KG (GAR) PT PUPUK SRIWIDJAJA PALEMBANG LOKASI: PALEMBANG, INDONESIA

Departemen Pengadaan DOKUMEN PRA-KUALIFIKASI Barang dan Jasa PENGADAANBATUBARA r-N_o___D_o_k_u_m_e_n_:-.-R-e_v_i_ si~ PT PUSRI PALEMBANG

U-4723/NB300.LA/2015

NAMA PEKERJAAN

PENGADAAN BATUBARA SPOT NILAI KALORI 5.000 KKAL/KG (GAR) PT PUPUK SRIWIDJAJA PALEMBANG

LOKASI: PALEMBANG, INDONESIA

Disetujui:

Disiapkan:

~~

-

Dewi Yuliani Pembelian Supervisor Negeri & Bahan Baku

([J Luar

lbntiWidagdo ~anager Pengadaan Barang & Jasa

Mengetahui :

~ Jos Darmanto G~ Teknik & Pengadaan

0

DOKUMEN PRA-KUALIFIKASI PENGADAAN BATUBARA PT PUSRI PALEMBANG

Departemen Pengadaan Barang dan Jasa No. Dokumen : Revisi 0 U-4723/NB300.LA/2015

DOKUMEN PRA-KUALIFIKASI PENGADAAN BATUBARA PT PUSRI PALEMBANG A. UMUM Penyedia Batubara yang berminat mengikuti prakualifikasi pelelangan ini harus membaca dan memahami dengan seksama semua ketentuan yang tertulis dalam Dokumen Prakualifikasi ini. Sanggahan terhadap hasil prakualifikasi tidak akan ditanggapi dikemudian hari. Alasan dikarenakan tidak membaca atau kurang memahami dan segala kerugian yang diakibatkan menjadi tanggung jawab dari Penyedia Batubara sendiri.

B. NAMA PENGADAAN Nama pengadaan berdasarkan dokumen prakualifikasi ini adalah Pengadaan Batubara Spot Nilai Kalori 5.000 KKal/Kg (GAR) untuk PT Pupuk Sriwidjaja Palembang.

C. PEDOMAN PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI Prakualifikasi Pengadaan Batubara dengan metode pelelangan terbuka ini berpedoman pada SK/DIR/015/2015 tanggal 12 Januari 2015 tentang Prosedur Operasional Baku Pengadaan Barang dan Jasa PT Pupuk Sriwidjaja Palembang.

D. RENCANA KERJA Proses prakualifikasi ini ditujukan untuk mengetahui kompetensi, kemampuan dan kelayakan usaha, kapasitas tambang serta persyaratan lainnya untuk Penyedia Batubara yang berminat dan memenuhi kualifikasi untuk mengikuti pelelangan Pengadaan Batubara. Maksud dan tujuan diadakannya Pengadaan Batubara ini adalah untuk mendapatkan supplier strategis guna memasok batubara sesuai dengan spesifikasi teknis yang dibutuhkan oleh PT Pupuk Sriwidjaja Palembang, dengan kapasitas dan fasilitas pendukung tambang yang diharapkan mampu memberikan jaminan kualitas dan kuantitas serta kontinuitas pasokan ke PT Pupuk Sriwidjaja Palembang selama periode kontrak. Pengadaan Batubara berdasarkan dokumen prakualifikasi ini adalah dalam rangka pemenuhan kebutuhan Steam Turbine Generator dan Boiler PT Pupuk Sriwidjaja Palembang, dengan ketentuan sebagai berikut : Nilai Kalori Volume Pasokan Total Jangka Waktu Pengiriman

5.000 KKal/Kg (GAR) 60.000 Ton 6 Bulan

E. HARGA BATUBARA Harga batubara adalah pada kondisi penyerahan di Dermaga PT Pupuk Sriwidjaja Palembang. Perhitungan harga batubara kondisi penyerahan di Dermaga didasarkan pada peraturan pemerintah sebagai berikut :

1



(1) Peraturan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara No 515.K/32/DJB/2011 tentang Formula untuk Penetapan Harga dan Patokan Batubara. (2) Peraturan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara No 999.K/30/DJB/2011 tentang Tata Cara Penetapan Besaran Biaya Penyesuaian Harga Patokan Batubara. (3) Peraturan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara No 644.K/30/DJB/2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Direktur Jenderal Mineral dan Batubara No 999.K/30/DJB/2011 tentang Tata Cara Penetapan Besaran Biaya Penyesuaian Harga Patokan Batubara. (4) Aturan/ Ketentuan Pemerintah lainnya yang berlaku.

