK, et al. Blood conservation in small adults undergoing valve surgery. J Cardiothoracic Vasc Anesth 1996;10:502-6. 13. Xenakis TA, Malizos KN, Dailiana Z, Koukoubis T, Zervou E, Golegou C, et al. Blood salvage after total hip and total knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 1997;68(Suppl 275):135-8. 14. Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared to preoperative autologous blood donation in total knee arthroplasty. Vox Sang 1999;77:11-6. 15. Boldt J, Weber A, Mailer K, Papsdorf M, Schuster P. Acute normovolemic haemodilution vs controlled hypotension for reducing the use of allogeneic blood in patients undergoing radical prostatectomy. Br J Anaesth 1999;82:170-4. 16. Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, Colberg JW, Andiole GL, Catalona WJ. A prospective randomized comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy. Anesthesiology 1999;91:24-33. 17. Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial comparing acute normovolemic hemodilution

PABD vs ANH TOT 28% (n = 32)

Geen verschil in BT tussen beide groepen (p = 0,45)

A2

Groep 1 = ANH Groep 2 = gecontroleerede hypotensie (MAP = 50 mm HG) Groep 3 =Controle (n = 60)

Bloedverlies in groep 2 < groep 3: - 1.260 vs 1.920 ml (p < 0,05) PC groep 1 vs groep 3: - 21 – 14 – 28 E Conclusie: groep 2 meest effectief (p < 0,05)

A2

Groep 1 = PABD Groep 2 = EPO + ANH Groep 3 = ANH + placebo (n = 79)

Geen BT groep 1 – groep 2 – groep 3 85 – 81 – 96% no

A2

PABD vs ANH tot 28% (n = 48)

Geen verschil in BT tussen beide groepen (p = 0,30)

A2

Groep 1 EPO Groep 2 EPO + ANH Groep 3 PABD (n = 60)

Allog BT nodig: groep 1 – groep 2 – groep 3: 6 – 4 – 8 patiënten (ns)

A2

and preoperative autologous blood donation in total hip arthroplasty. Transfusion 2000;40:1054-7. 18. Gombotz H, Gries M, Sipurzynski S, Fruhwald S, Rehak P. Preoperative treatment with recombinant human erythropoietin or predeposit of autologous blood in women undergoing primary hip replacement. Acta Anaeshesiol Scand 2000;44:737-42. 19. Gillon J, Desmond M, Thomas MJG. Acute normovolaemic haemodilution. Transfusion 1999;9:259-64. 19. Trouwborst A, Woerkens ECSM van, Daele M van, Tenbrinck R. Acute Hypervolaemic Haemodilution to avoid blood transfusion during major surgery. Lancet 1990;336:1295-7.


Tabel 20 Overleving erytrocyten en optreden stollingsstoornissen bij perioperatieve autotransfusie Eerste auteur 5

Literatuur 1.

I

Rehm M, Orth VH, Kreimeier U, Thiel M, Mayer S, Brechtelsbauer H, et al. Veränderungen des Blutvolumens während akuter normovolämer Hämodilution mit 5% Albumin oder 6% Hydroxyäthylstärke und intraoperativer Retransfusion. Anaesthesist 2001;50:569-79.

7

6.

Bryson GL, Laupacis A, Wells GA, International study of perioperative transfusion. Does acute normovolemic

7.

Kahraman S, Altunkaya H, Celebioglu B, Kanbak M, Pasaoglu I, Erdem K. The effect of acute normovolemic hemodilu-

hemodilution reduce perioperative allogeneic transfusion? A meta-analysis. Anesth Analg 1998;86:9-15.

tion on homologous blood requirements and total estimated red blood cell volume lost. Acta Anaesthesiol Scand

6

Thorley /Kent Doelgroep: Vaatchirurgie: overleving erytrocyten na bewerkte of onbewerkte autotransfusie. ‘Dual tracer technique’ en vergeleken met gezonde proefpersonen Wixson Knie- en heupprothese, onbewerkt. Meting overleving erytrocyten en optreden stollingsstoornissen

Studieopzet

Resultaten

Studiegroep (n = 6): Cell Saver Studiegroep (n = 6): Gefiltreerd bloed Controlegroep: (n = 6) gezonde proefpersonen

Geen verschil in overleving

28 heup-, 22 knieprotheses Reïnfusie ongefiltreerd bloed

Geen verschil in overleving Geen klinische tekenen van DIS, ondanks aantoonbare verhoging van stollingsafbraakproducten en hemolyseparameters

Opmerkingen

Bewijsklasse A2

Gemiddeld 450 ± 261 ml autoloog bloed gereïnfundeerd

C

1997;41:614-7. 8.

Olsfanger D, Fredman B, Goldstein B, Shapiro A, Jedeikin R. Acute normovolaemic haemodilution decreases postoperative allogeneic blood transfusion after total knee replacement. Br J Anaesth 1997;79:317-21.

9.

British Committee for Standards in Haematology Blood Transfusion Task Force. Guidelines for autologous transfusion II. Perioperative haemodilution and cell salvage. Br J Anaesth 1997;78:768-71.

10. Hans P, Collin V, Bonhomme V, Damas F, Born JD, Lamy M. Evaluation of acute normovolemic hemodilution for surgical repair of craniosynostosis. J Neurosurgical Anesth 2000;12:33-6. 11. Oishi CS, D’Lima DD, Morris BA, Hardwick ME, Berkowitz SD, Colwell CW Jr. Hemodilution with other blood reinfusion techniques in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1997;339:132-9.

376

377

378 Studiegroep 87% Controlegroep 4% Geen p-waarde vermeld.

Studiegroep: 34% Studiegroep: 28% (ns)

Studiegroep: 57% Totaal 117 E Controlegroep: 44% Totaal 251 E Reductie aantal patiënten dat getransfundeerd werd: (p = 0,12) Reductie aantal getransfundeerde eenheden: (p = 0,008)

Studiegroep (n = 23) Autotransfusie bewerkte techniek peroperatief Controlegroep (n = 27) alleen allogeen bloed Studiegroep: (n = 25/25) Autotransfusie peroperatief Controlegroep: (n = 25/25) allogeen bloed Studiegroep: (n = 74) ANH (tot 11g/dl) + CS perop. Controlegroep: (n = 71) alleen allogeen

Spark Doelgroep: AAA Gewassen peroperatief

Clagett Doelgroep: abdominale aortachirurgie en aortafemorale bypass Wong Doelgroep: infrarenaal aortachirurgie

29

28

27

Peroperatief geen transfusie: Groep 1: 76% Groep 2: 53% Groep 3: 89% Groep 4: 83% Postop geen transfusie Groep 1: 100% Groep 2: 84% Groep 3: 94% Groep 4: 94% (ns)

Studiegroep 1 (n = 21) AAA/buis en CS Studiegroep 2 (n = 19) AAA/broek en CS Studiegroep 3 (n = 18) aorta-fem bypass en geen CS Studiegroep 4 (n = 18) aorta-fem bypass en CS Kelley-Patterson Doelgroep centrale en perifere vaatchirurgie

26

50%

(p < 0,0001)

Studiegroep: 100% Controlegroep: 0%: mediaan 4 E PC per patiënt getransfundeerd

Totaal (n = 304)

Studiegroep Autotransfusie bewerkte techniek per- en postoperatief (n = 33) Controlegroep: allogeen bloed (n = 34)

Geen transfusie

Groep 3: 15% In totaal 12 respectievelijk 10 patiënten in autotransfusiegroep geen donorbloed nodig

Groep 2: 48%

Groep 1: 48%

Controlegroep: 18%

Reddy Doelgroep abdominale en perifere vaatchirurgie. Effiecientie gewassen techniek

25

Thompson Doelgroep: abdominale aorta chirurgie.

