REFERAT
EFUSI PLEURA
Disusun oleh: Diani Adita 030.10.081 Pembimbing: dr. Syaifun Niam, Sp.PD
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG PERIODE OKTOBER 2014 - JANUARI 2015
0
LEMBAR PENGESAHAN
Referat dengan judul “Efusi Pleura” disusun dalam rangka memenuhi tugas kepanitraan klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang periode 27 Oktober 2014 – 3 Januari 2015, oleh : Nama
: Diani Adita
NIM
: 030.10.081
Telah disetujui dan diterima hasil penyusunannya oleh : Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD
Semarang, Desember 2014
Pembimbing
dr. Syaifun Niam, Sp.PD
1
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis panjatkan atas kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan izin-Nya penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul ”Efusi Pleura” tepat pada waktunya. Referat ini disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang. Penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Syaifun Niam, Sp.PD yang telah membimbing penulis dalam menyusun referat ini. Ucapan terima kasih juga ditujukan kepada semua pihak yang telah membantu, baik secara langsung maupun tidak langsung dalam proses penyusunan referat ini. Penulis menyadari masih terdapat banyak kekurangan dalam referat ini. Akhir kata, penulis mengharapkan semoga referat ini dapat memberikan manfaat.
Semarang, Desember 2014 Diani Adita
2
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................1 KATA PENGANTAR..........................................................................................2 DAFTAR ISI........................................................................................................3 BAB I. PENDAHULUAN .................................................................................4 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................5 2.1 Anatomi dan fisiologi....................................................................... 5 2.2 Definisi efusi pleura..........................................................................6 2.2 Epidemiologi.....................................................................................7 2.3 Etiologi..............................................................................................7 2.4 Patofisiologi.....................................................................................10 2.5 Manifestasi klinis.............................................................................12 2.6 Diagnosis ........................................................................................12 2.7 Diagnosis banding...........................................................................19 2.8 Penatalaksanaan...............................................................................21 2. 9 Komplikasi.....................................................................................21 2.10 Prognosis.......................................................................................22 BAB III. KESIMPULAN..................................................................................23 DAFTAR PUSTAKA........................................................................................24
3
BAB I PENDAHULUAN
Rongga pleura terletak di antara paru-paru dan dinding dada dan biasanya mengandung lapisan cairan sangat tipis, yang berfungsi sebagai coupling system. Efusi pleura terjadi bila terdapat kelebihan jumlah cairan dalam rongga pleura. 1 Efusi pleura merupakan manifestasi paling umum dari penyakit pleura, dengan etiologi mulai dari gangguan kardiopulmoner, penyakit inflamasi atau keganasan yang memerlukan evaluasi dan pengobatan segera.2 Terdapat banyak diagnosis banding untuk efusi pleura baru. Penyebab utama efusi pleura di AS adalah gagal jantung kongestif dengan kejadian tahunan diperkirakan 500.000. Pneumonia merupakan penyebab kedua dengan angka kejadian 300.000.3 Di negara-negara berkembang seperti India dan Indonesia, tuberkulosis (TB) adalah penyebab paling umum.4 Diagnosis efusi pleura dimulai dengan mendapatkan riwayat klinis pasien dan melakukan pemeriksaan fisik, diikuti oleh radiografi dada dan analisis cairan pleura. Jika perlu, dilakukan investigasi lebih lanjut, seperti dengan menggunakan computed tomography (CT) thorax, biopsi pleura, thoracoscopy, dan, kadang-kadang, bronkoskopi.5
4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan fisiologi pleura
Gambar 1. Anatomi paru dan pleura