F. DEFINISI Dalam Dokumen Prakualifikasi ini, kata-kata berikut kalimat maupun singkatan memiliki arti sebagaimana disebutkan kecuali ditentukan lain : (1) PT Pupuk Sriwidjaja Palembang selanjutnya disebut PT Pusri Palembang. (2) Penyedia Batubara adalah perseroan, dimana kegiatan usahanya menyediakan batubara, yang memenuhi persyaratan sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Prakualifikasi ini. (3) Dokumen Prakualifikasi adalah dokumen yang disiapkan oleh Departemen Pengadaan Barang dan Jasa dan ditetapkan oleh Pejabat yang berwenang sebagai pedoman dalam proses pembuatan dan penyampaian data kualifikasi oleh Penyedia Batubara, serta pedoman dalam melakukan evaluasi prakualifikasi oleh Departemen Pengadaan Barang dan Jasa.

G. JADWAL PELAKSANAAN PRAKUALIFIKASI 1) Dokumen Prakualifikasi dapat diunduh langsung (download) melalui website PT Pusri Palembang atau diambil di Dept. Pengadaan Barang dan Jasa PT Pusri Palembang mulai tanggal 11 – 13 Nopember 2015. 2) Pemasukan Persyaratan Dokumen Prakualifikasi Tanggal : 12 s/d 18 Nopember 2015 Dokumen dapat diserahkan secara langsung kepada Dept. Pengadaan Barang & Jasa mulai pukul 09.00 – 16.00 WIB atau dikirimkan melalui kurir ke alamat : Dept. Pengadaan Barang & Jasa PT Pusri Palembang Gedung Utama Annex Lt. 2 Jl. Mayor Zen, Palembang 30118 Dalam proses evaluasi dokumen prakualifikasi jika diperlukan akan dilakukan due diligence tambang dan fasilitas pendukungnya. Pertanyaan terkait Dokumen Prakualifikasi ini dapat disampaikan secara tertulis kepada Departemen Pengadaan Barang dan Jasa melalui email [email protected] dan [email protected].

2



H. PERSYARATAN PENYEDIA BATUBARA Penyedia Batubara yang berminat mengikuti proses prakualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut: PERSYARATAN UMUM

(1) (2) (3)

(4) (5)

Perseroan yang memiliki kegiatan usaha menyediakan batubara. Memiliki dokumen perijinan sesuai dengan bidang usahanya yang sesuai. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/ atau pengurus perusahaan (pemilik/ pemegang saham, komisaris, dan/ atau direksi) tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana dan/ atau perdata. Tidak sedang dalam sengketa dengan pihak/ perusahan lain. Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan (conflict of interest) baik dengan peserta Penyedia Batubara lainnya, Pejabat yang berwenang dan/ atau personil Departemen Pengadaan Barang dan Jasa.

PERSYARATAN KHUSUS

(6) (7)

I.

Merupakan pemegang/ pemilik yang sah atas Ijin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi/ Perjanjian Karya Pengusahaan Penambangan Batubara (PKP2B). Merupakan pemegang/ pemilik yang sah atas Ijin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan Penjualan Batubara.

KUALIFIKASI PERSYARATAN TAMBANG DAN SARANA PENDUKUNGNYA

Tambang dan sarana pendukungnya yang ditawarkan dalam proses prakualifikasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : (1) Masa laku surat ljin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi/Perjanjian Karya Pengusahaan Penambangan Batubara (PKP2B) sekurang-kurangnya adalah sampai dengan akhir tahun 2016. (2) Tambang telah beroperasi/melakukan kegiatan produksi batubara secara terus menerus selama minimum 6 (enam) bulan terakhir. (3) Tambang telah beroperasi/berproduksi selama minimum 6 (enam) bulan terakhir dengan kapasitas minimum sebesar 30.000 (tiga puluh ribu) metrik ton/bulan untuk batubara kalori 5000 Kkal/KG (GAR). (4) Tambang telah dinyatakan "Clear and Clean" berdasarkan persyaratan dalam Undang-undang No. 4 tahun 2009 dan Peraturan Pemerintah (PP) No. 23 tahun 2010 (tercantum dalam Iampiran Pengumuman Rekonsiliasi tambang Tahap I -XI yang dikeluarkan oleh Ditjen Minerba Kementerian ESDM). (5) Tambang memiliki sisa cadangan tertambang yang belum didedikasikan kepada pihak lain sebesar minimum 120.000 (seratus dua puluh ribu) metrik ton untuk batubara kalori 5000 Kkal/KG (GAR). (6) Memiliki spesifikasi batubara dengan rincian sebagai berikut:

