REFERAT Dehisensi Luka Pasca Operasi Laparotomi dan Penanganannya di RSUD Margono Soekarjo Purwokerto Periode Januari 2008 – November 2011
Pembimbing : dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, SpB
Disusun Oleh : Sintia Dewi SMK G1A210006
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2011
1
LEMBAR PENGESAHAN
REFERAT Dehisensi Luka Pasca Operasi Laparotomi dan Penanganannya di RSUD Margono Soekarjo Purwokerto Periode Januari 2008 – November 2011
Oleh : Sintia Dewi SMK G1A210006
Presentasi referat ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu syarat mengikuti ujian kepaniteraan klinik di bagian bedah RSUD Margono Soekarjo Purwokerto
Purwokerto,
Desember 2011
Mengetahui, Pembimbing
dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, SpB
2
KATA PENGANTAR Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala karunia-Nya sehingga Penulis dapat menyelesaikan penulisan referat yang berjudul Dehisensi Luka Pasca Operasi Laparotomi dan Penanganannya di RSUD Margono Soekarjo Purwokerto Periode
Januari 2008 – November 2011. Penulisan
referat ini merupakan salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah RSUD Margono Soekarjo Purwokerto. Penulis berharap referat ini dapat bermanfaat untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pendidikan kedokteran. Penyusunan referat ini tidak lepas dari dukungan dan bantuan berbagai pihak. Penulis menyampaikan terima kasih dan rasa hormat kepada: 1.
dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, SpB selaku Pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan arahan dalam penyusunan referat ini.
2.
Teman-teman FK Unsoed dan FK UPN serta semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan referat ini. Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan referat ini masih memiliki
kekurangan. Oleh karena itu, Penulis mengharapkan kritik dan masukan yang dapat menjadi perbaikan.
Purwokerto,
Desember 2011
Penulis
3
DAFTAR ISI
I. Pendahuluan…………………………………………………………………….. 1 A. Latar Belakang……………………………………………………………. 1 B. Tujuan…………………………………………………………………….. 2 C. Manfaat…………………………………………………………………… 2 II. Tinjauan Pustaka………………………………………………………………. 3 A. Anatomi dan Fisiologi Kulit……………………………………………… 3 1. Anatomi Kulit………………………………………………………… 3 2. Fisiologi Kulit………………………………………………………… 7 B. Luka dan Penyembuhan Luka……………………………………………. 5 1. Luka…………………………………………………………………... 9 2. Penyembuhan Luka………………………………………………….. 12 C. Laparatomi………………………………………………………………. 22 D. Wound Dehisensi ………………………………………………….......... 24 1. Definisi………………………………………………………………. 24 2. Klasifikasi…………………………………………………………… 24 3. Manifestasi Klinis…………………………………………………… 25 4. Etiologi ……………………………………………………………… 25 5. Faktor Resiko…………………………………………....................... 26 6. Penatalaksanaan……………………………………………………... 27 III. Metode Penelitian…………………………………………………………… 31 IV. Hasil dan Pembahasan………………………………………………………. 33 V. Kesimpulan………………………………………………………………….. 38 Daftar Pustaka………………………………………………………………… 39
4
DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Anatomi kulit………………………………………………………… 3 Gambar 2. Lapisan Epidermis …………………………………………………… 5 Gambar 3. Lapisan Dermis ………………………………………………………. 6 Gambar 4. Fase Inflamasi……………………………………………………….. 13 Gambar 5. Fase Proliferasi………………………………………………………. 15 Gambar 6. Fase Remodelling……………………………………………………. 17 Gambar 7. Penyembuhan Luka …………………………………………………. 17 Gambar 8. Jenis Penyembuhan Luka…………………………………………… 18
5
DAFTAR TABEL Tabel 4.1 Karakteristik responden berdasarkan usia……………………………. 33 Tabel 4.2 Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin………………….. 33 Tabel 4.3 Karakteristik responden berdasarkan kelas perawatan……………….. 34 Tabel 4.4 Karakteristik responden berdasarkan jenis operasi laparotomi………. 34 Tabel 4.5 Penatalaksanaan Dehisensi …………………………………………... 35
6
I. PENDAHULUAN A. Latar Belakang Laparatomi merupakan suatu proses insisi bedah ke dalam rongga abdomen yang dilakuakan dengan berbagai indikasi seperti trauma abdomen, infeksi pada rongga abdomen, perdarahan saluran cerna, sumbatan pada usus halus dan usus besar serta masa pada abdomen (Anonim, 2009). Tindakan laparotomi dapat menimbulkan berbagai komplikasi pasca bedah antara lain gangguan perfusi jaringan, infeksi pada luka yang menyebabkan buruknya integritas kulit serta terjadinya dehisensi luka operasi (Anonim, 2009). Wound dehiscence post laparotomy merupakan komplikasi utama yang serius. kejadiannya berkisar antara 0,25% sampai 3% dari seluruh operasi laparotomi yang dilakukan, dengan angka kematian berkisar antara 10-20% (Spiloitis et al, 2009; Afzal et al, 2008). Terjadinya wound dehiscence berkaitan dengan berbagai kondisi seperti anemia, hipoalbumin, malnutrisi, keganasan, obesitas dan diabetes, usia lanjut, prosedur pembedahan spesifik seperti pembedahan pada kolon atau laparotomi emergency. Wound dehiscence juga dapat terjadi karena perawatan luka yang tidak adekuat serta faktor mekanik seperti batuk-batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematom serta teknik operasi yang kurang baik (Afzal et al, 2008; Anonim, 2008). Penanganan wound dehiscence secara umum dibedakan menjadi penanganan operatif dan penanganan non operatif. Penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita luka operasi terbuka. Sedangkan penanganan non operatif dilakukan diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi (Singh, 2009; Spiolitis et al, 2009). Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, maka kami bermaksud untuk menyusun referat dengan judul ‘Dehisensi Luka Pasca Operasi Laparotomi dan Penanganannya di RSUD Margono Soekarjo Purwokerto Periode Januari 2008 – November 2011’.
7
B. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui materi mengenai Wound Dehiscence post Laparotomy 2. Mengetahui jumlah penderita Wound Dehiscence post Laparotomy di
RSUD Margono Soekardjo Purwokerto periode Januari 2008 – November 2011. 3. Mengetahui penanganan Wound Dehiscence post Laparotomy di RSUD
Margono Soekardjo Purwokerto periode Januari 2008 – November 2011. C. Manfaat Penulisan Manfaat yang diharapkan bisa diambil dari diadakannya penyusunan refrat ini yaitu: 1. Sebagai sarana pembelajaran bagi penulis dan pembaca khususnya
mengenai wound dehiscence. 2. Sebagai sarana evaluasi mengenai penanganan pasca operasi laparotomi di RSUD Margono Soekardjo Purwokerto.
8
II. TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi dan Fisiologi Kulit 1. Anatomi Kulit Kulit merupakan organ tubuh paling besar yang melapisi seluruh bagian tubuh, membungkus daging dan organ-organ yang ada di dalamnya. Seluruh kulit beratnya sekitar 16 % berat tubuh. Pada orang dewasa sekitar 2,7 – 3,6 kg dan luasnya sekitar 1,5 – 1,9 meter persegi. Tebalnya kulit bervariasi mulai 0,5 mm sampai 6 mm tergantung dari letak, umur dan jenis kelamin. Kulit tipis terletak pada kelopak mata, penis, labium minus dan kulit bagian medial lengan atas. Sedangkan kulit tebal terdapat pada telapak tangan, telapak kaki, punggung, bahu (Branon, 2007).
Gambar 1. Anatomi Kulit (Branon, 2007) a.