Paru-paru dilapisi oleh lapisan pembungkus yang disebut pleura,yang tersusun oleh jaringan ikat fibrosa yang di dalamnya banyak terdapat kapiler limfa dan kapiler darah. Pleura juga disusun oleh sel terutama fibroblast, dilapisi oleh mesotel. Pleura merupakan membran halus, licin, tipis yang membungkus dinding anterior thoraks dan superior diafragma.6 Rongga pleura dibatasi oleh pleura parietal dan visceral. Pleura parietal menutupi permukaan dalam dari rongga dada, termasuk mediastinum, diafragma, dan tulang rusuk. Pleura visceral menyelubungi seluruh permukaan paru-paru, termasuk celah interlobar. Ruang pleura kanan dan kiri dipisahkan oleh mediastinum.2 Rongga pleura memainkan peran penting dalam respirasi dengan berperan sebagai kopling pergerakan dinding dada dengan paru-paru dalam 2 cara. Pertama, vakum relatif dalam rongga menjaga pleura visceral dan parietal dalam jarak yang
5
dekat. Kedua, volume kecil cairan pleura, yang pada keadaan normal 0,13 mL / kg berat badan, berfungsi sebagai pelumas untuk memudahkan pergerakan permukaan pleura terhadap satu sama lain saat respirasi. Volume cairan ini dipertahankan melalui keseimbangan tekanan hidrostatik, onkotik dan drainase limfatik.2
2.2 Definisi efusi pleura Efusi pleura adalah keadaan dimana terdapat kelebihan jumlah cairan dalam rongga pleura,1 yang dihasilkan dari produksi cairan yang berlebihan atau penurunan penyerapan atau keduanya.2
Gambar 2. Individu dengan efusi pleura7
6
2.2 Epidemiologi Prevalensi efusi pleura diperkirakan adalah 320 kasus per 100.000 orang di negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi penyakit yang mendasari.2 Secara umum, kejadian efusi pleura sama antara kedua jenis kelamin. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan gender. Sekitar dua pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada wanita, dimana mereka berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi. Efusi pleura berhubungan dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Efusi pleura yang berhubungan dengan pankreatitis kronis lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan mayoritas kasus laki-laki memiliki alkoholisme sebagai etiologi.2 Karena efusi pleura merupakan manifestasi dari penyakit yang mendasari, perbedaan ras kemungkinan besar akan mencerminkan variasi rasial pada penyebab gangguan.2 Efusi pleura biasanya terjadi pada orang dewasa. Namun, tampaknya meningkat pada anak-anak yang sering disebabkan pneumonia.2 Di Indonesia, penderita efusi pleura dengan jenis kelamin laki-laki sebesar 57,42% dan wanita 42,75%. Menurut Departemen kesehatan Republik Indonesia (Depkes RI) pada tahun 2006, kasus efusi pleura mencapai 2,7% dengan kasus terbanyak adalah pleuritis TB.
2.4 Etiologi Rongga pleura yang normal mengandung sekitar 10-20cc cairan, yang mewakili keseimbangan antara (1) tekanan hidrostatik dan onkotik dalam pembuluh pleura viseral dan parietal dan (2) drainase limfatik yang luas. Efusi pleura akibat dari gangguan keseimbangan ini.2 Efusi pleura merupakan indikator dari suatu proses penyakit yang mendasari yang mungkin berasal dari paru atau bukan dari paru dan dapat bersifat akut atau
7
kronis. Meskipun etiologi efusi pleura luas, efusi pleura paling sering disebabkan oleh gagal jantung kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli paru.2 Efusi pleura umumnya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat, berdasarkan mekanisme pembentukan cairan dan karakteristik kimia cairan pleura. Dalam beberapa kasus, cairan pleura mungkin memiliki kombinasi karakteristik transudatif dan eksudatif.2
Transudat Efusi pleura transudatif terjadi ketika faktor-faktor sistemik (tekanan hidrostatik dan onkotik) yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura berubah.1 Efusi berbentuk transudat dapat terjadi karena penyakit lain, bukan primer berasal dari paru seperti gagal jantung kongestif, sirosis hati, sindrom nefrotik, dialisis peritoneum, hipoalbunemia oleh berbagai keadaan, perikarditis konstriktiva.8
Eksudat Efusi pleura eksudatif terjadi ketika faktor-faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura berubah. Penyebab utama efusi pleura eksudatif adalah pneumonia bakteri, keganasan, infeksi virus, dan emboli paru.1
Beberapa penyakit dengan efusi pleura
Efusi karena gagal jantung Penyebab paling sering dari efusi pleura adalah gagal jantung kiri. Hal ini terjadi oleh karena peningkatan cairan pada jaringan interstisial paru keluar menuju pleura viseral menyebabkan beban berlebih limfatik di pleura parietal untuk mengeluarkan cairan. Pada pasien dengan gagal janung, torakosintesis diagnostik harus dilakukan jika efusi tidak bilateral dan sama jumlahnya, jika pasien demam, atau jika pasien mengalami nyeri dada untuk memastikan apakah pasien memiliki efusi transudatif.8
