První pomoc. J. Málek

První pomoc J. Málek

©

Kontakt Klinika anesteziologie a resuscitace 3. LF UK a FNKV Praha Šrobárova 50, pav. H. 3. patro e-mail: [email protected] telefon: 2 6716 2461 internet: www.lf3.cuni.cz

Praktika KPR jsou ve FNKV  Fakultní

nemocnice Královské Vinohrady je dostupná chůzi cca 5 min. s kopce od stanice metra A, tramvají a autobusů "Želivského" podle značení. Klinika AR se nalézá v pavilonu chirurgických oborů "H", od horního vchodu do nemocnice doleva. Po vstupu do pavilonu dlouhou chodbou na křižovatku, tam doleva, pod schody doprava ke 2 výtahům. Kterýmkoliv z nich do 3.poschodí, tam doprava zelenými dveřmi (jsou nezamčené, není třeba zvonit) a hned za nimi za dalšími zelenými dveřmi je zasedací místnost.

Úterý 30. 9. a 6.10.

Podmínky zápočtu  účast

na cvičeních  úspěšné absolvování praktické zkoušky  úspěšné absolvování testu

Studijní materiály  přednášky  Internet:

http://www.lf3.cuni.cz/

– http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijni-

materialy/neodkladna-resuscitace – http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijnimaterialy/rozsirena-neodkladnaresuscitace – http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vyuka/studijnimaterialy/prvnipomoc  Knihy:

– Kelnarová J. a kol. První pomoc I a II pro studenty

zdravotnických oborů, Grada, 2007 – Beránková, M., Fleková, A., Holzhauserová B.: První pomoc. Informatorium, Praha 2008 (nové opravené vydání)

První pomoc – definice WHO  První

pomoc je soubor jednoduchých a účelných opatření, jejichž cílem je záchrana života nebo zdraví u lidí postižených úrazem, či náhlou poruchou zdraví  Cíle – ochrana vlastního zdraví – záchrana života – předcházení komplikacím – zajistit předpoklady pro rychlé uzdravení

Poskytování první pomoci  laici  školení

laici  všeobecní SZP  speciálně školení SZP (záchranáři)  všeobecní lékaři  vyškolení lékaři (UMMK)  oboroví lékaři - specialisté

Činnost zachránce  Přesvědčit

se, zda nehrozí nebezpečí jemu, nebo ostatním  Identifikovat zdravotní příhodu  Poskytnout adekvátní léčbu nebo opatření (pozor, postižený může více, než 1 poranění)  Zajistit transport dle stavu postiženého (domů, vlastní doprava, RZP

Aktivace záchranného systému 112 – Integrovaný záchranný systém 155 - ZZS 150 - Hasiči 158 - Policie

Aktivace záchranného řetězce  Místo  Číslo

telefonu  Příčina volání  Počet postižených a jejich stav  Poskytovaná pomoc  Nezavěšovat, až na výzvu

„Ze statistik vyplývá, že pravděpodobně jedenkrát za život bude každý člověk vystaven situaci, kdy bude muset zachránit něčí život“

Právní zodpovědnost  TRESTNÍ

ZÁKON č. 40/2009 Sb.

 Neposkytnutí

pomoci: § 150 a 151

Právní zodpovědnost § 150 Kdo

osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo jiného vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného 0 2 roky Kdo osobě, která je v nebezpečí smrti nebo jeví známky vážné poruchy zdraví nebo vážného onemocnění, neposkytne potřebnou pomoc, ač je podle povahy svého zaměstnání povinen takovou pomoc poskytnout 0 - 3 roky

Právní zodpovědnost § 151 Řidič

dopravního prostředku, který po dopravní nehodě, na níž měl účast, neposkytne osobě, která při nehodě utrpěla újmu na zdraví, potřebnou pomoc, ač tak může učinit bez nebezpečí pro sebe nebo jiného 0 - 5 let

První pomoc  Technická  Zdravotnická

předlékařská

– Laická svépomoc, vzájemná pomoc – Základní (SZP)

 Lékařská

první pomoc

Záchranný řetězec  Zajištění

bezpečnosti  Primární vyšetření postiženého, život zachraňující úkony technické a zdravotnické  Výzva RZP  Sekundární vyšetření postiženého dokončení PP  Dohled, záznam informací, příprava na transport  Předání ZZS

CPR guidelines 2010 _ ILCOR _(International Liaison Committee on Resuscitation) Evidence – based resuscitation guidelines Doporučení jsou založena na vyhodnocení publikovaných studií a zkušeností, včetně experimentálních a uvádí i konečnou klasifikaci stupně, tedy kvality doporučení: Třída I, třída II a, II b, neurčená a třída III

Řetězec přežití:

