RAAD voor civiel-militaire ZORG en ONDERZOEK
Opzet Evaluatie Landelijk Zorgsysteem Veteranen RZO advies nr. 1
november 2007
Inleiding Op 24 juli heeft de HDP aan de voorzitter RZO gevraagd de gehele keten van het Landelijk Zorgsysteem Veteranen zoals oorspronkelijk bedoeld door prof. Gersons nader te beschouwen en te bezien in hoeverre het oogmerk van Gersons terugkomt in de huidige structuur en procedures. Gevraagd werd de primaire focus te richten op het traject van de postactieve veteraan (waarbij niet werd uitgesloten dat bij de beschouwing daarvan met een schuin oog werd gekeken naar de relatie in de actieve periode). In de vergadering van de RZO op 11 september jl. is, naar aanleiding van een presentatie over het LZV, besloten dat de Raad aanbevelingen zal doen over de wijze waarop het nieuwe zorgsysteem kan worden geëvalueerd. In de tweede vergadering van de RZO van 13 november 2007 heeft een (eerste) discussie plaatsgevonden over de opzet van een evaluatie van het LZV, die heeft geleid tot de volgende (voorlopige) opzet. Allereerst heeft de Raad geconstateerd, dat een evaluatie van de totstandkoming van het LZV geen optie is aangezien de RZO wordt geconfronteerd met een systeem dat reeds is uitgerold. In de huidige situatie is het nuttig de voortgang van de invoering van het systeem te monitoren aan de hand van de doelstellingen die Defensie bij de oprichting van het LZV voor ogen stonden. Als instrument voor deze monitoring behoeft de Raad een helder mission statement en een tijdsplanning van Defensie. Daarin moet ook duidelijk worden wie de eindverantwoordelijkheid draagt voor de LZV – organisatie. De MGGZ moet bereid worden gevonden de Raad periodiek te informeren over de voortgang van de invoering van het LZV. Dit stelt de RZO in staat de invoering van het LZV nauwkeurig te volgen, desgewenst van adviezen te voorzien en nadere aanbevelingen te doen over de definitieve opzet van een evaluatie van het systeem. Aangezien het LZV nog een jonge, groeiende organisatie is, kan er naar de mening van de Raad pas over ca. 1 á 2 jaar een totale evaluatie uitgevoerd worden, maar wellicht kunnen er op kortere termijn deelevaluaties plaatsvinden.
Perspectieven Evaluatie van het LZV kan plaatsvinden vanuit twee verschillende invalshoeken: vanuit het perspectief van de veteraan en vanuit het perspectief van de zorginstellingen (de partners van het LZV). Vervolgens kan bij beide invalshoeken de evaluatie zich zowel richten op de (vak)inhoudelijke kwaliteit van de zorg als op het proces van in-, door- en uitstroom van een
cliënt door het LZV heen (de overgangen tussen de schakels van de keten), afgezet tegen prestatie - indicatoren. Die zijn er voor de GGZ (Prestatie - indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingzorg, Basisset, IGZ, november 2006). De Raad is van mening, dat zoveel mogelijk bij bestaande kwaliteitssystemen moet worden aangesloten. Als aanvullend systeem denkt de Raad aan een klantevredenheidsonderzoek. Hierin kunnen aspecten als erkenning en respect aan de orde komen.
Inhoudelijke evaluatie Bij de (vak)inhoudelijke evaluatie staat de volgende vraag centraal: ‘Krijgt de veteraan goede kwaliteit van zorg’? Zoals bovenstaand reeds beschreven kan de kwaliteit van de zorg zowel bekeken worden vanuit de cliënt als vanuit de zorginstellingen. Voorbeelden van relevante aspecten vanuit het perspectief van de veteraan zijn: -
Dekt het zorgsysteem alle behoeften van de veteraan? Is er een klachtencommissie/procedure? In hoeverre is de veteraan tevreden over de geleverde zorg?
De tevredenheid van de veteraan over de kwaliteit van de geleverde zorg kan worden gemeten in het bovengenoemde klanttevredenheidsonderzoek. Tussen de voorzitter RZO en de HDP is onlangs in dit kader afgesproken dat er in 2008/2009 een dergelijk onderzoek zal plaatsvinden, in samenwerking met het Veteraneninstituut.
Aspecten die vanuit het perspectief van de zorginstellingen aan de orde kunnen komen zijn: -
Wordt er gewerkt met best practices/evidence based methoden? Hoe vindt bij- en nascholing van personeel plaats? Beschikken de zorginstellingen over voldoende specialistische zorg om aan de behoeften van veteranen te voldoen?
Een vraag bij de inhoudelijke evaluatie van de kwaliteit van zorg is of verwacht mag worden dat er binnen het LZV overal een zelfde, hoge kwaliteit van zorg geleverd wordt. De Raad maakt zich zorgen over de invoering van de DBC’s. DBC’s zijn niet fijnmazig, maar bieden een gemiddelde prijs voor een behandeling, die is uitonderhandeld met zorginstellingen met grote volumes. Deze weten gecompliceerde gevallen buiten de deur te houden. Gespecialiseerde instellingen kunnen vervolgens complexe gevallen behandelen tegen een gemiddelde vergoeding. De vraag doet zich dus voor of alle convenantpartners binnen het LZV in staat zijn een zelfde, hoge kwaliteit van zorg te leveren als de DBC slechts een lage vergoeding toekent. De Raad is van mening dat de werking van de DBC’s te zijner tijd deel moet uitmaken van een evaluatie. De Raad zou de vraag of de invoering van DBC’s een probleem oplevert voor de door het LZV te leveren zorg, graag willen voorleggen aan een extern deskundige, te weten prof. dr. Swinkels, bijzonder hoogleraar Richtlijnontwikkeling in de GGZ en voorzitter van de Landelijke Werkgroep DBC- ontwikkeling GGZ.
Procesevaluatie Bij de procesevaluatie draait het om de vraag: ‘Werkt het systeem adequaat?’ Hierbij is het proces van in-, door- en uitstroom één van de onderwerpen van evaluatie. Het specifieke aan het LZV is dat het een getrapt systeem betreft, bestaande uit veel schakels in een keten. Als de overgang van de ene schakel naar de volgende goed is, is er veel gewonnen. Een belangrijk aspect van evaluatie is dus het voorkomen dat veteranen tussen wal en schip vallen. Door de onbekendheid van de partners met elkaar en met de nieuwe werkwijze mag verwacht worden dat juist daar in het begin de grootste problemen liggen en dus ook de meeste winst kan worden geboekt. Over het proces van in-, door- en uitstroom zullen afspraken moeten worden gemaakt, die in protocollen worden vastgelegd. Ook de naleving van de protocollen kan onderwerp van evaluatie zijn. Wederom kan onderscheid gemaakt worden tussen het perspectief van de veteraan en dat van de zorginstellingen. Relevante vragen met betrekking tot de evaluatie van het proces van zorg vanuit de veteraan bekeken, zijn bijvoorbeeld: - Is de toegankelijkheid tot de zorg goed? (bijv. wachtlijsten, snelle start van behandeling, bekendheid van zorginstellingen) - Hoe is de afstemming tussen verschillende hulpverleners waarmee men te maken krijgt? Moet men bijvoorbeeld iedere keer het gehele verhaal opnieuw doen? - Hoe is de regionale spreiding van beschikbare zorg (kan men dichtbij goede zorg krijgen)?
Vragen die bij een procesevaluatie vanuit het perspectief van de zorginstellingen aan de orde kunnen komen zijn: -
-
Hoe werken de overgangen tussen schakels in de zorgketen? Bijvoorbeeld de overgang van de aanmelding bij het CAP naar de intake en vervolgens naar de aanvang van de behandeling. o In hoeverre is er een goede afstemming en communicatie tussen de partners? o Verlopen de overgangen soepel en snel? Wat zijn gehanteerde criteria voor door- en terugverwijzing, en houdt men zich aan deze criteria? Hoe verloopt de nazorg na beëindiging van een behandeling in de gespecialiseerde 2de lijn (step down procedure versus uit het oog verliezen)? Worden de convenanten goed uitgevoerd? Hoe wordt samengewerkt bij comorbiditeit waarbij verschillende disciplines betrokken zijn (Bijvoorbeeld medische en psychische problematiek of verslaving plus psychische problematiek)?
Tot zover de eerste opzet van een evaluatie van het Landelijk Zorgsysteem Veteranen. De Raad is van harte bereid deze opzet werkendeweg aan te vullen. Hilversum, november 2007
RAAD voor civiel – militaire ZORG en ONDERZOEK
Business plan Centrum voor Veteranen, dienst- en oorlogsslachtoffers met Posttraumatische Stressstoornis, RZO advies nr. 2
December 2007
Inleiding Op 24 juli heeft de HDP de voorzitter van de RZO gevraagd zich met de Raad te gelegener tijd te willen buigen over de voor- en nadelen van een apart PTSS hospitaal vanuit zorgoptiek. Het businessplan van de Stichting voor Partners van PTSS Veteranen (SPPV) voor een Centrum voor Veteranen, dienst- en oorlogsslachtoffers met Posttraumatische Stressstoornis bereikte de Raad te laat om nog onderdeel te kunnen uitmaken van de beraadslagingen in de raadsvergadering van 13 november j.l. Gezien de verstreken tijd is besloten dit advies in een schriftelijke ronde onder de raadsleden af te doen. Voorts zij nog vermeld, dat de voorzitter van de Raad op 4 december 2007 een gesprek heeft gehad met de voorzitter van de SPPV, mevrouw C. Hoefnagels, waarin het initiatief uitvoerig aan de orde is geweest.
Het initiatief De Raad heeft met waardering voor dit particuliere initiatief kennisgenomen van het plan van de SPPV voor een PTSS - hospitaal. Vandaag de dag ligt de markt open voor nieuwe categorale instellingen en een nieuw behandelcentrum voor PTTS zou zonder meer kunnen gaan concurreren met het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV). De Raad heeft evenwel met instemming kennis genomen van het feit dat Defensie alle aandacht aan dit initiatief besteedt. Wat het plan betreft, de Raad vindt het zeer ambitieus. Het wil in een organisatie meer omvatten dan wat het LZV met 18 partners doet: kliniek, kennis- en onderzoekcentrum, opleidingscentrum, zorg voor militairen en partners/kinderen. Het businessplan daarentegen is naar de mening van de Raad onvoldoende uitgewerkt en onderbouwd. Onduidelijk blijft bijvoorbeeld hoe de aangeboden zorg eruit zal zien, in hoeverre de kwaliteit van de zorg gegarandeerd wordt, of er gewerkt gaat worden met evidence-based behandelmethoden, etc. Zo is er geen wetenschappelijke onderbouwing voor de stelling dat behandeling in heterogene groepen, waaraan slechts enkele veteranen deelnemen, zoals door sommige algemene GGZinstellingen wordt geboden, minder goed is dan behandeling in homogene groepen, zoals de SPPV voorstaat. Ook blijft het onduidelijk op welke manier men de plannen denkt te realiseren. De financiële onderbouwing acht de Raad vooralsnog weinig solide. Het is dus al met al moeilijk om dit initiatief af te zetten tegen het bestaande hulpaanbod. Dat neemt niet weg dat er elementen in het plan zijn die de Raad zeer apprecieert. Zo wordt in het plan tegemoet gekomen aan een lacune die de Raad heeft geconstateerd in het LZV. Te weten de aandacht voor partners en kinderen van PTSS – patiënten. Naar de mening van de
Raad behoeven deze categorieën meer expliciete en structurele aandacht, hetgeen de veteraan zelf ook ten goede zal komen. Partners met name zijn immers de eerste opvang van de veteraan. Zorgoptiek De Raad constateert, dat het initiatief voor dit PTSS - hospitaal en de inrichting van het LZV zich in de tijd min of meer parallel hebben ontwikkeld. In de opzet van het LZV is al tegemoet gekomen aan een aantal door de SPPV geconstateerde omissies, zoals bijvoorbeeld: meerdere loketten, geen regiofunctie, slechte toegankelijkheid, geen zorg op maat. Binnen het LZV is, voor zover de Raad daar nu inzicht in heeft verkregen, voldoende expertise aanwezig op het gebied van PTSS. De Raad vindt overigens die nadruk op PTSS bij het PTSS hospitaal veel te beperkt. Ook andere stoornissen zoals depressie, andere angststoornissen, relatieproblemen, alcoholproblemen, lichamelijk onbegrepen klachten (LOK), verhoogde prikkelbaarheid zijn relevante problemen bij veteranen. Comorbiditeit wordt in het plan wel aangestipt, maar het blijft onduidelijk hoe men dit wil aanpakken.
Kennis en opleidingscentrum Het hospitaal wil ook een kennis- en opleidingscentrum worden. Ook hier is geen toegevoegde waarde ten opzichte van het huidige zorgsysteem te bespeuren. Het ligt immers in de bedoeling om binnen de MGGZ ook een kenniscentrum op te richten. Daarnaast zijn er reeds bestaande kenniscentra zoals Stichting Impact, CGOR en KOC. De wens om een opleidingscentrum te worden, klinkt ook zeer ambitieus en wordt ook niet onderbouwd. In voornoemd gesprek met mevrouw Hoefnagels kwam tot onze verbazing naar voren dat de plannen op een belangrijk punt inmiddels zijn aangepast. Het plan in zijn huidige vorm, dat overigens niet beschikbaar was, omvat –overigens ook tot verbazing van de MGGZ - niet een enkel centrum, maar nu 5 regionaal verspreide poliklinieken, die naar zeggen in januari 2008 van start gaan met overtollig personeel van de Stichting Centrum ’45, Sinai e.a. Aan een nieuw beleidsplan wordt door de SPPV nog gewerkt.
De Raad is op basis van de door de MGGZ verstrekte gegevens van mening dat dit zal leiden tot een verdunning van het bestaande aanbod aan PTSS - patiënten in het LZV, dat thans landelijk circa 400 per jaar bedraagt. Een dergelijke verdunning over de behandelcentra kan ertoe leiden dat het aanbod bij het LZV-partners dermate gering wordt, dat de vrijgehouden capaciteit en de expertise niet meer rendabel kunnen worden ingezet, waardoor LZV-partners zouden kunnen besluiten zich terug te trekken uit het LZV. Dit laatste is uiteraard in het belang van het LZV noch van de veteranen.
Advies en aanbevelingen De Raad is van mening, dat vanuit de zorgoptiek een nieuw behandelcentrum voor PTSS niet voorziet in iets waarin het LZV niet al in voorziet of in zou kunnen voorzien. Sterker nog: de aangepaste plannen van de SPPV zullen een gezonde ontwikkeling van het LZV naar de mening van de Raad in de weg kunnen staan.
Het LZV is volop in ontwikkeling, waardoor de bestaande expertise binnen Defensie gebundeld, versterkt en uitgebreid is met relevante civiele instellingen die ervaring hebben met PTSS en andere uitzending gerelateerde klachten bij veteranen. Hierdoor zal er voor cliënten een gestroomlijnde zorgketen (moeten) ontstaan die is afgestemd op de zorgbehoefte van de veteraan. Dit systeem verdient naar de mening van de Raad alle kans om tot volle wasdom te komen. Wij adviseren Defensie wel te reageren op de positieve elementen uit het plan en nemen deze gelegenheid te baat om Defensie ter optimalisering van het LZV aan te bevelen: meer aandacht besteden aan partners en kinderen van veteranen die zich melden met klachten gerelateerd aan uitzendingen. Mogelijk kan hiervoor samenwerking worden gezocht met de SPPV.
Hilversum, december 2007
Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek
RZO
RZO - advies inzake Conceptconvenant Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) Inleiding In de vergadering van de Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek (RZO) van 20 mei 2008 is het Conceptconvenant Landelijk Zorgsysteem Veteranen onderwerp van discussie geweest, mede aan de hand van een voorbereidende notie over de juridische aspecten van de hand van prof. dr. J.K.M. Gevers. Allereerst wil de Raad zijn waardering uitspreken voor alle inspanningen die zijn verricht om het LZV op te zetten en in werking te laten treden. Er is door de betrokken partijen, met name ook door de MGGZ veel werk verzet. Al met al geen geringe prestatie. Het gaat er naar de mening van de Raad nu om de vastgelegde afspraken te bundelen tot een samenwerkingsovereenkomst die een krachtig(er) geformuleerd en adequaat (juridisch) instrumentarium biedt voor sturing, bijsturing en crisismanagement voor het geval dat er problemen ontstaan, wat op dit terrein los van personen en goede bedoelingen bepaald niet denkbeeldig is. Maar voor Defensie is er meer aan de orde. De Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ) is een van de partners in het LZV, maar wel een met een bijzonder karakter, te weten een met een politieke leiding, die tevens ex-werkgever is van de doelgroep. Al is er sprake van een gezamenlijke verantwoordelijkheid van de convenantpartijen voor het soepel, adequaat en op kwalitatief hoog niveau functioneren van het zorgnetwerk, toch zal ingeval er iets misgaat binnen het LZV de Staatssecretaris van Defensie snel in de Kamer ter verantwoording worden geroepen. Voor het werk van de Raad zelf is het van belang dat het LZV de taken en bevoegdheden van de RZO erkent en als zodanig in het convenant verwoordt. De Raad heeft zich dan ook bij de beoordeling van het document laten leiden door een drietal concrete vragen: -
-
Kan de Staatssecretaris van Defensie met dit document zijn verantwoordelijkheid voor het LZV voldoende realiseren? Geven de afspraken in het convenant voldoende basis voor zelfsturing,n bijsturing en crisismanagement binnen het LZV zelf, mede gelet op positie/bevoegdheden van de Stuurgroep? Kan de RZO met dit convenant zijn toezichthoudende taak op het LZV voldoende waarmaken?
Verantwoordelijkheid Defensie voor het LZV De Raad heeft, mede op grond van de wijze van inrichting van het LZV begrepen, dat de Staatssecretaris van Defensie verantwoordelijk is voor de inrichting en het onderhoud van het LZV, maar daarvoor niet de eindverantwoordelijkheid draagt. Wel is de MGGZ vanuit Defensie belast met de inrichting en het onderhouden van het systeem - een zeer belangrijke partner en draagt Defensie in de beeldvorming de politieke (eind)verantwoordelijkheid voor de zorg aan veteranen, terwijl dit departement in de praktijk van het LZV voor een groot deel afhankelijk is van wet- en regelgeving van het Ministerie van VWS. Een actueel voorbeeld daarvan is de DBC- problematiek in de GGZ. Het DBC- systeem is een systeem dat ook binnen de LZV problemen kan geven. Met andere woorden, een goede werking van het LZV staat of valt met een goede werking van de GGZ. Het is evident dat de Staatsecretaris van Defensie niet de eindverantwoordelijkheid kan dragen voor het LZV nu het systeem op de reguliere wijze wordt gefinancierd, maar dat hij wel naar de Kamer zal worden geroepen als het niet functioneert zoals het hoort. Dat is geen benijdenswaardige positie, maar wel een politieke realiteit. Het verdient naar de mening van de Raad daarom aanbeveling het Ministerie van VWS duidelijker dan nu het geval is te committeren aan de civiel-militaire zorg voor veteranen. Tegelijkertijd moeten militairen respectievelijk veteranen ervan uit kunnen gaan dat in eerste en laatste instantie Defensie garant staat voor de hulpverlening in het geval zij te kampen krijgen met klachten na uitzendingen. Dat is primair een morele verantwoordelijkheid maar kan daarnaast ook van invloed zijn op de personele vulling van de krijgsmacht. Het komt de Raad voor dat deze kwestie een zorgvuldige strategie verdient Waar Defensie wel de volle verantwoordelijkheid voor draagt is voor de MGGZ – een van de drie militaire partners in het LZV en - als (mede)opsteller- voor de inhoud van het Conceptconvenant LZV dat afspraken moet bevatten die voorwaardenscheppend moeten zijn voor een optimale werking van het zorgsysteem voor veteranen. De vraag of de Staatssecretaris met dit document zijn verantwoordelijkheid voor het LZV voldoende kan realiseren, moet de Raad vooralsnog helaas negatief beantwoorden. Maar ook uit het oogpunt van kwaliteitsbewaking en continuïteit biedt dit document nog geen adequaat kader.
Het Conceptconvenant De Raad moet tot zijn spijt constateren dat de kwaliteit van het document – zeker uit juridisch oogpunt – onder de maat is. Het lijkt erop alsof het document alleen juridische getoetst is vanuit het gezichtspunt van directe risico’s voor Defensie, en niet vanuit de vraag of het een adequaat document is om de samenwerking in het LZV te reguleren en te waarborgen. Het is vaak weinig precies en hier en daar slordig geformuleerd. Zo bevatten bijvoorbeeld de definities in art. 1 hier en daar ook inhoudelijke bepalingen. Het
Conceptconvenant in deze vorm is soms niet veel meer dan beschrijving van LZV in artikelvorm. Het heeft daardoor per saldo meer het karakter van een globale intentieverklaring (zie bijvoorbeeld art. 13: Dit Convenant is in rechte niet afdwingbaar) dan van een bindende samenwerkingsovereenkomst. De Raad heeft er begrip voor dat men bij een samenwerkingsproject als dit afhankelijk is van de goede wil van participanten en dat die gekoesterd moet worden, maar dat doet niet af aan de noodzaak van heldere en sluitende afspraken. Gezien het maatschappelijk, zorginhoudelijk en financieel belang voor alle betrokkenen kunnen die afspraken naar de mening van de Raad dan ook niet vrijblijvend zijn. Als samenwerkingsovereenkomst – en dat zou het naar de mening van de Raad toch moeten zijn - is het Conceptconvenant op een aantal onderdelen nog te weinig uitgewerkt. In dit stadium van de advisering wil de Raad daarop om de reden die hieronder wordt uiteengezet nu niet uitputtend ingaan, maar een aantal voorbeelden mogen als illustratie dienen. Onder meer waar het gaat om waartoe men zich als participant daadwerkelijk verplicht (zie in dit verband vooral artikel 4), bijvoorbeeld voor wat betreft accepteren van cliënten voor behandeling/begeleiding. In art. 3 staat in algemene zin dat participanten de noodzaak tot samenwerking onderschrijven, maar kernpunt van het convenant zou naar de mening van de Raad moeten zijn dat de participanten bij deelneming de nodige verplichtingen op zich nemen. Van die verplichting moet dan (zo nodig) nakoming gevorderd kunnen worden, zolang de participant zijn deelneming niet met in achtneming van adequate opzegtermijn heeft opgezegd. Tot die verplichtingen behoren dan hetgeen van participanten als zorgverlener verwacht kan worden (zoals behandeling van hulpvragende veteranen/dienstslachtoffers; meewerken aan kwaliteits- en registratieactiviteiten e.d.), maar ook het zich binden aan beslissingen van de stuurgroep resp. het toezicht van de speciale toezichthouder, de RZO Waar het gaat om beantwoording van de vraag of de afspraken in het Conceptconvenant voldoende basis voor zelfsturing en bijsturing en crisismanagement binnen het LZV zelf geven, mede gelet op de positie en bevoegdheden van de Stuurgroep, merkt de Raad het volgende op. Er is voorzien in een Stuurgroep. Daarin hebben sommige participanten rechtstreeks zitting, anderen via een vertegenwoordiger. Hier rijst een aantal vragen. De Stuurgroep beslist in principe op basis van consensus. Geeft dat voldoende slagkracht? In theorie kan een enkele participant (of groep van participanten) nu het schip laten stranden. Naar de mening van de Raad zou de Staatssecretaris van Defensie of de bij voorkeur door hem te benoemen voorzitter van de Stuurgroep de mogelijkheid moeten hebben om, na ruggespraak met het departement (de Hoofd Directeur Personeel) en advies van de RZO (daargelaten nog de aanwijzingsbevoegdheid van de Raad) om de knoop door te hakken. Ook de volgende kwesties vragen naar inzicht van de Raad om beantwoording. Heeft de Stuurgroep bijvoorbeeld voldoende bevoegdheden om nadere afspraken te maken/regels uit te vaardigen (uiteraard zoveel mogelijk op basis van goede voorbereiding/overleg)? In art. 7 staat slechts dat zij ervoor zorgt dat ‘conform gemaakte afspraken gehandeld wordt’. Kan stuurgroep in het uiterste geval een participant uit het samenwerkingsverband zetten? Art. 12.3 suggereert van wel, maar in de gekozen juridische vorm is de Raad van mening, dat hooguit de andere participanten de samenwerking met die ene
participant kunnen opzeggen. Ten slotte noemt de Raad nog de opzeggingstermijn bij het zelf terugtreden van een participant, die van belang is in verband met de continuïteit van de zorg. Het moge duidelijk zijn dat de Raad de vraag of het instrumentarium dat het Conceptconvenant biedt voldoende is voor zelfsturing, bijsturing en crisismanagement helaas ook negatief moet beantwoorden.
Toezicht Het gaat hier uiteraard niet om het overheidstoezicht waar de meeste participanten reeds uit anderen hoofde onder zullen vallen, maar om de toezichthoudende en adviserende taak van de RZO. Volgens de instellingsbeschikking van de RZO: -
-
“houdt (de Raad) toezicht op het civiel-militaire zorgsysteem voor hulpverlening aan veteranen, bevordert de samenwerking tussen alle in het zorgsysteem betrokken partijen en velden en adviseert ter zake. Bij de uitoefening van de toezichthoudende taak heeft de Raad de bevoegdheid aanwijzingen te geven. bevordert de gewenste specialisatie tussen de betrokken tweedelijns klinieken, zodat die voldoende ten opzichte van elkaar functioneren bewaakt de kwaliteit van het gehele systeem en de te onderscheiden delen daarvan en rapporteert hier tenminste jaarlijks over adviseert gevraagd en ongevraagd de Staatssecretaris van Defensie over recente ontwikkelingen betreffende het civiel-militaire zorgsysteem voor hulpverlening aan veteranen”
Art. 4.10 luidt dat partijen ‘bereid zijn tot interactie met de Raad opdat deze een vorm van begeleidend toezicht kan houden op de ontwikkeling van het LZV conform de afspraken in dit convenant’. Die formulering is in meerdere opzichten te zwak: - ‘Interactie’ is mooi, maar RZO heeft als het erop aankomt aanwijzingsbevoegdheid; participanten moeten dat weten en zich bereid verklaren daarnaar te handelen zolang zij participant zijn; - ‘Begeleidend toezicht’: daar zal het doorgaans zeker op neerkomen, maar niet a priori altijd bij blijven; - ‘Conform de afspraken in dit convenant’: maatgevend voor toezicht/taken/bevoegdheden van de RZO is zijn instellingsbeschikking, niet het convenant. In art. 6.3 wordt RZO niet genoemd bij instanties/personen waaraan jaarlijks wordt gerapporteerd. Naar de mening van de Raad zou dat wel moeten. Daarenboven zouden partijen zich moeten verplichten desgevraagd mee te werken aan toezichtsactiviteiten die RZO binnen zijn formele taak uitvoert. De Stuurgroep dient naast periodieke rapportage desgevraagd ook medewerking te verlenen aan taakuitoefening van RZO, ook waar het diens adviestaak betreft. De Raad concludeert dan ook er geen congruentie bestaat tussen de inhoud van zijn instellingsbeschikking en de tekst van het Conceptconvenant. Beide documenten zouden een op een op elkaar moeten aansluiten wil de RZO zijn toezichthoudende en stimulerende taken met betrekking tot het LZV kunnen waarmaken.
Conclusies en aanbevelingen De Raad spreekt zijn waardering uit voor alle inspanningen die zijn verricht door de “pioniers” van het LZV en wil, de andere partners niet te na gesproken, de MGGZ daarbij nadrukkelijk noemen. Het is geen geringe prestatie om een zorgsysteem als voorgenomen in civiel-militaire vorm van de grond te tillen en bij elkaar te houden. De Raad is van mening dat het nu zaak is om de vastgelegde afspraken te bundelen tot een samenwerkingsovereenkomst die een krachtig(er) geformuleerd en adequaat (juridisch) instrumentarium biedt voor sturing, bijsturing en crisismanagement. De Raad is zich ervan bewust dat elke zorgaanbieder zeer gesteld is op zijn eigen zelfstandigheid en dat het LZV een samenwerkingsverband is van grote(re) en kleine(re) zorginstellingen met grotere en kleinere wensen tot meer (diepgaande) samenwerking. Maar als het goed is, zal het vertrouwen in de samenwerkingsorganisatie en in elkaar snel groeien. En vertrouwen doet investeren. De partners moeten er dan ook op mogen vertrouwen dat hun investering in het LZV wordt beschermd door spelregels die niet vrijblijvend, en dus afdwingbaar zijn. De cliënten/ veteranen moeten mogen vertrouwen op de kwaliteit en continuïteit van het netwerk. En de samenleving moet erop kunnen vertrouwen dat uitgezonden militairen en veteranen goed worden opgevangen en geholpen als zij klachten hebben na uitzendingen. Dat is een maatschappelijk belang en een bedrijfsbelang. De tekst van het voorliggende Conceptconvenant komt daaraan niet tegemoet. Maar de trein rijdt wel verder en dat moet ook. Om de hierboven geschetste belangen voor de toekomst veilig te stellen, beveelt de Raad de partners in het LZV aan het Conceptconvenant te beschouwen als een intentieverklaring met een tijdelijk karakter. Werkendeweg kunnen de partners de komende maanden, na een eerste evaluatie, verdere afspraken maken, ook bijvoorbeeld over de kwaliteit van de zorg. Om daarna te komen tot een solide samenwerkingsovereenkomst in de zin als door de Raad hierboven geschetst. In de tijd gezien zou het definitieve convenant over een jaar getekend moeten kunnen worden. De Raad zou een tweede concept graag over een half jaar ter advisering willen ontvangen. Ten slotte beveelt de Raad aan het definitieve Convenant LZV te voorzien van een preambule, waarin nut en noodzaak van een landelijk zorgsysteem voor veteranen wordt aangegeven en waarin ook het mission statement van het LZV wordt geformuleerd.
“De Zwaluwenberg”, Hilversum Juni 2008
Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek
RZO
RZO – advies inzake Leerstoel Psychotraumatologie Inleiding In de vergadering van de Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek (RZO) van 20 mei 2008 zijn ter advisering twee documenten aan de orde geweest met betrekking tot de instelling van een leerstoel met de werktitel “Biologisch - medische Psychiatrische aspecten van Psychotrauma’s en Psychotraumatologie”, te weten: -
-
document “ Bespreekpunten voor een leerstoelomschrijving voor een hoogleraar “Biologische - medische Psychiatrische aspecten van Psychotrauma’s en Psychopathologie” document “ Bespreekpunten ten behoeve van de Overeenkomst voor de leerstoel “Biologisch- medische Psychiatrische aspecten van psychotrauma’s en Psychotraumatologie” tussen het UMCU en de Stichting Psychotraumatologie van militaire, burger- en geweldgetroffenen (Stichting PMBG).
Beide documenten zullen worden gebruikt om het gesprek aan te gaan met het UMCU. Dit moet vervolgens leiden tot het opstellen van een definitief structuurrapport en een overeenkomst tussen het UMCU en de Stichting PMBG. De Raad heeft begrepen, dat het in tegenstelling tot eerdere berichten niet meer gaat om een bijzonder hoogleraarschap, maar om een ordinariaat. Het UMCU schrijft haar eigen structuurrapport en beide aangeleverde documenten dienen om de wensen van Defensie in dat rapport verwoord te krijgen. De Raad heeft met belangstelling kennis genomen van de inhoud van beide documenten en plaatst daarbij de volgende kanttekeningen De discussie binnen de Raad heeft zich toegespitst op twee hoofdthema’s. In de eerste plaats heeft de Raad zich afgevraagd of de keuze voor een medisch-biologische invalshoek bij de invulling van de leerstoel recht doet aan de doelstellingen van het wetenschappelijk MGGZ-onderzoek bij Defensie en of door deze keuze de wat naar de mening van de Raad de primaire doelstelling van dit onderzoek zou moeten zijn: het vergaren van kennis over preventie en diagnostiek, begeleiding en therapie met betrekking tot uitzendinggerelateerde traumatische klachten, wordt gehonoreerd. Voorts heeft de Raad zich gebogen over de vraag of de RZO binnen de gegeven constructie in staat is zijn taken en bevoegdheden met betrekking tot het wetenschappelijk MGGZ – onderzoek te vervullen. Volgens de instellingsbeschikking van de RZO “adviseert de Raad, gevraagd en ongevraagd, de Staatsecretaris van Defensie ten aanzien van (de richting van) het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van aandoeningen gerelateerd aan uitzendingen en draagt zorg voor en bewaakt de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken”.
De leerstoelomschrijving, de doelgroepen en de doelstelling Bij aanvang van de discussie in de Raad over de aangeleverde documenten heeft de Raad zich - om de eigen positie in de praktijk helder te krijgen - door de directeur MGGZ, de kol-arts C.IJzerman, laten informeren over de verhouding tussen de aan te stellen hoogleraar en het hoofd Onderzoekscentrum van de Militaire Geestelijke Gezondheidszorg, de Kol-arts dr. E.Vermetten. De Raad heeft begrepen dat, hoewel die inbedding niet helder uit de omschrijving van de leerstoel blijkt, de aan te stellen hoogleraar de leiding over het onderzoek van het Onderzoekscentrum zal overnemen. De aansturing van de hoogleraar zal gezamenlijk door de Divisie Hersenen van het UMCU en Defensie plaatsvinden en Defensie zal zich daarbij laten adviseren door de RZO. De Raad constateert, dat in de leerstoelomschrijving blijkbaar de keuze is gemaakt voor een medisch-biologische benadering van psychotraumata, maar dat uit het stuk nergens blijkt wat die keuze voor Defensie toevoegt. Defensie werkt samen met de experimenteel klinisch psychologische onderzoekslijn naar psychotrauma van de Universiteit van Utrecht (Engelhard/Van den Hout) en met een klinisch- psychologische onderzoekslijn onder leiding van prof. R. Kleber (Klinische en Gezondheidspsychologie /UVU). De nieuw te vormen leerstoel moet kennelijk het gat opvullen op het gebied van biologisch psychiatrisch onderzoek. In deze niche is gekozen voor een medisch-biologische benadering. Zo de Raad die keuze al zou willen volgen, hij blijft van mening dat deze in het document beter onderbouwd en beargumenteerd zou moeten worden. De Raad hecht dan ook meer waarde aan een zorgvuldige positionering van de leerstoel in het landschap van onderzoek naar psychotraumata dan aan een woordenrijke leerstoelomschrijving als de onderhavige. Het rapport kan korter, eenduidiger en bondiger. Samenwerkingsverbanden hoeven minder te worden opgeklopt, kunnen zelfs achterwege blijven. Een punt van kritiek van de Raad is ook, dat in dit document niet lijkt te worden uitgegaan van een vraagstelling (van Defensie) maar van onderzoeksmogelijkheden en - methoden, van mogelijkheden om bij mensen naar binnen te kijken, terwijl er in de geneeskunde een lange wetenschappelijke traditie bestaat om eerst een vraagstelling te formuleren en vervolgens te trachten daar een antwoord op te vinden. Een promotieonderzoek gaat vandaag de dag uit van die premisse. De kracht van de wetenschap is immers de vraagstelling. De omgekeerde benadering kan licht leiden tot hobbyisme. Ter illustratie wijst de Raad op een opmerking op blz. 5 van het document, waar wordt vermeld, dat op een bepaald onderzoeksterrein nog vele vragen open zijn. De hieraan voorafgaande vraag had naar de mening van de Raad moeten zijn hoe PTSS en LOK ontstaan. Met betrekking tot de ontstaanswijze zouden vervolgens deelvragen geformuleerd moeten worden en voor de beantwoording van die deelvragen kan gebruikmaking van neuroimaging of andere onderzoeksvormen gewenst zijn. Doelgroepen en primaire doelstelling. Wat de doelgroepen betreft, mist de Raad node de link met de veteranen en moet naar de mening van de Raad de primaire doelstelling van het onderzoek zijn: het vergaren van kennis over preventie, diagnostiek, begeleiding en therapie met betrekking tot uitzendinggerelateerde traumatische ervaringen. Het woord “uitzendinggerelateerd” ontbreekt vooralsnog in het hele document Dat maakt dat het stuk zeer algemeen is en dat daardoor een wezenlijke relatie met Defensie en de Defensiedoelstellingen van wetenschappelijk MGGZ-onderzoek ontbreekt. De Raad is dan
ook van mening, dat het document zou moeten uitgaan van een uitgezonden militair of veteraan met klachten. Centraal moet de vraag staan hoe militairen in werkelijke dienst, veteranen en (andere) geweldgetroffenen het beste evidence-based kunnen worden onderzocht, behandeld en begeleid ingeval zij klachten ondervinden gerelateerd aan uitzendingen. Tot slot van het commentaar op het eerste document, merkt de Raad op dat op blz. 13 daarvan in de lijst van Geraadpleegde personen de naam voorkomt van de voorzitter van de RZO. Geheel ten onrechte. Zij heeft aan de oorspronkelijke samensteller van de structuurnota laten weten het niet juist en in strijd te achten met haar onafhankelijk positie om eerst te adviseren over de inhoud van de structuurnota en daarover vervolgens de Staatssecretaris te adviseren
De overeenkomst voor de leerstoel met UMCU Vervolgens kwam de vraag aan de orde of de onderwerpen die het document met de bespreekpunten bevat de invloed van de Raad op de leerstoel en het onderzoek voldoende borgen. De Raad constateert dat er slechts sprake is van een indirecte borging doordat Defensie en de Stichting Centrum ’45 samen een stichting vormen. Deze Stichting is de gesprekpartner van het UMCU. In het document betreffende de overeenkomst (blz. 5) zijn er voor de korte termijn tenminste drie momenten waarop de Stichting PMBG behoefte heeft aan invloed: bij het opstellen van het (definitieve) structuurrapport, bij de selectie van de hoogleraar in de benoemings-adviescommissie (BAC) en waar het gaat om de inhoud van het onderzoek met relevantie naar de doelgroepen. Over de structurele invloed door middel van de stemverhouding binnen de Stichting PMBG nadat de leerstoel is ingesteld, moet door Defensie nog worden onderhandeld. En ten slotte zullen twee leden van de Raad van Bestuur van de Stichting PMBG in het curatorium dat aan de leerstoel is gekoppeld, worden opgenomen. De Raad is van mening dat voornoemde drie invloedsmomenten van de Stichting PMBG voor de korte termijn ook momenten zijn waarop de RZO zijn invloed moet kunnen uitoefenen. Voor het eerste moment dienen de bovenstaande kanttekeningen bij het document over de leerstoelomschrijving. Wat de selectie van de aan te trekken hoogleraar betreft, is al eerder met Defensie afgesproken dat de RZO daarover advies zal geven. Het is niet ongebruikelijk dat faculteiten over de benoeming van een hoogleraar zusterfaculteiten raadplegen. De Raad adviseert Defensie in dit geval te bedingen dat het UMCU de RZO om advies vraagt zodra het voorstel tot benoeming gereed is. De invloed die de RZO kan uitoefenen waar het gaat om de inhoud van het onderzoek met relevantie naar de doelgroepen is ook zeer indirect en kan alleen maar effect hebben als Defensie met de Stichting PMBG afspraken maakt waardoor de Raad - wil hij zijn taken kunnen uitvoeren – in staat wordt gesteld invloed uit te oefenen binnen de Stichting PMBG De wijze waarop de Raad zich dat voorstelt, valt buiten het kader van dit advies. De Raad spreekt in september verder over het wetenschappelijk onderzoek en de manier waarop hij
zijn advieswerk op dat terrein wil kunnen doen, alsmede over de taakverdeling tussen de Raad en de Programma-adviescommissie Onderzoek. Hij zal daarover daarna in overleg treden met Defensie Ook via het curatorium kan invloed worden uitgeoefend. De Raad beveelt de Staatssecretaris aan om een van de plaatsen in het curatorium te laten bezetten door een wetenschappelijk zwaargewicht in personele unie met een lid van de RZO. Het is van het grootste belang, dat de nieuw aan te stellen hoogleraar in het belang van militairen in werkelijke dienst en veteranen wetenschappelijk afgerekend kan worden. Vanuit het curatorium dient dan ook rapportage plaats te vinden aan de Raad. Wat de aanstellingsduur van de hoogleraar betreft, adviseert de Raad een duur voor bepaalde tijd. De Raad denkt aan vijf jaar, hetgeen meer en meer gebruikelijk wordt in Nederland, met jaarlijkse rapportage en een evaluatie na afloop van deze periode. Ten slotte: de Raad heeft Defensie al eerder geadviseerd de leerstoel in te passen in Europees verband en deze te stofferen met een aio. De Raad denkt daarbij aan een constructie waarbij Defensie bereid moet zijn een junior onderzoeker aan de hoogleraar toe te voegen op voorwaarde dat de RZO het project inhoudelijk goedkeurt (via de gebruikelijke RZO procedures, waaronder advisering door de Programma-adviescommissie Onderzoek),
Conclusies en aanbevelingen
De leerstoelomschrijving Resumerend kan worden gesteld dat in het document inzake de leerstoelomschrijving naar de mening van de Raad de keuze voor een biologisch- psychiatrische leerstoel niet overtuigend wordt beargumenteerd en onderbouwd. Het document heeft de Raad er nog niet van kunnen overtuigen dat dit soort onderzoek de beste bijdrage is die Defensie aan de zorg voor uitgezonden militairen en veteranen met klachten na uitzending kan leveren tegen de achtergrond van wat er op dit gebied wetenschappelijk in de rest van de wereld gebeurt. Een betere argumentatie en onderbouwing hiervoor zijn essentieel. De Raad wil hier overigens nog wel een keer onderstrepen dat hij (de bijdrage aan) de instelling van een leerstoel door Defensie toejuicht en ziet als een van de uitingen van erkenning van de problemen waarmee actief dienenden en veteranen na uitzending te maken kunnen krijgen. Maar het onderzoek dient naar de mening van de Raad dan wel specifiek gericht te zijn op de noden en behoeften van de doelgroepen, d.w.z. op de verbetering van preventie, diagnostiek, behandeling en re-integratie van psychische stoornissen van militairen en burgers ten gevolge van blootstelling aan oorlogsgeweld of daarmee gelijk te stellen gebeurtenissen.
Voorts schiet het document naar de mening van de Raad in deze vorm te kort op de volgende concrete punten:
1. Nergens wordt gerefereerd aan het begrip “uitzendinggerelateerd”, waardoor aan het stuk een wezenlijke relatie met Defensie en de defensiedoelstellingen van wetenschappelijk MGGZ-onderzoek in relatie tot uitgezonden militairen en veteranen ontbreekt. 2. Het stuk geeft een onduidelijk beeld van de situering van de leerstoel in het landschap van onderzoek naar psychotraumata 3. Het is een opsomming van de onderzoeksmethoden die kunnen worden ingezet zonder dat er een heldere vraagstelling aan ten grondslag ligt, terwijl dat naar de mening van de Raad omgekeerd zou moeten zijn. Vragen die aan de leerstoel worden gesteld moeten leidend zijn voor de vorm en onderzoeksmethoden van het in te zetten onderzoek. 4. Het kan allemaal aanzienlijk korter, eenduidiger en bondiger. Samenwerkingsverbanden hoeven minder te worden opgeklopt, kunnen zelfs achterwege blijven. De Raad beveelt aan het document op deze punten bij te stellen.
De overeenkomst Met betrekking tot de overeenkomst voor de leerstoel met het UMCU is de Raad van mening dat de invloed van de Raad op de leerstoel nog onvoldoende en te indirect is geborgd wil de Raad zijn taken kunnen waarmaken. Hij adviseert de Staatssecretaris dan ook de volgende regelingen te treffen bij de drie invloedsmomenten die de Stichting PMBG heeft, te weten de opstelling van het structuurrapport, de selectie van de hoogleraar in de benoemingsadviescommissie en waar het gaat om de inhoud van het onderzoek relevant voor de doelgroepen: -
het overnemen van de aanbevelingen in dit advies ten aanzien van de leerstoelomschrijving bij het UMCU te bedingen dat de RZO om advies wordt gevraagd zodra het voorstel tot benoeming gereed is een van de plaatsen in het curatorium te laten bezetten door een wetenschappelijk zwaargewicht in personele unie met een lid van de RZO de hoogleraar aan te stellen voor een periode van vijf jaar, met jaarlijkse rapportage en een evaluatie na afloop van deze periode een aio aan de hoogleraar toe te voegen op voorwaarde dat de RZO het project inhoudelijk goedkeurt (via de gebruikelijke RZO - procedures, waaronder advisering door de Programma-adviescommissie).