3


Departemen Pengadaan Barang dan Jasa No. Dokumen : Revisi 0 U-4723/NB300.LA/2015 Value

No

Parameter

Unit

1

Total Moisture

% wt

As Received Basis (Arb)

Air Dried Basis (Adb)

28,00

Proximate Analysis 2 3 4 5 6 7 8

- Inherent Moisture - Ash Content - Volatile Matter - Fixed Carbon - Total Sulfur - Gross Caloric Value - Hardgrove Grindability Index

% wt

12,00

% wt

6,00

% wt

35,00

% wt

31,00

% wt

1,00

Kcal/kg

5,000

6.111

Point Index

min. 55

% wt

0,80 Approx

% wt

4,45 Approx

% wt

60,63 Approx

% wt

13,56 Approx

Ultimate Analysis 9 10 11 12

- Nitrogen - Hidrogen - Carbon - Oxygen

Ash Fusion Temperature (Reducing / Oxidicing) 13 14 15 16

o

1323 Approx

o

1379 Approx

o

1381 Approx

o

1398 Approx

C

- Deformation

C

- Spherical

C

- Hemispherical

C

- Flow

Ash Analysis (adb)

In ash

17

(SiO2)

%

49,12 Approx

18

(Al2O3)

%

20,10 Approx

19

(Fe2O3)

%

6,39 Approx

20

(CaO)

%

3,84 Approx

21

(MgO)

%

2,83 Approx

22

(TiO2)

%

0,90 Approx

23

(K2O)

%

0,38 Approx

4



24

(P2O5)

%

0,44 Approx

25

(Na2O)

%

4,64 Approx

26

(Mn3O4)

%

0,06 Approx

27

(SO3)

%

4,24 Approx

(7)

Hauling road, stockpile maupun pelabuhan muat, Jetty yang digunakan tidak berpotensi menimbulkan permasalahan dikemudian hari karena sebab apapun yang dapat mengganggu kelancaran proses pengiriman batubara. (8) Memiliki fasilitas conveyor yang telah beroperasi dan digunakan untuk proses pengangkutan batubara di pelabuhan muat, dengan kondisi dan kapasitas yang memadai. (9) Proses pemuatan batubara kedalam tongkanglbarge menggunakan conveyor dengan kondisi dan kapasitas yang memadai. (10) Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan danlatau pengurus perusahaan (pemilik/pemegang saham, komisaris, danlatau direksi) tidak sedang menjalani hukuman (sanksi) pidana dan/ atau perdata. (11) Tidak sedang dalam sengketa dengan pihaklperusahaan lain. (12) Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan (conflict of interest) baik dengan peserta Penyedia Batubara lainnya, Pejabat yang berwenang dan/ atau Departemen Pengadaan Barang dan Jasa.

J. DOKUMEN YANG HARUS DISAMPAIKAN SEBAGAI PERSYARATAN PRAKUALIFIKASI Bagi Penyedia Batubara yang berminat mengikuti proses prakualifikasi ini, diwajibkan untuk mengisi dan menyerahkan semua dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Prakualifikasi ini untuk dilakukan evaluasi, meliputi : FORMULIR ISIAN

a. b. c. d. e. f. g.

Surat Pernyataan Minat (format Lampiran 1 terlampir). Pakta lntegritas (format Lampiran 2 terlampir). Formulir Isian Penilaian Kualifikasi (format Lampiran 3 terlampir). Formulir Isian Data Tambang (format Lampiran 4 terlampir). Daftar Pertanyaan Komunikasi Masalah Lingkungan (format Lampiran 5 terlampir). Formulir Pendaftaran Calon Rekanan bermaterai (format Lampiran 6 terlampir). Daftar Pertanyaan Mutu (format Lampiran 7 terlampir).

