Racionální kyslíková léčba u akutních stavů Praktická doporučení pro oxygenoterapii v nemocnicích Ivan Herold Postgraduální kurs , 6. Celostátní konference UPV
UPVih10
1
O2 TERAPIE
INDIKACE?
KDE ?
Dušnost ? (bez hypoxemie na O2 nereaguje, absence hypoxie u MAc) Hypoxemie (CAVE HIGH FLOW HYPEROXEMIE) Hyperoxie a možná rizika ?
Nemocnice Sanitní vůz, dopravní letadlo Domácí léčba
MONITOROVÁNÍ ÚČINKU (PULZNÍM OXYMETREM) !!!!
Co nejdříve Kontinuálně nebo intermitentně ? Fakultativně nebo obligatorně? Normální hodnoty SpO2 (anemie, COHB) nevylučují tkáňovou dysoxii
UPVih10
2
Cyanosa hypoxie ??? Unreliability of of cyanosis in the recognition of cyanosis : Comroe Jh, Bothelo S: Am J Med Sci 1947. 214,1-9
UPVih10
SpO2
nepoznaná
80-90
47%
71-75
25%
3
Primární příčiny hypoxemie/léčba (aditivní vliv anemie, poklesu CO , zvýšení VO2)
Příčiny arteriální hypoxemie Hypoventilace Nízký V/Q
Kauzální léčba Zvýšení alveolární ventilace CPAP
Pravolevý zkrat
CPAP/PEEP
Poruchy difuse
? (steroidy)
Nízký barometrický tlak FiO2 <0,2 UPVih10
Sestup oxygenoterapie 4
O2 TERAPIE
Jak ?
Čím ?
Maska Maska s reservoirem Venturi maska nosní kanyla
RIZIKA ?
Individuální podle cílové hodnoty SpO2 (88-92) nebo (94-98%) FiO2 / průtok adjustace
Respirační (hyperkapnie) Non-respirační (hyperoxemie)
Dokumentace UPVih10
5
Clinical Practice Guideline Oxygen Therapy for Adults in the Acute Care Facility (AARC 2002 Revision and Update)
Koncentrace >0,21 jako prevence a léčba symptomatické hypoxie
PaO2 < 60 mm Hg, SpO2 < 90%
Akutní onemocnění se suspektní (nezměřenou) hypoxemií Těžké /polytrauma AMI ? Krátká pooperační oxygenoterapie ?
UPVih10
6
Hyperoxemie možné výhody
KPR 100% O2 Novorozenci FiO2 0.3 vs 1.0
Kritické stavy – zvýšení DO2 (ne supranormální hodnoty)
Pooperační hyperoxemie (2hod) Ranná infekce a oxygenoterapie – nepotvrzeno EBM??? Clusterové bolesti hlavy (60% udává úlevu) – bez dyspnoe PONV ??
UPVih10
7
Hypoxemie po operaci je častá u nestabilních pacientů-všem ? BJA 1993, 71,481-7
O2 PŘI SpO2 > 90% VEDE K ZVÝŠENÍ PCO2
UPVih10
8
Včasné projevy kritického stavu Modified Early Warning System > 3
UPVih10
9
Hypoxemie (SpO2 < 80%) Klinicky nenápadné u 20-82% pacientů
Klinicky zjevné: PVC (u 30% pacientů s CHOPN) a deprese ST
UPVih10
10
Možná rizika oxygenoterapie (CHOPN)
respirační systém: cíl -optimální, ne maximální tkáňová oxygenace
V/Q nepoměr (inhibice HPV)
Ventilační drive
Absobční atelektasy (FiO2 0,3-0,5)
Zvýšení zkratu
Haldaneův efekt
Snížená pufrační kapacita
Vyšší denzita kyslíku (FEV1)
Rebound hypoxemie
UPVih10
11
Možná rizika oxygenoterapie (hyperoxie) (mimo akutní exacerbaci CHOPN)
Snížení CO a koronární perfuze
(stroke, IM, neonatologie, sepse)
Zvýšení SVR a systémového tlaku Snížení CBF ROS Reversibilní pokles kyslíkové spotřeby u sepse Zpoždění rozpoznání deteriorace celkového stavu
UPVih10
12
Figure 2 Increased inspired oxygen concentration may delay diagnosis and treatment of significant deterioration in pulmonary function. Downs, John Critical Care Medicine. 27(12):2844-2846, 1999.
