.CSABAI MÁRTA.
.„Pszichopolitika”. Tények és konstrukciók a lelki zavarok meghatározásában
„A
minap, pszichoanalitikusok egy csoportjának tartott szemináriumom során a hallgatóságom fokról fokra hüledezett és sápadozott, hallván t√lem, hogy akár cigarettát is fogadok el pácienst√l úgy, hogy nem interpretálom a dolgot. S√t cigarettával kínálom a beteget, ugyanígy. Vagy éppenséggel tüzet adok neki. – És ha a páciens egy pohár vizet kér önt√l? – kérdezte az egyik jelenlév√. – Adok neki egy pohár vizet, aztán visszaülök a helyemre. – És nem interpretálja? – Nagyon valószín∫, hogy nem. Egy hölgy akkor felkiáltott: – Megáll az ész!” 1
tulajdonítható. Ha abból indulunk ki, hogy a 19. század végén csupán hét lelki- és elmebetegséget tartottak számon, ma pedig több mint háromszázat, akár biztonságban is érezhetnénk magunkat, mondván, az orvostudomány mindig pontos és részletes diagnózissal szolgálhat esetleges problémáinkra. Másfel√l viszont logikusan adódik a felvetés: a betegségkategóriák ilyen mérték∫ elszaporodása akár a szakemberek bizonytalanságait és er√teljes patologizálási igényét jelenti. Ezeknek köszönhet√en lesz az átmeneti alvásproblémából „depresszív zavar”, az egyedüllétb√l „schizoid személyiségzavar”, a szexuális érdekl√dés csökkenéséb√l „hipoaktív szexuális zavar”, a szomorúság érzéséb√l „disztímiás zavar”, az aggodalmaskodásból pedig „generalizált szorongás zavar”. Becslések szerint bármikor vizsgálnánk, a nyugati társadalmakban a lakosság legalább 20%-a mindig besorolható lenne a pszichiátriai betegségkategóriák valamelyikébe. De tényeknek tekinthet√k-e a lelki betegségek tünetei és diagnózisai, normalitás és patológia határai, vagy csupán a szubjektív élményeket kategorizáló, gúzsba köt√ konstrukcióknak? A kérdéssel kapcsolatos évszázados vitát s a hozzákapcsolódó örök kérdést, amely az egészség, normalitás versus betegség, deviancia fogalmainak problémáját érinti, természetesen nem dönthetjük el a jelen írás keretében. Arra azonban mindenképp érdemes vállalkozni, hogy bemutassuk, milyen társadalmi és politikai tényez√k befolyásolják a lelki betegségek diagnózisainak alakulását.
A
hhoz, hogy úgy érezzük, már hallottuk a fenti idézetet, nem kell feltétlenül ismernünk a szerz√, R. D. Laing amerikai pszichiáter m∫vét. Hasonló emlékeket idézhetünk fel például az 1970-es, 80-as években készült Woody Allen-filmekben ironikusan ábrázolt pszichoanalitikusokról és pszichiáterekr√l, és valószín∫leg könnyedén el√hívhatók azok a sztereotip elképzelések is, amelyekkel a köznapi vélekedésekben ma is találkozunk. A páciens viselkedésének legapróbb mozzanatait is interpretáló, s ezáltal patologizáló lélekgyógyász esetenként diabolizált, máskor komikus, karikatúraszer∫ képe nem véletlenül terjedt el a laikusok körében. Számos egyéb ok mellett ez f√ként a lelki betegségekkel kapcsolatos bizonytalanságnak és az ebb√l ered√ szorongásoknak
63
Csabai Márta
gásos kórképek, például a pánikbetegség tünetei léptek. A több évezrede használatos „hisztéria” elnevezés azonban nem t∫nt el teljesen a laikusok és a szakemberek szóhasználatából. A laikusok általában az érzelmeit túlreagáló, színpadias embereket (f√ként n√ket és gyerekeket) tekintik hisztériásnak. A pszichiáterek körében vannak, akik a hivatalos nómenklatúra változásaitól függetlenül továbbra is használják a klasszikus diagnózist, mások pedig egyfajta viselkedési stílus és személyiség leírására használják a kifejezést. Bár a legtöbb orvos nyilvánosan nem vállalja, továbbra is él egy harmadik, évszázadok óta meglév√ jelentés is: sokan vannak, akik „hisztériásnak”, tehát a tüneteket megjátszónak, fantáziában és érzékszervi szinten eltúlzónak tekintik azon pácienseiket, akiknek testi panaszai hátterében nem találnak szervi elváltozást. Ezekben az esetekben sokszor megkérd√jelez√dik az orvos által a betegség ténye, a szaktudás (vélt) hiányosságából, bizonytalanságából ered√ frusztráció a páciensre vetül, aki így nem kap megfelel√ kezelést és támogatást és esetlegesen még stigmatizálódik is a kimondott-kimondatlan „nincs semmi baja, tehát hisztériás” címke által. Ez a mozzanat, a diagnózis esetleges stigmatizáló volta az, ami miatt az elméleti és történeti összefüggések feltárásán túl is különösen fontos foglalkoznunk azzal a kérdéssel, hogy milyen társadalmi, politikai és kulturális tényez√k befolyásolják a betegségkategóriák változásait. Ezek a kérdések meglehet√sen élesen mutatkoznak meg a homoszexualitás és a poszttraumás stressz-szindróma diagnózisának esetében is. A következ√kben ezekkel foglalkozunk.