“De Zwaluwenberg”, Hilversum Juni 2008
WETENSCHAPPELIJK (M)GGZ – ONDERZOEK Achtergrond, visie en inhoud, taken RZO en RZO - procedures
Inleiding De RZO heeft een belangrijke taak gekregen op het gebied van het wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek van Defensie. Volgens de instellingsbeschikking van 5 juli 2007 adviseert de RZO, gevraagd en ongevraagd, de Staatssecretaris van Defensie ten aanzien van de (richting van) het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van aandoeningen gerelateerd aan uitzendingen en draagt zorg voor en bewaakt de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken. De taken van de Raad op het gebied van wetenschappelijk onderzoek hebben betrekking op nieuw te starten onderzoek. Dat betekent, dat de RZO advies zal uitbrengen over alle toekomstige onderzoeksvoorstellen van het type als boven omschreven waarmee subsidie bij Defensie wordt aangevraagd. In eerste instantie zullen deze onderzoeksvoorstellen vooral betrekking hebben op MGGZ-onderzoek. Dat neemt niet weg, dat ook andere onderzoeksgroepen in aanmerking kunnen komen voor door Defensie gefinancierd onderzoek. Bijvoorbeeld bij onderzoeksonderwerpen die buiten de lijn van de MGGZonderzoeksgroep liggen maar die toch van belang zijn voor preventie, zorg en nazorg van deelnemers aan vredesacties. Ook deze onderzoeksvoorstellen worden, ook al omwille van de noodzakelijke convergentie, ter advisering aan de RZO voorgelegd. In dit document wordt een beschrijving gegeven van de procedures die de RZO volgt bij het adviseren over toekomstige onderzoeksvoorstellen. Allereerst wordt als achtergrond een samenvatting gegeven van reeds lopend door Defensie gefinancierd onderzoek. Daarna volgt een beschrijving van de door de RZO geformuleerde visie op en de uitgangspunten voor wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde aandoeningen. Tot slot worden de procedures rondom de subsidieaanvragen beschreven.
Achtergrond lopend MGGZ-onderzoek Vanaf 2000 heeft Defensie geïnvesteerd in wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten, te beginnen met het project “Neurobiologische correlaten van posttraumatische stress stoornis”. Vanaf toen heeft de wetenschappelijke onderzoeksgroep van de afdeling Militaire Psychiatrie expertise opgebouwd en een netwerk gerealiseerd met academische partners op biologisch psychiatrisch terrein met betrekking tot de geestelijke gezondheid. Voor dit onderzoek is een biologisch georiënteerde psychiater aangetrokken, E. Vermetten, die eerder als onderzoeker in de 1
USA werkzaam was geweest. In nauwe samenwerking met de divisie Hersenen van het UMCU en de daaraan verbonden hoogleraren heeft Vermetten in relatief korte tijd belangrijke onderzoekslijnen opgezet naar de achtergronden van PTSS. Inmiddels is hij daarop gepromoveerd en hebben twee andere onderzoekers hun promotie afgerond. Het gegenereerde onderzoek vond plaats in samenwerking met militaire en civiele partners. Met de herinrichting van de militaire geestelijke gezondheidszorg (MGGZ) onder leiding van de kol-arts drs. C.IJzerman is deze onderzoeksgroep opgenomen binnen de MGGZ. Binnen de onderzoeksgroep loopt verder nog een promotieonderzoek naar persoonlijkheidsstoornissen en slaapstoornissen.Voorts ligt er nog een belangrijk onderzoeksprogramma naar Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK) te wachten totdat er en LOK-poli binnen het Centraal Militair Hospitaal (CMH) van start is gegaan. Mede op basis van de niet eerder opgepakte aanbevelingen van de Commissie Tiesinga II naar aanleiding van het Post-Cambodja Klachtenonderzoek (2000) is Vermetten in 2005 een prospectief onderzoek gestart naar het voorkomen van psychische klachten na uitzendingen –en bepaalde neurobiologische parameters die daarmee zouden kunnen samenhangen – onder uitgezonden militairen naar Uruzgan (het PRISMO-onderzoek). Dat onderzoek is nu in de fase van het over meerdere rotaties werven en bemeten van proefpersonen die vervolgens nog jarenlang gevolgd zullen worden met metingen en vragenlijsten. Ook hieraan is een aio met een promotieonderzoek verbonden. In 2004 is afzonderlijk van het onderzoek van Vermetten aan dr. Iris Engelhard, psychologisch onderzoeker aan de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit van Utrecht, door de Koninklijke Landmacht toestemming gegeven om prospectief onderzoek te doen naar PTSS onder militairen die naar Irak gingen. De Nota Veteranenzorg van 1 juni 2005 (TK 2004-205 30139 nr. 2) vermeldt het voornemen om samenwerking te zoeken met een klinisch psychologische onderzoeksgroep van de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit van Utrecht. Onderlinge samenwerking van deze twee onderzoeksgroepen en zorgvuldige voortzetting van de onderzoeksprogrammering moet ertoe leiden dat er een onderzoeksinstituut ontstaat dat als ‘Centre of Excellence’ aangemerkt zou kunnen worden. Beide onderzoeksgroepen,die vanuit verschillende, complementaire wetenschappelijke visies onderzoek doen naar psychische stoornissen na uitzending, zouden onderling hun onderzoeksprogramma’s kunnen coördineren om zo de vele vraagtekens binnen het domein van de uitzendinggerelateerde klachten te onderzoeken. De toenmalige Staatssecretaris van Defensie sprak de bereidheid uit verder onderzoek onder uit te zenden militairen te faciliteren, onderzoeksaanvragen bij NWO te ondersteunen en ook zelf onderzoeksprogramma’s te financieren. In 2007 hebben Defensie en de Stichting Centrum ’45, die bij de uitvoering van hun taken beide op grote schaal te maken hebben met mensen die ernstige traumatische ervaringen hebben opgedaan en daarvan blijvende invloed kunnen ervaren, besloten 2
gezamenlijk een bijzondere leerstoel in te richten aan de Universiteit van Utrecht en daartoe een intentieverklaring getekend. In 2008 is, omdat de Universiteit van Utrecht geen bijzondere leerstoelen meer wil vestigen, dit voornemen omgebouwd in deelname aan een ordinariaat ‘Biologischmedische Psychiatrische aspecten van Psychotrauma’s en Psychotraumatologie’ (voorlopige titel) binnen de Divisie Hersenen van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Over de leerstoelomschrijving en voorname punten en invloedsmomenten met betrekking tot de overeenkomst over de leerstoel heeft de RZO op 4 juni jl. advies uitgebracht aan de Staatssecretaris van Defensie. De aan te trekken hoogleraar heeft de verantwoordelijkheid voor de wetenschappelijke begeleiding van het MGGZ-onderzoek.
Visie op en inhoud van wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek De Raad heeft geconstateerd dat op basis van de door Defensie aangereikte stukken over MGGZ-onderzoek tot dusverre een heldere missie ontbreekt. In zijn advies over de in te stellen leerstoel heeft de Raad al een voorschot genomen op de formulering van zijn visie op wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek en gebaseerd daarop formuleert de Raad deze nu als volgt: Bij het wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek bij Defensie moet de vraag centraal staan hoe militairen in werkelijke dienst, veteranen en in voorkomende gevallen hun directe relaties het beste evidence-based kunnen worden ondersteund op het gebied preventie, diagnostiek en behandeling en uiteindelijk begeleiding ingeval zij klachten ondervinden of blijven houden die gerelateerd zijn aan uitzendingen. Naar de mening van de Raad moet het doel van het onderzoek dan ook zijn: het vergaren van kennis over preventie, diagnostiek, begeleiding en therapie met betrekking tot uitzendinggerelateerde problematiek. De Raad heeft hiervoor de volgende uitgangspunten voor het wetenschappelijk onderzoeksprogramma naar uitzendinggerelateerde aandoeningen geformuleerd:
Aandacht voor het gehele spectrum van uitzendingsgerelateerde aandoeningen, w.o. depressie, posttraumatische stresstoornis (PTSS) en andere angststoornissen, Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK) en verslavingen. Aandacht voor evaluatie van de huidige praktijk en behandelmethoden. Onderzoek naar preventiemogelijkheden en vroegtijdige signalering en interventie. Onderzoek naar het functioneren van het zorgsysteem, qua kwaliteit en continuïteit. Aandacht voor de directe omgeving van de uitgezonden militair/veteraan. Aandacht voor etniciteit en sekse. Aandacht voor de maatschappelijke positie en integratie van veteranen in de maatschappij. 3
Onderzoek naar het zorggebruik van uitgezonden veteranen en hun familieleden. Aandacht naar beeldvorming, erkenning (te verbeteren) publiciteit over uitgezonden actief dienende militairen en veteranen. Vergelijking met het buitenland (bijvoorbeeld cijfers, ervaring, aanpak). Onderzoek kan zowel betrekking hebben op fundamenteel, etiologisch, epidemiologisch als toegepast onderzoek.
De Raad stelt zich ten aanzien van fundamenteel preklinisch onderzoek met betrekking tot het MGGZ-onderzoek met grote terughoudendheid op, of dat nu psychosociaal of neurobiologisch is, maar is wel voornemens dit zo nodig te stimuleren bij universitaire groepen die daarin geïnteresseerd zijn. Het wetenschappelijk onderzoek van het Onderzoekscentrum van de MGGZ dient zich naar de mening van de Raad vooral te richten op klinisch onderzoek waarbij een goed evenwicht wordt gezocht tussen onderzoek naar neurobiologische achtergronden van stressgerelateerde aandoeningen en op de praktijk gerichte toepassingen voor primaire preventie, vroegsignalering en behandeling. Dit raakt de direct verleende en te verlenen zorg voor de doelgroepen. De Raad is voorts van mening, dat ook de door Defensie te subsidiëren capaciteit binnen de in te richten leerstoel – rekening houdend met de opmerkingen over de zorgvuldige positionering van de leerstoel in het landschap van onderzoek naar psychotraumata in zijn advies van juni 2008 - primair binnen dit traject moet worden ingezet. Een combinatie van en een goed evenwicht tussen onderzoek vanuit verschillende invalshoeken levert een optimale bijdrage aan preventie, zorg en nazorg van de doelgroepen. Dat doet namelijk geen enkele andere instantie en het is broodnodig voor de ontwikkeling van verdere inzichten in en de kwaliteitswaarborging van de te verlenen zorg. Wat de inhoud betreft, heeft de Raad ter illustratie een groslijst met concrete onderzoeksonderwerpen samengesteld (bijlage).
TAKEN RZO EN RZO - PROCEDURES
Taken RZO Volgens de instellingbeschikking van de RZO “adviseert de Raad, gevraagd en ongevraagd, de Staatssecretaris van Defensie ten aanzien van (de richting van) het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van aandoeningen gerelateerd aan uitzendingen en draagt zorg voor en bewaakt de noodzakelijke convergente tussen de onderzoeken.
4
De Raad laat zich in deze taken bijstaan door een Programma-adviescommissie Onderzoek PACO). De PACO leest de ingediende onderzoeksvoorstellen, beoordeelt de kwaliteit ervan aan de hand van de door de Raad opgestelde criteria en adviseert de Raad daarover. Terugkoppeling aan de Raad vindt plaats via een samenvatting van de onderzoeksvoorstellen. De RZO brengt op basis hiervan een gemotiveerd eindadvies uit aan de Staatssecretaris van Defensie. De Raad beoordeelt de relevantie van de onderzoeken, toetst de onderzoeken aan vigerend beleid, handelt procedurele kwesties af en adviseert de Staatssecretaris van Defensie gevraagd en ongevraagd over de (richting) van het wetenschappelijk MGGZonderzoek en het globale verloop van de onderzoeken, ook in tijdsduur. . Over de (frequentie) van de contacten tussen de onderzoekers en de PACO/RZO worden afspraken met hen en met de directeur MGGZ gemaakt. RZO – procedures
Procedures indiening van onderzoeksvoorstellen -
-
-
-
Een aanvraag kan worden ingediend door een hoogleraar of een gepromoveerde onderzoeker. De aanvrager dient tijdens de periode waarover de subsidie wordt gevraagd effectief betrokken te kunnen blijven bij het onderzoek waarop de aanvraag betrekking heeft. De subsidie wordt aangevraagd door 1 hoofdaanvrager waarmee gecorrespondeerd wordt. Aanvragen kunnen gedurende het gehele jaar doorlopend worden ingediend. Het verdient aanbeveling om aan te sluiten bij de begrotingscyclus van Defensie en het vergaderschema van de RZO en de PACO. Het inhoudelijk gedeelte van de subsidieaanvraag mag maximaal 4000 woorden bevatten (exclusief literatuurverwijzingen). Daarnaast dient een overzicht van relevante en wetenschappelijke publicaties van de aanvragers te worden toegevoegd (maximaal 20 publicaties per aanvrager). Aanvragen kunnen worden ingediend op het aanvraagformulier. (Wordt ontwikkeld op basis van voorbeelden NWO/ZonMW).
Beoordelingsprocedure -
Aanvragen worden op datum na ontvangst in behandeling genomen. De aanvrager kan worden uitgenodigd op een vergadering van de PACO om een toelichting op het onderzoeksvoorstel te geven.
5
-
-
-
-
De beoordeling van de aanvragen vindt in eerste instantie plaats door de leden van de PACO. De PACO adviseert de RZO over de afwijzing en honorering van nieuwe subsidieaanvragen en over de afsluitende rapportage. De PACO-leden leveren aan de hand van de beoordelingscriteria commentaar op het voorstel. In sommige gevallen wordt de aanvrager uitgenodigd om mondeling toelichting te geven op het onderzoeksvoorstel. Na overleg volgt een schriftelijk advies van de PACO aan de RZO. De voorzitter van de PACO kan besluiten ook externe referenten in te schakelen. De commentaren van de PACO en in voorkomende gevallen externe referenten worden naar de aanvrager gestuurd en de aanvrager kan via ene korte reactie (1000 woorden inclusief literatuur en voetnoten) op de commentaren reageren. Voor het formuleren van dit weerwoord is 2 weken beschikbaar. De RZO neemt deze reactie mee in zijn eindoordeel. De RZO geeft vervolgens een eigenstandig schriftelijk advies over het betreffende voorstel aan de Staatssecretaris van Defensie. Wanneer de RZO ten opzichte van de PACO een afwijkende mening is toegedaan, zal dit schriftelijk worden toegelicht. Een aanvraag kan beoordeeld worden als ‘subsidiabel’, ‘subsidiabel na aanpassing’ en ‘ niet subsidiabel’. Uiterlijk 6 maanden na indiening ontvangt de Staatssecretaris het advies van de RZO over de toe- of afwijzing van de aanvraag. De aanvrager wordt hiervan schriftelijk op de hoogte gesteld.
Beoordelingscriteria 1. Algemeen: Toetsing van het onderzoeksvoorstel aan de door de RZO geformuleerde uitgangspunten voor wetenschappelijk onderzoek. 2. Originaliteit en bijdrage aan de wetenschap: Hoe verhoudt het voorgestelde onderzoek zich tot het totale spectrum van lopend onderzoek naar uitzendinggerelateerde problemen? In hoeverre is het voorgestelde onderzoek innovatief en levert het een originele bijdrage aan theorie, methoden, praktijk of kennis? Is adequaat gebruik gemaakt van bestaande (nationale en internationale) kennis? 3. Onderzoeksopzet en methoden: Zijn de probleemstelling en de onderzoeksvragen helder geformuleerd, voldoende afgebakend en adequaat uitgewerkt? Zijn de voorgestelde methoden en design geschikt voor het beantwoorden van de vraagstellingen van het onderzoek? Is het werkplan realistisch? 6
Is het onderzoek ten aanzien van de uitvoeringsaspecten haalbaar gezien de soms specifieke kenmerken van de militaire context? Staan de kosten van het voorgestelde onderzoek in verhouding tot de kennisopbrengst?
4. Kwaliteit van de onderzoeksgroep: Heeft de aanvrager de benodigde expertise, ervaring en middelen om het onderzoek goed uit te voeren? 5. Disseminatie en implementatie: Zijn er gedegen plannen gemaakt voor kennisdisseminatie? Leveren de bevindingen van het voorgestelde onderzoek belangrijke en relevante implementatiemogelijkheden op? Leidt het voorgestelde onderzoek tot resultaten die specifiek voor Defensie van belang zijn? 6. Inbedding: Is er een academische inbedding of samenwerkingsrelatie? Is er samenwerking met andere gespecialiseerde centra in binnen- en/of buitenland? Is er binnen het project een verantwoordings- of begeleidingsstructuur aanwezig (begeleidingscommissie; wetenschappelijke adviescommissie)?
Subsidievoorwaarden -
-
-
-
Een toegekend onderzoeksproject dient binnen 1 jaar na toekenning te starten anders wordt het subsidiebesluit ingetrokken. Subsidieaanvragen hebben in principe betrekking op onderzoeksprojecten met een maximale looptijd van 4 jaar. In voorkomende situaties kan hier – in overleg - van worden afgeweken. Tenminste jaarlijks wordt een voortgangsrapport aan de RZO geleverd, waarbij tevens een link wordt gelegd naar de eerder opgestelde planning van het onderzoek. Hierover worden per onderzoek nadere afspraken gemaakt. Jaarlijks geven de onderzoekers tevens een mondelinge toelichting aan de PACO. Ook de RZO kan om een mondelinge toelichting vragen. Hoofdaanvragers dienen de voorzitter van de RZO schriftelijk op de hoogte te stellen van voor het onderzoek relevante personeelswijzigingen. Tussentijdse relevante aanpassingen in het onderzoek worden aan de PACO voorgelegd. Van kleinere spin offs wordt melding gemaakt in de voortgangsrapportages Aan het eind van het onderzoek dient een afsluitende rapportage aan de RZO ter beschikking te worden gesteld. 7
-
Van alle binnen het onderzoek verschenen publicaties wordt een exemplaar aan de RZO gestuurd. De onderzoekers hebben vrijheid van publicatie in de internationale wetenschappelijke literatuur.
Contactgegevens Verzoeken om inlichtingen en subsidieaanvragen worden gericht aan de ambtelijk secretaris van de RZO, “De Zwaluwenberg”, Utrechtseweg 225, 1213 TR Hilversum.
RZO/16 september 2008
8
Advies nr. 6 Klachtenregeling Landelijk Zorgsysteem veteranen (LZV)
Voorgeschiedenis In zijn vergadering van 25 november 2008 heeft de RZO zich in het kader van de inhoud en de reikwijdte van het toezicht op het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) het begin van een oordeel gevormd over een klachtinstantie voor het LZV. Ook voor de RZO is zo’n instantie van belang omdat de mate waarin over het LZV wordt geklaagd een indicatie is voor het functioneren. Parallel, maar ruimer, nam de Raad de gedachtewisseling over dit onderwerp in Tweede Kamer waar naar aanleiding van de motie van de Kamerleden Poppe, Eijsink, Diks en Voordewind, ingediend bij de behandeling van de Defensiebegroting, over onderzoek naar een centrale, onafhankelijke en deskundige klachtencommissie voor veteranen, alsmede hun familie en/of naasten. Reden voor de Raad om even pas op de plaats te maken en de reactie van de regering daarop af te wachten. Op 22 december 2008 informeerde de regering de Kamer over de wijze waarop met o.a. deze aangenomen motie zou worden omgegaan. De regering merkt op dat instellingen die bij het LZV zijn aangesloten, waaronder ook de onderdelen van Defensie die zorg leveren, een eigen voorgeschreven (medische) klachtenregeling hebben. En voorts dat binnen het LZV is afgesproken om bij de verdere samenwerking ook vorm te geven aan een overkoepelende onafhankelijke klachtenregeling, die een vangnet vormt voor een cliënt die in het LZV met verschillende instellingen en regelingen te maken krijgt. En tenslotte dat de RZO om advies zal worden gevraagd over de wijze waarop de klachtenregeling kan worden vorm gegeven. Daarbij zou naar de mening van de regering ook moeten worden bezien hoe de cliënt kan worden ondersteund bij het indienen van een klacht betreffen de het LZV. Op 6 februari jl. kwam de regering met een vervolgbrief, waarin de Kamer nader werd geïnformeerd over de manier waarop uitvoering zal worden gegeven aan o.a. deze motie. De regering herhaalde zijn standpunt van 22 december 2008 en voegde er een opsomming aan toe waar zich, te behoeve van Defensie klachteninstanties/ -regelingen bevinden: - het ABP, belast met de uitvoering van de materiële zorg voor oorlogs- en dienstslachtoffers, waaronder veteranen - het Veteranen Instituut, dat namens Defensie is belast met de uitvoering van het veteranenbeleid op het gebied van erkenning en waardering Beroepsinstantie voor beide regelingen, indien de klacht naar het oordeel van de klager niet naar behoren is afgerond, is Defensie (Klachtenregeling Defensie, op basis van hoofdstuk 9 van de Algemene wet bestuursrecht). Als de klager vervolgens niet tevreden is over de afhandeling door Defensie kan hij zich wenden tot de Nationale ombudsman. Ook staat de weg open naar de Commissies voor de Verzoekschriften van de Eerste en Tweede Kamer. Voor (voormalig) defensiepersoneel en hun familieleden bestaat ook de mogelijkheid om zich te wenden tot de Inspecteur-generaal der Krijgsmacht met een verzoek tot bemiddeling. De regering is (opnieuw)van mening dat “Op basis van de bestaande mogelijkheden voor veteranen om een klacht in te dienen betreffende het LZV, de materiële zorg voor oorlogs- en dienstslachtoffers of de uitvoering van het veteranenbeleid op het gebied van erkenning en waardering, behoudens de introductie van een overkoepelende onafhankelijke
1
klachtenregeling bij het LZV, het instellen van een afzonderlijke centrale klachtencommissie voor veteranen niet nodig is.” Bij schrijven van 20 februari jl. ontving de RZO een adviesaanvraag met betrekking tot een Klachtenregeling LZV, waarin deze opvatting wordt herhaald.
De adviesaanvraag De adviesaanvrage is echter tweeledig. In de eerste plaats verzoekt de Staatssecretaris de RZO om advies met betrekking tot de wijze waarop een overkoepelende onafhankelijke klachtenregeling voor het LZV vorm kan worden gegeven en daarbij tevens te bezien hoe de cliënt kan worden ondersteund bij het indienen van een klacht betreffende het LZV. In de tweede plaats verzoekt de Staatssecretaris hem tevens te informeren over de standpunten van de Raad betreffende de wenselijkheid van een afzonderlijke centrale klachtencommissie voor veteranen, rekening houdende met de ingediende motie in de Tweede Kamer ter zake. In zijn vergadering van 11 maart 2009 heeft de Raad besloten de adviesaanvraag van twee aparte adviezen te voorzien. Bijgaand advies bestrijkt de instelling van een overkoepelende onafhankelijke klachtenregeling voor het LZV. Om tot een uitgewogen advies met betrekking tot de wenselijkheid van een afzonderlijke centrale klachtencommissie voor veteranen, rekening houdend met de ingediende motie in de Tweede Kamer ter zake te komen, heeft de Raad wat meer tijd nodig. Onze standpunten daaromtrent zullen op een later tijdstip dit jaar ter kennis van de Staatssecretaris van Defensie worden gebracht.
Een overkoepelende onafhankelijke klachtenregeling voor het LZV Voortbouwend op eerdere discussies en op basis van de adviesaanvraag heeft de RZO zich in de raadsvergadering van 11 maart jl. opnieuw over dit onderwerp gebogen en het volgende overwogen. Instellingen die zijn aangesloten bij het LZV beschikken over een eigen (medische) klachtenregeling. Klachten over de behandeling door een bepaalde instelling aangesloten bij het LZV horen daar thuis. Maar het LZV behoeft daarnaast naar de mening van de Raad ook een overkoepelende onafhankelijke klachtenregeling, die een vangnet vormt voor cliënten die in het LZV met verschillende instellingen en regelingen te maken krijgen, een instantie die instellingsoverstijgende, d.w.z. klachten met betrekking tot de ketenzorg, dus op systeemniveau, behandelt. De Raad adviseert daarom een klachtenfunctionaris ten behoeve van het LZV aan te stellen, die alle klachten met betrekking tot het LZV inneemt, bekijkt of een klacht volgens bovenstaande systematiek thuis hoort bij een klachtencommissie of klachtenfunctionaris van een van de aangesloten instellingen en in dat geval de klacht doorstuurt, of in het andere geval de klachten zelf in behandeling neemt en afhandelt. Als de cliënt niet tevreden is met de klachtafhandeling wordt de klacht door de klachtenfunctionaris terstond doorgezonden naar de klachtencommissie van een van de grotere partners binnen het LZV die met de klacht niets van doen heeft. Komt de afhandeling van de klacht om wat voor reden ook daar niet tot een voor de cliënt bevredigende oplossing, dan wordt de klager erop gewezen dat hij in dat geval de klacht ter kennis kan brengen van de Raad die ter zake, als
2
daartoe voldoende aanleiding blijkt, zo nodig van zijn aanwijzingsbevoegdheid gebruik kan maken om tot een oplossing te komen. Bij deze klachtenfunctionaris zelf horen voor afhandeling thuis de klachten die instellingsoverstijgend van aard zijn De RZO heeft voor deze constructie gekozen omwille van snelheid, doelmatigheid en efficiency. Het LZV is oktober 2007 uitgerold en heeft zich ontwikkeld tot een professionele keten van zorg en daarbij hoort een professionele en onafhankelijke klachtinstantie. Een klachtenfunctionaris in bovengenoemde zin kan snel worden aangesteld en is in staat de klacht op een laag niveau en in een redelijk tempo af te doen. De Raad heeft zich vervolgens gebogen over de vraag hoe de cliënt, naast de ondersteuning die de klachtenfunctionaris biedt, kan worden ondersteund bij het indienen van een klacht betreffende het LZV. Hij is van mening dat de ondersteuning vooral moet worden gezocht in de transparantie van het proces: heldere informatie op de website van het LZV over de manier waarop een klacht moet worden ingediend, over de wijze van afhandeling, eventuele hulp die bij de formulering van de klacht kan worden geboden en door wie en de termijn waarop een klacht door de verschillende instanties moet zijn afgehandeld. Samenvattend: De ROZ adviseert de Staatssecretaris om zo spoedig mogelijk een klachtenfunctionaris bij het Landelijk Zorgsysteem Veteranen aan te stellen en is bereid nader te adviseren de inhoud van zijn takenpakket. Hilversum, 30 april 2009
3
RZO - advies nr. 7 Een centrale onafhankelijke klachtencommissie voor veteranen
De adviesaanvraag Bij schrijven van 20 februari 2009 ontving de RZO een adviesaanvrage van de volgende inhoud. In de eerste plaats verzoekt de Staatssecretaris de RZO om advies met betrekking tot de wijze waarop een overkoepelende onafhankelijke klachtenregeling voor het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) vorm kan worden gegeven en daarbij tevens te bezien hoe de cliënt kan worden ondersteund bij het indienen van een klacht betreffende het LZV. De RZO heeft de Staatssecretaris hierover geadviseerd op 30 april 2009 (RZO - advies nr.6). In de tweede plaats verzoekt de Staatssecretaris hem tevens te informeren over de standpunten van de Raad betreffende de wenselijkheid van een afzonderlijke centrale klachtencommissie voor veteranen, rekening houdende met de ingediende motie in de Tweede Kamer ter zake. (de motie van de Kamerleden Poppe, Eijsink, Diks en Voordewind, TK 31700-X, nr. 37) De overwegingen van de RZO ter zake worden hieronder uiteengezet.
Overwegingen Met de Tweede Kamer en de Nationale Ombudsman maken wij ons zorgen om de veteranen die in het verleden onvoldoende nazorg en erkenning voor hun inzet en ziekte hebben gekregen. Zij hebben hierdoor het vertrouwen in Defensie verloren. Dat heeft ertoe geleid dat een deel van de mensen schadeclaims bij de minister van Defensie heeft ingediend. De Nationale Ombudsman concludeerde onlangs dat de afhandeling van deze schadeclaims lang duurt en dat het onderliggende probleem er niet mee uit de wereld wordt geholpen. Het vertrouwen van de betrokken veteranen in Defensie wordt niet hersteld en de situatie komt ook het imago van Defensie niet ten goede. Hij constateerde tegelijkertijd dat er grote verbeteringen zijn te zien in de nazorg sinds de start van het LZV. Dat is winst en dat moeten we vasthouden. Voorkomen moet worden dat opnieuw een stuwmeer van klachten ontstaat. Bezien we de instanties bij wie de veteraan zijn klacht kan indienen, dan ontstaat het volgende beeld. De materiële zorg voor oorlogs- en dienstslachtoffers is door Defensie uitbesteed aan het ABP, het veteranenbeleid op het gebied van erkenning en waardering aan het Veteraneninstituut. Beide instanties hebben een klachtenregeling ter zake en een beroepsmogelijkheid bij Defensie, die de klacht afhandelt volgens de Klachtenregeling Defensie gegrond op hoofdstuk 9 van de Algemene wet bestuursrecht. Is de klager niet tevreden met de afhandeling door Defensie, dan kan hij zich wenden tot de Nationale ombudsman die daarover een (niet-bindende) uitspraak kan doen of - voor (voormalig) defensiepersoneel - tot de Inspecteur-generaal der Krijgsmacht die om bemiddeling kan worden verzocht. Daarnaast kan hij zich wenden tot de Commissies voor Verzoekschriften van de Eerste en Tweede Kamer.
1
Als het gaat om klachten over de (medische) zorg die de veteraan ontvangt binnen het LZV, dan staan de klager twee wegen open. Civiele zorginstellingen die zijn aangesloten bij het LZV zullen beschikken over een eigen klachtregeling op grond van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector WKCZ). Klachten over een bepaalde (civiele) instelling horen daar thuis en deze klachten zullen daar ook veelal rechtstreeks terecht komen. Klachten over door een veteraan ontvangen zorg van Defensie horen thuis de klachtencommissie van de MGGZ. Als de Staatssecretaris van Defensie het op 30 april jl. uitgebrachte advies van de RZO overneemt, dan kan de veteraan met instellingsoverstijgende klachten, klachten over de ketenzorg in het LZV, terecht bij een nog te benoemen klachtenfunctionaris. Zo bezien is de zaak dan rond en is in principe elk soort klacht bij een instantie belegd. En uiteindelijk is er dan nog altijd de weg naar de rechter open.
De vraag is nu of al deze klachten van veteranen niet beter in een centrale klachtencommissie voor veteranen kunnen worden behandeld. De Raad kan zich in het algemeen voorstellen dat er synergie- en kwaliteitswinst kan worden behaald door alle klachten van veteranen te laten behandelen door één instantie; een onafhankelijke centrale klachtencommissie voor veteranen. De klachten van veteranen hebben in de praktijk meestal betrekking op meervoudige problematiek. Door deskundigen uit de betrokken disciplines in een centrale klachtencommissie voor veteranen te verenigen, zijn de lijnen korter en zou er tijdwinst in de afhandeling van de klachten te behalen moeten zijn en door conflictbemiddeling meer aandacht kunnen worden besteed aan het voorkomen van juridisering van de problematiek. Een op die wijze ingerichte klachtencommissie kan ook integrale afwegingen maken, die de rechtsgelijkheid bevorderen en de rechtszekerheid van cliënten doen toenemen. De instelling van een dergelijke commissie op zich en de transparantie die een dergelijk systeem zou kunnen bieden, kunnen tevens een bijdrage leveren aan de erkenning en waardering van veteranen en ook het imago van Defensie bij de afhandeling van klachten van veteranen verbeteren. Het bijeenbrengen van deskundigen van de benodigde disciplines in een commissie zou zeker ook de deskundigheid op het gebied van de afhandeling van klachten van veteranen bevorderen. Bij de politie werkt dit model naar verluidt op korpsniveau uitstekend. In de praktijk zou het er dan op neer kunnen komen dat de klachtencommissie van Defensie, ABP en Veteraneninstituut opgaan in een nieuwe, laagdrempelige voorziening: een centrale klachtencommissie voor veteranen, die alle klachten van veteranen centraal inneemt en beziet welke deskundigen al of niet uit verschillende disciplines de afhandeling ter hand nemen. Dan wel dat hiervoor een geheel nieuwe klachtencommissie wordt opgericht. Indien er op termijn een centrale klachtencommissie voor veteranen komt, kan overwogen worden de aan te stellen klachtenfunctionaris met betrekking tot de ketenzorg bij deze centrale commissie onder te brengen. In dat geval zullen de klachten met betrekking tot de ketenzorg in tweede instantie niet meer terecht komen bij een van de grote(re) partners binnen het LZV die de klacht niet regardeert (zoals de RZO aanbeveelt in zijn advies nr. 6 van 30 april 2009 over een onafhankelijke klachtenfunctionaris voor het LZV), maar dit laat onverlet de mogelijkheid de klacht daarna nog ter kennis te brengen van de RZO, die eventueel van haar aanwijzingsbevoegdheid gebruik kan maken om tot een oplossing te komen.
2
De mogelijkheid om bij de civiele instellingen binnen het LZV een klacht in te dienen op grond van de WKCZ zal uiteraard blijven bestaan. Veel zal echter afhangen van de manier waarop een dergelijke klachtencommissie zal worden ingericht en van de bevoegdheden die ze krijgt. Het ABP doet klachten af namens de Staatssecretaris van Defensie. Ook het Veteraneninstituut heeft deze gemandateerde bevoegdheid. Uiteindelijk worden de klachten dus afgehandeld door de Staatssecretaris zelf of in zijn naam Als een centrale klachtencommissie voor veteranen dit werk gaat doen, verandert er in principe dus niets aan de bestaande verhoudingen. Bij het samenvoegen van klachtencommissies tot een nieuwe klachteninstantie ligt ook de bureaucratie op de loer. Van het verleden valt te leren. Wil men tot verbetering van de klachtafhandeling van veteranen kunnen komen, dan moet men om te beginnen een helder inzicht hebben in de oorzaak en omvang van het misnoegen over de huidige gang van zaken. Het lijkt de Raad dan ook verstandig eerst onderzoek te (laten) doen naar de afhandeling van klachten tot dusverre. Nagegaan zou moeten worden, bijvoorbeeld over de afgelopen 10 jaar, hoeveel klachten er zijn geweest bij huidige klachtinstanties, het ministerie van Defensie zelf, de Inspecteur-generaal der Krijgsmacht,de Nationale Ombudsman en de vakbonden. En van welke aard de klachten zijn geweest, hoelang de afhandeling heeft geduurd en als ze niet door de huidige klachtinstanties zijn afgehandeld, vooral ook wat de trigger is geweest die ze bij de rechter heeft doen eindigen (miste Defensie de benodigde expertise, kwam het voort uit onvrede over de bejegening of uit een behoefte aan ruimere financiële genoegdoening?) of waarom ze daar niet zijn beland. Dit soort feiten te kennen, is van belang voor de inrichting van een nieuw gremium zo daartoe besloten wordt. Maar ze zijn ook van belang om er lering uit te trekken voor de toekomst en zo tot een reductie te komen van het grote aantal juridische procedures die nog lopen uit de periode van voor de komst van het LZV. Voorkomen moet worden dat het stuwmeer aan “oude” klachten zijn schaduw vooruit blijft werpen op dit nieuwe civiel-militaire zorgsysteem. Uit de Kamerstukken blijkt dat in ieder geval een onafhankelijke positie van een dergelijke commissie –los van Defensie- van belang wordt gevonden. De vraag of een commissie die onafhankelijk is van Defensie daadwerkelijk wenselijk is, kan in dit onderzoek ook meegenomen worden. In 2007 gaf de Nationale ombudsman de minister van Defensie in overweging de gang van zaken rond de behandeling van klachten van veteranen –desgewenst tezamen met hem – te onderzoeken en daarbij na te gaan waarin de oorzaken liggen van de overschrijding van de wettelijke termijn. Hij beval tevens aan om op grond van de uitkomsten van zo’n onderzoek een plan van aanpak voor een verbetering van de tijdigheid en de behoorlijkheid van de behandeling van klachten op te stellen, waarin specifiek wordt ingegaan op de behandeling van klachten van veteranen. Een dergelijk onderzoek is voor zover de Raad bekend nog niet uitgevoerd. Deze aanbeveling zag weliswaar specifiek toe op de tijdigheid, waaraan het volgens de Nationale ombudsman schortte, maar de Raad is van mening dat een dergelijk onderzoek waarin ook de hierboven genoemde vragen zouden worden meegenomen, de bouwstenen kan leveren voor een plan van aanpak voor de behandeling van klachten van veteranen in zijn algemeenheid en waarvan de instelling van een centrale klachtencommissie voor veteranen deel een uitkomst zou kunnen zijn. 3
De Raad adviseert de Staatssecretaris dan ook dit hierboven omschreven bredere onderzoek te laten doen en op basis van de resultaten daarvan o.a. een besluit te nemen over de instelling van een centrale onafhankelijke klachtencommissie voor veteranen, de mogelijke inrichting daarvan en het bepalen van haar taken en bevoegdheden.
Samenvatting: De RZO staat dus in beginsel positief tegenover de wens van de Tweede Kamer om een centrale, onafhankelijke en deskundige klachtencommissie voor veteranen alsmede hun familie en/of naasten in te stellen. Door deskundigen uit de betrokken disciplines te verenigen in een commissie zijn de lijnen korter en moet er tijdwinst te behalen zijn. Klachten van veteranen hebben in de praktijk meestal betrekking op meervoudige problematiek. Veteranen kunnen dus gediend zijn met een integrale behandeling van hun klachten. De instelling van zo’n commissie kan de rechtsgelijkheid bevorderen, de rechtszekerheid van cliënten doen toenemen, een bijdrage leveren aan de erkenning en waardering van veteranen en ook het imago van Defensie bij de afhandeling van klachten van veteranen verbeteren. Veel hangt echter af van de bevoegdheden die een dergelijke commissie krijgt. De Raad waarschuwt voor het ontstaan van (meer) bureaucratie. Het succes van de formule valt of staat met de mate waarin lessen worden getrokken uit het verleden. De Raad vindt het daarom raadzaam allereerst onderzoek te (laten) doen naar het aantal en de aard van de klachten die in de afgelopen tien jaar bij de betrokken klachtinstanties zijn binnengekomen. Het is tevens van belang om te weten hoe lang de behandeling van de klachten heeft geduurd en als ze niet tot afhandeling zijn gekomen, wat de reden is geweest waarom de kwestie uiteindelijk bij de rechter belandde of juist niet is beland. Dit soort feiten te kennen, is van belang alvorens tot de instelling en inrichting van een nieuw gremium te komen. In 2007 gaf de Nationale ombudsman de minister van Defensie in overweging de gang van zaken rond de behandeling van klachten van veteranen te onderzoeken en daarbij na te gaan waarin de oorzaken liggen van de overschrijding van de wettelijke termijn. Hij beval tevens aan om op grond van de uitkomsten van zo’n onderzoek een plan van aanpak voor een verbetering van de tijdigheid en de behoorlijkheid van de afhandeling van de klachten op te stellen. De RZO adviseert de Staatssecretaris dan ook een dergelijk onderzoek, uitgebreid met de hiervoor genoemde vragen, te laten doen en de resultaten daarvan te betrekken bij de besluitvorming over de instelling van een centrale onafhankelijke klachtencommissie voor veteranen, de mogelijke inrichting daarvan en het bepalen van haar taken en bevoegdheden. Het spreekt voor zich dat de RZO bereid is tijdens het proces van besluitvorming en mogelijke voorbereiding ter zake te blijven adviseren.
Hilversum, 31 mei 2009
4
5
RZO - advies nr. 8 Aanzet tot een dejuridiserende oplossing van “oude” claims van veteranen
Op verzoek van de Nationale Ombudsmanheeft de voorzitter van de RZO op 4 december 2008 deelgenomen aan een ronde tafelbijeenkomst over nazorg aan ex- Defensiemedewerkers met PTSS. Bij schrijven van 10 februari jl. aan de deelnemers van deze bijeenkomst stelt de heer Brenninkmeijer vast, dat er grote verbeteringen te zien zijn in de nazorg sinds de start van het Landelijk Zorgsysteem Veteranen. Dat moet u genoegen doen! Ons als uw toezichthouder op het LZV doet dat uiteraard ook. De heer Brenninkmeijer merkt verder op, dat een groot knelpunt nog wordt gevormd door de effecten van de wijze waarop veteranen in het verleden zijn opgevangen: een aantal veteranen heeft onvoldoende nazorg en erkenning voor hun inzet en ziekte gekregen. Zij hebben daardoor naar zijn mening het vertrouwen in Defensie verloren. Dit heeft ertoe geleid, dat een deel van de mensen schadeclaims bij de minister van Defensie heeft ingediend. De Nationale ombudsman constateert vervolgens, dat de afhandeling van deze schadeclaims lang duurt en individueel op grond van een juridische toetsing plaats vindt. Hij acht dan onwenselijk omdat het onderliggende probleem er niet mee uit de wereld geholpen wordt. Immers, het vertrouwen van de betrokken veteranen in Defensie wordt niet hersteld en de situatie komt ook het imago van Defensie niet ten goede. De heer Brenninkmeijer constateert dat het voor alle partijen van belang is om het verleden te kunnen afsluiten. Tijdens de bijeenkomst kwam ook naar voren dat een mogelijkheid gelegen zou zijn in het afhandelen van de schadeclaims volgens meer algemene uitgangspunten voor de verschillende missies uit het verleden, waarover gesprekken met de vakbonden plaats gehad hebben, die nog geen effecten hebben gesorteerd. De Nationale ombudsman stelt zich in voornoemd schrijven op het standpunt dat gezien de bijzondere zorgplicht van Defensie voor veteranen Defensie zich zal moeten inspannen om het vertrouwen van de genoemde groep in Defensie zo goed als mogelijk te herstellen en kent daarbij groot gewicht toe aan een voortvarende en dejuridiserende oplossing van de schadeclaims op een dusdanige wijze dat Defensie daarbij ook blijk geeft van erkenning van zowel de bijdrage die veteranen hebben geleverd, als van de gevolgen die dit en de naar zijn oordeel gebrekkige nazorg voor hen hebben gehad. De brief van de Nationale ombudsman is besproken in de raadsvergadering van 11 maart jl. De Raad heeft met instemming van de inhoud kennis genomen. Niet in de laatste plaats omdat de Raad constateert dat de deze niet opgeloste problematiek zijn schaduwen vooruit werpt op het succes van het LZV. Maar allereerst natuurlijk om wij vinden dat het voor alle partijen van groot belang is om het verleden op waardige wijze te kunnen afsluiten. Dat gezegd hebbend, is de volgende stap, de wijze waarop tot “een voortvarende en dejuridiserende oplossing” zou kunnen worden gekomen een stuk moeilijker. De Raad is van mening dat de veelheid aan klachten en claims die er liggen zodanig divers zijn, dat het
zoeken naar een generieke oplossing niet reëel is. Er zijn immers rechtmatige en minder rechtmatige claims en het risico is groot een algehele generieke afdoening leidt tot scheve gezichten en verdere procedures, terwijl zo’n oplossing ook een aanzuigende werking zou kunnen hebben. Toch wil de Raad het streven van de Nationale ombudsman om tot een oplossing te komen van harte ondersteunen en geeft hieraan uiting door het uitbrengen van dit advies, dat in de raadsvergadering van 26 mei jl. is vastgesteld. De Raad adviseert u in overweging als eerste stap naar een oplossing een (arbitrage) commissie in te stellen van wijze en ter zake deskundige mannen en vrouwen die de bulk aan klachten en claims onder de loep nemen, bezien of er (sub)groepen met elkaar overeenkomende rechtmatige gevallen te selecteren zijn, u vervolgens adviseren over de mogelijkheid om in die gevallen met enige ruimhartigheid tot een snelle afhandeling te komen en in de andere gevallen aangeven te geven of het aanbeveling verdient de formele proceduregang te bevorderen. Op deze wijze zou een begin kunnen worden gemaakt met het wegwerken van de voorraad aan “oude” problematiek. Het heeft in elk geval ook het voordeel, dat Defensie kan laten zien er het nodige aan te willen doen om tot een oplossing te komen en onderstreept de erkenning van de last voor alle betrokkenen voor deze (te) lang slepende zaken. Tegelijkertijd geeft het de mogelijkheid om aan te geven dat bij twijfel of “overvragen” de formele weg zal worden gevolgd. Hilversum, 31 mei 2009
RZO-advies nr. 9 Ontwikkeling CQ-index Veteranenketenzorg
Relevante feiten De Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek (RZO) is toezichthouder op het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV). Om toezicht te kunnen houden op de voortgang en de kwaliteit van de zorg in het LZV heeft de RZO informatie en een geëigend meetinstrument nodig. Er zijn verschillende bronnen van informatie over de kwaliteit van zorg. Zo ontvangt de RZO regelmatig rapportages over de voortgang van het LZV. Een andere belangrijke indicatie van de kwaliteit van zorg is de appreciatie van de gebruikers van deze zorg, de cliënten van het LZV. De Raad heeft zich de afgelopen tijd georiënteerd op verdere passende instrumenten van toezicht, waaronder een meetinstrument voor klantervaringen die tevens aanknopingspunten biedt voor het monitoren van de kwaliteit van de veteranenketenzorg. Daarbij stuitte de Raad op de ‘Consumer Quality Index (CQ-index), een gestandaardiseerde systematiek voor meten, analyseren en rapporteren van klantervaringen in de zorg. De systematiek is ontwikkeld door het NIVEL, in samenwerking met de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC. Opdrachtgevers waren Agis, de Stichting Miletus (een samenwerkingsverband van verzekeraars) en ZonMw. De voorzitter van de Raad heeft contact gelegd met mevrouw A.Poll, strategisch adviseur Agis Zorgverzekeringen en mevrouw prof. dr. D.M.J. Delnoij, directeur Centrum Klantervaring Zorg (CKZ) en bijzonder hoogleraar Klantervaring in de Zorg. Zorgverzekeraar Agis is de initiator van deze wetenschappelijke systematiek voor het meten van klantervaringen in de zorg in Nederland. Het CKZ is een landelijke instelling die instellingen certificeert die lijsten ontwikkelen voor de op de doelgroep toegesneden test: het Centrum Klantervaring in de Zorg te Utrecht. Op 16 december 2008 wordt op ‘De Zwaluwenberg’ te Hilversum een expertmeeting gehouden, waarbij mevrouw Poll en prof. Delnooij als inleiders optreden. Hier wordt een begin gemaakt met de beantwoording van de vraag of de CQ-index voor de RZO een bruikbare vragenlijst/ meetinstrument zou kunnen zijn(verslag, bijlage 1). Op deze drukbezochte bijeenkomst zijn vertegenwoordigers aanwezig van de instellingen die het LZV vormen, het ministerie van Defensie, het Veteranenplatform,het Veteraneninstituut, de Nationale ombudsman, de advocatuur en enkele landelijke onderzoekcentra (deelnemerslijst, bijlage 2). Er wordt uitgebreid gediscussieerd over de vraag of de CQ-index in een bepaalde vorm voor de RZO een bruikbare vragenlijst zou kunnen zijn om de kwaliteit van de zorg en de tevredenheid van de cliënten van het LZV te meten. Uit deze expertmeeting wordt duidelijk dat er vanuit verschillende partijen interesse is voor de plannen van de Raad om middels een CQ vragenlijst informatie te verzamelen over de tevredenheid met de zorg. Besloten wordt om op korte termijn met een kleine groep mensen bijeen te komen om op basis van de discussies tijdens de 1
expertmeeting van gedachten te wisselen over de diverse mogelijkheden en tot een advies te komen aan de Raad. De voorzitter belegt deze vervolgbijeenkomst op 4 februari 2009. Daaraan nemen buiten prof. Delnooij generaal b.d. C.J.M. de Veer en drs. J. Weerts van het Veteraneninstituut als adviseurs deel. Prof. Delnoij brengt vervolgens het proces verder door op 11 februari 2009 haar toezegging in te lossen en een notitie aan te bieden waarin de mogelijkheden worden beschreven om de CQ—index te gebruiken voor het meten van de kwaliteit in de veteranenzorg (bijlage 3). In de raadsvergadering van 11 maart 2009 wordt deze notitie van prof. Delnoij, getiteld Toezicht op de toegankelijkheid en de kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index, besproken. De Raad neemt met instemming kennis van de inhoud en geeft de voorzitter mandaat op de ingeslagen weg voort te gaan en nog enkele kwesties uit te zoeken. In de raadsvergadering van 26 mei ligt een follow-up van de hand van de wetenschappelijk secretaris dr. A. Dirkzwager voor, worden de aanvullende vragen tot tevredenheid beantwoord en wordt besloten de staatssecretaris van Defensie te adviseren geld beschikbaar te stellen voor de ontwikkeling van een CQ-index Veteranenketenzorg als meetinstrument om de kwaliteit van de veteranenzorg van het LZV te meten volgens de lijnen die hieronder uiteen worden gezet.