Hepatic hydrothorax
8
Efusi pleura terjadi pada sekitar 5% pasien dengan sirosis dan asites. Mekanisme yang mendasari adalah perpindahan cairan secara langsung melalui celah kecil di diafragma menuju rongga pleura. Efusi biasanya berada di sebelah kanan dan seringkali cukup besar untuk menyebabkan sesak nafas
berat.8 Parapneumonic Effusion Efusi parapneumonik berhubungan dengan pneumonia bakteri, abses paru, atau bronkiektasis, dan mungkin penyebab paling umum dari efusi pleura eksudatif di Amerika Serikat. Empiema mengacu pada efusi purulen. Pasien dengan pneumonia bakteri aerobik dan efusi pleura mengalami demam akut, nyeri dada, produksi sputum, dan leukositosis. Sedangkan pasien dengan infeksi anaerob mengalami penurunan berat badan, leukositosis cepat, anemia
ringan, dan riwayat beberapa faktor yang memengaruhi aspirasi.8 Efusi pleura neoplasma Efusi pleura maligna sekunder adalah jenis yang paling umum kedua dari efusi pleura eksudatif. Tiga tumor yang menyebabkan ~ 75% dari semua efusi pleura ganas adalah karsinoma paru, kanker payudara, dan limfoma. Kebanyakan pasien mengeluhkan dispnea, yang sering tidak sesuai dengan
ukuran efusi.8 Mesothelioma Mesotelioma ganas adalah tumor primer yang muncul dari sel-sel mesothelial yang melapisi rongga pleura; sebagian besar terkait dengan paparan asbes. Pasien dengan mesothelioma mengalami nyeri dada dan sesak napas. Radiografi dada mengungkapkan efusi pleura, penebalan pleura umum,
dan hemithorax menyusut.8 Efusi karena emboli paru Diagnosis yang paling sering diabaikan dalam diagnosis diferensial dari pasien dengan efusi pleura yang tidak terdiagnosis adalah emboli paru. Dyspnea adalah gejala yang paling umum. Cairan pleura hampir selalu eksudat. Diagnosis ditegakkan dengan spiral CT scan atau arteriografi paru.8
Tuberkulosis Pleuritis Di banyak bagian dunia, penyebab paling umum dari efusi pleura eksudatif adalah tuberkulosis (TB). Efusi pleura TB biasanya berhubungan
9
dengan TB primer dan dianggap terutama disebabkan reaksi hipersensitivitas terhadap protein TB di rongga pleura. Pasien dengan pleuritis TB menunjukkan gejala demam, penurunan berat badan, dyspnea, dan / atau nyeri
dada pleuritik. Cairan pleura merupakan eksudat dengan limfosit kecil.8 Efusi pleura karena infeksi virus Infeksi virus memiliki persentase yang cukup besar dari efusi pleura eksudatif yang tidak terdiagnosis. Efusi ini sembuh secara spontan tanpa
residua jangka panjang.8 Hemothorax Ketika thoracentesis diagnostik menunjukkan adanya cairan pleura dengan darah, hematokrit harus diperoleh pada cairan pleura. Jika hematokrit lebih dari satu-setengah dari itu dalam darah perifer, pasien dianggap memiliki hemothorax. Kebanyakan hemothorax diakibatkan trauma. Penyebab lain termasuk pecahnya pembuluh darah atau tumor.8
2.4 Patofisiologi Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler. Filtrasi ini terjadi karena perbedaan tekanan osmotik plasma dan jaringan interstisial submesotelial, kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga pleura.8 Cairan pleura terakumulasi saat pembentukannya melebihi penyerapannya. Biasanya, cairan memasuki rongga pleura dari kapiler pada pleura parietal dan dibuang melalui sistem limfatik pada pleura parietal. Cairan juga dapat masuk rongga pleura dari ruang interstitial paru melalui pleura visceral atau dari rongga peritoneum melalui lubang-lubang kecil di diafragma. Limfatik memiliki kapasitas untuk menyerap cairan 20 kali lebih daripada yang terbentuk secara normal. Oleh karena itu, efusi pleura dapat berkembang bila ada formasi cairan pleura berlebihan (dari ruang interstitial paru-paru, pleura parietal, atau rongga peritoneum) atau bila terjadi penurunan pembuangan cairan oleh limfatik.1 Proses penumpukan cairan dalam rongga pleura dapat disebabkan oleh peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah,
10
sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks.8 Efusi transudat dapat ditemukan pada peningkatan tekanan kapiler sistemik, tekanan kapiler pulmonal, atau penurunan tekanan onkotik. Misalnya pada decompensatio cordis, terjadi peningkatan tekanan diastol yang dialirkan secara retrograde yang menimbulkan tekanan yang meningkat pada vena pulmonalis sehingga tekanan hidrostatik juga meningkat. Hal tersebut menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh darah ke rongga pleura dengan hasil cairan adalah cairan transudat.9
Sedangkan
pada
sindroma
nefrotik
terjadi
hipoalbuminemia.
