PSYCHOLOGICKÉ POJETÍ PSYCHOTERAPIE (ZASTAVENÍ NAD DÍLEM KLAUSE GRAWEHO) Napsáno pro: Československá psychologie. Lektorováno 2005, připraveno k vydání v ročníku 2006. ABSTRACT The article provides the commentary on Klaus Grawe’s recently published book Psychological Therapy (Hogrefe & Huber, 2004). In this review the book is welcomed as one of the important summary of the psychological perspectives in psychotherapy. The particular emphasis that author points out in the review are some issues, e.g. available research evidences known from the past decades of research, question what works in psychotherapy and some outcome results and approaches in research now. The personality of the therapist, his/her personal and communicative attributes, or e.g. the sudden gains in the therapy and the research of the process are mentioned, too. The aim of the article is to introduce a complex thinking that has been established by Grawe’s Swiss group and to rethink the importance of complexity of psychotherapy in the Czech psychology today. The work recently closed by Grawe’s death remains the one of the most scientific approaches to psychotherapy and a psychological model of psychotherapy. The impact of his contribution is welcomed as a challenge for Czech psychologists and psychotherapists. ÚVOD Výzkum v psychoterapii, zkoumání toho, co, jak, pomocí čeho (pomocí kterých proměnných), ale také proč, kdy a za jakých okolností v psychoterapii působí, má dlouhou tradici. V anglické jazykové oblasti existují desítky knih a dnes již tisíce časopiseckých publikací, zpráv o výzkumech a meta-výzkumech. V německé jazykové oblasti byl výzkum psychoterapie několik desetiletí spojen se jménem Klause Graweho (1943-2005), švýcarského profesora klinické psychologie, vedoucího Psychoterapeutického centra (Psychotherapeutische Praxisstelle) a Katedry klinické psychologie Bernské university, rovněž ambulantně praktikujícího terapeuta. Troufám si tvrdit, že máme mnoho důvodů domnívat se (a měli bychom se o tom i čas od času přesvědčovat), že evropské psychoterapeutické myšlení (zvláště rakouské, švýcarské a německé) má blízko k tradici české, možná blíže než tradice a praxe anglická a americká. Pochopitelnou překážkou v širším seznamování se s německými pracemi ze středu Evropy byla a je jazyková bariéra. 1) Studentská internetová generace se orientuje kromě mateřského jazyka převážně na zdroje v angličtině. A právě proto, že angličtina již pro většinu studentů psychologie a psychoterapie bariéru nepředstavuje, lze si jen přát, aby nynější anglické vydání Graweho 600stránkové důkladné práce o psychoterapii (Psychological Therapy, Hogrefe&Huber 2004; původní vydání Psychologische Therapie z roku 1998) vešlo šíře ve známost. 2) Graweho výzkumy a závěry – ale i „analfabetické“ pojetí obecných účinných faktorů v psychoterapii – jsou v německé oblasti předmětem zájmu a diskusí a jsou hojně citovány; to může autor tohoto textu dosvědčit sám ze zkušeností ze tří světových psychoterapeutických kongresů pořádaných Evropskou asociací pro psychoterapii (Vídeň 1996, 1999, 2002). Graweho kniha Psychological Therapy představuje vědeckou a zejména výzkumnou obhajobu psychoterapie. Je potřeba psychoterapii obhajovat? Ano. Ne snad mezi praktickými terapeuty, ale v akademických, univerzitních, exaktně a „na důkazy“ orientovaných kruzích odborníků – ano. Psychoterapie si totiž dlouho utvářela renomé vágní a exaktně málo uchopitelné disciplíny, různými jazyky (psychoanalytickým, adleriánským, jungovským apod.) hovořící o psychodynamických silách, konfliktech, významech snů apod. – a to téměř vždy řečí neverifikovatelných tvrzení. Odstup akademických psychologů od psychoterapie a jejich despekt k nevědeckosti psychoterapie, jak nejednou zmiňuje Grawe (např. 2004, s. 100-101),
nabyl takových rozměrů, že dlouhou dobu se psychologové na univerzitách nechtěli psychoterapií vůbec zabývat. PROČ PSYCHOLOGICKÁ TERAPIE? Název knihy je v české terminologické tradici neobvyklý. Vymezení „psychologické terapie“ jako kdyby naznačovalo dělení terapií na psychologické a medicínské. Ve skutečnosti termín takto konfrontační není; psychologickou terapii mohou provádět i lékaři nebo jiní nepsychologové. Autor ovšem již názvem přiblížuje terapii zpět psychologii. Nemá to však být jediná asociace. Grawe zavedl termín psychologická terapie v 90. letech minulého století mimo jiné proto, aby kontrastoval a doplňoval se s termínem obecná psychoterapie a aby blíže specifikoval část tohoto obecného modelu léčby. Do slova psycho–terapie je vsunuto slovo logos a zdůrazňuje tak vědecký pohled na psychoterapii. Název „Psychologická terapie“ tak můžeme číst jako „Psycho-logos-terapie“ nebo jako „vědecký pohled na psychoterapii“, resp. „psychoterapie z hlediska psychologie jako vědy“. Kniha zprostředkovává pohled na psychoterapii