Psychosociale problemen van allochtone jongeren en het behandelaanbod van de GGZ. Cor van Hal, 2 juli 2003, Universiteit van Nijmegen Met de kennis en ideeën opgedaan tijdens een studiereis naar Turkije in september 2002 wordt een eerste aanzet gegeven om in Oss het interculturalisatiebeleid gestalte te geven. Centraal hierbij staat het doel “IIntergratie met behoud van eigen kleur”. Dit betekent dat de allochtone patiënten een beroep moeten kunnen doen op de zorg van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zonder dat ze hun ‘identiteit’ of ‘eigen cultuur’ verliezen. De GGZ heeft zich in 1982 voorgenomen om zich te vermaatschappelijken (Klumpen, 2001). In 2000 benadrukte Minister Borst opnieuw van de vermaatschappelijking van de GGZ. Nu in het kader van de interculturalisatie. Vermaatschappelijken houdt in dat de GGZ integreert in de samenleving door ‘zorg op maat’. Dit betekend dat een behandelaanbod wordt gedaan vanuit het perspectief van de patiënt. Dit schept de verwachting dat de GGZ inspanningen verricht om zich te richten op problemen die op het snijvlak liggen van geestelijke gezondheidszorg met maatschappelijke zorg. Voor de maatschappelijke zorg - is sociale zorg – is het algemeen maatschappelijk werk (A.M.W.) en bureau jeugdzorg (B.J.Z.) verantwoordelijk. Voor psychosociale zorg van allochtone jongeren is samenwerking tussen de verschillende zorgorganisaties noodzakelijk. Een nieuwe uitdaging voor de GGZ waaraan geappelleerd zal worden bij de aanbevelingen. Inleiding Een meisje (18 jaar) van Turkse afkomst groeit op in Nederland. Haar ouders hebben haar traditioneel opgevoed en na de HAVO op haar 17e ging ze met haar ouders naar Turkije en werd uitgehuwelijkt. Haar partner (19 jaar) spreekt geen Nederlands en is niet bekend met de Nederlandse cultuur. Hij heeft geen werk en heeft geen familie in Nederland wonen. Het meisje heeft aangegeven dat ze wil gaan studeren. Hij verbiedt het haar en zegt kinderen te willen. Zij krijgt buikpijnklachten waardoor ze enorm gaat afvallen. De huisarts sluit een medisch oorzaak uit en verwijst haar naar de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) met het vermoeden van een eetstoornis. Uiteindelijk is het de eetstoornis de oorzaak dat de GGZ haar behandeling aanbied. Uit dit voorbeeld blijkt dat diverse vraagstukken ten grondslag liggen aan het conflict.Veelal hebben ze een sociale oorzaak in plaats van een medische of biologische oorzaak. Moet de GGZ deze jonge vrouw met dit eetprobleem behandelen? Sluit het behandelaanbod wel voldoende aan bij de hulpvraag achter het eetprobleem? Spelen cultuurelementen een rol bij de hulpvraag en hoe beïnvloeden ze de behandeling? Recent onderzoek uit 2001 door het Trimbosinstituut (1) laat zien dat het behandelaanbod van de GGZ onvoldoende aansluit op allochtone jongeren. Oorzaken zijn de verschillende opvattingen over het psychisch ziek zijn en de behandeling ervan. Taalproblemen en communicatieproblemen veroorzaken veel misverstanden tussen de allochtone hulpvragers en het op westerse leest gestoelde hulpbieders. De conclusie van het Ministerie voor de Volksgezondheid en zorg is helder en duidelijk: “interculturalisatiebeleid van de GGZ is blijven steken in sfeer van tijdelijkheid en vrijblijvendheid” (Hosper, Konijn & Vollebergh, 2001). 1. Het Trimbosinstituut is het nationale kennis en onderzoeksinstituut op het gebied van geestelijke gezondheidszorg en verslaving.