24

vaatoperaties

Eerste auteur

Tabel 21

22

Studieopzet

Groep 1 (n = 54): postoperatief gewassen techniek Groep 2 (n = 58) Restbloed bypass en postoperatief gewassen Groep 3: (n = 54) Allogene transfusies

Dalrymple-Hay Doelgroep: CABG en klepchirurgie

Vervolg

Studiegroep: 50%

Studiegroep (n = 56): gewassen drainbloed Controlegroep (n = 56): alleen allogeen bloed

Dalrymple-Hay Doelgroep: CABG en klepoperaties, gewassen techniek, postoperatief

21

Studiegroep: 45% Controlegroep: 27% (p = 0,01)

Studiegroep (n = 98): Ongewassen autotransfusie tot 12 uur postoperatief Controlegroep (n = 100): alleen allogene transfusie

Martin Doelgroep: CABG ongewassen techniek

20

Hb < 5,5 mmol/l op afdeling

Controlegroep: 80%

< 8 g/dl of ischemie op ECG

Intra-oper: < 10 g/dl of haemodyn instabiel Postop: < 8 g/dl of 8-10 g/dl igv cardiopulmonale comorbiditeit

< 8 g/dl of < 10 g/dl igv manifeste comorbiditeit

9.5-10 g/dl

Transfusietrigger

Hb < 10 g/dl (p = 0,0007)

Hb < 10 g/dl Volume autoloog bloed niet apart vermeld (p = 0,0008)

Peroperatief Hb < 6 g/dl Postoperatief Hb < 8 g/dl

Geen verschil in zuurstoftransport Autoransfusie gemiddeld 720 (ns) (255-2.015) ml

Hb < 5 mmol/l op ICU

Autoransfusiegroep: 96%

Studiegroep: (n = 53): ongewassen autoransfusie tot 18 uur postoperatief Controlegroep (n = 56): Alleen allogene transfusies

Schmidt Doelgroep: CABG, effect ongewassen techniek op zuurstoftransport

19

Complicaties

…

C

A2

Bewijsklasse

A2

A2

A2

A2

A1

Bewijsklasse

geen

A2

Ook bij verliezen > 1 liter A2 geen verschillen. Onduidelijk waarom toch hetzelfde eind-Hb. Veel hemolyse tijdens opzuigen?

Afname ligduur met A2 3 dagen (p < 0,05) en afname infecties in autologe groep (4 versus 12); (p = 0,025) relatie met > 3-4 eenheden.

ns

geen

reïnfusie verloren bloed dmv cell saver: 67% Ligduur patiënten 1 dag korter en sneller herstel Geen p-waarde vermeld.

Complicaties

Geen verschil in reoperaties. Wel significant meer bloedverlies in autotransfusiegroep (1.200 ( 201 ml versus 758 ( 152 ml) zonder verschil in stollingsafwijkingen. p < 0,01 Reden onduidelijk

geen

In 11 studies vermeld geen In 1 studie mediaan van 750 ml, overige studie gemiddelde < 400 ml

Autotransfusiegroep: 35% Controlegroep: 24% RR = 0,85

Totaal 984 patiënten; ongewassen postoperatief

18

Transfusietrigger

Huët Ongewassen techniek 12 studies

Geen transfusie

-

cardiochirurgie

Studieopzet

Efficiëntie van autotransfusie bij cardiochirurgische, vaatchirurgische en orthopedische ingrepen

V

Eerste auteur

Tabel 21

D E E L A N N E X A N N E X I

379

A2

Autotransfusie bij oncologische operaties: filtratie of bestralen?

Eerste auteur

Verricht onderzoek

Resultaat

Bewijsklasse

31

Systematische review van 84 artikelen die hierover verschenen zijn

Sommige auteurs claimen 100% verwijderen door middel van filtratie Echter gevoeligheid van de meetmethoden van deze auteurs in twijfel Filtratie duurt 40 minuten Bestraling met 50 Gy lijkt effectief en veilig Er zijn weinig klinische onderzoeken verricht

A1

33,41-43

Kan 1 tumorcel aantonen temidden van 108 mononucleaire cellen Oftewel 10 tumorcellen in 500 ml bloed

In opgezogen bloed van oncologische operaties … 7 varieert het aantal tumorcellen van 10-10 cellen. De cellen zijn levensvatbaar. Slechts 21% van de patiënten had circulerende tumorcellen in veneus monster. Centrifugeren en wassen van het bloed verwijdert de cellen niet

34

Bestralen bloed met 50 Gy

Tenminste log reductie tumorcellen Geen DNA-metabolisme

…

35,38-39

Ervaringen bij > 700 patiënten

Geen uitzaaiingen of toename lokaal recidief Nadeel: kost 6-15 minuten afhankelijk van plaats bestralingseenheid

…

36

9 verschillende leukocytenfilters getest

4-5 log reductie voor tumorcellijnen en 3 log reductie voor cellen afkomstig van solide tumoren

…

Thomas

geen

Hansen

Hb < 9 g/dl of daling > 30% tov uitgangswaarde. Autotransfusie: gemiddeld 353 ml (274-432)

9 infecties in controlegroep versus 3 in studiegroep (p < 0,036) < 9 g/dl

Tabel 22

Hansen

Hansen 40 Valbonesi Hansen

10

I

Overige contraindicaties: wond spoelen met toxische stoffen, lokale applicatie van hemostatica, sikkelcelanemie, vruchtwater

5.

Thorley PJ, Shaw A, Kent P, Ashley S, Parkin A, Kester RC. Dual tracer technique to measure salvaged red cell survival

6.

Kent P, Ashley S, Thorley PJ, Shaw A, Parkin A, Kester RC. 24-hour survival of autotransfused red cells in elective

following autotransfusion in aortic surgery. Nucl Med Commun 1990;11:369-74.

aortic surgery: a comparison of two intraoperative autotransfusion systems. Br J Surg 1991;78:1473-5. (ns)

Studiegroep: 93% Controlegroep: 72% (p < 0,001)

Literatuur

7.

Wixson RL, Kwaan HC, Spies SM, Zimmer AM. Reinfusion of postoperative wound drainage in total joint arthroplasty: Red blood cell survival and coagulopathy risk. J Arthroplasty 1994;9:351-7.

Groep 1 (n = 30) geen drain Groep 2 (n = 30) ongewassen autotransfusie Groep 3 (n = 30) drain 32

Adalberth Doelgroep: knieprothese Geen drain, wel drain versus ongewassen autotransfusie

Studiegroep: (n = 115) postoperatieve autotransfusie gewassen Controlegroep (n = 116) alleen allogene transfusie

18. Huët C, Salmi LR, Fergussion D, Koopman-van Gemert AWMM, Rubens F, Laupacis A, ISPOT investigators. A

31

≤ 9 g/dl, tenzij manifeste comorbiditeit 30

Gannon Doelgroep operaties voor totale heup- of knieprothese. Reïnfusie gefiltreerd drainbloed, postoperatief

18

Huët

orthopedie

Studiegroep (n = 124) reïnfusie gefiltreerd drainbloed postop Controlegroep (n = 115) alleen allogeen bloed

Studiegroep 87% Controlegroep: 61% Reductie gebruik allogeen bloed: 74% (p < 0,0001) Geen transfusie (p < 0,0001)

A1 geen In 10 studies protocol Maximale gemiddelde hoeveelheid ongewassen bloed 946 ml; alle overige < gemiddeld 700 ml Autotransfusiegroep: 78% Allogene groep: 46% RR = 0,35 voor de ongewassen techniek en RR = 0,39 voor de gewassen techniek Orthopedie 16 RT’s totaal 478 patiënten. 7 gewassen techniek, 9 ongewassen techniek