filtrem základních psychologických témat, jakými jsou mezilidský vztah, lidské potřeby, vnímání, učení, motivace, kognitivní schémata nebo třeba neverbální komunikace. Účinná psychoterapie z velké části funguje na základě vyvolaného (indukovaného) pozitivního očekávání, naděje. Tuto naději dokáže vzbudit a podporovat jak psychoterapeut (díky svým osobnostním rysům a dovednostem), tak samotný obsah, proces a dokonce i sám fakt terapie. Obsahem máme na mysli použité techniky, objasňovací (interpretační) práci a terapeutovu znalostní kompetenci; termínem „proces“ většinou označujeme zážitkový, emoční průběh terapie, který má korektivní dopad i na pacientovy prožitky mimo terapii. Grawe krok za krokem snáší argumenty a často ukazuje na léčbě agorafobického psychického onemocnění, co a jak psychoterapeut dělá – anebo má dělat. Z jeho pohledu psychoterapeut a) stanovuje cíl, resp. záměr celé práce – a tento záměr uskutečňuje; b) modifikuje, proměňuje záměry a očekávání, které má v tomto směru pacient; c) aktivuje proces mezi sebou a pacientem (nemusí to být nutně práce s „přenosem“ či „odporem“, „regresí“ apod., může jít také o práci s upřímností, lidskou otevřeností, autentičností a vřelostí); d) aktivuje – nebo by měl umět aktivovat – pacientovy vlastní léčebné a sebeúzdravné zdroje. Z celé knihy je zřejmé, že psychoterapeut, jakkoliv má postupovat intuitivně a improvizovat (srov. Grawe 2004, s. 81), měl by být pečlivě psychologicky vzdělán. Má vědět o přenosu i tzv. protipřenosu, o různých motivujících hybných silách, jimiž disponuje zpravidla sám pacient, má vědět o vztahovém kontextu, o tajích komunikace, a měl by se umět dobře pohybovat po dvojím břehu terapeutického „Rubiconu“. Tento Rubicon má svůj levý břeh, na kterém se pátrá po tom, „proč tomu tak je“ (a terapeut i pacient se zaměřují na vysvětlení, odhalení příčin atd.), a pak pravý břeh, na němž jde terapeutům o to, aby pacienta něčemu naučili, přinejmenším, aby věděl, „jak na to“. Přirovnání k Rubikonu si Grawe vypůjčil od H. Heckhausena. Tato metafora mu umožňuje lokalizovat téměř všechny psychoterapeutické přístupy a školy do dvou ležení na dvou březích řeky – určit jejich polohu buď na levém, nebo na pravém břehu. Vlevo má své místo psychoanalýza a psychodynamická psychoterapie zaměřené na příčiny a jejich objasnění, na vhled a vztah s terapeutem, vpravo má místo behaviorální terapie, přístupy zaměřené na konkrétní řešení, přístupy specificky vyvinuté pro jednotlivé duševní poruchy a všechna „tréninková“ pojetí psychologické léčby. Oproti staršímu shrnujícímu termínu pro „pravobřehové“ postupy (postupy zaměřené na zvládání; mastery-oriented procedures) navrhuje Grawe termín „postupy, jimiž uskutečňujeme určitý záměr“ (intention-realizing procedures). Grawe ovšem jasně formuluje požadavek, podle kterého i postupy zaměřené na řešení
vyžadují objasňovací práci (levý břeh Rubikonu) a naopak: že objasňování „bez nějakého výstupu“ ztrácí cenu. Takže ideální je/by bylo propojit oba styly terapeutické práce. (Ve svém předchozím díle zdůrazňoval Grawe tři perspektivy, které má každý psychoterapeut ovládat: umět se zaměřit na zvládání problému, umět objasnit a umět se starat o vztah; viz Grawe et al. 1994.) TEORETICKÉ PODNĚTY DO DISKUSE O PSYCHOTERAPII Komentář si zaslouží zcela originální styl knihy Klause Graweho (2004). Většina pasáží je přisouzena jednomu ze tří mluvčích. Buď terapeutovi, nebo výzkumníkovi nebo vědci (=psychologovi). Čtenář tak sleduje tři různé úhly pohledu na psychoterapii. Chvíli mluví – dejme tomu o důležitosti vztahu terapeuta a pacienta – praktický terapeut, poté přenechá slovo psychologovi, pak si slovo bere ten, kdo zná fakta o výzkumech v psychoterapii zaměřených právě na tyto aspekty. Často jak psycholog, tak výzkumník citují jiné zdroje, často hledají s praktickým terapeutem společnou řeč. Jsem přesvědčen o tom, že Klaus Grawe přináší významné podněty do diskuse o psychoterapii. Shrnu zde některé (více viz Grawe 2004, s. 80-82.) 1. Otázka, jestli má psychoterapeut s pacientem něco objasňovat, nebo s ním má něco uskutečnit, otázka, která zkonstruovala schizma psychodynamických VERSUS behaviorálních postupů, nemůže nadále znít jako otázka typu „buď/anebo – co tedy?“ V terapii má docházet povětšinou k obojímu. 2. Psychoterapii není možné provádět rigidně podle manuálu. Psychoterapie má spíše povahu ustavičného improvizování. Naopak postupy dle manuálů smazávají podstatu psychoterapie; psychoterapie přijímá (vnucený?) medicínský model; je potlačeno improvizování a výběr jiné, vhodnější metody, když zvolený přístup nevede k žádoucím změnám. Proti prosazující se „manualizaci“ psychoterapie v 90. letech vystoupila řada autorů; viz Duncan 2002, Garfield 2000, Seligman 1995, Silvermanová 2005, Yalom 2003. Výhody „manualizace“ mj. pro výzkum naopak uvádějí Stiles et al. (1986) nebo Jonesová a Asen (2004). 