Psychotherapy; Relationships that work

Psychotherapy; Relationships that work Therapist Contributions and Responsiveness to Patients. editor: John C. Norcross Oxford university press 2002 Vertaald door Tonnie Thijssen

Cohesie in groepspsychotherapie Gary M. Burlingame, Addie Fuhriman & Jennifer E. Johnson De context van een individuele therapie is makkelijk te definiëren, omdat deze slechts bestaat uit één enkele relatie tussen twee individuen. De context van een groep bestaat echter uit een systeem van een aantal individuen en relaties [33]. De groepstherapeutische relatie vraagt dan ook om een systemische definitie, een definitie die een veelvuldigheid aan relaties en diverse andere factoren omvat, die alle voor een dynamische en complexe invloed zorgen. De constructie van cohesie als de essentie van een relatie in groepspsychotherapie heeft steeds meer post gevat. In eerste instantie waren de pogingen om cohesie te definiëren breed en diffuus [zoals: “de factoren die ervoor zorgen dat de leden in de groep blijven / bij elkaar blijven”], ambigu, met de nadruk op het geheel en beschreven als fenomenen van een kleine groep; vervolgens werdde beschrijving van cohesie steeds meer toegespitst [aantrekkingskracht, verbond], coherent [een drieledige relatie], met de nadruk op een samenspel van de delen en als therapeutische factor. Vanuit het perspectief van de cliënt gezien bestaan de primaire relaties die de cohesie in de groep vormen, uit die van het lid tot de groep, van lid tot lid en van lid tot leider. Dit geeft de drieledige definitie weer, die door Yalom [82] en anderen is beschreven. Meer recentelijk zijn aan deze primaire relaties twee secundaire relaties toegevoegd: die van de leider tot de groep en – in het geval van een deelnemende co-therapeut, die van leider tot leider. Cohesie omvat al deze relatieparameters en hun interacties met elkaar. Vanuit het perspectief van de therapeut vraagt cohesie ‘als een relatie’ dat de aandacht niet alleen gericht dient te worden op de therapeutische groei van de individuele groepsleden, maar ook op die van de groep als geheel. Dit komt voort uit een nader begrip van de definitie van Crouch, Bloch en Vanlass [21], die om een onderscheid vroeg tussen het ‘samenzijn’ van de groep en het behoren tot de groep of het gewaardeerd worden als groepslid, zoals dat door individuele leden wordt ervaren. De therapeutische processen die cohesie ondersteunen, zijn zowel terug te vinden in de persoonlijke [individueel groepslid, leider] en interpersoonlijke dimensies alsook in de meer structurele vormen. Zo zien we interpersoonlijke elementen van cohesie in het gevoel van een groepslid dat hij/zij behoort tot en geaccepteerd wordt door de groep en zijn/haar persoonlijke betrokkenheid bij en verbondenheid met de groep [6; 82]. Intragroeps- elementen omvatten de aantrekkingskracht en aansluiting, die in de groep worden gevoeld; het elkaar wederzijds mogen en vertrouwen; steun, aandacht en wederzijdse stimulatie tot leren; en de collectieve betrokkenheid op het ‘werk’ van de groep. Terwijl we de teamgeest van cohesie van individu en groep in gedachten houden, zijn andere elementen van cohesie ook ingebed in de voornaamste structurele kenmerken, die de grenzen en processen van de relaties bepalen. Zo zijn de grootte van de groep en de 1

samenstelling van haar leden structureel opgelegd door de therapeut en kunnen deze de kwaliteit en het proces van de therapeutische relatie beïnvloeden. Evenzo vraagt het rijpingsproces van de groep om relatiethema’s, die zich in de loop van de tijd ontwikkelen [50] en deze vormen het belangrijkste deel van de ontwikkeling van de groep. Voorts beïnvloeden de timing, de aantal en het soort therapeutische interventies de interpersoonlijke en intrapersoonlijke verschijnselen van cohesie kwalitatief. Het ontwikkelen van een therapeutisch verbond vormt een centrale rolverantwoordelijkheid van de therapeut; in tegenstelling tot een individuele therapie omvat dit verbond velerlei relaties. Samengevat vormt cohesie in groepspsychotherapie de therapeutische relatie. Cohesie omvat veelsoor-tige verbonden: lid-groep, lid-lid, lid-leider, leider-groep en leider-leider. Deze kenmerken komen systemisch naar voren [intra- en interpersoonlijk en intragroep] en beschrijven een hecht, collaboratief werkverbond van de groep. Empirische basis voor relationele richtlijnen in groepsbehandeling Er bestaan letterlijk wel honderden artikelen over hoe cohesie door psychotherapiegroepen gewaardeerd wordt [zie 18; 49]. Hier volgt een review van de empirische evidentie voor cohesie als causaal antecedent voor verbetering van de cliënt alsook voor de relatie tussen cohesie en opvallende behandelfactoren. Daarna focussen wij op de goed onderzochte dimensies van de groepsgrootte die een bewezen empirische relatie vertonen met cohesie: de groepsstructuur, de verbale interactie en het emotioneel klimaat. Deze zijn uitgekozen, omdat zij zowel een sterkere empirische basis hebben en alsook directe implicaties voor de klinische praktijk. Bij elk thema geven we een korte samenvatting van de onderzoeksevidentie, die het belang van cohesie ondersteunt [wat het doet], de implicaties van dit onderzoek voor de klinische praktijk [wat is de aard ervan] en de klinische principes en interventies, die vanuit deze onderzoeken gedestilleerd kunnen worden [hoe deze voorwaaren te scheppen]. Cohesie voorspelt het resultaat In een recent onderzoek naar therapeutische factoren, verklaren Tschuschke en Dies [24], dat de mate van cohesie in een groep in bijna elk gepubliceerd rapport een lineaire en positieve relatie met verbetering van de patiënt laat zien. Er zijn echter ook afwijkende stemmen op dit punt [11]. Deze hebben steeds kritiek op het gebrek aan helderheid van de definitie [4]. Hier volgt een representatieve steekproef van deze variërende kenmerken van cohesie, hetgeen de diepte en reikwijdte van dit construct laat zien. MacKenzie en Tschushke [51] zijn van mening dat de individuele ervaring in de groep een belangrijk kenmerk van cohesie is. Analoog hieraan maakt hun meting van cohesie gebruik van het gevoel van acceptatie en steun die een lid van zijn of haar groep voelt. In systemische termen valt deze definitie van cohesie binnen de lid-groep categorie en vormt dit een goed voorbeeld van de intrapersoonlijke elementen van cohesie. Het belang van dit onderzoek is dat het een van het handje-vol onderzoeken is dat cohesie in een langer durende groep [zes maanden] onderzoekt. Deze auteurs vonden dat patiënten, die hogere maten van verbondenheid [bijvoorbeeld zich begrepen, beschermd en op hun gemak voelen] rapporteerden, ook de meeste symptomatische verbetering lieten zien, met name als ze deze gevoelens van verbondenheid tijdens de laatste helft van hun groepservaring rapporteerden. Een minimale mate van aantrekkingskracht van de groep lijkt belangrijk voor de leden die blijven, met name in de vroege fasen van een groepsbehandeling [49]. Bovendien is een hoge mate van uitval uit de groep verbonden met slechte resultaten [38]. Ook is aangetoond dat verbetering van de patiënt gerelateerd is aan soortgelijke intrapersoonlijke elementen zoals de groep mogen [T.L. Widra & Duncan, 1986], het ervaren van intimiteit [79], en het 2

