Bankovní institut vysoká škola Praha Katedra managementu, podnikání a oceňování
Reforma zdravotnictví – aktuální stav a trendy Bakalářská práce
Autor:
Petra Krabcová, DiS.
Obor:
Ekonomika a management zdravotních a sociálních sluţeb
Vedoucí práce:
MUDr. Andrea Suchánková
Praha
Duben 2013
Čestné prohlášení Prohlašuji, ţe jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně a v seznamu uvedla veškerou pouţitou literaturu. Svým podpisem stvrzuji, ţe odevzdaná elektronická podoba práce je identická s její tištěnou verzí, a jsem seznámena se skutečností, ţe se práce bude archivovat v knihovně BIVŠ a dále bude zpřístupněna třetím osobám prostřednictvím interní databáze elektronických vysokoškolských prací.
V Praze dne 15. dubna. 2013 ……………………… Petra Krabcová, DiS.
Poděkování: Děkuji MUDr. Andree Suchánkové za odborné vedení bakalářské práce, za cenné rady, připomínky a podněty, které mi poskytla. Dále děkuji Mgr. Jitce Zinke za pomoc a inspiraci při zvládání úskalí jazyka odborné práce.
Anotace Práce je věnována vývoji českého zdravotnictví v letech 1992 - 2012. Podává informace o současném stavu, změnách a nedostatcích se zaměřením na problematické oblasti ve zdravotnické legislativě, probíhající restrukturalizaci lůţkového fondu v ČR a na systémy úhrad za zdravotní péči, které jsou rozebrány a zhodnoceny v praktické části. V závěru práce jsou shrnuty trendy v českém zdravotnictví a zobrazen moţný budoucí vývoj.
Klíčová slova Pojištěnec, veřejné zdravotní pojištění, zdravotnické zařízení (poskytovatel zdravotní sluţby), zdravotní pojišťovna, zákon o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, regulační poplatky, DRG (Diagnosis Related Groups), nadstandardy, restrukturalizace lůţkového fondu.
Annotation The work is devoted to development of the Czech health service in 1992–2012. Provides information about the current status, transformations and imperfections with a view to problematical area in medical legislation, in the course of restructuring the bed capacity in the Czech Republic and on systems of payments for health care, which are analysed and evaluated in the practical part. At the end of the work are summarized Czech health trends, and there is also a reflection about the future.
Key words Person insured, public health insurance, medical object, (health care provider), health insurance company, The Health services Act and conditions of their providing regulative fee, DRG (Diagnosis Related Groups), above - standard service, restructuring of bed capacity.
Obsah ÚVOD ..................................................................................................................................................................... 7 TEORETICKÁ ČÁST .......................................................................................................................................... 9 1
2
3
České zdravotnictví v letech 1989 - 2007 .................................................................................................... 9 1.1.
Legislativa......................................................................................................................................... 9
1.2.
Principy a rozsah veřejného zdravotního pojištění ......................................................................... 10
Zdravotní pojišťovny v ČR ........................................................................................................................ 12 2.1.
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR ............................................................................................... 13
2.2.
Resortní, oborové, podnikové a další zdravotní pojišťovny ............................................................ 15
2.3.
Přerozdělování vybraného pojistného mezi všemi zdravotními pojišťovnami ................................ 16
Způsoby úhrady za zdravotní péči poskytovanou smluvními ZZ, hrazené z veřejného zdravotního pojištění zdravotními pojišťovnami. .......................................................................................................... 18
4
3.1.
Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami ....................................................................... 19
3.2.
Bodový systém - výkonová platba ................................................................................................... 20
3.3.
Úhrada zdravotní péče poskytovaná v segmentech......................................................................... 20
Změny v poskytování a úhradě zdravotní péče v ČR ................................................................................ 25 4.1.
Regulační poplatky ......................................................................................................................... 25
4.1.1. Systém úhrady regulačních poplatků ............................................................................................. 25 4.1.2. Změny regulačních poplatků v roce 2009 ...................................................................................... 26 4.1.3. Změny regulačních poplatků v roce 2012 ...................................................................................... 26
5
4.2.
Ekonomicky náročnější varianta ..................................................................................................... 27
4.3.
Zveřejnění čekací doby ................................................................................................................... 27
4.4.
Volba lékaře za poplatek ................................................................................................................. 28
Legislativní změny od roku 2012 .............................................................................................................. 29 5.1.
Nové zákonné normy ....................................................................................................................... 29
5.2.
Zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách .................................................................................. 29
5.2.1. Informovaný souhlas...................................................................................................................... 30 5.2.2. Povinnost ošetřujícího lékaře, informovat praktického lékaře ...................................................... 31 5.2.3. Posílení práv pacienta ................................................................................................................... 31 5.3.
Zákon 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách ............................................................. 32
5.4.
Vyhláška č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost (dále jen „nový indikační seznam“) .................................................. 33
6
Restrukturalizace lůţkového fondu akutní lůţkové péče ........................................................................... 35
7
Lůţková péče v ČR.................................................................................................................................... 38
8
DRG (Diagnosis Related Groups) ............................................................................................................. 40 8.1.
Principy klasifikačního systému DRG............................................................................................. 41
8.2.
Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) ......................................................................................... 44
8.3.
Klinicko-ekonomický profil (KEP) .................................................................................................. 45
8.4.
Zhodnocení systému DRG ............................................................................................................... 47
PRAKTICKÁ ČÁST ........................................................................................................................................... 48 9
Cíl praktické části ...................................................................................................................................... 48
10
Metodika práce .......................................................................................................................................... 49
11
Vývoj počtu lůţek v Ústřední vojenské nemocnici v letech 2011 – 2012 ................................................. 50
12
Porovnání úhradových systémů na skutečných hospitalizačních případech .............................................. 53 12.1.
Srovnání systému úhrady dle DRG a platby za jednodenní péči („balíček“) ................................. 53
12.2.
Srovnání systému úhrady DRG a platby za výkon (výkonově), dle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami .................................................................................................................... 56
12.3.
Srovnání mezi úhradovým systémem DRG, výkonovým a úhradou za „balíček“(režim JPL) ........ 58
12.4.
Srovnání systému úhrady DRG a platbou za výkon (výkonově) v interním oboru .......................... 59
12.5.
Srovnání úhradových systémů u komplikovaného hospitalizačního případu .................................. 60
12.6.
Úhrada za vysoce specializovanou péči .......................................................................................... 62
12.7.
Závěry plynoucí ze srovnání úhradových systémů používaných ve zdravotnictví v ČR pro vyúčtování lůžkové zdravotní péče .................................................................................................. 64
13
Trendy v systému veřejného zdravotního pojištění ................................................................................... 67
ZÁVĚR ................................................................................................................................................................. 68 SEZNAM LITERATURY A DOKUMENTŮ ................................................................................................... 70 Odborná literatura ....................................................................................................................................... 70 Právní normy a další předpisy ..................................................................................................................... 71 Internetové zdroje ........................................................................................................................................ 73 PŘÍLOHY ............................................................................................................................................................ 74 Příloha č. 1: Registrační list kódu výkonu ............................................................................................................. 74 Příloha č. 2: Ceník ekonomicky náročnější varianty (ÚVN) ................................................................................. 77 Příloha č. 3: Čekací doby na vyšetření a zákrok v ÚVN ....................................................................................... 81
Úvod V letech 1991 – 1992 začala institucionální reforma současného českého zdravotnictví a jeho financování. Byly převzaty principy Bismarckova modelu (povinné zdravotní pojištění a následné nároky z pojištění plynoucí). Došlo k oddělení financování zdravotnictví od státního rozpočtu. Vznikly veřejnoprávní zdravotní pojišťovny a zdravotní pojištění se stalo povinným pro všechny obyvatele, kteří mají trvalý pobyt na území ČR, fungující především na principu solidarity zdravého s nemocným. Po vstupu do EU dne 1. 5. 2004 se poskytování péče děje i podle práva EU. Toto byla v českém zdravotnictví nadlouho poslední podstatná legislativní změna. Postupem času vznikla řada zdravotních pojišťoven, a ne všechny však zvládly svoje financování. Od zavedení systému všeobecného zdravotního pojištění se počet zdravotních pojišťoven neustále zvyšoval. V roce 1995 jiţ působilo na českém trhu zdravotního pojištění 27 subjektů, které prováděly veřejné zdravotní pojištění. Redukcí jejich počtu, ať uţ sloučením, nebo jejich likvidací, působí v ČR na konci roku 2012 celkem 7 zdravotních pojišťoven a je plánováno další slučování. Trendem je sníţení počtu těchto institucí, jejichţ obrovské náklady spotřebují značnou část prostředků vybraných na zdravotní pojištění. V České republice jsou zdravotní sluţby poskytovány na vysoké úrovni, srovnatelné s vyspělými státy. Rovněţ systém českého zdravotního pojištění je propracovaný a poměrně přátelský ke všem skupinám obyvatel, kteří mají sice zákonnou povinnost hradit zdravotní pojištění, alespoň na základní úrovni, ale na druhou stranu mají zabezpečeno právo na zdravotní péči (sluţbu), a to pro všechny účastníky na stejné úrovni. Tématem teoretické části předloţené práce jsou změny v českém zdravotnictví po roce 1992 se zaměřením na období po roce 2010. Ústředním tématem jsou ekonomické aspekty reformy. Je popsáno základní fungování zdravotních pojišťoven a jsou rozděleny a srovnány způsoby úhrad za zdravotní péči (sluţbu). V předloţené práci jsou popsány a zhodnoceny významné legislativní změny, které proběhly v roce 2012, včetně popisu jejich dopadu na fungování českého zdravotnictví (zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, zákon č. 373/2011 o specifických zdravotních sluţbách, zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě, Vyhláška MZ ČR č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost a další). Dále je popsán stav reformních opatření, včetně zhodnocení výsledků snahy o restrukturalizaci lůţkového fondu.
7
Praktická část představuje ukázku vývoje objemu lůţkového fondu v rámci redukce lůţek prováděné zdravotními pojišťovnami v letech 2011 - 2012 na konkrétní (fakultní) nemocnici. Dále porovnává existující systémy úhrad z veřejného zdravotního pojištění (výkonově paušální způsob úhrady, platba za „balíček“ a systém platby za diagnózu - Diagnosis Related Groups) v oblasti akutní lůţkové péče. Validnost dat je zaručena tím, ţe byla zpracována data z nemocničního informačního systému (dále jen NIS). Následná zjištění jsou analyzována a z výsledků analýzy jsou vyvozena závěrečná hodnocení jednotlivých úhradových mechanismů u akutní lůţkové zdravotní péče. V závěru práce jsou podchyceny trendy směřování českého zdravotnictví a na podkladě všech zjištěných skutečností je nastíněn předpokládaný budoucí vývoj. Jde o práci z větší části teoretickou. Ke zjištění nezbytných informací je nutné důkladné studium všech dostupných materiálů: zákonů, vyhlášek, literatury, denního tisku, tematických tiskovin a práce s daty z NIS.
8
TEORETICKÁ ČÁST 1 České zdravotnictví v letech 1989 - 2007 1.1.
Legislativa
V letech 1950 – 1991 se v československém zdravotnictví uplatňuje tzv. Semaškův model, kdy byl systém zdravotní péče a její financování zcela závislý na státním rozpočtu. Zdravotnictví bylo financováno, provozováno, řízeno a vlastněno státem. Zdravotnické sluţby byly poskytovány bezplatně. Jednalo se o typický model zdravotnictví bývalých socialistických zemí. Reforma českého zdravotnictví byla zahájena krátce po společenských změnách v roce 1989, kdy byl usnesením vlády č. 38/1990 schválen nový systém zdravotní péče a následně zrušen monopol státu na poskytování ZP občanům a byla tak umoţněna privatizace majetku a činností ve zdravotnictví. V platnost vstoupila novela zákona č. 20/1966., o péči o zdraví lidu, a to prostřednictvím zákona ČNR č. 548/1991 Sb. Vytvořily se předpoklady k vzniku odlišného systému poskytování zdravotní péče. Jako nový způsob financování zdravotní péče byl zvolen princip všeobecného zdravotního pojištění. Byly převzaty principy Bismarckova modelu1. Došlo k oddělení financování zdravotní péče od státního rozpočtu. Vznikly veřejnoprávní zdravotní pojišťovny (zákon ČNR č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, zákon ČNR č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, zákon ČNR č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách). Bylo zavedeno povinné zdravotní pojištění pro všechny obyvatele. V závěru roku 1992 byl přijat zákon ČNR č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, kterým byla upravena výše pojistného a způsob jeho placení. V roce 1997 byl přijat zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Československo přešlo na systém pojištění léčebné péče a v souvislosti s legislativními změnami byl vydán zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, který vymezil podmínky poskytování zdravotní péče a postup při udělování oprávnění provozovat nestátní zdravotnické zařízení (P. Tröster a kolektiv, 2010, s. 116 - 117). Výše vyjmenované legislativní normy poloţily základ reformy českého zdravotnictví. 1
) Bismarckův model – v rámci zákonně stanovených pravidel jsou vytvářeny tzv. veřejné fondy, do kterých jsou
odváděny účelové příspěvky určené na sociální a zdravotní potřeby. Do fondů přispívají zaměstnanci, zaměstnavatelé, samoplátci, stát a jsou spravovány pojišťovnami.
9
Po vstupu České republiky do EU (1. 5. 2004) se poskytování péče děje i podle práva EU. Tato péče je koordinována s normami Evropského společenství, které mimo jiné zajišťují českým pojištěncům nárok na čerpání zdravotní péče i mimo území ČR. Jde o péči nezbytnou, jejíţ rozsah má umoţnit pojištěnci, aby se nemusel kvůli nutnosti čerpání zdravotní péče předčasně vracet do země, kde je pojištěn.
1.2.
Principy a rozsah veřejného zdravotního pojištění
Zdravotní pojištění2 je základním zdrojem financování zdravotní péče (sluţby) poskytované v České republice. Většina fyzických osob by neměla na náklady spojené s léčením dostatek finančních prostředků (P. Tröster a kolektiv, 2010, s. 117). Zdravotní pojištění v ČR je povinným pojištěním veřejnoprávního typu, je všeobecně platné a je zaloţeno na principech svobodné volby (lékaře, zdravotnického zařízení, zdravotní pojišťovny), stejné dostupnosti zdravotních sluţeb pro všechny pojišťovny a pro všechny pojištěnce P. Tröster uvádí princip vzájemnosti, kdy jednotlivci pociťují stejné potřeby a jsou ochotni sdruţit se ke společnému řešení (P. Tröster a kolektiv, 2010, s. 117). Tento princip není zcela přesný, protoţe v podmínkách České republiky, je zdravotní pojištění povinné, podloţené zákonnou normou. Proto se přikloňme k pojmenování principu na princip solidarity (zdraví x nemocní; ekonomicky aktivní x ekonomicky méně aktivními; různá výše finančního příspěvku, ale stejná kvalita a rozsah zdravotní péče), obligatornosti, zdravotní pojištění je povinné, podloţené zákonnou úpravou pokud se jedná o vznik a zánik zákonného pojištění a okruh plátců pojistného a jejich práva a povinnosti. Jedinec je pojištěn individuálně u zdravotní pojišťovny, kterou si sám zvolí. Pojištěncem je kaţdá osoba, která má trvalý pobyt na území ČR, a dále osoby, které nemají trvalý pobyt na území ČR, ale jsou zaměstnány u zaměstnavatele, který má sídlo na území ČR. Platby jsou hrazeny příslušné zdravotní pojišťovně. V ČR je kaţdý pojištěnec současně plátcem zdravotního pojištění, pokud tuto povinnost nemá stát (P. Tröster a kolektiv, 2010, s. 138). Pojištěnec má povinnou oznamovací povinnost ke zvolené zdravotní pojišťovně a zároveň je povinen hradit pojistné, a to 4,5% z hrubé mzdy hradí zaměstnanec a současně 9 % odvádí
2
) Zdravotní pojištění je způsob řešení nahodilých, v budoucnosti nastalých sociálních situací (nemoc, úraz)
fyzických osob. Jeho podstatou je soustředění finančních prostředků pravidelným přispíváním a v případě vzniku sociální události úhrada nákladů na zdravotní péči (P. Tröster a kolektiv, 2010, s. 117).
10
zaměstnavatel. Osoba samostatně výdělečně činná odvádí na zdravotní pojištění 13,5 % z vyměřovacího základu. Za nezaopatřené děti, důchodce, ţeny na mateřské a osoby na rodičovské dovolené a nezaměstnané, evidované na úřadu práce, hradí pojistné stát, a to ve výši 13,5 % z vyměřovacího základu. V roce 2012 bylo pojistné za státní pojištěnce velmi nízké, činilo 723 Kč. Na druhé straně je zdravotní pojišťovna povinna dle § 46, odst. 1 zákona 48/1997 Sb., zajistit svým pojištěncům poskytování zdravotní péče prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu, a uhradit těmto zařízením, která zdravotní péči poskytly, náklady této péče v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem. Dle § 13, odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění hradí zdravotní péče poskytnutá pojištěncům s cílem zachovat anebo zlepšit jeho zdravotní stav. Lékař/zdravotnické zařízení poskytuje péči zdarma (bez přímé platby). Je logické, ţe se zákonné pojištění nemůţe vztahovat na všechny zdravotní výkony. To znamená, ţe kosmetické zákroky, ale i vysoce nadstandardní a nové zdravotnické výkony, nejsou hrazeny z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Zdravotní pojišťovna platí podle poskytnuté péče Poskytovateli/zdravotnickému zařízení za svého pojištěnce. Jedná se o dvoustranný právní úkon, na jehoţ základě vznikají právní vztahy mezi zdravotnickým zařízením, zdravotní pojišťovnou a pojištěncem.
11
2 Zdravotní pojišťovny v ČR V současné době je v České republice provozována Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR (dále VZP) a 6 zdravotních pojišťoven oborových, resortních, podnikových a dalších. V tabulce č. 1 jsou uvedeny počty pojištěnců jednotlivých ZP k 1. 1. 2012. Grafické znázornění je v grafu 1. Tabulka 1 - Zdravotní pojišťovny v ČR a počty jejich pojištěnců k 1. 1. 2012 Pojišťovna
Zkratka Počet pojištěnců k 1. 1. 2012 Poznámka
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
VZP
Vojenská ZP
VoZP
625 118
Česká průmyslová ZP
CPZP
736 897
6 178 670
Oborová ZP zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví OZP
697 889
Zaměstnanecká ZP ŠKODA
ZPS
137 363
ZP Ministerstva vnitra
ZP MV
Revírní bratrská pokladna (hornická )
RBP
415 489
ZP Metal Aliance
ZP Ma
429 403 od 1. 10. 2012 připojena k ČPZP
1 182 442
Celkem:
10 403 271 pojištěnců
Zdroj:http://mzcr.cz/dokumenty/zmeny-poctu-pojistencu-jednotlivych-zdravotnich-pojistoven-mezi-112010-a122011-6183.html, [2012-08-10]
Graf 1 - Poměr počtu pojištěnců mezi jednotlivými pojišťovnami
Zdroj: vlastní zpracování
Za dobu existence zdravotních pojišťoven v ČR ukončily svoji činnost: Ţelezniční zdravotní pojišťovna Grál a Regionální zaměstnanecká zdravotní pojišťovna, které byly připojeny k zdravotní pojišťovně Ministerstva vnitra České republiky. Dále zdravotní pojišťovna AGEL, 12
která nejprve pohltila regionální Hutnickou zdravotní pojišťovnu a posléze se spojila s Českou národní zdravotní pojišťovnou, aby z nich nakonec vznikla Česká průmyslová zdravotní pojišťovna (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 10, s. 5). Od 01. 10. 2012 byla i ZP Metal Aliance sloučena s Českou průmyslovou zdravotní pojišťovnou. Toto spojení se uskutečnilo i přes nesouhlas zástupců státu ve správních orgánech dotčených pojišťoven. MZ ČR se domnívá, ţe tato fúze nepředstavuje ideální cestu ke konsolidaci veřejného zdravotního pojištění. Připravované legislativní změny by měly omezit riziko vzniku celků s velmi dominantním postavením na trhu, které by byly schopny pohlcovat další aktéry tohoto systému (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 39, s. 11). Legislativně je připravena fúze Vojenské zdravotní pojišťovny (VoZP) a Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra (ZP MV), kterou má vláda ve svém programovém prohlášení. Otevřela tak cestu k dalšímu sníţení počtu ZP. Zda se tento plán uskuteční, není v této chvíli vůbec jisté. Poloţme si otázku, jaký počet zdravotních pojišťoven v ČR je ideální? V této chvíli je jisté, ţe stávající počet 7, je stále příliš vysoký. Logické je, ţe je potřeba větší počet ZP neţ 1 - 3, tak aby bylo eliminováno riziko, ţe pojišťovny svého (dominantního) postavení zneuţijí. Ministr zdravotnictví Leoš Heger vyslovil názor, ţe ideálním vyváţeným počtem v podmínkách ČR je 5 zdravotních pojišťoven. Jen stěţí lze nějak analyticky dovodit, ţe 5 ZP je opravdu ideální počet.