Lapisan Kulit Kulit terdiri dari tiga lapis yaitu epidermis sebagai lapisan yang paling
luar, dermis dan hypodermis atau subkutis yang merupakan jaringan penyambung di bawah kulit (Branon, 2007). 9
1)
Epidermis Epidermis adalah lapisan luar kulit yang tipis dan avaskuler. Terdiri dari epitel berlapis gepeng bertanduk, mengandung sel melanosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada berbagai tempat di tubuh, paling tebal pada telapak tangan dan kaki. Ketebalan epidermis hanya sekitar 5 % dari seluruh ketebalan kulit. Pada epidermis terjadi regenerasi setiap 4-6 minggu (Branon, 2007; Amirlak, 2008). Fungsi Epidermis antara lain proteksi barier, organisasi sel, sintesis vitamin D dan sitokin, pembelahan dan mobilisasi sel, pigmentasi (melanosit) dan pengenalan alergen (sel Langerhans). Epidermis terdiri atas lima lapisan : (1). Stratum Korneum, Terdiri dari sel keratinosit yang bisa mengelupas dan berganti. (2). Stratum Lusidum, berupa garis translusen, biasanya terdapat pada kulit tebal telapak kaki dan telapak tangan. Tidak tampak pada kulit tipis. (3). Stratum Granulosum, ditandai oleh 3-5 lapis sel polygonal gepeng yang intinya ditengah dan sitoplasma terisi oleh granula basofilik kasar yang dinamakan granula keratohialin yang mengandung protein kaya akan histidin. Terdapat sel Langerhans. (4). Stratum Spinosum, terdapat berkas-berkas filament yang dinamakan tonofibril, dianggap filamen-filamen
tersebut
memegang
peranan
penting
untuk
mempertahankan kohesi sel dan melindungi terhadap efek abrasi. Epidermis pada tempat yang terus mengalami gesekan dan tekanan mempunyai stratum spinosum dengan lebih banyak tonofibril. Stratum basale dan stratum spinosum disebut sebagai lapisan Malfigi. Terdapat sel Langerhans. (5). Stratum Basale (Stratum Germinativum). Terdapat aktifitas mitosis yang hebat dan bertanggung jawab dalam pembaharuan sel epidermis secara konstan. Epidermis diperbaharui setiap 28 hari untuk migrasi ke permukaan, hal ini tergantung letak, usia dan faktor lain. Merupakan satu lapis sel yang mengandung melanosit (Branon, 2007; Amirlak, 2008).
10
Gambar 2. Lapisan Epidermis (Amirlak, 2008) 2)
Dermis Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin”. Terdiri atas jaringan ikat yang menyokong epidermis dan menghubungkannya dengan jaringan subkutis. Tebalnya bervariasi, yang paling tebal terdapat pada telapak kaki sekitar 3 mm. Dermis terdiri dari dua lapisan : (1). Lapisan papiler, tipis mengandung jaringan ikat jarang. (2). Lapisan retikuler, tebal terdiri dari jaringan ikat padat (Amirlak, 2008). Pada dasarnya dermis terdiri atas sekumpulan serat-serat elastic yang dapat membuat kulit berkerut akan kembali ke bentuk semula dan serat protein ini yang disebut kolagen. Serat-serat kolagen ini disebut juga jaringan penunjang, karena fungsinya dalam membentuk jaringan-jaringan kulit yang menjaga kekeringan dan kelenturan kulit. Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen berkurang dengan bertambahnya usia. Serabut elastin jumlahnya terus meningkat dan menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampai dewasa. Pada usia lanjut kolagen saling bersilangan dalam jumlah besar dan serabut elastin berkurang menyebabkan kulit terjadi kehilangan kelemasannya dan tampak mempunyai banyak keriput (Branon, 2007; Amirlak, 2008).
11
Dermis mempunyai banyak jaringan pembuluh darah. Dermis juga mengandung beberapa derivat epidermis yaitu folikel rambut, kelenjar sebasea dan kelenjar keringat. Kualitas kulit tergantung banyak tidaknya derivat epidermis di dalam dermis (Branon, 2007). Kelenjar keringat terdiri dari fundus (bagian yang melingkar) dan duet yaitu saluran semacam pipa yang bermuara pada permukaan kulit membentuk pori-pori keringat. Semua bagian tubuh dilengkapi dengan kelenjar keringat dan lebih banyak terdapat dipermukaan telapak tangan, telapak kaki, kening dan di bawah ketiak. Kelenjar keringat mengatur suhu badan dan membantu membuang sisa-sisa pencernaan dari tubuh. Kegiatannya terutama dirangsang oleh panas, latihan jasmani, emosi dan obat-obat tertentu. Ada dua jenis kelenjar keringat yaitu Ekrin dan Apokrin (Branon, 2007). Kelenjar sebasea terletak pada bagian atas dermis berdekatan dengan folikel rambut terdiri dari gelembung-gelembung kecil yang bermuara ke dalam kandung rambut (folikel). Folikel rambut mengeluarkan lemak yang meminyaki kulit dan menjaga kelunakan rambut. Kelenjar sebasea membentuk sebum. Terkecuali pada telapak tangan dan telapak kaki, kelenjar sebasea terdapat di semua bagian tubuh terutama pada bagian muka. Pada umumnya, satu batang rambut hanya mempunyai satu kelenjar sebasea yang bermuara pada saluran folikel rambut (Amirlak, 2008).
Gambar 3. Lapisan Dermis
12
Fungsi Dermis antara lain sebagai struktur penunjang, mechanical strength, suplai nutrisi, menahan shearing forces dan respon inflamasi (Amirlak, 2007). 3)
Hypodermis tau Subkutis Lapisan ini merupakan lapisan di bawah dermis atau hipodermis yang terdiri dari lapisan lemak. Pada lapisan ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda menurut daerah di tubuh dan keadaan nutrisi individu. Subkutis berfungsi menunjang suplai darah ke lapisan dermis untuk regenerasi. Fungsi Subkutis / hipodermis antara lain untuk melekatkan kulit ke struktur dasar, isolasi panas, cadangan kalori, kontrol bentuk tubuh dan mechanical shock absorber (Branon, 2007; Amirlak, 2008).
b.
Vaskularisasi Kulit Arteri yang memberi nutrisi pada kulit membentuk pleksus terletak
antara lapisan papiler dan retikuler dermis dan selain itu antara dermis dan jaringan subkutis. Cabang kecil meninggalkan pleksus ini memperdarahi papilla dermis, tiap papilla dermis punya satu arteri asenden dan satu cabang vena. Pada epidermis tidak terdapat pembuluh darah tapi mendapat nutrient dari dermis melalui membran epidermis. Vaskularisasi dikulit diatur oleh 2 pleksus, yaitu pleksus superfisialis dan pleksus profunda (Branon, 2007; Amirlak, 2008). 2. Fisiologi Kulit Kulit merupakan organ yang berfungsi sangat penting bagi tubuh diantaranya adalah memungkinkan bertahan dalam berbagai kondisi lingkungan, sebagai barier infeksi, mengontrol suhu tubuh (termoregulasi), sensasi, eskresi dan metabolisme (Branon, 2007). a.
Pelindung atau proteksi Epidermis terutama lapisan tanduk berguna untuk menutupi jaringan tubuh di sebelah dalam dan melindungi tubuh dari pengaruh-pengaruh luar seperti luka dan serangan kuman (Branon, 2007).
13
Lapisan paling luar epidermis diselubungi lapisan tipis lemak yang menjadikan kulit tahan air. Kulit dapat menahan suhu tubuh, menahan luka-luka kecil, mencegah zat kimia dan bakteri masuk ke dalam tubuh serta menghalau rangsang-rangsang fisik seperti sinar ultraviolet dari matahari. b.
Penerima rangsang Kulit sangat peka terhadap berbagai rangsang sensorik yang berhubungan dengan nyeri, suhu panas atau dingin, tekanan, rabaan, dan getaran. Kulit sebagai alat perasa dirasakan melalui ujung-ujung saraf sensasi.
c.
Pengatur panas atau thermoregulasi Kulit mengatur suhu tubuh melalui dilatasi dan konstruksi pembuluh kapiler serta melalui respirasi yang keduanya dipengaruhi saraf otonom. Tubuh yang sehat memiliki suhu tetap sekitar 36,5ºC. Ketika terjadi perubahan suhu luar, darah dan kelenjar keringat kulit mengadakan penyesuaian seperlunya dalam fungsinya masing-masing.
d.
Pengeluaran (ekskresi) Kulit mengeluarkan zat-zat tertentu yaitu keringat dari kelenjar keringat yang dikeluarkan melalui pori-pori keringat dengan membawa garam, yodium dan zat kimia lainnya. Air yang dikeluarkan melalui kulit tidak saja disalurkan melalui keringat tetapi juga melalui penguapan air transepidermis sebagai pembentukan keringat yang tidak disadari.
e.