DOKUMEN ADMINISTRASI TAMBANG

a. Copy surat ljin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi atau PerjanjianKarya Pengusahaan Penambangan Batubara (PKP2B) yang masih berlaku. b. Copy surat ljin Usaha Pertambangan (IUP) Operasi Produksi KhususPengangkutan dan Penjualan yang masih berlaku. c. Surat pernyataan bahwa tambang yang ditawarkan telah dinyatakan "Clear and Clean" dari Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral cq. Direktorat Jenderal Mineral dan Batubara, dengan melampirkan copy pengumuman daftar rekonsiliasi CNC yang terdapat nama tambang yang ditawarkan, atau sertifikat CNC yang masih berlaku. d. Surat pernyataan jumlah sisa cadangan tertambang yang belum didedikasikanuntuk pihak lain. 5



e. Daftar kontrak pasokan batubara yang berasal dari tambang yang ditawarkan (yang sedang berjalan, dengan menyatakan volume pasokan per bulan dan periode kontrak), disertai dengan copy kontrak. f. Copy Certificate of Analysis (CoA) batubara dari tambang yang ditawarkan untuk bulan Agustus, September, dan Oktober 2015. g. Copy kontrak kerjasama dengan kontraktor tambang yang masih berlaku beserta kontak person kontraktor tambang tersebut. h. Copy kontrak kerjasama penggunaan hauling road yang masih berlaku. i. Copy kontrak kerjasama penggunaan stockpile yang masih berlaku beserta kontak person pihak pemilik stockpile. j. Copy kontrak kerjasama penggunaan pelabuhan muat dan/atau fasilitasnya yang masih berlaku beserta kontak person pihak pelabuhan muat. DOKUMEN PERSYARATAN UMUM

a. b. c. d. e. f.

Surat Permohonan Menjadi Rekanan Akta Pendirian Perusahaan. Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP). Surat Izin Tempat Usaha (SITU). Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi dari KADIN / ARDIN atau Asosiasi lainnya yang terdaftar di KADIN. g. Susunan Pengurus Perusahaan. h. Neraca Perusahaan (Neraca Terakhir Audited). i. Surat Referensi Bank. j. NPWP. k. Surat Keterangan Fiskal (SKF) atau surat keterangan pengurusan SKF jika SKF masih dalam pengurusan. l. Pengusahan Kena Pajak (PKP). m. Surat Pernyataan Pemilik Bukan PNS (bematerai). n. Pengalaman Kerja Perusahaan (Jika Ada). K. CARA PENYAMPAIAN PERSYARATAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI Dalam penyampaian persyaratan dokumen prakualifikasi harus memuat : (1) Seluruh dokumen disampaikan dengan sampul tertutup yang tidak tembus baca, serta dilem dengan baik dengan mencantumkan nama dan alamat peserta. (2) Dokumen Prakualifikasi disampaikan sebanyak dua (2) eksemplar (satu (1) Asli dan satu (1) Copy). (3) Pada sampul muka surat penyampaian sebelah kiri atas agar ditulis : DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAN BATUBARA SPOT KALORI 5000 Kkal/KG (GAR) TAHUN 2015 (4) Pada sampul muka dokumen prakualifikasi agar ditulis : Kepada: Departemen Pengadaan Barang dan Jasa PT Pusri Palembang Jl. Mayor Zen, 30118 Palembang, Sumatera Selatan 6



(5) Dokumen prakualifikasi dapat disampaikan langsung oleh Penyedia Batubara kepada Departemen Pengadaan Barang dan Jasa atau dikirimkan melalui kurir dengan menyampaikan resi pengiriman. (6) Penyampaian persyaratan dokumen prakualifikasi yang melampaui batas waktu yang telah ditentukan tidak dapat diterima. (7) Seluruh dokumen yang disyaratkan dalam Dokumen Prakualifikasi ini yang memerlukan tandatangan, harus ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan atau penerima kuasa dari Pimpinan Perusahaan kepada nama yang tercantum di dalam akte pendirian perusahaan/perubahannya, atau Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan dibuktikan dengan dokumen otentik, bertanggal dan distempel. (8) Membuat daftar isi dari seluruh isi dokumen prakualifikasi. (9) Dokumen Prakualifikasi diberi label sesuai urutan daftar isi untuk memudahkan pencarian. (10)Segala bentuk pemalsuan terhadap dokumen yang disyaratkan dalam proses prakualifikasi ini, akan dikenakan sanksi tidak diperbolehkan mengikuti proses Prakualifikasi.

