ANTIKOAGULÁNS GYÓGYSZEREK ÉS REHABILITÁCIÓ
Rehabilitációs kezelések, beavatkozások új orális antikoaguláns gyógyszereket szedő, pitvarfibrilláló betegeken Borbola József,1 Nagy Judit2 Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Kardiológiai Osztály, Budapest,1 Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Radiológiai Osztály, Budapest2 A non-valvularis pitvrfibrilláció a leggyakoribb felnőttkori tartós szívritmuszavar, ahol a tachyarrhythmia kezelése (a sinusütem gyógyszeres/hibrid [elektromos kardioverzió, pulmonális véna izoláció] fenntartása vagy az optimális kamrai frekvencia-kontroll biztosítása) mellett alapvető fontosságú a stroke és a perifériás embolia rizikójának prevenciója per os antikoaguláns gyógyszerekkel (K-vitamin-antagonisták vagy új típusú, direkt, szelektív orális antikoagulánsok: NOACs). A közeljövőben mind a non-valvularis pitvarfibrilláció incidenciájának hazai növekedése, mind pedig az új típusú direkt antikoaguláns (NOAC) kezelésben (direkt trombininhibitor: dabigatran, Xa véralvadási faktor gátló: rivaroxaban, apixaban) részesülő pitvarfibrillációs betegek számának folyamatos növekedése várható a hazai rehabilitációs osztályokon, járóbeteg-rendeléseken is. A stroke-rizikó felmérésére a CHA2DS2-VASc score, a vérzéses kockázat megítélésére a HAS-BLED skála használata javasolt. A non-valvularis pitvarfibrilláció miatt új típusú orális antikoaguláns (NOAC) kezelésben részesülő betegeken a rehabilitációs kezelésük során különböző vérzési rizikóval járó műtétek fordulhatnak elő. Ezekben az esetekben a műtét várható vérzési kockázatából, az új típusú direkt antikoaguláns gyógyszer (NOAC) felezési idejétől, a beteg vesefunkciójától és CHA2DS2-VASc score-jától függ a NOAC gyógyszeres kezelés átmeneti felfüggesztési ideje, figyelembe véve a thromboticus rizikót is. Az új típusú direkt orális antikoagulánsok (NOAC) biztos ismerete fontos a rehabilitációs orvosi gyakorlatban. Kulcsszavak: non-valvularis pitvarfibrilláció, stroke-prevenció, új típusú per os antikoagulánsok, stroke-kockázat, vérzéses kockázat
Rehabilitative treatments, interventions in patients with atrial fibrillation taking new, oral anticoagulant drugs Nonvalvular atrial fibrillation is the most frequent cardiac arrhythmia in adults, where besides the treatment of the tachyarrhythmia (maintaining the sinus rhythm by drugs or using electrical cardioversion/ablation or optimal control of the ventricular rate) is essential to prevent stroke or peripheral embolism by utilizing vitamin K antagonists or new oral anticoagulants (NOACs). In the near future, not only the national incidence of nonvalvular atrial fibrillation is expected to increase, but also the number of patients treated with new oral anticoagulants (direct trombin inhibitor: dabigatran; Xa factor inhibitors: rivaroxaban, apixaban) is going to grow continually in the rehabilitation centers and outpatient services. The use of CHA2D-VA2Sc score is suggested to measure the stroke risk, whereas the use of HASBLED score is recommended to detect the bleeding risk in patients with atrial fibrillation. During the rehabilitation process, in patients with atrial fibrillation treated with new oral anticoagulant drugs different operations with different bleeding risk can occur. In these cases the duration of the temporaly interruption of the treatment with new oral anticoagulants is depend on the renal function and the CHA2D-VA2Sc score of the patient and also the half-life of the drug and the bleeding risk of the surgery. The exact knowledge of the new oral anticoagulant drugs is essential in the clinical practice in the field of rehabilitation. Keywords: nonvalvular atrial fibrillation, prevention of stroke, new oral anticoagulants, stroke risk score, bleeding risk score
Rehabilitáció 2015; 25(1–2): 38–44.
38
Rehabilitáció 2015; 25(1–2): 38–44.
Levelezési cím: DR. BORBOLA JÓZSEF, Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet, Kardiológiai Osztály, 1450 Budapest, Pf. 88.