Hipoalbuminemia pada sindroma nefrotik terjadi karena celah podosit menjadi lebih lebar sehingga memungkinkan albumin keluar sedangkan albumin berfungsi untuk menjaga tekanan onkotik sehingga tekanan onkotik plasma akan turun. 10 Pada sirosis hepatis terjadi hipoalbuminemia dan hiponatremia yang menyebabkan efusi pleura transudat. Mekanisme terjadinya hipoalbuminemia pada sirosis hepatis terjadi karena kegagalan hepar untuk membentuk albumin yang disebabkan karena sudah terjadi fibrosis pada hepar. Hal tersebut akan menyebabkan tekanan onkotik menurun sehingga cairan keluar dari intravaskular berupa transudat.11 Hiponatremia pada sirosis hepatis disebabkan karena pada sirosis hepatis terjadi vasodilatasi arteri splanik yang menyebabkan penurunan volume vaskuler. Penurunan volume vaskuler akan merangsang baroreseptor untuk mengaktifkan saraf simpatis sehingga terjadi vasokonstriksi vaskuler dan hal tersebut menyebabkan vasokonstriksi arteri renalis yang lama kelamaan akan menyebabkan gagal ginjal. Pada gagal ginjal akan terjadi retensi air sehingga volume plasma meningkat dan menyebabkan hiponatremi delusional.12 Efusi eksudat terjadi bila ada proses peradangan, di mana terjadi pengeluaran mediator inflamasi seperti histamine dan kinin. Histamin dan kinin akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran protein dan cairan ke dalam rongga pleura.8,13
11
2.5 Manifestasi klinik Pasien dengan efusi pleura biasanya memiliki dyspnea, batuk, dan kadangkadang nyeri dada pleuritik bersifat tajam yang tidak menjalar.5,7 Sesak nafas pada efusi pleura disebabkan karena terdapat cairan pada cavum pleura. Cairan tersebut akan menekan paru-paru sehingga pada saat bernafas, paru-paru tidak bisa mengembang secara sempurna. Hal tersebut akan mengakibatkan rasa sesak saat bernafas. Batuk merupakan respon tubuh untuk mengeluarkan sekret ataupun partikel asing dari saluran pernafasan. Sedangkan nyeri dada pada efusi pleura terjadi apabila terjadi peradangan pada pleura yang terjadi pada efusi pleura eksudat. Demam pada efusi pleura disebabkan tergantung dari etiologinya, apabila etiologinya adalah infeksi maka akan terjadi pengeluaran mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6 yang akan memicu terjadinya demam.
