pida sarif Fns
alis scringkali mcliL,atk.rn Ahli Bcdah Kepala L.,hcr
Tinddkaf yang dil.,ikukan misnl,ryn lkstirpnsi tclinBa luar, Parotdektomi EUpcrlidl ataL profLrnda, EkWlor;rst sinus lnleralis, sBmoid, d.rn bulbus jugularis, scrt.l beber;pa jcnis operasi sa.af fasalis dan rckonsiruksi rcli,,ga diperlukar kcriasanra .rhli Bedah Diuraikan knsus kasu, Olol.rBi terkalt dengnn kerjasama nhti Bedah Kepala Leher. Konrpden! Otologist dengan ilmu Bedah Kepal. sangat
kher dan kerlasaura yang erar antara kedua ahti tersebul
diperlukan
Kesimpulan bahwa: Did.rpntk.rr kasus kns!s bidang OtoloBi yarg rn,an!angkut rneningkatkan
bidnng Bcdah Kepaln tcher. Otologist perlu
kompelensirrya dalam bidang Bedah Kepat. tcher, dan
lerlisama antara otologin dan ahli Bcdah Kep.lla tcher perlu lebih er,rtdan sa ing
rncnciukung.
REKONSTRUKSI DEFEK PASCA MAKSI TEKTOMI YussyAfriani Dewi/ dr., M.Kcs., SpTHT-K[(K) Bagian lml (.s.hatanTHTKL
FakutarKedokt€ran!niv.Gitaspadjadjaran RSDr. HasanSadikin Bafdung 2o1l
ABJTRAK teriadj pascd maksilekr(nni. Rekonsrruksi drpat di .rkukan dengan sedcrhana pada maksilektomi yanE Idak meiib,itkan lantai orhit; (kelas 2). P.rda kasus ini,.tetck srruktur Berbagai delek d.rpat
maks la
watah
lcbih sed kitdan dapat dilakuk;r'r bcrbagaj
ma.;nr rrkonsiruksi 81
I I
t. I
p"dJ m. k. J d n .'l,e"l ..
J.,r"l
Jrl"
rr"k
"r,on
i
T. lih rl,I
orbita (kelns 4), ynnS lnenirnbulkan keluhan pada mar,:r (enofralmus, dysLopia orbital, ektropion, dan diplopin) tidak clapat menggunakan rckonstruksi yang sederhan.r. B.rnyak kontroversl yang berhub!n8an
dengan maksilekLomi yanS melibatkan lantai orbira dan alveolus dental (l(elas l). Dlbutuhkan kerjasama .len8an bag an lahin seperti prostodontist untuk memperbaiki delek yanB tcrjadi.
Abstract: Various deiects cnn occur aiter maxillectomy. Maxillarv r-.conslrlrction can be done with .r simplc for slandard maxillectomy thai does not invoh/e the orblt.rl Ilod (class 2). tn rhis .asc, the defed nructure oi th-. i.rcc is lcss damage and rhere are multiple reconstructions ol rhe max lla and denta alveolus. li the maxillectomy involving thc orbit (class 4), u/hich leid to complaints ot rl-p p.. .noptl-a rrr, obr.'l d\r.f ..,rropor"r ,r drplopr, arc rvoided \r,hich simpliiies the reconstruction. Most controvcrs)' is associated $/lth the mnxillcctomy that involves lhe orbital floor and dental alveolus (class 3). A multidirciplin.r'v approJch to these fr'i.1r' i,'nt.r,i..-dn r',h,r.r J;r, ul, prurhodn,r . , rcDair defects that occur
ke) \ ordL R.lun"rul.r
nJ'.,
n,
r
"t
il. (tu ni
PENDAHULUAN Maksila m-.rLrpakan bagian dari muka vang lkut mcnentukan benluk wajah seseorang, teruiama sepe(iB,:r bagiaf tengah wajah fnidtacdl1. Selain berfunSsi estelik, ma (sila berperan penlinS dnldnr menjaga jalan napas/ proscs mengunyah, menelan, daf bicara. Seperti halnya orSan tubuh laifnya, terutama mukosa yanB melapisi 'r'lLJ.
88
nrl
.,
J"u
n.nq r
,nrr
p"ruh , n, ni. d qdn". ,n,r.r,n
rerjadi ikiba lraumi, pentn
d drcrah muka sepertiga dnpit menvet)ab(an morl)jdiris rang rcrhubungan dengan iungsional d.rn a.stclik.r. K.rbnnynknn lrOng8,i
nrulrt) danrnnkslr van3 htakny::
refgah t/ridla.ra/1. Deiek vang besar
lek f.rnB
lcrj.rdi dnpat nrcnB8JnBSu iurgsi serara n)atr daf
enelika p.rda
konturwajah
orbita, gangguan l-ricara,
sc.perti de'iormitas pada
din sulil
blb r, komplikasi
mene an Ol-.h knrena ru .leick
par. miksiieklonri perlu segern (link!lran rcko'lstnr<s Rch.b litasi mtnjadi hal 1-ang pc,rl nB dpab Ld terjiidi pcft,bahdn iungsi yang i'2 p:rda kua itas h dup.
berdarnpak S:r
ah saiu tujuan
€
.hri r,.konslruksl pns.n
makci
c(lomi n.i.rlnh
se.nrn kon\i,r1r''l, rrc.g.mb.rli
lLr
Pengembalian fungsi dasar dan tujuan estetika defek maksila
dapat djcapai melaiui prosedur rekonsrrLrksi maksilekromr. Free composite bore f/aps dapat secara simultan memperbaiki delek maksila. Rckonstruksj Iungsional maksila dengan teknik osseaintegraled implants merupakan sLratu perkembangan penting
daJam bidang bedah rekonstrul(LiI bagian kepala dan teher. Osseointegrated implanis dapal diletakkan dalam vascularized gtaft bon^ u'll.rk nemp,rr"l r n, rd rkurg. oan rr-r,t-b tt. n prorF.r.
"rl.
Rekonstruksi defek maksiJa pasca maksilektomi dapar dilakukan dengan berbagai macam cara, mu ai dari yang sederhana .npnS8undldn ilpnrclp,u,/hF.;. ., -no"r r"rg rr,rrir ,.. ngg h.dergar
orteomtt., Ltlo' ut
rn, oLt,
tli- . t.{ ttp-,t"p
Ud., Joun "rd,p.,r ("m"jL,n drldrI. br.ld'lg r.kon(rrJkqi defel rrr(, re"ronr rrdrl cldpdr dipreo k.r.d'l,l.r Ld"l,"l,t.'l drpdt drl"lu(ar kar"r.r ala.an lo"Jl drn,in.T t. (dr-.r" tFrbJ.,rsr)d \.J lJ
^
rB
mJk.rld \F'erdn
n l.il.l.orri.
ANATOMI
qrrur.tur arrdJJ, p mplroutl o b rd d.,n orbjta dan hioung. hidung. Maksila Mrl.ila Adalah.struktur Dr dr.i mtdl:ce yang sangar "d Ian JrukrL dari j., penr.rB b"i" .FhJBJr tJng.r mengunr"r be'b, d,"
b"w"l nrroibu'a'.
"r,
".;""pada dan estetik. Hilan8nya jaringa'n lunak fjoli irjsue) arautulang daerah rnidlace dapat menyebabkan l(olaps dart hidung, walah, bibir dan periobital sehingga menyebabkan berbagaj macam gangguan muJai dari mengunyah, berbicara, menelan, susah bernapas, gangguan penciuman dan perubahan bentuk mata (ektropion) alau bentuk mLrka yang asimetris. Keadaan teGebut sangat mengganggu bagj penderila
90
nl.upun penampilan vang berakibaL psikologis.
bak d.rrt ,egi iungsj Sangguan
t/i
terqah tntiLffaciat) d benruk otch l frrarl//ntv buttt€ \\.s) yajt! z,v!:onati.o tj\jllaty buttte\t IZMB), pteryg.'t);txillat,v bu LLress (PMB), dan raso/ra.\i//r/f St(,ktur rulafB wajah
piarutam:r m.rksila
brrlrF\r! (NMIJ). Reslor;si
dari ] pilar utamn ini sangal pcnrjfg unruk cndipJtkan hasil rckonsiruks vang,.fekrildaripada ]
makslla
slrullur anatomi tulnng rt'lang wajah, dan 3 pitar utama fD.rx illaty buuretscs) yaitu ZMB (zyEon aticona\illaty bdr.ess), pMB (pteryeonaxi aty bultt6s) dan NMB (t'asonaxi ary burtress). Mnkq la dapat diseskrlpsikrn scbagai Eualu druklLrr gcometriki dengan cnam dincling/heksahedrium.