BETEGSÉG VAGY SZÍNJÁTÉK? A HISZTÉRIA VÁLTOZÁSAI
A
szakemberek által hivatalosan elfogadott és a köztudatban is elterjedt diagnózisok azzal a sajátos er√vel bírnak, hogy megfogalmazásuk által a tünetek – és itt bármely betegség tüneteir√l szó lehet – egy konkrét betegség képét rajzolják ki, s ami témánk szempontjából talán még fontosabb: a diagnózis birtokában egyre inkább tényként kezel√dnek az orvos és a beteg által is. Ennek egyik legjobb példájaként említhet√ a pszichoanalízis „alapító betegsége”, a hisztéria, melynek tüneteit hosszú évszázadokon keresztül csalásnak, szemfényvesztésnek, boszorkányságnak tekintették. A 19. században aztán fokozatosan bekerült a hivatalos orvoslás által elfogadott betegségek körébe, majd Freud munkája révén a neurotikus kórképek egyik alaptípusa, a pszichés hátter∫, testi tünetekkel is rendelkez√ betegségek modellje lett. A szakirodalomban vita zajlik arról, hogy a hisztéria hivatalos elismertsége és az orvosok fokozódó érdekl√dése volt-e felel√s azért, hogy a betegség fénykorában, tehát a 19. század végét√l a 20. század közepéig tartó id√szakban jelent√sen emelkedett a regisztrált esetek száma. További fontos kérdés, hogy miként jött létre ez a növekedés: az új diagnózis birtokában egyre több, addig nem észlelt esetet vettek észre az orvosok, vagy pedig a betegség elterjedt, divatos volta késztetett bizonyos személyeket arra, hogy a tüneteket „kifejlesszék” maguknál? Az el√bbi feltételezést inkább a pszichiátria antipszichiátriai és szociális konstruktivista irányzatához tartozók osztják, míg az utóbbit a pszichoanalitikus és kapcsolati pszichoszomatikus irányultságú szakemberek. Hogy mindkett√ jogos lehet, azt az is bizonyítja, hogy – amint arról a kés√bbiekben szó lesz – miután az 1970-es évekt√l kezd√d√en fokozatosan csökkent a pszichoanalitikus megközelítés hangsúlya a pszichiátriai betegségek általános nemzetközi leírásaiban, majd 1980-ban a hisztéria (és maga a neurózis is) elt∫nt mint hivatalosan elfogadott betegségkategória, jelent√sen csökkentek, majd nagyon ritkává váltak a hisztéria klasszikus megjelenési formái: az átmeneti érzékszervkiesések, bénulások, ájulások, görcsrohamok. Számos kutató szerint a tünetek a kultúra és a társadalom átalakulásának követelményei szerint maguk is átalakultak: a klasszikus szimptómák helyébe más betegségek, így például az utóbbi években az anorexia nervosa vagy különböz√ szoron-
„DEFICIT-DISKURZUSOK” AZ ÖNMEGHATÁROZÁSBAN
M
iel√tt a két, sok szempontból emblematikus történetre kitérnék, fontos megemlíteni, hogy a lelki betegségek diagnózisainak problémája a normalitás és patológia korábbiakban már említett kérdéskörén túl egy másik, ontológiai jelent√ség∫ kérdés szempontjából is lényeges. Nem kis mértékben a pszichoanalízisnek a 20. század els√ felében jelentkez√ sikerei és a kultúrára, illetve a humán tudományokra gyakorolt hatása nyomán (és a vallásgyakorlás háttérbe szorulása miatt) korunkban az önértelmezés egyik els√dleges nyelvi hordozója a pszichológiai dis-
64
„Pszichopolitika”
zi kódrendszerek definíciója – szerint lelki zavarnak, betegségnek tekintjük a váratlan stresszre vagy korlátozottságra adott, az átlagostól eltér√ reakciókat. A definíció számos ponton megkérd√jelezhet√. Nehezen meghatározható, hogy mit tekintünk „váratlan” stressznek, és „átlagostól eltér√” reakciónak. Különösen sok kritikára ad ez lehet√séget az antipszichiátriai vagy a konstruktivista irányzatok képvisel√i számára, ha azt is figyelembe vesszük, hogy az 1980 el√tt született klasszifikációs rendszerekben még nem szerepelt semmilyen definíció; a patológiás lelki m∫ködéseket anélkül kategorizálták. Az utóbbi évtizedek pszichiátriai szakirodalmában azonban csak marginálisan jelentek meg ezek a kritikák. A f√áramot ma egyfajta remedikalizációs tendencia jellemzi, ahol a biológiai és statisztikai megközelítések dominálnak, és jelent√sen háttérbe szorult a pszichodinamikus irányzat és maga a pszichoterápiás tevékenység is. Ez azonban csak tendencia, amelyhez képest jelent√s eltéréseket találunk a szakemberek nemzetisége (páldául az Egyesült Államokban er√teljesebb a medikalizáció, mint Európában), képzettsége és tevékenységi típusa (intézményes ellátás vagy magánpraxis) között. Azt is érdemes megjegyezni, hogy az er√teljes medikalizáció hatására, egyféle visszacsapásként meger√södni látszanak azok a kritikai irányzatok, amelyek a diagnózisok alakulásában a diskurzivitás, a gyógyító munkában pedig a narratív mozzanatok szerepét hangsúlyozzák. Azzal kapcsolatban, hogy ezek a gyors változások és bels√ feszültségek miként reprezentálódtak a laikusok számára, csak kezdetleges eredmények vannak, mindenesetre nagyon valószín∫, hogy a lelki betegségekkel kapcsolatos bizonytalanság, ha tartalmai változtak is, nem sokat veszített erejéb√l. Különösen fontos ez akkor, ha elfogadjuk a fentiekben idézett tételt, mely szerint korunkban az önértelmezés egyik els√dleges nyelvi hordozója a pszichológiai diskurzus.