Penyimpanan : Kulit menyimpan lemak di dalam kelenjar lemak.
f.
Penyerapan terbatas Kulit dapat menyerap zat-zat tertentu, terutama zat-zat yang larut dalam lemak dapat diserap ke dalam kulit. Hormon yang terdapat pada krim muka dapat masuk melalui kulit dan mempengaruhi lapisan kulit pada tingkatan yang sangat tipis (Branon, 2007; Amirlak, 2008). Penyerapan terjadi melalui muara kandung rambut dan masuk ke dalam saluran kelenjar palit, merembes melalui dinding pembuluh
14
darah ke dalam peredaran darah kemudian ke berbagai organ tubuh lainnya. g. Penunjang penampilan Fungsi yang terkait dengan kecantikan yaitu keadaan kulit yang tampak halus, putih dan bersih akan dapat menunjang penampilan. Fungsi lain dari kulit yaitu kulit dapat mengekspresikan emosi seseorang seperti kulit memerah, pucat maupun konstraksi otot penegak rambut (Branon, 2007; Amirlak, 2008). B. Luka dan Penyembuhan Luka
1. Luka Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses patologis yang berasal dari internal maupun eksternal dan mengenai organ tertentu. Keadaan ini dapat disebabkan oleh trauma tajam atau tumpul, perubahan suhu, zat kimia, ledakan, sengatan listrik atau animal bite (Sinaga, 2009). Ada beberapa penggolongan klasifikasi luka. Namun yang umum dipakai adalah sebagai berikut : a. Berdasarkan waktu terjadinya 1)
Luka Akut Luka akut merupakan luka yang biasanya segera mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan. Sebagai contoh pada luka sayat, luka bakar, luka tusuk dan crush injury. Luka operasi juga dapat dianggap sebagai luka akut yang dibuat oleh ahli bedah. Contoh pada luka jahit dan skin grafting (Sinaga, 2009; Yadi, 2008).
2)
Luka Kronik
15
Luka kronik merupakan luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali (recurrent), dimana terjadi gangguan pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multifaktor dari penderita. Pada luka kronik terjadi luka yang gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak berespon baik terhadap terapi dan mempunyai kemungkinan untuk timbul kembali. Contoh pada ulkus dekubitus, ulkus diabetik, ulkus venosus, luka bakar dan lain sebagainya (Sinaga, 2009; Yadi, 2008). b. Berdasarkan kedalaman luka 1)
Stadium I : Luka Superfisial atau Non-Blanching Erithema : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
2)
Stadium II : Luka Partial Thickness : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial ditambah dengan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
3)
Stadium III : Luka Full Thickness : yaitu hilangnya kulit secara keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Luka yang terjadi mengenai lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
4)
Stadium IV : Luka Full Thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi atau kerusakan yang luas (Sinaga, 2009; Tawi, 2008).
c. Berdasarkan tingkat kontaminasi 1)
Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi (Hidayat, 2007).
16
Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%. 2)
Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), yaitu luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% – 11%.
3)
Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.
4)
Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka (Hidayat, 2007).
d. Berdasarkan Mekanisme terjadinya 1)
Luka insisi (Incised Wound), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam. Missal yang terjadi akibat pembedahan.
2)
Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3)
Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4)
Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti pisau yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil.
5)
Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6)
Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7)
Luka bakar (Combustio), yaitu luka akibat terkena suhu panas seperti api, matahari, listrik, maupun bahan kimia (Hidayat, 2007).
2.
Penyembuhan Luka
17
Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks karena berbagai
kegiatan
bio-seluler,
bio-kimia
terjadi
berkesinambungan.
Penggabungan respons vaskuler, aktivitas seluler dan terbentuknya bahan kimia sebagai substansi mediator di daerah luka merupakan komponen yang saling terkait pada proses penyembuhan luka. Proses ini berlangsung dinamis melibatkan mediator cair, sel darah, matriks ekstraseluler, serta sel-sel parenkim. Proses penyembuhan luka secara umum terdiri atas tiga fase yaitu inflamasi, pembentukan jaringan atau proliferasi dan maturasi atau remodeling (Tawi, 2008; Yadi, 2005). a. Inflamasi Inflamasi merupakan tahap pertama penyembuhan luka. Fase ini dimulai sejak terjadinya luka dan berlangsung selama 3 sampai 7 hari. Fase inflamasi secara klinis ditandai dengan cardinal sign: kemerahan karena kapiler melebar (rubor), suhu hangat (kalor), rasa nyeri (dolor), dan pembengkakan (tumor) serta function laesa (Anonim, 2008). Setelah terjadinya luka jaringan pembuluh darah segera mengalami vasikonstriksi disertai reaksi hemostasis karena agregasi trombosit yang bersama jala fibrin membekukan darah. Komponen hemostasis ini akan melepaskan dan mengaktifkan sitokin yang meliputi Epidermal Growth Factor (EGF), Insulin-like Growth Factor (IGF), Plateled-derived Growth Factor (PDGF) dan Transforming Growth Factor beta (TGF-β) yang berperan untuk terjadinya kemotaksis netrofil, makrofag, mast sel, sel endotelial dan fibroblas. Pada fase ini kemudian terjadi vasodilatasi dan akumulasi lekosit Polymorphonuclear (PMN). Agregat trombosit akan mengeluarkan mediator inflamasi Transforming Growth Factor beta 1 (TGF b1) yang juga dikeluarkan oleh makrofag. Adanya TGF b1 akan mengaktivasi fibroblas untuk mensintesis kolagen (Yadi, 2005; Braz, 2007; Baxter, 2003).
Faktor apapun yang mengganggu proses ini akan memperlambat penyembuhan luka. Selama fase inflamasi akut, jaringan tidak akan
18
memperoleh kekuatan regangan yang cukup tetapi tergantung pada pendekatan tepi luka (Braz et al, 2007).
Gambar
4.
Fase
Inflamasi
(Ismail,
2008) b.
Proliferasi Fase proliferasi penyembuhan luka dimulai kira-kira 2-3 hari setelah
terjadinya luka, ditandai dengan munculnya fibroblast. Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Tahap proliferasi ini disebut juga fase fibroplasias karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblast. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan, yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses rekonstruksi jaringan (Sjamsudidajat, 2005; Tawi, 2008). Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang serta mengeluarkan beberapa substansi seperti kolagen, elastin, asam hyaluronic, fibronectin dan profeoglycans yang berperan dalam rekonstruksi jaringan baru (Tawi, 2008). Kolagen yang merupakan substansi protein adalah konstituen utama dari jaringan ikat. Pembentukan serat kolagen menentukan kekuatan regangan dan kelenturan penyembuhan luka. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (Tawi, 2008; Braz et al, 2007).
19
Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam di dalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan granulasi, sedangkan proses proliferasi fibroblas dengan aktifitas sintetiknya disebut fibroblasia. Respons yang dilakukan fibroblas terhadap proses fibroplasia adalah: proliferasi, migrasi, deposit jaringan matriks dan kontraksi luka (Tawi, 2008). Ketika serat kolagen terisi dengan pembuluh darah baru, jaringan granulasi akan menjadi terang dan merah. Bantalan kapiler tebal yang mengisi matriks akan memberikan suplai nutrien dan oksigen yang dibutuhkan untuk penyembuhan luka. Fase ini terjadi setelah hari ketiga. Kolagen ini kemudian akan berada diantara luka dan akan memberikan tekanan normal. Lamanya fase ini bervariasi berdasarkan tipe jaringan yang terlibat dan tekanan atau tegangan yang diberikan luka selama periode ini (Sjamsudidajat, 2005; Braz et al, 2007). Angiogenesis atau proses pembentukan pembuluh kapiler baru didalam luka juga mempunyai arti penting pada tahap proliferasi proses penyembuhan luka. Kegagalan vaskuler akibat penyakit misalnya diabetes, radiasi atau penggunaan preparat steroid dalam jangka waktuyang lama mengakibatkan lambatnya proses penyembuhan luka. Jaringan vaskuler yang melakukan invasi kedalam luka merupakan suatu respons untuk memberikan oksigen dan nutrisi yang cukup di daerah luka karena pada daerah luka terdapat keadaan hipoksik dan turunnya tekanan oksigen. Pada fase ini fibroplasia dan angiogenesis merupakan proses terintegrasi dan dipengaruhi oleh substansi yang dikeluarkan oleh platelet dan makrofag (Tawi, 2008; Braz et al, 2007). Proses selanjutnya adalah epitelisasi, dimana fibroblas mengeluarkan keratinocyte growth factor (KGF) yang berperan dalam stimulasi mitosis sel epidermal. Keratinisasi akan dimulai dari pinggir luka dan akhirnya membentuk barrier yang menutupi permukaan luka. Dengan sintesa kolagen oleh fibroblas, pembentukan lapisan dermis ini akan disempurnakan kualitasnya dengan mengatur keseimbangan jaringan granulasi dan dermis.
