MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra radiologických metod
Radiační zátěž pacienta při CT navigovaných biopsiích a drenážích Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent
vypracovala: Jana Cendelínová vedoucí práce: MUDr. Šárka Bohatá, Ph.D.
Brno 2014
ANOTACE Bakalářská práce je rozdělena do dvou částí – teoretické a praktické. Teoretická část se zabývá popisem RTG záření, radiační ochranou, výpočetní tomografií a intervenční radiologií, ve které jsem se zaměřila na biopsie a drenáže. Stručně je zde popsána i anatomie hrudní a břišní dutiny. V praktické části jsou zpracována a vyhodnocena data o radiační zátěži pacientů při biopsiích a drenážích prováděných pod CT kontrolou.
ANNOTATION Bachelor thesis is dividend into two parts - theoretical and practical. The theoretical part describes the X-ray radiation, radiation protection, computed tomography and interventional radiology, in which I focused on biopsies and drainages. Moreover, there is briefly described the anatomy of the thoracic and abdominal cavities. In the practical part are processed and evaluated data about radiation dose on patients during CT- guided biopsies and drainages.
KLÍČOVÁ SLOVA Biopsie Drenáže Intervenční radiologie Nevaskulární intervence Radiační zátěž Výpočetní tomografie - CT
KEYWORDS Biopsies Drainages Interventional radiology Non-vascular interventions Radiation dose Computed tomography - CT
Prohlášení a souhlas s využitím práce Prohlašuji,
že
jsem
bakalářskou
práci
vypracovala
samostatně
pod
vedením
MUDr. Šárky Bohaté, Ph.D. Všechny použité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury.
Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům. Zároveň žádám, aby citace byly uvedeny způsobem užívaným v odborných pracích.
V Brně dne ………………..
……………………………… Jana Cendelínová
Poděkování Děkuji MUDr. Šárce Bohaté, Ph.D. za odborné vedení bakalářské práce, cenné rady a v neposlední řadě za trpělivost.
OBSAH
ÚVOD ................................................................................................................................. 7 1 TEORETICKÁ ČÁST .................................................................................................. 8 1.1
RTG záření ................................................................................................................. 8 1.1.1 Historie ............................................................................................................. 8 1.1.2 Vlastnosti .......................................................................................................... 8 1.1.3 Zdroj ................................................................................................................. 9
1.2
Radiační ochrana ...................................................................................................... 11 1.2.1 Veličiny a jednotky ......................................................................................... 11 1.2.2 Biologické účinky ........................................................................................... 14 1.2.2.1 Stochastické účinky ................................................................................. 14 1.2.2.2 Deterministické účinky ............................................................................ 14 1.2.3 Principy radiační ochrany ............................................................................... 15
1.3
Výpočetní tomografie............................................................................................... 16 1.3.1 Historie ........................................................................................................... 16 1.3.2 Princip CT a vznik obrazu .............................................................................. 17 1.3.3 Postup při vyšetření ........................................................................................ 18 1.3.3.1 Topogram ................................................................................................ 18 1.3.3.2 Primární parametry .................................................................................. 19 1.3.3.3 Sekundární parametry .............................................................................. 19 1.3.3.4 Kontrastní látky ....................................................................................... 19 1.3.3.5 Zpracování obrazů ................................................................................... 20 1.3.4 Součásti ........................................................................................................... 20
1.4
Intervenční radiologie .............................................................................................. 21 1.4.1 Historie ........................................................................................................... 21 1.4.2 Vybavení pracoviště ....................................................................................... 21 1.4.3 Instrumentárium .............................................................................................. 21 1.4.4 Příprava k výkonu ........................................................................................... 23 1.4.5 Vaskulární výkony .......................................................................................... 24
5
1.4.6 Nevaskulární výkony ...................................................................................... 24 1.4.7 Výkony prováděné pod CT kontrolou ............................................................ 25 1.4.7.1 Perkutánní biopsie a drenáže ................................................................... 25 1.4.8 Komplikace ..................................................................................................... 27 1.5
Anatomie .................................................................................................................. 28 1.5.1 Hrudní dutina .................................................................................................. 28 1.5.1.1 Plíce (pulmo, pneumo) ............................................................................ 28 1.5.1.2 Pleura ....................................................................................................... 29 1.5.1.3 Mezihrudí (mediastinum) ........................................................................ 29 1.5.1.4 Bránice (diafragma) ................................................................................. 29 1.5.2 Břišní dutina.................................................................................................... 31 1.5.2.1 Játra (hepar) ............................................................................................. 32 1.5.2.2 Žlučové cesty a žlučník (vesica fellea) .................................................... 34 1.5.2.3 Slinivka břišní (pancreas) ........................................................................ 35 1.5.2.4 Slezina (lien, splen) ................................................................................. 36 1.5.2.5 Ledviny (ren, nephros) ............................................................................ 37
2 PRAKTICKÁ ČÁST .................................................................................................. 38 2.1
Cíl práce ................................................................................................................... 38
2.2
Hypotézy .................................................................................................................. 38
2.3
Metodika práce ......................................................................................................... 38
2.4
Výsledky .................................................................................................................. 40
3 DISKUSE ..................................................................................................................... 51 4 ZÁVĚR ........................................................................................................................ 53 5 LITERATURA ............................................................................................................ 54 6 SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................ 57 7 SEZNAM OBRÁZKŮ ................................................................................................ 58 8 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ ............................................................................. 59 9 PŘÍLOHY .................................................................................................................... 60
6
ÚVOD
Tak jako se s moderní dobou zlepšuje a vyvíjí technika, tak se zkvalitňuje i zdravotní péče a zobrazovací diagnostické metody. Proto jsem si pro bakalářskou práci vybrala téma týkající se intervenčních výkonů prováděných pod CT kontrolou, a to zejména biopsií a drenáží. Biopsie z hlediska diagnostického i drenáže z hlediska terapeutického mají v dnešní medicíně nezastupitelné místo. Drenáže dokonce mnohdy umožní vynechat chirurgický zákrok, který by znamenal pro pacienta větší riziko. V teoretické části popisuji RTG záření, jeho vlastnosti a rentgenku, zabývám se veličinami a jednotkami radiační ochrany a biologickými účinky. Podrobněji se věnuji výpočetní tomografii, její historii a principům. Nedílnou součástí textu je kapitola s názvem Intervenční radiologie, ve které jsem se zaměřila na vybavení pracoviště, přípravu k výkonu, ale především na nevaskulární výkony – biopsie a drenáže. Stručně se v práci zmiňuji i o anatomii hrudní a břišní dutiny. Radiologický asistent (a nejen on) musí mít vždy na paměti radiační ochranu pacienta, a proto se v praktické části zabývám hodnotou DLP, tedy dávkou, kterou obdrží pacient při CT vyšetření. Konkrétně sbírám údaje o radiační zátěži při biopsiích a drenážích, následně je vyhodnocuji a porovnávám.
7
1
1.1
TEORETICKÁ ČÁST
RTG záření
1.1.1 Historie Náhodný objev německého fyzika Wilhelma Conrada Röntgena změnil celou medicínu. 8. listopadu 1895 prováděl experimenty s katodovými trubicemi. Vedle trubice ležel papír pokrytý fluorescenčními krystalky, který při výboji trubice začal světélkovat. Při pokusech vyměnil krystalky za fotografickou desku, a ta zčernala. Vysvětlil si to tím, že trubice produkuje neviditelné záření – paprsky X. Zjistil, že materiály s různou tloušťkou různě propouští záření a pořídil snad nejznámější rentgenový snímek ruky své manželky. Paprsky si nenechal patentovat, a tak dal prostor k dalšímu vývoji. Roku 1901 obdržel za tento objev Nobelovu cenu za fyziku [8].
1.1.2 Vlastnosti V současnosti víme, že paprsky X jsou rychle letící fotony o vlnové délce 10 – 10
m, které mají několik vlastností: luminiscenční efekt – vzniká vybuzením atomu s následným návratem do neexcitovaného stavu a vyzářením energie v podobě světla – světélkování fotochemický efekt – mění ionty stříbra a bromu na neutrální atomy biologické účinky (více v oddílu 1.2.2 Biologické účinky) šíří se přímočaře a jejich intenzita ubývá se čtvercem vzdálenosti jsou neviditelné ionizují prostředí – ionizace je děj, při kterém se z atomu vyrazí elektron, volné elektrony mohou způsobit sekundární ionizaci pronikají hmotou – při průchodu jsou zeslabovány absorpcí, rozptylem a tvorbou párů elektronů [3; 5].
8
1.1.3 Zdroj Rentgenové záření získáváme pomocí rentgenky. Je to skleněná vakuovaná trubice, která obsahuje dvě elektrody – kladnou anodu a zápornou katodu. Katoda je žhavená a emituje elektrony. Po přivedení napětí letí elektrony k anodě a získají velkou kinetickou energii. Po dopadu na anodu se více než 99% energie přemění v teplo, zbylé 1% v RTG záření. Zvýšením žhavení katody získáme více emitovaných elektronů, naopak zvýšením napětí mezi katodou a anodou zvětšíme energii jednotlivých elektronů [4; 8].
Obrázek 1.1-1: Rentgenka Zdroj: [15; str. 6]
Uplatňují se dva mechanismy tvorby rentgenového záření. První typ, kdy jsou urychlené elektrony letící na anodu prudce brzděny a jejich energie se přemění v kvantum fotonového záření. Takovému mechanismu říkáme brzdné záření. Druhý typ je charakteristické záření, kdy urychlené elektrony mohou vyrazit elektron z vnitřních vrstev obalu. Vznikne však prázdné místo a na to ihned putuje elektron z vyšších vrstev. Při přeskoku z vyšší energetické hladiny na nižší je uvolněno kvantum energie rentgenového záření [4; 8].
9
Kryt rentgenky je vyroben z hliníku a zevnitř je pokryt olovnatým plechem, který zabraňuje šíření záření nežádoucími směry. Mezi krytem a rentgenkou se nachází olej, který ji cirkulováním ochlazuje. Primární záření vychází z anody výstupním okénkem přes hliníkový filtr. Filtr zde slouží pro zachycení záření o dlouhých vlnových délkách, které by nám nepřispívalo k tvorbě RTG obrazu, protože by se zachytilo v kůži pacienta a tím pouze zvyšovalo radiační zátěž. Napájení rentgenky je zajištěno vysokonapěťovými kabely, a to žhavícím katodovým a vysokonapěťovým anodovým [3; 5].
