Psychologická diagnostika kognitivních a behaviorálních deficitů pro bezpečné řízení – neuropsychologický pohled Obereignerů R., Šucha M. Katedra psychologie FF UP Olomouc 2012 Podpořeno grantem FF_2011_014
Heinrichův triangl (Heinrich et al., 1980)
1
Havárie se zraněním
2,4
Havárie bez zranění
2838
Havárie s blízkou možností zranění
51100
Chyby v řízení, hazardní jízda
Neurologické příčiny a kognitivně-behaviorální postižení zvyšující rizika při řízení 1/2 Typ postižení
Kognitivní a behaviorální potíže spojené s řízením
Amnézie
Selhávání paměti pro pravidla silničního provozu, obsluhy vozidla, potíže se zapamatováním polohy blízkých vozidel.
Afázie
Potíže s dešifrováním (čtením) značení cesty a map.
Exekutivní dysfunkce/dysexekutivní sy.
Strategické a taktické chyby (např. cestování ve špatném počasí v neodpovídajícím vozidle; selhávání formulace a realizace plánů pro bezpečné vyhýbací manévry v případě nepředvídatelné situace).
Poškození vizuálního Potíže s detekcí objektů v jednom z vizuálních polí. pole (např. hemianopsie) Sy. Opomíjení, konstrikce Potíže s orientací ve vztahu k objektům na jedné straně, účelného vizuálního pole často ve spojení s dalšími vizuoprostorovými deficity. (UFOV), tunelové vidění Poruchy spánku a bdělosti, únavový sy.
Mikrospánek za volantem.
Dezorientace v prostoru
Ztracení, zabloudění.
UFOV (Useful Field Of View) – účelné vizuální pole;
Neurologické příčiny a kognitivně-behaviorální postižení zvyšující rizika při řízení 2/2 Typ postižení
Kognitivní a behaviorální potíže spojené s řízením
Epilepsie
Ztráta kontaktu, poruchy vědomí
Tranzientní ischemická ataka
Ztráta kontroly, kontaktu, vědomí během ataky
Vizuoprostorové poruchy Poruchy ve vnímání umístění, rychlosti, směru vlastního vozidla, struktury vozovky, změny polohy vůči jiným objektům v dopravní situaci, por. vnímání času kolize
Motorické dysfunkce, Poruchy obsluhy a řízení vozidla (obsluhy pedálů brzdy, slabost, poruchy plynu a dalších ovládacích prvků) koordinace, bradykineze, ataxie Ztráta citlivosti v končetinách, např. při neuropatii, spinálních či cerebrálních lézích aj.
Poruchy obsluhy a řízení vozidla
UFOV (Useful Field Of View) – účelné vizuální pole;
Rizikové medicínské faktory v dopravě Příčina
Následek
Srdeční choroby
Kolapsové stavy, rozptýlení pozornosti v souvislosti s kardiálními pocity
Artróza krční páteře
Potíže s pravidelnou kontrolou zpětných zrcátek, nedostatečná kontrola neobvyklých úhlů, ztráta pozornosti v souvislosti s bolestí
Poruchy sluchu/hluchota
Nedostatečné zaznamenání a odpověď na auditivní stimuly
Farmaka, alkoholismus, drogy, metabolické poruchy
Útlum z léků, psychotické příznaky
Kolaps, por. vědomí
Ztráta kontroly nad vozidlem
Onemocnění vestibulárního aparátu
Vertigo
Poruchy zraku
Potíže rozpoznat objekty na silnici a dopravní značení, potíže s řízením při oslnění nebo za špatných světelných podmínek
Model zpracování informací pro porozumění chybám v řízení (Rizzo M., 2004)
Vnímání, pozornost a interpretace stimulů
Plán akce (výběr odpovědi)
Vykonání akce (uskutečnění odpovědi)
Zachycení stimulu
Předchozí zkušenost (paměť)
Výsledné chování
Demografické a zdravotní faktory s dopadem na schopnost řízení MV • • • • • • •
věk vzdělání pohlaví celkový zdravotní stav stav zraku mobilita frekvence řízení MV
Posouzení frekvence řízení MV • DHQ (Driving Habits Questionnaire) – Dotazník návyků při řízení • Autoři a citace: Owsley, C., Stalvey, B., Wells, J., Sloane, M.E. (1999) Older drivers and cataract: Driving habits and crash risk. Journal of Gerontology: Medical Sciences 54A: M203-M211.