Kwaliteit van de zorg en de rol van de CQ-index In de Nederlandse gezondheidszorg wordt kwaliteit van zorg omschreven in termen van effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid. Het ministerie van VWS heeft in 2006 de Consumer Quality Index (CQ-index) geïntroduceerd als dé standaard voor het meten van kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van cliënten als gebruikers van deze zorg. Voor de GGZ is vervolgens onder regie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) een set prestatie-indicatoren opgesteld waarover de GGZ-instellingen publieke verantwoording moeten afleggen. Daarna is binnen de GGZ een CQ-index ontwikkeld voor cliënten die kortdurende, ambulante zorg ontvangen. Met ingang van 2009 zijn alle GGZ-instellingen verplicht één keer in de twee jaar een klantervaringsonderzoek uit te voeren met deze CQ-index. De CQ-index bestaat uit vragenlijsten voor gebruikers van zorg. In de CQ-index worden de begrippen toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit en veiligheid geoperationaliseerd vanuit het perspectief van de cliënt. CQ- vragenlijsten kunnen gaan over de zorg die verleend wordt door beroepsbeoefenaren (bijvoorbeeld huisartsen of fysiotherapeuten) of instellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen, verpleeghuizen of GGZ-instellingen). Er zijn ook vragenlijsten die betrekking hebben op de zorg rond bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes of reuma). De vragenlijsten geven inzicht in twee zaken: wat patiënten belangrijk vinden én wat hun ervaringen zijn met de zorg en de kwaliteit van die zorg. Voor meer gedetailleerde informatie over de CQindex wordt verwezen naar de Jaarrapportage Klantervaringen in de Zorg (bijlage 4) en de CQindex ambulante GGZ 2
(bijlage 5). Inmiddels bestaan er al uiteenlopende CQ- indexen, waaronder de CQ-index huisartsenzorg, de CQ-index fysiotherapie, de CQ-index staaroperaties, de CQ-index Reuma en de CQ-index Diabetes. CQ-index is een geregistreerd merk dat eigendom is van het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ). Het CKZ is opgericht in 2006 en draagt zorg voor de ontwikkeling, wetenschappelijke waarborging, implementatie en bewaking van een meetstandaard met bijbehorende protocollen. Doordat bij de ontwikkeling van een CQ-instrument gebruik wordt gemaakt van eenduidige protocollen en richtlijnen, wordt een uniforme aanpak gegarandeerd. Het CKZ ontwikkelt zelf geen meetinstrumenten, maar omschrijft op welke wijze onderzoekers vragenlijsten moeten opstellen en testen, coördineert de ontwikkeling van vragenlijsten en stelt deze vast. Het CKZ houdt toezicht op het meetproces en zorgt ervoor dat de meetresultaten vergelijkbaar zijn. Een van de middelen die het CKZ daarvoor inzet is accreditatie van meetorganisaties die vervolgens een CQ-index mogen ontwikkelen. Door deze manier van werken wordt zorg gedragen voor betrouwbare en valide informatie over de kwaliteit van zorg.
Veteranenzorg en de CQ-index Mogelijkheden van de CQ-index De eerder genoemde notitie van prof. Delnoij van 11 februari 2009 bevat een overzicht van de mogelijkheden om de CQ-index te gebruiken voor het meten van de kwaliteit van de veteranenzorg. In deze notitie worden verschillende opties besproken. Hieruit blijkt dat het niet mogelijk is om de reeds bestaande CQ-index GGZ te gebruiken om inzicht te krijgen in de tevredenheid van veteranen met de zorg geboden door het LZV. De bestaande CQ-index GGZ meet de kwaliteit van de zorg binnen GGZ-instellingen, dus binnen de individuele schakels van de LZV-keten. Waar de RZO behoefte aan heeft, is informatie over de kwaliteit van de zorg tussen de verschillende schakels van de keten. Ook blijkt, dat veteranen binnen de algemene GGZ-metingen niet als veteraan te identificeren zijn. De CQ-index GGZ gebruiken is dus geen optie om de tevredenheid van veteranen over de hen geboden zorg te meten. Duidelijk wordt ook, dat het niet mogelijk is de bestaande CQ-index GGZ eenvoudig aan te passen door enkele vragen toe te voegen. Uit het bovenstaande heeft de Raad in haar vergadering van 26 mei 2009 geconcludeerd dat er een nieuw instrument ontwikkeld dient te worden om op het niveau van de LZV-keten de kwaliteit van zorg te meten. In deze CQ-index Veteranenketenzorg zal vooral worden gevraagd naar ervaringen van veteranen in hun ‘gang’ door het LZV, zoals de mate waarin zorg tijdig en op maat geleverd wordt, de soepelheid van overdracht tussen de verschillende schakels in de keten, etc. Deze CQ-index Veteranenketenzorg kan worden afgenomen bij veteranen die zich hebben gemeld bij het CAP en op deze manier in het LZV terecht zijn gekomen. Naar schatting melden zich bij het CAP jaarlijks zo’n 700 veteranen met nieuwe klachten (incidentie). Op enig 3
moment in de tijd heeft het CAP ongeveer 1200 lopende dossiers (prevalentie). Deze aantallen zijn voldoende hoog voor een landelijk representatief onderzoek met behulp van een CQ-index. Een nieuwe CQ-index Veteranenketenzorg geeft inzicht in de kwaliteit van zorg binnen het LZV. Deze CQ-index geeft echter geen goed beeld van de toegankelijkheid en kwaliteit van de totale veteranenzorg: alleen cliënten die in zorg zijn bij het LZV worden middels de CQ-index bevraagd. Veteranen die ten onrechte geen zorg ontvangen of veteranen die voor hun zorg ergens anders terecht komen dan in het LZV (bijvoorbeeld bij de huisarts of bij een vrijgevestigde therapeut) krijgen geen CQ-index vragenlijst. Om ook een beeld van deze groep veteranen te krijgen, stelt de Raad een twee sporen benadering voor: 1) Ontwikkeling van een CQ-index Veteranenketenzorg, zodat informatie wordt verzameld over de (kwaliteit) van zorg bij alle veteranen die momenteel cliënt zijn binnen het LZV. 2) Een inventarisatie onder een random steekproef van alle veteranen uit het Veteranen Registratie Systeem.
Het ontwikkelen van een CQ-index Veteranenketenzorg Ter voorbereiding op de ontwikkeling van een CQ-index Veteranenketenzorg zal een onderzoeksinstituut moeten worden gezocht dat onder toezicht van het CKZ een CQ-index Veteranenketenzorg kan ontwikkelen en testen. Op basis van een richtlijn van ZonMw kan worden de kosten van de ontwikkeling van een CQ-index op circa 75.000 – 90.000 euro geschat. Bij een aantal onderzoeksinstellingen zal een offerte moeten worden gevraagd. Te denken valt in elk geval aan het Trimbos Instituut, dat veel ervaring heeft opgedaan binnen de GGZ en ARGO en dat momenteel voor de Koninklijke Luchtmacht een kwaliteitssysteem ontwikkelt op basis van de CQ-index. Volgens de richtlijnen van het Centrum Klanttevredenheid in de zorg (CKZ) zal door de Raad een begeleidingscommissie voor het ontwikkelingstraject van de CQ-index Veteranenketenzorg moeten worden ingesteld bestaande uit vertegenwoordigers van de RZO, van de werkvloer in de veteranenzorg, van veteranen en hun families en van het CKZ. Te verwachten valt dat de ontwikkeling van een CQ-index Veteranenketenzorg circa 9 maanden in beslag zal nemen: 3-4 maanden voor de constructie van de vragenlijst, 2 maanden doorlooptijd voor dataverzameling en 3-4 maanden voor analyse en rapportage.
Steekproefonderzoek onder alle veteranen Niet elke veteraan maakt gebruik van het LZV. Om ook een beeld te krijgen van de zorgbehoefte van degenen die dat niet doen en van hun mening over de hulpverlening aan veteranen in het algemeen is de Raad van mening dat een aanvullend onderzoek bij een steekproef van alle veteranen uit het Veteranen Registratie Systeem nodig is. Bij deze groep kan door middel van een 4
beperkt aantal vragen (schriftelijk of telefonisch) worden nagegaan waar veteranen - met aan de uitzending gerelateerde aandoeningen - zich melden met hun zorgvraag, hoeveel er momenteel in zorg zijn, waar ze in zorg zijn en wat hun mening is over deze zorg. Op deze manier wordt informatie verzameld over de kwaliteit van zorg in bredere zin (breder dan het LZV). De RZO adviseert om voor dit deelonderzoek te laten verrichten door het Dienstencentrum Gedragswetenschappen (GW) en het Veteranen Instituut (Vi). GW heeft een infrastructuur waarbij op korte termijn een dergelijk onderzoek – zeker een telefonische enquête - kan worden uitgevoerd. Het Vi heeft ervaring met het Veteranen Registratie Systeem (VRS). De Raad is van mening dat het met dit nieuwe meetinstrument meten van de kwaliteit van de veteranenketenzorg niet alleen de RZO maar ook het LZV zelf essentiële informatie oplevert over de stand van zaken binnen het LZV over wat er goed gaat en wat verbeterd moet worden, in hoeverre de zorg van het LZV zich in positieve richting ontwikkelt en of de doelstellingen van het LZV worden bereikt. De Raad wordt ermee voorzien van een adequaat instrument voor het houden van toezicht. Met behulp van ditzelfde meetinstrument kunnen in de toekomst opnieuw metingen worden gedaan.
Advies Om toezicht te kunnen houden op de voortgang en kwaliteit van het LZV heeft de RZO informatie en een geëigend meetinstrument nodig. Een belangrijke indicatie voor de kwaliteit van zorg is de appreciatie van de gebruikers van deze zorg, de cliënten van het LZV. De Raad heeft zich daarom de afgelopen tijd georiënteerd op het vinden van een meetinstrument voor klantervaringen die tevens aanknopingspunten biedt voor het monitoren van de kwaliteit van de veteranenketenzorg. De methodiek van de Consumers Quality-index (CQ-index) is daartoe naar de mening van de Raad geschikt maar de bestaande CQ-index voor de GGZ blijken na zorgvuldig onderzoek niet geschikt voor het meten van de ketenzorg in het LZV. De RZO adviseert de Staatssecretaris daarom de Raad financieel in staat te stellen om voor dit doel een CQ-index Veteranenketenzorg te laten ontwikkelen. De ontwikkelingkosten daarvan bedragen op basis van een richtlijn van ZonMw tussen de € 75.000 – 90.000. Niet elke veteraan maakt gebruik van het LZV. Om ook een beeld te krijgen van de zorgvraag van degenen die dat niet doen en van hun mening over de hulpverlening aan veteranen in het algemeen adviseert de Raad via een steekproefonderzoek onder alle veteranen uit het Veteranen Registratiesysteem aanvullend onderzoek te verrichten onder veteranen uit het Veteranen Registratie Systeem om zo informatie te verzamelen over de ervaring met en mening over de hulpverlening - voor aan de uitzending gerelateerde klachten - van veteranen die niet in zorg zijn bij het LZV. Dit deelonderzoek kan met behulp van het Veteraneninstituut, binnen Defensie bij het Dienstencentrum Gedragswetenschappen worden verricht.
5
Door bovenstaande onderzoeken krijgt de RZO – maar ook het LZV – belangrijke informatie over ervaringen van veteranen met de door het LZV verleende zorg. Door in de toekomst het onderzoek onder veteranen te herhalen, kan worden beoordeeld in hoeverre de veteranenzorg zich in positieve richting ontwikkeld. Op deze manier verkrijgt de RZO kennis die van belang is om haar functie als toezichthouder uit te kunnen uitoefenen.
6
Verslag Expertmeeting Consumer Quality Index Veteranenzorg, gehouden door de RZO op dinsdag 16 december 2008 op de ‘De Zwaluwenberg’ te Hilversum
Referenten: mevrouw Aldien Poll, Strategisch Adviseur Raad van Bestuur Agis Zorgverzekeringen mevrouw prof.dr. Diana Delnooij, directeur Centrum Klantervaring Zorg en bijzonder hoogleraar Klantervaring in de Zorg Voorzitter: mevrouw Marie-Louise Tiesinga-Autsema, voorzitter Raad voor civielMilitaire Zorg en Onderzoek (RZO) Aanwezigen: zie bijgaande lijst
Inleiding De voorzitter opent de bijeenkomst en heet alle aanwezigen van harte welkom. Ze beschrijft vervolgens in het kort de samenstelling en taken van de RZO, waaronder het houden van toezicht op en het bewaken van de kwaliteit van het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV). Deze bijeenkomst staat in het teken van de zoektocht naar instrumenten die de RZO behulpzaam kunnen zijn bij de uitoefening van zijn toezichthoudende taak en die tevens de tevredenheid van de clienten, de veteranen, in beeld kan brengen. Daarbij is zij gestuit op de Consumer Quality Index (CQ-Index). Tijdens de discussie op deze expertmeeting wil de RZO een begin maken met de beantwoording van de vraag of de CQ-Index voor de RZO een bruikbare vragenlijst/meetstandaard zou kunnen zijn. Hierbij staan de volgende vragen centraal: 1. Kan de CQ-index een rol spelen in het toezicht door de RZO op het LZV, d.w.z. levert hij voldoende gegevens op om enerzijds (het niveau van) de kwaliteit van de veteranenzorg te monitoren (ook vanuit het perspectief van de aanbieder!) en anderzijds inzicht te geven in de ervaringen en de tevredenheid van clienten? 2. Kan de ketenzorg van het LZV goed worden bevraagd en kunnen de specifieke aspecten van de veteranenzorg voldoende naar voren komen bij het meten via een CQvragenlijst?
Inventarisatie van de problematiek Prof. Delnoij werpt de vraag op welk deel van de veteranenzorg door de CQ-index onderzocht dient te worden: het zorginhoudelijke proces of de gang van de ene zorgverlener naar de volgende (de keten). Ook is de vraag wie deel van de steekproef moeten uitmaken: alle veteranen; veteranen met klachten; 1
veteranen die zich bij het CAP aanmelden of van het LZV gebruik maken; ook militairen in werkelijke dienst (toekomstige veteranen).
Wat moet het doel zijn van een onderzoek met de CQ-index: het monitoren van prestaties (in de tijd); het vergelijken van prestaties (cross-sectioneel); toezicht houden; de kwaliteit verbeteren; verantwoording afleggen. De vraag of de index, gezien de pathologie van de respondenten, niet tot onbetrouwbare antwoorden zal leiden, wordt van verschillende zijden (mevrouw Poll, Trimbosinstituut, prof. Delnoij, Centrum ‘45) ontkennend beantwoord. Prof. Delnoij merkt op dat het vergelijken van de eerste- en de tweedelijns zorg moeilijk is. Het is eenvoudiger binnen instellingen te meten. Ze vertelt dat er al ervaring is opgedaan met ketenzorg en dat het niet moeilijk is een vragenlijst over ketenzorg op te stellen. Het is wel lastig te weten welke patiënt in welk deel van de keten shopt. Daarnaast is vaak onduidelijk wie managementverantwoordelijkheid draagt voor een keten. M.a.w. als uit een CQI meting blijkt dat e.e.a. niet goed functioneert, wie moet daar dan iets aan gaan doen? Het blijkt dat binnen de GGZ met ingang van 1 januari 2009 de verplichting bestaat om met CQ-index te werken en dit in het jaarverslag op te nemen. Betekent dit dat het zinvoller is om de eerste lijn (De Basis, Bedrijfsmaatsch. Werk,Veteraneninstituut) te bevragen? Veteranen zijn met de civiele CQ-index niet als veteraan herkenbaar. Moeten de LZVpartners proberen de veteranen uit hun populatie te filteren of is het beter te focussen op de reis door de keten in plaats van te vragen naar de zorginhoudelijke processen? De veteranen vormen maar een klein deel van de totale patiëntenpopulatie van de LZV-partners. Een andere optie is het bevragen van de zorgbehoefte die bestaat onder de veteranen die in het Veteranen Registratiesysteem (VRS) zijn opgenomen. Het VRS is momenteel voor 85% gevuld. Het is verstandig met een kleine vragenlijst te beginnen en te vragen of veteranen de weg weten in veteranenzorgland. Er dient dan niet naar de zorgervaring te worden gevraagd. Een dergelijk onderzoek kan dan dienen als vooronderzoek om te onderzoeken wie aan een CQ-index zouden moeten deelnemen. Vraag is daarnaast welke vragen er in de CQ-index voor de eerste lijn aan de orde moeten komen, als de tweede lijn al verplicht is met de CQ-index te werken. Welke doelen kan de vragenlijst dienen? Er is geen behoefte om “7 heren” te dienen. De doelgroep is de veteraan met klachten, meet zijn ervaring in de keten. De RZO als toezichthouder moet aangeven wat de Kritische Succesfactoren (bijv. goed afgestemde keten, veilige zorg) zijn voor het LZV. Aangezien het vergelijken van de kwaliteit tussen de eerste en de tweede lijn moeilijk is, blijft het toezicht houden op de toegankelijkheid en het functioneren van de keten over. Beperk de aandacht voor de zorginhoudelijke processen. Ook wordt aandacht gevraagd voor onbehandelbare veteranen en veteranen die met de behandeling gestopt zijn. Probleem bij deze categorieën is echter dat ze moeilijk te benaderen zijn en dat dan niet zozeer naar de zorg wordt gevraagd. 2
Volgende stap De voorzitter constateert dat in deze bijeenkomst van experts een goede inventarisatie is gemaakt van de problematiek en rond de discussies af met de vraag aan beide inleiders wat naar hun mening de volgende stap zou moeten zijn. Mevrouw Poll stelt voor om met een klein groep mensen een vragenlijst te maken over de afstemming in de keten en zorg op maat. Dit kan gebeuren op basis van bestaande lijsten en met behulp van gevalideerde items. Ze prefereert een pragmatische aanpak en stelt voor de complexere problematiek in tweede instantie aan te pakken. Ze benadrukt de behoefte aan een klantenpanel. Prof. Delnoij voelt meer voor een tweesporenbeleid; enerzijds een vragenlijst t.b.v. cliënten van het LZV, anderzijds een steekproef uit het VRS-bestand. Ze stelt voor om het maken van een vragenlijst aan te vullen met interviews met veteranen, om werken vanuit de zijlijn te vermijden. Ook dient te worden bezien wat er al in de tweede lijn gemeten wordt, zodat doublures worden voorkomen. De voorzitter besluit om op korte termijn met een kleine groep mensen bijeen te komen om op basis van de discussies nader van gedachten te wisselen over de diverse mogelijkheden en tot een advies te komen aan de Raad, die op 11 maart 2009 vergadert. Zij sluit vervolgens de bijeenkomst af en dankt de aanwezigen voor hun inbreng.
o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o-o
26 januari 2009
3
110309.08/02 Lijst deelnemers Expertmeeting CQ-index van de RZO op 16 december 2009 Titel Kol-arts Mw. prof. dr. De heer Mw. dr. De heer GENMAJMARNS De heer Mevrouw KTZAR b.d. Mr. Kol-arts De heer Lkol-arts mr. Bgen-arts Mr. Mw. drs. Mw. em. prof. dr. KTZAR LKol Mw. Drs. Mw. drs. Mevrouw Lgen b.d. Mw. drs. De heer De heer De heer
Voorletters B. J. D. B. A. J. E. A. C. H. G. A.G. J. W. M.J.J. E. C. R. J.H.G. R. H.J.M.G. M. E. B. M. J. W. A.J. A.H. R.A. I.A. J.L.E.M.W.R.R. C.J.M. G. A. M. W. J. M. P. B.
Stand van zaken 10 december 2008 1 2 3 4
onder voorbehoud vanaf 11.00 uur vanaf 12.00 uur vanaf 10.30
Voornaam Berend Diana Berry Anja Twan Ton Willemijn Maarten Ed Cees René Han Rob Henk Miranda Betty Marcel Aldien Ruud Inge Marie-Louise Cees Gea Wynand Jos Bob
Achternaam Berendsen Delnoij Cazemier Dirkzwager Driessen van Ede Elzas1 van Helden Hoejenbos2 Kloos IJzerman de Jong Lankhorst van der Meer van der Meijden Meijer Meyboom-de Jong Neuteboom Petter Poll Stoffel Rasser Tiesinga-Autsema de Veer Vermeulen3 Visser Weerts van Wijngaarden4
Bedrijf / functie LZV/ Voorzitter Stuurgroep Centrum Klantervaring Zorg/ Directeur LZV/ GGZ-Drenthe RZO/ wetenschappelijk secretaris LZV/ Stichting Centrum '45 Defensie/ plv Hoofddirecteur Personeel Sinai Centrum/ Kwaliteit & Innovatie Nationale Ombudsman Veteranenplatform Defensie/ IMG Defensie/ Dir. MGGZ LZV/ GGZ Noord-Holland RZO/ ambtelijk secretaris Defensie/Dir. DMG OMVR Advocaten LZV/ Projectmanager RZO-lid Defensie/ H-Afd Alg Gezondheidszorgbeleid Defensie/ IGK Agis/ Strategisch adviseur Raad van Bestuur VWS/ Plv.dir. OHW VWS/ Directie Langdurige Zorg RZO/ voorzitter LZV/ Sinai Centrum/ LZV/ De Basis Veteraneninstituut/ Hoofd Kenniscentrum Trimbos Instituut
Emailadres
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] ra.stoffel@minvws,.nl
[email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]
110309.08/03 Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg met behulp van de CQ-index
Inleiding In oktober 2007 is het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) van start gegaan. Het LZV bestaat uit een landelijk dekkend netwerk van zorginstellingen vanaf de nulde tot de gespecialiseerde lijn. Het gaat concreet om 18 zorginstellingen, waaronder drie van Defensie. De toegang tot deze voorzieningen is in principe geregeld via één loket: het centraal aanmeldpunt (CAP) van het Veteraneninstituut. De diensten die het LZV levert omvatten intake, maatschappelijk werk, laagdrempelige ondersteuning, meer gespecialiseerde hulpverlening en behandelingen (“stepped care”). De samenwerking tussen Defensie en de civiele zorginstellingen is vastgelegd in convenanten. De Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek (RZO) houdt toezicht op en bewaakt de kwaliteit en toegankelijkheid van het LZV. In deze notitie wordt beknopt geschetst welke instrumenten de RZO daarvoor zou kunnen gebruiken en wat daarin de rol zou kunnen zijn van de CQ-index.
Wat is de CQ-index? In de Nederlandse gezondheidszorg wordt kwaliteit van zorg omschreven in termen van effectiviteit, veiligheid en patiëntgerichtheid. Deze drie aspecten kunnen op hun beurt worden gedefinieerd vanuit verschillende perspectieven, bijvoorbeeld het perspectief van de zorgverlener, of dat van de patiënt/cliënt. Er zijn verschillende bronnen van informatie over kwaliteit, bijvoorbeeld: registraties van zorgverleners, inventariserend onderzoek onder zorgverleners en vragenlijsten of interviews onder gebruikers van zorg. Het Ministerie van VWS heeft in 2006 de Consumer Quality Index (afgekort: CQI of CQ-index) geïntroduceerd als dé standaard voor het meten van kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van patiënten/cliënten met de zorg. De CQ-index bestaat uit vragenlijsten voor gebruikers van zorg. De CQ-index brengt de toegankelijkheid en patiëntgerichtheid, maar ook de effectiviteit en veiligheid van de zorg in kaart voor zover daarover aan patiënten vragen kunnen worden
1
gesteld. In de CQ-index worden de begrippen toegankelijkheid, patiëntgerichtheid, effectiviteit en veiligheid geoperationaliseerd vanuit het perspectief van de patiënt/cliënt. Op dit moment gaat het binnen de CQ-index vooral om schriftelijke vragenlijsten die de concrete ervaringen van patiënten en cliënten met de zorg meten. In sommige sectoren van de zorg wordt de vragenlijsten echter in de vorm van een mondeling interview afgenomen.Vragenlijsten kunnen gaan over de zorg die verleend wordt door beroepsbeoefenaren (bijvoorbeeld huisartsen of fysiotherapeuten) of instellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen, verpleeghuizen of GGZ-instellingen). Er zijn ook vragenlijsten die betrekking hebben op de zorg rond bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes of reuma). En er zijn vragenlijsten over specifieke ingrepen (bijvoorbeeld staaroperaties of heup/knieoperaties). De vragenlijsten geven inzicht in twee zaken: wat patiënten belangrijk vinden én wat hun ervaringen zijn met de zorg. Bij de meetinstrumenten horen protocollen en handleidingen voor de steekproeftrekking, de dataverzameling, de analysemethode en de rapportage. Ook deze richtlijnen maken deel uit van de CQ-index.
CQ-index is een geregistreerd merk dat eigendom is van het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ). Het CKZ is opgericht in 2006 en heeft statutair om vanuit een onafhankelijke en gezaghebbende positie zorg te dragen voor de ontwikkeling, wetenschappelijke waarborging, implementatie en bewaking van een meetstandaard met bijbehorende protocollen, waarmee de ervaringen van de consument met de prestaties van (ketens van) zorgverleners en zorgverzekeraars vergeleken kunnen worden. Het CKZ ontwikkelt zelf geen meetinstrumenten, maar omschrijft op welke wijze onderzoekers vragenlijsten moeten opstellen en testen, coördineert de ontwikkeling van vragenlijsten en stelt deze vast. Het CKZ voert ook zelf geen metingen uit, maar houdt toezicht op het meetproces en zorgt ervoor dat de meetresultaten vergelijkbaar zijn. Een van de middelen die het CKZ daarvoor inzet is accreditatie van meetorganisaties die met de CQ-index mogen werken.
Toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg Voor het toezicht op de toegankelijkheid en kwaliteit van de veteranenzorg kan de RZO verschillende instrumenten gebruiken waarvan de CQ-index er één is. De RZO kan daarbij aansluiten bij ontwikkelingen die in gang gezet zijn onder regie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Onder regie van de IGZ voeren landelijke stuurgroepen het programma ‘Zorgbrede Transparantie’ (ZBT) uit. De landelijke stuurgroepen zijn 2
georganiseerd per sector van de zorg. In de stuurgroepen hebben behalve de IGZ ook zorgaanbieders, verzekeraars en patiëntenorganisaties zitting. Ook voor de GGZ is er een landelijke Stuurgroep Transparantie GGZ. Deze Stuurgroep heeft een set prestatie-indicatoren ontwikkeld waarover GGZ-instellingen publieke verantwoording moeten afleggen. Daarbij gaat het zowel om zogeheten zorginhoudelijke indicatoren (effectiviteit en veiligheid van zorg) als om klantervaringen, gemeten met behulp van een CQ-index. De CQ-index in de GGZ bestaat uit verschillende instrument. Een schriftelijke vragenlijst voor cliënten die kortdurende, ambulante zorg ontvangen is ontwikkeld door het Trimbosinstituut en is inmiddels gereed voor implementatie. Met ingang van dit jaar moeten alle GGZ-instellingen één keer in de twee jaar een klantervaringsonderzoek uitvoeren met deze CQI vragenlijst. Het Trimbosinstituut ontwikkeld daarnaast CQI modules voor langdurende en voor klinische GGZ. De GGZ-instellingen die deel uitmaken van het LZV zullen in de komende jaren dus metingen gaan uitvoeren met de CQI ambulante kortdurende GGZ. Voor zover veteranen aan de inclusiecriteria voor deze metingen voldoen (dat wil zeggen, ambulante zorg ontvangen en niet langer dan 2 jaar in zorg zijn), lopen zij kans in één van de steekproeven van deze metingen terecht te komen. Zij zullen daarin echter niet als veteraan herkenbaar zijn. De metingen die in de GGZ zullen gaan plaatsvinden, geven dus een beeld van de kwaliteit van zorg die de GGZ-instellingen in het algemeen voor hun ambulante cliënten leveren, maar laten niet specifiek zien hoe deze instellingen het doen voor wat betreft zorgverlening aan veteranen. Om daar meer zicht op te krijgen zou de RZO aanvullend onderzoek kunnen doen waarin wordt geïnventariseerd welke specifieke programma´s de instellingen bieden op het gebied van (post)traumatische klachten. Dergelijk onderzoek staat echter los van de CQindex.
Een andere beperking van deze CQI metingen in GGZ-instellingen is dat zij een beeld geven van de kwaliteit van zorg die instellingen leveren aan cliënten die op dat moment in zorg zijn of van wie de behandeling recent is afgesloten. Daarbij wordt ingezoomd op de behandeling door de instelling zelf en minder op het voortraject of de nazorg. In andere woorden: de CQindex ambulante kortdurende GGZ geeft inzicht in de algemene kwaliteit van de afzonderlijke schakels in de veteranenzorg, maar niet in de kwaliteit specifiek voor veteranen en evenmin in de kwaliteit van de keten als geheel. De CQ-index geeft ook geen goed beeld van de toegankelijkheid van de veteranenzorg: alleen cliënten die in zorg zijn kunnen een CQ-index
3
toegezonden krijgen. Wie ten onrechte geen zorg ontvangt of voor zijn/haar zorg ergens anders terecht komt dan in het LZV krijgt geen CQI vragenlijst.
Om zicht te krijgen op de toegankelijkheid van zorg en op de kwaliteit van de keten als geheel (van intake, via nulde en eerste lijn tot gespecialiseerde voorzieningen) zou de RZO dus aanvullend onderzoek moeten doen. Daarbij kunnen twee sporen gevolgd worden: 1. Een korte inventarisatie onder een steekproef van alle veteranen waarin aan de hand van een beperkt aantal vragen wordt nagegaan waar veteranen met aan uitzending gerelateerde klachten zich melden met hun zorgvraag (het CAP, de huisarts of elders) en waar zij eventueel voor deze klachten in behandeling zijn. Een steekproef kan getrokken worden uit het Veteranen Registratiesysteem. Het verdient aanbeveling om voor een dergelijke inventarisatie geen zelfstandige vragenlijst te ontwikkelen, maar om een beperkt aantal vragen te laten ‘meelopen’ in een breder onderzoek onder veteranen. 2. Een CQ-index Veteranen Ketenzorg waarin vooral gevraagd wordt naar ervaringen van veteranen op hun ‘gang’ door het LZV, de mate waarin zorg tijdig en op maat geleverd is, de soepelheid van overdracht tussen de verschillende schakels in de keten etc. Deze CQ-index kan worden uitgezet onder veteranen die zich hebben gemeld bij het CAP, bij voorkeur aangevuld met veteranen die langs andere routes –bijvoorbeeld via hun huisarts- in het LZV terecht zijn gekomen. Bij het CAP melden zich jaarlijks zo’n 700 veteranen met nieuwe klachten (incidentie). Op enig moment in de tijd heeft het CAP ongeveer 1200 lopende dossiers (prevalentie). Deze aantallen zijn voldoende hoog voor landelijk representatief onderzoek met behulp van de CQ-index. De aantallen zullen echter mogelijk te klein zijn om uitsplitsingen te doen naar afzonderlijke instellingen binnen het LZV. Voor het vergelijken van prestaties van instellingen kan echter, zoals gezegd, gebruik worden gemaakt van de ‘gewone’ CQindex waarmee instellingen in het kader van het ZBT traject moeten meten.
Concrete stappen? Indien de RZO zou besluiten om het bovengeschetste onderzoek te willen uitvoeren, dan zijn de volgende vervolgstappen nodig:
4
- Keuze van een onderzoeksinstituut dat onder toezicht van het CKZ een CQ-index Veteranen Ketenzorg kan ontwikkelen en testen.1 Hiervoor kunnen offertes worden gevraagd aan verschillende onderzoeksinstituten die in hun onderzoeksvoorstellen moeten aangeven hoe zij te werk zullen gaan en op welke manier zij daarbij de richtlijnen van het CKZ in de praktijk zullen brengen. - Instelling van een begeleidingscommissie voor het onderzoek, waarin mensen van de ‘werkvloer’ in de veteranenzorg vertegenwoordigd zijn, alsmede vertegenwoordigers van de RZO en van veteranen en hun familie. - Opstellen van een concreet implementatieplan voor het onderzoek, waarbij in ieder geval de administratieve en registratiesystemen in kaart moeten worden gebracht en de mogelijkheden die deze bieden voor steekproeftrekking.
Utrecht, 11 februari 2009 Centrum Klantervaring Zorg Mw. Prof. Dr. D.M.J. Delnoij
1
Om een indicatie te geven: de ontwikkeling van een CQ-index meetinstrument neemt minimaal 7 maanden in beslag, meestal meer. In dit geval moet eerder gedacht worden aan minimaal 9 maanden: 3 tot 4 maanden voor de constructie van een eerste versie van de vragenlijst; 2 maanden doorlooptijd voor dataverzameling; 3 tot 4 maanden voor analyse en rapportage.
5
Ervaringen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg
Consumer Quality Index ggz (CQ-Index)
versie 3.0 juni 2008
CQ Index ggz
Algemene informatie Deze vragenlijst gaat over uw ervaringen met de ambulante geestelijke gezondheidszorg (ggz). Alle gegevens zullen anoniem en vertrouwelijk worden verwerkt. Over het woordgebruik in de vragenlijst In de ggz worden uiteenlopende omschrijvingen gebruikt. Om de vragenlijst Behandelovereenkomst overzichtelijk te houden, is ervoor gekozen een beperkt aantal omschrijvingen te gebruiken. •
• • • •
Behandelaar: Hiermee wordt ook bedoeld hulpverlener, therapeut, maatschappelijk werker, psychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV-er) of psycholoog. Als u behandeld wordt door een team van behandelaars dan heeft de term betrekking op de behandelaar met wie u het meest contact heeft. Behandeling: Hieronder wordt ook hulp, hulpverlening, ondersteuning en begeleiding verstaan. Behandelovereenkomst: U kunt dit ook lezen als ‘behandelplan’ of ‘behandelafspraken’. Klachten: Hiermee worden de (psychische) klachten en problemen bedoeld waarvoor u hulp zoekt/heeft gezocht. Hem of haar: Tot slot wordt er in de gehele tekst over ‘hem’ gesproken, u kunt dit lezen als ‘hem/haar’.
VRAAG VOORAF 1. Heeft u in de afgelopen 4 maanden tenminste één behandelcontact gehad met een therapeut, maatschappelijk werker, psychiater, sociaal psychiatrisch verpleegkundige of psycholoog?
Ja Nee
Zo nee, dan is deze vragenlijst niet voor u bedoeld. Zou u in dit geval deze vraag met ‘nee’ willen beantwoorden en de vragenlijst willen terugsturen in de bijgevoegde antwoordenvelop?
CQ Index ggz
Instructies voor het invullen van deze vragenlijst Beantwoord de vragen door een kruisje te zetten in het vakje dat links van het antwoord staat. Bij sommige vragen zijn meerdere antwoorden mogelijk. Bij die vragen staat dan aangegeven dat u meerdere vakjes kunt aankruisen. Het is ook mogelijk dat bepaalde vragen op u niet van toepassing zijn. In de lijst wordt dan met een pijl aangegeven welke vragen u kunt overslaan en met welke vraag u kunt verdergaan:
Nee Ja
ga verder met vraag 10
De meeste vragen hebben betrekking op de afgelopen twaalf maanden. Het kan zijn dat uw huidige behandeling korter dan twaalf maanden duurt. U kunt de vraag dan beantwoorden voor deze periode. Beantwoord de lijst vraag voor vraag. Er zijn geen goede of foute antwoorden. Het is belangrijk dat u uw eigen ervaringen weergeeft. Na het invullen kunt u de vragenlijst terugsturen in de bijgevoegde antwoordenvelop. U hoeft geen postzegel te plakken.
CQ Index ggz
HULPVRAAG Er zijn verschillende redenen waarom iemand een behandeling in de ambulante ggz krijgt. Deze redenen kunnen van psychische aard zijn of samenhangen met moeilijkheden die mensen ondervinden.
BEREIKBAARHEID VAN DE BEHANDELAAR(S) De volgende vragen gaan over de bereikbaarheid van de behandelaar(s). Neem hierbij de afgelopen twaalf maanden in gedachten.
2. Waarvoor heeft u hulp gezocht? Er zijn meerdere antwoorden mogelijk; u kunt alle antwoorden aankruisen die op u van toepassing zijn.
4. In hoeverre is het een probleem om een afspraak met uw behandelaar snel te laten plaatsvinden
Depressieve klachten, somberheid, het niet meer zien zitten, niets meer voelen, nergens plezier in hebben Angst, fobie, dwanghandelingen en/of dwanggedachten Eetproblemen Psychose, wanen, hallucinaties, (ernstige) verwardheid Sterk wisselende stemmingen Persoonlijkheidsproblematiek (bijvoorbeeld borderline) Psychische klachten met een lichamelijke oorzaak Overbelastingsklachten, zoals burnout, overspannenheid, stress, zich overbelast voelen Problemen vanwege het gebruik van alcohol, drugs, of door gokken Problemen met werk/baan, financiën, huisvesting, werk of school Relatieproblemen, huiselijk geweld, problemen in de opvoeding Rouw Andere reden(en), namelijk
Een groot probleem Een klein probleem Geen probleem
_______________________________ (a.u.b. in blokletters)
3. Wanneer zijn uw huidige klachten ongeveer begonnen?
Korter dan 1 maand geleden 1 tot 3 maanden geleden 3 tot 6 maanden geleden 6 maanden tot 1 jaar geleden 1 tot 2 jaar geleden Langer dan 2 jaar geleden
5. In hoeverre is het een probleem om een behandelaar telefonisch te bereiken tijdens kantooruren? Een groot probleem Een klein probleem Geen probleem
6. In hoeverre is het een probleem om een behandelaar telefonisch te bereiken buiten kantooruren, in geval van nood? Een groot probleem Een klein probleem Geen probleem
INFORMATIEVOORZIENING Deze vragen hebben betrekking op de afgelopen twaalf maanden. Onder behandeling wordt ook hulp, hulpverlening, ondersteuning en begeleiding verstaan. 7. Bent u geïnformeerd over de behandelingsmogelijkheden die er voor uw klachten zijn? Ja Nee
8. Bent u geïnformeerd over de aanpak van uw huidige behandeling? Ja Nee
CQ Index ggz
9. Bent u geïnformeerd over hoe u met uw klachten om kunt gaan? Ja Nee
10. Bent u geïnformeerd over het resultaat dat u van de behandeling kunt verwachten? Ja Nee
11. Heeft u in de afgelopen twaalf maanden medicijnen gebruikt voor uw psychische klachten? Ja Nee ga verder met vraag 15
12. Bent u geïnformeerd over de verschillende soorten medicijnen die er bestaan voor uw klachten?
16. Bent u geïnformeerd over andere vormen van behandeling of ondersteuning zoals zelfhulpprogramma’s, cliëntondersteuning, patiëntenverenigingen, E-hulp en alternatieve geneeswijzen? Ja Nee
17. Bent u geïnformeerd over uw rechten als cliënt wat betreft het inzien van uw cliëntdossier? Ja Nee
18. Bent u geïnformeerd over uw rechten als cliënt wat betreft de mogelijkheden tot een second opinion? Ja Nee
Ja Nee
13. Bent u geïnformeerd over de werking van de medicijnen die u gebruikt?
19. Bent u geïnformeerd over uw rechten als cliënt wat betreft de klachtenprocedure? Ja Nee
Ja Nee
14. Bent u geïnformeerd over de eventuele (lichamelijke) bijwerkingen van de medicijnen die u gebruikt? Ja Nee
15. Bent u geïnformeerd over behandelmogelijkheden elders? Ja Nee
20. Hoe vaak legt uw behandelaar u dingen op een begrijpelijke manier uit?
Nooit Soms Meestal Altijd
CQ Index ggz
INSPRAAK EN KEUZEVRIJHEID De volgende vragen gaan over de mogelijkheden om zelf invloed uit te oefenen op de behandeling. Neem hierbij de laatste twaalf maanden in gedachten. 21. Kunt u uw voorkeuren aangeven voor een bepaalde vorm van behandeling? Ja Nee
22. Kunt u kiezen uit verschillende soorten behandelingen? Ja Nee
28. Heeft u ingestemd met uw behandelplan? Ja Nee 29. Is het behandelplan in overleg met u bijgesteld? Ja Nee Niet van toepassing
BEJEGENING De volgende vragen gaan over hoe de behandelaar met u omging in de afgelopen twaalf maanden. 30. Hoe vaak besteedde uw behandelaar voldoende tijd aan u?
23. Kunt u kiezen wie uw behandelaar is? Ja Nee
24. Kunt u kiezen op welk tijdstip van de dag de behandeling plaatsvindt? Ja Nee
25. Hoe vaak laat de behandelaar u meebeslissen over uw behandeling?
Nooit Soms Meestal Altijd
26. Is er een behandelplan gemaakt? Ja Nee ga verder met vraag 30
27. Kunt u meebeslissen over de inhoud van uw behandelplan? Ja Nee
Nooit Soms Meestal Altijd
31. Hoe vaak luisterde uw behandelaar aandachtig naar u?
Nooit Soms Meestal Altijd
32. Hoe vaak nam de behandelaar u serieus?
Nooit Soms Meestal Altijd
CQ Index ggz
DESKUNDIGHEID VAN UW BEHANDELAAR In de volgende vragen staat de kennis en kunde van uw behandelaar centraal. Het betreft de behandelaar waarmee u in laatste twaalf maanden het meest contact heeft gehad.
33. Begrijpt uw behandelaar in voldoende mate wat uw klachten zijn? Ja Nee
VERANDERINGEN IN KLACHTEN EN FUNCTIONEREN De volgende vragen gaan over hoe het nu met u gaat in vergelijking met twaalf maanden geleden.
34. Vergeleken met twaalf maanden geleden, hoe vindt u dat u nu functioneert?
Veel minder goed Iets minder goed Ongeveer hetzelfde Een beetje beter Veel beter
37. Welk cijfer van 0 tot 10 zou u geven aan de behandeling die u in de afgelopen twaalf maanden hebt gekregen, waarbij 0 de slechtst mogelijke behandeling en 10 de best mogelijke behandeling is?
0 slechtst mogelijke behandeling 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 best mogelijk behandeling
INFORMATIE-UITWISSELING BEHANDELAARS De volgende vragen gaan over de samenwerking tussen verschillende behandelaars. Hou hierbij de afgelopen twaalf maanden in gedachten.