3. I když se terapeut drží svých školních „manuálů“ a doporučení, měl by zůstávat otevřený i jiným perspektivám. 4. S perspektivou (úhlem pohledu) přichází spíše pacient, než že by ho nastolil terapeut. O tom, kdo je klíčovým prvkem úzdravné změny v pacientovi, zda je to terapeut, pacient sám, technika, terapeutický přístup, kvalita vztahu mezi oběma – o tom ještě viz dále. 5. Psychoterapie, která je vykonávána s dobrou znalostí toho, co v psychoterapii způsobuje změny (tedy s vědomím toho, jaké jsou společné účinné faktory), může být lepší než terapie, při níž se psychoterapeut striktně drží pravidel, nebo při níž je orientován na jednu metodu, kterou – třeba i velmi dobře, ba výborně – umí používat. Používaná metoda zužuje respekt ke komplexnosti pacientových potíží a jeho individuálnosti. 6. Všechny psychoterapeutické přístupy by měly věnovat pozornost dynamice intrapsychických konfliktů. 7. Psychodynamičtí terapeuti, kteří se drží svých principů (např. zprostředkovat vhled, analyzovat sny apod.) bývají zpravidla špatnými behaviorálními nebo rogersovskými terapeuty (pokud se tedy na tento led pustí). 8. Zajímavou otázku představuje „ověření“ interpretací. Kdo může ověřit, že interpretace je správná a přesná? VÝZKUM PSYCHOTERAPIE V MINULÝCH DESETILETÍCH
V historii psychoterapie lze sotva docenit význam a dopad, který měla co do rozsahu stručná výzkumná stať H. J. Eysencka publikovaná v roce 1952. Anglický psycholog v ní, jak je poučenému čtenáři známo, porovnal výsledky psychoanalytické a eklektické psychoterapie s pacienty psychoterapeuticky neléčenými (léčili se pouze u všeobecných lékařů). Od té doby mnohokrát citovaný poměr 44% (výrazně zlepšených pacientů po psychoanalýze) ku 64% (výrazně zlepšení po eklektické psychoterapii) ku 72% (výrazné zlepšení, ke kterému došlo u neléčených do dvou let) svědčilo dle Eysencka proti psychoterapii. Dokonce mírně svědčilo pro to, že psychoterapie může zřejmě i pomáhat udržovat problém a poruchu. Podle autora by se dobré dvě třetiny neurotických pacientů podstupujících psychoterapii (v té době hlavně nákladnou psychoanalýzu) vyléčily tak jako tak – i kdyby neprocházely psychoterapií. Eysenckovo provokativní prohlášení, že „čím více psychoterapie, tím menší je pravděpodobnost úzdravy“ (the more psychotherapy, the smaller the recover rate) vyvolalo velmi rychle, jak se dalo čekat, polemickou odezvu od nejrůznějších odborníků. Kromě spontánních obhajob a výpadů proti Eysenckovi začali také psychoterapeuti, přesvědčení o účinnosti své praxe i o smyslu svého oboru, mnohem pečlivě zkoumat účinky psychoterapie. Eysenck tedy podnítil výzkum. 3) V roce 1970 vychází kniha J. Meltzoffa a M. Kornreicha Výzkum v psychoterapii, v níž autoři na přehledu 101 studií snesli důkazy pro psychoterapii. Asi nejvlivnější knihou, jež na tomto poli vznikla a která ovlivnila i Klause Graweho, je práce A. E. Bergina a S. L. Garfielda Handbook of psychotherapy and behavior change, která vyšla v pěti, vždy obměněných a revidovaných vydáních. 4) Grawe se věnuje výzkumu psychoterapie 30 let. Jeho řadu významných publikací zahajuje titul vydaný v roce 1976: Diferenciální psychoterapie. Indikace a specifické působení behaviorální terapie a terapie rozhovorem. Porovnání vlivu skupinové terapie vedené dvěma rozdílnými styly – a sice behaviorálně terapeutickým (Verhaltenstherapie, behaviour therapy) a rogersovským (Gesprächstherapie, client-centered therapy) – s kontrolní neléčenou skupinou je od té doby hojně citováno (viz např. Kratochvíl 2002, s. 340-341). Výzkumu se účastnili pacienti s fobickým strachem. Použitím obou terapeutických přístupů bylo dosaženo prokazatelné redukce strachu, významně vyšší než u kontrolních pacientů. Výzkum jednoznačně prokázal, že je lepší podstoupit psychoterapii než nedělat nic (i když také mezi těmi, kdo se neléčili, se našli lidé, u kterých po půl roce fobický strach ustoupil – i bez psychoterapie). Dalším důležitým zjištěním byla téměř shodná míra účinnosti obou přístupů. Patrně i tento raný výzkum psychoterapie, inspirovaný mimochodem „příchodem“ rogersovského přístupu do Německa (díky mj. Reinhardu Tauschovi) byl pro Graweho impulsem k celoživotnímu srovnávacímu a meta-analytickému výzkumu účinnosti psychoterapie. V roce 1990 publikuje Grawe se spoluautory výzkum zaměřený na porovnání čtyř přístupů k heterogenní skupině pacientů s neurotickými obtížemi, ale také s poruchami chování. Účinek psychoterapie byl měřen na sedmi škálách celkové emoční pohody pacienta (wellbeing), a to po deseti a dvaceti sezeních a pak na konci terapie, která trvala 30 až 40 sezení. Po dvaceti psychoterapeutických sezeních se nejvýrazněji zlepšili ti, kdo podstupovali skupinovou terapii, na druhém místě ti, s nimiž se pracovalo spektrem behaviorálních technik. Téměř se nezlepšili pacienti, s nimiž se pracovalo individuálně (behaviorální terapie) a hůře (!) na tom byli ti, kdo byli léčeni rogersovským přístupem. Na konci psychoterapie vykázali ovšem zlepšení všichni. Tedy i pacienti „rogersovští“ (třebaže u nich bylo zlepšení nejméně výrazné). Grawe interpretoval fakt, že „na klienta zaměřený terapeut“ (jiný název pro rogersovský přístup) potřeboval k úspěchu své terapeutické práce mnohem více času, způsobem, který si zaslouží naši pozornost. Pacienti těch terapeutů, kteří jsou přesvědčeni o tom, že je třeba dlouhodobé, několik let trvající psychoterapie, se opravdu nelepší rychle. Jejich stav se zlepší
