REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIANKESEHATAN DIREKTORAT GIZI MASYARAKAT PEMANTAUAN STATUS GIZI TAHUN 2017 PERTANYAAN RUMAH TANGGA
RAHASIA
PSG17. RT
I. PENGENALAN TEMPAT
1
Provinsi
2
Kabupaten/Kota*)
3
Kecamatan
4
Desa/Kelurahan*)
5
Klasifikasi Desa/Kelurahan
6
Nomor Klaster
7
No. Urut Sampel Rumah Tangga
1. Perkotaan
2. Perdesaan
II. KETERANGAN RUMAH TANGGA
1
Nama kepala rumah tangga:
2
Alamat rumah (Tulis dengan huruf kapital)
3
Banyaknya anggota rumah tangga:
4
Banyaknya balita (0-59 bulan)
5
Banyaknya anggota rumah tangga yang diwawancarai/diukur:
Jalan/Kampung………….…………………….RT…….. RW……
III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA 1
Nama Pengumpul Data:
2
Tanggal. Pengumpulan data: (tgl-bln-thn)
3
Tanda tangan Pengumpul Data
Nama Supervisor : Tanggal. 5 Pengecekan: (tgl-bln-thn) Tanda tangan 6 Supervisor : 4
--
1- (Ruta) PSG
--
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA No. urut ART
Nama Anggota Rumah Tangga (ART) Dan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
(1)
(2)
Hubungan dengan kepala rumah tangga
Jenis Kelamin
[KODE]
1. Laki 2. Perempuan
(3)
(4)
Status Kawin
[KODE] (5)
1 ………………………………………………… . NIK.
NIK.
3 ………………………………………………… . NIK. 4 ………………………………………………… . NIK.
Umur Jika umur <1bln isikan dalam kotak“Hari” Jika umur <5thn isikan dlm kotak“Bulan” Jika umur ≥5 thn isikan dlm kotak “Tahun” dan umur ≥ 97 thn isikan “97”
Khusus ART >5 tahun
Khusus ART ≥ 10 tahun
Status Pendidikan tertinggi yang ditamatkan
Status Pekerjaan
[KODE]
[KODE]
(7)
(8)
(9)
(6)
Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl:
2 ………………………………………………… .
Tanggal Lahir
Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn
Khusus ART ≥ 10 tahun
Khusus ART perempuan 10-54 tahun
Khusus ART Umur ART perempuan Kehamil diwawan10-54 tahun an carai/diukur Jika Status (dalam ? Apakah pekerjaan=2 Apakah seumur bulan) 1.Ya sedang 2.Ya, Sebutkan Jenis hidup Pernah didampingi Hamil? Hamil? Pekerja3.Ya, diwakili 1. Ya 1. Ya an utama 4.Tidak
2. Tidak
2. Tidak
(10)
(11)
(12)
(13)
[KODE]
a.
GUNAKAN HALAMAN BERIKUTNYA APABILA JUMLAH ART > 4 ORANG Kode kolom 3: Hubungan dg kepala rumah tangga 01= Kepala RT 05= Menantu 09= Pembantu 02= Istri/suami 06= Cucu rumah tangga 03= Anak kandung 07= Orang tua/mertua 10= Lainnya 04= Anak angkat/tiri 08= Famili lain
Kode kolom 5:Status Kawin 1= Belum menikah 2. 4=Cerai hidup 2= Menikah 3. 5= Cerai mati 3= Hidup bersama
(14)
Kode kolom 8: Pendidikan Tertinggi 1= Tidak/ belum pernah 4= Tamat SLTP/MTS sekolah 5= Tamat SLTA/MA 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3/ 3= Tamat SD/MI 7= Tamat D4/ PT
2- (Ruta) PSG
Kode Kolom 9 1= Tidak bekerja 2= Bekerja 3= Sekolah
Kode kolom 10: Jenis Pekerjaan Utama 1= PNS/ 4= Petani TNI/Polri/BUMN/BUMD 5= Nelayan 2= Pegawai swasta 6= Buruh 3= Wiraswasta 7= Lainnya
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA No. urut ART
Nama Anggota Rumah Tangga (ART) Dan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
(1)
(2)
Hubungan dengan kepala rumah tangga
Jenis Kelamin
[KODE]
1. Laki 2. Perempuan
(3)
(4)
Status Kawin
[KODE] (5)
5 ………………………………………………… . NIK.
NIK.
7 ………………………………………………… . NIK. 8 ………………………………………………… . NIK.
Kode kolom 3: Hubungan dg kepala rumah tangga 01= Kepala RT 05= Menantu 09= Pembantu 02= Istri/suami 06= Cucu rumah tangga 03= Anak kandung 07= Orang tua/mertua 10= Lainnya 04= Anak angkat/tiri 08= Famili lain
Umur Jika umur <1bln isikan dalam kotak“Hari” Jika umur <5thn isikan dlm kotak“Bulan” Jika umur ≥5 thn isikan dlm kotak “Tahun” dan umur ≥ 97 thn isikan “97”
Khusus ART >5 tahun
Khusus ART ≥ 10 tahun
Status Pendidikan tertinggi yang ditamatkan
Status Pekerjaan
[KODE]
[KODE]
(7)
(8)
(9)
(6)
Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl:
6 ………………………………………………… .