M
int ismeretes, 2014. május elseje óta az új orális antikoagulánsokat (novel oral anticoagulants, NOACs) OEP-támogatással is lehet rendelni bizonyos kritériumok fennállása esetén non-valvularis pitvarfibrillációban (PF) a warfarin/ acenokoumarol kezelés alternatívájaként. Mivel a PF európai/hazai előfordulási gyakorisága a lakosság öregedésével párhuzamosan folyamatosan növekszik, ezért a PF-ban szenvedő NOAC-kezelt betegek számának jelentős emelkedése várható a közeljövőben a rehabilitációs osztályokon, rendeléseken is.(2,7,8,13) PF-ban a primer és szekunder thromboemboliás profilaxisra alkalmazott hagyományos K-vitamin-antagonista (VKA) warfarin/acenokoumarol kezelésnek komoly hátrányai vannak, alkalmazásukat több előnytelen tulajdonságuk nehezíti: lassú a hatás kialakulása/megszűnése, igen keskeny a terápiás szélesség (INR 2,0−3,0), havonta vérvétel (INR) szükséges a vérszint meghatározása és a gyógyszeradagok folyamatos módosításai miatt, számos kölcsönhatás lehetséges italokkal/táplálékkal, különösen komoly interakciók lehetnek bizonyos gyógyszerekkel, tartós kezelés kapcsán osteoporosis alakulhat ki, nem ritkák a vérzéses szövődmények (agyi, gastrointestinalis, urogenitalis). A szubterápiás adagolások súlyos komplikációi vagy a túladagolások vérzéses szövődményei folyamatos, súlyos terhet rónak nemcsak a betegekre, a kezelőorvosokra, hanem az egész egészségügyi ellátórendszerre is. A NOAC gyógyszerek (dabigatran, rivaroxaban, apixaban [a dabigatran Pradaxa, a rivaroxaban Xarelto, az apixabán pedig Eliquis néven került hazánkban forgalomba]) egyik fő indikációja az ischaemiás stroke vagy szisztémás embolizáció primer és szekunder prevenciója non-valvularis PF-ban. Az említett új gyógyszerek hatékonyságát számos nagy randomizált nemzetközi vizsgálat igazolta a warfarinkezeléssel összehasonlítva.(1,4,7,8,9,10) A NOAC gyógyszercsoport egyéb fontos indikációja a mélyvénás thrombosis, illetve a tüdőembolia kezelése és prevenciója, az ortopédiai sebészeti tromboprofilaxis, illetve újabban a kardioverzió előtt álló non-valvularis PF-s betegek kezelése, továbbá kedvező vizsgálatok vannak folyamatban akut koronária szindróma kezelésével kapcsolatban is.(7,8) A direkt hatású, ún. target-specifikus NOAC gyógyszereknek (dabigatran: direkt trombininhibitor [DTI], a rivaroxaban, apixaban pedig Xa véralvadási faktor gátlók [xabánok]) számos előnye van a VKA-kezeléssel szemben: gyors a hatás kialakulása, kiszámítható a hatékonyság, egyszerű az adagolásuk, nem szükségesek
az állandó vérvételek és az orvoshoz kötött gyógyszeradag-módosítások, nincsenek étkezéssel kapcsolatos kölcsönhatások, kevesebb a súlyos gyógyszer-interakció is, és ami igen fontos: a warfarinhoz hasonlítva jelentősen kisebb az intracranialis haemorrhagia esélye. Hátránya az OEP-támogatással is költséges ára, valamint az, hogy jelenleg nincsen még antidótuma, bár a közeljövőben ennek a klinikai megjelenése is várható.(1,4,7,8,10) A jelen közlemény célja, hogy a hazai (és külföldi) NOAC-kezelt betegek növekvő száma miatt a rehabilitáció területén dolgozó orvosok is áttekintést kapjanak részint a PF-ról, részint pedig az új NOAC gyógyszerek fontosabb tulajdonságairól. Emellett a cikk külföldi tapasztalatok alapján útmutatást szeretne nyújtani a mindennapos rehabilitációs gyakorlatban a NOAC-kezeléssel kapcsolatos problémákról, tennivalókról a különböző beavatkozások tervezése és kivitelezése során.
