Renoparenchymás és renovaszkuláris hipertónia gyermekkorban Szabó Attila Semmelweis Egyetem, Bókay Gyermekklinika Bókay Délután 2015.04.09.
Gyermekkori hipertónia leggyakoribb okai Kor
Ok
1-6 év között
Vese parenchyma betegségei, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae, esszenciális hipertónia
6-12 év között
Vese parenchyma betegségei, esszenciális hipertónia, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae, iatrogén okok
12 év fölött
Esszenciális hipertónia, iatrogén okok, vese parenchyma betegségei, vese vaszkuláris betegségei, endokrin okok, coarctatio aortae
Vérnyomásmérés módszerei • 3 évnél idősebb gyermekekben vérnyomásmérés a rutin része legyen! • Hitelesített higanyos vérnyomásmérővel, standardizált körülmények között (vérnyomást 5 perc nyugodt ülést követően 3x mérünk, az első mérést nem értékeljük, négyvégtagi vérnyomásmérés!) • Task-force tanulmányok adatai alapján HT regisztrációja esetén min. 3 egymást követő alkalommal ismét vérnyomásmérés indokolt
Vérnyomásmérés indikációja <3 év • Koraszülöttség, kis születési súly vagy PIC ellátást igénylő neonatális komplikáció (v. umbilicalis katéter) • Veleszületett szívbetegség • Visszatérő húgyúti fertőzések, proteinúria, hematúria • Ismert vese ill. húgyúti fejlődési rendellenesség • Családban veleszületett vesebetegség • Szervtranszplantáció, malignitás, csontvelőtranszplantáció • Gyógyszertoxicitás • Hipertóniával járó szisztémás betegségek (neurofibromatózis, szklerózis tuberoza stb.) • Intrakraniális nyomásfokozódás
A vérnyomás szabályozása RR= perctérfogat x teljes perifériás rezisztencia • Szisztémás jelentőségű hormonok – – – – – –
katekolaminok vazopresszin (ADH) renin- angiotenzin atrialis natriuretikus hormon (ANH) mellékvese szteroidok (kortizol, aldoszteron) pajzsmirigyhormonok
• Lokálisan ható humorális tényezők – értónus szabályozása – Eikozanoidok, kininek – Hisztamin, szerotonin – endotelium eredetű vazoaktív anyagok (endotelin, NO)
• Neuronális szabályozás – Vegetatív központok (hipotalamusz, nyúltvelő) – Vegetatív szimpatikus - paraszimpatikus idegrendszer – Reflexek-receptorok – baroreceptorok, kemoreceptorok
A vese újszülöttkori és későbbi adaptációja stresszhelyzetekre In vitro; M1 sejtvonal
FRET-alapú renin szubsztrát: renin aktivitás Lyso Tracker Red: savas granulumok Hoechst:mag
Hipertónia etiológiája
Kiváltó ok alapján • Primer: előidéző tényező egyértelműen nem definiálható „prevalenciája a korral nő, a vérnyomás súlyosságával csökken”
• Szekunder: – – – – –
Renális (parenchymás 60-80%), vagy renovaszkuláris (5-25%) Kardiális 10-20% (Coarctatio aortae, aorta sztenózis) Endokrin (Cushing- szindróma, Phaeochromocytoma, Hiperaldoszteronizmus) Központi idegrendszeri betegségek Egyéb (gyógyszerek, mérgezések, infekciók)
Szekunder hipertóniák újszülött a.v. renalis trombózis húgyúti malformációk coarctatio aortae a.renalis stenosis bronchopulmonáris diszpl.
– Renális (parenchimás 60-80%), vagy renovaszkuláris (5-25%)
– Kardiális 10-20% (Coarctatio aortae, aorta sztenózis)
kisgyermek
– Endokrin (Cushing- szindróma, Phaeochromocytoma, Hiperaldoszteronizmus
– Központi idegrendszeri betegségek fokozott intracranialis nyomás, Guillain-Barré szindróma, encephalitis, porphiria
– Egyéb (gyógyszerek, mérgezések, infekciók)
renoparenchymás betegség coarctatio aortae a.renalis stenosis gyógyszerek (szteroid, efedrin) endokrin okok
6-10 év renoparenchymás betegség coarctatio aortae a.renalis stenosis esszenciális hipertónia endokrin okok
adoleszcens esszenciális hipertónia renoparenchymás betegség gyógyszer abúzus
Renoparenchymás hipertónia Okai: 1. primer parenchyma károsodás - krónikus pyelonefritisz (18%) - akut / krónikus glomerulonefritisz (23%) - lupusz nefritisz (2%) - vese és húgyútak fejlıdési rendellenességei (obstrukció, policisztás) - posztinfekciózus 2. arteriola és kapilláris károsodás okozta parenchyma károsodás - vasculitisek (Henoch – Schölein-purpura, Wegener, polyarteritis nodosa)
Renoparenchymás hipertónia •Patomechanizmus: • GFR ↓ és Na ürítés ↓ → volumen hipertenzió • veseperfúzió ↓ → JGA/CD aktiváció → renin ↑ • vazopresszor anyagok intrarenális ill. generalizált vazokonstriktor hatása: TXA2, endothelin (ok:hidronefrózisban) • PGE2, PGD2, PGI2, bradikinin, kallidin szintézise ↓ → intrarenális vasokonstrikció • vazopresszor anyagok inaktiválása ill. eltávolítása ↓
