Racionální principy respirační fyzioterapie korespondující s topografií plic

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav Fyzioterapie

Lucie Vyskočilová

Racionální principy respirační fyzioterapie korespondující s topografií plic Bakalářská práce

Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková

Olomouc 2012

Anotace BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Název práce: Racionální principy respirační fyzioterapie korespondující s topografií plic Název práce v AJ: Rational principles of respiratory physiotherapy, corresponding with the topography of lungs Datum zadání: 2011-01-31 Datum odevzdání: 2012-05-04 Vysoká škola, fakulta, ústav:

Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav fyzioterapie

Autor práce: Lucie Vyskočilová Vedoucí práce: Mgr. Veronika Kristková Oponent práce: Mgr. Kateřina Teplá Abstrakt v ČJ: Bakalářská práce se věnuje respirační fyzioterapii u nejrůznějších onemocnění plic. Zaměřuje se na její metody, hlavně na ty, které pomohou odstranit sputum z konkrétních oblastí dýchacích cest. V diskuzi porovnávám účinnost jednotlivých metod. Abstrakt v AJ: This thesis deals with the respiratory physiotherapy of lungs diseases. It focuses on the methods of removing sputum from specific areas of airways. In the discussion is compared the effectiveness of each method. Klíčová slova v ČJ: respirační fyzioterapie, autogenní drenáž, dýchací cesty, plíce, posturální drenáž Klíčová slova v AJ: respiratory physiotherapy, autogenic drainage, airways, lungs, postural drainage Rozsah: 65 s., 2 s. příloh

„Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.“

Olomouc 4. května 2012

--------------------------podpis

Tímto bych chtěla poděkovat vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Veronice Kristkové za věnovaný čas a cenné rady při tvorbě této práce.

Obsah Úvod..................................................................................................................................6 1. Hrudník..........................................................................................................................8 1.2. Svaly hrudníku.......................................................................................................8 1.2.1. Bránice...........................................................................................................9 1.3. Plíce......................................................................................................................10 2. Dýchání........................................................................................................................14 2.1. Fyziologie dýchání...............................................................................................14 2.2. Kineziologie dýchání...........................................................................................15 3. Funkční vyšetření plic.................................................................................................17 3.1. Spirometrie ..........................................................................................................17 3.2. Celotělová pletysmografie...................................................................................20 4. Respirační fyzioterapie................................................................................................21 4.1. Metody respirační fyzioterapie............................................................................21 Ventilace a perfuze v plicích..................................................................................23 4.1.1. Drenážní techniky........................................................................................26 4.1.2. Technika kontaktního (=lokalizovaného) dýchání.......................................36 4.1.3. Dechová gymnastika (DG)...........................................................................37 4.1.4. Inhalace........................................................................................................38 4.2. Zhodnocení úspěšnosti RFT................................................................................40 5. Studie hodnotící účinnost RFT....................................................................................41 5.1. Posouzení účinku AD, FET a Flutteru u různých onemocnění dýchacích cest...41 5.2. Srovnání autogenní a posturální drenáže u cystické fybrózy...............................41 5.3. Komplexní léčebný program u pacientů s CF......................................................43 5.4. Účinky vibrací hrudní stěny u pacientů s chronickou bronchitidou....................45 6. Diskuze........................................................................................................................48 Závěr................................................................................................................................53 Referenční seznam...........................................................................................................54 Seznam obrázků...............................................................................................................59 Seznam příloh..................................................................................................................61 Seznam zkratek................................................................................................................62

5

Úvod Nemocemi plic lidé trpí odnepaměti. Zvýšenou pozornost si vysloužily ale až na počátku dvacátého století, kdy se velkým problémem stala tuberkulóza, na kterou v Evropě ročně umíralo 400 osob ze sta tisíc obyvatel (Oštrádal, 2008). V dnešní době její výskyt v rozvinutých zemích klesá, nicméně v rozvojovém světě je stále velkým problémem s vysokou mortalitou. Stoupající tendenci výskytu onemocnění i mortality mají chronická onemocnění, která jsou nebezpečná svým latentním vznikem a plíživým průběhem. Některá jsou bohužel celoživotní a nevyléčitelná. Už i Světová zdravotnická organizace upozorňuje na jejich vzrůstající tendenci. Postihují všechny věkové skupiny obyvatelstva. Onemocnění dýchacích cest se umisťují na druhém místě (po onemocněních kardiovaskulárních) v Evropě co se týká úmrtnosti, výskytu, prevalence a nákladů na zdravotní péči. K respiračním onemocněním se také řadí chřipka a záněty průdušek, které jsou jednou z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti a absence ve škole. To představuje nejen závažný zdravotní, ale také ekonomický problém. Zvyšující se výskyt plicních onemocnění je následek zhoršujícího se stavu životního prostředí, průmyslových exhalací a dopravy. Díky nim se rozšiřuje bronchiální astma, plicní fibrózy a další. Nesmíme opomenout také kouření, které je u mnoha onemocnění hlavní příčinou. To vše ukazuje na potřebu prevence a stálé edukace a dostává do popředí plicní rehabilitaci (Plicní nemoci – jeden z nejvážnějších problému dnešní populace – online). Plicní rehabilitace byla definována jako samostatná část rehabilitace až v roce 1974. Založena byla na diagnóze, léčbě, edukaci a stabilizaci nebo změně patofyziologie plicního onemocnění. Cílem bylo snížení symptomů a navrácení pacienta k co největší možné funkční kapacitě, aby ho to co nejméně znevýhodňovalo (Oštrádal, 2008). Protože celosvětově stoupá počet postižených onemocněním dýchacího systému, vyvíjí se respirační fyzioterapie. Dříve byla brána jako podpůrná metoda, ale dnes se její význam zvyšuje a používá se jako jedna z terapií první volby při léčbě respiračních onemocnění. Klade důraz na aktivitu samotného pacienta. Nezabývá se jen primárním plicním onemocněním, ale i dalšími onemocněními, které doprovází porucha dýchání, např. pacienty po imobilizaci a pooperačními stavy. Respirační fyzioterapie se používá i u pacientů s různým typem poruch vědomí. Plicní rehabilitace by se vždy měla zaměřit

6

individuálně na jednotlivé nemocné, péče by měla být komplexní, zaměřená nejen na cvičení pacientů, ale také na úpravu jejich životního stylu (Smolíková, 2001). Bakalářská práce se pokusí nahlédnout do problematiky respirační fyzioterapie. Bude se snažit vystihnout jednotlivé metody RFT a zjistit jejich účinky hlavně na topografii plic. Zaměří se na popis struktury i funkce plic. Zhodnotí dýchání ze stránky fyziologické i kineziologické.

7

1. Hrudník Hrudník = thorax se skládá z dvanácti hrudních obratlů = vertebrae thoracic, dvanácti párů žeber = costae a kosti hrudní = sternum Žebra se dělí na: •

žebra pravá = costae varae, prvních sedm párů žeber, jsou přímo spojena s kostí hrudní

•

nepravá žebra = costae spuriae, 8. – 10. pár, jsou svými chrupavkami skloubená s předchozími žebry

•

volná žebra = costae liberae, 11. a 12. pár, končí volně v břišní svalovině (Čihák, 2008). Hrudník má tvar komolého ventrodorzálně oploštělého kužele. Vytváří pevnou,

prostornou, ale zároveň elastickou schránku pro životně důležité orgány: srdce, plíce, jícen, velké cévy a další hrudní orgány. Dále tvoří pevnou oporu pro dýchací svaly a punctum fixum pro svaly s převodním vlivem na horní a dolní končetiny. Má zásadní význam pro dýchání a stabilizaci páteře (Kolář, 2009). Pro jeho správnou funkci je důležité, aby se pohyboval nezávisle na pohybu hrudní páteře, to zajišťuje kostovertebrální skloubení.

1.2. Svaly hrudníku Svaly trupu tvoří funkční celek související se svaly pletence pažního a pánevního a díky tomu působí i na svaly horních a dolních končetin. Představují funkční komplexy, které se aktivují v průběhu pohybu. Jednotlivé složky svalu se uplatňují odděleně i dochází k jejich sdružení do svalových řetězců (Véle, 2006). A. Dělí se podle anatomického hlediska na: (viz. příloha č.1) •

1. Svaly thorakohumerální: musculus (m.) pectoralis major, m. pectoralis minor, m. subclavius

•

2. Vlastní svaly hrudníku: m. intercostales externi, interni, intimi, m. transverzus thoracis, m. subcostales, bránice = diaphragma (Čihák, 2008). 8

B. Funkčně dělíme svaly na: •

1a. Hlavní inspirační svaly: nejdůležitější je bránice, dále mm. intercostales externi, mm. levatores costarum

•

1b. Vedlejší inspirační svaly: mm. pectorales, mm. latissimus dorsi, m. seratus anterior, mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus, mm. suprahyoidei et infrahyoidei, m. iliocostalis, m. erector spinae

•

2a. Hlavní svaly expirační: m. intercostales interni, m. sternocostalis

•

2b. Vedlejší svaly expirační: m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis externi et interni, m. rectus abdominis, m. transverzus thoracis, m. quadratus lumborum, m. iliocostalis, m. erector spinae (Čihák, 2008). Všechny tyto svaly se účastní dýchaní, pohybů trupu a některé i napomáhají

pohybu horních končetin. Každý sval se účastní buď expiria nebo inspiria, ale při dýchání obě skupiny svalů pracují ve vzájemné koaktivaci (Véle, 2006).

1.2.1. Bránice Bránice je svalo-šlachová blána oddělující orgány hrudního koše a břicha. Má kupolovitý tvar a je hlavním nádechovým svalem. Je 1 až 2 mm tlustá a odvádí 60–80% práce, která je potřeba k nádechu. Popisuje se na ní šestnáct cípů, které se sdružují do tří hlavních částí. Uprostřed jsou spojeny v centru tendineu1 (Čihák, 2008). Pohyb bráničního středu není příliš rozsáhlý, protože jím procházejí jícen - ezofagus, srdečnice - aorta, hrudní mízovod - ductus thoracicus, lichá žíla - vena azygos, dutá žíla - vena cava a bloudivý nerv - nervus vagus, které jsou spojeny s bránicí vazivem. Větší rozsah zaznamenáváme na periferním obvodu, kde se její obvod upíná na páteř a pohyblivá žebra. Při klidném dýcháni činí posun bránice asi 1,2 cm, při vdechu maximálním volním úsilím až 10 cm. Pevný bod pro kontrakci bránice zajišťují břišní svaly (Véle, 2006).

1 šlašitý střed bránice, k němuž se paprsčitě sbíhají svalové snopce ve třech oddílech od bederní páteře, od žeber a od sterna

9

1.3. Plíce Plíce jsou párový orgán. Jsou v dutině hrudní uloženy v pleurálních dutinách, které jsou dvě, cavitas pleuralis dextra – je zde uložena pravá plíce a cavitas pleuralis sinistra, kde je levá plíce. Obě pleurální dutiny vystýlá serózní pohrudnice - pleura parietalis, která přechází kolem plicního hilu v poplicnici - pleuru visceralis (pulmonalis), která pokrývá povrch plíce a je s ní pevně srostlá. Tvar pleurální dutiny a parietální pleury tedy odpovídá tvaru plíce, vpravo i vlevo. V pleurálních dutinách je menší tlak (intrapleurální tlak) než atmosferický, což udržuje plíce rozepnuté. Buňky pleury vylučují na povrch serózní tekutinu, která ve velmi tenké vrstvě vyplňuje štěrbinu mezi pohrudnicí a poplicnicí a umožňuje hladké klouzání obou při dýchacích pohybech. Při dýchacích pohybech se nejméně pohybuje plicní vrchol, nejvíce baze plicní - dolní okraje plic se posunují při dýchání o 2 až 4 cm kraniálně a kaudálně. Každá plíce má tvar kužele s otupeným vrcholem a se zploštěnou a vkleslou mediální plochou obrácenou proti mediastinu a srdci. Na plíci se rozeznává: Baze plicní - basis pulmonis – dolní úsek plíce nasedající na brániční klenbu. Dolní hranice obou plic jsou při středním dýchacím postavení o jedno až dvě žebra výš než hranice parietální pleury. Ze středního postavení se dolní hranice plic vdechem a výdechem posouvá vzhůru a dolů asi o výšku jednoho mezižebří. Nejnižší místo dolního okraje plic není tedy shodné s nejnižším místem pleury parietalis. Ostatní části plic mají téměř totožné hranice s pleurou (viz. obr. 1, s. 11). Žeberní plocha - facies costalis – konvexní klenutá zevní plocha přivrácená k žebrům a naléhající na ně, vnitřní plocha - facies medialis – oploštělá plocha, přivrácená k mediastinu (prostor mezi pleurálními dutinami, kde se nachází orgány, cévy, nervy a lymfatické uzliny). Plicní hilus - hilus pulmonis – který se nachází uprostřed mediální plochy plíce, do kterého vstupuje množství bronchů a cév, vrchol plic - apex pulmonis – kraniální vrchol, který vyčnívá z apertura thoracis superior2 (tj. nad 1. žebro) asi o 5 cm. 2 Horní hrudní vrchol ohraničený horními žebry, hrudní kostí a prvním hrudním obratlem