Complicaties Transfusietrigger Geen transfusie Studieopzet Eerste auteur

Vervolg Tabel 21

A N N E X

A2

A N N E X

Thomas Doelgroep: knieprothese Gewassen autotransfusie versus geen

-

A2

V

Bewijsklasse

D E E L

meta-analysis of the effectiveness of cell salvage to minimize perioperative allogeneic blood transfusion in cardiac and orthopedic surgery. Anesth Analg 1999;89:861-9. 19. Schmidt H, Mortensen PE, Folsgaar SL, Jensen EA. Cardiac enzymes and autotransfusion of shed mediastinal blood after myocardial revascularization. Ann Thorac Surg 1997;63:1288-92. 20. Martin J, Robitaille D, Perrault LD, Pellerin M, Pagé P, Searle N, et al. Reinfusion of mediastinal blood after heart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:499-504. 21. Dalrymple-Hay MJR, Pack L, Deakin CD, Shephard S, Ohri SK, Haw MP, et al. Autotransfusion of washed shed mediastinal fluid decreases the requirement for autologous blood transfusion following cardiac surgery: a prospective randomized trial. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:830-4. 22. Dalrypmle-Hay MJR, Dawkins S, Pack L, Deakin CD, Sheppard S, Ohri SK, et al. Autotransfusion decreases blood usage following cardiac surgery – a prospective randomized trial. Cardiovasc Surg 2001;9:184-7. 24. Thompson JF, Webster JHH, Chant ADB. Prospective randomised evaluation of a new cell saving device in elective aortic reconstruction. Eur J Vasc Surg 1990;4:507-12. 25. Reddy DJ, Ryan CJ, Shepard AD, Johnson CC, Elliott JP, Smith RF, et al. Intraoperative autotransfusion in vascular surgery. Arch Surg 1990;125:1012-6.

380

381

abdominal aortic bypass operations? J Vasc Surg 1993;18:261-5. 27. Spark JI, Chetter IC, Kester RC, Scott DJA. Allogeneic versus autologous blood during abdominal aortic aneurysm surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:482-6.

I

A2

Bewijsklasse

26. Kelley-Patterson C, Ammar AD, Kelley H. Should the cell saver autotransfusion device be used routinely in all infrarenal

A2

A N N E X

A2

A N N E X

A2

-

A2

V

A1

D E E L

PAD verzameld Groep 1 4,5 E Groep 2: 3,0 E Geen transfusie Groep 1 80% (p = 0,09) Groep 2 69%

% PABD-bloed dat gebruikt is: groep 1 41% Groep 2 75%

Allogene BT Groep 1 – 2,7 E Groep 2 – 1,7 E Groep 3 – 4,2 E

Groep 1 EPO/PABD Groep 2 Placebo/PABD (n = 173)

Groep 1 ANH + PABD + CS Groep 2 PABD + CS (n = 33)

Groep 1 CS Groep 2 CS + PABD Groep 3 controle (n = 208)

Price Orthopedie

Oishi Prim THP

Xenakis Prim THP of TKP

Resultaat

blood. Transfusion 1999;39:S239. 35. Hansen E, Taeger K, Hofstädter F. Die Retransfusion von Wundblut bei Tumoroperationen. Dt Arztebl 1999;96:A2586-94.

Allogene BT nodig Groep 1- groep 2- groep 3: 15 E – 90 E – 102 E Geen transfusie nodig: groep 1 78%, overige groepen 14%

demonstration of efficient elimination of contaminating tumor cells. Transfusion 1999;39:608-15. 36. Hansen E, Altmeppen J, Hansen K, Taeger K. Leukocyte depletion filters do not eliminate cancer cells contaminating

Groep 1 ANH + CS Groep 2 ANH Groep 3 geen (n = 150)

Schmerzther 2001;36(Suppl 2):S128-9. 34. Hansen E, Knuechel R, Altmeppen J, Taeger K. Blood irradiation for intraoperative autotransfusion in cancer surgery:

Groep 1 0,7 allogene erytrocytenconcentraat/patiënt (p < 0,001) 0,3 E allogene FFP/patiënt (p < 0,05) 0 trombocytenconcentraat Groep 2 3,2 allogene PC/patiënt 1,6 E allogene FFP/patiënten 24 trombocytenconcentraat (totaal) Ligduur in groep 1 23% korter dan in groep 2 (6,3 vs 8,4 dagen p < 0,04)

a randomized study of 90 patients. Acta Orthop Scand 1998;69:475-8. 33. Hansen E, Bechmann V, Altmeppen J. Blood salvage in cancer surgery? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed

Groep 1 Haemaferese: plaatjesrijk plasma en erythrocyten + CS Groep 2 CS Transfusietrigger Ht= 24% (n = 160)

Br J Anaesth 2001;86:669-73. 32. Adalberth G, Byström S, Kolstad K, Mallmin H, Milbrink J. Postoperative drainage of knee arthroplasty is not necessary:

Shulman Spondylodese

operative blood salvage after total joint arthroplasty: a prospective randomized trial. J Arthroplasty 1991;1:109-14. 31. Thomas D, Wareham K, Cohen D, Hutchings H. Autologous blood transfusion in total knee replacement surgery.

Bloedverlies: Groep 1 102 ml < groep 1 (p < 0,0001) Groep 1 0,33 E PC < groep 2 (p < 0,0001) Effect in studies van marginale kwaliteit groter (OR = 0,33) dan in studies met optimale studieopzet (OR = 0,83) !!

allogeneic transfusion in aortic surgery. Ann Surg 2002;235:145-51. 30. Gannon DM, Lombardi AV, Mallory TH, Vaughn BK, Finney CR, Niemcryk S. An evaluation of the efficacy of post-

Meta-analyse ferese plaatjesrijk plasma t/m aug 1997 17 artikelen: Groep 1 ferese (n = 694) Groep 2 controle (n = 675)

autotransfusion during aortic surgery. J Vasc Surg 1999;29:22-31. 29. Wong JCL, Torella F, Haynes SL, Dalrymple K, Mortimer AJ, McCollum CN, ATIS Investigators. Autologous versus

Rubens Openhartchirurgie

28. Clagett GP, Valentine RJ, Jackson MR, Mathison C, Tuman B, Kakish HB, et al. A randomized trial of intraoperative

38. Hansen E. Maschinelle Autotransfusion in der Tumorchirurgie. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther

382

6

5

4

7

Studieopzet

Praxis. Anasthesiol Intensivmed 1996;6:306-12.

Eerste auteur

field. Arch Surg 1995;130:387-93. 43. Hansen E, Taeger K. Intraoperative Autotransfusion mit Blutbestrahlung bei Tumoroperationen: Grundlagen und

Combinatie van technieken

1994;21:337-47. 42. Hansen E, Wolff N, Knuechel R, Ruschoff J, Hofstaedter F, Taeger K. Tumor cells in blood shed from the surgical

Tabel 23

Transfusion 1999;39:271-6. 41. Hansen E, Hofstädter F, Taeger K. Autologe Transfusion bei Tumoroperationen. Infusionsther Transfus Med

Tabel behorend bij Deel III, paragraaf 5.2.10

with filtered whole blood than with washed red cells, but no difference in postoperative hemoglobin recovery.

Tempe CABG

oncologic surgery. Transfus Sci 1999;21:129-39. 40. Åvall A, Hyllner M, Bengtson JP, Carlsson L, Bengtsson A. Greater increase in cytokine concentration after salvage

2

39. Valbonesi M, Bruni R, Lercari G, Florio G, Carlier P, Morelli F. Autoapherisis and intraoperative blood salvage in

1

2000;35:699-701.