door de groep geaccepteerd worden [62]. Het ervaren van warmte, empathie, vriendelijkheid, consideratie, echtheid en het hebben van een goed werkverbond [intragroep] zijn alle verbonden met goede groepsresultaten [zie 39; 52; 58]. Budman en zijn collega’s [11] bieden een ander perspectief op het begrip cohesie, dat ze toepasten in een groep die 15 sessies duurde. Het onderzoeksteam ontwikkelde in de loop van een periode van vijf jaar een meetschaal die zich juist op de ervaring van de hele groep richtte en niet op die van de individuele leden. Cohesie werd gedefinieerd door vijf schalen die een negatieve en positieve pool hadden: [1] terugtrekken en met zichzelf bezig zijn versus belangstelling en betrokkenheid; [2] wantrouwen versus vertrouwen; [3] ontwrichting versus samenwerking; [4] kwetsing van de ander versus uiting van zorg; en [5] ongerichtheid versus geconcentreerdheid. Deze definitie van cohesie is een goed voorbeeld van de intra-groep dimensie van cohesie, waarbij de metingen bijzondere aandacht schenken aan lid-lid-relaties. Verrassend genoeg kwamen alle bestaande schalen van het instrument samen in een enkele dimensie. Wat dit onderzoek van belang maakt, is dat de mate van cohesie op het niveau van de groep, gemeten door een onafhankelijke observator, was gerelateerd aan de zelfgerapporteerde verbetering door de patiënt. Evenzeer van belang is dat de mate van cohesie die de groep in de eerste 30 minuten van een sessie toonde, de krachtigste relatie met het resultaat van de patiënten bleek te hebben. Hoge niveaus van cohesie op vroege momenten in een sessie voorspellen dus verbetering van de patiënt. Een derde visie op cohesie, afgeleid uit een onderzoek van Sexton [65], reflecteert de lidleider dimensie. Hierin werd patiënten gevraagd per sessie metingen te geven van het feit of ze onder andere warmte, begrip en hoop ervoeren en zich persoonlijk gewaardeerd door hun groepstherapeut voelden [leider-lid]. Sexton onderzocht ook negatieve in-sessie-emoties, interventies [steun en advies], het therapeutisch verbond en de intensiteit van positieve emotionele banden in de groep. Groepsleiders gaven een aantal metingen van het in-sessieproces, waaronder de positieve en negatieve gevoelens, die ze tegenover groepsleden ervoeren. Uit dit onderzoek kwamen twee belangrijke bevindingen naar voren. Groepsleden die van hun groepsleider warme gevoelens ervoeren, hadden positievere resultaten en rapporteerden dat ze in hierop volgende sessies inzicht kregen. Andersom correleerden patiënten met slechtere resultaten met therapeuten, die negatieve gevoelens tegenover deze patiënten rapporteerden. Cohesie voorspelt het proces Cohesie is gerelateerd aan een aantal belangrijke groepsprocessen, die op hun beurt sterk gerelateerd kunnen zijn aan de uiteindelijke groepsresultaten. Zo vonden Tschuschke en Dies [73] dat onafhankelijke observatoren bij díe groepsleden, die hogere cohesie-niveaus rapporteerden, ook een hogere mate van zelfonthullende uitspraken scoorden. Deze zelfrapportage / observationele evidentie voor cohesie gold met name voor de eerste 30 minuten van een groepssessie, en ondersteunt daarmee de hiervoor beschreven bevindingen van Budman en zijn collega’s [11]. Bovendien bestond er bewijs dat een hogere mate van zelfonthulling gerelateerd is aan meer interpersoonlijke feedback van groepsleden. Een positieve en hoge mate van emotionele verbondenheid met andere groepsleden lijkt dus de neiging om belangrijk en betekenisvol materiaal over zichzelf te onthullen te stimuleren Dit leidt op zijn beurt weer tot frequentere en meer intensieve feedback van medeleden. Het feit dat uit een eerder onderzoek [32] bleek dat vroege groepscohesie positief verbonden was met het zich later in de groep verantwoordelijk voelen voor het groepsfunctioneren, ondersteunt de relatie tussen cohesie, feedback, zelfonthulling en verantwoordelijkheid van het lid en geeft een belangrijke demonstratie van het samenspel tussen de intra- en interpersoonlijke facetten van cohesie. 3

De ontwikkeling van vroege cohesie kan ook verbonden zijn met het vermogen van een groepslid om het conflict te verdragen dat in de werkfase van een groepsbehandeling vaak naar voren komt [50]. In een goed opgezet onderzoek naar een cognitieve gedragstherapiegroep voor ‘binge eetstoornis’ van 12 sessies en een handleiding voor uitvoering van de therapie, volgden Castonguay en zijn collega’s zorgvuldig de emotionele ervaring van groepsleden, waarbij ze gebruik maakten van het door elk lid in te vullen Therapy Session Report [16]. Dit meetinstrument vangt zowel de intra- als de interpersoonlijke aspecten van cohesie, doordat het de dialoog tussen de leden toegankelijk maakt, de emotionele ervaring van elk lid, het interactiepatroon en de hierop volgende ontwikkeling van de behandeling, alsook de therapeutische uitwisseling [doelen van de cliënt en intenties van de therapeut]. Zoals door de groepsonwikkelingstheorie wordt voorspeld [50], ervoeren de leden die het meeste resultaat behaalden, tijdens de middenfase van de therapie [dit is de werk- of differentiatiefase] het groepsklimaat [de mate van betrokkenheid of cohesie] als negatief. Deze zelfde leden rapporteerden de vroege fase van de groepsbehandeling echter als veel meer steunend. Castonguay en zijn collega’s concludeerden dat een steunende betrokkenheid tussen groepsleden hen kan helpen de negatieve emoties en de stress te verdragen, die geassocieerd worden met de zwaarte van het therapeutisch werk, dat in de middenfase van de groep plaatsvindt. Samen ondersteunen deze bevindingen het standpunt dat de groep, meer dan een individuele leider of de groepsleden, een heel belangrijke overweging vormt bij de ontwikkeling en het behoud van cohesie [34]. Aan de andere kant zorgen de verbanden tussen cohesie en andere positieve verschijnselen van een groepsbehandeling [zoals zelfonthulling, feedback, luisteren en empathie, meedoen in het proces en vasthouden aan doelen en steun en aandacht geven] ervoor dat het vaak moeilijk is te bepalen wat nu oorzaak en wat effect is [9]. Terwijl sommigen [42] stellen dat de mate van de intimiteit van de zelfonthulling van de deelnemers verbonden is met hun perceptie van de groepscohesie, slaagt de groepsliteratuur er vaak niet in aan díe wetenschappelijke standaard van oorzaak-gevolg relaties te voldoen, die nodig is om krachtige conclusies te kunnen trekken[19]. Binnen deze positieve doch voorzichtige context gaan we over naar een literatuurreview, die clinici empirisch de weg kan wijzen bij hun omgang met de therapeutische relaties-cohesie-in-hun-groepen. Groepsstructuur De invloed van een door de leider geïnitieerde structuur in een groepsbehandeling is een van de belangrijke en beter onderzochte dimensies in de literatuur [43; 14]. Activiteiten, die typisch onder deze rubriek vallen bevatten drie componenten: de pre-groep voorbereiding van een lid, de door de leider geïnitieerde vroege groepsstructuur en de samenstelling van de groep. Elk van deze componenten is verbonden met cohesie en andere faciliterende groepsprocessen. Pre-groep voorbereiding Nieuwe groepsleden zijn vaak bang om deel te gaan nemen aan een therapiegroep. Begeleiding en informatie kunnen hun ongerustheid over de groepservaring doen afnemen en pre-groep oriëntatie is vaak het aangewezen middel om dat te doen. Het voorbereiden van groepsleden vóór hun groepservaring blijkt een positief effect op de groepscohesie te hebben [63; 55] en ook vergroot dit de voldoening van en het zich op het gemak voelen bij de groepservaring [20]. Zoals Bednar en Kaul [4] opmerken, kan “pre-groep training een van de meest krachtige factoren zijn, die ervoor zorgt dat er een succesvolle therapiegroep volgt.”[p. 644]. 4

Deze bevindingen kunnen deels verklaren waarom pre-groep voorbereiding gerelateerd is aan een verminderde uitval en aan een gevoel van meer empowerment van de groepsleden, daar ze vaak rapporteren dat ze meer inzicht hebben in hun rol in het leerproces [63; 20]. In een onderzoek naar slecht functionerende therapiegroepen was een van de verklaringen dan ook, dat patiënten slecht waren voorbereid op het constructief gebruik maken van de groep [41]. Hierbij moet worden opgemerkt dat in een artikel, dat de waarde van pre-groep training wel erkent, de grootte van het effect dat voor pre-groep voorbereiding in de literatuur wordt geclaimd, toch in twijfel wordt getrokken [57]. Hoewel er behoorlijk wat diversiteit bestaat wat betreft de methodes om groepsleden voor te bereiden [individuele en groepsinterviews, geschreven samenvattingen, mediapresentaties, gedragsoefeningen] komen er vijf algemene interventiethema’s uit de onderzoeksliteratuur naar voren, die een richtlijn vormen, die zowel intrapersoonlijke als intragroepsimplicaties heeft [tabel 4.1]. Principe 1. Geef een pre-groep voorbereiding die de behandelverwachtingen duidelijk maakt, de groepsregels bepaalt en het lid instrueert in de adequate rollen en vaardigheden, die nodig zijn voor een effectieve groepsdeelname en groepscohesie. Verschillende intrapersoonlijke thema’s zijn duidelijk aanwezig in de doelen van bestaande pre-groep interventies [tabel 4.1]. Er wordt expliciet aandacht besteed aan de individuele verwachtingen die te maken hebben met algemeen voorkomende misvattingen [“Me verbinden met andere patiënten zorgt ervoor dat het slechter met me gaat.”] en met de unieke zorgen van een patiënt . De kernprocedures van de groep worden besproken tesamen met een behandelcontract dat minimaal één patiënt-specifiek onderwerp bevat, waaraan vroeg in de groep wordt gewerkt [8]. Dit onderwerp is vaak verbonden met nieuwe gedragingen waarmee het lid zou kunnen experimenteren in de groep alsook met de specifieke vaardigheden, die in de groep zullen worden aangeleerd om verandering te sorteren in het gepresenteerde probleem van de patiënt. Procesnormen [“Hoe ga ik om met een heel emotionele inhoud?”] worden expliciet verbonden met de unieke interpersoonlijke stijl van de patiënt, waarbij fit en missfit ervan worden besproken. Pre-groep oriëntatie biedt een geschikte tijd om intragroep verwachtingen vast te stellen en de cliënt te informeren over de groep als een entiteit die onafhankelijk van de persoonlijke conflicten die ze in de groep brengen, bestaat [tabel 4.1]. Effectieve protocollen geven basale informatie over de behandeling in eenvoudige, niet technische taal, zodat het toekomstig groepslid de veranderingsstrategie begrijpt en ziet hoe de behandeling zich zal ontwikkelen [20]. Groepsleden moeten duidelijke ideeën hebben over wat wel en wat niet in een groepstherapie bereikt kan worden. Procedurele logistiek [betaling, tijd en plaats, groepsregels, terminatieprocedures en de specifieke aard of het doel van de groep] worden helder en expliciet gesteld en van het toekomstig groepslid wordt een eerste commitment gevraagd. Het veelvoud aan relaties die binnen een groep aanwezig is, wordt expliciet besproken [lid-lid, lid-groep, en lid-leider] en verbonden met belangrijke rollen, zoals het groepslid dat zowel hulp zoekt als hulp geeft [wederzijds functioneren] en de groep die zichzelf stuurt en mechanismen ontwikkelt voor omgaan met conflicten.