10
1.2
Radiační ochrana V současnosti se radiační ochrana řídí pokyny Mezinárodní komise radiologické
ochrany (ICRP), Mezinárodní atomovou agenturou (IAEA) a legislativou Evropské unie. V ČR jsou stěžejní Atomový zákon (zákon č. 18/1997 Sb. o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření) a vyhláška č. 307/2002 o radiační ochraně, které vycházejí z doporučení mezinárodních organizací. Hlavními institucemi v ČR pro radiační bezpečnost a havarijní připravenost jsou Státní úřad pro jadernou bezpečnost (SÚJB) a Státní ústav radiační ochrany (SÚRO) [10; 12].
1.2.1 Veličiny a jednotky Absorbovaná dávka
je základní veličinou dozimetrie. Je to poměr střední energie
sdělené v objemovém elementu dávky o hmotnosti Jednotkou je gray Gy (J·kg
a hmotnosti tohoto elementu.
). =
Dávkový příkon
za jednotku času
je přírůstek dávky
. Jednotkou je (Gy·
).
=
Kerma
se používá u nepřímo ionizujícího zářením (gama, rentgenové záření).
Je definovaná poměrem
, což je součet počátečních kinetických energií všech nabitých
částic uvolněných nenabitými ionizujícími částicemi v určitém objemovém elementu látky o hmotnosti
. Jednotkou je Gy. =
11
Kermový příkon Jednotkou je (Gy·s
je definován jako přírůstek kermy
za časový interval
.
). =
Ekvivalentní dávka
je součin radiačního váhového faktoru
a střední
v orgánu nebo tkáni způsobené ionizujícím zářením typu R.
absorbované dávky Jednotkou je Sievert (Sv).
=
Radiační váhový faktor
·
zohledňuje druh záření a má odvození od relativní
biologické účinnosti RBÚ (RBÚ je poměr dávek dvou druhů záření potřebných pro vyvolání téhož biologického účinku1). Pro fotony gama, rentgenové záření a elektrony je
Dávkový ekvivalent
= 1.
je součin absorbované dávky v uvažovaném bodě tkáně
a bezrozměrného jakostního činitele . Jednotkou je Sv [10; 11]. =
Jakostní činitel
·
je pro daný druh záření dohodnutou hodnotou RBÚ pro účely
radiační ochrany. Vyjadřuje rozdílnou biologickou účinnost různých druhů záření.2
1
HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. s. 17 2 HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. s. 19
12
CTDI (Computed Tomography Dose Index) kvantifikuje relativní intenzitu záření, která dopadá na pacienta. Představuje dávku pouze na jednu vrstvu, není tudíž ukazatelem dávky, kterou pacient obdrží za celé CT vyšetření. CTDIw je vážený průměr CTDI ve středu fantomu. CTDIvol je podobný jako vážený průměr, ale zahrnuje efekt pitch (poměr kolimace a rychlosti rotace rentgenky) na radiační dávku. Jednotka je Gy (častěji mGy).
Nicméně celkové množství záření, které obdrží pacient během vyšetření, závisí také na kraniokaudálním rozsahu CT skenu. Součin CTDI a rozsahu skenu nám dává hodnotu DLP (dose length product), která je použita pro vyčíslení celkového množství záření pro pacienta u daného vyšetření. Jednotkou je Gy·cm (častěji mGy·cm) [24]. = !" # · %&'()*%'+ á,(í &*- 'ℎ !" % (+
Hodnota DLP je spojena se stochastickými riziky, nicméně referenční hodnoty pro daný typ vyšetření nám umožní zajistit pacientovi co nejmenší radiační zátěž. Současné CT přístroje měří CTDI a DLP na fantomu, který má průměr 16 cm (hlava) a 32 cm (tělo) [24].
Vhodný způsob k porovnání dávek u různých zobrazovacích metod je využití efektivní dávky /0. Jednotkou je Sv (častěji mSv). Efektivní dávka /D a ekvivalentních dávek
je součtem
součinů
tkáňových
v ozářených tkáních a orgánech T. ED = ∑
1
·
Při CT je možno rovnici upravit. ED = ∑
13
1
· DLP
váhových
faktorů
1
Tkáňový váhový faktor
1
je vlastně rozdílná radiosenzitivita v každém orgánu a tkáni
s ohledem na stochastické účinky, protože při stejné dávce záření je poškození jednotlivých orgánů různé [10; 11]. Tkáňové váhové faktory jsou uvedeny v příloze 1 str. 60.
1.2.2 Biologické účinky Biologickými účinky na lidský organismus se zabývá radiobiologie. Přijetím energie záření dojde v látce k excitacím a ionizacím. Buňky, které se nedělí, jsou odolnější vůči záření, než buňky rychle se dělící [10]. Podle velikosti absorbované dávky dělíme účinky na: stochastické deterministické
1.2.2.1 Stochastické účinky Pro tento typ účinků neexistuje dávkový práh, protože i jediná ionizace může poškodit DNA a vyvolat tak rakovinové bujení. Se zvyšující se dávkou roste pravděpodobnost stochastických účinků, ale ne jejich závažnost. Do této skupiny patří zhoubné nádory a genetické mutace [10].
1.2.2.2 Deterministické účinky Jejich závažnost roste se zvyšující se dávkou, ale až po překročení určitého prahu. Jestliže dávka tento práh nepřekročí, účinky se neobjeví. Podle tohoto pravidla se odvozují limity pro radiologické pracovníky. Příznaky se dostaví do několika dnů nebo týdnů. Řadíme sem např. dermatitidy, zákal oční čočky nebo poškození fertility [10].
14
Obrázek 1.2-1: Grafické vyjádření stochastických (a) a deterministických (b) účinků Zdroj: [16]
1.2.3 Principy radiační ochrany Principy jsou důležitou součástí radiační ochrany, snaží se omezit vznik stochastických účinků na přijatelnou míru a zabránit vzniku deterministických účinků. Základní principy: Zdůvodnění – přínos provedení ozáření musí být větší než jeho rizika. Optimalizace – při vyšetření musíme dosáhnout optimální poměr mezi radiační zátěží pacienta a technickými parametry přístroje. Dávka by pro pacienta měla být co nejmenší, ale přitom musíme získat co nejkvalitnější diagnostickou informaci. Nepřekročení limitů –
jsou stanoveny limity, které se nesmí překročit.
Tento princip se nevztahuje na radioterapii a radiodiagnostiku. Obecné limity a limity pro radiační pracovníky jsou uvedeny v příloze 2 str. 60 [10].
15
1.3
Výpočetní tomografie
1.3.1 Historie Výpočetní tomografii objevil již v roce 1963 Allan Mac Leod Cormack. Roku 1972 bylo CT zkonstruováno pro účely medicínské, zasloužil se o to fyzik Godfrey Newbold Hounsfield. V roce 1979 získali oba pánové Nobelovu cenu. Až rozvoj techniky umožnil konstruovat dokonalejší přístroje tak, jak je známe dnes. Počítačová tomografie se stala jednou z nejdůležitějších zobrazovacích metod. Výpočetní tomografy první generace pracovaly s úzkým svazkem rentgenového záření, detektor byl umístěn naproti rentgence. U druhé generace se svazek rozšířil a dopadal na několik detektorů. Pokrok nastal u třetí generace, která se v praxi používá nejvíce. Svazek záření je divergentní, a tudíž jsou detektory uspořádány do oblouku. Čtvrtá generace má detektory po celé délce kruhu a pohybuje se pouze rentgenka [2].
Obrázek 1.3-1: Generace CT Zdroj: [15, str. 36]
16
V současné době se používají dva typy CT přístrojů – konvenční a spirální. Konvenční typ je bez kontinuální rotace, stůl s pacientem se nepohybuje v průběhu expozice, ale až mezi jednotlivými skeny. Po sobě následující skeny se provádějí protisměrně. Spirální (helikální) typ se začal rozvíjet na začátku 90. let. Rentgenka a detektory kontinuálně rotují po pomyslné šroubovici kolem stolu s pacientem, který se zasouvá do gantry. Takto se děje v průběhu jedné expozice. Díky spirálnímu CT se snížila doba skenování, to má výhody například v tom, že je pacient oskenován na jedno zadržení dechu. Další vývoj se zaměřuje na systém s několika řadami detektorů vedle sebe, tzv. multi slides CT [2].
1.3.2 Princip CT a vznik obrazu Při klasické skiagrafii dostáváme obraz sumační, ve kterém není poznat, zda je překážka záření v popředí nebo v pozadí, kdežto u CT dostáváme informaci z různých hloubek tkáně. Principem počítačové tomografie je zeslabování rentgenového záření při průchodu hmotou, které dopadne na detektory, ty záření zachytí a převedou na elektrický signál, který odesílají do počítače ke zpracování. Rentgenka a detektor rotují kolem pacienta, a tak získáváme údaje o zeslabení pod různými úhly (Obrázek 1.3-2, str. 18). Z jednotlivých údajů dostaneme číselnou síť (matici). Body matice odpovídají Hounsfieldovým absorpčním koeficientům, kterým je přiřazen stupeň odstínu šedi. Matice je rozdělena na čtverečky – pixely, ve skutečnosti se nejedná o čtverce, ale kvádry – voxely. Z toho vyplývá, že každý voxel má určitou hodnotu denzity vyjádřenou Hounsfieldovými jednotkami. Denzita, míra zeslabení v jednotlivých tkáních, je vztažena k absorpci rentgenového záření ve vodě [2; 6; 7]. (-) ' ( 6) =
µmat− µvody µvody
· 1000
µmat je absorpční koeficient oslabení tkáně µvody je absorpční koeficient oslabení vody Voda má denzitu rovnou 0 HU, vzduch -1000 HU a kompaktní kost +1000.
17
Jak jsem již zmiňovala, absorpčním koeficientům v matici jsou přiřazeny stupně odstínu šedi, ale jelikož oko rozliší jen několik stupňů, nastavujeme tzv. okénko. Tkáň s denzitou pod hranicí okénka se zobrazí černě a nad hranicí bíle. Střed okénka tedy musíme přizpůsobit oblasti zájmu a vybrat jen interval určitých denzit [2; 6; 7].