Iiap dinding adatah hagian
dar struktLr anntorni lainnya pada waj;lr. tsagiall superior nraksila adalah dasar c,rbita
din
pcndukunB bola mata. Bagian medint maksila adalah dindinS lateral cavurn nast dan tragian dari sistem larimirlis Bagian lnicrior m.rksil.r memb,..Luk bagian depan patarum d!rlnn dan tepj nlvco ar. Keb.nyakan orot yang terlibat dalarn ekspresi wajah dan pcn3unyahaI rcrmasuk
drlanl otor orot mnksild. Kedua maksila mcrupakan tr l. ng yanB piling penting pada skclcral wainh. 91
BqsnJna dcnBan rLrlafg mn ar, nraksil.r menyedl.k.rn pendukung urtu r olot -vang sc:c.rra siSniiik.rn berhubung.rn dengan tu'rgsi utama seperti ckspresi wajnh, pengun,vnhnn, dan bcrbicara Maksila dan jaringan lur.rk yang menuluPinya berpcftrn unluk mcmperluas kontur
MAKSILEKTOMI Maks cklomi adalah suatLr tindakan pengan8katan mal(siLa sccara pembcdahan, sering disebut iuga dengan lcseksi maksil:i Mrksil,.ktomi mcrupakan sr.rlu tifdakan pada maksila yanS menjmbLr kan deiek padn \tajah dan rongga rnulul LrerLpa kcrusakan cl;rn perubahan bentuk pnda w:rjah sc(n iungs oral Maksiektoml yang rrelras ke orbita .rkan menyebabk.rn perubahan kosmetik pada penderita dan sering rncngalami kesu itnn daiam pcmbuatan obturator. iika tepi posleriol pada p.rlatum rnolc lerkena dampnk pada maksilektomi, rnaka rnenjadi pcrlrrli.ln Lrtama unLLr( doktel dan pcn.lerita. Sctap defek yang rerjadi akan nremberik;n efek pada penclcriln untuk tind.rkan rckonsLrukri dan rchabilitasi, sehingga diperluknn sutu klasilikasi clefek yang meliputi faktor cstetik
d,rn fung-i, 'nal.
Prosedur mal(Eilektomi lergaftung pada banyakni'; snuktur
jarlngan yang terkena tumot. Prloritas maksi ektorni adalah membu,:ng tumor sccara kese uruhan, dan prioritas kedra ada ah pengembalian ilrngsi. lfsisi dllakukan mulni Eisl meclial dari ligarnen kJntLrs media is lerus ke basoh menyLsuri tepi lateral hidung, Lriu melingkari d n llasl di bagirf lateral pad; lipnian nasolnbir nasolabk)l .reas-.) rncnulLr filtrum bibir atas, kemudi.ln membclok (-.nras. Atau I dak menrotonil ala fas tel.rPi dilafjutkan ke arah ko umeh, sekit.r 2 :l mm clib.wnh lepi vestibulumnasi bagian inferior'
92
Penderil.r tumor ganas sinus maksjla sudah
krnina), paldtum .Jan gusi (proscsus
Penderta karsinoma
alveolaris. Foto
CI
alveolir
s).
,inus maksila, tampak trmor di patalom dan prosesus scan, tampak massa disinus maksita dan kavum nasi.
! u llrnrT-.dpp|p,r. 1dr orlou..d operasi
ln.tro alveolnr) yang
rg.rr lanjut blacan,va ditemu/ern pembenBkakan di p pi (fosn
nr8,
rr.rbLl.L
n\d
maksilektomi yanS djlakukan selalu mernpertimbangkan
kalitas operasi, pengembali.rn iungsi fistotogis dan kosmerik. Kuncl darl pembedahan yang baik tgood jurgery) khususnya pada rad
vailu aman fsa/cl dan tapangan pandang las /adequate exposure). Berdasarkan Iilosoij inj, seliap
pembcdahan L(anker
yanS
pemb€dah.n yang dil.rkukan unruk nrengeluarkan turnor ganas dj
mikllla akan menyebabkan hilangnya konrinLiras LLrtang, jaringan , 0... JF-Ftrn grt \J'lB Lapo' hFr .l rba,dp", rr-^., r,o,m,..
"
.leiarnlty), dnn Sangsuan fungsi mene an dan bjcara Oleh karefa itu pcrlu segera dilakuk;n rekonsLruksi dengan harapan aSar
ridak terjadl g.rn8guan lungsi menelan, bicara dan penampilan
Ada bebcrapa mrcnm teknjk operasi L.lnruk mengcluarkan tlmor gan,:rs si|us maksila, mu ai dari proscdur pembedahan y.1ng relalli tcrbatas sampal reseksiv.rfS sangar radikal. Macam ataLr re
93
opcrasi maksilektomi ynng dikeyjakan lerganrunS dari loka!i lumor, ukuran lumor, perluasan tumor, ada ridaknya mctastasis dan jenis histopntologi. Dari hasil pemeriksnan radioloSis (CT scan arau MRtl d.p.rt diporkirakan batas eksisi yang harus dikerjakan pada waktu pcmbedahan. Berdas.rkan banyaknya jaringan y.rnB dikeluarkan saat
operasi, maksilektomi dibedakan menjadi maksilektomi terbatas frmile.r, mcdial, parsial atau subtc,tal (suprastruktur, infrastruktur), total, radikal dan diperluas. Pasca reseksi tumor ganas sinus maksi a biasanya iimbuldcick yang besarnya terSaItungdari besarnya iumor.
Macam-macam maksilcktomi:
a.
MrlGilektomiterbatas Pada maksilektomi terb.rtas dilakukan tindakan pcngangkatan satu dinding malcila. Maksilektomi ini sering untuk mereseksi
djnding medinl atau dasar sinus maksilaris. Kegasanasan pada dasar dan setengah bagian inlcrior sinus maksilaris dapa meluas kc dalam palatum durLrm atau tepi alveolar. Jika tumor terbatas pada bagian anterior, dapat dilakukan maksilektomi terbatas.
.-\-r
\ ,:l/l \ll
Pemotongan tulang maksila pada maksilektomi t€rbatas
94
b. I4aksilekromi nndr.il \ia (si -"ktonri mcdi.r/
"."'" l
-,,tn
i' I e
-,Jr
' 'r
")
tLrl.rfg
di tn.tikn\jk.rr
Lrrrruk
ruilor jin,r i ciIoi.rs.ri.
,
r.,
b,rg;rn b.r\\,.rh rl.jnlnit
tevLIf nnsi. Dehcr.rpn struktur ).inu op(ra\i ini vrjtLi seiLrrLrh din.ting
dlkcluarkaI sa.rr inet,rkLrkif os
Llrn nr
struklur yang di reseksi pada miksijetdomi,nc d;at
r
l,lak!i/rktomi parsiaI Tumor g:rnas sinus rnaksila cl-.Dgan p.ylunsaf maksi/.r d:rpar di tksjsi s.cai.r rdekrjal
parsial B.rclr\arJ.an Jokasi runror di re\cksi,
i
),.rrg rcrb.x,ir di rn.rlalLri m.rk,rilekir)nji
dif /).ginn maksit.r v.rrg dtbedJk.rr menjidi 2 ,na..rm y:rtu aksil.,krofri
ristrukrur dan rupr.rrtrUktur.
M.rk5ilckronr iirfr.rsrroktLr dIakLrkair unrLrk rlrcr.,sek\i padr rlrrar sinLrs mrkritarts viIB
rrr:,lu.rs kr. rongg.r
Pro"dLi' ini,renSh.rnrskln pcrrburng,rn sL,prruh brgian
t]
lUt.
95
I I
nik5il.r. Nl.rksllelit()Ini in rrrlrtr(ur d irrlIiisiliJrr ufltLk L mor rli brgirr b r'.rh mrk5ili !ni1u : lulrlrr 'li B,r r.rs )rig lcrlclak ,l.ii inlrrn. lLrno s nrrs nr.iLis ln !.rnB cislensi
lJ.luln nrcngcr,ii itirP sirrus u.rksil.r, .lilili!