5

Tabel 4.1. Empirisch onderzochte interventies voor pe-groep voorbereiding interventiedoel vaststellen van behandelverwachtingen

opstellen van groepsprocedures

rolvoorbereiding

opbouwen van vaardigheden

opstellen van procesnormen

intrapersoonlijk vaststellen van verwachtingen met betrekking tot individuele angsten als de angst voor afwijzing, verlies van individualiteit, herhaaldelijk sociaal falen en emotionele besmetting opstellen van een individueel behandelcontract

persoonlijke verantwoordelijkheid en het experimenteren met nieuw gedrag bespreken cognities en interpersoonlijke vaardigheden, zoals zelfonthulling, reageren op feedback bespreken de focus op implicaties van het lid als degene die verandering tot stand brengt

intragroep beschrijven van de rationale die aan de behandeling ten grondslag ligt

bespreken van groepsregels waaronder: kosten, tijd en plaats, aanwezigheid, afwezigheid, te laat komen, vertrouwelijkheid initiëren van wederzijds functioneren: lid-lid en lid-leider relaties feedback en ervaringen van het oplossen van conflicten aanbieden. Focus op de hier-en-nu aard van de emotionele uitwisseling de betekenis bespreken van het feit dat de groep zichzelf reguleert

Vroege groepsstructuur Terwijl de pre-groep voorbereiding [de eerste component van groepsstructuur] de weg bereid voor groepsleden om effectief aan de groep deel te nemen, voelen zij toch vaak een voorspelbare mate van beginnersongemak wanneer de groep start. Als de leider niet adequaat met deze onzekerheid omgaat, kan het resultaat uitval en een lagere mate van cohesie betekenen [55]. Al meer dan 25 jaar geleden benoemden andere onderzoekers [4] het model van “risico verantwoordelijkheid en structuur” om zich te richten op deze eerste onzekerheid van de patiënt. De primaire these was dat als een leider gedurende de eerste sessies van een groep gestructureerde activiteiten introduceerde [de tweede component van structuur], de afname van ambiguïteit zou leiden tot een lagere mate van anticipatie angst en hierdoor tot een hogere mate van interpersoonlijk risico [zoals de zelfonthulling van een groepslid]. Een begeleidend verschijnsel van dit model suggereert dat de leider in de loop van de tijd de structuur gradueel zou moeten verminderen, en zo meer verantwoordelijkheid voor persoonlijke verandering en het regelen van belangrijke groepsprocessen bij de groepsleden leggen. In de zeventiger en tachtiger jaren werd een significante hoeveelheid onderzoek, dat dit model testte, uitgevoerd [42]. Hieruit kwam naar voren dat het krijgen van specifieke gedragsinstructies tot een hogere mate van cohesie leidden en groepscondities met meer structuur kunnen meer therapeutisch relevant gedrag bij een groepslid produceren [71]. In de empirische literatuur wordt de ‘structuur – onthulling – cohesie’ hypothese in zijn geheel ondersteund [cf. 32; 63]. Er is volop evidentie deze hypothese verantwoord als klinische richtlijn voor groepsbehandelaars aan te bieden. Principe 2. De groepsleider dient in de eerste sessies duidelijkheid te verschaffen over de groepsprocessen, omdat een grotere mate van structuur mogelijk tot een grotere mate van zelfonthulling en cohesie leidt. Per definitie richt de vroege groepsstructuur zich exclusief op intragroeps overwegingen. Een heel algemeen voorkomende vorm is het gebruik van groepsoefeningen aan het begin van een sessie. Zulke oefeningen worden juist ontworpen om aspecifieke therapeutische processen te initiëren of te faciliteren. Dergelijke oefeningen zijn gerelateerd aan een grotere groepscohesie [71], ofschoon ze bij sommige toepassingen ineffectief waren [48]. Er zijn 6

enorm veel boeken gepubliceerd met oefeningen die als doel hebben de groepscohesie te vergroten [zoals bijvoorbeeld 12]. Hoewel deze oefeningen meestal aan het begin van een groep gebruikt worden, kunnen ze altijd worden gebruikt als dit overeenkomt met de ontwikkelingsfase of het doel van de groep. Zo vond een onderzoeker [40] bijvoorbeeld dat oefeningen, die ontworpen waren voor de ontwikkelingstaak van de groep, de groepscohesie meer vergrootten dan neutrale structuuroefeningen. Oefeningen dienen een duidelijke conceptuele basis te hebben en moeten goed getimed worden, of ze nu toegepast worden in een enkele sessie of tijdens de ontwikkelingsfasen van een groep. Zo dienen oefeningen die een grotere mate van interpersoonlijke intimiteit vragen, achterwege te blijven totdat de groep de beginfase van groepsontwikkeling heeft doorlopen [49] Samenstelling Het identificeren van de factoren die bijdragen aan een goede relatie [zoals cohesie] in groepstherapie is een exponentieel meer complexe taak dan dit in een individuele setting is [5]. Van de andere kant kan men als argument aanvoeren dat voor slecht gematchte patiënten in een groepsbehandeling veel meer op het spel staat dan voor patiënten in een individuele setting, omdat ze het risico lopen door een hele groep afgewezen te worden in plaats van door een individu. Jammer genoeg is er in de groepsliteratuur slechts weinig empirisch onderzoek naar dit onderwerp te vinden, waardoor dit de zwakste component is van de therapeutische structuurcomponenten [pre-groep voorbereiding, vroege structuur en samenstelling]. Er is naar voren gebracht dat een homogene groepssamenstelling een structurele component vormt die tot een directe en grotere mate van cohesie kan leiden. De vraag: “Homogeen op welke dimensie?” komt dan echter meteen omhoog. Een onderzoeker, die zich op kwalitatieve onderzoeken baseerde, suggereerde [22] dat groepen homogeen dienen te zijn voor wat betreft de psychologische organisatie van hun leden en hun vermogen om angst te verdragen. Anderen leveren bewijs voor het belang van homogeniteit van diagnose of sekse. Zo bestaat er enig bewijs dat mannengroepen intimiteit vermijden, meer competitief zijn en minder cohesie laten zien, terwijl groepen met leden van beide seksen meer zelfonthullend zijn en minder agressief gedrag laten zien [80; 72]. Anderzijds praten vrouwen in een gemengde setting minder en sommigen vinden dat zij zich in gemengde groepen meer kunnen conformeren aan verwacht gender rolgedrag, waardoor de therapeutische groei wordt beperkt [80]. Anderen [66] pleiten vanuit een klinisch perspectief dat groepen AIDS patiënten meer cohesie laten zien wanneer ze naar ziektefase gematchd zijn. Anderen voerden argumenten aan dat een heterogene samenstelling cohesie kan vergroten [23]. Zo vonden enkelen [69] dat in groepen, die qua samenstelling op de dimensie dominantie en submissiviteit in evenwicht waren, de groepsleden meer therapeutische interactie lieten zien dan groepen die samengesteld waren uit louter submissieve of louter dominante leden. Sommigen hebben bevestigd dat homogene groepen sneller cohesie opbouwen, maar dat heterogene groepen op de lange duur tot meer verandering komen [76]. De diversiteit van de bevindingen onderstreept het feit dat er niet genoeg onderzoek bestaat dat er al een richtlijn kan worden gegeven hoe men systematisch cliëntvariabelen mee kan nemen om groepen samen te stellen [56]. Het is eerder zo dat de principes, die uit klinische theorieën worden afgeleid en gedeeltelijk door de empirische literatuur worden ondersteund, domineren. De therapeutische praktijk kan het beste worden samengevat door het principe, dat leden die moeite hebben om met elkaar om te gaan de ontwikkeling van cohesie bedreigen [66]. Principe 3. Samenstelling van een groep vergt een klinisch oordeel dat intrapersoonlijke en intragoep overwegingen in evenwicht houdt. 7