Renovaszkuláris hipertónia • Okai: – a thoracalis ill. abdominalis aorta coarctatiója (10%) – veseartériák elváltozásai (sztenózis (10%), fibromuszkuláris diszplázia, trombózis, aneurizma) – köldökartéria katéterezése trombus képződés – neurofibromatózis – véna renalis trombózis – vasculitis – arteriovenosus shunt
•
Patomechanizmus: - hipoperfúzió → JGA/CD renin ↑ → RAAS aktiválódik → szimpatikus tónusfokozódás → vazokonstrikció aldoszteron szintézis ↑ → Na és folyadék retenció
HIPERTÓNIA
Renoparenchymás hipertónia, mint a perinatális történések következménye
Neonatológia fejlődése az elmúlt évtizedek során 1.‘70-es évek: Neonatalis Intenzív Centrumok megszervezése, CPAP légzéstámogatás bevezetése 2.‘90-es évek: Surfactans adás és az antenatalis szteroid elterjedése -> RDS, IVH csökken, 24-28. gesztációs hétre születettek túlélése javul 3.Szupportív terápia javulása: monitorizálás, teljes parenteralis táplálás, képalkotók 4.Jelenleg: a minőségi túlélés megteremtése a cél 1000 grammos újszülött kilátása 1960-ban: 95%-os mortalitás 2000-ben: 95%-os túlélés
Új problémák Perinatalis történések Dohányzás
Krónikus gyulladás
Szívbetegség
Életmód Obezitás
Diabetes
Hipertónia
Túlélő krónikus betegek
Krónikus vesebetegség
<2500 gr OR (T2DM kockázat): 6,6
<2500 gr OR (Kardiovaszkuláris kockázat):3,6
A vese méhen belüli fejlődése
• Új nephron kialakulása a 36. gesztációs hétig tart • Ezt követően funkcionális érés zajlik
GFR
Functional maturation
Nephrogenesis
36 Gesztációs hét Guignard 1981
IUGR and nephrons.
• Komputer-alapú automatizált képalkotó rendszerrel számolták 61, <7 nap elhunyt újszülött glomerulusait
Total glom. count
A prospective autopsy study of human neonates Sane S et al.: Ped Res 2001. 50(Suppl 1): 44
1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Birth weight (kg)
Barker hypothesis Kis súlyú újszülöttek (koraszülöttek és intrauterin retardáltak) halmozottan veszélyeztetettek • kardiovaszkuláris morbiditás (koronária betegség, magasvérnyomás, stroke), • inzulin rezisztencia (glukóz intolerancia), • dyslipidaemia kialakulása szempontjából.
Hypertension, LBW and kidney function (Huxley et al: J Hypertension 2000. 18: 815.)
• Metaanalízis 1996-2000 között publikált adatokról • Összesen 440.000 egyén adatait vizsgálták • Születési súly fordítottan viszonyul a BPsyst.-hoz, az összefüggés már fiatal felnőttkorban fennáll.
Nephron number and hypertension (Brenner B et al: Am J Hypertens 1988. 1:335.)
Nephron populáció: 500 1.200 x 105 A random módon vizsgáltak fele: 800-1.100 x 105 Delta 20 Hgmm Delta 40 Hgmm
Hypertension, glomerular number (Keller G et al: NEJM 2003. 348: 101) A
B
Number of glomeruli per kidney (Panel A) and mean glomerular volume (Panel B) in 10 Pts with hypertension and 10 matched normotensive controls
Kis súllyal születettek vérnyomása (ABPM) 20 éves korban (Vásárhelyi B et al: Ped Nephrol 2000. 15: 96)
Alacsony születési súly
Hormonális háttér, Egyéb tényezők
Alacsony nephron szám
Merlet-Bénichou C. et al: Total No of nephrons in newborn and infants who died due to non-renal causes Médicine-Science 1993. 9: 777.
Hypertonia
Az 5 és 10 percentilis közé eső születési súlyú csecsemőknél 30%-kal kevesebb nephront találtak, mint a 10 percentilis feletti születési súlyúaknál.
First hit („első ütés”) (magzatnál) Intrauterin növekedési zavar
Teoretikus modell
Second hit („második ütés”)
Renális háttér: nephron-szám, vérnyomás
manifeszt hypertónia diabetes mellitus fokozott cardiovascularis rizikó
Hormonális adaptáció (szteroid/inzulin/ aldoszteron stb.) Metabolikus következmény: inzulinrezisztentia
0
10
Környezeti tényezők táplálkozás dohányzás, ülő életmód stressz
20
30
40
50
60
70 év
Útravaló-tudnivaló • A renoparenchymás és renovaszkuláris hipertóniák még mindig a leggyakoribbak gyermekkorban. • A hagyományos okok mellett a korai adaptáció és perinatális történések jelentősen hozzájárulnak a hipertónia későbbi kialakulásához. Ezek döntő többsége renoparenchymásnak is tekinthető. • A rizikócsoportba tartozók rendszeres ellenőrzése javasolt (volt koraszülöttek, kissúlyú újszülöttek). • A kiszűrt betegek megfelelő szakambulanciákon történő további részletes kivizsgálása indokolt.
Megjegyzendı • vérnyomást 5 perc nyugodt ülést követıen 3x mérünk, az elsı mérést nem értékeljük • bizonytalanság esetén otthon a gyermek és szülı vezessen vérnyomásnaplót, az elızı pontban leírtak szerint mérve a vérnyomást (mandzsetta méretére felhívni a figyelmet!) • a 3 mérés és/vagy napló mellett észlelhetı életkori és testméretet meghaladó vérnyomás esetén további kivizsgálás szükséges