Mksilektoni parsial inf ristruktta
(a)
(b)
m.ksilcklomi parsill (inftnslruktur)
96 L
.:
(sibktomi suprastru dur Oler.rsi in di indikasl untuk tumor gnnJs sinus mnksila yang ctdlfla port,.ro s!pcrior, dimnfr dasar ,lnus rn.rsih inta(. D s ni clilnkukar pengan8knta. bagi:rn at.rs nraksiln d-.nB.rn rva
rnenrpe(.rhankaf palatun dunrrr (b.rgian barvah maksia) clan
orbiti. Apabila tumor sudah melu.rs <. iaringan tLrnJk orbirir laibital itlvalencnt) dilakucrn tjndakan lnrnbnhan b,.rup,l
ab struktur yang di rcseksi pada maks;lektomi supraslruktur. (a) ranpa
eksentrrari orbita. (b). Dcngan eksentcrasi orbita
d
M;rksilcktomiToial Tu ror Sanas yang sudah memenuhi seuruh rc gga sinus maksia perlu t ndakan operasi uftuk mengclunrkan E-.luruh
1..,'pleie
renrovn/.1. f,laksilektomi totat juB.j di f'likns kdn untu(.rsus tunror ganas sinLrs makril.r vaIB sudnh mc'rScnai (ekslensl) dinding sLrp,.rior sinus lrulang dJsar orbtl.) tctrpi belunr mcrrSinvasi ke pcriolbila ainu j.r ll8an lun.r< cti maksila
ron88a orbit.r
tatbit1l
invol.
tL,nt)
\
Slruktur tulrns yang di reseksi pada naksil€ktom; total'
DEFEK MAKSILA si!Lcrn
lili, Ilk.rs (l.ic( . idiurln,n,rL.rs
k'.hil.rf ga,, j.r,r8.r
r
\.rng bis.i nr.'lilakiLr.rtknn k( L.rb.1Lrsan p lih.rf r.kofsrltrktii rl.if hasll aJrirdJr i.:'(onqiruksi. Konipl.l(s aniioln 'r.nrpertinrlrrngi,rr :l (l rrclls ldrk hanv.r merLpakan 5{rl)u.rh tirlangrrr un rr( nhL berl.ih ,l.rl.r n nrempc(i ,,lnng(.ln re|orrstrL <s; v'belurr d lakt
lateral dan melibarkan berdasarkan
orbita. Komponen horjzonra/ (a d) banyaknva kehilangan daerah palatum dan alveolar_
ffi Klasififtasi Defek Maksila Menurur Brown
Klasifikasi defek maksila menurut Brown:
Yang dimaksud dengan komponen vertikal, yaitu:
1 (maksilektomi tanpa fistuta oroantral); reseksi meliputj pembuangan lulang alveolar ranpa menyebabkan fjstula oroantral- Reseksi pada elmoid dan delek anlerior sinus Tipe
99
atau pembaunaSn dinding lateral cavum nasi, masuk ke dalam klsifikasi ini. Tipe 2 (maksiiektomi infrastruktur) reseksi meliputi bagian alveolus dan dinding sinus, tetapi tidak sampai ke dasat atau tepi orbita Tipe 3 (maksilektomi suprastruktur), reseksi meliputi dasar orbila atau tanpa peri-orbita dan dengan atau tanpaJeseksi basis kranii
.
Kelas
4 (maksilektomi radikal),
teseks
perlirasi; ke orbita dengan atau tanpa reseki.ii! krrnti. Yang dimak;ird dengan komponen horizoital, yai
,1.::,
:*,t i -l
li.::.'l\
driiii.iifi d:;i6hiklarl[i] sederhana,
Iipe
I 2
Tipe
3
Tipe
a
Maksil Maksil Total maksjlektomi d6ng:n
Total maksilektomi dengan eksenterasi orbita Tipe,l Orbitomaksjlel(omi, palatum di preseryasi b
Klasifikasi
ini
mengevaluasi luas permukaan dan penutuPan
palatum serta rekonstruksi orbita Walaupun klasifikasi ini di.lasarkan atas bentuk maksila vang 3 dimensi tetapi tidak 100
nrnie lirG
i!r.ri
rita r
ii.
sis
I
18
k.rnrL
dnl !nnil r.gr\
Lrnttrk obtrr,rLor'
h drprt rli.,r8g:rp sebagni slrL,k ur geomctris dcfS.rn 6 d rdifS
b.rrrv.rkrli dindinS !.rng rl :rng pr\.i rr.rGl.klonrl (nd.r.l lit)" rniklifdo nil. dis:rr.]f(nr.r l.i r.rLl rek. r(lru(si ry.r s.'b.rBii l)lIikr : t. lt'. 1 tlirtk\l i)axi e.torrvl: snlnr Qlu at!Lr (|rJ.l.rri d fd fg r.rksi, Inrterior, r)1.di., in orbil.rl hilnng Qrcn. rlik. unrkin l.liinitkdrr. Deiel( dap.,t rli(oreksi derllin rro,r vnJCulatil(\l bon. tlb Stan Si,rirmisa f!.r .,r/t'rr/r/ /).,,('Srri/. .rLlt !plt ) )\: ) isul)1()1,t/ntt.tid riaxilh\ t.,n\'): .etck rn.rksi .r b:rgi.lrl b:[rah d]rana v.rrrB rr.rsir te sisn hnf,!n dasai orl,i1. Defel{ lersL,Lrut dnpal dilekoIslrirksi .leng.rf o5/.,o.1/rr/leous rc.' ilrl)
l!ml. lJc,disrr(.rr
Lrei.rh(l
ta-
mengenii
:r1.rs
iorcn ,
l
fn
irir.
iis
scprr I "sand$,ir:h" untuk nrcmbc,rruk leng(rngi,,r m.ksila atau
:
prli,tr n. Pemasangan lu
I
nrn: iibLrla, r.l.lirl
liumr.
nntdislf
np t(rschtrL .liP.lt rliliPnt
d pcrli,k.rr untuk mf crnk(.ln
i.
frpan 8igi.
h
tr,rebut dap.rt jL,g.r direkonst,uksi .lengaf obturdr(n. lip. Jlrolr/rr.rlr//c.ro"r,.,l: selt ruh dind ng nrak! l.r hl.rtlinp.r
I
qeka igus 5rl,.r8;rj Perrop.rnil
bil)'.rL1s
Kc.irl.r.rn
.lis.rt,r cks-.nrerasi orbil.r llnl. .llscrLii ckscnlerasi orbit.r (lhr. Deiek prd., ken.lnan tc'rscb',1 d,rPar dlreko,,strL,ksi dengan borx'
Srril kul
)init dilclJk(rn
ti,
diantnrn 2
lrP
(flap otot tctrrpot.rli, din
Flap terscbut ti.r r,!.r u xuk rcronllrlrL(si orl)
anrerio, ,rnl(sia, sedangr.rr p.rlarunr d.ipiil
t. d.rf difdifg
dig.nt l(trn df'i3.rf
, ' ',u lr ,lLr_ , :.' I [ 4 lo|,.)itoo r\ill(.ror]yl:
solur!h dincling nrrks l.t b-"serta is orbilr dikeluarkJn, s.d.rf8(:rn Pr .rtunr lcl.rP cliprt.h.rf Q I Koreksi kcrd;r.r r tersebut d.jPrL .l-'ngan trnrr(icr olol lemp.nn \
dnn bolre gf.rri, .rLiLr iree
'-Lrf.
Pid. mikn,rh nl. kisiti(nsi
l.ick
rnak5icrlorni didiqrr(an
kepadr lcnis defek ;'an3 p,, lng serifB d l(lnL,k.lrr. lefis ,cs.<sl tid.1
Lrno slfon.jsnl dlenlui.n
o.h
lo(asl ttrnrotll.rr pertrJslrfnfi.
TuDror ,ving
l,rr.ril] d.iri bigt.rn
da
im
s rrLrs nr.rksitaris clianskar
drlgan bclrrrp:r bcntuk vartasi makstlit
Ddc[ rnnrsila l.rrcgdri
Kategori
I
ll:
dci€k !nne rerjndi sejetah dilakukannv.r otbltrna\ilh.. tony atai orbit() r l gotna! i.onaxi//c.lonr y. Dciek ,ri ,nelipuii dirdlnS arterior dan mcdi.rl dari ,ndksita b.jSian ltas, 1.flr.rsr k ls o|brt.1 forblr./ e\./,te/ar/orl, famun palatuff leL.p diperlnhrnkan. Rcgio m.rlJr r,.rnr.rsuk .rrk,rs zigo,nd lctdrngkal.r tlirc'seksi t. r bito/ yso||'ati.(,Daxi .. ran\ .t"]c.:t). t)cfgan d(1,,ik an disini di .rkLjkan p,.rlg.,|gkrr.rn ZMB .tnf NMB. r\li5nln!r, pas.n rnr s leklorni s!pr;r srrukrur [.jfpa at.ru deng.rn
Defek maksila katcgori
Xal€gori
lll:
ll
blla sc uruh tulang maksi a dinngkat ianpa
dinding inierior orbila, .rtau palatum lmisalnya, pasca maksilektorni total). Pada maksilcktomi rotal yang diperluas kadang kala dilakukan pengangkatan isi orblLa, rcgio malar, preseruasi
lermasuk arl(us zigoma dan/atau kulii mLrka dan/atau otot mimik.