20
Untuk membantu jaringan baru tersebut menutup luka, fibroblas akan merubah strukturnya menjadi myofibroblast yang mempunyai kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan. Fungsi kontraksi akan lebih menonjol pada luka dengan defek luas dibandingkan dengan defek luka minimal (Tawi, 2008; Braz et al, 2007). Kontraksi luka adalah proses yang mendorong tepi luka bersama untuk penutupan luka. Hal ini akan mengurangi area yang terbuka dan jika berhasil akan menghasilkan luka yang kecil. Kontraksi luka akan sangat menguntungkan pada penutupan luka pada area-area seperti glutea dan trokanter, tetapi akan membahayakan pada area seperti tangan atau sekitar leher dan wajah dimana hal ini akan menyebabkan kelainan bentuk dan jaringan parut berlebihan. Luka operasi yang ditutup secara perprimum memiliki respon kontraksi yang minimal. Graft kulit digunakan untuk menurunkan kontraksi pada lokasi yang tidak diinginkan (Braz et al, 2007). Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth factor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet (Tawi, 2008).
Gambar 5. Fase Proliferasi (Ismail, 2008) c.
Remodelling Pada fase ini terjadi proses pematangan yang terdiri atas penyerapan
kembali jaringan yang berlebih, pengerutan sesuai dengan gaya gravitasi dan akhirnya perupaan kembali jaringan yang baru terbentuk. Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase ini adalah menyempurnakan terbentuknya
21
jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu (Sjamsudidajat, 2005). Ketika deposisi kolagen selesai, fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan garunalasi, pembuluh darah pada luka akan berangsur-angsur menurun dan kemerahan dari jaringan mulai berkurang
sehingga
permukaannya akan menjadi lebih pucat dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Jumlah kolagen yang terbentuk bergantung pada volume awal jaringan granulasi (Braz et al, 2007). Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan. Sintesa kolagen yang telah dimulai sejak fase proliferasi akan dilanjutkan pada fase maturasi atau remodelling. Selain pembentukan kolagen juga akan terjadi pemecahan kolagen oleh enzim kolagenase. Kolagen muda (gelatinous collagen) yang terbentuk pada fase proliferasi akan berubah menjadi kolagen yang lebih matang, yaitu lebih kuat dan struktur yang lebih baik pada fase remodeling (Tawi, 2008). Untuk
mencapai
penyembuhan
yang
optimal
diperlukan
keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka. Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan ajringan kulit mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktivitas yang normal (Tawi, 2008; Braz et al, 2007).
Gambar 6. Fase Remodelling (Ismail, 2008)
22
Gambar 7. penyembuhan luka (Braz et al, 2007)
Penyembuhan luka kulit tanpa pertolongan dari luar seperti yang telah diterangkan tadi, berjalan secara alami. Penyembuhan ini disebut penyembuhan sekunder. Cara ini biasanya membutuhkan waktu yang lama dan meninggalkan parut yang kurang baik, terutama jika lukanya terbuka lebar. Dalam penatalaksanaan
bedah
terdapat
3
bentuk
penyembuhan
luka,
yaitu
penyembuhan melalui intensi pertama, kedua, atau ketiga (Sinaga, 2009). a.
Penyembuhan melalui Intensi Pertama (Penyatuan Primer). Luka dibuat secara aseptik, dengan perusakan jaringan minimum, dan penutupan dengan baik, seperti dengan suture atau proses penjahitan untuk mentautkan luka, sembuh dengan sedikit reaksi jaringan melalui intensi pertama. Ketika luka sembuh melalui instensi pertama, jaringan granulasi tidak tampak dan pembentukan jaringan parut minimal.
b.
Penyembuhan melalui Instensi Kedua (Granulasi). Pada luka dimana terjadi pembentukan pus (supurasi) atau dimana tepi luka tidak saling
23
merapat, proses perbaikannya kurang sederhana dan membutuhkan waktu lebih lama. c.
Penyembuhan melalui Instensi Ketiga (Suture Sekunder). Jika luka dalam baik yang belum dijahit atau terlepas dan kemudian dijahit kembali nantinya, dua permukaan granulasi yang berlawanan disambungkan. Hal ini mengakibatkan jaringan parut yang lebih dalam dan luas (Sinaga, 2009).
Gambar 8. Jenis Penyembuhan Luka (Sinaga, 2009) Faktor – faktor yang berpengaruh terhadap proses penyembuhan luka terbagi menjadi faktor eksternal dan faktor internal. Faktor – faktor eksternal yang mempengaruhi penyembuhan luka antara lain : a.
Lingkungan Dukungan dari lingkungan keluarga, dimana pasien akan
merasa
mendapatkan perlindungan dan dukungan serta nasihat – nasihat khususnya untuk merawat kebersihan pasca terjadinya luka atau pembedahan. b.
Tradisi
24
Di Indonesia ramuan peninggalan nenek moyang untuk perawatan pasca bedah atau penyembuhan luka masih banyak digunakan, meskipun oleh kalangan masyarakat modern. c.
Pengetahuan Pengetahuan pasien dan keluarga tentang perawatan pasca bedah atau perlukaan
sangat
menentukan
lama
penyembuhan
luka.
Apabila
pengetahua tentang masalah kebersihan kurang maka penyembuhan lukapun akan berlangsung lama. d.
Sosial ekonomi Pengaruh dari kondisi sosial ekonomi dengan lama penyembuhan luka adalah keadaan fisik dan mental pasien dalam melakukan aktifitas seharihari pasca pembedahan. Jika tingkat sosial ekonomi rendah, bisa jadi penyembuhan luka berlangsung lama karena timbulnya rasa malas dalam merawat diri.
e.
Penanganan petugas Pada terjadinya luka atau pasca pembedahan, pembersihannya harus dilakukan dengan tepat oleh penangan petugas kesehatan, hal ini merupakan
salah
satu
penyebab
yang
dapat
menentukan
lama
penyembuhan luka. f.
Gizi Asupan gizi yang cukup dan baik Makanan yang bergizi dan sesuai porsi akan mempercepat masa penyembuhan luka (Hidyat, 2007; Sinaga, 2009). Sedangkan faktor – faktor internal yang berpengaruh terhadap proses
penyembuhan luka dapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu faktor lokal, faktor sistemik dan faktor tekhnik (Yadi, 2005). 1.
Faktor Lokal a. Iskemia : kurangnya suplai darah ke jaringan luka dapat berupa tidak
adekuatnya aliran darah ke jaringan luka misalnya akibat ligasi, peripheral vascular disease, atau hipotensi generalisata, dapat pula karena sudah ada jaringan nekrotik pada tepi luka sebelumnya, penutupan luka yang terlalu rapat sehingga merusak kapiler pada tepi
25
luka, atau regangan yang kuat sehingga mengganggu merapatnya kontraksi luka. b. Ketegangan luka : Ketegangan dalam penjahitan juga hendaknya
diperhatikan, terlalu tegang dapat menyebabkan iskemia. Jika terlalu longgar juga dapat menyebabkan terjadinya dead space . c. Infeksi : adanya dead space menyebabkan terkumpulnya darah dan
cairan serous lainnya menjadi media yang baik untuk bakteri sehingga terjadi infeksi. d. Trauma lokal : adanya trauma lokal misalnya benturan dapat
menyebakan kerusakan jaringan pada bekas operasi dan menyebabkan iskemia lokal atau total. e. Penyakit kronik jaringan : keadaan seperti limfadenopati kronik,
iskemia kronik, hipertensi dan jaringan parut yang luas dapat menyebabkan penyembuhan luka yang buruk. f. Radiasi : radiasi sebelum atau sesudah operasi dapat menyebaban
buruknya penyembuhan luka operasi karena terjadinya fibrosis dan mikroangiopati (Anonim, 2008; Baxter, 2003; Yadi, 2005). 2.
