REISAANMELDING PARASOLREIZEN Radar-Parasolreizen Dit is een uitgebreid inschrijfformulier, met een aantal persoonlijke vragen. Door middel van deze vragenlijst kunnen we bij de inschrijving zo goed mogelijk beoordelen of de reis die je hebt uitgekozen ook daadwerkelijk bij je past. Als dat niet zo is dan kunnen wij in overleg met jou zoeken naar een passende reis. Het is dan ook belangrijk dat deze vragenlijst goed wordt gelezen en nauwkeurig wordt ingevuld. Wij gaan euit dat de informatie die vermeld staat in dit AANMELDINGSFORMULIER correct is. Is er een verandering in de gegevens die u op dit formulier heeft ingevuld, dan verzoeken wij u dit direct aan ons door te geven. Dit formulier wordt als vertrouwelijk document behandeld. Zorg dat je de reisvoorwaarden goed doorleest. Als je je inschrijft voor een reis ga je akkoord met de reisvoorwaarden zoals die vermeld staan in de reisgids en op de website.
IK WIL MIJ INSCHRIJVEN VOOR DE VAKANTIE: Eerste keus:
______________________________
Tweede keus:
datum:
______________________________
______________________________ datum: ______________________________
ja ja
Wil je een annuleringsverzekering? Wil je gebruikmaken van een 1 persoonskamer?
nee nee
LET OP: Dit is niet altijd mogelijk. De extra kosten hiervoor worden doorberekend.
PERSOONLIJKE GEGEVENS: svp vermelden zoals ze vermeld staan in je paspoort of identiteitskaart Voeg tevens een kopie van je identiteitsbewijs toe!
Roepnaam:
voorletters: _____________________ ______________________________________________________
Achternaam: ______________________________
man
vrouw
Geboortedatum: ______________________________ Straat + huisnr: ______________________________ Postcode: ______________________________ Tel. Nr.:
______________________________
Woonplaats:
______________________________
Mobiele telefoon:
_____________________________
Nummer van Paspoort/ID-kaart: ______________________________ Geldig tot: ______________________________ Zorgverzekering:
Ziekenfondsnummer: ___________________________ ______________________________
Naam Huisarts: ______________________________ Telefoonnummer: Ik woon bij: Contactpersoon:
ouders ouders/familie
familie
woonvoorziening
wettelijk vertegenwoordiger
Dhr. Naam contactpersoon: ______________________________ Straat + huisnr:
_____________________________
zelfstandig begeleiding
Mw.
______________________________
Postcode + Woonplaats:
Tel. Nr: ______________________________ ______________________________
Postadres:
Slechts 1 keuze mogelijk !
naar adres deelnemer
naar adres contactpersoon
MOBILITEIT + GEZONDHEID Kun je zelfstandig lopen of heb je hier extra ondersteuning bij nodig?
Ik kan zelfstandig lopen Ik gebruik een rollator Ik gebruik een handgeduwde rolstoel Ik gebruik een elektrische rolstoel andere hulpmiddelen, nl: ______________________________________________________
Gebruik je bovengenoemde hulpmiddelen tijdens een uitstapje/dagtocht? Indien ja welk hulpmiddel(en)
ja
nee
______________________________________________________
Kun je zelfstandig 1 of 2 uur achter elkaar lopen?
ja
nee
Zo nee, hoelang kun je dan wel lopen? ______________________________________________________
Is toezicht bij het zwemmen noodzakelijk?
Ben je onder behandeling of controle van een arts / specialist?
Kun je in en uit een (mini)bus stappen? Heb je hulp nodig bij trappenlopen? Heb je hulp nodig bij heuvelachtig terrein? Kun je zelfstandig deelnemen aan het verkeer (verkeersveilig)? Kun je zwemmen?
ja
ja
ja ja ja ja ja
nee nee nee nee nee nee nee
Indien ja, waarvoor? ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Gebruik je medicijnen? Indien ja, welke medicijnen en waarvoor?
nee
______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
Welke hulp heb je nodig bij het beheren en innemen van je medicijn?