DHQ – Dotazník návyků při řízení •
Řízení v současné době (Current driving) – Řídíte v současné době? – Používáte na řízení brýle nebo kontaktní čočky?
•
Zkušenosti s řízením (Exposure) – V kolika dnech ve vašem běžném týdnu řídíte?
•
Praktická závislost na MV (Dependence) – Uveďte přátele a rodinné příslušníky, kteří s Vámi cestují ve vozidle. Uveďte, kdo obvykle řídí.
•
Vyhýbání se dopravním situacím (Avoidance) – Kolikrát jste v uplynulých 3 měsících řídil za deště?
•
Nehody (Crashes) – Kolika nehod jste byl účastníkem za poslední rok?
•
Oblast řízení (Driving space) – Cestoval jste v posledním roce do některého vzdáleného města?
CDR (Clinical Dementia Rating scale) •
Vytvořeno v roce 1979 na Washington University School of Medicine (první popisná publikace Hughes et al., Brit J Psychiatr. 1982)
•
•
Určeno pro odstupňování Alzheimerovy nemoci Vyžaduje oddělené (v soukromí) rozhovory s pečovatelem a pacientem
Obsah CDR •
Domény: Pacient je hodnocen podle úrovně postižení v 6 různých doménách: – – – – – –
Paměť Orientace Úsudek a řešení problémů Společenský život Domov a koníčky Péče o sebe
Hodnocení CDR Skóre hodnocení: Výběr čtyř kategorických skóre: 0: Porucha nepřítomna 0,5: Porucha sporná 1: Mírná porucha 2: Střední porucha 3: Závažná porucha •
Pravidla hodnocení •
Protože pacienti s AN obvykle popírají nebo minimalizují poruchy, je třeba považovat za nejspolehlivější zdroj informaci pečovatele
•
Strukturované rozhovory se používají jako východisko pro hodnocení - pokud je materiál z rozhovoru nedostatečný pro dosažení hodnocení, klademe doplňující otázky
Paměť •
0 (Nepřítomná): „Žádná ztráta paměti nebo mírná občasná zapomnětlivost –
Tato kategorie je pro pacienty bez jasně prokázaných soustavných problémů s „krátkodobou" pamětí
Paměť •
0,5 (Sporná): „Soustavná mírná zapomnětlivost, částečné vybavování událostí, „benigní" zapomnětlivost" –
Mírná zapomnětlivost. Tendence zapomínat podrobnosti konverzace a událostí, někdy opakuje otázky. Minimální nebo žádný vliv na běžné činnosti nebo každodenní život.
Využití metod „zlatého standardu“ pro posuzování demencí (CDR, ACE-R), doporučení Švédské asociace silniční dopravy (Vägverket)
CDR = 1
CDR= 2 nebo 3 MMSE ≤ 10
CDR není k dispozici
(mírná demence) Nebo 18 ≤ MMSE ≤ 23
11 ≤ MMSE ≤ 17
Funkční deteriorace
Zákaz řízení
Specializovaní dopravně psychol. vyšetření
Stabilní obraz kogn. výkonnosti
Periodická kontrola
Paměť •
1 (Mírná): „Střední porucha paměti, výraznější pro nedávné události, porucha negativně ovlivňuje každodenní činnosti“ –
Soustavná porucha paměti na podrobnosti nedávných událostí a konverzace. Vzdálenější vzpomínky jsou většinou lépe zachovány. Postižení překáží při běžných činnostech každodenního života
Addenbrookský kognitivní test • • •
• • •
orientace pozornost paměť verbální fluence jazyk zrakově prostorové schopnosti
ACE-R • • • • •
obsahuje hodnocení mentálního statutu (MMSE), Test hodin (Clock Test) skóre max. 100 bodů, je-li nižší než 88 bodů, je senzitivita pro demenci 94% a specifita 89%. orientační index rozlišující mezi Alzheimerovou a Frontotemporální demencí (praktická omezení) Je-li skór menší než 2,2, je pravděpodobná frontotemporální demence Je-li skór vyšší než 3,2, je větší pravděpodobnost Alzheimerovy demence.