2.1.
Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
Provoz VZP ČR je upraven zákonem ČNR č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, který zřizuje VZP ČR (dále jen „Pojišťovna“) se sídlem v Praze. Dle tohoto zákona je Pojišťovna právnickou osobou. V právních vztazích vystupuje svým jménem, můţe nabývat práv a povinností a nese odpovědnost z těchto vztahů vyplývající.3 Organizačně je hlavní sloţkou Pojišťovny Ústředí VZP ČR, pod něj spadají krajské (regionální) pobočky, územní pracoviště a úřadovny. Činnost krajských poboček upravuje vnitřní řád Pojišťovny.4
3
) Zákon ČNR č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně, část první, § 2, odstavec 3
4
) Od 1. 7. 2012 platí nový organizační řád 13ti regionálních poboček, bylo spojeno do šesti řídících celků
13
Řízení zajišťuje: ředitel, management a výkonní pracovníci ZP, správní rada dozorčí rada. Funkčním obdobím členů obou orgánů je čtyřleté nanejvýš dvakrát po sobě jdoucí. Prostřednictvím orgánů pojišťovny je zajišťována účast pojištěnců, zaměstnavatelů a státu na řízení Pojišťovny. Rozhodčí rada rozhoduje o věcech placení pojistného dle § 53 zák. č. 48/1997. Hospodaří s majetkem jí svěřeným. Mezi příjmy Pojišťovny patří: platby pojistného od zaměstnavatelů, pojištěnců a státu, vlastní zdroje vytvořené prostřednictvím fondů, příjmy z pokut, přiráţek na pojistném a poplatků z prodlení. Výdaje zahrnují především: úhradu zdravotní péče, úhrady za nutné a neodkladné léčení v cizině (převáţně v rámci EU), úhrada částek přesahující limit pro regulační poplatky a doplatky. Rozpočet Pojišťovny musí být sestaven tak, aby byl vyrovnaný. Pokud příjmy přesahují výdaje, jsou uloţeny na rezervní fond. Pojišťovna je povinna v termínech určených MZ ČR předloţit návrh zdravotně pojistného plánu na následující kalendářní rok. Plán obsahuje plán příjmů a výdajů, plán provozních nákladů, údaje o rozsahu péče poskytované Pojišťovnou, včetně předpokládané soustavy zdravotnických zařízení, se kterými pojišťovna uzavírá smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Pojišťovna předkládá účetní závěrku, návrh výroční zprávy a zprávu auditora. MZ ČR posoudí zdravotně pojistný plán z hlediska souladu s právními normami i z hlediska souladu s veřejnými plány. Zdravotně pojistný plán můţe být vrácen pojišťovně k přepracování, ale pokud je v pořádku, přeloţí ho MZ ČR vládě. Pojišťovna vytváří a spravuje fondy hospodaření: Základní fond zdravotní péče (ZFZP) – zdrojem je pojistné vybrané na veřejném zdravotním pojištění dle zákona č. 592/92 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění – slouţí k průběţnému financování zdravotní péče. Byl vytvořen v roce 1992 příděly ze státního rozpočtu. Rezervní fond – příděl činí 1,5 % ze ZFZP za poslední 3 roky. Jde o finanční rezervu pro případ nenadálých finančních výkyvů v příjmech pojišťovny nebo výrazného nárůstu nákladů na zdravotní péči (epidemie, stavy ohroţení v celostátním měřítku atd.). Provozní fond – příděl ze ZFZP tvoří maximálně 3 % objemu vybraných finančních prostředků za 1 kalendářní rok. Je určen na financování provozu pojišťovny, mzdy, budovy (nájemné), technické zázemí pojišťovny (HW, SW, poštovní a telefonní poplatky, sluţby atd.).
14
Podfondy – odvíjejí se od výše provozního fondu: sociální fond (pro zaměstnance na krytí mimořádných sociálních potřeb), fond reprodukce majetku (hospodaření s movitým a nemovitým majetkem pojišťovny). Fond prevence – z vybraných finančních prostředků za pokuty a penále za pozdní platby zdravotního pojištění, soudní exekuce atd., tvoří Pojišťovna pobídkové programy prevence: např. onkologický program, program očkování mimo zákonem povinně stanovená, program pro stomatologickou péči – protetika, ozdravné pobyty dětí atd. V dnešní době je při tvorbě tohoto fondu Všeobecná zdravotní pojišťovna zvýhodněna. Ostatní Pojišťovny mohou fond prevence vytvářet z pokut a penále jen v případě, ţe mají naplněn zajišťovací fond. U VZP tato podmínka neplatí. Kontrolu Pojišťovny provádí MZ ČR ve spolupráci s Ministerstvem financí (dále MF ČR). Zjistí-li nedostatky, mohou poţadovat ve stanovené lhůtě sjednání nápravy, a především aby Pojišťovna postupovala v souladu se zákonem, předpisy o všeobecném zdravotním pojištění a schváleným zdravotně pojistným plánem. Na podkladě nedostatků můţe MZ ČR uvalit na Pojišťovnu nucenou správu na dobu max. jednoho roku. Nucený správce poté činí úkony, které jinak náleţí řediteli Pojišťovny a správce je zaměstnancem MZ ČR nebo MF ČR. V případně platební neschopnosti Pojišťovny zaručuje uhrazení nákladů poskytnuté zdravotní péče, po vyčerpání rezervního fondu, stát ve formě návratné finanční pomoci. Pojišťovna vede a spravuje svůj vlastní informační systém a všichni zaměstnanci jsou povinni zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, které se dozvěděli v průběhu výkonu zaměstnání či v souvislosti s ním, a to i po skočení zaměstnání či funkce. Této povinnosti mohou být osoby zproštěny pouze písemně a v uvedeném rozsahu.
2.2.
Resortní,
oborové,
podnikové
a
další
zdravotní
pojišťovny Jsou provozovány na základě zákona č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších ZP. Tento zákon je v podstatě obdobou zákona o všeobecné zdravotní pojišťovně, jen s malými obměnami. Pojišťovny jsou: resortní - provádějí pojištění pro zaměstnance jednoho resortu, řízeného jedním ministerstvem, oborové pro zaměstnance jednoho oboru a podnikové pro zaměstnance jednoho nebo více podniků. K provádění všeobecného zdravotního pojištění je potřeba povolení MZ ČR se souhlasem MF ČR, po sloţení kauce ve výši 100 milionů u tuzemské 15
banky. Pojišťovny mají menší počet členů správní a dozorčí rady neţ VZP ČR, ale mechanismus fungování je stejný. Vojenská zdravotní pojišťovna navíc zprostředkovává úhradu zdravotní péče hrazené Ministerstvem obrany ČR. Mluvíme o specifické zdravotní péči pro zaměstnance, kteří vykonávají práce, které vyţadují zvýšenou zdravotní péči. Dále můţe vytvářet fond pro úhradu preventivní péče nad rámec péče hrazené ze všeobecného zdravotního pojištění, pro vojáky v činné sluţbě a ţáky vojenských škol. V minulých letech se Pojišťovny dokázaly dohodnout na zásadních věcech jako je např. zaloţení Centra mezistátních úhrad, které vzniklo jako občanské sdruţení a na tomto principu funguje dodnes. Takto zásadní věc dosud není zakotvena v zákoně. V současnosti je vypracován věcný návrh zákona o zdravotních pojišťovnách, který vymezuje pojem Společná kancelář zdravotních pojišťoven, která by měla přispět k zrovnoprávnění. Kancelář bude připravovat dlouhodobější vize týkající se například finanční stability (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 15, s. 10).
2.3.
Přerozdělování
vybraného
pojistného
mezi
všemi
zdravotními pojišťovnami Na základě zákona ČNR 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, dochází od roku 1993 k přerozdělování finančních prostředků vybraných jednotlivými ZP, a to na podkladě kritérií, věku a pohlaví. Motivem bylo vyrovnání příjmů pojišťoven za státní pojištěnce. Mechanismus byl nastaven tak, ţe se 50%, později 60%, vybraného pojistného spolu s příspěvkem za státní pojištěnce rozdělilo mezi ZP dle počtu pojištěnců. Pojištěnec nad 60 let měl 3x větší váhu. V roce 2005 dochází k rozšíření přerozdělovacího mechanismu na celý příjem z pojistného. Bylo stanoveno další kritérium pro přerozdělení. Vedle věku a pohlaví má vliv i mimořádně nákladná péče. Zákon stanovuje, ţe VZP ČR je povinna zřídit a spravovat zvláštní účet, který je základem pro přerozdělení pojistného a dalších příjmů. Účet je veden odděleně od ostatních a na hospodaření dohlíţí zvláštní dozorčí orgán. Pravidla pro hospodaření s fondem vydává pro kaţdý rok MZ ČR po dohodě s MF ČR. Přerozdělováním na účtu je pojišťovnám hrazena i zvlášť nákladná péče, která je ohraničena 30ti násobkem výdajů nad výdaje průměrné. Pokud má ZP takto nákladného pojištěnce, má nárok na úhradu výdajů z výše jmenovaného účtu, a to ve výši 80% výdajů. Správu účtu provádí společná kontrolní skupina sloţená z revizních lékařů 16
delegovaných jednotlivými ZP a ti kontrolují vyúčtované náklady předloţené kteroukoliv zdravotní pojišťovnou. V ČR je mezi ZP jakási konkurence - nekonkurence. Je -li pojišťovna úspěšná, nemá to na pojištěnce fakticky ţádné dopady. To eliminuje motivaci ZP ke snaze získávat méně rizikové pojištěnce - mladé, zdravé, s vysokým příjmem (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 15, s. 10). .
17
3 Způsoby úhrady za zdravotní péči poskytovanou smluvními ZZ, hrazené z veřejného zdravotního pojištění zdravotními pojišťovnami. Vladimíra Kalnická z Českého statistického úřadu uvádí: „Největší podíl na financování zdravotní péče v ČR mají tradičně zdravotní pojišťovny - jde o plné ¾“. Domácnosti představují 15% a veřejné rozpočty 6% celkových výdajů na zdravotnictví. Vedlejší zdroje, jako jsou neziskové organizace, soukromé pojištění a zaměstnavatelé (preventivní prohlídky), tvoří pouhé 1% z celkových výdajů. 5 Z výše uvedeného je patrné, ţe financování zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění je zcela zásadní poloţka v úhradách za zdravotní péči, a proto musí být zcela transparentní a kontrolovatelné ze strany státu. Rozpočet musí být vyváţený a nesmí dojít k ţádným větším rozdílům mezi příjmy a výdaji ZP. V tabulce č. 2 je uveden podíl jednotlivých zdrojů na financování českého zdravotnictví. Tabulka 2 - Podíl jednotlivých zdrojů na financování Zdroje financování
2007
2008
2009
2010
2011
Zdravotní pojišťovny
75,9%
74,6%
74,7%
77,0%
78,1%
Rozpočtové výdaje
9,5%
8,1%
8,9%
7,2%
5,8%
Veřejné výdaje celkem
85,4%
82,7%
83,6%
84,2%
83,9%
Soukromé výdaje
14,6%
17,3%
16,4%
15,8%
16,1%
Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, www.uzis.cz [cit. 2013-01-20]
Zdravotní pojišťovny uzavírají se Zdravotnickými zařízeními smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče a přitom se řídí platnou „Rámcovou smlouvou“, nebo více takovými smlouvami. S účinností od 1. ledna 2007 vydalo MZ ČR Vyhlášku č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy a, která stanoví podmínky, za nichţ se uzavírají smlouvy mezi zdravotnickými zařízeními, poskytujícími zdravotní péči, a pojišťovnami. Smlouvy jsou podepisovány za účelem věcného plnění při poskytování a úhradě zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (P. Tröster a kolektiv, 2010, s. 139).
5
) http:/www.czso.cz/csu/tz.nsf/i/vydaje_na_zdravotni_peci_v_cr20120405 [2013-01-20]
18
Obecně rozsah poskytované zdravotní péče a její úhrady stanoví Zákon o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, který zavedl do té doby nepouţívaný způsob úhrady zdravotní péče na základě bodového hodnocení zdravotních výkonů, dle seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen SZV), který je vydáván ve formě vyhlášky MZ ČR, a to vţdy po ukončení dohadovacího řízení, a který umoţnil tzv. „paušální úhradu“ za zdravotní péči, při které je zdravotnickým zařízením poskytována zálohová úhrada, která je vypočtena a procentuelně upravena dle referenčního období ZZ. Referenčním obdobím je vţdy období dva roky zpět před aktuálním (v roce 2012 byl referenčním obdobím rok 2010). Praktičtí lékaři nejsou hodnoceni dle referenčního období, ale jsou posuzováni oproti celostátnímu průměru v aktuálním roce. Kaţdoročně je vydávána Ministerstvem zdravotnictví Vyhláška o stanovení hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezeních objemu poskytované péče z veřejného zdravotního pojištění“ (dále jen Úhradová vyhláška), která velmi podrobně určuje pravidla úhrady veškeré zdravotní péče v ČR hrazené z veřejného zdravotního pojištění v příslušném roce a zároveň stanoví pravidla a limity pro regulaci plateb vyúčtované zdravotní péče. Tato vyhláška je platná, nedohodnou-li se poskytovatelé zdravotní péče v dohadovacím řízení s pojišťovnami jinak.
3.1.
Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami
vydává formou vyhlášky MZ ČR (Vyhláška č. 134/1998 Sb., ve znění pozdějších předpisů). V roce 2012 byla v platnosti Vyhláška č. 411/2011 Sb. Seznam zdravotních výkonů obsahuje cca 3 600 jednotlivých výkonů všech odborností a jejich počet se neustále zvyšuje. Zdravotní výkony jsou zpracovány odbornými společnostmi podle předem stanovených jednotících kritérií do takzvaných „registračních listů“, které obsahují: název výkonu, hlavní a další odbornosti, ve kterých můţe být výkon prováděn, popis výkonu, čas výkonu, nositele výkonu, povinné technické vybavení, přímo spotřebovaný materiál a léčiva, zvlášť účtovaný materiál (dále jen ZUM), zvlášť účtované léčebné přípravky (dále jen ZULP), průměrné reţijní náklady na výkon a podrobný popis průběhu výkonu. Ukázka registračního listu výkonu je uvedena v Příloze č. 1. Registrační listy jsou zpracovány elektronicky. Původně byly ve správě MZ ČR. Od roku 2011 jsou spravovány soukromou firmou, která jejich správu získala na podkladě výběrového řízení. Od té doby nejsou tyto listy zpřístupňovány ZZ. Přístup k registračním listům mají jednotlivé odborné společnosti (pouze ve své odbornosti), MZ ČR a členové pracovních skupin. Tato změna výrazně sníţila komfort 19
ZZ při ověřování, je-li moţné poţádat Pojišťovny o nasmlouvání určitého zdravotního výkonu, zda splňují všechny podmínky pro nasmlouvání (sdílení s určitou odborností, zda je potřeba speciální doklad o vzdělání a další podmínky).
3.2.
Bodový systém - výkonová platba
Bodový systém plateb za výkony (fee-for-service) byl zaveden počátkem 90. let minulého století. Hodnota bodu se kaţdoročně stanovuje v dohodovacím řízení. Pokud nedojde k dohodě v jednotlivých pracovních skupinách, platí pro jednotlivé odbornosti hodnoty bodu stanovené MZ ČR (zákon č. 48/1997 Sb., § 17, odst. 6 a násl.) podle aktuálních disponibilních finančních prostředků pro daný segment péče, v závislosti na zdravotně pojistném plánu zdravotních pojišťoven a při respektování maximální ceny bodu stanovené MF ČR, která je 1,10 Kč/bod. Výlučně bodový systém ukončil v roce 1997 „Zákon o veřejném zdravotním pojištění“, který umoţnil „paušální úhradu“ za poskytované sluţby. Jde například o kapitační platbu, platbu za diagnózu (DRG) a další formy, které řeší v současnosti především Úhradová vyhláška.
3.3.
Úhrada zdravotní péče poskytovaná v segmentech
Úhrada za poskytnutou zdravotní péči je v české republice rozdělena do několika segmentů dle typu poskytované péče. Jedná se o:segmenty: Praktický lékař a praktický lékař pro děti a dorost: tento segment je hrazen kapitačně výkonovou platbou6, jen ve výjimečných případech pouze výkonově. Lékaři mohou mít nasmlouvány výkony ze 3 souborů. Jedná se o soubor obligatorních (povinných) výkonů a fakultativních výkonů (mohou si vybrat, který z výkonů chtějí a mohou nasmlouvat). Dále jsou výkony rozděleny na ty, které jsou zahrnuty do kapitační platby (poskytují je, ale hrazeny jsou v kapitaci), a na výkony, které mohou vykázat nad kapitační platbu.
6
) Kapitační platba – na základě registrace pojištěnce, obdrţí lékař měsíčně od Pojišťovny stabilní částku na 1
konkrétního pojištěnce. Úhrada se skládá z kapitační platby (47 aţ 50 Kč) a přepočteného počtu pojištěnců dle věkové kategorie (Index přepočtu se pohybuje od 0,90 Kč po 3,91 Kč). Výkonová platba – lékař vykáţe provedený, bodově ohodnocený výkon, který je následně přepočten na koruny.
20
Ambulantní specialisté: úhrada je výkonově dle Vyhlášky č. 134/1998 Sb. s maximálním finančním limitem dle úhrady v jejich referenčním období (2 roky zpětně). Zahrnuje všechny odbornosti i stomatologickou péči (včetně prevence), péči psychologickou a logopedickou a hemodialýzu. Úhrada za bod je pro jednotlivé odbornosti různě vysoká a je pevně stanovena Vyhláškou MZ ČR 425/2011 Sb. Pokud dojde ke shodě v dohadovacím řízení (dále jen DŘ), platí výsledek z tohoto řízení a sazba z vyhlášky není pouţita. V posledních letech při DŘ k dohodě dochází čím dál tím méně a vyuţívány jsou převáţně úhrady dle Vyhlášky. Výjimkou v roce 2012 byl segment praktických lékařů a gynekologické péče, kde došlo ke shodě v DŘ, a péče je tak v souladu s § 16 této vyhlášky hrazena odlišně. Lůžková péče: zahrnuje všechny odbornosti s lůţky akutní, následné, dlouhodobé, dlouhodobé intenzivní, hospicové péče, i odborné léčebné ústavy. Systém úhrad je velmi členitý a sloţitý a bude dále podrobně rozebrán. Lázně a ozdravovny: jsou hrazeny výkonově + náklady za 1 den pobytu s maximálním finančním limitem. Doprava: doprava raněných, nemocných a rodiček je hrazena výkonově s maximálním finančním limitem nebo paušální platbou dle referenčního období a sazbou za najeté kilometry. Rychlá záchranná služba: segment je hrazen více zdrojově. Výkony jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění (výjezdy a zásahy) a ostatní náklady jsou hrazeny z rozpočtu zřizovatele. Pojišťovny jednají v rámci dohadovacího řízení pouze o úhradě té části, která jim náleţí. Jedná se o základní pilíř akutní neodkladné péče. Úhrada nemá ţádná omezení.7 Komplement: radiodiagnostika a laboratorní činnosti jsou prováděny vţdy na podkladě poţadavku ošetřujícího lékaře nebo lůţkového zdravotnického zařízení. Jsou hrazeny výkonově oproti vykázané péči nebo v rámci paušální úhrady v lůţkových zařízeních. Velká část výkonů prováděná komplementem jsou výkony „agregované“ do ošetřovacího dne a tím se stávají výkony zvlášť nehrazenými v případě, ţe jsou prováděny u hospitalizovaného pacienta. Domácí péče: ošetřovatelské činnosti poskytované v domácím prostředí pojištěnce na základě indikace ošetřujícího lékaře. Je hrazena výkonovým způsobem s vyuţitím sestupné hodnoty bodu při překročení 105 % stanoveného objemu péče.