Defek Malsila Kategori
lll
103
REKONSTRUKSI DEFEK PASCA MAKSILEKTOMI Rekonstruksi maksila adalah rehabilitasi perawatan pada defek
maksila setelah dilakul(an tindakan pembedahan yang melibatkan hilangnya sebagian atau seluruh maksila.
Rekonstruksi defek pasca maksilektomi harus dilakukan mengingat apabila dibiarkan akan berdampak mqrbjditas yangtinBgl, yaitu gaagguan yang hebat pada funSsi (menelan, bit4ia)dan kosmetik. lujuJ'l rld-i -Fkonsrrukci dF,pk makc:ld \JilL TerpFrrdhdnkdn td
"r
makinan fmairtah.a/iemantatlorl, mempertahankan fungsi bicara ',c'lorp rp.p h,. mc-npe'LJhdn,dn b"nruk oror da n bibr pt o\ id. lip and cheek suflort) dan mempertahankan bentukmuka f/eeliibril michace Dtoiectnn).
...,.-
,
a.:
Tujuan lain rekonstruksi defek di claerah maksila adalah:',,
f. I ,i' ,ij
Rekonsirul<si dinding orbita untuk mempeitahankan posiii.bola
struksi defek maksila ditandai dengan kembalin
1. 2. 3.
Kontinuitas tulang disertai bentuk lengkungan yang kokoh Ketebalan tulang (osseous bulk) Ketinggian alveolar yang diperlukan untuk pemasangan prosiesis
gigi
4.
FunSsi persendian antara rahang atas dan rahang bawah, funSsi
menelan dan bicara 104
5.
Craft yanS djpasan8 dapat bedahan/hidup dalam jangka wakru yan9 Ia"r,a lgtah duIabiIity)
6. Bentlrk muka yang cukup baik faccepaablel. Beberapa ahJi lainnya berpendapaL keberhasilan operasi ini cukup didasarkan atas
kembalinya bentuk dan fun8si maksila.
Dalam melakukan tindakan bedah, terlebih,dahulu mengevaluasi
n"r p.rt'mo" rB",n Londi, telorr'u(,, ra'le tep . dan
Beb"rap"
pa
rdp t" un.uL renentuk"n p lihJn
"(to-pr" b.dal- \d'l8 rd.J. d.ocrrrrbanSldn )di,u:
l.
lumlah dan ripe jaringan yang akan dibutuhka
2i
Pertimbangan estetis dan fungional
3. Morbiditas donor '4, Lokasl donor
5.
Lamanya operasi
\-b"1.dtrn p"noe-il" vrag crkcra r rnor grna
oan.KeJnungl
ilu
ls-t.r i :;
l1
Kasr,..i: ::.:.i
t1..,.
i
....'
",.,,,.i
Pada pend€r,ile iihg"raeigdltini,..d'ef isiensi viram i n dan mineral kemLiri!(ina4,'teljadriiroidksia dan badan menjadi
kurus.
'",.,,'".,.'l "'
Pra bedah status dental
Merupakan suatu pertimbangaf penting untuk memformulasikan suatu rencana perawatan pada rekonstruksi. Faktor usla
105
Pada pcnderir.r lanj,,r us .r v.rng
mclllpunrai kesctrdr:rn br uk
p
sehinggn mcrniliki kemungtinrn v.rng tebit, kecil unrut incl.rkuk.rr rek.'rsiruk,ri
k
A.ln.1 c:I.r rekonstrukst dr:iek prscr nu|srlcktorni \niru ./.y,r:i prcsthtsis, la.dl flap t, gretL, rerirnat flr/g/a, dan,"r(rovr(r//: Jiee tissue tLlnlfer t,ttL,e flijtlg/ar_rt, yaiiu;
1.
Prostesis
Tclah b.rn,vak dilaluk.if rctribrtir.rsi proctcs s unruk rr(.n!rL,r) defek pal.rtLrm. TcrmasLrk obiurntor nr.rksIi unruk nrenuLup deir:k p.l.rtrm .lurum, obitlLrlor inrinS.,al !ntuk dctckpntJtum rrlolle, rt.rr obturaror mtrksllotarin8cal uItuk dcick p.rrtr ke.ju.j strukrur terscbut. Secar.r tra.ljslonal, dcfel palatLrnr rhrum clnurrp obLrrrnior (lcngnn bulky d-.nt,tl prc\LI,esis. pcmas.rl8an obirrntor atau Ltc,nlnt prost.s s ini dapnt menrpcrbail(i fufg\i tricnr,r fad.q{r.?re lpeedrl, rienclan, dan pcnarrpllan (kosrnesik) tra.t.r mulrirfa, prcstetik oblrrario,r ,nerL,pakan 8old Jr.r/rdrr.l unr!k rckonstrutsi dr:,i,.k patarunr otet, knrc,na dip(Jlukn. rehatrjl jtasi orol.l.rtal se.cpatnvn (/rril)e.Ji.rrrI, t.rnpa monerlukrn ser o,d orcrrrl,. Ji re .lan dokL.r dapntnlel.rku iiJr cvalunsi daer.rh op-.rnsi un luk mendotel(sj kelinrbuhan tLrrnor ser rr.r djnj. Selain itu, prostetik obrurabr mei|paknf solusi Lrnt!k menLrLLrp denrk pal.rLum ),.rir8 ke.it. Se.langkin dciekyang besar mcnrerturan
p.rnanginan
t.fg
lebih b;rik un1llk m,.Ilruerntrdnk:,r iUngci dan csletikd. Masnlah !t.rma d.rrt prosrcrik obtur.rlor nda.jh et.rs .jrf stabll sari yang nrring k.ili m.nveb.rt,kan ;:,crubahan tri<ara rlan trcrgrnyah. Kcsulir.rr lain yiitu .rpabil.r ditem,,kan .tcrek ),.,ng
rim orbiral dan ztgoma v.rng bc amp. k det( )rmitas |lasi 'rrcngelri yang biik terj.jdi bil.j melihJrkan komplc i palntomrksilari. Pen.lcr Li hn(,s mcnjaga kcbersihrn
biik diff.jh tl,k.
opctus
.lan Jrrostcsis. Rctcnsi jc ck v.ng cti.rk bark.rf oteh r/enan, brrl/rrreir {lJll,irr Sigr !nng tidn r ter.r!!.rt bnik dip.l rneny(,babk.rn kebo( oran, 106
k
h
lfmbenluknn knrst.r, l),iu l)rsLrk, ddn regrirsiLrsi oftrrasal. Bel)crdpa
jni nrenvr:bab](in pfnderir.r.rkrr men8.r ami pefurUnan lu.r itrs h dup. Pr)st.'rir rlrcrupaknn ,rttcrnirii sLrrdar)npnb la mnrih bL,ln b sa lr:lal
l'end., ita den
illF.,trl
.!tu,r
g;r, c5 \,nII
L(Jbatas t)ndJ
rlke d,in pn arunr !rng iid.rk
a/\€oi.',1./ge s.ri.j, drau
mc.tebiht sclengnh patatum
.li,fhabilirnst deng.rn rctarii,nudah. p;rd.r m!t,inv.j (lOhe grgl \t,rsialis pr,.,stodont s .rclal!]an cva uas pofderit.r dln memb c.rr;kan d.n8dn opcr.rror nrengc,rii ren..rr.j rer-.kci makri .r d]i p.,rtunr I.rIB .r.rn dil.rlukan tp,.,bedihl Sc.tanjurnyd dibL,;rr r0l.rkdf g ili pn!trer:rlii, l.rlu dtbrifr tlost.rsis palalu krrre./,.r1| oltr/r.rorr ,"nllg ak.rrl dipasirg sant opcrnsi. Sarirrgkali rntuk merihrn olrturalor pdda 1e rpirrn,va .lit.kukan fik5Jsi ke sis. tulang p.rl.rLrrr.rtau gig rlcngan scl
lrris.si! KcleL)ih.rn lati ijl tt,jt )p-.j ari\,r k)t.1ta/ prosrhees ini antara hin nr(lcrhanr, cqrat, cl.rn murah, dJpat .tip;rs.rng nngsuf,l snnt iprras 1rnp. peral.rtarr khusus Perderir.r daprt srSer:r mnrdn m num prr oral cl.rn berl;lcar.r dengan sLrara cukup pendc+ita lelas. d aniLnkdn drer mi,
147
(A) Defek palatum durnm yang h'as pasca rcseksi adenokarsinoma. (8) Relensi proslhesis difasilitasi oleh gigiyang tersisa
(A) Maksilektomi total mcnycbabkan defek yang luas pada dasar mului sehingga ada hubangan rongga mulut dengan hidung dan nasofaring. (B) obiurator digunakan untuk mcnutup defek sehingga penderita dapal
m.'Lin din herbirdrr
108
di g;nggiva (prabcdah). (B) Detek pasca (c) Prostlicsts reDovable dengan claps. (D) Hasil kosm€tik yang baik dengan mengedbalikan separasi oral-nasal
(A)Penderitn dengan legnnasan bedah.