10

Průmět a hranice plic a pleury; zapředu a zezadu; červeně - plíce, modře - pleura

Průmět a hranice plic a pleury; boční strana zprava a zleva; červeně - plíce, modře - pleura

Obr. 1: Průměty a hranice plic a pleury (Čihák, 2002)

Obě plíce jsou rozdělené na laloky plicní - lobi pulmonis. Pravá plíce se skládá ze tří laloků - lobus superior, medius a inferior, levá ze dvou laloků - lobus superior a inferior. Horní lalok, a vpravo i střední lalok, se promítá na přední stěnu hrudní, zatímco dolní lalok se promítá na boční a zadní stěnu, a tak jsou také přístupné poklepovému a poslechovému vyšetření. Laloky jsou dále členěny v menší úseky plicní tkáně – bronchopulmonální segmenty - segmenta bronchopulmonalia. Jsou to části plic ventilovány jedním bronchem (3. řádu) a vyživovány jednou větví plicní tepny. Teprve uvnitř segmentu se tyto útvary dále dělí. Stěny segmentu jsou zploštělé, segment je úzký u hilu a klínovitě 11

nebo jehlanovitě se rozšiřuje k povrchu laloku (Čihák, 2002). Pravá i levá plíce se skládá ze stejného počtu segmentů – deseti (Obr.2). V pravé plíci v lobus superior rozeznáváme tři segmenty: segmentum apiale, s. posterius, s. anterius. Lobus medialis obsahuje dva segmenty: s. laterale a s. mediale a lobus inferior z pěti segmentů: s. apicale (superius), s. basale mediale (cardiacum), s. basale anterius, s. basale laterale, s. basale posterius. Levá plíce se dvěma laloky se také dělí na deset segmentů. Lobus superior se skládá ze segmentum apicale, s. posterius, s. anterius, s. lingulare superius, s. lingulare inferius. (Lingula – jazykový výběžek předního okraje levého lobus superior.) Lobus inferior má stejné segmenty jako lobus inferior pravé plíce (Čihák, 2002).

Obr. 2 Průběh mezilalokových rýh a projekce segmentů na povrchu plic (Čihák, 2002)

Bronchiální strom v plicích začíná rozdělením průdušnice – trachea na hlavní

12

bronchus - bronchus principalis (dexter, sinister) a ten se v plicním hilu dělí na lalokové bronchy - bronchi lobares (pro jednotlivé laloky), ty se po vstupu do laloku postupně dělí na segmentové bronchy - bronchi segmentales pro jednotlivé segmenty plicní. Segmentové bronchy se větví v šesti až osmnácti postupných rozděleních. Nejmenší bronchy mají průměr kolem 1 mm. Průdušinky - bronchioly – jsou větve nejmenších bronchů, o průměru 1mm a méně. Bronchioly termináles, poslední typické bronchioly. Terminální bronchiolus se větví na dva až tři bronchioly respiratorii – krátké trubičky o průměru menším než 0,3 mm. Ty se dále větví na více ductuli alveolares, které přecházejí v alveolární váčky - sacculi alveolares – jež se mnohočetně vyklenují v jednotlivé plicní sklípky - alveoli pulmonis, které mají průměr 0,1 až 0,9 mm a jejichž tenká stěna slouží průchodu a výměně plynů mezi dutinou alveolu a kapilárami krevními, přiloženými zvenčí k alveolu. V obou plicích je dohromady 300 - 400 milionů alveolů, jejichž celková plocha činí při vdechu (podle jeho intenzity) 55 - 80 m2, při usilovnějším výdechu méně než 40 m2 (viz. příloha č.2). Stěna alveolů je vystlána souvislou vrstvou buněk pneumocytů, které jsou dvojího typu. Membranosní pneumocyty (1. typ) a granulované pneumocyty (2. typ) – buňky roztroušené, často ve skupinách 2-3 buněk mezi membranozními pneumocyty. Granulované pneumocyty tvoří surfaktant – je to dvojvrstevný ultratenký film, který snižuje povrchové napětí a tím brání tendenci alveolu smrštit se a změnit svůj povrch – brání kolapsu alveolů. Též usnadňuje transport plynů přes alveolokapilární membránu (Čihák, 2002). Dýchací cesty (kromě alveolů) jsou kryty sliznicí, na jejíž horní ploše jsou jemné řasinky, které kmitají v periciliární tekutině3 pokryté tenkou vrstvou řídkého hlenu, který zachycuje nečistoty a bakterie, které vdechujeme. Pohybem řasinek jsou nečistoty transportovány do horních částí dýchacího ústrojí a odstraňovány =mukociliární clearance (Vávrová, 2009).

3 Tekutina okolo řasinek v dýchacích cestách

13

2. Dýchání 2.1. Fyziologie dýchání Dýchání patří k základním fyziologickým procesům. Dělíme ho na: vnitřní rozvod kyslíku krevním oběhem k jednotlivým buňkám všech tkání v lidském organismu, pří kterém dochází k výměně O2 a CO2 mezi krví a tkáněmi a vnější – výměna vzduchu mezi vnějším prostředím a plícemi. Oblasti v dýchacích cestách, kde nedochází k výměně plynů mezi krví a vzduchem - mrtvý prostor. Ten se dělí na anatomický mrtvý prostor (asi 150ml) – od dutiny nosní až po terminální bronchioly, kde nikdy nedochází k výměně plynů, a fyziologický mrtvý prostor – alveoly, které slouží jako rezerva při klidném dýchání a zapojují se do výměny plynů až při zvýšené námaze. K vlastní výměně plynů dochází v plicních sklípcích (alveolech). K alveolům přiléhá hustá síť vlásečnic. Difuze plynů probíhá přes alveolokapilární membránu, tvořenou pneumocyty a endotelovými buňkami a jejich bazálními membránami (Vokurka, 2007). Tloušťka všech vrstev dohromady kolísá od 0,2 do 0,5 µm (Čihák, 2002). Difuze závisí na vlastnostech a tloušťce této membrány, tlakovém gradientu a celkové difuzní ploše. Kyslík z nadechnutého vzduchu, který projde membránou se naváže na hemoglobin (červené krevní barvivo), který přenáší kyslík po celém těle. Uvolněný oxid uhličitý, jako konečný produkt látkové přeměny, jde výdechem dýchacími cestami ven (Vokurka, 2007). V klidu, v jakékoliv poloze člověka, je tlak vzduchu v dýchacích cestách

a plicích, vzhledem k jejich spojení s vnějším prostředím, roven tlaku atmosférickému. V pleurální dutině je nižší tlak než atmosferický (při vdechu o 0,6 až 0,9 kPa, při výdechu asi o 0,4 kPa) (Čihák, 2002). Vyšší atmosferický tlak rozpíná plíce a drží je přitisknuté ke stěnám pleurálních dutin. V inspiriu se zvětšuje objem hrudníku a plic, díky činnosti dýchacích svalů, snižuje se intrapleurální i intrapulmonální tlak a vzduch je nasáván do plic. Na vrcholu vdechu je tlak intrapulmonální opět roven tlaku atmosférickému. Neusilovné expirium je děj pasivní. Využívá energie nádechu a elesticity plic a hrudníku, které se vracejí do původní polohy – retrakční síla plic. Intrapleurální tlak 14

se zvyšuje a vytlačuje vzduch z plic (Nečas, 2006). Protože na vdechu má hlavní podíl rychlá akce inspiračního příčně pruhovaného svalstva a při výdechu převažuje pomalejší elastický tah v plíci, je časový poměr vdechu a výdechu za normálního dýchání asi 1:3 (Čihák, 2002).

2.2. Kineziologie dýchání Dýchací pohyby probíhají ve dvou hlavních fázích: inspirium a expirium. Mezi nimi jsou krátká období: preinspirium a preexpirium. Preinspirium je krátká pauza před nádechem, která trvá okolo 250 ms. Preexpirium následuje po nádechu a trvá asi 50 – 100 ms. Dechová vlna4 začíná v oblasti břicha - dolní sektor – břišní (od bránice po pánevní dno). Nádechem bránice aktivně snižuje klenbu, tím se zvětší objem hrudní dutiny ve směru kraniokaudálním. Dojde ke stlačení břišních útrob, nitrobřišní tlak stoupá a břišní stěna se lehce vyklene. Zaktivuje se m. transverzus abdominis (m. TrA), který předchází aktivitu ostatních břišních svalů. M. TrA zvýší napětí v torakolumbální fascii a přitlačí břišní stěnu k páteři, čímž se zabrání přílišnému vyklenutí břišní stěny. Poté se k aktivitě m. TrA přidají přímé a šikmé břišní svaly a pánevní dno. Jejich aktivita musí být izometrická, nesmí vést k přiblížení sterna k symfýze. Společně s břišními svaly a extenzory trupu dochází ke stabilizaci trupu, hrudník se rozšiřuje více do stran než dopředu, páteřní křivky se vyrovnávají a páteř se prodlužuje v podélné ose. Zastabilizováním trupu se dechová vlna posunuje nahoru na hrudník. Ten se dělí na dva sektory podle rotace žeber (viz. obr. 3, s. 16) - střední sektor - dolní hrudní (mezi bránicí a Th5), horní sektor - horní hrudní (od Th5- po krční páteř) (Véle, 2006). Žebra rotují kolem osy kostovertebrálních kloubů, tj. kolem osy jdoucí krčkem žebra (Dylevský, 2001). Osa rotace dolních žeber je skloněna více vertikálně, a proto se rozvíjejí více do stran. Horní žebra mají osu rotace skloněnou spíše horizontálně, proto se pohybují více vzhůru (Véle, 2006). Pohyb se děje především mezi žebry a hrudními obratli. U horních žeber přibližně o 30°, u dolních přibližně o 60°. Tato anatomická odlišnost je důvodem, že se hrudník při nádechu v horní části rozšiřuje více dopředu, kdežto v dolní části více do stran (Tichý, 2008). 4 Respirační pohyb, který probíhá jako sekvence pohybů jednotlivých segmentů trupu postupující jako vlna směrem distoproximálním při inspiriu i při expiriu.

15

Při kontrakci zevních mezižeberních svalů se žebra zvedají, čímž zvětší objem hrudníku v předozadním a příčném směru asi o 30 - 40% (Slavíková, 1997). Při zvýšení nároků na ventilaci plic se aktivují navíc i pomocné inspirační svaly, které pomáhají zvětšit objem hrudní dutiny, aby do plic mohlo proudit více vzduchu. Výdech probíhá podobně jako nádech, od dolního sektoru počínaje bránicí přes střední do horního sektoru. Napětí ve svalech postupně klesá, prostor hrudníku se postupně zmenšuje, bránice relaxuje a vyklenuje se do hrudní dutiny i díky tlaku břišních útrob a vzduch proudí z plic ven. Proto je klidový výdech dějem pasivním (Véle, 2006). Je zajištěn retrakční silou plic, pružností a hmotností hrudníku při relaxaci dýchacích svalu (Slavíková, 1997). Usilovné expirium je dějem aktivním, do činnosti se zapojí pomocné svaly dýchací. Nádech a výdech probíhají plynule. Frekvence dýchacích pohybů stoupá přímo úměrně potřebám krevního zásobení, které zajišťuje oběhový aparát řízen srdeční činností, závislou na energetických nárocích organismu (Véle, 2006). Při klidném dýchání činí energetická náročnost pouze 3-5% z celkové energetické spotřeby organismu, ale během intenzivní svalové práce muže stoupnout až na padesátinásobek (Slavíková, 1997).

Obr. 3 Pohyb horních a dolních žeber na hrudníku (Véle, 2006)

16

3. Funkční vyšetření plic Rozlišujeme tři základní typy ventilačních poruch – obstrukční, restriktivní a smíšenou. Obstrukční ventilační porucha – onemocnění plic, zejména drobných průdušek, kde vzniká obstrukce, která představuje zvýšený odpor proudícímu vzduchu. Je to např. astma bronchiale, chronická obstrukční plicní nemoc, bronchiolotida či cystická fibróza. Vitální kapacita plic je zachována, ale je charakterizována poklesem hodnoty usilovně vydechnutého objemu za 1 sekundu (FEV1) (lehký stupeň 80-60%, středně těžký stupeň 59-45%, těžký stupeň pod 45%) Restriktivní ventilační porucha - porucha ventilační schopnosti plic v důsledku úbytku celkové plochy pro výměnu plynů v plicích. Příčinou bývá pneumothorax, plicní fibrozy, plicní otok, pneumonie, tuberkulóza, sarkoidóza, stavy po operacích s odstraněním plic atd. Snižuje se hlavně vitální kapacita plic, ale rychlost výdechu zůstává normální.