7
) http://www.vzp.cz/otazky a odpovedi/otazky-tydne/283hrazeni-zachranne-sluzby, [2012-07-09]
21
Rozsah zdravotního pojištění a péče, hrazené z veřejného zdravotního pojištění, je určen zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a v souladu se zákonem č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách (má řadu prováděcích vyhlášek), kterým se ruší zákon 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu. Zdravotní systémy na celém světě řeší neustálý problém, jak poskytovat kvalitní, nebo alespoň přijatelnou zdravotní péči za přiměřené náklady. Jde o snahu objektivně zhodnotit uţitečnost a efektivitu zdravotní péče. Roste počet lidí v postproduktivním věku. Jsou zaváděny stále nové (finančně nákladné) postupy. Populace je vzdělaná a velmi dobře informovaná a lidé se domáhají nejnovějších postupů v léčbě (robotická chirurgie, léčba v Centrech se zvláštní smlouvou - tzv. biologická léčba, neurostimulace v neurochirurgii a další). Následkem toho se objem peněz, plynoucích do zdravotnictví, neustále zvyšuje. Situace ve veřejném zdravotním pojištění je napjatá. Nůţky mezi příjmy a výdaji zůstávají rozevřeny, a to i přes to, ţe byly do příjmů zařazeny i prostředky na provozní fond zdravotních pojišťoven. Rezervy z minulých let jiţ byly vyčerpány. Na straně příjmů nelze očekávat zvýšení platby za státní pojištěnce a vzhledem k celosvětové ekonomické situaci nelze očekávat ani výraznější nárůst příjmů z pojistného.8 V tabulce č. 3 je zachycen vývoj a skladba příjmů ZP mezi lety 2008 – 2013, kde vidíme, ţe příjmy ZP se neustále zvyšují, a to cca o 8 mld. Kč za sledované období. V tabulce č. 4 je uveden přehled výdajů na zdravotnictví v ČR, kde vidíme, ţe celkové výdaje i výdaje ZP se neustále zvyšují (jedná se cca o 41 mld. Kč ve výdajích ZP roku 2011 oproti roku 2007). Tabulka 3 - Příjmy zdravotních pojišťoven v ČR Rok
Platba státu (mld. Kč)
Výběr pojistného (mld. Kč)
Celkem (mld. Kč)
2008
47,28
161,64
208,92
Oproti předchozímu roku v %
2009
48,69
160,11
208,80
99,95%
2010
52,71
160,01
212,72
101,88%
2011
52,73
162,85
215,58
101,35%
2012
52,82*
164,24*
217,04
108,42% (leden - srpen)
2013*
52,92
163,70
216,62
2013**
52,92
166,20
219,12
* odhad ** odhad včetně předpokladu zrušení stropů u vyměřovacího základu pro platbu pojistného
Zdroj: Zdravotnické noviny. Praha Ambit Media, a.s., 2012, roč. 61 č. 43 s. 11.
8
) Infoservis (Informační kanál pro smluvní partnery VZP ČR), 2012, roč. 3, č. 17, s. 1.
22
Tabulka 4 - Výdaje na zdravotnictví v ČR v mld. Kč Zdroje financování
2007
2008
2009
2010
2011
183 712
197 280
217 658
222 500
225 545
Rozpočtové výdaje
22 851
21 439
26 034
20 781
16 863
Soukromé výdaje
35 370
45 801
47 954
45 754
46 376
241 935
264 520
291 646
289 035
288 784
6,6%
6,9%
7,8%
7,7%
7,6%
Výdaje zdravotních pojišťoven
Výdaje celkem Podíl celkových výdajů na HDP
Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, www.uzis.cz [cit. 2013-01-20]
Nárůst celkových výdajů oproti příjmům v období od roku 2008 je zobrazen v grafu 2. Je patrný rozdíl mezi příjmy a výdaji ZP s tendencí k růstu výdajů, které nejsou schopny ze základního fondu pokrýt příjmy ZP.
Graf 2 - Nárůst celkových nákladu ZFZP vzhledem k příjmům od r. 2000
Zdroj:
Infoservis VZP. 2012, roč. 3, č. 17, s. 1
23
Alarmující je i velmi nízký podíl výdajů na zdravotnictví ve srovnání s HDP, o kterém se můţeme přesvědčit v tabulce č. 5. Pokud srovnáme procentní výdaje na české zdravotnictví ve vztahu k HDP s dalšími zeměmi v tabulce č. 6, vidíme, ţe postavení ČR není zrovna lichotivé. Tabulka 5 - Výdaje na zdravotnictví v ČR v poměru k HDP Rok 2010 2011 2012
Výdaje na zdravotnictví 4,3% 1,4% 3,3%
Vývoj HDP 2,7% 1,7% -0,5%
Zdroj: OECD, veřejné rozpočty Tabulka 6 - Srovnání výdajů na zdravotnictví s dalšími zeměmi v roce 2010
Pořadí 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Země Nizozemsko Německo Švýcarsko Francie Itálie Švédsko Polsko Slovensko Belgie Maďarsko Norsko Rakousko V. Británie Finsko Španělsko Portugalsko Dánsko Slovinsko Estonsko Česko Island Řecko Irsko
Výdaje na zdravotnictví (meziroční změna v %) 2,50 2,40 1,90 1,50 1,50 1,50 0,70 0,70 0,50 0,50 0,30 0,10 0,0 0,0 0,0 -0,50 -1,60 -2,00 -2,80 -4,30 -9,30 -9,90 -10,80
HDP 1,70 3,70 3,00 1,70 1,80 6,20 3,90 4,20 2,20 1,30 0,70 2,10 5,80 3,30 -0,10 1,40 1,30 1,40 2,30 2,70 -4,00 -3,50 -0,40
Zdroj: OECD, Eurostat
24
4 Změny v poskytování a úhradě zdravotní péče v ČR Posledních 5 let přineslo pro české zdravotnictví řadu změn. Některé neseme nelibě u některých, postrádáme smysl a s jinými se prostě musíme smířit. Správnost změn je moţné posoudit aţ postupem času. V této části jsou shrnuty hlavní novinky v českém zdravotnictví.
4.1.
Regulační poplatky
V roce 2008 proběhla reforma financí ve zdravotnictví. K stávajícímu systému povinného placení pojistného byly zavedeny s platností od 1. ledna 2008 tzv. regulační poplatky (dále jen Poplatky) za vyšetření u lékaře, pobyt v nemocnici a za kaţdou poloţku na receptu. Jde o první formu spoluúčasti pacienta na výdajích za zdravotnictví v novodobém systému úhrad zdravotní péče v České republice. (P. Tröster a kolektiv, 2010, s. 118). Poplatky byly zavedeny za účelem omezení plýtvání a zneuţívání zdravotních sluţeb na základě zákona č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, který měnil zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Takto zásadní změna vyvolala bouřlivou debatu ve společnosti. Občané České republiky, kteří nebyli zvyklí hradit zdravotní péči, se museli začít na úhradě podílet (v kontextu s cenou zdravotních sluţeb je to pouze symbolicky).
4.1.1. Systém úhrady regulačních poplatků Poplatek je určen přímo pro zdravotnické zařízení, které ho vybralo, a to je povinno pouţít vybraný obnos na úhradu nákladů spojených s provozem, zařízením a jeho modernizací. Infoservis. 2012, roč. 3, č. 9, s. 3 ze dne 23. 4. 2012 uvádí, ţe jiţ v prvním roce zavedení představovaly Poplatky částku téměř 3,8 miliardy korun. V roce 2009 3,7 mil. korun a 2010 3,6 mil. korun. V roce 2008 činil Poplatek za návštěvu lékaře 30 Kč. Za jeden den poskytnuté ústavní nebo lázeňské péče 60 Kč, za pohotovostní sluţbu 90 Kč a 30 Kč za kaţdou poloţku na receptu. Poplatek byl povinný pro všechny pojištěnce včetně dětí. Výjimkou byly např. děti v dětských domovech, ve školských zařízeních pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy a pojištěnci, kteří se prokázali rozhodnutím, oznámením nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce, a další vyjmenovaní. 25
4.1.2. Změny regulačních poplatků v roce 2009 S účinností od 1. dubna 2009 na základě zákona č. 270/2008 Sb. a zákona 59/2009 Sb., byla změněna a doplněna některá ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., došlo ke změnám v úhradě Poplatků u dětí do 18 let, které od tohoto data nehradí poplatek za návštěvu lékaře. Ostatní poplatky, zůstaly beze změn. Další změna se týkala úhrady 30 Kč za poloţku na receptu, která je hrazena i nadále, ale doplatek na léčivo je sníţen o zaplacený Poplatek. V této chvíli nedošlo k zásadní změně diskutovaného Poplatku za poloţku na receptu. Většina lidí vůbec nechápala, proč ještě zvyšovat jiţ velmi vysoké příjmy lékáren. Snaha regulovat obrovské výdaje na léčiva, která často nejsou vyuţita, je na místě. Otázkou zůstává, proč takto vybraná suma neposlouţila jako opětovný zdroj financování zdravotnictví nebo alespoň zpětně léčiv. V roce 2010 bylo vybráno za regulační poplatky 5,6 miliardy korun. Nejvyšší částku 48% uhradily domácnosti za recept, 27% za návštěvu u lékaře, 22% za hospitalizaci 3% za pohotovost.
4.1.3. Změny regulačních poplatků v roce 2012 Poslední změna přichází s platností od 1. prosince 2012, kdy byl zvýšen Poplatek za den ústavní péče z 60 Kč na 100 Kč. Jedná se o lůţkovou péči, včetně lázeňské léčebně rehabilitační péče. Při příspěvkové lázeňské péči nejde o péči lůţkovou, protoţe není hrazeno ubytování a stravování. Řešením se stala změna úhrady za kaţdou poloţku na recept na úhradu regulačního poplatku 30 Kč za celý recept. Nedořešená zůstává otázka úhrady 30 Kč za tzv. „opakovací recept“ (pacient má 1 recept, ale k opakovanému výdeji). Zatím dle výkladu MZ ČR se hradí kaţdý výdej. V praxi dochází k tomu, ţe lékař nechce napsat více léčiva neţ na 3 měsíce, protoţe za to můţe být sankcionován Pojišťovnou. Vystaví opakovací recept a pacienta objedná např. aţ za ½ roku. Pacient, kterého potíţe lékaře s Pojišťovnou nezajímají, vyzvedne léčivo na ½ roku najednou a zaplatí při jednorázovém výběru 30 Kč za kaţdé vydané balení, tj. 2x i 3x 30 Kč. Všichni jistě cítíme, ţe v tomto případě je něco špatně.
26
4.2.
Ekonomicky náročnější varianta
V souladu se změnou zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a změnou vyhlášky 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, mohou poskytovatelé nabízet zdravotní péči v ekonomicky náročnější variantě. Jde o výkony vyspecifikované ve Vyhlášce č. 411/2011 Sb., která je platná od 1. 1. 2012. Novelou dochází ke změně, která spočívá v zavedení moţnosti pro pojištěnce připlatit si za ekonomicky náročnější variantu pouţitého zdravotnického prostředku v oblasti kontaktních čoček, fixace končetin při zlomeninách a některých vakcín. Nemocnice jsou povinny uveřejnit ceníky péče na svých internetových stránkách i přímo v zařízení a povinností ošetřujícího lékaře je pacienta informovat o moţnosti ekonomicky náročnější varianty léčby. Součástí sdělení musí být informace o ceně, přičemţ v ţádném případě nemůţe lékař pacienta nutit k rozhodnutí se pro ekonomicky náročnější variantu. Ceníky dvou praţských nemocnic jsou uvedeny v Příloze č. 2. Pokud si ekonomicky náročnější variantu pojištěnec zvolí, uhradí ošetřujícímu lékaři v ordinaci pouze rozdíl mezi hodnotou základní ekonomické varianty a jím zvolené draţší varianty. Z prostředků veřejného zdravotního pojištění bude uhrazen samotný výkon pro aplikaci obvazu nebo čoček (práce ošetřujícího lékaře) a pouţitý materiál do výše základní ekonomické varianty. Pro pojištěnce, kteří nezvolí ekonomicky náročnější variantu, se nic nemění. Příslušný výkon a pouţitý materiál je i nadále plně hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění a pojištěnec nic nedoplácí. Nemocnice hlásí malý zájem o ekonomicky náročnější variantu léčby. Nejvíce vyuţívány jsou lepší fixace končetin, o které byl zájem i před rokem 2012. Pozitivně změnu hodnotí i rodiče, kteří dříve museli hradit celou vakcínu, pro svoje dítě, pokud nebyla v číselníku léčiv určených k úhradě ze zdravotního pojištění.
4.3.
Zveřejnění čekací doby
Nemocnice jsou nově povinny na internetu zveřejnit čekací doby na jednotlivé zákroky. Pacient si tak můţe snadno zjistit délku čekací doby a podle ní si vybrat pro něj nejvýhodnější zařízení. Čekací doby v Ústřední vojenské nemocnici jsou uvedeny v Příloze č. 3. Ministerstvo zdravotnictví ČR navíc připravuje závazný seznam maximálních čekacích dob na jednotlivé zákroky. Vyhláška o dostupnosti lékařské péče bude platit od r. 2013 a bude
27
určovat, jak dlouho bude pacient čekat na operaci a za jak dlouho se musí dostat k lékaři. Odpovědnost za dodrţování lhůt ponese pacientova Pojišťovna.
4.4.
Volba lékaře za poplatek
Od roku 2012 má pacient moţnost připlatit si za operatéra. Tato skutečnost otevřela diskusi a přinesla mnoho otázek. Základní podmínkou pro nabídku sluţby je, aby operatér nebo lékař, kterého si pacient vyţádá, nebyl odváděn od pacientů, kteří ho skutečně potřebují. Nebyla stanovena ţádná oficiální cena ani ceník nabízených sluţeb. Cenu a mechanismus úhrady si určí poskytovatel sám. Z hlediska trţního je legální platba za specialistu jediným moţným krokem, ale je schůdná především pro privátní nemocnice. Legální platba za operatéra/lékaře by jistě sníţila objem úplatkářství v českém zdravotnictví. Kolem této moţnosti je zatím více otázek neţ odpovědí: Jak stanovit cenu? Jak zajistit, aby operatér nechyběl u skutečně potřebného pacienta? Jak se budou řešit reklamace? Pokud se operace nepovede, bude se vracet platba? Kolik % z částky má připadnout operatérovi? Některé nemocnice platbu zavedly, jako Fakultní nemocnice Královské Vinohrady v Praze, která na webových stránkách uvádí informaci o této moţnosti a seznam klinik, na kterých je platba za lékaře umoţněna. Většina poskytovatelů, jako například Nemocnice na Bulovce či Ústřední vojenská nemocnice, platbu za lékaře nezavedly. Česká chirurgická společnost ČLS JEP se v červenci roku 2012 postavila otevřeně proti placenému výběru operatéra. Její výbor vnímá tuto moţnost jako nekoncepční a nesouhlasí s ní. Doporučil, aby v případě, ţe MZ ČR bude uvaţovat o novelizaci vyhlášky, ji konzultovalo s odbornými specialisty (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 29 - 30, s. 11). Na další vývoj a nějaké další metodické upřesnění ze strany MZ ČR si budeme muset počkat.
28
5 Legislativní změny od roku 2012 5.1.
Nové zákonné normy
Rok 2012 byl nabitý zásadními legislativními změnami, na které odborná i laická veřejnost dlouho a netrpělivě čekala. V platnost vstoupil ucelený soubor zcela nových norem. Jedná se o zákony: 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, zákon 373/2011 Sb. o specifických zdravotních sluţbách, zákon 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné sluţbě, zákon 375/2011Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím výše uvedených zákonů, a zákon 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997., o veřejném zdravotním pojištění. Všechny normy jsou účinné od 1. dubna 2012. Toto datum můţeme povaţovat za nejpřelomovější pro české zdravotnictví po roku 1992.
5.2.
Zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách
Zákon 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách, kterým se ruší zákon 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, má řadu prováděcích vyhlášek. Z těch nejdůleţitějších je třeba upozornit na Vyhlášku č. 92/2012 Sb., o poţadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče a Vyhlášku č. 99/2012 Sb., o poţadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních sluţeb a Vyhlášku č. 102/2012 Sb., o hodnocení kvality a bezpečí lůţkové zdravotní péče. Zdravotnická zařízení se stala poskytovateli a zdravotní péče se změnila na zdravotní sluţbu. Mění se vztah zdravotnické zařízení (lékař) a pacient na soukromoprávní. Nově je definována léčba „lege artis“(volně lze přeloţit jako: postup dle pravidel lékařského umění). Nejedná se o péči nejnovější dostupnou, ale v danou chvíli uznávanou. Léčba „lege artis“ je definována tak, ţe zařízení poskytují zdravotní péči na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vědy. Slovo dostupných (tedy i finančně) výrazně mění pohled na postup „lege artis“. Konkrétně dle § 4 odst. 5 je definován pojem „lege artis“ českým termínem „náleţitá odborná úroveň“. Zákon ukládá všem zdravotnickým pracovníkům povinnost postupovat při léčbě pacienta na náleţité odborné úrovni, kterou se rozumí poskytování zdravotních sluţeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní moţnosti. Dle JUDr. Macha, ředitele právního oddělení České lékařské komory (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 13, s. 8), je tato definice adekvátní a zdařilá. 29
Zákon významně determinuje vztah lékař - pacient, kdy rozšiřuje práva pacienta a mírně ubírá práva na straně zdravotnického zařízení. Sebeurčení (individualita člověka) je více neţ diagnóza. Za konkrétních podmínek a objektivních moţností (krajních) můţe lékař postupovat i „non lege artis“ (v případě ohroţení ţivota). Z rozsahu hrazených sluţeb byl § 35 vypuštěn, a tím zrušena závodní preventivní péče bez náhrady. Došlo k zásadní a závaţné změně ve smluvních vztazích poskytovatel - zdravotní pojišťovna. Nyní, pokud před ukončením platnosti individuální smlouvy nedojde k vydání nové rámcové smlouvy, smlouva se jiţ neprodluţuje do vydání nové, tj. zaniká uplynutím lhůty, na kterou byla sjednána. To v kontextu s vypovězením všech rámcových smluv uzavřených mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami k 31. 12. 2012 vzbuzuje neklid poskytovatelů zdravotních sluţeb a dává moc do rukou zdravotních pojišťoven. Nově je zdravotním pojišťovnám uloţena povinnost zajistit místní a časovou dostupnost hrazené péče. Vzhledem k tomu, ţe ZP nemají oprávnění zřizovat a provozovat zdravotnická zařízení, a to ani v případě jejich prokazatelného nedostatku, jeví se takto koncipovaná povinnost jako mírně řečeno problematická (Infoservis. 2012, č. 8, s. 2).
5.2.1. Informovaný souhlas Nová právní úprava definuje podrobně informovaný souhlas. Rozeznává 3 druhy souhlasu: ústně, mlčky (např. nastavením ruky k aplikaci léčiv) a písemně. Informovaný souhlas nemusí být vţdy písemný, ale právně je vhodnější forma písemná. Pouze písemný musí být souhlas s hospitalizací, s definovanými zákroky prováděnými dle zákona 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách (např. kastrace) a negativní revers. V ostatních případech má ZZ moţnost stanovit si, na které zákroky bude vyţadovat písemný souhlas. O ústním souhlasu se vţdy musí učinit záznam do zdravotnické dokumentace. Postačuje zápis „pacient poučen, souhlasí“ (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 18, s. 9). Největší rozruch, a to oprávněně, způsobila povinnost obou rodičů dát souhlas se zákrokem u nezletilého pacienta, pokud takový zákrok můţe ovlivnit podstatným způsobem další zdravotní stav pacienta nebo kvalitu jeho ţivota. Toto je ve společnosti, kde jsou netradiční rodinné svazky v podstatě normou, problematické. Nehledě na to, ţe de facto všechny zákroky mohou v krajním případě ohrozit zdravotní stav i kvalitu ţivota. Na změně zákona se dlouho pracovalo. Novela zákona 372/2011 Sb., na jejímţ základě mj. jiţ není při poskytování zdravotních sluţeb vyţadován souhlas obou rodičů, nabyla účinnosti dne 14. 3 2012.
30
5.2.2. Povinnost ošetřujícího lékaře, informovat praktického lékaře Lékař specialista je povinen předávat zprávy o poskytnutých zdravotních sluţbách registrujícímu praktickému lékaři (PL), a to v případě pokud je mu PL znám. Zde vyvstala řada otázek. Jak zprávu předat? Postačí dát ji do ruky pacienta? Elektronicky nebo poštou? Jak bude zajištěna
ochrana
údajů?
Kdo
uhradí
zvýšené
náklady?
A
co
psychiatři
nebo
dermatovenerologové, neovlivní to nějak důvěru ve vztahu pacient - lékař? Na otázky odpoví zřejmě aţ čas, moţná i zdravý rozum. Není povinností posílat kompletní zprávu, ale pouze informace o zjištěném stavu pacienta s výsledky a údaji o léčbě a reakci pacienta, případně doporučení k dalšímu poskytnutí zdravotních sluţeb.