383

384 Bloedverlies: + geen BT Groep 1: 1.820 ml + 75% Groep 2: 1.260 ml + 55% Groep 3: 1.920 ml + 40% Geen BT 89,9% PAD mogelijk (2-3 E) 82,3% intra-op CS (228 ml gemidd.) 96,7% postop CS (421 ml gemidd.) 92% geen transfusie

Groep 1: ANH Groep 2: hypotensie mean 50 mm Hg met Na-nitroprusside Groep 3: controle

Combinatie PAD en CS Transfusietrigger: klinisch of Hb < 6 g/dl (n = 2.303)

Boldt Radicale prostatectomieën

Borghi THP, TKP, primair en revisie

14

16

Resultaat Groep 1 O% trombocytenconc (p < 0,01) 31% PC = 0,7 E/pat (p = 0,35) Groep 2 28% trombocytenconcentraat 45% erytrocytenconcentraat = 1,2 E/patiënt Bloedverlies: Groep 1: 788 ml Groep 2: 861 ml Groep 3: 1.355 ml Allogogene PC Groep 1: 3 eenheden Groep 2: 2 eenheden Groep 3: 17 eenheden

Groep 1 epsilonamino capronzer + plaatjesrijk plasma Groep 2 epsilonaminocapronzuur (n = 55)

Groep 1: Na-nitroprusside mean 50 mm Hg Groep 2 Na-nitro + ANH Groep 3: standaard (n = 42) Suttner Radicale prostatectomieën

CS: cell saving

18

17

Studieopzet

PAD verzameld Groep 1: 48 E Groep 2: 49 E Allogene transfusies Groep 1 7 E Groep 2 13 E

Allog BT ndog Groep 1 – groep 2 -groep 3: 6 – 4 – 8 patiënten (ns)

Stover Openhartchirurgie

Groep 1 PABD +EPO Groep 2 PABD+placebo (n = 40)

Groep 1 EPO Groep 2 EPO + ANH Groep 3 PAD (n = 60)

Eerste auteur

Tabel 23

Aksoy TPH

Gombotz Prim THP

15

Goodnough Prim THP

13

Vervolg

Geen BT groep 1 – groep 2 – groep 3 85 – 81 – 96%

Groep 1 = PAD Groep 2 = EPO + ANH Groep 3 = ANH + placebo (n = 79)

Monk Radicale prostatectomie

12

Geen verschil in BT tussen beide groepen

Studie over EPO, echter combinatie van technieken gebruikt In studie niet duidelijk welke de invloed hiervan op de resultaten is geweest

Studiegroep (n = 51- 43 en 48) 300 IE/kg vs 600 IE/kg vs 750 IE/kg; 2 injecties + Fe oraal Controlegroep (n = 55) Placebo + Fe oraal 1 x autotransfusie peroperatief; 8 x hemodilutie; 9 x autotransfusie postoperatief

Vd Jagt Doelgroep Hb ≥ 6,2 mmol/l Hb < 8,2 mmol/l Of volstaan kan worden met 2 injecties

PAD vs ANH tot 28% (n = 48)

Geen verschil in BT tussen beide groepen

Goodnough TKP

PAD vs ANH TOT 28% (n = 32)

10

11

Allogenen BT Groep 1: 225 ml Groep 2: 2.650 ML

Groep 1: ANH tot 20% + hypotensie (mean 50 mm Hg) Groep 2: streefmean +/- 20% uitgangswaarde

A2

A2

Bewijsklasse

A2

A2

A2

A2

A2

A2

C

A2

A2

Bewijsklasse

-

9

Resultaat

Studieopzet

V

8

Shapira Grote orthopedische operaties

Vervolg

Eerste auteur

Tabel 23

D E E L A N N E X A N N E X I

385

D E E L

V

-

A N N E X

Literatuur

Tabel behorend bij deel III, paragraaf 7.3

haemodilution and perioperative blood salvage: 20 years of experience. Int J Artif Organs 1999;22:230-4.

Ned Tijdschr Orthopaedie 2000;8:12-20. 13. Monk TG, Goodnough LT, Brecher ME, Colberg JW, Andriole GL, Catalona WJ. A prospective randomized comparison of three blood conservation strategies for radical prostatectomy. Anesthesiology 1999;91:24-33. 14. Goodnough LT, Despotis GJ, Merkel K, Monk TG. A randomized trial comparing acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous blood donation in total hip arthroplasty. Transfusion 2000;40:1054-7. 15. Gombotz H, Gries M, Sipurzynski S, Fruhwald S, Rehak P. Preoperative treatment with recombinant human erythropoietin or predeposit of autologous blood in women undergoing primary hip replacement. Acta Anaesthesiol Scand 2000;44:737-42. 16. Aksoy MC, Tokgozoglu AM. Erythropoietin for autologous blood donation in total hip arthroplasty patients. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121:162-5. 17. Stover EP, Siegel LC, Hood PA, O’Riordan GE, McKenna TR. Platelet-rich plasma sequestration, with therapeutic platelet yields, reduces allogeneic transfusion in complex cardiac surgery. Anesth Analg 2000;90:509-16. 18. Suttner SW, Piper SN, Lang K, Huttner I, Kumie B, Boldt J. Cerebral effects and blood sparing efficiency of sodium

Aantal patiënten Ziekte

epoëtine-alfa bij grote electieve orthopedische operaties: een gerandomiseerde, placebogecontroleerde doseringsstudie.

Eerste auteur

12. Jagt C van der, Trip D, Dekker M, Gassmann-Mayer C, Vercammen E, Hayes-Licitra S. Effectiviteit en veiligheid van

Transfusieparameters bij volwassenen met een trombocytopenie

to preoperative autologous blood donation in total knee arthroplasty. Vox Sang 1999;77:11-6.

Tabel 24

11. Goodnough LT, Monk TG, Despotis GJ, Merkel K. A randomized trial of acute normovolemic hemodilution compared

B

B

B 31 bloedingsepisodes bij 1,9% van 5 x 109/l groep 9 0,07% van 10 x 10 /l groep

Geen verschil tussen 10 of 9 20 x 10 /l groepen Minder trombocytentransfusies Vergelijking transfusieregime met betrekking tot grote bloedingen Aantal trombocytentransfusies

10. Borghi B, Ganelli G, Celleno D, Rizzoli study group on orthopaedic anesthesia. Autotransfusion with predeposit-

Interventie/uitkomstmaat

for reducing the use of allogeneic blood in patients undergoing radical prostatectomy. Br J Anaesth 1999;82:170-4.

Beenmergtransplantatie

9

Boldt J, Weber A, Mailer K, Papsdorf M, Schuster P. Acute normovolaemic haemodilution vs controlled hypotension

190

for major orthopedic surgery. J Clin Anesth 1997;9:643-9. 9.

Transfusieparameter = 5 x 109/l vs = 9 9 10 x 10 /l vs = 20 x 10 /l * beide groepen hadden hoger risicoprofiel

monitored with jugular bulb oxygen saturation, EEG and ECG decreases transfusion volume and length of ICU stay

Acute leukemie

Shapira Y, Vurman G, Artru AA, Ousyscher IE, Lam AM, Kollender Y, et al. Combined hemodilution and hypotension

102

knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 1997;68(Suppl 275):135-8. 8.

Geen verschil in aantal bloedingsepisoden Hoger transfusiegebruik in 9 20 x 10 /l groep

Resultaat

reinfusion techniques in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1997;339:132-9.

9

Xenakis TA, Malizos KN, Dailiana Z, Koukoubis T, Zervou E, Golegou C, et al. Blood salvage after total hip and total

Transfusieparameter < 10 x 10 /l vs 9 < 20 x 10 /l Bloedingsepisode Aantal trombocytentransfusies

7.

255

Oishi CS, D’Lima DD, Morris BA, Hardwick ME, Berkowitz SD, Colwell CW Jr. Hemodilution with other blood

Acute leukemie

trial of recombinant human erythropoietin. Am J Med 1996;101(2A):S22-7. 6.

78

peroperative autologous blood donation in patients with low hematocrit: a randomized, double-blind, controlled

Acute myeloide leukemie (mediane Transfusieparameter < 10 x 10 /l vs 9 leeftijd in jaren: 51; uitersten: 16 -76) < 20 x 10 /l Primair frequentie grote bloedingen

Price TH, Goodnough LT, Vogler WR, Sacher RA, Hellman RM, Johnston MF, et al. Improving the efficacy of

Geen verschil in grote bloedingen 21,5% minder transfusie nodig

valve surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:502-6.