kurzus lett. Kenneth Gergen szerint ez „deficit-diskurzusnak” tekinthet√, amelyre az jellemz√, hogy életünk eseményeit érzelmi „problémák” mentén tematizáljuk.2 A lelki egészség jelentéseit pedig az egészségügyi szakemberek által ajánlott definíciók szerint alakítjuk ki a magunk számára – többnyire öntudatlanul. Gergen szerint az „egészséges m∫ködés” professzionális képei átitatódnak az individuummal kapcsolatos kulturális ideálokkal, amelyekhez politikai ideológiák is kapcsolódnak. Ebb√l adódóan a pszichiátria és a pszichoterápia gyakorlata lehet√vé teszi, hogy bizonyos szakemberek hatalmat kapjanak mások szubjektumának re/konstruálására. Ezen értelmezés szerint a páciens már eleve úgy lép be a terápiás helyzetbe, hogy „szubjektuma átitatódott” különböz√ pszichológiai diskurzusokkal, a kés√bbiekben pedig esélye van arra, hogy története átíródjék a terapeuta interpretációi által. Ezen a ponton a pszichoterápia – és f√ként a pszichoanalízis – utóbbi évtizedekben sokat vitatott problémájához, egyúttal a posztmodern tudományfilozófia nagy dilemmájához jutunk: a humán tudományok hermeneutikai körön kívüli értelmezhet√ségének kérdéséhez. A kérdéskör témánk szempontjából releváns szelete a pszichiátria és pszichoterápia státuszával kapcsolatos. Az 1970-es évekt√l kezd√d√en – részben épp a tanulmány elején idézett R. D. Laing munkájának köszönhet√en – megjelentek a szakterület pozíciójának és valódi céljainak feltárására irányuló kérdésfelvetések és megközelítések. Az antipszichiátriai megközelítés szerint a lelki betegség fogalma valójában mítosz, amely a társadalom zavarainak, feszültségeinek elleplezését szolgálja.3 Hasonló gondolatot fogalmazott meg már az 1950-es években Michel Foucault, aki szerint a pszichiátriai diagnózisok csupán értékel√ kategóriák, amelyek az orvosi hatalom legitimációját biztosítják, a „biopolitika” mechanizmusai szerint.4 Ehhez a felfogáshoz kapcsolódik az a megközelítés, amely szerint egyszer∫en azt a viselkedésformát vagy jelenséget tekinthetjük lelki zavarnak, amit szakember kezel.5 A látszólag egyszer∫ megfogalmazás igen er√teljes kritikai attit∫döt rejt. Azt feltételezi, hogy lelki- vagy elmebetegség (s√t: semmilyen betegség) nem létezik önmagában, csupán orvosi konstrukcióként. A konstrukciók létrejöttét a tudomány fejl√dése, kulturális és társadalmi folyamatok és politikai hatások egyaránt befolyásolják. Természetesen a pszichiátria f√áramát nem ezek az irányzatok jellemzik. A jelenleg elfogadott hivatalos álláspont – a betegségeket rögzít√ nemzetkö-
A HOMOSZEXUALITÁS MEGSZABADÍTÁSA A BETEGSÉG CIMKÉJÉT◊L
A
z 1970-es években, amikor igen er√teljesen megindult a pszichológiai diskurzus beáramlása a közgondolkodásba (egyszersmind megjelentek az antipszichiátriai és egyéb kritikai mozgalmak), megn√tt a laikusok érdekl√dése a pszichiátriai diagnózisok iránt. Voltak olyanok, akik egy betegség stigmájától
65
Csabai Márta
akartak megszabadulni, azaz azt szerették volna, ha sikerül nyomást gyakorolni a hivatalos pszichiátria képvisel√ire, hogy szüntessenek meg egy betegségkategóriát. Mások pedig épp úgy érezték, hogy problémájuk nem kap elég figyelmet, √k maguk pedig lelki támogatást, és azt akarták, hogy problémájukat ismerjék el hivatalos betegségként. Két csoport – a homoszexuálisok és a háborús veteránok – esetében ez sikerült is az Egyesült Államokban, s így el√ször fordult el√ a pszichiátria történetében, hogy laikusok közvetlenül beavatkoztak a nozológia alakulásába. A történetek máig hatóak, s számos olyan problémát vetettek fel, ami általánosan érinti a fentebb már jelzett tudományelméleti, politikai és szubjektumfelfogással kapcsolatos kérdéseket. A pszichiátriai betegségek osztályozását és leírását tartalmazó, világszerte használatos, DSM-ként emlegetett (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) amerikai klasszifikációs rendszer 1952-ben született, s azóta három újabb – sokszorosára b√vült – kiadása látott napvilágot. Az els√ kiadás kifejezetten pszichoanalitikus hangsúlyú volt, a II. világháború alatt és után jelent√s számban az Egyesült Államokba emigrált pszichoanalitikusok komoly szakmai elismertsége és befolyása következtében. Ezek az analitikusok els√sorban a magánpraxisban dolgoztak, ahol dönt√en neurotikus páciensekkel találkoztak, s így a neurózis – a pszichoanalízis központi betegsége – megalapozottan került a klasszifikációs rendszer középpontjába is. Az 1960-as évekt√l kezd√d√en egyre er√södött a pszichológia és a pszichiátria egyetemi tanszékekhez és egyéb intézményekhez kapcsolódó tudományos vonulata, melynek képvisel√i a 70-es évekt√l kezd√d√en megpróbálták kiszorítani az analitikusokat a pszichiátria vezet√ pozícióiból. A pszichoanalízis ebben az id√ben még komoly népszer∫ségnek örvendett az amerikaiak körében, azonban paradox módon többek között épp ez a népszer∫ség járult hozzá hanyatlásához. Nem csupán azért, mert az egyre er√söd√ pozitivista pszichiátria riválisai voltak, hanem azért is, mert egyre növekv√ számú magánbetegeikr√l a biztosító társaságok konkrétabb, „objektívebb” leírásokat, diagnózisokat követeltek. A harmadik ok szintén a népszer∫séghez kapcsolódik. A páciensek körébe tartozott számos olyan értelmiségi is – köztük melegek, leszbikusok, feministák –, akik a 70-es években fontos szerepet töltöttek be különböz√ emberi jogi és civil mozgalmakban, s az analízisben szerzett tudásukat érvrendszerük részévé, a lázadás eszközévé tették, frusztrációikat pe-