5.2.3. Posílení práv pacienta Pacient má dle § 28 právo, zvolit si poskytovatele zdravotních sluţeb, vyţádat si konzultační sluţby od jiného poskytovatele (zákon jiţ neřeší, kdo tuto sluţbu uhradí), na nepřetrţitou přítomnost zákonného zástupce, na přítomnost osoby blízké nebo osoby jím určené, ale pouze v souladu s jinými právními předpisy a vnitřním řádem poskytovatele. Přítomnost těchto osob nesmí narušit poskytnutí zdravotních sluţeb. Zároveň má pacient právo na poskytnutí zdravotních sluţeb v co nejméně omezujícím prostředí při zajištění kvality a bezpečí zdravotních sluţeb. Pacient má právo být informován o ceně poskytované sluţby a tato cena musí být veřejně přístupná (na internetu, vývěsce, dveřích ordinace, v čekárně). Povinností poskytovatele je informovat i přímo pacienta. V souvislosti s právy pacienta přichází problém, jak zajistit například tlumočnické sluţby. Dle § 30 odst. 1 a 2 má pacient právo dorozumívat se způsobem pro něj srozumitelným, včetně způsobů zaloţených na tlumočení druhou osobou, s výjimkou slovenštiny. Zákon neřeší, kdo tlumočení uhradí. Jisté je, ţe zdravotní výkon, kterým by se tato sluţba mohla vykázat jako součást zdravotní péče, neexistuje. Dalším sporným bodem se jeví odst. 3 téhoţ §, dle kterého má pacient se smyslovým postiţením, který vyuţívá psa se speciálním výcvikem, právo s ohledem na svůj aktuální stav na doprovod a přítomnost psa u sebe ve zdravotnickém zařízení, a to způsobem stanoveným vnitřním řádem. Jistě si dovedeme představit doprovod tímto psem, pokud pacient přijde na běţné vyšetření. Je však aţ úsměvné kolik zabere času přemýšlení, jak tuto zákonnou povinnost naplnit v případě hospitalizace pacienta. Kdo bude psa venčit, co hygiena, jak budou reagovat ostatní pacienti? Ve zdravotnickém zařízení, kde pracuji, je psí doprovod (vnitřním řádem) u hospitalizovaných pacientů povolen. Zároveň jsou v ÚVN vymezené travnaté plochy určené k venčení psů se speciálním výcvikem. 31
Nově také § 47 odstavec 2 ukládá poskytovateli povinnost propustit pacienta z hospitalizace či jednodenní péče (pokud není schopen vzhledem ke svému se o sebe postarat), aţ po předchozím včasném vyrozumění osoby, která tuto péči zajistí. Pokud není zajištěna další péče, poskytovatel o tom včas informuje obecní úřad dle adresy trvalého bydliště (v Praze na Magistrát hl. m. Prahy). Týká se to i nezletilých pacientů se závaţnou sociální problematikou v rodině. V § 48 odst. 1, jsou definovány situace, za kterých můţe poskytovatel odmítnout přijetí pacienta do péče. V odst. 2 je definováno, za jakých podmínek můţe poskytovatel ukončit péči o pacienta. Jde například o situaci, kdy pacient závaţným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, neřídí se vnitřním řádem zařízení, soustavně nedodrţuje léčebný postup a toto chování není způsobeno zdravotním stavem. Zákon dále upravuje práva a povinnosti zdravotnického pracovníka. Zde je nově upraveno právo neposkytnout zdravotní sluţby v případě, ţe by došlo k přímému ohroţení ţivota nebo váţnému ohroţení zdraví zdravotnického pracovníka. Novinkou je také právo odmítnout poskytování zdravotní sluţby v případě, ţe by takové poskytnutí odporovalo jeho svědomí nebo náboţenskému vyznání. Toto neplatí, pokud by došlo k ohroţení ţivota nebo váţnému ohroţení zdraví pacienta. Zákon také upravuje zachování mlčenlivosti, zpracování osobních údajů, Národní zdravotnický informační systém, Národní zdravotní registry (poskytovatelů, zdravotnických pracovníků), nakládání s tělem zemřelého a s odejmutými částmi lidského těla, postup při úmrtí, stíţnosti, hodnocení kvality a bezpečí zdravotních sluţeb. Je zřejmé, ţe novela zákona o veřejném zdravotním pojištění vykazuje nedostatky, coţ je charakteristické pro současnou legislativu. Vznikala v časové tísni, bez moţnosti široké diskuse, pod tlakem četných, často protichůdných politických vlivů. Je třeba uznat, ţe v některých ohledech posouvá systém veřejného zdravotního pojištění správným směrem, na druhé straně obsahuje řadu pochybení a zásadních aplikačních problémů, které vyústí v brzkou novelizaci zákona (Infoservis. 2012, č. 8, s. 2).
5.3.
Zákon 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách
Nabyl účinnosti dne 1. 4. 2012. Specifickými zdravotními sluţbami se rozumí zdravotní sluţby poskytované dle tohoto zákona, jako jsou: asistovaná reprodukce, sterilizace, terapeutická kastrace, změna pohlaví, psychochirurgické výkony (dle § 24 odst. 1 jde 32
o neurochirurgické výkony, které se provádějí k odstranění nebo zmírnění příznaků duševní nemoci, a to v případě, kdy jsou jiné léčebné metody vyčerpány a existuje vysoká míra pravděpodobnosti, ţe výkon bude účinný). Hlava IV. zákona řeší posudkovou péči a lékařské posudky, pracovně lékařské sluţby a posuzování nemocí z povolání. Dále zákon upravuje lékařské ozáření a klinické audity, jejichţ cílem je dle §74 odst. 1 ověřit a zhodnotit, zda zdravotní sluţby, jejichţ součástí je lékařské ozáření, jsou prováděny v souladu s radiologickými standardy, a zda je dodrţován systém jakosti lékařského ozáření. Poslední rozsáhlou části zákona je právní úpravna ochranného léčení, které se vykonává na základě pravomocného rozhodnutí soudu o uloţení ochranného léčení, které je vykonáváno formou lůţkové nebo ambulantní péče.
5.4.
Vyhláška č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu
pro
lázeňskou
léčebně
rehabilitační
péči
o dospělé, děti a dorost (dále jen „nový indikační seznam“) Nový indikační seznam vydalo MZ ČR dne 27. 7. 2012 a nabyl účinnosti dne 1. 10. 2012. Stávající Vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o děti a dorost (dále jen „starý indikační seznam“) byla tímto datem zrušena. V příloze vyhlášky je seznam onemocnění, u kterých lze lázeňskou péči poskytnout a údaje o délce trvání léčebného pobytu a o zaměření jednotlivých lázeňských míst. Nový indikační seznam pouţívá pro označení jednotlivých indikací a indikačních skupin stejné symboly, ale obsah a význam se u většiny indikací mění. Nově je rozlišován základní a opakovaný pobyt a jsou upravena kritéria a podmínky pro jeho poskytnutí. Mění se délka pobytu, která je nově stanovena na 21 dní (28 dní u dětí a dorostu). U komplexní lázeňské péče můţe výjimečně dojít k prodlouţení pobytu (pouze na základě konkrétního stavu pojištěnce a po předchozím schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny). Délka opakovaného léčebného pobytu u příspěvkové péče je dle návrhu indikujícího lékaře 14 nebo 21 dní. 14-ti denní léčba můţe být opět, se souhlasem RL, prodlouţena na 21 dní. Je stanoveno přechodné období, kdy lidé, kterým byl návrh lázeňské péče vystaven do 30.9.2012, čerpají péči dle starého Indikačního seznamu. Toto způsobí poskytovatelům zdravotní péče mírné obtíţe při vyúčtování. Léčba dle nového indikačního seznamu bude muset být přechodně označována písmenem „n“, které se bude připisovat k označení indikace tak, aby nedocházelo k záměně indikací. 33
Přes veškerou kritiku, která se snesla na nová pravidla pro poskytování lázeňské péče, je třeba zdůraznit, ţe i kdyţ došlo k značnému omezení a zpřísnění pravidel pro poskytování lázeňské péče, je tento druh zdravotní péče nadále hrazenou sluţbou, a to dle § 33 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a to ve znění zákona č. 369/2011Sb (Zákon, kterým se mění zákon 48/1997 Sb.), je-li poskytován jako nezbytná součást léčebného procesu (Infoservis. 2012, č. 20, s. 1-2).
34
6 Restrukturalizace lůžkového fondu akutní lůžkové péče Restrukturalizace lůţkového fondu měla být největším plánovaným zásahem do českého zdravotnictví od roku 1992. V průběhu roku 2011 byly vypovězeny „Rámcové smlouvy“ všem poskytovatelům zdravotní péče s tím, ţe nové smlouvy nebudou jiţ automaticky prodluţovány na stávající rozsah zdravotní péče, ale smluvní rozsah péče bude výsledkem jednání mezi poskytovateli a pojišťovnami. Jiţ v březnu 2012 uvedl tiskový mluvčí VZP Mgr. Jiří Rod na stránkách Infoservisu, ţe restrukturalizace je nezbytná z důvodu nutnosti redukce nevyuţitých lůţek akutní péče, ve prospěch stále ještě nedostačujícího počtu lůţek následné péče a v souladu s moderními postupy léčby. Jejím cílem je optimalizace sítě ZZ při zajištění dostatečných kapacit všech druhů potřebné péče s ohledem na geografickou dostupnost a spádovost území. Restrukturalizace by měla být dokončena nejdéle do konce roku 2012. Cílem plátců zdravotní péče je od roku 2013 uzavřít smluvní vztahy s Poskytovateli lůţkové péče, jejichţ péče je skutečně potřebná, dostupná, vyuţívaná, efektivní a kvalitní. V červenu
2012
uveřejnilo
MZ
ČR
„Memorandum
zdravotních
pojišťoven
o restrukturalizaci lůţkového fondu za účelem jeho optimalizace“. Dne 29. 6. 2012 se konala tisková konference, na které JUDr. Ondřej Dostál, Ph.D., LL.M. z platformy zdravotních pojištěnců ČR uvádí, ţe memorandum má zásadní vliv na to, které nemocnice od příštího roku zaniknou nebo omezí rozsah sluţeb, tedy i na dostupnost a kvalitu zdravotní péče, ale jeho vznik je předčasný. JUDr. Dostál se domnívá: „Nejprve by měla být zveřejněna data zdravotních pojišťoven o financování nemocnic, kvalitě a dostupnosti péče, poté uzákoněna přímá volba zástupců pojištěnců do řídících orgánů pojišťoven a proběhnout volby. Teprve pak by bylo moţné činit nevratné kroky při restrukturalizaci smluvní sítě nemocnic“9. 17. října 2012 proběhlo v rámci senátního výboru pro zdravotnictví a sociální politiku jednání asociace českých a moravských nemocnic a dalších členů krizového štábu s náměstkem ministra zdravotnictví, ředitelem VZP a prezidentem svazu zdravotních pojišťoven. Nemocnice navrhly, aby pojišťovny vzaly zpět své výpovědi smluv a pokračovaly v jednáních o restrukturalizaci v normálních smluvních vztazích. Pojišťovny vyjádřily ochotu uzavřít smlouvy na pětileté období pouze s nemocnicemi, s nimiţ došlo k dohodě o novém rozsahu
9
) Zdravotnické noviny. Praha Ambit Media, a.s., 2012, roč. 61 č. 29 - 30. strana 11. ISSN MK ČR E 18649
35
péče. S nemocnicemi, se kterými nedošlo k dohodě, byly ochotny upravit smlouvu jen na přechodné období roku resp. půl roku. Jen s malým počtem nemocnic smlouva nebyla uzavřena vůbec. V prohlášení krizového štábu se uvádí, ţe Systém poskytování zdravotní péče je přes vnější tlaky a zásahy jedním z nejstabilnějších veřejných systémů v ČR. Veřejný zdravotní rozpočet je jediným veřejným rozpočtem v ČR, který není deficitní. Ještě v lednu 2012 činil přebytek ZP 18,7 mld. Kč. Výběr pojistného je zatím (leden - srpen 2012) 108,42% předchozího roku. Jestliţe VZP ČR v roce 2012 regionálním nemocnicím hradí péči ve výši 98% referenčního období (rok 2010), musí mít deklarované ohroţení deficitem příčinu jinde. Ze souhrnného hodnocení zdravotního pojištění v r. 2011, které projednala vláda 10. října 2012, vyplývá, ţe celkové výdaje v systému zdravotního pojištění činily 225,5 mld. Kč, kdeţto výdaje na zdravotní péči jen 217,6 mld. Kč. To znamená, ţe 7,9 mld. Kč z vybraného pojistného nešlo na zdravotní péči. Je zřejmé, ţe finanční situace veřejného zdravotního pojištění ani veřejný zájem nejsou důvodem pro plánované rušení nemocnic a omezení zdravotní péče ve zbývajících zařízeních. (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 18, strana 9). Otázkou zůstává i to, zda mají o podobě nemocniční sítě rozhodovat Pojišťovny. MZ ČR v této věci nezvykle uvolnilo ruce zdravotním pojišťovnám, které po většinu roku 2012 hrály s nemocnicemi „zákopovou válku“. Pojišťovny, jako jediné, mají dostatek dat na určení rozsahu a podoby péče, kterou musí svým pojištěncům zajistit. Úroveň vyjednávání mezi Poskytovateli a Pojišťovnami má k ideálu daleko. Dle JUDr. J. Popovičové z Asociace českých a moravských nemocnic by měla být síť zdravotnických zařízení stanovena právními předpisy, nejvhodněji zákonem, a to nejlépe jako síť minimální s počtem zařízení na počet obyvatel. Nad parametry této sítě by měla probíhat soutěţ ZZ o kvalitu sluţeb, o pacienty a do jisté míry i konkurence. Dle prof. MUDr. Ţaloudíka, CSc. „je naivní představa, ţe pod rouškou efektivity a pouze rukama úředníků pojišťoven z měsíce na měsíc přeorají strukturu nemocnic v ČR, která vznikala více neţ 100 let. Strukturu sítě mají určovat a průběţně korigovat, a to veřejně“ (Medical Tribune, roč. VIII, č. 20, s. 1-3). Není jisté, která data jsou skutečně relevantní a zda pojišťovny při restrukturalizaci lůţkového fondu nehledí pouze na omezení nákladů na zdravotní péči a zda všechna ostatní data nejsou druhotná. Dne 3. listopadu 2012, téměř po roce různých dohadů, vyšla v Infoservisu č. 23 společná tisková zpráva Svazu zdravotních pojišťoven ČR a VZP, ve které se uvádí, ţe zdravotní pojišťovny předpokládají sníţení akutního lůţkového fondu aţ o 6 tisíc lůţek, přičemţ dojde k jejímu útlumu pouze u 12ti z celé sítě 152 nemocnic v ČR (odhad asociace nemocnic ČR je 30 ZZ). S nemocnicemi budou uzavřeny dlouhodobé smlouvy (na 36
dobu 5 let) s tím, ţe u některých z nich se v průběhu roku 2013 změní rozsah a struktura zdravotní péče. 18ti nemocnicím bude navrţena střednědobá smlouva, která vytvoří časový prostor k dořešení dosud nedohodnutých záleţitostí ve věci restrukturalizace. Seznam nemocnic a typ uzavřené smlouvy byl uveřejněn 5. 10. 2012 na stánkách www.vzp.cz. Zde můţeme vidět, jaký typ smlouvy nemocnice uzavřela, celkový počet oddělení, počet oddělení s dohodou a počet odd., kde se bude ještě jednat. Krátkodobá smlouva s útlumem akutní lůţkové péče bude uzavřena s 10ti ZZ a s dvěma ZZ v Praze byla jiţ ukončena smlouva na akutní lůţkovou péči. Výsledky jednání ZZ se ZP jsou přehledně uvedeny v tabulce č. 7. Tabulka 7 - Přehled nemocnic/oddělení se kterými došlo/nedošlo k dohodě se zdravotními pojišťovnami Zdravotnická zařízení
Oddělení Kraj
Oddělení celkem
Dohoda
Další jednání
Další jednání Počet ZZ v% celkem
Jihočeský
135
114
21
15,56%
7
0
7
100,00%
Jihomoravský
308
226
82
26,62%
19
3
16
84,21%
Dohoda Další jednání
Další jednání v%
Karlovarský
61
59
2
3,23%
5
3
2
40,00%
Královéhradecký
147
141
6
4,08%
9
4
5
55,56%
Liberecký
98
89
9
9,18%
9
5
4
44,44%
Moravskoslezský
270
256
14
5,19%
18
11
7
38,89%
Olomoucký
135
134
1
0,74%
6
5
1
16,67%
Pardubický
86
78
8
9,30%
5
0
5
100,00%
Plzeňský
99
85
14
14,14%
9
5
4
44,44%
Praha
351
331
20
5,70%
21
11
10
47,62%
Středočeský
193
134
59
30,57%
20
5
15
75,00%
Ústecký
177
158
19
10,73%
11
5
6
54,55%
Vysočina
103
92
11
10,68%
6
1
5
83,33%
Zlínský
95
84
11
11,58%
7
1
6
85,71%
2258
1981
277
12,27%
152
59
93
61,18%
CELKEM v ČR
Zdroj: www.vzp.cz, [2012-10-05]
37
7 Lůžková péče v ČR Abychom byli schopni nějaké úvahy kolem nutnosti restrukturalizace akutního lůţkového fondu v ČR, musíme nejprve znát fakta. K 30. 6. 2012 bylo v ČR evidováno 59 052 lůţek z toho 83,7% akutních, 12,6% lůţek následné ošetřovatelské péče a 3,7% lůţek novorozeneckých odd. Oproti roku 2011 došlo k celkovému poklesu o 1 284 lůţek (1 232 akutních, 42 následných a 10 novorozeneckých). Vyuţití lůţek vzrostlo oproti roku 2011 o 1,3%. „Vzhledem k celkovému sníţení počtu lůţek jde jen o údaj statistický. Průměrná doba pobytu pacienta na lůţku klesla od r. 2011 0,3 dne, na 6,9 dne (Zdravotnické noviny, roč. 61, č. 45, s. 10). Dle údajů ÚZIS tvořily náklady ZP na akutní lůţkovou péči v letech 2007 45,2% všech nákladů, 2008 46,1% a 2009 45,3%. Jedná se téměř o polovinu všech vynaloţených nákladů a procentuelně největší skupinu ve výdajích ZP. Odtud zřejmě pramení zvýšený zájem ZP o tuto oblast. Podívejme se na ukazatele nemocnic v ČR v od r. 2004 v tabulce č. 8 a srovnejme počet lůţek na 100 tisíc obyvatel s dalšími zeměmi EU v tabulce č. 9. Tabulka 8 - Ukazatelé nemocnic Rok 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Srovnání roku 2004 s 2011
Počet nemocnic 184 190 169 182 163 163 163 167
64 322 63 600 62 061 62 080 60 814 61 197 61 376 60 286
Relativní využití lůžek v % 79,1 79,0 77,8 77,4 75,5 76,0 74,6 73,6
-17,0
-4036,0
-5,5
Lůžka
ø ošetřovací doba ve Lékaři ZPBD dnech 8,1 16 305 57 767 8,0 16 394 57 361 7,8 16 433 56 061 7,7 16 703 56 218 7,4 16 593 57 350 7,4 16 949 57 868 7,3 17 334 58 944 7,2 17 612 58 639 -0,2
1 307
872
Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, www.uzis.cz [cit. 2013-01-20] Poznámka: - *) ZPBP - Zdravotničtí pracovníci pracující bez dohledu (sestry)
Vidíme, ţe počet nemocnic, lůţek a délka hospitalizace se sniţují, oproti tomu počty lékařů a sester se zvyšují.
38
Tabulka 9 - Nemocniční lůţka akutní péče na 100 tis. obyvatel - mezinárodní srovnání Země
2005
2007
Česká republika Slovensko EU Finsko Norsko Nizozemsko Spojené království Itálie Švýcarsko Francie Belgie Polsko
568,6 515,2 501,1 491,5 419,8 406,3 223,7 211,2 292,4 275,9 307,5 320,8 309,7 268,8 331,7 314,2 378,2 348,7 390,9 není uvedeno 463,2 429,7 463,2 465,4
505,7 486,9 486,7 473,2 379,5 308,2 191,2 179,0 250,9 237,3 286,3 301,5 270,3 není uvedeno 301,0 není uvedeno 336,9 312,8 347,6 není uvedeno 425,2 411,8 441,2 436,4
Rakousko Německo
606,6 634,9
562,2 564,7
610,5 619,6
2008
2010 Změna 2005/2010
548,6 656,5
-80,7 -27,9 -111,6 -44,7 -55,1 -6,0 Nehodnoceno Nehodnoceno -65,4 Nehodnoceno -51,4 -26,8 -58,0 21,6
Zdroj: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR, www.uzis.cz [cit. 2013-01-20]
Srovnáme-li počty akutních lůţek v ČR na 100 tisíc obyvatel se zeměmi nám typově nejbliţšími (Rakousko, Německo, Slovensko), můţeme si všimnout, ţe výsledky nejsou nijak alarmující.