Moet je tijdens de vakantie geïnjecteerd worden? Indien ja, waarvoor?
ja
Ik kan dit volledig zelfstandig onder toezicht van begeleiding toezicht en beheer door begeleiding ja
nee
______________________________________________________
Kan je dit zelf?
ja
nee*
Indien nee, is de boeking onder voorbehoud i.v.m. inzetten bevoegde begeleiding
Heb je last van epilepsie? Indien ja, beschrijf het verloop van een aanval:
ja
nee
_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________
Moet je tijdens de aanval medicijnen toegediend krijgen?
ja
nee
ja
nee
Indien ja, stuur dan een kopie van "Protocol bij dreigende Status Epilepticus" mee.
Ben je ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor ben je allergisch:
______________________________________________________
Volg je een speciaal dieet? Zo ja, welk dieet en waarvoor ?
ja
nee
____________________________________________________________
Zijn er verder lichamelijke bijzonderheden:
Motorische beperking in armen
Slechtziend
Doof
Motorische beperking in benen
Blind
Zuurstof- /apneu apparatuur
Hartklachten
Slechthorend
Anders, namelijk: ______________________________________________________
______________________________________________________
ja nee Urine Ontlasting Beide Ik kan dit zelfstandig Ik kan dit onder toezicht van begeleiding Ik moet volledig door begeleiding geholpen worden
Ben je incontinent? Indien ja, waarvoor:
Welke hulp heb je hierbij nodig?
WAAR HEB JE HULP BIJ NODIG?
Bedienen van de warmwaterkraan Aan- en uitkleden Wassen, douchen en baden Scheren Tanden poetsen Gebitsverzorging Haren wassen Toiletbezoek Hulpmiddelen (bv steunkousen) Anders, namelijk:
kan dit zelf kan dit zelf kan dit zelf kan dit zelf kan dit zelf kan dit zelf kan dit zelf kan dit zelf kan dit zelf
onder toezicht onder toezicht onder toezicht onder toezicht onder toezicht onder toezicht onder toezicht onder toezicht onder toezicht
ik heb hulp nodig ik heb hulp nodig ik heb hulp nodig ik heb hulp nodig ik heb hulp nodig ik heb hulp nodig ik heb hulp nodig ik heb hulp nodig ik heb hulp nodig
______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
ZELFREDZAAMHEID: Uitgangspunt is dat de groep bij de reisbegeleiders blijft. Uit ervaring blijkt dat sommige deelnemers tijdens de vakantie wel eens zonder begeleiding op pad willen gaan of op de locatie achterblijven. Dit kan alleen samen met de begeleiding besloten worden; de begeleiding neemt hierover de uiteindelijke beslissing. We moeten dan wel weten wat je wel/niet kan of mag, vul daarom de onderstaande vragen goed in.
Ik kan met een klein groepje zonder begeleiding op stap Ik kan zonder begeleiding achterblijven op de locatie Heb je hulp nodig bij het beheren van je zakgeld? Zo ja welke hulp?
ja ja ja
nee nee nee
_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________
COMMUNICATIE: Om je zo goed mogelijk te kunnen ondersteunen is het belangrijk om te weten hoe we het beste met je kunnen communiceren. Kun je je goed verstaanbaar maken? Gebruik je ondersteuning bij de communicatie? (bijv. picto's, gebaren, etc.) Zo ja, welke?
ja ja
nee nee
.
________________________________________________________________
Kun je aangeven als je pijn hebt?
ja
nee
GEDRAG + GEWOONTEN: Tijdens de vakantie is het voor de begeleiding belangrijk om te weten hoe ze jou het beste kunnen begeleiden en ondersteunen. Als je gedrag soms anders is, of als anderen last hebben van dit gedrag, is het belangrijk dat wij dit vooraf weten. De begeleiding kan hier tijdens de vakantie extra rekening mee houden. Hoe kunnen we jou gedurende de vakantie het beste begeleiden. Wat zijn zaken waar we rekening mee moeten houden? (bijv.: autisme, manisch-depressiviteit, psychose, dementie, etc.)