dig a pszichoanalízissel való szembefordulás energiájává kanalizálták. A DSM-ben, a világszerte általánosan elfogadott pszichiátriai klasszifikációs rendszerben 1980-ban bekövetkezett legkomolyabb változás hátterében tehát jelent√s részben a pszichológiában és a pszichiátriában bekövetkezett pozitivista paradigmaváltás, továbbá a pszichoanalitikus iskola bels√ problémái (zártsága, izoláltsága, merev hierarchikus szervez√dése és múlt felé irányultsága) állnak. Kulcsszerephez jutottak mindebben az er√söd√ meleg mozgalmak is. A homoszexuális szervezetek, így a leger√sebb Meleg Felszabadítási Mozgalom, igen határozottan kezdtek fellépni a homoszexualitás patologizálása ellen. A korabeli felfogás szerint ugyanis a homoszexualitás a pszichiátriai betegségek körébe sorolódott, s kezelésére a gyermekkori konfliktusokat feltáró pszichoterápiát javasoltak. (Arra is volt példa a biológiai pszichiáterek és neurológusok körében, hogy a „betegséget” sebészi úton próbálják kezelni. 1962 és 1979 között Nyugat-Németországban körülbelül harminc m∫tétet hajtottak végre meleg férfiakon: a hipotalamusz egy részének kiirtásával az agy „n√i központját” kívánták megszüntetni. Nem beszélve a sokkterápiáról vagy a különféle kondicionáló „viselkedésterápiákról”, mely utóbbiak még ma is világszerte elterjedtek.) A meleg mozgalmak tiltakoztak a szexuális orientáció patologizáló megbélyegzése ellen, és elvetették az (ekkoriban szinte kivétel nélkül analitikus képzettség∫) pszichoterapeuták magyarázatait életük gyermekkorban gyökerez√ determináltságával kapcsolatban. Tiltakozásuk kiterjedt magára a „homoszexuális” elnevezésre is, amelyet a kevésbé megbélyegz√nek érzett „meleg” kifejezéssel váltottak fel; a heteroszexuálistól eltér√ irányultságot pedig a továbbiakban nem nevezték „zavarnak” vagy „betegségnek”, helyettük a „szexuális preferencia”, „identitás” és „életstílus” fogalmak váltak elterjedtté. A meleg mozgalmak tiltakozásai a legjobb pillanatban érkeztek a DSM reformját szorgalmazó és a pszichiátriában a hatalom megszerzésére törekv√ er√k számára. A homoszexualitás genezise és terápiája amúgy is folyamatos viták tárgya volt a pszichoterapeuták körében, így ezen az Achilles-sarkon viszonylag könnyen lehetett támadást indítani a pszichoanalitikusok ellen. Az akció irányítója Robert Spitzer volt, aki eredetileg analitikus kiképzésben részesült, de a kés√bbiekben a diagnózisok rendszerezésével és elméleti kérdésekkel foglalkozó egyetemi professzorként dolgozott. Bár Spitzer nem volt
66
„Pszichopolitika”
különösebben meleg-szimpatizáns, mégis a homoszexualitás diagnózisának megszüntetése mellett állt ki.6 Valódi szándéka azonban az volt, hogy jelezze az Amerikai Pszichiátriai Társaság tagjai számára, hogy √ az a személy, aki alkalmas a diagnosztikus rendszer teljes kör∫ megreformálásának forradalmi feladatára. Spitzer hintapolitikájára jellemz√, hogy bár teljesen elfogadta és igénybe vette a Társaság 200 meleg tagjának támogatását (√ maga nem volt népszer∫, Judd Marmor, a meleg mozgalom egyik pszichiáter vezet√je azonban igen), az 1973-as közgy∫lésen azt a kompromisszumos megoldást javasolta, hogy a homoszexualitás kategóriájának eltörlése után hozzanak létre egy diagnózist azok számára, „akiket zavar az átlagostól eltér√ szexuális irányultságuk”. Így jött létre az „énidegen homoszexualitás” nev∫ pszichiátriai zavar, ami 1987-ig volt jelen a nemzetközileg használt klasszifikációs rendszerben, a meleg mozgalmak tiltakozásai ellenére. A homoszexualitás kategóriájának eltörlése – bár heves viták el√zték meg, továbbá támogatói és ellenz√i is azt állították, hogy maguk tudományos alapon állnak, míg az ellenfél nem –, nélkülözött mindenféle tudományos megfontolást vagy felmérést. Bár a mozgalom emberi jogi szempontból megkérd√jelezhetetlenül helyeselhet√ volt, deklarált törekvései szerint nem els√sorban a diszkrimináció megszüntetését szolgálta, hanem tudományos – a háttérben pedig szakmapolitikai – célokat. 1980-ban a Spitzer vezette bizottságnak valóban sikerült teljesen átalakítani a DSM-et, a pszichoanalitikus kategóriákat „értéksemleges”, deskriptív diagnózisokkal váltva fel. Spitzer mindezt a tudománynak a politika felett aratott diadalaként értékelte, holott a folyamat kevés tudományos, de annál több politikai elemet tartalmazott. Igen figyelemreméltó azonban, hogy a klasszifikációban történt jelent√s változás csak korlátozott hatást gyakorolt a pszichoterápiás gyakorlatra. A homoszexualitás megítélésében például továbbra is a terapeuták teoretikus beállítottsága volt a dönt√. A reform hatása talán csak annyiban volt tetten érhet√, hogy b√vült a terapeuta-választás lehet√sége. A hagyományos pszichodinamikus iskolán nevelkedett terapeuták olyan eseteket vállaltak, ahol a páciens meg szeretett volna szabadulni szexuális másságától, azok pedig, akik el szerették volna fogadni másságukat, olyan terapeutákat kerestek fel, akik meggy√z√désük szerint ebben tudtak nekik segíteni. Ez a jelenség valószín∫leg ma is világszerte fennáll, azzal a különbséggel, hogy a meleg mozgalmak sikerei és a politikai korrektség követelménye az Egye-
sült Államokban tovább növelte az utóbbi csoportba tartozó terapeuták számát. Európában hasonló a helyzet, de a képet egyénileg színezi az adott ország melegekkel kapcsolatos közhangulata és a pszichiátriai intézményrendszer jellegzetességei. A DSM-et azonban szerte a világon használják, és igen figyelemreméltó, hogy 1994-ben, az utolsó revízió során beillesztettek egy újabb kategóriát, ami azt jelzi, hogy ismét lehet√ség van a szexuális másság patologizálására. A „másként nem besorolt szexuális zavar” nev∫ kategória, mint neve is jelzi, igen képlékeny, és módot ad az esetleges el√ítéletek érvényesítésére.
