revalidanten Meer leren van

Meer leren van

revalidanten

jaargang 19 nummer 3 SEPTEMBER 2013

Dwarslaesierevalidatie wordt verder verbeterd | Sociale media goed gebruiken Kunst die is geïnspireerd door de revalidatie en die inspireert Apps dragen bij aan revalidatie | Werken met het Capaciteitenprofiel

inhoud rEvALIDAtIE MAGAZInE | jAArGAnG 19 | nuMMEr 3 | SEPtEMBEr 2013

Wilt u reageren op rM? Hebt u een idee voor een artikel? De redactie hoort het graag: [email protected].

6 Berichten

Goede revalidatie verder verbeteren

7 Zorggroep Meander versnelt revalidatie met technologie Zo kan het ook: over slimme vernieuwingen in de zorg. 8 Inspiratie voor de revalidatie Kunst die is geïnspireerd door de revalidatie en die inspireert. 10 Een realistisch toekomstperspectief Het Capaciteitenprofiel wordt op steeds meer plaatsen ingezet. 11 ‘ach joh, een slak haalt ook de finish!’ Mary Schilders. 15 De professor Gerard Ribbers. 16 apps dragen bij aan revalidatie Op www.revalidatieapps.nl staat een overzicht.

4 Meer leren van revalidanten Om de kwaliteit van zorg te verbeteren, is het logisch revalidanten naar hun oordeel te vragen. De revalidatiesector heeft er uiteenlopende methoden voor, maar de vraag blijft of organisaties genoeg leren van hun cliënten. • john Ekkelboom

17 Column Oude doos.

12 Sociale media: gebruik de mogelijkheden

20 het standpunt ‘Té vraaggericht werken is niet goed.’ 21 De Specialisten De re-integratiedeskundige.

Meer samenwerking tussen zich nog sterker specialiserende centra, betere nazorg: het zijn enkele van de verbeterpunten voor dwarslaesierevalidatie die voortvloeien uit de nieuwe zorgstandaard. • Adri Bolt

18

De sociale media hebben een grote vlucht genomen. ‘Ook revalidatiecentra moeten ervan gebruik leren maken’, zegt Renate Wijma van de Twitterkliniek. Maar waar begin je als centrum en waar moet je op letten? • Alice Broeksma

CoLoFoN Revalidatie Magazine is een uitgave van Revalidatie Nederland. Het tijdschrift verschijnt viermaal per jaar. Redactie Steven Berdenis van Berlekom MBA (hoofdredacteur, directeur Zorg en Innovatie revalidatiecentrum De Hoogstraat) - Drs. Karin van Londen (senior communicatieadviseur Revalidatie Nederland) - Drs. Annelies van Lonkhuyzen (eindredacteur). Redactieraad Dr. Renata Klop (programmacoördinator ZonMw) - drs. Judith Boot (kwaliteitsfunctionaris Sophia Revalidatie) - John Ekkelboom (journalistiek adviseur) - Drs. Hans Slootman (revalidatiearts Stichting Heliomare) - Heidi Wals (secretariaat en communicatie VRA). Redactieadres Revalidatie Nederland - Samantha de Jong - Postbus 9696 - 3506 GR Utrecht - (030) 2739384 [email protected]. Vormgeving AC+M, Maarssen. Foto’s Foto omslag is gemaakt door Inge Hondebrink - Foto’s worden bij de artikelen gekozen, maar worden niet altijd op de betreffende locatie gemaakt. abonnementen Revalidatie Nederland - Samantha de Jong - Postbus 9696 - 3506 GR Utrecht - (030) 2739384 - [email protected]. abonnementsprijs Jaarabonnement particulieren € 36,95 - Studenten € 18,48 - Instellingen € 72,95 - Voor buitenlandse abonnees geldt een toeslag - Het abonnement kan elk gewenst moment ingaan en wordt automatisch verlengd, tenzij twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd. adreswijzigingen Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres verzoeken wij u de adresdrager met de gewijzigde gegevens op te sturen naar Revalidatie Nederland. advertenties Bureau van Vliet - Postbus 20 - 2040 AA Zandvoort - telefoon (023) 5714745 - fax (023) 5717680 - [email protected]. overnemen en vermenigvuldigen van artikelen Dit is slechts geoorloofd met bronvermelding en na schriftelijke toestemming van Revalidatie Nederland.

Nieuwe zorgstandaard dwarslaesie

Goede revalidatie verder verbeteren Meer samenwerking tussen zich nog sterker specialiserende centra, betere nazorg, structurele aandacht voor lotgenotencontact en voor de psychosociale gevolgen van een dwarslaesie. Het zijn belangrijke verbeterpunten voor de dwarslaesierevalidatie, geeft de nieuwe zorgstandaard aan. Het goede nieuws: het verbeterproces is al in volle gang. • Door Adri Bolt ‘Begin 2012 begonnen we te bepleiten dat de acht in dwarslaesie gespecialiseerde revalidatiecentra iemand met een dwarslaesie in dienst zouden nemen om het lotgenotencontact te organiseren. Eén centrum had al zo’n ervaringsdeskundige in dienst, en inmiddels geldt dat voor nog drie centra. Dat is een heel goed resultaat.’ Jos Dekkers is voorzitter van de Dwarslaesie Organisatie Nederland (DON). Deze patiëntenorganisatie nam het initiatief om een zorgstandaard voor de behandeling bij een dwarslaesie op te stellen. ‘De al goede dwarslaesiebehandeling kon op een aantal punten nog verder verbeterd worden, zo bleek ook bij vergelijking met landen als Engeland en Zwitserland’, licht Dekkers toe. ‘We zagen bij patiëntenorganisaties als de Diabetesvereniging Nederland dat een zorgstandaard daar een belangrijk instrument voor kan zijn.’ Standaard en kader Afgelopen maart was de standaard af, na een proces waarin de DON samen optrok met het Nederlands-Vlaams Dwarslaesie Genootschap (NVDG), samenwerkingsverband van dwarslaesiebehandelaars. ‘We werkten hier graag aan mee’, vertelt Govert Snoek, voorzitter van het NVDG en revalidatiearts bij Het Roessingh. ‘Ook omdat de vereniging van revalidatieartsen VRA niet lang daarvoor het Behandelkader Dwarslaesie had opgesteld: een set van minimale eisen met betrekking tot de inhoud van de revalidatiebehandeling. Dit kader geeft aan waaraan dwarslaesieafdelingen moeten voldoen, bijvoorbeeld wat betreft het aantal patiënten per jaar, voorzieningen, en deskundigheid van behandelteam en consulenten.’ De zorgstandaard is breder en richt zich op de minimale eisen waaraan het hele zorgtraject zowel inhoudelijk als procesmatig moet voldoen. ‘Bij de zorgstandaard gaat het dus om de grote lijn van het hele zorgtraject, bij het behandelkader om minimumeisen aan de revalidatie. Waar dat zinvol was zijn onderdelen van het behandelkader verwerkt in de zorgstandaard.’

4

RM 3 2013

Concentratie Jos Dekkers: ‘Het doel van het proces was om concrete verbeterpunten te formuleren, en om die punten ook daadwerkelijk op de agenda te krijgen.’ Voor het bepalen van de verbeterpunten ging de DON te rade bij haar achterban. Een belangrijk discussiepunt, zowel met die achterban als met de behandelaars, was de gewenste mate van centralisatie. ‘Meer centralisatie betekent meer specialisatie. Voldoende centralisatie is nodig voor een goede behandeling, maar te veel centralisatie betekent dat patiënten en hun familie onnodig ver moeten reizen. Uiteindelijk vinden de meeste patiënten de kwaliteit het belangrijkste, maar de vraag was bij hoeveel centra die kwaliteit bereikt wordt.’ Er zijn op dit moment dus acht in dwarslaesie gespecialiseerde centra, in Amsterdam, Enschede, Haren, Hoensbroek, Nijmegen, Rotterdam, Utrecht en Wijk aan Zee. ‘Verdere specialisatie kan worden bereikt door nog meer te concentreren, maar ook door intensivering van de onderlinge samenwerking. Dit laatste heeft vooralsnog onze voorkeur.’ Samenwerkingsverbanden De zorgstandaard geeft meer aanwijzingen voor verdere specialisatie binnen het hele zorgtraject. Dekkers: ‘Zo stelt de standaard dat mensen die mogelijk ruggenmergletsel opliepen na een ongeval direct moeten worden opgenomen in een van de elf topklinische traumaziekenhuizen. En dat mensen met een dwarslaesie - anders dan nu gebeurt - altijd voor revalidatie worden doorverwezen naar een van de acht gespecialiseerde centra, en pas daarna eventueel verder worden behandeld in een nietgespecialiseerd centrum.’ Dat strookt met de ook uit het behandelkader voortvloeiende trend dat gespecialiseerde centra samenwerkingsverbanden ontwikkelen met niet-gespecialiseerde centra. Die kunnen vervolgens delen van de zorg of de nazorg overnemen. Snoek: ‘Die centra kunnen daarbij terugvallen op de gespecialiseerde centra, bijvoorbeeld bij

