25-11-2013
Doelstelling Feedback op opvallende aanvraagpatronen
Rationeel aanvragen
Persoonlijke spiegelinformatie 2012
2013 volgt
Gecombineerd verschillen inzichtelijk
bv HAGRO verband
& bespreekbaar
De waarde van Spiegelinformatie over de aap en de mouw …
LESA: Diagnostisch ToetsOverleg 2015: Voorwaarde vanuit Zorgverzekeraars
20 Nov 2013 Nascholing huisartsen C Doelman, R Brouwer ‐ klinisch chemici
Onderwerpen
Spiegelinformatie Groepsrapport
Individueel rapport aanvraagfrequentie
Onderwerpen voor vanavond
aanvragen per order (%)
Korte voorbeelden ter illustratie waarde van spiegelinformatie
Huisarts 78
Verdiepende onderwerpen (vit B12, vit D, D-Dimeer)
Huisarts 77
Diverse parameters
Tarieven / veranderende financiering eerste lijns diagnostiek
Huisarts 2 Huisarts 1
# orders
aanvraagfrequentie aanvragen per order (%)
1
25-11-2013
Interpretatie van spiegelinformatie Volume
Interpretatie van spiegelinformatie Mogelijk dat de opzet van spiegelinformatie de indruk wekt:
vergelijking van absoluut volume aan lab diagnostiek lastig part-time, HIDHA, POH, praktijkgrootte, concurrentie
dat gemiddeld “goed is” dat meer of minder “duur of slechtere” zorg zou zijn
geen invloed op vergelijking van aanvraag frequentie van analyses zolang volume niet te laag
Patiënten populatie onbekend voor ons absoluut medebepalend voor aanvraagpatroon
Spiegelinformatie is een middel om tot discussie te komen over:
Wat is rationeel voor kwaliteit van zorg met in achtneming van uw specifieke patienten populatie?
Probleem georiënteerde formulier herkenbare patronen, dus voor vele HA sturend goed instrument kritisch op inhoud en vormgeving
Wat is rationeel voor kostenbeheersing van zorg ?
Opzet voor deze nascholing > 300 huisartsen in twentebreed bestand
Volgens goed Twents gebruik … (1) Selectie van huisartsen die > 1000 orders per jaar aanvragen - volume geen issue: patroon representatief voor werkwijze - voorbeelden zijn geanonimiseerd
Schildklierdiagnostiek
- opbouw patiënten populatie is onbekend - landelijk gemiddelde is ~ 6-7 bepalingen per order
Rationele voorbeelden uit de praktijk - wat zou u doen ?
2
25-11-2013
Volgens goed Twents gebruik … (1)
Volgens goed Twents gebruik … (1) De extremen
Combinatie met fT4
1,0x TSH 1 fT4 hoge incidentie, verkeerde indicatie fT4, veel therapiecontroles
5,8x TSH 1 fT4
Potentieel overdiagnostiek TSH TSH gerichter aanvragen?
min
max
Volgens goed Twents gebruik … (1) Conclusies -
TSH meest sensitief voor screening primaire schildklier afwijkingen indien afwijkend volgt automatisch een fT4 via PGA formulier
Volgens goed Twents gebruik … (2)
Zeer zelden komt centrale hypo- hyperthyreoidie voor waarbij TSH = & fT4 afwijkend -
Voor therapie controle hypo- hyperthyreoidie: fT4 en TSH doel: normalisatie TSH bij fT4 in referentie gebied TSH reageert traag bij verandering therapie of tgv aanwezige auto-antistoffen (6-8 weken)
Leverenzymen
3
25-11-2013
Volgens goed Twents gebruik … (2)
Volgens goed Twents gebruik … (2)
ALAT>GGT>bili
55 HA vnl triplet 21 HA vnl ALAT, gGT 2 HA vnl ALAT
Volgens goed Twents gebruik … (1) Conclusies
-
Gebruik leverenzymen zeer variabel
-
Keuze voor parameters bij niet standaard triplet (ALAT, gGT, Bili) is vaak goed
-
-
ALAT geeft indruk leverparenchym
-
gGT geeft o.a. indruk van galweg pathologie, dus aanvullend
-
Bili is relatief trage marker van leverschade
Volgens goed Twents gebruik … (3) anemie
Aantal HA gebruikt frequent ASAT, AF en/of amylase -
Mn ASAT heeft weinig aanvullende waarde
-
AF kan aanwijzingen opleveren voor onverwachte maligniteit b.v. botmetastase
-
Amylase uitsluiten pancreatitis (bv tgv hoog TG, alcoholisme)
4
25-11-2013
Volgens goed Twents gebruik … (2)
Volgens goed Twents gebruik … (2)
Anemie reflextesting - Hb + MCV - indien afwijkend Hb dan vervolgonderzoek Wat valt op?