L. KERAHASIAAN DOKUMEN (1) Semua data, dokumen dan infomasi yang diterima dari Penyedia Batubara peserta prakualifikasi dijaga kerahasiannya dan hanya akan digunakan untuk proses prakualifikasi sebagaimana mestinya. (2) Dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan menjadi milik PT Pusri Palembang dan tidak dapat dikembalikan kepada Penyedia Batubara peserta prakualifikasi baik yang lulus ataupun yang tidak lulus.

M. PENGELUARAN BIAYA PRAKUALIFIKASI Semua biaya yang dikeluarkan oleh Penyedia Batubara sehubungan dengan proses prakualifikasi dan biaya-biaya yang berhubungan dengan pengiriman informasi tambahan yang diminta serta penyiapan dan kehadiran pada pertemuan-pertemuan klarifikasi yang diperlukan menjadi beban Penyedia Batubara.

N. KETENTUAN EVALUASI PRAKUALIFIKASI (1) Penilaian kualifikasi dilakukan oleh Departemen Pengadaan Barang dan Jasa berdasarkan data dan informasi yang ada dalam dokumen prakualifikasi yang telah diisi dan disampaikan oleh Penyedia Batubara peserta prakualifikasi. (2) Departemen Pengadaan Barang dan Jasa secara tertulis dapat meminta data/ dokumen/ informasi tambahan, penjelasan, klarifikasi dan verifikasi terhadap bagian-bagian yang termuat dalam dokumen prakualifikasi yang telah diserahkan. Penyedia Batubara diharuskan memenuhi permintaan tersebut secara tertulis dalam jangka waktu yang ditentukan oleh Departemen Pengadaan Barang dan Jasa. (3) Apabila Penyedia Batubara gagal melengkapinya dalam batasan waktu yang ditentukan, maka Departemen Pengadaan Barang dan Jasa akan melakukan evaluasi atau penilaian berdasarkan dokumen prakualifikasi yang diserahkan oleh Penyedia Batubara secara apa adanya dan semua risiko yang timbul atas hasil evaluasi menjadi tanggungan Penyedia Batubara. (4) Terhadap seluruh dokumen yang dipersyaratkan, apabila diperlukan pada saat melakukan evaluasi dan pembuktian dokumen prakualifikasi, Departemen Pengadaan Barang dan Jasa dapat meminta Penyedia Batubara untuk menunjukkan dokumen asli. Ketidakmampuan

7



Penyedia Batubara untuk menunjukkan dokumen asli dianggap sebagai upaya pemalsuan dokumen. (5) Apabila ditemui data atau keterangan yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Penyedia Batubara dinyatakan gugur.

O. TATA CARA EVALUASI PRAKUALIFIKASI Penilaian prakualifikasi ini dilakukan menggunakan sistem gugur dengan urutan tahapan sebagai berikut : (1) PENILAIAN ADMINISTRASI

a. Penilaian Administrasi dilakukan terhadap pemenuhan kelengkapan persyaratan kualifikasi Penyedia Batubara sebagaimana tercantum pada Dokumen Prakualifikasi ini. b. Untuk penilaian prakualifikasi, apabila Departemen Pengadaan Barang dan Jasa merasa kurang yakin terhadap kebenaran data dalam isian formulir kualifikasi, dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait lainnya. Departemen Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan klarifikasi dan verifikasi atas kebenaran data kepada pihak ketiga tanpa persetujuan dari Penyedia Batubara peserta prakualifikasi c. Kualifikasi peserta dinyatakan GUGUR apabila: 1. Terlambat/melebihi batasan waktu pemasukkan dokumen yang telah ditentukan (huruf G angka 2); 2. Surat penyampaian dokumen yang dipersyaratkan dalam proses prakualifikasi tidak ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan atau penerima kuasa dari Pimpinan Perusahaan kepada nama yang tercantum di dalam akte pendirian perusahaan/ perubahannya atau Kepala Cabang Perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat dan dibuktikan dengan dokumen otentik, bertanggal dan distempel; 3. Adanya kepemilikan silang dan/atau kepengurusan silang diantara Penyedia Batubara sebagai perserta prakualifikasi, kecuali BUMN/BUMD; 4. Penyedia Batubara peserta prakualifikasi tidak memenuhi Persyaratan Umum dan Persyaratan Khusus berdasarkan Dokumen Prakualifikasi ini (huruf H); 5. Tidak melampirkan seluruh kelengkapan dokumen Prakualifikasi yang dipersyaratkan sebagaimana diatur dalam Dokumen Prakualifikasi ini (huruf J); 6. Evaluasi hanya akan dilakukan terhadap Penyedia Batubara yang telah menyerahkan dan melengkapi seluruh dokumen sesuai dengan persyaratan telah tercantum dalam Dokumen Prakualifikasi. (2) EVALUASI KESESUAIAN PERSYARATAN