Illustratie: Roel Seidell

‘De zorgstandaard onderstreept dat patiënten ons als behandelaars steeds kritischer volgen’ behandeling van ernstige problemen als decubitus, pijn of spasticiteit. Zo bereik je de noodzakelijke concentratie, én houd je de zorg zo dicht mogelijk bij huis. Dat is een belangrijke, positieve ontwikkeling.’ Veel ervaring Daarbij stelt de zorgstandaard duidelijke eisen aan zowel de gespecialiseerde centra als de niet-gespecialiseerde centra. Zo is vastgelegd dat gespecialiseerde centra jaarlijks ten minste 25 nieuwe mensen met een dwarslaesie behandelen, en dat er op ieder moment minstens 15 mensen revalideren. Dekkers: ‘Dat betekent dat behandelaars veel ervaring opdoen, en dat revalidanten eenvoudig contact kunnen leggen met lotgenoten. Dat is heel belangrijk voor de steun en informatie-uitwisseling.’ Tijdens de discussies binnen de DON bleek ook goede nazorg een belangrijk punt. ‘Na de revalidatie ontstaat uiteindelijk vaak een balans, maar met het ouder worden kunnen er nieuwe complicaties ontstaan. Daarom zijn periodieke, multidisciplinaire nacontroles opgenomen in de zorgstandaard. We zien die ook al een steeds belangrijker plek krijgen in de poliklinische zorg.’ Verder wezen DON-leden op het belang van psychosociale revalidatie. ‘De gevolgen van een dwarslaesie voor het dagelijks leven van patiënt en directe omgeving zijn groot. De zorgstandaard geeft aan dat dit thema meer aandacht nodig heeft. Het is belangrijk dat dit erkend is, en we gaan binnenkort verder uitzoeken hoe deze zorg verbeterd kan worden.’ Eind en begin Revalidatiearts Snoek: ‘De zorgstandaard onderstreept dat patiënten ons als behandelaars steeds kritischer volgen, en meer invloed krijgen. En dat is een goede zaak, het gaat om hún gezondheid en hún leven.’

Ook DON-voorzitter Dekkers merkt dat de DON steeds meer gezien wordt als serieuze gesprekspartner. De organisatie claimt die positie ook, en heeft daarom verantwoordelijkheid genomen voor de follow-up. ‘We plannen gesprekken met revalidatiecentra over verbeteragenda’s en praten ook met de zorgverzekeraars, waar we nu heel concreet kunnen toelichten aan welke eisen goede dwarslaesierevalidatie voldoet. Ook gaan we in gesprek met het nieuwe Kwaliteitsinstituut voor de zorg. Dat moet nog aangeven of de zorgstandaard aan haar criteria voldoet. Belangrijke steun in de rug is dat de Dutch Spine Society, waarin neurochirurgen en orthopeden samenwerken, de zorgstandaard heeft geaccordeerd.’ Ook het NVDG werkt aan de implementatie van de zorgstandaard. Snoek: ‘Dat doen we in samenwerking met de DON. Als de zorgstandaard echt gaat leven, is het een logische vervolgstap om een behandelrichtlijn op te stellen. Zo’n richtlijn zou het wat, wanneer en waarom van de behandeling beschrijven. Maar zo ver is het nog niet, eerst moet er bijvoorbeeld aan de samenwerking met andere partijen gewerkt worden. Zo kunnen wij wel willen dat mensen met een mogelijke dwarslaesie na een ongeval standaard naar de traumacentra worden gebracht, maar daar moeten ook de ambulancediensten en traumacentra achter staan.’ Dekkers: ‘Zo is de zorgstandaard tegelijkertijd een eindproduct en het begin van een proces. We hebben met dit document een belangrijke slag gemaakt.’ De zorgstandaard is te vinden via www.revalidatiemagazine.nl, zie ‘Links’. In Nederland wonen ruim 12.000 mensen met een dwarslaesie. Jaarlijks komen daar zo’n 300 bij, als gevolg van een ongeluk of ziekte. RM 3 2013

5

BERIChtEN

Meer informatie op internet

Nieuwe vereniging voor geamputeerden

Het papieren Revalidatie Magazine heeft tegenwoordig een digitale aanvulling, op www.revalidatiemagazine.nl. Daar zijn onder andere meer berichten te vinden. Zo is er een bericht over de eerste HandbikeBattle, die in juni werd gehouden. Deze wedstrijd werd georganiseerd door de acht dwarslaesiecentra in ons land. Verder zijn er op www.revalidatiemagazine.nl onder meer twee filmpjes te vinden over amputatievoetbal en staat onder de kop ‘Organisatie en wetenschap’ informatie over proefschriften die de afgelopen periode zijn gepubliceerd.

Er komt een nieuwe vereniging die de belangen behartigt van mensen die een amputatie hebben ondergaan of zijn geboren met een aanlegstoornis van hun arm of been. De belangenbehartiging gebeurt tot op heden door verschillende organisaties, en is daardoor versnipperd. In februari startten de Landelijke Vereniging van Geamputeerden, de Regionale Vereniging voor Geamputeerden Zwolle en de Stichting Korter Maar Krachtig een werkgroep, die moest nagaan hoe de situatie verbeterd kan worden. De werkgroep, onder voorzitterschap van hoogleraar revalidatiegeneeskunde Jan Geertzen, besloot een nieuwe, gezamenlijke vereniging op te richten, zodat er ook voor externe partijen één aanspreekpunt is. De vereniging gaat Korter maar Krachtig heten. Op 12 oktober vindt bij De Hoogstraat in Utrecht de oprichtingsvergadering plaats.

Zorgstandaarden Onlangs verschenen vier zorgstandaarden: een voor dwarslaesie (zie pagina 4), een voor CVA/TIA en twee voor astma (een voor kinderzorg en een voor volwassenenzorg). De zorgstandaarden beschrijven hoe de behandeling voor een bepaalde patiëntengroep ingericht zouden moeten zijn, en dus ook wanneer revalidatie geïndiceerd is. De standaarden geven hiermee duidelijkheid over wat mag worden verwacht van de behandeling en van de verschillende zorgverleners in de keten. Het zijn de eerste zorgstandaarden die mede betrekking hebben op de revalidatiesector. Andere zorgstandaarden, onder meer voor traumatisch hersenletsel, zijn in voorbereiding.

Website voor mensen met een dwarslaesie Dwarslaesie Organisatie Nederland heeft een website ontwikkeld, onder de noemer Weer op Weg. De site, die bereikbaar is via www.dwarslaesie.nl, informeert over allerlei aspecten van het leven met een dwarslaesie. Zo wordt uitleg gegeven over de lichamelijke gevolgen en over de gevolgen voor de verschillende aspecten van het leven, zoals mobiliteit, werk en seksualiteit. In het bestand zitten ook filmpjes waarin ervaringsdeskundigen vertellen hoe zij in het dagelijks leven omgaan met hun dwarslaesie. Weer op Weg werd ontwikkeld met steun van het Revalidatiefonds, het Fonds NutsOhra en het Innovatiefonds Zorgverzekeraars. De informatie op de site zal vast onderdeel worden van de behandeling in de acht in dwarslaesie gespecialiseerde revalidatiecentra in ons land.

6

RM 3 2013

Inventarisatie zelfmanagement ZonMw Zelfmanagement - het goed omgaan met een handicap of chronische ziekte - is een belangrijk thema in de revalidatie. Er is de afgelopen jaren veel onderzoek gedaan naar zelfmanagement in de zorg. Ook door ZonMw zijn veel projecten op het gebied van zelfmanagement gesubsidieerd. Marlies van den Oever inventariseerde als afstudeeropdracht 90 van deze projecten, met het doel om te leren van de resultaten en processen. Zo bleek in de geanalyseerde projecten weinig focus te liggen op doelmatigheidsonderzoek, wat het verkrijgen van structurele financiering bemoeilijkte. Ook werden enkele hiaten zichtbaar in de kennis over zelfmanagement. Onduidelijk is bijvoorbeeld nog wat nou precies de werkzame elementen zijn van een zelfmanagementinterventie. De inventarisatie staat op www.revalidatiemagazine.nl, zie ‘Links’.

Verpleegkundige overdracht Jaarlijks vinden in ons land circa 300.000 verpleegkundige overdrachten plaats. Eén patiënt heeft vaak te maken met verschillende zorginstellingen, en steeds moet dan informatie worden overgedragen. Uit onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg bleek dat die overdracht veel beter kan: dossiers zijn vaak niet actueel en compleet, en ze bevatten niet altijd de informatie die voor de volgende zorgverlener relevant is. Om de verpleegkundige overdracht beter te laten verlopen, maakte Nictiz, in samenwerking met V&VN en ActiZ, het document Tips voor efficiënte overdracht van verpleegkundige gegevens. Het document beschrijft verschillende mogelijkheden om verpleegkundige patiëntgegevens elektronisch over te dragen. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een standaard overdrachtsbericht. Het document is te vinden via www.revalidatiemagazine.nl, zie ‘Links’.

Zo kan het ook Zorginstellingen – binnen de revalidatiesector of daarbuiten – lanceren soms slimme vernieuwingen. Omdat ze kunnen inspireren, besteedt RM er graag aandacht aan.

Zorggroep Meander versnelt revalidatie met technologie

Foto: Tineke Hamming

Intensieve oefentherapie na een heup- of knievervanging leidt tot sneller herstel. Dat is wetenschappelijk bewezen. Maar hoe doe je dat in een verpleeghuis; hoe benut je nog beter de expertise van de therapeuten? Zorggroep Meander koos voor een heel andere werkwijze, waarbij ook technologie wordt ingezet. De resultaten zijn spectaculair.