Obrázek 1.3-2: Princip počítačové tomografie Zdroj: [14]
1.3.3
Postup při vyšetření 1.3.3.1 Topogram Nejdříve vybereme protokol, podle kterého bude vyšetření probíhat. Poté je zhotoven
topogram (používá se více názvů: surview, toposken, pilot-view,…), při němž se rentgenka ani detektory nepohybují, pouze se posouvá stůl s pacientem. Na topogramu, což je klasický sumační snímek, se určí rozsah vyšetření a může probíhat vlastní skenování v axiálních (transverzálních) řezech. Pomocí výpočetní techniky jsou na sebe řezy naskládány, takže se na objekt můžeme podívat i v koronální a sagitální rovině [2; 6]. Obrázek topogramu je v příloze 3, str. 61.
18
1.3.3.2 Primární parametry Dříve než zahájíme skenování, měli bychom nastavit parametry. Napětí bývá od 100 do 140 kV, expozice je v rozmezí 40-750 mAs. Samozřejmě se zde řídíme principem optimalizace (viz. oddíl 1.2.3 Principy radiační ochrany). Další parametr je tloušťka vrstvy - kolimace. Pro rozlišovací schopnost by bylo ideální provádět vyšetření s co nejtenčími vrstvami, ale my musíme brát v potaz radiační zátěž pro pacienta a také nepřetěžovat rentgenku. Optimální je rozmezí 8-10 mm při rozsáhlejších oblastech a 1-5 mm tam, kde předpokládáme drobnější patologické struktury. Rotační perioda, tedy doba, za kterou je pořízena jedna axiální vrstva, se pohybuje okolo 1 sekundy. Rychlost pohybu stolu je dána vzdáleností, kterou vykoná za jednu rotační periodu. Poměr kolimace a rychlosti rotace rentgenky se nazývá pitch, který nabývá hodnot 1,0-2,0 [2; 6]. 1.3.3.3 Sekundární parametry Po skenování je v počítači uložena mapa absorpčních koeficientů, tzv. hrubá data, která pomocí sekundárních parametrů upravíme do požadované podoby. Rozměr matice řezu – matrix – je nejčastěji 512x512. Dalšími parametry jsou velikost zobrazovaného pole (zaměření na objekt zájmu), rekonstrukční algoritmus (zvýraznění přechodů denzit) a rekonstrukční increment (překrývání vrstev) Na rozdíl od primárních parametrů, parametry sekundární měníme po skončení skenování [2; 6]. 1.3.3.4 Kontrastní látky Nativní vyšetření měkkých tkání, dutých orgánů a cévního systému se denzitně liší málo. Abychom zvýraznili určité struktury, podáváme kontrastní látku (KL). U intravenózního podání musíme znát dobře anamnézu vyšetřovaného, protože v některých případech jodová látka vyvolává alergické reakce. Také musíme vědět, jestli pacient nemá renální insuficienci, protože je látka vylučována ledvinami, a hyperthyreózu, ionický kontrast totiž obsahuje malé množství chemicky nevázaného jódu, který je schopný vyvolat thyreotoxikózu. 19
Nitrožilní podání využíváme u kardiovaskulárního systému a u hodnocení většiny orgánových systémů, taktéž je KL vychytávána v extracelulárním prostoru jater a po vyloučení ledvinami ji můžeme pozorovat i v močových cestách. Podání může být buď ručně nebo pomocí injektoru, který nám umožňuje řadu předvoleb, např. rychlosti (1-8 ml/s), koncentrace jódu (300-400 mgJ/ml) a množství (60150 ml). Po aplikaci se mohou dostavit lehké nežádoucí účinky jako nauzea, sucho v ústech, náhlé teplo po celém těle, pocení, ale i vážné nežádoucí účinky, jako jsou anafylaktický šok a zástava oběhu. Perorální nebo perrektální způsob podání kontrastu se uplatňuje u orgánů břišní krajiny. Používáme izodenzní (voda), hypodenzní (vzduch) a hyperdenzní (jodové či báryové) KL. Před vyšetřením s použitím hyperdenzní KL je potřeba, aby pacient vypil nejméně 1-2 litry naředěné látky [2; 6]. 1.3.3.5 Zpracování obrazů Postprocessingově jde dělat řada úprav. Můžeme tvořit multiplanární nebo obrazové rekonstrukce, kam patří MIP (projekce nejvyšších denzit), SSD (povrchové stínování) nebo VRT (objemové zobrazení) [2; 6]. 1.3.4
Součásti Počítačový tomograf je zkonstruován z gantry, vyšetřovacího lůžka, řídícího počítače
a zdroje vysokého napětí. V gantry je umístěna rentgenka, detektory a zařízení pro pohyb a ochlazování zdroje rentgenového záření [2].
20
1.4
Intervenční radiologie
1.4.1 Historie V roce 1953 zavedl rentgenolog S. Seldinger perkutánní katetrizační metodu a angiografista P. Ödman o dva roky později radiokontrastní katétry, čímž dali základ intervenční radiologii. Do roku 1964 byly intervence pouze informační metodou, ale od tohoto roku, kdy Ch. Dotter provedl úspěšnou perkutánní dilataci zúžené femorální tepny, bylo jasné, že intervence mají nejen diagnostickou hodnotu, ale mohou i léčit. Kardiolog A. Grüntzing zdokonalil dilatační metodu vynálezem balónkového katétru. Dnes v některých případech díky miniinvazivnosti nahrazují chirurgické výkony [3; 9].
1.4.2 Vybavení pracoviště Ve vyšetřovně nalezneme počítačový tomograf s polohovacím lůžkem, injektor pro podání kontrastních látek, resuscitační přístroje, instrumentárium pro intervenční výkony a léky. Ve vedlejší místnosti se nachází počítačová konzole, která vše řídí. Obě místnosti jsou klimatizovány a odděleny olovnatým sklem, aby personál viděl na pacienta, ale zároveň se chránil před zářením [3; 9].
1.4.3 Instrumentárium Na instrumentárium jsou kladeny určité nároky, například musí být sterilní a být vidět pod RTG zářením (při CT a skiaskopické navigaci). V dnešní době máme bohatou nabídku intervenčních pomůcek. Jehly mohou být punkční a bioptické, klasické jsou s průměrem do 19 G (Gauge) a tenké od 20 G tzv. Chiba jehly. Většinou jsou barevně odlišeny. Punkční jehly, mající klasický zkosený nebo trokarový hrot, odeberou pomocí aspirace vzorek, který se odesílá k cytologickému vyšetření. Bioptické jehly odebírají vzorek pro cytologické nebo histologické vyšetření. Můžeme je rozdělit na Menginiho a automatické. Zatímco Menginiho jehly pracují na principu 21
aspiračního podtlaku ve stříkačce, automatické jehly vystřelí hrot do patologického ložiska a získají tak váleček vzorku (například tzv. bioptické dělo) [1; 9].
Obrázek 1.4-1: Bioptické dělo Zdroj: internet3
Drény slouží k odvádění tekutiny z patologického ložiska. Trokarový typ má uvnitř kovovou kanylu, ve které je jehla. Jehla musí z drénu o pár milimetrů vyčnívat (Obrázek 1.4-2, str. 23). Existují i drény zavádějící se Seldingerovou technikou, ty nemají jehlu, ale mohou mít vyztuženou kanylu. Tzv. pigtail drény a drény zahnuté do tvaru J používáme u tekutinových kolekcí. Dvoucestné drény nám umožňují aspirovat a zároveň proplachovat ložisko, protože mají tenký otvor na konci hrotu. Vodiče slouží k zavedení katétrů (drénů). Podmínkou je, aby byly dostatečně dlouhé. Katétry se dají dále spojovat s dalšími cévkami nebo injektorem. Dalším materiálem jsou dilatátory, které rozšíří podkoží a místo vpichu pro katétr. Zaváděcí pouzdra vytvářejí přístup do dutiny nebo orgánu a umožňují tak použití kanálu bez opakovaného poškozování tkáně. Existuje další množství instrumentária, například balónkové katétry, stenty, atd. [1; 9].
3
http://www.digas.gr/product_info.php?products_id=3330&language=en
22
Obrázek 1.4-2: Trokarový drén Zdroj: internet 4 a) stylet = jehla, b) kovová kanyla, c) drenážní katétr
1.4.4 Příprava k výkonu Nejprve připravíme sterilní stolek s potřebnými věcmi pro výkon (tampónky, jehly, stříkačky,…), následuje seznámení pacienta s průběhem vyšetření, možnými riziky a způsoby tlumení bolesti (lokální znecitlivění, analgosedace). Zjistíme, zda vyšetřovaný dodržel čtyřhodinové lačnění, poté se zeptáme, jestli se s něčím neléčí (diabetes, štítná žláza, ledviny,...) a na alergickou anamnézu. Musíme zkontrolovat laboratorní vyšetření (krvácivost a srážlivost). Nyní může podepsat informovaný souhlas s výkonem. Nemocného položíme na lůžko do takové polohy, aby mu byla v rámci možností pohodlná a zároveň, ve které bude mít lékař nejlepší přístup k ložisku. Napíchneme flexilu (pokud ji už nemá) pro případné podání kontrastní látky. Připevníme kovovou značku na povrch těla a provedeme sken ke zpřesnění lokalizace ložiska. Místo vpichu zdezinfikujeme a přichází na řadu lokální znecitlivění. Lékař zvolí vhodné instrumentárium a následuje vlastní výkon [9].
4
http://www.arid.cz/katalogy/ir-katalog-2013/index.html
23
1.4.5 Vaskulární výkony Vaskulární intervence jsou miniinvazivní terapeutické postupy, které se provádí na žilním či tepenném systému nebo jeho prostřednictvím.5 Samotné výkony mají následovný postup: nejprve zasuneme jehlu do cévy a po jehle vodič až do postiženého místa, vše pod RTG kontrolou. Po vodiči zavádíme katétr nebo zaváděcí pouzdro (Seldingerova technika). Nejznámější
metodou
je
perkutánní
transluminální
angioplastika
(PTA).
Díky balónkovému katétru, který se v cévě nafoukne, dilatujeme zúženou nebo uzavřenou cévu. Pro dlouhodobou průchodnost do cévy zavádíme spolu s balónkem kovový stent (balónexpandibilní stent). Existují také samoexpandibilní stenty, které se roztáhnou po uvolnění z katétru. Dalšími vaskulárními výkony jsou trombolýza a embolizace. Pomocí trombolýzy aplikujeme katétrem s bočními otvory trombolytika přímo do místa uzávěru, snižuje se tak podané množství látky intravenózním způsobem a tím i snížení krvácivých stavů. Naopak u embolizace pomocí embolizačního materiálu (želatinová pěna, kovové spirály,…) uzavřeme cévu. Této metody se využívá při zástavě krvácení nebo zabránění výživy nádorů [3; 9].
