Rehabilitasi pada tulang belakang telah lama menjadi "Tulang punggung" pada perawatan tulang belakang di seluruh dunia. Penerapan metode ilmiah dan kecerdasan telah memainkan peran penting dalam mengatasi kekhawatiran tentang rehabilitasi dan kapasitas fungsional /pembatasan setelah cedera. Ahli Spine menyadari bahwa meminimalkan “bed rest”1 dan memaksimalkan kembali ke kegiatan awal yang tidak berbahaya menunjukkan peningkatan hasil fungsional lebih baik dalam 90% dari pasien yang menderita episode akut “low back pain”
/ nyeri kaki. Selain itu, “agresif-quotabased” rehabilitasi tampaknya
memperbaiki gejala lainnya cepat dari uji coba terkontrol plasebo. Bahkan tanpa pengobatan, gejala sakit mengalami perbaikan gejala lebih dari 90 sampai 120 hari.2,3 Meskipun mengalamai kemajuan, masih ada kekurangan pengetahuan untuk 10% dari tulang belakang cedera yang gagal pada intervensi tunggal (termasuk operasi) dan menyerap 80% sampai 90% dari biaya yang dihabiskan pada perawatan tulang belakang.4,5 Sejak 1980-an rehabilitasi terpadu, interdisipliner, pada tulang belakang telah diakui sebagai "standar emas" dari perawatan untuk mengobati pasien yang tidak membaik dengan intervensi lainnya.6 Seperti kebanyakan profesi, praktek terbaik dan filsafat dalam perawatan tulang belakang bervariasi dengan pengalaman praktisi ketika data yang kurang atau tidak berhubungan. Meskipun bukti menilai frame-of-reference tidak berimbang, ahli bedah sering melihat jumlah yang tidak proporsional dari kegagalan perawatan konservatif dan nonsurgeons melihat efek samping dari prosedur operasi. Pada akhirnya, bedah dan non bedah, para ahli tulang belakang keduanya bergantung pada data empiris yang menghasilkan sumber acuan.7,8
Populasi industri, yang masih merupakan populasi penting pada perawatan tulang belakang, menimbulkan tantangan yang lebih besar untuk menemukan tehnik pengobatan terbaik. Untuk berbagai alasan, kebanyakan pasien populasi industri yang merupakan 1
pengecualian populasi sebagian besar dari literatur tulang belakang. Banyak literatur bedah untuk tulang belakang pada cedera industri atau populasi dengan nyeri yang persisten. Apa yang umumnya benar untuk cedera tulang belakang (di mana 90 hari pengobatan konservatif memungkinkan untuk 90% dari populasi untuk pulih) sering tidak benar di cedera tulang belakang yang berhubungan dengan pekerjaan. Selain itu, data yang meyakinkan menunjukkan bahwa menunda dalam perawatan lebih dari 6 minggu pada populasi industri adalah prediktor kuat untuk mengakibatkan cedera dapat berlanjut ke disability. Sebuah Paradok, 10% dari pasien cedera tulang belakang adalah bahwa rasa sakit mereka memiliki asal multifaktorial, sangat dalam, tidak dapat diakses melalui inspeksi visual, dan dipengaruhi oleh beragam masalah seperti stres psikologis, status sosial, dan kondisi keuangan, cedera yang berhubungan dengan orang dewasa memerlukan langkah perawatan interdisipliner. Pengalaman Interdisipliner biasanya tidak dimilki oleh dokter saat masa kuliah. Pemahaman mengenai perawatan dengan phasic model telah berkembang selama 2 dekade terakhir, dan terbukti
berhasil menekan biaya dan memberikan hasil yang baik dari
perawatan yang telah berjenjang pada mode pengobatan primer, sekunder, dan tersier. Setiap modus membuat biaya yang lebih besar tetapi sepadan hasil fungsional akhir yang diharap. Konsep yang mendasari model perawatan phasic diidentifikasi dalam konsensus dokumen panel seperti yang disediakan oleh North American Spine Society. Secara singkat diuraikan, bahwa perawatan primer mengacu untuk modalitas yang diterapkan selama cedera akut, ditujukan untuk mengubah gejala. termasuk, namun tidak terbatas pada, operasi, teknik manual, awal mobilisasi, dan program pendidikan seperti yang disebut "modalitas pasif" (misalnya, imobilisasi setelah operasi, stimulasi listrik, modulasi suhu, mungkin traksi). Pengobatan lazim diberikan oleh seorang profesional tunggal, dengan terbatas jumlah perawatan diterapkan pada sejumlah besar fase pasien akut yang muncul secara klinis dan radiologis yang sesuai. 2