De nieuwe aanpak van Zorggroep Meander komt er in het kort op neer dat een cliënt die na een heup- of knievervanging revalideert in het verpleeghuis nu ook zelf kan oefenen. Op zijn of haar eigen kamer, op een zelfgekozen tijdstip. Dit gebeurt naast de behandeling door de fysiotherapeut. Cliënten krijgen een oefenschema mee om zelf te oefenen; de zorgkundigen - mbo-verpleegkundigen - die hen verzorgen, zijn opgeleid om waar nodig te begeleiden. Het oefenen wordt regelmatig gefilmd via een iPad, zodat de therapeuten kunnen controleren of de oefeningen goed worden uitgevoerd. Behandelaars en cliënten hebben door de nieuwe werkwijze meer inzicht in de resultaten van de behandeling. Dit is ook te danken aan de BioVal, een systeem waarmee therapeuten met behulp van sensoren de gewrichts­

bewegingen kunnen meten. Dit systeem wordt in Frankrijk en Duitsland al veel gebruikt, maar Zorggroep Meander is in Nederland de eerste zorgorganisatie die het inzet. Door tussentijdse metingen wordt de vooruitgang van de cliënt duidelijk zichtbaar. Vervolg De nieuwe aanpak stimuleert cliënten om meer te oefenen en de resultaten zijn spectaculair: het aantal ligdagen is met acht procent gedaald, de cliënt­ tevredenheid schoot omhoog en ook de medewerkers zijn razend enthousiast. Dit komt mede doordat bij het ontwikkelen van de aanpak is gekozen voor participatie van de betrokken medewerkers, met name artsen, fysiotherapeuten en zorgkundigen. Zij gingen samen kijken naar wensen van de cliënt op het gebied van revalidatie en naar het toenmalige proces. Zo kwamen de belangrijkste verbeterpunten - ook oefenen in eigen tijd en het verbeteren van de samenwerking tussen zorg en behandelaars - naar voren. Een sleutel tot succes in dit project was ook dat de medewerkers de ruimte en tijd kregen om zich de nieuwe aanpak eigen te maken. Zo ontwikkelden ze zich tot ambassadeurs bij het invoeren van de zorgtechnologie. De positieve resultaten van het project vragen om een vervolg. Zorggroep Meander is daarom bezig om in samenwerking met andere organisaties deze vorm van therapie ook mogelijk te maken in de thuissituatie. Verder worden de iPad en BioVal nu toegepast bij andere doelgroepen binnen de revalidatie van Zorggroep Meander, zoals traumatologie. Ook daar werken mensen nu doelgericht zelf aan hun herstel, onder deskundig toezicht. Dick Aapkes, manager paramedische dienst Zorggroep Meander Kijk ook op www.revalidatiemagazine.nl, zie ‘Links’. RM 3 2013

7

Inspiratie voor de revalidatie Ook kunstenaars revalideren, kennen mensen die revalideren of laten zich op een andere manier door de revalidatie inspireren. Op deze pagina’s en op www.revalidatiemagazine.nl vindt u werk van een aantal van hen. Laat u erdoor inspireren!

Dat Dit Dat iets simpels als dit opschrijven zo ingewikkeld is als je hand niet meer kan wat je wilt dat hij doet Zoiets simpels al s de vingers van je hand een pen laten pa kken en die voortduw en over het papier tot dit er staat Hoe ingewikkeld zomaar de vuist ontbal len de vingers strek ken het hoofd niet la ten hangen de rug rechten schouders eron der dit opkrabbelen

jan Beerling maakte de fotoserie Starringu, waarin hij revalidanten van Het Roessingh portretteerde. ‘Ik wilde mijn mederevalidanten fotograferen met iets dat voor hen herkenbaar is, of dat iets zegt over hun leven van voor de revalidatie en buiten het revalidatiecentrum. De pose op deze foto is een knipoog naar de bekende pose van Marlene Dietrich in de film Der Blauwe Engel, waarbij ze op een biervat zit. Ik wilde erotiek en rolstoel samen laten gaan zonder de nadruk op de rolstoel te leggen. Christa zit op haar rolstoel, maar ze had ook op iets anders kunnen zitten.’

Huub van der Lubbe is acteur, dichter en zanger van popgroep De Dijk. Dit gedicht van zijn hand hangt bij revalidatiecentrum De Hoogstraat in utrecht.

Wat vergt het da n aan sjorren en doordouwen trekken trainen moed en tranen om straks vanu it het verder da n niets te gaan staan zi tten liggen hurk en bukken buigen lopen springen als iedereen en vroeger weer rennen da nsen en wie weet we rvelen op de la nge duur? Maar eerst met die hand vanuit je tenen weer zoiets sim pels doen als een pen pakk en de dop er afschr oeven en iets ingewikkeld s opschrijven al s dit Huub van der Lu bbe

8

RM 3 2013

kunstenares Petra Hartman wilde de schoonheid van mensen met een handicap laten zien. Daarom organiseerde ze de modeshow Lik mijn wonden, waarbij cliënten van revalidatiecentrum Groot klimmendaal en van zorgorganisatie Siza als model optraden. op de foto zien we een bruidsjurk van Eva Luna Couture, getoond door Felice.

Wijnand Schoemaker revalideerde bij Groot klimmendaal in Arnhem. Dit beeld maakte hij in opdracht van het revalidatiecentrum, waar het bij de hoofdingang staat.

kijk voor meer kunst op www.revalidatiemagazine.nl. RM 3 2013

9

Een realistisch toekomstperspectief Als je kind lichamelijke beperkingen heeft, wil je als ouder graag weten wat dat betekent voor later. Wat zal je zoon of dochter zelfstandig kunnen en waar is hulp bij nodig? Om ouders hierover te informeren is het Capaciteitenprofiel (CAP) ontwikkeld. Het CAP helpt ook mee bij de onderbouwing van het behandelplan. Het Capaciteitenprofiel is ontwikkeld voor jonge kinderen vanaf ongeveer tweeënhalf jaar met een niet-progressieve aandoening. Het CAP classificeert de extra zorg die blijvend nodig zal zijn als gevolg van de functiestoornissen die het kind heeft en kijkt daarbij naar vijf domeinen: fysieke belastbaarheid, motorische functies, zintuiglijke functies, mentale functies en stem- en spraakfuncties. Het classificeren gebeurt per domein apart, dus onafhankelijk van de extra zorg in de andere domeinen. De extra zorgbehoefte wordt gescoord op een schaal van 0 tot 5, waarbij een score van 0 wil zeggen dat wordt verwacht dat dit kind alleen de gebruikelijke zorg nodig heeft, terwijl een score van 5 wil zeggen dat verwacht wordt dat het kind geheel afhankelijk zal blijven. De vijf scores vormen samen het Capaciteitenprofiel. Het CAP geeft dus inzicht in de verwachte zorgbehoefte. Een voorbeeld We nemen als voorbeeld een peuter met een ontwikkelingsachterstand, waarbij de medische diagnose ondanks uitgebreid onderzoek door medisch specialisten nog niet echt duidelijk is. Zijn CAP ziet er als volgt uit:

sie, waarvoor medicatie, hiermee Fysieke belastbaarheid 1 Epilep lsvrij. aanva nissen, beheerst 0 Geen motorische functiestoor Motorische functies bij zijn motorische vaardigheden zoals past mentaal niveau. , maar 0 Geen zintuiglijke functiestoornissen past ert op zintuiglijke informatie zoals reage  . niveau al bij zijn menta heeft 4 Leert door inslijpen en herhalen, Mentale functies nodig, iding begele duele indivi urend voortd bijdraagt neemt zelf nauwelijks initiatief dat tot zelfstandig functioneren. functies, Geen stoornissen in de primaire mond 0  ties kfunc spraa en Stempraten. communiceert echter niet door te

Zintuiglijke functies



Dit past bij zijn mentaal niveau.

Uit het CAP blijkt dat er geen revalidatie-indicatie is. Het behandelplan zal inhouden dat de ouders begeleid worden naar een setting voor kinderen met een verstandelijke beperking.

10

RM 3 2013

Perspectief Het CAP wordt bepaald door de revalidatiearts en het team, na de observatie van het kind die voorafgaat aan het opstellen van een behandelplan. Voor een geroutineerd team duurt het vaststellen van het CAP maar een minuut of vijf, omdat extra onderzoek niet nodig is. Het grote voordeel is dat ouders met het CAP duidelijke informatie krijgen over het toekomstperspectief van hun kind. Voorheen bestonden daar ook wel ideeën over, maar die bleven vaak onuitgesproken. Ouders krijgen nu een totaalbeeld van hun kind en kunnen zich voorbereiden op de toekomst. Prioriteiten Omdat het CAP heel compact de extra zorg in alle domeinen samenvat, kan het revalidatieteam eenvoudiger prioriteiten stellen ten aanzien van langetermijndoelen. Dus stel dat er bijvoorbeeld niet alleen motorische, maar ook mentale en zintuiglijke functiestoornissen zijn, dan worden al deze aspecten vertaald naar behandeldoelen. Om het CAP goed te kunnen gebruiken, is wel scholing nodig. Daarvoor worden regelmatig workshops gehouden en verder worden binnenkort een studieboek en eLearning-module uitgebracht. Standaard Onderzoek heeft aangetoond dat de voorspellingen die worden gedaan met het CAP betrouwbaar en valide zijn en dat het CAP procedures voor de aanvraag van hulp of voorzieningen efficiënter maakt. Vanwege de positieve ervaringen is het systeem in korte tijd breed verspreid geraakt. Veel kinderrevalidatieteams maken al gebruik van het CAP, en ook een aantal mytylscholen. De verwachting is dat het CAP voor kinderen met complexe meervoudige beperkingen over een tijdje standaard gebruikt zal worden. Anke Meester-Delver, kinderrevalidatiearts AMC, Amsterdam Het CAP kwam tot stand met steun van onder andere het Innovatieprogramma Revalidatie, en won eind vorig jaar de tweejaarlijkse KFA Revalidatie Prijs voor vernieuwing in de kinderrevalidatie. Kijk voor meer informatie op www.revalidatiemagazine.nl, zie ‘Links’.