Poruchy kombinované, spojující malý plicní objem s malou výdechovou rychlostí. Díky funkčnímu vyšetření plic můžeme rozlišit o jaké onemocnění se jedná (Kandus & Satinská, 2001).

3.1. Spirometrie Je metoda k určení základních parametrů ventilace. Umožňuje zjišťovat objemy a kapacity (součet dvou nebo více dílčích objemů vzduchu tvoří plicní kapacitu) vzduchu v plicích a během dýchání (Vokurka, 2007). Patří k základním vyšetřením v diagnostice onemocnění plic a dýchacích cest. Informuje o tom, jak plíce plní své základní funkce, jsou-li postiženy patologickým procesem, případně jak velké jsou funkční rezervy. Vyšetření se provádí pomocí spirometru - přístroje, který zaznamená pacientovo dýchání. Vyšetření se provádí vsedě ve vzpřímené poloze. Díky spirometru 17

se tak dýchání zaznamená jako graf ukazující objem plic v závislosti na čase. Toto vyšetření se provádí při déle trvajícím kašli, dušnosti, cyanóze, při sledování účinnosti léčby plicních nemocí, nebo před operacemi hrudníku. Spirometrické parametry bývají rozdělovány na statické a dynamické. Pacient je během vyšetření statických parametrů instruován pouze ohledně hloubky dýchání, bez požadavku na rychlost. Naměřené parametry jsou zaznamenány do tzv. spirometrické křivky neboli spirogramu, který v souřadnicovém systému vyjadřuje závislost změny objemu v čase (křivka objem-čas) (obr. 4).

Základní statistické parametry spirogramu, křivka objem-čas.

Obr. 4 Křivka objem - čas (Kolář, 2009)

Ze spirogramu stanovujeme následující parametry: VT – dechový objem; objem vzduchu vdechnutý nebo vydechnutý jedním normálním vdechem nebo výdechem RV – reziduální objem; objem vzduchu, který zůstane v plicích po maximálním výdechu ERV - expirační rezervní objem; množství vzduchu, které lze ještě vydechnout po normálním výdechu IRV – inspirační rezervní objem; množství vzduchu, které lze ještě nadechnout po normálním nádechu FRC – funkční reziduální kapacita; množství vzduchu, které je obsaženo v plicích po klidném výdechu. Kapacita, která je složená z ERV a RV VC – vitální kapacita; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu vydechnout (EVC) nebo po maximálním výdechu nadechnout (IVC). Může být také 18

vypočtena jako součet tří objemů: VT+IRV+ERV IC – inspirační kapacita; maximální objem vzduchu, který lze nadechnou po předchozím klidném výdechu (VT + IRV) df – dechová frekvence; počet dechů za 1 minutu DR – dechová rezerva; poměr maximální minutové ventilaci ke klidové minutové ventilaci (Vmax/V), určující, jak může vyšetřovaný zvýšit výkon plic v případě potřeby (Kandus & Satinská, 2001; Hálek, 2002). Měření dynamických parametrů je obdobné s vyšetřením statických parametrů, provádí se však s použitím maximálního úsilí. Grafické znázornění v souřadnicovém systému vyjadřuje vztah mezi průtokem vzduchu dýchacími cestami a objemem usilovně vydechnutého a nadechnutého vzduchu (Křivka průtok-objem) (obr. 5).

Obr. 5: Křivka průtok- objem (Kandus & Satinská, 2001)

Hodnotíme následující parametry: MMV (V max) – maximální minutová ventilace; maximální objem vzduchu, který může být proventilován plícemi za 1 minutu při maximálním úsilí. FVC – usilovná vitální kapacita; maximální objem vzduchu, který lze po maximálním nádechu prudce vydechnout FEV1 – usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu; objem vzduchu vydechnutý s největším úsilím za 1. sekundu po maximální nádechu FEV1/VC (%) – Tiffeneaův index; vyjadřuje podíl objemu vzduchu vydechnutého během první vteřiny usilovného výdechu na vitální kapacitě, obvykle je vyjadřován v procentech. Je velmi přínosným ukazatelem obstrukční ventilační poruchy 19

PEF – vrcholový výdechový průtok; je nejvyšší rychlost průtoku dosažená během usilovného výdechu z úrovně maximálního vdechu MEF – maximální výdechové průtoky (rychlosti) na různých úrovních vydechnuté FVC, nejčastěji na 75%, 50% a 25% FVC (MEF75, MEF50, MEF25, či FEF75, FEF50, FEF25) PIF – vrcholový inspirační průtok: je nejvyšší rychlost průtoku dosažená během usilovného nádechu z úrovně maximálního výdechu FIF – maximální nádechové průtoky na různých úrovní FVC (FIF75, 50, 25) Význam má též hodnocení nádechové části křivky, kdy při fixované obstrukci horních dýchacích cest (např. karcinom laryngu) bude omezeno proudění jak inspirační, tak exspirační. Křivka bude v obou dechových fázích oploštělá. Při obstrukci horních dýchacích cest (např. dysfunkce hlasových vazů) můžeme sledovat snížení průtoků a oploštění křivky v nádechové části, výdechová část zůstává nezměněna. Naopak u tracheomalacie bude inspirační část téměř normální a oploštělá bude část exspirační (Kandus & Satinská, 2001; Hálek, 2002).

3.2. Celotělová pletysmografie Je speciální vyšetření, kterým lze získat i přesné údaje o všech hrudních objemech a o odporech dýchacích cest (Vokurka, 2007). Provádí se v uzavřené vzduchotěsné kabině. Doplňuje spirometrické vyšetření, kterým nelze některé hodnoty zjistit. Získané parametry patří mezi statické hodnoty: FRC - funkční reziduální kapacita; objem plynu přítomný v plicích a v dýchacích cestách na konci klidného výdechu, je součtem exspiračního rezervního objemu a reziduálního objemu ERV + RV RV - reziduální objem; objem vzduchu zůstávající v plicích na konci maximálního výdechu, rozdíl mezi celkovou plicní kapacitou a vitální plicní kapacitou TLC - celková plicní kapacita; objem vzduchu v plicích po maximálním nádechu (VC+RV nebo FRC+IC). Raw – odpory dýchacích cest; jsou dány poměrem tlakového spádu mezi alveoly a ústy k průtoku vzduchu dýchacími cestami (Kandus & Satinská, 2001; Hálek, 2002). 20

4. Respirační fyzioterapie Respirační fyzioterapie (RFT) je součástí systému dechové rehabilitace. Je to soubor různých postupů souvisejících přímo či nepřímo s dýcháním (Máček, Smolíková, 1995). Využívá se dechu, který svým specifickým provedením má léčebný význam (Máček, Smolíková, 2002). RFT je indikována jako léčebná metoda u nemocných, jejichž dýchání probíhá v patologických podmínkách dýchacího systému. Pomáhá řešit bronchiální obstrukci, zlepšuje ventilační parametry a průchodnost dýchacích cest. Dále plní funkci sekundární prevence onemocnění plic. Tato technika je vhodná pro pacienty spolupracující i nespolupracující. RFT, spolu s pohybovými aktivitami a sportem, tvoří základ léčebné rehabilitace jedinců s onemocněním dýchacího i oběhového systému. Snaží se o léčebnou modifikaci dýchání zaměřenou na dechové problémy nemocného s přihlédnutím k jeho individuálním možnostem (Kolář, 2009). Cvičebním principem je korekce vdechové a výdechové rychlosti (Máček, Smolíková, 2002). Cíle: •

mobilizace a odstranění hlenu z dýchacích cest

•

prevence vzniku a odstranění atelektáz

•

snížení bronchiální obstrukce

•

„provzdušnění“ nevzdušných částí plic

•

začlenění bránice do posturální funkce, ekonomizace dechové práce →zlepšení

•

efektivita ventilace

•

adaptace na tělesnou zátěž, zvýšení fyzické zdatnosti (Kolář, 2009, Máček, Smolíková, 1995)

4.1. Metody respirační fyzioterapie Před začátkem RFT musíme nejprve pozitivně ovlivnit konfiguraci těla a odstranit nebo omezit svalové dysbalance. Proto vždy začínáme korekcí držení těla. Nejlépe napřímíme tělo pacienta, použijeme-li Brüggerův princip držení těla (Máček, Smolíková, 2002). Při jeho správném provedení se vyvarujeme přetěžování tkáňových 21

struktur. Tato metoda umožňuje pacientovi pracovat s dechovou rychlostí. Bránici, mimo funkce hlavního inspiračního svalu, umožňuje také působení v roli posturálního svalu. Brüggerův sed je závislý na třech podmínkách: (obr. 6) 1.

Pánev se musí „valit“ dopředu a musí být schopna se dostatečně „sklopit“ dopředu.

2.

Hrudní koš musí být tlačen dopředu a prsní kost zvedána nahoru.

3.

Krční páteř musí být vzpřímena. (převzato z Boner, 1995)

Obr. 6: Brüggerův sed – model ozubených kol (Boner, 1995)

Vliv poloh na dýchání •

Poloha vertikální – stoj, sed; dýchání je zde bržděno hmotností paží a útrob, ale pohyblivost hrudníku při dýchání je možná všemi směry a není prostorově omezena.

•

Poloha horizontální – leh na zádech; změna gravitačních sil působících na hrudník, bránici a břišní svalstvo, má vliv na dýchání. Hrudník je v inspiračním postavení, bránice je výše položena a je i vyšší napětí břišní stěny. Expirace je ztížena inspiračním postavením hrudníku a bez aktivace břišních svalů je pouze pasivním pohybem. V lehu na zádech jsou omezeny předozadní 22

pohyby dolních žeber a ztížení pohyblivosti bránice řadí tuto polohu k zátěžovým pro dýchání. Ostatní polohy jsou modifikací těchto dvou základních poloh (Máček, Smolíková, 2004).

Ventilace a perfuze v plicích 1. Ventilace (V) Distribuce vzduchu v plících je rozdílná mezi pravou a levou plící a ovlivněná polohou těla. U zdravých jedinců je pravá plíce ventilovaná více jak levá a to v jakékoliv poloze z důvodu menší velikosti levé plíce díky umístění srdce. Intrapleurální tlak se stává méně negativní směrem dolů vzpřímenými plícemi. Proto vrcholy mají větší počáteční objem a sníženou pružnost (poddajnost) než baze. Protože baze jsou více poddajné v této poloze, vykazují větší objemové změny během ventilace. Vleže na boku je vždy lépe ventilovaná spodní plíce. Je to způsobeno tím, že dolní plíce je více komprimována a tím méně vzdušná, ale i více zakřivená, čímž má nižší hodnotu FRC. Tím že je větší rozdíl mezi hodnotu FRC a inspiračním rezervním objemem (IRV), tím se dolní plíce plní větším objem a bránice je schopna účinnější kontrakce. Horní plíce je sice více rozepjatá a vzdušnější, ale díky vyšší hodnotě FRC už nelze pojmout tolik vzduchu k naplnění IRV. V horizontální polohách jsou bazální části plic lépe ventilovány než apikální, díky různým hodnotám FRC. U bazálních částí plic je stejná situace jako u polohy na boku u dolní plíce. Nízká hodnota FRC dává větší objemový potenciál do dosáhnutí IRV a tím má větší podíl na celkové ventilaci. Proudění plic vzduchem také závisí na poddajnosti (pružnosti) dýchacích cest a rezistenci v nich. To je zásadním ukazatelem asynchronie distribuce vzduchu v plicích. Změna v odporu odráží změny v kvalitě dýchacích cest. Zúžení dýchacích cest a jejich kolaps může být způsoben cizím tělesem, ucpáním hlenem, bronchokonstrikci, edémem, kompresí tumorem nebo patologickou destrukci plicní tkáně. Pružnost může být změněna strukturálními změnami, které snižují plicní elasticitu, jako je např. fibróza. (Pryor, 2002; Cvachovec)

23

2. Perfúze (Q) Je zjištěno, že perfuze se zvýší úměrně více než ventilace ve vzpřímených plících, protože je větší vliv gravitace na krev než vdechovaný vzduch a díky větší pružnosti spodnějších dýchacích cest než vrchních. Tyto sklony se vyskytují ve vertikální ose oblasti plic, bez ohledu na polohu těla (Pryor, 2002; Cvachovec). Nerovnoměrná distribuce krve v plicích je výraznější než u vzduchu. Obecně platí že směrem shora dolů rychle přibývá plicního průtoku. Ale v nejnižších částech plic je tlak v intersticiu nejvyšší a kapiláry jsou tak komprimovány. Díky tomu je zde malý průtok. U horizontálních poloh ten rozdíl není tak výrazný (Cvachovec). 3. Vztah ventilace a perfuze (V/Q) V/Q - poměr množství vzduchu v alveolech na množství krve v alveolech. Přiměřená shoda vztahu V/Q je hlavní pro výměnu plynů a optimální arteriální okysličení krve. Tlak kyslíku v arteriální krvi (PaO2) částečně odráží, přiměřenost odpovídající ventilace a perfuze nebo poměr V / Q v plicích. Špatné spojení ventilace a průtoku krve v nemocných plících je častou příčinou hypoxemie (málo O2 v krvi) a hyperkapnie (hodně CO2 v krvi), které můžou předcházet respiračnímu selhání a smrti. V / Q poměr klesá dolů při vzpřímené poloze plic (obr. 7). Ve vzpřímené poloze těla, je V/Q nepřiměřitelně vysoké na vrcholu plic, kde je ventilace relativně vysoká a krevní průtok minimální. Na bazi plic je obojí, ventilace a perfuze vetší než na vrcholu plic. Poměr V/Q se nicméně snižuje v bazi, protože ventilace je přiměřeně nižší než průtok krve (Cvachovec, ; Dean, 1985; Pryor, 2002).