Kesehatan sekunder mengacu pada terapi yang diberikan kepada sejumlah kecil pasien dengan tidak memperhatikan gejala awal -modifikasi pengobatan. The postacute atau gejala pasca operasi sering memerlukan rencana perawatan yang difokuskan pada reaktivasi dengan program yang umumnya disesuaikan dengan gabungan program latihan-kuota dan konseling. Kadang, modalitas pasif tambahan digunakan untuk modifikasi gejala. Tujuan utama adalah untuk mencegah / mundur akhir fase deconditioning yang terkait dengan transisi dari gangguan fungsional kecacatan. Dalam beberapa kasus, perawatan sekunder mungkin memiliki tingkat program konsolidasi (yaitu, back-school), khususnya menjelang akhir periode postacute, tetapi tidak diharuskan untuk sebagian besar kasus. Peran utama dalam perawatan sekunder biasanya dilakukan oleh terapis fisik dan pekerjaan, dengan dokter, psikolog, pekerja sosial, kecacatan manajer, dan / atau ahli tulang bertindak sebagai konsultan untuk memastikan kembali ke fungsi maksimal. Sebuah persentase kecil dari pasien yang diobati, mereka yang gagal melewati perawatan sekunder atau mereka yang gagal memperoleh manfaat dari prosedur bedah yang kompleks, menjadi kronis. Pasien-pasien ini umumnya merespon positif terhadap perawatan tersier lingkungan sebagai pilihan akhir untuk mendapatkan kembali fungsi yang hilang dan menghindari status cacat. Perawatan tersier melibatkan dokter-yang diarahkan, perawatan tim interdisipliner dengan semua disiplin dan tersedia untuk setiap pasien. Manajemen pengobatan pedoman seperti Official Disability Guidelines (ODG) atau pedoman dari American College of Occupational andEnvironmental Medicine (ACOEM) mengidentifikasi standar yang yang umum untuk program perawatan tersier terkemuka. semakin, pedoman seperti ODG dan ACOEM, yang menentukan minimum standar perawatan, membawa beban hukum di negara-negara besar seperti sebagai Texas, California, Florida, dan Ohio, dan provinsi Kanada seperti Alberta dan British Columbia. Meskipun pengobatan tingkat tersier masih beragam, panduan membantu membuat standar minimal untuk memenuhi kebutuhan 3
populasi yang beragam. Demikian pula, panduan dibuat untuk mengurangi kebingungan karena tidak semua klinik menyediakan perawatan tersier, dan tidak semua program menyediakan jasa konsultasi interdisipliner.
Meskipun istilah program tertentu masih dalam perkembangan, yang konsep perawatan bertingkat semakin diterima di klinik rujukan dan klinik lokal. Didorong oleh aturan lokal / undang-undang yang semakin banyak di negara-negara, program berbasis bukti memungkinkan harapan yang lebih besar untuk mencapai tujuan kualitas perawatan. Hal ini dibuktikan dengan baik oleh Program yang tersedia, restorasi fungsional, dikembangkan oleh Produktif Rehabilitasi Institute of Dallas untuk Ergonomi (PRIDE), dibahas sebagai contoh dari model perawatan jenis tersier yang tersedia di beberapa pusat keunggulan di seluruh negara. Restorasi fungsional ini dirancang untuk individu dengan nyeri kronis yang juga dinonaktifkan dari aktivitas hidup sehari-hari (ADL) atau fungsi kerja. Olehnya secara alami, restorasi fungsional sangat cocok untuk cedera yang berhubungan dengan pekerjaan, kasus kompensasi pekerja (WC), atau lainnya jenis cedera kompensasi (cacat jangka panjang, Cacat Keamanan Sosial, kecelakaan kendaraan bermotor). Namun, perawatan tersier interdisipliner juga telah menunjukkan manfaat bagi mereka yang menderita cedera yang menimbulkan kecatatan dengan atau tanpa keuntungan sekunder dari compensasi.