Foto: Inge Hondebrink

2010 5-2-1946 | geboren Maart tot april 2010 | ziekenhuis April tot juli 2010 | klinische revalidatie Juli tot december 2010 poliklinische revalidatie

’Ach joh, een slak haalt ook de finish!’ Mary Schilders (67) kreeg in 2010 een herseninfarct, een paar maanden nadat ze de diagnose Parkinson had gekregen. De schade was aanzienlijk, maar, zegt ze: ‘door revalidatie, een sterke wil en doorzettingsvermogen werd ik weer deelnemer aan mijn eigen leven in plaats van toeschouwer’. • Door Anne Merkies ‘Ik kon vrijwel niets meer na mijn herseninfarct. De chaos in mijn hoofd was enorm. Toen mijn man aankwam bij het ziekenhuis, zei ik tegen hem: “Heb je de paaltjes water gegeven?” Ik wilde zeggen: “Ben je erg geschrokken?”Daarnaast was mijn gevoel voor tijd volledig weg en lopen ging niet meer, door krachtverlies rechtszijdig. Ook zag ik alles dubbel, maar gelukkig herkende ik iedereen nog wel. Drie weken later ging ik revalideren, ik had zo’n drang om weer dingen te leren. De samenwerking met de therapeuten was fantastisch, vooral hoe we allemaal aan dezelfde doelen werkten, stapje voor stapje. Ik leerde met een stok lopen en ook om bij bezigheden vooraf alles op volgorde te zetten, zodat je naar een eindresultaat toe werkt. Omdat mijn concentratie en gevoel voor tijd weg waren, leerde ik strategieën om dat te compenseren. Als ik nu gestoord word tijdens een bezigheid, houd ik het voorwerp waar ik mee bezig ben vast, bijvoorbeeld een afwasborstel of kledingstuk, zodat ik daarna weet wat ik aan het doen was. En met de therapeuten zocht ik uit hoe lang dingen duren, zoals aankleden of douchen, zodat ik kan uitrekenen wanneer ik het volgende onderdeel kan inplannen. Toen ik na de revalidatie weer thuis was, merkte ik dat ik steeds onzekerder werd. Ik wilde graag dingen zelf doen, maar als ik ging koken was ik daar zo ongeveer de hele dag mee bezig. Door mijn Parkinson ging het

allemaal nog eens extra moeizaam. Mijn man Ad werd gek van mijn getrut en deed het liever zelf, want voor hem was het een fluitje van een cent. Iedereen wilde me helpen, maar ik wilde juist zelf aan de slag. Bij het revalidatiecentrum volgden we samen een cursus Eigen Regie. We werden ons ervan bewust dat we allebei moesten veranderen: ik door veel duidelijker aan te geven waarbij ik hulp nodig had en wanneer het genoeg was, en Ad door te stoppen met overnemen van dingen die ik zelf kon. Het gevolg was dat ik de regie weer terugkreeg en niet meer bang was dat ik zeurde als ik vertelde wat ik wilde en wat ik wel en niet kon. In mijn dagelijkse leven gebeurt het nog geregeld dat ik ineens niet meer weet wat ik aan het doen ben en dat er chaos ontstaat in mijn hoofd. Door dan hardop “ho stop!” te zeggen, haal ik mezelf letterlijk uit de situatie, en daarna kan ik rustig weer opnieuw beginnen. Ook vergeet ik nog vaak woorden, maar door andere woorden te gebruiken of door woorden te omschrijven raadt de ander meestal wat ik bedoel. En ik kan onhandig zijn. Zo krijg ik bij de supermarkt soms mijn pas niet snel genoeg uit mijn portemonnee, natuurlijk net als er een lange rij staat. Laatst had ik dat ook. Best gênant, maar je moet het zeker niet zwaarder maken dan het is. Ik zei tegen de caissière: “Ach joh, een slak haalt ook de finish!”’ RM 3 2013

11

Foto: Inge Hondebrink

annemiek koremans (57) is voorzitter van de cliëntenraad van Sophia revalidatie. vanwege polio is ze van jongs af cliënt van dit revalidatiecentrum. ‘Het is niet overal zo, maar als raad zijn wij nauw bij betrokken bij tevredenheidsonderzoeken, zowel bij de voorbereiding als bij de uitvoering. Dat loopt fantastisch. Wel vraag ik me soms af of we patiëntenenquêtes moeten blijven uitvoeren. Daar ben ik nogal dubbel in. Iedere keer komen daar dezelfde signalen en cijfers uit en worden er de nodige maatregelen genomen en verbeterplannen gemaakt. Deze geven niet altijd een betere waardering of de beleving van de revalidant is anders. Spiegelgesprekken en exitinterviews vind ik beter. Deze kwalitatieve methoden gaan meer de diepte in. Met de verbeterplannen die uit al die onderzoeken rollen, ben je er natuurlijk nog niet. je moet ze ook borgen. Daar maken we ons nu sterk voor. Toch merk ik dat hier in de loop der jaren de dienstverlenende houding van het personeel sterk is verbeterd en geprofessionaliseerd. Wat ik nog graag zou willen, is dat we vaker gebruik maken van mystery guests. Dat zijn revalidanten met een bepaalde opdracht, waarvan de medewerkers niets weten. Daar hebben we al een paar keer gebruik van gemaakt. Zij komen met opmerkingen waar wij als cliëntenraad soms al bedrijfsblind voor zijn. Wij zorgen dat de organisatie bij de les blijft en dergelijke mystery guests houden ons weer scherp!’

12

RM 3 2013

‘Mystery guests houden ons scherp’

Meer leren van revalidanten Om de kwaliteit van zorg te verbeteren, is het logisch revalidanten naar hun oordeel te vragen. De revalidatiesector heeft er uiteenlopende methodieken voor, met als laatste aanwinsten de CQ-index en de ervaringsindicatoren. Maar de vraag blijft of organisaties genoeg leren van hun cliënten. • Door John Ekkelboom Alle revalidatiecentra in Nederland onderzoeken regelmatig of hun cliënten tevreden zijn over de manier waarop zij zijn behandeld en bejegend. Daarvoor heeft de sector diverse methodieken voorhanden. Een van de centra die op dit gebied alle zeilen bijzet, is Sophia Revalidatie. Volgens Judith Boot, coördinator kwaliteit en veiligheid, is inzicht in de mening van de cliënt noodzakelijk om optimale zorg te kunnen bieden. ‘Wij hielden altijd onder alle revalidanten schriftelijke tevredenheidsenquêtes. Er zijn nu plannen om dat digitaal te doen. Achter de cijfers die deze vragenlijsten opleveren, zitten natuurlijk verhalen. Die proberen we met kwalitatieve instrumenten te achterhalen. Zo kennen wij één-op-één exitgesprekken in de klinische revalidatie. Samen met de cliënt praten we dan over een beperkt aantal thema’s. Verder hebben we evaluatiegesprekken geïntroduceerd. Hierbij nemen we met een groep cliënten volgens een gestructureerde vragenlijst de behandeling van a tot z door.’ Focusgesprekken Hoewel dergelijke instrumenten volgens Boot zeer zinvol zijn, is ze vooral gecharmeerd van spiegelgesprekken. Steeds meer centra hanteren deze vorm van patiëntenonderzoek, weet ze. ‘Die gesprekken doe je met oudpatiënten of ouders van patiënten. Zij mogen alles vertellen wat hen dwarszit of wat ze juist als positief hebben ervaren. Het betreffende behandelteam zit in de zaal als toehoorders, terwijl een gespreksleider - zelf ben ik dat ook wel eens - de zitting leidt. Na afloop mag het team alleen toelichtende vragen stellen, maar geen discussies aangaan. Zo’n gesprek heeft enorme impact en is zeer leerzaam voor het team.’ Ondanks de uitgebreide gereedschapskist met evaluatiemethoden, denkt Sophia Revalidatie na over volgende mogelijkheden. Boot noemt de inzet van een cliëntenpanel. ‘Een vaste groep (ex)patiënten dient dan als panel, dat we altijd kunnen benaderen voor allerlei onderwerpen. Dit past in de tendens die je bij de meeste revalidatiecentra ziet om patiënten zo vroeg mogelijk bij je eigen ontwikkelingen te betrekken. We kunnen wel iets leuks verzinnen, maar wil die patiënt dat wel?’ Ervaringsindicatoren De tevredenheidsonderzoeken in de revalidatiecentra juicht Jeroen Schols toe. Hij is leider van het project Inzicht in Revalidatie van Revalidatie Nederland. De onderzoeken kunnen immers leiden tot een betere zorg. Maar, zo stelt hij, ze dienen ook een ander doel, namelijk de buitenwereld inzicht geven in de ervaringen van patiënten. Nieuwe patiënten krijgen zo de mogelijkheid centra met elkaar te vergelijken en te kiezen voor de plek waar de beste zorg voor de betreffende diagnose wordt geleverd.