38. Krijgt u behalve hulp van uw behandelaar ook nog hulp van een andere behandelaar (bijvoorbeeld van uw huisarts)? Ja Nee ga verder met vraag 45
35. Vergeleken met twaalf maanden geleden, hoe vindt u dat u nu met uw klachten omgaat?
Veel minder goed Iets minder goed Ongeveer hetzelfde Een beetje beter Veel beter
36. Vergeleken met twaalf maanden geleden, hoe beoordeelt u nu uw klachten? Het gaat nu:
Veel minder goed Iets minder goed Ongeveer hetzelfde Een beetje beter Veel beter
39. Heeft uw behandelaar toestemming gevraagd om informatie over u met een of meerdere andere behandelaars te delen? Nee Ja, eenmalig Ja, verschillende keren
40. Moest u aan uw andere behandelaar alles opnieuw vertellen over uw klachten?
Nooit Soms Meestal Altijd
CQ Index ggz
41. Zitten de (beide) behandelaars op één lijn als het over de beste behandeling voor uw klachten gaat?
Nooit Soms Meestal Altijd
42. Geven de verschillende behandelaars u tegenstrijdige informatie over uw behandeling?
Nooit Soms Meestal Altijd
43. Wordt uw huisarts geïnformeerd over uw behandeling door uw behandelaar?
46. Is uw behandeling inmiddels afgerond? Ja Nee ga verder met vraag 50
47. Is de behandeling naar uw tevredenheid afgerond? Ja Nee
48. Zijn er afspraken gemaakt over nazorg? Ja Nee
49. Zijn er afspraken gemaakt over wat u moet doen als uw klachten terugkomen of verergeren?
Ja Nee Weet ik niet
Ja Nee
44. Wordt uw behandelaar geïnformeerd over uw lichamelijk functioneren door uw huisarts?
50. Is/was de behandeling naar uw mening de juiste aanpak voor uw klachten?
Ja Nee Weet ik niet
Ja Nee
EVALUATIE EN AFRONDING BEHANDELING De volgende vragen gaan over hoe u behandeling tot nu toe is verlopen en over eventuele afronding van uw behandeling.
51. Wordt/werd het behandelplan naar uw wens uitgevoerd? Ja Nee
OVER UZELF Ten slotte nog enkele vragen over uzelf. 45. Wanneer is uw meest recente behandeling gestart?
Korter dan 1 maand geleden 1 tot 3 maanden geleden 3 tot 6 maanden geleden 6 maanden tot 1 jaar geleden 1 tot 2 jaar geleden Langer dan 2 jaar geleden
52. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid?
Slecht Matig Goed Zeer goed Uitstekend
CQ Index ggz
53. Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw psychische gezondheid?
Slecht Matig Goed Zeer goed Uitstekend
54. Bent u een man of een vrouw? Man Vrouw
55. Wat is uw leeftijd?
18 25 35 45 55 65 75
tot en met 24 tot en met 34 tot en met 44 tot en met 54 tot en met 64 tot en met 74 jaar of ouder
jaar jaar jaar jaar jaar jaar
56. Wat is de hoogste opleiding die u heeft afgerond? Geen onderwijs gevolgd of het (nog) niet afgemaakt Lagere school (basisonderwijs) Lager beroepsonderwijs (LBO, LTS, LHNO, huishoud-/ambachtsschool, LEAO, lager land- en tuinbouwonderwijs etc.) Voorbereidend of kort middelbaar beroepsonderwijs (VMBO, KMBO) Middelbaar algemeen onderwijs (LAVO, ULO, MULO, MAVO, 3-jaar HBS etc.) Middelbaar beroepsonderwijs (MBO, MTS, MEAO, Praktijkdiploma Boekhouden, Kleuterkweekschool etc.) Voortgezet algemeen onderwijs (5jaar HBS, MMS, HAVO, lyceum, atheneum, gymnasium, VWO etc.) Hoger beroepsonderwijs (HBO, HTS, HEAO, Sociale Academie, HHNO, Lerarenonderwijs, kandidaatsexamen etc.) Wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Post academisch (notariaat, doctorstitel, medisch specialist) Anders, namelijk _____________________________ (a.u.b. in blokletters)
57. Hebt u momenteel een betaalde baan? Ja Nee
58. Wat is uw geboorteland? Nederland Indonesië/voormalig Nederlands Indië Suriname Marokko Turkije Duitsland Nederlandse Antillen Aruba Anders, namelijk _____________________________ (a.u.b. in blokletters)
CQ Index ggz
59. Wat is het geboorteland van uw vader? Nederland Indonesië/voormalig Nederlands Indië Suriname Marokko Turkije Duitsland Nederlandse Antillen Aruba Anders, namelijk _____________________________ (a.u.b. in blokletters)
60. Wat is het geboorteland van uw moeder? Nederland Indonesië/voormalig Nederlands Indië Suriname Marokko Turkije Duitsland Nederlandse Antillen Aruba Anders, namelijk _____________________________ (a.u.b. in blokletters)
61. Welke taal spreekt u thuis meestal? Nederlands Anders, namelijk _____________________________ (a.u.b. in blokletters)
62. Heeft iemand u geholpen bij het invullen van deze vragenlijst? Ja Nee einde vragenlijst
63. Hoe heeft die persoon u geholpen? Kruis alles aan wat van toepassing is.
Heeft de vragen voorgelezen Heeft mijn antwoorden opgeschreven Heeft de vragen voor mij beantwoord Heeft de vragen in mijn taal vertaald Heeft op een andere manier geholpen, namelijk ______________________________ (a.u.b. in blokletters)
Jaarrapportage Klantervaringen in de Zorg 2007
Vergelijken maakt het verschil.
Voorwoord
Een keer meten, zeven keer gebruiken. Enige tijd geleden waren wij –bestuur en directeur van het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ)- bijeen om onze ambities voor de toekomst in kaart te brengen. Strategisch beraad! Een heisessie, maar wel gewoon midden in Utrecht in het gebouw van het NIVEL. Het goede van deze inspirerende bijeenkomst was, dat wij vanuit onze diverse achtergronden het zeer eens waren over de toekomstige focus van onze inspanningen. Wij opereren in het hart van de transparantie en wij bieden alle partijen, die zich voor en in de zorg inspannen een kostbaar informatie-instrument: de meetstandaard voor klantervaringen. Het belang van systematisch gemeten klantervaringen is onmiskenbaar. Onze eerste zorg is om vanuit een onafhankelijke en gezaghebbende positie die meetstandaard en de bijbehorende protocollen te ontwikkelen, te implementeren, te beschermen en te vervolmaken. Een herbevestiging van onze statutaire doelstellingen dus. Maar we zijn inmiddels al anderhalf jaar bezig. Uit dit jaarrapport blijkt, dat er veel tot stand is gebracht en dat er nog meer CQI-meetinstrumenten in ontwikkeling zijn. Een grote verdienste van het bureau van het CKZ en alle andere betrokkenen, onder de bezielende leiding en coördinatie van onze directeur, dr. Diana Delnoij. Je zou kunnen zeggen: met dat “een keer meten” zit het wel goed en komt het ook goed.
Inhoud
kan de zorgverzekeraar zijn zorginkoopbeleid baseren. Met die informatie kan de zorgaanbieder zijn aanbod verbeteren, het Ministerie van VWS kan er zijn beleid op baseren. Een patiëntenvereniging kan de informatie gebruiken bij de belangenbehartiging en de Inspectie voor de Gezondheidszorg bij de beoordeling van het zorgaanbod. En voor onderzoekers bieden de metingen een schat aan gegevens voor het verder ontwikkelen van de CQ-index.
voor woor d joop gillissen
1 inleiding diana delnoij
4
2 wat is de cq -index en ckz?
Nog beter van onze bijeenkomst op de Utrechtse hei was, dat we ervan doordrongen zijn, dat het CKZ in de komende periode veel aandacht moet besteden aan de presentatiewijze van de CQ-informatie en dus ook aan de wensen op dit gebied van de zeven heren.
2
5
3 activiteiten in 2007
6
4 wetensch app elijk Tenslotte maak ik van dit voorwoord gebruik om de zeven heren alvast op voorhand te bedanken voor de samenwerking en de constructieve benadering, die we van hen zullen blijven ondervinden, ook in dit vervolgtraject.
onderzoek
12
5 vergelijken: hoe doen we dat?
14
17 april 2008
6 public aties over Joop Gillissen Bestuursvoorzitter Centrum Klantervaring Zorg
de cq -index in 2007 23
Maar nu dat “zeven keer gebruiken”. Onze directeur sprak over “zeven heren dienen”: de informatie die de CQ-index oplevert, moet bruikbaar zijn voor heel veel verschillende partijen. Het is al werkend erg duidelijk geworden, dat alle partijen belang hebben bij de informatie die de CQ-index oplevert. En dus niet een partij in het bijzonder. Met de informatie uit de CQ-index kan de individuele patiënt zijn keuze maken. Op die informatie
2 j aarra p p o r t a g e 2 0 07
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
3
1
Inleiding
Het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ) is op 6 december 2006 opgericht onder het motto: “Vergelijken maakt het verschil”. Door systematisch en betrouwbaar de ervaringen van zorggebruikers met de ontvangen zorg te vergelijken, ontstaat inzicht in de verschillen tussen goed en minder goed presterende zorgaanbieders en –verzekeraars. Het publiceren van deze verschillen geeft toekomstige patiënten/cliënten de mogelijkheid te kiezen voor een goed presterende zorgverlener, biedt verzekeraars handvatten voor de zorginkoop en het stimuleert managers en profes sionals om verbeteracties in gang te zetten daar waar de zorg beter kan. Professionals hebben ook een intrinsieke motivatie om dat te doen, maar uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat juist de combi natie van extern gepubliceerde report cards en interne spiegelrapportages de grootste kwaliteitswinst oplevert. “Vergelijken maakt het verschil”. Dat is het thema van deze eerste jaarrapportage klantervaringen in de zorg. Begin 2008, ruim een jaar na de oprichting van het Centrum Klantervaring Zorg stellen we ons de vraag: Hoe staat het met het vergelijken van klantervaringen in de zorg? In deze “Jaarrapportage Klantervaringen in de Zorg 2007” beschrijven we welke activiteiten het
4 j aarra p p o r t a g e 2 0 07
Wat is de CQ-index en het CKZ?
CKZ heeft ondernomen, wat er tot nu toe al is vergeleken op het gebied van klantervaringen en welke verschillen daarbij aan het licht kwamen. De jaarrapportage dient enerzijds als formeel jaarverslag van het CKZ, maar is vooral ook bedoeld als een inhoudelijk rapport, waarin resultaten van onderzoek en metingen worden gepubliceerd. Die inhoudelijke resultaten zijn gebaseerd op achtergrond studies die zijn uitgevoerd door het NIVEL. We hopen dat met deze combinatie van verslaglegging en resultaten iedereen die interesse toont in het CKZ en in klantervaringen iets van zijn gading vindt in deze jaarrapportage. Diana Delnoij Directeur Centrum Klantervaring Zorg
doelstelling
de cq-index
Het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ) wil vanuit een onafhankelijke en gezaghebbende positie zorgdragen voor de ontwikkeling, wetenschappelijke waarborging, implementatie en bewaking van een meetstandaard met bijbehorende protocollen (de Consumer Quality Index of CQ-index), waarmee de ervaringen van de consument met de prestaties van (ketens van) zorgverleners en zorgverzekeraars vergeleken kunnen worden.
Veel verschillende instanties en onderzoeksbureaus onderzochten tot nu toe op veel verschillende manieren producten en diensten in de zorg. Helaas zijn die resultaten niet vergelijkbaar. De CQ-index is nodig om te komen tot betrouwbare, valide en vergelijkbare informatie over de kwaliteit van zorg vanuit het perspectief van de gebruiker. De CQ-index bestaat uit een verzameling meetinstrumenten die ontwikkeld zijn vanuit het perspectief van gebruikers van zorg. Op dit moment gaat het binnen de CQ-index vooral om schriftelijke vragenlijsten die de concrete ervaringen van patiënten en cliënten met de zorg meten. Vragenlijsten kunnen gaan over de zorg die verleend wordt door beroepsbeoefenaren (bijvoorbeeld huisartsen of fysiotherapeuten) of instellingen (bijvoorbeeld ziekenhuizen of verpleeghuizen). Er zijn ook vragenlijsten die betrekking hebben op de zorg rond bepaalde aandoeningen (bijvoorbeeld diabetes of reuma). En er zijn vragenlijsten over specifieke ingrepen (bijvoorbeeld staaroperaties of heup-/knieoperaties).
De informatie die hiermee gegenereerd wordt, is geschikt voor de volgende doeleinden: • het opstellen van keuzeondersteunende informatie voor consumenten (deze informatie wordt onder meer gepresenteerd op kiesBeter.nl); • het ondersteunen van het zorginkoopbeleid van zorgverzekeraars; • het signaleren van verbetermogelijkheden bij zorgaanbieders; • het leveren van (beleids-)informatie aan cliëntenorganisaties, de overheid en toezichthouders. De gedachte achter standaardisatie van metingen via de CQ-index is: één keer meten, meerdere keren gebruiken.
2
De vragenlijsten geven inzicht in twee zaken: wat patiënten belangrijk vinden én wat hun ervaringen zijn met de zorg. Bij de meetinstrumenten horen protocollen
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
5
Wat is de CQ-index en het CKZ?
3
Activiteiten in 2007
en handleidingen voor de steekproeftrekking, de dataverzameling, de analysemethode en de rapportage. Ook deze richtlijnen maken deel uit van de CQ-index.
de structurele activiteiten van
keurmerk
• Het coördineren van de ontwikkeling en het goedkeuren van CQI-meetinstrumenten; • Het certificeren van meetbureaus die met de CQ-index mogen werken; • Het bewaken van de kwaliteit en het coördineren van metingen met de CQ-index; • Het bewerken van meetresultaten tot keuze-informatie voor consumenten; • Wetenschappelijk onderzoek rond de CQ-index (zie hoofdstuk 4).
CQ-index® is een geregistreerd merk dat gebruikt wordt als keurmerk. Het keurmerk wordt toegekend aan resultaten van metingen die tot stand gekomen zijn met een goedgekeurd CQI-meetinstrument, dat is toegepast door een geaccrediteerde meetorganisatie volgens de CQI-handleiding. Het keurmerk CQ-index geeft iedereen die geconfronteerd wordt met resultaten van metingen van klantervaringen de zekerheid dat de gegevens betrouwbaar en valide gemeten zijn. Of het nu een individuele consument is die op kies Beter.nl zoekt, of het management van een instelling die op zijn prestaties wordt aangesproken door een zorgverzekeraar. Het keurmerk geeft ook aan dat een eerlijke vergelijking heeft plaatsgevonden van de prestaties van zorgaanbieders, waarbij rekening is gehouden met verschillen in hun patiëntenpopulaties. Alleen informatie met het keurmerk CQ-index kan worden aangeleverd voor publicatie op kiesBeter.nl en voor het Jaardocument Zorg van instellingen in de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg.
6 j aarra p p o r t a g e 2 0 07
meetinstrumentontwikkeling
het centrum klantervaring zorg bestaan uit:
In het startjaar 2007 kwam daar als extra activiteit bij: het opbouwen van het bureau van het Centrum Klantervaring Zorg en het vinden van onze plek in het omvangrijke netwerk van organisaties in de zorg. Bij alle activiteiten worden het bestuur en het bureau van het Centrum Klantervaring Zorg bijgestaan door twee adviserende commissies: de Wetenschappelijke Advies Raad en de Commissie Klantenperspectief.
Het Centrum Klantervaring Zorg ontwikkelt zelf geen meetinstrumenten. Dat gebeurt bij verschillende onderzoeksinstituten, die zich daarbij houden aan de richt lijnen van het CKZ, beschreven in het Handboek CQImeetinstrumenten, deel 1. Het CKZ coördineert de ontwikkeling van die meetinstrumenten, door in ieder geval in begeleidende werkgroepen te participeren, maar steeds vaker ook door die begeleidende werkgroepen zelf in te stellen en te organiseren. In de fase van meetinstrumentontwikkeling ziet het CKZ erop toe dat de onderzoekers de richtlijnen van de CQ-index volgen en dat de informatiebehoefte van alle betrokken partijen (patiënten/cliënten, zorgverzekeraars en zorgaanbieders) aan bod komt. Bij de start van het Centrum Klantervaring Zorg was één meetinstrument gereed: de CQI Zorg en Zorgverzekering. Dat is de vragenlijst waarmee in 2005, 2006 en 2007 de ervaringen van klanten met de zorg inkoop en dienstverlening van hun verzekeraar in kaart zijn gebracht (zie De Boer e.a., 2007). In 2007 zijn rond vier andere onderwerpen CQI-vragenlijsten beschikbaar gekomen in het publieke domein: • de CQI Staaroperaties (Stubbe e.a. 2007) • de CQI Heup-/knieoperaties (Stubbe e.a. 2007)
• de CQI Gehandicapten (Zuidgeest e.a. 2007) en • de CQI Verpleging, Verzorging & Thuiszorg (Wiegers e.a. 2007) Al deze vragenlijsten zijn ontwikkeld door het NIVEL en kunnen vanaf de website van het Centrum Klant ervaring Zorg worden gedownload, samen met specifieke werkinstructies die voor de vragenlijst gelden. Daarnaast is in 2007 gewerkt aan de ontwikkeling van: • de CQI Diabetes (samenwerkingsproject NIVEL/ AMC Sociale Geneeskunde) • de CQI Farmacie (samenwerkingsproject NIVEL/ ARGO RU Groningen) • de CQI Eerstelijnszorg (ARGO RU Groningen) • de CQI Fysiotherapie (NIVEL) • de CQI Huisartsenzorg tijdens kantooruren (NIVEL) • de CQI Geboortezorg (NIVEL) • de CQI Ziekenhuiszorg (NIVEL), • de CQI Jeugdgezondheidszorg (NIVEL) • de CQI Reumatoïde Artritis (NIVEL) • de CQI Borstkankerzorg (NIVEL) • de CQI Nierdialyse (Hans Makinstituut/AMC Sociale Geneeskunde) en • de CQI Geestelijke gezondheidszorg (Trimbosinstituut)
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
7
Activiteiten in 2007
certificeren van meetbureaus
Het CKZ certificeert meetbureaus die met de CQ-index mogen werken. Tot en met juni 2008 is sprake van een overgangsregeling waarin ook niet-gecertificeerde bureaus de CQ-index mogen afnemen, maar na deze datum zal dat voorbehouden zijn aan die bureaus die de accreditatieprocedure van het CKZ met succes hebben doorlopen. Eind 2007 zaten 14 meetbureaus nog in de procedure. Een meetbureau, Significant BV uit Barneveld, had eind 2007 de procedure als eerste met succes doorlopen. Het certificaat van het CKZ garandeert dat de betrokken meetorganisatie voldoende expertise bezit om een onderzoek met de CQ-index volgens de richtlijnen uit te voeren. De richtlijnen voor het uitvoeren van een onderzoek zijn beschreven in het Handboek CQImeetinstrumenten, deel 2 tot en met 4. Daarnaast heeft elk CQI-meetinstrument eigen specifieke richtlijnen, bijvoorbeeld met betrekking tot de steekproefomvang. Het is belangrijk om de richtlijnen te kennen en op te volgen, omdat alleen op die manier gewaarborgd is dat de meetresultaten betrouwbaar zijn. Vooral bij landelijke metingen die door meerdere meetbureaus worden uitgevoerd (bijvoorbeeld de landelijke meting
8 j aarra p p o r t a g e 2 0 07
met de CQ-index Verpleging, Verzorging en Thuiszorg) is het noodzakelijk dat alle bureaus op dezelfde wijze te werk gaan. De data moeten immers vergelijkbaar zijn en worden aangeleverd aan een centrale database. Om kennis van de richtlijnen te bevorderen vormt deelname aan de cursus “CQI-metingen voor sleutel figuren” een verplicht onderdeel van de accreditatieprocedure. Deze cursus wordt door het CKZ georganiseerd en door CKZ-medewerkers en andere ervaren CQI-onderzoekers gegeven. De cursus is in 2007 twee keer gehouden, in september en in december. In totaal namen 60 cursisten eraan deel. bewaken van de kwaliteit en het coördineren van metingen
Een CQI-meetinstrument dat is uitontwikkeld en goedgekeurd, wordt op de website van het CKZ geplaatst. Het kan vandaar uit worden gedownload en gebruikt door iedereen die er een meting mee wil uitvoeren. De bedoeling van die publieke beschikbaarheid is om het gebruik van de CQ-index te bevorderen. Maar het nadeel kan –in theorie- zijn dat patiënten door verschillende partijen gelijktijdig bevraagd worden met een CQI-meetinstrument. Dat komt de respons niet ten goede en moet dus vermeden worden.
Wie een meting met de CQ-index gaat uitvoeren, wordt dus gevraagd deze aan te melden bij het CKZ. Het CKZ checkt of niet in dezelfde periode een meting onder deze populatie plaatsvindt en kent de meting een CKZ-code toe. In 2007 zijn 219 metingen aangemeld bij het CKZ. Dit is waarschijnlijk een onderschatting van het totaal aantal metingen, omdat een aantal bureaus vertraging heeft opgelopen met het aanmelden. Om de kwaliteit en vergelijkbaarheid van metingen te kunnen bewaken, zijn meetbureaus verplicht om een logboek over uitgevoerde metingen bij te houden en na afloop van het onderzoek op te sturen naar het CKZ. De logboekprocedure is medio 2007 in gebruik genomen en geldt als pilot. bewerken van meetresultaten
In 2007 hebben drie landelijke metingen met de CQ-index plaatsgevonden die zullen resulteren in consumenteninformatie op kiesBeter.nl. Ten eerste is dat de jaarlijkse meting met de CQI Zorg en Zorgverzekering, die dit jaar door het CKZ is gecoördineerd en in samenwerking met NIVEL is uitgevoerd. De resultaten van de meting zijn in november 2007 gepubliceerd op de zorgverzekeringssite van kiesBeter.nl.
Ten tweede heeft op initiatief van de VGN in 2007 een benchmark gehandicaptenzorg plaatsgevonden waarbij voor de cliëntenraadpleging gebruik is gemaakt van de CQ-index. De resultaten van deze cliëntenraadpleging zijn tot consumenteninformatie bewerkt door het NIVEL in opdracht van ZonMw en zijn inmiddels op kiesBeter.nl gepubliceerd. Ten derde is in mei 2007 gestart met de landelijke CQI-meting in de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg. Deze landelijke meting wordt gefaseerd uitgevoerd over een periode van twee jaar en is een initiatief van de landelijke Stuurgroep Verantwoorde Zorg. In deze periode zullen alle instellingen in de Verpleging, Verzorging en Thuiszorg een cliëntenraadpleging laten uitvoeren door een extern meetbureau. De resultaten worden aangeleverd aan een centrale database die is ondergebracht bij Prismant. Het CKZ bewerkt de data die bij Prismant zijn aangeleverd tot consumentinformatie. Publicatie op kiesBeter.nl vindt plaats in het voorjaar van 2008.
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
9
Activiteiten in 2007
het bureau van het ckz
Het CKZ is gehuisvest in het gebouw van het NIVEL aan Oudenoord 124, te Utrecht. Het CKZ heeft drie medewerkers in dienst: dr. D. (Diana) Delnoij, directeur, drs. A. (Alfons) Nederkoorn, beleidsmedewerker klantenperspectief en T. (Thea) Visser, secretaresse. Op basis van een samenwerkingsovereenkomst met het NIVEL werken daarnaast dr. M. (Michelle) Hendriks, secretaris van de Wetenschappelijke Advies Raad en dr. D. (Dolf) de Boer, onderzoeker, aan het doorontwikkelen van de CQ-index en de bewerking van meetresultaten. De werkzaamheden rond de accreditatie zijn door het CKZ uitbesteed aan respectievelijk dr. S. (Suzanne) van der Meulen-Arts van bureau Sizop en aan CIIO bv, een bureau voor certificering van professionele dienstverlening. de wetenschappelijke advies raad
De Wetenschappelijke Advies Raad (WAR) heeft tot taak om onderzoeksvoorstellen rond de CQ-index te refereren, om conceptmeetinstrumenten te becommentariëren en het bestuur te adviseren over goedkeuring ervan en om de CQI-systematiek zoals beschreven in het Handboek CQI-meetinstrumenten te bewaken en verder
10 j aar ra p p o r t a g e 2 0 07
te (doen) ontwikkelen. De WAR adviseert het bestuur ook over het onderzoeksprogramma rond de CQ-index. In de WAR hebben zitting: dhr. prof. dr. R. Sanderman, mw. prof. dr. J. Bensing en dhr. dr. M. Wensing, onder voorzitterschap van dhr. prof. dr. N. Klazinga. De WAR wordt ondersteund door een secretaris in de persoon van mw. dr. M. Hendriks. De WAR vergadert gemiddeld een keer per 2 maanden. Tussen deze vergaderingen door worden onderzoeksvoorstellen of conceptmeetinstrumenten per e-mail gerefereerd. Het toetsingskader voor onderzoeksvoorstellen en meetinstrumenten vormen de richtlijnen die zijn beschreven in het Handboek CQI-meetinstrumenten. Dit handboek is op een aantal punten nog onvoldoende ingevuld. Op initiatief van de WAR is daarom in 2007 nader onderzoek gestart rond: • de betrouwbaarheid en validiteit van de CQ-index, met name rond het verzamelen van data via mondelinge interviews en via online meetmethodes; • de gebruikswaarde van de CQ-index, met name rond presentatiewijzen in de diverse CQ-index rapportages.
De WAR heeft daarnaast onderzoek laten doen door Bureau Taal naar de complexiteit van het taalgebruik in CQI-vragenlijsten. Hieruit is gebleken dat de vragen soms te moeilijk geformuleerd zijn en daardoor niet begrijpelijk zijn voor alle beoogde respondenten. Daarom zullen alle verplichte CQI-vragen op korte termijn door Bureau Taal in eenvoudigere bewoordingen worden gesteld. Daarnaast wordt bij de beoordeling van conceptmeetinstrumenten meer aandacht besteed aan de complexiteit van formuleringen. De WAR constateert dat tot op heden vooral is geïnvesteerd in een ontwikkelingsprogramma voor de CQ-index. Ook anno 2008 is nog een groot aantal CQI-meetinstrumenten in ontwikkeling. De WAR juicht deze belangstelling voor de CQ-index toe, maar is van mening dat in de komende jaren het accent in onderzoek zou moeten verschuiven naar vragen met betrekking tot het feitelijk gebruik dat van CQI-informatie wordt gemaakt en de mate waarin dat gebruik bijdraagt aan versterking van de positie van de cliënt en de werking van de zorg- en verzekeringsmarkt.
de commissie klantenperspectief
In 2007 zijn door patiënten-/cliëntenorganisaties de leden voorgedragen voor de Commissie Klanten perspectief die in april 2008 is geïnstalleerd. De Commissie Klantenperspectief adviseert het bestuur van het CKZ over strategisch beleid en functioneert als ‘loket’ waar patiënten-/cliëntenorganisaties die betrokken zijn bij de ontwikkeling van CQI-meet instrumenten terecht kunnen met vragen om ondersteuning. De Commissie Klantenperspectief wordt ondersteund door de beleidsmedewerker klantenperspectief, dhr. drs. A. Nederkoorn.
Zie hoofdstuk 4 voor een beschrijving van dit onderzoek.
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
11
4
Wetenschappelijk onderzoek
onderzoek rond methoden van dataverzameling
Binnen de CQ-index is vooral ervaring opgedaan met schriftelijke enquêtes en met mondelinge interviews. Het proces van verzending en data-entry van de schriftelijke vragenlijsten is in hoge mate gestandaardiseerd en is beschreven in het Handboek CQI-meet instrumenten, deel 2. Met name in de cure resulteren schriftelijke vragenlijsten in het algemeen in een goede respons van rond de 70%. In andere sectoren is de respons vaak lager. Op het vlak van dataverzameling valt nog veel te innoveren en kan mogelijk ook een efficiëntieslag worden gemaakt. Het werken met schriftelijke enquêtes is relatief duur, zeker wanneer wordt gewerkt met drie reminders, zoals tot nog toe de standaard is binnen de CQ-index. Maar het is altijd nog goedkoper dan mondelinge of telefonische interviews. De goedkoopste (en snelste) vorm van dataverzameling is het werken met internetenquêtes. Het nadeel daarvan is dat met name oudere mensen hiermee onvoldoende bereikt worden. Het werken met internetenquêtes kent bovendien logistiek nogal wat haken en ogen. De variant waarbij mensen schriftelijk een inlogcode
wordt toegezonden, of waarbij die inlogcode wordt uitgereikt, bijvoorbeeld door de behandelaar, kan gepaard gaan met een lage respons. Betere resultaten kunnen worden bereikt met enquêteren via e-mail, maar dat vereist dat meetorganisaties de beschikking hebben over e-mailadressen. Noch bij zorgverzekeraars, noch bij zorgaanbieders wordt dit standaard geregistreerd. Het uitgangspunt voor dataverzameling binnen de CQ-index is: mondeling of telefonisch waar nodig, internetenquêtes waar mogelijk, in alle andere gevallen: schriftelijk. Waar precies de wetenschappelijk verantwoorde grenzen liggen tussen deze vormen van dataverzameling wordt momenteel door het NIVEL getest binnen geplande meettrajecten. Ook binnen de verschillende methoden van dataverzameling wordt gezocht naar een optimale prijs/respons verhouding. Een student van de Universiteit Twente heeft in het kader van zijn bachelorscriptie onderzocht wat het effect is van variaties in de layout van vragenlijsten en van variaties in het verzend- en remindertraject. Een van zijn aanbevelingen is dat het beter zou zijn om te werken met een vooraankondiging van een vragenlijst, dan om de 3e reminder te sturen die nu gebruikelijk is bij CQI-onderzoek.1 Met deze alternatieve vorm van het remindertraject zal in 2008
op kleine schaal worden geëxperimenteerd. Indien de ervaringen positief zijn zullen richtlijnen voor schriftelijke dataverzameling worden aangepast. onderzoek rond presentatiewijze
De wijze waarop resultaten van CQI-metingen momenteel worden gepresenteerd op kiesBeter.nl is sterk afgeleid uit het voorbeeld van Amerikaanse CAHPSrapportages. Die presentatiewijze maakt gebruik van een driesterrensystematiek: 1 ster staat voor een benedengemiddelde prestatie, 2 sterren voor een gemiddelde prestatie en 3 sterren voor een bovengemiddelde prestatie (zie figuur 4.1). Daarnaast worden staafdiagrammen weergegeven van de frequentie verdeling van de antwoorden op diverse vragen. Er is -ook in de VS- betrekkelijk weinig onderzoek gedaan naar de mate waarin deze presentatiewijzen consumenten ondersteunen in hun keuzen in de zorg, noch naar de mate waarin dergelijke rapportages nuttige input leveren voor het beleid van verzekeraars of aanbieders. Enkele experimentele studies naar de bruikbaarheid van presentatiewijzen lieten zien dat evaluatieve presentatiewijzen (bijvoorbeeld ranglijsten) de kans vergroten dat de informatie wordt gebruikt bij een keuze. Uit het weinige onderzoek dat is gedaan, blijkt echter tevens dat consu-
menten over het algemeen moeite hebben met het verwerken, interpreteren en gebruiken van keuze-informatie over de zorg. Complexe informatie wordt vaak niet meegenomen in de besluitvorming en consumenten zijn vrij gemakkelijk te beïnvloeden als het gaat om het gebruik van kwaliteitsinformatie. Er is dus behoefte aan onderzoek rond verschillende vormen van presentatie van kwaliteitsinformatie. Dit onderzoek is eind 2007 uitgevoerd door de Universiteit van Maastricht en door het NIVEL. De resultaten laten zien dat een deel van de patiënten/consumenten moeite heeft met het begrijpen van CQI-informatie. In het algemeen blijken consumenten het beste uit de voeten te kunnen met een presentatiewijze in de vorm van 3 sterren.
Fig. 4.1
12 j aar ra p p o r t a g e 2 0 07
1
R. Slijkhuis. Is Dilman absoluut? Universiteit Twente (Bachelorthesis), 2007
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
13
5
Vergelijken: hoe doen we dat?
vergelijken binnen een sector
Gecorrigeerd gemiddelde
in 2005 In de context van de CQ-indexbenedengemiddeld betekent “vergelijken” bovengemiddeld in 2005 vrijwel altijd dat prestaties van individuele zorgverzeke4 raars of zorgverleners worden vergeleken met het gemiddelde van de prestaties van alle zorgverzekeraars 3,8 of zorgverleners. Aanbieders en verzekeraars worden 3,6 rechtstreeks met elkaar vergeleken, maar met dus niet de prestaties van een virtuele gemiddelde aanbieder of 3,4 verzekeraar. In figuur 5.1 is te zien op grond van welke analyse-uitkomsten zo’n vergelijking tot stand komt. 3,2
Figuur3 5.1 Verschillen tussen zorgverzekeraars in de 2005 2006 mate waarin het voor verzekerden duidelijk is of zij Jaar van meting voor zorg moeten bijbetalen.
Het voorbeeld in figuur 5.1 is afkomstig uit de meting met de CQI Zorg en Zorgverzekering in 2007 en heeft gemiddeld 2005 hoe vaak het voor verzekerden betrekking op deinvraag totale groep duidelijk was of zij voor zorg zouden moeten (bij) betalen (De Boer e.a., 2007). De gemiddelde score van alle verzekeraars is 2,67 op een schaal van 1 (het was voor verzekerden nooit duidelijk) tot 4 (het was voor verzekerden altijd duidelijk). Maar de score per zorgverzekeraar op dit kwaliteitsaspect, varieert van 2,31 tot 3,21. Het gemiddelde per zorgverzekeraar is in figuur 5.1 als een punt weergegeven, met daaromheen het betrouwbaarheidsinterval. Omdat binnen de CQ-index gewerkt wordt met steekproeven zijn de gemiddelde 2007 scores immers altijd statistische schattingen van het ‘echte’ populatiegemiddelde.
3,600
Gemiddelde score met BI
3,400 3,200 3,000 2,800 2,600 2,400 2,200 2,000 17 30 14 4 12 27 23 2 26 13 18 7 8
5 3 11 24 16 9 32 28 10 19 31 29 22 25 1 15 20 6 21
Wanneer het gemiddelde en het betrouwbaarheidsinterval van een zorgverzekeraar in zijn geheel onder het gemiddelde over alle zorgverzekeraars valt, krijgt de verzekeraar voor zijn prestaties op dit aspect 1 ster. Dit staat voor een score onder het gemiddelde. Wanneer het gemiddelde en het betrouwbaarheidsinterval van een zorgverzekeraar in zijn geheel boven het gemiddelde over alle zorgverzekeraars valt, krijgt de verzekeraar voor zijn prestaties op dit aspect 3 sterren. Dit staat voor een score boven het gemiddelde. De overige zorgverzekeraars krijgen voor hun prestatie 2 sterren: een gemiddelde score. Op basis van deze analyses kunnen we zeggen dat de groep met 3 sterren het statistisch significant beter doet dan de groep met 1 ster. Maar we kunnen niet zeggen dat de verzekeraars met 3 sterren het statistisch significant beter doen dan de verzekeraars met 2 sterren. Evenmin is het zo dat verzekeraars met 2 sterren het significant beter doen dan verzekeraars met 1 ster. Hun betrouwbaarheidsintervallen overlappen immers voor een deel met elkaar. Zo heeft verzekeraar nummer 23 (PWC Achmea) met een gemiddelde van 2,52 in dit plaatje 2 sterren, terwijl verzekeraar nummer 27 (Trias) met een gemiddelde van 2,48 slechts 1 ster krijgt.
Kleine verschillen kunnen dus relatief grote gevolgen hebben voor de presentatie op kiesBeter.nl. Nu is het op basis van dezelfde analyse-uitkomsten ook mogelijk om de prestaties van twee of meer verzekeraars direct met elkaar te vergelijken. Een consument die bijvoorbeeld de prestaties van PWC Achmea, Trias en OZF Achmea (nummer 20) met elkaar zou willen vergelijken, zou te zien kunnen krijgen dat OZF Achmea het significant beter doet dan Trias en hetzelfde als PWC Achmea, terwijl Trias het slechter doet dan OZF Achmea, maar niet slechter dan PWC Achmea. Maar vooralsnog is niet duidelijk of consumenten met dergelijke rechtstreekse vergelijkingen uit de voeten kunnen. Zoals uit het eerder aangehaald onderzoek van de Universiteit Maastricht, van NIVEL en kiesBeter.nl is gebleken, hebben veel consumenten toch al moeite met het begrijpen van de gepresenteerde informatie. Het aanbieden van rechtstreekse vergelijkingen zou, hoewel dit het ‘eerlijkst’ is ten opzichte van de verzekeraars, wel eens teveel van het goede kunnen zijn. Hoe een verzekeraar uit zo’n rechtstreekse vergelijking komt, hangt immers mede af van de verzekeraars met wie hij wordt vergeleken. Dat zou verwarrend kunnen zijn voor consumenten die verschillende rechtstreekse vergelijkingen na elkaar maken met steeds wisselende resultaten.
Nummer zorgverzekeraar
14 j aar ra p p o r t a g e 2 0 07
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
15
Vergelijken: hoe doen we dat?
vergelijken tussen sectoren
Hoewel vergelijkingen binnen de CQ-index steeds binnen een sector plaatsvinden, van zorgverzekeraars onderling, of thuiszorginstellingen onderling, biedt het werken met gestandaardiseerde vragenlijsten een aantal mogelijkheden om te vergelijken tussen sectoren. Een voorbeeld daarvan is te zien in tabel 5.1, waarin voor vijf zorgvormen is weergegeven met welk cijfer op een schaal van 0 (slechtst mogelijke) tot 10 (best mogelijke) patiënten de zorg waarderen. De waarderingen lopen uiteen van een gemiddelde van 7,9 voor reumazorg tot 8,8 voor staaroperaties. Maar wat betekent dat? Zegt dat iets over de kwaliteit van de verschillende zorgvormen? In het achtergrondrapCQI Reumazorg Mammacare Diabeteszorg Heup/knieoperaties Staaroperaties 2
port van het NIVEL2 wordt op deze vraag ingegaan. Het blijkt dat we voorzichtig moeten zijn met het interpreteren van deze verschillen in waarderingscijfers. Allereerst is het zo dat er systematische verschillen in scoringsgedrag zijn tussen verschillende patiëntengroepen. Zo geven ouderen –bij een gelijke kwaliteit van de ontvangen zorg- relatief hogere waarderingen dan jongeren. Datzelfde geldt voor lager opgeleiden in vergelijking met hoger opgeleiden. In tabel 5.1 is te zien dat de gemiddelde leeftijd van de respondenten varieert van 56,1 jaar tot 73,4. En hoe hoger de gemiddelde leeftijd, des te hoger in het algemeen ook het gemiddelde waarderingscijfer. Tabel 5.1 Gemiddelde waarderingscijfers voor reuma, diabetes, heup/knie en staar.
Aantal respondenten
Waarderingscijfer
Leeftijd
368 653 5148 1665 4523
7,9 8,2 8,3 8,4 8,8
62,2 56,1 66,5 69,4 73,4
vergelijken tussen groepen patiënten/cliënten
Een deel van de moeilijkheid van het interpreteren van verschillen in waarderingscijfers zit hem in de vraag welke kwaliteitsaspecten die cijfers vertegenwoordigen. Aangenomen wordt dat het algemene waarderingscijfer een soort samenvattend oordeel van de patiënt/cliënt omvat over de kwaliteit van zorg op onderdelen die de patiënt/cliënt belangrijk vindt. Maar welke onderdelen dat zijn, verschilt per patiëntengroep. Want borstkankerpatiënten vinden andere zaken belangrijk dan diabetespatiënten. De CQ-index maakt vrijwel altijd gebruik van zogeheten belang vragen om vast te stellen hoeveel waarde patiënten hechten aan diverse kwaliteitsaspecten. Tabel 5.2 geeft die verschillen weer. In tabel 5.2 staan de top-10 belangscores per kwaliteitsaspect voor reumapatiënten, borstkankerpatiënten, diabetespatiënten, patiënten die een heup-/knieoperatie hebben ondergaan en patiënten die een staaroperatie hebben gehad. Om de belangscores van de verschillende vragenlijsten beter te kunnen vergelijken zijn zij
ingedeeld in vier overkoepelende thema’s: bejegening (B), informatievoorziening (I), service (S), professionele kwaliteit en deskundigheid (P), toegankelijkheid, tijdigheid en passende zorg (T). Informatievoorziening speelt een belangrijke rol bij heup-/knieoperaties, bij staaroperaties en in de reumazorg (ook daar hoofdzakelijk rond het thema operaties); 4 á 5 van de top-10 belangscores van deze vragenlijsten zijn gerelateerd aan informatievoorziening. Voor diabetespatiënten speelt informatievoorziening een veel minder belangrijke rol. In hun top-10 daarentegen komt bejegening wel vier keer voor tegen een á twee keer bij de andere lijsten. Daarnaast valt op dat diabetici veel waarde hechten aan de professionele kwaliteit en deskundigheid, met name aan de frequentie waarmee controles plaatsvinden. Voor borstkankerpatiënten draait het hoofdzakelijk om de toegankelijkheid van de zorg, in de snelheid van doorverwijzingen en het snel beschikbaar komen van uitslagen. Zij willen –begrijpelijk- zo snel mogelijk van hun onzekerheid met betrekking tot de diagnose af. Toegankelijkheid is ook belangrijk voor reumapatiënten. Hen gaat het vooral om een snelle toegang tot de reumatoloog.
. Hendriks, D. de Boer, P. Spreeuwenberg, J. Rademakers, D. Delnoij. De CQ-index: Het vergelijken van klantervaringen M binnen en tussen zorgsectoren. Achtergronddocument bij de Jaarrapportage Klantervaringen in de Zorg 2007 van het Centrum Klantervaring Zorg. Utrecht: NIVEL/CKZ, 2008.
16 j aar ra p p o r t a g e 2 0 07
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
17
Vergelijken: hoe doen we dat?
Tabel 5.2 Top 10 belangscores voor borstkanker, heup/knie, staar, reuma en diabetes.
7 8 9 10
* B = bejegening, I = informatievoorziening, P = professionele kwaliteit en deskundigheid, T = toegankelijkheid, tijdigheid en passende zorg BORSTKANKER Nr Aspect (Vindt u het belangrijk dat …) 1 u na een verwijzing snel een afspraak in het ziekenhuis krijgt? 2 de huisarts u snel doorverwijst naar het ziekenhuis? 3 u snel de uitslag van de onderzoeken krijgt? 4 u snel na de diagnose geopereerd wordt? 5 de uitslag van het mammogram (foto van de borstklier) van het bevolkingsonderzoek u snel bereikt? 6 u geïnformeerd wordt over de schildwachtklierprocedure? 7 u niet opnieuw geopereerd hoeft te worden? 8 u geïnformeerd wordt over mogelijke bijwerkingen van verdere behandelingen? 9 zorgverleners u serieus nemen? 10 u na de operatie niet te maken krijgt met complicaties? HEUP-/KNIEOPERATIE Nr Aspect (Vindt u het belangrijk dat …) 1 u goed wordt geïnformeerd over wat u na de operatie wel en niet mag doen? 2 uw kamer en badkamer schoon worden gehouden? 3 u de verdoving krijgt die met u is overlegd? 4 u, als u het ziekenhuis verlaat, informatie krijgt over symptomen of gezondheidsproblemen waar u op moet letten na uw ontslag? 5 de zorg die u van de fysiotherapeut krijgt, goed afgestemd is op uw persoonlijke situatie? 6 verpleegkundigen u dingen uitleggen op een manier die u begrijpt? 18 j aar ra p p o r t a g e 2 0 07
Thema T T T T T I P I B P
Thema I P P I T I
artsen en/of nurse practitioners u dingen uitleggen op een manier die u begrijpt? u goed wordt geïnformeerd over behandeling na de operatie, zoals fysiotherapie? verpleegkundigen u serieus nemen? artsen en/of nurse practitioners u serieus nemen?
I I B B
STAAROPERATIE Nr Aspect (Vindt u het belangrijk dat …) 1 de oogarts u vertelt wat de risico’s van een behandeling zijn? 2 iemand met u bespreekt wat u na de staaroperatie moet doen in geval van nood? 3 uw zorgverzekeraar de staaroperatie volledig vergoedt? 4 de oogarts u dingen uitlegt op een manier die u begrijpt? 5 oogartsen, verpleegkundigen of ander ziekenhuispersoneel u vragen of u allergisch bent voor bepaalde geneesmiddelen? 6 de oogarts met aandacht naar u luistert? 7 u informatie krijgt over welke activiteiten u wel en niet kan doen na de staaroperatie? 8 oogartsen, verpleegkundigen of ander ziekenhuispersoneel u mogelijke bijwerkingen uitleggen op een manier die u begrijpt? 9 de oogarts medicijnen voorschrijft die volledig vergoed worden door uw zorgverzekering? 10 u tijdens de operatie geen pijn heeft? REUMA Nr Aspect (Vindt u het belangrijk dat …) 1 de zorgverlener die u medicijnen verstrekt rekening houdt met andere medicijnen die u ook gebruikt? 2 de medisch specialist aan u vertelt wat de risico’s zijn van een operatie? 3 u na een verwijzing snel terecht kunt bij een reumatoloog?
Thema I I T I P B I I T P
Thema P I T
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
19
Vergelijken: hoe doen we dat?
