Lampiran 1 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005 Tanggal 21 Pebruari 2005
REPUBLIC OF INDONESIA MINISTRY OF MARINE AFFAIRS AND FISHERIES CENTRE FOR FISH QUARANTINE
(Serial Code)
KI-D1
HEALTH CERTIFICATE FOR FISH AND FISH PRODUCTS Number: ……………………………………………… I. DESCRIPTION ON THE CONSIGNMENT Name and Quantity of the Product*): NO FISH/FISH PRODUCTS Latin Name Common Name
Total : ………….. hds
………… pce
Name and Address of the Exporter
………. kgm
QUANTITY (hds/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
…….. grm ………. ltr ……... mlt
: ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ........................................................................................................
Name and Address of the Consignee : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. Country of Destination
……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….
Identification of means of transport
: …………………………………………………………………….
Date of Exportation
: ……………………………………………………………………. Wild Stocks
Cultured Stocks
II. SANITARY DECLARATION I, the undersigned, certify that the fish fish larvae fish products ova fertilized eggs in the present consignment have been inspected according to the appropriate procedures and subsequently found, at the time of inspection : - to be free from the following disease : …………………………………………………………………… - to show no clinical signs of disease : …………………………………………………………………… The consignment is therefore considered to conform with the fish health requirement of the importing country. III. ADDITIONAL INFORMATION ………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………. Stamp,
Issued at …………………on ………………. Name and Address of Fish Quarantine Office: ………………………………………………... ………………………………………………...
Signature: …………………………………. Important note: *) Appendix, when required.
Appendix Health Certificate for Fish and Fish Products Number : ………………………………………………… DESCRIPTION ON THE CONSIGNMENT Name and Quantity of the Product: NO FISH/FISH PRODUCTS Latin Name Common Name
Total: ……... hds
……….. pce
Stamp,
………… kgm
……... grm
QUANTITY (hds/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
………. ltr
……… mlt
Issued at …………………on ………………. Name and Address of Fish Quarantine Office: ………………………………………………... ………………………………………………...
Signature: ………………………………….
Name and Address of the Consignee : ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… ADDITIONAL INFORMATION ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………
Stamp,
Issued at …………………on ………………. Name and Address of Fish Quarantine Office: ………………………………………………... ………………………………………………...
Signature: ………………………………….
Lampiran 2 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005 Tanggal 21 Pebruari 2005
REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
(Nomor Seri)
KI-D2
SERTIFIKAT KESEHATAN IKAN DOMESTIK (Antar area dalam wilayah Negara Republik Indonesia) Nomor . ………………………………………… Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): NO
JENIS KOMODITI Nama Latin
Total :
2.
…….. ekor
……… pce
Nama dan alamat pengirim
Nama Umum
……. kgm
JUMLAH (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
……. grm ………. ltr
……... mlt
: ………………………………………….............................. .............................................................................................. …………………………………………..............................
3. Nama dan alamat penerima/tujuan
: …………………………………………............................. ……………………………………………….....................
4. Area tujuan
………………………………………………..................... : ……………………………………………….....................
5. Pelabuhan Tujuan
: ……………………………………………….....................
6. Tanggal pengiriman : ………………………………………………..................... 7. Tanggal pelaksanaan tindakan karantina : ………………………………………………..................... 8. Alat angkut
: …………………………………………….........................
9. Persyaratan lain
: ……………………………………………..........................
10. Tujuan pengiriman 11. Hasil pemeriksaan
: ………………………………………………....................... : Klinis Laboratoris
menunjukkan bahwa media pembawa tersebut pada saat pemeriksaan bebas dari hama dan penyakit ikan karantina, dan dapat dilalulintaskan ke area tujuan. …………………………… Stempel, Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional **)
………………………………. NIP. ………………………… Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.
Lampiran 3 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04 /MEN/2005 Tanggal 21 Pebruari 2005
REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
(Nomor Seri)
K1-D3
SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA IKAN Nomor . …………………………… Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina ke/di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, dari hasil pelaksanaan tindakan karantina terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): NO
JENIS KOMODITI Nama Latin
Total :
…….... ekor
Nama Umum
…….. kgm
………. pce
2. Nama dan alamat pengirim
JUMLAH (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
……. grm
……….. ltr
…….... mlt
: ………………………………………………………..... …………………………………………………………. ………………………………………………………….
3. Nama dan alamat penerima/tujuan
: …………………………………………………………. …………………………………………………………. ………………………………………………………….
4. Negara/area asal **)
: ………………………………………………………….
5. Tanggal pengiriman
: ………………………………………………………….
6. Tanggal pemasukan
: ………………………………………………………….