Vervolgen van anemie
onderdiagnostiek ?
Volgens goed Twents gebruik … (2)
overdiagnostiek ?
Volgens goed Twents gebruik … (2)
Selectie HA: Frequent gebruikers (> 50% Hb)
Gebruik van anemiescreen wisselend -
Veel variatie incidentie anemie per praktijk Verkeerd gebruik van opties
- veel ijzergebrek ? - frequent vervolgen ? - overdiagnostiek ?
1. 25% van de aanvragers > 1000 vraagt meer Fe aan dan Ferritine 2. 90% van de aanvragers > 1000 vraagt wel eens Fe aan zonder verdere ijzerstatus
5
25-11-2013
Volgens goed Twents gebruik … (2)
Volgens goed Twents gebruik … (2) Conclusies
Anemie reflextesting - Hb + MCV - indien afwijkend Hb dan vervolgonderzoek
-
Herhaling anemiescreening bij bekende oorzaak leidt tot onnodige diagnostiek
Efficient bij onbekend Hb => overdiagnostiek bij bekende oorzaak Normaal: kosten Hb Afwijkend: kosten afh van vervolgonderzoek
Gebruik juiste opties op PGA formulier: - Anemiescreening: indien onbekend Hb en oorzaak van evt anemie - Hb, MCV: indien anemie & oorzaak bekend (vervolgen therapie)
-
Anemiescreening draagt bij aan zinnig & zuinige inzet diagnostiek - Bv analyse ijzerdeficientie - Bv alleen vervolgdiagnostiek indien anemie
D-Dimeer
Gebruik van D-dimeer
D-dimeer
Gem
1,0%
Min
0,0%
Max
2,8%
6
25-11-2013
D-Dimeer NHG standaard M86
Overdiagnostiek ??
Onderdiagnostiek ??
Verwachting obv incidentie in geselecteerde groep HA (> 1000 orders) 10 / 1000 * 100 = 1,0 %
Concluderend Grosso modo ligt aanvraag D-dimeer redelijk in lijn der verwachting onderdiagnostiek? tenzij verwijzing 2e lijn (duur) tenzij specifieke populatie (jong?)
10 / 1500 * 100 = 0,7 %
overdiagnostiek?
D-Dimeer
juiste toepassing eerste lijns beslisregel? tenzij specifieke populatie (oud?)
D-Dimeer NHG standaard M86
Indicaties - Aantonen/uitsluiten van stollingsactivatie - veneuze tromboembolie - DIS
DVT: diagostiek & behandelen LE: verwijzen
Achtergrond - D-dimeer is een afbraakproduct van fibrine Verhoging bij - Secundaire stollingsactivatie en subsequent fibrinedegradatie - Kinetiek: - Binnen 1 uur na trombusvorming - T1/2 = 4 - 8 uur - meestal > 1 week verhoogd
d-dimeer
In voorbereiding tussen de lijnen: Diagnostisch traject HA – lab – radiologie - interne
7
25-11-2013
D-Dimeer Conclusies Welke grens te hanteren? klassiek: <500 µg/L
-
Referentie waarde D-dimeer stijgt met leeftijd, zo ook risico op DVT -
D-dimeer minder bruikbaar door stijging FP (spec. omlaag)
-
Geen noodzaak om acuut te veranderen: FP omhoog FN omlaag
-
Maar potentieel overdiagnostiek met echo / doorverwijzing, dus mogelijk toepassing van leeftijds afhankelijke afkapwaarden
Bv
D-Dimeer is een afbraak product van fibrine -
-
1000 µg/L > 60 jr
(Harper 2007)
750 µg/L > 60 jr
(Haas 2009)
leeftijd x 10 >50 jr
(Douma 2012)
Verhoogd D-dimeer stollingsactivatie
aspecifieke activatie (ziekte, maligniteit, ouderdom) wondherstel trombose
-
Gebruik D-dimeer is wisselend, zowel laag als hoog frequent aanvragers -
Meerwaarde D-dimeer is uitsluiten van trombose bij lage verdenking (3 of lager)
-
Hoge klinische score (4 of hoger) direct compressie echo
Vitamine D
Vitamine D
8
25-11-2013
Vitamine D – Medlon
Vitamine D