1.4.6 Nevaskulární výkony Tyto typy výkonu se neprovádí na cévním systému, ale mimo něj. K lokalizaci ložisek si pomáháme zobrazovacími metodami, například ultrazvukem, skiaskopií, magnetickou rezonancí a také výpočetní tomografií. Každá metoda má své výhody a nevýhody. Velká výhoda u US a MR je, že vyšetření probíhá bez ionizujícího záření, ale US nám dá pouze omezený obraz (kosti, plyny,...) a MR je zase moc drahá a časově náročná. U skiaskopie a CT je pacient vystaven radiační zátěži, ale při CT navigaci jsme schopni skenovat v low-dose (nízkodávkovém) protokolu a tím snižovat dávku pacientovi, taktéž výhodou CT je, že má velice kvalitní rozlišovací schopnosti [9].
5
VOMÁČKA, Jaroslav, NEKULA, Josef, KOZÁK, Jiří. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty.1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2012. s. 58
24
1.4.7 Výkony prováděné pod CT kontrolou Do této skupiny patří mnoho výkonů. Já jsem se zaměřila na biopsie a drenáže.
1.4.7.1 Perkutánní biopsie a drenáže Mají prakticky stejný základ. Po provedení všech úkonů z oddílu 1.4.4 Příprava k výkonu (přípravy sterilního stolku, uložení pacienta, provedení prvního skenu, dále označení, zdezinfikování a zarouškování místa vpichu a lokálního znecitlivení) můžeme přistoupit k vlastnímu vyšetření. Pomocí skenu (Obrázek 1.4-3, str. 25) vidíme uložení zdravých tkání i patologického ložiska, a tak si snadno můžeme spočítat, do jaké hloubky zasuneme instrumentárium a z jakého úhlu povedeme vpich. Po zavedení jehly nebo drénu provedeme kontrolní sken, a tak pokračujeme, dokud nejsme v ideální pozici [9].
Obrázek 1.4-3: Plánovací axiální sken z informačního nemocničního systému IMPAX Zdroj: [FN Brno] 25
Perkutánní biopsie U biopsií provádíme odběr bioptickými jehlami, buď tenkými pro cytologické vyšetření a nebo častěji bioptickým dělem k histologickému vyšetření (více v oddílu 1.4.3 Instrumentárium). Principem použití bioptického děla je, že do patologického ložiska zavedeme speciální dvojitou jehlu, přiložíme dělo a celý systém uzavřeme. Nyní přichází na řadu natažení pružinového mechanismu a vzápětí povolení pružiny, tím vystřelíme jehlu do léze a odebereme váleček tkáně. Vzorek tkáně dáme na kus papíru a vložíme do fixačního roztoku. Po skončení výkonu provedeme kontrolní sken k vyloučení komplikací, vpich sterilně ošetříme a pacient může na oddělení. Nález z biopsie by měl upřesnit další vývoj léčby. [9;7]. Perkutánní drenáže U drenáží používáme drény s trokarovou nebo Seldingerovou technikou. (více v oddílu 1.4.3 Instrumentárium). Po zavedení drénu trokarovou technikou (metodou přímého vpichu) vysouváme kanylu s jehlou a zároveň zasouváme drén tak, aby se stočil v místě kolekce (Obrázek 1.4-4, str. 26). Je vhodnější na větší a lépe přístupná patologická ložiska [9;7].
Obrázek 1.4-4: Drenáž trokarovou technikou Zdroj: upraveno [18, str. 316] a) aspirace pomocí punkční jehly
b) zavedení drénu
zasouvání a stáčení drénu
26
c) vysouvání kanyly a jehly, a zároveň
Při Seldingerově technice, která se více hodí na menší a vzdálenější léze, zasouváme drén po vodiči (Obrázek 1.4-5, str. 27).
Obrázek 1.4-5: Drenáž Seldingerovou technikou Zdroj: upraveno [18, str. 317] a) zavedení jehly a aspirace tekutiny b) zasunutí vodiče a vytažení jehly c) rozšíření drenážního kanálu pomocí dilatátorů a zavedení drénu d) stočení drénu a vytažení vodiče
Nejčastěji používané velikosti drénu jsou od 8 do 16 F (French). Po výkonu vždy provedeme kontrolní sken, abychom se ujistili, že vše proběhlo bez komplikací. Drény jsou připevněny ke kůži stehem nebo lepením a mohou být napojené na sání nebo sběrné sáčky. Cévku obvykle vytahujeme v případě, že za 24 hodin aspirujeme méně než 5 ml tekutiny. Pacientovi taktéž musíme sdělit, jak o drén pečovat. Biopsie má
charakter
spíše diagnostický,
kdežto
drenáže
(nejčastěji
hnisu
a infikovaných kolekcí) jsou léčebné výkony, které v lepších případech nahrazují chirurgický zákrok [9;7].
1.4.8 Komplikace Komplikace při biopsiích a drenážích jsou velmi vzácné, v porovnání s výhodami je jejich riziko menší. Když už nastanou, jedná se o infekce, krvácení při poranění cév, perforace orgánů (například střeva, pleury = pneumothorax) a pokud podáváme kontrastní látku, mohou nastat alergické reakce [17].
27
1.5
Anatomie Z hlediska biopsií a drenáží pod CT kontrolou jsou nejdůležitější parenchym plic a játra.
Výkony se provádějí i na slezině, slinivce nebo ledvinách, ale v mnoha případech je léze mimo orgán, například v epigastriu nebo retroperitoneu. S ohledem na možné komplikace je nutné se zmínit i o cévním zásobení.
1.5.1 Hrudní dutina 1.5.1.1 Plíce (pulmo, pneumo) Plíce jsou párový orgán, který umožňuje dýchání. Začínají chrupavčitou průdušnicí (trachea), která se v bifurcatis tracheae dělí na dvě průdušky (bronchus principalis dexter et sinister). Pravá průduška je širší a kratší, takže v ní snáze uvíznou cizí tělesa. Průdušky se dále dělí na průdušinky (bronchioli) a plicní sklípky (alveoli), ve kterých probíhá výměna plynů. Pravá plíce má tři laloky a levá dva, protože uvolňuje místo srdci. Obě plíce mají hilus. Je to brána, do které vstupují a vystupují aa. pulmonales, vv. pulmonales, aa. bronchiales (větví se z aorty nebo z interkostálních tepen a zajišťují výživu plic) a bronchus principalis (Obrázek 1.5-1, str. 30). Plíce mají nezastupitelnou funkci při malém krevním oběhu. Krev je přiváděna do srdce horní dutou žílou (v. cava superior) do pravé síně a poté komory. Pomocí plicní tepny (a. pulmonalis) jde krev do plic, kde se okysličí a je zpět přivedena pomocí plicní žíly (v. pulmonalis) do levé síně a komory. Odtud je odvedena pomocí aorty do celého těla [19; 20; 22].
28
1.5.1.2 Pleura Plíci pokrývá tenká serózní blána – poplicnice (pleura visceralis) a vnitřní plochu hrudní stěny tvoří pohrudnice (pleura parietalis). Mezi blánami je tekutina, která brání tření při dýchání. V dutině je nižší tlak než atmosférický, a když dojde k perforaci a do dutiny vnikne vzduch, plíce zkolabuje – pneumotorax [19; 20; 21].
1.5.1.3 Mezihrudí (mediastinum) Mediastinum je prostor mezi pravou a levou plící. Obsahuje orgány (jícen, trachea, srdce), nervy a cévy, které jsou odděleny pouze řídkým vazivem. Můžeme zde vidět aortu, která se větví na a. subclavia, a. karotis communis a sestupnou větev zásobující břišní krajinu a dolní končetiny. V. azygos odvádí krev ze zadní strany mediastina do v. cava superior (Obrázek 1.5-1, str. 30) [19; 21].
1.5.1.4 Bránice (diafragma) Diafragma je půlkruhový dýchací sval, pod kterým se nachází břišní dutina. Skrz ni prochází aorta, jícen a dolní dutá žíla [19; 21].
29
Obrázek 1.5-1: Velké cévy mediastina Zdroj: [23, str. 202]
30
1.5.2 Břišní dutina Abychom se dostali k orgánům břišní dutiny, musíme překonat břišní stěnu. Stěna je složena z kůže, podkoží s tukovým vazivem, vrstvou svalů s fasciemi a tenkou serózní blankou peritoneem [21].
Obrázek 1.5-2: Střední část retroperitoneálního6 prostoru Zdroj: [21, str. 72] 1 - žaludek, pars cardiaca, 2 - vv. hepaticae, 3 - v. cava inferior, 4 - pravá nadledvina, 5 - v. portae, 6 - spojení ductus hepaticus communis a ductus cysticus, 7 - duodenum, 8 - pravá ledvina, 9 - n. subcostalis, 10 - n. iliohypogastricus,
11 - n.
ilioinguinalis,
12 - n. cutaneus
femoris
lateralis,
13 - n. femoralis,
14 - n. genitofemoralis, 15 - vasa iliaca externa, 16 - ductus deferenc, 17 - močový měchýř, 18 – colon sigmoideum, 19 - a. mesenterica inferior, 20 – plexus hypogastricus superior, 21 – levý ureter, 22 - vasa testicularia, 23 - v. mesenterica inferior, 24 - vasa mesenterica superior, 25 - pankreas, 26 - vasa splenica, 27 - truncus coeliacus, 28 – bránice 6
Dutina břišní se dělí na dutinu peritoneální, retroperitoneální, preperitoneální a subperitoneální.
