QC in 3D
Als kwaliteit tekort schiet
LATE GEVOLGEN Hoge Raad
19 oktober 2001
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
LATE GEVOLGEN 1956 Maagoperatie
Foutieve bepaling rhesusfactor Bloedtransfusie Rhesusantagonisme
1959 Doodgeboren kind 1960 Doodgeboren kind 1967 Sterilisatie
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
LATE GEVOLGEN 1988 kinderloosheid gevolg van lab fout door ziekenhuis gemeld
1991 eis tot schade vergoeding tegen
ziekenhuis (onrechtmatige daad, oud BW) 1998 HR oordeelt dat de zaak verjaard is
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
BLOEDTRANSFUSIE Regionaal Tuchtcollege Eindhoven
2 juni 2005 Maastricht Door het oog van de naald
www.tripnet.nl melding januari 2009
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
BLOEDTRANSFUSIE (TC Eindhoven) Bloedzak wordt uitgegeven naar IC Bloedzak wordt op IC gecontroleerd Verpleegster stapt naar het verkeerde bed Patiënt krijgt incompatibel bloed toegediend Patient in slechte conditie overlijdt Tuchtrechtelijke veroordeling verpleegster
volgt
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
BLOEDTRANSFUSIE (Maastricht) Op laboratorium wordt een tikfout gemaakt bij
de bestelling van bloed via een computer Patient met bloedgroep O krijgt bloed met bloedgroep A (tijdens hartoperatie) Patient overlijdt
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
BLOEDTRANSFUSIE (TRIPNET) Bij patient X wordt om 8.00 uur een
bloedgroep bepaald (AB pos) Om 14.00 uur een tweede bloedgroep (A pos) Discrepantie melding / blokkade blijft uit De tweede bepaling wordt per ongeluk als eerste ingevoerd. Die van 8.00 uur als tweede. Computer legt AB als definitieve bloedgroep vast. 18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
BLOEDTRANSFUSIE
(TRIPNET)
Er worden 2 zakken B pos klaargelegd voor
uitgifte. 2 oplettende verpleegkundigen merken de bloedgroep discrepantie Wat was er gebeurt als zij dit niet gezien
hadden?!
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
BLOEDTRANSFUSIE (TRIPNET) Bepaling om 8.00 uur was niet goed
afgelezen (bloedgroep was A pos) Programmeerfout leidde er toe dat de tweede bloedgroep met zichzelf vergeleken werd Systeem signaleerde niet dat er slechts 1 bloedgroep gebruikt werd
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
BLOEDTRANSFUSIE (TRIPNET) Verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid Analist? Klinisch chemicus? Automatisering? Kwaliteitsfunctionaris?
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Ontbrekende Uitslag Centraal Medisch Tuchtcollege 10 september 2002
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Een ontbrekende uitslag Kind wordt door huisarts ingestuurd Spugen, niet drinken, koorts (38.4°C) Werkdiagnose dreigende dehydratie bij
gastro-enteritis Kinderarts vraagt lab onderzoek aan (13 bepalingen) en gaat naar huis in de wetenschap dat uitslagen worden doorgebeld
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Ontbrekende uitslag De uitslagen worden naar de poli gefaxt en
ingevoerd in het ZIS. Zij kunnen daar door de dienstdoende assistent worden bekeken Om 21.30 uur worden 12 van de 13 uitslagen telefonisch besproken (alles normaal) De 13e uitslag een sterk afwijkende CRP wordt niet besproken
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Ontbrekende uitslag Bij de overdracht om 23 uur wordt geen
melding gemaakt van de ontbrekende CRP Volgende morgen hoge koorts, respiratoire insufficiëntie, opname IC Verdenking meningitis Pas toen werd CRP uitslag opgevraagd 11.00 uur hersendood 14.00 uur overlijdt het kind
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Ontbrekende uitslag Uitspraak: Ontbrekende uitslag diende door de assistent
te worden opgevraagd Omstandigheden niet dusdanig dat de arts
een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Ontbrekende uitslag Reden van het ontbreken van de uitslag: Het maken van een verdunning van de CRP
(285 mg/L)
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Niet gemelde leukopenie Regionaal Tuchtcollege Eindhoven 22 november 2006
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Niet gemelde leukopenie 48 jarige reumapatiënte krijgt sulfasalazine
voorgeschreven Bloedbeeld wordt bewaakt Haar reumatoloog pendelt met zijn vierkoppige maatschap tussen vier ziekenhuizen met vestigingen op zes lokaties
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Niet gemelde leukopenie Patiënte meldt zich driemaal op SEH met
getromboseerd hemorroid en later heftige buikklachten Niemand bekijkt bloedbeeld Lab onderneemt ook geen actie Op zevende dag overlijdt patiënte aan fulminante sepsis
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Niet gemelde leukopenie Inspectie dient klacht in Verweerder:
Organisatorische problemen bij zorg over 4 ziekenhuizen en 6 locaties Verbetertraject gestart Automatiseringssysteem kan niet extern worden geraadpleegd
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Niet gemelde leukopenie Beleid lab is er op gericht extreme waarden door te bellen Regionale lijst met door te bellen uitslagen Lab heeft daar een wijziging in gebracht die er toe leidde dat de uitslag niet werd doorgebeld. Reumatoloog was daar niet mee bekend 18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Niet gemelde leukopenie Geen zaak voor tuchtrecht Reumatoloog als enige aangeklaagd Uitspraak
Lage dosering sulfasalazine Lage leuco is zeldzame bijwerking Verweerder mocht er van uitgaan dat afspraken werden nagekomen
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Niet gemelde leukopenie Tuchtrecht niet voor organisatorische
misstanden. Bij het tuchtrecht gaat het om persoonlijke verwijtbaarheid Maar wat dan?
