PUSRI
fiJ ~.;,g;
PT PUPUK SRIWIDJAJA KOMPARTEMEN JASA TEKNIK & PEREKAYASAAN PALEMBANG INDONESIA
-
PENGUMUMAN LELANG 1. Panitia Pengadaan Proyek Depepartemen RB&P, Komp. Jasa Teknik & Perekayasaan, PT Pupuk Sriwidjaja (Persero) bermaksud mengadakan pelelangan terbatas dengan prctualifikasi untuk pekerjaan: Nama Pekerjaan/Proyek Lokasi Pekerjaan Kualifikasi
: Perluasan Gudang Urea Bag dan Peralatannya. : PT.PUSRI PALEMBANG : Gred-3.
Bidang Sub bidang (No.Kode)
: Arsitektur ;'1. Bangunan.bangunan Non Perumahan Lainnya, termasuk perawatannya (21005). 2. Bangunan Pergudangan dan Industri, termasuk perawatannya (21003).
2. Calon peserta penyedia jasa Ya1g berminat mengikuti prakualifikasi, pekerjaan ini harus menyampaikan dokumen kelengkapan perusahaan sbb: .. a. Surat Pemyataan Kebenaran Dokumen (Form: PRA-01) b. Data.data Perusahaan (Form: PRA-02) c. Lampiran CQpy/rekaman penjelas data-data pada Form PRA-02 Form tersebut diatas dapat diperoleh dengan men-download file FormPrakuafifikasi.pdf pada website PT Pusri atau langsung menghubungi Panitia Pengadaan Proyek pada alamat sepert tercantum pada butir 4 (4.3). 3.
Dokumen kelengkapan perusahaan seperti dimaksud pada butir 2 (dua) diatas harus disusun sesuai urutan daftar isi, halaman, setiap bagian diberi pembatas halaman dan pada sampul dutulis judul pekerjaan yang diminati, serta dijilidlbundel.
4. Dokumen prakualifikasi disampaikan sendiri atau dikirim melalui jasa kurir I pos dalam amplop tertutup kepa:la 'Panitia Pengadaan Proyek Departemen RB&P, Komp. Jasa Teknik & Perekayasaan, PT Pupuk Sriwidjaja pada:
.
7 Oktober 2010 s/d 15 Oktober 2010. 08.00 ald 16.30 WIB
4.1. Tanggal
4.2.Waktu 4.3. TempatJAlamat
5.
kirim
Bagian Penunjang Tenik, Departemen RBP, KompartJnen Jasa Teknik & Perekayasaan, PT Pupuk Sriwidjaja Gedung 2 SB Lantai 2, JI. Mayor Zen - Palembang 30118 Telp.: (0711) -712222 eX! 3472.
Batas waktu pemasukan dokumen prakualifikasi pada tangga! 20 Oktober 2010 (Jam :16.30) dan dokumen prakualifikasi yang dikirim melalui jasa kurir I pos paling lambat tangga! 21 Oktober 2010 (Jam :16.30) sudah diterima oleh Tim Pengadaan Proyek
6. Dokumen kelengkapan perusahaan peserta prakualifikasi yang diterima oleh PanitiaPengadaan Proyek akan evaluasi dan keputusan atas hasil evaluasi akan diberitahukan kepada peserta prakualifikasi melalui website PT Pusri atau melalui facsimile. ,~ 7.
Bagi peserta yang terseleksi dan dinyatakan memenuhi syarat akan disampaikan undangan resmi untuk mengikuti aanwijzing. Palembang, Oktober 2010 Panitia Pengadaan Proyek ~
.
. FORM: PRA-01 i
Disalin dan dilengkapi
Petunjuk Pemakaian:
pada kertas dengan kop perusahaan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini' Nama Penanggungjawab ,",..,..,.........
""'..,"........
Nama & Alamat Perusahaan
,'................. .'
................... ",'..,'....................
.................... "'''...................... Telepon kantor
Jabatan dalam perusahaan
............ Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala keterangan dan dokumen pendukungnya adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui'bahwa keterangan dan dokumen-dokumen yang telah kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan tidak diikutsertakan dalam prakualifikasi ini atau rencana pengadaan laitmya. Demikian pemyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.
2010
...,,"
PT/CV.
................
,.Jo...
[meterai Rp. 6.000,- & cap perusahaan] Nama Jelas Jabatan Jelas
.
. FORM: PRA-02 Disalin dan dilengkapi
pada
Petunjuk Pemakaian: kertas dengan kop perusahaan
DATA PERUSAHAAN
A.
Umum Perusahaan
...............
Perusahaan
[
]Pusat
[ ] Cabang ...................
Alamat Perusahaan No. Telepon No. Fax E-Mail
...................... .,,'.................
..~. .
Alamat Kantor Pusat
(diisi ck1lam hal yang mengikuti prakualifikasi cabang perusahaanlbukan perusahaan pusatnya)
No. Telepon No. Fax E-Mail
............
B. Ijin Usaha *) No. IUJK Masa berlaku ijin usaha Instansi pemberi ijin usaha
...........
No. SITU Masa berlaku ijin tempat usaha Instansi pemberi ijin tempat usaha
.......... '..,".,"................... ................
*) Lampirkan copy/rekaman
C.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
*)
1. Akta Pendirian Perusahaan a. Nomor Akta
..,,'..............
b. Tanggal c. Nama Notaris 2.