1
De conclusie van het Ministerie stemt tot bezinning en heroverweging van het interculturalisatiebeleid en kritisch te kijken naar de maatschappelijke functie van de GGZ. Daarnaast zal er een inspanning gedaan moeten worden om meer kennis te vergaren over het probleemgedrag van allochtone jongeren en behandeling ervan. Dit artikel is bedoeld als een eerste aanzet om te komen tot een nieuw concept rondom het interculturalisatiebeleid bij de GGZ te Oss. De vraag die ten grondslag ligt aan dit nieuw concept is: “Is de GGZ geschikt voor het behandelen van psychosociale problemen van allochtone jongeren”? Allereerst zal de doelgroep nader beschreven worden. Voor dit verslag beperk ik me tot de allochtone jongeren heeft te maken met de doelgroep alwaar ik mee werk. Jongeren tussen de 12 en 22 jaar. De allochtone jongeren hebben psychosociale problemen die meer complex zijn dan de psychosociale problemen van autochtone jongeren. Wat onder ‘psychosociale problemen’ wordt verstaan zal in de tekst nader worden omschrijven. Het probleemgedrag van allochtone jongeren wordt nader beschreven en door verkregen resultaten uit onderzoek zal een beeld geschetst worden over de actuele situatie. Voor de onderbouwing van het betoog beperk ik me niet alleen tot de allochtone jongeren maar zal ook gegevens gebruiken van onderzoek die gelden voor de gehele populatie allochtonen.Vragen die daarmee beantwoordt worden zijn: wat verstaat men onder allochtonen en hoe ziet hun probleem gedrag eruit, in welke mate komt het voor en waarin onderscheiden deze probleemgedragingen zich ten opzichte van dat van autochtonen? Vervolgens een korte beschrijving van de geestelijk gezondheidszorg in Nederland. Om een goed beeld te kunnen krijgen van de functie van de GGZ omschrijf ik het kader van waaruit gewerkt wordt en beschrijf hoe het behandelaanbod door allochtone jongeren wordt ervaren. Wie de huidige doelgroep is alwaar de GGZ hulp aan verleend wordt getoetst aan de doelgroep die de GGZ beoogd te bereiken. Vragen die daarbij beantwoord worden zijn: wat is het kader van waaruit de GGZ werkt, wat is haar huidige doelgroep, komt dit overeen met de ‘doelen’ die de GGZ zich heeft gesteld en sluit het behandelaanbod aan bij de psychosociale problemen van allochtone jongeren? Dan volgt een beknopt reisverslag van de situatie van de (geestelijke) gezondheidszorg zoals die in een deel van Turkije is georganiseerd. Vragen die beantwoordt worden zijn: hoe is de (geestelijke) gezondheidszorg in Turkije georganiseerd en hoe ziet het behandelaanbod eruit voor mensen met een psychisch probleem? In de discussie die hierop volgt beschrijf ik vanuit de leerervaringen aanbevelingen voor het behandelaanbod in Nederland gestoeld op het behandelaanbod die in het land van herkomst gebruikelijk zijn. Daarbij worden ook (cultuur)elementen beschreven die een grote invloed hebben op behandelrelaties met de Turkse jongeren. De allochtone jongeren Wie zijn de allochtone jongeren, hoe groot is deze doelgroep en waarin onderscheidt het sociale probleemgedrag zich van dat van autochtone jongeren? De meest gebruikte omschrijving van ‘allochtoon’ is: de persoon zelf of één van de ouders is in het buitenland geboren (Centraal Bureau voor de Statistiek, 2000). Men spreekt ook wel van eerste generatie en tweede generatie allochtonen. Bij de eerste generatie gaat het om individuen die in het buitenland geboren zijn en bij de tweede generatie gaat het erom dat één van beide ouders in het buitenland geboren is. Daarnaast gaat het om niet-westerse allochtonen. Hierbij gaat het om Turken, Latijns-Amerikanen Aziaten (met uitzondering van Japanners) en Afrikanen. Landelijk gezien komt het erop neer dat één op de tien jongeren een niet-westerse nationaliteit heeft. Ik beperk me met dit schrijven tot het probleemgedrag van de Turkse adolescenten omdat in Oss zo’n 3800 Turken wonen. Dit 6 tot 8% van de totale
2
bevolking. 10-12% van de cliëntèle van de GGZ zijn mensen van Turkse afkomst (Man de, W., 2003, 4). Bij het A.M.W. is dat 20 %. Probleemgedrag Het probleemgedrag wordt onderscheiden in geëxternaliseerd gedrag, (is probleemgedrag gericht op de buitenwereld van de jongere) en geïnternaliseerd gedrag, (is probleemgedrag wat zich meer richt naar binnen de jongere). Voorbeelden van externaliserend gedrag zijn: vernieling, diefstal, vandalisme, criminaliteit en geweldsdelicten.Voorbeelden van internaliserend gedrag zijn: eenzaamheid, angstig en depressief zijn en lichamelijke klachten. (Hosper , 2001). Resultaten van het schoolonderzoek (Sociaal en Cultureel Planbureau, 1998) wijzen erop dat Turkse jongeren meer gewelddelicten plegen dan de Nederlandse jongeren. De verschillen in de categorieën ‘vernieling’ en ‘diefstal’ zijn klein. Uit het onderzoek naar roken, drinken, gokken en drugsgebruik onder leerlingen in het vervolgonderwijs en middelbaar beroepsonderwijs volgens Stam (1998, in Hosper , 2001, p.15) blijkt dat autochtone jongeren vaker drinken dan allochtone jongeren. Bij drugsgebruik geldt het omgekeerde. Uit een ander onderzoek blijkt dat als allochtone jongeren alcohol gebruiken dit vaker tot problemen leidt (Planije et al, 2000 in Hosper , 2001, p.15) Onderzoek (SCP, 1998) laat zien dat allochtone jongeren zich eenzamer voelen, meer spanningsklachten ervaren, negatiever over zichzelf denken en minder goed gestemd zijn dan autochtone jongeren. Uit ander onderzoek van Bengi-Arslan (1997, in Hosper , 2001, p. 15) blijkt dat Turkse kinderen in Nederland hoger scoren op de angst- en depressieschaal en dat ouders meer gedragsproblemen rapporteerden in vergelijking met Nederlandse kinderen. Opvallend is dat ook een verschil werd geconstateerd met kinderen uit Ankara terwijl de totaalscore van het probleemgedrag tussen Turkse kinderen in Nederland en