Schols merkt op dat prestatievergelijkingen alleen mogelijk zijn als de centra op een uniforme wijze de metingen uitvoeren. ‘Daarom hebben we samen met NIVEL de CQ-index ontwikkeld en geïntroduceerd, die Revalidatie Nederland sinds 2009 om de drie jaar bij ieder centrum uitvoert. Dit is een lijst met ongeveer 90 items, waarmee we de integrale ervaring van de patiënt - van privacy bij lichamelijke verzorging tot voldoende parkeergelegenheid - in kaart brengen. Het gaat om een steekproef onder ongeveer tweehonderdvijftig patiënten per centrum.’ Sinds kort zijn revalidatiecentra tevens wettelijk verplicht ‘ervaringsindicatoren’ te leveren. Wederom gaat het hier om ervaringen van cliënten. Viermaal per jaar moeten de centra voortaan metingen doen, waarbij alle cliënten voor wie het voorafgaande kwartaal een behandeling is afgesloten, een korte vragenlijst per e-mail krijgen voorgelegd. Schols vertelt dat er een rapportage-instrument komt dat via internet toegankelijk is. ‘Daar kunnen centra hun eigen prestaties zien. Staafdiagrammen geven aan op welke onderdelen een instelling goed scoort en op welke minder dan de andere centra. Iedereen wil natuurlijk de beste zijn. Hopelijk wordt de revalidatiezorg zo collectief beter.’ Overspoeld Worden met al dit soort ontwikkelingen de centra en de revalidanten niet overspoeld met ervaringsonderzoeken? Schols vindt het inderdaad veel en benadrukt dat het belangrijk is om overlap te voorkomen. Zo gaat Revalidatie Nederland de eerste registraties met ervaringsindicatoren volgend jaar analyseren en evalueren. ‘We willen weten wat de meerwaarde ervan is. Tevens kijken we hoe deze aanpak zich verhoudt tot de driejaarlijkse meting. Als blijkt dat de CQ-index hiermee overbodig is geworden, dan kijken we of die moet vervallen. Het kan ook zijn dat de ervaringsindicatoren tegenvallen. In dat geval moeten we met de overheid in gesprek.’ Boot zegt dat Sophia de input van de ervarings­ indicatoren afwacht om vervolgens te beslissen of ze nog eigen digitale tevredenheidsenquêtes introduceren. Ze benadrukt dat gegevens van de tevredenheidsonderzoeken in ieder geval moeten bijdragen aan het verbeteren van de patiëntenzorg. ‘Dat wordt nog wel eens vergeten. Verbeteracties moeten vooral op unitniveau gebeuren. Wij zijn nu aan het uitzoeken hoe je die gaat borgen, zodat ze breed in de organisatie worden doorgevoerd waar dat nodig is.’ Warme bad Dat tevredenheidsonderzoeken doorgaans leiden tot positieve resultaten, blijkt uit de scores. Zo leverde de CQ-index van 2009 een gemiddeld RM 3 2013

13

‘ Dat tevredenheidsonderzoeken altijd gunstig uitvallen, geeft juist ook de beperking aan van dergelijke methoden’

Foto: Inge Hondebrink

weken van ons. In die tijd volgden ze onze cursus, deden ze de observaties in de instellingen en schreven ze het eindverslag. We wilden weten wat er op die locaties is te zien, zonder een waardeoordeel. De onderzoekers moesten er vooral op letten of zorgverleners aan de ontwikkeling van cliënten werken, naar hen luisteren, tijd voor hen nemen en open staan voor hun initiatieven. Dus ook met deze methode staat de cliënt centraal, maar dan indirect.’

rapportcijfer op van 8,1. De cijfers van vorig jaar zijn nog niet allemaal bekend. Boot vindt het niet vreemd dat de scores altijd hoog zijn. ‘Dat heeft te maken met het warme bad waarin cliënten terechtkomen. Je zit in een wereld waarin je gelijk bent aan de anderen en niet bijzonder bent vanwege je beperking. De setting is heel veilig. Bovendien is er aandacht en kom je er in het algemeen een stuk beter uit dan je erin ging.’ Dat tevredenheidsonderzoeken altijd gunstig uitvallen, geeft volgens prof. dr. Hans Reinders juist ook de beperking aan van dergelijke methoden. Hij is hoogleraar ethiek aan de VU in Amsterdam en gelooft niet dat tevredenheid van patiënten een betrouwbare indicator is voor de kwaliteit van zorg. Zijn mening baseert hij op studies naar tevredenheidsonderzoeken in de gehandicaptensector. ‘Zo vergelijkt de Australische hoogleraar psychologie Robert Cummins tevredenheid met lichaamstemperatuur. Zolang er niets bijzonders gebeurt, blijft die vrijwel constant. Tevredenheid is volgens Cummins eerder op te vatten als een karaktereigenschap dan als een bewijs van goede kwaliteit van zorg.’ Beelden van Kwaliteit Reinders pleit ervoor om bestaande tevredenheidsonderzoeken te complementeren met een nieuw soort onderzoek, namelijk de participerende observatie. In 2011 is hij op verzoek van de gehandicaptensector begonnen met het project Beelden van Kwaliteit om deze methode uit te werken. Inmiddels heeft hij op vijftig locaties van veertien instellingen voor verstandelijk gehandicapten de nieuwe aanpak getest. Reinders: ‘Iedere instelling heeft uit hun staf vier tot zes mensen geselecteerd die wij hebben opgeleid tot onderzoekers. Deze stafleden waren vervolgens vijf

14

RM 3 2013

Kwaliteitspanel Ieder verslag ging zowel naar het betreffende zorgteam als naar een kwaliteitspanel. Dit panel bestond uit acht tot twaalf betrokkenen bij de instelling, zoals een kwaliteitsmedewerker, een ouder, cliënten, gedragskundigen, de raad van toezicht en iemand van een zorgkantoor. In tegenstelling tot de onderzoekers moesten zij wél een oordeel geven over de observaties. Tijdens een bijeenkomst, onder leiding van Reinders, stelden zij daarover vragen aan afgevaardigden van het zorgteam. Als voorbeeld noemt hij een cliënt met eetproblemen. Uit observaties bleek dat die problemen bij een bepaalde begeleidster zich nauwelijks voordeden. ‘Het panel heeft het team de opdracht gegeven eens te onderzoeken wat deze begeleidster anders doet, zodat iedereen daarvan kan leren. Mogelijkheden om van elkaar te leren, blijven vaak onbenut.’ Als een panel zijn werk goed heeft gedaan, dan gaan die afgevaardigden terug met een lijstje van aandachtspunten waarmee ze aan de slag kunnen. Reinders: ‘Aanvankelijk dachten we dat de borging vanzelf zou lopen, maar dat gebeurt nog niet optimaal. We zijn met de deelnemende organisaties in gesprek over een vervolgtraject. Het idee is om de opgeleide onderzoekers over een half jaar te laten controleren of er in hun eigen instelling voldoende is gebeurd met de kwaliteitspunten van het panel.’ Light versie Inmiddels heeft Reinders te horen gekregen dat de betreffende teams erg enthousiast zijn over de nieuwe benadering. ‘Ze willen verder met Beelden van Kwaliteit. Ze hebben geleerd goed te kijken naar en vragen te stellen over hun eigen praktijk. Daardoor ontstaat er ruimte voor cliënten om nieuwe kansen te krijgen.’ De hoogleraar beseft dat de huidige aanpak veel tijd vergt. Op verzoek van bestuurders in de gehandicaptenzorg denkt hij na over een light versie. Hij denkt dat Beelden van Kwaliteit eveneens geschikt is voor de revalidatiesector. Immers, ook daar gaat het om interactie tussen professionals en cliënten. Judith Boot van Sophia Revalidatie is enthousiast over deze benadering. ‘Zelf maken we ook wel eens video-opnamen om te kijken of het zorgproces beter kan. Wat Reinders doet, lijkt me een zeer waardevolle aanvulling. Beelden zeggen vaak meer dan woorden of cijfers. Het lijkt me zeker nuttig om te onderzoeken of we op zo’n manier nog meer kunnen leren van revalidanten.’

DE PRoFESSoR

Een hoogleraar in de revalidatie aan het woord

‘Er is nog steeds een verborgen epidemie’ Foto: Inge Hondebrink

Gerard Ribbers (rotterdam, 1961) studeerde geneeskunde aan de radboud universiteit in nijmegen. na zijn promotieonderzoek over het complex regionaal pijnsyndroom (CrP) type 1, werd hij revalidatiearts in rijndam revalidatiecentrum in rotterdam. Sinds oktober 2012 is hij hoogleraar neurorevalidatie aan het Erasmus MC. ribbers is getrouwd, heeft drie kinderen en speelt graag tennis en volleybal.

door niet-aangeboren hersenletsel, bijvoorbeeld door uitval van werk, torenhoog zijn. En hij benadrukt dat goede behandeling die kosten fors kunnen drukken. De laatste jaren werkt Ribbers, die tevens revalidatiearts is bij Rijndam revalidatiecentrum, steeds meer als wetenschappelijk onderzoeker. Mede dankzij een structurele financiële bijdrage van de Stichting Rotterdams Kinderrevalidatie Fonds Adriaanstichting kon hij oktober vorig jaar zijn leerstoel neurorevalidatie innemen. Als hoogleraar houdt hij zich bezig met herstel van motoriek, taal en cognitie na hersenletsel. ‘Ook volgen we een aantal groepen patiënten in de tijd. Zo hebben we net een groep met traumatisch hersenletsel tien jaar lang na hun ongeval gevolgd. Het blijkt dat ook lang na het ontstaan van een hersenletsel zich nieuwe vragen kunnen voordoen. Na verloop van tijd gaat de omgeving bijvoorbeeld andere eisen aan zo’n patiënt stellen. Je moet dus zorgen dat die patiënt voortdurend in beeld blijft.’