ÚJRAPATOLOGIZÁLÁSI TÖREKVÉSEK?
A
pszichiáterek és pszichológusok ugyan elfogadták, hogy nem létezik a „homoszexualitás” betegségkategória, de indirekt módon megvan a lehet√ségük a páciensek patologizálására és stigmatizálására. Miközben a meleg és leszbikus pszichiáterek és pszichológusok befolyása egyre inkább er√södik (1996-ban a pszichiátriai világkongresszuson külön szekciót szerveztek a meleg és leszbikus lét problémáinak tudományos megvitatására), az elmúlt évtizedben újabb fejleményeknek is tanúi lehettünk. Bár az Egyesült Államokban és a legtöbb európai országban meglehet√sen elterjedtté vált a közvélekedésben, hogy a szexuális másságot mint alternatív életstílust vagy identitást fogadják el, a hivatalos pszichológiában és orvostudományban ismét megjelentek azok a megközelítések, amelyek a homoszexualitás „eredetét”, kialakulásának folyamatát kutatják. Az Amerikai Pszichológiai Társaság által kiadott nemzetközi tudományos folyóiratok utóbbi tízéves anyagában számítógépes kereséssel 859 olyan cikket találhatunk a témával kapcsolatban, amelyben a „homoszexualitás” címszó explicit módon szerepel. Ezek között jelent√s számban szerepelnek olyan tanulmányok, amelyek a homoszexualitás fejl√déslélektani hátterét vizsgálják. Az orvosi és biológiai tudományokban szintén komolyan foglalkoznak a homoszexualitás genezisének feltárásával. A biogenetikai megközelítések el√térbe kerülését minden bizonnyal er√sítették az orvostudomány korábban említett medikalizációs trendjei, a biotechnika fejl√dése, a humán genom projekttel kapcsolatos propaganda és az evolúciós pszichológia/pszichiátria utóbbi években tapasztalt jelent√s fejl√dése. Hozzá-
67
Csabai Márta
járultak még ehhez azok a nagy publicitást kapott vizsgálatok is, amelyek különböz√ pszichiátriai betegségek – a skizofrénia, a mánia és a depresszió, továbbá az alkoholizmus – örökletes hátterének bizonyítékait hirdették (s amelyek cáfolatai, bár kevesebb hírveréssel, szintén megjelentek). A homoszexualitással kapcsolatos biológiai és genetikai kutatások szorgalmazói egyébként nem a homofób, esszencialista tudósok voltak, hanem a meleg és leszbikus érdekekkel szimpatizáló kutatók, köztük meleg pszichiáterek. Politikai érvelésük szerint ha bebizonyosodna, hogy a homoszexualitás biológiailag meghatározott – és f√ként genetikailag programozott –, akkor a melegek és leszbikusok esetében nem lehetne a felel√sség kategóriájáról beszélni, s így elkerülnék a stigmatizációt is. Mások szerint éppen ez a tény er√sítené meg szexuális irányultságuk patológiás alapjait. Mivel azonban a lelki zavar pontos definíciója hiányzik a DSM-b√l, továbbá a szakmai és laikus közvélekedésben sincsen ezzel kapcsolatban konszenzus, megvan az esélye annak, hogy a homoszexualitást bármikor felvegyék a klasszifikációs rendszerbe, vagy ha bizonyos érdekek úgy kívánják, kiemeljék onnan. A biogenetikai kutatások eredményeinek – ha lesznek bizonyító erej∫ eredmények – hatásai pillanatnyilag beláthatatlanok. Mindenesetre igen tanulságos a téma két kutatójának egy részeredményt bemutató publikációja kapcsán született beszámolója: „A cikk a Science magazinban jelent meg 1993 júliusában, felt∫n√ címmel: »Kapcsolat az X-kromoszómán lév√ DNS-markerek és a férfiak szexuális irányultsága között«. Ritkán reagáltak ilyen hangosan ilyen kis dologra azel√tt. A telefonvonal égett a riporterek hívásától, operat√rök sorakoztak a labor el√tt, a hagyományos és az elektronikus postaláda dugig volt, és színes pólók jelentek meg a következ√ felirattal: »Kösz, anyu, szeretem a géneket!« Néhány konzervatív a kutatást kormány-összeesküvésnek nevezte a homoszexualitás terjesztésére, míg mások örültek, mert tévesen azt hitték, hogy kifejlesztettünk egy genetikai tesztmódszert, amellyel kiszaglászhatók a homoszexuálisok. Egy bulvárlap orrsprayt hirdetett mint »orvosságot« a homoszexualitásra. Voltak meleg aktivisták, akik örvendeztek, hogy a homoszexualitás »természetes«, mások meg olyan fasisztáknak bélyegeztek bennünket, akik valamiféle meleg-holokausztot szeretnénk véghezvinni. Voltak tudósok, akik dicsérték módszerünk szigorúságát és állításaink visszafogottságát, míg mások megpróbálták azokat lejáratni. Ez enyhén szólva er√s reakció
volt egy szerény tudományos eredményre… A legtöbb ellenvetés az eredmények valamilyen elképzelt következménye, nem maguk az eredmények miatt támadt…” 7 A biológiai megközelítéseknél talán kevésbé ellentmondásos, de semmiképp nem kevésbé feszültségmentes azoknak a pszichoanalitikusoknak a tevékenysége, akik az 1990-es évekt√l kezd√d√en megújult er√vel szálltak harcba a homoszexualitás újrapatologizálásáért. A mozgalom az Egyesült Államokból indult. Vezet√je ugyanaz a Charles Socarides volt, aki 1973-ban a DSM-mel kapcsolatos vitákban a „homoszexualitás: betegség” álláspont f√ képvisel√je volt. 1992-ben megalakították A Homoszexualitás Kutatásának és Kezelésének Nemzeti Társaságát (NARTH). Üléseiket a Nemzetközi Pszichoanalitikus Egyesület kongresszusaival