Kwaliteitswet zorginstellingen? Wetboek van Strafrecht?
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie Centraal Medisch Tuchtcollege 2008 / 188
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie Klager: patiënt
Met hartritme stoornissen Verweerder: Cardioloog
Besluit op basis van de kliniek tot cardioversie
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie INR waarden:
4 maart: 1,7 7 maart: > 2 10 maart: > 2 17 maart: > 2 17 maart: 2,4 (na 6 wk acenocoumarol)
cardioversie
Patiënt krijgt CVA
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie Richtlijn boezemfibrileren: Orale antistolling is vereist gedurende 4
weken voor en na de cardioversie. De INR moet liggen tussen 2.0 en 3.5 De INR moet bekend zijn op de dag van cardioversie
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie Klacht bij tuchtcollege: Klaagster is van mening dat gedurende 4 weken voor
de behandeling alle INR waarden in het aangegeven gebied moeten liggen Slechte voorlichting over de risico’s Te vroeg ontslagen Na CVA heeft cardioloog geen contact gezocht met de patiënt
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie Hoe liep dit af voor de cardioloog?
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie Nu bent u in het voortraject gebeld door de cardioloog dat er met zeer grote regelmaat minimaal 0.5 verschil ligt tussen uw INR en die van de trombosedienst. Uw INR is daarbij de laagste waarde. U vergelijkt uw uitslagen met de trombosedienst
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Cardioversie INR:
inspannings- of resultaatsverbintenis? Bent u als klinisch chemicus in de tuchtzaak
tegen de cardioloog te betrekken?
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Tuchtrecht Is het niet wenselijk dat artsen, verpleegkundigen en klinisch chemici onder hetzelfde tuchtrecht gaan vallen? Is dit op zich al niet voldoende reden om de klinisch chemicus onder de wet BIG (art 3) te brengen?
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Gevaarzetting FDA Public Health Notification Potentially fatal errors with GDH PQQ Glucose monitoring technology August 13, 2009
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Gevaarzetting FDA Public Health Notification 13/8/2009 13 doden in ziekenhuizen met POCT meters in de periode 1997 – 2009, waarvan 6 na 2008 (GDH PQQ methode) Aanbeveling: gebruik deze (GDH PQQ) meters niet in ziekenhuizen 18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Gevaarzetting Gebruikt u deze GDH PQQ meters: Gebruik ze dan niet op patiënten die
interferende medicatie krijgen (icodextrine, Immuunglobulines zoals octagam 5%, abatacept, bexxar, elk product dat bevat of leidt tot de vorming van maltose, galactose of xylose)
Gebruik ze niet bij patiënten, van wie u niet
weet wat ze gebruiken Laat in al deze gevallen een goede laboratorium methode gebruiken 18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Gevaarzetting Mag je als firma hier volstaan: met er op te wijzen dat er voorlichting gegeven moet worden? Eventueel met brieven op het huisadres van de klinisch
chemicus (om de productaansprakelijkheid te ontlopen?)
Of moet je het product uit de handel nemen?
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Slecht product Run
2005.1 2005.2 2005.3 2005.4 2005.5
Sample A
Sample B
Lab Cons Z
Lab Cons
35,0 43,2 46.3 37.9 138.0
34,5 0,55 38,8 1,46 38.0 2.09 33.1 2.02 85.4 10.29
52,0 23,5 36.3 25.1 65.9
Sample C Z
49,2 1,48 23,2 0,41 35.0 1.01 23.3 1.86 49.5 10.14
Lab 34,7 35,5 50.4 37.7 40.6
Cons Z 33,1 34,6 46.0 35.0 35.7
1,17 0,98 1.63 2.03 2.09
APTT lot 527263
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Slecht product De stijgende z waarden leiden tot Veel overleg met de leverancier Vergelijking met een naastliggend ziekenhuis Op 23/09/2005 stuurt de firma een nieuw lot af
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Slecht product 23/09/2005
18 november 2010
527263
527288
37.1 40.1 39.6 43.8 48.2 50.4 43.0 74.8 51.8
29.6 28.9 29.5 31.2 36.8 37.5 28.7 48.0 32.5
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
Slecht product Op 24/09/2010 wordt het betreffende lot wereldwijd uit de productie genomen Wereldwijd hadden 3 ziekenhuizen geklaagd (Zuid-Afrika, VS, Amsterdam) Hoe ligt hier de product aansprakelijkheid?
18 november 2010
Als Kwaliteit tekort schiet
A.P. van Zanten