Tanggal Lahir
Kode kolom 5:Status Kawin 1= Belum menikah 4. 4=Cerai hidup 2= Menikah 5. 5= Cerai mati 3= Hidup bersama
Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn
Khusus ART ≥ 10 tahun
Khusus ART perempuan 10-54 tahun
Khusus ART Umur ART perempuan Kehamil diwawan10-54 tahun an carai/diukur Jika Status (dalam ? Apakah pekerjaan=2 Apakah seumur bulan) 1.Ya sedang 2.Ya, Sebutkan Jenis hidup Pernah didampingi Hamil? Hamil? Pekerja3.Ya, diwakili 1. Ya 1. Ya an utama 4.Tidak
2. Tidak
2. Tidak
(10)
(11)
(12)
(13)
[KODE] (14)
a.
Kode kolom 8: Pendidikan Tertinggi 1= Tidak/ belum pernah 4= Tamat SLTP/MTS sekolah 5= Tamat SLTA/MA 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3/ 3= Tamat SD/MI 7= Tamat D4/ PT
3- (Ruta) PSG
Kode Kolom 9 1= Tidak bekerja 2= Bekerja 3= Sekolah
Kode kolom 10: Jenis Pekerjaan Utama 1= PNS/ 4= Petani TNI/Polri/BUMN/BUMD 5= Nelayan 2= Pegawai swasta 6= Buruh 3= Wiraswasta 7= Lainnya
IV. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA No. urut ART
Nama Anggota Rumah Tangga (ART) Dan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
(1)
(2)
Hubungan dengan kepala rumah tangga
Jenis Kelamin
[KODE]
1. Laki 2. Perempuan
(3)
(4)
Status Kawin
[KODE] (5)
9 ………………………………………………… . NIK.
NIK.
11 ………………………………………………… . NIK. 12 ………………………………………………… . NIK.
Kode kolom 3: Hubungan dg kepala rumah tangga 01= Kepala RT 05= Menantu 09= Pembantu 02= Istri/suami 06= Cucu rumah tangga 03= Anak kandung 07= Orang tua/mertua 10= Lainnya 04= Anak angkat/tiri 08= Famili lain
Umur Jika umur <1bln isikan dalam kotak“Hari” Jika umur <5thn isikan dlm kotak“Bulan” Jika umur ≥5 thn isikan dlm kotak “Tahun” dan umur ≥ 97 thn isikan “97”
Khusus ART >5 tahun
Khusus ART ≥ 10 tahun
Status Pendidikan tertinggi yang ditamatkan
Status Pekerjaan
[KODE]
[KODE]
(7)
(8)
(9)
(6)
Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl: Bln: Thn: Tgl:
10 ………………………………………………… .
Tanggal Lahir
Kode kolom 5:Status Kawin 1= Belum menikah 6. 4=Cerai hidup 2= Menikah 7. 5= Cerai mati 3= Hidup bersama
Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn a. Hr b. Bln c. Thn
Khusus ART ≥ 10 tahun
Khusus ART perempuan 10-54 tahun
Khusus ART Umur ART perempuan Kehamil diwawan10-54 tahun an carai/diukur Jika Status (dalam ? Apakah pekerjaan=2 Apakah seumur bulan) 1.Ya sedang 2.Ya, Sebutkan Jenis hidup Pernah didampingi Hamil? Hamil? Pekerja3.Ya, diwakili 1. Ya 1. Ya an utama 4.Tidak
2. Tidak
2. Tidak
(10)
(11)
(12)
(13)
[KODE] (14)
a.
Kode kolom 8: Pendidikan Tertinggi 1= Tidak/ belum pernah 4= Tamat SLTP/MTS sekolah 5= Tamat SLTA/MA 2= Tidak tamat SD/MI 6= Tamat D1/D2/D3/ 3= Tamat SD/MI 7= Tamat D4/ PT
4- (Ruta) PSG
Kode Kolom 9 1= Tidak bekerja 2= Bekerja 3= Sekolah
Kode kolom 10: Jenis Pekerjaan Utama 1= PNS/ 4= Petani TNI/Polri/BUMN/BUMD 5= Nelayan 2= Pegawai swasta 6= Buruh 3= Wiraswasta 7= Lainnya
V. KONSUMSI GARAM BERYODIUM
1 2 3
Apa jenis garam yang biasa digunakan dalam rumah tangga saat ini ? 1. Garam bata 2. Garam curah/krosok 3. Garam halus 4. Garam gurih 5. Lainnya, sebutkan .................... Apa alasan menggunakan garam jenis tersebut? 1. Mengandung yodium 2. Tidak ada pilihan 3. Rasa tidak pahit 4. Murah 5. Lainnya, sebutkan .................. Perubahan warna pada hasil pemeriksaan garam : 1. Berwarna biru atau ungu pekat 2. Tidak berubah warna CATATAN PENGUMPUL DATA
5- (Ruta) PSG