A pitvarfibrilláció (PF) jelentősége A PF (K. F. Wenckebach: deliriumcordis) a leggyakoribb felnőttkori tartós szívritmuszavar, tachyarrhythmia (pulzus inekvális és irreguláris), amely világszerte a lakosság 1–2%-át érinti. Felmérések szerint az EU-ban 2010-ben 55 év felett 8,8 millió lakosnak volt PF-ja, ez a szám az előrejelzések szerint duplájára fog növekedni 2050-re. A PF prevalenciája az életkorral fokozatosan emelkedik, 70 év felett már 5–15% az előfordulása. (2,7,8) A PF a szívelégtelenség mellett a mai modern kor másik nagy cardiovascularis epidémiája, ezért a rehabilitációs orvosok is folyamatosan növekvő frekvenciával fognak ezekkel a betegekkel találkozni. A PF kialakulhat számos cardiovascularis (pl. hypertonia, koronária-betegség, szívelégtelenség, billentyű-betegség stb.) vagy extracardialis (pl. hyperthyreosis, obesitas, dohányzás stb.) ok miatt, lehet primer vagy szekunder szívritmuszavar, de az esetek 25–30%-ában előfordulhat minden kimutatható szívbetegség nélkül is (ún. lone-típus).(2,7,8) A PF elfogadott klinikai osztályozása az epizódok időtartama alapján történik: 1. paroxizmális: a PF 7 napon belül spontán vagy orvosi intervencióra terminálódik, 2. perzisztens: a folyamatos PF több mint 7 napig tart, 3. hosszan tartó, perzisztens: a folyamatos PF több mint 12 hónapig tart, 4. permanens: a tartós PF elfogadott, megszüntetése nem javasolt és/vagy nem lehetséges.
Borbola József: Rehabilitációs kezelések, beavatkozások PF-ban szenvedő NOAC-kezelt betegeken
39
Fontos még a 48 órás határidő ismerete: ha a paroxizmális PF már >48 órája fennáll, akkor gyógyszeres vagy elektromos megszüntetése, kardioverziója már csak 3 hetes hatékony, kontrollált orális antikoaguláns kezelés alkalmazása után, vagy transoesophagealis UH-vizsgálattal való pitvari fülcsethrombus kizárását követően lehetséges. A PF kezelése az elmúlt években sokkal hatékonyabbá, komplexebbé vált, gyógyszeres terápiát (béta-blokkoló, propafenon, d/l sotalol, verapamil, diltiazem, digoxin, amiodaron, VKA és NOAC) és intervencionális eszközös kezelést (abláció, pacemaker) foglal magában.(2,7,8) A PF-s betegek kezelésének főbb irányvonalai a következők: 1. a PF megszüntetése, a sinusütem gyógyszeres vagy elektromos kardioverziós helyreállítása, majd a sinusritmus antiarrhythmiás gyógyszerekkel, transzkatéteres pulmonális véna izolációs (PVI), ún. krio- vagy rádiófrekvenciás ablációs kezeléssel való fenntartása; 2. ha a PF megszüntetése nem indikált, nem lehetséges/sikertelen, akkor az ún. optimális kamrai frekvenciakontroll gyógyszeres beállítása javasolt; 3. mindkét esetben thromboemboliás profilaxis (VKA/NOAC) is szükséges a később ismertetésre kerülő rizikó-score szerint; 4. az előzőek mellett fontos az alapbetegség kezelése (ún. up-stream terápia) és az életminőséget javító gyógyszeres kezelés beállítása is. A másik pitvari tachyarrhythmia a jóval ritkább pitvarlebegés (PL), amely járhat esetenként szabályos, fix
pulzussal is, felismerése orvosi gyakorlattal, de főként EKG-val lehetséges. A klinikai jelentősége ugyanaz, mint a PF-é, ez a ritmuszavar is thromboemboliát, stroke-ot okozhat, ezért ebben az esetben is per os antikoaguláns kezelés szükséges. A PF és a PL egymással gyakran váltakozhat spontán és a gyógyszeres kezeléstől függően is. A PL elkülönítése azért fontos, mert ez a szívritmuszavar a cavotricuspidalis isthmus (CTI) transzkatéteres rádiófrekvenciás ablációjával nagy sikeraránnyal gyógyítható.