Evaluasi awal Semua anggota tim harus terlibat dari awal dalam penilaian awal dan kuantifikasi hambatan untuk pemulihan pasien. Upaya ini harus dipimpin oleh anggota tim dokter, yang, bersama dengan staf perawat, melakukan pemeriksaan medis rawat jalan standar untuk meninjau sejarah, temuan fisik, dan radiologis atau lainnya diagnostik yang relevan. Tujuan
4
dari kunjungan ini ada empat. Pertama, dokter harus mencari hambatan medis yang diabaikan selama evaluasi sebelumnya dan memastikan bahwa kerusakan jaringan yang ada tidak mungkin bertambah dengan intervensi bedah tambahan atau pembatasan aktivitas. Kedua, dokter harus menilai sejauh mana tekanan psikososial yang menyebabkan hambatan fisiologis lain seperti insomnia, hypomobility, anxietyrelated hipertensi, atau tanda-tanda anorganik yang akan berpotensi merusak keberhasilan terapi pasien. Dokter harus mendokumentasikan nya tingkat wawasan dari pasien atau hambatan psikososial seperti depresi, kecemasan, ketakutan, dan kemarahan untuk membandingkan kemudian dengan penilaian kuantitatif yang
disediakanoleh
tim
psikologis.
Ketiga,
dokter
harus
mengidentifikasi
dan
mendokumentasikan hasil yang diinginkan pasien dari intervensi program ini. Sebagai pemimpin tim, dokter harus berhati-hati untuk menghindari konfrontasi pada pertemuan ini (ini kadang-kadang hasil yang diinginkan dari beberapa pasien) dengan meyakinkan pasien bahwa ia memiliki pilihan dan bahwa hasil bersama dari kunjungan ini adalah bahwa pasien memberikan program ini kesempatan untuk berjalan. Seringkali ini dicapai dengan memberdayakan pasien untuk mengevaluasi program pada saat yang sama program ini mengevaluasi dia. Secara bersamaan, dokter harus mencatat yang dinyatakan spesifik oleh pasien dan lulus ini bersama tim evaluasi untuk memastikan ikatan awal melalui pemahaman bersama bahwa anggota tim menyadari dan mendukung tujuan fungsional pasien. Selain itu, ini adalah yang kesempatan pertama di mana dokter dan staf perawat berkolaborasi untuk membuat jelas bahwa hasil utama dari program return fungsional dan memperkenalkan konsep bahwa kecacatan adalah sebuah pilihan. Dokter harus banyak mengevaluasi kuantitatif dalam kunjungan pertama ini. Dia harus mengukur rentang gerak (ROM) dari gangguan unit fungsional (s) beserta relevan "faktor usaha." Sebelum merujuk pasien ke seluruh tim untuk bagian mereka dari penilaian kuantitatif, dokter atau perawat harus memastikan bahwa kunjungan follow-up dijadwalkan untuk membahas temuan evaluasi
5
fungsional komprehensif kuantitatif. Pada pertemuan ini nanti, pasien dapat memberitahu dokter apakah ia akan memberikan kesempatan pada program untuk dilakukan. Evaluasi kapasitas fungsional kuantitatif (FCE) Adalah Bagian penilaian fisik pada saat kunjungan. Seperti dibahas kemudian dalam evaluasi kuantitatif bagian fungsi fisik ini, dalam pengaturan tersier, nyeri dan seprai mobilitas gagal menjadi panduan akurat lagi. Titik penilaian untuk interdisipliner program ini adalah untuk mengumpulkan informasi kuantitatif tidak tentu dilihat dengan analisis tunggal khusus kualitatif ketika tingkat yang lebih rendah dari perawatan telah gagal. Dengan kata lain, ini bagian ujian ini dimaksudkan untuk "mengatur speedometer" dari fungsional pasien dibeberapa domain fisik. Yang paling penting adalah penilaian mobilitas dan kekuatan sekitar titik lemah atau segmen yang mengalami disfungsional gerakan. Baik dokter dan terapis fisik berkolaborasi untuk mengevaluasi berbagai rentang gerak