Turkije niet verschilt. Dit wijst erop dat naast migratiefactoren ook andere factoren een rol spelen in de verklaring voor het probleemgedrag van allochtone jongeren. Uit een onderzoek van Schudel (1998, in Hosper , 2001, p.15), blijkt dat suïcidaal gedrag in de regio Den Haag bij allochtone meisjes tussen de vijftien en negentien jaar onevenredig groot is. Turkse meisjes doen ongeveer twee maal zo vaak een poging tot suïcide dan autochtone meisjes.Al met al tonen deze onderzoeken aan dat probleemgedragingen bij allochtone jongeren en daarmee hun psychisch welzijn, over het algemeen slechter is dan dat van autochtone jongeren. Ondanks de constatering dat het aantal problemen bij allochtone jongeren groter is wordt de geestelijke gezondheidszorg onvoldoende bereikt. Uit onderzoek van het Stichting Registratie Jeugd Voorzieningen (2000) blijkt dat er verhoudingsgewijs meer allochtone jongeren gebruik maken van voorzieningen van jeugdhulpverlening en ook van de residentiële voorzieningen. Voor Justitiële Rijksinrichtingen is het percentage allochtonen boven de 60%. De allochtone jongeren zijn oververtegenwoordigd in vormen van jeugdhulpverlening in vergelijking met de vertegenwoordiging binnen de GGZ. Om een beeld te krijgen van de GGZ wordt het kader van waaruit wordt gewerkt, zijn doelgroep en de behandelmethoden kort uitgeschreven in de volgende alinea’s. De geestelijke gezondheidszorg De geestelijke gezondheidszorg is een organisatie die zorg verleend aan mensen met een psychiatrische stoornis en voor mensen met ernstige psychosociale problemen. In de praktijk van alledag wordt een psychiatrische stoornis beschreven als een psychisch (geestelijke) probleem die met behulp van het classificatiesysteem DSM IV (vierde editie van de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) wordt bepaald. De DSM IV is een middel dat gebruikt wordt om te classificeren, te diagnosticeren en behandeling richting geeft.
3
Alleen een psychiater of een erkent diagnosticus (bijvoorbeeld GGZ - psycholoog) mogen een diagnose stellen. In de praktijk gebeurt dit vaak in overleg met andere disciplines die werkzaam zijn binnen de GGZ, het multidisciplinair overleg. Het multidisciplinair team bepaald meestal ook het advies voor de behandeling. Een ‘psychosociale probleem’ is een concept wat zich, mijns inziens, niet moeilijker laat classificeren met behulp van de DSM IV. Dat komt omdat de psychosociale problemen altijd samenhangen met psychische problemen. De DSM IV (Bergsma & Petersen, 1996) geeft drie vormen van psychosociale problemen: 1) De zorg richt zich op het probleem terwijl het individu geen psychisch probleem heeft. Bijvoorbeeld bij een partner – relatieprobleem met huwelijksproblemen maar geen van beide heeft verschijnselen die door middel van de DSM IV te classificeren zijn. 2) Een individu heeft een psychisch probleem volgens de DSM IV maar het staat los van het probleem. Bijvoorbeeld een partner – relatieprobleem waarbij één van de betrokkene een specifieke fobie heeft als verschijnsel. 3) Een individu heeft een psychisch probleem volgens de DSM IV die verband houdt met het probleem dat ernstig genoeg is voor een gerichte behandeling. Bijvoorbeeld een partner – relatieprobleem dat problematisch genoeg is voor relatietherapie en verband houdt met een depressieve stoornis van één van de partners. Het voorbeeld wat in de inleiding is uitgewerkt komt overeen met de vorm nummer twee. De definitie volgens de DSM IV van een psychosociaal probleem luidt (Bergsma & Petersen, 1996): Een psychosociaal probleem of omgevingsprobleem kan een negatieve gebeurtenis zijn, een moeilijkheid of onvolkomenheid in de omgeving, een stressveroorzakende factor in het gezin of vanuit andere relaties, een tekortschieten van maatschappelijke steun of eigen hulpbronnen of een ander probleem dat de context beschrijft waarin iemands moeilijkheden heeft ontwikkeld. Het psychosociaal probleem is volgens de definitie van de DSM IV erg rekbaar. Om tot een praktische omschrijving te komen werk ik het begrip psychosociaal probleem verder uit volgens ideeën van Bakker (in Bakker, Pannebaker en Snijders, 1999). Er zijn minstens twee invalshoeken vereist om te bepalen of er sprake is van een psychosociale probleem. De invalshoek van de oplossing en de invalshoek van het probleem. Bij de invalshoek van de oplossing gaat het om beschermende factoren die hun invloed hebben op de draagkracht van iemand. Voorbeelden van beschermende factoren zijn: een positief zelfbeeld, sociale en pedagogisch competente ouders, een vriendennetwerk, sociale steun, veilige buurt, werkgelegenheid en het genieten van een inkomen. Bij de invalshoek van het probleem gaat het om risicofactoren die van invloed zijn op de draaglast van een persoon. Voorbeelden van risicofactoren zijn bijvoorbeeld: antisociaal gedrag, ernstige problemen van ouders, afzondering van peergroep of gepest worden door peergroep, een onveilig klimaat op school, desintegratie in de buurt, werkeloosheid en geldgebrek. De ernst van het psychosociaal probleem wordt zodoende niet alleen bepaald door de afwezigheid van beschermende factoren of de aanwezigheid van risicofactoren maar door de mate van verstoring in de balans tussen draagkracht en draaglast. (Bakker , 1999) Volgens het Sociaal Cultureel Planbureau (1998), vormen allochtone jongeren een kwetsbare groep doordat zij relatief vaker dan autochtone jongeren te maken krijgen met risicofactoren die de kans vergroten op de ontwikkeling van psychische problemen. Het kader van waaruit de GGZ te werk gaat is nu voldoende omschreven maar het blijft discutabel welke ‘maat’ gehanteerd moet worden om de juiste doelgroep te formuleren. Wie is de doelgroep die in aanmerking moet komen voor de zorg van de GGZ en komt dit overeen met de praktijk?