(2,7,8) A PF progresszív betegség, amely a pitvarizomzat anatómiai és elektromos átépülésével jár (remodelling), ezért a PF újból és újból kialakul („PF begets PF”), egyre gyakrabban és hosszabban, míg végül hónapok-évek alatt a PF állandósul, kialakul a perzisztáló vagy permanens (aszimptomatikus vagy szimptomatikus) PF. A PF kétszeresére emeli a cardiovascularis mortalitást és a demencia rizikóját, emellett jelentős morbiditással is jár. Ezek közül a legfontosabb a nemritkán fatális vagy jelentős életminőség-romlással járó ischaemiás stroke (agyembolia), amelynek a rizikóját a PF 5-szörösére növeli, valamint a perifériás embolizáció. A szívelégtelenség mortalitása is kétszeresére növekszik, ha a betegség lefolyása során a PF kialakul.(2,7,8) A PF alatt a bal pitvari fülcse thrombusából kialakuló stroke rizikója az életkorral együtt fokozatosan emelkedik (50–59 év között 1,5%/év, míg 80–90 év között már 23,5%/év). Az összes hazai stroke (40–50 ezer beteg/év) kb. 80–85%-a ischaemiás eredetű, míg kb. 15–20%-a haemorrhagia következtében alakul ki. Az összes ischaemiás stroke mintegy 20%-a PF kapcsán következik be
1. táblázat. Stroke (CHA2DS2-VASc) és vérzéses szövődmény (HAS-BLED) rizikóbecslése pitvarfibrilláló betegeknél(8) CHA2DS2-VASc
HAS-BLED
rizikófaktor
score
rizikófaktor
score
Congestive Hypertonia Életkor (Age) ≥75 év Diabetes Stroke/TIA/TE Vascularis betegség (MI, PAB, aortaplakk) Életkor (Age) 65–74 év
1 1 2 1 2 1 1
Hypertonia Abnormális máj/vese funkció Stroke/vérzés Vérzés (Bleeding) a kórelőzményben Labilis INR (VKA esetén) Idősebb (Elderly) életkor Drug (Aszpirin, NSAID) vagy alkohol
1 1 vagy 2 1 1 1 1 1 vagy 2
Sex category (női nem)
1
Per os antikoaguláns indikált minden non-valvularis PF-s betegnél, akinek a CHA2DS2-VASc szerint legalább ≥1 rizikófaktora van. Egyes score esetén is VKA/NOAC javasolt, de ilyenkor a beteg választása (no VKA/NOAC) figyelembe vehető, aszpirin inkább nem javasolt. A női nem önmagában nem jelent VKA/NOAC javaslatot. (A stroke-rizikó a score-szám növekedésével emelkedik: score 1: 1,3%/év stroke; score 9: 15,2%/év stroke. A vérzéses kockázat HAS-BLED score alapján fokozott, ha a score értéke ≥3.) MI: myocardialis infarktus, NSAID: non-steroid antiinflammatory drug, PAB: perifériás artériás betegség, SZE: szívelégtelenség, TE: thromboembolia, TIA: tranzitorikus ischaemiás attack, VKA: K-vitamin-antagonista
40
Rehabilitáció 2015; 25(1–2): 38–44.
(hazai esetszám: 6500–8500 eset/év), s az esetek 60%ában rokkantságot, 20%-ában pedig halált okoz. A cardioemboliás stroke-ban a tünetek ütésszerűen („szélütés”) szinte azonnal, teljes súlyossággal alakulnak ki, majd a tünetek/panaszok gyorsan javulhatnak, ha az elzárt agyi ér (leggyakrabban az art. cerebri media) rekanalizálódik. A cardioemboliás stroke-ra jellemző még a stroke gyakori ismétlődése a különböző agyi erek ellátási területein, valamint az agyi infarktus gyakori bevérzése, a vérzéses transzformáció az első héten (rekanalizáció miatt), ami tovább fokozhatja a halálozást. A paroxysmalis, perzisztens vagy permanens PF stroke-rizikója azonos, a silent, aszimptomatikus PF-hoz hasonlóan (a PF-k mintegy 25–30%-a silent!). A PF-s betegek stroke-rizikója kétharmaddal, az összhalálozás 26%-kal csökkenthető warfarinkezeléssel. Az előzőek alapján a PF-s betegek krónikus antikoaguláns kezelése (vagy VKA, vagy NOAC) szükséges („preservethebrain”), ha az emboliarizikót jelző ún. CHA2DS2-VASc score ≥1 (1. táblázat), az antikoaguláns kezelés viszont nem szükséges, ha a stroke-rizikó elhanyagolhatóan kicsi (pl. 65 év alatti, ún. lone-típusú PF), vagy ha a score: 0. A vérzéses szövődmény rizikóját a HAS-BLED score (1. táblázat)