a. Departemen Pengadaan Barang dan Jasa akan melakukan evaluasi Kesesuaian Persyaratan berupa pemeriksaan kesesuaian data terhadap persyaratan dalam Dokumen Prakualifikasi. b. Apabila diperlukan, akan dilakukan pembuktian kualifikasi, yaitu verifikasi terhadap semua data dan/atau informasi yang ada dalam formulir isian kualifikasi dengan meminta rekaman atau menunjukkan dokumen asli yang sah, dan konfirmasi dengan instansi terkait/berkompeten. c. Departemen Pengadaan Barang dan Jasa berhak melakukan peninjauan lapangan dan tambang untuk melakukan verifikasi kelengkapan sarana dan prasarana yang disyaratkan. d. Hasil dari evaluasi bersifat final serta tidak dapat diganggu gugat.

8



P. PENGUMUMAN HASIL PRAKUALIFIKASI Departemen Pengadaan Barang dan Jasa akan mengumumkan secara tertulis terhadap evaluasi hasil prakualifikasi. Nama-nama Penyedia Batubara yang dinyatakan lulus prakualifikasi akan diundang untuk mengikuti Pelelangan Umum Pengadaan Batubara melalui pemberitahuan tertulis. Jadwal pengadaan selanjutnya akan ditentukan kemudian.

Q. PENUTUP (1) Apabila terdapat perubahan atas isi Dokumen Prakualifikasi ini, Departemen Pengadaan Barang dan Jasa akan memberitahukan secara tertulis kepada seluruh Penyedia Batubara yang telah mendaftar. (2) Perubahan atas isi Dokumen Prakualifikasi akan dituangkan dalam addendum/amandemen Dokumen Prakualifikasi, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen prakualifiasi ini.

9

Lampiran 1

: SURAT PERNYATAAN MINAT

Dok. PQ No

: U-4723/NB300.LA/2015

Tanggal

: 11 November 2015

SURAT PERNYATAAN MINAT Nomor

:

Kepada Yth

: Departemen Pengadaan Barang dan Jasa PT Pupuk Sriwidjaja Palembang Jl. Mayor Zen, Palembang

Lampiran

:

Perihal

: Pernyataan Minat mengikuti Prakualifikasi Pelelangan Terbuka

Pekerjaan

: Pengadaan Batu Bara Spot Nilai Kalori 5.000 Kkal/ Kg (GAR) PT. Pupuk Sriwidjaja Palembang

Dengan hormat, 1. Dengan kuasa resmi untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas nama ____________ (nama perusahaan) dan setelah memeriksa serta memahami sepenuhnya seluruh isi pengumuman prakualifikasi, yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan berminat untuk mengikuti seluruh proses prakualifikasi dan pelelangan terbuka untuk Pengadaan Batu Bara Spot Nilai Kalori 5.000 Kkal/ Kg (GAR) di PT. Pupuk Sriwidjaja Palembang sampai dengan selesai 2. Terlampir bersama surat ini dokumen-dokumen yang disyaratkan dalam proses prakualifikasi. Dokumen asli dapat kami tunjukkan apabila dibutuhkan oleh Departemen Pengadaan Barang dan Jasa 3. Kami bersedia memfasilitasi PT Pupuk Sriwidjaja Palembang untuk melakukan klarifikasi dan verifikasi pernyataan-pernyataan, dokumen dan informasi yang kami serahkan sehubungan dengan permohonan ini. Surat ini juga sebagai bukti pengesahan atas individu atau perwakilan resmi dari peserta pelelangan dengan prakualifikasi untuk meyediakan informasi yang dianggap perlu oleh Departemen Pengadaan Barang dan Jasa 4. Departemen Pengadaan Barang dan Jasa dapat menghubungi nama-nama berikut untuk memperoleh informasi lebih lanjut: Informasi Umum Kontak 1 Kontak 2 Nama Telepon/ HP Fax Email