(alespoň tedy u některých) až po dlouho trvající psychoterapii. Může tomu být tak i proto, že terapeut tak či onak toto své přesvědčení signalizuje i svému pacientovi – a jeho předpověď se začne naplňovat (Grawe 2004: 41-42). Na úspěchu i průběhu psychoterapie se totiž nepochybně podílí efekt nazývaný jako „sebe-naplňování předpovězeného“ (self-fulfilling prophecy), koncept, který zformuloval sociolog R. K. Merton v roce 1948 a který nedlouho po něm převzali psychologové (např. G. Allport v roce 1954). Grawe říká, že v tradici psychodynamicky a humanisticky vedených terapií je zakořeněno přesvědčení, že skutečná změna musí vzejít z porozumění a že porozumění potřebuje svůj čas. V roce 1996 publikoval Grawe znovu porovnání tří stylů z hlediska toho, jak rychle a jak velký se dostaví u pacienta pozitivní zážitek plynoucí ze zvládnutí potíží. Rychlost, s jakou nastanou u pacienta žádoucí změny, rozdělil do tří fází – počáteční, střední a závěrečné fáze terapie. Zatímco u obecně (integrativně) vedené psychoterapie a u behaviorální terapie dojde k pozitivním prožitkům již v rané fázi terapie, u „heuristicky“ vedených přístupů se prožívání v terapii nejdříve zhorší (Grawe 2004, s. 76)! Pozornost zasluhuje citace výzkumu 42 vesměs psychoanalytických terapií (pod patronací Menningerovy nadace na Menningerově klinice v americkém Kansasu), o níž referoval v letech 1986 a 1989 R. S. Wallerstein (srov. Grawe 2004, s. 84-85). Otázky nad dlouhodobými psychoanalýzami (odpovědi na ně hledali sami psychoanalytici) zněly, zda bylo dosaženo významného vhledu, a pokud ano, jestli to samo stačilo k výraznému zlepšení v pacientově životě. Výsledky byly následující: ve 25% těchto terapií se podstatného vhledu nedosáhlo. V dalších 25% terapií se pacient dobral jak vhledu, tak se pozitivně zlepšil. V 5% byl vhled zaznamenán, ale ke zlepšení nevedl (sám o sobě tedy někdy není dostatečný!) a ve 45% analytických terapií byla zdokumentována zlepšení pacientů – zdánlivě bez vztahu k dosažení vhledu. Autoři výzkumu tyto změny připsali „podpoře“. – Tento výzkum mimo jiné ukázal, že i psychoanalýza, zaměřená primárně na pacientův vhled do vlastního nitra, léčí velmi často „něčím jiným“. Protože šlo o nejdelší zkoumání účinků dlouhodobé psychoanalýzy (vždyť projekt byl připraven v letech 1952 až 1954 a protáhl se – včetně sledovaných katamnéz – na tři desetiletí), ještě chvíli se u něj zdržíme. Původně bylo sledováno 42 pacientů, ne všichni ovšem nastoupili do psychoanalýzy. Jestliže u 22 byla indikována dlouhodobá psychoanalýza, u dalších 20 se dá hovořit o podpůrné psychoterapii. Do závěru studie byla ukončena terapie u 15 pacientů léčených psychoanalýzou a u 14 pacientů léčených kratší formou podpůrné psychoterapie. (Mimochodem: dva pacienti zůstávali v psychoanalýze – navíc u téhož psychoanalytika – i po 25 letech od začátku terapie.) Výstupem menningerského projektu byly desítky publikací. Jeden z dalších důležitých závěrů zněl: Výsledky léčby byly u pacientů, kteří podstoupili dlouhodobou psychoanalýzu, méně průkazné, než se očekávalo. A to přesto, že absolvovali v průměru 1017 terapeutických hodin během – opět v průměru – šesti let). Naproti tomu pacienti léčení podpůrnou psychoterapií (průměr 316 hodin po dobu 4 let) se zlepšili výrazněji, než se původně čekalo. 40% psychoanalýz bylo vyhodnoceno jako „neuspokojivých“. (Více rovněž in Grawe et al. 1994, s. 173 a n.) Jak sofistikovaně vypadají klinické výzkumy toho, nakolik je konkrétní psychoterapeutický přístup účinný, si lze připomenout na příkladu prověřování efektu interpersonální psychoterapie dle Klermana a Weissmanové (dále IPT). Grawe et al (1994, s. 519 a n.) uvádí 10 kontrolovaných výzkumů s celkovým počtem 984 pacientů. V jednom výzkumu byli pacienti rozděleni do 5 skupin. První skupina byla léčena pouze IPT, druhá IPT spolu s lékem (Imipramin), třetí IPT a placebem, pacienti ze čtvrté skupiny byli „ošetřováni“ pouze psychiatrem, zpravidla jednou týdně 20-30 minut (nešlo o psychoterapii) a léčeni Imipraminem, o pátou skupinu se staral psychiatr a ordinoval placebo. Takovýmto způsobem podstoupilo léčbu 125 pacientů s chronicky se vracející depresí; léčeni byli až tři roky.