pertama, kekuatan dinamis, dan akhirnya daya tahan unit fungsional. Memeriksa setiap metode validasi, dan faktor usaha, baik internal maupun eksternal, yang disesuaikan dengan usia, berat badan, dan jenis kelamin. Domain berikutnya adalah penilaian kinerja seluruh tubuh, biasanya terapis okupasi, memberikan informasi kepada tim tentang tingkat deconditioning di segmen tubuh yang tidak cedera dan untuk mencari perbedaan paradoks yang meramalkan nonfungsional, kompensatoris perilaku cedera. Akhirnya, pemeriksaan kardiovaskular memberikan data penting pada deconditioning, penanganan material kinerja, toleransi posisi, usaha, dan toleransi gym pasien. Semua ini informasi dikumpulkan ke dalam form yang ditafsirkan oleh dokter ketika merumuskan program yang komprehensif. Penilaian psikologis terdiri dari interaksi yang rumit dari tes yang dilakukan dengan bantuan seorang staf psikolog membandingkan skor laporan diri, kuesioner fungsional, dan afektif, untuk mengukur tingkat tujuan depresi, kecemasan, ketakutan, penghambatan, dan kadang-kadang antisosial atau ciri-ciri manipulatif. Data ini yang disusun dengan wawancara 6
klinis terstruktur (SCID) menilai hambatan partisipasi dan, yang lebih penting, hambatan untuk hasil fungsional akhirnya. Seperti dokter dan pekerjaan terapis, psikolog memberikan data kuantitatif bagi dokter untuk menilai tingkat intervensi psikologis dan kemungkinan perlunya tambahan berarti farmakologis dalam menentukan Panjang Program. Akhirnya, yang paling sering diabaikan tetapi bagian penting dari penilaian tersebut adalah dengan manajemen kasus cacat (penilaian cacat). Penilaian kecacatan adalah sering satu-satunya yang memiliki waktu dan pengetahuan yang mendalam untuk menilai kemungkinan pasien mencapai dinyatakan kejuruan atau tujuan sosial. Banyak pasien dapat memenuhi olahraga mereka dan tujuan psikologi, tetapi mereka mempertahankan harapan yang tidak realistis seperti bahwa mereka akhirnya mengalami kegagalan fungsional, meskipun mereka mungkin telah terprogram secara baik. Manajemen kecacatan
menyediakan link dengan lembaga
keluarga, majikan, negara, dan situs pelatihan untuk memastikan bahwa pasien dapat memenuhi harapan fungsional kembali setelah selesai. Kunjungan Kedua Pemimpin tim dokter mengambil empat evaluasi kuantitatif dan harus memulai diskusi terbuka dengan pasien berdasarkan data yang tersedia. Mudah-mudahan, dalam kursus dari proses penilaian sepanjang hari, pasien telah terikat dengan satu atau lebih anggota staf dan telah menikmati fungsi di fasilitas itu. Jika pasien setuju untuk melanjutkan, dokter akan menjelaskan berbagai domain dan rencana program untuk mencapai fungsional stabilitas daripada memperbaiki pasien. Alih-alih membuat pasien "seperti baru," tim mencoba untuk memfokuskan agar pasien mengelola harapannya ke arah yang lebih baik di mana pasien memiliki kekuatan fisik dan daya tahan untuk tetap pada pekerjaan dan alat psikologis untuk mengatasi
stres
sehari-hari.
Ini
penting
mengatur
ulang harapan
pasien
untuk
menginternalisasi konsep pemulihan dilanjutkan setelah program-menjaga pasien terfokus pada mendapatkan cukup baik daripada sempurna.
7
Berdasarkan data daripada laporan nyeri, pasien memiliki mengatur atau speedometer sendiri untuk panjang program dan intensitas. Akhirnya, kesepakatan pasien untuk memasukkan program adalah penerimaan diam-diam tujuan fungsional kelulusan yang terutama kejuruan dan sosial tetapi juga dapat mencakup keluarga dan tujuan pengayaan pendidikan.