31
Obrázek 1.5-3: Cévní zásobení přední části retroperitoneální dutiny Zdroj: [21, str. 63] 1 - vesica fellea a vasa cystica, 2 - ductus cysticus, 3 - v. portae, 4 - ductus choledochus, 5 - a. gastroduodenalis, 6 - pankreatikoduodenální arkáda, 7- vasa colica dextra, 8 - vasa mesenterica superiora, 9 - a. gastroepiploica, 10 - vasa colica ministra, 11 - a. gastroepiploica sinistra, 12 - a. gastrica sinistra, 13 - a. linealis, 14 - a. hepatica communis, 15 - a. gastrica dextra, 16 - a. hepatica propria
1.5.2.1 Játra (hepar) Největší žláza (1,5 kg), která se nachází pod pravým bráničním prostorem. Mají lobus dexter a lobus sinister, mezi kterými jsou lobus caudatus a quadratus. Jednotlivé laloky jsou oddělené rýhami. Pravý lalok spodní hranou sousedí s pravou ledvinou a nadledvinou, levý lalok zase se žaludkem. Na povrchu jsou kryta vrstvou tunica serossa, pod ní je tunica subserossa a poslední je tuhá vrstva tunica fibrosa. Uprostřed je hilus, kde vystupují i vstupují cévy, nervy a vývody. Z jater vystupují ductus hepaticus sinister et dexter a spojují se v ductus hepaticus communis, který pokračuje v ductus choledochus (Obrázek 1.5-5, str. 34). Játra zásobuje a. hepatica propria, jdoucí 32
z a. hepatica communis (Obrázek 1.5-3, str. 32). Můžeme zde vidět v. portae (vrátnicovou žílu), která přivádí krev z nepárových orgánů a poté je krev odvedena do v. centralis, následně do v. hepatica až do v. cava inferior. V. cava inferior je zanořena do pravého laloku, který je největší (Obrázek 1.5-4, str. 33). Funkce jater: Hepatocyty produkují žluč, která je poté odváděna do žlučníku, kde je zahuštěna. Žluč napomáhá trávení tuků. Játra jsou taktéž zásobárnou vitamínů a glykogenu, syntetizují bílkoviny a mají detoxickou funkci [20; 21; 22].
Obrázek 1.5-4: Žíly jater, žaludku, duodena a sleziny Zdroj: [23, str. 299]
33
1.5.2.2 Žlučové cesty a žlučník (vesica fellea) Jak jsem se již zmínila, vývody jater se spojují v ductus hepaticus communis. Tento vývod spolu s ductus cysticus vytváří ductus choledochus, který ústí do duodena (Obrázek 1.5-5, str. 34). Z truncus coeliacus se větví a. hepatica communis následovaná tepnou a. hepatica propria. A. hepatica se dále větví jako a. cystica do žlučníku. Zezadu můžeme vidět kmen v. portae ústící do jater (Obrázek 1.5-3, str. 32). Žlučník leží pod játry a obsahuje žluč. Je kryt viscerálním peritoneem, pod ním je vazivová stěna s hladkou svalovinou [19; 21; 22].
Obrázek 1.5-5: Žlučník a žlučové cesty Zdroj: [23, str. 285]
34
1.5.2.3 Slinivka břišní (pancreas) Je uložena za žaludkem. Má tři části: a) caput pancreatis – je těsně spojen s duodenem. Obsahuje incizuru pankreatu, kde nacházíme a. et v. mesenterica superior. Za hlavou můžeme vidět v. portae a dorzálněji i v. cava inferior. b) corpus pancreatis – jde přes břišní aortu a můžeme na něm pozorovat hrbol tuber omentale, který naléhá na žaludek. Horní okraj lemuje a. linealis (a. splenica), se kterou souběžně po zadní straně běží v. linealis (v. splenica). Levá část se vyskytuje před levou ledvinou. c) cauda pancreatis – ohon, zasahuje až k hilu sleziny (Obrázek 1.5-2, str. 31). Tepenné zásobení začíná v truncus coeliacus a a. mesenterica superior (zde společné větvení i pro duodenum). Žilní větve jsou vv. pancreaticoduodenales a vv. pancreaticae ústící do v. mesenterica superior a v. linealis, které končí až ve v. portae (Obrázek 1.5-2, str. 31). Ductus pancreaticus společně s ductus choledochus ústí do duodena a tvoří ampulla hepatopancreatica - Vaterova papila (Obrázek 1.5-5, str. 34). Slinivka obsahuje exokrinní žlázu, která produkuje pankreatickou šťávu, pro trávení potravy a endokrinní žlázu, která obsahuje Langerhansovy ostrůvky, které napomáhají při metabolismu sacharidů. Hormon inzulín snižuje hladinu cukru v krvi [19; 21; 22].
Obrázek 1.5-6: Pancreas Zdroj: upraveno [23, str. 288]
35
1.5.2.4 Slezina (lien, splen) Slezina se nachází pod levým bráničním prostorem a je uložena podél 10. žebra. Spojuje se s caudou pankreatu. Cévní zásobení je pomocí a. et v. linealis (splenica) a krátkých gastrických cév (Obrázek 1.5-7, str. 36). Je kryta vrstvou tunica serosa, pod kterou se vyskytuje vazivovitá vrstva tunica fibrosa. Uvnitř sleziny je červená a bílá dřeň. Orgán důležitý z hlediska cévního sytému. Slezina syntetizuje B a T lymfocyty, které mají za úkol ochranu před infekcí (B lymfocyty) a protinádorovu činnost (T lymfocyty). Také destruuje poškozené erytrocyty a je zásobárnou krve [19; 22].
Obrázek 1.5-7: Slezina Zdroj: [23, str. 289]
36
1.5.2.5 Ledviny (ren, nephros) Párový orgán, který se nachází v oblasti Th12 až L2. Horní část sousedí s bránicí a endokrinními žlázami nadledvin. Pravá ledvina, která je postavena kaudálněji, se dotýká duodena a jater a levá žaludku, pankreatu a sleziny. (Obrázek 1.5-2, str. 31). Je kryta pouzdrem capsula fibrosa. Vnější vrstvou je kůra ledviny cortex, která obsahuje nefrony (funkční jednotky) a vnitřní částí je dřeň medulla, obsahující ledvinné pyramidy ústící do ledvinné pánvičky. Ledviny jsou zásobovány díky hilus renalis, kde vstupují a vystupují a. et v. renalis a vývodné cesty močové (Obrázek 1.5-8, str.37). Do ledvin přichází krev, která je filtrována a tvoří se primární moč. V tubulární části je reabsorbována voda a vzniká definitivní moč, která odchází pomocí močovodů do močového měchýře. [21; 22].
Obrázek 1.5-8: Ledvina Zdroj: [23, str. 321]
37
2 PRAKTICKÁ ČÁST
2.1
Cíl práce Cílem této bakalářské práce je porovnávat radiační zátěž pacientů při CT navigovaných
biopsiích a drenážích, a potvrdit nebo vyvrátit mé hypotézy.
2.2
Hypotézy Stanovila jsem si dvě hypotézy, v nichž předpokládám: Výkonem s největší radiační zátěží pro pacienta při biopsiích budou biopsie plic, protože je nutné častěji opakovat jednotlivá skenování z důvodu obtížnějšího zaměření léze. Radiační zátěž pacienta bude vyšší u drenáží než biopsií z důvodu toho, že při drenážích se častěji provádí doplňující helikální skenování.
2.3
Metodika práce Data jsem sbírala na Radiologické klinice ve Fakultní nemocnici Brno na Pracovišti
medicíny dospělého věku. Zaměřila jsem se na intervenční vyšetření - konkrétně na biopsie a drenáže - pod CT kontrolou na přístroji Philips Brilliance 64 Advanced Solution. Přístroj zaznamenává mimo jiné i hodnotu DLP (definice v oddílu 1.2.1 Veličiny a jednotky) do softwarových nemocničních systémů, a to z topogramů, plánovacích skenů, helikálních skenů ať už s nebo bez použití kontrastu a skenů při bioptickém protokolu, tedy v nízkodávkovém režimu (Obrázek 2.3-1, str. 39).
38
Obrázek 2.3-1: Dozimetrická tabulka drenáže z nemocničního informačního systému IMPAX Zdroj: [FN Brno] Na obrázku vidíme 2 toposkeny (surview), 1 plánovací sken a 2 skeny v nízkodávkovém režimu. Pro jednotlivé skeny jsou zde rozepsané dávky. Nahoře můžeme pozorovat celkovou hodnotu DLP. Z obrázku jsou vymazány identifikační údaje.
Statistické údaje jsem získala z dokumentace PACS za sledované období od 7.2.2013 do 29.1.2014. Následně jsem pracovala s hodnotami DLP (mGy·cm), které jsem zapsala do tabulek a vytvořila grafy. Jelikož je veličina efektivní dávka ED (mSv) známější, hodnoty jsem v poslední souhrnné tabulce přepočítala pomocí k-faktoru. Pro získání hodnoty ED je potřeba vynásobit DLP číslem 0,014 pro hrudník a 0,015 pro břicho.
39
Soubor obsahuje 58 pacientů, kteří se podrobili biopsiím, 33 pacientů, kteří podstoupili drenáž hrudní nebo břišní dutiny a 60 pacientů, kterým bylo provedeno CT plic nebo břicha, a to přesně: 15 pacientů při nativním CT plic 15 pacientů při CT plic nativně i s podáním kontrastní látky 15 pacientů při nativním CT břicha 15 pacientů při CT břicha nativně i s podáním kontrastní látky V této bakalářské práci nejsou uvedeny žádné údaje, které by mohly vést k identifikaci vyšetřovaného.
2.4
Výsledky Soubor biopsií tvoří 58 pacientů, z toho 38 mužů a 20 žen ve věku od 22 do 83 let,
s průměrným věkem 64,67 let, které jsem si rozdělila do tří skupin podle bioptované oblasti. Každé skupině jsem vytvořila samostatnou tabulku, kde je výčet hodnot DLP, počet toposkenů, plánovacích skenů, skenů v nízkodávkovém bioptickém protokolu a taktéž počet helikálních skenů. Na posledním řádku tabulky je vždy průměrná hodnota. První skupina jsou biopsie plic (Tabulka 2.4-1, str. 41). Zde vidíme, že průměrná hodnota DLP je 278,8 mGy·cm. V celkovém souboru 30 biopsií plic byl proveden pouze šesti pacientům helikální sken, což činí 0,2 skenů na jednoho vyšetřovaného. Průměrný počet skenů v nízkodávkovém režimu byl 5,53.
40
Biopsie plic DLP (mGy·cm)
Počet toposkenů
Počet plánovacích skenů
Počet skenů v bioptickém protokolu
Počet helikálních skenů
234,7 265,8 395,0 297,7 188,5 238,2 441,7 483,1 510,7 317,7 180,4 211,1 180,2 227,2 180,2 219,2 180,6 168,3 134,0 154,7 229,7 52,0 240,1 165,0 410,0 396,3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1
1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0
8 5 2 5 3 2 7 17 10 10 3 3 3 3 3 5 3 5 3 3 5 2 4 3 15 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
30.