Tabel 4.2 illustreert het grote aantal intrapersoonlijke criteria, die in de klinische literatuur worden voorgesteld [30; 56; 59; 77; 80; 82]. Een deel van deze criteria richt zich op het vermogen van de individuele patiënt om deel te nemen [inzicht in de pathologie] en te profiteren van het primaire gebruik van de groep en op het vermogen van het groepslid om adequate lid-lid en lid-leider relaties te vormen. Een voorbeeld is de bijna-consensus [zoals 29; 77; 82] over het feit, dat het het beste is om te vermijden een lid in de groep op te nemen, dat anders is dan alle anderen [geslacht, diagnose, leeftijd, etc.], daar dit de kans op isolatie vergroot [80] en het gevoel bij de groep te horen en er deel van uit te maken vermindert. De intragroep overwegingen richten zich zowel op de lid-lid als de lid-groep relaties. Illustratieve criteria voor homogeniteitscriteria zijn gerelateerd aan lid-lid relaties, die verbonden zijn met de mate van cohesie. Aan de andere kant zijn de illustratieve criteria voor heterogeniteit meer gerelateerd aan groepsleden, die in de groep verschillende en belangrijke rollen op zich nemen [lid-groep relatie]. Zo stelt Friedman [30] dat een evenwicht tussen groepsleden die over emoties praten en die, die emoties uiten, een belangrijke groepsdynamica creëert. Tabel 4.2. Voorgestelde principes voor de samenstelling van een groep intrapersoonlijk

intra groep

Uitgesloten zijn patiënten die: - actief psychotisch of organisch beschadigd zijn. - waarmee het moeilijk is een leider-lid verstandhouding op te bouwen. - ernstig beperkt zijn in interpersoonlijke vaardigheden en geen feedback kunnen ontvangen. - zich niet aan het contract willen of kunnen houden. Welkom zijn patiënten die: - problemen interpersoonlijk definiëren.

Zoek heterogeen evenwicht qua: - verbale passiviteit en activiteit. - intellectualiseren en ‘over’-emotioneel zijn / theatraal zijn - risico nemers en steun bieders - soort pathologie Zoek homogeniteit qua: - vermogen interpersoonlijke feedback te bieden en te accepteren. - intelligentie, opleiding en leeftijd. -psychologische organisatie en vermogen om angst te verdragen. - vermogen om hulp te geven en te ontvangen.

- feedback kunnen geven en ontvangen. - het vermogen tot empathie hebben. - erg gemotiveerd zijn.

Verbale interactie Het onderzoek naar therapeutische groepsprocessen heeft een lange en gemengde geschiedenis [15]. Er zijn in de loop van de tijd veel enkelvoudige pogingen ondernomen om een geïsoleerd groepsverschijnsel te begrijpen. Niettemin zijn er een paar processen, die gedurende enkele decennia continu empirische aandacht hebben gekregen. Drie hiervan hebben met cohesie te maken: de verbale interactie van de leider, zijn/haar stijl, zelfonthulling en feedback. Volgens de op de empirie gebaseerde onderzoeken en principes is elk van deze processen direct of indirect verbonden met de ontwikkeling en het behoud van cohesie. Leider interactie Lid-lid interactie is een van de primaire manieren om in een groepsbehandeling te veranderen [35] en is verbonden met de ontwikkeling van vertrouwen tussen de groepsleden [27]. Terwijl de inhoud en de mate van deze interactie zal variëren naar gelang de behandeling en het soort groep, schept de uitwisseling tussen groepsleden de transformerende sociale microkosmos waarbinnen de veranderingsprincipes opereren. In feite wordt in de groepsliteratuur algemeen gesteld dat de lid-lid interactie in een groep het primaire veranderingsmechanisme is [34]. Naar aanleiding hiervan zijn verschillende op deze theorie gebaseerde coderingssystemen 8

ontwikkeld, die de verbale interacties categoriseren, waarvan sommige bogen op een lange en productieve geschiedenis [zoals de Hill Interaction Matrix; zie 36]. Hoewel er voldoende bewijs bestaat om krachtige richtlijnen op te stellen over de bijdrage van de leider aan de interactie, zijn sommige onderzoeken slechts suggestief. Zo kan de leider de toon zetten voor de lid-lid interactie omdat leden hun gedrag eerder modelleren naar de leider dan naar zichzelf [2]. Modelling door de therapeut kan lid-lid interacties doen toenemen, hetgeen weer resulteert in meer accurate percepties van het groepslid [31]. Bovendien kan de leider expliciet normen stellen en interactionele patronen, die tot een hogere mate van lid-lid interactie leiden, belonen. Deze bevindingen resulteren in de vraag: Voor welke interactiestijl dient de leider model te staan? De patiënt kan meer verbeteren en de cohesie kan sterker worden wanneer de groepsinteractie zich richt op thema’s van de lid-lid relatie en lid-groep relatie [36] en wanneer de inhoud betrekking heeft op het hier-en-nu en in de tegenwoordige tijd plaatsvindt [67]. Zo vonden enkele onderzoekers [17] dat een confronterende, emotionele en directe groepsinteractie verbonden was met therapeutische verbetering. Interactie tussen de leden is niet hetzelfde als het om de beurt iets zeggen, hetgeen in minstens één onderzoek gerelateerd was aan slecht functionerende groepen [41]. Tot slot kunnen we zeggen dat leiderschapsstijlen, die gemiddeld zijn in de mate van directiviteit en betrokkenheid gerelateerd aan een hogere mate van cohesie [46]. Principe 4. Wanneer de leider ‘hier-en-nu’ observaties laat zien, effectieve interpersoonlijke feedback geeft en een gemiddeld niveau van conflict en betrokkenheid behoudt, kan dit een positieve invloed hebben op de cohesie. Het empirische bewijs voor klinische richtlijnen voor leiderschapsstijl en -interactie [tabel 4.3] is bescheiden. Intrapersoonlijke overwegingen veronderstellen dat, omdat het model staan van de leider essentieel is voor succes van de groep, een hoger niveau van persoonlijke onthulling en transparantie nodig kan zijn [75]. De mate van onthulling van de leider zou echter gemeten moeten kunnen worden binnen de fase waarin de groepsontwikkeling zich bevindt en gericht moeten zijn op de ‘hier-en-nu’ observaties die voor de groep belangrijk zijn [24]. Gegeven de meer gelijke rol van de leider in de groepssetting, wordt transparantie van de leider theoretisch aangeraden op zowel persoonlijk [de gemeten reacties op hier-en-nu gebeurtenissen in de groep] als op professioneel niveau [verstandelijke ophelderingen ten aanzien van processen die therapeutische interventies begeleiden. De intragroep overwegingen in tabel 4.3 hebben te maken met interventies van de leider over zelfonthulling en feedback.

9

Tabel 4.3 Empirisch onderzochte interventies voor verbale interactie Dimensie verbale stijl en interactie van de leider

zelfonthulling

Intrapersoonlijk

Intragroep

Geef en ontvang persoonlijke opmerkingen in het nu.

Houdt matige controle en betrokkenheid en faciliteer lid-lid interactie.

Sta model voor gewenst lid-lid gedrag en stimuleer een beschouwende uitwisseling van leden onderling. Geef meer persoonlijke onthullingen.

Geef specifieke instructies voor feedback.

Gebruik uw transparantie als therapeut verstandig. Benadruk persoonlijke verantwoordelijkheid. Identificeer en bespreek angsten en zorgen. De hoeveelheid is minder belangrijk dan de relatie tussen onthuller en ontvanger.

feedback

Bekrachtig dat onthulde onderwerpen eerder tot een oplossing komen dan niet onthulde. Let op de bereidheid en openheid van de ontvanger voordat u correctieve feedback geeft. Identificeer en deel persoonlijke ervaring op een niet beoordelende manier.

Onderbreek kwetsende feedback en laat het groepslid correctieve feedback herformuleren. Accepteer feedback van leden door wederzijdse validatie. Bekrachtig hier-en-nu onthulling versus onthulling door een verhaal te vertellen. Onderbreek slecht getimede of overmati-ge onthulling van een groepslid. Stimuleer onthullingen die de relatie ver-diepen [zoals het bespreken van gevoe-lens over elkaar] boven informatieve.

Benadruk positieve feedback in de eerste sessies. Geef in de beginfases van de groep oefeningen, die gericht zijn op emotionele uiting en uitwisseling Overweeg een gestructureerde feedback oefening in de derde of vierde sessie. Breng positieve en correctieve feedback in latere fasen in evenwicht. Verbind feedback met ervaringen buiten de groep.