ACE-R • • •
• •
Orientace a pozornost Epizodická a sémantická paměť Verbální fluence Jazyk Vizuoprostorové schopnosti
NPS testy pro řidiče s kognitivním deficitem Test
Zjišťuje
Orientace v čase
Základní časová orientace
WAIS-III: subtesty Informace a Kostky
Informace jako ukazatel premorbidní úrovně, stavu dlouhodobé paměti, kognitivního odhadu Kostky jako ukazatel neverbálních analytickosyntetických schopností
BVRT – Bentonův vizuálně retenční test
Citlivý na difúzní org.poškození, vizuální paměť
FRT - Test rozpoznávání tváří (Facial Recognition Test)
Vizuopercepční kapacita
Rey-Osterriethova komplexní figura ROCF), kopie
Vizuokonstrukční sch., nezávislost paměťových fcí.
TMT - Test cesty
Prostá a distribuovaná pozornost
COWA – Testy verbální fluence (Controlled Oral Word Association)
Senzitivní k exekutivním poruchám v oblasti jazyka
Opakování čísel, dopředu, pozpátku
Měří bezprostřední auditivní paměť
Doporučení American Medical Association (AMA; guidelines AMA NHTSA, 2003) • Na základě analýzy 27 studií u pacientů s kognitivními deficity nebo demencí (Reger et al., 2003)
• Odebrání ŘP při: • MMSE ≤ 17 • CDR ≥ 2
Řízení ve stáří • Studie Johansson a kol., 1997 • Autopsie mozku 98 starších řidičů zemřelých při nehodě, kterou způsobili • 53 % s průkazem neuritických plaků dle CERAD (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer‘s Diesase) neuropatologických kritérií • Žádný z řidičů neměl dg. AD
Wechslerův inteligenční test pro dospělé, IV. revize
Wechslerův pojem inteligence • „Inteligence, jako hypotetický konstrukt, je úhrnná (globální) kapacita jedince účelně jednat, racionálně myslet a efektivně zacházet se svým prostředím“ • Inteligence je složena z komponent, dílčích schopností, které lze kvalitativně navzájem odlišit. Tyto schopnosti lze kvantitativně vyjádřit testovými skóry, např. skóry subtestů WAIS-R. Wechsler, David (1939). The measurement of adult intelligence. Baltimore: Williams & Wilkins, p. 229.
Historický přehled Wechslerových inteligenčních souborů pro dospělé • • • • • •
Wechsler-Bellevue 1939 Wechsler-Bellevue II1946 WAIS 1955 WAIS-R 1981 WAIS-III 1997 WAIS-IV 2008
Vydavatel WAIS-IV
V nabídce Pearson Assessment od r.2008 www.pearsonassessment.com
Publikace o WAIS-IV • Publikace: nakladatelství John Wiley and Sons • Lichtenberger O., Kaufmann A.S. (2009) Essentials of WAIS-IV Assessment, Wiley, NY. ISBN: 9780-471-73846-6
Cíle IV. revize • Eliminace duálního IQ/ struktury indexových skórů – sjednocení výsledných ukazatelů s WISC-IV
• Rozšířit schopnost testu zjišťovat fluidní inteligenci – přidán subtest Váhy/Váhy figur (Figure Weights)
• Rozšířit schopnost testu zjišťovat pracovní paměť – revize subtestu Počty a Opakování čísel (nyní v souladu s WMS-IV)
• Rozšířit schopnost testu zjišťovat rychlost zpracování informací – přidán subtest zachycující rychlost zpracování Cancellation (schopnost odolávat rušení, zaměření pozornosti)
Lepší využití v klinické psychologii • Nové normy připravované společně s WMSIV • Provedeny studie na specifických klinických skupinách mírný kognitivní deficit a hraniční intelektové pásmo (Mild Cognitive Impairment, Borderline Intellectual Functioning) • Test doplněn specializovanou sadou pro gerontopsychology a neuropsychology
Změny v psychometrii • Nové normy • Rozšíření celkového IQ • Lepší citlivost základních (lehkých) i těžkých položek • Zachovalá, případně vylepšená subtestová i celková reliabilita • Test poskytuje ukazatele validity
Struktura WAIS-III Celkové IQ (IQc/FSIQ)
Verbální IQ (IQv/VIQ)
Názorové IQ (IQn/PIQ)
Index Verbálního porozumění
Index Pracovní paměti
Index Percepční organizace
Index Rychlosti zpracování informací
(VCI)
(WMI)
(POI)
(PSI)
Slovník
Počty
Doplňování obrázků
Podobnosti
Opakování čísel
Kostky
Informace
Řazení písmen a číslic
Matrice
Číselné symboly Hledání symbolů
Struktura WAIS-IV Škála Verbálního porozumění
Škála Percepčního uvažování Kostky Matrice Puzzle Doplňování obrázků Váhy (Figure Weights); 16-69 let
Podobnosti slovník Informace Porozumění Celkové IQ
FSIQ; věk 16-90 let Index všeobecných schopností GAI (General Ability Index)
Škála Pracovní paměti Opakování čísel Počty Řazení písmen a čísel; 16-69 let
Rychlost zpracování informací Hledání symbolů Kódování Rušení (Cancellation); 16-69 let
Index všeobecných schopností GAI (General Ability Index) • Poskytuje informaci o méně narušených kognitivních schopnostech jedince • (Obdobné dřívějšímu porovnání Verbálních a neverbálních subtestů) • Složen je ze subtestů Verbálního porozumění (VCI) Podobnosti, Slovník, Informace a subtestů Percepčního uvažování (PRI) Kostky, Matrice, Puzzle
Nové subtesty: Puzzle (Visual Puzzle) Ze kterých tří dílků poskládáte obrázek?