jelzi. A vérzéses rizikó fokozott, ha a HAS-BLED score ≥3. A non-valvularis PF krónikus antikoaguláns kezelésére használt NOAC gyógyszerek klinikailag fontos, főbb farmakológiai tulajdonságait a 2. táblázat foglalja össze.(2,7,8,10) A NOAC gyógyszerek non-valvularis PF-ban javasoltak a VKA gyógyszerek (warfarin/acenokoumarol) modernebb, hatékonyabb, kevesebb problémát jelentő alternatívájaként, mind az European Society of Cardiology (ESC), mind pedig az American College of Cardiology (ACC) egyöntetű ajánlása alapján. Az European Heart Rhythm Association (EHRA) a NOAC-kezeléssel kapcsolatos új, praktikus leírást jelentetett meg, emellett egy website-ot is kialakított (www.NOACforAF.eu), azért, hogy ezzel is elősegítse ezen új gyógyszercsoport európai elterjedését és helyes alkalmazását.(7,8)
Rehabilitációs osztályon lévő, NOAC-t szedő betegek A rehabilitációs osztályokon egyre gyakoribbak az új orális antikoaguláns terápián lévő betegek. A rehabilitációs orvosok NOACs-terápiával döntően non-valvula-
2. táblázat. A pitvarfibrilláció krónikus antikoaguláns kezelésére használt új orális, direkt antikoagulánsok (NOAC vagy DOAC) néhány főbb farmakológiai tulajdonsága
Hatásmechanizmus Prodrug Hatás kialakulása (Tmax) Felezési idő (T½) Renális clearance Kiválasztás CYP3A4 metabolizmus Dózis Dózismódosítás csökkent vesefunkció esetén (KrCl 15−30 ml/min) Étkezés közbeni bevétel GI tolerabilitás Gyógyszer-interakciók
Abszorpció H2B/PPI mellett
Dabigatran (Pradaxa)
Rivaroxaban (Xarelto)
Apixaban (Eliquis)
Direkt trombingátló Igen 3 óra 12−14 óra
Direkt Xa-gátló Nem 2−4 óra 5−9 óra (fiatal) 11−13 óra(idős) 35% 67% vizelet 33% széklet Igen (elimináció) 20 mg/nap 15 mg/nap 10 mg/nap
Direkt Xa-gátló Nem 3−4 óra 8−11 óra
85% 80% vizelet Nem 2×150 mg/nap 2×110 mg/nap 2×75 mg/nap
Nem Dyspepsia 5−10% P-glikoprotein-inducerekkel (rifampicin) és -inhibitorokkal (dronedaron) 12−30%
Kötelező vacsora közben Jó P-glikoprotein- és CYP3A4inducerekkel (carbamazepin) és -inhibitorokkal (ketokonazol, itraconazol, ritonavir) Nincs hatás
27% 25% vizelet 75% széklet Igen (elimináció) 2×5 mg/nap 2×2,5 mg/nap *2×2,5 mg/nap, ha 1. testsúly: ≤60 kg 2. életkor: ≥80 év 3. kreatininszint ≥132 µmol/l Nem Jó P-glikoprotein- és CYP3A4inducerekkel (rifampicin) és -inhibitorokkal (ketokonazol) Nincs hatás
* apixaban 2×2,5 mg/nap, ha az 1–3. közül legalább kettő fennáll CYP3A4: cytochrom, GI: gastrointestinalis, H2B: hisztamin-2-receptor-blokkoló, KrCl: kreatinin clearance, PPI: protonpumpa-inhibitor
Borbola József: Rehabilitációs kezelések, beavatkozások PF-ban szenvedő NOAC-kezelt betegeken
41
3. táblázat. A NOAC véralvadásgátló hatásának monitorozása Dabigatran (Pradaxa) INR Protrombinidő Aktivált, parciális tromboplasztinidő (a PTT) Higított trombin idő (diluted thrombin time, dTT) Anti-Xa faktor meghatározása Antidótum
Nem használható Nem használható
Apixaban (Eliquis)
Nem használható Megnyúlt lehet, de rutinban nem használható Felső határérték kétszeresénél ≥, Nem használható fokozott vérzéses kockázat 65 s-nél >, fokozott Nem használható vérzésveszélyt jelent Nem használható Közeljövőben Klinikai kipróbálás alatt Közeljövőben
ris PF, kisebb részben vénás thromboembolia vagy lezajlott tüdőembolia miatt profilaktikusan kezelt betegeknél találkozhatnak a mindennapi praxisukban. Az orvosi tevékenységek kapcsán sűrűn merülhetnek fel kérdések mind a vérzéses, mind pedig a thromboemboliás rizikót illetően. Számos rehabilitációs orvosi beavatkozás nem okoz jelentős vérzést, ezért ezekben az esetekben speciális elővigyázatosság nem szükséges. Ezzel szemben vannak olyan rehabilitációs kezelések, műtétek, amelyek jelentős vérzést okozhatnak, ezért az orvosnak a kezelési tervet a klinikai képpel és az antithromboticus kezeléssel is összhangban kell kialakítania (3. táblázat).