4
De doelgroep Köhler, W. (2003) schrijft in het NRC handelsblad van 7 juni 2003, dat hulpverleners van de GGZ in de behandelkamer veel oudere, hoogopgeleide vrouwen zien die geen serieuze psychische problemen hebben. Jongeren met lage opleidingen die wel met ernstige stoornissen kampen laten zich niet zien. Köhler verwijst naar een onderzoek dr. P. van Ginniken van het Trimbosinstituut gepubliceerd in het boekje; ‘de voordeuren van de GGZ, anno 2002’. In dit boekje wijst van Ginniken erop dat, alleen mensen die de huisarts duidelijk kunnen maken dat ze therapie nodig hebben, door worden verwezen naar de GGZ. Dit blijken verhoudingsgewijs meer hoogopgeleiden te zijn. De laagopgeleiden met psychische problemen blijven vaak in behandeling bij de huisarts. Onderzoek van de Wereldgezondheidsorganisatie wijst uit dat één op de drie mensen met een ernstige depressie, angststoornis, alcohol of drugsverslaving niet wordt behandeld. Tot de laagopgeleiden behoren veel allochtonen. Uit het rapport van de Sociaal Cultureel Planbureau (1996) blijkt dat bij allochtonen de werkeloosheid veel groter is dan bij autochtonen. Het opleidingsniveau van allochtone jongeren blijkt veel lager te liggen dan onder autochtonen. Zowel werkeloosheid als het lage opleidingsniveau worden gezien als risicofactoren voor het psychisch welzijn. Ook armoede is een risicofactor. Bolger et al (in Schaffer, 1998, 190) geeft aan dat er een duidelijke samenhang bestaat tussen armoede en het psychologisch functioneren van jongeren. Aangezien allochtonen door gebrek aan opleiding en vervolgens door gebrek aan werk in armoede komen lijkt er sprake te zijn van een neerwaartse spiraal. Behandelaanbod Karsten (1996, in Hosper , 2001, p.18) geeft aan dat het behandelaanbod slecht aansluit bij de verwachtingen van de jongeren. Oorzaak hiervan kan zijn dat de allochtone jongere een andere beleving heeft van gezondheid en ziek zijn en hoe daarmee om te gaan. De ideeën van de allochtone jongere en de hulpverlener liggen vaak ver uitéén met als gevolg dat de de behandeling staken volgens Adriani (1993, in Hosper , 2001, p.18). De Turkse vrouwen lieten zich volgens Pels (2000, in Hosper , 2001, p.19) negatief uit over de ambulante hulpverlening vanuit de GGZ. Zij herkenden zich slecht in de gehanteerde behandelaanbod, er werd teveel gepraat en voelden zich aangevallen omdat er veel gehamerd werd op het verleden en relatie met het kind in plaats van op de problemen zelf en de oorzaken ervan. Ook worden er snelle oplossingen verwacht en dus een kort behandelcontact aldus Ten Have (1996, in Hosper , 2001, p.15). Het stellen van een diagnose leidt ook tot problemen. Uit een onderzoek onder Turkse migranten in Duitsland blijkt misdiagnoses gesteld worden bij cliënten die de Duitse taal niet goed spraken (Haassen e.a., 2000, in Hosper , 2001, p. 19). De diagnostische instrumenten zijn minder valide aldus Cheung (1991, in Hosper , 2001, p.19). Het gebruik maken van een tolk is niet altijd een oplossing omdat uit eigen ervaring is gebleken dat sommige allochtone jongeren er moeite mee blijken te hebben om in het bijzijn van een tolk hun verhaal te doen. In Oss zijn momenteel geen behandellaren of onderzoekers die de Turkse taal meester zijn. Reisverslag Vanuit een initiatief van het maatschappelijk werk is een reisgezelschap van hulpverleners in september 2002 vertrokken naar Adana. De belangrijkste doelen van de studiereis waren: verdieping in de sociale en culturele achtergronden, algemene indruk krijgen van de dagelijkse leefgewoontes van de Turkse mens en inzicht krijgen in de status van de (geestelijke) gezondheidszorg.