Časná aktivace záchranného řetězce Časná KPR Časná defibrilace Časná rozšířená KPR Záchranný řetězec dává naději na snížení smrtnosti v 1000 případech na tzv. náhlá úmrtí v Evropě a USA denně

Význam doporučených postupů  Sjednocení

léčebných postupů u identické populace nemocných  Vytvoření „normy“ k zabránění nežádoucí variability v poskytované léčebné péči (forenzní význam)  Usnadnění rozhodování v definovaných situacích (jednoznačně formulovaný návod)  Nové poznatky resuscitační medicíny  Dostatečná síla důkazů (dospělí vs. děti)

Definice KPR KPR je soubor jednoduchých a logicky na sebe navazujících výkonů k neprodlenému obnovení průtoku okysličené krve mozkem u osoby postižené selháním jedné či více základních vitálních funkcí.

Rozdělení KPR

základní KPR Cílem této fáze je neodkladné zajištění oxygenace

rozšířená KPR Cílem této fáze je stabilizace kardiopulmonální a normalizace kyslíkového transportu

Vitální funkce Fyziologické funkce organismu, při jejichž selhání dochází k bezprostřednímu ohrožení života 1.Funkce CNS (vědomí) 2.Dýchání 3.Oběh (Vnitřní prostředí)

Zahájení KPR  Vždy

při selhání vitálních funkcí, pokud nejsou kontraindikace

KPR nezahajujeme  Přítomnost

jistých známek smrti (posmrtné skvrny, posmrtná ztuhlost, dekapitace a podobně)  Pokusy o KPR by byly spojeny s bezprostředním rizikem ohrožení druhé osoby  Selhání vitálních funkcí v terminálním stádiu neléčitelného onemocnění  Od zástavy oběhu uběhlo v normotermii více, než 10 minut

Ukončení KPR  Obnova

spontánního oběhu a ventilace  Při vyčerpání zachránce do té míry, že nemůže v resuscitačním úsilí pokračovat  Pokud pokračování KPR může ohrozit život zachránce nebo ostatních občanů (toxické prostředí a podobně)  Nevede-li resuscitační úsilí k obnově vitálních funkcí při vyčerpání všech dostupných možností  Ukončení KPR při neúspěchu je kompetencí výhradně lékaře

Úspěšnost resuscitace  Ročně

utrpí náhlou srdeční zástavu v Evropě asi 700 000 osob, v USA asi 400 000 osob. Asi ve ⅔ případů je zahájena KPR svědky příhody - laiky. Do domácí péče je propuštěno kolem 4-6%  70-95 % KPR končí neúspěchem, konstatováním smrti nebo neurologickým deficitem, popř. perzistentním/permanentním vegetativním syndromem (PVS).

Stanovení doby smrti  Nezahájení

KPR – doba zástavy oběhu, 1

lékař  Ukončení KPR pro neúspěch – doba ukončení resuscitace – 1 lékař  Ukončení dlouhodobé resuscitační péče pro smrt mozku – speciální protokol, 2 lékaři

Smrt mozku  Stanoveno

legislativně (zákon č. 285/2002) a upravující vyhlášky

Aktivace záchranného řetězce  Místo  Číslo

telefonu  Příčina volání  Počet postižených a jejich stav  Poskytovaná pomoc  Nezavěšovat, až na výzvu

Základní postupy KPR dospělí

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Zhodnocení stavu vědomí Zavolání o pomoc z okolí Kontrola průchodnosti dýchacích cest Kontrola dostatečného spontánního dýchání Nedýchá-li – aktivace ZZS (puls nehledáme) nehledáme Zahájit zevní masáž srdeční: střed hrudní kosti, 100 - 120/min, 5 - 6 cm hluboko Přidat umělou plicní ventilaci (30 stlač:2 dechům) Pokračovat do předání ZZS

Kontrola vědomí POMOC !!!

JSTE V POŘÁDKU?

Nejčastější (nejhorší) chyby  Popření

možnosti zástavy oběhu

 Otálení  Stabilizovaná

poloha!!!  Nedůrazná srdeční masáž

Rizika KPR  Pro

zachraňovaného

– zlomenina žeber – zlomenina sterna

 Pro

zachránce

– Infekce: Výjimečně byla KPR zdrojem tuberkulózy, HIV

a SARS. O ptačí chřipce nejsou dosud informace. – Kontaminace jedy - kyanidy, organofosfáty, manifestní infekce vysoce sdělnou závažnou chorobou kontraindikuje dýchání z plic do plic ústy. – Psychologický moment – Synkopa při hyperventilaci

Diagnostika zástavy oběhu  Záklon

hlavy a zvednutí brady  Zhodnocení dýchání – look, listen and feel – maximálně 10 sekund – bez kontroly dutiny ústní

 Nedýchá

normálně?