491,5 325,0 141,2 702,7
3 3 3 1
1 1 1 0
6 4 8 8
1 1 1 1
Průměr
278,8
1,97
0,93
5,53
0,2
Pacient 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.
Tabulka 2.4-1: Přehled hodnoty DLP a skenů u jednotlivých pacientů při biopsii plic
41
Druhá skupina zahrnuje biopsie jater (Tabulka 2.4-2, str. 42). Můžeme zde vidět, že střední hodnota DLP je 480,4 mGy·cm, což je skoro dvojnásobek průměrné dávky na plíce. Ze souboru 13 vyšetřovaných bylo provedeno pěti pacientům jedno helikální skenování a jednomu pacientovi dvě helikální skenování, na jednoho vyšetřovaného tak vychází 0,54 skenů. Z údajů můžeme vyčíst, že se průměrně udělalo 4,08 skenů v bioptickém režimu.
Biopsie jater
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 1
Počet plánovacích skenů 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 2 0
Počet skenů v bioptickém protokolu 4 3 5 2 5 3 3 4 3 7 6 3 5
Počet helikálních skenů 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 2
2
0,92
4,08
0,54
Pacient
DLP (mGy·cm)
Počet toposkenů
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
472,0 369,6 394,9 229,4 397,5 190,7 358,5 469,0 824,7 959,7 626,8 504,0 448,8
Průměr
480,4
Tabulka 2.4-2: Přehled hodnoty DLP a skenů u jednotlivých pacientů při biopsii jater
42
Třetí skupina jsou biopsie ostatních oblastí (Tabulka 2.4-3, str. 43). Zde jsem zařadila ložiska v pancreatu, epigastriu, retroperitoneu, břišní dutině, ledvinách a nadledvinách. Průměrná hodnota je 497,0 mGy·cm. Ze souboru 20 pacientů bylo dvěma provedeno doplňující helikální skenování, což odpovídá 0,13 skenům na jednoho pacienta. Průměrná hodnota počtu skenování v nízkodávkovém protokolu byla 5,27.
Biopsie ostatních oblastí Pacient 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Průměr
Počet Počet plánovacích toposkenů skenů
Počet skenů v bioptickém protokolu
Počet helikálních skenů
1 1
9 5
0 0
1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 0 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1
10 5 10 4 7 4 5 6 3 2 4 0 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
1,8
0,93
5,27
0,13
Bioptovaná oblast
DLP (mGy·cm)
retroperitoneum retroperitoneum
774,2 667,5
3 2
retroperitoneum retroperitoneum retroperitoneum retroperitoneum nadledvina ledvina ledvina ledvina břišní dutina břišní dutina epigastrium epigastrium pankreas
379,3 359,4 414,0 110,0 539,5 397,5 524,3 345,6 472,9 317,1 384,2 628,4 1140,9 497,0
Tabulka 2.4-3: Přehled hodnoty DLP a skenů u jednotlivých pacientů při biopsii ostatních oblastí
43
Hodnoty DLP jsem seřadila a zapsala do jednotlivých tabulek podle velikosti. Každá tabulka má 3 sloupce, z nichž první ukazuje velikost DLP (mGy·cm), druhý sloupec absolutní četnost, a protože každý soubor obsahuje různý počet biopsií (u plic je to 30, u jater 13 a u ostatních orgánů 15 pacientů), přidala jsem třetí sloupec s relativní četností přepočítanou na 100 % vyšetřovaných, abych mohla porovnávat dávky mezi jednotlivými skupinami. U biopsií plic (Tabulka 2.4-4, str. 44) se 43,33 % pacientů pohybuje v rozmezí 201-400 mGy·cm a 36,67 % pacientů v rozmezí od 0-200 mGy·cm. Žádný vyšetřovaný neobdržel hodnotu DLP vyšší než 801 mGy·cm.
Biopsie plic
DLP (mGy·cm)
Absolutní četnost
Relativní četnost %
0-200 201-400 401-600 601-800
11 13 5 1
36,67 43,33 16,67 3,33
801 a výš
0
0,00
Celkem
30
100%
Tabulka 2.4-4: Četnost hodnoty DLP u pacientů při biopsii plic
Další tabulka biopsií jater (Tabulka 2.4-5, str. 44) ukazuje, že 38,46 % pacientů obdrželo dávku v rozmezí 201-400 mGy·cm a druhou nejvyšší hodnotou bylo rozmezí 401-600 mGy·cm s relativní četnosti 30,77 %.
Biopsie jater
DLP (mGy·cm)
Absolutní četnost
Relativní četnost %
0-200 201-400 401-600 601-800
1 5 4 1
7,69 38,46 30,77 7,69
801 a výš
2
15,38
Celkem
13
100%
Tabulka 2.4-5: Četnost hodnoty DLP u pacientů při biopsii jater
44
Následující tabulka biopsií ostatních oblastí (Tabulka 2.4-6, str. 45) udává, že 40,00 % vyšetřovaných obdrželo dávku 201-400 mGy·cm a 26,67 % dávku 401-600 mGy·cm.
Biopsie ostatních oblastí
DLP (mGy·cm)
Absolutní četnost
Relativní četnost %
0-200 201-400
1 6
6,67 40,00
401-600 601-800
4 3
26,67 20,00
801 a výš
1
6,67
Celkem
15
100%
Tabulka 2.4-6: Četnost hodnoty DLP u pacientů při biopsii ostatních oblastí
Abych mohla srovnávat biopsie a drenáže, udělala jsem si souhrnnou tabulku biopsií (Tabulka 2.4-7, str. 45), tato tabulka zahrnuje biopsie plic, jater a ostatních oblastí. Nejvyšší četnost 41,38 % pacientů obdrželo dávku 201-400 mGy·cm a na druhém místě se shodnou četnosti 22,41 % je rozmezí 0-200 mGy·cm a 401-600 mGy·cm.
DLP (mGy·cm)
Celkem biopsií
0-200 201-400 401-600 601-800
Absolutní četnost 13 24 13 5
Relativní četnost % 22,41 41,38 22,41 8,62
801 a výš
3
5,17
58
100%
Celkem
Tabulka 2.4-7: Četnost hodnoty DLP u pacientů při všech biopsiích
45
Z hodnot v tabulkách jsem vytvořila graf (Graf 2.4-1, str. 46), ), který názorně potvrzuje výše zmíněné skutečnosti. čnosti. Oranžovou barvou jsou zobrazeny plíce, tmavě tmav hnědou játra,
relativní četnost počtu pacientů %
žlutou ostatní oblasti a červenou celý soubor biopsií.
50,00 45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00
plíce játra ostatní oblasti celý soubor biopsií 0-200
201-400
401-600
601-800
801 a výš
DLP (mGy.cm)
Graf 2.4-1: Hodnota DLP pro biopsie plic, jater, ostatních oblastí a celého souboru biopsií v závislosti na relativní četnosti pacient pacientů
Následný sběr ěr dat jsem prováděla provád u drenáží. Soubor obsahuje 33 pacientů, pacient z toho 10 mužů a 23 žen ve věkové ěkové kategorii od 20 do 89 let, s průměrným ě věkem ěkem 59,5 let. Z dat jsem vytvořila řila obdobnou tabulku (Tabulka (Tabu 2.4-8, str. 47) jako u biopsií, ze které vyplývá, že střední hodnota DLP je 866,6 mGy·cm a průměrněě bylo pacientovi provedeno 3,2 nízkodávkových skenůů a 1,1 helikálních skenů. sken
46
Pacient Drénovaná oblast
Počet DLP Počet plánovacích (mGy·cm) toposkenů skenů
Počet skenů v bioptickém protokolu
Počet helikálních skenů
1. 2. 3.
kol. pod slezinou peripankreat. kol. retroperitoneum
576,2 340,3 667,5
2 1 2
1 1 1
6 1 5
0 0 0
4. 5.
kolekce jater pánev
294,1 565,1
2 2
1 1
1 7
0 0
6. 7.
kol. retroperitonea oblast omen. burzy
410,6 423,2
2 2
1 1
10 5
0 0
8. 9.
epigastrium kolekce jater
423,2 743,2
2 2
1 1
2 3
0 0
10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28.
kolekce jater perisplenická kol. kol. v mesogastriu kol. retroperitonea kol. retroperitonea kolekce jater kolekce jater kolekce jater peritoneální dutina peritoneální dutina cysta jater kol. retroperitonea biliom kolekce jater fluidothorax cystoid sleziny meta jater hematom sleziny peripankreat. kol.
227,1 146,0 572,8 306,6 425,3 721,0 327,4 2126,2 1299,2 2682,7 1201,7 978,2 676,7 692,0 834,4 627,2 2857,6 362,7 544,3
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 4 5 1 1 1 1 0 0 0 0 1 1 1 0 1 0 2
3 3 0 0 3 3 2 2 4 8 1 1 2 3 8 0 8 1 3
0 0 1 2 1 1 1 3 1 1 2 1 1 1 1 1 5 1 1
29. 30.
peripankreat. kol. kol. v malé pánvi
1231,0 955,2
1 2
0 3
2 2
3 1
31. 32. 33.
jaterní kolekce kol. u pancreatu absces jater
605,9 2135,0 1617,1
1 2 1
1 1 1
1 3 3
1 3 3
866,6
1,4
1,1
3,2
1,1
Průměr
Tabulka 2.4-8: Přehled hodnoty DLP a skenů u jednotlivých pacientů při drenáži
47
Hodnoty DLP jsem si rozdělila rozd lila podle velikosti a zapsala do následující tabulky (Tabulka 2.4-9, str. 48), ), která ukazuje, že 33,33 % vyšetřovaných obdrželo dávku vyšší něž 801 mGy·cm a druhou nejvyšší hodnotou, s relativní četností etností 24,24 % pacientů, bylo rozmezí 401-600 600 mGy·cm.