7. Alat angkut
: ………………………………………………………….
8. Persyaratan lain
: ………………………………………………………….
9. Tujuan pengiriman
: ………………………………………………………….
10. Hasil pemeriksaan
:
Klinis
Laboratoris
menunjukkan bahwa media pembawa tersebut pada saat pemeriksaan bebas dari hama dan penyakit ikan karantina, dan dapat dimasukkan ke dalam wilayah/area tujuan. ………………………………. Stempel, Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional **) ……………………………. NIP. ………………………… Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.
Lampiran 4 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005 Tanggal 21 Pebruari 2005
REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN KI-D4
SURAT PENAHANAN SEMENTARA Nomor:………………………………… Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dari hasil pemeriksaan kelengkapan dan kebenaran isi dokumen terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): NO
JENIS KOMODITI Nama Latin
Total :
…….... ekor
…….… pce
Nama Umum
……... kgm
JUMLAH (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
…..… grm …….…. ltr
………. mlt
2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**)
: …………………………………………........…...........
3. Alat angkut
: .......................................................................................
4. Nama dan alamat pemilik
: ………………………………………………............... ………………………………………………............... ………………………………………………...............
5. Negara/area asal/tujuan**)
: ………………………………………………...............
Ternyata media pembawa tersebut: (Beri tanda cek ( √ ) pada pernyataan yang sesuai) Tidak disertai Sertifikat Kesehatan Ikan (Health Certificate) Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Dokumen yang menyertai tidak berlaku Isi kemasan tidak sesuai dengan isi dokumen Tidak disertai persyaratan lainnya yang telah ditetapkan Tidak diurus atau tidak diketahui pemiliknya Merupakan jenis yang dilarang/dilindungi/diatur/dibatasi pemasukannya/pengeluarannya**) Maka terhadap media pembawa tersebut dikenakan tindakan penahanan di Instalasi Karantina Ikan milik ………….............................. alamat ............................................................................................................... ……………… ………………… Kepala/Penanggung jawab/ Stempel, Pejabat Fungsional**) ____________________ NIP. ……………………. Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu.
REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
Lampiran 5 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005 Tanggal 21 Pebruari 2005
KI-D5
SURAT PENOLAKAN Nomor . ……………………….. Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undang-undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan, serta Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dari hasil pemeriksaan dan/atau tindakan karantina terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): NO JENIS KOMODITI JUMLAH Nama Latin Nama Umum (ekor/pce/kgm/grm/ltr/mlt)
Total :
…….... ekor
……… pce
…….. kgm
…….. grm ………. ltr
………. mlt
2. Tanggal kedatangan/keberangkatan**) : .............................................................................................. 3. Alat angkut 4. Nama dan alamat pemilik
: ............................................................................................. : ……………………………………………………………. ............................................................................................. .............................................................................................
5. Negara/area asal/tujuan**) : ……………………………………………………………. Ternyata media pembawa tersebut: (Beri tanda cek (√ ) pada pernyataan yang sesuai) Tidak dilengkapi dengan persyaratan lain yang telah ditetapkan Merupakan jenis yang dilarang atau diatur/dibatasi pemasukan/pengeluarannya Tidak dapat memenuhi persyaratan negara tujuan Tidak bebas dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan I/busuk/rusak **) Tidak dapat dibebaskan dari Hama dan Penyakit Ikan Karantina golongan II setelah diberi perlakuan Tidak dapat memenuhi kewajiban tambahan yang ditetapkan Tidak diurus atau tidak diketahui pemiliknya Tidak memenuhi persyaratan karantina Maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan penolakan.
............., …………..........… Stempel,
Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional.**) _____________________ NIP. ………………………
Catatan: Apabila dalam waktu 3 (tiga) hari sejak diterbitkannya dokumen ini media pembawa tidak dikirim kembali, maka terhadap media pembawa tersebut dilakukan pemusnahan. *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu
REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
Lampiran 6 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005 Tanggal 21 Pebruari 2005
KI-D6
SURAT KETERANGAN MASUK INSTALASI KARANTINA IKAN Nomor:………………………………………. Berdasarkan Undang-Undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dan dalam rangka pencegahan masuk dan tersebarnya hama dan penyakit ikan karantina di dalam wilayah Negara Republik Indonesia, serta untuk memenuhi persyaratan negara tujuan/penerima, maka terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): JENIS KOMODITI Nama Latin Nama Umum
NO
JUMLAH ekor/pce kgm/ltr
TOTAL 2. Nama dan alamat pemilik : ………………………………………....................................................... ………………………………………........................................................ ………………………………………........................................... ............. 3. Tanggal masuk instalasi diperintahkan
untuk
masuk
: ……………………………………………………................................... instalasi
karantina
ikan
milik…………......................………….