39
8 DRG (Diagnosis Related Groups) Obecně je akutní lůžková péče hrazena výkonově, se stanoveným maximálním finančním limitem, paušálem podle referenčního období, dle DRG (Diagnosis related Groups) tj. případová paušální platba kombinovaným způsobem úhrady. Dále u vybrané materiálově nákladné péče, je úhrada prováděna dle specifických ujednání (totální endoprotézy, kardiovertery, kardiostimulátory a další). Menší část zdravotní péče je z úhrady případovým paušálem zcela vyčleněna (transplantace orgánů, kostní dřeně, kůţe nebo tkáně, léčba popálenin) a je hrazena dle seznamu zdravotních výkonů. U následné péče probíhá platba paušální sazbou za jeden ošetřovací den. Úhrada je stanovena pro kaţdou kategorii pacienta a typ ošetřovacího dne samostatně. Poměrně nový a pro ČR revoluční je systém úhrady za diagnózu. Zásadní změnu v systému úhrad v českém zdravotnictví přinesla tzv. „Úhradová vyhláška“ (Vyhláška č. 396/2010 Sb.), platná pro rok 2012, která zavedla systém úhrad na základě DRG klasifikace jako hlavní (nosný). Systém je uplatňován při výpočtu úhrad pro lůţkovou hospitalizační péči. Zdravotní péče, prováděná v českých nemocnicích, je hrazena nejméně ze 75% tímto systémem. Zcela se mění dosavadní systém účtování a úhradový systém DRG je zdrojem rozporů a diskusí. Jako hlavní nástroj pro financování zdravotní péče je v českých podmínkách zatím v začátcích a spíše kontroverzní. První pokusy klasifikovat „směs případů“ pochází jiţ z roku 1852, kdy šlo o analýzu nákladů s cílem zjistit přínos léčby u nemocných s různými chorobami. Další praktické pokusy přišly v roce 1914, kdy Dr. Eugen Codman ve své matici sledoval na jedné ose patologii a na druhé ose léčebné postupy. Sledoval jak náklady, tak účinnost. Předběhl však svoji dobu a jeho práce zůstala nepochopena. V roce 1965 se snaţil profesor M. Feldsein prokázat roli tzv. casemixu při vysvětlování rozdílů v nemocničních nákladech. Další rozvoj systému proběhl v USA na univerzitě v Yale kolem roku 1967, kdy začaly práce, jejichţ výsledkem byl systém casemixové klasifikace, který dostal název DRG - skupiny pacientů s příbuznou diagnózou (P.Koţený, 2010, s. 14-16). DRG bylo nejprve vyvinuto pro potřeby manaţerů nemocnic, kteří pouţívali výsledky klasifikace k řízení chodu nemocnic, a aţ poté se vyuţití rozšířilo na kontrolu nákladů na zdravotní péči a její úhradu.
40
Aby bylo hodnocení zdravotní péče objektivní, musí být nějakým způsobem měřitelné. K tomu je potřeba standardizovat potřebnost, dostupnost a očekávaný výsledek takové zdravotní péče (P. Koţený, 2010, s. 9). Hledáme souhru mezi poskytovatelem, plátcem zdravotní péče a pacientem. V ideálním případě je kvalitní péče poskytována za přijatelnou cenu, v souladu s potřebami pacienta a s nejnovějšími medicínskými poznatky. To zní velmi jednoduše, ale je obrovským úspěchem, pokud se podaří zvládnout tento nelehký úkol alespoň částečně. „Jedním ze systémů, který se snaţí objektivně a měřitelně hodnotit poskytování zdravotní péče je systém DRG. V České republice byl jeho nástup pozvolný. V letech 1996 - 2006 probíhal v podstatě formou experimentu VZP ČR a několika málo dalších pojišťoven“10. V roce 2003 bylo zaloţeno Národní referenční centrum, které se stalo servisní organizací pro proniknutí systému úhrady za zdravotní péči DRG do českého zdravotnictví. V témţe roce MZ ČR zajistilo klasifikační systém IR-DRG (International Refined DRG) a v roce 2008 integrovalo aktivity spojené s dalším rozvojem systému DRG do Národně referenčního centra a současně se systém DRG poprvé dostal do „Úhradové vyhlášky“. „ O rok později bylo definováno DRG alfa (skupiny pro přímou úhradu) pro účely zhruba 20% úhrad. V roce 2010 se oblast DRG alfa rozšířila na 40% úhrady. V roce 2012byl systém plně implementován do systémů úhrad za zdravotní, a to minimálně pro 75% úhrady.“11 Je to první rok, kdy je takto vyúčtovaná péče hlavním podkladem pro úhradu za zdravotní péči.
8.1.
Principy klasifikačního systému DRG
Klasifikační systém DRG je pouţíván ve většině vyspělých zemí a má za sebou jiţ 40 let vývoje. Umoţňuje soubor jevů či objektů rozdělit, tzv. klasifikovat, do skupin na základě jim společných vlastností. V léčení pacientů nalézá určité klinické podobnosti přímo související s náklady na zdravotní péči (P. Koţený, J. Němec, J. Kárníková, M. Lomíček, 2010, s. 11). Systém lze pouţít k finančnímu ohodnocení nemocnic i pro srovnání kvality nebo nákladů nemocniční péče a je náročný na technické vybavení (počítačové zpracování dat, statistické zpracování dat, sběr údajů).
10
) Zdravotnické noviny. Praha Ambit Media, a.s., 2012, roč. 61 č. 25. strana 8. ISSN MK ČR E 18649
11
) Zdravotnické noviny. Praha Ambit Media, a.s., 2012, roč. 61 č. 25. strana 8. ISSN MK ČR E 18649
41
DRG systém zařazuje případy akutní nemocniční péče do jednotlivých skupin na základě jejich klinické a nákladové podobnosti. Souběţně jsou sledovány vynaloţené náklady na léčení (u vybraných zařízení). Snahou je rozdělit poskytnutou zdravotní péči do skupin klinicky podobných případů a nalézt mechanismy, které budou reflektovat náklady za zdravotní péče. Systém vyuţívá údaje jako je věk, pohlaví, příjmová diagnóza, provedené výkony (především operační), hlavní (tj. základní) diagnóza a vedlejší diagnózy, překlad do jiného zařízení, propuštění pacienta do domácí péče nebo jeho úmrtí. Postupy třídění jsou popsány v definičním manuálu DRG, který je základním dokumentem systému a popisuje sledování dat a algoritmy, se kterými pracuje při zařazování do DRG skupin. Počítačový program, který respektuje pravidla daná definičním manuálem a zpracovává údaje o hospitalizačních případech ve formě tzv. vstupní věty, se nazývá Gruper. Výsledkem je klasifikace případu do hlavní diagnostické kategorie MDC (Major Diagnostic Category), které jsou členěny dle orgánových soustav (např. MDC 1 jsou nemoci a poruchy nervové soustavy, MDC 2 jsou nemoci a poruchy oka atd.). V kaţdé MDC je hospitalizace zařazena na základě hlavní diagnózy do konkrétné DRG skupiny. Dále je případ klasifikován do tzv. báze. Bází
DRG se rozumí příbuzné DRG
skupiny, které se liší pouze mírou komplikací a komorbidit12 případu, popsaných vedlejšími diagnózami, kdy můţe být případ klasifikován bez CC (bez komplikací), s CC (s komplikacemi a komorbiditami) a jako MCC (se závaţnou komplikací či komorbiditou). Významné jsou výkony chirurgické, které mají zásadní vliv na náklady poskytované zdravotní péče. Většina MDC je rozdělena na chirurgické a nechirurgické (klinické) na základě provedeného tzv. kritického výkonu (P. Koţený, J. Němec, J. Kárníková, M. Lomíček, 2010, s. 26 - 29). Při pouţití DRG pro úhradu zdravotní péče je potřeba stanovit relativní váhy, které vyjadřují nákladovost případů. Zde je největší problém systému, a to zda jsou opravdu všechny případy, klasifikované do jedné DRG skupiny, rovnocenné. Klademe si otázku: Nejsou některé případy výrazně nákladnější či naopak? Jednotlivé případy jsou totiţ následně ohodnoceny relativními váhami DRG skupiny a ty vyjadřují, kolikrát jsou průměrné náklady případů klasifikovaných do jedné skupiny ve vztahu k nákladům zvolené referenční DRG skupiny nebo k nákladům v souboru všech uvaţovaných případů nákladnější nebo méně nákladné. Je potřeba korigovat ceny výkonů dle skutečných nákladů na jejich provedení.
12
) Současný výskyt více nemocí najednou u pacienta
42
Do výpočtu zasahuje cena pouţitých materiálů a léčiv i délka hospitalizace. Velké problémy se ukazují především u výkonů s velmi nákladnými materiály či léčivy. Systém neumí, a vlastně ani nechce, zohledňovat takto nákladnou léčbu týkající se malé skupiny zákroků. Otázkou poté zůstává, zda zdravotnická zařízení společně se zdravotním pojišťovnami najdou cestu k úhradě vysoce specializované nákladné péče a zda nedojde k určité stagnaci českého zdravotnictví. Protoţe pracovat dle systému DRG znamená zařadit se co nejvíce do průměru. Máme-li k dispozici relativní váhy, je moţné charakterizovat případy dle casemix a casemix indexu. Casemix získáme součtem relativních vah všech případů daného zdravotnického zařízení za určité období, většinou za kalendářní rok. Casemix index získáme, pokud vydělíme casemix počtem případů v souboru. Je to vlastně průměrná relativní váha. Z hodnoty tohoto ukazatele můţeme posoudit, jak nákladná je péče v dané nemocnici (P. Koţený, J. Němec, J. Kárníková, M. Lomíček, 2010, s. 112). Hodnota casemix je následně přepočítána základní sazbou nemocnice. To je další slabinou implementace systému DRG do systému úhrady v českém zdravotnictví. Jedná se o hodnotu relativní váhy 1,0, která se výrazně liší (i o více neţ 10 000 Kč) u jednotlivých nemocnic. Základní sazba v ČR se pohybuje v rozmezí cca 25 000 33 000 Kč (zpracováno v grafu č. 3). Pokud vezmeme v úvahu casemix nemocnice za celý rok, můţe se skutečná úhrada lišit aţ v řádech milionů korun v jenom roce za stejně poskytnutou zdravotní péči, při stejné výši casemix. Dle „Úhradové vyhlášky“ dojde v roce 2012 k částečnému narovnání základních sazeb nemocnic. Znamená to, ţe nemocnicím s nízkou základní sazbou bude sazba navýšena z 25% na nejméně 29 500,- Kč a nemocnicím s nejvyšší základní sazbou se tato sazba naopak poníţí. K úplnému narovnání základní sazby by mělo dojít do 3 let. V to nikdo příliš nevěří. Při morálním stavu naší společnosti a velkém prostoru pro lobbing a další „nestandardní dohody“ se není čemu divit. Vţdyť i propastné rozdíly v základních sazbách jsou často přičítány spíše soukromým vazbám zdravotnických zařízení na zdravotní pojišťovny, neţ produkci nemocnice.
43
Graf 3 - Přehled základních sazeb zdravotních pojišťoven v roce 2012
Zdroj: Infoservis. 2012, roč. 3, č. 22, s. 1 Legenda: Výše základní sazby je uvedena v Kč Označení nemocnic je rozdělené ze strany ZP dle typu nemocnice
K doplnění základního názvosloví je potřeba ještě vysvětlit termíny inliers a outliers. Inliers jsou případy uvnitř rozpětí, tedy takové, které se vejdou nákladově do dané DRG skupiny. Outliers jsou případy mimo rozpětí, tedy delší hospitalizace a nákladnější péče. Pravidla pro rozpětí takové klasifikace jsou stanovována čistě statisticky. Významnou úlohu hraje, především délka pobytu a náklady na léčení (spotřebovaný materiál). Zde by bylo řešením vyjmout náklady za materiál a léčivo, které mohou být uhrazeny na podkladě dalších dohod, a systémem DRG zohlednit pouze délku pobytu, kdy máme DRG skupinou označeny hranice délky pobytu tzv. LTP - Low Trim Point (dolní mezní bod) a HTP - Hight Trim Point (horní mezní bod). Případy mezi těmito body hodnotíme jako případy „uvnitř rozpětí“. Úhrada případů mimo rozpětí se stanovuje na základě dohody mezi nemocnicí a plátcem zdravotní péče, která by měla v zásadě pokrýt náklady poskytovatele zdravotní péče, to však v ČR zůstává předmětem sporu.
8.2.
Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN)
Systém DRG pouţívaný v ČR vyuţívá údaje poskytované pomocí kódů. Pro kódování výkonů se v ČR pouţívá Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a pro kódování 44
diagnóz se v ČR vyuţívá jiţ od roku 1993. Jde o Mezinárodní klasifikaci nemocí a přidruţených zdravotních problémů, momentálně v 10té verzi, tzn. MKN. „MKN 10 definuje onemocnění, úrazy, zdravotní potíţe, příznaky i komplikace. Tyto jsou seřazeny v příslušných kapitolách a oddílech“.13 Základem je provést správně kódování hlavní diagnózy, vedlejších diagnóz a nosných výkonů. Pro některé výkony, které nejsou spravedlivě zařaditelné a finančně ohodnocené a které zásadně ovlivňují náklady na zdravotní péči, jsou vytvořeny kódy, které jsou označeny jako DRG markery (např. pro porodní hmotnost, umělou plicní ventilaci, laparoskopické a roboticky prováděné operační výkony atd.). Důleţitý jsou také vedlejších diagnózy, které výrazně ovlivňují klasifikování případu a jeho následné ohodnocení. Zde je široké a velmi lákavé pole pro tzv. upcoding, tj. účelové kódování s cílem zařadit případ do nákladnější DRG skupiny. Na to pamatuje Vyhláška 396/2010 Sb., kde jsou uvedeny poměrně vysoké finanční sankce za upcoding.
8.3.
Klinicko-ekonomický profil (KEP)
Dle Ing. Zeno Veselíka, MBA, ředitele Consulting KPMG ČR, je nutné nazvat věci pravým jménem. Máme nerovné podmínky v úhradách zdravotní péče, nevyuţitý lůţkový fond a nadbytečný počet nemocnic. Jsou extrémní rozdíly v efektivitě poskytování zdravotní péče dokonce i mezi subjekty, které mají téhoţ zřizovatele. Máme nevyuţité kapacity ve vybavenosti
zdravotnickou
přístrojovou
technikou
a
naopak
nadbytečné
kapacity
specializované zdravotní péče. Cestou náprav je dle něj objektivizace úhrad zdravotní péče. K tomu je nutné upravit smluvní vztahy a prohloubit význam DRG a důsledně odstraňovat nešvary v jeho pouţívání, respektive zneuţívání. Jako příklady uvedl bezdůvodné hospitalizace, selekce pacientů dle závaţnosti a rizik spojených s příslušnou diagnózou, upcoding hlavních a vedlejších diagnóz a neodůvodněné transfery mezi kooperujícími nemocnicemi. Velmi výhodným nástrojem této kontroly je právě KEP zdravotnických zařízení (konference „Očekávaný vývoj ve zdravotnictví“, květen 2012, Brno). Vytrvalé, opakované a záměrné zařazování do nákladnějších skupin (upcoding) mimo jiné zhoršuje následné hodnocení lůţkových zdravotnických zařízení prostřednictvím KEP, ve
13
Koţený, P., Němec, J., Kárníková, J., Lomníček, M. Klasifikační systém DRG. Praha: Grada Publishing, a.s.,
2010. ISBN 978-80-247-2701-1
45
kterém Národní referenční centrum kaţdoročně zveřejňuje, jak a za kolik léčí jednotlivá zdravotnická zařízení, právě srovnáním počtu případů v ČR k počtu případů s komplikacemi (CC) a s velkými komplikacemi (MCC). Představme si pohled veřejnosti na chirurgické pracoviště, kde probíhá operace ţlučníku převáţně s velkými komplikacemi. Jistě není nijak příznivý, kromě toho je to signál pro zdravotní pojišťovny k zahájení revize poskytované péče, ale především revize způsobu kódování diagnóz v DRG systému. KEP srovnává průměrné náklady nemocnice za DRG bázi s náklady nemocnic stejného typu (jsou označeny jako A, B, C) a dále s krajským a celostátním průměrem. Srovnání probíhá i s minimálními a maximálními náklady. Srovnávány jsou různé profily, jako počet minut na sále, počet dní na JIP a na standardním lůţku, počet vykázaných bodů za poskytované výkony, laboratoře, radiodiagnostika, materiál (ZUM) a léky (ZULP). Dále je hodnocena homogenita hospitalizací přes tyto nákladové profily. Sledován je i podíl extramurální péče14 v dané DRG bázi. Nemocnice obdrţely k datům za rok 2011 i data za rok 2010, aby mohly srovnávat s předchozím stavem (Infoservis. 2012, č. 19, s. 1).
První statistické vyhodnocení dat za rok 2010 - celonárodní průměr: SAL
Modelové náklady na jednu minutu provozu operačního sálu:
100 Kč
VYK
Modelové náklady na 1 bod výkonu (bez ošetřovacích dnů):
0,95 Kč
JIP
Modelové náklady na 1 ošetřovací den na odd. intenzivní péče:
7000 Kč
ODD
Modelové náklady na 1 ošetřovací den na odd. standardní péče:
2000 Kč
RDG
Modelové náklady na 1 bod RDG vyšetření:
0,81 Kč
LAB
Modelové náklady na 1 bod laboratorních vyšetření
0,78 Kč15
Pro kaţdou skupinu nemocnic byl ve VZP aplikován benchmarking. Za prvé byla za danou skupinu vybrána nemocnice, která dosahuje nejlepších výsledků (má nejniţší průměrné náklady). Ve druhém případě byla vytvořena virtuální nemocnice, do které byly poskládány nejlepší výsledky v jednotlivých DRG bázích. K tomuto srovnání je přiloţena tabulka, která vypočítává moţné úspory VZP za rok 2011, pokud by byla všude poskytována péče za nejniţší náklady, jako ve vybrané nejlevnější nemocnici nebo jako ve virtuální nemocnici. Úspory byly vyčísleny u pojišťovny VZP za rok 2011 na 12,99 mld. při srovnání s nejlepší nemocnicí
14
) Extramurální péče - péče vyţádaná v jiném zdravotnickém zařízení, neţ ve kterém je pacient hospitalizován
15
) Zdravotnické noviny. Praha Ambit Media, a.s., 2012, roč. 61 č. 25. strana 8. ISSN MK ČR E 18649
46
v součtu všech skupin nemocnic a 21,36 mld. ve srovnání s tzv. virtuální nemocnicí (Infoservis. 2012, č. 19, s. 2). KEP je v podstatě statistická „hra“ s hodnocením nákladů nemocnic. V kaţdé nemocnici musí individuálně zhodnotit, zda se péče skutečně vymyká běţným nákladům a nebo zda k vyšším nákladům či nehomogenitě v dané bázi vede např. provádění nějaké špičkové, a tím velmi drahé péče. Pokud k vyšším nákladům vede poskytování špičkové péče, je to jistě racionální zdůvodnění. Ne vţdy je vhodné a účelné léčit co nejlevněji. Můţe se i stát, ţe dojde k jiným neţ ekonomickým odchylkám. Např. v nemocnici, kde pracuji, jsme dle KEP měli mnohonásobně vyšší úmrtnost u pacientů s epilepsií. Pokud se na tento výsledek podíval laik, mohl si říct, ţe jsme nekvalitní pracoviště, kde zbytečně umírají lidé. Opak je pravdou. Na špičkové neurochirurgické pracoviště se soustřeďují nejtěţší případy z celé ČR. To znamená, ţe je ošetřeno větší mnoţství pacientů s epilepsií v těţkém stupni nemoci a z toho plyne i vyšší úmrtnost v dané DRG bázi. Toto se v KEP nedočteme. KEP můţe být nástrojem včasného varování ve formě benchmarkingu a tím pomocníkem managementu nemocnic při srovnání s jinými zařízeními, ale musí se k němu přistupovat s rozumem a vţdy pečlivě hledat důvody jednotlivých odchylek.
8.4.
Zhodnocení systému DRG
Zavedení dalšího systému úhrad do českého zdravotnictví vyvolalo diskuse u ZZ a zároveň potěšilo zdravotní pojišťovny. Protoţe platit jen průměrné náklady za průměrnou péči je sen kaţdého zástupce pojišťovny. Ztíţila se cesta pacienta k nákladné vysoce specializované zdravotní péči, jejíţ kvalitou se v ČR můţeme pyšnit (zatím). Tento systém nutí zdravotnická zařízení korigovat poskytnutou materiálově a technicky nákladnou péči tak, aby došlo k minimálnímu finančnímu propadu. I kdyţ úhradová vyhláška umoţňuje individuálně mimo DRG systém nasmlouvat aţ 25% péče, je realita značně jiná. Zdravotní pojišťovny v době, kdy je jejich finanční situace více či méně neradostná, nemají zájem o individuální nasmlouvání péče mimo úhradu systémem DRG. V podstatě se snaţí nasmlouvat jen péči, kterou musí, na podkladě Úhradové vyhlášky platné pro rok 2012. Je řada vysoce specializovaných a drahých výkonů, které se doposud prováděly na podkladě Úhradových dodatků uzavřených mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli, nad kterými visí v roce 2012 velký otazník v podobě úhrady. Na obranu DRG systému je třeba říci, ţe za určitých podmínek by mohl vést ke skutečně ekonomickému a racionálnímu chování ZZ.