SaO2 vs vzestup Qs/Qt o 2%/min FIO2 1.0 (solid line) FiO2 0.6 (dashed line) FiO2 0.3 (dotted line) Čas poklesu SaO2 z 98% do hypoxie UPVih10
3
13
Penumbra efect : Hodnoty kolem 90% Low Component : venosní a tkáňová složka Falešně nízká hodnota při venosní kongesci Pulsatile cardiac component :
Velikost odpovídá tepovému objemu
UPVih10
14
Pulsní oxymetrie 5. životní funkce
Korelace SpO2 a SaO2 Pulsní oxymetrie vs pH (PaCO2), a O2cont (Hb) Artefakty (monitor do dobrého počasí )
UPVih10
Pigmentace Pohybové Hypoperfusní Spánkové Světlo Laky na nehty
15
Spolehlivost v pásmu normálních (vyšších) SpO2
Bias (SPo2 vs CO-OXIM) / Precision (SD) dobrovolníci < 2% < 3% kritický stav < 1% < 2%
UPVih10
16
UPVih10
17
Falešné alarmy
67% postop fals alarms je SpO2
Pohybové artefakty
častěji z prstu než z ucha
průměrování za delší období Massimo SET (eliminace tremor)
Kožní pigmentace UPVih10
18
MASIMO SET (Signal Extraction Technology) PULSE OXIMETRY Pohybové artefakty a efekt zhoršené perfuse
UPVih10
19
SpO2 a hemoglobin
Disociační křivka Hb -95% 4% -SpO2 95% (91-99%, 60-160mm Hg) Dyshemoglobinemie - COHb : SpO2 = COHB + HbO2 Anemie - Přesná Srpkovitá anemie (krise)
UPVih10
20
SpO2 a SaO2 – korelace a spolehlivost SpO2 94,6% vs SaO2 95,9% Těsná korelace SpO2 a SaO2: CI 95% (-0,6 - + 0,5%)
při SpO2 > 92% ( 1-2%)
SpO2 > 92% vylučuje hypoxemii sensitivita 100%, specif 86%
SpO2 > 94% - úspora nákladů za oxygenoterapii
Indikace oxygenoterapie : k dosažení SpO2 >92%
UPVih10
21
SpO2 a variabilita ve spánku
Noční dips
SaO2 (prům, SD) SaO2 > 60 let
>60 let 20-23 let
90,4 3,1 (2SD 84,2-92,6) 89,3 2.8 10% pásmo desaturačních episod SaO2 < 92.8 SaO2 < 94,8
alkohol, sedativa, obezita CAVE : intermitentní měření (spot reading)
UPVih10
22
Závažnost stav a intenzita oxygenoterapie
Jde o kritický stav ? Jde o hypoxemické respirační selhání (I) ? Je riziko hyperkapnického selhání (II) ?