2.6 Diagnosis Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis yang baik dan pemeriksaan fisis yang teliti, diagnosis pasti ditegakkan melalui pungsi percobaan, biopsi, dan analisa cairan pleura.8 Anamnesis Anamnesis riwayat penyakit memberikan informasi tentang kemungkinan etiologi efusi pleura dan pedoman untuk investigasi yang diperlukan.14 Riwayat jantung, ginjal, atau gangguan hati dapat mengarahkan pada efusi transudatif. Riwayat keganasan memungkinkan terjadinya efusi pleura maligna. Pembengkakan kaki atau trombosis vena yang baru terjadi dapat menyebabkan efusi terkait dengan emboli paru. Riwayat pneumonia baru atau saat ini menunjukkan efusi parapneumonik, baik dengan komplikasi (empiema) atau tanpa komplikasi. Trauma dapat mengakibatkan hemothorax atau chylothorax. Riwayat terpapar asbes umum pada pasien yang memiliki efusi jinak terkait paparan asbes tersebut atau mesothelioma. Rheumatoid arthritis dan kondisi autoimun lainnya bisa juga mengakibatkan efusi.5 Pemeriksaan fisik
12
Temuan fisik pada efusi pleura bervariasi dan tergantung pada volume efusi. Secara umum, tidak ada temuan fisik untuk efusi lebih kecil dari 300 mL. Dengan efusi lebih besar dari 300 mL,2 dapat ditemukan beberapa hal sebagai berikut:
Inspeksi : ekspansi dada asimetris (bagian dada yang sakit tertinggal saat bernafas) Penumpukan cairan didalam cavum pleura, sehingga pada saat bernafas paru-
paru tidak bisa mengembang sempurna. Palpasi : vocal fremitus melemah pada sisi yang sakit. Cairan pada rongga pleura bukan penghantar getaran yang baik sehingga didapatkan vocal fremitus melemah pada sisi yang sakit. Perkusi: redup pada sisi yang sakit Auskultasi : suara napas melemah pada sisi yang sakit, pleural friction rub Egophony (perubahan "i" ke "e") Pada pemeriksaan leher didapatkan trakea terdorong ke kontralateral
Pemeriksaan penunjang
Foto thoraks Pemeriksaan X-ray dada dengan pasien dalam posisi tegak dan dalam
dekubitus lateral (berbaring) posisi di sisi mana efusi terletak untuk mendapatkan perkiraan visual dari jumlah cairan saat ini.7 Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial. Bila permukaannya horizontal dari lateral ke medial, pasti terdapat udara dalam rongga tersebut yang dapat berasal dari luar atau dalam paru-paru sendiri. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap atau terlokalisasi. Keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paruparu yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. Cairan ini dinamakan efusi subpulmonik.8 Hal lain yang dapat terlihat dari foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastinum pada sisi yang berlawanan dengan dengan cairan. Di samping itu gambaran foto dada dapat juga menerangkan asal mula terjadinya efusi pleura yakni bila terdapat jantung yang membesar, adanya masa tumor adanya densitas parenkim yang lebih keras pada pneumonia atau abses paru.8
13
Gambar 4. Efusi pleura kanan masif, ganas.2
Gambar 5. Efusi pleura kiri. 2
USG Ultrasound dapat mendeteksi efusi pleura kecil dengan mengukur perbedaan
dalam gelombang suara saat melalui udara di paru-paru dibandingkan dengan cairan yang dibuat oleh efusi.7
CT scan
Computed tomografi (CT) scan dada memungkinkan pencitraan parenkim paru atau mediastinum.3 Adanya perbedaan densitas cairan dengan jaringan sekitarnya, sangat memudahkan dalam menentukan adanya efusi pleura. Pemeriksaan ini tidak banyak dilakukan karena biayanya mahal.8
14
Gambar 6. Foto thoraks dan CT scan thoraks yang menunjukkan efusi pleura kanan
Torakosintesis Aspirasi cairan pleura (torakosintesis) berguna sebagai sarana untuk
diagnostik maupun terapeutik.8 Torakosintesis diagnostik harus dilakukan jika etiologi efusi tidak jelas atau jika penyebab efusi diduga tidak merespon terapi seperti yang diharapkan. Efusi pleura tidak memerlukan thoracentesis jika terlalu sedikit untuk diaspirasi secara aman atau, pada pasien yang secara klinis stabil, jika penyebab yang mendasari gagal jantung kongestif (efusi terutama bilateral) atau karena operasi toraks atau perut barubaru ini.2 Jika cairan memisahkan paru-paru dengan dinding dada >10mm, maka torakosintesis terapeutik harus dilakukan.1 Indikasi cairan bertambah dengan cepat (profuse), efusi pleura masif, menimbulkan keluhan sesak yang bertambah berat, dan mendesak mediastinum. Ketika seorang pasien ditemukan memiliki efusi pleura, upaya harus dilakukan untuk menentukan penyebab (Gambar 3). Langkah pertama adalah untuk menentukan apakah efusi adalah transudat atau eksudat. Alasan utama untuk membuat diferensiasi ini adalah prosedur diagnostik tambahan diperlukan pada efusi eksudatif untuk menentukan penyebab penyakit lokal.1 Efusi Pleura 15