Rehabilitációs kezelések, beavatkozások, műtétek NOAC-t szedő betegeken A non-valvularis PF elterjedése, gyakoriságának jelentős növekedése miatt a rehabilitációs osztályokon, járóbeteg-rendeléseken egyre gyakoribbak az új orális antikoaguláns terápián lévő betegek. Számos rehabilitációs beavatkozás, vagy a rehabilitációs kezelési szakban előforduló társbetegségek kisebb műtétei (pl. foghúzás, cataracta-műtét stb.) nem okoznak jelentős vérzést, ezért ezekben az esetekben csak speciális elővigyázatosság szükséges (a beavatkozás a következő NOAC-adag bevétele előtt 2-3 órával javasolt).(1,3) Ezzel szemben vannak olyan rehabilitációs műtétek (pl. csípő-, térdprotézis-műtétek, heterotop osszifikáció sebészi excíziója stb.), amelyek jelentős vérzést okozhatnak, ezért az orvosnak a kezelési, műtéti tervet a klinikai képpel és az antithromboticus terápiával is összhangban, az operáló orvossal egyeztetve kell kialakítania.(1,3,14,15) Az elektív műtéti beavatkozásokat a NOAC-kezelés szempontjából a vérzési kockázat alapján javasolt osztályozni: I. A NOAC-kezelés szüneteltetését nem feltétlenül igénylő beavatkozások:(1,3,14,15) 1. Fogászat, szájsebészet: 1–3 egygyökerű, laza fog extrakciója, kis dentoalveoláris sebészet, tályogincízió, implantátum behelyezése
42
Rivaroxaban (Xarelto)
Nem használható Nem használható Nem használható Nem használható Közeljövőben Közeljövőben
2. Szemészet: cataracta- vagy glaucomaműtét 3. Műtét nélküli endoszkópia 4. Felszíni műtétek: (pl. abscessus bemetszése, kisebb dermatológiai excíziók) II. Kis vérzési kockázattal járó beavatkozások, amikor a vérveszteség várhatóan minimális, lokalizációja nem kritikus: 1. Biopsziával kombinált endoszkópia 2. Prosztata- vagy hólyagbiopszia 3. Kis nőgyógyászati küretek 4. Angiográfiák, szívkatéteres vizsgálatok, ablációk 5. Pacemaker-, ICD-, CRT-implantációk Ezekben az esetekben a beavatkozás megkezdését megelőzően a NOAC-kezelést legalább 24 órával szüneteltetni kell, csökkent vesefunkció (KrCl: 15–30 ml/perc) esetén legalább 36 órával.(13,14,15) III. Közepes vagy nagy vérzési kockázattal járó beavatkozások: 1. Spinális/epidurális anesztézia vagy punkció: neuraxialis érzéstelenítés vagy spinális/epidurális punkció végzésekor a NOAC-t kapó betegeken fennáll a spinális/epidurális haematoma kialakulásának a kockázata. A kockázatot tovább növelheti: • a hemosztázist befolyásoló gyógyszerek együttes használata, • traumás eredetű vagy ismételt epidurális/ spinális punkció, • bennhagyott epidurális kanül műtét utáni használata 2. Mellkasi, hasi műtétek 3. Súlyos ortopédiai műtétek 4. Máj-, vesebiopszia 5. Transzuretrális prosztatareszekció Ezekben az esetekben a NOAC gyógyszereket az elektív műtéti vagy invazív beavatkozás megkezdését megelőzően legalábbis 48 órával (>4× felezési idő) szüneteltetni kell. Csökkent vesefunkció (KrCl: 15–30 ml/perc) esetén legalább 60–72 órával.(13,14,15)
Rehabilitáció 2015; 25(1–2): 38–44.
