Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw 8200 Brugge Audit PZ Onze-Lieve-Vrouw september 2013

Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw 8200 Brugge

Audit PZ Onze-Lieve-Vrouw september 2013

Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw

Brugge

2014

1

Audit 2013 • In het kader van de vijfjaarlijkse verlenging van de erkenning van het PZ Onze-Lieve-Vrouw vond in september 2013 een audit plaats door een auditteam van de Zorginspectie. • Tijdens de audit werd gefocust op kwaliteit van zorg: - Er gebeurt een toetsing van de federale erkenningsnormen. - Er gebeurt een evaluatie van het kwaliteitsbeleid in functie van het kwaliteitsdecreet.


Brugge

2014

2

Audit vaststellingen In de audit wordt gebruik gemaakt van 5 soorten vaststellingen: • Algemene vaststellingen (AV): Deze elementen scoren niet negatief of positief. Ze worden beschouwd als nuttige achtergrondinformatie. • Sterke punten (SP): Dit zijn punten die de auditoren als een meerwaarde voor het ziekenhuis beschouwen.


Brugge

2014

3

Audit vaststellingen • Aanbevelingen (Aanb): De aanbevelingen zijn niet dwingend en niet gebonden aan normering. Het zijn de adviezen die de auditoren wensen mee te geven om de kwaliteit van zorg te verbeteren. • Non-conformiteiten (NC): Dit zijn de elementen die volgens het auditteam niet aan de wettelijk bepaalde norm voldoen.  er werd geen enkele non-conformiteit vastgesteld in ons ziekenhuis • Tekortkomingen (TK): Dit zijn aspecten waarvoor het ziekenhuis onvoldoende scoort, maar de auditoren baseren zich hiervoor niet op erkenningsnormen. Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw

Brugge

2014

4

Verlenging van erkenning Het ziekenhuis verkreeg opnieuw verlenging van erkenning voor de volgende bedden en plaatsen: 1. Verlenging van erkenning van 135 A-bedden vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017 2. Verlenging van erkenning van 24 a(d-)plaatsen vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017 3. Verlenging van erkenning van 6 a(n)-bedden vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017 4. Verlenging van erkenning van 107 T-bedden vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017 5. Verlenging van erkenning van 50 t(d-)plaatsen vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017 6. Verlenging van erkenning van 10 t(n)-bedden vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017 7. Verlenging van 60 Tg-bedden vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017 8. Verlenging van 20 Sp, psychoger vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017 9. Verlenging van erkenning van de functie ziekenhuisapotheek vanaf 01/01/2014 tot en met 31/12/2017


Brugge

2014

5

Termijnen Het ziekenhuis werd gevraagd een aantal verbeteringen door te voeren: 6 maanden na de audit (mei 2014) • De visietekst mbt afzondering en fixatie is herwerkt en wordt correct toegepast (Tk). • De klachtenprocedure is herwerkt (Tk).  Aan deze tekortkomingen werd ondertussen gevolg gegeven en de tekortkomingen werden door het agentschap geschrapt. 2,5 jaar na de audit (mei 2016) • Er is een regelmatige tussentijdse evaluatie van de werking van de medicatiebedeling en op basis hiervan wordt de werking aangepast en geïmplementeerd op de verschillende niveaus. Na 2,5 jaar wordt er een stand van zaken aan het Agentschap bezorgd.


Brugge

2014

6

Samenvatting auditverslag Op de volgende slides wordt een overzicht gegeven van de sterke punten, aanbevelingen, en tekortkomingen die geformuleerd werden in het auditverslag. Voor de vlotte leesbaarheid werden: • de sterke punten aangeduid in het groen • de aanbevelingen in het wit • de tekortkomingen in het geel


Brugge

2014

7

Leiderschap: sterke punten • Participatie/trekker in netwerk GGZ Noord West Vlaanderen • Sterke vergadercultuur en sterk uitgebouwde communicatiestructuur, gedegen verslaggeving • Directie: gemeenschappelijke kennis/taal m.b.t. beleidsevaluatie, planning en kwaliteit • Jaarverslag per afdeling online • SMART formulering van beleidsplannen • Terugkoppeling van beleidsgegevens per afdeling • Functie omschrijvingen /competentieprofielen bottom up opgesteld + gebruik bij functioneringsgesprekken, evaluatiegesprekken en selectie


Brugge

2014

8

Leiderschap: aanbevelingen • Afslanking van de uitgebreide vergaderstructuur • Medische expertise in de Raad van Bestuur + ‘inscholing’ nieuwe leden • Stimulansen artsen voor volgen managementopleidingen • Beleidsplan voor apotheek • Vast sjabloon beleidsplannen + meer input van medewerkers • Functie omschrijvingen en competentieprofielen voor specifieke functies binnen verpleging


Brugge

2014

9

Leiderschap: tekortkomingen • Hoofdapotheker is beleidsmatig onvoldoende betrokken