összehangoltan szervezik, sokszor a meleg aktivisták tiltakozása közepette. Bár a NARTH tevékenységét elismeri az Amerikai Pszichiátriai Szövetség, és számos más amerikai és nemzetközi szakmai szervezet is, tagjai azt a mítoszt próbálják építeni, hogy √k a meleg szervezetek és szimpatizánsaik által üldözött, földalatti csoport, akik valójában sok terapeuta és páciens rejtett vágyait és a terápiához, a „gyógyuláshoz” való emberi jogot képviselik. A pszichoanalitikus szakma homoszexualitással kapcsolatos hozzáállására valamelyest következtethetünk Elizabeth Rudinescónak a 2000 júliusában, Párizsban, a Pszichoanalitikus Világkonferencián tartott nyitó el√adásában mondottakból: „Elfogadható-e, hogy a nyugati világban végbement társadalmi változások ellenére a homoszexualitást még mindig perverzióként kezeljük, és hogy a homoszexuálisokat – még ha nem hivatalos úton is – kizárjuk a szakmából, ahogy az bizonyos pszichoanalitikus társaságokban történik?” 8 Ennek ellenére a NARTH konzervatív, sokszor a politikai jobboldalhoz kapcsolódó retorikájában az üldözöttség és diszkrimináció motívuma állandó elem, s ezt párhuzamba állítják a melegek 70-es évek el√tti kirekesztettségével, mintegy azt sugallva: fordult a kocka, most √k állnak a másik oldalon. A magunk meggy√z√désével mondhatjuk, hogy a kocka remélhet√leg nem fordul vissza. A társadalmi el√ítéletekt√l azonban természetesen senkit nem véd meg az, hogy kívül – vagy amint az alábbiakban látni fogjuk, belül – van a pszichológiai klasszifikációs rendszeren. Ezt bizonyítják a homoszexualitással kapcsolatos azon felmérések, amelyek a stigmatizáció és a rejt√zködés lelkileg károsító hatásaira mutatnak rá. Ezek szerint a szexuális orien-
68
„Pszichopolitika”
tációjukat nyíltan vállaló, a „coming-out”-on átesett melegek és leszbikusok egészségesebbek, kiegyensúlyozottabbak voltak rejt√zköd√ társaiknál.9 Ez mindenképp azt bizonyítja, hogy a diagnózisnak, a címkézésnek önmagában betegít√ hatása van, a címkét√l való megszabadulás pedig gyógyító erej∫ lehet. Ez akkor is igaz, ha a diagnózis eltörlésekor nem els√sorban a homoszexualitás nozológiájáról volt szó, hanem a pszichiátria státuszáról, a pozitivista beállítottságú, értékmentesnek hitt tudományhoz való felzárkózásáról. A paradoxon, hogy a pszichiátria éppen egy ideológiailag er√sen színezett aktussal próbálta értékmentes tudományos pozícióját er√síteni, tovább b√víthet√. A homoszexualitás depatologizálása ugyanis nem csupán társadalmi és politikai megfontolásokat vitt a klinikumba, hanem klinikai megfontolásokat is a társadalomba és a politikába. Jelent√s mérföldk√nek tekinthet√ tehát azon a „posztmodern” úton, ahol az egyén önmeghatározása pszichológiai konstrukciók és diskurzusok által jön létre.
mint a homoszexualitás diagnózisának eltörlése: a civil szféra, a pszichiátriai-pszichoterápiás szolgáltatások felhasználói közvetlenül avatkoztak be a nómenklatúra alakulásába. A vietnami veteránok hivatalos támogatást, odafigyelést szerettek volna kivívni a maguk számára, ami nem volt könny∫, annak ellenére, hogy a háborús traumák hosszan fennálló következményei régóta közismertek voltak az orvostudományban és a pszichológiában. El√ször svájci orvosok írtak le 1678-ban egy „nosztalgia” elnevezés∫ tünetcsoportot katonák körében, melynek tünetei melankólia, honvágy, alvászavar, gyengeség, étvágytalanság, szorongás, szívritmuszavar és láz voltak. Az I. világháború idején és azt követ√en vált ismertté a „háborús neurózis”, amit Freud és követ√i már ekkor próbáltak összefüggésbe hozni más traumák következményeivel és a hisztéria kórképével. Freud így ír err√l a Bevezetés a pszichoanalízisbe cím∫ m∫vében: „A legközelebbi analógiával szolgálnak ideges betegeink e viselkedéséhez a háború által okozott, mostanában különösen s∫r∫n fellép√ megbetegedések, az úgynevezett traumás neurózisok. Ilyen esetek persze vasúti összeütközések és más megrendít√ életveszedelmek alkalmával el√fordultak a háború el√tt is. A traumás neurózisok alapjában véve nem azonosak a spontán neurózisokkal, melyeket analitikusan vizsgálni és kezelni szoktunk, nem is sikerült még ezeket alávetni szempontjainknak.… A traumás neurózisok világos jeleit adják annak, hogy a traumás baleset mozzanatához való rögz√dés szolgáltatja az alapjukat. Ezek a betegek álmaikban rendszeresen megismétlik a traumás helyzetet: ha hisztériaszer∫ rohamok jelentkeznek, amelyek lehet√vé teszik az analízist, megtudjuk, hogy a roham az ebbe a helyzetbe való tökéletes belehelyezkedésnek felel meg. Úgy t∫nik, mintha ezek a betegek még nem végeztek volna a traumás helyzettel, mintha ez még teljesítetlen aktuális feladatként állna el√ttük, s mi egész komolyan magunkévá tesszük ezt a felfogást, amely megmutatja az útját a lelki folyamatok egy, nevezzük így, ökonomikus szemléletének.” 10 Igen szembeötl√, hogy a Freud-féle leírás szinte azonos a poszttraumás stressz-zavar DSM-beli leírásával. Nincsenek pontos adataink arról, hogy mi okozta az Amerikai Pszichiátriai Társaságnak a vietnami veteránok követelésével szembeni ellenállását, de nem lenne meglep√, ha a freudi koncepció felélesztésével kapcsolatos tudatos vagy tudattalan elutasítás állt volna a háttérben. A vietnami veteránok azonban rendelkeztek a közvélemény támogatásá-