Ha a műtétet, invazív beavatkozást nem lehet halasztani, nagyfokú körültekintéssel szükséges eljárni és figyelembe kell venni az emelkedett vérzési kockázatot. A vérzés kockázatát mindig mérlegelni kell a beavatkozás indokoltságával, sürgősségével szemben. Mivel a NOAC-kezelés felfüggesztése a beteget a thromboembolia fokozott kockázatának teszi ki, ezért a beavatkozás után 6-8 órával, ahogy a klinikai helyzet megengedi és megállapítható az adekvát hemosztázis teljes helyreállása, a NOAC gyógyszereket újra lehet indítani. Műtétet követően nem javasolt thrombocytaaggregációt gátló szerek, NSAID együttes adása. Ha a NOAC-kezelés felfüggesztése nem biztonságos és extenzív beavatkozás, sebészet szükséges, akkor ún. perioperatív áthidalás („bridging”) javasolt kis molekulasúlyú heparin (LMWH) vagy frakcionálatlan heparin testsúlyra és vesefunkcióra illesztett, megfelelő profilaktikus adagjaival. Azoknál a betegeknél, akiknek a CHA2DS2-VASc score-ja ≥4,0 (vagyis az éves stroke-rizikó >5%/év), vagy azon személyeknél, akiknél már korábban lezajlott stroke és a tervezett műtét miatt a NOAC-kezelés megszakítása szükséges, az LMWH-val való áthidaló terápia ajánlott a NOAC-kezelés eseteiben is.(6,7,15) A NOAC-hatás, a vérzékenység fokának megítélésére az INR természetesen ezeknél a gyógyszereknél nem alkalmazható, csak a VKA szereknél. A bizonytalan idejű NOAC-bevételt követő haemostatus vizsgálatára még a rutin, mindennapi gyakorlatban nem áll rendelkezésre megbízható módszer. Amennyiben nem ismert az utolsó NOAC-dózis bevételi ideje, a megnyúlt PTT (dabigatran esetében), illetve a megnyúlt protrombinidő (PT) (Xa faktor gátlóknál) antikoaguláns hatásra, vérzékenységre utalnak. A beavatkozást (ha lehet) halasztani szükséges, legalább 12 órával, de lehetőleg 24–48 órával a legutolsó gyógyszeradag bevétele utánra (az eliminációs féléletidő 2–4-szeresét kell kivárni). A NOAC-kezelés folytatására 24–48 órával később kerülhet sor, miután a stabil, komplett hemosztázis biztosított, mivel a NOAC-kezelés ismételt elkezdése után 1-2 órával már az antikoaguláns hatás kialakul. A kisebb beavatkozások után, amennyiben azokat követően azonnali és teljes a véralvadás helyreállása, a NOAC-kezelés folytatására már 6-8 órával később is sor kerülhet. Posztoperatív fájdalomcsillapításra a nem-szteroid gyulladásgátló szerek (NSAID) helyett, mivel ezek fokozzák a vérzéses rizikót, paracetamolt, tramadolt vagy mindkettőt tartalmazó gyógyszerek adása javasolt. Fontos tudni azt is, hogy ha a NOAC szerekkel bármi ok miatt is időlegesen (pl. koronária-stent) vagy folyamatosan thrombocytaaggregáció-gátló (TAG) szert (aszpirin és/vagy a thienopyridinek közül bármelyiket [ticlopidin, clopidogrel, prasugrél, ticaglerol]) is kap a beteg, azok additív hatásuk révén 50–60%-kal növelik a vérzéses rizikót.(7,15) Gast-
rointestinalis vérzés prevenciójára protonpumpa-gátló szerek együttes adása javasolt.(7,8,11,12,15)
Mi a tennivaló vérzés esetén a NOAC-t szedő betegeknél? A vérzés kezelése Speciális antidótum a VKA szerekhez hasonlóan jelenleg még nem áll rendelkezésre a mindennapos orvosi gyakorlatban, de ezek a szerek igen előrehaladott stádiumban, klinikai vizsgálatokban vannak (pl. dabigatran antidótuma: idarucizumab). Vérzés esetén a javasolt lépések a következők:(7,8,11,12,13,15) 1. Állítsa le a kezelést! 2. Derítse ki a vérzés forrását! 3. Derítse ki a legutóbbi adag bevételi időpontját és a pontos adagolást! 4. Becsülje meg a hemosztázis normalizálódását: 12–24 óra! 5. Nem életveszélyes vérzés (stabil hemodinamikai viszonyok, katecholaminok nélkül, <4 E vvt-maszsza transzfúziója): • Fokális vérzéscsillapító beavatkozások • Folyadékpótlás (sz. e. kolloidok) • Műtéti vérzéscsillapítás • Friss fagyasztott plazma transzfúziója • Aktív szén adagolása csökkentheti a NOAC-expozíciót • Szükség esetén vvt/thrombocyta pótlás 6. Életveszélyes vérzés (katecholaminok adása, műtéti beavatkozás szükséges, ≥4 E vvt-massza adása): • A nem életveszélyes vérzésnél felsorolt összes teendő • Protrombin komplex koncentrátum (PCC) 25 E/ kg (1 vagy 2 alkalommal ismételhető) Xa faktor gátló esetén 7. A társgyógyszeres kezelés (thrombocytaaggregáció-gátló szerek vagy NSAID-ok) áttekintése/ módosítása 8. A CYP3A4 és a P-gp egyidejűleg adott erős inhibitorainak (antimikotikumok vagy HIV-proteáz-gátlók) a leállítása, ha vannak 9. A vérzés megszűnését követően a beteg HAS-BLED score-jának, a vérzés kockázatának ismételt felmérése 10. A vérzés megszűnését, a hemosztázis elérését követően, ha nincsen ellenjavallat, a NOAC-kezelés mielőbbi ismételt elkezdése, folytatása és a társgyógyszeres kezelés ismételt áttekintése, sz. e. módosítása javasolt. Az új NOAC antikoaguláns szerek bizonyos esetekben OEP-támogatással való rendelhetőségének hazai megjelenése (2014. 05. 01.) non-valvularis PF eseteiben éppen 60 évvel a warfarin humán gyógyászati alkalma-
Borbola József: Rehabilitációs kezelések, beavatkozások PF-ban szenvedő NOAC-kezelt betegeken
43
zásának az engedélyezése (1954) után történt. A fejlődés töretlen ütemét figyelembe véve bízhatunk abban, hogy nem kell ismét 60 évet várni a non-valvularis PF újabb, az eddigieknél is jobb kezelhetőségi lehetőségei-
re. A NOAC gyógyszerek hazai elterjedése, az új gyógyszer-információs áradattal együtt járó fokozott figyelem hozzá fog járulni a non-valvularis PF-s betegek korszerű, magabiztos kezeléséhez.