Faktor sistemik Faktor-faktor sistemik seperti usia, diabetes, gagal ginjal, anemia,
hipoksia atau syok hipovolemia, kekurangan nutrisi, keganasan dan penggunaan steroid jangka panjang dapat menyebabkan kegagalan sintesis kolagen dan terganggunya fungsi imun sehingga menimbulkan gangguan pada penyembuhan luka (Anonim, 2008). 3.
Faktor teknik Tindakan asepsis sebelum operasi dan pemberian antibiotic
profilaksis dapat berpengaruh pada penyembuhan luka pasca operasi. Selain itu tekhnik operasi dan perawatan luka juga sangat berpengaruh terhadap penyembuhan luka operasi (Yadi, 2005). Sejumlah komplikasi dapat terjadi selama proses penyembuhan luka. Komplikasi tersebut dapat disebabkan oleh proses yang mendasari, penyakit yang diderita, kondisi gizi dan kesalahan teknik operasi atau terapi yang tidak adekuat, antara lain:
26
1. Infeksi Invasi bakteri pada luka dapat terjadi pada saat trauma, selama pembedahan atau setelah pembedahan. Gejala muncul 2 – 7 hari setelah pembedahan, antara lain adanya sekret
purulent, peningkatan drainase,
nyeri, kemerahan dan bengkak di sekeliling luka, peningkatan suhu, dan peningkatan jumlah sel darah putih (Anonim, 2008; Ismail, 2008). 2. Perdarahan Perdarahan dapat menunjukkan adanya suatu pelepasan jahitan, adanya gangguan faktor pembekuan pada daerah jahitan, infeksi, atau erosi dari pembuluh darah oleh benda asing (seperti drain). Tanda-tanda hipovolemia tidak langsung terlihat saat terjadi perdarahan. Jika perdarahan terjadi terus menerus, penambahan tekanan balutan luka steril , pemberian cairan dan intervensi pembedahan mungkin diperlukan (Anonim, 2008; Ismail, 2008). 3. Dehiscence dan Eviscerasi Dehiscence dan eviscerasi adalah komplikasi operasi yang paling serius. Dehisensi adalah terbukanya lapisan luka partial atau total. Sedangkan eviscerasi adalah keluarnya isidi bawah jahitan luka melalui daerah irisan. Biasanya didahului oleh infeksi, selain itu sejumlah faktor meliputi kegemukan, kurang nutrisi, multiple trauma, batuk yang berlebihan, muntah, dan dehidrasi mempertinggi resiko terjadinya dehisensi luka. Dehisensi luka dapat terjadi 4 – 5 hari setelah operasi sebelum kolagen meluas di daerah luka (Sjamsudidajat R, 2005). C. Laparatomi
Laparatomi merupakan suatu prosedur tindakan pembedahan dengan melibatkan suatu insisi pada dinding abdomen. Kata Laparatomi terbentuk dari dua kata Yunani, “lapara” dan “tome”. Kata “lapara” berarti bagian lunak dari tubuh yg terletak di antara tulang rusuk dan pinggul. Sedangkan “tome” berarti pemotongan (Sjamsudidajat, 2005). Laparatomi dilakukan dengan berbagai macam sayatan, yaitu : 1.
Midline incision
27
Metode ini merupakan insisi yang paling sering digunakan, karena sedikit perdarahan, eksplorasi dapat lebih luas, cepat di buka dan di tutup, serta tidak memotong ligamen dan saraf. Namun demikian, kerugian jenis insisi ini adalah terjadinya hernia sikatrialis. Indikasinya pada eksplorasi gaster, pankreas, hepar, dan lien serta di bawah umbilikus untuk eksplorasi ginekologis, rektosigmoid, dan organ dalam pelvis (Anita, 2009; Anonim, 2009). 2.
Paramedian incision Insisi paramedian yaitu insisi abdomen dengan sedikit ke tepi dari
garis tengah (± 2,5 cm), dengan panjang insisi ± 12,5 cm. Terbagi atas 2 yaitu paramedian kanan dan kiri, dengan indikasi pada jenis operasi lambung, eksplorasi pankreas, organ pelvis, usus bagian bagian bawah, serta plenoktomi. Insisi paramedian memiliki keuntungan antara lain : merupakan bentuk insisi anatomis dan fisiologis, tidak memotong ligamen dan saraf, dan insisi mudah diperluas ke arah atas dan bawah (Anita, 2009; Anonim, 2009). 3.
Transverse upper abdomen incision, yaitu ; insisi di bagian atas,
misalnya pembedahan colesistotomy dan splenektomy. 4.
Transverse lower abdomen incision, yaitu; insisi melintang di
bagian bawah ±4cm di atas anterior spinal iliaka, misalnya; pada operasi appendectomy (Anonim, 2009).
Bedah laparatomi dilakuakan atas berbagai indikasi, terutama indikasi dalam bidang digestif dan kandungan, antara lain : Trauma abdomen baik tumpul maupun tajam, peritonitis, appendicitis, perdarahan saluran cerna, obstruksi usus, kehamilan ektopik, mioma uteri, adhesi atau perlengketan jaringan abdomen, pancreatitis dan sebagainya (Kate, 2009; Wain,2009). Laparotomi terdiri dari beberapa jenis, diantaranya: adrenalektomi, appendiktomi,
gastrektomi,
histerektomi,
kolektomi,
nefrektomi,
pankreatektomi, prostatektomi, seksio sesarea, sistektomi, salpingo oofarektomi dan vagotomi. (Wain, 2009)
28
Seperti halnya jenis pembedahan yang lain, laparatomi juga dapat menimbulkan beberapa komplikasi pasca pembedahan, antara lain : 1. Syok Digambarkan sebagai tidak memadainya oksigenasi selular yang disertai dengan ketidakmampuan tubuh untuk mengekspresikan produk metabolisme. Manifestasi klinisnya antara lain : anemis, akral dingin, takipnea, sianosis pada bibir, gusi dan lidah, takikardi dengan penurunan tekanan nadi serta tekanan darah rendah dan urine pekat (Anita, 2009). 2. Hemorhagi
Hemoragi post laparotomi bisa terjadi primer, intermidiet maupun sekunder. Hemoragi primer terjadi pada waktu pembedahan, hemoragi intermediet terjadi beberapa jam setelah pembedahan, sedangkan hemoragi sekunder terjadi beberapa waktu setelah pembedahan karena pembuluh darah tidak terikat dengan baik atau menjadi terinfeksi atau mengalami erosi oleh selang drainase. 3.
Tromboplebitis. Tromboplebitis postoperasi biasanya timbul 7 - 14 hari setelah
operasi. Bahaya besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paruparu, hati, dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi dan ambulatif dini (Kate, 2009).
4.
Infeksi Infeksi luka sering muncul pada 36 - 46 jam setelah operasi.
Organisme yang paling sering menimbulkan infeksi adalah Staphylokokus aureus yang merupakan organisme gram positif. Bakteri ini mengakibatkan pernanahan atau abses (Kate, 2009). 5.
Dehisensi luka dan Eviserasi Dehisensi luka merupakan terbukanya kembali tepi-tepi luka,
sedangkan eviserasi luka adalah keluarnya organ-organ dalam tubuh melalui insisi yang terbuka kembali. Faktor penyebab dehisensi atau eviserasi
29
adalah infeksi luka, kesalahan menutup luka saat pembedahan, dan peningkatan tekanan intraabdominal akibat dari batuk atau muntah (Anonim, 2009; Kate, 2009). D. Dehisensi Luka 1.
Definisi Wound dehiscence adalah salah satu komplikasi dari proses
penyembuhan luka yang didefinisikan sebagai keadaan dimana terbukanya kembali sebagian atau seluruhnya luka operasi. Keadaan ini sebagai akibat kegagalan proses penyembuhan luka operasi (Baxter, 2003; Spiolitis, 2009) 2.
Klasifikasi Berdasarkan waktu terjadinya dehisensi luka operasi dapat dibagi
menjadi dua: a. Dehisensi luka operasi dini : terjadi kurang dari 3 hari paska operasi
yang biasanya disebabkan oleh teknik atau cara penutupan dinding perut yang tidak baik. b. Dehisensi luka operasi lambat : terjadi kurang lebih antara 7 hari sampai
12 hari paska operasi. Pada keadaan ini biasanya dihubungkan dengan usia, adanya infeksi, status gizi dan faktor lainnya (Anonim, 2008; Sjamsudidajat R,2005).