Brugge

2014

10

Beleid en strategie: sterke punten • Duidelijk opnamebeleid • Monitoring van opnameproces en monitoring van intake/outtake brieven • Psychiaters/psychologen volgden bijkomende psychotherapeutische opleiding • Duidelijke plaats en functie voor psychodiagnostiek • Toetsing van hulpverleningsmethodieken adhv wetenschappelijke inzichten/richtlijnen • Beleidsplannen op afdelings, kliniek en departementeel niveau • Kwaliteitshandboek biedt een goed overzicht van kwaliteitsbeleid • Door veelheid aan data zicht op eigen werking • Projectfiches met SMART doelstellingen • Goed gebruik van Meld- en Leer Systeem voor Incidenten Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw

Brugge

2014

11

Beleid en strategie: aanbevelingen • Activerend en vrijetijdsaanbod diversifiëren, uitbouwen en toegankelijker maken • Patiënten meer betrekken bij verbeteracties • Medische reglementen op dienstniveau uitwerken


Brugge

2014

12

Middelen: sterke punten • Infrastructuur • Interdisciplinair dossier met respect voor privacy • Behandelplan per patiënt


Brugge

2014

13

Middelen: aanbevelingen • • •

Bezoekersruimtes met aandacht voor Kinderen van Ouders met Psychiatrische Problemen (KOPP) Proefappartementen op de rehabilitatieafdeling Verder meewerken aan Obasi werkgroep medicatie distributie


Brugge

2014

14

Middelen: tekortkomingen • Infrastructurele tekortkomingen (meer therapie- en bureelruimtes, voorzien van prikkelarme ruimtes of comfortrooms)


Brugge

2014

15

Medewerkers: sterke punten • Aandacht voor intervisie • Terugkoppeling jaarrapport mobiele equipe • Transparant personeelsbeleid


Brugge

2014

16

Medewerkers: aanbevelingen • • • • • •

Ondersteuning van referentie-vpk Inscholingstraject voor afdelings- en kliniekcoördinatoren en artsen Opmaken van fiches voor afdelingsoverschrijdende medewerkers mbt hun tijdsinvulling Nachtmedewerkers periode in dagdienst inschakelen Systematische terugkoppeling van gevolgde vorming In procedure afzondering duidelijker het toezicht omschrijven


Brugge

2014

17

Medewerkers: aanbevelingen • Verantwoordelijkheden jobstudenten omschrijven • Procedure opvang na incidenten uitschrijven • Streefdoel vorming bepalen voor personeel ondersteunende diensten • Beter zicht op aantal uur vorming p.p. verkrijgen • Aansturing vrijwilligers vermelden in organigram


Brugge

2014

18

Processen: sterke punten • Artsen nodigen patiënten zelf uit voor gesprek • Individueel therapie programma op maat en in overleg met patiënt • Vermaatschappelijking van zorg


Brugge

2014

19

Processen: aanbevelingen • Toegevoegde waarde van neuroloog als consulent nagaan • Toegankelijk maken van verslag visitatie


Brugge

2014

20

Processen: tekortkomingen • Verder uitbouwen van patiënten- en familieparticipatie


Brugge

2014

21

Processen medicatie: sterke punten • Bewaking temperatuur koelkasten • Patiënt krijgt medicatieschema mee naar huis tijdens weekends


Brugge

2014

22

Processen medicatie: aanbevelingen • • • • •

Beleidsplan voor apotheek Jaarverslag apotheek als beleidsinstrument Meer klinische farmacie Incidentenanalyse van medicatie-incidenten Haalbaarheid aflevering medicatie vanuit apotheek per dag en per toedieningsmoment nagaan en controle van medicatie laten samenvallen met toediening • Projecten m.b.t. zelfmanagement en medicatietrouw opstarten


Brugge

2014

23

Processen medicatie: tekortkomingen • Manier van medicatie distributie houdt risico’s in


Brugge

2014

24

Vrijheidsbeperkende maatregelen: sterke punten • Procedure afzonderingen bevat een aantal duidelijke beschrijvingen • Architectuur/inrichting afzonderingskamers en de aanpalende ruimtes


Brugge

2014

25

Vrijheidsbeperkende maatregelen: aanbevelingen • Meer aandacht voor vroegdetectie en vermijden van crisis in de visietekst • Ziekenhuisbrede visie op preventieve aanpak van agressie ontwikkelen • Toezicht en opvolgen van parameters tijdens afzonderen beter uitwerken • Nazorg na afzondering voor patiënt en familie uitwerken • Toezicht bij fixatie apart omschrijven • Controle en onderhoud van fixatiemateriaal mee opnemen in visietekst • Systematisch fixatie evalueren met de patiënt en intervisie voorzien voor medepatiënten en equipe + mogelijkheid ombudspersoon spreken opnemen in procedure Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw

Brugge

2014

26

Vrijheidsbeperkende maatregelen: tekortkomingen • Visie en teksten afzonderen en fixeren zijn verouderd • Verschillende vormen van afzondering duidelijker omschrijven • Tussentijdse observaties en evaluaties van afzondering in orde maken • Gefixeerde patiënten moeten in alle kamers aan oproepsysteem kunnen • Geen visie op fixatie met aandacht voor preventie en alternatieven • Verantwoordelijkheden van betrokkenen fixatie omschrijven • Gebruik voorzettafels niet OK ter preventie valrisico Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw

Brugge

2014

27

Agressie: sterke punten • Vorming omgaan met agressie • Moderne visie op agressie en werken met referentieverpleegkundigen • Visietekst agressie vermeldt belang van preventief optreden • Intervisie na elke crisis


Brugge

2014

28

Agressie: aanbevelingen • In visietekst ook positieve visie op agressie benoemen • Vragenlijsten gebruiken voor inschatting agressie • Interventies die agressief gedrag kunnen doorbreken benoemen/uitwerken • Bespreking van ieder agressie incident ter verbetering


Brugge

2014

29

Suïcide: sterke punten • Suïcidebeleid ontwikkeld met advies van externe partners • Indicatoren voor suïcidepreventiebeleid worden opgevolgd


Brugge

2014

30

Suïcide: aanbevelingen

• Suïcidebeleid laten aansluiten bij beleid m.b.t. agressie en vrijheidsbeperking • Verhoogd toezicht in de nota mbt suïcide meer uitwerken


Brugge

2014

31

Klachtenmanagement: aanbevelingen • Procedure ontslag tegen medisch advies opstellen • Verwijzen naar ombudspersoon in de onthaalbrochures van de afdeling • Ombuds laten deelnemen aan Patiënten Team Ontmoetingen /infosessie op afdeling • Vorming voor personeelsleden over patiëntrechten en ombuds • Registratie van aanvragen tot inzage in patiëntendossier • Visie t.a.v. beroep doen op andere hulpverleners indien patiënt hierom verzoekt, beter omschrijven


Brugge

2014

32

Klachtenmanagement: tekortkomingen • Opmaken van verslag van overleg tussen ombudspersonen • Overzicht van aantal meldingen interne ombudsdienst opmaken • Vernoemen dat patiënt in afzondering de ombudspersoon kan zien • Procedure opstellen voor klachten die bij directie/op afdeling terecht komen • Procedure opstellen voor geven of krijgen van second opinion


Brugge

2014

33

Resultaten: sterke punten • Visietekst op vzw niveau m.b.t. interculturele toegankelijkheid • Evaluatie van standaardprogramma’s • Nazorg op maat • Patiënten aanwezig op interdisciplinaire besprekingen (2 afd.) • Familieleden worden uitgenodigd binnen bepaalde afdelingen • Familieleden worden ingezet om andere familieleden te helpen • Maatschappelijk werkers zijn opgeleid mbt KOPP; medewerkers staan in voor de begeleidingsgroepen


Brugge

2014

34

Resultaten: aanbevelingen • Info op de website uitbreiden • Meer zorg op maat • Opstellen van individuele therapie- programma’s meer in samenspraak met patiënt • Overzicht opstellen van therapie programma’s en mobiliteit tussen klinieken toestaan • Sterker uitbouwen van patiëntenbetrokkenheid • Patiëntenbevraging rond specifieke topics organiseren • Familie meer betrekken bij behandeling en werking ziekenhuis • Projecten waaraan ex-patiënten kunnen deelnemen opstarten • Werken met referentie-vpk KOPP Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw

Brugge

2014

35

Actieplan: stand van zaken juni 2014 • De visietekst vrijheidsbeperkende maatregelen werd herwerkt. • Bestaande protocollen mbt afzonderen en fixeren werden geactualiseerd. • Bijkomende protocollen mbt vrijheidsbeperkende maatregelen werden opgemaakt en een aantal zijn nog in ontwikkeling. • Procedures mbt de ombudsdienst werden herwerkt. • Procedure mbt second opinion werd opgesteld.


Brugge

2014

36

Actieplan: stand van zaken juni 2014 • Werkgroep medicatie werd samengesteld en kreeg de opdracht om het medicatiebeleid te optimaliseren. • Apotheker wordt beleidsmatig meer betrokken. • Visietekst mbt opvang na incidenten werd opgemaakt en hiertoe werden procedures ontwikkeld. • Een vernieuwde visietekst rond Vorming Training en Opleiding van medewerkers is in ontwikkeling.


Brugge

2014

37

Actieplan: stand van zaken juni 2014 • Voor meer info kunt u terecht bij de kwaliteitscoördinator tel: 050 30 18 13


Brugge

2014

38

Psychiatrisch Ziekenhuis Onze-Lieve-Vrouw 8200 Brugge Audit PZ Onze-Lieve-Vrouw september 2013

Recommend Documents