Geen relatie tussen ernstige bloeding en trombocytengetal Minder trombocytentransfusies in 10 x 109/l groep

J Clin Apheresis 1998;13:62-8.

Transfusieparameter = 10 x 109/l vs = 9 20 x 10 /l Bloedingsepisodes Aantal trombocytentransfusies

Tempe D, Bajwa R, Cooper A, Nag B, Tomar AS, Khanna SK, et al. Blood conservation in small adults undergoing

Acute myeloide leukemie

4.

105

Shulman G, Solanski DR, Hadjipavlou A. Augmented autologous transfusion in major reconstructive spine surgery.

A2

2.

Bewijsklasse

surgery: a meta-analysis of the effect on transfusion requirements. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:641-7.

5.

I

Rubens FD, Fergusson D, Wells PS, Huang M, McGowan JL, Laupacis A. Platelet-rich plasmapheresis in cardiac

A2

1.

A N N E X

386

Gil-Fernandez

4

Gmur

3

Wandt

Heckman

Rebulla

1

2

5

nitroprusside for controlled hypotension during spinal surgery in adolescents. Anesth Analg 1997;84:1239-44.

387

D E E L

V

-

A N N E X

Literatuur


388

A2 Geen voordeel voor leukocytendepletie Klinische refractairiteit ontwikkeling HLA-antistoffen bij patiënt met hoog risico voor HLA-immunisatie Hematologische maligniteit Sintnicolaas

Williamson

Novotny

3

4

5

75

Geen voordeel voor bedside filtratie Immunisatie-incidentie tussen niet-filtratie en bedside-filtratie Hematologische maligniteit 172

Primaire immunisatie te voorkomen, secundaire immunisatie niet Immunisatie incidentie bij gebruik prestorage leukocytengedepleteerde producten Aplastische trombocytopenie 229

Frequentie en oorzaak HLA-antistoffen 11,7% trombocytenrefractairiteit HPA-antistoffen 2% met gefiltreerde aferesetrombocyten en (bedside) gefiltreerde erytrocyten Hematologische maligniteit 145 2

Legler

Aantal patiënten Eerste auteur

Ziekte

Trombocytenrefractairiteit Tabel 25

Interventie/ uitkomstmaat

Resultaat

transplant patients form a single institution. Bone Marrow Transplant 1995;18:931-5.

Filtratie en UVB even effectief in preventie antistofgemedieerde refractairiteit

stringent policy on prophylactic platelet transfusion: Non-randomised comparative analysis in 190 bone marrow

4-armige studie met als variabele: filtratie, UVB en pool dan wel single donorproduct

Gil-Fernandez JJ, Alegre A, Fernandez-Villalta MJ, Pinilla I, Gomez Garcia V, Martinez C, et al. Clinical results of a

AML met inductiechemotherapie

5.

Bijzonderheden

patients with acute leukaemia. Lancet 1991;338:1223-6.

530

Gmur J, Burger J, Schanz U, Fehr J, Schaffner A. Safety of stringent prophylactic platelet transfusion policy for

1

in 105 patients with acute myeloid leukaemia. Blood 1998;91:3601-6.

Aferese trombocyten hadden geen voordeel ten opzichte van poolproducten

Wandt H, Frank M, Ehninger G, Schneider C, Brack N, Daoud A, et al. Safety and cost effectiveness of a 10 x 109/l trigger for prophylactic platelet transfusions compared to the traditional 20 x 109/l: a prospective comparative trial

4.

A2

1997;15:1143-9. 3.

B

transfusion threshold during induction therapy for adult acute leukaemia: 10,000/l versus 20,000/l. J Clin Oncol

B

Heckman KD, Weiner GJ, Davis CS, Strauss RG, Jones MP, Burns CP. Randomised study of prophylactic platelet

A2

Bewijsklasse

transfusions in adults with acute myeloid leukaemia. N Engl J Med 1997;337:1870-5. 2.

I

Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, Avvisati G, Gugliotta L, Tognoni G, et al. The threshold for prophylactic platelet

TRAP

1.

A N N E X

389

D E E L

V

-

A N N E X

Literatuur

I


C

transfused patients. Ann Haematol 1997;74:185-9.

B

Novotny VM, Doorn R van, Witvliet MD, Claas FH, Brand A. Occurence of allogeneic HLA and non-HLA antibodies

B

3.

C

Legler TJ, Fischer I, Dittmann J, Simson G, Lynen R, Humpe A, et al. Frequency and causes of refractoriness in multiply

B

2.

Bewijsklasse

of platelets to prevent alloimmunization and refractoriness to platelet transfusions. N Engl J Med 1997;337:1861-9.

A2

The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. Leukocyte reduction and ultraviolet B irradiation

C

1.

A N N E X

rhesus-D-positieve trombocytenconcentraten 19% anti-D-immunisatie Beenmergtransplantatie 16

Anti-D-vorming na rhesus-D-incompatibele Na gemiddeld 9,4 maanden was anti-Dtrombocyten- of granulocytentransfusie immunisatie 1,74% Oncologiepatiënten

McLeod7

6

Lichtiger

Goldfinger

5

118

Anti-D-vorming na rhesus-D-incompatibele Anti-D-immunisatie 7,8% na 41 weken trombocytentransfusie Hemato-oncologische patiënten 102

Chronische myeloïde leukemie Rhesus-D

2

1 4

Duquesnoy

Lee

2

Brand1

ABO

3

390

Ogasawara

Acute myeloïde leukemie

Aantal patiënten Eerste auteur

Ziekte

Trombocytentransfusie en bloedgroepen Tabel 26

Interventie/ uitkomstmaat

CCI bij ABO-compatibele vs ABOincompatibele trombocytentransfusies

Resultaat

and refractoriness: a randomized prospective study. Blood 1995;85:824-8.

ABO-incompatibiliteit resulteerde in 23% lagere opbrengst

of random single donor platelet transfusions does not prevent secondary human leukocyte antigen-alloimmunization

Beoordeling effect ABO-incompatibiliteit op trombocytenopbrengst

blood products in the prevention of HLA alloimmunization – a prospective study. Blood 1994;83:3028-35.

Aplastische trombocytopenie

Sintnicolaas K, Marwijk-Kooij M van, Prooijen HC van, Dijk BA van, Putten WL van, Claas FH, et al. Leukocyte depletion

91

5.

Acute leukemie

Williamson LM, Wimperis JZ, Williamson P, Copplestone JA, Gooi HC, Morgenstern GR, et al. Bedside filtration of

60

4.

ABO-compatibiliteit kan opbrengst transfusie beïnvloeden

after transfusion of prestorage filtered platelets and red blood cells: a prospective study. Blood 1995;85:1736-41.

391

D E E L

V

-

A N N E X

Literatuur 1.

Brand A, Sintnicolaas K, Claas FH, Eernisse JG. ABH antibodies causing platelet transfusion refractoriness.

Annex 2

Transfusion 1986;26:463-6. 2.

Lee EJ, Schiffer CA. ABO compatibility can influence the results of platelet transfusion. Results of a randomized trial. Transfusion 1989;29:384-9.

3.

Duguesnoy RJ, Anderson AJ, Tomasulo PA, Aster RH. ABO compatibility and platelet transfusions of alloimmunized

1

Omschrijving bloedproducten Erytrocyten

thrombocytopenic patients. Blood 1979;54:595-9. 4.

Ogasawara K, Ueki J, Takenaka M, Furihata K. Study on the expression of ABH antigens on platelets. Blood 1993;82:993-9.

1.1

5.

Goldfinger D, McGinniss MH. Rh-incompatible platelet transfusions—risks and consequences of sensitizing

Erytrocytenproducten kunnen worden bereid uit een vol bloed afname door deze te centrifugeren en plasma en de meeste leukocyten en trombocyten als buffycoat te verwijderen. Vervolgens wordt bewaarvloeistof Saline (fysiologisch zout) Adenine Glucose Mannitol (SAGM) bij de erytrocyten gevoegd. Dit resulteert in een hematocriet in het eindproduct variërend van 0,50 en 0,65 l/l. De erytrocyten suspensie wordt vervolgens gefiltreerd over een leukocytenverwijderingsfilter.

immunosuppressed patients. N Engl J Med 1971;284:942-4. 6.