4 5 6
u door de huisarts snel wordt doorverwezen naar een reumatoloog? u geïnformeerd wordt over de gevolgen van een operatie voor lange termijn? u op een redelijke termijn op het spreekuur terecht kunt als de klachten van uw reuma verergeren? 7 de medisch specialist aan u vertelt wat er tijdens een operatie precies gaat gebeuren? 8 zorgverleners u serieus nemen? 9 u van de medisch specialist leefregels meekrijgt voor na een operatie? 10 er afspraken gemaakt worden over wat u moet doen als de reuma verergert, zoals bijvoorbeeld bij een acute aanval? DIABETES Nr Aspect (Vindt u het belangrijk dat …) 1 zorgverleners goede begeleiding geven bij doseren insuline? 2 ogen minstens een keer per jaar worden gecontroleerd? 3 zorgverleners u serieus nemen? 4 zorgverleners goede voorlichting geven? 5 zorgverleners geen tegenstrijdige informatie vertellen? 6 zorgverleners goed kunnen luisteren? 7 zorgverleners deskundig zijn op gebied van diabetes? 8 bij geplande controle wordt besproken of behandeling nog optimaal is? 9 uitleg over medicijnen en hulpmiddelen in begrijpelijke taal wordt gegeven? 10 zorgverleners zelfgemeten bloedwaarden serieus nemen?
T I T I B I I
Thema P P B I I B P P I B
vergelijken in de tijd
Bij de CQI Zorg en Zorgverzekering zijn inmiddels niet alleen onderlinge vergelijkingen mogelijk, maar ook vergelijkingen in de tijd. Deze vragenlijst is in drie achtereenvolgende jaren uitgezet: 2005, 2006 en 2007. In deze paragraaf worden de prestaties van de zorg verzekeraars over de drie jaren heen bekeken. De volgende gegevens waren beschikbaar: • 2005: 13,819 respondenten van 30 zorgverzekeraars vulden de vragenlijst in; • 2006: 8,266 respondenten van 32 zorgverzekeraars vulden de vragenlijst in; • 2007: 8,066 respondenten van 32 zorgverzekeraars vulden de vragenlijst in. Vijfentwintig zorgverzekeraars hebben in alle drie de jaren aan het onderzoek meegedaan. In het achtergrondrapport van het NIVEL3 worden de resultaten van deze 25 zorgverzekeraars over de drie jaren vergeleken.
3
20 j aar ra p p o r t a g e 2 0 07
Daaruit blijkt dat de prestaties van verzekeraars statistisch significant veranderden in de loop der jaren. Alleen de duidelijkheid over het moeten bijbetalen voor zorg veranderde niet over de jaren. Het onderliggende patroon verschilt, maar verzekerden vinden vooral dat de dienstverlening van de zorgverzekeraars is verbeterd: • Verbetering over de jaren 2005-2007 werd gevonden voor: algemeen oordeel over de zorgverzekeraar, bejegening door medewerkers van de zorgverzekeraars en informatievoorziening door de zorgverzekeraar. • Verslechtering van 2005 naar 2006 gevolgd door verbetering in 2007 werd gevonden voor: telefonische bereikbaarheid van de klantenservice, het krijgen van de benodigde hulp van de klantenservice en de afhandeling van rekeningen door de zorgverzekeraar. De prestaties in 2007 waren vergelijkbaar met de prestaties in 2005. Er moet wel opgemerkt worden dat de gevonden veranderingen in de tijd meestal vrij klein zijn.
M . Hendriks, D. de Boer, P. Spreeuwenberg, J. Rademakers, D. Delnoij. De CQ-index: Het vergelijken van klantervaringen binnen en tussen zorgsectoren. Achtergronddocument bij de Jaarrapportage Klantervaringen in de Zorg 2007 van het Centrum Klantervaring Zorg. Utrecht: NIVEL/CKZ, 2008.
jaarrap p o rt ag e 2 0 07
21
Vergelijken: hoe doen we dat?
Een illustratie van de ontwikkelingen in de tijd is te zien in figuur 5.2, dat de ontwikkeling van de prestaties laat zien met betrekking tot de persoonlijke benadering van klanten, zeg maar bejegening, door medewerkers van de zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars zijn in deze figuur in drie groepen ingedeeld: zij die het in 2005 al beter dan het gemiddelde deden en daarvoor 3 sterren kregen; zij die het in 2005 gemiddeld deden (2 sterren) en zij die het in 2005 minder goed dan het gemiddelde deden (1 ster). We zien in de figuur dat de prestaties van alle verzekeraars toenemen, maar die van de groep die in 2005 benedengemiddeld scoorde, verbeterden het sterkst. Hoewel we hieruit zouden kunnen afleiden dat van het publiceren van CQI informatie op kiesBeter.nl een kwaliteitsimpuls uitgaat, laat deze figuur tegelij-
Publicaties over de CQ-index in 2007
kertijd zien dat de uitkomsten voor –in dit geval- verzekeraars een bron van frustratie kunnen vormen. Want de groep die in 2005 slechts 1 ster scoorde, heeft zijn dienstverlening enorm verbeterd, maar doet het in 2007 nog steeds slechter dan de groep die het in 2005 al goed deed. Om recht te doen aan de inspanningen die verzekeraars en aanbieders zich getroosten om de kwaliteit te verbeteren, zou voor de toekomst ook moeten worden nagedacht over de vraag of en hoe de ontwikkeling van prestaties in de tijd kan worden weergegeven op kiesBeter.nl en op andere vergelijkingssites. Op dit moment is echter nog onduidelijk of dit voor consumenten überhaupt een relevant gegeven is als het gaat om het maken van keuzen in de zorg.
benedengemiddeld in 2005 bovengemiddeld in 2005 4
Gecorrigeerd gemiddelde
Figuur 5.2 Ontwikkeling van prestaties m.b.t. bejegening door medewerkers van zorgverzekeraars, 2005-2007.
gemiddeld in 2005 totale groep
Boer, D. de, Hendriks, M., Damman, O.C., Spreeuwenberg, P., Rademakers, J., Delnoij, D.M.J., Meulen-Arts, S. van der. Ervaringen van verzekerden met de zorg en de zorgverzekeraars: CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2007. Utrecht: NIVEL, 2007 Brandt, H., Zuidgeest, M., Sixma, H. Ontwikkeling CQ-index Gehandicaptenzorg: meten van de kwaliteit van de gehandicaptenzorg vanuit het cliëntenperspectief. Utrecht: NIVEL, 2007 Damman O.C., M. Hendriks, A.H.M. Triemstra, H.J. Sixma. CQ-index Mammacare: meetinstrumentontwikkeling. Kwaliteit van zorg rondom een borstafwijking vanuit het perspectief van patiënten. Utrecht: NIVEL, 2007
3
2005
2006
2007
Stubbe, J., Dijk, L. van. Het discriminerend vermogen van de CQ-index Heup-/Knieoperatie. Utrecht: NIVEL, 2007
Wiegers, T.A., Stubbe, J.H., Triemstra, M. Ontwikkeling van een CQ-Index voor verpleeg- en verzorgingshuizen en thuiszorg: kwaliteit van zorg volgens bewoners. Utrecht: NIVEL, 2007
Stubbe, J., Spreeuwenberg, P., Asbroek, G. ten. CQ Index Diabetes: schaalconstructie, betrouwbaarheid en discriminerend vermogen van de ervaringenvragenlijst. Utrecht: NIVEL, 2007
Damman, O.C., Stubbe, J.H., Triemstra, A.H.M., Spreeuwenberg, P., Delnoij, D.M.J. Comparative health care information: consumer quality index (CQI) information on differences between providers. European Journal of Public Health: 17, 2007, nr. suppl. 2, p. 34
Stubbe, J.H., Brouwer, W., Delnoij, D.M.J. Patient’s experiences with quality of hospital care: the Dutch Consumer Quality Index Cataract Questionnaire. BMC Ophtalmology: 7, 2007, nr. 14
Hendriks, M., Damman, O.C., Spreeuwenberg, P., Delnoij, D.M.J. Have the performances of Dutch health plans changed over the years? A comparison with the Consumer Quality Index Health Care and Health Insurer. European Journal of Public Health: 17, 2007, nr. suppl. 2, p. 34
VILANS, NIVEL, RESEARCH VOOR BELEID, DESAN. Weten voor beter: brancherapport benchmark gehandicaptenzorg. Amsterdam: PriceWaterHouseCoopers, 2007 Wiegers, T.A. Kwaliteit van de zorg rond zwangerschap, bevalling en kraambed volgens cliënten: meetinstrumentontwikkeling. Utrecht: NIVEL, 2007
Damman, O.C., Hendriks, M., Triemstra, A.H.M., Sixma, H.J. CQ-index Mammacare: meetinstrumentontwikkeling. Kwaliteit van zorg rondom een borstafwijking vanuit het perspectief van patiënten. Utrecht: NIVEL, 2007
3,4
Vervloet, M., Linschoten, P. van, Dijk, L. van. Consumer experiences on medication information in pharmacies and dispensing general practices. European Journal of Public Health: 17, 2007, nr. suppl. 2, p. 94
Sixma, H.J., Triemstra, M., Delnoij, D.M.J. The Consumer Quality Index, CQI): background, general characteristics and advantages of a standardized approach to measure user views on quality of care. European Journal of Public Health: 17, 2007, nr. suppl. 2, p. 33-34
Stubbe, J., Dijk, L. van. Het discriminerend vermogen van de CQ-index Staaroperatie. Utrecht: NIVEL, 2007
Delnoij D.M.J. Navigating between Scylla and Charibdys: public-private partnerships in measuring consumer experiences in health care. European Journal of Public Health: 17, 2007, nr. suppl. 2, p. 73-74
3,2
Sixma, H., Delnoij, D. Handboek CQI-meetinstrumenten: een handleiding voor de ontwikkeling en het gebruik van Consumer Quality Index (CQI) vragenlijsten. Utrecht: NIVEL, 2007
Damman, O.C., Hendriks, M., Triemstra, A.H.M., & Delnoij, D.M.J. (2007). Kwaliteitsinformatie over de zorg: hoe te presenteren aan de consument?. TSG, 85(3), 136-138.
3,8 3,6
Schellekens, W.M.L.C.M., Birkhoff, C.A., Delnoij D. Mening cliënt telt. Medisch Contact, 13 - 30 maart 2007
Stubbe, J.H., Gelsema, T., Delnoij, D.M.J. The Consumer Quality Index Hip Knee Questionnaire measuring patients’ experience with quality of care after a total hip or knee arthroplasty. BMC Health Services Research: 7, 2007 Triemstra, M., Sixma, H. Kwaliteitsinformatie over thuiszorg op kiesBeter.nl. Kwaliteit in Beeld: 2007, nr. 1, p. 12-14 Vervloet, M., Linschoten, C.P. van, Dijk, L. van. CQ-index Farmaceutische Zorg. Kwaliteit vanuit het perspectief van patiënten: meetinstrumentontwikkeling. Utrecht: NIVEL, 2007
6
Wijngaarden B. van, Kok I., Meije, D. Fotiadis L. Een Consumer Quality Index voor kortdurende ambulante ggz. Utrecht: Trimbosinstituut, 2007 Zuidgeest, M., Hendriks, M., Triemstra, A.H.M., Sixma, H.J. CQ-index Reumatoïde Artritis: meetinstrumentontwikkeling. Kwaliteit van reumazorg vanuit het perspectief van patiënten met reumatoïde artritis. Utrecht: NIVEL, 2007 Zuidgeest, M., Sixma, H. De ontwikkeling van een CQI-meetinstrument voor de gehandicaptenzorg. Kwaliteit in Beeld: 17, 2007, nr. 3, p. 10-12 Zuidgeest, M., Sixma, H.J., Gelsema, T., Delnoij, D.M.J. Constructing a consumer quality index: which aspects of health care do consumers find important and what are their experiences with the health care? European Journal of Public Health: 17, 2007, nr. supp. 2, p. 36
Jaar van meting
22 j aar ra p p o r t a g e 2 0 07
jaarrap p o rt ag e 2 0 07 3,600
23
Utrecht: Centrum Klantervaring Zorg, 2008 ISBN-978-90-6905-897-9
Beoordeling Programma-adviescommissie Onderzoek (PACO) voorstel voor wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek De PACO beoordeelt dit voorstel en stuurt het vergezeld van een advies aan de RZO. De RZO adviseert de Staatssecretaris van Defensie over (de richting van) (M)GGZ-onderzoek en de subsidiering daarvan.
Registratieformulier 1a. Gegevens hoofdaanvrager -Naam, titel(s): Iris M. Engelhard, Prof. Dr. -Man/vrouw: vrouw -Universiteit, Departement: Universiteit Utrecht, Klinische en Gezondheidspsychologie -Correspondentie adres: Postbus 80140, 3508 TC Utrecht -Telefoon: 030-2531470/ 1542 -E-mail:
[email protected] Medeaanvrager(s) -Naam, titel(s): Marcel A. van den Hout, Prof. Dr. -Man/vrouw: man -Universiteit, Departement: Universiteit Utrecht, Klinische en Gezondheidspsychologie -Naam, titel(s): Monique A.M. Smeets, Dr. -Man/vrouw: vrouw -Universiteit, Departement: Universiteit Utrecht, Klinische en Gezondheidspsychologie 1b. Titel van onderzoeksvoorstel Plasticiteit van aversieve herinneringen: Aard en klinische exploitatie 1c. Samenvatting Maximaal 200 woorden Bevindingen van recent onderzoek naar de werking van EMDR lijken te stroken met de werkgeheugen-theorie: een herinnering aan een traumatische ervaring wordt minder aversief als men bij het ophalen van deze herinnering tegelijkertijd een taak uitvoert die het werkgeheugen fors belast. De effectiviteit neemt toe als de complexiteit van de taak is afgestemd op de cognitieve span van de persoon, waarbij onderbelasting, maar waarschijnlijk ook overbelasting, minder werkzaam is. De klinische implicatie hiervan is dat elke taak die het werkgeheugen optimaal belast, effectief kan worden ingezet bij behandeling en preventie van intrusieve herinneringen. De doelstelling van dit project is 1) kritisch testen welke psychologische mechanismen verantwoordelijk zijn voor de afname van stress-gerelateerde klachten na simultane werkgeheugenbelasting/ophalen van aversieve herinneringen en (2) nagaan of traumatische herbelevingen kunnen worden voorkomen wanneer het werkgeheugen kort na trauma wordt belast tijdens het ophalen van herinneringen aan het trauma. 1d. Maximaal 5 keywords Clinical psychology, behavior research and therapy, experimental psychopathology 1e. In welke (universitaire) setting zal het onderzoek in hoofdzaak worden uitgevoerd Lokaal. Het onderzoek zal worden uitgevoerd binnen het UU/Linschoteninstituut van de Faculteit Sociale Wetenschappen. Een onafhankelijke commissie heeft een vergelijkende evaluatie gedaan van psychologie onderzoek bij zes Nederlandse universiteiten over 1998-2004 [Quality Assurance Netherlands Universities; QANU (2006). Research Review Psychology 1998-2004. http://www.qanu.nl]. De kwaliteit van de Utrechtse psychologie groepen (die zijn geïntegreerd in het “Linschoten Instituut”) had de hoogste rang van het land; Utrecht was de enige Nederlandse groep waarvan alle subprogramma’s werden beoordeeld als “excellent” of “erg goed” op alle dimensies die werden geëvalueerd (p.90). Het
1
onderzoek valt onder de leerstoelgroep Experimentele Psychopathologie van Prof. Dr. Marcel A. van den Hout (mede-aanvrager). Binnen deze leerstoelgroep voeren twee promovendi en een onderzoeksassistent onderzoek uit naar vroegtijdige signalering van stress-gerelateerde problematiek na uitzending met subsidies van NWO (Open Competitie en Vernieuwingsimpuls). Het huidige preventie/interventieproject sluit hier goed bij aan. Landelijk. Het project wordt ingebed in de Nederlands-Vlaamse onderzoekschool Experimentele Psychopathologie (EPP; http://www.dmkep.unimaas.nl/epp/), die door de KNAW is geaccrediteerd. De onderzoekschool heeft een solide nationale en internationale reputatie. 1f. Hernieuwde beoordeling Is dit onderzoeksvoorstel reeds eerder ingediend bij de RZO? Nee ja Wanneer Titel X
Onderzoeksvoorstel 3a. Beschrijving van het onderzoeksvoorstel Maximaal 4.000 woorden (exclusief referentielijst, inclusief voetnoten). 3a-1. Algehele doelstelling en kern doel-/vraagstellingen The aim is to (1) critically test which psychological mechanisms are responsible for the reduction of stress-related problems after simultaneous working-memory taxing/retrieval of aversive memories and (2) examine whether intrusive memories can be prevented when working memory is taxed shortly after trauma during retrieval of trauma-related memories. 3a-2. Wetenschappelijke achtergrond en relevantie Since late 2001, about 1.64 million U.S. troops and troops from more than 20 other nations have been deployed to Afghanistan or Iraq. Although most service members return home without problems and successfully readjust, some return with posttraumatic stress disorder (PTSD) or other combat stressrelated mental health problems. A recent review1 identified 22 independent studies of the prevalence of PTSD, major depression, and/or brain injury among troops deployed to Afghanistan and/or Iraq. None used diagnostic interviews, the most accurate way to identify cases, with the exception of our study of Dutch Army troops deployed to Iraq2;see1,p.37 Using a prospective design, we found that about 5 months after returning from Iraq, 3.5% had full-blown PTSD and 2% had subthreshold forms of PTSD, while other psychopathology was less common. All other studies used screening tools, and suggest that 5-15% may return with PTSD.1 These conditions can have negative and costly consequences if left untreated. The presence of PTSD is associated with absence from work, various psychiatric problems (e.g., depression, substance abuse), unhealthy behaviors (e.g., smoking), physical health problems (including ‘medically unexplained’ symptoms),3 and family troubles.4 The presence of subthreshold or ‘mild’ mental disorders is associated with worse clinical outcomes years later.5 Adequate treatment would reduce these psychological and economic costs, but there are fundamental gaps in the understanding and treatment of PTSD. The “hallmark” of PTSD is that initial excessive remembering of the traumatic event (intrusive memories, nightmares, and flashbacks) does not wane over time. Such unwanted memories are also relevant to depression and other anxiety disorders.6 How does one recover from vivid and disturbing memories? Cognitive models7 suggest that sensory trauma-related information needs to be encoded conceptually. That is, when the meaning of the event is integrated into the existing store of autobiographical memories, vividness of memories will be reduced. Consistent with these models, effective treatments for PTSD use exposure techniques to confront patients with their upsetting memories for prolonged periods of time (e.g., 45-60 min in 9 weekly sessions) to allow the conscious
2
attempt to search for meaning.8 Descriptions of trauma scenes are tape-recorded, and clients are instructed to listen to their therapy tapes daily (for at least 45 min). Although no other treatment modality has such strong evidence for its efficacy, there are drawbacks: patients (and therapists) may be reluctant to confront traumatic memories for extended periods of time. In fact, about 50% of patients may drop-out.9 An emerging therapy called eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) aims to directly reduce the vividness of traumatic memories. EMDR evolved not from theory, but from an observation: Shapiro noticed that upsetting thoughts were resolved when her eyes followed the waving of leaves during a walk in the park. She developed EMDR, and argued that lateral eye movements facilitate cognitive processing of traumatic memories, and are an essential therapeutic component.8 In the basic EMDR-protocol,8 a client is asked to identify and focus on a traumatic image. Next, a set of 20 eye movements is elicited by having the client follow a repetitive side-to-side motion of the therapist’s index finger, while the unpleasant memory is held in mind. The client then reports current sensations, cognitions, and emotions. Sets are repeated until the client reports minimal distress associated with the memory. The therapist guides the client to replace a negative cognition with a positive one. Research has shown that lateral eye movements indeed reduce ratings of the vividness and emotionality of unpleasant memories,10 and that EMDR is an effective treatment for PTSD.11 Thus, treatment guidelines by e.g., Trimbos-instituut12 and the US Department of Veterans’ Affairs/Department of Defensesee13 consider exposure and EMDR to be treatment-of-choice for PTSD, while EMDR may be better tolerated by clients and may lead to much progress in only a few sessions. However, EMDR has been the subject of a heated debate.e.g.,13-16 This has mainly focused on theoretical weaknesses. It is unclear how eye movements might produce benefits, and studies have shown that other forms of bilateral stimulation (e.g., finger tapping) yield similar results, leading many scholars to proclaim EMDR as merely a CBT variant.13 Interestingly, recent findings from several independent research-lines provide a fresh perspective on the mechanisms involved in reducing the vividness of upsetting memories. They offer theoretical explanations for the efficacy of EMDR that are remarkably converging, and are clinically highly relevant. The findings and explanations relate to the malleability of traumatic memories during retrieval, and relate to three lines of research described below. 1. An elegant series of experiments was conducted by Gunter and Bodner (2008)17 with healthy participants who retrieved negative autobiographical memories, using our protocol,10 under various conditions. Three accounts of how eye movements might produce positive effects were critically tested. An ‘investigatory-reflex account’ was not supported, because only eye movements during, and not after, retrieval reduced vividness/aversiveness. An ‘interhemisphericcommunication account’ was not supported, because horizontal and vertical eye movements were equally effective compared to a ’just retrieval’ condition. The findings only support a ‘working memory account’. This account assumes that beneficial effects occur because during retrieval, the two tasks (keeping the memory in mind and making eye-movements) compete for limited working memory resources. This will blur the recollection during retrieval, which is thought to produce a decay of the original memory trace.see17 Thus, first of all, this accounts predicts that not only do eye movements have beneficial effects, but so do other tasks that tax working memory. Second, it predicts that the stronger the taxing of working memory, the stronger the reductions in vividness/adversity. A third prediction relates to the locus of working memory. Note that working memory consists of three subsystems: a Central Executive (CE), which functions as attentional system, and two “slave systems”: a Visuospatial Sketchpad (VSSP), responsible for setting up and manipulating visuospatial images, and a Phonological Loop (PL), in control of processing speechbased information.18 Both eye movements and memory retrieval involve the VSSP. If EMDR capitalizes on competition for working memory resources at the VSSP level, it is predicted that taxing the PL will have no beneficial effects. Copying an array of geometric shapes in the Rey complex figure is a very taxing visuospatial task that does not involve eye movements. Gunter and
3
Brodner17 found not only that eye movements had their usual beneficial effects, but that the figure drawing task did as well. In fact, the effects of figure drawing were significantly stronger than the effects of eye movements. Interestingly, taxing the PL had positive effects that were just as strong as eye movements effects. Given that the retrieval task is a VSSP-routine, the effects of taxing the PL could not have taken place at the VSSP-level. The authors logically deduced that (1) eye movements have effects because they tax working memory during retrieval, (2) the competition for resources takes place at the level of the CE, (3) any sufficiently taxing task may yield positive results, and (4) a dose-response relation is suggested by the data and would theoretically be expected: the stronger the taxing of the CE, the stronger the reduction in vividness/adversity of the memory. 2.
Starting from a cognitive science stance, not referring to EMDR, Holmes et al. (2009)19 reasoned that within hours (probably days)20 after an aversive event, the memory of the event, and the way it is stored in long-term memory, is still flexible. Based on working memory theory, they argue that, in this acute aftermath, images of unpleasant memories are held in the VSSP, and that these images become less vivid when a concurrent task uses up the same VSSP working memory resources. This reduced vividness then cascades into reduced emotionality, and the event will produce less involuntary intrusions. Forty non-clinical participants viewed an extremely aversive film of 2 min. After 30 min memories of the films were activated. Half of the participants were asked to simultaneously play the PC game “Tetris” for 10 min, requiring nearly all VSSP resources that can be mobilized. In line with the hypothesis, participants in the Tetris group reported significant less impact and fewer intrusions of the film in the subsequent week. They showed normal actual memories of the film on a recognition test. The findings were interpreted in terms of major clinical theories of PTSD7 that propose that the relative balance of sensory-perceptual versus verbal/conceptual processing of a traumatic event determines whether intrusive memories are formed, whereby a skewed balance towards sensory/perceptual aspects is pathogenic. Like Gunter and Bodner17 (see above), the authors conclude that retrieving a negative memory while simultaneously taxing working memory reduces the aversiveness of that memory. Yet, while Gunter and Bodner studied distal memories, Holmes et al. examined new trauma-like memories, and while the former authors conclude that the competition for resources takes place at the CE-level, the latter conclude that the VSSP is critically involved. Finally, Holmes et al.19 deduce that Tetris may be used as an early prevention strategy e.g., to firefighters or those involved in armed combat. The study has generated much media interest (http://news.bbc.co.uk/1/hi/health/7813637.stm).
3. Finally, neuro-imaging research corroborates the findings described above. Van Dillen et al. (2009)21 showed that presentation of aversive pictures is attended by increased activity in both “cognitive areas” (right dorsolateral frontal cortex) and “emotional areas” (bilateral amygdalae and right insula). When participants carried out mildly taxing tasks (simple arithmetic) immediately after seeing the aversive pictures, the subjective evaluation of the pictures was as negative as it was without a task. However, when the task was highly demanding (complex arithmetic), the pictures were evaluated as less negative. This is, of course, fully in line with the data discussed above. Interestingly, during high-taxing arithmetic, there was an increase in dorsolateral frontal activity and a steep reduction in amygdalae activity, which was not found during low-taxing arithmetic. Thus, the emotion-reducing effects of taxing working memory seem to have a straightforward neurobiological basis: the interventions stimulate prefrontal, cognitionrelated activity at the expense of amygdalae related emotional processing. The findings summarized here provide a new, coherent and psycho(bio)logically plausible account of the effects of EMDR. The latter taxes working memory during retrieval of negative memories, which renders these memories less vivid and aversive, and this has straightforward implications for the prevention of stress problems after traumatic experiences.
4
This proposal addresses two issues. First, although it is highly plausible that working memory taxing is responsible for the effects of eye movements,17 Tetris,19 or mental arithmetic,21 it is far from clear how this takes place. Gunter and Bodner17 defend a CE account, but the evidence is indirect and disputable. The first aim of this proposal is to critically test by what mechanism working memory taxing results in immediate and long-term effects. Second, the findings have implications for primary prevention and treatment of posttraumatic stress symptoms. We intend to test these implications in Dutch troops stationed in Afghanistan and in PTSD patients. While the first aim is primarily theoretical, the results will enhance our understanding of current and new clinical interventions, and may have direct implications for clinical practice. Likewise, while the prevention and intervention studies primarily serve to test a clinical application, the results will be informative about theoretical issues as well. This proposal includes six studies: study 1-4 focuses on the mechanism of reduced vividness/adversity of memories, study 5 focuses on prevention of combat stress-related mental health problems, and study 6 focuses on further refining of treatment. These studies will be described below. A. The mechanism The mechanism by which simultaneous taxing working memory and retrieving negative memories has beneficial effects will be elucidated in four related experiments. All will be carried out using healthy volunteers (university students). 1. VSSP or CE? While Holmes et al. argue that taxing the VSSP is involved in the reduction of vividness/adversity of memories, Gunter and Bodner regard their experiments as evidence that this is incorrect, and that it is actually the CE. However, note that Holmes et al. only used a VSSP taxing task (Tetris), while the strongest effects in Gunter and Bodner’s studies occurred for a figure-drawing task that also clearly taxes the VSSP. Van Dillen et al. used a CE taxing task (mental arithmetic) and found positive effects. In the absence of a direct comparison of the relative effects of VSSP taxing and CE taxing, it remains unclear if, and to what degree, we should attribute working memory taxing to involvement of the former or the latter. We will construct tasks that will interfere with the VSSP or CE components of working memory, while the amount of resources needed for the two tasks will be matched by making sure that both tasks produce an identical slowing down on a simultaneous Auditory Reaction Task. If, compared to baseline performance, the deterioration in reaction times is identical for the VSSP task and the CE task, we will conclude that both tasks make identical demands on working memory. The VSSP task will be a variant of Tetris, and the CE task will be random numbers generation. We will critically test, using Gunter and Bodner’s adaptation of our retrieval task,10 which of the two tasks is superior in reducing vividness and emotionality of aversive memories. 2. Dose-response relations A crucial step in determining causality is the determination of dose-response relationships. Gunter and Bodner17 found larger effects of the Rey complex figure task relative to eye movements, and this is attributed to the former requiring more working memory resources than the latter. However, the authors did not independently assess whether the Rey task really is more demanding. To establish a dose-response relationship, we should not merely assume task differences in resource requirements, but we should experimentally establish if such differences exist and if they are related to different outcomes. First, study 2 will test if the beneficial effects are positively related to the degree of taxing. Second, for working memory taxing effects to occur, it seems vital that the memory is retrieved during working memory taxing. However, if taxing is extreme, individuals may not have any resources left for simultaneously retrieving memories. The theory predicts that positive effects should not occur. Thus, one should predict that the dose response–effects will bend down at the extremes of working memory taxing. Using the VSSP or CE task from study 1 that produced the strongest effects, we will develop 3 or 4 variations of the task that differ in the degree of working memory taxing. This will be established
5
with the Reaction Time paradigm described in study 1. We will test whether there is a positive doseresponse relationship, with stronger effects when taxing increases from absent to mild and severe, and whether the effect declines when taxing is extreme. 3. Is blurring of memory during working memory taxing causally involved? Common to the reviewed interventions (EMDR, Tetris, PL task, arithmetic) is that the memory is retrieved and gets blurred during the intervention. Generally speaking, when attention is shifted away from a memory trace, the latter begins to decay.e.g.,22 It is plausible that the blurring of memory during working memory taxing is not a side-effect, but may causally contribute to the later loss of vividness/adversity. Accordingly, taxing working memory during retrieval may exhibit its beneficial effect because it causes temporary and repeated blurring. The crucial implication would be that taxing working memory is not necessary, and that inducing temporary but repeated blurring of the memory during retrieval is sufficient. We will ask participants to retrieve negative memories through the procedure used in studies 1 and 2. In the experimental condition, we will ask them to switch attention to a dot appearing on the screen at regular intervals (e.g., 10 sec). In the control condition, no such instruction will be given during retrieval. Note that switching attention to the dot will blur memory, but requires hardly any cognitive effort. To the degree that blurring of memory is the crucial agent, we predict that shifting attention produces beneficial effects that are of comparable magnitude to those seen with working memory taxing. 4. How do the intervention(s) produce long-term effects? The effects of EMDR in clinical settings extend beyond the EMDR-session. Likewise, eye movements in laboratory studies have long-term effects. Why are the effects not time-limited and why do they outlive the clinical or experimental session of working memory taxing? There are two hypotheses. One holds that the nature of the memory trace remains unaffected, but that “meta-cognitive” appraisals are affected. During EMDR, individuals may experience that retrieval is less aversive than expected. While the appraisal of the memory is changed, its nature is held to be unaffected. Second, as with initial consolidation, memories remain labile when they are recalled,20 and, due to the intervention, visual images may become transformed during reconstruction from memory due to changed semantic encodings.see23 The memory trace itself should then be affected. We will examine whether the memory itself is affected in two ways: a) Vividness of memory will be assessed with a perceptual identification task, involving degraded colors in eight steps from the brightest to the most degraded format, and an emotionally neutral figure that is similarly degraded from vivid to vague. Participants are asked to rate the vividness of their own memory. If eye movements affect the memory trace itself, the eye movement group will come to rate memories as less colorful and more vague, compared to a ‘just retrieval’ group. b) Valence of memory will be assessed with an affective priming task,24 comprising four phases. First, the negative memory and several words specifically related to this memory (e.g., city) are identified. Second, during a pre-test, these words and other words are presented as prime (subliminally), followed by neutral, positive, or negative targets. Neutral cues will be words and non-words, and the person is instructed to say YES as soon as possible to a word and NO to a nonword. Affective priming is expected: after trauma words, negative targets should be facilitated and positive targets should be inhibited. Third, the working memory taxing task is administered (task determined by studies 1-4), while the experimental group retrieves aversive memories and the control group retrieves neutral memories. Finally, the lexical decision task is repeated. If eye movements reduce emotionality of memory itself, the experimental group, compared to the control group, should show reduced facilitation of negative targets and reduced inhibition of positive targets.
6
B) Clinical implications: prevention and treatment of posttraumatic stress symptoms Studies 1-4 will serve to enhance our understanding of the mechanisms involved in the working memory taxing/retrieval effects. Meanwhile, it is sufficiently clear that reduction in adversity of memory can be achieved by working memory taxing procedures.e.g.,10,19,25,26 The clinical implication is that if, in the immediate aftermath of trauma, a working memory taxing task is given while the individual is stimulated to retrieve the memory of what happened, the incidence and severity of posttraumatic stress symptoms will be reduced. This will be tested. The study will be designed so that its findings can be generalized to all deployed service members. In addition, if taxing is the therapeutic mechanism underlying eye movements (Tetris, etc.), then any task that taxes working memory optimally could be effectively used in the treatment of intrusive memories. This will be tested in a clinical case-series. 5. Can PTSD by prevented by early intervention with Tetris? Effective treatments for PTSD exist, but crisis interventions that reduce the build-up of symptoms in the early trauma-aftermath are lacking.8 Talking therapy as crisis intervention has caused concern,27 and single-session psychological debriefing can worsen later symptoms28 or have no effects.29 Until recently, interest in the early disruption of consolidation of trauma memories has focused on pharmacological interventions,20 like propranolol,30 but the magnitude of effects seems small. Findings of Holmes et al.19 suggest that Tetris may be a theory-driven (non-invasive) cognitive alternative to potentially prevent PTSD. It taxes working memory (the person needs to see, focus on, and act, at great speed), the same resources that would normally be used to consolidate future intrusive memories. To examine whether Tetris may prevent symptoms, an RCT will be conducted. Soldiers deployed to Uruzgan will be recruited within 24 hours after exposure to critical incident. Health professionals deployed to Uruzgan will recruit the participants and conduct the study. They will be trained and supervised by the researchers. Treatment integrity will be checked. Participants will be randomly allocated to a Tetris condition (playing Tetris on a handheld machine for 20 min) or a ‘no task’ control condition. Prior to both conditions, participants will be asked to repeatedly bring the critical incident to mind. One week later (within deployment) brief questionnaires will be administered to assess the frequency/intensity of intrusive memories and other symptoms. About one month after returning from Uruzgan, questionnaires and clinical interviews will be administered by the researchers (blinded to condition) to assess combat-related stress problems, including PTSD, depression, use of alcohol and cigarettes, and physical health symptoms. We will test whether individuals in the Tetris condition, compared to the controls, show less symptomatology. 6. Does taxing working memory increase treatment gains? If taxing working memory is the therapeutic mechanism underlying EMDR (Tetris, etc.), then tasks that produce larger taxing would be preferable to tasks that provide less taxing. Gunter and Bodner17 found that auditory/visual distractor tasks produced benefits that were negatively correlated with working-memory capacity. Using a case-series design, we will examine if working memory taxing can be effectively used in the treatment of intrusive memories. We will recruit soldiers with PTSD, and give two 45-min sessions of (A) alternating bilateral tones (usual variant of EMDR) and (B) a central executive taxing task (mental arithmetic/random numbers generation).31 Each condition lasts 5 min using a block-design. The order (A-B-A-B-A-B or B-A-B-A-B-A) is randomly allocated. We will measure within-session vividness and aversiveness of the to-be-retrieved traumatic memory. To the degree that working memory taxing will be higher in condition B, we expect that B will produce larger reductions in vividness and aversiveness.
7
3a-3. Originaliteit en innovatieve kenmerken van huidige studie These studies build on earlier and ongoing research on deployment-related problems carried out by the first applicant. This has resulted in a substantial number of international publications that have provided new insights in the prevalence of deployment-related problems and factors that reliably predict which individuals are vulnerable to post-traumatic symptoms. The present studies, while biologically informed, have a cognitive and behavioral focus. The theoretical focus on working memory is at the edge of science. Note that the most relevant papers were published in 2008/2009. The studies will enhance our understanding of the factors that are responsible for the improvement that is often seen during EMDR. It suggests new treatment methods that will be evaluated. 3a-4. Methode: design, study sample; measures; data analysis; timetable S1-4 will be carried out in Prof. van den Hout’s laboratories. In S5, soldiers will be invited to participate during three deployments to Uruzgan. The clinician who introduces and supervises the tasks will ascertain that, when signing the informed consent, (1) reality-testing is undisturbed: the individual is not psychotic or derealized; knows where/at what time the incident happened, its nature, who was present, and what happened between the incident and moment of testing, and (2) the person fully understands the procedure in the experimental and control condition. S6 will take place at CMH. For S1-4, we estimate N=60 per experiment, pending power calculations after pilot experiments. For S5, a power calculationcf.17 indicates that N=34 is sufficient (d=1; power=.80; α=.05; 2-sided). Considering 20% drop-out, N=40 will be enrolled. S6 involves 6 participants. Timetable Year1 1. 2. 3. S5:sample1(t=0) 4. S5:sample1(t=0) S1 5. S5:sample1(t=0) S1 6. S1 7. (S5,sample1;deployed) S5:sample2(t=0) S1 8. S5:sample2(t=0) S1:analysis/report 9. S5:sample2(t=0) S1:analysis/report 10. S2 11. (S5:sample2;deployed) (S5:sample1;home) S5:sample3(t=0) 12. S5:sample1(t=1) S5:sample3(t=0)
Year2 S5:sample3(t=0) S2 (S5:sample3;deployed) (S5:sample2;home) S2 S5:sample2(t=1) S2 S2:analysis/report
Year3
Year4 S6
S4
(S5:sample3;home) S5:sample3(t=1)
S5:dissemination
S5:analysis/report
S3
S6
3b. Wordcount voor 3a 3997
8
Dissertation
3c. Literatuurreferenties Maximaal 35 referenties 1. Tanielian, T., Jaycox, L.H., & the Invisible Wounds Study Team (April, 17, 2008). Invisible Wounds of War: Psychological and Cognitive Injuries, Their Consequences, and Services to Assist Recovery. RAND Review. http://www.rand.org/multi/military/veterans/ 2. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., Weerts, J., Arntz, A., Hox, J.J.C.M., & McNally, R.J. (2007b). Deployment-related stress and trauma in Dutch soldiers returning from Iraq: Prospective study. British Journal of Psychiatry, 191, 140-145. 3. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., Weerts, J., Hox, J., & van Doornen, L.J.P. (2009). Prospective data on the relationship between posttraumatic stress disorder and physical health in troops deployed to the 2003 Iraq War. International Journal of Clinical and Health Psychology, in press. 4. Dirkzwager, A.J.E., Bramsen, I., Adèr, H., & van der Ploeg, H.M. (2005). Secondary Traumatization in Partners and Parents of Dutch Peacekeeping Soldiers. Journal of Family Psychology, 19, 217-226. 5. Kessler, R. C., Merikangas, K. R., Berglund, P., et al (2003) Mild disorders should not be eliminated from the DSM-IV. Archives of General Psychiatry, 60, 1117-1122. 6. Engelhard, I.M., Arntz, A., & van den Hout, M.A. (2007a). Limited specificity of PTSD symptoms: a comparison of patients with PTSD, healthy controls, and patients with other anxiety disorders. British Journal of Clinical Psychology, in press. 7. Dalgleish, T. (2004). Cognitive approaches to posttraumatic stress disorder: The evolution of multirepresentation theorizing. Psychological Bulletin, 130, 228-60. 8. Foa, E.B., Keane, T.M., & Friedman, M.J. (2004). Effective treatments for PTSD. Guildford Press. 9. Arntz, A., de Groot, C., & Kindt, M. (2005). Emotional memory is perceptual. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 19-34. 10. Van den Hout, M., Muris, P., Salemink, E., & Kindt, M. (2001). Autobiographical memories become less vivid and emotional after eye movements. British Journal of Clinical Psychology, 40, 121-130. 11. Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S., Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological treatments for chronic post-traumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry, 190, 97-104. 12. Werkgroep angststoornissen (2003). Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Richtlijnen voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen cliënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. 13. Russell, M.C. (2008). Scientific resistance to research, training and utilization of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) therapy in treating post-war disorders. Social Science & Medicine, 67, 1737-1746. 14. Herbert, J.D., Lilienfeld, S.O., Lohr, J.M. et al., (2000). Science and pseudoscience in the development of eye movement desensitization and reprocessing: Implications for clinical psychology. Clinical Psychology Review, 20, 945-971. 15. McNally, R.J. (1999). EMDR and mesmerism: A comparative historical analysis. Journal of Anxiety Disorders, 13, 225–236. 16. Perkins, B.R. & Rouanzoin, C.C. (2002). A critical evaluation of current views regarding eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Clarifying points of conclusion. Journal of Clinical Psychology, 58, 77-97. 17. Gunter, R.W. & Bodner, G.E. (2008). How eye movements affect unpleasant memories: Support for a working-memory account. Behaviour Research and Therapy, 46, 913-931. 18. Baddeley, A. (1997). Human memory: Theory and practice. East Sussex, UK: Psychology Press. 19. Holmes, E.A., James, E.L., Coode-Bate, T., & Deeprose, C. (2009). Can Playing the Computer Game "Tetris" Reduce the Build-Up of Flashbacks for Trauma? A Proposal from Cognitive Science. PLoS ONE, 4, e4153- doi:10.1371/journal.pone.0004153. 20. Ressler, K.J. & Mayberg, H.S. (2007). Targeting abnormal neural circuits in mood and anxiety disorders: From the laboratory to the clinic. Nature Neuroscience, 10, 1116-1124.
9
21. Van Dillen, L. F., Heslenfeld, D.J., & Koole, S.L. (2009) Tuning down the emotional brain: An fMRI study of the effects of cognitive load on the processing of affective images. NeuroImage, in press. 22. Barrouillet, P., & Camos, V. (2001). Developmental increase in working memory span: Resource sharing or temporal decay? Journal of Memory and Language, 45, 1-20. 23. Kosslyn, S.M. (1999). Image and brain. Cambridge, MA: MIT. 24. Hermans, D., Vansteenwegen, D., Crombez, G., Baeyens, F., & Eelen, P. (2002). Expectancy– learning and evaluative learning in human classical conditioning: Affective priming as an indirect and unobtrusive measure of conditioned stimulus valence. Behaviour Research and Therapy, 40, 217-234. 25. Andrade, J., Kavanagh, D., & Baddeley, A. (1997). Eye-movements and visual imagery: A working memory approach to the treatment of post-traumatic stress disorder. British Journal of Clinical Psychology, 36, 209-223. 26. Kavanagh, D., Freese, S., Andrade, J. & May, J. (2001). Effects of visuo-spatial tasks on desensitization to emotive memories. British Journal of Clinical Psychology, 40, 267-280. 27. McNally, R.J., Bryant, R.A., & Ehlers, E. (2003). Does early psychological intervention promote recovery from posttraumatic stress? Psychological Science in the Public Interest, 4, 45-79. 28. Bisson, J.I., McFarlane, A.C., & Rose, S. (2004). Psychological debriefing. In E.B. Foa, T.M. Keane, & M.J. Friedman (Eds). Effective treatments for PTSD. New York: Guildford Press. 29. Sijbrandij, M., Olff, M., Reitsma, J.B., Carlier, I.V.E., & Gersons, B.P.R. (2006). Emotional or educational debriefing after psychological trauma. British Journal of Psychiatry, 189, 150-155 30. Pitman, R.K., Sanders, K.M., Zusman, R.M. et al. (2002). Pilot study of secondary prevention of posttraumatic stress disorder with propranolol. Biological Psychiatry, 51, 189-192. 31. Neath, I. (1998). Human memory. Cole Publishing Company. 3d. Kennisdisseminatie De onderzoeken ad 5 en 6 zijn potentieel van belang voor Defensie. Indien de uitkomsten positief zijn heeft dat implicaties voor behandeling en preventie van posttraumatische symptomen van militairen. De interventies die worden onderzocht in studies 5 en 6 zijn goed vast te leggen in een protokol. Afhankelijk van de uitkomsten van deze studies kunnen klinici van Defensie, in nauw overleg met de huidige aanvragers dergelijke protokollen opstellen en betrokken behandelaars trainen in de praktische uitvoering 3e. Budget € 200.000 Onderzoeksgroep 4a. Samenstelling onderzoeksgroep a) Hoofdaanvrager: Prof. Dr. Iris M. Engelhard b) medeaanvrager(s): Prof. Dr. Marcel A. van den Hout en Dr. Monique A.M. Smeets c) beoogde uitvoerder(s): aan te stellen AIO d) andere betrokken onderzoekers (adviseurs, samenwerkingsverbanden): Naam Titel(s) Affiliatie Emily Holmes Dr. University of Oxford, Dept of Psychiatry, UK Raymond Gunter Dr. University of Calgary, Canada Albert Postma Prof. Dr. Psychonomie, UU Lotte van Dillen Dr. Sociale Psychologie, UU Hellen Hornsveld Dr. Klinische en Gezondheidspsychologie, UU Kees Ijzerman Kol-arts Militaire GGZ, Utrecht
10
Internationaal zal er worden samengewerkt met Dr. Emily Holmes (Oxford), een expert op het gebied van imagery en PTSS en Dr. Raymond Gunter (Calgary), gespecialiseerd in het werkgeheugen. Nationaal zal voor het preventie/klinisch onderzoek en de implementatie van de resultaten nauwe samenwerking worden gezocht met medewerkers van de militaire GGZ. Kol-arts K. Ijzerman is als adviseur aan het project verbonden. Dr. Vermetten wordt op de hoogte gehouden van vorderingen in het project en wordt betrokken bij de klinische studie (studie 6). Lokaal zijn de volgende personen betrokken bij het project: Prof. Dr. Albert Postma, een expert in het geheugen, Dr. Lotte van Dillen, gespecialiseerd in emotie-regulatie en Dr. Hellen Hornsveld, een authoriteit in de behandeling van PTSS via EMDR [zie bv. Hornsveld, H. & Berends, S. (2009). EMDR in de praktijk. Bohn Stafleu van Loghum]. Ook zal er regelmatig overleg worden gepland met collega Prof. Dr. Rolf Kleber. De begeleidingscommissie van de aan te stellen AIO zal bestaan uit de drie aanvragers. 4b. Wetenschappelijke kwaliteit van aanvrager(s) Beknopt CV met onderzoekservaring van aanvrager(s) Iris Engelhard is klinische psycholoog en cognitieve gedragstherapeut i.o. Zij doet onderzoek op het gebied van de Experimentele Psychopathologie. In 2002 heeft zij haar doctoraat behaald bij de UM op het gebied van kwetsbaarheids- en beschermende factoren bij PTSS. Ze deed een jaar als visiting scholar en Fulbright scholar onderzoek bij Richard McNally van Harvard University (deels in samenwerking met Roger Pitman en Scott Orr). Zij ontving diverse wetenschappelijke prijzen voor haar werk (tweejaarlijkse Catharine Pijls prijs voor beste Nederlandse proefschrift op het gebied van gezondheid in 2003, posterprijs van de International Society for Traumatic Stress Studies in 2000 en in 2001, artikelprijs van de Nederlands-Vlaamse Onderzoekschool Experimentele Psychopathologie in 1999-2000 en in 2001-2002) en heeft prestigieuze subsidies gekregen (Veni Vernieuwingsimpuls in 2003, Vidi Vernieuwingsimpuls in 2008). De afgelopen jaren deed zij onderzoek naar cognitieve processen die een rol spelen bij het ontstaan, de instandhouding en behandeling van PTSS, sociale fobie, obsessief-compulsieve stoornis, spinfobie en depressie. Zij was als hoofdonderzoeker betrokken bij (1) prospectieve studies (1370 vrouwen werden vanaf de vroege zwangerschap gevolgd tot een maand na de bevalling; 649 militairen werden gevolgd van voor uitzending naar Irak/Uruzgan tot 15 maanden na terugkomst), (2) longitudinale studies (getuigen van een treinramp in België werden van kort na de ramp gevolgd tot 4 maanden later; zwangere vrouwen die met ernstige zwangerschapscomplicaties waren opgenomen in het ziekenhuis werden gevolgd tot een half jaar na de bevalling), (3) cross-sectionele klinische studies bij angstpatiënten, (4) RCT naar vroege interventie om PTSS te voorkomen bij kinderen en (5) laboratorium studies. De projecten werden oa uitgevoerd in samenwerking met Spoed Eisende Hulp van het azM, Gynaecologie van het azM, Defensie, Slachtofferhulp en RIAGG Maastricht. Marcel van den Hout is gedragstherapeut en geregistreerd klinisch psycholoog. Van 1988 tot 2004 was hij voorzitter van een grote vakgroep van de faculteit Gezondheidswetenschappen van de UM, van 1992 tot 2004 was hij directeur van de interuniversitaire onderzoekschool Experimentele Psychopathologie en van 1998 tot 2004 was hij hoofd van de afdeling Medische Psychologie in het azM. Vanaf 2004 is hij hoogleraar Klinische Psychologie en Experimentele Psychopathologie aan de UU. Hij is tevens voorzitter van het UU departement Psychologie en directeur van het Linschoten Instituut waar het psychologie onderzoek van de UU is ondergebracht. Hij geeft onderwijs, verricht patiëntenzorg en heeft diverse bestuurlijke en redactionele functies. Hij was eerste promoter van 32 promovendi en behoort tot de meest productieve Nederlandse psychologen en psychiaters van eind vorige eeuw (nl. nr 2 van 1973 tot 1998; Ellemers et al., 1998, Ned T Psychologie, 53;208-18) en de meest geciteerde auteurs in het veld (Hulstijn, 1994, De Psycholoog, mei, 187-9).