Nejlepší efekt byl dosažen u skupiny druhé: při kombinaci IPT a léku. IPT sama byla rovněž účinná. META-VÝZKUMY ZPRÁV O PSYCHOTERAPIÍCH Meta-výzkumníci zkoumají a porovnávají dílčí zprávy o terapiích. Výzkum účinnosti psychoterapie má dlouhou tradici. V roce 1977 zveřejnili Smith a Glass závěr porovnávání několika set zpráv o uskutečněných psychoterapiích. Z těchto stovek zpráv autorům vyšlo, že u 83% psychoterapeuticky léčených pacientů – a to léčených různými přístupy – dojde k tomu, že se po terapii cítí lépe: především se zmírní úzkosti, zlepší se pohled na sebe sama, jejich sebeúcta. To platí pro řadu duševních poruch, vyjma bipolární poruchu a schizofrenii (viz Silvermanová 2005). 5) Kromě výše zmíněné prvotiny z roku 1976 na sebe upoutal Grawe pozornost knihou Psychotherapie im Wandel – Von der Konfession zur Profession z roku 1994, kterou napsal společně s R. Donatiovou a F. Bernauerovou. Tato kniha posloužila jako jeden z opěrných bodů pro pojímání psychoterapie jako samostatného oboru – a nikoliv jen jako specializace psychologů či psychiatrů. Grawe se spolupracovnicemi zde po letech usilovné práce shromáždili a vyhodnotili ojedinělý počet 897 statí o kontrolovaných klinických psychoterapiích, jež byly v publikovány mezi roky 1936 a 1983. Kromě jiného vyšlo najevo, že klinické psychoterapii se ve světě věnovali více psychologové než lékaři (67% oproti 30%; 3% připadla na jinou profesi). Shromážděný vzorek bezmála devíti set terapií rozdělili autoři podle 41 škol a přístupů, které sumarizovali do pěti tradičních trsů: humanistické terapie, psychodynamické, kognitivně behaviorální, interpersonální, relaxační včetně hypnotických a nakonec eklektické a směry překračující terapie. Porovnání jednotlivých psychoterapeutických přístupů z hlediska zlepšení pacientů vedlo Graweho s jeho spolupracovnicemi k závěru, podle nějž kognitivně behaviorální terapie se vysoce signifikantně ukázaly jako účinnější než psychoanalytické terapie nebo terapie rozhovorem. Autoři naznačili i úspěšnost rodinné terapie, ale pro pádnější tvrzení jim chybělo více klinických zpráv: z 897 meta-analyzovaných studií bylo rodinně terapeutických 18 (srov. Grawe et al.1994, s. 670-671). Dlouhá desetiletí existuje i kritika a zpochybňování meta-analýz. Kritikové, mezi nimi již např. Eysenck, upozornili na to, že se často srovnávají data velmi heterogenní a že porovnávané studie a výzkumy jsou problematicky vybírány. Berman et al. zformulovali v první polovině 80. let minulého století závažné zjištění, že zaměření výzkumníka a jeho loajalita s některým z psychoterapeutických směrů téměř vždy zajistí „vítězství“, resp. lepší výsledky „jeho“ či „jejímu“ směru v komparativním výzkumu (in Stiles, Shapiro a Elliot, 1986). Otázka, z nakolik validních výzkumů vycházejí srovnávací meta-výzkumy zanáší do této oblasti přinejmenším závažné pochybnosti. Neméně závažné výhrady směřují k tomu, že při porovnávání různých přístupů, resp. při porovnávání výsledků získaných od pacientů z různých skupin (skupina psychoterapeuticky léčená, skupina pouze medikovaných pacientů, event. skupina „placebová“) nezřídka zůstávaly stranou další podstatné proměnné. Proto se řada výzkumů soustředí na dílčí proměnné, které mají vliv na účinnost psychoterapie a které v metaanalýzách zůstávaly stranou. Takovými proměnnými jsou např. terapeutova věrnost směru a metodě (adherence), jeho kompetence, délka a frekvence terapie, kvalita navázaného nápomocného vztahu mezi terapeutem a pacientem (helping alliance). O dvou druzích metaanalýz, o přehledových studiích a dalších v současnosti využívaných výzkumných designech více: viz Timuľák (2003a, 2005). PSYCHOTERAPIE JE ÚČINNÁ
Známá zjištění o účinnosti psychoterapie nedávno shrnul např. Seligman (1995): Kognitivní terapie, tzv. interpersonální terapie i samotná medikace jsou účinné v případě unipolární deprese. Clomipraminová léčba a technika expozice účinkují na symptomatiku obsedantně kompulzivní poruchy, přičemž expoziční techniky v rámci psychoterapie mají trvalejší dopad. Kognitivní psychoterapie působí v případě panické poruchy nebo v případě bulimií. Systematická desenzitizace funguje na specifické fóbie. Transcendentální meditace ulevuje lidem s úzkostí. Ví se i to, že averzivní terapie účinkuje jen v menšině případů při psychoterapii sexuálního násilí nebo že antabusová léčba závislosti na alkoholu nezaručí trvalou abstinenci. V případě agorafobií je spojení medikace s technikou tzv. zaplavení (zahlcení) mnohem účinnější, než je-li jedna z obou metod použita samostatně. Různí autoři zdůrazňují další závěry výzkumů, že po skončení psychoterapie dochází k méně relapsům, k návratům onemocnění, než pokud byli pacienti pouze medikováni (viz např. Silvermanová 2005). Účinnost psychoterapie ve smyslu navození lepšího emočního stavu (pohody) potvrdilo 87% dotázaných (v případě menších „vstupních“ potíží pak až 92%) většinou středostavovských Američanů v rozsáhlém průzkumu, uskutečněném redakcí Consumer Revue v roce 1994 a publikovaném v listopadu 1995 (odborným garantem výzkumu byl Seligman). Data získaná dobrovolně od několika tisíc Američanů nelze podle některých autorů přehlížet, i když jejich validitu lze zpochybňovat – srov. Seligman 1995, Nielsen et al 2004). Tak vysoká účinnost psychoterapie (okolo devadesáti procent) vyvozená z odpovědí 2 900 Američanů v roce 1995, vedla v uplynulém desetiletí k řadě ověřovacích průzkumů a dalších meta-analýz. Seligmanem supervidovaný průzkum se svým výzkumným designem dostal do ostrého rozporu s přísnou vědeckou metodologií znáhodňovaných či dvojitě slepých studií. Seligman hájil smysl populárního dotazování a empirických, třebaže ne exaktních dat. Timuľák (2003a) v této souvislosti upozorňuje na úskalí nízké vnější validity řady speciálních výzkumů s homogenními skupinami pacientů, jakkoliv jejich validita vnitřní je nepochybně velmi vysoká. (Stručně řečeno: ze zkoumaného vzorku pacientů bývají bedlivě vyloučeni všichni, kdo se výzkumníkům nehodí; zahrnuti jsou např. jen pacienti bez zjevné komorbidity. Výsledky pak ovšem spolehlivě vypovídají o úzké skupince přehnaně vyselektovaných jedinců, nedají se však zobecnit na populaci.) CO V PSYCHOTERAPII PŮSOBÍ? Myšlenku o existenci společných terapeutických faktorů v různých přístupech zformuloval jako první S. Rosenzweig v roce 1936. Svůj text otevřel známým úryvkem z Carrollovy Alenky v kraji divů: „At last the Dodo said: ´Everybody has won , and all must have prizes´.“ Psychoanalýzu porovnal s „léčbou přesvědčováním“, s působením Christian Science i dalšími psychoterapeutickými „ideologiemi“. Vyvodil, že pro psychoterapii jsou nejpodstatnější implicitní faktory, především kvalitní osobnost toho, kdo na druhé lidi působí. Účinná osobnost (effective personality) psychoterapeuta je mnohem důležitější než škola, ke které se hlásí. V roce 1957 popsal ve svém Úvodu do klinické psychologie Sol Garfield společné aspekty psychoterapeutického procesu. Zahrnul mezi ně mj. terapeutický vztah, problém, s nímž pacient přichází do terapie, jeho motivaci, terapeutovo oceňování pacienta, zvláštní terapeutovu roli, podporu nebo příležitost vyjádřit emoce (Garfield 2000). Čtyřmi základními skupinami terapeutických faktorů podle Lamberta (in Bergin a Garfield, 1994) jsou: faktory mimoterapeutické (extratherapeutic), které terapeut nemá pod kontrolou; dále faktory společné všem léčebným přístupům; faktor očekávání nebo placebo a za čtvrté techniky.