– přivolání odborné pomoci (155, event. 112) – přinesení AED

 Gasping

(≈40 %)  okamžité zahájení KPR

– kvalitní srdeční masáž prodlužuje trvání gaspingu Nolan JP. Push, blow or both: is there a role for compression-only CPR? Anesthesia 2010

Puls nehledáme  Je

to složité  Je to nepřesné  Trvá to moc dlouho Kritéria zástavy oběhu  Bezvědomí  Absence normálního dýchání

Nepřímá srdeční masáž !!! Všichni

zachránci Frekvence – alespoň 100 min-1

(max. 120 min-1) Hloubka – alespoň 5 cm (max. 6

cm) Úplné

uvolnění tlaku na hrudník Feedback devices

Hands-only CPR I. Negativa 

přerušování kompresí; obtížnost; hygienické zábrany; infekce; zhoršování oběhu; odrazuje od jakékoliv BLS

Pozitiva 

umělého dýchání

umělého dýchání

asfyktické zástavy (děti); NZO beze svědků; déletrvající KPR

2 vdechy : 30 stlačení

AoP RAP

O2

Stanovisko ERC 2010  Žádná

z publikovaných studií nevyloučila …

– eventualitu horšího výsledku při „hands-only CPR“

 Resuscitace

bez dýchání může být použita …

– při pomoci poskytované nevyškolenými zachránci – při neochotě provádět umělé dýchání – telefonicky asistované neodkladné resuscitaci

 Laická

resuscitace nesmí být přerušena do …

– předání postiženého profesionálnímu týmu – vyčerpání zachránců – „probuzení“ postiženého (hýbe se, otevírá oči, dýchá)

 http://www.videacesky.cz/reklamy-

reklamni-spot-video/masaz-srdce-svinniem-jonesem

BLS 30:2 (vs. 100:5 vs. 100:2)

Defibrilační strategie

Defibrilace I. Zkrácení

doby přerušení masáže před a po výboji: hands-off max. 5 s (změna metodiky) OR 1,86 (1,10–3,15) na každých 5 sekund Edelson DP et al. Resuscitation 2006

Defibrilace II. Poloha

elektrod (90% lékařů nesprávně) Preferováno používání samolepících „pads“ Perkins GD et al. Br J Anaesth 2002

Low

risk (43 hands-on shocks 100–360 J) Lloyd MS et al. Hands-on defibrillation. Circulation 2008

Defibrilace III. Guidelines

2005

– pokud trvání zástavy oběhu > 5 minut   2 minuty KPR před defibrilací

Guidelines

2010

– metaanalýza RCT: přežití nezávisí na načasování

úvodního defibrilačního výboje Simpson PM et al. Resuscitation 2010   doba provádění KPR před defibrilací není přesně určena (individuální přístup) – výboj  ihned 2 min KPR  analýza rytmu – real-time waveform analysis

Defibrilace IV. 1

vs. 3 výboje

– srdeční katetrizace – po kardiochirurgické operaci – úvodní léčba VF/VT vzniklé v přítomnosti svědků

při monitoraci manuálním defibrilátorem (JIP, ZZS) Doporučená

energie výboje

– bifázický výboj (120)150-200 J / -360J (?) – kardioverze AF/VT 120-150 J, flutter/SVT 70-120 J

ILCOR AED sign (2008)

AED I. 

Letecké společnosti   



Virgin Atlantic (Velká Británie, 1990) Qantas Airways (Austrálie, 1991) American Airlines (USA, 1997)

Kasina v USA  

průměrná doba do podání výboje 4,4 ± 2,9 min při podání výboje do 3 minut přežití u 74% postižených Valenzuela TD et al. N Engl J Med 2000



Seattle a King County (2000–2004)  

7185 NZO (z toho 16% na veřejných místech) letiště (7/rok), věznice (1/rok), nákupní centra (0,6/rok), sportovní areály a průmyslové podniky (0,4/rok), golfová hřiště a nádraží (0,1/rok), fitness centra (0,08/rok) a domovy důchodců (0,04/rok) Hazinski MF. Circulation 2005

AED II. 

Chicago O'Hare International (USA)   

vyškoleno celkem 3000 zaměstnanců (BLS + AED) přístroje byly v terminálech rozmístěny v rozestupech 90 sekund 21 NZO (z toho 18 VF), outcome 11 (61%) Caffrey SL et al. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 2002



AED v nemocnicích 

 

celoplošné nahrazování manuálních defibrilátorů přístroji typu AED nezkracuje dobu do provedení výboje (medián 1 minuta) outcome: manuální defibrilace 18% vs. AED 23% (p=0,09) nízká četnost VF/VT (16%) v nemocnici Forcina MS et al. Cardiac arrest survival after implementation of AED in the in-hospital setting. Crit Care Med 2009