5
Adana ligt in zuidoost Turkije. Een stad met 1.2 miljoen inwoners en wordt gezien als een poort naar Europa voor Azië en de Arabische wereld. Adana is het centrum van de Turkse katoenverbouw, -handel en -industrie en ook is er een groot handelscentrum voor landbouwproducten als rijst en citrusvruchten. Adana is van oudsher een belangrijk haltepunt op de zijderoute naar en van het Midden-Oosten geweest. Monumenten in en rond de stad dateren al uit de tweede eeuw na Christus. Veel arbeiders, uit de omgeving van Adana emigreerden tussen 1960-1970 naar Nederland. Een deel van de mensen die in Oss en omstreken wonen hebben hun wortels hier liggen. Zij zijn vaak niet geschoold en zijn traditioneel in hun opvattingen. Op het moment van studiereis was er een staking van de gemeentelijke reinigingsdienst. Het afval lag overal op straat en bij een gemiddelde temperatuur van zo’n 35-40 graden begon het behoorlijk te stinken. Arme mensen zochten tussen het vuil naar bruikbare spullen en soms waren er mensen bezig vuil op te ruimen. Zij kregen hiervoor een kleine vergoeding van de gemeente. De verschillen tussen rijk en arm zijn groot en zichtbaar. De Turkse mensen die wij ontmoetten zijn over het algemeen gastvrij. Je wordt uitgenodigd om thee te komen drinken als je door de stad wandelt of er wordt thee of water voor je gehaald als je bij een marktkraam staat te kijken naar de goederen die er verkocht worden. Het is niet belangrijk of je nu iets koopt of niet. De Turkse keuken is in dit gedeelte van het land beroemd. Speciaal is de Adana-kebab. De (geestelijke) gezondheidszorg in Adana. Het particulier ziekenhuis Seyhan is ultra modern ingericht. Slechts 2-3% van de bevolking kan behandeling alhier veroorloven. Artsen zijn opgeleid in West Europa of de VS. Het ziekenhuis had 110 bedden. Er was geen psychiatrische afdeling. Bij psychiatrische problemen worden mensen doorverwezen naar de universiteitskliniek van Çukurova. Het SSK (Soysyal Sigortalor Kuruma) ziekenhuis is een enorm groot ziekenhuis dat de gehele regio bedient. Men moet een sociale verzekering hebben om hiervan gebruik te kunnen maken. Echter in praktijk worden de regels en procedures soepel gehanteerd. Een familielid of kennis wordt ook op vertoon van de verzekeringskaart behandeld. De arts krijgt vaak ook een persoonlijke band met de familie. Er werken zo’n 300 artsen, er zijn 750 bedden en per dag bezoeken 2500-3000 patiënten de polikliniek. Ze werken met een diagnose - prescriptiemodel. Tijdens het bezoek aan de psychiatrische afdeling van de universiteitskliniek van Çukurova worden we ontvangen door een jonge professor, Sükrü Uguz. Uguz is psychiater en verantwoordelijk voor de klinische en poliklinische geestelijke gezondheidszorg van Adana en omstreken. Hij vertelt dat de GGZ in Turkije in ontwikkeling is. De Turk is niet gewend om problemen als “psychisch” te benoemen. Daarnaast gaat men in Turkije niet eerst naar de huisarts die eerste voorlopige diagnose stelt maar men meldt zich direct bij een specialist. Dit leidt ertoe dat Turkse mensen vaak van behandelaar wisselen indien ze het niet eens zijn met het behandelaanbod. Ook al zeggen ze ‘ja’ tegen het aanbod. Zo’n ‘ja’ moet dan ook opgevat worden als een ‘misschien’. “Nee’ wordt in Turkije gezien en beleefd als een afwijzing. “Nee” zegt men niet tegen een behandelaanbod. Dit zou de ‘hiërarchische relatie’ met de arts beschadigen. De relatie met een arts wordt in Turkije getypeerd als een relatie waarin de patiënt een onderdanige positie inneemt en waarbij de arts een dominante positie inneemt. In plaats van “Nee”te zeggen tegen een behandelaanbod waar men het niet mee eens is komt de patiënt de gemaakte afspraken niet meer na. Tijdens het bezoek geeft hij een college waarbij een tal van onderzoeken worden gepresenteerd. Hieronder worden een tweetal onderzoeken verder uitgewerkt: het ‘migratie – onderzoek’ en de ‘moeder – zoon relatie’. Het migratieonderzoek omdat een vergelijking kan worden getrokken met de populatie Turken die in Oss verblijft. De moeder - zoon relatie omdat het probleem veelal samenhangt met cultuurelementen.