47
PRAKTICKÁ ČÁST 9 Cíl praktické části 1. Zhodnotit vývoj objemu lůţkového fondu v ÚVN v souvislosti s jeho restrukturalizací v letech 2011 – 2012. 2. K vyčíslení rozdílu úhrad za akutní lůţkovou péči pouţít skutečně vykázané výkony v hlavních medicínských oborech (interna a chirurgie) a neurochirurgii. 3. Vyčíslit a porovnat výše úhrad za zdravotní péči v rámci jedné fakultní nemocnice při uplatnění různých úhradových mechanismů. 4. Vysvětlit úhradový mechanismus platby péče sjednané „Úhradovým dodatkem“ a vyčíslit následný rozdíl v úhradě péče zdravotní pojišťovnou. 5. Zhodnotit výsledky analýzy jednotlivých úhradových mechanismů v akutní lůţkové péči ve vztahu ke kalkulaci provedené na skutečně provedené péči v jedné z fakultních nemocnic v Praze.
48
10 Metodika práce V praktické části byla setříděna existující data z informačního systému jedné z fakultních nemocnic se zaměřením na vykazování zdravotní sluţby a na její následnou úhradu zdravotními pojišťovnami v kontextu aplikace různých, běţně pouţívaných způsobů úhrad na jednotlivé účty. Byla zpracovávána data základních medicínských oborů – interní, chirurgické a neurochirurgické odbornosti. Byla pouţita kvalitativní metodologie. Zpracována byla data dosaţitelná v nemocničním informačním systému. Sebraná data byla setříděna a přepočítána různými úhradovými mechanismy. Výsledky byly následně porovnány mezi sebou. Formální pracovní hypotéza nebyla stanovena. Teorie byla sestavena přímo dle dosaţených zjištění a na podkladě výsledů byl vytvořen závěr.
49
11 Vývoj počtu lůžek v Ústřední vojenské nemocnici v letech 2011 – 2012 Ke kapitole Restrukturalizace lůţkového fondu jsou zpracovány tabulka č. 10 a tabulka č. 11. Jde o pohled na vývoj objemu lůţkového fondu v praxi. Data jsou pouţita z Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha. Tabulka 10 - Vývoj v počtu lůţek akutní péče v ÚVN v letech 2011 - 2012 Ústřední vojenská nemocnice - lůţka akutní péče Název oddělení Interní klinika Kardiologické oddělení Koronární JIP Katetrizační jednotka Odd. intermediální péče. Odd.gastro,hep. a met. st "A" Odd.gastro,hep. a met. st "B" Metabolická JIP Odd.všeobec.interních lůţek Klinika anestezie Resuscitační stanice ARO Chirurgická klinika Chir.odd.B - standardní péče Chir.odd.A - standardní péče Stanice chirurgie JIP1 Stanice chirurgie JIP2 Gynekologické oddělení Standardní péče gyn.odd. Infekční oddělení Standardní péče infekce Dermatovenerologické odděl. Standardní péče koţní Neurochirurgická klinika Standardní péče neurochir. Pooperační péče neurochir. Neurologické oddělení Standardní péče neurologie JIP neurologie Oční klinika Standardní péče oční ORL klinika Standardní péče ORL JIP ORL Psychiatrické oddělení Psychiatr.odd.uz.-stand.péče Urologické oddělení Standardní péče Traumatologická a ortop. klinika Stanice aloplastiky St.ort a rek.chir Stanice traumatologie Odd. rehabilitace a fyzikální med. ORFM- lůţková část
Typ C CC CC CC CC CC CC CC CC C CC CC C CC CC CC CC C CC C CC C CC C CC CC C CC CC C CC C CC CC C CC C CC C CC CC CC C CC
do 8/2011
1_7 1F1 1T1 sál 1F8 1F3 1F3 1T3
25
22
7 1F7 1F2 1F5 1F5 1T5
6_3 6_6 7_6 5F7 5F7 6T3 7T6 5T4 6T1 6T6
2 15 19 19
2 15 17 19
32
32
5
28 6 18
23 23
9 9
23 23 9 9
26
16
14
20
20
25
18
17
42
42
10
37 10
40
34
6
7_2 6_5 6F5 7F2 6F5
2 15 17 19 5
26 28
2_9 2F9
22 7
6 18 6_1 5F4 5F4 5T4 5T3
1/2012
Intenzivní Standardní Standardní Intenzivní Standardní péče lůţka lůţka péče lůţka
Odbornost 1_1 1F7 1T7 1F7 1F1 1F1 1F1 1T1 1F1 7_8 7T8 7T8 5_1 5F1 5F1 5T1 5T1 6_3 6F3 2_3 2F3 4_4 4F4 5_6 5F6 5T6 2_9 2F9 2T9 7_5 7F5 7_1 7F1 7T1 3_5 3F5 7_6 7F6 5_3 6F6 6F6 6F6 2_1 2F1
9/2011
30 6
25
18
30
30
6
18 25 0
40
40
40
28
28
25
26 24 26
26 21 22
26 21 18
27 525
27 495
6_1 6_6 6F1 5F3 5F3
76
Zdroj: vlastní zpracování
50
70
27 467
Graf 4 - Vývoj počtu lůţek v letech 2011 - 2012 (intenzivní péče)
Zdroj: vlastní zpracování Graf 5 - Vývoj počtu lůţek v letech 2011 - 2012 (standardní péče)
Zdroj: vlastní zpracování Tabulka 11 - Vývoj počtu lůţek následné péče ÚVN v letech 2011 - 2012 Ústřední vojenská nemocnice - lůţka následné péče Oddělení následné oš.péče C 9_9 Stanice následné oš.péče CC 9F9 Odd.specializ.následné péče C 2_1 Následná péče - léčebná RHB CC 2U1 následná péče_RHB Dlouhodobá intenzivní oš.péče C 7_8 Dlouhodobá intenzivní oš.péče CC 7U8 Léčebna dlouhodobě nemocných C 9_7 LDN - ÚVN CC 9U7 CELKEM: Zdroj: vlastní zpracování
51
2011 - 2012 28 14 10 26 52
V ÚVN došlo v rámci restrukturalizace lůţkového fondu na pokyn VZP mezi roky 2011 a 2012 ke sníţení počtu lůţek, a to o 58 lůţek standardní péče a o 6 lůţek intenzivní péče. Celkem bylo zrušeno 64 lůţek, coţ je sníţení cca o 12% akutního lůţkového fondu. Lůţka následné péče zůstala beze změny, přestoţe se jiţ více neţ rok snaţíme o jejich nasmlouvání. ÚVN splnila podmínky Pojišťovny, ale navýšení počtu lůţek následné péče, jak bylo slibováno, se zatím nedočkala. Vypadá to, ţe proběhne pouze polovina plánu (sníţení počtu lůţek akutní péče), ale na druhou část (navýšení počtu lůţek následné péče), jiţ nedojde.
52
12 Porovnání úhradových systémů na skutečných hospitalizačních případech 12.1.
Srovnání systému úhrady dle DRG a platby za jednodenní péči („balíček“)
Budou porovnány vybrané druhy úhrad akutní lůţkové péče na vzorcích vybrané péče oboru chirurgického. Pokud srovnáme úhradu systémem DRG a “balíčkovou úhradu“ (domluvená cena za komplex sluţeb - v tomto případě se jedná o jednodenní péči na lůţku, dále jen JPL). JPL byla v ČR zavedena počátkem roku 2008, a to vyhláškou MZ ČR. Má být poskytována vţdy plánovaně. Obecně se jedná o chirurgické málo invazivní zákroky, kde ke zmírňování pooperačních bolestí postačí pouze léky (nikoliv injekce). Péče je prováděna v 6ti smluvních odbornostech. Zákrok by neměl trvat déle neţ 2 hodiny a je u něj nízké riziko ztráty krve (Matyáš, J., Lidové noviny, příloha Medicína&Věda: „Odoperováno. Za chvíli jste doma“, 12. září 2012, s. 17). Jedná se o péčí dříve prováděnou v hospitalizačním reţimu. Pacient absolvuje plánovaný chirurgický zákrok v ambulantním reţimu. Ráno přijde na zákrok a po nezbytném několikahodinovém (výjimečně 24 hodin i déle) pobytu na lůţku odchází domů. Z pohledu pacienta, který nechce strávit v ZZ déle neţ je nutné, jde o variantu poskytnutí péče, která přináší zdravotní pojišťovně významnou úsporu vynaloţených nákladů. Více neţ v jiných druzích péče zde můţeme spatřovat silná pro a proti, na která můţeme nahlíţet z různých pohledů: Z pohledu pacienta: Pacient odchází krátce po zákroku do domácího ošetřování, není tolik stresován a rychleji se navrací do pracovního procesu. Doma se jistě cítí lépe, coţ můţe mít vliv na rychlost jeho uzdravení. Toto hraje významnou roli především u dětí a seniorů. Pacient je také vystaven o něco niţšímu riziku infekce. Na druhé straně zaţívá určitý stres a diskomfort v průběhu ošetření, kdy absolvuje veškerá vyšetření před nástupem k zákroku. Musí (často opakovaně) přijít do zdravotnického zařízení. V ošetřovacím dni JPL není zahrnuta strava, a tak si musí 53
případné jídlo uhradit sám. Regulační poplatek je hrazen za kaţdé vyšetření lékařem specialistou (internista, chirurg, anesteziolog, a pokud dojde ke komplikacím i další), čímţ se můţe pro pacienta péče prodraţit. Není moţné přehlédnout větší riziko při výskytu komplikací, které mohou přijít nikoliv v nemocnici, ale i v domácnosti pacienta. Z pohledu zdravotní pojišťovny: pro VZP jde tak říkajíc o „za málo peněz hodně muziky“. VZP hradí tento typ péče formou „balíčků“, ve kterých je zahrnuta anestezie, všechna lékařská vyšetření, samotný zákrok, další vyšetření jako RTG, magnetická rezonance, laboratoř. V ceně je zahrnuto i další léčení v případě komplikací, např. i několikatýdenní pobyt na lůţku. V roce 2011 byly ceny „balíčků“ nízké, pod hranicí skutečných nákladů. V roce 2012 jsou u cca 75% nabízených výkonů ještě niţší. Některé ZP hradí tento typ péče výkonově a v jejich případě lze říct, ţe následují světový trend přesunu lehčích chirurgických zákroků do ambulance. Jiné ZP se zatím nerozhodly a s namlouváním JPL váhají. Z pohledu poskytovatele zdravotní péče: Pro JPL hovoří snaha vyjít vstříc poţadavkům některých pacientů, kteří nemají zájem o hospitalizaci a chtějí se co nejdříve dostat zpět domů a do pracovního procesu. Nepřehlédnutelný je i trend těchto zákroků ve světě, kde se ve velké míře provádí především v USA (cca 85%), ale i např. ve skandinávských zemích (cca 65%). Naopak není příliš vyuţíván v Německu, Portugalsku nebo ve Francii (cca 10 - 20%). V ČR je to v současnosti pouze 5 - 10%
16
a péče je prováděna převáţně v zařízeních niţšího
typu. Větší nemocnice nemají o tento typ péče zatím (za současných podmínek úhrady) zájem. Proti JPL je ostudně nízká úhrada za poskytnutou zdravotní péči i neúměrná finanční rizika, která nese zdravotnické zařízení (v případě komplikací). V prvním případě jsem provedla srovnání úhrad u hospitalizací na chirurgickém oddělení, tj. s vykázaným nosným chirurgickým výkonem. Srovnala jsem úhradu za hospitalizaci mezi úhradou systémem DRG a jednodenní péče („balíček“) v tabulce č. 12. Mezi těmito typy péče
16
) Procentuelní zastoupení čerpáno z přílohy Lidových novin, Medicina&Věda ze dne 12. září 2012, článek
„Odoperováno. Za chvíli jste doma“
54
a na ni navazujícím způsobem úhrady si v nemocnici, kde pracuji, můţeme vybrat. Smluvně jsou sjednány oba typy zdravotní péče. Tabulka 12 - Srovnání úhrad za zdravotní péči mezi úhradovým systémem DRG a úhradou za „balíček“ (JPL) Hospitalizace úhrada DRG systémem
Chirurgické zákroky ve fakultní nemocnici v roce 2012
Pacient 1 2 3 4 5 6 7 9
Název výkonu Operace kýly inquinální a femorální Vysoká ligatura venae saphenae magne Operace kýly umbilikální nebo epigastrická LSK Cholecystektomie prostá Hemoroidektomie Excize tumoru mammy Operace kýly s pouţitím štěpu či implantátu LSK Appendektomie
Úhrada celkem (ZSxCMI)
Jednodenní péče (JPL) Rozdíl DRG Úhrada - balíček úhrady oproti balíčku v JPL
Sig. kód JPL
Kód výkonu
Dg.
CMI
10113
51511
K409
0,5807
28 628 Kč 16 624 Kč
6 628,00 Kč
9 996,28 Kč
10133
54930
I839
0,5102
28 628 Kč
14 606 Kč
7 261,00 Kč
7 345,01 Kč
10114
51515
K402
0,806
28 628 Kč
23 074 Kč
6 931,00 Kč
16 143,17 Kč
10406
90918
K802
1,1271
28 628 Kč
32 267 Kč
21 221,00 Kč
11 045,62 Kč
10111
51425
I849
0,5257
28 628 Kč
15 050 Kč
4 416,00 Kč
10 633,74 Kč
10102
51233
C509
0,8986
28 628 Kč
25 725 Kč
4 174,00 Kč
21 551,12 Kč
10115
51517
K409
0,5849
28 628 Kč
16 745 Kč
10 188,00 Kč
6 557,09 Kč
10405
90795 51711
K36
0,8574
28 628 Kč
24 546 Kč
16 938,00 Kč
7 607,65 Kč
ZS
Zdroj: vlastní zpracování Poznámka: - cena za JPL je jistý příjem v Kč/1 případ – úhrada systémem DRG je prováděna zálohově tzv. paušální úhradou. Po skončení hodnoceného období (1 kalendářní rok) je provedeno vyúčtování. Legenda: - balíček i DRG případ obsahují veškerou péči (výkon, anestezie, komplement, léčba případných komplikací) - úhrada DRG je úhrada kompletně za celý hospitalizační případ - ZS = základní sazba nemocnice, CMI = case mix index, Dg. = diagnóza - kód výkonu 90795 = DRG marker
Z tabulky č. 12 vyplývá, ţe jednodenní péči, hrazenou ve formě úhrady za balíček, se poskytovatelům zdravotní péče provádět nevyplatí. Za naprosto stejnou sluţbu obdrţí výrazně niţší finanční ohodnocení v reţimu JPL se smluvenou úhradou (balíček). Ze srovnání vyplývá důvod pro upuštění od takto smluvně ošetřené péče a je zde velmi pádný důvod pro zachování malých chirurgických zákroků v reţimu „krátkodobé“ hospitalizace a následnou úhradu úhradovým systémem DRG. Pokud Poskytovatel vyuţije stávající úhrady systémem DRG a zákrok provede za hospitalizace, získá na malých chirurgických zákrocích o 6 557 Kč aţ 21 551 Kč vyšší úhradu za jeden hospitalizační případ.
55
12.2.
Srovnání systému úhrady DRG a platby za výkon (výkonově),
dle
seznamu
zdravotních
výkonů
s bodovými hodnotami Dále jsem srovnala stejné hospitalizační případy, tj. malé chirurgické zákroky při úhradě výkonově a úhradovým systémem DGR v tabulce č. 13 a 14. K výkonové úhradě byla přičtena i úhrada za hospitalizaci tak, aby byla data srovnatelná. Tabulka 13 - Srovnání úhrad za zdravotní péči mezi DRG a výkonovou úhradou Chirurgické zákroky ve fakultní nemocnici v roce 2012 Kód výkonu
Hospitalizace úhrada DRG systémem CMI
Dg.
ZS
Úhrada celkem (ZSxCMI)
Hospitalizace úhrada výkonovým systémem Počet bodů
Úhrada v korunách
Rozdíl DRG úhrady oproti platbě za výkon
Pacient
Název výkonu
1
Operace kýly inquinální a femorální
51511 K40.9 0,5807
28 628 Kč
16 624 Kč
9 511
8 920 Kč
7 704,28 Kč
2
Vysoká ligatura venae saphenae magie
54930 I83.9
28 628 Kč
14 606 Kč
9 388
8 689 Kč
5 917,01 Kč
3
Operace kýly umbilikální nebo epigastrická
51515 K40.2 0,806
28 628 Kč
23 074 Kč
8 590
7 971 Kč
15 103,17 Kč
4
LSK Cholecystektomie prostá
90918 K80.2 1,1271
28 628 Kč
32 267 Kč 12 088 23 258 Kč
9 008,62 Kč
5
Hemoroidektomie
51425 I84.9
0,5257
28 628 Kč
15 050 Kč 7 370
7 112 Kč
7 937,74 Kč
6
Excize tumoru mammy
51233 C50.9 0,8986
28 628 Kč
25 725 Kč 8 267
7 800 Kč
17 925,12 Kč
7
Operace kýly s pouţitím štěpu či implantátu
51517 K40.9 0,58492 28 628 Kč
16 745 Kč 12 172 13 075 Kč
3 670,09 Kč
8
LSK Appendektomie
90795 K36 51711
24 546 Kč 12 538 20 615 Kč
3 930,65 Kč
0,5102
0,8574
28 628 Kč
Zdroj: vlastní zpracování Poznámka: -
DRG platba probíhá v roce 2012 výkonová platba probíhala do konce roku 2011 (1 bod = 0,90 Kč)
Legenda: K40.9 - Jednostranná tříselná kýla I83.9 - Ţilní městky dolních končetin K40.2 - Oboustranná tříselná kýla K80.2 - Kámen ţlučníku bez cholecystitidy I84.9 - Neurčené hemoroidy bez komplikace C50.9 - Zhoubný novotvar prsu K36 - Jiná apendicitida
56
Tabulka 14 - Vysvětlení konstrukce úhrady hospitalizační péče výkonově (k tabulce 13) Hospitalizace úhrada výkonovým systémem Pacient
Úhrada za kategorii pacienta
Paušální úhrada za léčivo
Zvlášť účtované léčivo a materiál
Počet bodů za výkon a kat. pac.
Úhrada v korunách
1
203 Kč
360 Kč
- Kč
9 511
8 920 Kč
2
68 Kč
240 Kč
- Kč
9 388
8 689 Kč
3
68 Kč
240 Kč
- Kč
8 590
7 971 Kč
4
203 Kč
360 Kč
12 019 Kč
12 088
23 258 Kč
5
203 Kč
360 Kč
119 Kč
7 370
7 112 Kč
6
203 Kč
360 Kč
- Kč
8 267
7 800 Kč
7
203 Kč
360 Kč
1 765 Kč
12 172
13 075 Kč
8
338 Kč
600 Kč
8 730 Kč
12 538
20 615 Kč
Zdroj: vlastní zpracování Poznámka: výsledek vytvořen jako (počet bodů x 0,9 Kč) + paušální úhrada za léčivo + ZULP
Úhradový systém DRG je opět u malých chirurgických zákroků výrazně štědřejší a tím pro ZZ výhodnější. Úhrada přes systém DRG je o 3 670 Kč aţ 15 103 Kč na případ vyšší. Musíme připomenout, ţe hodnotíme nekomplikované případy. Úhrada systémem DRG za komplikované nebo nákladné případy (léčivo, materiál) by nákladovost zohlednila jen velmi málo a byla by jen o málo vyšší (jedná se tedy zprůměrovanou úhradu).
57
12.3.
Srovnání mezi úhradovým systémem DRG, výkonovým a úhradou za „balíček“(režim JPL)
Porovnání stejných hospitalizačních případů při úhradě systémem DRG výkonovým systémem a smluvní úhradou balíčkem vidíme v tabulce č. 15. Tabulka 15 - Srovnání úhrad za zdravotní péči mezi DRG systémem, platbou za výkon a JPL Chirurgické zákroky ve fakultní nemocnici v roce 2012 Pacient
Název výkonu
Kód výkonu
Dg.