Informasi Teknis Kontak 1

Kontak 2

Nama Telepon/ HP Fax Email

5. Surat pernyataan ini dibuat dengan pengertian bahwa 1) PT Pupuk Sriwidjaja Palembang, tanpa penjelasan lebih lanjut berhak untuk membatalkan proses prakualifikasi; dan 2) PT Pupuk Sriwidjaja Palembang, baik secara institusi maupun bagian, tidak dapat dituntut atas tindakan pembatalan tersebut dan tidak berkewajiban untuk memberitahu peserta prakualifikasi mengenai alasan pembatalan tersebut 6. Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa setiap pernyataan yang dibuat dan/ atau informasi yang diberikan dalam dokumen prakualifikasi ini adalah benar dan masih berlaku. Setiap pertanyaan dan/ atau informasi yang terbukti tidak benar atau sudah tidak berlaku dapat mengakibatkan dokumen dan/ atau informasi yang kami sampaikan dalam rangka pelelangan terbuka dengan prakualifikasi ini dinyatakan batal demi hukum. Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

(tempat, tanggal, bulan, tahun) (perusahaan)

Materai Rp 6.000,00

(… nama terang & jabatan ..)

Lampiran 2

: SURAT PERNYATAAN MINAT

Dok. PQ No

: U-4723/NB300.LA/2015

Tanggal

:

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI Nomor

:

Kepada Yth

: Departemen Pengadaan Barang dan Jasa PT Pupuk Sriwidjaja Palembang Jl. Mayor Zen, Palembang

Lampiran

:

Perihal

: Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pekerjaan

: Pengadaan Batu Bara Spot Nilai Kalori 5.000 Kkal/ Kg (GAR) PT. Pupuk Sriwidjaja Palembang

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama

:

Jabatan

:

Alamat

:

Telepon/ Fax : Email

:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum memiliki kapasitas untuk menandatangani surat perjanjian/ kontrak atau melakukan perikatan berdasarkan Akta Pendirian/ Anggaran Dasar Perusahaan dan/ atau perubahannya (disebutkan secara jelas nomor, tanggal dan nama notaris pembuatnya) 2. Saya secara pribadi dan perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan 3. Saya tidak pernah dihukum/ dinyatakan bersalah berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya 4. Saya tidak sedang dan tidak terlibat dalam pertentangan kepentingan dengan pihak lain yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini 5. Data-data perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. DATA ADMINISTRASI Nama Perusahaan Alamat Kualifikasi/ Bidang Usaha No. Telepon No. Fax Email Keterangan/ Group

: : : : : : :

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN Akta Pendirian Perusahaan Nomor Akta : Tanggal : Nama Notaris : Akta Perubahan Terakhir Nomor Akta Tanggal Nama Notaris

: : :

C. PENGURUS PERUSAHAAN Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus No Nama Nomor KTP 1 2 3 dst Komisaris No 1 2 3 dst

Nama

Kepemilikan Saham/ Modal No Nama 1 2 3 dst D. IJIN USAHA Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Nomor : Tanggal Terbit :

Jabatan

Nomor KTP

Jabatan

Nomor KTP

Prosentase

Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin Jenis Usaha

: : :

Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Nomor : Tanggal Terbit : Masa Berlaku : Instansi Pemberi Ijin : Jenis Usaha : Surat Ijin Usaha Operasi Produksi Nomor : Tanggal Terbit : Masa Berlaku : Instansi Pemberi Ijin : Surat Ijin Usaha Operasi Produksi Khusus Pengangkutan dan Penjualan Batubara Nomor : Tanggal Terbit : Masa Berlaku : Instansi Pemberi Ijin : E. DATA KEUANGAN Ikhtisiar Keuangan Jumlah Aset Total Jumlah Liabilitas Jumlah Ekuitas Laba Bersih Pajak NPWP

: : : :

:

Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Nomor : Tanggal : Laporan Bulanan PPh (3 bulan terakhir) Bulan/ Tahun : Nomor : Tanggal : Bulan/ Tahun Nomor Tanggal

: : :

Bulan/ Tahun

:

Nomor Tanggal

: :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab. Apabila pada kemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi yaitu gugur dalam proses prakualifikasi dan tidak diperkenankan mengikuti pelelangan terbuka Pengadaan Batu Bara Spot Nilai Kalori 5.000 Kkal/ Kg (GAR) di PT Pupuk Sriwidjaja Palembang serta dikenakan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku


Materai Rp 6.000,00


Lampiran 3

: PAKTA INTEGRITAS

Dok. PQ No

: U-4723/NB300.LA/2015

Tanggal

: 11 November 2015

PAKTA INTEGRITAS Kami yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka proses prakualifikasi Pengadaan Batu Bara Spot Nilai Kalori 5.000 Kkal/ Kg (GAR) di PT Pupuk Sriwidjaja Palembang dengan ini menyatakan bahwa: 1. Kami berjanji akan menyelenggarakan dan melaksanakan proses prakualifikasi tersebut diatas secara bersih, transparan dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik dan tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN), baik antara pihak Pejabat Pengadaan maupun dengan Peserta (rekanan/ supplier) pengadaan sendiri 2. Kami Pejabat Pengadaan PT Pupuk Sriwidjaja Palembang tidak akan menerima sesuatu dalam bentuk apapun juga dari pihak Peserta (rekanan/ supplier) pengadaan dan pihak Peserta (rekanan/ supplier) tidak akan memberikan sesuatu dalam bentuk apapun juga kepada pihak Pejabat Pengadaan PT Pupuk Sriwidjaja Palembang 3. Apabila terbukti melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, maka kami bersedia untuk dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Palembang,

Manajer Pengadaan Barang dan Jasa

(Ibnu Widagdo)

November 2015

Peserta Pengadaan

(..nama terang & jabatan..)

Lampiran 4

: ISIAN DATA TAMBANG DAN SARANA PENDUKUNG

Dok. PQ No

: U-4723/NB300.LA/2015

Tanggal

: 11 November 2015

FORMULIR ISIAN DATA TAMBANG DAN SARANA PENDUKUNG

URAIAN Ijin Operasi Produksi Nama pemegang/ pemilik sah hak IUP Operasi Produksi Nomor dan tanggal IUP Operasi Produksi Masa Berlaku Dokumen Feasiblity Study Tambang Lokasi Tambang Luas Wilayah Tambang (ha) Mineable Reserves (ton) Total Produksi sampai dengan Oktober 2015 Sisa Mineable Reserves (ton) per November 2015 Tingkat Produksi (ton/ bulan) Shipping Ratio Jumlah Seam (jumlah seam utama) Tebal Seam (m) Nama Kontraktor Tambang Alat Berat Aktivitas Pertambangan Hauling Road Panjang Jalan (km) Pemilik Jalan Kondisi Jalan Waktu Tempuh dengan Kendaraan (menit)

KETERANGAN

Stockpile & Crushing Plant Lokasi Kapasitas Crushing Plant (ton/ jam) Kapasitas Stockpile (ton) Luas Stockpile (ha) Fasilitas Lainnya Loading Port Lokasi Pemilik Draft (m) Maksimum Tongkang (ft; DWT) Kapasitas Conveyor (ton/ jam)



4 LLP 012 (Khusus untuk rekanan pemasok bahan kimia)

PT. PUPUK SRIWIDJAJA PALEMBANG DAFTAR PERTANYAAN KOMUNIKASI DEPARTEMEN PENGADAAN BARANG & JASA

MASALAH LINGKUNGAN 4 LLP 004

No. Dokumen Terkait : 3 LLP 003 1.

2.

Rekanan : Nama Perusahaan

:

Alamat

:

Telepon / Fax No.

:

Pertanyaan : KRITERIA

YA

TIDAK

1. Apakah Perusahaan Anda bersedia memberikan Material Safety Data Sheet (MSDS) saat mengirim barang ? 2. Apakah Perusahaan Anda bersedia mengikuti peraturan tentang pencemaran lingkungan di PT Pusri saat mengirim barang ? 3. Apakah Perusahaan Anda bersedia menerima sanksi apabila melakukan pencemaran lingkungan di area PT Pusri Palembang ?

Palembang,.................................... Pimpinan Perusahaan,

Tanggal dikeluarkan : 28-03-2007

No. Terbitan : 2

No. Perbaikan : 2

Halaman : 1 dari 1

KG (GAR) PT PUPUK SRIWIDJAJA PALEMBANG LOKASI: PALEMBANG, INDONESIA

Recommend Documents