IRODALOM 1. Blaskó Gy: Miképpen módosítsunk az alvadásgátló kezeléseken fogászati/szájsebészeti beavatkozások során? Orvosok Lapja 2014; 10: 28-31. 2. Borbola J: Újabb lehetőségek a pitvarfibrilláció gyógyszeres kezelésében. Kardiológus 2002; 4: 13-27. 3. Borbola J, Borbola K: Fogászati beavatkozások új orális antikoaguláns gyógyszereket szedő pitvaribrilláló betegeken. Magyar Fogorvos 2015; 24: 82-90. 4. Ezekowitz MD, Spahr J, Ghosh P et al.: Stroke prevention in atrial fibrillation: established oral anticoagulants vs. novel anticoagulants –translating clinical trial data into practise. J Interv Card Electrophysiol 2014; 40: 261-268. 5. Gladstone DJ, Bui E, Fang J et al.: Potentially preventable stroke in high-risk patients with atrial fibrillation who are not adequately anticoagulated. Stroke 2009; 40: 235-240. 6. Hart RG, Pearce LA, Aguillar MI: Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Int Med 2007; 146: 857-867. 7. Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M et al.: European Heart Rhythm Association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 625-651. 8. January CT, Wann LS, Alpert IS et al.: 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrialf ibrillation. J Am Coll Cardiol 2014; 64: e1-e70.
9. Kiss RG: Gondolatok az új orális anikoagulánsok használatáról a jelenlegi rendelhetőség viszonyai között. Cardiol Hung 2014; 44: 78-80. 10. Kovács T: Új típusú antikoagulánsok a nem billentyű eredetű pitvarfibrillációs agyi emboliák megelőzésében. Cardiol Hung 2014; 44: 231-236. 11. Lévy S: Newer clinically available antithrombotics and their antidotes. J Interv Card Electrophysiol 2014; 40: 269-275. 12. Patel MR, Mahaffey KW, Georg I et al. and the Rocket AF Steering Committee for the Rocket AF investigators: Rivaroxaban vs. warfarinin nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365: 883-891. 13. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E et al.: Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomizedtrials. Lancet 2014; 383: 955-962. 14. Tsolka P: Dental procedures in patients with atrial fibrillation and new oral anticoagulants. Arrhythmia Electrophysiol Review 2014; 3: 85-89. 15. Westendorf IB, Gelbricht V, Förster K et al.: Peri-interventional management of novel oral anticoagulants in daily care: results from the prospective Dresde NOAC-registry. Eur Heart J. doi: 10.1093/eht557.2014.
Lektori megjegyzés Andrássy Ilona: Tabuk nélkül: esetbemutatás, tudatzavaros betegek kezelése kapcsán szerzett tapasztalataink című cikkéhez: Tisztelt szerzők! A beküldött kézirat alapvetően egy súlyos agysérülést szenvedett páciens rehabilitációjának ismertetése, a rutin ellátástól nem tér el, inkább a kívülállóknak érdekes. A publikációs tevékenység örömteli, bátorítandó, de a rehabilitációs szaklap feladata nem az általános ismeretek bemutatása, ezért kérjük a jövőben tevékenységüket ezt is megfontolva tegyék!
44
Rehabilitáció 2015; 25(1–2): 38–44.