Lakukan torakosintesis diagnostik Terdapat salah satupleura kriteria berikut Ukur protein cairan dan LDH No
Yes
PF/Protein serum >0.5 PF/LDH serum >0.6 PF LDH >2/3 batas atas normal serum Transudat Eksudat
Tatalaksana CHF, sirosis, Prosedur diagnostik lebih lanjut Ukur glukosa, amilase PF Sitologi PF Hitung jumlah sel differensial Peningkatan amylase
Kultur, stain PF
Glukosa <60 mg/dl
Pertimbangkan:
Pemeriksaan penanda TB Pertimbangkan: Tidak ada diagnosis Yes Ruptur esophagus Keganasan Pertimbangkan emboli paru Pancreatic pleural effusion Infeksi bakterial Tatalaksana (spiral CT atau scan paru) Pleuritis rheumatoid PE Keganasan No
Yes
Tatalaksana TB
Pemeriksaan PF untuk TB Yes
No
Gejala bertambah
Observasi
No Pertimbangkan thoracoscopy atau biopsi pleura terbuka
Gambar 3. Algoritma Diagnosis Efusi Pleura1 CHF, Congestive Heart Failure; LDH, Laktat dehydrogenase; PF, cairan pleura; TB, tuberculosis; PE, emboli paru Transudatif dan efusi pleura eksudatif dibedakan dengan mengukur laktat dehidrogenase (LDH) dan tingkat protein dalam cairan pleura. Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak satu dari kriteria berikut, sedangkan efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari kriteria berikut:1
Protein cairan pleura/ serumprotein > 0,5 16
LDH cairan pleura / serum LDH> 0,6 LDH cairan pleura lebih dari dua pertiga batas atas normal untuk serum Kriteria ini salah mengidentifikasi ~ 25% dari transudat sebagai eksudat. Jika
satu atau lebih kriteria eksudatif terpenuhi dan pasien secara klinis diduga memiliki kondisi menghasilkan efusi transudatif, perbedaan antara tingkat protein dalam serum dan cairan pleura harus diukur. Jika gradien ini> 31 g / L (3,1 g / dL), kategorisasi eksudatif dengan kriteria tersebut dapat diabaikan karena hampir semua pasien tersebut memiliki efusi pleura transudatif. Jika pasien memiliki efusi pleura eksudatif, tes berikut pada cairan pleura harus diperoleh: deskripsi penampilan cairan, kadar glukosa, jumlah sel diferensial, studi mikrobiologi, dan sitologi.1 Laktat dehidrogenase dalam cairan pleura berhubungan dengan tingkat peradangan pleura dan harus diukur setiap kali cairan pleura diambil dari efusi pleura yang penyebabnya belum telah ditentukan. Laktat dehidrogenase yang meningkat dengan thorakosintesis berulang menunjukkan bahwa tingkat peradangan meningkat, dan penegakkan diagnosis harus dilakukan dengan agresif. Sebaliknya, jika tingkat laktat dehidrogenase dalam cairan pleura menurun dengan thorakosintesis berulang, penegakkan diagnosis kurang agresif dapat dipertimbangkan.3 Konsentrasi glukosa cairan pleura yang rendah (kurang dari 60 mg per desiliter) menunjukkan bahwa pasien mungkin memiliki parapneumonik rumit atau efusi ganas. Penyebab lain yang kurang umum adalah hemothorax, TBC, pleuritis arthritis, dan lupus pleuritis.3
PARAMETER
TRANSUDAT
EKSUDAT
Warna
Jernih
Keruh
BJ
<1,016
>1,016
Jenis sel Hitung jenis Rivalta
PMN<50% Leukosit <1000 mm3 Negatif
PMN >50% Leukosit <1000 mm3 Positif
Glukosa
60mg/dl
Bervariasi
17
Protein
<2,5g/dl
>2,5g/dl
Ratio protein/plasma
<0,5
>0,5
LDH
<200IU/dl
>200 IU/dl
Rasio LDH/plasma
<0,6
>0,6
Tabel 1. Perbedaan transudat dan eksudat Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien dengan posisi duduk, Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abbocath nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap kali aspirasi. Aspirasi lebih baik dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali aspirasi sekaligus yang dapat menimbulkan pleura shock (hipotensi) atau edema paru akut. Edema paru dapat terjadi karena paru-paru mengembang terlalu cepat. Mekanisme sebenarnya belum diketahui betul, tapi diperkirakan karena adanya tekanan intra pleura yang tinggi dapat menyebabkan peningkatan aliran darah melalui permeabilitas kapiler yang abnormal.8
Sitologi
Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.8 -
Sel neutrofil: menunujukkan adanya infeksi akut Se limfosit: menunjukkan adanya infeksi kronik seperti pleuritis tuberkulosa
-
atau limfoma maligna Sel mesotel: bila jumlahnya meningkat, menunjukkan adanya infark paru.