Nové subtesty: Váhy (Figure Weights) Která kombinace prvků vyváží váhu?
Nové subtesty: Přerušování (Cancellation) Jakmile řeknu „start“ přeškrtněte každý červený čtverec a žlutý trojúhelník.
Zácvik úkolu A:
Úkol A:
Složené skóry • Celkové IQ (FSIQ): složeno z 10 subtestů • Indexové skóry: – VCI, PRI: 3 subtesty každý – WMI, PSI: 2 subtesty každý
• Index všeobecných schopností GAI – VCI + PRI
Normativní vzorek v USA (+ Kanada) • Věk 16-90 let • Normativní vzorek 2200 – 200 probandů pro každé věkové pásmo 16-69 let – 100 probandů v každém věkovém pásmu 70-90 let
• Stratifikace – – – –
pohlaví úroveň vzdělání etnické složení region
Klinické studie na skupinách: • • • • • • • • •
Mírný kognitivní deficit Autismus Aspergerův sy. Poruchy čtení Poruchy počítání ADHD Traumatická poranění mozku (TBI) Demence Alzheimerova typu Deprese
Krátký test všeobecné inteligence Kurz Test für Allgemeine Intelligenz KAI
Krátký test všeobecné inteligence (KAI) • • • •
Autor: Lehrl a kol. (Vašina) Rok: 1992, čes.1995 Výkonností test pro dospělé Použití: diagnostika a průběžné zjištění obecné psychické výkonnosti – Rychlost zpracování informací – Kapacita KDP – Aktuální úroveň obecné inteligence („g“) Lehrl S, Gallwitz A, Blaha L, et al.(1992) Kurztest für Allgemeine Intelligenz. Vless-Verlag, Ebersberg.
Krátký test všeobecné inteligence (KAI) • Nutnost umět plynule číst • Čas: 5-8 minut • 2 části – Čtení písmen (4 pokusy) – Opakování znaků
• Výsledek: – – – –
Rychlost zpracování (bit/s) CK Moment přítomnosti (s) Tr Kapacita KDP (bit) Kk Inteligenční kvocient (IQ)
Principy testu
Podněty vnitřního a vnějšího prostředí
Krátkodobá paměť
Vnímání
Myšlení Plánování
Rychlost zpracování informací
Kapacita krátkodobé paměti Moment přítomnosti (Tr) • doba udržení informace pro operační myšlení; odpovídá časovému úseku 1/16 s
Rychlost zpracování informací (Ck) • rychlost vnímání a rozlišování vzorů, rychlost operací s nimi
Výhody • Pro rychlé reakce požadujeme • vysoké Ck • Pro lepší obezřetnost požadujeme delší Tr • Krátkodobá paměť určuje přibližně 70% výkonů podávaných v inteligenčních testech. • Výkony pacientů s cerebrální dysfunkcí jsou výrazně nižší, než výkony pacientů s endogenní depresí
Zachycuje počínající ND procesy spolu s por.pozornosti, paměti, exekutivních fcí, kdy ještě není přítomen globální intelektový deficit
Exekutivní funkce • •
plánovaní a řešení problémů podíl na paměťových procesech, regulaci chování, zpracovávání informací, sebeuvědomování jedince.
•
Exekutivní funkce (EF) - multioperační systém, zajišťovaný prefrontálními oblastmi mozku, recipročními podkorovými a korovými drahami.