Akta Perubahan Terakhir d. Nomor Akta e. Tanggal f. Nama Notaris
*) Lampirkan
. ..,.-":~..
H"n
................
copylrekaman
Usal:onuonl
rl<>ri ~
FORM: PRA-02 I
Oisalin dan dilengkapi
Petunjuk Pemakaian:
pada kertas dengan
kop perusahaan
D. Pengurus Perusahaan 1. Komisaris (untuk PT) ,
No.
Jabatan dalam Perusahaan
No, KTP
Nama ,
I
2. Direksi! Penanggung Jawab! Pengurus Perusahaan
No.
Nama
,
No. KTP ,
Jabatan dalam Perusahaan
E. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) j Susunan Persero (untuk eV) No.
Nama
No. KTP
Alamat
Persentase
2. Pajak I)
Nomor Pokok Wajib Pajak *)
2).
Bukti Pelunasan Pajak Tahun 2009, Nomor/ Tanggal **)
.......... .............
*) Lampirkan copy/rekaman Kartu NPWP dan Surat Ketetapan NPWP"~"" **) Lampirkan copy/rekaman Surat Ketetapan PKP dan SPT/PPh tahun 2009 berikut bukti pelunasannya. 3. Neraca Perusahaan (dibuat terpisah, mengacu pada FORM: PRA-OJ)
U..I..m:mJn..n?
. FORM: PRA-02 I
Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
F. Data Tenaga ahli/teknis *)
No
Nama -
I
*) Lampirkan
2
Tgllblnlthn lahir
Pendidikan
3
4
,
copy/rekaman
G. Data Pengalaman
riwayat pekerjaan
Perusahaan
Jabatan dalam-
Pengalaman kerja
proyek
(tahun)
5
6
masing-masing
ProfesiJ keahlian
SertifIkat lijazah
7
8
tenaga teknik/ahli
untuk Pekerjaan Sejenis
(dibuat terpisah, mengacu pada FORM:, PRA-04)
!
H. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan (hanya untuk jasa pemborongan) (dibuat terpisah, mengacu pada FORM: PRA-05)
I. Referensi Bank *) Nama Bank Nomor Tanggal *) Lampirkan
,.........
copy/rekaman
J. Sertifikasi yang Dimiliki (dibuat terpisah, mengacu pada FORM: PRA-06)
"..!Oo'!-
U..I:>m
?"'M'I?
FORM: PRA-03 Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
Neraca PT/CV .....................
Per Tanggal 31 Desember 2009 (dalam ribuan rupiah) AKTIVA I
II
III
PASIVA
Aktiva Lancar Kas Bank Piutang *) Persediaan Barang Pekerjaan dalam proses Jumlah (a)
: Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp. : Rp.
Aktiva Tetap Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung lumlah(b)
: Rp. .... : Rp. ....
Akiiva lainnya (c) Jumlah
*)
. ..... '......
IV
....... .... .... ... .... ...
Utang Utang Utang Utang
jangk~ pendek dagang : Rp.. pajak : Rp. . lainnya : Rp. ....... lumJah (d)
Rp. ...
.
Rp. ,..... .-
V
Utang jangka panjang (e)
Rp.
VI
Kekayaan bersih (a+b+c - (d+e)
Rp..
: Rp. ..... : Rp. ..... Rp. Rp. Rp. .......
Rp. '....
Jumlah
Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Jumlah
: Rp. : Rp. : Rp.
.",,,.......
'.. 2010 PT/CV ................ Direktur Utama! Penanggung Jawab Perusahaan
Materai Rp. 6000' Namajelas
,)O~
FORM: PRA-04
Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
Daftar' Pengalaman
No
I
Nama Paket Pekerjaan
Bidang I Sub Bidang Pekerjaan
3
2
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan! Lokasi 4
Sejenis PT/CV
.............................
Pemberi Tugas I Pengguna Jasa
Tanggal Selesai mel1uruJ
Kontrak *)
Nama
AlamatI Telepon
Nol Tanggal
Nilai
Kontrak
5
6
7
8
9
BA'). Serah Terima 10
.0
*) Lampirkan copy/rekaman minimum untuk 2 proyek
-'ii...
,
'\
FORM: PRA-OS Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
PEKERJAAN
YANG SEDANG DILAKSANAKAN
PT/CV.................. 4'
No
Nama Paket Pekerjan
Bidang / Sub Bidang Pekerjaan
Alamat/La kasi Pekerjaan ,
1
2
*) Lampirkan
3
copy/rekaman
4
Pemberi Tugas I Pengguna Jasa
Progres terakhir
Kontrak *)
Prestasi Nama
Alamat! Telepon
Nol Tanggal
Nilai (Rp)
Trulggal
Kerja (%)
5
(,
7
&
9
10
\
FORM: PRA-OG Petunjuk Pemakaian: Disalin dan dilengkapi pada kertas dengan kop perusahaan
DAFTAR SERTIFIKAT YANG DIMILIKI No
Lembaga/asosiasi penerbit sertifikat
Nomor Sertifikat
Masa berlaku s/d taI11~2al
Kcnbsahan Legalisasi tahun
.
*) Lampirkan
copy/rekaman
masing-masing
sertifikat
.
PT/CV..................
Klasifikasi Sub Bidang
" No. Kode
Kualifikasi