-
Biasanya juga ditemukan banyak sel eritrosit. Sel mesotel maligna: pada mesotelioma Sel-sel besar dan banyak: pada artritis rheumatoid Sel L.E: pada lupus eritematous sistemik Sel maligna: pada paru/metastase
2.7 Diagnosis Banding Tabel 2. Diagnosis banding efusi pleura1 Transudative Pleural Effusions
18
1. Congestive heart failure
5. Peritoneal dialysis
2. Cirrhosis
6. Superior vena cava obstruction
3. Pulmonary embolization
7. Myxedema
4. Nephrotic syndrome
8. Urinothorax
Exudative Pleural Effusions 1. Neoplastic diseases
6. Post-coronary artery bypass surgery
a. Metastatic disease 7. Asbestos exposure b. Mesothelioma 8. Sarcoidosis 2. Infectious diseases 9. Uremia a. Bacterial infections 10. Meigs' syndrome b. Tuberculosis 11. Yellow nail syndrome c. Fungal infections 12. Drug-induced pleural disease d. Viral infections a. Nitrofurantoin e. Parasitic infections b. Dantrolene 3. Pulmonary embolization c. Methysergide 4. Gastrointestinal disease d. Bromocriptine a. Esophageal perforation e. Procarbazine b. Pancreatic disease f. Amiodarone c. Intraabdominal abscesses g. Dasatinib d. Diaphragmatic hernia 13. Trapped lung e. After abdominal surgery 14. Radiation therapy f. Endoscopic variceal sclerotherapy 15. Post-cardiac injury syndrome
19
g. After liver transplant 5. Collagen vascular diseases a. Rheumatoid pleuritis
16. Hemothorax 17. Iatrogenic injury 18. Ovarian hyperstimulation syndrome
b. Systemic lupus erythematosus 19. Pericardial disease c. Drug-induced lupus 20. Chylothorax d. Immunoblastic lymphadenopathy e. Sjögren's syndrome f. Granulomatosis with polyangiitis (Wegener's) g. Churg-Strauss syndrome
2.8 Tatalaksana Pengobatan sesuai dengan penyebab spesifik, drainase cairan, pleurodesis, dan operasi adalah pilihan terapi untuk efusi pleura.14 Pada pasien sesak dan hipoksemia diberikan oksigen kanul untuk memperbaiki keadaan umum dan saturasi oksigen pasien tersebut. Pengobatan penyebab yang mendasari membantu menyelesaikan sebagian besar efusi transudatif. Efusi terkait dengan gangguan jaringan ikat seperti rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus sistemik diobati dengan steroid, dan resolusi dapat terjadi dalam waktu 2 minggu. Efusi pleura TB diobati dengan terapi jangka pendek antituberkulosis, yaitu 2 bulan isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol, diikuti oleh 4 bulan isoniazid dan rifampicin. Uji coba terkontrol telah menunjukkan tidak ada manfaat dari penggunaan steroid bersama dengan terapi antituberkulosis. Efusi terkait dengan decompensatio cordisbiasanya membaik cukup cepat ketika terapi diuretik dimulai. Thoracocentesis diagnostik diperlukan hanya jika pasien memiliki efusi bilateral yang tidak sama dalam ukuran, memiliki efusi yang tidak merespon terapi, dengan nyeri dada pleuritik, atau demam. hydrothorax hepatik
20
membutuhkan pembatasan natrium dan diuresis. Thoracocentesis berulang akan menghasilkan volume dan deplesi protein. Oleh karena itu, cairan yang diambiil tidak lebih dari 1,5 L cairan pada satu waktu untuk menghindari reperfusi edema paru. 14
2.9 Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi akibat torakosintesis yaitu pleura shock, pneumotoraks (ini yang paling sering, udara masuk melalui jarum), hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi. Dapat juga terjadi laserasi pleura viseralis, tapi biasanya akan sembuh sendiri dengan cepat. Bila laserasinya cukup dalam maka dapat menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis sehingga terjadi emboli udara. Untuk mencegah emboli udara ini terjadi emboli pulmoner atau emboli sistemik, pasien dibaringkan pada sisi kiri di bagian bawah, posisi kepala lebih rendah daripada leher sehingga udara tersebut dapat terperangkap di atrium kanan.8