11
Monique Smeets is experimentele en cognitieve psycholoog. Ze heeft haar doctoraat in 1995 (cum laude) behaald bij de UU op het gebied van vertekeningen in het lichaamsbeeld bij anorexia nervosa. Vervolgens heeft ze als postdoc onderzoek gedaan naar hetzelfde onderwerp bij Steve Kosslyn van Harvard University, met een subsidie van de Niels Stensen Foundation. In 1998 heeft ze haar onderzoeksinteresse verlegd naar geurperceptie, nadat ze een positie had gekregen als research associate bij Pamela Dalton van Monell Chemical Senses Center in Philadelphia. Hun onderzoek richtte zich op de gezondheidseffecten van geurperceptie en werd toegepast bij Idiopathic Environmental Intolerance en Gulf War Syndrome. Nadat zij terugkeerde naar Nederland, kreeg Monique een prestigieuze Vidi Vernieuwingsimpuls subsidie van NWO voor een project over geur en gezondheid, die in augustus 2009 afloopt. Zij zal in het huidige project met name bijdragen aan de perceptuele en cognitieve aspecten van de voorgestelde onderzoeken. Kernpublicaties van aanvrager(s) + impact factor (IF in 2006) van tijdschriften: Maximaal 20 referenties per aanvrager. Engelhard 1. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., Weerts, J., Hox, J., & van Doornen, L.J.P. (2009). Prospective data on the relationship between posttraumatic stress disorder and physical health in troops deployed to the 2003 Iraq War. International Journal of Clinical and Health Psychology, in press. (IF 2.95) 2. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., & McNally, R.J. (2008). Memory consistency for traumatic events in Dutch soldiers deployed to Iraq. Memory, 16, 3-9. (IF=1.67) 3. Engelhard, E.F.D. & Engelhard, I.M. (2008). Schokschade. In W.H. van Boom, I. Giessen, & A.J. Verheij (Red.), Gedrag en Privaatrecht, Boom Juridische Uitgevers, Den Haag. 4. Engelhard, I.M., Rapee, R.M., & Vincken, M. (2008). De behandeling van Acute Stress Stoornis. In C. Braet & S. Bögels (Red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen met psychische klachten, Boom, Amsterdam. 5. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., Weerts, J., Arntz, A., Hox, J.J.C.M., & McNally, R.J. (2007). Deployment-related stress and trauma in Dutch soldiers returning from Iraq: Prospective study. British Journal of Psychiatry, 191, 140-5. (IF=5.44) 6. Engelhard, I.M., Huijding, J., van den Hout, M.A., & de Jong, P.J. (2007). Vulnerability associations and symptoms of post-traumatic stress disorder in soldiers deployed to Iraq. Behaviour Research and Therapy, 45, 2317-25. (IF=2.89) 7. Engelhard, I.M., & van den Hout, M.A. (2007). Preexisting neuroticism, subjective stressor severity, and posttraumatic stress in soldiers deployed to Iraq. Canadian Journal of Psychiatry, 52, 505-9. (IF=2.53) 8. Engelhard, I.M., Arntz, A., van den Hout, M.A. (2007). Low specificity of symptoms on the posttraumatic stress disorder (PTSD) symptom scale: A comparison of individuals with PTSD, individuals with other anxiety disorders, and individuals without psychopathology. British Journal of Clinical Psychology, 46, 449-456. (IF=2.06) 9. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., & Schouten, E.G.W. (2006). Neuroticism and low educational level predictive for the risk of post-traumatic stress disorder in women after miscarriage or stillbirth. General Hospital Psychiatry, 28, 414-7. (IF=2.50) 10. Buhlmann, U., Deckersbach, T., Engelhard, I.M., Savage, C.R., Wilhelm, S., Rauch, S., Baer, L., Jenike, M.A. (2006). Cognitive retraining for nonverbal memory impairment in obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 144, 109-16 (IF=2.31) 11. Engelhard, I.M., & Arntz, A. (2005). The Ex-consequentia reasoning fallacy and the persistence of PTSD. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 35-42. (IF=1.43) 12. Engelhard, I.M., & Kindt, M. (2005). Cognitive mechanisms and posttraumatic stress disorder: Clinical and analogue research. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 1-2. (IF=1.43)
12
13. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., Kindt, M., Arntz, A., & Schouten, E. (2003). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress after pregnancy loss: A prospective study. Behaviour Research & Therapy, 41, 67-78. (IF=2.89) 14. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., & Kindt, M. (2003). The relationship between neuroticism, pre-traumatic stress, and post-traumatic stress: A prospective study. Personality and Individual Differences, 35, 381-8. (IF=1.42) 15. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., Arntz, A., & McNally, R.J. (2002). A longitudinal study of “Intrusion-based reasoning” and PTSD after a train disaster. Behaviour Research and Therapy, 40, 1415-24. (IF=2.89) 16. Engelhard, I.M., van Rij, M., Boullart, I., Ekhart, T.H.A., Spaanderman, M.E.A., van den Hout, M.A., & Peeters, L.L.H. (2002). Posttraumatic stress disorder after preeclampsia: An exploratory study. General Hospital Psychiatry, 24, 260-4. (IF=2.50) 17. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., & Arntz, A (2001). Posttraumatic stress disorder after pregnancy loss. General Hospital Psychiatry, 23, 62-6. (IF=2.50) 18. Engelhard, I.M., Macklin, M.L., McNally, R.J., van den Hout, M.A., & Arntz, A. (2001). Emotion and intrusion-based reasoning in Vietnam veterans with and without chronic posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 39, 1339-48. (IF=2.89) 19. Van den Hout, M.A., Engelhard, I.M., De Boer, C., Du Bois, A., & Dek, E. (2008). Perseverative and compulsive-like staring causes uncertainty about perception. Behaviour Research and Therapy, 46, 1300-4. (IF=2.89) 20. Wilhelm, S., Keuthen, N.J., Deckerbach, T., Engelhard, I.M., Forker, A.E., Baer, L., O’Sullivan, R.L., & Jenike, M.A. (1999). Self-injurious skin picking: Clinical characteristics and comorbidity. Journal of Clinical Psychiatry, 60, 454-9. (IF=5.53) Van den Hout 1. Boelen, P.A., Bout, J. van den, & Hout, M.A. van den (2003). The role of cognitive variables in psychological functioning after the death of a first-degree relative. Behaviour Research and Therapy, 41, 1123-36. (IF=2.89) 2. Honk, J. van, Tuiten, A., Haan, E. de, Hout, M. van den, & Stam, H. (2001). Attentional biases for angry faces: Relationships to trait anger and anxiety. Cognition and Emotion, 15, 279-97. (IF=1.62) 3. Honk, J. van, Tuiten, Hout, M. van den, Putman, P., Haan, E. de, & Stam, H. (2001) Selective attention to unmasked and masked threatening words: relationships to trait anger and anxiety. Personality and Individual Differences, 30, 711-20. (IF=1.42) 4. Hout, M.A. van den, Arntz, A., & Merckelbach, H. (2000). Contributions of psychology to the understanding of psychiatric disorders. In: M.G. Gelder, J.J. López-Ibor & N. Andreassen (Eds.), New Oxford Textbook of Psychiatry (pp. 277-292). New York, Oxford University Press. 5. Hout, M.A. van den & Barlow, D. (2000). Attention, arousal and expectancies in anxiety and sexual disorders. Journal of Affective Disorders, 61, 241-56. (IF=3.08) 6. Hout, M.A. van den, Engelhard, I.M., De Boer, C., Du Bois, A., & Dek, E. (2008). Perseverative and compulsive-like staring causes uncertainty about perception. Behaviour Research and Therapy, 46, 1300-4. (IF=2.89) 7. Hout, M.A. van den, Jong, P. de, & Kindt, M. (2000). Masked fear words produce increased SCRs: An anomaly for Öhman’s theory of pre-attentive processing in anxiety. Psychophysiology, 37, 383-8. (IF=3.16) 8. Hout, M.A. van den & Kindt, M. (2003). Phenomenological validity of an OCD-memory model and the remember/know distinction. Behaviour Research and Therapy, 41, 369-78. (IF=2.89) 9. Hout, M.A. van den & Kindt, M. (2003). Repeated checking causes memory distrust. Behaviour Research and Therapy, 41, 301-16. (IF=2.89) 10. Hout, M.A. van den & Kindt, M. (2004). Obsessive Compulsive Disorder and the paradoxical effects of perseverative behaviour on experienced uncertainty. Journal of Behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 35, 165-81. (IF=1.43)
13
11. Hout, M.A. van den, Kindt, M., Weiland, T., & Peters, M. (2002). Instructed neutralization, spontaneous neutralization and prevented neutralization after an obsession-like thought. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 33, 177-89. (IF=1.43) 12. Hout, M. A. van den, Muris, P., Salemink, E., & Kindt, M. (2001) Autobiographical memories become less vivid and emotional after eye movements. British Journal of Clinical Psychology, 40, 121-30. (IF=2.06) 13. Hout, M.A. van den, Pol, M., & Peters, M. (2001). On becoming neutral: effects of experimental neutralizing reconsidered. Behaviour Research and Therapy, 39, 1439-48. (IF=2.89) 14. Jong, P.J. de, Hout, M.A. van den, Rietbroek H., & Huijding, J.(2003). Dissociations between implicit and explicit attitudes toward phobic stimuli. Cognition and Emotion, 17, 521-45. (IF=1.62) 15. Kindt, M. & Hout, M.A. van den (2003). Dissociation and memory fragmentation: experimental effects on meta-memory but not on actual memory performance. Behaviour Research and Therapy, 41, 167-78. (IF=2.89) 16. Lankveld, J.J.D.M. van, Hout, M.A. van den, & Schouten, E.G.W (2004). The effects of selffocused attention, performance demand and dispositional sexual self-consciousness on sexual arousal of sexually functional and dysfunctional men. Behaviour Research and Therapy, 42, 91535. (IF=2.89) 17. Lankveld, J.J.D.M., van Hout, M.A.van den, Spigt, M.G., & Koeveringe, G.A. van, (2003). Cognitive changes predict continued recovery of erectile functioning versus relapse after discontinuation of sildenafil treatment for male erectile dysfunction. Psychosomatic Medicine, 65, 709-18. (IF=3.36) 18. Severeijns, R., Vlaeyen, J.W.S., & Hout, M.A., van den (2004). Do we need a communal coping model of pain catastrophizing? An alternative explanation. Pain, 111, 226-9. (IF=4.84) 19. Severeijns, R., Hout, M.A. van den, Vlaeyen, J.W., Picavet, H.G. (2002). Pain catastrophizing and general health status in a large Dutch community sample. Pain, 99, 367-76. (IF=4.84) 20. Thewissen, R., Hout, M. A. van den, Havermans, R.C., & Jansen, A. (2005). Contextdependency of cue-elicited urge to smoke. Addiction, 100, 387-96. (IF=4.09) Smeets 1. Beun, de, R., Jansen, E., Smeets, M.A.M., Niesing, J., Slangen, J. & N.E. Van de Poll (1991). Estradiol-induced conditioned taste-aversion and place-aversion in rats: sex- and dose-dependent effects. Physiology & Behavior, 50, 995-1000. IF=2.2 2. Bulsing, P.J., Smeets, M.A.M. & van den Hout, M. (2009). The implicit association between odors and illness. Chemical Senses, DOI: 10.1093. IF=1.6 3. Bulsing, P.J., Smeets, M.A.M., Hummel, T., & van den Hout, M. (2007). Influence of chemosensory pain-expectancy on olfactory event-related potentials. NeuroImage, 38,164-170. IF=5.6 4. Bulsing, P.J., Smeets, M.A.M., & Van den Hout, M.A.. (2007). Positive implicit attitudes toward odor words. Chemical Senses, 32, 6, 525-535. IF=2.5 5. Dalton, P. & Smeets, M. (2004). Olfactometry: the human nose as a detection instrument. In: Hedge, A. (Ed.), 1st ed. Handbook of Human Factors and Ergonomic Methods (pp. 66-1- 66-8). Baton Rouge: CRC Press. 6. Opiekun, R., Smeets, M., Sulewski, M., Rogers, B, Prasad, N., Vedula, U. & Dalton, P. (2003). Assessment of ocular and nasal irritation in asthmatics resulting from fragrance exposure. Clinical and Experimental Allergy, 33,1256-1265. IF=3.6 7. Smeets, M.A.M. (1999) Body size categorization in anorexia nervosa using a morphing instrument. International Journal of Eating Disorders, 25,451-455. IF=1.9 8. Smeets, M., Bulsing, P., Van Rooden, S, Steinmann, R., de Ru, S., Ogink, N., Van Thriel, C, & Dalton, P. (2007) Odor and lateralization thresholds for ammonia: a comparison between static and dynamic olfactometry. Chemical Senses, 32, 1,11-20. IF=2.5
14
9. Smeets, M.A.M., & Dalton, P.H. (2002). Perceived odor and irritation of isopropanol: a comparison between naïve controls and occupationally exposed workers. International Archives of Occupational and Environmental Health, 75, 541-548. IF=1.5 10. Smeets, M.A.M. & Kosslyn, S.M. (2001). Hemispheric differences in body images in anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 29, 4, 409-41. IF=1.9 11. Smeets, M.A.M. , Kroeze, J.H.A. & Dalton, P.H. (2006). Setting occupational exposure limits in humans: Contributions from the field of Experimental Psychology. International Archives of Occupational and Environmental Health, 79, 299-307. IF=1.5 12. Smeets, M.A.M, Maute, C., & Dalton, P.H. (2002). Acute sensory irritation from exposure to isopropanol at TLV in workers and controls: Objective versus subjective effects. Annals of Occupational Hygiene, 46, 4, 253-373. LEAD Article. IF=1.1 13. Smeets, M.A.M., Schifferstein, H. N. J. , Boelema, S.R., & Lensvelt-Mulders, G. (2008). The Odor Awareness Scale (OAS): A new scale for measuring positive and negative odor awareness. Chemical Senses, 33, 725-734. IF=1.6 14. Smeets, M.A.M., Ingleby, D., Hoek, H.W. & Panhuysen, G.E.M. (1999). Body size perception in anorexia nervosa: a signal detection approach. Journal of Psychosomatic Research, 46, 5, 465477. IF=2.1 15. Smeets, M.A.M. & Panhuysen, G.E.M. (1995). What can be learned from body size estimation? It all depends on your theory. Eating Disorders: The Journal of Treatment and Prevention, 3, 101115. 16. Smeets, M.A.M., Smit, F., Panhuysen, G.E.M. & Ingleby, J.D. (1998). Body Perception Index: Benefits, Pitfalls, Ideas. Journal of Psychosomatic Research, 44, 459-464. IF=2.1 17. Smeets, M.A.M., Smit, F., Panhuysen, G.E.M. & Ingleby, J.D. (1997). The influence of methodological differences on outcome of body size estimation studies in anorexia nervosa. British Journal of Clinical Psychology, 36, 263-277. IF=1.6 18. Stewart, T.M., Williamson, D.A., Smeets, M.A.M., Greenway, F. (2001). The Body Morph Assessment: Development of a computerized measure of body image. Obesity Research, 9, 1, 4350. IF=4 19. Williamson, D.A., Womble, L.G., Smeets, M.A.M, Netemeyer, R, Thaw, J.A., Kutlesic, V., & Gleaves, D.H. (2002). The latent structure of eating disorder symptoms: A factor analytic and taxometric investigation. American Journal of Psychiatry, 159, 412-418. IF=8.3 20. Williamson, D.A., Zucker, N., Martin, C. & Smeets, M. (2001). Etiology and Management of eating disorders. In: Adams, H.E. & Sutzker, P.B. (Eds.): Comprehensive Handbook of Psychopathology, 3rd Edition. New York: Plenum. Eerdere ervaring als (co-)promotor: Iris Engelhard is promotor van Miriam Lommen (2008-2012) en een AIO die momenteel wordt geworven en was copromotor van Manon Vincken (2003-2007, UM). Marcel van den Hout is als promotor betrokken bij 32 proefschriften van 1988 t/m 2008. Monique Smeets is copromotor van Patricia Bulsing (2004-2008; promotiejaar: 2009) en een AIO die binnenkort wordt geworven.
15
Maximaal 10 per aanvrager; naam proefschrift en promotiejaar. Promotor: Prof. dr. Marcel van den Hout 1. Harald Merckelbach ‘Preparedness and classical conditioning of fear: A critical inquiry’ 2. Anita Jansen ‘Binge eating; notes and data’ 3. Arnoud Arntz (Cum laude) ‘Attention, emotion, prediction and control’ 4. Madelon Peters ‘Chronic pain and pain perception’ 5. Peter J. de Jong ‘Phobia: Contingencies, cognitions, and reflexes’ 6. Jack van Honk ‘Selective attention to threat: Cognitive and biological mechanisms’ (met Prof. Edward De Haan, UU) 7. Iris Engelhard ‘Resilience and vulnerability factors in risk for posttraumatic stress disorder' (met Prof. Richard McNally, Harvard University) 8. Jorg Huijding ‘Automatic affective associations and psychopathology’ (met Prof. Peter J. de Jong, RUG) 9. Roy Thewissen ‘Smoking in context: The influence of cues and contexts on urge to smoke’ (met Prof. Anita Jansen, UM) 10. Elske Salemink ‘Believing is seeing; the causal role of interpretive bias in anxiety’ (met Prof. Merel Kindt, UvA)
Ondertekening
Ik verklaar hierbij dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld: Naam: Iris M. Engelhard Plaats: Utrecht Datum: 20 januari 2009
Stuur het ingevulde formulier s.v.p. elektronisch naar: de ambtelijk secretaris van de RZO,
[email protected].
16
1989 1990 1991 1992 1994 1999 2002 2006 2007 2008
Bijlage 2
Advies nr. 2 van PACO aan RZO inzake het onderzoeksvoorstel Plasticiteit van aversieve herinneringen, ingediend door prof. dr. I. Engelhard In de vergadering van de PACO van 5 februari jl. heeft zich over dit onderzoeksvoorstel gebogen. Na een sterke, mondelinge toelichting van prof. Engelhard heeft de commissie zich beraden en is zij tot het volgende advies gekomen. Het onderzoeksvoorstel is deel in het Nederlands en deel in het Engels ingediend. Oorzaak daarvan is de commissie prof. Engelhard pas ik een laat stadium heeft gevraagd haar voorstel op het daarvoor bestemde, nieuwe formulier in te dienen. In principe worden onderzoeksvoorstellen bij de RZO ingediend in het Nederlands.
De beoordeling 1. Algemeen Het onderzoeksvoorstel is duidelijk opgezet en theoretisch goed onderbouwd. Er zijn binnen het voorstel de volgende twee deelprojecten te onderscheiden. A) Het eerste deel (studies 1 tot en met 4) is meer fundamenteel, mechanistisch onderzoek en bestaat volledig uit laboratorium experimenten die zullen worden uitgevoerd op gezonde vrijwilligers. De vier deelstudies richten zich op de vraag welke psychologische mechanismen verantwoordelijk zijn voor de afname van stressgerelateerde klachten na simultane werkgeheugenbelasting van aversieve herinneringen. B) Het tweede deel (studies 5 en 6) is meer praktisch van aard en gericht op de klinische implicaties. Tevens is dit het enige deel van het project waarbij uitgezonden militairen betrokken zijn. Studie 5 vindt grotendeels plaats op locatie tijdens een uitzending. Deze twee studies zijn opgezet rond de vraag of traumatische herbelevingen kunnen worden voorkomen wanneer het werkgeheugen kort na het trauma wordt belast tijdens het ophalen van herinneringen aan het trauma. Het deelproject A zal leiden tot een beter inzicht in de onderzochte psychologische mechanismen, maar vormt geen noodzakelijke conditie voor de praktische uitvoerbaarheid en haalbaarheid van deelproject B. Zoals de aanvraagster in het voorstel op p. 7 formuleert en ook mondeling heeft toegelicht, is in de literatuur overtuigend aangetoond dat aversieve herinneringen kunnen worden verminderd door procedures toe te passen die het werkgeheugen sterk belasten. Daaruit volgt automatisch de klinische implicatie dat dergelijke procedures waarschijnlijk een gunstige effect zullen hebben op stressgerelateerde klachten. Dat deel B niet van deel A afhangt, komt ook tot uiting in het werkplan: de laboratoriumstudies 1 en 2 uit deel A lopen grotendeels parallel aan studie 5 van deel B, die uitgevoerd zal tijdens een uitzending. De twee deelprojecten van het voorstel passen wat betreft onderwerp binnen de door de RZO geformuleerde uitgangspunten voor wetenschappelijk onderzoek. Hoewel deelproject A relevant is om meer inzicht te krijgen in de psychologische mechanismen, staat in feite het gunstige effect van werkgeheugenbelasting op aversieve herinneringen al vast.
1
Het is een overweging voor de RZO of men vindt dat zowel het deel A als het deel B gesubsidieerd kan worden, afhankelijk van het belang dat men hecht aan mechanistisch onderzoek (deel A) in het kader van het MGGZ-onderzoek.
2. Originaliteit en bijdrage aan de wetenschap Het onderzoek is innovatief en sluit zeer goed aan bij recente ontwikkelingen op het gebied van aversieve/traumatische herinneringen.
3. Onderzoeksopzet en methoden De vier studies in deelproject A en studie 6 in deelproject B hebben een heldere probleemstelling en zijn adequaat uitgewerkt. Zij zullen worden uitgevoerd in een laboratorium en buiten de context van een militaire uitzending en zullen naar verwachting geen problemen opleveren in termen van praktische uitvoerbaarheid. Er ontbreekt hier wel informatie over het gebruikte design, de beoogde statistische toetsen en bijbehorende power analyses. Het deelproject A zal leiden tot een beter inzicht in de onderzochte psychologische mechanismen, maar vormt geen noodzakelijke conditie voor de praktische uitvoerbaarheid en haalbaarheid van deelproject B. Zoals de aanvraagster in het voorstel op p. 7 formuleert en ook mondeling heeft toegelicht, is in de literatuur overtuigend aangetoond dat aversieve herinneringen kunnen worden verminderd door procedures toe te passen die het werkgeheugen sterk belasten. Daaruit volgt automatisch de klinische implicatie dat dergelijke procedures waarschijnlijk een gunstige effect zullen hebben op stressgerelateerde klachten. Dat deel B niet van deel A afhangt, komt ook tot uiting in het werkplan: de laboratoriumstudies 1 en 2 uit deel A lopen grotendeels parallel aan studie 5 van deel B, die uitgevoerd zal tijdens een uitzending. Studie 5 uit deelproject B is een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep en zal worden uitgevoerd tijdens een militaire uitzending. Het beoogt te toetsen of militairen die blootgesteld zijn aan een ernstig incident, minder PTSS -klachten ontwikkelen na interventie met een taak die het werkgeheugen belast (gedurende 20 minuten Tetris spelen). In de huidige opzet van deze studie zijn nog een aantal punten die nadere uitwerking behoeven. a) Zo is de beoogde statistische toets, het gebruikte design en de omschrijving van de poweranalyse niet helder. Met name gezien de lage incidentie van PTSS (3.5%), is het onduidelijk of de beoogde steekproefgrootte van 34 militairen voldoende is om een significante afname van traumatische ervaringen te kunnen vaststellen. Het hanteren van een uitkomstmaat PTSSklachten in plaats van het meer restrictieve PTSS, zou de haalbaarheid van de studie ten goede komen. b) De definitie van een ernstig incident moet nog nader worden uitgewerkt. Een voormeting, die in huidige voorstel ontbreekt, zou de mogelijkheid bieden een cut off score te bepalen voor een incident dat voldoende effecten veroorzaakt. c) Het is nog niet helder of in de militaire context het effect van Tetris zuiver gemeten kan worden. Hoe zeker is het dat in de controlegroep geen herbeleving en geen interventie plaatsvindt (bijvoorbeeld een spelletje spelen op een mobiele telefoon of iPod)?
2
d) Er is een ethisch aspect dat uitgezocht dient te worden: in de controle groep worden mogelijk ook herinneringen opgehaald, terwijl er verder geen interventie gepleegd wordt. Het ophalen van traumatische herinneringen zonder deskundige begeleiding kan schadelijk zijn. In het geval aan de bovengenoemde punten tegemoet kan worden gekomen, zal op basis van de resultaten geconcludeerd kunnen worden dat Tetris PTSS-klachten kan verminderen of niet. Indien Tetris een gunstig effect blijkt te hebben zou dit als preventieve interventie ingevoerd kunnen worden. Het wordt echter als een omissie gezien dat ook in dat geval niet kan worden nagegaan waarom er een variatie is in het krijgen van PTSS of in het reageren op therapie. Het wordt steeds duidelijker dat genetische factoren daarbij een rol spelen. De PACO doet daarom de suggestie aan de onderzoeker om onderzoek te doen naar het voorkomen van een serotonine transporter polymorfisme, middels (bijvoorbeeld) het isoleren van DNA uit speeksel. Zo de onderzoeker dit aspect niet meeneemt in haar voorstel, geeft de PACO haar in overweging deel te nemen aan het opzetten van een DNA bank dienaangaande.
4. Kwaliteit van de onderzoeksgroep De onderzoeksgroep is van hoge kwaliteit, heeft landelijk en internationaal hoog aanzien, publicaties in uitstekende internationale tijdschriften en is meer dan voldoende uitgerust voor het uitvoeren van dit type onderzoek.
5. Disseminatie en implementatie De resultaten van het onderzoek zullen leiden tot een Engelstalig proefschrift. Er wordt niet gesproken over Nederlandstalige artikelen of rapporten. Afhankelijk van de uitkomsten van het deelproject B zullen protocollen opgesteld worden en kunnen de aanvragers betrokken behandelaars trainen in de praktische uitvoering van de interventies.
6. Inbedding De inbedding is uitstekend gewaarborgd binnen de UU/Linschoten Instutuur, binnen de leerstoelgroep Experimentele Psychopathologie en de Nederlands-Vlaamse onderzoeksschool Experimentele Psychopathologie. Advies De PACO adviseert positief over dit onderzoeksvoorstel (onderdeel A en B), mits wordt voldaan aan de manco’s met betrekking tot de onderzoeksopzet en methoden. Of de RZO onderdeel B ook bij de Staatssecretaris van Defensie voor subsidiering wil voordragen, hangt af van de prioriteit die de Raad er binnen het onderzoeksprogramma aan geeft.
De Programma-adviescommissie Onderzoek, 5 februari 2009 Namens deze: Marie-Louise Tiesinga Voorzitter
3
4
23 maart 2009 Geachte leden van de Raad, Hartelijk dank voor uw reactie op ons onderzoekvoorstel "Plasticiteit van aversieve herinneringen". Voordat we ingaan op de meer gedetaileerde methodologische opmerkingen zoals verwoord in “Advies nr. 2 van PACO aan RZO” (110309.11/01) maken we graag van de gelegenheid gebruik in te gaan op twee misverstanden die klaarblijkelijk zijn gerezen. 1) De relevantie van studies 1-4 voor Defensie In de eerste plaats is in de aanvraag kennelijk de indruk gewekt dat studies 1-4 een louter theoretisch doel dienen en praktisch/klinisch voor Defensie niet relevant zijn. Dit is een misverstand en voor het creëren ervan bieden wij onze verontschuldigingen aan. Een gangbaar onderscheid bij de typering van onderzoek is tussen 1) fundamenteel onderzoek dat louter dient ter vergroting van theoretisch inzicht, zonder voorziene toepassingsdoeleinden, 2) toegepast onderzoek dat bedoeld is een praktijk-probleem te reduceren en 3) strategisch onderzoek. Dat laatste onderzoek is erop gericht om onderliggende processen die betrokken zijn bij de oplossing van praktijkproblemen te identificeren. Zulk onderzoek is strategisch in de zin dat het doel ervan is om, op langere termijn en gewapend met de opgedane kennis, de praktijkproblemen effectiever het hoofd te bieden. De studies 1, 2, 3 en 4 zijn nadrukkelijk opgezet als strategische studies waarvan de resultaten van belang moeten zijn voor de preventie en behandeling van PTSS bij militairen. Pre-klinisch onderzoek waarvan onduidelijk is of en hoe de uitkomsten zich vertalen in praktijk-implicaties hebben wij weloverwogen buiten de aanvraag gelaten: dergelijk onderzoek verrichten wij met universitaire middelen en met fondsen van NWO. De strategische aard van de studies 1-4 laat zich eenvoudig toelichten Ad studie 1: VSSP vs CE De uitkomst van het onderzoek laat zien welke 'concurerende taak' optimale resultaten oplevert wanneer deze wordt uitgevoerd tijdens het ophalen van aversieve herinneringen. Moet die taak visuo-spatieel zijn of is een algemenere belasting van het werkgeheugen even effectief of zelfs meer effectief? De resultaten zijn van belang bij het optimaliseren van preventie/behandeling. Ad studie 2: Dosis-response relaties De uitkomsten zullen laten zien wat de optimale dosering is van de uit te voeren taak. De resultaten geven een empirisch gefundeerde rationale voor hoe de behandelaar de werkgeheugenbelasting moet 'doseren' om optimale effecten te krijgen. Ad studie 3: ‘Is blurring of memory sufficient’? Misschien is niet de geheugenbelasting als zodanig verantwoordelijk, maar bestaat het agens uit 'blurring of memory'. Indien dit zo zou zijn, zouden de bestaande technieken omslachtig zijn en indirect werken en zouden behandelingen zich direct moeten richten op deze 'blurring of memories' gedurende het ophalen van de betrokken herinneringen. Ook dit heeft potentieel implicaties voor de preventie/behandeling van PTSS bij (onder meer) militairen Ad studie 4: Lange termijn effecen Het is niet verwonderlijk dat wanneer iemand tijdens het ophalen van een emotionele herinnering een andere taak verricht, de opgehaalde herinnering minder levendig en minder
emotioneel is gedurende dat ophalen. Maar de procedures hebben een lange termijn effect: ook tijdens later terugkomen van de herinnering is deze minder levendig en minder emotioneel. Wanneer beter bekend is hoe dit generalisatieproces verloopt heeft dat implicaties voor het organiseren van de behandeling. 2) Honoreren van enkele onderdelen van de aanvraag Wellicht ten gevolge van het misverstand dat studies 1-4 praktisch-klinisch niet relevant zijn voor Defensie, stelt u voor om alleen de toegepaste studies 5 en 6 te honoreren. Wanneer deze toegepaste studies 5 en 6 echter niet geflankeerd zouden worden door de strategische studies 1, 2, 3 en 4 komt de academische integriteit van het onderzoek in gevaar. Al snel zouden de toegepaste studies louter ‘fact finding missions’ worden en, hoe belangrijk die studies ook zijn, het project als geheel zou niet of weinig gevoed worden door strategisch onderzoek en niet of nauwelijks bijdragen aan de groei van algemenere (strategische) kennis. 3) Reactie op methodologische opmerkingen In onderstaande reageren wij, puntsgewijs, op de opmerkingen van de PACO over de onderzoeksopzet en methoden. a) De beoogde statistische toets, het design en de power analyse van studie 5 is niet helder. Met name gezien de lage incidentie van PTSS is het onduidelijk of de beoogde steekproefgrootte van 34 militairen voldoende is om een significante afname van traumatische ervaringen te kunnen vaststellen. Het hanteren van een uitkomstmaat PTSS-klachten in plaats van het meer restrictieve PTSS, zou de haalbaarheid van de studie ten goede komen. Een pretest-postdesign wordt gebruikt met aselecte toewijzing aan de tetrisgroep en controlegroep. De beoogde statistische toets is variantie analyse van herhaalde metingen. We zijn het ermee eens dat het hanteren van PTSS-klachten als uitkomstmaat in plaats van de PTSS-diagnose de haalbaarheid van de studie ten goede komt. De uitkomstmaat is PTSSklachten (met name frequentie/intensiteit van intrusieve herinneringen). De power analyse is gebaseerd op gegevens uit het artikel van Holmes et al. (2009) met betrekking tot de verschillen tussen de tetrisgroep en controlegroep in intrusieve herinneringen één week na de interventie (zie Figuur 2 voor gemiddelden en standard error means). We hebben met Gpower 3.0.10 berekend dat deze gegevens een effect size opleveren van 1.02 en er in totaal 34 deelnemers nodig zijn (power = .80, alfa = .05, tweezijdig). Uitgaande van 10 tot 20% nonresponse bij de follow-up meting na de uitzending is de beoogde steekproefgrootte 40. In eerder prospectief onderzoek onder SFIR-militairen was de non-response 10% zes weken na de uitzending (Engelhard et al. 2009) en 20% vijf maanden na de uitzending (Engelhard et al., 2007). b) De definitie van een ernstig incident moet nog nader worden uitgewerkt. Een voormeting, die in huidige voorstel ontbreekt, zou de mogelijkheid bieden een cut off score te bepalen voor een incident dat voldoende effecten veroorzaakt. De definitie van een ernstig incident zal worden uitgewerkt in overleg met medewerkers van de militaire GGZ. Er zal gebruik worden gemaakt van een voormeting, waarbij de deelnemer wordt gevraagd om de ervaring kort te beschrijven en de helderheid (0=helemaal niet helder; 10=extreem helder) en emotionaliteit (0= helemaal niet onaangenaam; 10=extreem aangenaam) van de herinnering te beoordelen. Deze voormeting is gebaseerd op het protocol van Van den Hout et al. (2001) en wordt ook gebruikt in de overige studies. Op basis van deze voormeting wordt een cut-off score gehanteerd voor een incident dat voldoende effecten veroorzaakt (emotionaliteit >= 3).
c) Het is nog niet helder of in de militaire context het effect van Tetris zuiver gemeten kan worden. Hoe zeker is het dat in de controlegroep geen herbeleving en geen interventie plaatsvindt (bijv. een spelletje spelen op een mobiele telefoon of iPod)? Tijdens het onderzoek wordt bij de controlegroep een fillertaak afgenomen, die het werkgeheugen niet belast en even lang duurt als de tetrisinterventie. Er wordt geen heilzaam effect verwacht van spelletjes spelen, alleen van simultane belasting van het werkgeheugen door het ophalen van aversieve herinneringen en een concurrende taak. Bij de nameting en follow-up meting zal worden uitgevraagd in hoeverre de deelnemer computerspelletjes heeft gespeeld tijdens de uitzending als manier van omgaan met nare herinneringen aan het desbetreffende incident. d) Er is een ethisch aspect dat uitgezocht dient te worden: in de controle groep worden mogelijk ook herinneringen opgehaald, terwijl er verder geen interventie gepleegd wordt. Het ophalen van traumatische herinneringen zonder deskundige begeleiding kan schadelijk zijn. Bij de controlegroep wordt inderdaad ook gebruik gemaakt van de voormeting (zie b), waarbij de deelnemer wordt gevraagd de ervaring kort te beschrijven en de intensiteit en emotionaliteit van de herinnering te beoordelen. We gaan ervan uit dat de aard van deze ‘recall’ goed vergelijkbaar is met spontane ‘recall’ kort (< 24 uur) na een incident en verwachten geen additieve effecten. Het onderzoek wordt afgenomen door een medewerker van de militaire GGZ. Bij de informed consent procedure zal worden benadrukt dat als de deelnemer spanningen ervaart door het onderzoek en daarover wilt praten medewerkers van de militaire GGZ beschikbaar zijn. De resultaten van het onderzoek zullen leiden tot een Engelstalig proefschrift. Er wordt niet gesproken over Nederlandstalige artikelen of rapporten. Er zullen ook Nederlandstalige artikelen worden geschreven over de resultaten van het onderzoek. Referenties 1. Engelhard, I.M., de Jong. P.J., van den Hout, M.A., & van Overveld, M. (2009). UCS expectancy bias and the persistence of posttraumatic stress. Manuscript aangeboden ter publicatie. 2. Engelhard, I.M., van den Hout, M.A., Weerts, J., Arntz, A., Hox, J.J.C.M., & McNally, R.J. (2007). Deployment-related stress and trauma in Dutch soldiers returning from Iraq: Prospective study. British Journal of Psychiatry, 191, 140-145. 3. Holmes, E.A., James, E.L., Coode-Bate, T., & Deeprose, C. (2009). Can Playing the Computer Game "Tetris" Reduce the Build-Up of Flashbacks for Trauma? A Proposal from Cognitive Science. PLoS ONE, 4, e4153- doi:10.1371/journal.pone.0004153.
Met vriendelijke groeten,
Iris Engelhard
Bijlage 4
Nadere vragen van de PACO aan prof. Engelhard inzake de power-analyse en de daaruit resulterende steekproef in het onderzoeksvoorstel Plasticiteit van aversieve herinneringen
In punt 3 a van uw reactie van 23 maart jl. op onze vragen over uw onderzoeksvoorstel wordt een uitleg gegeven over de poweranalyse en de daaruit resulterende benodigde steekproefomvang. Wij hebben daarover nog de volgende vragen: -
Welke effectsize maat is gebruikt en hoe is de genoemde waarde van 1.02 bepaald?
-
De verwijzing naar figuur 2 in het artikel van Holmes et al.betreft een t-toets voor 2 onafhankelijk groepen (en de gerapporteerde steekproefgrootte van 34 correspondeert met een t-toets voor 2 onafhankelijke groepen). Hoe verhoudt dit zich tot de opmerking bij punt 3a dat er een variantie-analyse van herhaalde metingen uitgevoerd zal worden?
15 april 2009
Bijlage 5
Antwoorden van prof. Engelhard op de door de PACO op 15 april 2009 gestelde vragen
Geachte leden van de Raad, Hieronder zullen we ingaan op de vragen naar aanleiding van punt 3a in de toelichting zoals verwoord in de email van 15 april j.l. van lkol-arts mr. Han Lankhorst. 1) Welke effectsize maat is gebruikt bij de powerberekening en hoe is de genoemde waarde van 1.02 bepaald? Cohen’s d is gebruikt en is bepaald met het programma G-power op basis van de gegevens in Figuur 2: de gemiddelde scores (conditie 1: 2.7, conditie 2: 6.8) zijn overgenomen en de standaarddeviaties (conditie 1: 2.68, conditie 2: 5.37) zijn berekend (de gepoolde standaard deviatie is gebruikt bij de berekening van de effect size). De steekproefgrootte van 40 deelnemers is gebaseerd op deze gegevens, omdat in het voorgestelde onderzoek gebruik wordt gemaakt van een zelfde uitkomstmaat (PTSS klachten), dezelfde interventie en een zelfde meetmoment na de interventie (1 week). Er zijn geen andere gegevens van soortgelijk onderzoek beschikbaar. Op basis van deze effect size zullen er minimaal 40 deelnemers worden geïncludeerd. Om er zeker van te zijn dat de steekproefgrootte niet te klein is, is er ook een powerberekening uitgevoerd met een medium effect size (d = 0.5). Dit levert een steekproefgrootte op van 102 deelnemers (power = 0.80, alfa = 0.05, tweezijdig) en er wordt naar gestreefd om dit aantal te includeren. 2) De verwijzing naar Figuur 2 in het artikel van Holmes et al. betreft een t-toets voor 2 onafhankelijk groepen (en de gerapporteerde steekproefgrootte van 34 correspondeert met een t-toets voor 2 onafhankelijke groepen). Hoe verhoudt dit zich tot de opmerking bij punt 3a dat er een variantie analyse van herhaalde metingen uitgevoerd zal worden? De powerberekening is inderdaad gebaseerd op een t-toets voor 2 onafhankelijke groepen. Deze toets zal zowel na de interventie als na de uitzending worden uitgevoerd. Als er voldoende deelnemers zijn, zal een analyse van herhaalde metingen worden uitgevoerd. Met vriendelijke groeten,
Iris Engelhard 20 april 2009
Bijlage 6
Herzien advies nr. 2 van PACO aan RZO inzake het onderzoeksvoorstel Plasticiteit van aversieve herinneringen, ingediend door prof. dr. I. Engelhard In haar vergadering van 5 februari jl. heeft de PACO zich over dit onderzoeksvoorstel gebogen. Na een sterke, mondelinge toelichting van prof. Engelhard, een schriftelijke reactie op de eerste versie van dit advies en de beantwoording van een tweetal aanvullende vragen over de statistische onderbouwing heeft de commissie zich op 9 april jl. opnieuw beraden en is zij tot het volgende advies gekomen. Het onderzoeksvoorstel is deels in het Nederlands en deels in het Engels ingediend. Oorzaak daarvan is dat de commissie prof. Engelhard pas in een laat stadium heeft gevraagd haar voorstel op het daarvoor bestemde, nieuwe formulier in te dienen. In principe worden onderzoeksvoorstellen bij de RZO ingediend in het Nederlands.
De beoordeling 1. Algemeen Het onderzoeksvoorstel is duidelijk opgezet en theoretisch goed onderbouwd. Er zijn binnen het voorstel de volgende twee deelprojecten te onderscheiden. A) Het eerste deel (studies 1 tot en met 4) is meer strategisch, mechanistisch onderzoek en bestaat volledig uit laboratoriumexperimenten die zullen worden uitgevoerd op gezonde vrijwilligers. De vier deelstudies richten zich op de vraag welke psychologische mechanismen verantwoordelijk zijn voor de afname van stressgerelateerde klachten na simultane werkgeheugenbelasting van aversieve herinneringen. B) Het tweede deel (studies 5 en 6) is meer praktisch van aard en gericht op de klinische implicaties. Tevens is dit het enige deel van het project waarbij uitgezonden militairen betrokken zijn. Studie 5 vindt grotendeels plaats op locatie tijdens een uitzending. Deze twee studies zijn opgezet rond de vraag of traumatische herbelevingen kunnen worden voorkomen wanneer het werkgeheugen kort na het trauma wordt belast tijdens het ophalen van herinneringen aan het trauma. De twee deelprojecten van het voorstel passen wat betreft hun onderwerp binnen de door de RZO geformuleerde uitgangspunten voor wetenschappelijk onderzoek. 2. Originaliteit en bijdrage aan de wetenschap Het onderzoek is innovatief en sluit zeer goed aan bij recente ontwikkelingen op het gebied van aversieve/traumatische herinneringen.