Obr. 7 Vliv gravitace na ventilaci a perfuzi od vrcholu k bazi plic (Dean, 1985)

24

V/Q poměr blížící se hodnotě 1 je spojen s vyšší pravděpodobností optimálního okysličování arteriální krve. Shoda ventilace a perfuze je optimální ve střením regionu plic (obr. 8). Střední plíce mají sklon upřednostňovat V/Q. Vrchol má tendenci k hyperventilaci, což vede k poměrně vysokým hodnotám V/Q. Baze má tendenci k hyperperfuzi, což vede k relativně nízkým hodnotám V/Q.

Obr. 8 Schématické znázornění vlivu gravitace na ventilaci a perfuzi ve vzpřímených plících (Dean, 1985).

Ventilačně - perfúzní poměry v plicích však naprosto nejsou uniformní a tak se také hodnota V/Q mění: ve směru vertikály shora dolů přibývá postupně jak ventilace, tak i perfúze. Nárůst perfúze je však strmější (viz. Obr.7) (Pryor, 2002). Vhodným držením těla však můžeme pomoci posunout dějiště V / Q do oblastí, kde může být dosaženo lepší výměny plynů. Bezprostřední význam pro řízení rehabilitace při plicní dysfunkci je role fenoménu „zkratu“ a „fyziologického mrtvého prostoru“ na odpovídající V/Q a krevní plyny (viz. obr. 9, s. 26).

25

Obr. 9 Schématické znázornění plicního laloku na možné změny ventilace-perufze způsobené „zkratem“ a plicním „mrtvým prostorem“(Dean, 1985)

Oblasti zkratu jsou charakterizované snížením poměru V/Q; V/Q=0 Alveoly jsou perfundované, ale neventilované. Nepodílí se na výměně plynů v plicích, protože nedochází ke kontaktu s alveolárním vzduchem Oblasti fyziologického mrtvého prostoru se vyznačují vysokým poměrem V/Q; V/Q=nekonečně velké, alveoly jsou ventilované, ale neperfundované. (Pryor, 2002; Cvachovec)

4.1.1. Drenážní techniky Cíle: odstranění nadměrné bronchiální sekrece 4.1.1.1. Aktivní cyklus dechových technik (ACBT) ACBT se používá k mobilizaci a čištění přebytečného bronchiálního sekretu. Je to flexibilní metoda léčby, která je přizpůsobena pro různé pacienty, u kterých je problém nadměrné bronchiální sekrece. Tyto techniky může cvičit i sám pacient bez pomoci

terapeuta (Pryor, 2002). Obsahuje tři samostatné techniky dýchání, které na sebe plynule navazují a mohou se u nich volně měnit pořadí i počet opakování. Dají se cvičit kdekoliv a kdykoliv (Máček, Smolíková, 2004). Klinické zkušenosti ukazují, že u pacientů s mírným množství bronchiálního sekretu, např. s bronchiektázií nebo cystickou fibrózou je obvykle nutné techniku provádět minimálně 10 minut. Začíná-li být patrná únava je doporučeno přestat (Pryor, 2002). A. Cvičení na zvýšení pružnosti hrudníku. (TEE- thoracis expansion exercises) Je to hluboké dýchání z důrazem na inspiraci. Důraz je kladen na maximální množství nosem pomalu vdechnutého vzduchu a ústy krátce pasivně vydechnutého. 26

Inspirace může být kombinována s tří sekundovou výdrží před pasivní relaxací výdechu. Po operaci manévr tří sekundové zadržení nádechu snižuje kolaps plicní tkáně. V normální plíci je plicní odpor proti proudění vzduchu přes kolaterální ventilační systém vysoký, ale se zvyšujícím se plicním objemem a za přítomnosti plicní patologie odpor klesá, takže vzduch může proudit přes kolaterální kanály. Tak se vzduch dostane za sekrety a dopomůže k jejich mobilizaci. Cvičení na rozšíření hrudníku může být podpořeno proprioceptivní stimulací pokládáním rukou, buď pacientovými nebo fyzioterapeutovými na část hrudní stěny, kde je pohyb hrudníku potřeba podpořit. V této části plic je počáteční nárůst ventilace a tak dochází ke zvýšení pohybu hrudní stěny v této oblasti. Kontrolním přiložením rukou na oblast hrudníku vnímáme aktivaci mezižeberních svalů, žeber a aktivní zapojení velkých svalových skupin (Pryor, 2002). Také se používá jako inspirační technika s manuálním obnovením hrudní pohyblivosti v závislosti na dechu (Máček, Smolíková, 1995). Mobilizuje kloubní spojení hrudního koše a meziobratlové segmenty, také protahuje tuhé a zablokované struktury horní poloviny těla (Máček, Smolíková, 2002). B. Kontrolní dýchání (BC – breathing control) Uvolněné odpočinkové dýchání směrované do břišní oblasti, bez cílené aktivace výdechových svalů používané k relaxaci horní poloviny hrudníku, ramen a šíje. Inspirium se provádí nosem, expirium ústy a mělo by být pasivní. Účinky BC zahrnují hlavně odpočinek pro bránici, odpočinek po předchozí námaze nebo mezi jinými technikami, uvolnění po expektoraci, usnadnění kontroly kašle. Je to odpočinková fáze drenáže (Máček, Smolíková, 2002). Učení breathing control pacienty musí být v pohodlné pozici která podporuje relaxaci horního hrudníku a ramen a dovoluje pohyb dolního hrudníku a břicha. Jedna z nejužitečnějších pozic je vysoký leh na boku. Pro maximální relaxaci hlavy, krku a horního hrudníku by krk měl být mírně flexovaný a vrchol polštáře by měl být nad rameny, podporující pouze hlavu a krk. Další užitečné pozice jsou: sed, relaxovaný sed, sed v předklonu, stoj, uvolněný stoj. Správný postup můžeme kontrolovat přiložením jedné ruky, buď pacienta nebo fyzioterapeuta, lehce na horní části břicha. Jak pacient vdechuje, rukou měl být cítit pohyb nahoru a ven, jak pacient vydechuje, ruka klesá

27

dolů a dovnitř. Tyto pozice zabraňují tendenci elevace ramen a nadužívání přídatných svalů k dýchání (Pryor, 2002). C. Usilovné výdechové techniky (FET – the forced expiration technique) •

FET – je kombinací dvou až tří huffingů a období kontrolního dýchání (Máček, Smolíková, 2002)

•

Huffing - Huffing je krátké zvýšené výdechové úsilí, které je určeno k finálnímu uvolnění hlenu do dutiny ústní (Pryor, 2002). Je to p omalý a volný nádech nosem

s prudkým výdechem při otevřené glotis. Dochází ke zvýšení nitrohrudního tlaku a odstranění hlenu z průdušek. Používá se pouze v konečné fázi expiria. Jedná se o efektivní a šetrnou techniku vedoucí k expektoraci. Často následuje po

autogenní drenáži – viz. 4.1.1.2. (Máček, Smolíková, 2002). Hasani at al (1994) porovnáním kašle a FET vyvodili, že oba jsou stejně efektivní při čištění sekretů z plic, ale že FET vyžadují méně úsilí. Tlak v plicích během kašle je větší než během FET. To má za následek větší kompresi a zúžení dýchacích cest, což omezuje proudění vzduchu a snižuje účinnost odstranění sekretů. FET by mělo být dostatečně dlouhé, aby se uvolnily sekrety z více periferně se nacházejících dýchacích cest. Pokud však FET pokračuje příliš dlouho může to vést ke zbytečnému paroxysmálnímu kašli. Efektivnost huffingu může být zvýšena náustkem nebo podobným kusem trubice, protože pomáhá udržovat otevřenou glotis. Toho se využívá hlavně u dětí zhruba do dvou let jako forma foukací hry (Pryor, 2002). 4.1.1.2. Autogenní drenáž (AD) (obr. 10, s. 29) Je to pacientem vědomé řízené dýchání s posílením aktivní výdechové složky. Cílem AD je maximalizovat průtok vzduchu uvnitř dýchacích cest vedoucí ke zlepšení odstranění hlenu a zlepšení ventilace. Tato technika využívá odlepení, sesbírání a evakuaci hlenu z periferních cest dýchacích do centrálních. Pacient se pomalu nadechne nosem, následuje inspirační pauza (1 až 3 sekundy), která facilituje rovnoměrnější plnění plicních segmentů, aby se vzduch dostal za hlen. Poté pomalu aktivně vydechuje přes uvolněné horní cesty dýchací. Při tomto pomalém výdechu se hlen posunuje směrem do centra. Nádech je zakončen preeinspirační pauzou (2 až 4 s.). Výdech je 28

vždy delší než vdech. Když je dostatek hlenu shromážděn ve velkých dýchacích cestách může být odstraněn kašlem nebo hufingem. Cvičíme nejčastěji v sedu (Brüggerův sed – viz. obr. 6, s. 22) nebo v lehu na zádech. Důležité je ale dodržovat napřímené držení těla. Tuto techniku je schopen pacient vykonávat i sám bez cizí pomoci (Máček, Smolíková, 2002; Pryor,2002). Pacientovi můžeme pomoci evakuovat hlen přesně lokalizovaným manuálním kontaktem, vibracemi, jemnou kompresí hrudníku při expiriu atd. Měla by být souhra mezi pacientovým dýcháním a kontaktem terapeutových rukou. Terapeutovy dlaně mají schopnost detekovat pohyb hlenů uvnitř dýchacích cest. Pocit přilnutí rukou na pacientově hrudníku je také podporou ventilačních svalů hrudníku, ale nesmí jej rušit v dýchání. Alternativy výdechu: vzdychání, foukání, medvědí výdech – kontrolované vydechnutí při zavřených ústech, připomínající medvědí mručení, atd. Rezonanční zvuky uvnitř dýchacích cest mají schopnost ovlivnit intrabronchiální tlak, který působí na uvolnění hladkého svalstva stěn bronchů. Jejich průchodnost je základním předpokladem pro odstranění sekrece (Máček, Smolíková, 2002). Obr. 10 Autogenní drenáž (Máček, Smolíková, 2002)

4.1.1.3. Polohová drenáž (= posturální) Používá se ke zlepšení ventilace a perfúze a hlavně k odstranění bronchiální sekrece – drenáž sekretů. Zbavuje jednotlivé laloky a segmenty plic sekretů za pomoci různých poloh a postavení hrudníku (Oštrádal, 2008). Tyto pozice byly založeny na

29

anatomickém uspořádání bronchopulmonálních segmentů k usnadnění odvodnění určitého segmentu (obr. 11). Požadované segmenty bronchiol jsou polohovány kolmo k usnadnění odvodnění s využitím gravitace. Sputum se mobilizuje z periferie plic směrem nahoru do horních cest dýchacích (Pryor, 2002). Délka trvání PD by měla být v rozmezí mezi 15-20 minutami. Četnost drenáží 3-4 krát denně. Rizika posturální drenáže jsou aspirace a vznik nekontrolovatelného kašle. Hlavně polohy hlavou dolů by se neměly provádět u pacientů se srdečním selháním, závažnou hypertenzí, otokem mozku, srdečním a mozkovým aneurysmatem, závažnou hemoptýzou, žaludko-jícnovým refluxem a po nedávné operaci nebo traumatu hlavy nebo krku (Pryor, 2002).