DRG
VÝKONOVĚ
JPL
Úhrada celkem (ZSxCMI)
Úhrada celkem hospitalizace
Úhrada – balíček
1
Operace kýly inquinální a femorální
51511
K409
16 624 Kč
8 920 Kč
6 628,00 Kč
2
Vysoká ligatura venae saphenae magne
54930
I839
14 606 Kč
8 689 Kč
7 261,00 Kč
3
Operace kýly umbilikální nebo epigastrická
51515
K402
23 074 Kč
7 971 Kč
6 931,00 Kč
4
LSK Cholecystektomie prostá
90918
K802
32 267 Kč
23 258 Kč
21 221,00 Kč
5
Hemoroidektomie
51425
I849
15 050 Kč
7 112 Kč
4 416,00 Kč
6
Excize tumoru mammy
51233
C509
25 725 Kč
7 800 Kč
4 174,00 Kč
7
Operace kýly s pouţitím štěpu či implantátu
51517
K409
16 747 Kč
13 075 Kč
10 188,00 Kč
9
LSK Appendektomie
90795
K36
24 546 Kč
20 615 Kč
16 938,00 Kč
Zdroj: vlastní zpracování
Ze souboru jasně vyplývá, ţe úhrada systémem DRG je na první pohled pro ZZ jednoznačně nejvýhodnější. Je nutné si připomenout, ţe úhrada je určena průměrováním. To znamená, ţe je vţdy stejná a nezohlední nebo zohlední jen částečně komplikované případy s vysokými náklady. Čím jednodušší je zákrok a čím levnější je poskytnuté léčivo a zdravotnický materiál, tím vyšší je zisk zdravotnického zařízení. Tento způsob úhrady na jednu stranu nutí ZZ, aby se chovala ekonomicky a uměle nenavyšovala zdravotní péči, na druhé straně znevýhodňuje váţně a komplikovaně nemocné pacienty, kteří nebudou v ZZ příliš vítáni - jejich léčba je nákladná a bude částečně hrazena z převisu úhrady za nekomplikovanou péči. ZZ si bude muset klást otázku:
„Kolik
nekomplikovaných
hospitalizačních
případů
mi
vydělá
na
jeden
komplikovaný?“ V případě čistě komerčních zařízení, bez vazby na stát, ministerstva a místní samosprávu, půjde o jednoznačný trend snahy o velké mnoţství jednodušších zákroků u jinak zcela zdravých pacientů. Ti, kteří budou staří a komplikovaní dalším onemocněním, které zvýší náklady na hospitalizaci, budou odkazování jinam (Krajské a státní nemocnice).
58
12.4.
Srovnání systému úhrady DRG a platbou za výkon (výkonově) v interním oboru
V tabulce č. 16 a 17 jsem zpracovala interní hospitalizační případy (bez nosného chirurgického výkonu) pro porovnání rozdílů v úhradě různými úhradovými systémy v jednotlivých oborech. Tabulka 16 - Srovnání úhrad za zdravotní péče (interním obor) mezi DRG systémem v a úhradou dle výkonového systému Interní hospitalizace ve fakultní nemocnici v roce 2012 Pacient
Oddělení
Nosný výkon
1
Gastroenterologie
0
2
Gastroenterologie
3
Gastroenterologie
4
Dg.
Hospitalizace úhrada DRG systémem CMI
ZS
Hospitalizace úhrada výkonovým systémem
Úhrada celkem (ZSxCMI)
Počet bodů celkem
Úhrada v korunách
Rozdíl DRG úhrady oproti platbě za výkon
K76.6
0,516
28 628 Kč
14 772 Kč
5 577
5 260 Kč
9 463,00 Kč
0
J18.0
0,6337
28 628 Kč
18 142 Kč
8 794
9 675 Kč
8 467,00 Kč
0
C18.9
0,4698
28 628 Kč
13 449 Kč
4 225
3 963 Kč
9 486,00 Kč
Kardiologie
0
I50.1
0,7505
28 628 Kč
21 485 Kč
17 953
16 158 Kč
5 327,00 Kč
5
Kardiologie
89435
Z95.0
5,2074
28 628 Kč
149 077 Kč
70 125
210 977 Kč
- 61 900,00 Kč
6
Kardiologie
55219
I21.0
3,19229
28 628 Kč
91 389 Kč
8 981
95 184 Kč
- 3 796 Kč
pozn. k č. 6
Jedná se o reimplantaci trvalého kardiostimulátoru na tento typ péče je podepsaný Úhradový dodatek a péče bude ve skutečnosti hrazena „balíčkovou cenou" ve výši 73 100,- Kč za celou hospitalizaci.
Zdroj: vlastní zpracování Poznámka: -
DRG platba probíhá v roce 2012 výkonová platba probíhala do konce roku 2011 1 bod = 0,90 Kč
Legenda: K76.6 - Portální hypertenze J18.0 - Bronchopneumonie C18.9 - Zhoubný novotvar - Tlusté střevo I50.1 - Selhání levé komory Z95.0 - Přítomnost kardiostimulátoru I21.0 - Akutní infarkt myokardu přední stěny Výkon: 89435 - PTCA jedné věnčité tepny (PTCA – Perkutánní transluminální angioplastika) 55219 - Reimplantace kardiostimulátoru
59
Tabulka 17 - Vysvětlující konstrukce úhrady hospitalizační péče výkonově Hospitalizace úhrada výkonovým systémem Paušální úhrada za Zvlášť účtované léčivo Počet bodů za léčivo a materiál výkon 240 Kč - Kč 5 352
1
Úhrada za kategorii pacienta 203 Kč
2
810 Kč
480 Kč
1 280 Kč
7 894
9 675 Kč
3
405 Kč
160 Kč
- Kč
3 775
3 963 Kč
4*
- Kč
- Kč
- Kč
17 953
16 158 Kč
5
- Kč
- Kč
147 865 Kč
70 125
210 977 Kč
6
68 Kč
160 Kč
86 941 Kč
8 906
95 184 Kč
Pacient
Úhrada v korunách 5 260 Kč
* jednotka intenzivní péče, proto se kategorie pacienta a paušální úhrada za léčivo nevykazuje Zdroj: vlastní zpracování
Můţeme opět pozorovat vyšší úhrady systémem DRG v poloţce 1 - 4. Poloţka 5 zahrnuje náročnější výkon invazivní kardiologie PTCA jedné věnčité tepny (pouţity 2 koronární stenty v celkové ceně 97 413 Kč a další nákladnější materiál). V této poloţce je úhrada systémem DRG výrazně niţší neţ úhrada výkonová ( - 61 900 Kč). V poloţce 6 je úhrada systémem DRG niţší (- 3 796 Kč). Jde o výkon reimplantace trvalého kardiostimulátoru, který je dle Úhradové vyhlášky zařazen mezi výkony s individuálně sjednanou úhradou (úhrada za případ - „balíček“) 73 100 Kč, coţ je skutečně uhrazená suma. Na
jednotlivých
případech
se
potvrzuje
bezproblémovost
v úhradě
jednodušších
hospitalizačních případů a ve zvýšené sloţitosti a následné nerentabilnosti při provádění sloţitějších zákroků s pouţitím nákladného materiálu nebo léčiva.
12.5.
Srovnání
úhradových
systémů
u komplikovaného
hospitalizačního případu Pro celkový pohled je dále zpracován jeden komplikovaný případ v tabulce č. 18, kdy došlo k opakovaným překladům pacienta mezi různými odděleními uvnitř fakultní nemocnice. Úhrada systémem DRG bude řešena opět jako celek tj. za jeden hospitalizační případ. Pacient byl hospitalizován celkem 66 dní. Z toho 39 dní na jednotce intenzivní péče, 20 dní na akutních lůţkách a 7 dní na oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny. V tomto případě budou nosné výkony 66610 a 66617 hrazeny výkonovým systémem úhrad na podkladě Úhradového dodatku (TEP patří dle Úhradové vyhlášky mezi individuálně sjednané sloţky úhrady). Zbytek účtu bude uhrazen systémem DRG.
60
Tabulka 18 - Srovnání výkonového úhradových systémů a úhradou DRG systémem při komplikované hospitalizaci Komplikovaný pacient - 9x přeložen v rámci 1 hospitalizace, tj. v rámci jednoho případu Účty
1 2 3 4 5 6
Pracoviště
Délka hospitalizace
ORTOPEDIE stand. lůţka JIP CHIRURGIE ORTOPEDIE stand. lůţka JIP CHIRURGIE JIP CHIRURGIE JIP CHIRURGIE
Kód nosného výkonu
2 dny
66610
2 dny
není
15 dní
66855
2 dny
není
7 dní
66617
2 dny
není
7
ORTOPEDIE stand. lůţka
3 dny
66623
8
JIP CHIRURGIE
2 dny
není
9
Metabolická JIP
24 dní
není
10
ORFM
7
není
CELKEM 11
Hlavní Dg.
Hospitalizace úhrada DRG systémem
CMI
Úhrada celkem (ZSxCMI)
ZS
S720 zlomenina krčku kost stehenní
T84.5 infekční a zánětlivá reakce způsobená kloubní protézou
CMI za celý hospitalizační případ je 6,44555
28 628 Kč
184 523 Kč
T84.0 neurčená komplikace vnitřní ortopedické pomůcky
T84.5 infekční a zánětlivá reakce způsobená kloubní protézou Z50.9 RHB péče
66 dní
1,33
28 628 Kč
38 075 Kč
CELKEM
222 598 Kč
Hospitalizace úhrada výkonovým systémem Přepočet body na Kč
ZUM v Kč
ZULP v Kč
5741,0
18485,0
17034,0
80,0
41 340,00 Kč
21620,0
0,0
160,0
0,0
21 780,00 Kč
16385,0
0,0
0,0
1200,0
17 585,00 Kč
16922,0
0,0
418,0
0,0
17 340,00 Kč
19846,0
5727,0
23586,0
560,0
49 719,00 Kč
12223,00
0,0
488,0
0,0
12 711,00 Kč
8066,0
17334,0
0,0
240,0
25 640,00 Kč
12223,0
0,0
4169,0
0,0
16 392,00 Kč
261150,0
0,0
15658,0
0,0
276 808,00 Kč
9469,0
0,0
0,0
140,0
9 609,00 Kč
CELKEM
488 924 Kč
41 546
61 513
Paušál v Kč
Úhrada v korunách
Pacient přeloţen na oddělení následné RHB péče v areálu nemocnice. Oddělení je samostatným subjektem - další účty budou vykazovány v reţimu následné péče tj. - fixní cena za ošetřovací den.
Zdroj: vlastní zpracování Poznámka: - 1 bod = 0,90 Kč, - ZUM/ZULP - zvlášť účtovaný materiál/léčivo - Paušál - paušální úhrada za běţné léčivo - ORFM - oddělení rehabilitace a fyzikální medicíny Výkon: 66610 - Cervikokapitální endoprotéza 66855 – Incize a drenáţ měkkých tkání 66617 - Revize, odstranění totální endoprotézy 66623 – Prostá extrakce endoprotézy - cementované
61
Rozdíl DRG úhrady oproti platbě za výkon
Při použití výkonového způsobu úhrady by úhrada byla vyšší o 266 326 Kč
12.6 Úhrada za vysoce specializovanou péči V nemocnici, ve které pracuji, se provádí vysoce specializovaná zdravotní péče v odbornosti neurochirurgie (vagová stimulace, míšní stimulace, hluboká mozková stimulace, implantace podkoţních rezervoárů, tzv. baclofenové pumpy), kde se ceny ZUM (zvlášť účtovaný materiál) pohybují od 300 000 do 900 000 Kč na 1 výkon. Tato péče nemá vlastní DRG marker a tím je ztracena šance na adekvátní úhradu pouţitého materiálu. Veškerá úhrada je řešena cestou materiálového outliera a úhrada ZUM v této kategorii je výrazně niţší neţ skutečná cena pouţitého materiálu. Reálně se jedná o 30 - 50% ceny ZUM, která zůstává neuhrazena. Čím vyšší cena materiálu, tím větší rozdíl mezi cenou a úhradou ZUM. Toto vše je umocněno historicky nízkou základní sazbou nemocnice. Metodika DRG správně nenastavuje úhradu u málo četných (jedná se o cca desítky pacientů v celé ČR) a vysoce materiálově nákladných případů a neumí přiřadit tyto případy do „správných“ DRG bází. Zařazení těchto případů spadá do běţných výkonů prováděných v neurochirurgii, případně v obličejové chirurgii. Metodikou materiálového outliera lze ocenit skutečné pouţití ZUM pouze u hospitalizačních případů, kde je DRG báze relativně homogenní a tyto případy v ní představují významnější podíl. Rozdíl ceny a deficit pro nemocnice poté není tak propastný a ekonomicky likvidační. V tabulce č. 19 jsou porovnány různé způsoby úhrady. Tabulka 19 - Srovnání úhrad za zdravotní péči mezi DRG systémem a úhradou dle výkonového systému u materiálově nákladné péče Hospitalizace úhrada DRG systémem
Neurochirurgie - Míšní stimulace Pacient
1
Název výkonu Implantace NS zařízení pro stimulaci zadních provazců míšních zkušební a definitivní
Kód výkonu
80113 81015
Dg.
CMI
ZS
R52.1
8,78
28 628 Kč
Úhrada celkem (ZSxCMI)
251 340 Kč
Rozdíl platba za výkon oproti DRG
Hospitalizace úhrada výkonovým systémem Body
18 383 Kč
Paušální úhrada za léčivo
Úhrada za výkon
Úhrada za materiál
770 Kč
16 623 Kč
353 216 Kč
Úhrada celkem
370 609 Kč
119 269 Kč
Zdroj: vlastní zpracování Poznámka: při 20 výkonech za rok je rozdíl ve skutečné ceně výkonu (v tomto případě především materiálu) 2 385 389 Kč
62
Po sloţitých jednáních s VZP ČR, kterým předcházely důkladné kalkulace za spotřebovaný materiál, byl ze strany VZP ČR zpracován Úhradový dodatek, který je kompromisem, ale zároveň záchranou tohoto typu péče v našem zařízení. VZP v roce 2012 uhradí 50% z ceny materiálu nad úhradu systémem DRG do celkové ceny 2 500 000 Kč za rok. Jednotlivé typy péče jsou limitovány i početně. V tabulce č 20 je zpracován výpočet úhrady s uzavřeným Úhradovým dodatkem. Tabulka 20 – Neurochirurgie - stimulace (fakultní nemocnice) - smluvně dohodnutá péče Úhradovým dodatkem v číslech ZS = 28 626,-Kč
DRG název
Úhrada ZUM vypočtená dle DRG Ø cena ZUM (tzv. ekonomický outlier) za výkon
Rozdíl mezi úhradou za ZUM vypočtenou dle DRG a vykázaným ZUM
Zdravotní pojišťovna hradí 50% z tohoto rozdílu
Max. počet povolených výkonů
Zdravotní pojišťovna hradí celkem nad rámec 50%
Úhrada ZUM vypočtená dle DRG (ekonomický outlier) celkem
360 000 Kč
182 932 Kč
- 177 068 Kč
88 534 Kč
14
1 239 475 Kč
2 561 051 Kč
320 000 Kč
244 205 Kč
- 75 795 Kč
37 898 Kč
6
227 385 Kč
1 465 229 Kč
500 000 Kč
371 026 Kč
- 128 974 Kč
64 487 Kč
5
322 434 Kč
1 855 132 Kč
800 000 Kč
615 201 Kč
- 184 799 Kč
92 400 Kč
6
554 398 Kč
3 691 204 Kč
2 343 692 Kč
9 572 616 Kč
Míšní stimulace DRG 06051 Rekonstrukční výkony kraniálních a obličejových kostí bez CC Vagová stimulace DRG 01041 Výkony na kraniálních a periferních nervech bez CC Baclofenová pumpa DRG 01021 Spinální výkony bez CC Hluboká mozková stimulace DRG 01311 Maligní onemocnění, některé infekce a degenerativní poruchy nervového systému bez CC
CELKEM:
Zdroj: Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice Praha, Odbor pro styk se zdravotními pojišťovnami a úhrad zdravotní péče
Obdobných případů budou v ČR minimálně desítky. Zachování vysoce specializované péče, která není správně řešena systémem DRG a zároveň nespadá do DRG beta (v roce 2013 téţ gama), kde je hrazena individuálně, bude řešeno na podkladě výsledku sloţitých jednání mezi Poskytovateli a Pojišťovnami. Úhrady jsou závislé na vstřícnosti zdravotních pojišťoven a dobré vůli péči uhradit. Coţ je minimálně problematické. V malém počtu pacientů, kterým neposkytnutí zákroku výrazně zhorší kvalitu ţivota, se neskrývá ţádná vyjednávací síla, 63
kterou mají například pacienti s diabetem nebo s kolostomií, kterých je výrazně více a jejichţ názor je často zveřejňován prostřednictvím médií.
12.7.
Závěry
plynoucí
ze
srovnání
úhradových
systémů
používaných ve zdravotnictví v ČR pro vyúčtování lůžkové zdravotní péče V praktické části práce jsem srovnala 3 úhradové mechanismy, které jsou v současnosti v ČR vyuţívány k výpočtu úhrady za zdravotní sluţbu v oblasti lůţkové zdravotní péče. Srovnání proběhlo mezi úhradovým systémem IR DRG (za případ), výkonovým systémem a „balíčkovou“ úhradou (za komplex sluţeb). Pro ucelený pohled jsem pracovala s účty chirurgickými i interními, přiřadila jsem nákladnou péči i hospitalizaci komplikovaného pacienta. Na závěr jsem pracovala s typem sluţby, který je problematický pro svoji materiálovou nákladovost a je hrazen na základě Úhradového dodatku. Srovnávala jsem všechny typy úhrad, vţdy na stejném vzorku, pro co největší výpovědní hodnotu. Došla jsem k závěru, ţe pro Poskytovatele je nejméně výhodná forma úhrady „balíček“ za JPL, a to nejen proto, ţe je ze všech úhradových mechanismů vţdy nejniţší, ale i v kontextu s tím, ţe Poskytovatel nese nákladové riziko při komplikacích po zákroku. Veškeré následné komplikace jsou zahrnuty v ceně „balíčku“ a následkem toho se můţe poskytovaná péče prodraţit, a to i v řádech desítek tisíc korun za zákrok. Z výše uvedených důvodů povaţuji tento typ úhrady pro Poskytovatele za prozatím nezajímavý. Můţeme sledovat, jak se k nezájmu středních a velkých nemocnic v budoucnu postaví VZP a zda nějak tento typ péče podpoří. Musím přiznat, ţe myšlenka JPL má i svá pozitiva. Správné nastavení podmínek by jistě přineslo značné úspory výdajů ze systému veřejného zdravotního pojištění a moţná i tolik chtěné zeštíhlení lůţkového fondu. V této chvíli mají o JPL zájem pouze malá (většinou soukromá) pracoviště, která mají výrazně niţší provozní náklady a ošetřují pacienty mladé a dalšími chorobami nekomplikované. Uprostřed mezi úhradovými systémy skončil systém výkonový, který byl nosným systémem i pro lůţkovou péči aţ do roku 2011. Přes všechny hlasy, které kritizují systém IR DRG, musím přiznat, ţe i přesto, ţe výkonový systém dokáţe zohlednit i tu nejnákladnější péči, má jednu velkou nevýhodu, a to je jeho zneuţitelnost. Nenutí Poskytovatele šetřit a odčerpává z veřejného zdravotního pojištění i platby za péči, která vůbec neproběhla, a nebo
64
proběhla zcela nadbytečně (lékař můţe pacienty zbytečně vyšetřovat, jen aby dosáhl co nejvyšší úhrady). Můţe se jednat například o opakovaná vyšetření na magnetické rezonanci, CT nebo opakovaná statim vyšetření krve při hospitalizaci a další. Nejvýnosnějším pro Poskytovatele se zdá Úhradový systém IR DRG, který je v pozici nosného úhradového systému (75 – 80%) novinkou. Má řadu kritiků a ti mají v mnohém pravdu. Největší diskuse je kolem základní sazby nemocnic a úhrady specializované nákladné péče, která nemá vlastní DRG marker a není následně uhrazena péče především v oblasti materiálové náročnosti. Dle mého srovnání jsou úhrady tímto systémem nejvyšší, a to i v řádech tisíců Kč. Je třeba říci, ţe jsem pracovala s účty nekomplikovaných pacientů. Neţ se začneme ohrazovat proti plýtvání prostředků ze zdravotního pojištění, musíme si říci, ţe je to úhrada konečná a je vytvářena na diagnózu a provedený nosný výkon. V dané skupině budeme mít pacienty zcela nekomplikované i velmi těţké, a pokud převáţí komplikovaní pacienti (fakultní nemocnice), můţe se i takto vysoká úhrada stát nedostačující. Důleţité a velmi prospěšné je, ţe systém úhrady nutí zařízení, aby se zamýšlela nad náklady, které mají, a ţe umoţňuje srovnávání jednotlivých Poskytovatelů v rámci celé republiky. Aţ se vychytají všechny nedostatky a Poskytovatelé se sţijí se změnou, přinese to jistě značné úspory na výdajích z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Nutná je neustálá kultivace systému a prevence zneuţití jak ze strany Poskytovatele („upcoding“), tak i ze strany Pojišťoven (snaha vyhnout se řádné úhradě za vysoce specializovanou a nákladnou péči). Na účtu komplikovaného pacienta vidíme, ţe v případě komplikací se systém IR DRG přestane jevit výhodným a náklady nese Poskytovatel. V nejlepším případě by pak měl být schopen uhradit je z přebytku, který mu vznikne u nekomplikovaných pacientů. Přinejmenším jsou Poskytovatelé velmi důrazně nuceni předcházet komplikacím. Oni sami jiţ nyní vědí, ţe čím lépe budou pracovat, tím bude jejich příjem vyšší, a to není vůbec špatná motivace. Na druhé straně je třeba přiznat, ţe ne kaţdé komplikaci je moţné předejít. V případě rozboru vysoce specializované neurochirurgické péče s pouţitím velmi nákladného materiálu je moţné dojít k závěru, ţe zde systém IR DRG naprosto selhává. Je několik moţností, jak toto napravit. V prvním případě můţe být výše jmenovaný typ péče přeřazen Úhradovou vyhláškou do typu péče hrazeného výkonově, nebo se pojišťovny mohou zachovat rozumně a uzavřít vyváţený Úhradový dodatek. Výsledek je v druhém případě velmi nejistý a záleţí na dobré vůli ze strany Pojišťovny.