1
3. Onderzoeksopzet en methoden Alle zes studies hebben een heldere probleemstelling en zijn adequaat uitgewerkt. Het gebruikte design, de beoogde statistische toetsen en bijbehorende power analyses zijn helder verwoord. Het deelproject A (studie 1-4) zal leiden tot een beter inzicht in de onderzochte psychologische mechanismen. Het is opgezet als een strategische studie waarvan de resultaten van belang zijn voor de preventie en behandeling van PTSS bij militairen. Het vormt dan ook een noodzakelijke conditie voor de praktische uitvoerbaarheid en haalbaarheid van deelproject B. Studies 1-4 zullen worden uitgevoerd in een laboratorium en buiten de context van een militaire uitzending. Studie 5 (deelproject B) is een gerandomiseerd onderzoek met een controlegroep en zal worden uitgevoerd tijdens een uitzending. Het beoogt te toetsen of militairen die blootgesteld zijn aan een ernstig incident, minder PTSS-klachten ontwikkelen na interventie met een taak die het werkgeheugen belast, te weten het spelen gedurende 20 minuten van het spel Tetris. Indien Tetris een gunstig effect blijkt te hebben zou dit als preventieve interventie ingevoerd kunnen worden. Studie 6 uit deelproject B onderzoekt de relatie tussen de mate van belasting van het werkgeheugen en de reductie van aversieve herinneringen. Deze studie wordt uitgevoerd in een laboratorium. Er wordt gebruik gemaakt van militairen met PTSS als proefpersoon. 4. Kwaliteit van de onderzoeksgroep De onderzoeksgroep is van hoge kwaliteit, heeft landelijk en internationaal hoog aanzien, publiceert in uitstekende internationale tijdschriften en is meer dan voldoende uitgerust voor het uitvoeren van dit type onderzoek. 5. Disseminatie en implementatie De resultaten van het onderzoek zullen leiden tot een Engelstalig proefschrift. Er zullen ook Nederlandstalige artikelen worden geschreven over de resultaten van het onderzoek. Afhankelijk van de uitkomsten van het deelproject B zullen protocollen opgesteld worden en kunnen de aanvragers betrokken behandelaars trainen in de praktische uitvoering van de interventies. 6. Inbedding De inbedding is uitstekend gewaarborgd binnen de UU/Linschoten Instituut, binnen de leerstoelgroep Experimentele Psychopathologie en de Nederlands-Vlaamse onderzoeksschool Experimentele Psychopathologie.
Advies De PACO adviseert positief over zowel onderdeel A als B van dit onderzoeksvoorstel. De Programma-adviescommissie Onderzoek, 12 mei 2009 Namens deze: Marie-Louise Tiesinga Voorzitter
2
Bijlage 7. Beoordelingscriteria RZO voor wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek. Uit: RZO advies nr. 5 Wetenschappelijk (M)GGZ – onderzoek. Achtergrond, visie en inhoud, taken RZO en RZO – procedures, september 2008
1.
Algemeen. Toetsing van het onderzoeksvoorstel aan de door de RZO geformuleerde uitgangspunten voor wetenschappelijk onderzoek: o Aandacht voor het gehele spectrum van uitzendinggerelateerde aandoeningen, w.o. depressie, posttraumatische stresstoornis (PTSS) en andere angststoornissen, Lichamelijk Onverklaarde Klachten (LOK) en verslavingen. o Aandacht voor evaluatie van de huidige praktijk en behandelmethoden. o Onderzoek naar preventiemogelijkheden en vroegtijdige signalering en interventie. o Onderzoek naar het functioneren van het zorgsysteem, qua kwaliteit en continuïteit. o Aandacht voor de directe omgeving van de uitgezonden militair/veteraan. o Aandacht voor etniciteit en sekse. o Aandacht voor de maatschappelijke positie en integratie van veteranen in de maatschappij. o Onderzoek naar het zorggebruik van uitgezonden veteranen en hun familieleden. o Aandacht naar beeldvorming, erkenning (te verbeteren) publiciteit over uitgezonden actief dienende militairen en veteranen. o Vergelijking met het buitenland (bijvoorbeeld cijfers, ervaring, aanpak). o Onderzoek kan zowel betrekking hebben op fundamenteel, etiologisch, epidemiologisch als toegepast onderzoek.
2. Originaliteit en bijdrage aan de wetenschap: · Hoe verhoudt het voorgestelde onderzoek zich tot het totale spectrum van lopend onderzoek naar uitzendinggerelateerde problemen? In hoeverre is het voorgestelde onderzoek innovatief en levert het een originele bijdrage aan theorie, methoden, praktijk of kennis? Is adequaat gebruik gemaakt van bestaande (nationale en internationale) kennis? 3. Onderzoeksopzet en methoden: Zijn de probleemstelling en de onderzoeksvragen helder geformuleerd, voldoende afgebakend en adequaat uitgewerkt? Zijn de voorgestelde methoden en design geschikt voor het beantwoorden van de vraagstellingen van het onderzoek? Is het werkplan realistisch? Is het onderzoek ten aanzien van de uitvoeringsaspecten haalbaar gezien de soms specifieke kenmerken van de militaire context? Staan de kosten van het voorgestelde onderzoek in verhouding tot de kennisopbrengst? 4. Kwaliteit van de onderzoeksgroep: Heeft de aanvrager de benodigde expertise, ervaring en middelen om het onderzoek goed uit te voeren? 5. Disseminatie en implementatie: Zijn er gedegen plannen gemaakt voor kennisdisseminatie? Zijn er gedegen plannen gemaakt voor kennis disseminatie? Leveren de bevindingen van het voorgestelde onderzoek belangrijke en relevante implementatiemogelijkheden op? Leidt het voorgestelde onderzoek tot resultaten die specifiek voor Defensie van belang zijn? 6. Inbedding:? Is er een academische inbedding of samenwerkingsrelatie? Is er samenwerking met andere gespecialiseerde centra in binnen- en/of buitenland? Is er binnen het project een verantwoordings- of begeleidingsstructuur aanwezig (begeleidingscommissie; wetenschappelijke adviescommissie)?
Aan de Staatssecretaris van Defensie De heer drs. J.G. de Vries Postbus 20701 2500 ES Den Haag
Hilversum, 3 februari 2010
Betreft: RZO-advies nr. 11 inzake Programmering onderzoek naar MGGZ en LZV
Mijnheer de Staatssecretaris Op 30 november jl. hebben prof. dr. G. van der Wal, de commandeur-arts A.P.C.C. Hopperus Buma en ik op De Zwaluwenberg een verhelderend en vruchtbaar gesprek gevoerd met als doel (nadere) kennismaking en afstemming tussen de toezichthoudende taken van RZO, IGZ en IMG. Tijdens dit gesprek kwam ook het vervolg van de politieke opdracht voor een vernieuwd MGGZ-onderzoek in 2010 aan de orde. Wij hebben vervolgens de vraag besproken wat dat onderzoek, gezien het korte tijdsverloop na het vorige, zou kunnen toevoegen en of het niet beter zou zijn om de resultaten af te wachten van onderzoek van de RZO bij het LZV. De RZO is in 2010 en 2011 bezig met de ontwikkeling en implementatie van onderzoek naar de (kwaliteit van de) zorg en klantervaringen van cliënten binnen het LZV (de zgn. CQ-index Veteranenketenzorg uit RZO-advies nr. 9 van 31 juli 2009) en, zo mogelijk, van alle veteranen via een random steekproef uit het Veteranen Registratiesysteem. Dit laatste onderzoek zou naast gegevens over de appreciatie van de veteranenzorg in brede zin, een bijdrage kunnen leveren aan het in beeld brengen/krijgen van zgn. zorgmijders. Het kan worden gezien als een onderzoek naar “non-consumers”. Het is ons overigens opgevallen, dat in politieke discussies de MGGZ en het LZV nogal eens door elkaar worden gehaald. Politiek wordt gevraagd om een hernieuwd onderzoek naar de MGGZ, maar men verwacht eigenlijk een oordeel over MGGZ en LZV en wil vooral een antwoord over de kwaliteit van de zorg voor veteranen (incl. de “zorgmijders”); die aspecten zitten vooral in het LZV en worden door de RZO de komende tijd onder de loep genomen. Een hernieuwd MGGZ-onderzoek in 2010 zal daar geen antwoord op geven omdat de MGGZ zich primair richt op actief dienende militairen en slechts onderdeel uitmaakt van het LZV waar het de zorg voor veteranen betreft. Het is dan ook logisch om eerst het LZV de tijd te geven zich verder te ontwikkelen volgens de afspraken in het nieuwe Convenant en vervolgens een evaluatie uit te voeren waarbij mede de rol wordt bezien die de MGGZ heeft op het gebied van de veteranenhulpverlening.
1
Na ampele overwegingen zijn mijn collega-toezichthouders en ik dan ook in voornoemd gesprek tot de conclusie gekomen, dat het beter zou zijn om met het hernieuwde onderzoek naar de MGGZ te wachten tot de voornoemde werkzaamheden van het RZO in 2010 en 2011 zijn afgerond om dan te bezien wat de betekenis en implicaties van beide onderzoeken voor de MGGZ zijn, respectievelijk te bekijken in hoeverre, gelet op de uitkomsten van beide onderzoeken, nog aanvullend onderzoek naar de MGGZ nodig is. Volgens afspraak met beide collega-toezichthouders heb ik deze uitslag besproken tijdens het bestuurlijk overleg met de HDP van 15 december jl. Op 2 februari jl. bereikte mij telefonisch uw verzoek om onze opvattingen over de programmering van onderzoek bij MGGZ en LZV neer te leggen in een advies. Bij deze voldoe ik, na een spoedprocedure ter goedkeuring door de Raad, aan dit verzoek. Op basis van bovenstaande argumentatie beveel ik u dan als voorzitter van de RZO mede namens IGZ en IMG aan ter zake de volgende planning te bevorderen voor onderzoek naar MGGZ en LZV. Het jaar 2010 wordt door de RZO gebruikt voor de ontwikkeling van de CQ-index Veteranenketenzorg (duurt 9 maanden, wordt binnenkort aanbesteed, conform het door u overgenomen RZO-advies nr. 9) en, samen met anderen, voor de random steekproef uit het Veteranen Registratie Systeem, conform het ( inmiddels deels) door u overgenomen RZOadvies nr. 9. Het jaar 2011 wordt, afgezien van andere werkzaamheden die uit onze taakstelling voortvloeien, door de RZO gebruikt voor het doen uitvoeren van het CQ - vragenlijst onderzoek, dat als een soort kwaliteit 0-meting kan worden beschouwd, en voor de implementatie van de uitkomsten van beide onderzoeken onder toezicht van de RZO. IGZ en IMG zouden dan in 2012 eventueel weer een vervolgonderzoek naar de MGGZ kunnen doen. Vertrouwend u hiermee van dienst te zijn geweest, teken ik, met vriendelijke groet,
Marie-Louise Tiesinga J.L.E.M.W.R.R.Tiesinga-Autsema Voorzitter RZO
2
RZO-advies nr. 12 Convenant Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) 2010
1.Inleiding Na een eerste concept van het Convenant LZV dat door de RZO in zijn advies van juni 2008 van een kritisch commentaar is voorzien, is door betrokken partijen gewerkt aan een nieuwe versie. In dit advies reageert de Raad op deze versie, aangeboden aan de Raad op 18 februari 2010. Na een aantal algemene opmerkingen volgen meer juridische kanttekeningen bij specifieke onderdelen respectievelijk enkele resterende opmerkingen.
2.Algemene opmerkingen Het stuk is inhoudelijk ontegenzeggelijk verbeterd. Er is ook meer aandacht besteed aan de (juridische) vormgeving en formulering. Binnen de gekozen variant met de sterk horizontale verhoudingen die daarvoor kenmerkend zijn, heeft men er het optimale van proberen te maken. Daar is men een heel eind (verder) mee gekomen (zie wel de kanttekeningen op onderdelen onder 3). Een belangrijke vraag is of de Staatssecretaris met dit convenant zijn verantwoordelijkheid voor het LZV voldoende kan realiseren. In bijvoorbeeld de Preambule zou daartoe beter aangegeven kunnen worden wat die verantwoordelijkheid nu precies inhoudt. Grosso modo gaat het in de ogen van de Raad daarbij om een systeemverantwoordelijkheid voor instandhouding en functioneren van het LZV respectievelijk om een specifieke verantwoordelijkheid voor de bijdrage van deelnemende militaire instellingen daarin. Wat de kernvraag betreft: (heeft de Staatssecretaris voldoende grip op het geheel, inclusief de mogelijkheid tot bijsturen?) is de Raad van oordeel dat men binnen het gekozen horizontale samenwerkingsverband, afgezien van de hierna volgende specifieke opmerkingen (zie onder 4.), niet wezenlijk verder kan komen dan wat in het Convenant 2010 is neergelegd. De vraag blijft of dit in de praktijk voldoende zal zijn uit het oogpunt van het kunnen dragen van de politieke eindverantwoordelijkheid. De Raad acht het echter verstandig nu eerst verdere ervaring met het gekozen model op te doen. Dan kan blijken hoe dit Convenant in de praktijk functioneert en of wellicht een model dat de bewindspersoon meer vat geeft op het geheel op termijn de voorkeur verdient.
Een andere belangrijke vraag is of de nieuwe versie van het Convenant 2010 voldoende sturingsmogelijkheden biedt binnen het LZV zelf. Naar het oordeel van de Raad geeft dit convenant nu alles bijeengenomen (de opmerkingen onder 4. daargelaten) meer duidelijkheid over de bevoegdheden van (het dagelijks bestuur van) de Stuurgroep en de verplichtingen van de deelnemers. Besluiten kunnen bij meerderheid van stemmen binnen de Stuurgroep worden genomen. Samenwerking met deelnemers die hun verplichtingen niet nakomen, kan worden opgezegd, voor uittreding geldt een opzegtermijn etc. Ook hier geldt dat het binnen de gekozen benadering niet veel anders kan en dat nu eerst maar moet blijken of een en ander in de praktijk voldoende functioneert. In het eerder genoemde advies heeft de Raad het toenmalig concept ook aan de vraag getoetst of het de RZO voldoende mogelijkheden bood zijn taken waar te maken. In dit opzicht is de huidige versie nog steeds voor verbetering vatbaar (zie daarover verder onder 4.).
3.Kanttekeningen bij onderdelen van het Convenant 2010 -
Art. 3 lid 2 ´De overige instellingen zijn direct of indirect vertegenwoordigd in de Stuurgroep´. Niet duidelijk wordt (ook niet uit de bijlagen) welke instellingen in de Stuurgroep vertegenwoordigd zijn. Inmiddels heeft de Raad begrepen dat dat alle deelnemers zijn, maar dat zou toch echt wel in het Convenant moeten staan.
-
Volgens art.3 lid 4 is de organisatie van het LZV nader uitgewerkt in bijlage 2. Daarin staat op pag.18 dat partijen de LZV afspraken nakomen ´binnen de eigen beleidsvrijheid´. De Raad vindt dit niet zo’n gelukkige formulering, want de afspraken, die men vrijwillig aangaat, perken de eigen beleidsvrijheid juist in. Aan het eind van diezelfde alinea staat dat nakoming van afspraken niet afgedwongen kan worden en dat de Stuurgroep daarom de mogelijkheid heeft ´het Convenant´ met partijen die zich niet aan de ´ketenverantwoordelijkheid´ houden te beëindigen. Vermoedelijk wordt bedoeld: beëindiging van de samenwerking met partijen die zich niet houden aan hetgeen waartoe zij zich verplicht hebben.
-
In dezelfde bijlage 2 staat op de onderste helft van pag.19 een stuk over de verantwoordelijkheid van de Staatssecretaris van Defensie respectievelijk die van deelnemende organisaties en de mogelijkheid van externe sturing. De vraag is of dit hier wel thuis hoort en of dit niet beter in bijvoorbeeld de Preambule kan worden opgenomen? Overigens zou de verantwoordelijkheid van de Staatssecretaris in relatie tot deelnemende organisaties beter als volgt geformuleerd kunnen worden: ´Hoewel de Staatssecretaris opdrachtgever is van het systeem is hij niet eindverantwoordelijk voor alle geleverde zorg. De aangesloten civiele organisaties blijven verantwoording dragen voor de door hen zelf verleende zorg en als deelnemer in het LZV voor de afstemming daarvan met andere deelnemers´.
-
Pag. 19 eindigt met de zin dat de RZO de bevoegdheid heeft Defensie adviezen en aanwijzingen te geven. Dat is vreemd voor wat betreft die aanwijzingen. Die kunnen wel gegeven worden aan het LZV en zijn deelnemers (voor zover het de zorg aan veteranen betreft), maar dat staat er niet. En dat staat wel in de instellingsbeschikking van de RZO.
2
-
Artikel 7 over de RZO zou naar de mening van de Raad preciezer moeten worden geformuleerd. Zo zou lid 1 beter kunnen eindigen met ´en op de zorg aan de doelgroep veteranen als geheel´. Het begin van lid 2 zou moeten worden aangevuld met: ´De RZO toetst het functioneren van het LZV en de wijze waarop dit voorziet in bevordering en bewaking van de instellingsoverschrijdende ….´
-
Het is niet vreemd dat in het Convenant respectievelijk bijlage 5 nog eens wordt gezegd wat de taak van de RZO is, maar wel dat niet opgenomen is dat deelnemende partijen zich verbinden om mee te werken aan toezicht van de RZO, gevraagd en ongevraagd informatie te verstrekken, en zich te voegen naar door RZO gegeven aanwijzingen. Dat alles blijft ten onrechte impliciet.
-
Lid 3 van art.7 gaat over IGZ en IMG. Een en ander zou – mede in het licht van het recente overleg tussen de betrokken toezichthouders (IGZ, IMG en RZO) - wel beter geformuleerd kunnen worden. Bijvoorbeeld: ´De IGZ houdt toezicht op de kwaliteit van zorg verleend door de individuele zorginstellingen die deel uitmaken van het LZV´. En de laatste zin zou kunnen luiden: ´Het toezicht op de ketenzorg en op het LZV als zodanig behoort tot de taken en bevoegdheden van de RZO; voor zover het daarbij ook de zorg betreft die individuele deelnemende instellingen verlenen binnen het LZV stemt hij daarbij af met de IGZ voor zover het om civiele instellingen gaat, met de IMG voor zover het militaire betreft.´.
-
Art. 12 lid 3 betreft de – in een horizontaal samenwerkingsverband als het LZV belangrijke – kwestie van toe- en uittreding. Ook op dit punt wordt weer naar een bijlage (8) verwezen. Het begin van de tweede alinea zou beter kunnen luiden: ´Bij niet voldoen aan de uit dit Convenant voortvloeiende verplichtingen door een deelnemer of wanneer voorzetting van de samenwerking met hem om andere redenen niet langer in redelijkheid gevergd kan worden van de andere deelnemers, kunnen de laatsten …..´ Dan volgt een derde alinea waarvan niet duidelijk is wat deze toevoegt aan alinea 2.
-
In artikel 13 lid 2 1e zin wordt terecht gesteld dat de bijlagen deel uitmaken van het Convenant. Dan volgt een minder duidelijke zin over wijziging ´door partijen´. Hier wreekt zich dat de bijlagen te veel zijn opgetuigd met beleidskwesties en uitvoeringsproblemen, terwijl er tegelijkertijd ook een aantal essentiële zaken in geregeld zijn (zoals in bijlage 2 waarin taak/bevoegdheden van de Stuurgroep, besluitvorming e.d. aan de orde komen). Vanwege dit laatste zou voor wijziging van de bijlagen eigenlijk art. 11 lid 3 moeten gelden (dat gaat over wijziging van het Convenant zelf)
4.Overige opmerkingen -
Minder geslaagd vindt de Raad het zeer wijdlopig karakter van het stuk, waarin allerlei beleidsoverwegingen zijn opgenomen en hier en daar herhalingen staan. Zo is de Missie wel erg uitvoerig weergegeven (zie bv. de laatste lange alinea daarvan op pag.4). De Missie zou overigens ook kunnen worden opgenomen in de Preambule (pag.5). Eigenlijk zou het geheel in maximaal een pagina moeten kunnen worden 3
-
-
-
-
neergezet. Een en ander. wordt nog eens dunnetjes overgedaan in bijlage 1 Doelstelling, waarnaar art.1 verwijst. Waarom zou daar bijvoorbeeld een stuk instaan over `Risico´s´ (laatste alinea p. 15)? De bijlagen zijn talrijk en in het algemeen uitvoerig. Behalve dat wat in die bijlagen staat niet altijd relevant is in het kader van het Convenant, maakt die opbouw het geheel minder goed leesbaar en transparant (zie in dit verband ook de laatste kanttekening onder 3.). Dat is jammer, zonder dat daarmee gezegd is dat het stuk daardoor ondeugdelijk is. Art. 2 lid 3: partijen zorgen ´voor zover mogelijk´ etc. Die qualifier had men er net zo goed uit kunnen laten, want niemand is tot het onmogelijke gehouden en het gaat hier typisch om een inspanningsverplichting Ãrtikel 4 (verplichtingen van partijen) is qua inhoud redelijk maar qua opzet minder logisch. Lid 3 (Partijen verbinden zich….) zou eigenlijk voorop moeten staan. Het huidige lid 1 wordt dan lid 2 en zou wat beter geformuleerd kunnen worden. Bijvoorbeeld: ‘ Partijen verplichten zich voorts in algemene zin bij te dragen aan …in dat kader en het functioneren van het LZV’. Lid 2 wordt dan lid 3.
Hilversum, 12 april 2010
4
Aan de Minister van Defensie Drs. J.S.J. Hillen Postbus 20701 2500 ES Den Haag
Hilversum, 16 november 2010
Betreft: RZO-advies nr. 13a inzake Onderzoeksvoorstel Behandeling evaluatie na traumatische ervaring (BETER) ingediend door dr. E. Geuze (Onderzoekscentrum MGGZ), prof.dr. H.G.M. Westenberg (Universiteit Utrecht) en drs. A.R. Rademaker (Onderzoekscentrum MGGZ).
Mijnheer de Minister, Op 13 april jl. heeft de Raad RZO-advies nr., 13 inzake het hierboven aangeduide onderzoeksvoorstel van de MGGZ uitgebracht nadat hierover door zijn Programma-adviescommissie advies was uitgebracht. Voor de goede orde: het betreffende onderzoek kan in de termen van de onderzoekers als volgt kort worden samengevat: Nederlandse militairen en veteranen kunnen psychische en lichamelijke klachten ontwikkelen na uitzending. Een van de meest voorkomende stoornissen is posttraumatische stress stoornis (PTSS). Voor een adequate behandeling van PTSS is het noodzakelijk om goed inzicht te hebben in het ontstaan en beloop van de stoornis. Alhoewel er wel veel onderzoek is gedaan naar neurobiologische en psychologische veranderingen bij militairen en veteranen met PTSS is er heel weinig onderzoek verricht naar in hoeverre deze veranderingen van blijvende aard zijn, en of er enige mate van herstel optreedt na behandeling. Tevens is er weinig onderzoek gedaan naar predictoren van effectieve behandeling. In dit onderzoek wordt het effect van zes maanden cognitieve gedragstherapie op neurobiologische en psychologische parameters van PTSS getoetst. De Raad was positief over de primaire vraagstelling van dit onderzoek waarin onderzocht wordt in hoeverre neurobiologische afwijkingen veranderen wanneer symptomen van PTSS na behandeling geheel of gedeeltelijk zijn afgenomen, met als kanttekening dat het onderzoek beperkte directe implementatiemogelijkheden zal opleveren. De Raad adviseerde de toenmalige staatssecretaris van Defensie dan ook om de primaire vraagstelling van het onderzoek te subsidiëren en mee te werken aan de praktische uitvoering daarvan. Meer precies adviseerde de RZO positief over de primaire vraagstelling van het onderzoek mits wordt voldaan aan een tweetal voorwaarden. In de eerste plaats dat de onderzoekers een eenduidig onderzoeksvoorstel met een duidelijke formulering van hoofdvraagstelling, de daarbij behorende toetsbare hypothesen en een goed uitgewerkte operationalisatie leveren. In de tweede plaats dat de onderzoekers de onderzoeksopzet grondig bekijken om daar waar mogelijk het onderzoek meer te verbinden met de klinische praktijk. Defensie was het eens met de geformuleerde kritiek en heeft de Raad gevraagd om ook een oordeel te geven over het aangepaste onderzoeksvoorstel BETER, zodra dat ter beschikking kwam. Het definitieve onderzoeksvoorstel is vervolgens vandaag in de raadsvergadering beoordeeld.
In de op geleide van RZO-advies nr. 13 bijgestelde versie van het onderzoeksvoorstel is goed gekeken naar de eensluidendheid van de vraagstelling daar waar die meerdere keren in het document benoemd staat en zijn kleine oneffenheden bijgewerkt. De directeur MGGZ heeft de Raad medegedeeld dat hij met de onderzoekers uitvoerig heeft gesproken over de mogelijkheden om de resultaten van dit onderzoek meer met de praktijk te verbinden. Daartoe zal gedurende het onderzoek o.a. gekeken worden welke therapie toegepast wordt, worden de mensen die vergelijkbare therapie krijgen gegroepeerd waardoor kan worden bezien of er tussen de groepen verschil ontstaat in de uitkomstmaten van het onderzoek (de klinische verbetering en de eventuele veranderingen op het gebied van de functionele MRI bevindingen). Verder is ons door de directeur MGGZ verzekerd dat de onderzoekers alert blijven op dit onderwerp. Opgemerkt werd wel, dat dit onderzoek zich (helaas) niet specifiek leent voor therapievergelijking; dat vergt een andere onderzoeksopzet, maar dat er wellicht indicatieve bevindingen kunnen zijn. De Raad zal hen tijdens de duur van dit onderzoek blijven bevragen op dit thema. Wij delen u derhalve met genoegen mede, dat ons voorwaardelijk advies nr. 13 kan worden vervangen door het onderhavige en adviseren u tot subsidiëring van het gewijzigde onderzoeksvoorstel BETER over te gaan. Vertrouwend u hiermee van dienst te zijn geweest, met vriendelijke groet,
J.L.E.M.W.R.R.Tiesinga-Autsema Voorzitter
RZO-advies nr. 14 inzake wetsvoorstel 32 414 Voorstel van Wet van de leden Eijsink, Van Dijk, Hachchi, El Fassed, Voordewind, Ouwehand, Van der Staaij, Hernandez, Bruins Slot en Bosman tot vaststelling van regels omtrent de bijzondere zorgplicht voor veteranen (Veteranenwet)
In het voorjaar van 2010 verscheen een concept voor een Kaderwet veteranen, opgesteld door het departement van Defensie. Dit, naar de menig van de Raad nogal magere, concept is besproken in de raadsvergadering van 29 april 2010. Daarna heeft de Raad kennis genomen van het (substantiëlere) Initiatiefwetsvoorstel Veteranen nr. 32 414 van de Kamerleden Eijsink, Poppe, Pechtold en Peters van 15 juni 2010, dat is besproken tijdens de raadsvergadering van 2 september 2010. De Kaderwet veteranen is door de Staatssecretaris van Defensie onder nr. 32 538 ingediend op 18 oktober 2010. Na het advies van de Raad van State op 29 juli 2010 is de Initiatiefwet Veteranen aanzienlijk bijgesteld. Met waardering constateert de Raad dat de initiatiefwet uiteindelijk gesteund door alle partijen in de Tweede Kamer in juni 2011, nog voor Veteranendag, is ingediend. Het verheugt de Raad zeer dat er nu een Veteranenwet ligt waarmee de zorg voor en erkenning van veteranen een wettelijke basis krijgt. In dit advies wordt vooral gekeken naar de stukken TK 2009 – 2010 32 414, nr. 6 en 7.De Raad maakt eerst enkele algemene opmerkingen over het wetsvoorstel en gaat daarna vooral in op de onderdelen die zijn taken betreffen, te weten de gezondheidszorg na uitzending, het toezicht daarop en het wetenschappelijk onderzoek.
Algemene opmerkingen bij het wetsvoorstel - Het wetsvoorstel betreft de erkenning en waardering voor veteranen en de hen toekomende materiële uitkeringen en voorzieningen alsmede immateriële zorg in den brede. De zorg voor veteranen die na/ door uitzending gezondheidsproblemen ondervinden, vormt daarvan slechts beperkt onderdeel. Het heeft verder overwegend het karakter van een kaderwet, met als belangrijkste hoofdlijnen de zorgplichten van de overheid (naast organisatorische en procedurele voorzieningen zoals het Veteranen Registratie Systeem en de instelling van een veteranenombudsman). Daarbij wordt naar de mening van de Raad heel veel overgelaten aan nadere regelgeving (algemene maatregelen van bestuur). Die twee dingen tezamen - een wet met breed bereik, tegelijk beperkt tot hoofdlijnen/uitgangspunten - betekenen echter dat er in de wet heel weinig over gezondheidszorg na uitzending respectievelijk de organisatie daarvan en toezicht daarop te vinden is. Tekenend daarvoor is dat het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) en de Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek (RZO) alleen nog in de Memorie van Toelichting worden genoemd. De Raad betreurt dat komt daarop nog terug. - In het wetsvoorstel wordt benadrukt dat het slechts voortbouwt op de vele reeds bestaande regelingen voor de brede doelgroep: militairen én gewezen militairen, zie de definitie 'veteraan' in art.1 , die onder het wetsvoorstel valt. Het laat bestaande wet- en regelgeving, ook op het gebied van de gezondheidszorg, onverlet en biedt slechts aanspraken voor zover die niet reeds daarin geregeld zijn. Het gaat dus alleen om het waarborgen van het 'extra' aan erkenning en zorg waarop de veteraan aanspraak moet kunnen maken. Dat wordt aangesloten bij de huidige wetgeving ligt voor de hand.
By10002 bb RZO-advies nr 14 inz. Veteranenwet 33912.doc
1
De Raad kan zich in dit uitgangspunt goed vinden. - De belangrijkste inhoudelijke kanttekening die de Raad bij de wet als geheel wil maken, betreft de geschiktheid van de wet als instrument ter bereiking van de beoogde doelen. Die doelen lijken tweeledig: enerzijds ligt de nadruk op het vastleggen van zorgplichten van de overheid 'zodat veteranen daaraan zekerheid kunnen ontlenen' (zie MvT, blz. 5). Anderzijds wordt echter als doel genoemd het huidige, versnipperde veteranenbeleid 'te stroomlijnen'. Naar de mening van de Raad is de wet redelijk geschikt om tegemoet te komen aan de eerste, in zekere zin meer symbolische functie maar veel minder voor de tweede, instrumentele functie. Dat eerste is op zich al mooi en ook belangrijk, maar het realiseren van de tweede doelstelling zal een hele opgave zijn omdat stroomlijning van beleidsprocessen en uitvoeringsactiviteiten nu eenmaal veel moeilijker via wetgeving te bereiken is. Daarbij komt het aan op de uitvoering, met name op een optimale coördinatie van de zorg. Naar de mening van de Raad moet dit een punt van voortdurende aandacht zijn. - Ten slotte: in het wetsvoorstel is tot verdriet van de Raad geen regeling opgenomen voor de schadevergoeding voor de groep oudere veteranen. Net als de indieners (TK 2009 – 2010, 32414, nr.8) hecht de Raad zeer aan de spoedige aflossing van deze ereschuld conform de uitkomsten van het bemiddelingstraject van de Nationale ombudsman in deze kwestie. Ook al omdat deze onopgeloste kwestie zijn schaduw blijft werpen op het succes van het LZV. De Raad heeft zijn opvattingen daarover reeds gegeven in RZO-advies nr. 8 Aanzet tot een dejuridiserende oplossing van oude claims van veteranen van 31 mei 2009. De Raad is dan ook blij met de woorden van de minister van Defensie tijdens het Nota overleg over de beleidsbrief van 6 juni jl. waarin hij beloofde actief te proberen om dekking binnen de begroting van het kabinet te vinden en heeft het vertrouwen dat regering en parlement zich tot het uiterste zullen inspannen om deze ereschuld nu eindelijk in te lossen.
Kanttekeningen bij de onderdelen die het terrein van LZV/RZO betreffen - Naast reguliere zorgplichten van de overheid voor, tijdens en na inzet kent art. 5 lid 1 een ‘bijzondere zorgplicht voor veteranen die als gevolg van de inzet zorg nodig hebben.’ Naast bijstand bij reintegratie en dergelijke houdt die plicht ten aanzien van noodzakelijke gezondheidszorg in dat zij 'worden bijgestaan….bij het verkrijgen van …maatschappelijke ondersteuning of geestelijke gezondheidszorg'; bij of krachtens AMvB zullen ter zake nadere regels worden gesteld. Er wordt in het kader van deze bijzondere zorgplicht echter niet gesproken over de verantwoordelijkheid van de overheid voor beschikbaarheid en toegankelijkheid van adequate zorg voor veteranen met uitzendinggerelateerde problemen. Het LZV wordt in de MvT (blz.19) wel beschreven, maar daar blijft het bij. Anders dan de considerans doet verwachten ("dat de bijzondere zorg die veteranen…nodig hebben, moet worden gewaarborgd"), is er niets te vinden over de 'systeemverantwoordelijkheid' van de overheid (Minister van Defensie) voor het civiel-militaire zorgsysteem. Stond in het oorspronkelijke Initiatiefvoorstel nog dat er regels zouden komen ter dekking van de kosten van psychische zorg die niet door de Zorgverzekeringswet gedekt worden (art. 5.10), nu moet de veteraan het (althans op LZV/RZO gebied) strikt genomen doen met de aanspraak op 'hulp bij verkrijgen van', al is het wettelijk regelen van veteranenloket en zorgcoördinator op zich uiteraard een goede zaak. Dat de overheid volgens de MvT (blz. 24) onder meer verantwoordelijk is voor 'beschikbaarstelling van voldoende financiële middelen' en voor 'het scheppen van randvoorwaarden voor het goed functioneren van de verschillende instrumenten die zij voor de uitvoering van de wet tot haar beschikking heeft is prima, maar dat verandert weinig aan het feit dat de aanspraak die de veteraan op het terrein van LZV en RZO aan de bijzondere zorgplicht kan ontlenen, beperkt is. Het ontbreken van het nemen van de systeemverantwoordelijkheid in deze wet voor het LZV vindt de Raad dan ook een omissie.
2
- Een ander verschil met het oorspronkelijk initiatiefvoorstel is, dat de RZO niet meer in de wet voorkomt. Dat is waarschijnlijk niet los te zien van het commentaar van de Raad van State, die aan de initiatiefnemers vroeg in de toelichting aan te geven, waarom de RZO in de wet geregeld moest worden nu hij reeds bij beschikking was ingesteld. Daarnaast had de Raad van State nog een aantal opmerkingen bij bepaalde aspecten van de betreffende bepaling (art. 8.1) in het oorspronkelijke Initiatiefvoorstel. De indieners hebben daarop kennelijk besloten dat hele art. 8.1 te schrappen. De opmerkingen van de Raad van State over voornoemde bijkomende aspecten onderschrijft de Raad, maar hij zou toch graag zien dat in de Veteranenwet aan het toezicht door de RZO een wettelijke basis zou worden gegeven. Dat is mogelijk door eenvoudig in de wet op te nemen dat er (tekst Instellingsbeschikking van 5 juli 2007) een Raad van toezicht en advisering is ten behoeve van het civiel-militaire zorgsysteem en het wetenschappelijk onderzoek naar aandoeningen gerelateerd aan uitzendingen, in de wandeling te noemen Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek. Verder zou kunnen worden aangegeven dat de leden van de Raad door de Minister worden benoemd en ten slotte dat (zoals ook nu het geval is) bij ministeriele beschikking nadere regels te stellen zijn over taken, samenstelling, benoemingstermijn e.d. - Met de aanwijzing van de Nationale Ombudsman als speciale Veteranenombudsman bij wie veteranen of hun relaties kunnen klagen over alle instellingen (ook civiele!) die zich met veteranenzorg bezig houden, heeft de Raad met instemming kennisgenomen. De doelstelling loopt parallel met hetgeen de Raad beoogde in zijn RZO-advies nr. 7 Een centrale onafhankelijke klachtencommissie voor veteranen van 31 mei 2009, waarin wij ons schaarden achter de wens van de Tweede Kamer om een centrale, onafhankelijke en deskundige klachtencommissie voor veteranen alsmede hun familie en/of naasten in te stellen. Een Veteranenombudsman kan daaraan naar de mening van de Raad goed tegemoet komen. Het zal de rechtsgelijkheid bevorderen, de rechtszekerheid van cliënten doen toenemen, een bijdrage leveren aan de erkenning en waardering van veteranen en ook het imago van Defensie bij de afhandeling van klachten van veteranen verbeteren -De Raad vraagt zich wel af wat deze aanwijzing betekent voor de klachtvoorziening voor instellingsoverstijgende klachten over de ketenzorg van het LZV. De Raad is van mening dat nu deze een laagdrempelige voorziening betreft die in wezen het sluitstuk vormt van de wettelijk verplichte, instellingsgebonden klachtregelingen op grond van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector, deze hiermee op geen enkele manier in het geding is en zou dit ook graag bevestigd willen zien. - Een ander punt inzake de bevoegdheden van de Veteranenombudsman dat de Raad heeft opgemerkt, is dat naast het gevraagd en ongevraagd advies geven aan regering en parlement over het veteranenbeleid en de uitvoering van de wet (een zeer brede adviestaak…) hij ook bevoegd wordt met betrekking tot 'de wijze waarop klachten van veteranen of hun relaties door daartoe bevoegde instanties worden behandeld te monitoren' (nieuw art. 11g Wet nationale ombudsman). Bovendien kan een veteraan bij de Veteranenombudsman een klacht indienen over elke instantie die een taak ten aanzien van veteranen uitoefent (nieuw art. 11h). Wij hebben hiervan met instemming kennisgenomen - Volgens de MvT, blz.23 legt de wet de verantwoordelijkheid voor een goede samenwerking tussen de bij het veteranenbeleid betrokken instanties bij de regering. In dat verband bepaalt 8 lid 1 dat de Minister vanwege de bijzondere zorgplicht de samenwerking tussen die instanties (waaronder ook de bij de geestelijke gezondheidszorg betrokken instellingen) bevordert. Lid 2 geeft daar wat meer handen en voeten aan door te bepalen dat bij AMvB regels zullen worden gesteld over 'het inrichten van de samenwerking' tussen de diverse uitvoeringsinstanties en zorginstellingen (naast oprichten zorgloket en toewijzing persoonlijke zorgcoördinatoren). Op de vraag wat dit nu precies zal/kan inhouden geeft de MvT (blz. 32) geen duidelijk antwoord.
3
De Raad verwijst hiervoor naar zijn eerdere opmerking over wat in instrumentele zin van de voorgestelde wet te verwachten is ten aanzien van het veteranenbeleid dat 'versnipperd, niet proactief en onvoldoende transparant' zou zijn (MvT, blz. 6). De Raad is van mening, dat zo'n AMvB ook nadere regels zou moeten geven ten aanzien van het civiel-militaire zorgsysteem (inclusief de rol van het Ministerie van Defensie daarin) maar er is in de MvT geen enkele aanwijzing dat dat ook het geval zal zijn. De Raad wijst er in dit verband op, dat een van zijn taken is de samenwerking tussen alle in het zorgsysteem betrokken partijen en velden te bevorderen en ter zake te adviseren (Instellingsbeschikking RZO, art. 3, lid 1). - In art. 9 van het wetsvoorstel krijgt het Veteranenregistratiesysteem (VRS) een wettelijke basis. Dat is nodig (ex art. 10 Grondwet) omdat men registratie als veteraan verplicht wil stellen. In de MvT blz.33 wordt een uitvoerige rechtvaardiging gegeven van deze verplichtstelling (mede in verband met het in het Europees Verdrag inzake de Rechten van de Mens opgenomen recht op privacy). In art.9 lid 1 worden de doelen van het VRS genoemd; lid 2 bepaalt dat bij AMvB nadere regels zullen worden gesteld over inrichting, beheer, gegevensverstrekking en dergelijke. Terecht zal deze AMvB blijkens de MvT te zijner tijd voor advies worden voorgelegd aan het College Bescherming Persoonsgegevens. De Raad is benieuwd naar de opvatting van dit College over deze kwestie. Mede omdat de (verplichte) registratie en rol speelt bij de discussie in de Raad over een de privacy eerbiedigend Veteranenvolgsysteem. Een en ander vanuit de gedachte, dat de bijzondere zorgplicht van de overheid voor veteranen om hen te helpen wanneer zij problemen gerelateerd aan uitzendingen ondervinden, een keerzijde heeft: men moet ook geholpen willen worden, uit eigen belang, maar ook uit maatschappelijk en omgevingsbelang (gezin, partner, kinderen). - Ten slotte heeft de Raad met instemming kennis genomen van art.10, dat bepaalt dat de overheid het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde aandoeningen bevordert. In de zeer korte toelichting op blz. 34 MvT wordt nog vermeld dat de RZO de Minister van Defensie op dit gebied adviseert. Dat is juist, de Raad doet dit volgens zijn instellingsbeschikking (art. 3, lid 5) gevraagd en ongevraagd ten aanzien van (de richting van) dit wetenschappelijk onderzoek en draagt zorg voor en bewaakt de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken. Samenvatting en aanbevelingen De voorgestelde wet is alles bijeen genomen zeker als een belangrijke stap vooruit te beschouwen, in elk geval voor wat betreft het vastleggen van verantwoordelijkheden van de overheid (inclusief haar 'bijzondere zorgplicht') en van de (extra) aanspraken die veteranen jegens haar hebben. Dat de wet een breed draagvlak heeft, zal er zeker toe bijdragen dat de wet ook in de praktijk op dit punt betekenis kan hebben, evenals het feit dat de Nationale Ombudsman ruime bevoegdheden krijgt om een en ander te monitoren. Tegelijkertijd moet worden vastgesteld dat het voorstel op het terrein van het civiel-militaire zorgsysteem weinig concreets te bieden heeft, en het is zeer de vraag of de geplande AMvB over samenwerking tussen bij het veteranenbeleid betrokken instellingen op dat punt alsnog in nadere regeling zal voorzien. De RZO beveelt de Minister dan ook aan te bevorderen dat in art. 8 lid 1 ook nadere regels worden opgenomen met betrekking tot het civiel-militaire zorgsysteem. Voorts beveelt de RZO de Minister aan te bevorderen dat in de Veteranenwet de systeemverantwoordelijkheid van de overheid/ de minister van Defensie voor het civiel-militaire zorgsysteem tot uitdrukking wordt gebracht.
4
Ook de positie van het RZO is niet wettelijk geregeld. Dat maakt de Raad kwetsbaarder in het politieke en bestuurlijke krachtenspel. Wij bevelen de Minister dan ook aan te bevorderen dat de RZO alsnog op de door de Raad aangegeven wijze in de nieuwe wet wordt verankerd. En ten slotte spreekt de Raad de hoop uit dat regering en parlement erin zullen slagen nu op korte termijn een regeling conform de uitkomsten van het bemiddelingstraject van de Nationale ombudsman in deze vast te stellen.
Hilversum, 10 oktober 2011
5
De Minister van Defensie, de heer drs. J.S.J. Hillen Postbus 20701 2500 ES Den Haag
Hilversum, 11 april 2012
Betreft: RZO-advies nr. 15 inzake Structurele middelen voor wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek en patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV)
Mijnheer de Minister, De zorg voor veteranen, nu actief dienenden en degene die de dienst hebben verlaten, krijgt veel aandacht van regering en Parlement. De unaniem ingediende en aangenomen Veteranenwet en uw toezeggingen met betrekking tot de uitwerking daarvan vormen een aanwijzing voor structurele betrokkenheid en verantwoordelijkheid voor uw mensen als zij klachten ondervinden gerelateerd aan uitzendingen. Goede zorg heeft behoudens toezicht op en monitoring van de kwaliteit, een taak die u ons hebt opgedragen, onderhoud en vernieuwing nodig om patiënten op de meest geavanceerde wijze te kunnen behandelen. Een van de instrumenten daarvoor is het doen van wetenschappelijk onderzoek. Om inzichten te verwerven voor preventie, behandeling en nazorg. Dat is het andere deel van onze taakstelling: u adviseren met betrekking tot de (richting van) dit onderzoek, het zorg dragen en bewaken van de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken. Daarin past dit briefadvies. (M)GGZ-onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten Uw militaire GGZ heeft de afgelopen jaren onder leiding van kol-arts C. IJzerman en met een onderzoeksteam onder aanvoering van dr. E. Vermetten baanbrekend onderzoek verricht op het gebied van het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten. Wij denken daarbij met name aan het onderzoek naar prospectie in stressgerelateerd militair onderzoek (PRISMO), dat met grote aandacht in binnen- en buitenland wordt gevolgd. Maar ook aan de lopende onderzoeken naar biologische effecten van traumatische ervaringen (BETER) en het promotieonderzoek Slaapstoornissen en PTSS, die er veelbelovend uitzien. Wij volgen deze onderzoeken samen met onze Programma-adviescommissie Onderzoek, die een procedure ontwikkelde voor de beoordeling van onderzoeksvoorstellen en ons bijstaat in de advisering en ook de onderzoekers op werkniveau adviseert. Daarnaast vindt er een door u gefinancierd onderzoek naar de plasticiteit van aversieve herinneringen plaats vanuit de Faculteit Sociale Wetenschappen van de Universiteit van Utrecht, geleid door prof. dr. I. Engelhard, hoogleraar ‘academisering van de geestelijke gezondheidszorg’. Praktijkgericht onderzoek ten behoeve van het LZV Met betrekking tot onderzoek naar de kwaliteit van de zorg die in het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) wordt gegeven heeft uw ambtsvoorganger ons advies nr. 9 van juli 2009 gehonoreerd en ons in het kader van onze toezichthoudende taak financieel in staat gesteld een Consumer Quality Index Veteranenketenzorg te laten ontwikkelen door het Trimbos-instituut. Dit betreft een standaard om de kwaliteit te meten van de door het LZV gegeven geestelijke gezondheidszorg zoals ervaren vanuit het perspectief van de veteraan. De resultaten daarvan en de aanbevelingen van de Begeleidingscommissie van dit onderzoek zijn besproken in de vergadering van de RZO van 8 maart jl. en zullen u ook binnenkort bereiken. De vragenlijst is ontworpen om herhaalde metingen uit te voeren, zodat het mogelijk is de kwaliteit van de zorg regelmatig te monitoren en te verbeteren. De CQI is een meetstandaard met bijbehorende protocollen en een geregistreerd merk van het Centrum Klantervaring in de Zorg (CKZ). De Wetenschappelijke Adviescommissie van het CKZ heeft de CQI Veteranenketenzorg LZV inmiddels geaccrediteerd.