Tahap awal program ini sering melibatkan akomodasi pasien untuk dijadwalkan hadir pada sehari penuh kegiatan program. Konsep sederhana ini seringkali lebih sulit daripada tampaknya. Atrofi tidak hanya terbatas pada tubuh tetapi mungkin termasuk perhatian dan suasana hati. Tahap awal membantu untuk secara cepat membangun toleransi untuk sehari penuh aktivitas. Bagian fisik awal berkonsentrasi pada mobilitas maju pesat, membangun rumah program pelatihan kardiovaskular, dan kinerja latihan di rumah untuk membantu transisi ke fase intensif. Detoksifikasi dari obat-obatan seperti alkohol, opioid, relaksan otot, dan obat-obatan anxiolytic juga diperlukan pada langkah pertama. Literatur kedokteran jelas menunjukkan ketidakcocokan obat-obatan ini dengan progresif, Programkuota berdasarkan latihan resistif. Dokter sering mengganti nonsteroid atau obat adjuvant untuk kontrol gejala baru yang diciptakan oleh tahap awal aktivasi fisik setelah berbulanbulan hypomobility. Selain itu, dalam konsultasi dengan seorang psikiater yang terampil atau spesialis manajemen nyeri, antidepresan, antiinsomnia, dan kadang-kadang obat anxiolytic yang diresepkan untuk mencoba menormalkan faktor yang akhirnya mungkin menghambatan untuk perbaikan fungsional pada akhir tahap awal, pasien harus bergerak menuju menoleransi hari penuh aktivitas, tidur sepanjang malam, mengintegrasikan sosial ke dalam lingkungan fasilitas, menyelesaikan program detoksifikasi mereka, dan mengembangkan rencana kejuruan mereka untuk kelulusan tetap menjaga kehadiran dan kepatuhan standar yang penting untuk maju ke fase intensif.
8
Fase ini adalah tim yang paling intensif karena multimodal yang penanganan penyandang cacat yang merupakan ciri khas dari sebuah program membutuhkan komunikasi interstaff sangat baik. Kehadiran Pasien adalah 8 jam per hari, 3 sampai 5 hari per minggu, dan 2 untuk 8 minggu di durasi, tergantung pada derajat penilaian, cacat kronisitas, dan dinilai psikososial atau hambatan kejuruan yang terlihat pada kunjungan awal. Sebelum awal fase intensif, pasien biasanya mengalami penilaian fungsional kuantitatif dan persediaan psikologis lagi untuk menilai kemajuan dan berpotensi menyesuaikan lintasan program rehabilitasi untuk memperhitungkan fisik-pekerjaan tertentu persyaratan dan kemajuan keseluruhan dari evaluasi awal.9
Latihan
penguatan
berbasis
Kuota,
kebugaran
aerobik,
dan
peregangan
dikombinasikan dengan simulasi pekerjaan, posisi toleransi, dan penanganan bahan kegiatan fisik bagian dari program ini. Sisa dari menggabungkan hari pendidikan, kelompok dan konseling individu, kelas atas anatomi dan fisiologi, pelatihan ketegasan, rasional / terapi emosi, manajemen stres, pengujian kuantitatif, dan perencanaan kejuruan. Sesi pendidikan dimaksudkan untuk menginformasikan pasien dan membantu dia mengubah elemen struktur, fungsi, dan pilihan perilaku yang penting tidak
hanya untuk pemulihan tetapi untuk
mengubah jalan hidup yang akan dia alami dalam situasi ini. Konseling Kerja membantu pasien mengasah rencana kejuruan yang didirikan untuk kembali ke produktivitas. Dalam keadaan yang ideal seperti di PRIDE di Texas, koordinasi tambahan dengan negara rehabilitasi vokasional agen tersedia dan dapat dengan mudah difasilitasi, bila diperlukan, segera setelah rehabilitasi medis. Meskipun layanan rehabilitasi kejuruan bekerja di hanya sebagian kecil pasien, efektivitas mereka secara dramatis ditingkatkan dengan menerima pasien direhabilitasi medis, fisik dan mental siap untuk mempertahankan pekerjaan. Kadang-kadang, untuk pasien 9