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Is er sprake van probleem gedrag/bijzonderheden?
ja
nee
Zo ja, omschrijf dit gedrag:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hoe kunnen we jou hierin het beste begeleiden?
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Hoe is je sociale omgang in de groep? Omschrijf dit:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
.
Heb je hierbij extra ondersteuning van de begeleiding nodig?
ja
nee
Zo ja, hoe kunnen we jou hierin het beste ondersteunen?
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Ben je seksueel actief? Zijn hier begeleidingsvragen bij?
ja ja
nee nee
Zo ja, omschrijf deze :
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Drink je alcohol? Hoeveel glazen alcohol mag je per dag drinken?
ja
nee
glazen __________________________________
Rook je? Gebruik je andere genotsmiddelen? (bijv. drugs)
ja ja
nee nee
Zo ja, zijn er mbt gebruik van alcohol/sigaretten/andere genotsmiddelen begeleidingsvragen?
Omschrijf: __________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Heb je last van vergeetachtigheid of dementie? Heb je last van heimwee? Zijn er vaste gewoontes waar we rekening mee moeten houden? Zo ja, omschrijf dit:
ja ja ja
nee nee nee
____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________
Heb je je samen met iemand anders aangemeld voor deze reis? Zo ja, met wie? (voornaam en achternaam invullen): Wil je met hem of haar de kamer delen?
ja
nee
______________________________________________
ja
(Let op: dit is een voorkeur die je kunt aangeven. Dit is geen garantie voor de kamerindeling)
nee
Heb je er bezwaar tegen dat er vakantiefoto's of video-opnamen (waar u op zou kunnen staan) gebruikt worden voor de reisgids, website of voor publicatie?
ja
nee
voor de facebookpagina van Parasolreizen?
ja
nee
Heeft u er bezwaar tegen als we jou voornaam vermelden in een reisverslag?
ja
nee
Indien ja, zullen wij je naam vervangen door een fictieve naam. Evt. toelichting:
_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Mocht je hierover nog vragen hebben, kun je ons altijd even bellen/mailen.
Ondergetekenden verklaren dat alle gegevens volledig en naar waarheid zijn ingevuld. Zij gaan akkoord met de algemene voorwaarden zoals die vermeld staan in de reisgids. Tevens gaan zij ermee akkoord dat de vakantiebegeleiders informatie kunnen inwinnen bij familie/begeleiding. Indien dit formulier alleen ondertekend is door degene die zich voor de vakantie inschrijft, gaan wij ervan uit dat deze persoon zijn / haar eigen wettelijke vertegenwoordiger is. Indien dit niet het geval is dient het inschrijfformulier ondertekend/geaccordeerd te worden door ouders / hoofd / zorgconsulent / wettelijke vertegenwoordiger.
Naam reisdeelnemer: ________________________________________________________________ Naam en telefoonnummer van persoon die reisaanmelding heeft ingevuld (verplicht invullen)
____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Datum
________________________________________________________________
Plaats: ________________________________________________________________ Handtekening: ** ***
** ________________________________________________________________
ALLEEN NOODZAKELIJK INDIEN HET FORMULIER HANDMATIG INGEVULD IS Indien het formulier digitaal wordt aangeleverd gaan we ervan uit dat de afzender de persoon is die voor de inschrijving instemming geeft en de verantwoordelijkheid hiervoor draagt.
VERGEET NIET DAT JE EEN COPIE VAN JE PASPOORT MOET OPSTUREN!!!
Radar - Parasolreizen 't Veldje 4 Postbus 23061 6367 ZH Voerendaal
- 350 50 78 088 045-5710027 (miv 1 januari 2013: 088-3505078)
e-mail:
[email protected]