Niet elke veteraan maakt gebruik van het LZV. Het is niet alleen zinvol te weten hoeveel veteranen zich met uitzendingerelateerde klachten wenden tot het LZV, maar ook hoeveel veteranen, vooral als zij hun problemen in relatie brengen tot de door hen doorgemaakte dienstperiode, gebruik maken van reguliere zorg (huisarts, reguliere GGZ e.d.). Om van die groep een beeld te krijgen en verder inzicht te verwerven in hun zorgbehoefte, de bekendheid van het LZV bij hen te meten en hun mening te peilen over de hulpverlening aan veteranen in het algemeen is, zo adviseerden wij u in voornoemd advies van de RZO, een aanvullend onderzoek nodig waarbij een steekproefgenomen zal worden uit alle veteranen in het Veteranen Registratie Systeem (VRS). Ook de Wetenschappelijke Adviesraad van het CKZ wijst op het belang van een dergelijk - relatief beperkteinventarisatie waarmee wordt nagegaan of met het uitzetten van een CQI onder clienten van het LZV inderdaad het grootste deel van de ervaringen met de behandeling van uitzendingerelateerde klachten dekt. Om te voorkomen dat de veteranen zich door deze gerichte vraagstellingen over zorg gestigmatiseerd zouden kunnen voelen als zorgvragers en het daarnaast ook niet de bedoeling is mensen een hulpbehoefte aan te praten, zullen de vragen onderdeel uitmaken van een meer generieke vragenlijst die ook informeert naar hoe het in sociaal-maatschappelijk opzicht met veteranen is gesteld. Dit kan met vragen naar werk, relatie, inkomen en toekomstverwachtingen. Deze combinatie zorgt dan niet alleen voor bredere informatie over de kwaliteit van de veteranenzorg, maar verzamelt ook gegevens die relevant zijn voor een bredere kijk op de gezondheidsrisico’s van de veteranenpopulatie in het algemeen. In de appreciatie van dit advies heeft uw ambtsvoorganger de RZO toestemming gegeven dit onderzoek (laten) uitvoeren. De Raad heeft besloten dit ter hand te nemen zodra de ontwikkeling van de CQI zou zijn afgerond; de voorbereidingen zijn inmiddels gestart. Bezien wordt of dit onderzoek dit jaar op regie van de Raad in samenwerking met het Veteraneninstituut en de afdeling Gedragswetenschappen van Defensie kan worden uitgevoerd. Noodzakelijke wisselwerking tussen onderzoek en praktijk Dankzij onderzoek kunnen klachten na uitzending worden voorkomen en worden patiënten steeds beter behandeld. Maar de ziektelast van psyche problemen is groot en kan verder worden verbeterd. Het is van groot belang voor veteranen, maar ook voor de Defensieorganisatie, dat wetenschappelijke inzichten sneller en beter in de praktijk worden gebracht en klinische vragen worden vertaald in onderzoeksvragen voor de wetenschap. In NRC Handelsblad van 12 januari jl. wijst prof. Engelhard erop dat de GGZ een achterstand aan het inlopen is ten opzichte van andere medische zorg dank zij intensievere samenwerking tussen GGZ-instellingen en universiteiten. De wetenschap is belangrijk voor de praktijk. Maar het werkt nadrukkelijk ook andersom: de wetenschap moet gevoed worden door vragen uit de praktijk. Dat pleit voor een nauwe samenwerking tussen wetenschap en praktijk en wetenschappers onderling. De Raad onderschrijft dat. Het ketenzorgmodel van het LZV biedt ruime kansen voor wetenschappelijk onderzoek naar klachten gerelateerd aan uitzending. De resultaten kunnen overigens ook van belang zijn voor vergelijkbare patiëntengroepen uit de publieke sector. Wij denken hierbij PTSS- slachtoffers in andere geüniformeerde beroepen. Zorgvuldig onderzoeksbeleid vereist structurele middelen, Onderzoek kost geld, geen goed dat momenteel ruim voor handen is. Op dat gebied loopt ook de onderzoeksgroep van de MGGZ in de toekomst mogelijk risico.Noch voor dit soort GGZ-onderzoek, noch voor het patiëntgebonden onderzoek en behoeve van het LZV zijn structurele middelen beschikbaar. Samenwerking met andere wetenschappelijke instellingen moet daarom worden bevorderd. De Raad levert daaraan een bijdrage door jaarlijks een expertmeeting betreffende wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten te organiseren. Met als doel om onderzoekers van instituten binnen en buiten Defensie die zich bezig houden met onderzoek naar Posttraumatische Stresstoornis en kennis te laten nemen van elkaars onderzoeken en ontwikkelingen op dit gebied en om nauwe(re) samenwerking te bevorderen. Multidisciplinaire samenwerking is, behalve uit financieel oogpunt, naar de mening van de Raad ook noodzakelijk vanwege de complexiteit van het onderzoeksterrein van psychotrauma’s. In de inleiding van het Verslag van Werkzaamheden RZO 2009 – 2011 Veteranenzorg Stap voor Stap, Toezicht op Veteranenzorg en Onderzoek naar Uitzendinggerelateerde Klachten van december 2011 heeft de voorzitter gepleit voor meer mogelijkheden en een structureel budget voor wetenschappelijk (M)GGZ-onderzoek en voor patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van de verbetering van de kwaliteit van de zorg in het LZV. De Raad is van mening dat onderzoek naar de beste behandeling voor patiënten met complexe problemen en comorbiditeit hoge(re) prioriteit verdient. Dat is ook erkenning en waardering. In dat licht, maar ook omwille van planning, prioritering en convergentie heeft de Raad een advies in voorbereiding dat strekt tot de totstandkoming van een Integrale Onderzoeksagenda Veteranenbeleid. Dit advies zal de Raad passeren in zijn vergadering van 24 april
2
a.s. en daarna aan u worden uitgebracht. Daarin zal ook worden ingegaan op de noodzaak van het formuleren van een referentiekader voor wetenschappelijk onderzoek bij Defensie en van vraagstellingen voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek. Benodigde structurele middelen Dit alles overwegende adviseert de Raad u een deel van het onderzoeksbudget van Defensie structureel te bestemmen voor (M)GGZ-onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten en voor het patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het LZV. Gedacht wordt aan een bedrag in de orde van grootte van totaal € 1.000.000 per jaar. Voor de wetenschappelijke onderzoeksgroep van de MGGZ is per jaar ca. 500 kE benodigd. Daarvoor lopen dan 2 a 3 onderzoeken naar met name de neurobiologische achtergronden van stress en trauma. Deze onderzoeken zijn instrumenteel vrij kostbaar door laboratoriumonderzoek en gebruik van beeldvormende technieken. Door zorgvuldige fasering van de diverse onderzoeken (in de jaren van de verzameling van de data zijn deze onderzoeken het meest kostbaar; tijdens de analyse van de data drukken vooral de personele kosten van de onderzoekers op het budget) kunnen voor dit bedrag jaarlijks twee a drie onderzoeken worden gefinancierd. De andere 500 kE zou ingezet moeten kunnen worden voor onderzoek ter verbetering van de kwaliteit van de zorg in het LZV, waarbij het naar de mening van de Raad vooral moet gaan om voorgesteld onderzoek dat door andere partijen dan de MGGZ zal worden verricht. Zulk onderzoek brengt ook uitvoeringskosten met zich mee (vragenlijsten, lab-onderzoek, enz) en daarnaast personele kosten van een aio of oio (beiden benamingen voor onderzoekers in opleiding al of niet in een traject van promotie-onderzoek) en mogelijk een onderzoeksassistent (ondersteunend in de uitvoering). Daarom moet om rekening worden gehouden met gemiddelde kosten per jaar per onderzoek van 125kE ( soms kan het gemakkelijk dubbel zoveel kosten en soms ook maar de helft). Als wordt uitgegaan van een gemiddelde looptijd van onderzoek van 4 jaar, dan zou er elk jaar een onderzoek van start zou kunnen gaan.In vier jaar tijd wordt dan structureel 500 kE volgebouwd en de kosten voor het benodigde praktijkgebonden onderzoek ten behoeve van het LZV kunnen op die manier dan ook op termijn worden gedekt. Planmatig gezien wordt het structureel financiële beslag dan alsvolgt: 1e jaar 500kE MGGZ plus 125kE, nieuw onderzoek nr 1 2e jaar 500kE MGGZ plus 250kE, opgebouwd uit 125kE doorloop 1 en nieuw onderzoek nr 2 3e jaar 500kE MGGZ plus 375kE, opgebouwd uit 250 doorloop 1 en 2 plus nieuw onderzoek nr 3 4e jaar 500kE MGGZ plus 500kE, opgebouwd uit 375 doorloop 1, 2 en 3 plus nieuw onderzoek nr 4 5e jaar 500kE MGGZ plus 500kE, opgebouwd uit 375 doorloop 2,3 en 4, plus nieuw onderzoek nr 5, onderzoek nr 1 is dan beëindigd. Deze opzet is uiteraard erg schematisch Soms vallen onderzoeken goedkoper of duurder uit, dan is er wat speelruimte voor ander onderzoek (kleinere zaken, verdiepingen van lopend onderzoek of tussenliggende vraagstellingen die ook op dit budget zouden kunnen gedaan worden) of eventueel een onderzoek dat duurder is dan gemiddeld. De Raad tekent hierbij aan dat het onderzoeksgeld uiteraard niet behoeft te worden opgemaakt; het nut en de kwaliteit van de onderzoeksvoorstellen moet voorop staan. Advies Uw departement heeft vorig jaar het rapport Anticiperen en innoveren in een veranderlijke wereld het licht doen zien dat voorziet in een Strategie- kennis- en innovatieagenda 2011 – 2015 (SKIA). Kennis is daarin een van de vijf prioriteiten op basis van de beleidsbrief van het kabinet over de toekomst van de krijgsmacht (TK 32 733, nr. 1, 18 april 2011), en daarbinnen militair optreden in een complexe en dynamische omgeving. De Raad beveelt u van harte aan dit advies in deze context te willen honoreren. Met vriendelijke groet,
J.L.E.M.W.R.R. Tiesinga-Autsema Voorzitter
3
RZO- advies nr. 16 inzake een Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek 25 mei 2012 De RZO en het (M)GGZ -onderzoek naar uitzendinggerelateerde klachten Een van de taken van de Raad voor civiel-militaire Zorg en Onderzoek (RZO) is om de Minister van Defensie gevraagd en ongevraagd te adviseren over (de richting van) het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van aandoeningen gerelateerd aan uitzendingen en zorg te dragen voor de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken en die te bewaken. Daartoe beoordeelt de Raad de relevantie van de onderzoeken, toetst de onderzoeken aan vigerend beleid, handelt procedurele kwesties af en brengt de Minister advies uit. Wil de RZO zijn taken dus goed kunnen uitvoeren, dan is zijn adviestaak zich dus beperkt tot nieuw te starten onderzoek, maar strekt die zich ook uit tot het globaal volgen van het verloop van de onderzoeken, ook in tijdsduur. De RZO laat zich in deze taken bijstaan door een Programma-adviescommissie (PACO) die de onderzoeksvoorstellen aan de hand van vaste criteria beoordeelt op de kwaliteit en de Raad daarover adviseert. Sinds de aanvang van zijn werkzaamheden in 2007 heeft de RZO op het terrein van het (M)GGZ -onderzoek vijf adviezen uitgebracht. Het onderzoeksterrein van psychotrauma’s is complex. Daarom zet de RZO zich ook in om door middel van expertmeeting de (multidisciplinaire) samenwerking te bevorderen tussen onderzoekers die op het terrein van Posttraumatische (PTSS) en Lichamelijk Onverklaarde Klachten(LOK) binnen en buiten Defensie werkzaam zijn. Om zo mogelijk de kiem te leggen voor een onderzoeksconsortium waarin toponderzoekers garant zouden kunnen staan voor het beste onderzoek op dit terrein. De RZO en het wetenschappelijk onderzoek ten behoeve van het Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) De RZO is tevens toezichthouder op het LZV. De Raad heeft tot taak de samenwerking tussen alle betrokken partijen de gewenste specialisatie tussen de betrokken tweedelijns klinieken te bevorderen, de kwaliteit van het gehele systeem en de delen daarvan te bewaken en de Minister van Defensie gevraagd en ongevraagd te adviseren over al deze aspecten en over recente ontwikkelingen in het zorgsysteem. De inspanning van de RZO ten behoeve van het LZV zijn enerzijds gericht op kwaliteitsborging, anderzijds op financiële borging van de patiëntenzorg. De afgelopen jaren heeft de RZO gerelateerd aan deze taak tien adviezen uitgebracht. Ook op dit terrein is wetenschappelijk –praktijkgericht- onderzoek nodig. Enerzijds is de wetenschap belangrijk voor de praktijk, anderzijds moet de wetenschap door vragen uit de praktijk worden gevoed. Naast dit patiëntgebonden onderzoek ter verbetering van de kwaliteit van de zorg in het LZV is ook onderzoek nodig dat strekt tot verbetering van de werking en inrichting van de (netwerk)organisatie en het onderhoud daarvan. Vanuit zijn toezichtfunctie heeft de RZO daarin een belangrijke sturende, stimulerende en adviserende rol. Randvoorwaarden De randvoorwaarden om onderzoek naar uitzendinggerelateerde gezondheidsaspecten uit deze beide bronnen (de MGGZ voor actief dienenden en het LZV voor veteranen) optimaal te laten verlopen, zijn financiële middelen en solide programmering, voorzien van prioritering en planning. Daarnaast moet er worden gewaakt tegen uitputting van de adresbestanden die de basis vormen voor het onderzoek. Over de eerstgenoemde voorwaarde adviseerden wij u op 11 april jl. in RZO -advies nr. 15 inzake Structurele middelen voor wetenschappelijk (M)GGZ -onderzoek en patiëntgebonden onderzoek ten behoeve van het Landelijk Zorgsysteem voor Veteranen (LZV). Over de tweede randvoorwaarde gaat dit advies. Belangrijk voor het werk van de RZO is dat deze wordt ingebed in de procedures van behoeftestelling van het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde problematiek. Daarvan is (nog) onvoldoende sprake. De reorganisatie bij Defensie biedt daarvoor een goede gelegenheid. Het ontbreken op het terrein van wetenschappelijk onderzoek van voldoende overzicht, prioritering, planning en onderlinge samenhang, waardoor versnippering dreigt. Er zijn diverse partijen - zowel civiel als militair - betrokken bij het onderzoek naar uitzendinggerelateerde gezondheidsaspecten, elk met hun eigen aandachtsgebied en gericht op een specifieke doelgroep. Op zijn werkterrein en via de eerdergenoemde expertmeetings onderhoudt de Raad contacten met de Hoofddirectie Personeel (HDP), De Directie Militaire Gezondheidszorg (DMG), het Onderzoekscentrum Militaire Geestelijke Gezondheidszorg (MGGZ), het Dienstencentrum Gedragswetenschappen (DC GW), Nederlandse Defensie
1
Academie (NLDA), de Stichting Veteraneninstituut/Kennis en Onderzoekscentrum (SVi/KOC), TNO, de Faculteit Sociale Wetenschappen Universiteit van Utrecht (FSW-UU), het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) en de Stichting Arq. Iedere organisatie hanteert een eigen, onafhankelijke onderzoeksagenda en de financiering van de onderzoeken gebeurt deels met middelen van Defensie. Daarnaast worden er regelmatig vragenlijsten uitgezet binnen de instellingen van het LZV, om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren, zoals de verplichte ROM, tevredenheidsonderzoeken en de Consumer Quality Index Veteranenketenzorg LZV.. De RZO signaleert dat er, vooral waar het gaat om praktijkgebonden onderzoek, sprake is weinig overzicht, prioritering, planning en onderlinge samenhang, zodat versnippering en overlapping dreigt. Deze manco’s kunnen ten koste gaan van de kwaliteit en de efficiency en brengen ook nadelige financiële aspecten met zich mee. Het raakt ook de taak van de RZO waar het gaat om de zorg die de Raad heeft voor de noodzakelijke convergentie tussen de onderzoeken. In de ogen van de Raad zou Defensie moeten willen sturen in de onderwerpen en de financiering van de onderzoeken. Maar het toetsen van de onderzoeken kan Defensie maar in beperkte mate. De toetsing van beleidsonderzoek kan door Defensie zelf worden uitgevoerd, maar het toetsen van wetenschappelijk onderzoek niet. Het toetsen van de kwaliteit van wetenschappelijke onderzoeksvoorstellen dient volgens het peer review systeem te gaan: wetenschappers met relevante expertise beoordelen het onderzoeksvoorstel van een wetenschapper. Defensie is niet ingericht om dit te kunnen uitvoeren. De RZO en de PACO, kunnen wel een peer review uitvoeren (zie ook onze toetsingsprocedure voor onderzoeksvoorstellen) en op elk moment advies vragen van andere wetenschappelijke experts. Dit waarborgt de kwaliteit maar ook de onafhankelijkheid. De bestanden waaruit het wetenschappelijk onderzoek put bestaan uit de adressen van veteranen die worden behandeld in het LZV, de adressen uit het Veteranenregistratiesysteem (VRS) en de adressen van de veteranenpashouders die deel uitnamen van het VRS. Daarnaast is er het kleinere bestand van het Centraal Aanmeldings Punt (CAP) dat een deel is van het LZV bestand. De RZO constateert dat er niet voldoende afstemming plaats vindt tussen de instanties die veteranen benaderen om vragenlijsten in te vullen. Daardoor dreigt er ‘enquêtemoeheid ‘ te ontstaan, wat nadelig is voor de kwaliteit van het onderzoek als voor de behoeftestelling van nieuw onderzoek. Daarnaast signaleert de Raad dat nadat de Veteranenwet in werking is getreden, maken veteranen in actieve dienst deel van uit van het VRS. Daarmee dreigen de aandachtsgebieden van Stichting Veteraneninstituut en Dienstencentrum Gedragswetenschappen elkaar zodanig te overlappen, dat Defensie in de ogen van de RZO duidelijke afspraken moet maken over het beheer van deze bestanden.
ADVIES: het instellen van een Onderzoeksagenda voor Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek. Om de RZO in de gelegenheid te stellen zijn taken optimaal te laten verrichten, adviseert de Raad de Minister van Defensie tot:
het instellen bij Defensie van een Onderzoeksagenda voor Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek, die inzicht geeft in de onderzoeksbehoefte van Defensie (incl. prioriteit en middelen) en een overzicht verschaft van (de stand van zaken) van de lopende onderzoeken, ook in tijdsduur. Hierdoor wordt de samenwerking tussen de verschillende instanties die onderzoek doen naar uitzendinggerelateerde aandoeningen bevorderd en versnippering en overlap voorkomen Dit kan de kwaliteit van het onderzoek verhogen, de efficiency bevorderen en waar mogelijk financiële voordelen opleveren.
het gebruik van de adressenstanden van VRS en LZV aan voornoemde agenda te koppelen en over het gebruik van de adressen van veteranenpashouders voor onderzoek naar uitzendinggerelateerde problematiek afspraken met maken met Veteraneninstituut. Dit om veteranen niet te veel te belasten met het invullen van vragenlijsten en zo ‘enquêtemoeheid’ voorkomen.
inbedding van de RZO in de behoeftestelling van wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde gezondheidsaspecten en het maken van heldere afspraken over de adviesprocedure. Daardoor zal de RZO in staat zijn (advies)taken beter te vervullen, niet in de laatste plaats op het punt van de convergentie tussen de onderzoeken. De RZO zal in een nader advies terugkomen met een meer integrale aanpak ter optimalisering van de kwaliteit van het onderzoek. Daarin zal de inhoud ter sprake komen van de onderzoeken die naar het inzicht van de RZO nuttig en nodig zijn.
RZO-advies nr. 17. Convenant Landelijk Zorgsysteem Veteranen (LZV) 2012
Inleiding In 2010 hebben de partijen binnen het LZV het Convenant Landelijk Zorgsysteem Veteranen 2010 ondertekend, dat was opgesteld mede naar aanleiding van RZO adviezen nr. 5 en nr. 12. Dit convenant had een looptijd van 2 jaar en is nu aan herziening toe. Naar aanleiding van de opgedane ervaringen is het convenant aangepast. Het concept daarvan is bij schrijven van 13 juni 2012 door de Minister van Defensie aan de Raad voor advies voorgelegd. De Raad maakt hieronder allereerst een aantal algemene opmerkingen, gevolgd door meer juridische kanttekeningen bij specifieke onderdelen en ten slotte enkele resterende opmerkingen.
Algemene opmerkingen De Stuurgroep LZV heeft het Convenant 2010 geëvalueerd. De conclusie van deze evaluatie is dat het Convenant LZV 2010 een instrument is dat gedurende de gehele looptijd voldoende bruikbaar, doelmatig en effectief is gebleken. Het Convenant 2012 wijkt dan ook inhoudelijk niet of nauwelijks af van de versie van 2010, (waarmee overigens ook het enigszins wijdlopige karakter en de niet altijd even juridisch juiste formuleringen zijn gehandhaafd). Wel is er sprake van enkele toevoegingen op onderdelen, die naar de mening van de Raad een verbetering zijn. Was de duur van het convenant aanvankelijk gesteld op twee jaar, in het voorliggende convenant is gekozen voor jaarlijkse stilzwijgende verlenging. De Raad kan zich hierin vinden. Wel moet worden voorkomen dat er langere tijd niet meer naar de inhoud van het convenant wordt gekeken. In dit verband is aan te bevelen over enkele jaren opnieuw een evaluatie te doen plaatsvinden en dit op te nemen in het convenant.
Kanttekeningen bij onderdelen van het Convenant 2012 -In artikel 7 wordt de rol van de RZO beschreven en de samenhang van het toezicht van de RZO met het toezicht dat uitgeoefend wordt door andere toezichthouders, te weten de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie Militaire Gezondheidszorg. Volgens afspraak met Defensie werkt de RZO momenteel aan een document dat de rol als toezichthouder op het LZV, de bevoegdheden, de werkwijze en de positionering van de RZO in de driehoek Defensie – RZO - LZV nader beschrijft. De Raad adviseert dan ook voor om aan artikel 7 een lid 5 toe te voegen, waarin naar dit document wordt verwezen. Dit lid zou kunnen luiden: "De wijze waarop de RZO aan zijn taken uitvoering geeft en waarop hij daarbij zijn bevoegdheden hanteert,wordt in een apart document neergelegd." -Naar de mening van de RZO is de alinea in bijlage 2 betreffende de verantwoordelijkheden gedeeltelijk onjuist en gedeeltelijk overbodig. De eerste zin luidt: Hoewel de Staatssecretaris van Defensie opdrachtgever is van het systeem is hij niet de eindverantwoordelijke. Dit laatste acht de Raad feitelijk onjuist, er is immers geen Staatssecretaris van Defensie meer en in de ogen van de RZO is de Minister wel degelijk politiek- bestuurlijk verantwoordelijk voor het systeem, de keten van zorg en voor de instandhouding ervan.. De tweede zin is een tekst die in de ogen van de RZO niets toevoegt. De derde zin over de rapportage door het bestuur van het LZV aan de Raden van Bestuur van de instellingen, kan in de ogen van de Raad beter elders in de tekst worden ondergebracht, bijvoorbeeld bij de taken van de Stuurgroep.
-In plaats van deze alinea over Verantwoordelijkheden beveelt de Raad aan een alinea op te nemen over de relatie LZV - RZO, waarin in enkele zinnen wordt aangegeven dat de Stuurgroep LZV periodiek verslag uitbrengt aan de RZO, dat zij aan hem ook overigens alle informatie verstrekt die de RZO voor zijn toezichthoudende taak nodig heeft, dat de er regelmatig overleg is met de RZO over de voortgang van het LZV en nieuwe ontwikkelingen, en dat de RZO gehoord wordt over belangrijke beleidsbeslissingen, een en ander met inachtneming van het eerder genoemde document over de werkwijze van de RZO en zijn bevoegdheden . -In de laatste alinea van bijlage 2, betreffende externe sturing staat: De HDP is tevens aanspreekpunt voor de Raad voor Civiel Militaire Zorg en Onderzoek. Het is de Raad niet duidelijk waarom deze opmerking hier wordt geplaatst, het suggereert dat het LZV niet rechtstreeks aanspreekbaar is voor de RZO. -In bijlage 4 over kwaliteit wordt de monitorfunctie van de RZO in de laatste zin genoemd. Ook hier past een verwijzing naar eerder genoemd document over de werkwijze van de RZO en zijn bevoegdheden. -In bijlage 8 over toetreding en uittreding wordt beschreven welke criteria worden gehanteerd bij beslissingen over toetreding of uittreding van deelnemers. In de tweede alinea wordt beschreven hoe het uittreden in zijn werk gaat wanneer een instelling niet voldoet aan de verplichtingen die de instellingen binnen het LZV in het convenant onderschrijven. In de derde alinea staat beschreven wat geldt als een instelling wel voldoet aan de verplichtingen, maar toch in de ogen van de andere instellingen of de Stuurgroep een onvoldoende prestatie levert. In zijn huidige vorm is die derde alinea niet helder en de Raad vraagt zich af wat de toegevoegde waarde is naast de twee voorafgaande alinea's.
Overige opmerkingen In de eerder genoemde adviezen heeft de Raad het toenmalig concept ook aan de vraag getoetst of het de RZO voldoende mogelijkheden bood zijn taken waar te maken. In dit opzicht is de voorliggende versie nog steeds voor verbetering vatbaar. De RZO verwacht daarin met de verwijzing naar voornoemd document waarin de rol van de RZO als toezichthouder wordt beschreven, verbetering te hebben aangebracht.
Hilversum, 12 september 2012
2
RZO-advies nr. 18 inzake inrichting Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek 4 juli 2013 Instelling Onderzoeksagenda Op 25 mei 2012 bracht de RZO zijn advies nr. 16 inzake een Onderzoeksagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde Problematiek uit. Het advies gaat over het instellen bij Defensie van een Onderzoeksagenda die inzicht geeft in de onderzoeksbehoefte van Defensie (incl. prioriteit en middelen) en die een overzicht geeft van de stand van zaken van lopende onderzoeken, ook in tijdsduur. Teneinde: - voorstellen (lopend) wetenschappelijk onderzoek te kunnen beoordelen; - te kunnen adviseren over de prioriteit van onderzoeksvoorstellen; - de noodzakelijke wisselwerking tussen onderzoek en behandelpraktijk van uitzendinggerelateerde stoornissen te kunnen bevorderen; - de samenwerking op het gebied van uitzendinggerelateerde stoornissen te kunnen bevorderen; - convergentie in het bestaande onderzoek naar psychische klachten na uitzending te kunnen bevorderen; -te komen tot een multidisciplinaire aanpak. Bovendien kan zo overbevraging van veteranen worden voorkomen. De RZO beoordeelt daarmee nieuw en lopend wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen uitgevoerd door Defensie en/of gefinancierd door Defensie en/of waar Defensie persoonsgegevens voor aanlevert. Dit advies is door Defensie overgenomen. Op 13 juni 2012 is een Onderzoekagenda Veteranenzorg en Uitzendinggerelateerde problematiek ingesteld. De RZO wordt uitgenodigd om aan de uitwerking en invulling mee te werken. De RZO is adviseur van de Minister van Defensie op het terrein van uitzendinggerelateerde problematiek en toezichthouder van het LZV. Om zijn advies- en toezichttaken beter te vervullen, is het van belang dat de RZO ingebed wordt in de behoeftestelling van wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde gezondheidsaspecten en dat er heldere afspraken worden gemaakt over de adviesprocedure. Over dit laatste aspect meldt RZO- advies nr. 16 dat de RZO nog in een nader advies terugkomt met een meer integrale aanpak ter optimalisering van de kwaliteit van het onderzoek. Het voorliggende advies is een uitwerking hiervan en gaat over welke prioriteiten de RZO stelt voor het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen, zowel binnen als buiten Defensie, en de rol die de RZO, bijgestaan door zijn adviescommissie, de ProgrammaAdviescommissie Onderzoek (PACO), vervult bij de advisering over dit wetenschappelijk onderzoek. Daarnaast gaat dit advies ook over het onderzoek dat het RZO als toezichthouder uitvoert in de populatie veteranen. Om een breed draagvlak voor dit advies te creëren is het tot stand gekomen na zorgvuldige raadpleging van alle onderzoekspartners (waaronder PACO, MGGZ, de beoogd hoogleraar Psychotraumatologie dr E. Vermetten, LZV, HDB/Commandeur M. Tossings, NLDA/Generaalmajoor T. Vleugels, Veteraneninstituut). Het kader van de Onderzoeksagenda De Onderzoeksagenda betreft in ieder geval al het onderzoek dat: - uitgevoerd wordt op de populatie veteranen zoals geregistreerd in de adresbestanden van Defensie (waaronder het VRS) en (de instellingen in) het LZV;
1
- door de Defensiepartners wordt uitgevoerd of uitgevoerd gaat worden; - door Defensie wordt gefinancierd. Voor de beoordeling van onderzoeken van de Onderzoeksagenda is van belang het onderscheid wetenschappelijk onderzoek versus beleidsonderzoek te maken. Beide behoren te worden gedreven door een vraagstelling. Bij wetenschappelijk onderzoek leidt de beantwoording van die vraag tot vermeerdering van kennis, en dat antwoord heeft niet altijd direct een praktische toepassing; de output is vrijwel altijd een artikel dat gepubliceerd wordt in een peer reviewed (inter)nationaal wetenschappelijk tijdschrift. Beleidsonderzoek heeft tot doel een praktisch probleem in de organisatie op te lossen of geeft antwoord op beleidsvragen. Dit type onderzoek heeft vaak als output een rapport met beleidsaanbevelingen. Het onderzoek kan volgens de regels van wetenschappelijk onderzoek worden opgesteld en worden uitgevoerd, maar valt niet onder de definitie van puur wetenschappelijk onderzoek omdat het meestal niet leidt tot (inter)nationale publicatie in een peer reviewed tijdschrift. Een combinatie van wetenschappelijk onderzoek met beleidsonderzoek is ook mogelijk: het onderzoek leidt dan tot een wetenschappelijk publicatie en een rapport met beleidsaanbevelingen. Bij de Onderzoeksagenda is sprake van het hele spectrum aan wetenschappelijk onderzoek. Relatie van de RZO en PACO met de Onderzoeksagenda De RZO is als adviseur van de Minister en als toezichthouder van het LZV actief op het terrein van onderzoek dat uitgevoerd wordt op de populatie veteranen in de adresbestanden van Defensie (waaronder het VRS) en (de instellingen in) het LZV en dat daarmee tot de Onderzoeksagenda behoort. Enerzijds laat de RZO zelf beleidsonderzoek uitvoeren, anderzijds adviseert de RZO over wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen. 1. Toezicht op de LZV ketenzorg Om inzicht te krijgen in kwaliteit van de LZV zorgketen – vooral vanuit het patiëntenperspectief - en daarmee te beschikken over een instrument om toezicht te houden, heeft de RZO een Consumer Quality Index Veteranenketenzorg (CQIv) laten ontwikkelen om toezicht te houden op de kwaliteit van de LZV zorgketen. Hiermee is een standaard ontwikkeld om de kwaliteit te meten van de door het LZV gegeven geestelijke gezondheidszorg zoals ervaren vanuit het perspectief van de veteraan. De geplande herhaalde metingen (tweejaarlijks) zorgen voor een continue monitoring van de kwaliteit en zijn een belangrijk hulpmiddel om samen met het LZV de zorg te verbeteren. 2. Zorgbehoeften in kaart brengen van veteranen in het algemeen Aangezien niet alle veteranen gebruik maken van het LZV, heeft de Minister de RZO gevraagd onderzoek te (laten) doen naar de zorgbehoeften van veteranen en advies te geven over hoe Defensie de zorg voor veteranen en hun thuisfront kan verbeteren. Daarom wordt onder regie van de RZO naast de CQIv ook een onderzoek uit in de gehele veteranenpopulatie om de behoefte aan zorg te verkennen bij veteranen die niet in zorg zijn bij het LZV. De leidende vraag voor de RZO is welke behoefte aan zorg er bestaat in de gehele veteranenpopulatie en met name bij veteranen die niet in zorg zijn bij het LZV. Dit onderzoek vormt een aanvulling op de CQIv metingen waarmee kan worden nagegaan of de inventarisatie van de ervaringen van de LZV- cliënten inderdaad het grootste deel van de ervaringen met de behandeling van uitzendinggerelateerde stoornissen dekt. 3. De RZO, de (M)GGZ en het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen De RZO heeft met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen een agenderende taak, een adviserende taak en een toezichthoudende taak. In het onderstaande overzicht wordt duidelijk welke rol de RZO vervult bij de verschillende aspecten van het onderzoek dat binnen en buiten Defensie wordt uitgevoerd.
2
Beoordeling lopend wetenschappelijk onderzoek De RZO beoordeelt het lopende wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen. Dat betreft in eerste instantie het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendgerelateerde klachten van de (M)GGZ. Beoordeling voorstellen wetenschappelijk onderzoek, intern of extern De RZO en de PACO zijn in het bijzonder uitgerust om voorstellen van wetenschappelijk onderzoek te beoordelen. De PACO heeft een beoordelingsysteem ontwikkeld voor wetenschappelijk onderzoek, gebaseerd op het peer review systeem, en is daarmee in staat om elk onderzoeksvoorstel te beoordelen volgens de meest recente evidence based inzichten en kan bovendien de relevante experts uit het onderzoeksveld om advies vragen. Bevorderen van de noodzakelijke wisselwerking tussen onderzoek en behandelpraktijk van uitzendinggerelateerde stoornissen De RZO houdt toezicht op de manier waarop het LZV onderzoeksresultaten inzet voor de verbetering van de behandelpraktijk. In de evaluatie LZV 2013 zal dit aspect op de volgende twee punten beoordeeld worden: de manier waarop het LZV de resultaten van een CQIv meting gebruikt om de zorg te verbeteren en de wijze waarop het LZV de resultaten van wetenschappelijk onderzoek dat uitgevoerd wordt in de LZV populatie, gebruikt om de behandelpraktijk te verbeteren. Dit behandelonderzoek dat plaatsvindt op de LZV (eventueel VRS) populatie is specifiek voor uitzendinggerelateerde stoornissen. Er is sprake van wetenschappelijk onderzoek, maar ook van een combinatie van wetenschappelijk onderzoek en praktijkgebonden onderzoek. Enerzijds is er dus een fundamentele kennisvraag, maar de resultaten van het onderzoek zijn (deels) ook te vertalen naar aanbevelingen voor de behandelpraktijk. Dit type onderzoek wordt door de RZO zeer belangrijk gevonden Samenwerking bevorderen door Expertmeetings op het gebied van uitzendinggerelateerde stoornissen Het onderzoeksgebied van uitzendinggerelateerde stoornissen is complex. Daarom organiseert de RZO expertmeetings over uitzendinggerelateerde stoornissen met als doel om te komen tot aanscherping van onderzoeksvragen, tot meer convergentie in het bestaande onderzoek naar psychische stoornissen na uitzending en tot meer samenwerking en een multidisciplinaire aanpak te komen. Naast convergentie en samenwerking, stimuleert de RZO ook dat onderzoek leidt tot het verbeteren van de zorg voor veteranen met uitzendinggerelateerde stoornissen en geeft prioriteit aan praktijkgebonden onderzoek. Zo zal de jaarlijkse Expertmeeting Uitzendinggerelateerde Problematiek 2013 behandelonderzoek als thema hebben en wordt er die dag de mogelijkheid verkend om een gezamenlijke vraagstelling op dat gebied te formuleren. Verkenning samenwerking op het gebied van PTSS met andere geüniformeerde beroepen Er zijn parallellen tussen psychische stoornissen die ontstaan na uitzending en psychische stoornissen naar aanleiding van incidenten bij geüniformeerde beroepen in het algemeen. Om meer inzicht te krijgen in de complexe problematiek van uitzendinggerelateerde stoornissen, acht de RZO het van belang om samenwerkingsverbanden te verkennen met onderzoek naar PTSS bij de andere geüniformeerde beroepen. Inbedding van de RZO in de afstemming van onderzoeken in de Onderzoeksagenda Uit het voorgaande overzicht blijkt dat de RZO al op verschillende manieren betrokken is bij onderzoek dat deel uit zal maken van de Onderzoeksagenda. Om deze taken naar behoren te kunnen uitvoeren, is het noodzakelijk om de RZO een adviesrol te geven in de prioritering en toetsing van al het wetenschappelijk onderzoek opgenomen in de Onderzoeksagenda.
3
Prioritering en toetsing van wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen De RZO is van mening dat de prioritering en toetsing van het wetenschappelijk onderzoek als volgt dient te worden ingericht. 1.Prioriteiten wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen voor de Onderzoeksagenda Het wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen dient zich te richten op de volgende onderzoeksvragen: 1. Welke risico factoren voor uitzendinggerelateerde stoornissen zijn er en hoe kan de kennis hierover leiden tot preventie? 2. Hoe kunnen uitzendinggerelateerde stoornissen zo vroeg mogelijk worden opgespoord met als doel ze zo snel mogelijk te behandelen? 3. Wat is de optimale behandeling van uitzendinggerelateerde stoornissen en welke factoren bepalen de uitkomst? Hoe kunnen we komen tot meer tailor-made behandeling? Deze drie vraagstellingen dienen richting te geven aan het honoreren van onderzoeksvoorstellen naar uitzendinggerelateerde stoornissen, maar de RZO behoudt de mogelijkheid om voor een bepaalde periode onderzoek naar een specifieke vraag te prioriteren. Ook is de RZO van mening dat er naast deze drie onderzoeksvragen altijd ruimte moet blijven voor nieuwe ideeën en inzichten. Voorwaarden om tot goed wetenschappelijk onderzoek terzake te komen De RZO acht de volgende voorwaarden van belang om tot goed wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen te komen: 1.Beperk de top-down sturing tot de keuze van de voornoemde drie thema's en laat het onderzoek zich verder bottom-up door competitie ontwikkelen. 2.Om de competitie te bevorderen dient er zo breed mogelijk bekendheid gegeven te worden aan de beschikbaarheid van gelden voor wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen. 3.Honoreer alleen goed onderzoek, zoals blijkt uit publicaties uitstekende internationale tijdschriften, citatie scores onderzoekers, H-factor, etc. 2. Procedure toetsing wetenschappelijke onderzoeken voor de Onderzoeksagenda Het is cruciaal dat de RZO in de toetsing van wetenschappelijk onderzoek wordt betrokken omdat Defensie niet is ingericht om wetenschappelijk onderzoek te toetsen volgens het peer review systeem. De PACO heeft een methode ontwikkeld om de kwaliteit van wetenschappelijk onderzoeksvoorstellen te beoordelen volgens dit peer review systeem en hanteert daarbij de principes van goed onderzoek zoals in het voorgaande punt beschreven. Ook kan de PACO op elke relevant terrein externe adviseurs raadplegen. Belegging van de Onderzoeksagenda binnen Defensie De Onderzoeksagenda wordt belegd bij de Afdeling Trendanalyse, Onderzoek en Statistiek (TOS) P&O-domein van de Divisie Personeel & Organisatie Defensie. Deze afdeling heeft verder als hoofdtaken onder andere: het opstellen van het Defensieonderzoekprogramma, is de poortwachter voor praktisch sociaalwetenschappelijk onderzoek en is verantwoordelijk voor het geven van dwingende adviezen m.b.t. het (laten) uitvoeren van onderzoek. TOS is daarmee verantwoordelijk voor het tijdig betrekken van de RZO bij de Onderzoeksagenda en het verwerken van de adviezen van de RZO.
4
ADVIES Om de gevraagde bijdrage te kunnen leveren aan de inrichting van de Onderzoeksagenda adviseert de RZO de Minister van Defensie zich op korte termijn uit te spreken over: -het geschetste kader van de Onderzoeksagenda en de hierboven gespecificeerde taken en verantwoordelijkheden van de RZO en (zijn adviescommissie) PACO daarin -de voorwaarden om te komen tot goed wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen -de door de RZO geschetste prioritering met betrekking tot wetenschappelijk onderzoek naar uitzendinggerelateerde stoornissen -de inbedding (en daarmee de borging) van de adviesprocessen van de RZO en de PACO in de Defensieorganisatie
o-o-o-o-o-o-o-
5
Voorzitter De minister van Defensie, Mevrouw J. Hennis-Plasschaert Via de Schout-bij-nacht H.Itzig Heine Ministerie van Defensie Postbus 20701 Postadres MPC 58 L 2500 ES Den Haag Hilversum, 4 juli Hilversum, 19 2013 maart 2014
Betreft: RZO-advies nr. 19 inzake wetenschappelijk onderzoek naar de zorgbehoeften van vrouwelijke veteranen
Mevrouw de Minister, In november 2013 stonden 7.497 vrouwen in het Veteranen Registratie Systeem (VRS) geregistreerd. Uit internationaal wetenschappelijk onderzoek blijkt dat vrouwen in het algemeen twee keer zo vaak als mannen worden gediagnosticeerd met PTSS waarbij er indicaties zijn dat het seksespecifieke risico op PTSS verschilt per type traumatische gebeurtenis (Street, Voght & Dutra, 2009). Ook blijkt uit meta-analyse naar specifieke stressoren onder vrouwelijke militairen die zijn uitgezonden naar Irak en Afghanistan, dat het van belang is seksespecifieke aanpassingsproblemen tijdig te signaleren om nazorg zo goed mogelijk af te stemmen op de specifieke zorgbehoeften van de vrouwelijke veteranen en ‘chronische’ aanpassingsproblemen te voorkomen. De onderzoekers concluderen dat er tot nu toe weinig onderzoek is gedaan naar sekseverschillen in gevechtservaringen en de consequenties daarvan voor de geestelijke gezondheid na de missie. In de Verkenning van de toekomstige civiel-militaire ketenzorg GGZ die wij u op 3 februari jl. hebben aangeboden signaleerde de RZO dat de geboden ondersteuning en hulp aan vrouwelijke veteranen mogelijk niet geheel aansluiten bij de zorgbehoeften van vrouwelijke veteranen. Wij adviseerden u toen om het mogelijk te maken onderzoek te doen naar de zorgbehoeften van vrouwelijke militairen. Met dit advies willen wij daaraan een nadere onderbouwing geven. Op 11 februari jl. heeft de RZO een relatie/expertmeeting over dit onderwerp georganiseerd. Communis opinio was dat, ter ondersteuning van de geestelijke gezondheid na de missie, het van belang is inzicht te hebben in de specifieke zorgbehoeften van vrouwelijke militairen om de bestaande gezondheidsmodellen daarop aan te kunnen passen. Daarmee kan een bijdrage worden geleverd aan het identificeren van de gevolgen van blootstelling aan trauma, de risico- en stressfactoren samenhangend met de uitzending - hetgeen van belang is voor de inrichting van de nazorg - en vrouw specifieke stepped-care worden ingericht om de negatieve gevolgen zoveel mogelijk te kunnen behandelen. Voor het op te zetten onderzoek zijn de volgende aandachtspunten gedefinieerd: - Om in kaart te brengen wat er speelt en tot goede onderzoeksvragen te komen is het van belang een survey onderzoek op te zetten onder alle vrouwelijke veteranen (eventueel gekoppeld aan het VRS onderzoek). - Een belangrijke bron van informatie over wat er onder vrouwelijke veteranen speelt zijn de "exit interviews" van Defensie. -Zet het onderzoek multidisciplinair op: kijk ook naar wat bekend is over hoe vrouwen functioneren in beroepen met sterke mannelijke hiërarchie.
Het Radboudumc en Veteraneninstituut/Kennis en Onderzoekscentrum hebben belangstelling getoond in het uitvoeren van een dergelijk onderzoek en zijn zij in principe bereid om een gezamenlijk onderzoeksvraag in te dienen. De RZO adviseert u wetenschappelijk onderzoek naar de zorgbehoeften van vrouwelijke veteranen te initiëren waarin in elk geval aandacht wordt besteed aan voornoemde punten. Met vriendelijke groet en achting,
Marie-Louise Tiesinga – Autsema Voorzitter RZO
2