Již v předchozím textu jsme se dotkli toho, že na účinnost psychoterapie působí i sebenaplňující předpovídání. Grawe (2004) probírá tzv. Rosenthalův efekt (terapeut může v pacientovi indukovat pozitivní očekávání a zlepšit jeho „fungování“) a pře se o obecné léčebné faktory a o faktory specificky využitelné k té či oné poruše (nemoci). Grawe vykonal v minulosti hodně pro zdůraznění i dokázání diferenciální indikace konkrétních přístupů a strategií. Nicméně v obou „rubikonových“ případech psychoterapeutické práce (buď objasňování, nebo nácvik zvládání) jsou ve hře nejméně 4 stěžejní, více či méně vždy přítomné faktory (Grawe je přejímá od J. D. Franka, který je popsal a roztřídil v 60. a 70. letech). Stručně řečeno, vždy působí: 1. vztah mezi terapeutem a pacientem, 2. samo uspořádání sezení, často už jen nabídka a následné rozvržení psychoterapie přinese úlevu, 3. jisté racionální faktory, hlavně výklad pacientovi a 4. jisté faktory iracionální (psychoterapie sama je cosi jako rituál). Mimochodem v původní české literatuře zvýrazňuje Vymětal (2003) mezi nespecifickými účinnými faktory osobnost psychoterapeuta; Timuľák (2002) nebo Kratochvíl (2002) za společné považují dále emoční uvolnění, konfrontaci s vlastními problémy a posílení. Více o účinných faktorech v české literatuře viz např. Hanušová (2004). Kromě obecných terapeutických faktorů upozorňuje Grawe na další účinné okolnosti, např. na neverbální a „vztahující se“ chování terapeuta. Terapeuti, kteří vykázali vyšší skóre v testu neverbální senzitivity (v testu posuzovali po extrémně krátkou dobu dvou sekund emoce v obličeji, hlase nebo postoji lidí), byli hodnoceni supervizory jako kompetentnější terapeuti. Citlivost terapeutů k „řeči těla“ jejich pacientů také koreluje se spokojeností pacientů s terapií. Blanck, Rosenthal a Vannicelli (1986; viz Grawe 2004, s.253 a n.) zjistili z analýzy 101 rozhovoru s pacienty a 218 rozhovorů o pacientech, že stačí poslouchat 20 sekund intonaci (bez sémantického obsahu), aby se z ní dala vyčíst např. vřelost, hostilita, optimismus, dominace, ale také profesionalita (kompetence). Z rozboru 12 terapií zaznamenaných na videu (trvaly vždy 15 hodin) vyvodil v roce 1997 Krause (in Grawe 2004, s.262 a n.) korelaci 0,69 mezi vztahem navozeným v prvním sezení a tím, jak terapie nakonec dopadla (byla brána v potaz hodnocení terapeutem, pacientem i jiná kritéria). Grawemu nikterak nevadí pouhých 12 analyzovaných terapií; píše o téměř neuvěřitelně vysoké korelaci. V terapii působí samotný proces. Do něho dnes řadíme jak události v terapii, při sezeních, tak události mimo terapii. Timuľák (2002, 2005) shrnul výzkumy tzv. signifikantních událostí v terapii, zejména výzkumy uskutečněné R. Elliotem a jeho spolupracovníky. Shlukovou analýzou i kvalitativní metodologií byly v kognitivní a dynamické psychoterapii potvrzeny důležitost vhledu a nového uvědomění, objasnění problému nebo důležitost dodávání jistoty v terapeutickém vztahu. Výzkum tzv. nenadálých zisků z terapie (sudden gains) potvrdil, že pacienti se někdy neočekávaně zlepší mezi sezeními (Tang, Luborsky a Andrusyna, 2002). OSOBNOST TERAPEUTA Grawe několik desetiletí rozvíjí koncept „vztahového schématu“ a doporučuje, aby si ještě před psychoterapií shromáždil terapeut co nejvíce informací o pacientovi (2004, s.265; viz i 533 a n.) tak, aby byl od počátku na setkání s ním připraven. V ideálním případě ví, jak se má k pacientovi chovat ještě před začátkem prvního sezení. V tomto směru zastává Grawe, na jednu stranu obhajující improvizaci, až striktní stanovisko – opozitní kupř. k přístupu známému pod označením not-knowing approach (Andersonová, H., Goolishian, 1992). Jak má pracovat dobrý terapeut? ptá se Klaus Grawe. Má být orientován na pozitivní zdroje pacienta – má se tomuto zaměření učit, má pozitivně myslet a u pacienta vnímat jeho potenciál. (Bez této orientace se v terapii nedosáhne ničeho pozitivního.) 1. Má se učit dělat psychoterapii, vnímat druhé lidi a myslet tak, aby byl zaměřen na proces.