3.
Manifestasi Klinik Dehisensi luka seringkali terjadi tanpa gejala khas, biasanya
penderita sering merasa ada jaringan dari dalam rongga abdomen yang bergerak keluar disertai keluarnya cairan serous berwarna merah muda dari luka operasi (85% kasus). Pada pemeriksaan didapatkan luka operasi yang terbuka. Terdapat pula tanda-tanda infeksi umum seperti adanya rasa nyeri, edema dan hiperemis pada daerah sekitar luka operasi, dapat pula terjadi pus atau nanah yang keluar dari luka operasi (Anonim, 2008; Sjamsudidajat R,2005). Biasanya dehisensi luka operasi didahului oleh infeksi yang secara klinis terjadi pada hari keempat hingga sembilan pascaoperasi. Penderita 30
datang dengan klinis febris, hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan jumlah leukosit yang sangat tinggi dan pemeriksaan jaringan di sekitar luka operasi
didapatkan
reaksi
radang
berupa
kemerahan,
hangat,
pembengkakan, nyeri, fluktuasi dan pus (Afzal,2008; Spioloitis et al, 2009). 4.
Etiologi Faktor penyebab dehisensi luka operasi berdasarkan mekanisme
kerjanya dibedakan atas tiga yaitu: a. Faktor mekanik : Adanya tekanan dapat menyebabkan jahitan jaringan
semakin meregang dan mempengaruhi penyembuhan luka operasi. Faktor mekanik tersebut antara lain batuk-batuk yang berlebihan, ileus obstruktif dan hematom serta teknik operasi yang kurang. b. Faktor metabolik : Hipoalbuminemia, diabetes mellitus, anemia,
gangguan keseimbangan elektrolit serta defisiensi vitamin dapat mempengaruhi proses penyembuhan luka. c. Faktor infeksi Semua faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi luka operasi akan meningkatkan terjadinya dehisensi luka operasi. Secara klinis biasanya terjadi pada hari ke 6 - 9 paska operasi dengan gejala suhu badan yang meningkat disertai tanda peradangan disekitar luka. Menurut National Nosocomial Infection Surveilance System, luka operasi dibedakan
menjadi luka bersih, bersih terkontaminasi,
terkontaminasi dan kotor. Infeksi luka jahitan yang terjadi dini ditandai dengan peningkatan temperature dan terjadinya selulitis dalam waktu 48 jam setelah penjahitan. Dehisensi luka operasi akan segera terjadi jika infeksi tidak diatasi. Infeksi dini seringkali disebkan oleh streptococcus B haemolyticus. Sedangkan pada infeksi lanjut seringkali tidak disertai peningkatan temperatur dan pembentukan pus, dan terutama disebabkan oleh Stafilococcus aureus. (Webster et al, 2003; Afzal,2008; Spioloitis et al, 2009). 5.
Faktor Resiko
31
Faktor risiko terjadinya wound dehiscence dibedakan atas faktor preoperasi yang berhubungan erat dengan kondisi dan karakteristik penderita, faktor operasi yang berhubungan dengan jenis insisi dan tehnik penjahitan, serta faktor pascaoperasi (Webster et al, 2003). Faktor risiko preoperasi meliputi jenis kelamin (laki-laki lebih rentan dibandingkan wanita), usia lanjut (>50 tahun), operasi emergensi, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal, anemia, malnutrisi, terapi radiasi dan kemoterapi, keganasan, sepsis, penyakit paru obstruktif serta pemakaian preparat kortikosteroid jangka panjang (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Makela, 2005; Singh, 2009). Faktor risiko operasi antara lain : a.
Jenis insisi : Tehnik insisi mediana lebih rentan untuk terbuka daripada transversal dikarenakan arah insisinya yang nonanatomik, sehingga arah kontraksi otot-otot dinding perut berlawanan dengan arah insisi sehingga akan mereganggkan jahitan operasi.
b.
Cara penjahitan : Pemilihan tehnik penutupan secara lapis demi lapis juga berperan dalam terjadinya komplikasi ini. Tehnik ini di satu sisi memiliki keuntungan yaitu mengurangi kemungkinan perlengketan jaringan, namun di sisi lain mengurangi efektifitas dan kekuatannya (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Makela J, 2005).
c.
Tehnik penjahitan : tekhnik penjaitan terputus cenderung lebih aman daripada tekhnik penjaitan kontinyu.
d.
Jenis benang : Pemakaian benang chromic catgut juga dapat menjadi suatu perhatian khusus, dikarenakan kecepatan penyerapannya oleh tubuh sering kali tidak dapat diperkirakan (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Makela J, 2005). Sedangkan faktor-faktor pascaoperasi yang dapat meningkatkan
terjadinya dehisensi luka antara lain: a. Peningkatan tekanan intra abdomen misalnya batuk, muntah, ileus
dan retensio urin. Tekanan intraabdominal yang tinggi akan menekan otot-otot dinding abdomen sehingga akan teregang. Regangan otot
32
dinding abdomen iniah yang akan menyebabkan berkurangnya kekuatan jahitan bahkan pada kasus yang berat akan menyebabkan putusnya benang pada jahitan luka operasi dan keluarnya jaringan dalam rongga abdomen. b. Perawatan pascaoperasi yang tidak optimal
Perawatan luka pasca operasi yang tidak optimal memudahkan terjadinya infeksi pada luka sehingga memudahkan pula terjadinya dehisensi luka operasi. c. Nutrisi pascaoperasi yang tidak adekuat. Asupan nutrisi yang tidak
adekuat
terutama
protein
salah
satunya
akan
menyebabkan
hipoalbuminemia, keadaan ini akan mengurangi sintesa kolagen yang merupakan bahan dasar penyembuhan luka. Defisiensi tersebut akan mempengaruhi proses fibroblasi dan kolagenisasi yang merupakan proses awal penyembuhan luka. e.
Terapi radiasi dan penggunaan obat antikanker : radiasi pasca operasi dapat menyebaban buruknya penyembuhan luka operasi karena terjadinya fibrosis dan mikroangiopati (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Makela J, 2005).
6.
Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Wound
Dehiscence
dibedakan
menjadi
penatalaksanaan non operatif atau konservatif dan penatalaksanaan operatif tergantung atas keadaan umum penderita. 1. Penanganan Nonoperatif/ Konservatif
Penanganan non operatif diberikan kepada penderita yang sangat tidak stabil dan tidak mengalami eviserasi. Hal ini dilakukan dengan penderita berbaring di tempat tidur dan menutup luka operasi dengan kassa steril atau pakaian khusus steril. Penggunaan jahitan penguat abdominal dapat dipertimbangkan untuk mengurangi perburukan luka operasi terbuka (Anonim, 2008; Ismail, 2008). Selain perawatan luka yang baik, diberikan nutrisi yang adekuat untuk mempercepat penutupan kembali luka operasi. Diberikan pula
33
antibiotik yang memadai untuk mencegah perburukan dehisensi luka (Singh, 2008; Ismail, 2008). 2. Penanganan Operatif
Penanganan operatif dilakukan pada sebagian besar penderita dehisensi. Ada beberapa jenis operasi yang dilakukan pada dehisensi luka yang dilakukan antara lain rehecting atau penjahitan ulang luka operasi yang terbuka, mesh repair, vacuum pack, abdominal packing, dan Bogota bag repair (Sukumar, 2004). Jenis operasi rehecting atau penjahitan ulang paling sering dilakukan hingga saat ini. Tindakan ini dilakukan pada pasien dengan keadaan stabil, dan penyebab terbukanya luka operasi murni karena kesalahan tekhnik penjahitan (Sukumar, 2004). Pada
luka
yang
sudah
terkontaminasi
dilakukan
tindakan
debridemen terlebih dahulu sebelum penutupan kembali luka operasi. Dalam perencanaan jahitan ulangan perlu dilakukan pemeriksaan yang baik seperti laboratorium lengkap dan foto throraks. Selain penjahitan ulang dilakukan pula tindakan debridement pada luka (Spiloitis et al, 2009; Sjamsudidajat, 2005). Tindakan awal yang dilakukan adalah eksplorasi melalui dehisensi luka jahitan secara hati-hati dan memperlebar sayatan jahitan lalu mengidentifikasi sumber terjadinya dehisensi jahitan. Tindakan eksplorasi dilakukan dalam 48 ± 72 jam sejak diagnosis dehisensi luka operasi di tegakkan. Tehnik yang sering digunakan adalah dengan melepas jahitan lama dan menjahit kembali luka operasi dengan cara satu lapisan sekaligus. Pemberian antibiotik sebelum operasi dilakukan, membebaskan omentum dan usus di sekitar luka. Penjahitan ulang luka operasi dilakukan secara dalam, yaitu dengan menjahit seluruh lapisan abdomen menjadi satu lapis. Pastikan mengambil jaringan cukup dalam dan hindari tekanan berlebihan pada luka. Tutup kulit secara erat dan dapat dipertimbangkan penggunaan drain luka intraabdominal. Jika terdapat tanda- tanda sepsis akibat luka, buka kembali jahitan luka operasi dan lakukan perawatan luka operasi
34
secara terbuka dan pastikan kelembaban jaringan terjaga (Anonim, 2008; Ismail, 2008; Spiloitis, 2009). Prinsip pemilihan benang untuk penjahitan ulang adalah benang monofilament nonabsorbable yang besar. Penjahitan dengan tehnik terputus sekurangnya 3 cm dari tepi luka dan jarak maksimal antar jahitan 3 cm, baik pada jahitan dalam ataupun pada kulit. Jahitan penguat dengan karet atau tabung plastic lunak (5-6cm) dapat dipertimbangkan guna mengurangi erosi pada kulit. Jangan mengikat terlalu erat. Jahitan penguat luar diangkat setidaknya setelah 3 minggu (Anonim, 2008; Ismail, 2008). Selain Rehecting, banyak tekhnik yang dilakukan untuk menutup dehisensi luka secara sementara maupun permanen. Metode yang biasa dilakukan antara lain mesh repair, yaitu penutupan luka dengan bahan sintetis yaitu mesh yang berbentuk semacam kasa halus elastis yang berfungsi sebagai pelapis pada jaringan yang terbuka tersebut dan bersifat diserap oleh tubuh. Namun mesh repair menimbulkan angka komplikasi yang cukup tinggi. Dilaporkan terdapat sekitar 80% pasien dengan mesh repair mengalami komlplikasi dengan 23% mengalami enteric fistulation (Sukumar, 2004). Selain itu digunakan pula vacuum pack. Tekhnik ini menggunakan sponge steril untuk menutup luka operasi yang terbuka kembali setelah itu ditutup dengan vacuum bag dengan sambungan semacam suction di bagian bawahnya. Tekhnik lain yang digunakan adalah Bogota bag. Tekhnik ini dilakukan pada dehisensi yang telah mengalami eviserasi. Bogota bag adalah kantung dengan bahan dasar plastik steril yang merupakan kantong irigasi genitourin dengan daya tampung 3 liter yang digunakan untuk menutup luka operasi yang terbuka kembali. Plastik ini dijahit ke kulit atau fascia pada dinding abdomen anterior (Sukumar, 2004).
35
III. METODE PENELITIAN A.
Jenis Penelitian Jenis penelitian yang dilakukan adalah deskripsi retrospektif. Data
diperoleh dari data sekunder (catatan medik di RSMS). B.
Waktu dan Tempat Penelitian Pengambilan data dilakukan pada bulan November - Desember 2011 di
bagian Rekam Medik RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Puwokerto. C.
Populasi dan Sampel Penelitian 1. Populasi pada penelitian adalah semua pasien dengan diagnosis wound
dehiscence pasca laparotomi di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode 1 Januari 2008 sampai dengan 31 November 2011.
36
2. Sampel pada penelitian ini adalah semua pasien dengan diagnosis
wound dehiscence pasca laparotomi di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode 1 Januari 2008 sampai dengan 31 November 2011 yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria Inklusi: Pasien dengan diagnosis wound dehiscence pasca laparotomi di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode 1 Januari 2008 sampai 31 November 2011. Kriteria Eksklusi : Pasien dengan diagnosis wound dehiscence pasca laparotomi dengan data penunjang untuk penelitian yang tidak lengkap 3.
Teknik Sampling
Sampel diambil menggunakan metode Total Sampling. 4.
Jumlah Sampel . Total pasien dengan diagnosis wound dehiscence pasca laparotomi
di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode 1 Januari 2008 sampai 31 November 2011 adalah sebanyak 38 pasien, 4 pasien tidak memebuhi kriteria eksklusi sehingga total sampel pada penelitian ini adalah sebanyak 34 sampel. D.
Rancangan Penelitian Rancangan penelitian menggunakan rancangan penelitian Deskripsi
retrospektif
Penelitian Deskriptif retrospektif dengan mengeksplorasi data
sekunder dari data pasien wound dehiscence pasca laparotomi di bagian bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode 1 Januari 2008 sampai dengan 31 November 2011. E.
Pengolahan Data Data yang sudah terkumpul akan diolah dengan menggunakan sistem
komputerisasi Software Statistical Programme for Social Science (SPSS) for Windows versi 16.0. SPSS merupakan paket program statistik untuk mengolah dan menganalisis data. F. Tata Urutan Kerja
37
Penelusuran data dilakukan dengan mengambil data sekunder dari data rekam medis pasien wound dehiscence pasca laparotomi di bagian bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto selama periode 1 Januari 2008 sampai dengan 31 November 2011. Data dikumpulkan dan dikelompokkan berdasarkan beberapa faktor antara lain; jumlah kasus per tahun, usia, jenis kelamin, output pasien, distribusi pasien dan penatalaksanaan kasus. Data yang didapat kemudian ditabulasi, disajikan dan dilaporkan dalam bentuk persentase.
IV. HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil 1.
Gambaran Umum Responden
Dari penelitian yang dilakukan, didapatkan gambaran umum responden sebagai berikut : Tabel 4.1 Karakteristik responden berdasarkan usia <=20 tahun 2008 2009 2010 2011 Total
2 6 2 2 12
usia dalam tahun 21-40 41-60 1 2 2 4 2 2 2 2 7 10
>60
Total 3 0 2 0 5
8 12 8 6 34
38
Tabel 4.1 menunjukan bahwa sebagian responden berusia kurang dari 20 tahun yaitu sebanyak 12 orang, berusia antara 21-40 tahun sebanyak 7 orang, berusia antara 41-60 sebanyak 10 orang, sedangkan yang berusia lebih dari 60 tahun sebanyak 5 orang. Tabel 4.2 Karakteristik responden berdasarkan jenis kelamin
tahun 2008 2009 2010 2011 Total
jenis kelamin Laki-laki Perempuan 4 4 9 3 6 2 4 2 23 11
Total 8 12 8 6 34
Tabel 4.2 menunjukan bahwa sebagian responden berjenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak 23 orang sedangkan yang berjenis kelamin perempuan sebanyak 11 orang. Tabel 4.3 Karakteristik responden berdasarkan kelas perawatan
tahun 2008 2009 2010 2011 Total
kelas dirawat kelas 2 kelas 3 1 2 3 3 0 6 0 5 4 16
kelas 1 5 4 2 1 12
vip
Total 0 2 0 0 2
8 12 8 6 34
Tabel 4.3 menunjukan bahwa sebagian responden dirawat dikelas 3 sebanyak 16 orang, kelas 2 sebanyak 4 orang, kelas 1 sebanyak 12 orang dan kelas VIP sebanyak 2 orang. Tabel 4.4 Karakteristik responden berdasarkan jenis operasi laparotomi Jenis operasi laparotomi cito tahun 2008 2009 2010
elektif 4 7 5
Total 4 5 3
8 12 8 39
2011 Total
5 21
1 13
6 34
Tabel 4.4 menunjukan bahwa sebagian responden menjalani operasi cito atau emergensi yaitu sebanyak 21 orang sedangkan yang menjalani operasi elektif sebanyak 13 orang.
3.