Lichtiger B, Hester JP. Transfusion of Rh-incompatible blood components to cancer patients. Haematologia

7.

McLeod BC, Piehl, MR, Sassetti J. Alloimmunization to RhD by platelet transfusions in autologous bone marrow

1986;19:81-8.

transplant recipients. Vox Sang 1990;59:185-9.

1.2

Erytrocyten, leukocyten verwijderd, in bewaarvloeistof

Dit is het standaardproduct indien transfusie aangewezen is bij de behandeling van anemie. Ten behoeve van transfusie aan kinderen zijn veelal kleinere volumina dan hieronder vermeld, leverbaar. Deze erytrocytenconcentraten worden bereid door het splitsen van één donatie zodat, indien herhaalde transfusies aangewezen zijn, de kans op blootstelling aan meerdere donors wordt beperkt. Karakteristieken

Dit standaardproduct bevat 135-180 ml erytrocyten (40-54 gHb), minder dan 106 leukocyten, zeer weinig trombocyten, 90-100 ml SAGM (bewaarvloeistof) en weinig (10-20 ml) plasma en daarmee nauwelijks stollingsfactoren en citraat. Het volume is afhankelijk van de hoeveelheid erytrocyten in de donatie en ligt meestal tussen 270 en 290 ml met een hematocriet van 0,50-0,65 l/l. Het product bevat vrijwel geen vrije calciumionen. Het kaliumgehalte is fysiologisch, het natriumgehalte (ongeveer 168 mmol/l) en het glucosegehalte (ongeveer 25 mmol/l) is hoger dan de fysiologische waarden. Bij langer bewaren doen zich geleidelijk veranderingen voor, zoals daling van de pH, toename van het kaliumgehalte van de bewaarvloeistof en daling van het glucosegehalte. De concentratie van het 2,3 Bi-Phospho-Glyceraat (2,3 BPG) in de erytrocyten, die na ongeveer tien dagen bewaren vrijwel nul is, herstelt zich na de transfusie binnen enkele uren.

1.3

Erytrocyten, leukocyten verwijderd, gewassen

Karakteristieken

Uit erytrocyten, leukocyten verwijderd zijn plasma-eiwitten zoveel als mogelijk verwijderd door wassen met NaCl 0,9% of SAGM, waarna de erytrocyten zijn geresuspendeerd in circa 100 ml SAGM. De hoeveelheid erytrocyten bedraagt minimaal 135 ml (40 gHb), de hematocriet is 0,50-0,65 l/l. De eenheid bevat door het wassen zeer weinig IgA, allergenen en complement.

392

393

D E E L

V

-

A N N E X

Indien het wassen wordt toegepast voor een patiënt met IgA deficiëntie, dient het plasma-eiwit in de laatste wasvloeistof < 0,2 g per product te zijn.Indien geresuspendeerd in SAGM met behulp van een gesloten systeem, kunnen gewassen erytrocyten vijf dagen worden bewaard.

1.4

Erytrocyten, leukocyten verwijderd, in toegevoegd citraatplasma, voor wisseltransfusie

Karakteristieken

Het product wordt verkregen door van een eenheid erytrocyten leukocyten verwijderd, de bewaarvloeistof te verwijderen en vervolgens een bepaalde hoeveelheid ontdooid citraat-plasma van een andere donor toe te voegen. Omdat dit product als regel wordt gebruikt voor wisseltransfusies van pasgeborenen, mogen de erytrocyten die voor de bereiding ervan worden gebruikt, niet langer dan 120 uur (vijf dagen) zijn bewaard na afname bij de donor. Het toegevoegde vers bevroren citraat-plasma heeft de bloedgroep AB; de donor van dit plasma is na een interval van minimaal zes maanden een tweede keer getest met de vigerende tests voor infectieziekten en daarbij negatief bevonden (quarantaineplasma). Bij voorkeur is de plasmadonor van het mannelijk geslacht zonder transfusies in het verleden teneinde de kans op vorming van irregulaire antistoffen en HLAantistoffen bij de donor zo gering mogelijk te maken. Voorts bevat het plasma geen klinisch relevante irregulaire erytrocyten antistoffen. Het product heeft de eigenschappen van erytrocyten, leukocyten verwijderd en bevat in plaats van erytrocytenbewaarvloeistof (SAGM) een wisselende hoeveelheid citraatplasma. De hematocriet kan op aanvraag worden aangepast van 0,40 tot 0,70 l/l, door de hoeveelheid toegevoegd citraat-plasma te varieren. Het volume van het eindproduct, dat afhankelijk is van het volume van het oorspronkelijke erytrocytenproduct en van de gewenste hematocriet, bedraagt meestal circa 300 ml. Minimaal is 135 ml erytrocyten 6 (40 gHb) aanwezig. Het resterend aantal leukocyten is kleiner dan 1 x 10 , terwijl er geen trombocyten aanwezig zijn. Het product bevat vrijwel geen vrije calciumionen, citraationen in een concentratie van 5-10 mmol/l, het kalium- en glucosegehalte zijn fysiologisch, het natriumgehalte is verhoogd tot ongeveer 168 mmol/l. De pH is ongeveer 6,9 en 2,3 BPG zal nog aanwezig zijn gelet op het feit dat de erytrocyten maximaal vijf dagen mogen zijn bewaard. Dit bloedproduct dient bij voorkeur zo snel mogelijk te worden gebruikt voor de wisseltransfusie, omdat het anders in verband met het bewaren tot 2-6°C afgekoeld moet worden en vervolgens voor toediening moet worden opgewarmd om geen onderkoeling bij het kind te veroorzaken. Wanneer het bewaard moet worden, is 2-6°C de beste temperatuur. De bewaarduur is maximaal 24 uur, omdat er weinig glucose aanwezig is.

1.5

Erytrocyten, leukocyten verwijderd, bevroren bewaard en ontdooid

Karakteristieken

Voor zeer specifieke indicaties, als regel voor gebruik bij patiënten met irregulaire erytrocytenantistoffen of combinaties daarvan, worden erytrocyten in bevroren toestand op een centrale plaats in Nederland bewaard.

394

A N N E X

2

Deze erytrocyten zijn geselecteerd met behulp van bloedgroepentypering, de leukocyten zijn verwijderd, en na toevoeging van glycerol worden zij bij -80°C of -196°C bewaard. Na ontdooien worden zij een aantal malen gewassen met fysiologisch zoutoplossing met aflopende hoeveelheden glucose. Tenslotte vindt resuspendering plaats in fysiologisch zoutoplossing of SAGM. De hoeveelheid erytrocyten per eenheid bedraagt minimaal 135 ml (40 gHb) in fysiologisch zout, waarin minimale resten glycerol. Het volume van de eenheid is meestal 210-225 ml, met een hematocriet van 0,55-0,65 l/l. De eenheid bevat door het wassen onder andere zeer weinig plasma-eiwitten, en weinig extracellulair kalium, natrium en glucose. Afhankelijk van het oorspronkelijke erytrocyten product zal het 6 aantal leukocyten 1 x 10 of lager zijn; er zijn geen trombocyten in aanwezig. Indien na het wassen de erytrocyten geresuspendeerd zijn in fysiologisch zout is er te weinig glucose aanwezig om het product langer dan 24 uur te bewaren bij 2-6°C. Er dient mee rekening te worden gehouden dat het ontdooiproces tijd vergt. De ingevroren erytrocyten kunnen afkomstig zijn: van geselecteerde donors waarbij bepaalde bloedgroepantigenen ontbreken; in bijzondere situaties van de patiënt voor wie de erytrocyten bestemd zijn (autologe transfusie). NB: In de centrale voorraad ingevroren erytrocyten zijn nog erytrocyten, buffycoat verwijderd, aanwezig. Deze erytrocyten voldoen niet aan het criterium voor algemene leukocytendepletie, omdat hierin circa 109 leukocyten vóór het invriezen aanwezig waren. Het kan voorkomen dat door de erytrocytentypering dergelijke, niet-leukocytenverwijderde erytrocyten als enige voor de patiënt geschikt zijn. De afweging tussen het transfunderen van dit product of niettransfunderen (bij ontbreken van een alternatief), zal door de behandelend arts moeten worden gemaakt. Wanneer een niet-leukocytenverwijderd product moet worden geleverd, is een artsenverklaring noodzakelijk.