2. Měl by se časem stávat expertem na lidské vztahy. 3. Měl by mít dostatek (expertních) vědomostí a informací o poruchách a duševních nemocech. 4. Měl by se stát expertem na motivující dynamiku v lidské psychice. 5. Měl by být schopen použít jak intervence zaměřené na zvládání, tak intervence směřující k objasnění. 6. Měl by se naučit využívat možností, která nabízejí různá terapeutická uspořádání (jako jsou individuální terapie, párová, rodinná, skupinová). 7. Má své intervence a vysvětlení zakládat na porozumění danému případu, ne na prefabrikovaných metodách. 8. Měl by se učit vnímat, myslet a jednat multi-dimenzionálně, z různých perspektiv. (Podle Graweho 2004, s.562-575; 476-480 a jinde.) Grawe jmenuje v pěti různých dimenzích následující perspektivy, které si má terapeut osvojit a v nichž se má ustavičně jeho myšlení a pozornost pohybovat: a) zdroje a problém, b) intra a interpersonální perspektiva, c) implicitně neverbální a vědomá komunikace, d) motivace a kompetence, e) stav a změna. Není to snadné, ale teprve zvládnutí těchto deseti úhlů pohledu a perspektiv tvoří dobrý základ pro psychoterapeutickou práci. Například dimenze „motivace – kompetence“ je komplementární perspektivou dvou akcentů. Terapeut může na jedné straně vnímat to, jak a k čemu je člověk v psychoterapii motivován, o co mu jde, po čem touží, jak jeho motivace funguje, co s ním dělá apod. Na druhé straně by však měl vnímat potenciál(y) pacienta, to, na co má, čeho je schopen. Na základě výzkumů neverbálních interakčních dovedností terapeuta dnes rovněž víme, že implicitní neverbální signalizace terapeuta (a to, jak ji ovládá) může hrát v psychoterapii větší roli než použité techniky. ZÁVĚR Grawe používal často termín „atraktor“. 6) Atraktorem se míní něco, co přitahuje a co si podmaňuje odborníkovo vnímání, myšlení, jeho další učení. Psychoterapeuta může mít doslova „v moci“ některý ze silných uhrančivých atraktorů, např. porucha, nemoc, symptomatika, diagnóza. Pro jiného psychoterapeuta jsou atraktorem nevědomé obsahy, resp. podvědomí nebo předvědomí – jejich dynamika. Dalšího psychoterapeuta přitahují výklady snů, nebo objasňování systémových vztahů v rodině a příbuzenstvu. Někdo je zaměřen na minulost, někdo jiný na využití a nácvik potenciálů do budoucna. Atraktorem může být komunikace v manželském páru, kterou terapeut sleduje a ve které se snaží vyznat; ale také komunikace mezi psychoterapeutem a pacientem. Přitažlivým by pro nás měl být také výzkum psychoterapie. A to nejen účinnosti a dopadů, ale i jejího procesu – výzkum co nejkomplexnější psychologické stránky psychoterapie. Takový je odkaz Klause Graweho. Jednoho z bývalých prezidentů světové Společnosti pro výzkum v psychoterapii, na sklonku svého, bohužel nedlouhého života autora POZNÁMKY 1 S německou psychoterapeutickou oblastí jsme měli blízký kontakt; o mnohé vazby, informace a také překlady se starali a dodnes starají např. Kratochvíl, Vymětal, Ženatý, Poněšický, někteří další psychoanalytici a jiní. 2 Kniha zahrnuje okolo 800 odkazů, které nabízejí vodítko pro další čtenářovo pátrání zejména v oblastech výzkumu psychoterapie. Grawe prozrazuje i osobní preference toho, co
ho v nepřeberné literatuře před ním zaujalo. Takže nezbývá než respektovat, že např. S. Epstein je zde zastoupen 16 citovanými pracemi, Horowitz jedenácti, Norcross osmi, psycholog Ekman (známý spíše z komunikačního než psychoterapeutického kontextu) deseti prameny či klasik Kurt Lewin pěti. Naproti tomu Rogers, Maslow, Ellis, Yalom nebo Watzlawick jsou zastoupeni vždy jen jednou citovanou prací. Autor preferoval více vědce a akademické výzkumníky. Absence autorů jako Goffman, Laing, Rosenham nebo Szasz odpovídá vytčenému psychologickému pohledu na psychoterapii; nikoliv pohledu psychiatrickému. Cenné na knize je shromáždění výzkumných zdrojů z německé oblasti Evropy. – Úplně poslední knihou Klause Graweho je „Neuropsychoterapie“ (2004). 3 Eysenckovým článkem z roku 1952 a dalšími vystoupeními skeptického psychologa v 60. letech započala a dodnes trvá nedůvěra vůči tomu, zda lze výzkumně získat vůbec nějaké přísně kontrolované důkazy o účinnosti jednotlivých forem psychoterapie. O této skepsi a o nemožnosti kontroly na základě placebální kontroly více v článku Parloffa (1986). 4 Páté, nově pozměněné vydání tohoto díla, ve kterém najdeme některé odlišně pojaté a jinými spoluautory sepsané kapitoly, vyšlo v roce 2003. Toto vydání je zároveň posledním, na kterém se jako editor spolupodílel profesor Sol Garfield, ředitel vzdělávání v klinické psychologii na Washingtonské univerzitě v St. Louis. Garfield zemřel 14. srpna 2004. V citacích z knihy se zde opírám o 4. vydání z roku 1994. 