Analisis Deskriptif
Tabel 4.5 Penatalaksanaan Dehisensi penatalaksanaan konservatif konservatif rawat jalan rawat inap operatif Total tahun 2008 3 3 2 8 2009 2 5 5 12 2010 1 4 3 8 2011 3 3 0 6 Total 9 15 10 34 Tabel 4.5 menunjukan bahwa sebagian responden dilakukan penatalaksanaan konservatif rawat jalan sebanyak 9 orang, konservatif rawat
40
inap sebanyak 15 orang, dan penatalaksanaan operatif sebanyak 10 orang.
6
5
4
3
penatalaksanaan konservatif raw at ja
2
lan konservatif raw at in
Count
1
ap 0
operatif 2008
2009
2010
2011
tahun
2. Pembahasan Jumlah kasus pasien yang menderita wound dehisensi post operasi laparotomi di RS Margono Soekarjo periode 1 Januari 2008 - 31 November 2011 sebanyak 39 kasus dengan jumlah sampel yang diambil untuk penelitian sebanyak 34.
41
Jumlah pasien dehisensi post laparotomi yang berjenis kelamin laki-laki lebih banyak dari perempuan. Pasien yang berjenis kelamin laki-laki mempunyai persentase 67%
dan perempuan 33%. Hal ini sesuai dengan
penelitian yang dilakukan Yadi di semarang pada tahun 2005 yang menyebutkan bahwa faktor resiko terjadinya dehisensi yaitu lebih banyak terjadi pada jenis kelamin laki-laki (Yadi, 2005). Sedangkan untuk kelompok usia didominasi oleh kelompok usia kurang dari 20 tahun yaitu sebesar 42%. Hal ini tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh webster et al afzal et al, dan spiloitis et al yang menerangkan bahwa faktor resiko dehisensi yaitu usia lanjut dengan pertimbangan bahwa sistem imun padi usia lanjut sudah mengalami penurunan dan tidak maksimal seperti pada usia produktif sehingga lebih mudah terkena infeksi dan terjadi dehisensi (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Webster, 2003). Dilihat dari kelas mana pasien dirawat dapat dilihat secara kasar bagaimana kondisi ekonomi pasien. Dari gambaran umum pasien dehisensi post laparotomi didapatkan pasien yang dirawat di kelas 3 lebih banyak dari yang lain yaitu sebesar
47%. Dapat digambarkan bahwa kelompok dengan tingkat
sosial ekonomi rendah lebih rentan terkena dehisensi post laparotomi dengan pertimbangan asupan nutrisi yang tidak adekuat dan pengetahuan tentang perwatan luka yang kurang baik (Afzal, 2008). Untuk jenis operasi laparotomi yang dilakukan didapatkan lebih banyak responden dengan jenis operasi cito atau emergensi yang menglami dehisensi dibandingkan dengan responden yang menjalani operasi elektif. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh webster et al afzal et al, dan spiloitis et al, Makela et al yang menyebutkan salah satu faktor resiko terjadinya dehisensi paska operasi laparotomi adalah tindakan emergensi (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Webster, 2003; Makela et al , 2005). Penatalaksanaan dehisensi post laparotomi RSMS terbanyak adalah tindakan konservatif sebanyak 70% dengan pembagian 26% konservatid rawat jalan dan 44% konservatif rawat inap. Penatalaksanaan konservatif yang dilakukan antara lain dengan perawatan luka secara berkesinambungan, pemberian antibiotik dan nutrisi yang adekuat serta mobilisasi. Sedangkan
42
untuk tindakan operatif sebanyak 30% yang dilakukan adalah rehecting dan wound repair atau penjahitan ulan dan debridemen (Afzal, 2008; Spiloitis et al, 2009; Webster, 2003; Yadi, 2005). .
V. KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan
43
1. Jumlah pasien Dehisensi post laparotomi di RSUD Margono Soekardjo
periode 1 Januari 2008 sampai 31 November 2011 adalah sebanyak 38 pasien. 2. Distribusi sampel penelitian terbanyak berada pada jenis kelamin laki-laki
sebanyak 67%, dan pada kelompok usia kurang dari 20 tahun sebanyak 42%. 3. Penatalaksanaan dehisensi post laparotomi di RSUD Margono Soekardjo
periode 1 Januari 2008 sampai 31 November 2011 didominasi oleh penatalaksanaan konservatif sebanyak 70%. Sedangkan terapi operatif sebanyak 30%. B. Saran 1. Kelangkapan catatan medis mengenai diagnosis pasien dan penatalaksanaan yang dilakukan perlu diperhatikan untuk memudahkan dilakukannya penelitian. 2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai Dehisensi post laparotomi untuk melihat lebih jauh factor-faktor resiko pada pasien.
DAFTAR PUSTAKA
44
Afzal S, Bashir M. 2008. Determinants of Wound Dehiscence in Abdominal Surgery in Public Sector Hospital. Department of Community Medicine, King Edward Medical University Lahore . Annals 14:3 Amirlak, Bardia. 2008. Skin Anatomy. diakses Desember 2011 dari: http:// emedicine. medscape. com/ article/ 1294744-overviewAnita, Cecilia. 2009. Asuhan Keperawatan Laparotomy. FK UNAND: Padang Anonim. 2008. Penyembuhan Luka dan Dehisensi. Diakses Desember 2011 dari: http://www.scribd.com/doc/56192741/DEHISENSI2 Anonim. 2009. Laparotomi. Diakses Desember http://www.scribd.com/doc/74673683/LP-Laparatomi
2011
dari:
Barnard, B. 2003. Prevention of surgical site infection. Infection Control Today Magazine, Virgo Publishing ; 1-6. http://www.infectioncontroltoday.com Baxter, H. 2003. Management of surgical wound. Nur Time 99(13) ;1-9 Brannon, Heather. 2007. Skin Anatomy. Diakses Desember 2011 dari: http:// dermatoloy. about.com/cs/skinanatomy/a/anatomy.html Braz FSV, Loss AB, Japiassi AM. 2007. Wound healing and sacrring sutures. The Federal University of Rio de Janeiro. 1-5. Diakses Desember 2011 dari : http://www.medstudents.com.br/cirur/cirur.htm Hidayat, Nucki. 2007. Pencegahan Infeksi Luka Operasi. FK-UNPAD: Bandung. Diakses Desember 2011 dari : http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/04/pencegahan_infeksi_luka_operasi.pd f Ismail. 2008. Luka dan Perawatannya. Diakses Desember 2011 dari : http://umy.ac.id/topik/files/2011/12/Merawat-luka.pdf Kate, Vikram. 2011. Exploratory Laparotomy. Diakses Desember 2011 dari: http://emedicine.medscape.com/article/1829835-overview Makela J, Kiviniemi H, Juvonen T, et al. 2005. Factors influencing wound dehiscence after midline laparotomy. American journal of surgery. 170 (4): 387-390 Sinaga, Yusuf. 2009. Wound Healing. Diakses Desember 2011 dari : http://ocw.usu.ac.id/course/download/128-KEBUTUHAN-DASARMANUSIA/kdm_slide_kebutuhan_dasar_manusia_konsep_luka.pdf 45
Singh, Abhijit. 2009. Case Report: Spontaneous scar dehiscence of a repaired bladder rupture in a 5 yr old girl – a case study. Resident Medical Officer, Max Heart and Vascular Institute, Saket, New Delhi, India. Cases Journal 1:363 Sjamsudidajat R, De Jong W. 2005. Luka Operasi. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta Spiloitis J, Tsiveriotis K, Datsis A, et al. 2009. Wound dehiscence: is still a problem in the 21th century: a retrospective study. World Journal of Emergency Surgery 4:12 Sukumar N, Shaharin S, Razman J, et al. Bogota Bag in the Treatment of Abdominal Wound Dehiscence. Medical Journal Malaysia. 59:2 Tawi, Mizral. 2008. Proses Penyembuhan Luka. Diakses Desember 2011 dari : http://syehaceh.wordpress.com/2008/05/13/proses-penyembuhan-luka/ Wain, Yohana. 2009. Asuhan Keperawatan Laparotomi atas indikasi Kista Ovari. Akademi Keperawatan UPN: Jakarta Webster C, Neumayer L, Smout R, et al. 2003. Prognostic models of abdominal wound dehiscence after laparotomy. Journal of Surgical Research. 109 (2): 130-137 Yadi, Muhammad. 2005. Tesis : Wound Dehiscence Pasca Bedah Sesar. FK UNDIP : Semarang
46