DLP (mGy· cm)
Absolutní bsolutní četnost č
Relativní četnost %
0-200 201-400 401-600 601-800
1 6 8 7
3,03 18,18 24,24 21,21
801 a výš
11
33,33
celkem
33
100%
Tabulka 2.4-9: Četnost etnost hodnoty DLP u pacientů pacient při drenáží
Jako další jsem vytvoř ytvořila graf z tabulek všech biopsií (Tabulka 2.4-7, 2.4 str. 45) a drenáží (Tabulka 2.4-9, str. 48). ). Zde můžeme m vidět, že nejvyšší zastoupení biopsií bylo s dávkou 201-400 400 mGy·cm a naopak u drenáží se nejvíce dávky pohybovaly nad 801 mGy·cm. Z grafu je patrné, že drenáže znamenají vyšší radiační zátěž pro pacienta.
Relativní četnost počtu výkonu %
45,00 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00
biopsie
15,00
drenáže
10,00 5,00 0,00 0-200
201-400
401-600
601-800
801 a výš
DLP (mGy.cm)
Graf 2.4-2: Hodnoty DLP pro biopsie a drenáže v závislosti na relativní vní četnosti pacientů pacient
48
Dále jsem vytvořila tabulku dávek CT plic a CT břicha (Tabulka 2.4-10, str. 49), abych je později mohla srovnávat s biopsiemi a drenážemi. Tabulka obsahuje dvě hodnoty DLP, z nichž první je při nativním CT dané oblasti a druhá je součtem nativního skenování a následného skenování s použitím kontrastní látky intravenózně. Vidíme, že průměrné hodnoty u CT plic jsou 143,0 mGy·cm a 341,8 mGy·cm, u břicha jsou poměrně vyšší, a to 246,6 mGy·cm a 635,2 mGy·cm.
CT plic
CT břicha
DLP (mGy·cm)
DLP (mGy·cm)
Nativ
Nativ + kontrast
Nativ
Nativ + kontrast
1 2
81,8 151,8
377,9 344,7
82,9 147,3
607,3 729,6
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
191,4 177,5 153,9 200,0 182,4 91,6 186,3 212,2 83,5 70,0 132,1 163,7 67,4
462,9 362,2 475,2 324,6 481,3 362,0 414,2 193,5 314,6 177,5 529,3 162,8 143,9
153,7 138,0 410,0 98,7 216,7 207,6 323,0 459,8 374,2 209,3 308,0 278,6 291,2
570,0 594,2 568,0 1034,9 725,2 919,7 344,0 746,0 305,3 447,7 601,5 794,9 539,5
Průměr
143,0
341,8
246,6
635,2
Tabulka 2.4-10: Hodnoty DLP u CT plic a břicha
49
Na závěr jsem zpracovala tabulku (Tabulka 2.4-11, str. 50),, ve které jsou souhrnně uvedeny průměrné rné hodnoty DLP pro biopsie, drenáže a CT plicc a břicha a jejich přepočet p na efektivní dávky.
Typ výkonu
DLP (mGy·cm)
Efektivní dávka (mSv)
278,8 480,4 497,0 866,6 143,0 341,8 246,6 635,2
3,9 7,2 7,5 13,0 2,0 4,8 3,7 9,5
436,2
6,5
Biopsie plic Biopsie jater Biopsie ostatních oblastí Drenáže Plíce nativ Plíce nativ + kontrast Břicho nativ Břicho nativ + kontrast Průměr
Tabulka 2.4-11: Přehled řehled prů průměrných hodnot DLP a efektivních dávek u biopsií, drenáží a CT plic a břicha
Pomocí tabulky jsem vytvořila vytvo graf (Graf 2.4-3, str. 50), na němž ěmž můžeme m pozorovat, že nejvíce radiačněě zatěžují ěžujícím výkonem pro pacienta jsou drenáže a na druhém místě míst je to CT břicha s použitím kontrastu. kontrastu Zhruba v polovině se nachází biopsiee ostatních oblastí o a jater. Pod průměrnou rnou hodnotou je CT plic s použitím kontrastu a biopsie plic, plic nejmenší radiační
Průměrné hodnoty DLP (mGy.cm)
zátěž má CT břicha a plic nativně. nativ
1000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 biopsie plic biopsie jater
biopsie ostatních oblastí
drenáže
plíce nativ plíce nativ + kontrast
břicho nativ
Typ výkonu
Graf 2.4-3: Přehled průměrných ů ěrných rných hodnot DLP u biopsií, drenáží a CT plic a břicha b 50
břicho nativ + kontrast
3 DISKUSE
Mým úkolem bylo porovnání radiační zátěže pacientů při biopsiích a drenážích, které se prováděly pod CT kontrolou ve FN Brno. Hypotéza, že výkonem s největší radiační zátěží pro pacienta při biopsiích budou biopsie plic, protože je nutné častěji opakovat jednotlivá skenování z důvodu obtížnějšího zaměření léze, se nepotvrdila. Nejvíce zatěžujícím vyšetřením byly biopsie ostatních oblastí s průměrnou hodnotou DLP 497,0 mGy·cm, kam spadala patologická ložiska v pancreatu, epigastriu, břišní dutině, ledvinách, nadledvinách a retroperitoneu. V oblasti těchto struktur obvykle probíhají velké cévy, které nesmějí být při výkonu poraněny, proto bylo potřeba provést více kontrolních skenů, a s tím je spojena i větší hodnota DLP. Ze statistického hlediska je nemožné říci, která oblast z výše zmiňovaných obdržela nejvyšší průměrnou dávku, protože například biopsie pancreatu a nadledvin byla provedena za sledované období pouze jedenkrát. Zde je ale nutné říci, že hlavním činitelem vysoké hodnoty DLP u zmiňovaného souboru bylo vyšetření pancreatu s 1140,9 mGy·cm. Kdybych tento údaj nezapočítala do statistiky, činila by průměrná hodnota souboru ostatních biopsií 451,0 mGy·cm, což by vyvrátilo výše zmíněné a znamenalo, že nejvyšší dávku by obdrželi pacienti při biopsii jater s průměrnou hodnotou 480,4 mGy·cm. Nicméně hypotéza byla i tak vyvrácena, s tím, že pacienti při biopsii plic byli vystaveni nejmenší radiační zátěži, i z toho důvodu, že v naprosté většině nebylo nutné doplňovat vyšetření helikálními skeny. Ve druhé části hypotézy, že u biopsií plic je nutné častěji opakovat jednotlivá skenování v bioptickém protokolu z důvodu obtížnějšího zaměření léze, bych čekala, že se v návaznosti na předešlá zjištění jednoznačně nepotvrdí, ale opak byl pravdou. U plic bylo průměrně 5,53 skenů na jednoho pacienta, u jater 4,08 a u ostatních orgánů 5,27. Tyto hodnoty nejsou natolik rozdílné, abych potvrdila nebo vyvrátila hypotézu. Záleží to nejen na spolupráci vyšetřovaného, ale vysvětluji si to i tím, že každý výkon, orgán a léze jsou individuální a někdy byl k patologii snadný přístup, jako například u pacienta č. 22 v tabulce biopsií plic (Tabulka 2.4-1, str. 41), kdy bylo provedeno pouze jedno skenování a poté kontrolní sken.
51
Jiný případ byl u pacienta č. 8, uvedeného ve stejné tabulce, kdy vyšetřovaný absolvoval 16 bioptických skenů plus závěrečný kontrolní. Je taktéž potřeba objasnit, proč nevyšly podobné hodnoty DLP u vyšetřovaných, kterým byl proveden stejný počet toposkenů, plánovacích a bioptických skenů. Například v tabulce biopsií plic (Tabulka 2.4-1, str. 41) jsem se zaměřila na pacienty č. 6 a 22, kterým byly provedeny 2 toposkeny, 1 plánovací a 2 bioptické skeny, ale DLP u pacienta č. 6 bylo 238,2 mGy·cm a u pacienta č. 22 pouze 52,0 mGy·cm. Figuruje zde totiž důležitý činitel, a to, jak velký byl kraniokaudální rozsah ozařované oblasti. Z toho jednoznačně vyplývá, že radiační zátěž u CT závisí nejen na parametrech jako napětí, expozice nebo tloušťka vrstvy, ale i na počtu jednotlivých skenování a hlavně na délce skenované oblasti, tedy na kraniokaudálním rozsahu. Následně jsem srovnávala biopsie a drenáže. Hypotéza, že radiační zátěž pacienta bude vyšší u drenáží než biopsií z důvodu toho, že při drenážích se častěji provádí doplňující helikální skeny, se jednoznačně potvrdila, protože průměrná hodnota u biopsií je 418,73 mGy·cm (u plic 278,8; jater 480,4 a ostatních orgánů 497,0), zatímco u drenáží činí 866,6 mGy·cm. I druhá část hypotézy se potvrdila, protože průměrně bylo u biopsií provedeno 0,22 skenů na jednoho vyšetřovaného (u plic 0,2; jater 0,34 a ostatních orgánů 0,13) a u drenáží 1,1 skenů. Drenáže nejvíce radiačně zatěžují pacienta i v porovnání s ostatními výkony, protože když se podíváme na souhrnný graf biopsií, drenáží a CT vyšetření plic a břicha (Graf 2.4-3, str. 50), jasně vidíme, že vykazují nejvyšší hodnoty DLP. Jak už bylo výše zmíněno, je to tím, že skoro u každého vyšetřovaného bylo zapotřebí doplňující helikální skenování, které nejvíce přispívá k dávce, buď jen v nativu nebo i s podáním kontrastní látky intravenózně. Je to z toho důvodu, že drenáže jsou rizikovějším vyšetřením vzhledem k ostatním strukturám jako cévy nebo střevní kličky a tím pádem je zde složitější zaměřování léze.
52
4 ZÁVĚR
Cílem práce bylo zkoumat a vyhodnotit radiační zátěž pacientů při CT navigovaných biopsiích a drenážích. Při výzkumu jsem pracovala s počtem 151 náhodně vybraných pacientů, které jsem si rozdělila do několika skupin, a to na biopsie, drenáže a CT plic a břicha. Následně jsem zjišťovala průměrné hodnoty DLP v jednotkách mGy·cm, které obdrží vyšetřovaní při jednotlivých typech výkonu. Na základě statistických údajů získaných z FN Brno jsem došla k závěru, že nejvyšší dávce jsou vystaveni pacienti při drenážích, naopak biopsie plic vyšla z ostatních intervenčních vyšetření nejlépe, celkově nejnižší radiační zátěž však získá pacient při CT plic nativně. Závěrem bych chtěla říci, že i když se postup při CT vyšetření řídí principy radiační ochrany, stále jsou pacienti vystaveni ionizujícímu záření. Navzdory radiační zátěži však mají biopsie a drenáže jednoznačně své místo v současném lékařství, protože oproti chirurgickému výkonu jsou méně invazivní a u některých pacientů, kteří nejsou schopni chirurgického zákroku, jsou biopsie a drenáže jejich jedinou možností.