dengan panjang pra-program kronisitas atau untuk pasien kembali ke fisik menuntut atau stres pekerjaan, fase transisi pekerjaan akan ditambahkan. Pemanfaatan yang rendah fase (2 sampai 4 setengah hari lebih dari 2 sampai 4 minggu) melibatkan lebih lanjut penguatan daerah luka, simulasi kerja dengan aktivitas pelatihan modifikasi bila diperlukan, dan bantuan penutupan kasus apapun pekerjaan yang luar biasa, hukum, dan / atau masalah administrasi, yang, dalam pengalaman PRIDE, bisa berpotensi menggangu hasil yang baik pada fase penting ini. Program memungkinkan evaluasi lanjutan dari efektivitas jangka panjang dari program ini, baik dari pasien sudut pandang dan untuk perbaikan kualitas berkesinambungan fasilitas ini (CQI) inisiatif. Sebuah rencana perawatan jangka panjang (LTCP) mungkin ditawarkan kepada pasien untuk kunjungan triwulanan oleh dokter, yang dapat memberikan obat untuk membantu dalam pertemuan tujuan program (yaitu, kembali bekerja, latihan di rumah, dan menurun pemanfaatan kesehatan). Kesempatan untuk kembali, sesuai kebutuhan, untuk
gejala eksaserbasi untuk intervensi terfokus konsisten dengan filosofi restorasi
fungsional penting untuk menjaga efektivitas biaya. Pasien diberi kesempatan untuk mengkonsolidasikan keuntungan, mendapatkan umpan balik, dan mempertahankannya kapasitas fisik oleh FCEs kuantitatif berulang dilakukan pada interval yang ditentukan secara teratur. Seorang pasien juga memiliki kesempatan untuk menampilkan dirinya sendiri untuk umpan balik tim di satu full-tim staf setelah fase intensif. pelacakan teleponuntuk mengetahui hasil dilakukan pada 3-, 6-, dan 12 bulan kelulusan peringatan oleh staf, dengan bantuan yang diupayakan dari mengobati dokter, adjuster, dan pengacara setiap kali diperlukan jika muncul masalah baru. Upaya dilakukan pada tahap ini untuk memperkuat kemandirian pada pasien sehingga bahwa kunjungan kembali diminimalkan untuk evaluasi saja, kecuali masalah baru memerlukan beberapa "sesi penyegaran." Manfaat tambahan untuk mempertahankan kontak adalah kesediaan anggota tim untuk membantu dengan masalah yang timbul setelah program. Persepsi pasien dari lingkungan perawatan yang melampaui
10
mereka lulus mengarah ke tingkat tinggi kepatuhan di tes ulang dan pelacakan telepon. Tingkat kontak yang tinggi ini, pada gilirannya, memungkinkan kinerja 1 dan 2 tahun studi lanjutan seperti yang telah dilakukan di PRIDE. Sejak tahun 1993, semua masuk dan menyelesaikan pasien menyediakan database besar data prospektif yang dikumpulkan pada fungsi fisik, fungsi psikososial, masalah pekerjaan, dan demografi. Data diperbarui melalui tes berulang / wawancara pada program penyelesaian dan akhirnya dibandingkan dengan hasil obyektif tentang pekerjaan, pemanfaatan kesehatan, dan Status cedera berulang. Sampai saat ini, program yang lebih dari 5000 completers dan 2000 noncompleters telah dipelajari dan telah menjadi fokus dari banyak penelitian kohort prognostik memberikan Tingkat I bukti ilmiah. Studi ini menguji pengaruh faktor demografi seperti panjang kecacatan, usia, atau jenis kelamin, serta perbandingan pasien dengan leher dan ekstremitas atas masalah dengan orang-orang dengan lumbar injuries. Mereka juga membandingkan Disektomi lumbal dengan fusion dan diselidiki prerehabilitation psikologis status. Akhirnya, efek perilaku Program termasuk penilaian akhir dari rasa sakit / cacat dan pemanfaatan kesehatan memiliki bukti ilmiah Tingkat I.10
11
12