•
Prokázána distribuce zejména v bazálních gangliích, tj. frontostriatální systém (Laplane, 1989)
Motorický
Okulomotorický Dorsolaterální prefrontální
Laterální orbitofrontální
Přední cingulátový (mediofrontální) Motorická, SMA, Frontální oční Laterální Inferolaterální Přední premotorická pole (B8) prefrontální (B9, prefrontální (B10) cingulátový gyrus 10) (B24) tělo textu Putamen Centrální část NC Dorsolaterální NC Ventromediální Ventrální striatum NC (nucleus accumbens)
Dorsomediální GP, SN VA, MD, thalamus
Dorsomediální GP, SN VA, MD, thalamus
Dorsomediální GP, SN VA, MD, thalamus
Laterální prefrontální
Orbito-frontální
KLEPNUTÍM VLOŽTE NADPIS
VL globus pallidus VL, VA, CM, thalamus
hypothalamus Motorická, SMA, Frontální oční premotorická pole Pohyby
Oční pohyby
Exekutivní funkce Osobnostní změny
Rostrolaterální GP, SN MD thalamus, ventrální, tegmentální Amygdala Přední cingulátový Akinetický mutismus
GP= globus pallidus; SN= substantia nigra; VL= ventrolaterální jádra thalamu; VA= ventrální anteriorní jádra thalamu; CM= centromediánní jádro thalamu; MD= mediální dorsální jádro thalamu; DM= dorsomediální jádro thalamu; NC= nucleus caudatus
Exekutivní funkce • Tvorba konceptu • Wisconsinský test třídění karet WCST
• Změna mentálního nastavení (set-shifting) • Test cesty TMT, Stroopův test CWT
• Udržení ment.nastavení (set-maintenance) • Test verbální fluence VFT, WCST, CWT
• Plánovité řešení problému • Hanojská věž ToH, ToL
Test Hanojské věže - verze 4D
ToH – znovuobjevení metody • 1883 - Édouard Lucas: Tower of Brahma Puzzle • Verze 7-9 disků • Řešení prostým algoritmem • Zachování směru (sudý počet doprava, lichý doleva) • Psychologické využití – Ewert, Lambert, 1932 Počet disků
Minimální počet pohybů
3
7
4
15
5
31
64
18,446,744,073,709,551,615
KLEPNUTÍM VLOŽTE NADPIS
• 3D, 4D, 5D verze • Sledujeme: • • • •
čas počet pohybů perseverace porušení pravidla
• Limit 3x5 minut = praktická využitelnost
ToH v rámci výzkumu • ToH považována za vhodný test schopnosti plánovat, spojitost s exekutivním systémem (Denckla, 1996, Lezak, 1995) • Zachycuje sch. kontroly a propojování informací v rámci kognitivních subsystémů (Baddeley, 1992, Norman, Shallice, 1986)
• Vždy zhoršený výkon pacientů s frontálními lézemi • Deficity u: schizofrenie, traumatická poškození mozku, genet.poruch, ADD, fenylketonurie atd.
ToH v rámci výzkumu Frontální/exekutivní poruchy při normálním stárnutí Sledován věk v souvislosti s kognitivními (analytickosyntetické fce., verbální fluence, mnestické fce.) a demografickými (vzdělání, pohlaví) proměnnými (Rönlund, 2001; N=2798)
Pilotní studie - výsledky N=26, PN bez demence, AN (CDR max.2,1,1,1,1,1) BDI-II (max. 15 bodů, minimální známky), MMSE=25,7 (SD=3,3) NS: m.Huntington, SCA, MSA, vaskulární postižení Verze 4D, ⃰ ⃰ p<0.01 Dg.
Věk
Čas/s
SD
Celkový počet pohybů (M)
Opakování Porušení pohybu pravidla
PN (9)
64,3
233 ⃰ ⃰
42,6 27
3,5
1,7
AN (7)
67,2
179
39,6 44 ⃰ ⃰
3,9
5,6 ⃰ ⃰
NS (10)
58,3
156
47,1 30
2,6
2,1
Kontrola (N=15)
22,1
52
18,4 18
0,7
0,0
Test Hanojské věže •
•
Vhodnost ToH k diagnostice exekutivních funkcí Citlivý test pro počínající poruchy
• • •
Snadná kvantifikovatelnost Krátká administrace Výhody klinického přístupu