6
Migratieonderzoek Bij het migratieonderzoek gaat men ervan uit dat somatische klachten deels verklaard kunnen worden door de migratie vertelt de professor. Onderzocht worden mensen met somatische klachten die vanuit de provincie naar de stad zijn verhuist of zijn verhuist van het ene dorp naar het andere dorp. De professor vergeleek het met grote groepen mensen die vanuit Amsterdam zijn verhuist naar Almere. De werkelijke afstanden zijn natuurlijk niet vergelijkbaar. De somatische klachten hebben verschillende betekenissen zoals: • Vrouwen mogen geen “nee” zeggen. Ook mogen ze “niets” voelen. Het praten over emoties is een groot taboe. Wat ervoor in de plaats komt is ‘veel klagen’. Ook wel de “jammerklacht” genoemd. Alleen bij “rituelen behorende tot een ceremonie” mogen emoties geuit worden. Denk hierbij aan huwelijken of begrafenissen. Maar emoties vanwege een verhuizing wordt gezien maar ook beleefd als een zwakte. • Het gevoel heeft weggevaagd te worden. De “identiteit” die veelal samenhangt met de omgeving is verloren gegaan.De buitenwereld wordt als bedreigend ervaren. Mensen durven zich daardoor niet aan te passen aan de nieuwe omstandigheden. • Door te somatiseren doet men een poging om de zelfcontrole te vergroten. Mensen gaan voor je zorgen. Hierdoor worden situaties beïnvloedt. • Somatisering is ook een poging om de psyche te beschermen. De draagkracht van iemand wordt overvraagd en het lichaam reageert hier primair op met bijvoorbeeld spanningshoofdpijn, buikpijnklachten of rugklachten. Langdurige overvraging is een mogelijke oorzaak van een depressie. Behandelaanbod in Çukurova Alvorens men gaat behandelen geeft men eerst een behandeladvies waarbij de patiënt de opdracht krijgt: “Wil u erover nadenken of u me een goede behandelaar vindt”? Dit blijkt een goede ‘relatiebinder’. Het voorkomt dat patiënten gaan shoppen en de behandelrelatie. Drie-vier somatische klachten voor het 30e levensjaar wijzen vaak op een depressie. De “jammerklacht” is een klacht waaraan meestal een depressie aan ten grondslag ligt. Een depressie wordt benoemt als een ernstige ziekte. In het begin van de behandeling wordt de cliënt frequent gezien. Relatie opbouwen en exploratie van de klacht. De somatische klachten kunnen ook een symbolische betekenis hebben. Bijvoorbeeld kunnen buikpijnklachten erop duiden dat een vrouw gebukt gaat onder tirannie van “baas” of “man”. In het begin van de behandeling richt de arts zich vooral op de cliënt en minder op het systeem, schrijft de arts medicatie voor en wordt een start gemaakt met cognitieve therapie. In de eerste weken verkenning van de klacht en de oorzaken ervan en krijgt de patiënt de opdracht mee om over haar gevoelens na te denken. Na 6 weken is de behandeling gericht op het uiten van emoties en het leren van “Nee” te zeggen zonder vijandig te zijn (assertiviteit). Blijken relatieproblemen ten grondslag te liggen aan de somatische klachten dan wordt echtgenoot na 6 weken bij de behandeling betrokken om hun aandeel te bespreken. Echtgenoten willen geen aandeel hebben in de oorzaak. Bij veel mannen ontstaan schuld en schaamtegevoelens. Soms helpt het door als arts op te bellen en te zeggen: “ik heb je nodig voor je vrouw”. Wekelijks worden het echtpaar gezien. Man wordt een rol gegeven in de oplossing van het probleem. Zo kan hij opdrachten krijgen om medicatie te regelen voor zijn vrouw. Arts blijft gedurende de behandeling telefonisch in contact met man over zijn vrouw en geeft hem een aantal observatieopdrachten zoals het observeren van haar eetgewoonten en haar slaappatroon. Een andere manier om de rol van de man gestalte te geven is het voorschrijven van medicatie. Soms wordt voor de man medicatie voorgeschreven in de vorm van een placebo of
7
een vitaminepreparaat. De relatie wordt als ziek bestempeld en beide moeten dus medicijnen nemen om de relatie te genezen. De rationele daarachter is dat de zelfdefinitie van de vrouw veranderd. “Ik ben niet ziek maar jij bent ziek” en daarmee veranderd haar ziekmakende zelfdefinities. Bij 1 op de 3 relaties blijkt dit partner behandelaanbod aan te slaan. De moeder zoon –relatie De moeder zoon –relatie zoals professor Sükrü Uguz dat onderzoekt is een die van een symbiotische relatie. Het blijkt dat Turkse moeders de neiging hebben om met de meest kwetsbare zoon een symbiotische relatie aangaan. Zoon wordt gedeeltelijk ingelijfd in moeders denken. Op het moment dat de zoon gaat trouwen ontstaan er problemen. Moeder wil de regie blijven voeren en wil voor hem blijven zorgen. Ze wil blijven koken en ze wil voor de zoon de was blijven dan. Ze gaat in zekere zin de concurrentie aan met de vrouw of vriendin van de zoon. Er ontstaan relatieproblemen