Door john Ekkelboom ‘Het aantal patiënten in Europa met een niet-aangeboren hersenletsel is ongeveer vergelijkbaar met het inwonertal van Spanje en Portugal bij elkaar.’ Gerard Ribbers, hoogleraar neurorevalidatie in het Erasmus MC in Rotterdam en gespecialiseerd in niet-aangeboren hersenletsel, maakt meteen duidelijk dat het om een omvangrijke patiëntenpopulatie gaat. In Nederland komen er jaarlijks naar schatting 100.000 tot 140.000 nieuwe patiënten bij. De belangrijkste oorzaak is volgens Ribbers beroerte, naast bijvoorbeeld traumatisch hersenletsel, neuro-oncologische problemen, infecties en aandoeningen zoals multiple sclerose en de ziekte van Parkinson. Ribbers maakt zich zorgen over de grote groep patiënten die geen adequate behandeling krijgt. Zo weet hij dat van de Nederlanders die met een traumatisch hersenletsel in het ziekenhuis worden opgenomen, 90 procent na ontslag naar huis gaat. ‘De grote meerderheid van hen krijgt geen enkele vorm van nabehandeling. Er zitten vele tienduizenden van die patiënten thuis met een onvervulde hulpvraag. Er is nog steeds een verborgen epidemie. Van de resterende 10 procent gaan per jaar slechts circa 700 patiënten naar de revalidatiegeneeskunde.’ Ribbers zegt dat de indirecte maatschappelijke kosten

Een vrij nieuwe onderzoekslijn van Ribbers zal zich richten op patiënten met neuro-oncologische problemen. De doelgroep heeft een hersentumor en een vrij gunstige levensverwachting. In het kankercentrum Erasmus MC-Daniel den Hoed ondergaan deze patiënten een operatie, chemotherapie en/of bestraling, met vaak een hersenbeschadiging tot gevolg. Ribbers: ‘Als Rijndam hebben wij sinds enige tijd een spreekuur in het Hersentumor Centrum Rotterdam, waar een ergotherapeut van ons de patiëntenselectie doet voor revalidatie. Wij willen nu onderzoeken welke problemen deze patiënten ervaren, met name op cognitief vlak. Ook willen we weten of zelfrapportage door de patiënt zinvol is.’ Een andere uitdaging voor Ribbers is het onderzoek naar het effect van transcranial direct current stimulation (tDCS) bij revalidatie na een beroerte. Hierbij worden tijdens de gangbare therapie de hersenen tevens gestimuleerd door via elektroden een zwakke stroom door het hoofd te laten lopen. De hypothese is dat de leerbaarheid verbetert en de behandeling meer effect sorteert. Ribbers wil zijn onderzoek, dat hij samen met de afdeling neurowetenschappen van het Erasmus MC en de TU Delft uitvoert, vooralsnog beperken tot mensen die door een beroerte afasie of een deels verlamde arm hebben. ‘We zijn benieuwd of tDCS hun taal- of armfunctie verbetert. Gezien de literatuur over deze techniek zijn we hoopvol gestemd.’ RM 3 2013

15

revalidatie-instellingen zullen steeds vaker apps ontwikkelen. Zo ontwikkelde Erasmus MC MediGrip, een app die revalidatieartsen op de hoogte houdt van relevante studies in hun vakgebied. En onlangs maakte Sophia revalidatie de app Cue2Walk voor patiënten met Parkinson. Deze ziekte veroorzaakt vaak balans- en loopproblemen, waaronder freezing: de patiënt kan plotseling niet verder lopen en het gevaar bestaat dat hij valt. Door gebruik te maken van sensoren in een iPhone of iPod kan de app een bewegingsanalyse maken, freezing herkennen en een sein geven waardoor de patiënt het lopen opnieuw, en makkelijker, kan opstarten. Een tweede app van Sophia revalidatie is de Digitale Activiteiten en Medicatie observatie, DAMo. Deze app registreert en analyseert het bewegen en het effect van de medicijnen op het bewegen. De app stuurt de informatie naar een server. De neuroloog kan daarop inloggen om de verzamelde gegevens te analyseren ten behoeve van de behandeling.

Apps dragen bij aan revalidatie Apps kunnen bijdragen aan revalidatie. judith vloothuis, revalidatiearts bij reade, richtte een website in - www.revalidatieapps.nl - met een overzicht van apps die bruikbaar zijn voor hulpverleners en revalidanten. • Door Alice Broeksma

16

Wat was de aanleiding voor het opzetten van deze website?

Wat is het aanbod?

‘Op het werk gebruikte ik al een tijdje een tablet-pc om op internet informatie op te zoeken en die ook aan revalidanten te laten zien. Informatie ‘in beeld’ had voor hen duidelijk voordelen, en apps bieden vaak dat soort informatie. Collega’s vroegen ook steeds vaker of ik nog leuke apps was tegengekomen. Het viel me op dat er op internet nog geen verzamelplaats van apps bestond die handig zijn voor de revalidatiesector. Mijn man ontwerpt websites en de stap om er een te maken over revalidatieapps was dus snel gezet. Ruim een jaar geleden gingen we online.’

‘De site biedt een overzicht van nu ruim vijftig apps, met een beschrijving van de inhoud, en informatie hoe je de app kunt downloaden. Omdat ik zelf werk met mensen met niet-aangeboren hersenletsel, is er voor die groep misschien nog net iets meer nadruk. Maar we proberen een zo breed mogelijk terrein te bestrijken. Onder het kopje ‘doelgroep’ zie je artsen, fysio- en ergotherapeuten, logopedisten, revalidatieverpleegkundigen, psychologen, muziektherapeuten en maatschappelijk werkers. En patiënten natuurlijk. Op de website staan meer apps voor volwassen

RM 3 2013

CoLUMN

patiënten dan voor kinderen. Mensen kunnen gratis abonnee worden en krijgen dan automatisch onze nieuwsbrief als we nieuwe apps hebben toegevoegd. We hebben inmiddels een paar honderd abonnees.’

hoe komen jullie aan informatie? ‘Er zijn nog niet veel apps alléén voor revalidatie, maar wél veel apps die bruikbaar zijn bij revalidatie. Daar gaan we naar op zoek op internet. En we krijgen graag tips, zoals laatst over de website www.baauwopmij.nl, opgezet door een moeder voor ouders van gehandicapte kinderen. Daar zijn ook weer apps op te vinden. Naar zo’n website verwijzen wij dan weer. Het gaat helemaal de kant op dat er steeds meer onderlinge links ontstaan en dat het kennisnet zich uitbreidt. Het ís natuurlijk ook zaak om met alle belanghebbenden de krachten zoveel mogelijk te bundelen. Internet is daar ideaal voor.’

oUDE DooS Gisteren besloot ik om de schuur op te ruimen; soms moet je ruimte maken. Achterin vond ik een doos met spulletjes van lang geleden. Ik twijfelde even of ik hem open zou maken, want je bent zo uren verder, maar de nieuwsgierigheid overwon. Boven in de doos lag een herdenkingstegel met de tekst: ‘1879-1979 Burgerziekenhuis Amsterdam’. In 1979 werkte ik op de dwarslaesieafdeling van dat ziekenhuis. Mensen lagen in die tijd met acht man op een zaal en opnames duurden vaak langer dan een jaar. Ik zat dikwijls op zaal met de mensen te

hoe helpen de apps bij revalideren?

praten en hoorde voor het eerst over de problemen die mannen met een

‘Apps kunnen zich richten op allerlei functies waar in de revalidatie aan gewerkt wordt, zoals spierwerking, cognitief functioneren, mobiliteit, communicatie en relaties, vrije tijd. Laat ik een voorbeeld gebruiken uit eigen praktijk. Bij Reade werken we mee aan een onderzoek naar het effect van oefenen met een naaste voor mensen met een beroerte. Het is als pilot een voorloper van, mogelijk, een subsidieaanvraag voor groter onderzoek en breder gebruik. Bij deze pilot hanteren we een app met oefeningen op video. Die oefeningen kunnen door de therapeut worden ingesteld. Dankzij deze app, vooralsnog alleen in onderzoeksverband beschikbaar, kan de patiënt in beeld zien hoe de oefening ook alweer ging, en die dan zelf uitvoeren met hulp van een naaste. Dat heeft als groot voordeel dat hij vaker kan oefenen, wat voor iemand die een beroerte heeft gehad van groot belang is. Een ander belangrijk voordeel is dat zo’n app empowert. De cliënt ziet dat hij zelf meer aan zijn revalidatie kan bijdragen dan hij misschien dacht.’

dwarslaesie met erecties hadden. Ik had daar zelf nog geen verstand van, maar ik woonde in die periode in een pakhuis op de wallen boven een seksshop en ik had veel contact met de eigenaar. Op een keer liet hij me een filmpje zien waar iemand een erectie kreeg door een koker op zijn penis te zetten en dan met een pompje een vacuüm te creëren, waardoor de penis opzwol. Als de zwelling optimaal was ging er een elastisch bandje omheen waardoor het bloed niet kon terugstromen en de erectie een tijdje bleef bestaan. Ik was opgetogen en ging de volgende dag meteen met de afdelingsstofzuiger de zaal op om de nieuwe methode uit te proberen. Bij de eerste patiënt lukte het wonderwel. De penis zwol op in de zuigmond van de stofzuiger, ik deed er een elastiekje omheen en de zwelling bleef bestaan! veel mannen op zaal wilden het proberen en de stofzuiger werd intensief gebruikt, want het hebben van een erectie gaf ze het gevoel weer echt man te zijn. Ik dacht er zelfs over om te publiceren in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, ik had al een titel bedacht: Miele, er is geen betere!