<85% 94-98% 88-92%
SpO2 >92% nevyžaduje oxygenoterapii SpO2 88-92 % kyslíková kanyla 2-3L O2/min
UPVih10
23
Letecká přeprava
CHOPN
Zdraví
SaO2 96% při nm 0 v letové hladině na 90% a 87% při chůzi po palubě
SaO2 97% při nm 0 v letové hladině na 93% (SD 85-98%)
Bezpečností limit 94% (4% limit bezpečnost)
UPVih10
24
Středně závažné stavy hyperkapnické respirační selhání II. typu (vyžadují nižší FiO2 s cílem SpO2 88-92 %)
Do vyšetření ABR SpO2 88 – 92% Hyperkapnie bez acidosy
Normokapnie
oxygenoterapie k SpO2 88-92% Venturi maskou (28% nebo 24%)
oxygenoterapie k SpO2 94-98% (kontrola ABR po 30-60´)
Hyperkapnická acidoza
NIV/IPPV
UPVih10
25
1. Reservoirová maska pro vysoké FiO2 (0,6-0,9) bez zpětného vdechování s částečným zpětným vdechováním Dg
FiO2 (0,6-0,8) při 10L/min FiO2 (0,4-0,7) při 6-10L/min
Další postup
Zástava oběhu KPR
UPV vakem , cíl dosažení maximální SpO2 do stabilizace
Šok, sepse, trauma, tonutí, anafylaxe, krvácení do plic Kraniotrauma
Specifická léčba
Intoxikace CO
Co nejvyšší FiO2 (reservoirová maska, RPK s reservoirem) Ignorovat SpO2 a PaO2
Intubace, UPV
10 – 15l
15L/min ponechat do změření SpO2 postupná redukce průtoku SpO2 94-99 % riziko CHOPN jen do vyšetření krevních plynů UPVih10
Flow 10 – 15l/min 26
2. Obličejová maska – FiO2 0,35-0,5 (5-10L/min)
MC mask
medium concentration mask Mary Catteral Mask
Akutní hypoxemické respirační selhání (I.) nevhodná pro průtoky < 5 L/min zpětné vdechování CO2
zvýšená dechová práce lepší tolerance nosních brýlí otlaky¨ UPVih10
5-10 L/min 27
3. Venturi maska
UPVih10
28
Kyslíková léčba u CHOPN/riziko hyperkapnie kontroly ABR
ICU
RAc
EM
pH < 7,35, pCO2 > 6 kPa : NIV/IV po 30min SpO2 88-92%
Hyperkapnie pH >7,35, pCO2 > 6 kPa : Venturiho maska s nejnižším FiO2 pCO2 > 6kPa : SpO2 94-98% UPVih10
29
Venturi na Gilstonově spojce (LMA)
UPVih10
30
UPVih10
1 – 2 l/min 2 – 5 l/min 5 – 10 l/min
24% - 42% 42% - 58% 58% - 74%
10 – 40 l/min
74% – 90%
31
UPVih10
32
Nosní kanyla (brýle)
FIO2 0,24 0,28 0,4 0,5
flow flow flow flow
0.5-1 L/min 2L/min 4L/min 5L/min
Bez zvlhčení
1-4 (6) L/min
b
SaO2<90% (h/d)
UPVih10
Venturi
Nasal Can
3,7
5,4
33
Nosní kanyla vs maska
Indikace nízké (0,24) a střední (0,4-0,5) Fi02 Efektivní i při dýchání ústy ( lze mluvit i jíst) Proud > 4 L/min (6) je často špatně tolerován Lepší compliance (post-op) , ale menší efektivita (SaO2 <90) Není riziko zpětného vdechování Menší inspirační resistence
UPVih10
34
Akutní kyslíková léčba dospělých pacientů v nemocnici (BTS Guidelines 2008)
Oddělení
Stav
Intenzita O2 léčby
Technika
ICU
Kritický
Vysoký příkon
Non-rebreathing
10-15l/min
Poop /chirurg
ARI 1. a 2.typu
Střední-nízký >5l/min – 1-4l/min SO2 94-98 vs 88-92%
Emergency
ARI 1. a 2.typu
Střední-nízký >5l/min – 1-4l/min SO2 94-98 vs 88-92%
Emergency
Akutní onem.
SpO2 + O2 fakultativně
Obličejová maska Venturi maska Kyslíkové brýle
TS maska
Standardní UPVih10
35