(B)
Defet pasca maksilcktomi inferior yang lelah sembuh. (c) Prostes;s
menggunalan claps pada
gigi residualuntuk stabilisasi. (D) Hasilkosmesik
hiik
149
y2
in
di
itr
di PcmasanSan dental proslhesis pasca malsilekromi terbaras
ol
lo
Kebersihan rongga mulur scra perawalan gtBi yan8 lersisa harus diperhatil
.lrlt atau anriscptik lainnya. K.r pliknsi )anB dapat t-.rjadi padn rehabilrrasi ini aclalah (ebocoran pada dacrah hidung kctika pcnderita makan, 25% strmpai 40,,/o pen.l-.rjr.r di aporkan menderiia komplikasl ini Keunlungan dari rehabilir.rsi denSan obturaror ini para (H2(12
ahli bedah dapat mengevaluasi pe(umbuhan tumor kembali. K,.rugian
pcmasafgan oblurator ini adalnh:
a. Ketidnkny,rmafan penclerjtd memakni pr.rstc,sis b. Pender ta haruE s-.lalu embersihkall obturator c. Tidak dapar dipergunakan unruk defek yang bcaar atau Lrila tcrjadi Ll. I rL... "l rdr*\/1J.,.:or,noo.o.lon'i.. yrng nremil'ki detck fang luas harus djlakukan rekonstruksi pa atonrnksilaris dengan ;nrcrovascuhr Iree //ap. Dengan dilakukanfva rel(onstruksi lni banydk keunlungan vang akan didapar, Pnda pcnderita
clianlarany. ndalrh meninBkatkan kualtLns hidup p-.nderira. Jika defek maksila cukrp luas, termasul( kcdua kanina yang diresersi maka dibutuhkan rekonstruksi I/cc tirrp t,enderita yang rerpaksa harus dilakukan rcscksi setenSah atau lebth dari palntum durum termasuk juSa prosesus alvcolaris,
apalagi 110
bilr tldak ada
n(af su t dtpns.rnB
prostesis,
laSi gigi \,.rf8 tcrsisn te.t.:ntulaLts teeth).
Prda
palat!m d,,,um d.r'l dac{ah .rlvcot.lr .ti.r,1tt:rr, dari prosL(}is d.rp.rt digantik.n den|.rr rnenefrp.jriin p I
!.].rt selrruh
r..lcns
terinlegkrsi ke tul.rrB daer.rh konrpteks trinral;rr rr.ru di .t;rcr.h nirorblla Namun kc'|.rmpLran nrcngunr,ah kerrungijfaI Ij.j.ri trisa
rang
dtorrirrargd:p;trneng.rkibntkin
nlerli ini
ii.kt!rdisir orbt.r. olctr
inren.r
(pa arlrm
rlururr dan proresLrs alveol;r diargkat lebilr dari sepa,uh) seb.r knva rid;rk dttrkL,<. penric..grn obtularJto/prosthes s, narrun dipi rh carr rcl(o rntuksi lajnnr. (ilap lLr,
frnderit.r
ola, Ihp regionnl araL
ift.
r/rpl.
lerdip.rt lJkior yrng dap.rt,.mpcn8ir!hi k(,bcrhasitijr obtLr lor.rraupuir tlip, )firu xero(ronri:r postrad otrrapi. Ynitu sriru kondisi dimana iL,ngst dari gtanduta lal\'atori!s ber!bah sehint.i rerjadi h posiliv.rri rang mfi ,ycbahk;rI leluhan mulrt tcrasa kcring. S,.krrclc dar t
rekonetruksi rlenBan
slfonasa . y.ng paling bdik !nlLr< clilakLrk.r I rchabrtil.rsi t-losresi\ pend.rita yanB lid.k alan dil.rkukan r.dnrter.rt) drn d.,1.\
raCi0lh.rrpy untLrk Lurnor KJndidat ad,r/af pa
vafg kecil d bigiaf ldteri nr.ru postcrior rU..sr' ,'. I.t.'u ../rJ(. 1Lrr.ier.r r.,
alom;rk,rilarls
,
2. Soft
Tissue Free Flap
s.lik
I
dek.rdc terrkhtr
t.i
ielah dikenrL)ifBkaf r-.ko,,strutsj dele< dengan mcnggun:rk.n ilap br:bas tn;roov:rsr-u/.rr n.ec $rue tr,rrrjir. lleng.n .atu jni trl.rfg d.rr j.|ingin Lrr.rk d.p.t di|indahk.n daiam I r.lrap. Prd. das: nI,j rcmu.r ji,ring.rn bcnrt.l FmbLrluh dirih y.r,r8 m-am.r$knva 1'r.r//r:/rerr) dup diS,,nakan rebaSa flap hcb.rs. Fl.p bcbrs unr|k re(ofsrruks mrksi a dipnl
terdiri darl tulang besenapembuluh darahnya (mis. revascu/arlzed rb graft), atau terdiri dari kulit dan tulang (mis osteacutaneous frce scapulat flap, fibula cutaneous free flap) F aP bebas dapat terdir dari kulit, otoi dan lulang mjsalnya asteomyocutaneous iliac crest (gain) free flap dan osteomyacutaneous pectarclis mayot frce flap, osteamyacutaneous scapular free flap, dll. Penibul.uh darah aneri dan vena dari jaringan yang dipindahkan dari tempai'asilnva (doror site),
.pld1,utr\d o ,an-br ng dnd..orro,5 .c, o a pnd ro cnd rar, u end io slde)dengan pembuluh darah yang ada disekitar detek V€ciPient site) n
r-lr)d
a. li'ordp" 'uoer o-.
". ling- li, d"r \' iuSuldr\'rrer-a
keberhas 4nnya. Defntp-l gbturator saa a[an'elilakukan mdiotelapi, yang tidal a[1n:dlilaki]trih,riqi.oi9lapliliq lang ticlak
i{
rl
i.lcfang bagus,
resional regionaliqtaLr rqtau ia'i6dapaL.rneo[eiikai.f .t t rdercr \ang besrr. IemP rnususnva ya untur ui
untuk rel(urensi teratur dengan me PL rha n pembedahan
rita kal,
pertimbangkan
kan follow up yang tup defekpalatum yang relalif
kecil dapat menggunakan palatal flap, pharyngeal flap, atau nasal repta/ tap. Pasca reseksi tumor palatum dibagian tengah dapat di rekonstruksi dengan flap mukoperiosteal dari daerah palatum (vasculaized solt tissue) yang normal (disel
i iLruli''jii1ll,"u
r'.rl:,.:1.1f
,:
Rekonstruksi defel pnlalum dcngan flap palatun
(^) roto intraoral menunilkkan defck pada palatum posterior dan lrigonum retromolar. Defek berhubungan dengan sinus maksilaris. (R) sp€simen hasilpc'nbedahan. (c) foto intraoral lampak contralateral palalal island flap yang menulup defek palatum. (D) roto intraoral :r minggu setelah rekonstrulisi. Delek mukosa palaium sisidonor ielah
diliputimukosa (ep;tclialisasi lengkap), dan mukosa patatum dishi resipien tampak menyalu dengan sekitarnya
rrl
Defek mata (pas.a mdksilektomi disertai eksenterasi orbiia) ,up., , ., , | :- r" nr. ruk.r d, r;"n fl o dah.
cl,\cnlera\iorbita.,8, Relohlrut.idcfet ma[d 'A, Dcf.l malJ pa.(d densan oJ" icl /iP Rekonstru ks i defek wajah dapat meng8unalGn 2 flap lokal se grmb - n h,'r"h rr .