Členění segmentových bronchů v plicích; anteriorní pohled, laterální pohled; 1-10 segmentové bronchy

Obr. 11 Členění segmentových bronchů v plicích (Pryor, 2002)

A. Polohy na odstranění sekretu z lobus superior Vzpřímený sed Používá se na odstranění sekretů z bronchus segmentalis apicalis horního laloku pravé i levé plíce (segment 1, viz. obr. 11) Pacient sedí v Brügerově sedu (viz. obr. 6, s. 22). Leh na levé straně Pacient leží vodorovně na levé straně, obličej má obrácený o 45° a opřený o 30

polštář, s další podporou hlavy (obr. 12). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis posterior pravého horního laloku (segment 2 pravé plíce, viz. obr. 11, s. 30 ) Obr. 12 Leh na levé straně (Pryor, 2002)

Leh na pravé straně Pacient leží vodorovně na pravé straně s obličejem obráceným o 45°a se třemi polštáři, uspořádanými tak, aby byla ramena zvednutá 30 cm od horizontály (obr. 13). Používá se k odstranění sekretů z bronchus segmentalis posterior horního laloku levé plíce (segment 2 levé plíce, viz. obr. 11, s. 32) Obr. 13 Leh na pravé straně (Pryor, 2002)

Leh na zádech Pacient leží na zádech s pokrčenými dolními končetinami (obr. 14, s. 32). Odstranění sekretů z bronchus segmentalis anterior horního laloku (segment 3, viz. obr. 11, s. 30).

31

Obr. 14 Leh na zádech (Pryor, 2002)

B. Polohy na odstranění sekretů z lobus medialis pravé plíce a linguly levé plíce Leh hlavou dolů s natočením nalevo Pacient leží na zádech se čtvrtinou těla otočenou napravo, pod levou stranou od ramen po bok podloženou polštářem. Hrudník je nakloněn směrem dolů v úhlu 15° (obr. 15). Tato poloha se využívá při odstraňování sekretů z linguly (segment 4, 5 levé plíce, viz. obr. 11, s. 30) Obr. 15 Leh hlavou dolů s natočení nalevo (Pryor, 2002)

Leh hlavou dolů s natočením napravo Pacient leží na zádech s horní čtvrtinou těla otočenou nalevo, podloženou polštářem pod pravou stranou od ramen po bok. Hrudník je nakloněna směrem dolů v úhlu 15° (obr. 16, s. 33). Pro odstranění sekretů z lobus medialis. (segment 4,5 pravé plíce, viz. obr. 11, s. 30)

32

Obr. 16 Leh hlavou dolů s natočením napravo (Pryor, 2002)

C. Polohy na odstranění sekretů z dolního laloku Leh na břiše Pacient leží na břiše s polštářem pod břichem (obr. 17). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis apicalis lobus inferior (segment 6, viz. obr. 11, s. 30). Obr. 17 leh na břiše (Pryor, 2002)

Leh hlavou dolů na pravém boku Pacient leží na levé straně s hrudníkem směřujícím dolů v úhlu 20° (obr. 18). Odstranění sekretů z lobus inferior bronchus segmentalis bazalis medialis pravé plíce (segment 7, viz. obr. 11, s. 30) a bronchus segmentalis bazalis lateralis levé plíce (segment 9, viz. obr. 11, s. 30). Obr. 18 Leh hlavou dolů na pravém boku (Pryor, 2002)

33

Leh na zádech hlavou dolů Pacient leží na zádech s pokrčenými koleny a hrudníkem směřujícím dolů v úhlu 20° (obr. 19). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis bazalis anterior dolního laloku (segment 8, viz. obr. 11, s. 30). Obr. 19 Leh na zádech hlavou dolů (Pryor, 2002)

Leh hlavou dolů na levém boku Pacient leží na levé straně s hrudníkem směřujícím dolů v úhlu 20° (obr. 20). Odstranění sekretů z lobus inferior z bronchus segmentalis bazalis lateralis pravé plíce (segment 9, viz. obr. 11, s. 30) a bronchus mediale basale levé plíce. (segment 7, viz. obr. 11, s. 30). Obr. 20 Leh hlavou dolů na levém boku (Pryor, 2002)

Leh na břiše hlavou dolů Pacient leží na břiše s polštářem pod boky a hrudníkem směřujícím dolů v úhlu 20° (obr. 21, s. 35). Odstranění sekretu z bronchus segmentalis bazalis posterior dolního laloku (segment 10, viz. obr. 11, s. 30). 34

Obr. 21 Leh na břiše hlavou dolů (Pryor, 2002)

Ross et al (1992) zkoumali vliv různých poloh posturální drenáže na plicní funkce, zaměřili se hlavně na VC. Zkoumali polohu vsedě, vleže na zádech s hlavou dolů, ve vodorovném lehu na pravé straně a leh na právě straně s hlavou dolů. Došli k závěru, že k nejnižší průměrné hodnotě VC u pacientů došlo, když leželi na pravé straně s hlavou dolů (3,19 l), následoval leh na zádech s hlavou dolů (3,20 l), poté vodorovný leh na pravé straně (3,27 l). K nejvyšší průměrné VC došlo vsedě (3,53 l). Díky tomu zjistili, že nejméně vhodná poloha pro pacienta je hlavou dolů a mělo by se co nejvíce využívat pozice v sedu. Výsledky této studie byly pozorovány u zdravých, mladých jedinců a tak je pravděpodobné, že se ještě zvýrazní u starších pacientů. 4.1.1.4. Poklepová drenáž Využívalo se poklepu pěstí terapeuta na hrudní stěnu pacienta. Síla poklepu by měla být přizpůsobena na každého individuálně a nikdy nesmí být nepohodlná. Kontraindikována byla při těžké osteoporóze a hemolýze (Pryor, 2002). Dnes je to už zastaralá metoda. Používala se k odstranění sekretu z dýchacích cest, dnes je nahrazena účinnějšími technikami jako AD, ACBT a Flutterem. Upouští se od ní z důvodu způsobení bronchospasmu a kolapsu stěn bronchů a díky tomu snížené saturaci kyslíkem (Oštrádal, 2008). 4.1.1.5. Acapella Jednoduchý přístroj, který vytváří při výdechu jemné chvějivé vibrace uvnitř dýchacích cest. Používá se jako drenážní technika, napomáhá mobilizaci sputa, usnadňuje expektoraci a předchází pocitu vyčerpání u pacientů. Její užití je oproti Flutteru nezávislé na poloze těla, může se použít i u intubovaných pacientů. Hodně se 35

využívá na oddělení jednotek intenzivní péče (Kolář, 2009). 4.1.1.6. Flutter (viz. obr. 22) Je

přenosný, jednoduchý přístroj. Podobá se dýmce. Pracuje na principu

výdechu proti variabilnímu odporu, při kterém vzniká v dýchacích cestách oscilující pozitivní výdechový přetlak. Řadí se mezi PEP (pozitivní výdechový přetlak při dýchání) techniky dýchání. Při flutterování vydechujeme proti odporu kladenému kovovou kuličkou uvnitř. Kmitavý pohyb kuličky střídavě uzavírá a otevírá průchod vzduchu přístrojkem a vytváří tak oscilující přetlak modulované frekvence. Velikost výdechového odporu je dána polohou flutteru v ústech a silou výdechu. Tlaky uvnitř dýchacích cest mají tendenci k rozpínání, díky čemuž se bronchiální stěny oddalují. Navíc oscilační chvění mobilizuje a usnadňuje odstranění sekrece. Flutter se často se kombinuje s inhalací, AD a huffingem (Máček, Smolíková, 2002).

Obr. 22 Flutter (http://www.mortonmedical.co.uk/images/clement_clarke_flutter.jpg)

4.1.2. Technika kontaktního (=lokalizovaného) dýchání Základem je volní modifikované dýchání, kombinované s manuálními kontakty fyzioterapeuta. Využívá se princip taktilní proprioceptivní stimulace dechových pohybů hrudníku a oblasti břicha. Kombinace manuálních kontaktů fyzioterapeuta a dechových manévrů s optimální polohou pacienta stimuluje optimální dechové vzorce a také

36

pomáhá mobilizaci sekretu k centru bronchiálního stromu. Další využití je zvýšení pohyblivosti jednotlivých úseků hrudníku, rozvinutí dané části plic, popřípadě posílení dýchacího svalstva. Využívá se i u nespolupracujících pacientů (Véle, 2006). Terapeut přiloží dlaně na hrudník pacienta. Ruce by měly kopírovat pohyb hrudníku. Při inspiriu se snažíme zaměřit (dech) dechové pohyby do oblastí, které se nedostatečně rozvíjejí. Mírný tlak působí aktivačně, střední nutí zvýšit svalovou sílu v požadované oblasti a velký tlak omezuje pohyby v dané oblasti a tím zvýší pohyby v jiné (Maček, Smolikova, 1995). Dále ovlivňujeme výdech, jeho délku, intenzitu a především plynulost a rychlost stlačováním hrudníku pacienta. Při výdechu může lehce pružit nebo provádět hluboké výdechové vibrace. Vibrace by měly být ve směru normálního pohybu žeber, což podpoří výdech a pomůže mobilizaci sekretů. Vibrace by nikdy neměly být nepohodlné a měly by se přizpůsobit na každého pacienta. Při nádechu postupně hrudník uvolňuje (Pryor, 2002; Máček, Smolíková, 2002).

4.1.3. Dechová gymnastika (DG) Cílem je dosáhnout optimální dechové ekonomiky a správného stereotypu dýchání. Pomáhá zvýšit fyzickou kondici a toleranci zátěže, zvyšuje mobilitu hrudníku a jeho pružnost, pomáhá korekci správného držení těla (Maček, Smolikova, 1995). Násilně nezasahujeme do rytmu pacientova dýchání. Dýchání jsou podřízené polohy a pohyby trupu, hlavy a končetin. Charakteristické pro DG je důraz na synchronitu a časové rozvržení vdechu i výdechu při cvičebních pohybech (Máček, Smolíková, 2002). 4.1.2.1. Statická Cílem je obnovit a procvičit základní dechový vzor. Statická dechová gymnastika je dýchání bez doprovodného pohybu ostatních částí těla. Pohyb je soustředěn pouze do oblastí hrudníku, břicha, zad a pánve. Hlídáme aby zde nebyly patologické souhyby, jako je elevace ramen, lordotizace krční a bederní páteře, kyfotizace hrudní, protrakce ramen aj (Maček, Smolikova, 1995). Před cvičením je důležité správně zkorigovat pacienta a uvolnit horní cesty dýchací. Cvičí se v nejrůznějších polohách, především vsedě nebo vleže na zádech, záleží na tom, jakého efektu chceme cvičením dosáhnout. Vsedě není hrudník z žádné strany utlačován a díky tomu není dýchání nijak omezeno. Pacient však musí sedět 37

správně v tzv. Brüggerově sedu (viz. obr. 6, s. 22). Vleže jsou pohyby hrudníku z jedné strany omezeny, ale díky tomu se můžeme zaměřit na jiná místa, která potřebuje prodýchat. Leh je i snadnější poloha pro pacienta, nemusí si hlídat správné držení těla a může se zaměřit jen na správné provedení. Před cvičením pacienta poučíme a vysvětlíme, co po něm budeme chtít. Zaměřujeme se na správný princip dýchání. Vdech nosem, výdech ústy, kdy se snaží aktivovat břišní svaly a o posun žeber a sterna kaudálně. Pacienta navádíme k prodloužení výdechu, ale nezasahujeme mu do rytmu dechu (Máček, Smolíková, 2002). 4.1.2.2. Dynamická Dýchání je doprovázeno postupně pohyby horních i dolních končetin a trupu. Pacienta adaptujeme na tělesnou zátěž, protože pohyby už jsou relativně energeticky náročné. Každý cvik se musí provést pomalu a přesně, to vyžaduje plné soustředění pacienta (Máček, Smolíková, 2002). Pohyby musí být zkoordinované s fázemi dechového cyklu. Začíná se výchozí polohou, následuje vdech nosem doprovázen pohybem končetin. Vdech je zakončen preexpirační pauzou. Následuje výdech ústy s dalším pohybem končetin, ukončen preinspirační pauzou, při které pacient setrvá v konečné poloze pohybu (Máček, Smolíková, 1995). 4.1.2.3. Mobilizační Je zaměřeno na přetěžované oblasti těla. Základem je kombinace dýchání s přesně cílenými segmentovými pohyby těla. Pohyby jsou ovlivňovány fázemi dýchání a poziční výdrže jsou ovlivňovány dechovou frekvencí. Řadí se sem také vědomě prohloubené lokalizované dýchání (viz. 4.1.2.). Mobilizační DG napomáhá mobilizací kloubních blokád, svalovému protažení a uvolní přetěžované svaly, tím odstraní poruchy rozvíjení hrudníku a usnadní dýchací pohyby (Máček, Smolíková, 2002).

4.1.4. Inhalace O zahájení inhalační léčby vždy rozhoduje lékař. Fyzioterapeut učí dechovou techniku při inhalaci, kterou lze efekt inhalace mnohonásobně zvýšit. Na začátku 38

inhalace je důležité se přesvědčit o volné průchodnosti horních dýchacích cest a nastavit vhodnou polohu pacienta – Brüggerův princip držení těla (viz. obr. 6, s. 22). Následuje nácvik optimálního dechového vzoru pro inhalaci (obr. 23) (Máček, Smolíková, 2002).