Zelfonthulling van het groepslid De zelfonthulling van een groepslid is een sleutelingrediënt in het opbouwen van intimiteit en relaties en in het doorwerken van problemen in de groep. Hoewel de eerdere literatuur een totale zelfonthulling als gunstig onderschreef, trekken meer recente bijdragen veel voorzichtigere conclusies. Zo manipuleerden sommige onderzoekers [45] de zelfonthulling experimenteel en concludeerden dat meer zelfonthulling [intimiteit] een grotere groepscohesie produceerde. Anderen [28] rapporteerden een soortgelijke relatie tussen zelfonthulling en verbetering van de patiënt. Weer anderen [13] vonden dat als het persoonlijke detail in de onthulling groter werd, de waargenomen interpersoonlijke afstand tussen leden verminderde. Recenter merkte Slavin [67] echter op, dat de hier-en-nu onthulling cohesie beter voorspelt dan de daar-en-toen onthulling, ofschoon ze er niet in slaagde deze bevindingen in een later onderzoek te repliceren [68]. Andere onderzoekers [21] schilderen een positief doch conservatief portret met betrekking tot de relatie tussen zelfonthulling en cohesie. De klinische richtlijnen voor zelfonthulling, die in tabel 4.3 bij elkaar zijn gebracht, berusten niet enkel op een empirisch fundament. Ze bezitten namelijk maar een klein stukje steun vanuit onderzoek en zijn onderbouwd door theorie en klinische ervaring. Intrapersoonlijke overwegingen respecteren de intentionaliteit van zelfonthulling van een groepslid [vrijwillig, 10

niet geforceerd] en de realiteit dat individuele leden vaak zorgen en angsten naar voren brengen, die dit in de weg staan. Hierbij hebben sommigen voorgesteld dat groepen samengesteld zouden moeten worden uit enkele leden die gemakkelijk zelfonthullingen doen en zo kunnen dienen als toonaangevers [10], of dat leden eraan moeten worden herinnerd dat vooruitgang op onderwerpen direct verband houdt met hun zelfonthulling. Anderen suggereren dat de relationele context belangrijker is dan de absolute mate van individuele zelfonthulling [75]. Een gezond patroon van zelfonthulling is dan ook gebaseerd op de kwaliteit van de relatie tussen onthuller en ontvanger en op het belang van de onthulde inhoud op zich. De intragroep principes, die hier-en-nu zelfonthullingen en de timing ervan benadrukken, zijn gebaseerd op beperkte empirische data. Zoals hierboven werd opgemerkt, zijn hier-en-nu onthullingen verbonden met een grotere mate van cohesie en er bestaat enig bewijs dat een gezonde zelfonthulling in de loop van de tijd evolueert van informatief naar persoonlijk [50]. Klinische ervaring suggereert bijvoorbeeld dat de leider groepsleden zou moeten onderbreken, die te veel te snel onthullen, omdat ze vaker afhaken [75]. Diepte, timing en mate dienen direct gerelateerd te zijn aan het niveau van de relaties, die zich in de groep hebben ontwikkeld. Leiders wordt dan ook geadviseerd om de onthulde informatie van de groepsleden vriendelijk en met respect te beperken tot de relevantie ervan voor het hier-en-nu in de groep [10]. Een belangrijk deel van het opbouwen van interpersoonlijke vaardigheden en lid-lid relaties ligt in het cliënten leren hoe ze goede feedback kunnen geven en ontvangen. Hierover hebben Morran, Stockton, & Teed, [54] recent een uitstekende samenvatting gemaakt. Zij en anderen vonden dat feedback gerelateerd is aan een grotere motivatie om te veranderen, aan meer inzicht in hoe het eigen gedrag anderen beïnvloedt, aan het zich meer op het gemak voelen bij het nemen van interpersoonlijke risico’s, aan een hogere mate van voldoening bij de groepservaring en aan een groter vermogen tot intimiteit [79]. De acceptatie van feedback in groepstherapie wordt beïnvloed door psychologische nabijheid, vertrouwen en aantrekkingskracht van ontvanger en gever. Hoewel feedback zowel een antecedent als het resultaat van cohesie lijkt te zijn [44], suggereert het review van Morran en zijn collega’s [54] enkele empirisch gegronde richtlijnen. De meerderheid van deze principes hebben te maken met intragroep overwegingen. Zo dient positieve feedback in de eerste sessies te domineren, terwijl correctieve feedback in de midden- of latere sessies zou moeten optreden. Het helpt vaak wanneer leden vroeg in de groep met elkaar delen wat ze hopen te winnen met het ontvangen van feedback, om de toon te zetten voor latere correctieve feedback, Correctieve feedback wordt het beste ontvangen wanneer deze vooraf gegaan wordt door positieve feedback, die zich richt op specifieke en observeerbare gedragingen. Een zorgvuldige afweging van de bereidheid en de openheid van de ontvanger dient vooraf te gaan aan het aanbieden van correctieve feedback. Nog belangrijker is dat de leider procedures voor feedback geeft en ze voordoet. Een methode om dit te doen is het gebruik maken van een oefening voor het uitwisselen van feedback in de derde of vierde sessie [54]. Productieve negatieve feedback vindt bij uitstek in latere sessies plaats [70]. De therapeutische impact van negatieve feedback kan versterkt worden doordat de leider de feedback herformuleert en naar wederzijdse validatie vraagt van andere groepsleden, of de ontvanger vraagt de feedback te herhalen om zich ervan te vergewissen dat deze het goed begrepen heeft. Het is van belang op te merken dat lid-lid feedback krachtiger kan zijn dan leider-lid feedback. De leider dient feedback, die duidelijk niet nuttig is te onderbreken, of de correctieve feedback op zo’n manier te herformuleren, dat deze gehoord kan worden zonder de interpersoonlijke relatie te schaden. Bovendien kan het verbinden van de feedback met ervaringen buiten de groep het groepslid vaak helpen om het belang ervan in te zien. 11

Principe 5. De timing en het geven van feedback dienen de centrale overwegingen van de leider te zijn, wanneer ze dit relatie opbouwende proces faciliteren. Hierbij zijn twee intrapersoonlijke overwegingen van belang die in tabel 4.3 zijn samengevat. De eerste heeft te maken met het vermogen en de bereidheid van de ontvanger om correctieve feedback te accepteren. Positieve feedback wordt in elke sessie makkelijk geaccepteerd [70], maar er bestaat overvloedig bewijs die een actieve betrokkenheid van de leiders ondersteunt bij het faciliteren van de timing, het doelwit en de manier van aanbieden van córrectieve feedback. Een andere overweging heeft te maken met de manier van aanbieden. Correctieve feedback, die gebaseerd is op de persoonlijke ervaring in de groep van de gever, die op een niet oordelende manier aangeboden wordt en die niet als een geïntellectualiseerde evaluatie van de intenties van de ander wordt geformuleerd, wordt eerder bereidwillig ontvangen. Ook hier weer geldt, dat de leider een belangrijke rol heeft in het model staan voor en het toezicht houden op de feedback. De meerderheid van de bevindingen die hierboven staan beschreven [54] hebben te maken met intragroep principes en zijn gebaseerd op zowel klinische als analoge onderzoeken. Het opbouwen en in stand houden van het emotionele klimaat Het managen van de emotionele toestand van de groep is niet minder van belang dan dit in de individuele setting het geval is. Niettemin is dit een complexere taak, waarbij verschillende zaken in ogenschouw genomen moeten worden: de emotionele toestand van velerlei personen, de interactieve invloed van emoties in de groep en het affect van de groep als geheel. Emotionele expressie of catharsis is lang als een therapeutische hoofdfactor of veranderingsmechanisme in de groep gezien [21]; het wordt zeker nog steeds gezien als een middel waardoor het emotionele klimaat naar voren komt, tussen groepsleden onderling wordt overgebracht en plaatsvervangend door de groep wordt ervaren. Hoewel de onderzoeksliteratuur niet uitgebreid is, laat deze toch een variëteit aan bijdragende attitudes [open, accepterend, steunend, responsief] zien, die van belang is voor het emotionele klimaat in de groep [tabel 4.4]. Veel van deze liggen binnen het domein van de therapeut en sommige zijn gelijk aan die, die in individuele therapie worden erkend. Andere worden, ook net als in een individuele therapie, in de groepsleden zelf gevonden en sommige komen naar voren uit de wisselwerking van emotionele expressie.

12

Tabel 4.4 Empirisch onderzochte interventies voor het scheppen en in stand houden van een therapeutisch emotioneel klimaat. dimensie bijdrage van de leider

bijdrage van het groepslid

intrapersoonlijk

intragroep

Houd evenwicht tussen uitingen van steun en van confrontatie.

Sta model voor open en echte expressies van warmte en persoonlijk respect.

Breng begrip over voor de leden en hun zorgen.

Stimuleer actieve emotionele betrokkenheid tussen groepsleden. Toon geloofwaardigheid door begrip voor de leden en hun zorgen over te brengen. Voed een klimaat van zowel steun als uitdaging.

Deel geen persoonlijke gevoelens van vijandigheid en kwaadheid, noch verbaal, noch non-verbaal. Vermijd defensiviteit wanneer ongepaste of {faded} interventies optreden, of wanneer u door groepsleden geconfronteerd wordt. Ben u bewust van de effecten van uw emotionele expressie op leden [direct en indirect]. Bied empathie, echtheid en warmte. Houd een actieve betrokkenheid bij het groep en haar werk. Sta model voor acceptatie door taal te gebruiken die niet veroordelend of evaluatief is. Onderbreek evaluatieve en aanvallende uitingen. Help leden in een beschrijvende expressie van hun emotie. Stimuleer wederzijdsheid in emotionele expressie. Houd afstand van uw eigen evaluatieve expressie Help leden emotioneel betrokken te raken. Herken en reageer op de betekenis van opmerkingen van groepsleden. Stimuleer leden om betekenis te uiten en te geven.

Reageer op een affectief niveau. Sta model voor responsief gedrag. Focus snel op zich ontwikkelende relaties met en tussen groepsleden.