„VALÓDI” ÉS „KÉPZELT” TRAUMÁK
A
klinikum és a politika közötti átjárhatóság bizonyítékait találhatjuk abban a történetben is, amely a „poszttraumás stressz-zavar” néven ismeretes, és az utóbbi évtizedekben jelent√s figyelmet kapott kórkép diagnózisának megalkotását és kés√bbi sorsát foglalja össze. A diagnózis szerint azokban az esetekben léphet fel ez a reakció, ha valaki olyan traumás eseményt élt át, amely halálos fenyegetéssel vagy a súlyos fizikai sérülés veszélyével járt, s a trauma által okozott stresszt nem tudja közvetlenül feldolgozni. A tünetek között található a trauma újbóli átélése, a külvilággal való kapcsolat csökkenése, amihez alvászavarok, memóriazavar és esetenként a trauma túlélésével kapcsolatos b∫ntudat társul. A diagnózist sokszor alkalmazzák háborúk, tömegszerencsétlenségek, súlyos balesetek túlél√i következményes tüneteinek leírására, de egyéni traumák, így els√sorban szexuális támadások, családon belüli er√szak vagy gyermekbántalmazás áldozatai tüneteinek diagnosztizálására is. A diagnózist valójában a vietnami háborút megjárt amerikai veteránok követelései nyomán hozta létre az Amerikai Pszichiátriai Társaság, s ily módon hasonlóképp rendkívüli eseménynek tekinthet√,
69
Csabai Márta
val, és bevetettek egy másik hatásos érvet is: a holokauszt-túlél√kre hivatkoztak, akik körében épp ebben az id√ben kezdték felfedezni az átélt trauma hosszan tartó, akár generációkon is átível√ hatását. 1980-ban, a DSM-III-ban (paradox módon épp abban a kiadásban, amelyet „megtisztítottak” a pszichoanalitikus magyarázatoktól, és amelyben már nem szerepelt a homoszexualitás diagnózisa), megjelent a poszttraumás stressz-zavar – az általánosan használt angol rövidítéssel: PTSD – diagnózisa, amely, hamarosan a leggyakrabban használt diagnózis lett a világon; a társadalmi és egyéni traumatizációk széles körére alkalmazták. Szomorú módon épp a vietnami veteránok voltak azok, akik kevéssé részesültek az általuk kiharcolt diagnózis és terápia el√nyeib√l. Jelent√s részük ugyanis nem vette igénybe a terápiás szolgáltatásokat.11 Ennek hátterében alapvet√en a stigmatizáltságtól, a férfiasság érzésének elvesztését√l való félelem állt. Nem bíztak a terápiában, mert nem tudták, hogyan m∫ködik, miként hat. Valójában nem a diagnózisért harcoltak, hanem a segítségért, a lelki támogatásért. Ennek kapcsán számos elemz√ felvetette, hogy szükség van-e egyáltalán arra, hogy diagnosztizáljuk az er√szak áldozatait ahhoz, hogy segíteni tudjunk rajtuk. A vietnami veteránok esete mindenesetre azt mutatja, hogy ha az emberek azt akarják, hogy szakember segítsen rajtuk, azt kell mutatniuk, hogy (nagyon) betegek. Igen érdekes, hogy a PTSD diagnózist az Öbölháború veteránjai sem fogadták el. Az √ esetükben ugyan a lelki tünetekhez számos olyan fizikai szimptóma is társult, amely nem fért bele a poszttraumás stressz-zavar kategóriájába. A veteránok elkeseredett harcot vívtak az amerikai kormányzattal, ugyanis azt kívánták bebizonyítani, hogy tüneteiket egy pyrodostigmin nev∫ szer okozta, amelyet a háborúban alkalmaztak. A 90-es években újságcikkek százai – köztük sok pletyka és rémhír – jelentek meg err√l az amerikai, angol újságokban és a világsajtóban. A veteránok tüneteinek egy részét sokan a sajtó által keltett hisztériának tulajdonították, s így hozták létre az „Öbölháború-szindróma” diagnózist. A tünetek háttere továbbra is tisztázatlan, mindenesetre a veteránok inkább új orvosi tesztekre és perekre költik a pénzt, mintsem hogy elismerjék, hogy tüneteiket, legalábbis részben, a háború máig tartó traumája okozza.12 Hogyan vált a PTSD a leggyakrabban alkalmazott diagnózissá, ha a háborús veteránok nem fogadták el? Különösen érdekes ez, ha azt is figyelembe veszszük, hogy a felmérések szerint a tömegszerencsét-
lenségek, háborúk és egyéb katasztrófák túlél√inek csak kisebb részénél alakulnak ki ezek a tünetek. A háttérben ismét társadalmi és politikai okok húzódnak meg. Az 1970-es évekt√l kezd√d√en meger√söd√ feminista és emberi jogi mozgalmak tevékenységének köszönhet√en nyilvános diskurzus tárgyává vált a n√k elleni er√szak és a gyermekbántalmazás. A PTSD diagnózisának megalkotását követ√en fokozatosan növekedett a páciensek száma, akik többnyire bántalmazott n√k voltak. Ennek következtében mára jelent√sen kitágult a trauma fogalma is, és nem csupán rendkívüli stresszhelyzetek és katasztrófák, hanem mindennapi lelki sérülések is ide tartozhatnak. Ezen a ponton a pszichiátria és a pszichológia visszakanyarodott a trauma definíciójával kapcsolatos, több mintszáz éves, eredeti freudi problémához. Közismert ugyanis, hogy a hisztériával kapcsolatos korai vizsgálódásai során, az 1890-es évek végén, Freud egy ideig azt az álláspontot