53
5 LITERATURA
1. VÁLEK, Vlastimil a kol. Moderní diagnostické metody. 4.díl Instumentárium k intervenčním výkonům. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2000. 42 s. ISBN 8070132981 2. VÁLEK, Vlastimil, ELIÁŠ, Pavel, MÁCA, Petr,
NEUWIRTH, Jiří. Moderní
diagnostické metody. 2.díl Výpočetní tomografie. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998. 84 s. ISBN 8070132949 3. VOMÁČKA,
Jaroslav,
NEKULA,
Josef,
KOZÁK,
Jiří.
Zobrazovací
metody
pro radiologické asistenty.1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2012. 160 s. ISBN 9788024431260 4. HRAZDIRA, Ivo, MORNSTEIN, Vojtěch. Lékařská biofyzika a přístrojová technika. 1. vyd. Brno: Neptun, 2001. 396 s. ISBN 8090289614 5. CHUDÁČEK, Zdeněk. Radiodiagnostika. 1. vyd. Bánská Bystrica: Osveta, 1993. 439 s. ISBN 802170571X 6. FERDA, Jiří, NOVÁK, Milan, KREUZBERG, Boris. Výpočetní tomografie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. 663 s. ISBN 8072621726. 7. NEKULA, Josef a kol.. Radiologie. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2001. 205s. ISBN 8024402599 8. NAVRÁTIL, Leoš, ROSINA, Josef a kol. Medicínská biofyzika. 1. vyd. Praha: Grada, 2005. 524 s. ISBN 8024711524 9. KRAJINA, Antonín, PEREGRIN, Jan H. a kol. Intervenční radiologie - miniinvazivní terapie. 1. vyd. Olga Čermáková, Hradec Králové, 2005 836 s. ISBN 8086703088 10. HUŠÁK, Václav. Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2009. 138 s. ISBN 9788024423500. 11. Radiobiologie: Veličiny a jednotky v oblasti ionizujícího záření [online]. [cit. 2013-1105]. Dostupné z: http://fbmi.sirdik.org/1-kapitola/15.html 54
12. Radiační ochrana pro biomedicínské obory: Cíle a zásady radiační ochrany [online]. České vysoké učení technické v Praze [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://radiacni-ochrana.fbmi.cvut.cz/Home/Chap7 13. Vyhláška č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 14. ULLMANN, Vojtěch. Detekce a aplikace ionizujícího záření. AstroNuklFyzika [online]. [cit. 2013-11-07]. Dostupné z: http://astronuklfyzika.cz/JadRadMetody.htm#CT 15. MORNSTEIN, Vojtěch. Přednášky z lékařské biofyziky: Rentgenové zobrazovací metody [online]. Biofyzikální ústav Lékařské fakulty [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: www.med.muni.cz/biofyz/files/vlzl/lectures/rtg-zobrazeni-finx.ppt 16. NAVRÁTIL, Leoš, ÖSTRERREICHER, Jan. Klinické projevy akutní nemoci z ozáření (ANO) [online]. [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://eamos.pf.jcu.cz/amos/kra/externi/kra_7169/ch03.htm 17. NEMOCNICE NA HOMOLCE. Vyšetřovací a intervenční metody. [online] [cit. 201311-16]. Dostupné z: http://www.homolka.cz/cs-CZ/oddeleni/radiodiagnosticke-oddelenirdg/vysetrovaci-a-intervencni-metody.html 18. HLAVA, Antonín, KRAJINA, Antonín. Intervenční radiologie. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus, 1996, 512 s. ISBN 8090175317. 19. ZEMAN, Miroslav. Speciální chirurgie. 2. vyd. Praha: Galén, 2004, xxiii, 575 s. ISBN 8072622609 20. HOLIBKOVÁ, Akžběta, LAICHMAN, Stanislav. Přehled anatomie člověka. 4. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2006, 140 s. ISBN 8024414805 21. GRIM, Miloš, DRUGA, Rastislav. Základy anatomie. 5. Anatomie krajin těla. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, 119 s., barev. il. ISBN 8072621798 22. PÁČ, Libor. Anatomie člověka II. Splanchnologie, kardiovaskulární systém, žlázy s vnitřní sekrecí. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2007, 192 s. ISBN 9788021042919
55
23. NETTER, Frank H, HANSEN,John T. Anatomický atlas člověka. Vyd. 2., rozš. Praha: Grada, 2005, 542 s. ISBN 8024711532 24. KHORASANI, Mohammad R., OGDEN, Kent M.,HUDA, Walter. Converting DoseLength Product to Effective Dose at CT. Radiology: Dose conversion factors at CT [online]. 2008, Volume 248 [cit. 2014-01-22]. Dostupné z: http://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2483071964 25. CHALOUPKA, Jan. Radiační zátěž pacientů při termoablační terapii fibrilace síní s CT navigací a bez ní. IS MUNI [online]. 2011. [cit. 2014-01-22]. Dostupné z: https://is.muni.cz/auth/th/177338/lf_b/?fakulta=1411;obdobi=5904;studium=574473;sort er=tema;balik=111988 26. IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. ISBN 9788024418322
56
6 SEZNAM ZKRATEK
CT
výpočetní tomografie (computed tomography)
KL
kontrastní látka
RTG záření
rentgenové záření
DNA
deoxyribonukleová kyselina
kV
kiloelektronvolt
mAs
miliampérsekunda
PTA
perkutánní transluminální angioplastika
US
ultrazvuk
MR
magnetická rezonance
a.
artérie, tepna; množné číslo - aa.
v.
véna, žíla; množné číslo - vv.
i.v.
intravenózně, nitrožilně
č.
číslo
MIP
maximum intensity projection (projekce maximální intenzity)
VRT
volume rendering technique (3D rekonstrukce obrazu)
kol.
kolekce
str.
strana
57
7 SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek 1.1-1: Rentgenka .......................................................................................................... 9 Obrázek 1.2-1: Grafické vyjádření stochastických (a) a deterministických (b) účinků .......... 15 Obrázek 1.3-1: Generace CT .................................................................................................... 16 Obrázek 1.3-2: Princip počítačové tomografie ......................................................................... 18 Obrázek 1.4-1: Bioptické dělo .................................................................................................. 22 Obrázek 1.4-2: Trokarový drén ............................................................................................... 23 Obrázek 1.4-3: Plánovací axiální sken z informačního nemocničního systému IMPAX ........ 25 Obrázek 1.4-4: Drenáž trokarovou technikou .......................................................................... 26 Obrázek 1.4-5: Drenáž Seldingerovou technikou..................................................................... 27 Obrázek 1.5-1: Velké cévy mediastina ..................................................................................... 30 Obrázek 1.5-2: Střední část retroperitoneálního prostoru ........................................................ 31 Obrázek 1.5-3: Cévní zásobení přední části retroperitoneální dutiny ...................................... 32 Obrázek 1.5-4: Žíly jater, žaludku, duodena a sleziny ............................................................. 33 Obrázek 1.5-5: Žlučník a žlučové cest ..................................................................................... 34 Obrázek 1.5-6: Pancreas ........................................................................................................... 35 Obrázek 1.5-7: Slezina ............................................................................................................. 36 Obrázek 1.5-8: Ledvina ............................................................................................................ 37 Obrázek 2.3-1: Dozimetrická tabulka drenáže z nemocničního informačního systému .......... 39
58
8 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ
Tabulka 2.4-1: Přehled hodnoty DLP a skenů u jednotlivých pacientů při biopsii plic ........... 41 Tabulka 2.4-2: Přehled hodnoty DLP a skenů u jednotlivých pacientů při biopsii jater.......... 42 Tabulka 2.4-3: Přehled hodnoty DLP a skenů u jednotlivých pacientů při biopsii ostatních orgánů ............................................................................................... 43 Tabulka 2.4-4: Četnost hodnoty DLP u pacientů při biopsii plic ............................................. 44 Tabulka 2.4-5: Četnost hodnoty DLP u pacientů při biopsii jater ............................................ 44 Tabulka 2.4-6: Četnost hodnoty DLP u pacientů při biopsii ostatních orgánů ........................ 45 Tabulka 2.4-7: Četnost hodnoty DLP u pacientů při všech biopsiích ...................................... 45 Tabulka 2.4-8: Přehled hodnoty DLP a skenů u jednotlivých pacientů při drenáži ................. 47 Tabulka 2.4-9: Četnost hodnoty DLP u pacientů při drenáží ................................................... 48 Tabulka 2.4-10: Hodnoty DLP u CT plic a břicha ................................................................... 49 Tabulka 2.4-11: Přehled průměrných hodnot DLP a efektivních dávek u biopsií, drenáží a CT plic a břicha .............................................................................. 50
Graf 2.4-1: Hodnota DLP pro biopsie plic, jater, ostatních orgánů a celého souboru biopsií v závislosti na relativní četnosti pacientů .................................................. 46 Graf 2.4-2: Hodnoty DLP pro biopsie a drenáže v závislosti na relativní četnosti pacientů ................................................................................................................. 48 Graf 2.4-3: Přehled průměrných hodnot DLP u biopsií, drenáží a CT plic a břicha ............... 50
59
9 PŘÍLOHY
tkáň nebo orgán
tkáňový váhový faktor
gonády
0,2
červená kostní dřeň
0,12
tlusté střevo
0,12
plíce
0,12
žaludek
0,12
močový měchýř
0,05
mléčná žláza
0,05
játra
0,05
jícen
0,05
štítná žláza
0,05
kůže
0,01
povrchy kostí
0,01
ostatní orgány a tkáně
0,05
Příloha 1 Tkáňové váhové faktory tkání a orgánů Zdroj: příloha č. 5 vyhlášky č. 307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění vyhlášky č. 499/2005 Sb.
limity
veličiny
obecné
pro radiační pracovníky
efektivní dávka za rok (mSv)
1
50
efektivní dávka za 5 za sebou následujících let (mSv)
5
100
ekvivaletní dávka v oční čočce za rok (mSv)
15
150
Příloha 2 Obecné limity a limity pro radiační pracovníky Zdroj: [10]
60
Příloha 3 Boční topogram z nemocničního informačního systému IMPAX Zdroj: [FN Brno]
61