Verloop van aantal vitamine D analyses
Bronnen:
Vitamine D
- voeding (vette vis, paddenstoelen) - huid (oiv UV 290 -315 nm)
120-160 IE per dag tot 10000-20000 IE (seizoen en expositie afh)
Vitamine D Overige associaties met Vitamine D Spierfunctie Afweer Auto-immuniteit Maligniteit
“Klassieke” functie van vitamine D Regulatie van calcium huishouding: nierfunctie afhankelijk (activatie vit D oiv PTH)
langzame regulator van plasma calcium met behoud van bot voorraad
MS, DM, IBD, RA, astma, SLE, maligniteit (prostaat, colon, mamma) ± 3% van de genen staat onder controle van een Vit D Responsive Element
oiv vitamine D verhoging darmopname Calcium 10% 30% Fosfaat 60% 80%
Effecten: - remming proliferatie - differentiatie - remming angiogenese - stimulering insuline productie -…
9
25-11-2013
Vitamine D
Vitamine D “wat is normaal?” 30 50 75 100 nmol/L
Let op seizoens variatie: 20-40 nmol/L
Veel discussie in literatuur wat grenswaarden zijn voor deficiënt insufficiënt sufficiënt Klachten: Spierzwakte Spierpijn Botpijn Malaise Chronisch zieken Inflammatoire darm ziekten Coeliakie Bariatrische chirurgie Nefrotisch syndroom Prim hyperparathyreoidie Granulomateuze ziekten (sarcoidose)
Vitamine D “wat is normaal?” referentiewaarden - streefwaarden - klinische beslisgrens
Argumenten Vit D concentratie waarbij - PTH normaliseert (± 50 nmol/L) - Referentiewaarden bij mensen die veel buiten werken (± 100 nmol/L) - Efficiëntie van Calcium absorptie niet meer toeneemt (± 50-75 nmol/L)
Vitamine D Wanneer bepalen? - Geen populatie screening - Alleen patiënten uit risicogroepen:
- chronisch zieken (darmziekten, nierziekte , lymfomen, spierzwakte) - ouderen - na bariatrische chirurgie - weinig zonexpositie: - bedlegerig - werk-gerelateerd - allochtonen - evt zwangeren - bij passende klachten spierzwakte, spierpijn,
Wat bepalen? - 25-OH vitamine D - Kosten NZA: 11,30 euro
www.gezondheidsraad.nl
10
25-11-2013
Kosten van lab onderzoek
Kosten van lab onderzoek
Bekostiging eerstelijns diagnostiek is aan verandering onderhevig Tot 1 Jan 2014 - Vastgestelde analyse tarieven door NZA - Wisselende ordertarieven ivm verschillende afrekensystematiek
8,26
3,95 Vanaf Jan 2014 - Maximum NZA tarieven, te onderhandelen met zorgverzekeraars bestaande uit order, analyse en honorarium component - 1 budget voor alle eerstelijns diagnostiek - Forse korting zoals het er naar uit ziet om de markt onderdruk te zetten VGZ: teveel versnippering van de markt
1 Kreatinine 2 Glucose nuchter 3 Hb 4K 5 lipidenprofiel 6 HbA1c 7 TSH 8 BSE 9 Leuco 10 anemie screening 11 ALAT 12 CRP 13 GGT 14 Neutro 15 Alb‐Kr ratio 16 Na 17 Bilirubine totaal 18 Glucose nn 19 FT4 20 microAlbumine in Urine 21 urinescreen 22 25OH‐D3 23 Actief B12 24 PSA 25 Differentiatie
€ 1,81 € 8,79 € 9,28 € 1,81
€ 4,90 € 1,81
26 Trombo 27 ASAT 28 NTproBNP 29 Ht 30 Foliumz 31 Ferritin 32 AF 33 Ca 34 Ureum 35 TE_U_kw 36 Fe 37 LD 38 Uraat 39 Inhalatie allergie 40 Erytrocyten 41 Amylase 42 CK 43 Alb 44 RF_IgM 45 D_Dimeer 46 CRP‐POCT 47 hs Troponine 48 Fosfaat 49 FSH 50 VitB6
€ 22,61
€ 27,22
Kosten per bepaling zie www.nza.nl TB/CU-7041-03 landelijk gemiddelde is ~ 6 bepalingen per order
11