1.6

Trombocyten, leukocyten verwijderd, samengevoegd

Karakteristieken

Het product wordt bereid door drie of vijf buffycoats van identieke ABO en rhesus-D-compatibelebloedgroep bijeen te voegen met plasma of met een mengsel van plasma en trombocytenbewaarvloeistof (Platelet Additive Solution type II). Vervolgens worden de cellen door centrifugeren zodanig gesedimenteerd, dat de bovenstaande trombocyten suspensie kan worden afgescheiden en gefiltreerd. Door meerdere eenheden trombocyten of buffycoats bijeen te voegen kan de gewenste dosering worden verkregen. Hierbij wordt ernaar gestreefd om het gewenste aantal trombocyten uit zo min mogelijk donoreenheden te verkrijgen. De dosis voor een volwassene bedraagt als regel vijf donor eenheden, ofwel trombocyten bereid uit vijf buffycoats. Het volume van het product bereidt uit vijf donoreenheden (vijf buffycoats) voor volwassenen bedraagt 150-400 ml, het aantal trombocyten bedraagt minimaal 250 x 109 6 en het restant aantal leukocyten is minder dan 1 x 10 .

395

D E E L

V

-

A N N E X

Indien het product bereid wordt voor grotere kinderen (20-40 kg) uit drie donoreenheden (drie buffycoats), bedraagt het volume 150-250 ml plasma of een mengsel van plasma en bewaarvloeistof, met daarin minimaal 150 x 109 trombocyten en minder dan 1 x 106 leukocyten. Tijdens het bewaren dalen de pH en het glucosegehalte en stijgt het lactaatgehalte. Voor de toepassing bij kinderen dient het aanwezige plasma geen irregulaire antistoffen tegen erytrocyten in een titer > 1:32 te bevatten.

1.7

Aferese trombocyten, leukocyten verwijderd

Karakteristieken

Met behulp van een aferesemachine worden bij een donor trombocyten afgenomen en gesuspendeerd in het plasma van de donor. Eventueel worden de verkregen trombocyten gesuspendeerd in een mengsel van plasma en trombocytenbewaarvloeistof. Vervolgens worden de leukocyten verwijderd met behulp van de aferesemachine, danwel door het concentraat over een leukocytenverwijderingsfilter te voeren. Het volume van het product bedraagt 150-400 ml, waarbij gestreefd wordt naar een aantal trombocyten van minimaal 250 x 109. Het restant aantal leukocyten is minder dan 1 x 106. Het volume bewaarmedium is aangepast om de pH tussen 6,8 en 7,4 te handhaven en de aanwezigheid van het ‘swirlingeffect’, als maat voor de morfologie van de trombocyten, te waarborgen. Naarmate meer plasma in het bewaarmedium aanwezig is bevat dit meer plasma eiwitten. Labiele stollingsfactoren zijn echter vrijwel afwezig, het kaliumgehalte is fysiologisch, het natriumgehalte is licht verhoogd, de glucose spiegel is afhankelijk van bewaarmedium licht verhoogt tot fysiologisch. Er zijn vrijwel geen vrije calciumionen aanwezig, het citraatgehalte varieert van 15 tot 25 mmol/l. Tijdens het bewaren dalen de pH en het glucosegehalte en stijgt het lactaatgehalte. Het product bevat leukocyten- en trombocytenantigenen van slechts één enkele donor. Aferesetrombocyten (single donor trombocyten) zijn afkomstig van één donor. Vaak is de donor op indicatie geselecteerd op identieke of compatibele HLA en/of HPA typering, passend voor een patiënt met HLA en/of HPA antistoffen, en refractoriteit voor random trombocytentransfusies. Bij afereseproducten van dergelijk geselecteerde donors kan het vóórkomen dat het afereseproduct bijvoorbeeld qua dosering niet aan alle eisen van de vigerende richtlijnen voldoet. Indien dit het geval is, dient na afweging van beschikbaarheid en veiligheid, in overleg met de behandelend arts te worden beslist over het gebruik.

A N N E X

1.9

Aferese trombocyten, leukocyten verwijderd, gesplitst voor pediatrische toepassing

Dit bloedproduct kan worden gesplitst voor pediatrische toepassing met een minimum dosis trombocyten van 50 x 109 in een volume van 40-70 ml. Het plasma mag in dat geval geen klinisch relevante irregulaire antistoffen tegen erytrocyten bevatten. Indien incompatibel plasma (b.v. van een O donor aan een A of B patiënt) gegeven moet worden, dient de titer anti-A en/of anti-B 1:64 of lager te zijn.

396

Vers bevroren plasma, virusbeveiligd door middel van quarantainemethode

Karakteristieken

Vers bevroren plasma bevat normale gehaltes stabiele stollingsfactoren, proteaseremmers, immunoglobulinen en albumine. Het gehalte aan factor VIII en andere labiele stollingsfactoren bedraagt tenminste 0,70 IE/ml. Het volume van een eenheid is circa 300 ml. Het eiwitgehalte en het kaliumgehalte zijn fysiologisch, het natriumgehalte is verhoogd tot ongeveer 168 mmol/l en het glucosegehalte is bij gebruik van natriumcitraat fysiologisch. De citraatconcentratie ligt tussen 15 en 25 mmol/l. Als gevolg van het gebruik van citraat-anticoagulans bevat het product vrijwelgeen vrije calciumionen. 6 Het product bevat minder dan 1 x 10 leukocyten en vrijwel geen trombocyten. Indien bereid door middel van plasmaferese2 met een ‘celvrije’ aferesemethode, bevat het product minder dan 1 x 108 erytrocyten. In dat geval wordt de kans op rhesus-D-immunisatie door het product verwaarloosbaar geacht. De eenheid vers bevroren plasma wordt vrijgegeven voor toediening aan patiënten, als de donor tenminste 6 maanden na de donatie een tweede keer getest is met de vigerende tests op infectieziekten en deze tests opnieuw negatief zijn bevonden

1.10

Erytrocytenproducten, bestraald

Karakteristieken

Erytrocytenproducten kunnen worden bestraald met tenminste 25 Gy. Door de bestraling wordt de erytrocytenmembraan beschadigd en treedt bij bewaren versneld kalium en hemoglobine uit. Hoe ouder de cellen op het moment van de bestraling, des te erger de beschadiging. De bewaartijd is wisselend: tot veertien dagen na afname bestraald en bewaard bij 2-6°C: maximaal 28 dagen na afname; na veertien dagen na afname bestraald en bewaard bij 2-6°C: maximaal 24 uur na bestralen; voor toediening intra-uterien of aan pasgeborenen: maximaal drie, respectievelijk vijf dagen na bloedafname bestraald en bewaard bij 2-6°C: maximaal zes, respectievelijk 24 uur na bestralen. De overige karakteristieken en bewaarcondities worden niet beïnvloed door de bestraling.

1.11 1.8

2

Trombocytenproducten, bestraald

Trombocyten kunnen worden bestraald met tenminste 25 Gy. De karakteristieken en de bewaarcondities worden niet beïnvloed door de bestraling.