Wat is de toekomst van apps binnen de revalidatie?

Die publicatie is er nooit gekomen en tegenwoordig heeft de stofzuiger

‘Apps zijn meestal gratis, of voor een klein bedrag te downloaden. Of er is een gratis basisversie met, voor een paar euro, extra mogelijkheden. Zo is er een app over communicatieondersteuning. De gratis versie heeft negen categorieën die je kunt personaliseren en aanpassen aan je eigen behoeften. Met de betaalde versie kun je daar nog twintig categorieën aan toevoegen. Dus voor heel weinig geld bieden apps mooie mogelijkheden, en die mogelijkheden nemen snel toe. Apps vormen een steeds belangrijker ondersteuning. Ik adviseer revalidatiecentra daarom om nadrukkelijk te kijken wat ze kunnen doen met zulke elektronische mogelijkheden. Ook om na te denken hoe ze zelf apps voor hun cliënten kunnen ontwikkelen. En natuurlijk om informatie zoveel mogelijk te delen. Daar dragen wij graag aan bij. Tip ons dus via onze website over apps die wij nog niet kennen, zodat wij die kunnen opnemen.’

plaatsgemaakt voor viagra, injecties en implantaten. De grappen en mannenpraat op zaal zijn vervangen door groepsmodules onder deskundige leiding en gesprekken met de seksuoloog. Dat zijn hele verbeteringen, maar de essentie is zoals meestal onveranderd: seksualiteit is ook fantaseren, pionieren, niet weten en ontdekken. Hans Slootman

‘App’ is de afkorting van ‘applicatie’. Een app is een programma dat draait op een smartphone of tablet. Met een app kun je eenvoudig extra functies toevoegen aan je mobiele apparaat. App-ontwikkelaars

Hans Slootman is revalidatiearts bij Heliomare in Wijk aan Zee.

verleggen voortdurend de grens en introduceren continu nieuwe applicaties.

RM 3 2013

17

Sociale media: gebruik de mogelijkheden De sociale media hebben een grote vlucht genomen. ‘Ook voor revalidatiecentra is er een enorme meerwaarde,’ zegt Renate Wijma van de Twitterkliniek. ‘Die moeten van sociale media gebruik leren maken. Ze kunnen de kwaliteit van dienstverlening belangrijk verhogen.’ Maar waar begin je als revalidatiecentrum en waar moet je - ook juridisch - op letten? • Door Alice Broeksma De wereld is niet meer denkbaar zonder internet. Zeker nu er na e-mail nóg snellere digitale communicatie bestaat met een enorme reikwijdte en talloze ‘communities’, netwerken van mensen met gelijke belangen of interesses. Onder ‘sociale media’ vallen bijvoorbeeld Twitter, LinkedIn, Facebook, Hyves en YouTube. ‘Die razen met 150 kilometer per uur dwars door onze maatschappij,’ zegt Renate Wijma, directeur van de Twitterkliniek die ‘sociale-mediastrategie’ biedt aan zorgorganisaties. Haar organisatie laat ook trends monitoren en registreert ‘een niet meer te negeren cultuuromslag’. Wijma is zelf afkomstig uit de zorg en wijst op de noodzaak voor revalidatiecentra om in deze ontwikkeling mee te gaan. ‘De revalidatiesector moet, ook gedwongen door marktwerking, budgetbeperkingen en mondiger cliënten, veel meer naar buiten treden. Er is een communicatierevolutie gaande, en de revalidatiecentra staan nog maar aan het begin. Op hun websites zie je wel icoontjes van Facebook en Twitter en er wordt wel getwitterd en gevolgd, maar bij mijn weten heeft nog geen enkel revalidatiecentrum op dit terrein een communicatiebeleid. Er wordt niet doelgericht besloten over de inzet van sociale media. Ook is er via die media nog nauwelijks echte interactie, tweerichtingsverkeer, tussen behandelaar en revalidatiepatiënt. Terwijl juist dát grote winst kan opleveren. En wat kost het je? Alleen tijd om over je doelgroep na te denken en je beleid daarop af te stemmen.’ Informatieoverdracht Door inzetten van sociale media kan een revalidatiecentrum meer te weten komen over wensen van cliënten, en hoe tevreden zij over hun centrum zijn. Die tevredenheid gaat over méér dan alleen de kwaliteit van de behandeling. ‘Er spelen nu andere criteria mee. Bijvoorbeeld of er in het centrum wifi is, zodat bedpatiënten beter contact kunnen houden met familie en vrienden waardoor hun isolement kleiner is. Dat draagt weer bij aan herstel. Wifi is ook prettig voor poliklinische revalidanten die in de wachtkamer hun tijd beter kunnen gebruiken.’ De nieuwe media bieden ook mogelijkheden voor research. Wijma wijst op een recent

18

RM 3 2013

onderzoek door het UMC Utrecht naar de ziekte van Crohn. Het ziekenhuis gebruikte Twitter om patiënten te volgen. ‘Dat leverde ongelooflijk veel waardevolle informatie op. Deze methode kan natuurlijk ook bij onderzoek naar andere aandoeningen worden toegepast, ook door de revalidatie.’ YouTube draagt weer bij aan informatieoverdracht naar revalidanten: iets in beeld uitleggen kan effectief zijn. En sociale media kunnen worden gebruikt voor contact met revalidanten thuis. ‘Behandelaars beantwoorden nu al vragen van patiënten via twitterspreekuren en andere sociale media. Of ze checken op afstand medicijngebruik of het juist uitvoeren van een oefening met behulp van YouTube of Twitter. Professioneel contact, maar tijdbesparend. Ook voor lotgenotencontact zijn sociale media geknipt. En laatst hebben we bij een dwarslaesiecongres crowd sourcing toegepast, de deelnemers dus eerst gevraagd wat ze op het congres wilden horen. Voor mensen met een dwarslaesie die niet konden komen hebben we live streaming ingezet, zodat ze alles thuis konden volgen, en ze twitterden live mee. Geweldige interactie.’ Verantwoord gebruik Veel voordelen dus, maar nadelen zijn er ook. Want hoe bescherm je de privacy van revalidanten in de openbare digitale ruimte? Als ouder vind je het leuk en nuttig als je je kind tijdens een behandeling in beeld kunt volgen, maar wie zie je nog meer, en wie kunnen er meekijken? Sommige revalidatiecentra letten al extra op het digitaal verspreiden van foto’s die in het centrum zijn gemaakt of verbieden fotografie zelfs, of vragen hun medewerkers en revalidanten verantwoord gebruik te maken van sociale media. Dat laatste is ook de kern van de Handreiking Artsen en Social Media die, gekoppeld aan een richtlijn over arts-patiëntcontact, is uitgegeven door artsenvereniging KNMG. De KNMG is sterk voorstander van het gebruik van sociale media. ‘Maar houd altijd rekening met de reikwijdte, neem ook online de regels van beroepsgeheim en privacy in acht, garandeer de anonimiteit van de patiënt en publiceer geen tot patiënten herleidbare informatie’, waarschuwt Sjaak Nouwt, KNMG-

Foto: Merel Versteeg

Anne Mreijen (23 jaar) is veel aan huis gebonden door chronische hoofdpijn, veroorzaakt door slecht opgevangen verschillen in hersendruk. Sociale media zijn voor haar een uitkomst. Ze blogt ook op de website Unlimited Online (www. unlimitedonline.nl/categor y/ blogger/). ‘Sociale media bieden ons

chronisch

zieken

een

manier om contact te hebben met de buitenwereld. Ik houd contact met vrienden, kan mensen vinden en een kijkje nemen in het normale leven waarin leuke dingen worden gedaan. Omdat ik zelf de stad niet in ga, vind ik het best tof om soms een foto te plaatsen van mij en m’n vriend. Zo kan iedereen toch zien dat ik met een vet lekker ding samen ben. Bij het bloggen toon je door een verhaal wat meer van jezelf. Ik kijk naar de dingen die ik meemaak en zie in het revalidatiecentrum. De reacties zijn egostrelend en fijn om te horen! Lezers vinden mijn blogs herkenbaar en ondersteunend. Voor de ‘leek’ is het een grappige kijk in een onbekende wereld. Ik probeer namelijk niet dramatisch te doen.’

adviseur gezondheidsrecht en ‘e-jurist’. ‘Ook een geanonimiseerde casus of afbeelding zoals een medische grafiek mag via sociale media alleen worden gedeeld als de patiënt daartoe toestemming geeft.’ In de handreiking staat verder dat behandelaars zoveel mogelijk scheiding moeten aanbrengen tussen persoonlijk en professioneel gebruik van sociale media. Vermijd online persoonlijke relaties met patiënten, laat als behandelaar alleen échte vrienden en bekenden toe tot een persoonlijk netwerk. En weet waar de grens ligt in de professionele communicatie. ‘Zo kan een arts via een twitterspreekuur vragen beantwoorden uit het publiek, om daarmee dat publiek te informeren. Maar bij onvoldoende relevante informatie van de vraagsteller kan geen medisch verantwoord individueel advies worden gegeven. De arts moet dit vooraf duidelijk maken, bijvoorbeeld via een disclaimer. Bestaat er een behandelrelatie tussen vraagsteller en arts, dan kan persoonlijke medische informatie - zoals de uitslag van een laboratoriumonderzoek - worden doorgegeven aan de patiënt via een beveiligd communicatiekanaal.’