Blokkeer veroordelende, uitsluitende en evaluatieve emotionele expressie. Benadruk de betrokkenheid op de ‘geven-ennemen’ [wederzijdse aard van het groepsproces. Faciliteer de expressie van zorgen en motieven die de gevoelens van groepsleden begeleiden. Vermijd geen conflict, betrek groepsleden liever bij het beschrijven en oplossen van conflicten. Lok de openlijke expressie van steun tussen groepsleden uit. Stimuleer leden om op de emotionele expressie van andere leden te reageren [zoals acceptatie, verbondenheid]. Help leden aandacht te schenken aan en te praten over hun emoties.

Vermijd situaties waarin groepsleden zich miskend, onbegrepen, aangevallen of onverbonden voelen.

Bijdrage van de leider De bijdragen [intrapersoonlijk] van de therapeut op de relatie worden belichaamd in zijn/haar kenmerken, gedragingen en in enige mate in de attitudes; deze leiden alle tot de vraag hoe een leider moet zijn? Empirisch bewijs toont aan dat positieve resultaten komen van therapeuten die warm en accepterend zijn en die een positieve betrokkenheid op de individuele cliënt en op de groep overbrengen [8]. Kenmerken van de therapeut als openheid, empathische afstemming en zachtheid worden met name onderschreven door verschillende theoretische modellen. Deze door de therapeut aangeboden voorwaarden klinken vertrouwd vanuit de individuele therapie en zijn wellicht constanten, die in een therapeutische relatie binnen verschillende settings nodig zijn. Er bestaat enig bewijs dat groepsleden die uitvallen, hun therapeut als niet steunend en afstandelijk ervaren [61]. Het is bijzonder belangrijk dat de groepstherapeut vroeg in de groep positieve relatie-opbouwende attitudes en gedragingen laat zien om drop-out van cliënten tijdens de eerste sessies tegen te gaan [47; 61]. Gegeven het feit dat drop-out van cliënten de samenstelling van de groep verandert en het cohesie gevoel van de groep-als-een-geheel verstoort, dienen groepstherapeuten steunend en accepterend te zijn en belangstelling over te brengen in de groepsleden en in hun problemen en conflicten, en de onderliggende rationale van de groepservaring over te dragen. 13

Sommigen [78] hebben beargumenteerd dat de door de therapeut overgebrachte expertise, vertrouwen en geloof in de waarde van de groep eveneens bijdragen aan het emotionele klimaat van de groep; ook dient de leider als geloof- en vertrouwenswaardig gezien te worden. Het is interessant dat enig blijk van angst en kwetsbaarheid van de kant van de leider in de groep positief kan bijdragen aan de relatie [8], hetgeen de meer natuurlijke hier-en-nu omgeving van de groepssetting illustreert en de meer gelijke aard van de relaties. Wellicht geeft een dergelijke expressie van kwetsbaarheid gewicht aan de geloofwaardigheid van de leider. Aan de andere kant hebben uitingen van vijandigheid en excessieve confrontatie [versus meer steunende responsen en acties] van de kant van de therapeut de neiging de cohesie in de groep te verminderen [41]. Principe VI. De aanwezigheid van de groepsleider beïnvloedt niet alleen de relatie met individuele leden, maar met alle groepsleden zoals zij de manier van relateren van de leider indirect ervaren; het managen van de eigen emotionele aanwezigheid van de therapeut in dienst van anderen is dus belangrijk. Bijdragen van de leden Sommige van de hiervoor genoemde bijdragen van de leider aan het emotionele klimaat zijn eveneens bruikbare kenmerken voor groepsleden. Bijvoorbeeld empathie [9; 74], steun [9], acceptatie [6] en vertrouwen [60] beïnvloeden de relaties, die binnen de groep bestaan, allemaal op een positieve manier. Anderen [37] suggereren dat het bieden van empathie aan andere groepsleden de gever evenzo geneest als de ontvanger. Een onderzoeker [59] suggereert dat hetgeen steunende leden elkaar bieden de therapeutische relaties voor alle groepsleden helpt voeden en de aanvankelijke weerstand tegen de therapeutische onderneming vermindert. Het gebrek aan dergelijke cohesieve elementen als steun, horen bij en wederzijds begrip lijkt bij te dragen aan drop out van groepsleden [61]. De basale vaardigheden van luisteren en het laten merken dat men het heeft gehoord en begrepen zijn belangrijke factoren van de kant van de patiënt bij het creëren van een gezond emotioneel klimaat [9]. Aangenomen wordt dat de verplichting van groepsleden om te investeren in begrip, empathie en de poging anderen in de groep te helpen hun problemen en conflicten op te lossen, een rol speelt in het opbouwen van relaties [74]. Leden hebben het nodig te voelen dat de groep beschermend, steunend en veilig is om emotioneel hun zorgen en problemen met elkaar te delen [26]. Een atmosfeer van veiligheid, warmte, steun en plezier biedt veel leden de mogelijkheid om affectieve afstemming te ervaren [64; 53], hetgeen een positieve factor bij het opbouwen van relaties is. Er bestaat enig bewijs dat humor de cohesie helpt groeien en de emotionele betrokkenheid van de groepsleden en hun investering in het werk van de groep vergroot [1]. Sommige bijdragen van groepsleden aan het emotionele klimaat van de groep vinden hun uiting in de intragroep verschijnselen van cohesie. Zo lijkt het voor de relaties in de groep belangrijk dat de acceptatie wederzijds is en dat er compatibiliteit [geuit als harmonie of elkaar mogen] tussen de leden bestaat [6]. Ook bestaat er enig bewijs dat de acceptatie van het groepslid door de andere groepsleden even belangrijk kan zijn als acceptatie door de therapeut [7]. Wanneer we aan deze intragroep aspecten de hiervoor genoemde verplichting van de groepsleden om anderen van dienst te zijn en te helpen toevoegen, lijkt het emotionele klimaat dat bevorderlijk is voor cohesie er een te zijn dat coöperatief, gelijkwaardig en altruïstisch van aard is – alle handelsmerken van unificerende krachten.

14

Enkele onderzoekers [25] vonden dat de groepsrelatie negatief werd beïnvloed wanneer patiënten het gevoel hadden dat ze miskend of niet begrepen werden of wanneer ze zich niet met de andere leden in de groep verbonden voelden. Het gevoel door andere leden aangevallen te worden of slechts alleen het zien dat anderen aangevallen worden, beïnvloedt eveneens de relationele kwaliteit. Bij het onderzoeken van kritieke gebeurtenissen in groepssessies met een lage cohesie, vond een andere onderzoeker [9], dat deze sessies werden gedomineerd door vermijding en defensief groepslidgedrag en door een atmosfeer vol rebellie en conflict. Aan de andere kant hadden de gebeurtenissen met een hoge mate van cohesie de universiteit van aantrekking, verbinding, empathie, steun en zorg. Dergelijke voorbeelden illustreren de intrapersoonlijke en interpersoonlijke interacties, die cohesie op zowel positieve als negatieve wijze beïnvloeden. Principe VII. Een van de primaire focussen van de groepsleider dient te liggen op het faciliteren van de emotionele expressie, van de responsiviteit van anderen op deze expressie en van de gedeelde betekenis die door de groepsleden uit een dergelijke uiting wordt gehaald. Matigende of contextuele overwegingen Zoals we elders hebben gezien [15], bestaat er een behoorlijke kloof tussen de klinische literatuur en het empirisch onderzoek naar groepspsychotherapie. De theoretische of conceptuele artikelen over de therapeutische relatie overtreffen de empirische in aantal, maar ze falen vaak om de rijke, klinisch geopperde proposities met succes te toetsen. In veel gevallen vinden we in de klinische literatuur theoretische proposities, die nooit empirisch zijn getoetst [overdracht, tegenoverdracht, co-leiderschap], terwijl in andere gevallen overvloedige overlap bestaat [structuur, feedback, pre-groep training]. Hoewel er foutieve verbanden en gaten te verwachten zijn tussen de empirische en theoretische literatuur, bestaat er wel ruimte voor verbetering. We hebben een onbekommerde positieve benadering gekozen bij het samenvatten van principes voor de therapeutische relatie in de groep. Niettemin kleven er minstens drie belangrijke beperkingen aan de empirische steun voor de hiervoor genoemde principes: klinisch, conceptueel en methodologisch. Klinisch De alomtegenwoordige toepassing van groepsbehandelingen doet de behoefte aan de ontwikkeling van uniforme klinische richtlijnen, die breed toepasbaar zijn, toenemen. Zo zijn er bijvoorbeeld groepsmodellen ontwikkeld voor populaties, die variëren in setting [klinisch, residentieel, deelklinisch en ambulant], stoornis [gedrags- en medische stoornissen], theoretische oriëntatie [psychodynamisch, cognitief-gedagstherapeutisch, cliënt-centered] en ontwikkelingsfase [kind, adolescent, volwassenen en oudere]. Verandert de rol van de leider bij het opbouwen van een therapeutisch verbond van setting tot setting? Manifesteert cohesie zich anders bij deze verschillende klinische populaties? Hoewel we geen enkel onderzoeksprogramma kennen dat we kunnen aanhalen als “bewijs positief”, lijkt het denkbaar en zelfs plausibel dat het antwoord op beide vragen “ja” is. Bij het samenstellen van de principes beperkt de collage van onderzoeken waar we ons hier op baseren, ons vertrouwen in de universaliteit van de bevindingen. Conceptueel Dit artikel stelde een conceptueel model voor van de therapeutische relatie bij groepsbehandeling, die samengesteld was uit vijf afzonderlijke dimensies. Jammer genoeg is de empirische literatuur niet even groot in het toetsen van elk van deze. Tweederde van de 15