65
Výsledkem je potvrzení, ţe se v ČR způsoby úhrad za zdravotní péči neustále posouvají a platba je více adresná. IR DRG je zřejmě dobrou volbou. Všichni zainteresovaní budou potřebovat nějaký čas, aby se s novinkou sţili a naučili se trochu jinak pracovat. Musíme si uvědomit, ţe ţádný z úhradových systémů není dokonalý. Chce to dobrou vůli smluvních stran, aby byly schopné péči, kterou nelze dostatečně uhradit, individuálně smluvně ošetřit.
66
13 Trendy
v
systému
veřejného
zdravotního
pojištění DRG – hodnocení lůžkové péče (platba za diagnózu), Zdravotní sluţby budou sluţbami a nikoliv nárokovou dávkou, Sníţit počet zdravotních pojišťoven, Zdravotní pojišťovny budou nákupčími sluţeb pro své klienty, Omezení přímého výkonu státní správy nad zdravotním pojištěním, vytvoření nezávislého dohledu nad zdravotním pojištěním, větší centralizace zdravotních pojišťoven tak, aby zůstaly jen ty kvalitní, dobře pracující, stabilní, Stanovení jasných indikačních kritérií pro zahájení hospitalizační péče, Definice
rozsahu
povinného
zdravotního
pojištění,
stanovení
standardní
a nadstandardní zdravotní péče, Ohodnocení kvality péče, Zvýšení efektivity péče, Individuální přístup - účet, plán terapie, zapojení pacienta – bonusy za absolvování preventivních prohlídek. Sledování čerpané péče a zavedení bonusů, pokud klient zdravotní péči nenaduţívá.
67
Závěr Jak zhodnotit aktuální stav a vývoj českého zdravotnictví? Po roce 1992 došlo k výrazné změně v systému financování českého zdravotnictví. Za stát převzaly tuto povinnost VZP ČR a další zdravotní pojišťovny (ne všechny byly schopny v konkurenci uspět). V roce 2011 nastal obrovský tlak na změny v systému výdajů za zdravotní péči, který nutně musel přijít. Úhrady za zdravotní péči zůstanou pro rok 2012 mírně pod úrovní roku 2011. Celkový odhad příjmů na zdravotní pojištění pro rok 2012 činí 215 miliard korun, coţ je cca o 5% více neţ v roce 2011. Nejdůleţitější novinkou v segmentu lůţkové zdravotní péče, je zavedení platby za případový paušál a tím je klasifikační systém DRG. V roce 2012 bude na podkladě systému DRG uhrazeno cca 75 – 80% akutní lůţkové péče. ZZ mohou navýšit produkci max. o 5%, to však musí být podloţeno navýšením počtu ošetřených pacientů (unikátní rodná čísla). 10-15% zdravotní péče, bude hrazeno individuelně výkonově, nejčastěji na podkladě dohodnutých „balíčkových“ cen 17. Zdravotní pojišťovny budou moci, po vypovězení všech rámcových smluv, které mají platnost pouze do konce roku 2012, nasmlouvat jiné spektrum i rozsah zdravotní péče v jednotlivých zařízeních, neţ bylo dosud. Jinými slovy, zdravotní pojišťovny nasmlouvají pouze péči v odbornostech a oborech, o kterou budou mít zájem v rozsahu odpovídajícím jejich poţadavkům. MZ ČR překvapivě ponechalo veškerá rozhodnutí na zdravotních pojišťovnách. Existují obavy, ţe v korupčním prostředí, které v ČR je, nepůjde vţdy o rozhodnutí učiněná na základě objektivních zjištění. V demokratické zemi s fungujícím trhem by měly jednotlivé odbornosti a obory zdravotní péče zaniknout či vzniknout spíše na podkladě zdravého konkurenčního prostředí, neţ na podkladě „vrtochu“ zdravotní pojišťovny. Akce s násilným sniţováním počtu akutních lůţek na podkladě neprodlouţení smluvního vztahu s pojišťovnou vzbudila velké emoce, negativní reakce a zabrala mnoho místa v tisku. Vzhledem k faktu, ţe počet akutních lůţek v ČR neustále samovolně klesá a v počtu lůţek na 100 tisíc obyvatel je srovnatelný s okolními státy, těţko chápat smysl celé akce. Došlo pouze k rozvíření emocí a k nejistotě u Pojištěnců i Poskytovatelů zdravotní péče. Místo aby se Poskytovatelé věnovali léčbě, byli nuceni po celý rok bojovat s nejistotou a plýtvat silami na zdůvodňování, proč zrovna jejich zařízení nemá být zrušeno. Výsledek akce je nulový.
17
) Úhrady v roce 2012 zachovají letošní úroveň. Zdravotnické noviny. 2011,roč. 60, č. 46, s. 1 - 2
68
V kontextu s faktem, ţe náklady na lůţko nese poskytovatel a s počtem lůţek se úhrady nijak nemění (důleţitá je vykázaná péče u skutečného pacienta), je celá akce opravdu zaráţející. Stačilo by stanovit indikační kritéria pro přijetí k hospitalizaci a celý problém by byl vyřešen. Zrušit akutní lůţka je zřejmě o dost jednodušší. Do takto napjaté atmosféry vstoupil v platnost ucelený soubor zcela nových norem. Jedná se o zákony: o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování, o specifických zdravotních sluţbách, o zdravotnické záchranné sluţbě a zákon 369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997., o veřejném zdravotním pojištění. Všechny normy jsou účinné od 1. dubna 2012. Toto datum můţeme povaţovat za nejpřelomovější pro české zdravotnictví od roku 1992. Pro reformu zdravotnictví je dále naplánováno schválení zákona o dlouhodobé péči, o zdravotních pojišťovnách, který by měl být shodný pro všechny Pojišťovny, včetně VZP ČR a o univerzitních nemocnicích. Z fakultních nemocnic se stanou nemocnice univerzitní. Půjde o neziskové subjekty, jejichţ statut můţe být zrušen jen na základě zákona. Norma bude pojistkou proti případné privatizaci. Cílem je zefektivnění správy i financování nemocnic a zainteresování akademické sféry. V roce 2012, ale i v letech následujících, procházel a bude procházet systém veřejného zdravotního pojištění, a to především v oblasti výdajů, citelnými změnami, které jsou nutné proto, aby byla zachována schopnost systému fungovat s vyrovnaným rozpočtem. Nezbývá neţ popřát Poskytovatelům zdravotní péče mnoho sil v dalším boji se zdravotními pojišťovnami, stále novými zákony a vyhláškami, ale i daňovými turbulencemi. Zdravotním pojišťovnám pak vyrovnaný rozpočet dosaţený na základě rozumného hospodaření se zdravým rozumem a pacientům vysokou úroveň a dobrou dostupnost zdravotní péče.
69
Seznam literatury a dokumentů Odborná literatura Disman, M. Jak se vyrábí sociologická znalost. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2011. ISBN 978-80-246-1966-8 Francírek, F. Bakalářská práce. Co, jak a proč připravit, zpracovat, napsat a zhodnotit (obhájit). Praha: Ingenio et Arti, 2012. ISBN 978-80-905287-1-0 Katušák, D, Drobíková, B., Papík, R. Jak psát závěrečné a kvalifikační práce. : Enigma, 2008. ISBN 978-80-89132-70-6. Koţený, P., Němec, J., Kárníková, J., Lomíček, M. Klasifikační systém DRG. Praha: Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-2701-1. Mach, J. Medicína a právo. Praha: C. H. Beck, 2006. ISBN 80-7179-810-X Souček, Z., Burian, J. Strategické řízení zdravotnických zařízení. Profesional Publishing 2006. ISBN 80-86946-18-5. Tröster, P. a kolektiv. Právo sociálního zabezpečení. Praha: C. H. Beck, 2010. ISBN 978-807400-322-6. Medical Tribune. Praha: Medical Tribune CZ, 2012 ročník VIII, č. 20 ISSN 1214 - 8911 Zdravotnické noviny. Praha: Ambit Media, 2011 ročník 60, č. 25 ISSN MK ČR E 18649 Zdravotnické noviny. Praha: Ambit Media, 2012 ročník 61, č.25 ISSN MK ČR E 18649
70
Právní normy a další předpisy Ústava ČR občané mají na základě veřejného zdravotního pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči podle platných právních předpisů Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů Zákon ČNR 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních ZZ Zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách Zákon č. 526/1990 Sb., o cenách Zákon č. 551/1991 Sb., o Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky Zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění Zákon č.369/2011 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních sluţbách a podmínkách jejich poskytování Zákon č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních sluţbách Zákon č. 375/2011 Sb., kterým se mění některé zákony v souvislosti s přijetím zákona o zdravotních sluţbách, zákona o specifických zdravotních sluţbách a zákona o zdravotnické záchranné sluţbě Vyhláška č. 394/1991 Sb., o postavení, organizaci a činnosti fakultních nemocnic a dalších nemocnic, vybraných odborných léčebných ústavů a krajských hygienických stanic v řídící působnosti MZ ČR Vyhláška MZ ČR č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost Vyhláška 134/1998 Sb., seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami Vyhláška MZ ČR č. 418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, uţití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost 71
zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu propočtu tohoto limitu Vyhláška MZ ČR č. 92/2012 Sb., o poţadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče Vyhláška MZ ČR č. 99/2012 Sb., o poţadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotnických zařízení Vyhláška MZ ČR č. 267/2012 Sb., o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost
72
Internetové zdroje
, [cit. 2012-08-10] , [cit. 2012-07-09] , [cit. 2013-0120] , [cit. 2012-05-10] , [cit. 2012-05-10]
73
Přílohy Příloha č. 1: Registrační list kódu výkonu
74
Příloha č. 1: Registrační list kódu výkonu
75
Příloha č. 1: Registrační list kódu výkonu
76
Příloha č. 2: Ceník ekonomicky náročnější varianty (ÚVN) Ceník vakcín IDFLU 15ug inj. susp 1x0,1ml IDFLU 9 ug inj. susp. 1x0,1ml Influvac inj. susp. 1x0,5ml Vaxigrip inj. susp. 1x0,5ml
295 Kč 295 Kč 168 Kč 194 kč
Uvedené ceny jsou orientační a mohou se lišit v závislosti dostupnosti vakcíny a z důvodu aktuálního vývoje cen na trhu.
Ceník nadstandardních monofokálních nitroočních čoček název nitrooční čočky SN60WF asférická se žlutým filtrem Softec HD asférická hydrofilní (+18-+25D) Softec HDY asférická se žlutým filtrem (+18+25D) Verisyse předněkomorová čočka
cena nitrooční čočky s DPH 14 %
cena implantátoru
cena komplexního vyšetření a individuální konzultace
platba od pojišťovny
konečná cena pro pacienta
4 560,00 Kč
69,00 Kč
1 500,00 Kč
3 000,00 Kč
3 130,00 Kč
5 530,00 Kč
0,00 Kč
1 500,00 Kč
3 000,00 Kč
4 030,00 Kč
7 155,00 Kč
0,00 Kč
1 500,00 Kč
3 000,00 Kč
5 655,00 Kč
5 445,00 Kč
0,00 Kč
0,00 Kč
3 000,00 Kč
2 445,00 Kč
77
Příloha č. 2: Ceník ekonomicky náročnější varianty (ÚVN)
Oddělení Emergency Ceník ekonomicky náročnější varianty – nadstandardu V souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví ČR č. 411/2011 došlo od 1. 1. 2012 ke změně po pojištěnce - nově je zavedená moţnost připlatit si za ekonomicky náročnější variantu pouţitého zdravotnického prostředku. Pacient v případě zájmu doplácí rozdíl mezi ekonomicky náročnější variantou a základní variantou. Ceník polymerových fixací Doplatek pojištěnce Název výkonu
Scotchcast(lehká fixace)
Obvaz cirkulární - prsty, ruka, předloktí - polymerovaný plast
210,- Kč
Obvaz cirkulární - celá horní končetina – polymerovaný plast
380,-Kč
Obvaz cirkulární - noha, bérec - polymerovaný plast
470,- Kč
Obvaz cirkulární na dolní končetině - polymerovaný plast
520,- Kč
Poznámka k ceně: Definitivní ceny za zhotovení lehké sádry pro konkrétního pacienta se mohou lišit především v závislosti na tělesné konstituci pacienta, moţné individuální úpravě a na zvoleném materiálu.
78
Příloha č. 2: Ceník ekonomicky náročnější varianty (FNKV)
79
Příloha č. 2: Ceník ekonomicky náročnější varianty (FNKV)
80
Příloha č. 3: Čekací doby na vyšetření a zákrok v ÚVN Název
Objednací doba
Poznámka
Interní ambulantní oddělení Ambulance interna
4 týdny
Ambulance diabetologie
8 týdnů
Ambulance endokrinologie
10 - 12 týdnů
Ambulance hepatologie
9 týdnů
Ambulance kardiologie Ambulance angiologie
3 týdny
Ambulance nefrologie
8 týdnů
Ambulance pro poruchy výţivy
8 - 10 týdnů
Osterocentrum
4 týdny
Oddělení funkční diagnostiky a těl. lék.
1 - 2 týdny
Odd. TBC a respiračních nemocí
9 týdnů
Klinika anest. res. a intenziv. med. 1. LF UK Anesteziologický úsek
bez objednání
Čekací doba 20 minut
Chirurgická klinika 2. LF UK Ambulance chirurgie
bez objednání vyjma dispenzářů
Cévní poradna chir.
bez objednání
Gynekologické oddělení Ambulance gynekologie
1 - 2 týdny
Dermatovenerologické oddělení Ambulance koţní Neurochirurgická klinika 1. LF UK Ambulance neurochirurgie
1 - 2 měsíce
Ambulance pro léčbu bolesti
1 měsíc
Ambulance neurologie
1 měsíc
Neurologické oddělení Ambulance neurologie
3 - 8 týdnů
urgentí stavy ihned, akutní stav max.do 24 hodin
Oční klinika 1.LF UK a ÚVN Ambulance oční
1-3 měsíce
ORL klinika 3.LF UK a ÚVN Ambulance audiologie a foniatrie Ambulance ORL Ambulance stomatochirurgie
2 týdny
Psychiatrické oddělení Ambulance psychiatrie
2 týdny
Urologické oddělení Ambulance urologie
5 - 6 měsíců
Klinika trumatolog.pohyb.aparátu 1.LF UK Ambulance ortopedie
2 - 8 týdnů, dle lékaře, Průměrně 5 týdnů
Ambulance plastické chirurgie
81
urgentí stavy ihned, akutní stav do 24 hodin
Příloha č. 3: Čekací doby na vyšetření a zákrok v ÚVN Název
Objednací doba
Poznámka
Odd. rehabilitace a fyzikální med. Fyziatrie a léčebná RHB - lékař
1-8 týdnů dle triage (poúrazové a pooperační stavy, paresy… chronici)
Fyzioterapeut
1-8 týdnů dle sezóny (exponované zimní a jarní měsíce)
Ambulance logopedie Revmatologická poradna
1-2 týdny (nově v provozu) 1-8 týdnů dle triage (akutní vs chronici)
Samostatné ambulance SAZP-praktický lékař
prev.prohlídky 3 týdny
SAZP-Interní ambulance
2 týdny
SAZP-nefrologická ambulance
2 týdny
Osteocentrum - klin.endokrinol.
5 - 6 týdnů
Onkologicá klinika 1.LF UK,VFN a ÚVN
1 týden
Ústřední lékařsko - psych.odd.
2 - 4 týdny
Hematologická amb.
1 - 4 týdny
Nutriční terapeut
Poruchy výţivy do týdne
Obezitologie
měsíc
Ambulance závodního lékaře
bez objednání
STOMATOLOGICKÉ ODDĚLENÍ Stomatologická ambulance
2 aţ 5 týdnů
Implantologická poradna
2 týdny
Dentální hygienistka
2 týdny
82
Mimo preventivní prohl. bez objednání. Čekací doba cca 1 hodina
Příloha č. 3: Čekací doby na vyšetření a zákrok v ÚVN Název
Přednosta, primář, vedoucí pracovník
Centrální příjem
Kupka Pavel, pplk. MUDr.
Čekací doba
LSPP
Název Interní ambulantní oddělení Endoskopická jednotka
Tel. Kontakt Přes den kartotéka 973 203 710, v noci 973 202 991 Všední dny 19.00 - 7.00, SO, NE, svátky 24 hodin 973 203 571
Poznámka
Poznámka
Ţivot ohroţující stav Urgentní stav Akutní stav
ihned do 10 minut do 30 minut Neakutní stav do 180 minut
Typ výkonu
Čekací doba
Tel. Kontakt
Gastroskopie Kolonoskopie Endosonografické vyšetření ERCP Abdominální ultrasonografie
3 - 4 dny 3 - 4 týdny 2 - 3 dny 1 den 2 dny
973 203 076
973 202 913
Chirurgická klinika 2. LF UK Onkochirurgie Endokrinochirurgie Robotická nízká resekce rekta Cévní chirurgie výkony v reţimu JP IBD Obezitologie - bariatrické operace
2 - 3 týdny 3 týdny 2 - 3 týdny nebo 1 měsíc po ukončení neoadjuvantní CHMT do 2 týdnů do 3 - 4 týdnů do 3 - 4 týdnů do 4 týdnů
83
Příloha č. 3: Čekací doby na vyšetření a zákrok v ÚVN Gynekologické oddělení Není nasmlouváno se ZP MV
Robotické operace
2 týdny
Gyn. výkony v rámci jednodenní chirurgie Veškeré velké gynekologické operace Urogynekologické operace Senologické operace
1 - 2 týdny 2 - 3 týdny 2 - 3 týdny 2 týdny
Oční klinika 1. LF UK a ÚVN Operce katarakty Urologické oddělení
1-3 měsíce Operační zákrok
973 203 187, 973 203 192
2 - 3 měsíce
Klinika trumatolog. pohyb. aparátu 1. LF UK TEP ASK Plastika Halluxy
cca 3-4 měsíce 6 týdnů 6 týdnů 6 týdnů
973 203 281, 973 203 284 973 203 281, 973 203 284 973 203 281, 973 203 284 973 203 281, 973 203 284
plánovaně do 2 týdnů/statim neprodleně
973 203 383 / 203 377
plánovaně do 3 týdnů/statim po dohodě s radiologem neprodleně
973 203 399 / 203 409
Radiodiagnostické oddělení Na poţádání zaznamenáme obrazovou dokumentaci na CD a vydáme klientovi. Vypálení prvního CD zdarma. Současně můţeme obrazovou dokumentaci Výpočetní tomografie (CT) zaslat přes počítačovou síť (ePACS, Redimed) na příslušné klinické pracoviště na území celé ČR. Podmínkou je připojení tohoto pracoviště k uvedeném systémů. Magnetická rezonance (MR)
84
Radiodiagnostické oddělení
Angiologická vyšetření (DSA) Ultrazvukové vyšetření (UZ) prsů Ultrazvukové vyšetření (UZ) všechna ostatní Mamografické vyšetření
plánovaně do týdne/ statim po dohodě s intervenčním radiologem neprodleně
973 203 389 / 203 388
do 2 měsíců/statim po dohodě neprodleně
973 203 391/ 203 392
do týdne do týdne
973 203 391/ 203 392 973 203 376 973 203 380
Kostní denzitometrie (DEXA)
do týdne
Stomatochirurgie "Dentoalveolární chirurgie bez dentální implantologie - chirurgické řešení nádorů v oblasti úst, čelistí a obličeje - chirurgické řešení čelistních anomalií - rekonstrukční výkony v oblasti úst, čelistí a obličeje - chirurgie base lební
6 týdnů
973 203 251
Jméno
Objednací doba
tel. číslo
Mgr.Alica Gregušová
do 2 týdnů
973 203 437
PhDr. Markéta Holubová do 1 - 2 týdnů
973 203 468
PhDr. Jiří Klose, Ph.D
973 203 470
PhDr. Jana Koblihová
do 4 týdnů
973 203 467
Mgr.Pavel Král
973 203 469
Mgr.Alice Pulkrabková 6-8 týdnů
973 203 462
Mgr. Markéta Šrámková terapii a diagnostiku: 21 dní, diagnostika podle klasifikace MKF: 7 dní
973 203 473
Mgr. Lucie Vochozková 3-10 pracovních dnů
973 203 474
85
U klientů všech ZP zdarma
Příloha č. 3: Čekací doby na vyšetření a zákrok v FNKV
86