Gezond verstand Overtreden van gedragscodes op internet is niet altijd strafbaar, maar er kúnnen juridische consequenties zijn. Zo werd een patiënt voor de rechter gedaagd die een specialist in een kwaad daglicht had gezet. Sjaak Nouwt: ‘Maar ook een behandelaar kan juridische problemen krijgen als hij bijvoorbeeld via de sociale media de anonimiteit van patiënten onvoldoende bewaakt.’ Schending van vertrouwelijkheid kan bovendien het vertrouwen schaden van het publiek in behandelaars. Let dus op internet erg goed op, ken het verschil tussen open en gesloten, beveiligde kanalen, wees computer literate. ‘Doe wat gezond verstand je ingeeft, maar gebruik de nieuwe mogelijkheden wél. Want die zijn te mooi om te laten liggen.’ De ‘Handreiking Artsen en Social Media’ staat op www.revalidatiemagazine.nl, zie ‘Links’.

RM 3 2013

19

H E T S TA N D P U N T Hebt u ook een standpunt dat u kwijt wilt? Mail met [email protected].

‘ Té vraaggericht werken is niet goed’ Jules Becher is kinderrevalidatiearts en hoogleraar bij het VUmc. Hij vertelt: ‘Er is een tendens in de revalidatie om volledig vraaggericht te werken, en bij die tendens moeten we vraagtekens plaatsen. Natuurlijk is het goed dat de oude praktijk is verlaten, waarbij professionals precies wisten wat er moest gebeuren en dat oplegden aan revalidanten. Maar we moeten niet doorschieten naar alleen maar vraaggericht zijn, want dan gooien we de kern van ons vak in de prullenbak.’ ‘Bij vraaggericht werken kijk je als behandelaar: wat wil deze patiënt bereiken? Daar ga je je helemaal op focussen. Bijvoorbeeld bij family centered care leren behandelaars via open vragen inventariseren wat gezinnen willen. Eigen regie, autonomie: het zijn begrippen die centraal worden geplaatst. Maar als je dat te veel doet, werkt het niet. Dat blijkt onder andere uit promotieonderzoek van ergotherapeut Isaline Eijssen. Ze vergeleek bij MS-patiënten een behandelbenadering waarbij wordt uit-

gegaan van de patiënt met een benadering waarbij ook de professional een inbreng heeft. In de eerste situatie bleken mensen weliswaar heel tevreden te zijn, maar ze kónden minder dan degenen die waren behandeld via een aanpak waaraan de professionele inbreng was toegevoegd. Ook andere onderzoeken wijzen in die richting.’ ‘Natuurlijk moeten we uitgaan van de hulpvrager, dat is buiten kijf. Maar je helpt die persoon beter als je op basis van je professionele kennis een analyse maakt: hoe komt het dat iemand niet kan wat hij graag wil kunnen, welke belemmeringen en mogelijkheden zijn er, met welke stappen kan hij zijn doelen het beste bereiken? Daarbij is het de kunst om je vakkennis goed over te brengen: waarom is een bepaalde onprettige oefening toch echt belangrijk, of waarom is een bepaald behandeldoel niet haalbaar? Op die manier kun je tot een gezamenlijke probleemdefiniëring en een gezamenlijk plan komen, waarbij de autonomie van revalidanten alleen

maar wordt versterkt. Want meer kennis geeft meer macht over het eigen leven.’ ‘Er is tegenwoordig veel meer bewezen kennis, die we kunnen inzetten in de behandeling. Maar we weten bijna niets over het proces waarmee professionals die kennis inzetten. Hoe komt een behandelaar tot zijn analyse? Dat is nog heel weinig onderzocht, terwijl het volgens mij kritisch is voor het behalen van succes. Daarop zouden we ons dus moeten richten: hoe kunnen we hulpvraag en vakkennis het beste bij elkaar brengen? En ook de hulpvraag zelf moeten we beter in kaart brengen, want op een bepaalde manier werken we juist nog veel te weinig vraaggericht. We behandelen in halve uurtjes in kunstmatige oefenomgevingen, die veel te veel zijn aangepast. Zo komen mensen niet de moeilijkheden tegen die ze in hun echte leven wel tegenkomen. De uitdaging is dus om nog veel beter aan te sluiten bij de werkelijke behoeften van revalidanten.’ Annelies van Lonkhuyzen

Revalidatieprofessionals slaan wel eens door in vraaggerichtheid. Eens? Oneens? Laat het weten op www.revalidatiemagazine.nl. 20

RM 3 2013

DE SPECIaLIStEN Bij revalidatie-instellingen is veel expertise aanwezig. Soms zetten ze deze expertise óók in voor mensen die niet revalideren, en soms zetten ze expertise in die niet gangbaar is in de revalidatie. Dit keer een voorbeeld van het laatste.

Wat: RE-INTEGRATIEDESKUNDIGE IN HET BEHANDELTEAM VAN DE POLIKLINIEK VOLWASSENEN VAN HELIOMARE REVALIDATIE WaaRoM: VOOR ALLE POLIKLINISCHE REVALIDANTEN MET VRAGEN OVER WERK, RE-INTEGRATIE EN UWV GESPREk MEt: INGRID SARLET, RE-INTEGRATIEDESKUNDIGE

Door Kitty Rotteveel

Wat doe je als re-integratiedeskundige? ‘Ik begin met een intake, om de situatie in kaart te brengen en de vraagstelling te formuleren. Dan wordt bekeken wat de mogelijkheden zijn. Is er onderzoek nodig naar de fysieke werkcapaciteit of naar de mentale belastbaarheid? Welke arbeidsvaardigheden heeft iemand of wat zou een passende beroepskeuze zijn? Voor dit soort onderzoek zet ik mijn collega’s in van Heliomare Arbeid, bijvoorbeeld een arbeidspsycholoog of beroepskeuzeadviseur. Verder heb ik veel contact met het UWV, bedrijfsartsen en werkgevers, om te bespreken hoe de re-integratie vormgegeven kan worden. Voor de begeleiding terug naar werk kan ik jobcoaches en arbeidstoeleiders van Heliomare Arbeid inzetten. Wat ik ook veel doe, is het voeren van begeleidende gesprekken over werkhervatting en het omgaan met beperkingen op het werk. Soms doe ik werkplekbezoeken met de revalidant samen. Zo heb ik een jongeman gecoacht die tijdens zijn werk een bedrijfsongeval kreeg waarbij hij zijn onderarm verloor. Hij wilde graag terug naar dit bedrijf. Samen met de ergotherapeut heb ik zijn werkplek bekeken. Aan welke eisen

Foto: Frank ’t Hart

Je bent gedetacheerd als re-integratiedeskundige? ‘Ja, ik ben in dienst van Heliomare Arbeid, het onderdeel binnen Heliomare dat zich richt op re-integratie. Een team van vier re-integratiedeskundigen is naar het revalidatiecentrum gedetacheerd, ieder naar een eigen behandelteam. Ik werk voor de polikliniek volwassenen, waar we veel mensen met chronische pijnklachten zien. Omdat we als re-integratiedeskundigen deel uitmaken van het behandelteam, is al tijdens het revalidatieproces voor alle betrokkenen duidelijk dat je met elkaar óók toewerkt naar terugkeer naar werk.’

moet de prothese voldoen, kan hij de arbeidsbelasting weer aan? Deze werkgever stelde zich positief op ten opzichte van deze gemotiveerde jongeman, en zo hebben we weer een plek in zijn oude werkomgeving kunnen realiseren.’ Hoe werk je samen in het behandelteam? ‘Ik werk op allerlei manieren samen met collega’s uit het team. De revalidatiearts stuurt revalidanten naar mij door voor een intake. Samen bespreken we vervolgens mijn vervolgacties. Met de fysiotherapeut bespreek ik de fysieke belastbaarheid en de coping met chronische pijn, waarna ik de vertaalslag maak naar de mogelijkheden van arbeidsre-integratie. In samenwerking met de ergotherapeut kijk ik bijvoorbeeld hoe iemand zijn energie beter kan verdelen op het werk. Met het maatschappelijk werk is er eveneens een nauwe samenwerking, bijvoorbeeld als er gesprekken moeten worden gevoerd over moeilijkheden op het werk waar revalidanten tegen-

aan lopen. En ook met de psychologen werk ik samen. Denk bijvoorbeeld aan een situatie waarin iemand angstig is of vertrouwen mist in eigen kunnen. Zo bepaal je steeds samen een strategie, en kijk je vanuit verschillende vakgebieden naar één vraagstuk.’ Je bent gedetacheerd vanuit Heliomare Arbeid; hier vorm je ook een team? ‘Ja, ik hoor bij het team Arbeidstoeleiding. Wij volgen scholing op het gebied van coachingstechnieken, wet- en regelgeving en we doen aan intervisie. Daarnaast kan ik zoals gezegd collega’s uit dit team inzetten voor re-integratie. Zo begeleidde ik een vrouw op de polikliniek, die door chronische pijn en vermoeidheid erg opzag tegen de re-integratie in haar eigen werk. Door het inzetten van een jobcoach, die veel contact heeft gehad met de leidinggevende, de bedrijfsarts en deze mevrouw, heeft ze toch vertrouwen kunnen opbouwen en is ze weer aan de slag gegaan.’ RM 3 2013

21

Dit is óns moment om te investeren in uw toekomst. Zodat ons evenement vooral úw moment wordt!

Vakbeurzen

Evenementenhal, persoonlijk en gastvrij in Hardenberg, Gorinchem en Venray. Graag tot ziens.

Congressen

Consumentenbeurzen Evenementen Concerten Vergaderarrangementen Partijen

Evenementen

HAL

HARDENBERG GORINCHEM VENRAY

www.evenementenhal.nl

Ons evenement.

UW MOMENT.