114
(A) Dcfek zi.fz.tdl sclcl.h rescksikarsinoma set b.srl. (ts) RekoDstraksi drsar orb;ra (C)'t'ulang katyaria.lisusun uDlut rckons1nksi apcrrura piriformi! drn dindiDg.nrejior stuus maksila (D) Modifikasi Huges laNoconiunctival ilap (tr) Defckjaringa! lunak dnckoinnrksi .lengan
pdtuntediah l|.heat lap t1^n .uti.DlaL int turntu,1 ltap. (l;) Enam butan setclih rekoDsrrlksj
b, Flap regional Walaupun /ree //aplcbih sering digLrnakan, itap muskrlus lemorilis juga dapat djSunakan untuk.lctc,k patatum ukuran kecil \ampdi sednnS. J,enggunak:n ftap ini tebih bagLrs dibandingkan re8
onal fl.rp karena dapal dikombinasikan dcngan pencjekalan vang
dbutuh](Jn untuk membuka daerah fossn infralcnrporalis. UnlLrk
palatlm vang s.rngat hcsar dapdt djtunakan ftap flap otor tcmporat. Dapat iuga nrcnssunnkan ombn. , u,ur onoor"l r,.ro1t,.,."r ,,. , i )"r..fil L^.n
m€nLrtlp defek
regional sepcrti
leknik c;rnggih vniL! F/ee //rp. Rckonslruksi denBan otot temp.rral dapat digun;kan unruk m nutup dcfek palntum ynllB luas, schingga ridak.rdJ hubungan antara rongSa nulLrt dengan ronggr hidunB (separ.si oral nasit). ditengnh, atau dcnSan
(elebihaf cara ini yaitu proses -.pitelialisasi yang.cpat.tnn memberl hari vang selayakny;r kondisi nonnal. Rcl(onELruksi d,.fBan cara ni blasanya
membutuhkar
salLr sisr
olol tcmpornt, namun bila dipl] ukan
115
t d.rpr Drr,3gunakan k-.dur slsl. d gurrakan Lrnt!k m,.ngemb.rlilGn kontur fora rempor.l, .l I).rs.jr8 potous palypthylcn(: inplant K.{Lg:r r cari in nnt.ra lain derek bekas inss d daerah tempora .l:rn b!nr! lrjdL,nil kdrena ketebnlnn (b(r/l ,ctor,r dari f ap ini. Sctcl.rh di aku(an lnslsl hcmikoronal ipsilareral, iap dapat r)rrlcwnii ru:rng nral(si cktorni/palatel(tonri dengnn mcngangkar (beri (1 f rengg.rntl) /),8omatic arcade.
llustr.si sch'ruh piosedur.
Pars skuamtrs os temporal telah di lubangi dan ptcrigoid dilepaskan dari sfcnoid (A). Area dimaDa tulang telah diambil nkan mcmperlihallnn percabangan nervus trigemiDal dan penganbilan tumor tampak bekasnyn (8). zygoma dilepas s€mentara dan palatum dipotong/ namun olol l€mporal dan vaskuiarisasinya dipcrlahankah. scluruh otot temporalis dapat diputar menuiu d€fek, atau scbagian saja (c). Flap difiksasi .lengan tahilan dan zigoma dik€mbalikan ditempalnla.
(A) Penderita Pasca rekon$lruksi def€k palatum dengan flap
olot
RmoorJli.. (B) lnlra oral lamPal' fhP muhidilipulimulo'J 'ePireliJli\i' dilapi'i r min88u pr{ i opcra\i. I\Jlua\i b buhn, himpir 'eluruhnra
oleh mukosa tapivolumenva
'nengecil
s0%
Flap Relonslruksi defek palatum yang luas dengan flaP otol lemporal mole palrlum b(rfun8\i defcl' dan dililulicPilel
\rnc mcnulup
'chrgii
mcnregih requrgirr.i oral-nrvl drn in'ufi'ien'i \'lofrringeal
)r7
t-
Rolasi rlap Mtrskutofasiat Temporatis diambil serelah lertepas dari garis tcmporalis ke arah superior (A) Metewati bagian baw;h arkus
/;qomdtiLu\. (B' mr\ul
t.
roingga mutut
Rekonsrruksi tenlLrnya scmakin sutil bjla mengcnai bidanS 3 diJncnsj (kulit, t!lang, clan mukosa) Pada keadaan sepe{i ini dapat
djpdkai dua Ilnp (ftap otor remporal dan ftap lokaJ), cjitengahnya
d,r-
1. | 6. -rr.r' .p..,r . /r f/t / r8 ,,i.-
p' ..'." 1
.
DprF".r,,." ,1i
drhdrdp.J_
Jr'^ r ,1. .,rr...r nua tdlnB" r .c'rdt Jtdn
i, LUp..n.r88, .J-p"rrIclLp tLru"o ,id". dircsorbsi). Teknik Lelsebur han),.i bisa dipakai untuk membentuk 'rindr 'g r-,". nJro-oiro ...tdnB\d,r rF..un5rr ', d.tph pdlo,Lr-i ner'11
..,
dapat menggrnakan obturaror. Cara ini dapat sebagai alternatif rekonstruksiunruk k.lsus djmana paJarurn dan isi orbila rnasih utuh. l'endertta yang djl.rkukan rckonsrruksj dengan menggunakan
""tl
ot.
tn:..,' .t *ot,.
r,
..rg,,r n"nbe-i.,n 1.,..1,r! bagus clalrrn esretir, prr:rses mcngunyah, dan r.sr yanS hampir sama
de.Ban pcnderiLa yafS dilikuk.rn pemdsangan obturaror. FJ.rp jni diBUnakin untuk rckonsrrLrksj naksja dengan dcfek yang kecit
r18
llaerah
dir
donor ada/ah rcktus abd.rm rus {itdp perfoi.rtor), tnr,.turtnmr,
nrLrsl(Lr
us
,er.rtu! inlerior
Dciek miks lektonri vang besar dengan atau tanpn cksenrernsi lkals fiknsi Brown kclas 3 nr.iu.1a. 4t),
4r, atalr 4d .tau Cordciro lpelb.lan,l) meJnhutuhknn ickof sirukri rnikrovaskular. Umumnya beberJpd jenis rckofsiruks dibLrLthkan pa.ln kasus s.rpertj ini rfluk menurLrp dciek pnlarum aiau
rhigh
lrl.e flap d,rpat nrenvcbabkan tcrjadin),.r
hasdn!.r
kulit tanrhahan, y.rng di..rpai dengan menggunakan b€b$apa isl.rncts perforator
idt atau dccp tilisnsi segmenrJl. tsiln dcick ke.it direkonstrukri dengan menggunakan ilap muskulus l. poralis nr.ru seratus anterior llap dciek ),ar8 besar dapat hanya menggunakan muskuluE frce
abdo inus, lJtisimus dorsi, ariu vastus tatcralis. ntar muskulus diharapkan secnra inrraoral atau inlrJnasa. Kelemnhan dari reknik i.i adalah clapat menyebabkan ploss dari soit tissue flap ke dat:rnr rongga nrulut. Beberapa t.-l(nik illu,5ep-"rti rcktus
\'as[u]iri5.si fasi.r
dalat
dilakukdn untLrk nr!nguranSi masatat int, sep.rri nrempcbaiki
lekn k
pcnlahitin d.n manipulasi fasta untrk Jnenccgah prolapsnya
Rekonstruksi dengrn mengSu akan soft tissue-fl;rp dijndik;rsikan rntukd-"l.,k
maksileklomi l(ecil samptri cedarg clengan perrunrbuhan
rgi\ring blik uftuk menyangSa prostcsis (katsjfikasi Brown ketrs l,rt.iu 2a0zb.rtdu Codciro tjpe 2) atau pndr defck yang bcsar dcng.n proBnosis yar8 jclek (k;lsiiikasi Brown kel.rs 4 araL, -5a 5.1
iti|
{lordc ro
lipe lb)
'119
,&r:''
I "th_llsdj ;S\\
(A) Oneonyocuhncaus s. aptlat h.t: flap. (B) Ostaomto.utarcour .tcst (Enin) ta. flap
Osteocutaneous Free Flap Defek dcngan ukuran scdang dan prognos s yang baik membutuhkan rertorasi pa atum-a lveo lar' maksila untuk menin8karka:i kualiLas hidup penderita, pllihan yang p;rling baik unluk kasus ni
adalah ostcocutaneous irt'c llap. Scbclum d Jakuknnoya rckonstnrks
ini harus lnempedimbangkan rasnya defek, lokasi, kualitas dar sisa tulang daernh wajah dan gigi, dan arkus alveolarls sangat mcncnt!kan rc(onslruks lni. RekollstrLrkei dengan rnenggunnknn tulang dapat dilakukan pada defck dengan ukuran scdang sampai besar, dengan prognosi, yang bagus dan hatus d pedimbangkan puln rehnbililaEi oral. kontur Wajah dan orbitn. Walaup!n deie( b sn d tutup dcngan obturator .jt.ru soft trssuc ilnp, vascLrlnri/cd bone flaps biasanya dibutrhkan 11ntuk membcntuk tin88i, besar, panjang. dan proyeksi dari vvajah dengan baik, se ain ilu juga untlrk cmpcrbaiki plosec mengunyah dan d.rpal diberikan impl.rn dengan bantuan prostesjs Bi8i. Daerah free lissue flap yang sc,ring digunakan untuk tulafg
dan jnringan Iunak palatum serta nraksila adalah osteocutaneous ftrdial iorc!m {OCRFl, i bula, ili.rk.r, d.rn sutskipLrla. Rekonslr!kc defek maksi a dengan menggunakan bah:n bioloSis mis.rlnra tuliing (kona, kr sta iliikn, sknpulal dan kodeks tuiang l.artical bone graft) 12cJ
sudah
d mulai sejak pertengahan abad 20, Rekofstruksi dcngan carn
in lnon vasculanized botle !'raltl dilaporkan hasllnya cukup baik. Kelemahan dari cara ni yaitLr terjadinya penSecilan/resorbsi tLlang (6i"1").