onderzochte literatuur ging over een enkele dimensie, namelijk de relatie lid-groep en op de tweede plaats kwam de relatie lid-leider. Onderzoeken die de relatie lid-lid onderzochten, kwamen veel minder vaak voor en er bestond een in het oog springende afwezigheid van onderzoeken, die de leider onderzochten. Daar de meerderheid van de onderzoeken zich op een enkele dimensie van het voorgestelde model richtte, is het moeilijk om sterke op de empirie gebaseerde conclusies tussen de dimensies onderling te trekken. Methodologisch Drie methodologische factoren beperken de kracht van onze conclusies nog verder. De meerderheid van het onderzoek is correlationeel. In dit soort design is het met gebruik van de standaard principes van de wetenschap onmogelijk om causale relaties op te bouwen [19]. Het is echter niet ongewoon causale verbanden te lezen, die suggereren dat de warmte van de therapeut zal resulteren in meer cohesie. Een hiermee verbonden probleem is dat de onderzochte groepen niet alleen in dosis [verbale interactie, zelfonthulling] varieerden, maar ook in het moment waarop de feitelijke meting van de relatie wed uitgevoerd. Er bestaat groeiend bewijs dat belangrijke groepsprocessen systematisch variëren, gebaseerd op de ontwikkelingsfase van de groep [50]. Omdat de onderzoeksliteratuur is samengesteld uit groepsbehandelingen die significant variëren in tijd, dienen we voorzichtig te zijn met klinische richtlijnen. Tenslotte bestaat er een behoorlijke variatie in de feitelijke instrumenten die zijn gebruikt om tot de behandelrichtlijnen te komen. Eenvoudig gezegd, onderzoeken gebruiken dezelfde term [cohesie], maar verlaten zich op heel verschillende definities, bronnen [lid, leider] en methoden [zelfrapportages, observatie, fysieke ruimte, sociometrie, interviews, zin-voor-zin metingen]. Ook al bestaat er dus een algemene definitie [zoals cohesie] van een facet van een relatie, er zullen ongetwijfeld toch verschillende relaties uit resulteren, afhankelijk van methode en bron. Conclusie De constructie van cohesie behelst de complexiteit van de therapeutische relatie met zijn vele facetten in een groepspsychotherapie. De ontwikkeling van cohesie kan begrepen worden als een chemische reactie. In deze analogie reflecteren de multiple relaties, die in de groep mogelijk zijn [lid-lid, lid-groep, lid-leider, leider-groep en leider-leider] de systematische parameters van de elementen die kunnen worden samengesteld. Het onderzoek laat zien dat een leider de reactie [cohesie] kan verbeteren of verzwakken door op zowel intrapersoonlijk als intragroep niveau te interveniëren en illustreert specifieke voorbeelden hiervan. In veel opzichten waakt de leider voor een besmetting van het groepsproces door de grenzen van de groep te beschermen en het belang van de groep-als-een-geheel te erkennen. Net als met alle complexe chemische reacties, kan de combinatie [samenstelling], dosis [verbale interactie, zelfonthulling] en timing [pregroep training, emotionele expressie] van elementen – [interventies] een belangrijke invloed hebben op cohesie en, van daaruit, op het eindproduct [verbetering van de patiënt]. Hoewel er nog veel over deze reactie te leren valt, zorgen onderzoek en ervaring ervoor dat we de heilzame en schadelijke reacties in redelijke mate begrijpen.

16

Referenties 1. Banning, M. R., & Nelson, D. L. (1987). The effects of activity-elicited humor and group structure on group cohesion and affective responses. American Journal of Occupational Therapy, 41, 510-514. 2. Barlow, S., Hansen, W.O., Fuhriman, A., & Finley, R. (1982). Leader communication style: Effects on members of small groups. Small Group Behavior, 13, 518-531. 3. Bednar, R., & Kaul, T. (1994). Experiential group research: Can the cannon me? In A. E. Bergin & S. L. Gameld (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 631-663). New York: Wiley. 4. Bednar, R., Melniek, J., & Kaul, T. (1974). Risk, responsibility and structure: Ingredients for a conceptual framework for initiating group therapy. Journal of Counseling Psychology, 21, 31-37. 5. Bergin, A. E., & Garfield, S. L. (Eds.) (1994). Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed.). New York: Wiley. 6. Bloeh, S., & Crouch, E. (1985). Therapeutic factors in group psychotherapy. New York: Oxford University Press. 7. Bostwiek, G. J. (1987). "Where's Mary?" A review of the group treatment dropout literature. Social W",* with Groups, 10, 117-132. 8. Braaten, L. J. (1989). Predicting positive goal attainment and symptom reduction from early group climate dimensions. International Journal of Group Psychotherapy, 39, 377-387. 9. Braaten, L. J. (1990). The different patterns of group climate critical incidents in high and low cohesion sessions of group psychotherapy International Journal of Group Psychotherapy, 40,477-493. 10. Brown, N. W. (1992). Teaching group dynamics: Process and practice. Westport: Praeger. 11. Buelman, S. H., Soldz, S., Demby, A" Feldstein, M., Springer, T., & Davis, S. (1989). Cohesion, alliance and outcome in group psycho. therapy. Psychiatry, 52, 339-350. 12. Bufe, C. Q., & DeNunzio, D. (1998). Exercises for individual and group development: Building blocks for intimacy, awareness and community Tucson, AZ: See Sharp. 13. Booch, B. J., Lund, N. L., & Wiggins, F. K. (1983, May). Self-disclosure and perceived closeness in the development of group process. Journal for Specialists in Group Work, 59-65. 14. Burlingame, G. M., & Fuhriman, A. (1994). Epilogue. In A. Fuhriman & G. M. Burlingame (Eds.), Handbook of group psychotherapy: An empirical and clinical synthesis (pp. 559-562). New York: Wiley. 15. Burlingame, G. M., MacKenzie, K. R., & Strauss, B. (in press). Evidence-based small group treatments. In M. Lambert, A. E. Bergin, & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (5th ed.). New York: Wiley. 16. Castonguay, L. G., Pincus, A. L., Agras, W. S., & Hines, C. E. (1998). The role of emotion in group cognitive-behavioral therapy for binge-eating disorder: When things have to feel worse before they get better. Psychotherapy Research, 8, 225-238. . 17. Catina, A, & Tschuschke, V. (1993). A summary of empirical data from the investigation of two psychoanalytic groups by means of a repertory grid technique. Group Analysis, 26, 433-447. 18. Colijn, S., Hoencamp, E., Snijders, H. J. A, Van der Spek, M. W. A, & Duivenvoorden, H. J. (1991). A comparison of curative factors in different types of group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 41, 365-377. 19. Cook, T., & Campbell, D. (1979). Quasi-Experimentation. Boston: Houghton-Mifflin. 20. Couch, D. R. (1995). Four steps for conducting a pre-group screening interview. Journal for Specialists in Group Work, 20, 18-25. 17

