Recent Antiarrythmic Devices and Perioperative Consideration

Recent Antiarrythmic Devices and Perioperative Consideration AICD : Automatic Implantable Cardioverter-Defibrillator ICD : Implantable Cardioverter-Defibrillator CRT : Cardiac Resynchronization Therapy = Biventricular pacemaker ( CRT-P atau CRT-D ) CIED : Cardiac Implantable Electronic Device Anesthesiology 2011; 114:247– 61 1

Cardiac Implantable Electronic Devices ( CIEDs ) 1. Cardiac pacemaker : single lead, dual lead atau biventricular 2. ICDs – single lead, dual lead atau biventricular 3. ILRs dan ICMs bertujuan memantau EKG British Heart Rhythm Society Guidelines Jan 2016

2

CIED mempunyai 4 fungsi yaitu : 1. mendeteksi adanya aktivitas elektrik di atrium atau ventrikel /sensing atrial or ventricular electrical activity

2. Kemudian menggolongan aktivitas elektrik tadi ke zona irama jantung yang sudah terprogram di dalamnya, 3. Generator akan menghantarkan terapi untuk mengakhiri takikardi ventrikel atau fibrilasi atau 4. memacu kalau terjadi bradiaritmia. CRT-P atau CRT-D memacu ke dua ventrikel , akan menurunkan konsumsi oksigen mengoptimalkan stoke volume pada pasien dengan low EF, intraventricular conduction delay atau interventricular dyssynchrony. 3

Masalah yang mungkin akan terjadi di ruang operasi : 1.Interferensi elektromagnetik akibat : • Diatermi monopolar >>bipolar, harmonic scalpel aman , argon beam • Nerve stimulators for nerve blocks or peripheral nerve stimulation

• Transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS] • Evoked potential monitor • Shivering • Large tidal volumes

• Units radiofrequency scanners used to find retained surgical instruments • Lithotripsy • Radiofrequency ablation devices

• Magnetic Resonance imaging • Electroconvulsive therapy

4

Interferensi mekanikal • Guide wire pada insersi CVC, gerakan wire dekat sensing electrode bisa menyebabkan oversensing sehingga bisa menghantarkan syok atau inhibisi pacing atau atrial oversensing pada dual chamber akibatnya overpacing. Kontak fisik guidewire dengan RV rate sensor berakibat short circuit dan kerusakan permanen CIED generator. • Gergaji tulang

5

Efek interferensi elektromagnetik pada CIED : • Inhibisi pacing akibat oversensing • Misinterpretasi sebagai takiaritmia • Misinterpretasi sebagai atrial pacing sehingga mengaktifkan ventricular pacing pada maximum ventricular pacing pada dual chamber PM, pasien takikardi • Stimulasi sensor pada rate-responsive pacing • Aktivasi “power on reset” mode a • Kegagalan total generator, tidak menghasilkan output sama sekali, terutama pada tipe lama ; perlu siapkan tranvenous/trancutaneus, transesophageal TPM. • ILR hanya untuk merekam hasil monitor semua akativitas irama jantung, tidak terpengaruh interferensi elektromagnetik tetapi mungkin data-data sebelumnya akan hilang , karena itu mungkin perlu interogasi alat sebelum tindakan. 6

Preoperatif :

Menentukan adanya CIED: riwayat penyakit dari anamnesa rekam medis, kartu identifikasi CIED evaluasi chest X-ray, EKG pemeriksaan fisik : cek scar, raba adanya alat di bawah kulit. CIED ada kabel ke rongga jantung

7

Penilaian pra-operasi harus menjawab pertanyaan spesifik mengenai: • Jenis modus perangkat pengatur irama jantung dan programnya. • Apakah perangkat tersebut berfungsi dengan baik. • Apa irama dasar pasien •

Berapa ketergantungan pasien pada perangkat tersebut.

• Probabilitas gangguan elektromagnetik di ruang operasi / tindakan dan bagaimana untuk meminimalkan risiko tersebut. • Lokasi dan posisi pembedahan

• Kemungkinan defibrilasi atau kardioversi 8

Rekomendasi The Heart Rhythm Society (HRS) tentang interogasi alat preoperative : ● ICD dalam 6 bulan ● PM konvensional 12 bulan ● CRT device 3 – 6 bulan

9

Pasien CIED dependent : 1. Riwayat bradyarrythmia yang menyebabkan syncope sehingga membutuhkan pemasangan CIED 2. Riwayat atrioventricular nodal ablation yang dilanjutkan pemasangan CIED 3. Pada evaluasi/ interogasi CIED: di program VVI pacing mode pada rate yang terendah ; tidak ada aktivitas ventrikel

10

Device management 1. Pacemaker dependent : riwayat simptomatik bradikardi, AV nodal ablation. EMI menyebabkan inhibisi pacing akibatnya bradikardi berat. Pada keadaan ini pacing diprogram ulang jadi mode asinkron atau dengan magnet 2. Pasien punya ICD ? setiap penggunaan electrocautery diatas umbilicus , terapi antitakikardi harus dihentikan atau diinaktivasi. 3. Kalau perlu pemrograman ulang; apakah bisa menggunakan magnet

11

Bila ada interferensi elektromagnetik :  Fungsi antitakiaritmia ICD harus dimatikan supaya tidak memberikan syok atau pacing antitakikardi.  Pada pasien PM dependen : ICD atau PM diprogram asinkron supaya tidak terjadi oversensing atau inhibisi