b€ntuknya kurang baik, ndanya dclck baru di daerah donor
dan
tebal/besar bila defek maksilanya besar.
(A)Folo cI3D pasca operasi dengan v-shaped scapular bone. zMB dirclonstruksi dengan batas mediallulang skapula. dan PMB d€ngan batas lateral. (8) roto cT 3D pasca operasi dengan v-shaped scapular
direkonstruksi dengan sisi laleral lcapula, dan sebagian NMB direlon.rrutrid.n8dn \i\imedial.lapula. \J t. t attI "ta p. untt.r merestorasi ZMB dan arkus zigoma.
bone. PMB
Pada daerah wajah, terdapat bebcrapa pcrsyaratan )ran8
obrr,' T ^"r"kt"rr.rrI k,l r
",1 -L,
rekonnruks . dengan
j"r.r g,1 lur.'..muko.a
d,n ua'"
ll 1-ng ."u"r ''Le rr dtl"luk"nnl '1
d"1gdn ' Y;ngterbaik ad.Llah rnembenLuk anastomosis free flap
pembehh darah yang banyak. sangat
su
lit pada kasus rcscksi
d daerih wajah. Daerah donor yang bagus untuk kasus ini adalah daerdh
lebih
lchcr lpsilnteral. iara< daerah eher ipsilareral kewajah kurang
l0 sampai l2 cm. Untuk mcnghindnrl grai vena, dihuluhl(an
iap d€fgan pedikel yang panjang dengan pembuluh darah yang baik.
Ha ain yang perlu dipertimbangkan adalah ketebalan dari kLlit, otot, dan
lerndk subkunatcus, banyaknya jaringan yang bisa digunakan,
t-,b,Lr
L Jr
r. d,r mu,L,Jit Ll.
r
l-
J
'r ur
(A)
seorang uanita denSan ametobtaroma yanS masif, (Br
Dilakukairrtotal iraksitekto.rni"*i'i, t"r.usu* it*ur o.-b!a dan parcial mak$lektoini kanan, met'niartahankan dasar drbita kinan dan daerahl;;hri G) disnnakan fi l;uia osteocuranaoiis friiiJtao unrur. reLondrulsi defeL bilateral, denSdn pemdsangan ton. g.,ft Aan mesh tildnium )in8 digunakan unluk dinding inferior tti, (D) |
,
,
...r"hq,*"t!rro"ra!' ,,,
Free flap OCRF meiupaka0: ltap yang pating baik, mudah, dengan digunakannya rulang yang tipis, skin paddle, pedikel yang panjang. Tulang ditempatkan secara horizonlat pada rekonslruksi arkus, oblik untuk restorasi zigomatikomaksjlaris, atau osteotomi untuk memperbaiki rim orbita inferior. Skjn paddle dapat ditetakkan
untuk memperbaiki defek mukosa dan dilemparkan ke arah superior
untuk mengjsi wajah atau defek kutaneus daerah paranasal.
d akukan dksilc(omi
infraslrukur dengan treservasi rim orbila inierior, membutuhkan pcnopanB inlraoral dengan trlang kc.il, ada ah
Ii(es Brown ke as 2a 2b atau Corde ro lipe 2). Kegagalan rekon(rulsi unlLrk Jnenyangga mata dapat rncnycbabk.rn sulitnya d akukrn opcrasi <edua, lhususnya setelah dilakukan radioterapi idiulant. l'en'l8rnaan tulang nonvnsl(Lrlarisasi pada pendelita yanB d akukan radioterapl membcrikan lrasi yafg Lidak memuaskan. l'erkernbang.rn yang terakh r dari cara ini adalah digunakannya tuang manus a (kosta, kalvarin, fibula, iliurn) yanB telah diproses dengan metode tedentu (nris. {rcc1e dt,ting prccesting) sel1inq9a llas
imurogcnirasnya rendah bahkan hilang. RckonsLruksi defek maksila
nrcnggunakan tulang yang berasal dari donor ienazah ini d s€but s€lra8a i a//ogencr (hanoBraft) t-.construction of the maxilla. dengan
dengan empeng logam dar rt inlcsr sreel cobalt chromnlm atau titaniurn fplatc and s.rcw) Tulafg ,vang dipasang biasanya difiksasi
alau
AO platc.
Reftonslruksi d€fek pasca maksilektomi supraslruklur menggunakan tulanS
/bo,c g,:rftl yang didengan lempeng logam lplate and s.tew)
dipat dipa
drn dinnerer pemLruluh dara besar. lmplan gi8i rnunUkin seg€ra
dibut!hkan pada k.sLrs inl ntau seger.r p,.mbedahan tetapi kasus inijarang
terjadi. Didkukan osicotomi untuk rcko palarum, dindjng .rnrcrior mnksila, dan rirn infr.orbita, seru orienrasi l(ulit dapar permnsalahaf. Pada defek vang besar, bias.rnya terjadj pipi
.l.rra memberikarr
'nenjadi kosmerik yanS jelek. tlntuk alasan tni, kandid.rt ),ang pnting baik adalah pcnderjta yang akan dil.rkukaf mnksitckromi infr.rastruktur vanB tldak melibntkan rim orbir.r rferior, mclcwatt garis Lc 8ah, dalr
mcmerlukan iinplan gigl untuk rehnbilit.si oral (ktasitikasi Brown kelns 2a 2d dtau Cor.lclr0lipe 2). Free flap i iakn dengaf mcnggunakan arrcri iliaka dan muskulus oblikus intenr.r clapat dilakukan unruk rckonstruks maksila, ru bagian drp;t rrrcngembalikan alveolus, prorrinensia liEomarikus, rirn orblta jnic.ior, dan musl
3unakan
Jnemisahkan oronasal/ dan penyJngga intr.rnnsal. Flap illi memilil kcrugian kelerbatasannya mobilisasilar nBin lLnal terhadap tu nng,
pendeknva pedikel, dan morbidilns daerah
donor Penderitn yafg akan dilakLkin total nraksileklomi dengan nLau tanpa melibatkan r m orbita inferior ietapi mcnrperrahnnkaf isi orl)ila merupakan indikasi untLrk rckontrukqi
i
i
(klasrfikisi Br.rwn kel.s
la
3d, Cordeiro
tipe 3a). PcfSgunaan flap untuk rc
P
,8r.1.,'r1..,r,.,r...
a.'eol.|. 'r.II
,t.r',, o,
rp.ln .l
. "o.r.., (yafg diperdarahi oleh arteri skapLl.r sirkumfl-.ks) dan dasar sc(a rim orbita dengan tjp skapula (diperdarahj oleh cabang .rngularis dari afteri torakodorsalis). Walrupun semu; komponen flap jni bisd dirot.rsik.n secara tcrpisah, elevasi flip ljdak dapar terjadi |,e
lfi nrc'mbutuh ran pediket yang pendek. Untuk (a, kandi.l.rt pcnderira ;rdalah yang ak;n ditakukannya rorr rna (5ilcktomi defBin pres-.rvasi orbita (llasil kasi Brown kclas la :td sccarn simultan. Hal
ll.,p il
a
atau Cor.leiro t pe 3a).