ERC: dostupnost defibrilace v nemocnici do 3 minut ERC Guidelines for Resuscitation 2010

http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vy uka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladnaresuscitace/

Prekordiální úder  Nízká

účinnost

– potenciální přínos pouze

během několika VF/VT – účinnost < 2 % při VT

při provedení sekund od vzniku

 Indikace – VF/VT u monitorovaného pacienta vzniklá v

přítomnosti většího počtu zdravotníků, pokud není okamžitě k dispozici defibrilátor – nikdy nesmí oddálit přivolání pomoci nebo použití defibrilátoru

http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/anesteziologie/vy uka/studijni-materialy/rozsirena-neodkladnaresuscitace/

Feedback devices Baseline

Feedback

N

176

108

Frekvence kompresí (min-1)

121

109

˂ 0,001

Hloubka kompresí (38–51 mm)

24%

53%

˂ 0,001

11

11

Resuscitation 2009

0,39

0,37

0,3

Dechová frekvence No-flow time

P

0,8

Kramer-Johansen J et al. Resuscitation 2006

Q-CPR (Philips)

AED Plus (ZOLL)

Pocket CPR (ZOLL)

Metronom / iCPR

Aplikace Pocket CPR (http://www.pocketcpr.com/iphone.html , https://itunes.apple.com/us/app/pocketcpr/id334738473 )

KPR od 1 roku do puberty 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8.

Zhodnocení stavu vědomí Zavolání o pomoc z okolí Kontrola průchodnosti dýchacích cest Kontrola dostatečného spontánního dýchání Nedýchá-li –5 úvodních dechů, nová kontrola Zahájit zevní masáž srdeční: střed hrudní kosti, 100/min, 4-5 cm hluboko + přidat umělou plicní ventilaci (30 stlač:2 dechům) Pokračovat cca 1-2 min, pak aktivace ZZS Pokračujeme do předání ZZS

Resuscitace novorozence  Poměr

umělých systol a dechů je 3:1  Frekvence 120/min

KPR Mr. Beana  http://www.youtube.com/watch?

v=gNjz8JoYjlU

Hromadné neštěstí, medicína katastrof

Rozdělení  Hromadné

neštěstí – klasifikováno ZZS, počet obětí přesahuje možnosti regionu  Katastrofa – počet přesahuje národní možnosti – Válečné události – Přírodní katastrofy – Průmyslové havárie

Principy třídění  Zachránit

maximální počet životů  Rozdělovat podle – Závažnosti zdravotního stavu – Urgentnosti ošetření

4

skupiny

– Maximální priorita – 2. pořadí – Odsun do vzdálenějších nebo ambulantních zařízení – Mrtví a umírající

Třídění podle naléhavosti dalšího poskytování zdravotnické pomoci  1. skupina těžce postižených 1 s hrozícím selháním

životně důležitých funkcí – těžké vnitřní a zevní krvácení, zástava životně důležitých funkcí a úspěšnou resuscitací, poruchy dýchání, všechny druhu pneumotoraxu a hemotorax, nitrolebeční poranění  2. stavy, při kterých se může rozvinout šok – poranění břicha, otevřená poranění kostí a kloubů, úrazová amputace, rozsáhlá poranění měkkých tkání, poranění obličeje a očí, poranění hlavy a mozku, zavřená poranění kostí a kloubů

Třídění podle naléhavosti dalšího poskytování zdravotnické pomoci  3. skupina – všechna ostatní 2 poranění, která

neohrožují život a jsou ošetřována až po ošetření 1. a 2. skupiny. Při transportu mohou doplnit volná místa v sanitce.  4. skupina – skupina postižených, která i po poskytnutí první pomoci má malou šanci na přežití – přesto se zdravotníci snaží poraněné ošetřovat do jejich úmrtí. Snaží se zvládnout šokové stavy a zajistit, aby netrpěli bolestí.

Postup 1  Aktivace

ZZS  Vyzvat všechny, kteří mohou chodit, aby opustili místo neštěstí – odložitelní  Pokud nehrozí riziko vstupu do místa neštěstí obejít všechny zbylé  Kdo reaguje na oslovení – 2. pořadí  Kdo dýchá >30/min, n. <5/min 1. pořadí  Kdo má kapilární návrat >2 sek 1. pořadí  Kdo nereaguje, ale dýchá spontánně, nebo po otevření DC – 1. pořadí

Postup 2  Kdo

nedýchání ani po zprůchodnění DC – mrtvý  Po příjezdu ZZS předat oprávněné osobě  Stavění krvácení, protišoková opatření – svěřit nezraněným a odložitelným  Tipy a triky – Třídění lze napsat fixou na čelo,nebo použít alternativní způsob značení – Pokud vstoupíte do místnosti –udělejte na zeď u vchodu šikmou čáru, až vystoupíte-přeškrtněte ji