Obr. 23 Nácvik správného inhalování (Máček, Smolíková, 2002)

Pacient inhaluje různé páry aerosolů, používané ke snížení vazkosti hlenu. Inhalace zvyšuje efekt respirační fyzioterapie a snižuje délku léčby. Ke zvýšení účinnosti je důležitá dobrá hydratace pacienta (Kolář, 2009).

39

4.2. Zhodnocení úspěšnosti RFT Jestli naše terapie byla úspěšná zjistíme několika způsoby: •

množstvím odsátého nebo expektorovaného sputa,

•

saturací krve,

•

hodnotami krevních plynů,

•

spirometrií,

•

rentgenovým vyšetřením,

•

poslechem dechu,

•

hodnocením stereotypu dýchání, či pohybu,

•

prohloubeným dýcháním pacienta (Kolář,2009).

40

5. Studie hodnotící účinnost RFT 5.1. Posouzení účinku AD, FET a Flutteru u různých onemocnění dýchacích cest Studie F. D. McCool a M. J. Rosen, Nonpharmacologic Airway Clearance Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelinesv z roku 2006, vychází z několika dalších studií. Zabývá se několika technikami respirační fyzioterapie, které vedou ke zlepšení průchodnosti dýchacích cest. Sleduje účinky těchto technik u různých onemocnění, hlavně u cystické fibrózy. Účinnost si ověřuje hodnocením charakteristiky sputa (tj. objemu, hmotnosti, a viskozity). Posuzuje jen krátkodobý vliv na dýchací cesty, a ne dlouhodobý. Porovnává účinky spontánního kašle s ostatními technikami. Autogenní drenáž (AD) Byla testována u pacientů s cystickou fibrózou (CF). Odstranila hlen z plic rychleji než posturální drenáž, ale nebyly zde žádné významné rozdíly v spirometrických výsledcích. Její výhodou je, že ji může pacient provádět sám bez pomoci terapeuta. FET Vede k menší kompresi dýchacích cest a lepšímu odstranění sputa, protože interpulmonální tlaky jsou nižší než při kašli. U pacientů s chronickou obstrukční nemocí (CHOPN) tyto techniky byly stejně účinné jako kašel. U pacientů s CF jsou účinnější než posturální drenáž a kašel. Zvýší odstranění sputa, ale mají malý vliv na FEV1. Flutter U pacientů s CF je flutter navržen jako alternativa k hrudní fyzioterapii, jako prostředek ke zvýšení evakuace sputa, ale ze 6-ti měsíční studie 16 pacientů s CF nebyly prokázány žádné rozdíly ve spirometrických měřeních oproti hrudní fyzioterapii. Nebyl ani žádný rozdíl v objemu sputa nebo FEV1 ve srovnání s AD nebo posturální drenáží (PD), ale viskozita sputa byla u Flutteru nižší.

5.2. Srovnání autogenní a posturální drenáže u cystické fybrózy Donald R. Giles et al. srovnávali v roce 1995 účinek autogenní drenáže versus posturální drenáž (PD) na plicní funkce a produkci sputa u pacientů s cystickou 41

fibrózou. Ve studii bylo deset pacientů (v rozmezí 12 – 42 let) s CF náhodně léčených PD a AD. Sledovali saturaci krve a množství sputa shromážděného za 1 hodinu po ošetření. Plicní funkce a saturaci krve měřili před ošetřením, po 1, 15 a 60 minutách po každém ošetření. PD sestávala z umístění pacienta do různých pozic, zatímco terapeut ručně poklepával a vibroval v různých oblastech hrudní stěny ke zvýšení odstranění sekrece z konkrétního segmentu plic. PD sestávalo ze 7-mi poloh, v každé pozici byl pacient 3 min., změnu polohy zakončoval kašlem. První krok AD zahrnuje poučit pacienta o technice, dále naučit pacienta relaxovat a dýchat bránicí. Technika je opět zakončována kašlem k odstranění sputa. Nebyl nalezen významný rozdíl ve zvýšení množství sputa AD (14,0 ± 3.5 g sputa) versus PD (10,4 ± 3.0 g), a také nebyly významné rozdíly v plicních funkcích. Nasycení kyslíkem v průběhu PD kleslo ze 93,3 ± 0,7% na 91,2 ± 0,8% (p < 0,01) a po 15 min. po léčbě se saturace navrátila k původním hodnotám. Nasycení kyslíkem v průběhu AD nekleslo a zvýšilo se na 94,5 ± 0,7% do 1 h. po léčbě (93,3 ± 0,8%, p <0,01) (obr. 25).

Obr. 24 Saturace kyslíkem u pacientů léčených PD s clapping ( zavřený okruh) nebo AD (otevřený okruh), hvězdička = p<0,01 (Giles et al, 1995)

Z výsledků vyplývá, že AD je pro některé pacienty s CF lepší než PD jako technika odstranění hlenu z dýchacích cest. Nasycení kyslíkem u těchto sledovaných pacientů s cystickou fibrózou vzrostlo během i po AD. Nebyly zde zaznamenány žádné 42

škodlivé účinky na plicní funkce.

5.3. Komplexní léčebný program u pacientů s CF Alison J.A. et al (1994) se zabývali zlepšením plicních funkcí u pacientů s CF. Měřily se účinky 10 - 14 denního komplexního, intenzivního nemocničního léčebného programu na maximální výdechové kapacity, vytrvalostní kapacity a respirační funkce u pacientů s CF. Komplexní terapie, poskytovaná během hospitalizace, se skládala z intravenózních antibiotik, fyzioterapie, vysokokalorické stravy a denního lékařského přezkoumání. Pacientům byly měřeny plicní funkce při vstupu a propuštění. Vybráno bylo 14 pacientů s cystickou fibrózou (7 mužů, 7 žen), ve věkovém rozmezí 16 - 28 let (¯X = 19,8, SD = 2,9) Při přijetí bylo provedeno úplné fyzické vyšetření a rutinní hematologické a biochemické testy spolu s RTG plic a arteriálními krevními tlaky plynů. Podle hodnocení fyzioterapeuta, výsledků auskultace a RTG snímku byl navržen léčebný program. Léčba spočívala v posturální drenáži, poklepech a vibracích následovaných usilovnými expiračními technikami (FET) a kašlem. V této studii se usilovný výdech prováděl se záměrem odstranění periferních sekretů. V případě potřeby pacienti inhalovali Bronchodilatancia, které dostali před posturální drenáží. Ošetření probíhalo dvakrát až třikrát denně, přičemž každé sezení trvalo přibližně 40 až 45 minut. Účinnost léčby byla hodnocena posouzením a srovnáním auskultace a spirometrie před a po léčbě. Hodnotil se i objem a barva sputa. Během 2-týdenní hospitalizace v nemocnici bylo zaznamenáno, že FEV1 se zlepšil z 46% na 55% (P<005). Došlo také ke zlepšení FVC ze 62% na 68% (P <0,05) (viz. obr. 26, s. 44).

43

Obr. 25 Usilovný expirační objem za 1 sekundu (FEV1) a usilovná vitální kapacita (FVC) vyjádřené

jako procento z předpokládané normální FEV,/FVC poměr na přijetí (A) a propuštění (D) u pacientů s cystickou fibrózou (N = I4) (Alison J.A. et al, 1994)

Žádné významné změny nebyly v TLC (celkové kapacitě plic) ani ve funkční reziduální kapacitě, ale RV (reziduální objem) byl významně nižší než při přijetí, proto se poměr RV / TLC snížil na 34 (obr.27). Obr. 26 Skupinová data pro funkčního vyšetření plic při vstupu a propuštění (Alison J.A. et al, 1994)

TLC = celková kapacita plic. RV= reziduální objem. NS= není statisticky významný. FRC = funkční reziduální kapacity. RV / TC = reziduální objem / celková kapacita plic KCO = součinitel prostupu oxidu uhelnatého

44

Změnou ve statických plicních objemech bylo sníženo RV. Tato změna vyústila v pokles RV / TLC poměru, což naznačuje, že pacient po hospitalizaci nadechl menší množství vzduchu. K poklesu RV / TLC poměru mohlo přispět zlepšení inspirační síly svalů. Ačkoli počáteční maximální inspirační tlaky byly v rámci normálního rozmezí, dosáhlo se středního zlepšení od 118% až 131% z předpokládané hodnoty (P <0,01) v průběhu hospitalizace. Maximální výdechové tlaky se také zlepšily, z 78% na 92% předpokládané hodnoty (P <0,01). Výsledky studie ukazují, že hospitalizovaným pacientům pomáhá komplexní, intenzivní nemocniční péče. Významně se zlepšily jejich plicní funkce i mukociliární clearence byl vyšší.

5.4. Účinky vibrací hrudní stěny u pacientů s chronickou bronchitidou Účelem studie z roku 1984 autorů B. A. Rivington-Law, S. W. Epstein, G. L. Thompson a P. N. Corey bylo zjistit účinky ruční vibrace hrudní stěny na plicní funkce a saturaci kyslíkem u pacientů s chronickou bronchitidou. Měření bylo zaměřeno na sledování funkční reziduální kapacity (FRC), konkrétněji na její dvě složky ERV a RV. Pro všechny postupy a ošetření byla vybrána 30° poloha na zádech. Dvanáct pacientů ve věku 48 až 80 let (průměr = 66) se zúčastnilo třídenního experimentálního plánu, kde cvičili hluboké dýchání a pak k tomu přidali vibrace. Vibrace byly prováděny terapeutem s každou třetí expirací pacienta, mírnou intenzitou (maximální tlak 20 mm Hg). Třetí den nedostali pacienti žádnou léčbu. Před a po každém cvičení autoři měřili plicní objemy a arteriální saturaci. Pacienti také hodnotili sami svůj stav. Do vzorku bylo zařazeno jedenáct mužů a jedna žena. Osm hodin před experimentováním byly subjektům odebrány bronchodilatační léky, aby nezkreslovaly výsledky. Pacienti byly testováni v průběhu 3 dnů, 4x denně (viz. obr. 28, s. 46). Všechny testy proběhly v dopoledních hodinách, kdy tito pacienti obvykle mají nejvíce sekretů. Nejprve autoři měřili základní hodnoty a plicní objemy, které byly znovu přeměřeny po 15 minutách odpočinku. První den byl bez jakéhokoliv zásahu. Druhý den s pacienty cvičili hluboké dýchání se zaměřením na pomalý uvolněný výdech, třetí den k cvičení hlubokého dýchání přidali vibrace hrudní stěny. 45

Obr. 27 Střední hodnoty FRC a RV v průběhu experimentování (Rivington-Law et al, 1984)

Vzhledem k významným změnám mezi časem 1 a 2 bylo rozhodnuto o označení času 2 jako výchozího. Hodnota FRC vykazovala zvýšení nebo snížení o 3 až 43 ml. Aby to bylo považováno za klinicky významné, musel být rozdíl větší než 50 ml. Podobné to bylo u RV, kde také nebyly zjištěny žádné významné účinky v ostatních měřeních. Významné rozdíly byly pouze u ERV (obr. 29).

Obr. 28 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na ERV (Rivington-Law et al, 1984)

ERV se zvýšilo v průběhu studie. Průměrně každý den došlo k navýšení ze 76,4 ml na 84,8 ml až 91,3 ml během tří po sobě následujících dnů (p = 0,0001). Významné účinky léčby byly pozorovány mezi časy 2 a 4 (p = 0,032). Největší pokles nastal v ERV bezprostředně po cvičení hlubokého dýchání. Hodnota RVC (obr. 30, s. 47) byla v 2 časovém měření 2,63 l, které v průběhu

46

příštích 30 minut kleslo na 2,49 l (p = 0,006). Toto měření ukázalo, že zde nedošlo k významnému zlepšení.

Obr. 29 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na RVC (Rivington-Law et al, 1984)

Hodnoty saturace (obr. 31) se nejvíce snížily u cvičení hlubokého dýchání, ale nesnížily se o více jak 2 procenta. Měření tedy nemá klinickou hodnotu.

Obr. 30 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na SaO 2 jak byly zaznamenány po měření objemu plic (Rivington-Law et al, 1984)

Závěr této studie ukazuje, že došlo k výraznému poklesu ERV. Ale bylo to způsobeno samotným cvičením hlubokého dýchání a ne vibracemi hrudní stěny. Tedy vibrace hrudní stěny nemá významný vliv na plicní funkce u pacientů s chronickou bronchitidou.