124
Microvascular free tissue aransfe,'(frce flap) unluk rekonstruksi defek palatum emdhrn r.konslrLrks deiek pilitum pasca maksilckloml nlerlor dengaf jaringan lLrnak (Inisalnyi flap otot temporal, atru irp p.r ntum) yiitt] tidak dapat cl lnku
m€fggLrnakan o5leomf.r.rr1r/).orls /ree t/ap. Teknik ini disepakati para
usiterbaik untuk rncn8nt.rsi kelemahan rekonstruksi derg.ii) l.ring;rn lunak. Beberapa ilap bctras yang dap;rr djl:rkukan unt!k rekonslru <sj palalunr durum dan maksila bagian inicr or :rntara ar [ibLila nyocutaneous nLc ,tp, ,.. ,/at.ularized rib bone gnft ah
s,"l)agai so
onco/rfo.r/tareous castal free uap, scapul.lt nyacutaneaus iree llap, dan i1i.1( ct-.sl tnyacutaneous fiee flap, edlal foreatm ,,tithi thout barc. Flap bebas lni mempunyai daya hidup tin88i. K.furgiannyi antara lain adanyi luka operasi di daerah donor (dor.,r yte nuhidtt),), te6a (bulky), opetasi iebih rumit (lam.r), mahal dan 0".. o rd -r., r ..1|u I.nr". np a rlhu.r. . atra
Rekonstruki defel dinding anlerior dan orbita {pas.a maksitektomi supra struktur dan eftsenterasi orbila) dengan tattisimus do6i myocuraneo;s frec flap
Rp^on\rru^,i derot p,. o ma^,rl"l,omr pd,.rdt infrr.rruktur 'rnte o., meaggunal,an ottpunta, ulr.ru . iltd, tp,t .gtotn. ttp//ap pada seorang laki, laki denSan hasil yang memuaskan.
Folo intraop€rasi, rekonstruksi d;ek.pasca maksitekromi inferior dengan osteonryocuteeoB illac oerl free tap, fiksasi lutang den}an niniptate. rlap ini melekat pada maksita, dindinS taterat orbita. a* i"r*g hia,.g
Pasca rekonstruksi defek paiatum dengan menggunakan \Jtr trtat;: pd tJonp, ontainin. tp. tt lp rong a,rRu^on p".,_ngon osteointegtaled itnplant dilaporkan secara signilikan meningkatkan rehabil,tasi orodental-maksjla dan memperbaiki kualilas hidup. 1>6
palalum dan maksita dengan osleo,r/ocaldrcous pemasangan osrcoi,reg.arc d inptant yans diperluLrn untui, metetrtt an dcnt,'t pro,th!,i,
Pa(a r€konstruksi iliac
oesl free
tap dilakukan
Defek bc'sar pasca rescksi karsifoma palalurn dapar dkekonnruks dengan foLeant t'tee ttap 5epe i Banrbar dibawah ini.
121
I I
Rekonstrul(sidefek palatu'n )ang besar dcn8an /oreirD
b.
/ic.'tap
Rekonslruksi pada Defek yang Kompleks
Dclc< yang rnelibnLknn kuljt dacr.rh plpl, orbita, dan atall hidung Lrar rnenambah kcsuliun untul
Lll .ikuknn rel(onstruksi dengan menSSunn
ul.r neu
E
iree ilat) p.rda defek
yaniltcrjadidi (ul(pjpidan
palarLrm
Dua atau bJhkan 3 skin paddlc dnpal clltambahk.n Lrntuk pelmukair l palarum, pip, dnf.l n.llfg ater.rl hirjunS. r't'alaupLrn permukaan lni
rirl.jk menrbrtuh<.in < it l(arena mukosa dapat scrnbuh c-'ndlri Lleic< 1-;ng korrp cks mLrnS
f rps, bone graft, at.r! nl oP nsts. Vas. ularized bone flap mempunya keuntung.rn lebih resistcf lerhadaP infcksid.rn 1l.lal( terlalu tcQnpnr, r28
pada penderjta yanS akan dilakukan radioLerapi. Bila
khususnya vascula Pada
zed bone flap terekspose, dapatdiperbajki searu konseruatif.
s€mua defek,
Ujuan utama pada rekonstruksi bone flap adalah
memperba ki beftuk wajah dan proses mengunyah. Ruan8 $'ajah terbatas, dan sangat sulit untuk menenLukan free flap
untuk pada apa
agi yang berhubungan dengan
allopasts
dapat digunakan untuk defek orbita.
PUSTAKA
DAFTAR
I
KentjonoWA. Rekonstruksi Defek Pasca Maksilektomi. FK UNATR
2.
'
'..
orbita. Pada kasus ini, graft aiau
Kreissl ME, Heydecke
C, Metzger MC, et al. ZySoma implanr-
supported prosthetic rehabilitation after partial maxillectomy using surgical navigation: a
00:'l /ll:ll l-8. I D"s \.{. ln.iden.i lmu Kesehatan
4. \no n
IHT
clinical report. I Prosrhet Dent,
lLnor , ana- r"paL odr
Lpl-,1 o. Bd8r.,.r
KL FKUP/RSHS. Bandung. 2011.
I
Do.ldnd < rllu. rared med, a' oi, trondn. 'bl , po. Ph 'ddploh:a: \A.B \JUnder,' onpdr\. tq8t.-c/. 5. Santarnaria E, Cbrdeiro PC- Reconstruction of maxiliectomy aro m dtac a o.rc, l\ si{h frcF t:*ue trdnq Fr. l \u eO,'o MooLl Proqrd'n P"r d.d ,"n no(lpr \p-.ialr,r lliu lr Kosehatan iKepala Telinga, Hid!n&...Tenggoiokan,' Birdah
Coniglio JU. Center for surgery head and neck. (20 juni 2012).
Kentjono WA. Teknik operasi rinolomi lateral-maksilektomi. Malang
l9
20 Agustus 2006.
Wong RJ, Kraus DH. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses.
ln: Shah jP. Cancer of the head and neck. 3rd
ed.
Amerlcan Cancer Society. 2OO5.57 92. 129
i0. Reichert Tl', Wagner W. Nasal and parana l sinus rumor. ln: Boolh PW, Sch-.n.lcl SA, H.rLrsanref JE. Maxilofacjat sur8ery. Vol I 2nd ed. St Louiq: (lhur.hill Livingstone. 2007:451-S. 11. Anrlrades l',
Mi
tsakh O, M.rtthe$/ M, cr al. Current nrategi-.s in rc'conslructiof of maxilcctonr) deiccr. Arch Orolari,ngot Hcad and Ncc( Surg.201 l;l:]/(8)1806 12.
12.
Brolvn lS, Rog.rs SN, Mcfallv DN, ct all. A modiiied classificaEsicrr tor the
dcfect. UK: John Willey & 'naxilectoiny 1f..2000:17 26. Brown lS Mnxll ;rv Recofstruction. In.lian J plast Surg. SonE,
ll.
2007;40:535 40.
PECTORATIS MAJOR MUSCU LOCUTAN EOUS FLAS FOR THE RTCONSTRUCTION OF PHARYNGOCUTAN EOUS FISTUTA AFTER TOTAT TARYNGECTOMY Hcri (iIxl,h Rumkitll Dr. Fam.la. S!rab.yalUf T
ABSTRACT Barkground: Phdrygoculancous fjstuta (pCF) is rhe mosL fre.lue.t.ompli..rtion if th-. enrly posropreative pertod after toLal laryn3ctonr,v, Thc potential risk facror for post lnrynS€.ctoy pCF are history of pr{'opcrative radi.rrherapy, olderpaiienr aBe, rnorendvanced tu nor sln8c, positive surgical rn.rB ns, etc. Mon t)CF r-.spond welt to conssvative mnnaBcment, but lvhen il I.rtls and th,. iistula persists surgi.J c osur.r i'r indicated.
Patients and M€thods: ReporLed two cascs of parients with phiryngo.utaneous iistula after toLal aryngectomv:
1. 1ao
Ei8hty ofe y,..r old male
wis diagnosis CA larvnx T3 N0 M0