21. Crouch, E., Bloch, S., & Wanlass, J. (1994). Therapeutic factors: lnterpersonal and intrapersonal mechanisms. In A. Fuhriman & G. M. Burlingame (Eds.), Handbook of group psychotherapy: An empirical and clinical synthesis (pp. 269315). New York: Wiley. 22. Dacey, C. M. (1989). lnpatient group psychotherapy: Cohesion facilitates separation. Group, 13, 23-30. 23. De Bosset, F. (1991). Group psychotherapy in chronic psychiatric outpatients: A Toronto model. International Journal of Group Psychotherapy, 41, 65-78. 24. Dies, R. (1994). Therapist variables in group psychotherapy research. In A Fuhriman & G. M. Burlingame (Eds.), Handbook of group psychotherapy: An empirical and clinical synthesis (pp. 114-154). New York: Wiley. 25. Doxsee, D. I., & Kivlighan, D. M. (1994). Hindering events in interpersonal relations groups for counselor trainees. Journal of Counseling & Development, 72,621-626. 26. Farkas-Cameron, M. M. (1998). Impatient group therapy in a managed health care environment: Application to clinical nursing practice. Journal of the American Psychiatry Nurses Association,4, 145-152. 27. Flowers, J. V. (1978). The effect of therapist support and encounter on the percentage of client-client interactions in group therapy. Journal of Community Psychology, 6, 69-73. 28. Flowers, J. V., Booraem, C. D., & Hartman, K. A. (1981). Client improvement on higher and lower intensity problems as a function of group cohesiveness. Psychotherapy: Theory, Research, and Practice, 18, 246-251. 29. Forsyth, D. R. (1999). Group dynamics (3rd ed.). Behnont, MA: BrooksiCole. 30. Friedman, W. H. (1989). Practical group therapy: A guide for clinicians. San Francisco: Jossey-Bass. 31. Fromme, D. K., Dickey, G. V., & Schaefer, 1. P. (1983). Group modification of affective verbalizations: Reinforcement and therapist style effects. Journal of Clinical Psychology, 39, 893900. 32. Fuehrer, A., & Keys, C. (1988). Group development in self-help groups for college students. Small Group Behavior, 19,325-341. 33. Fuhriman, A, & Burlingame, G. M. (1990). Consistency of matter: A comparative analysis of individual and group process variables. The Counselling Psychologist, 18, 6-63. 34. Fuhriman, A, & Burlingame, G. M. (1994). Group psychotherapy research and practice. In A Fuhriman & G. M. Burlingame (Eds.), Handbook of group psychotherapy: An empirical and clinical synthesis (pp. 3-40). New York: Wiley. 35. Fuhriman, A, & Burlingame, G. M. (2000a). Group psychotherapy. In A. Kazdin (Ed.), Encyclopedia of Psychology. New York: Oxford University Press and Washington, DC: American Psychological Association. 36. Fuhriman, A., & Burlingame, G. M. (2000b). The HilI Interaction Matrix: Therapy through dialogue. In A P. Beck & c. Lewis (Eds.), The process of group psychotherapy: Systems for analyzing change (pp. 135-174). Washington, DC: American Psychological Association. 37. Giesekus, U., & Mente, A (1986). Client empathic understanding in client-centered therapy. Person-Centered Review, I, 163-171. 38. Hoag, M. J., & Burlingame, G. M. (1997). Evaluating the effectiveness of child and adolescent group treatment. Journal of Clini<:al Chi/à Psychology, 26, 234-246. 39. Hurley, J. R. (1986). Leader's behavior and group members' interpersonal gains. Group, 10, 161176. 40. Johnstone, S. B. (1995). Effects of structural conditions and member anxiety on cohesiveness in the early stages of small group development. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences, 55(7-A), 1828. 41. Karterud, S. (1988). The influence of task definition, leadership, and therapeutic style on 18

inpatient group cultures. International Journal of Therapeutic Communities, 9, 231-247. 42. Kaul, T. J., & Bednar, R. L. (1986). Experiential group research: Results, questions, and suggestions. In A. E. Bergen & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change. New York: Wiley. 43. Kaul, T. J., & Bednar, R. L. (1994). Pretraining and structure: Parallelines yet to meet. In A. Fuhriman & G. M. Burlingame (Eds.), Handbook of group psychotherapy. New York: Wiley. 44. Kipper, D. A., Bizman, A., & Einat, Y. (1981). Selecting group members: Effects of the content of the feedback and the characteristics of the problem. Small Group Behavior, 12, 443457. 45. Kirschner, B. J., Dies, R. R., & Brown, R. A. (1978). Effects of experimentaI manipulation of self disclosure on group cohesiveness. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 46, 11711177. 46. Kivlighan, D. M., Mulüson, D. D., Flohr, D. F., Proudman, S., & Francis, A. M. (1989, August). The interpersonal structure of "good" versus "bad" group counselling sessions. Paper presented at the annual meeting of the American Psychological Association, New Orleans, LA. 47. Klein, R. H., & Carroll, R. A. (1986). Patient characteristics and attendance patterns in outpatient group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 36, 115-132. 48. Lando, H. A., & McGovem, P. G. (1991). The influence of group cohesion on the behavioral treatment of smoking: A failure to replicate. Addictive Behaviors, /6, 111-121. 49. MacKenzie, K. R. (I987). Therapeutic factors in group psychotherapy: A contemporary view. Group, 11,26-34. 50. MacKenzie, K. R. (1994). Group development. In: A. Fuhriman & G. M. Burlingame (Eds.), Handbook of group psychotherapy: An empirical and clinical synthesis (pp. 223-268). New York: Wiley. 51. MacKenzie, K. R., & Tschuschke, V. (1993). Relatedness, group work, and outcome in longterm inpatient psychotherapy groups. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 2, 147-156. 52. Marziali, E., Munroe-Blum, H., & McCleary, L. (1997). The contribution of group cohesion and group alliance to the outcome of group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 47, 475-497. 53. McKluskey, U. (in press). The dynamics of attachment and systems-centered group psychotherapy. Group Dynamics: Therapy, Research, and Practice. 54. Morran, D. K., Stockton, R., & Teed, C. (1998). Facilitating feedback exchange in groups: Leader interventions. Journal for Specialists in Group Work, 23, 257-268. 55. Neimeyer, G. J., & Thomas, V. M. (1982). Group structure and group process: Personal con- struct theory and group development. Small Group Behavior, 13,150-164. 56. Piper, W. E. (1994). Cüent variables. In A. Fuhriman & G. M. Burüngame (Eds.), Handbook of group psychotherapy: An empirical and clinical! synthesis (pp. 83-113). New York: Wiley. 57. Piper, W. E., & Perrault, E. L. (1989). Pretherapy preparation for group members. International Journal of Group Psychotherapy, 39, 17-34. 58. Raskin, N. J. (1986). Client-centered group psychotherapy, part 11: Research on clientcentered groups. Person-Centered Review, 1,389408. 59. Raubolt, R. R. (1983). Brief, problem-focused group psychotherapy with adolescents. American Journal of Orthopsychiatry, 53, 157-165. 60. Roarck, A. E., & Sharah, H. S. (1989). Factors related to group cohesiveness. Small Group Behavior, 20, 62-69. 61. Roback, H. 8., & Smith, M. (1987). Patient attrition in dynamically oriented treatment 19

groups. American Journal of Psychiatry, 144, 426-431. 62. Rugel, R. P., & Barry, D. (1990). Overcoming denial through the group: A test of acceptance theory. Small Group Research, 21, 45-58. 63. Santarsiero, L. J., Baker, R. c., & McGee, T. F. (1995). The elfects of cognitive pretraining on cohesion and self-disclosure in small groups: An analogue study. Journal of Clinical Psychology, 5}, 403-409. 64. Schain, J. (1989). The new infant research: Some implications for group therapy. Group, 13, 112121. 65. Sexton, H. (1993). Exploring a psychotherapeutic change sequence: Relating process to intersessional and posttreatment outcome. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61, 128136. 66. Siebert, M. J., & Dorfman, W. I. (1995). Group composition and its impact on effective group treatment of HW and AIDS patients. Journal of Developmental and Fysical Disabilities, 7, 317-334. 67. Slavin, R. L. (1993). The significance of here-and-now disclosure in promoting cohesion in group psychotherapy. Group, 17, 143-150. 68. Slavin, R. L. (1995). "Here-and-now. and "there and-then" disclosures on cohesion and on students' attitudes toward specific courses. Psychological Reports, 76, 111-121. 69. Stava, L. J., & Bednar, R. L. (1979). Process and outcome in encounter groups: The effects of group composition. Small Group Behavior, 10, 200-213. 70. Stockton, R., & Morran, D. K. (1981). Feedback exchange in personal growth groups: Receiver acceptance as a function of valence, session, and order of delivery. Journal of Counseling Psychology, 28, 490-497. 71. Stockton, R., Rohde, R. I., & Haughey, J. (1992). The effects of structured group exercises on cohesion, engagement, avoidance, and conflict. Small Group Research, 23, 155-168. 72. Taylor, J. R., & Strassberg, D. S. (1986). The effects of sex composition on cohesiveness and interpersonal learning in short-term personal growth groups. Psychotherapy, 23, 267273. 73. Tschuschke, V., & Dies, R. R. (1994). Intensive analysis of therapeutic factors and outcome in long-term inpatient groups. International Journal of Group Psychotherapy, 44, 185-208. 74. Trad, P. V. (1993). Using the prospective approach as an adjunct to established models of group psychotherapy. Group, 17, 43-60. 75. Vinogradov, S., & Yalom, I. D. (1990). Self-disclosure in group psychotherapy. In G. Stricker & M. Fisher (Eds.), Self-disclosure in the therapeutic relationship (pp. 191-204). New York: Plenum. 76. Waltman, D. E., & Zimpfer, D. G. (1988). Composition, structure, and duration of treatment: Interacting variables in counseling groups. Small Group Behavior, 19, 171-184. 77. Weiner, M. F. (1983). The assessment and resolution of impasse in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy, 33, 313-331. 78. Wessler, R. L., & Hankin-Wessler, S. (1989). Cognitive group therapy. In A. Freeman & K. M. Simon (Eds.), Comprehensive handbook of cognitive therapy (pp. 559-581). New York: Plenum. 79. Widra, J. M., & Amidon, E. (1987). Improving self-concept through intimacy group training. Small Group Behavior, 18,269-279. 80. Wright, F., & Gould, L. J. (1996). Research on gender-linked aspects of group behaviors: Implications for group psychotherapy. In B. DeChant (Ed.), Women and group psychotherapy: Theory and practice (pp. 333-350). New York: Guilford. 81. Wright, T. L., & Duncan, D. (1986). Attraction to group, group cohesiveness, and 20

individual outcome: A study of training groups. Small Group Behavior, 17,487-492. 82. Yalom, I. D. (1995). The theory and practice of group psychotherapy (4th ed.). New York: Basic.

21