2.10 Prognosis Prognosis efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi ini. Namun, pasien yang mencari perawatan medis lebih cepat dalam perjalanan penyakit mereka dan orang-orang yang didiagnosis dan mendapatkan pengobatan memiliki tingkat komplikasi jauh lebih rendah dibandingkan pasien yang tidak.2 Morbiditas dan mortalitas dari efusi pleura berhubungan langsung dengan penyebab dan tahap penyakit yang mendasari pada saat presentasi, dan temuan biokimia dalam cairan pleura.2
21
BAB III KESIMPULAN
Efusi pleura adalah keadaan dimana terdapat kelebihan jumlah cairan dalam rongga pleura, yang dihasilkan dari produksi cairan yang berlebihan atau penurunan penyerapan atau keduanya. Efusi pleura merupakan indikator dari suatu proses penyakit yang mendasari yang mungkin berasal dari paru atau bukan dari paru dan dapat bersifat akut atau kronis. Efusi pleura umumnya diklasifikasikan sebagai transudat atau eksudat, berdasarkan mekanisme pembentukan cairan dan karakteristik kimia cairan pleura. Kunci untuk mendeteksi efusi pleura adalah anamnesis rinci dan pemeriksaan fisik. Dyspnea dan batuk adalah gejala yang paling umum. Nyeri dada pleuritik juga dapat hadir pada efusi inflamasi. Temuan yang khas pada pemeriksaan fisik dengan efusi pleura termasuk absen suara nafas, redup pada perkusi, penurunan vocal fremitus, dan penurunan transmisi suara pada dasar paru-paru. Pengobatan sesuai dengan penyebab spesifik, drainase cairan, pleurodesis, dan manajemen operasi adalah pilihan terapi untuk efusi pleura. Prognosis efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang mendasari kondisi ini.
22
DAFTAR PUSTAKA
1. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. Disorders of pleura. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. Amerika: The McGraw-Hill Companies;2011. 2. Rubins J. Pleural effusion [Updated September 5 2014, accessed December 2014]. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview. 3. Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346(25):1971-77. 4. Degryse A, Light RW. Pleural Effusions.[accessed December 2014]. Available at: http://www.antimicrobe.org/new/e29.asp#r36. 5. McGrath EE, Anderson PB. Diagnosis of Pleural Effusion: A Systematic Approach. Am J Crit Care. 2011;20(2):119-28. doi: 10.4037/ajcc2011685 6. Price SA, Wilson LM. Penyakit aterosklerotik koroner. In: Brown CT,editor. Anatomi Paru. Jakarta: EGC;2006.p.576-80. 7. Hildreth CJ, Lynm C, Glass RM. Pleural effusion. JAMA. 2009;301(3):344. doi:10.1001/jama.301.3.344. 8. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Penyakit-penyakit pleura. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 5th ed. Jakarta:InternaPublishing.2009.p:2329-36. 9. Richard W. Pleural effusion. N Eng J Med.2005;25:1971-8. 10. Gobbel U. Pericardial effusion in nephrotic syndrome. Aafp.2002;20:1-10. 11. Schuppan D. Liver cirrhosis. Aafp.2008;35:45-50. 12. Duger L, Moore K. Hepatorenal syndrome. Gut.2001;49:729-37. 13. Joseph J, Badrinath P, Basran GS, Sahn SA. Is the pleura exudates or transudates? A revisites of diagnostic criteria. Thorax.2001;56: 867-70. 14. Karkhanis VS, Joshi JM. Pleural effusion: diagnosis, treatment, and management.OAEM.2012:31-52.doi: http://dx.doi.org/10.2147/OAEM.S29942.
23