képviselte, hogy az általa vizsgált – f√ként fiatal n√ – pácienseknél a hisztériás tünetek hátterében kora gyermekkori szexuális abúzus állt. Ezt a „csábításelméletként” ismeretes koncepciót részben a korabeli orvostársadalom határozott felháborodása, részben pedig saját nézeteinek változása hatására a kés√bbiekben visszavonta, s 1905-ben publikált, híres Dóra-esetében már azt az álláspontot képviselte, hogy a csábítás, a trauma nem a valóságban, hanem a páciens fantáziájában keletkezett. A kés√bbiekben, Túl az örömelven cím∫ m∫vében a háborús neurózis kapcsán pontosan el is különítette a fantáziában kialakult pszichotraumát a „valós” traumától: „A békeid√ indulatáttételes neurózisában az ellenség, mellyel szemben az Ego védi magát, aktuálisan a libidó…” Az 1980-as években újult er√vel lángolt fel a vita a trauma fogalma kapcsán. Az azóta eltelt id√szakban óriási mennyiség∫ pszichológiai és pszichiátriai szakirodalom gy∫lt össze a témában, és megjelentek a kérdéskör emberi jogi és büntet√jogi aspektusai is. A megoldhatatlannak látszó dilemmát szinte minden esetben az okozza, hogy igen nehéz megítélni az adott csoport vagy személy által átélt trauma súlyát, s ebb√l adódóan gyakorlatilag lehetetlen a b∫nbakképzés veszélye nélkül értékelni, hogy az adott stresszorra (traumára) adott reakció patológiásnak tekinthet√-e. Ehhez kapcsolódik az a probléma, ami már Freudot is foglalkoztatta: hogyan tehetünk különbséget a valóságban megtörtént és az egyén fantáziájában lezajló traumatizáció között? Természetesen kérdés, hogy kell-e egyáltalán különbséget tennünk, hiszen a következményes károsodás sok-
70
„Pszichopolitika”
szor ugyanolyan mérték∫, ha nem nagyobb az utóbbi esetben. A pszichológiában és a humán tudományokban megjelent narratológiai irányzat képvisel√i kiemelt kérdésként kezelik a történeti igazság és a narratív igazság különböz√ségeit és egymáshoz való viszonyát. Ez a paradigma nem csupán a poszttraumás zavar, hanem másfajta lelki szenvedések szempontjából is különös hangsúlyt ad a jelen tanulmányban megfogalmazott kérdésfelvetésnek: kik és milyen módszerekkel, mely szempontok szerint klasszifikálhatják a lelki m∫ködések különböz√ megnyilvánulási formáit? Hol húzódik a határ a tények és a róluk szóló vélekedések között? A homoszexualitás kategóriájának eltörlése kapcsán számos pszichiáter felvetette a kérdést: „ha ez így megy tovább”, és bizonyos társadalmi csoportok elég er√sen képviselik érdekeiket, végül bármely diagnózis megszüntethet√ lesz, akár a skizofrénia is? 13 Ez a félelem nem csupán a szakemberek domi-
nanciájának, legitimitásának elvesztése feletti aggodalmait tükrözi, hanem a pszichopatológiai kategóriák mint biztonságot adó fogódzók iránti igényt is. Bár amint láttuk, ezek nagyon sokszor nem a valóságot tükrözik (ha egyáltalán beszélhetünk ilyenr√l), kultúránk nyelvi és attribúciós szokásai miatt valószín∫leg mégis szükségünk van rájuk. Semmiképp nem hagyhatjuk azonban figyelmen kívül a diagnózisokra – és általában az egészséggel és betegséggel kapcsolatos diskurzusokra – ható szociális, kulturális és ideológiai konstrukciókat. Amint Michel Foucault fogalmazott fél évszázada, Elmebetegség és pszichológia cím∫ m∫vében, megel√zve az antipszichiátriai és konstruktivista irányzatokat: „…ha a tébolyultnak ez a szubjektivitása egyszersmind a világra hagyatkozás és annak sorsként való vállalása, akkor nem kellene-e magát a világot is faggatnunk rejtélyes státusának titka fel√l? Vajon nem rejlik-e a betegségben a jelentéseknek olyan magja, amely attól a területt√l függ, ahol megjelent …?” 14
Jegyzetek
1. Laing, Ronald David: Bölcsek, balgák, bolondok. Budapest, Európa, 1990, 252. 2. Gergen, Kenneth J.: Realities and relationships: Soundings in social construction. Cambridge, Harvard University Press, 1994. 3. Szasz, Thomas S.: The myth of mental illness: Foundations of a theory of personal conduct. New York, Harper Perennial, 1961. 4. Foucault, Michel: Elmebetegség és pszichológia. A klinika születése. Budapest, Corvina, 2000. 5. Taylor, F. K.: „A logical analysis of the medico-psychological concept of disease.” Psychological Medicine, I. 1971, 356–364. 6. Kutchins, Herb and Kirk, Stuart, A.: Making us Crazy. DSM: The Psychiatric Bible and the Creation of Mental Disorders. New York, The Free Press, 1997 7. Hammer, Dean és Copeland, Peter: Génjeink. Budapest, Osiris, 2002, 183.
8. Rudinesco, Elisabeth: „State of Psychoanalysis Worldwide. Introduction to Estates General of Psychoanalysis (July 8, 2000)”. Journal of European Psychoanalysis, 10–11. 2000. 9. Greenberg, Gary: „Right answers, wrong reasons. Revisiting the deletion of homosexuality from the DSM.” Review of General Psychology, vol. 1., No. 3, 256–270, 1997. 10. Freud, Sigmund: Bevezetés a pszichoanalízisbe. Budapest, Gondolat, 1986, 226. 11. Showalter, Elaine: Hystories. Hysterical Epidemics and Modern Culture. London, Picador, 1997. 12. Showalter, id. m∫. 13. v.ö. Greenberg, id. m∫. 14.Foucault, id. m∫, 61.
71