5 Wolpe se v roce 1985 při obhajobě behaviorální terapie odvolával na existující Andrewsovu a Harveyho revizi meta-analýzy Smithe a Glasse. Revize původního výzkumu ukázala údajně na lepší výsledky behaviorální terapie u neurotických pacientů – oproti psychodynamické léčbě (Wolpe, 2005). 6 Termín „atraktor“ je v české psychoterapii používán sice vzácně, přesto není neznámý; používají ho například Chvála a Trapková (2004). LITERATURA Andersonová, H., Goolishian, H. (1992). The Client is the Expert: a Not-Knowing Approach to Therapy. In McNamee, Sheila, Gergen, Kenneth J. Therapy as Social Construction. London: Sage, s. 25-39. Bergin, A.E., Garfield, S.L. (Eds.) (1994). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. New York: John Wiley & Sons, Inc. Duncan, B.L. (2002). The Legacy of Saul Rosenzweig: The Profundity of the Dodo Bird. Journal of Psychotherapy Integration 12 (1), s.32-57. Eysenck, H.J. (1952). The Effects of Psychotherapy: An Evaluation. Journal of Consulting Psychology 16, s.319-324. Garfield, S.L. (2000). Eclecticism and Integration: A Personal Retrospective View. Journal of Psychotherapy Integration 10 (4), s. 341-355. Grawe, K. (1976). Differentielle Psychotherapie I. Bern: Verlag Hans Huber. Grawe, K. (2004). Psychological Therapy. Cambridge (MA), Göttingen: Hogrefe & Huber. Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F. (1994). Psychotherapie im Wandel. Von der Konfession zur Profession. Gottingen: Hogrefe. Hanušová, I. (2004). Účinné faktory psychoterapie. In: Vymětal, J. a kol.: Obecná psychoterapie. 2. vydání. Praha: Grada Publishing, s.115-126. Jonesová, E., Asen, E. (2004). Systemická párová terapie a deprese. Hradec Králové: Konfrontace. Kratochvíl, S. (2002). Základy psychoterapie. Praha: Portál (4., aktualizované vydání). Lambert, M.J., Hawkins, E.J. (2004). Measuring Outcome in Professional Practice: Considerations in Selecting and Using Brief Outcome Instruments. Professional Psychology: Research and Practice 35 (5), s.492-499.
Libiger, J. (2003). Placebo: klamání nemocného nebo nástroj poznání? Psychiatrie 7(4), s.290-300. Nielsen, S.L., Smart, D.W., Isakson, R.L., Wothen, V.E., Gregersen, A.T., Lambert, M.J. (2004). The Consumer Reports Effectiveness Score: What Did Consumers Report? Journal of Counseling Psychology 51 (1), s.25-37. Parloff, M.B. (1986). Placebo Controls in Psychotherapy Research: A Sine Qua Non or a Placebo for Research Problems? Journal of Consulting and Clinical Psychology 54 (1), s.7987. Rosenzweig, S. (1936/2002). Some Implicit Common Factors in Diverse Methods of Psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration 12 (1), s.5-9. Seligman, M. (1995). The Effectiveness of Psychotherapy. The Consumer Reports Study. American Psychologist 50 (12), s.965-974. Silverman, D. K. (2005). What Works in Psychotherapy and How Do We Know?: What Evidence-Based Practice Has to Offer. Psychoanalytical Psychology 22 (2), s.306-312. Skorunka, D. (2005). Výzkum v psychoterapii: současnost a výhled do budoucna. Konfrontace 16 (4), s.273-280. Stiles, W. B., Shapiro, D. A., Elliot, R. (1986). „Are All Psychotherapies Equivalent“? American Psychologist 41 (2), s.165-180. Timuĺák, L. (2002). Výskum dôležitých momentov v procese psychoterapie – prehľad doterajších zistení. Československá psychologie 46 (6), s. 536-548. Timuĺák, L. (2003a). Súčasné trendy vo výskume psychoterapie: I. Výskum efektu psychoterapie. Česká a Slovenská psychiatrie 99 (3), s. 146-154. Timuĺák, L. (2003b). Súčasné trendy vo výskume psychoterapie: II. Výskum procesu psychoterapie. Česká a Slovenská psychiatrie 99 (4), s. 194-202. Timuĺák, L. (2005). Současný výzkum psychoterapie. Praha: Triton. Vymětal, J. (2003). Úvod do psychoterapie. Praha: Grada Publishing (2., aktualizované vydání). Wolpe, J. (2005). Dlouhá cesta: Podpora vědecké psychoterapie. In Zeig, J. (ed.) Umění psychoterapie. Praha: Portál, s. 241-263. Yalom, I.D. (2003). Chvála psychoterapie. Praha: Portál. SOUHRN Vydání knihy Psychological Therapy od švýcarského profesora psychologie Klause Graweho vyzývá k novému zamyšlení nad zkoumáním účinnosti psychoterapie. Na efekty psychoterapie je možné dívat se medicínsko-terapeuticky, ale také z pohledu vědecké psychologie. Kniha, zkomponovaná jako fiktivní trialog, který spolu vedou praktik – terapeut, akademický psycholog a výzkumník, je od 90. let minulého století vlivným textem v německé jazykové oblasti Evropy (pod shodným názvem: Psychologische Therapie). Diskusní text vychází z nedávného anglického vydání knihy a seznamuje čtenáře jak s Graweho dílem a přístupem k psychoterapii, tak s některými dalšími výzkumy potvrzující účinnost psychoterapie. V závěru provází krátce i po české scéně. Na ní se dosud vědnímu a výzkumnému zkoumání a obhajobě psychoterapie nevěnovala dostatečná pozornost.