en zoon trekt meer naar moeder en investeert minder in de relatie met zijn eigen vrouw. Er ontstaan problemen tussen zoon en haar moeder. Zoon krijgt loyaliteitsproblemen. Hij vindt dat hij moet kiezen tussen zijn moeder en zijn echtgenoot. Ook moeder krijgt problemen met haar man. Hij vindt dat zij de zoon moet “los laten”. Indien het stel kinderen in deze situatie kinderen krijgt, herhaalt de geschiedenis zich. Behandelaanbod De behandeling van deze problematiek is gericht op onthechting en separatie waarbij gebruik gemaakt van systeemtherapie. Daarnaast wordt ook wel eens relatietherapie aangeboden. Conclusie en aanbevelingen Op de vraagstelling; “is de GGZ geschikt voor het behandelen van psychosociale problemen van allochtone jongeren” kan volmondig met ‘ja’ worden beantwoordt. De definitie over psychosociale problemen van de DSM IV geeft hiervoor duidelijke criteria. De praktijk is echter weerbarstiger. Bij psychosociale problemen van allochtone jongeren blijkt het onderzoeksinstrumentarium en het behandelaanbod niet aan te sluiten. Hierdoor kan de GGZ onvoldoende inspelen op deze problematiek. De GGZ zal haar onderzoeksinstrumentarium en behandelaanbod moeten herzien. Vanuit de kennis en ervaring opgedaan tijdens de studiereis worden hieronder aanbevelingen gedaan die richting kunnen geven aan deze herziening. Psychisch problemen volgens het classificatiesysteem van de DSM IV komen ook voor bij allochtone jongeren. In een recent onderzoek van Selten J. (2003) is gebleken dat allochtone jongeren zelfs een grotere kans hebben op een psychisch probleem dan autochtone jongeren. Mogelijk dat meespeelt dat immigranten vaak jongeren die laag opgeleid zijn en behoren tot de lagere sociale klasse. Ook zijn de risicofactoren veel groter en geven cultuurelementen een vertekend beeld. Selten (2003), wijst erop dat allochtone jongeren vaker als schizofreen worden gediagnosticeerd dan hun autochtone leeftijdsgenoten. Verder onderzoek op dit gebied is aan te bevelen. Psychosociale problemen komen bij allochtone jongeren veelvuldig voor. Om de maat van de psychosociale problemen te bepalen zijn er nauwelijks goede meetinstrumenten voor handen. Om psychosociale problemen op te kunnen lossen zijn behandelingen gericht op het verminderen van de risicofactoren en vergroten de beschermende factoren. Dit zijn veelal preventieve activiteiten. Maar waar moet men beginnen als middels het gebruikte instrumentarium geen valide beeld wordt verkregen van de problematiek. Een aanpassing van het diagnostisch instrumentarium zou dan ook een aanbeveling zijn. Nu worden westerse normen gebruikt voor een niet-westers probleem bij een niet-westerse doelgroep. Een goede diagnostiek is één voorwaarde voor een goed behandelaanbod.
8
Het behandelaanbod uit het land van herkomst wijkt inhoudelijk niet af van het behandelaanbod in Nederland, wel qua presentatie. Het grote verschil zit hem in de relatie die behandelaren met hun patiënt aangaan. Typerend aan de Nederlandse behandelrelatie is de ‘gelijkwaardige’ positie tussen patiënt en behandelaar. De Turkse behandelrelatie kenmerkt zich door een “ongelijke” (hiërarchische) positionering. De hiërarchie in de behandelrelatie is ook te zien in relatie tussen partners of binnen een gezin of familie. Dit speelt vooral bij 1e generatie en 2e generatie jongeren van allochtone afkomst. Aan te bevelen is dan dat het systeem nadrukkelijk bij de diagnosestelling en de behandeling betrokken word en dat familieleden een functie krijgen in de behandeling. Neem de tijd om een relatie met patiënt en systeem op te bouwen. Gebruik je autoriteit als deskundige op een goede manier om de behandelrelatie gestalte te geven. Als behandelaar krijg je ‘gezag’ toegekend Wees wijs met deze macht en bewaak daarnaast grenzen tussen een professionele relatie en de persoonlijke relatie. Hierbij speelt “taal” een grote rol. Taal is een groot probleem voor diagnostiek en behandeling. Niet alleen de letterlijke taal maar ook de symbolische betekenis van taal beïnvloedt de betekenisgeving. Hierdoor ontstaan miscommunicaties tussen patiënt en behandelaar. Daarnaast komt bij inventarisatie van de problemen nog veel analfabetisme voor bij immigranten. Ze hebben vaak een lage opleiding genoten. Vertalingen door familie geeft geen objectief beeld van het probleem. Aan te bevelen is dan ook om bij 1e generatie en 2e generatie Turken een tolk te gebruiken. Het gebruik maken van een tolkentelefoon heeft het voordeel dat de anonimiteit gewaarborgd blijft. Gebruik concrete taal tijdens de gesprekken. Uit ervaring blijken niet geschoolde mensen moeite te hebben met abstract woordgebruik wat een gevoel uitdrukt. Nederlandse gezegden en uitdrukkingen zijn