2

Verwarmen van erytrocytenproducten

Opwarmen van erytrocytenproducten is uitsluitend aangewezen bij zeer snelle transfusie (bij volwassenen 50-100 ml/min). Hiervoor moet een speciaal gevalideerd bloedverwarmingsapparaat worden gebruikt waarmee de toevoerslang wordt verwarmd. Het verwarmen van de zak met erytrocyten door deze in warm water te dompelen is niet toegestaan.

397

D E E L

3

V

-

A N N E X

Ontdooien van plasma

Vers bevroren plasma dient te worden ontdooid in een daartoe bestemd (gevalideerd) apparaat bij maximaal 37°C. Tijdens het ontdooien dient het plasma af en toe gezwenkt te worden Indien voor het ontdooien een waterbad wordt gebruikt, dient het plasma eerst in een plastic omzak verpakt te worden. Plasma mag NOOIT in een huishoudmagnetron worden ontdooid. Na het ontdooien moet het plasma zo snel mogelijk (binnen maximaal twee uur) worden toegediend.

4

Bewaarcondities voor bloedproducten in het ziekenhuis

4.1

Trombocyten

Op een schudapparaat (in een trombocytenbewaarkast waarin de temperatuur tussen 20 en 24°C is), zijn trombocyten vijf tot zeven dagen houdbaar. Na ontvangst in het ziekenhuis dient het schudden zo snel mogelijk hervat te worden. Indien het product niet schuddend bewaard wordt, dient het zo snel mogelijk doch uiterlijk binnen zes uur na uitgifte te worden toegediend. Tot aan transfusie mag de omgevingstemperatuur niet onder 18°C komen (dus niet in de koelkast). Zodra het product is aangeprikt, is de bewaartijd zes uur. De screening op bacteriologische contaminatie, die ingezet is direct na bereiding, mag geen groei van bacteriën tonen op het moment van uitgifte door de bloedbank. Bij bewaren in het ziekenhuis dient voorkomen te worden dat een product wordt uitgegeven wanneer de bloedbank heeft gemeld dat de kweek mogelijk positief is.

4.2

Vers bevroren plasma

Voor het behoud van de activiteit van de stollingsfactoren dient dit product bewaard te worden bij een temperatuur van -25°C of lager. De houdbaarheid is dan twee jaar. Het ontdooien kan bij voorbeeld verpakt in een plastic zak in een waterbad (dagelijks verversen/schoonmaken) van 37°C (met temperatuursbewaking) gebeuren, of door middel van andere gevalideerde methoden. Na ontdooien moet het product zo spoedig mogelijk worden toegediend, om de werking van stollingsfactoren veilig te stellen.

398

G E B R U I K T E

A F K O R T I N G E N

Gebruikte afkortingen (A)IHA 2,3-DPG ADCC AIDS AITP ANH APACHE ARDS ASCO ASH ASPEN ATLS AZG BCSH BI BIBO BIG BMT CABG CAIHA CCI CHAD CJD CLB CLL CMV COD CRP CVA CVD DAT DBC’s DIS EBV ECG ELISA EPO EU FACT FDP

(Auto-)immuun hemolytische anemie 2,3 difosfoglyceraat Antibody dependent cellular cytotoxicity Acquired immunodeficiency syndrome Auto-immuuntrombocytopenie Acute normovolemische hemodilutie Acute physiology and chronic health evaluation Adult respiratory distress syndrome American Society of Clinical Oncology American Society for Haematology Association of Sickle cell disease, Priapism, Exchange transfusion and Neurological events-syndroom Advanced trauma life support Academisch Ziekenhuis Groningen British Committee for Standards in Haematology Relatieve odds-ratio Bijzonder Instituut voor Bloedgroepen Onderzoek Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg Beenmergtransplantatie Coranary artery bypass grafting Koude type AIHA (ook CHAD) Corrected count increment Koude type AIHA (ook CAIHA) Ziekte van Creutzfeld Jakob Sanquin Diagnostiek, voorheen Centraal Laboratorium Bloedtransfusiedienst Chronisch lymfatische leukemie Cytomegalovirus Colloïd-osmotische druk C-reactieve proteïne Cerebrovasculair accident Centraal-veneuze druk Directe antiglobulinetest Diagnose behandelcombinaties Diffuse intravasale stolling Epstein-Barr-virus Elektrocardiogram Enzyme linked immunoglobuline assay Erytropoëtine; Epoëtine Europese Unie Functional assessment of cancer therapy Fibrinedegradatieproducten

399

G E B R U I K T E

Fe FFP FIX FONA FVIII G-CSF GMP GVHD Hb HBV HbsAg HCV HD-IVIG HELLP HES HITT HIV HLA HMV HMW HPA Ht HUS IAT IBD IC ICT IE IL INR ITP IUT KNO LISS LUMC MCV MIP MM MOF MRI NAT NATP

400

IJzer Fresh frozen plasma Factor IX Fouten, ongevallen en near accidents Factor VIII Granulocyte-colony stimulating factor Good Manufactoring Practice ‘Graft-versus-host’ disease Hemoglobinegehalte Hepatitis-B-virus Hepatitis-B-surface-antigen Hepatitis-C-virus Hoge dosis intraveneus immunoglobuline Hemolyse, elevated liver enzymes, low platelet syndrome Hydroxyethylzetmelen Heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis Human immunodeficiency virus Human leukocyte antigen Hartminuutvolume Hoog-molecular-gewicht Human platelet antigen Hematocriet Hemolytisch-uremisch syndroom Indirecte antiglobulinetest Inflammatory bowel disease Intensive care Informatie- en computertechnologie Internationale eenheden Interleukine International normalized ratio Immuuntrombocytopenie Intra-uteriene transfusies Keel-, neus- en oorheelkunde Low ionic strength solution Leids Universitair Medisch Centrum ‘Mean corpuscular volume’ Melding incidenten patiënten Multipel myeloom Multi-orgaanfalen Magnetic resonance imagine Nucleïnezuur amplificatietest Neonatale allo-imuuntrombocytopenie

NHL NHTR NKF NSAID NTT OK PABD PBSC PEG PLT PNH PRCA PTA PTH PTP RBC RCT rFVIIa SAA SHOT SIGAR SIR SLE SQUID SVR T&S TA TA-GVHD TIA TIPS TMA TNF TRALI TRIP TSE TTP vCJD VLBW WAIHA WGBO WHO Wibv


Non-Hodgkin’s lymfoma Non-hemolytische (febriele) transfusiereactie National Kidney Foundation Nonsteroidal anti-inflammatory drug Number to treat Operatiekamer Preoperatieve autologe bloeddonatie Perifeer bloed stamceltransplantatie Polyethylene glycol Plaatje, trombocyt Paroxismale nachtelijke hemoglobinurie Pure red cell aplasia Percutane transluminale angioplastiek Posttransfusiehepatitis Posttransfusiepurpera Erytrocytenconcentraten Randomized clinical trial Recombinantfactor VIIa Ernstige aplastische anemie Serious hazards of transfusion Systematische review van gerandomiseerde trials Systemische inflammatoire respons Systemische lupus erythematosus Magnetic susceptibility superconductive quantum interference device Systemische vasculaire weerstand Type and screen Transfusiegeassocieerde Transfusiegeassocieerde ‘graft-versus-host’-reactie Transient ischaemic attack Transjugulaire intrahepatische portosystemische shunt Trombotische microangiopathie Tumornecrosefactor Transfusion-related acute lung injury Stichting Transfusie Reacties In Patiënten Transmissible spongiforme encephalopathien Trombotische trombocytopenische purpera (variant) vorm van Ziekte van Creutzfeld Jakob Very low birth weights Warme type AIHA Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst World Health Organisation Wet inzake bloedvoorziening

401

G E B R U I K T E

WOG ZIS


Wet op de geneesmiddelen Ziekenhuisinformatiesysteem

Opmerking: indien er in deze richtlijn wordt gesproken over ‘bloedgroep’, wordt hiermee de ABO-bloedgroep bedoeld, tenzij duidelijk anders aangegeven.

402

403

404

Richtlijn. Bloedtransfusie

Recommend Documents