47

6. Diskuze Snížená pohyblivost hrudníku se často vyskytuje při onemocnění respiračního ústrojí. Pro dýchání je nezbytný volný pohyb hrudníku, který může být omezen změnami měkkých tkání i pohyblivosti kloubů. U onemocnění dýchacího systému je postupný pohyb žeber nahrazen pohybem hrudního koše jako celku. Dochází k přetížení kloubních spojení obratlů s hrudníkem a příslušných svalů a nastupují svalové bolesti. Hrudník je stažený, špatně pohyblivý a brání volnému dýchání. Dochází k patologickým změnám dýchacích svalů, mají zvýšené napětí a jsou citlivé na protažení. Vznikají svalové dysbalance (Kolář, 2009). Proto bychom měli pacienta vyšetřit dříve než přistoupíme k léčbě, zhodnotit jeho stav a teprve poté navrhnout vhodnou léčbu. Léčba by měla být individuální a cílená. Proto musíme nejdříve udělat kineziologický rozbor pacienta včetně anamnézy. Aspekcí hodnotíme držení těla, hlavně postavení hrudníku, ramen a držení hlavy. Sledujeme pohyby hrudníku, jak horizontální tak vertikální, pohyb sterna, žeber a ramen (Véle, 2006). U dýchání se zaměříme na: frekvenci, hloubku a pravidelnost dechu. Zjistíme jaký typ dýchání pacient požívá, jestli brániční – bránice je aktivní při nádechu, břišní a dolní hrudní dutina se rovnoměrně rozšiřuje, stejně tak mezižeberní prostory, sternum se pohybuje ventrálně a nemění svou polohu v transverzální rovině, kostální – hrudník a mezižeberní prostory se téměř nerozšiřují, sternum se pohybuje kraniokaudálně a je větší zapojení pomocných svalů dýchacích (Kolář, 2009). Popřípadě paradoxní – při nádechu se břišní stěna zatahuje a dýchací pohyby jsou stranově asymetrické (Véle, 2006). Palpací vyšetříme tonus svalů, zaměříme se také na kloubní vůli hlavně v sternoklavikulárních a sternokostálních kloubech. Při poslechu můžeme slyšet pískoty a vrzoty, popřípadě nějaké šelesty. Za normálních okolností by dýchání mělo být čisté sklípkovité bez dalších fenoménů (Vyšetření hrudníku - online). Vyšetření lze doplnit zobrazovacími metodami například rentgenem, který nám odhalí městnání v plicích, zánět, nádor, cizí tělesa v plicích či jiné poranění, polohu bránice a postavení žeber. (RTG snímek plic - online) Nebo použijeme diagnosticko terapeutickou techniku bronchoskopii. Díky ní můžeme diagnostikovat zůžení či krvácení průdušek ale i odebrat vzorky tkání a hlenu.(Bronchoskopie - online) Nesmí chybět funkční vyšetření plic, které nám umožní posoudit funkční stav respiračního systému (viz. 3.1). 48

Stěžejní je nejdříve pozitivně ovlivnit konfiguraci těla a odstranit nebo omezit svalové dysbalance dříve než začneme s technikami RFT. Chybným krokem je práce v nepřipravené pohybové soustavě (Máček & Smolíková, 1995). Proto před zahájením RFT provádíme měkké techniky. Ošetříme svaly kolem pletence ramenního – hlavně m. subscapularis, m. pectoralis minor, major, intercostální svaly, skaleni atd. Uvolníme dolní úhel lopatky, provedeme mobilizaci lopatky, pasivní a aktivní pohyby ramenního kloubu, aproximaci ramenního kloubu. Nesmíme zapomenout také na bránici. Aktivujeme musculus transverzus abdominis. Posílíme hluboký stabilizační systém páteře. Snažíme se obnovit kloubní hybnost mobilizačními technikami (Máček & Smolíková, 1995; Kolář, 2009). U zdravého člověka jsou aktivita řasinek a kašel základními mechanismy odstraňování sekretů z dýchacích cest. V nemoci jsou tyto mechanismy porušeny. Zvýší se viskozita a objem sputa, je porušen pohyb řasinek a kašel je neefektivní a vysilující, což snižuje schopnost odstraňování sekretů. Na podporu mobilizace sekretů z dolních cest dýchacích byly vynalezeny různé drenážní techniky (Ernst, 1998). Jejich cílem je odstranění nadměrného množství bronchiálního sekretu. Nesmírně důležité je nastavení polohy, které je podmíněno vstupním vyšetřením, například palpací a auskutací, kterým zjistíme, které lokality plic neventilují nebo jsou hypoventilovány (Kolář, 2009). Nadměrné množství brochiálního sekretu v dýchacích cestách, kromě pacientů s nějakým dýchacím onemocněním, mají i pacienti po operaci. Je snížená ventilace plic a bolest operační rány nutí pacienta dýchat co nejpovrchněji a co nejméně kašlat. (Máček, Smolíková, 2004; Kolář, 2009). Dalším problémem je, že např. resekcí plic je snížena vitální kapacita plic. Pacientovi pomáháme různými technikami podpořit expektoraci a tím odstranit hlen z dýchacích cest a zvýšit ventilaci v zachovalém plicním parenchymu. (Máček, Smolíková, 1995). Důležitým kritériem pro používání terapeutických technik je věk pacienta a jeho schopnost chápat a provádět postupy. Děti mohou být o některé metody ochuzeny. Batolata se mohou začít učit různé techniky dýchání, ale jen formou hry, např. sfoukávání svíček. Děti dva až čtyři roky staré se již mohou učit techniku Huffingu. Od čtyř až osmi let se mohou učit ACBT. Autogenní drenážní techniky jsou vyhrazeny až od osmi let věku. Jedině reflexní ovlivnění dechu lze praktikovat už u novorozenců (Ernst, 1998).

49

Medicína se neustále vyvíjí a pozadu nezůstávají ani techniky RFT. Některé její techniky se dnes už nepoužívají a jsou považovány za překonané. Zastaralá metoda podle Oštrádala (2008) je poklep hrudníku, který způsobuje kolaps bronchů a snižuje saturaci kyslíkem, hlavně u pacientů s onemocněním, které je doprovázeno hyperaktivitou a hypersenzitivitou stěn bronchů s tendencí k bronchiálním kolapsům. Navíc je už nahrazena účinnějšími technikami jako ACTB nebo autogenní drenáží. Studie 35 pacientů se stabilní chronickou bronchitidou, kterou v roce 1979 prováděli May et al, potvdila že poklep hrudníku s posturální drenáží v porovnání s placebo léčbou je účinný. Autoři tuto studii porovnali se studií Campbell et al (1975), kteří zjistili snížení FEV1 po drenáži a poklepech. Důkazy o účinnosti plicní rehabilitace jsou hlavně z randomizovaných kontrolních studií. Při nich vyšetří pacienta před a po navrhované léčbě a vyhodnotí získané údaje. Porovnávají tak různé metody proti sobě nebo proti placebo léčbě. Autogenní drenáž byla vyvinuta v roce 1967 v Belgii, s cílem dosáhnout co nejvyšších možných výdechových průtoků a mobilizace sekrece z periferních dýchacích cest do centra. Posturální drenáž využívá účinku gravitace, aby dopravila sekrety do horních oblastí dýchacích cest, protože díky onemocnění je porušeno mukociliární clearence (Fink, 2007). Podle Fink J. B. je autogenní drenáž stejně účinná jako posturální drenáž při mobilizaci sekretu. Její nevýhodou je, že vyžaduje značnou zpětnou vazbu s pacientem. AD vyžaduje období přípravy, ale většina dospívajících a dospělých pacientů je schopna se tuto metodu naučit (Fink, 2007). Giles a kol. (1995) (viz. 5.2.) srovnávali vliv obou technik na plicní funkce a produkci sputa u pacientů s cystickou fibrózou. Našli malou, ale statisticky významnou desaturaci (pokles hodnoty kyslíku v krvi) u pacientů, kteří podstoupili posturální drenáž s poklepem. Došlo také k malému, ale významnému zlepšení saturace u autogenní drenáže. Ve srovnání s posturální drenáži byla autogenní drenáž lépe snášena a vyústila v menší desaturaci. Hodnoty plicních funkcí a množství odstraněného sputa se u obou technik nelišily. Ve shrnující studii McCool a Rosen (2006) (viz 5.1) byly srovnány AD a PD. Došli ke stejnému závěru jako Giles a kol. Rovněž nebyly zjištěny rozdíly v plicních funkcích, ale AD bylo účinnější v rychlosti odstranění sputa z dýchacích cest.

50

Po zhodnocení těchto výsledků je možno říci, že autogenní drenáž a posturální drenáž jsou na tom stejně v evakuaci sputa z periferních oblastí dýchacích cest. Jen v jedné studii (McCool, 2006) došli k závěru, že autogenní drenáž je rychlejší. Z toho vyplývá, že výhodnější pro pacienty je posturální drenáž, díky tomu, že dokáže odstranit sekrety z konkrétních segmentů plic a není tak náročná na naučení a spolupráci s fyzioterapeutem jako autogenní drenáž. Další technika na podporu evakuace sputa je Flutter. Dnes se hojně využívá u různých typů onemocnění dýchacích cest, jeho užívání je jednoduché a terapii s ním mohou provádět už malé děti (Ernst, 1998). McCool (2006) (viz.5.1) sledoval účinnost Flutteru na produkci sputa u pacientů s CF. Za 6 měsíců nezjistil žádné rozdíly ve spirometrických údajích v porovnání s jinými drenážními technikami. Jen viskozita sputa byla nižší. Na účinnost a bezpečnost užívání Flutteru se zaměřil i Homnick et al (1998). Porovnávali účinnost Flutteru s jinými technikami RFT u hospitalizovaných pacientů (8- 44let) s CF, kteří užívali léčbu Flutterem nebo jiné metody RFT. Průměrné změny ve výsledcích oproti výchozí hodnotě (pří přijetí) ukázaly významné zlepšení ve všech sledovaných parametrech plicních funkcí u RFT i Flutteru, kromě TLC pro flutter a TLC, FEV1 a FVC u ostatních technik RFT. Jinak nebyly žádné významné změny ve výsledcích a také nebyly zjištěny žádné nepříznivé účinky léčby. Ernst M. A. et al (1998) zjisťoval účinnost AD a Flutteru na odstranění bronchiální sekrece u 14 pacientů s CF. V průběhu studie nebyly zaznamenány žádné významné změny FVC, FEV1 nebo objemu sputa. Nicméně viskozita sputa byla významně nižší po terapii Flutterem. Došlo se ke stejnému závěru jako McCool et al (viz. 5.1.). Pfleger et al (1992) srovnávali autogenní drenáž s PEP technikami (Flutter a Acapella) u 14 pacientů s CF, kteří byli ošetření oběma technikami. Zjistili, že techniky PEP mají větší vliv na mobilizaci sputa, ale i technika AD podpořila evakuaci sputa více než kašel. Plicní funkce se zvýšily také u obou technik, ale podstatně lépe na tom byla technika AD. Pokud srovnáme účinnost PEP technik s jinými, dospějeme k výsledku, že jsou nejúčinnější ve snižování viskozity sputa, díky tomu pomáhají k jeho evakuaci z dýchacích cest.

51

Všechny tyto techniky pomáhají evakuaci sputa z periferních do horních etáží dýchacích cest. Ale konečnému odstranění hlenu napomáhají FET techniky. FET pomáhají expectorovat sekrety z horních cest dýchacích ven. Vyžadují mnohem nižší energetický výdej než kašel (Fink, 2007). McCool et al (viz. 5.1.) srovnávali účinnost FET s kašlem. Došli k závěru, že u pacientů s chronickou bronchitidou je účinek FET a kašle stejný, ale u pacientů s CF vede FET k většímu odstranění sputa. Všechny RFT techniky napomáhají ke zlepšení stavu pacienta s onemocněním dýchacích cest. Například na zlepšení evakuace sputa jsou to autogenní drenáž a PEP techniky, na odstranění sekretu z konkrétních oblastí plic posturání drenáž. Všechny by měly být následovany FET technikami ke konečné expektoraci. Je ale nutno mít na mysli, že je nejvhodnější individuální přístup k pacientovi. Každý pacient potřebuje být opakovaně posuzován za účelem zjištění pro něj co nejvíce vhodné a účinné techniky a tu pak u něj provádět.

52

Závěr Dýchání patří k základním životním funkcím. Pokud je tato funkce nějakým způsobem omezena, významně to ovlivňuje kvalitu života pacienta. Cílem respirační fyzioterapie je zmírnit následky tohoto omezení. Dnešní životní styl - kouření, zvýšení smogu ve městech a další, dopomáhá k rozmáhání počtu nemocných s onemocněním dýchacích cest. S narůstajícím počtem takto nemocných se začala vyvíjet respirační fyzioterapie. Vzhledem k této zvyšující se tendenci si zaslouží dostatek pozornosti. Nejen dospělí trpí onemocněním dýchacích cest, zvyšuje se i počet nemocných dětí, které postihuje hlavně astma bronchiale, u kterého je nejúčinnější podávání léků inhalačně. Tato práce se zabývala respirační fyzioterapií a jejími metodami, snaží se vystihnout jejich podstatu a účinnost u onemocnění plic. V závislosti na topografií plic je důležité využití poloh pacienta. Na odstranění sputa z konkrétních oblastí bronchopulmonálního stromu je nejužitečnější technika posturální drenáže. Má ale spoustu rizik. Není vhodná pro děti a nesmí se provádět u pacientů v bezvědomí. Bylo zjištěno, že uvážlivé umístění pacienta pomáhá optimalizovat hodnoty ventilace a perfuze v určité oblasti plic. To se může využít například u pacientů s resekcí části nebo celé plíce a dušných pacientů. Díky správné poloze můžeme pomoci pacientovi od dušnosti a zlepšit hodnoty arteriálního okysličení krve. Bohužel ne vše můžeme paušálně používat na všechny pacienty, musíme brát v úvahu jejich individualitu a podle toho přizpůsobit léčbu.