cultuurgebonden en worden vaak niet begrepen. Omdat gesloten vraagstellingen leiden tot de antwoorden ‘ja’ of ‘nee’ moeten deze manier van vragenstellen vermeden worden. Het geven van feedback en het geven van kritiek moet met enige diplomatie gebeuren. Als ‘nee’ beleefd wordt als een afwijzing gaan patiënten de behandelingsrelatie ondermijnen of frustreren. Parafraseren en navragen of de kwestie goed is begrepen helpt de relatie tussen patiënt en behandelaar verstevigen. Omdat taal ook een ‘cultuurdrager’ is, is het verstandig om allochtonen zoveel mogelijk in hun eigen taal te behandelen. Een aanbod in de vorm van een cursus zou vertaald kunnen worden in de Turkse taal. Daarnaast zou de organisatie in haar aannamebeleid actief allochtone behandelaren moeten werven. Allochtone behandelaren hebben enerzijds het voordeel dat ze helpen inzicht te verkrijgen in de culturele achtergrond. Anderzijds werken ze tevens drempelverlagend voor de allochtone doelgroep. Belangrijke voorwaarde is dat de allochtone behandelaar zijn professionele grenzen bewaakt. De ‘drempel’ om van de GGZ gebruik te maken is momenteel te hoog. De GGZ is een tweede lijnsvoorziening waarvan gebruik gemaakt kan worden via doorverwijzing van de huisarts. Voor allochtonen werkt dit drempelverhogend. Aan te bevelen is dan ook om nauw samen te werken met huisartsen, Vluchtelingenwerk, Algemeen Maatschappelijk Werk of Bureau Jeugdzorg. Een andere manier om de drempel te verlagen is het behandelaanbod collectief te maken. Het voordeel hiervan is dat het aanbod tevens een emanciperende functie heeft. Een derde manier om de drempel te verlagen zou zijn het ontwikkelen van meer preventieactiviteiten. Men zou daarbij kunnen denken aan voorlichtingsbijeenkomsten over het behandelaanbod aan allochtone jongeren. Men kan als organisatie zich pro - actief gaan opstellen door: ‘het gesprek’ aan te gaan met belangenverenigingen, Turkse jongeren op te gaan zoeken, het opzetten van zelfhulpgroepen en via uitwisselingsbijeenkomsten bekend raken met mogelijkheden die cultuureigen zijn. Deze laatste activiteiten hebben tevens een emancipatorische functie die een bijdrage hebben aan de vermaatschappelijking van de GGZ.
9
Als Turkse jongeren psychische problemen krijgen is er vaak veel aan de hand. Het voorbeeld aan het begin van het artikel illustreert dat meerdere personen uit de naaste omgeving van de patiënt betrokken zijn bij de problemen. De complexiteit deze problemen is zodoende groot. Ook bij de oplossingen van deze problemen moet soms een behandelaanbod worden ingezet wat op verschillende gebieden. Aan te bevelen is dan om een coördinator voor de zorg aan te stellen die de verschillende vormen van behandeling op elkaar afgestemd. Daarnaast kan een consultatieteam geformeerd worden met vertegenwoordigers uit andere zorgorganisaties. Zij kunnen partner zijn voor overleg en een toevoeging zijn voor het behandelaanbod. Daarnaast kan het consultatieteam dienen als ‘vangnet’ om te zorgen dat allochtone jongeren evenzeer de kans krijgen om van een goed behandelaanbod gebruik te maken bij psychosociale problemen. De GGZ heeft zodoende de functie om deze ‘kloof tussen culturen’ te overbruggen. Iets waar de GGZ patent op heeft (Kortman, F. 2003). Referenties: Bakker, K., Pannebakker, M,. & Snijders, J., (1999). Kwetsbaar en competent. Sociale participatie van kwetsbare jeugd. Theorie, Beleid en praktijk. Utrecht: NIZW. Bergsma, A. & Petersen, K. (1996). DSM IV patiëntenzorg. Nederlandse vertaling Swets & Zeitlinger B.V., Lisse. Meppel, Krips Repro 1996. Centraal Bureau voor de Statistiek. www.statline.cbs.nl. Voorburg/ Heerlen: CBS, 2000. Hosper, K., Konijn, C., & Vollebergh, W. (2001). Jonge allochtonen en hulp bij psychische problemen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Klumpen, H., (2001). Vermaatschappelijking in de GGZ. Centrale Cliëntenraad Adhesie. Retrieved June 27, 2003, from http://www.clientenbond.nl/vermaatsch/Artikel%20VERMAATSCHAPPELIJKINGdef.doc Köhler, W. Bij de voordeur staat de verkeerde patiënt. NRC Handelsblad, 7 juni 2003. Kortman, F. State of the Art. Interculturalisatiekrant, mei 2003. Man de, W. (2003). Studiereis naar Turkije. Horizon, 10e jaargang, april/ mei, 4. Schaffer, R. H., (1998), Making Decisions about children, Psychological Questions and Answers. Second Edition. United Kingdom: Blackwell Publishing. Selten, J.P., (2003). Nova gaat in op Schizofrenie bij jonge Marokkanen. Ypsilon. Retrieved June 27, 2003, from http://www.schizofrenieplein.nl/hulp/nieuws/schzb2003/200303031.htm Sociaal en Cultureel Planbureau, (1998). Den Haag: VUGA. Stichting Registratie Jeugd Voorzieningen, (2000). Trendrapport 1995-1999. Utrecht: SRJV, 2000.
10