Bila pasien diharapkan tidak bergerak selama operasi : Gerak akibat syok berbahaya pada pasien operasi intraokuler, pada dokter bedah waktu menggunakan scalpel, maka fungsi antitakiaritmia ICD harus dimatikan. Bila CIED memiliki sensor aktif untuk rate-responsive pacing yaitu sensor mekanikal ( accelerometer) atau sensor fisiologis ( minute ventilation sensor ); sensor ini harus dimatikan untuk mencegah takikaardi yang tidak diharapkan. 12

Penatalaksanaan intraoperative : • Monitor selama operasi : o EKG kontinyu o Pulse oksimeter atau gelombang intra arterial

• Management ESU o Posisi return pad, tidak menyilang generator, jarak min 6 inch o Bipolar, harmonic/ultrasonic scalpel o Short burst of monopolar <5 detik, intermiten, low energy 13

Penatalaksanaan intraoperative : Obat-obat anestesi

14

15

16

17

18

19

REKOMENDASI Crossley GH, Poole JE, Rozner M a, et al. The Heart Rhythm Society (HRS)/American Society of Anesthesiologists (ASA) Expert Consensus Statement on the Perioperative Management of Patients with Implantable Defibrillators, Pacemakers and Arrhythmia Monitors: Facilities and Patient Management. Hear Rhythm Soc. 2011;8(7):1114-1154. doi:10.1016/j.hrthm.2010.12.023.

20

Pembedahan secara umum ( termasuk dermatologi dengan diathermy) Lokasi/jenis pembedahan:

Pacemaker

Abdomen bawah, tungkai Pantau selama operasi pastikan tidak terjadi inhibisi bawah, lengan bawah pacemaker. Tidak perlu pemrograman ulang . Tidak perlu Interogasi ulang alat postop. Kepala, leher, abdomen Pantau untuk pastikan tidak terjadi inhibisi pacemaker. atas, lengan atas Pertimbangkan pemrograman ulang pacemaker bila pasien pacing dependent dan diatermi sangat dibutuhkan dekat alat. Tidak perlu Interogasi alat kecuali diprogram ulang atau terjadi hal yang tidak diinginkan. Bedah jantung Pemrograman sangat mungkin diperlukan pada hampir semua operasi jantung. Interogasi ( full check ) post op. Bedah Mata. Bila Pantau untuk pastikan tidak terjadi inhibisi pacemaker. diantisipasi penggunaan Pertimbangkan pemrograman ulang pacemaker bila diatermi pasien pacing dependent dan diatermi sangat dibutuhkan dekat alat. Tidak perlu Interogasi alat kecuali diprogram ulang atau terjadi hal yang tidak diinginkan.

ICD Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop. Pasien yang sangat mungkin VT/VF lebih baik dengan ICD aktif. Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop. Pasien yang sangat mungkin VT/VF lebih baik dengan ICD aktif.

Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop. Pasien yang sangat mungkin VT/VF lebih baik dengan ICD aktif. 21

Pembedahan secara umum ( termasuk dermatologi dengan diathermy) Lokasi/jenis pembedahan:

Pacemaker

ICD

Prosedur endoskopi

Pemantauan. Tidak perlu tindakan apapun kecuali pasien pacing dependent atau diatermi / Argon beam digunakan. Capsule video endoscopy KI

Deaktivasi ICD bila diantisipasi ada diatermi / argon beam dan reaktivasi segera postop

Bedah mulut

Tidak perlu tindakan khusus kecuali ada penggunaan diatermi. Tidak perlu Interogasi kecuali ada pemrograman ulang.

Lithotripsy dengan diatermi, perlakuan sama seperti pada penggunaan diatermi ECT, perlakuan sama seperti pada penggunaan diatermi.

Hindari arah gelombang ke alat. Bila lithotripsy mentrigger pada gelombang R, sebaiknya atrial pacing dimatikan , Interogasi alat sesudah selesai tindakan.

Deaktivasi ICD selama operasi dan aktifkan kembali segera postop. Pasien yang sangat mungkin VT/VF lebih baik dengan ICD aktif. Deaktivasi ICD selama operasi dan Interogasi serta aktifkan kembali segera postop.

Periksa alat dalam 1 bulan sesudahnya.

Deaktivasi ICD selama operasi, aktifkan kembali segera postop dan Interogasi alat setelahnya.

22

Pembedahan secara umum ( termasuk dermatologi dengan diathermy)

Lokasi/jenis pembedahan: Elektromielografi

Pacemaker

Radiofrequency ablation

Pantau untuk pastikan tidak terjadi inhibisi pacemaker. Pertimbangkan pemrograman ulang pacemaker bila pasien pacing dependent dan stimulasi dilakukan berulang-ulang. Tidak perlu Interogasi alat kecuali diprogram ulang atau terjadi hal yang tidak diinginkan. Interogasi alat segera setelah tindakan sebelum keluar RS

Radiasi diagnostik

Tidak perlu interogasi alat sesudahnya

Terapi radiasi

Interogasi dilakukan dalam 24 jam setelah tindakan

ICD Deaktivasi ICD bila stimulasi berulang-ulang dan periksa serta aktifkan kembali segera postop

23

Pembedahan secara umum ( termasuk dermatologi dengan diathermy) Lokasi/jenis pembedahan:

Pacemaker

TUNA/TURP

Tidak ada tindakan khusus

Hysteroscopic ablation

Tidak ada tindakan khusus

Iontophoresis

Tidak ada tindakan khusus

TUNA/TURP

Tidak ada tindakan khusus

ICD

24

25