53

Referenční seznam ALISON, J. A. et al; The Effect of a Comprehensive, Intensive Inpatient Treatment Program on Lung Function and Exercise Capacity in Patients With Cystic Fibrosis. Physical Therapy,

1994.

[online].

[cit.

2010-10-20].

Dostupné

na

WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8197244

BONER, R. Zdravé držení těla během dne. Praha : Alexandr Kollmann, 1995. ISBN 80900069-5-7.

Bronchoskopie.

Vitalion.cz.

[online]

[cit.

2012-02-12].

Dostupné

z:

http://vysetreni.vitalion.cz/bronchoskopie/ CVACHOVEC, K.; Výměna plynů v plicích, vztah ventilace a perfůze, vliv anestézie na ventilačně-perfůzní poměry v plicích. [online]. [cit. 2012-01-25] Dostupné na WWW: http://www.lf2.cuni.cz/Projekty/mua/321.htm

ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept. „Bazální programy a podprogramy“. 1. vydání. Ostrava: Repronis, s. r. o., 2008, s. 119. ISBN 978-80-7329-180-8.

ČIHÁK, Radomír, Anatomie 1, 2. upravené vydání, Praha: Grada Publishing, a.s., 2008. 497 s. ISBN 80-7169-970-5. ČIHÁK, Radomír, Anatomie 2, 2. upravené vydání, Praha: Grada Publishing, a. s., 2002. 488 s. ISBN 80-247-0143-X.

DEAN, Elizabeth. Effect of body position on pulmonary function. Phys Ther., 1985. [online].

[cit.

2012-01-09].

Dostupné

na

WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3991806 DYLEVSKÝ, Ivan; KUBÁLKOVÁ, Libuše; NAVRÁTIL, Leoš. Kineziologie, kineziterapie a fyzioterapie. 1. vyd. Praha : Manus, 2001. 110 s. ISBN 8090231888.

54

ELIŠKOVÁ, Miloslava; NAŇKA, Ondřej. Přehled anatomie. Praha : Karolinum, 2007. 309 s. ISBN 978-80-246-1216-4. ERNST M. A. et al; Sputum rheology changes in cystic fibrosis lung disease following two different types of physiotherapy: Flutter vs Autogenic drainage. Chest, 1998. [online].

[cit.

2011-07-05].

Dostupné

na

WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9674466

FINK, J. B; Forced expiratory technique, directed cough, and autogenic drainage. Respiratory

care,

2007.

[online].

[cit.

2011-07-05].

Dostupné

na

WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17716387

GILES, R. Donald; WAGENER, S. Jeffrey; ACCURSO, J. Frank; BUTLER-SIMON, Nancy. Short-term effect of postural drainage with clapping vs autogenic drainage on oxygen saturation and sputum recovery in patients with cystic fibrosis. Chest, 1995. [online].

[cit.

Dostupné

2010-10-18].

na

WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7555167

HÁLEK, Jan, et al. Biofyzika pro bakaláře. 2. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2002. 213 s. ISBN 80-244-0529-6. HOMNICK, D. N. et al; Comparison of the Flutter Device to Standard Chest

Physiotherapy in Hospitalized Patients With Cystic Fibrosis: A Pilot Study. Chest, 1998. [online].

[cit.

2010-10-18].

Dostupné

na

WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9792567

KANDUS, Jiří; SATINSKÁ, Jana. Stručný průvodce lékaře po plicních funkcích. 2. vydání. Brno : Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 138 s. ISBN 8070133252.

55

KOLÁŘ, Pavel a kol., Rehabilitace v klinické praxi, 1.vydání, Praha: Galén,2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. NEČAS, Emanuel, et al. Patologická fyziologie orgánových systémů : Část 1. 3. dotisk 1. vydání. Praha : Karolinum, 2006. 379 s. ISBN 80-246-0615-1. MÁČEK, Miloš; SMOLÍKOVÁ, Libuše. Pohybová léčba u plicních chorob. Praha : Victoria Publishing, a.s., 1995. 147 s. ISBN 80-7187-010-2. MÁČEK, Miloš; SMOLÍKOVÁ, Libuše. Fyzioterapie a pohybová léčba u chronické obstrukční plicní nemoci. 1. vyd. Praha : Vltavín, 2002. 128 s. ISBN 8086587-00-2.

MAY D. B. et al; Physiologi effect of chest percussion and postural drainage in patients with stable chronic bronchitis. Chest, 1979. [online]. [cit. 2010-10-20]. Dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/421518

MCCOOL, F. Denis; ROSEN, Mark J.; Nonpharmacologic Airway Clearence Therapies: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidenes. Chest, 2006. [online]. [cit. 2010-10-06]. Dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16428718

OŠTRÁDAL, Oldřich; BURIANOVÁ, Kateřina; ZDAŘILOVÁ, Eva. Léčebná rehabilitace a fyzioterapie v pneumologii : stručný přehled. 1. vydání. Olomouc : Univerzita Palackého v Olomouci, 2008. 54 s. ISBN 978-80-244-1909-1.

PFLEGER, A. et al; Self-administred chest physiotherapy in cystic fibrosis: a comparative study of high-pressure PEP and autogenic drainage (abstrakt). Lung, 1992. [online]. [cit. 2011-07-05]. Dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1434782

Plicní nemoci – jeden z nejvážnějších problému současné populace. (tisková zpráva) 56

[online]. 2010 [cit. 2011-07-05] Dostupné na WWW: http://www.vitalia.cz/tiskove-

zpravy/plicni-nemoci/

PRYOR, A. Jennifer; PRASAD S. Ammani; Physiotherapy for respiratory and cardiac problems: adults and paediatrics. 3.vydání. Churchill Livingstone, 2002. ISBN 044307075x.

RIVINGTON-LAW, B. A. et al; Effect of chest wall vibrations on pulmonary function in chronic bronchitis. Chest, 1984. [online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na WWW:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6697796

ROSS, J. et al; The Effect of Postural Drainage Positioning on Ventilation Homogeneity

in Healthy Subjects. Physical therapy, 1992. [online]. [cit. 2010-10-18]. Dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1409876

RTG

snímek

plic.

ULékaře.cz

.

2008

[cit.

2012-02-12].

Dostupné

z:

http://www.ulekare.cz/clanek/rtg-snimek-plic-974

SLAVÍKOVÁ, Jana. Fyziologie dýchání. Praha 1997. 54 s. ISBN 807066-658-7.

SMOLÍKOVÁ, Libuše; HORÁČEK, Ondřej; KOLÁŘ, Pavel. Plicní rehabilitace a respirační fyzioterapie. ZDN : Postgraduální medicína [online]. 11.7.2001, [cit. 201107-08]. Dostupné na WWW:

TICHÝ, Miroslav. Dysfunkce kloubu. IV, : Osový orgán - hrudní a bederní páteř, hrudní koš. 1. vyd. Praha : Miroslav Tichý, 2008. 117 s. ISBN 9788025416259.

57

VÁVROVÁ, Věra, et al. Cystická fibróza : příručka pro nemocné a jejich rodiče. 2. doplněné vydání. Praha : Profesional publishing, 2009. 155 s. Dostupné z WWW: <www.cfklub.cz>. ISBN 978-80-7431-000-3.

VÉLE, František. Kineziologie : Přehled kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozšířené a přepracované vydání. Praha : TRITON, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9.

VOKURKA, Martin, et al. Patofyziologie pro nelékařské směry. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2007. 217 s. ISBN 978-80-246-0896-9.

Vyšetření hrudníku. [online]. [cit. 2012-02-12]. Dostupné z: http://int-prop.lf2.cuni.cz/zof/vysetreni/hrudnik_n.htm

Internetové zdroje: http://www.mortonmedical.co.uk/images/clement_clarke_flutter.jpg

58

Seznam obrázků Obr. 1 Průměty a hranice plic a pleury............................................................................11 Obr. 2 Průběh mezilalokových rýh a projekce segmentů a povrchu plic ….................. 12 Obr. 3 Pohyb horních a dolních žeber na hrudníku........................................................16 Obr. 4 Křivka objem-čas.................................................................................................18 Obr. 5 Křivka průtok- objem...........................................................................................19 Obr. 6 Brüggerův sed – model ozubených kol................................................................22 Obr. 7 Vliv gravitace na ventilaci a perfuzi od vrcholu k bazi plic ….......................... 24 Obr. 8 Schématické znázornění vlivu gravitace na ventilaci a perfuzi ve vzpřímených plících …....................................................................................................................... 25 Obr. 9 Schématické znázornění plicního laloku na možné změny ventilace-perufze způsobené „zkratem“ a plicním „mrtvým prostorem“ ….............................................. 26 Obr. 10 Autogenní drenáž ........................................................................................... 29 Obr. 11 Členění segmentových bronchů …................................................................ 30 Obr. 12 Leh na levé straně …....................................................................................... 31 Obr. 13 Leh na pravé straně ….................................................................................... 31 Obr. 14 Leh na zádech …............................................................................................ 32 Obr. 15 Leh hlavou dolů s natočením nalevo . ............................................................ 32 Obr. 16 Leh hlavou dolů s natočením napravo ........................................................... 33 Obr. 17 Leh na břiše …................................................................................................ 33 Obr. 18 Leh hlavou dolů na pravém boku ….............................................................. 33 Obr. 19 Leh na zádech hlavou dolů …......................................................................... 34 Obr. 20 Leh hlavou dolů na levém boku …................................................................ 34 Obr. 21 Leh na břiše hlavou dolů …............................................................................ 35 Obr. 22 Flutter ............................................................................................................ 36 Obr. 23 Nácvik správného inhalování ........................................................................ 39 59

Obr. 24 Saturace kyslíkem u pacientů léčených PD s clapping (zavřený okruh) nebo AD (otevřený okruh), hvězdička = p<0,01 ............................................................. 42 Obr. 25 Usilovný expirační objem za 1 sekundu (FEV1) a usilovná vitální kapacita (FVC) vyjádřené jako procento z předpokládané normální FEV,/FVC poměr na přijetí (A) a propuštění (D) u pacientů s cystickou fibrózou (N = I4) .............. 44 Obr. 26 Skupinová data pro funkčního vyšetření plic při vstupu a propuštění .......... 44 Obr. 27 Střední hodnoty FRC a RV v průběhu experimentování ............................... 46 Obr. 28 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na ERV ..... 46 Obr. 29 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na RVC ..... 47 Obr. 30 Účinky vibrace hrudní stěny a/nebo cvičení hlubokého dýchání na SaO 2 jak byly zaznamenány po měření objemu plic ................................................ 47

60

Seznam příloh 1. Svaly hrudníku a břicha.......................................................................................64 2. Větvení dýchacích cest až na úroveň plicních sklípků........................................65

61

Seznam zkratek ACBT aktivní cyklus dechových technik AD

autogenní drenáž

BC

breathing control – kontrolní dýchání

CHOPN chronická obstrukční plicní nemoc CF

cystická fibróza

df

dechová frekvence

DG

dechová gymnastika

DR

dechová rezerva

ERV

expirační rezervní objem

IC

inspirační kapacita

IRV

inspirační rezervní objem

FET

the forced expiration technique – usilovné expirační techniky

FEV1 usilovně vydechnutý objem za 1 sekundu FEV1/VC (%) Tiffeneaův index FIF

maximální nádechové průtoky na různých úrovní FVC

FRC

funkční reziduální kapacita

FVC

usilovná vitální kapacita

m.

musculus

m. TrA musculus tranverzus abdominis MEF maximální výdechové průtoky (rychlosti) na různých úrovních vydechnuté FVC mm.

musculí

MMV (V max) maximální minutová ventilace PD

posturální drenáž

PEF

vrcholový výdechový průtok

PEP

pozitivní výdechový přetlak při dýchání

PIF

vrcholový inspirační průtok

Raw

odpory dýchacích cest

RFT

respirační fyzioterapie

RV

reziduální objem

TLC

celková plicní kapacita

VC

vitální kapacita 62

VT

dechový objem

63

Příloha 1. Svaly hrudníku a břicha (Čihák, 2008)

64

2. Větvení dýchacích cest až na úroveň plicních sklípků (Elišková & Naňka, 2007)

65