alamat…………………………………….........…., guna pelaksanaan tindakan karantina ikan lebih lanjut. Selama
masa
pelaksanaan
tindakan
karantina,
media
pembawa
tersebut
dilarang
untuk
dipindahtempatkan dari instalasi karantina, dipindahtangankan, dan/atau ditukar dengan jenis yang sama atau dengan jenis yang lain. …………………………. Stempel,
Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional**)
_____________________ NIP. ……………………. Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan. **) Coret yang tidak perlu
Lampiran 7 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005 Tanggal 21 Pebruari 2005
REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN KI-D7
BERITA ACARA PEMUSNAHAN Nomor:……………………………. Pada hari ini,………………..tanggal………….. bulan………………… tahun……, kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama/NIP : ………………………......./...................... Jabatan
: ………………………..............................
Berdasarkan Surat Perintah Kepala Balai Besar/Balai/Stasiun/Penanggung jawab wilayah kerja Karantina Ikan*) Nomor …………………….tanggal……………telah dilaksanakan pemusnahan terhadap media pembawa: 1. Jenis dan jumlah media pembawa**): NO JENIS KOMODITI Nama Latin Nama Umum
Total :
…….... ekor
……… pce
2. Nama dan alamat pemilik
……... kgm
JUMLAH (Ekor/pcs/kg/gr/ltr/mlt)
….…. grm …….…. ltr
……..... mlt
: ………………………………………................................ ………………………………………................................ ………………………………………................................
3. Negara/area asal/tujuan*) 4. Tempat dan cara pemusnahan
: ……………………………………………………............ : ……………………………………………………............
Dengan disaksikan oleh pemilik dan pejabat yang berwenang sebagai berikut : a.
Nama pemilik
: ………………………………………................................
Tanda tangan
: ………………………………………................................
b. Nama saksi I
: ………………………………………................................
c.
Jabatan/ Instansi
: ………………………………………................................
Nama saksi II Jabatan/ Instansi
: ..........………………………………………...................... : ……………………………………….................................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Saksi I
Saksi II
Pelaksana, Stempel
_________________ NIP. …………….... Catatan: *) Coret yang tidak perlu **) Lampiran, apabila diperlukan
_________________ NIP. ……………....
_________________ NIP. ……………....
REPUBLIK INDONESIA DEPARTEMEN KELAUTAN DAN PERIKANAN PUSAT KARANTINA IKAN
Lampiran 8 Peraturan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor: PER. 04/MEN/2005 Tanggal 21 Pebruari 2005
KI-D8
SURAT KETERANGAN LALU LINTAS IKAN/PRODUK PERIKANAN Nomor: . ………………………………………… Berdasarkan Undang-undang Nomor 16 Tahun 1992 tentang Karantina Hewan, Ikan dan Tumbuhan, Undangundang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan dan Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2002 tentang Karantina Ikan, dalam rangka pencegahan pengeluaran jenis ikan/produk perikanan yang dikenakan pelarangan atau pengaturan/pembatasan baik antar area maupun antar negara, dari hasil pemeriksaan terhadap ikan/produk perikanan: 1. Jenis dan jumlah media pembawa*): NO
JENIS KOMODITI NAMA LATIN NAMA UMUM
UKURAN (cm)
JUMLAH ekor/pce kgm/ltr
KETERANGAN
TOTAL
2. Nama dan alamat pengirim
3. Nama dan alamat tujuan/penerima
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Negara/area tujuan**) Pelabuhan tujuan Tanggal pengiriman Tujuan pengiriman Tanggal pemeriksaan Persyaratan lainnya Alat angkut
11. Asal media pembawa
: ….............……………………………………….................. ….............……………………………………….................. ….............……………………………………….................. : ……….............…………………………………................. ……….............………………………………….................. ……….............………………………………….................. : ……………………….................………………………….. : ............................................................................................... : ………………………………….............……………........... : ………………………………………….............……........... : ……………………………………………............................ : ……………………………………………........................... : ……………………………………………….......................
:
Budidaya
Alam
menunjukkan bahwa jenis ikan/produk perikanan tersebut telah sesuai dengan ketentuan yang berlaku di bidang lalu lintas ikan/produk perikanan, dan dapat dilalulintaskan ke: negara tujuan area tujuan Stempel,
…………………………… Kepala/Penanggung jawab/ Pejabat Fungsional**) ………………………………. NIP. ………………………….
Catatan: *) Lampiran, apabila diperlukan **) Coret yang tidak perlu
