PRVNÍ POMOC A ÚVOD DO CESTOVNÍ A HORSKÉ MEDICÍNY
MICHAL PLINTOVIČ ANTONÍN BAŘINKA
2007
1
I. PRVNÍ POMOC
PRVNÍ POMOC.................................................................................................................................................... 1 A.............................................................................................................................................................................. 1 ÚVOD DO CESTOVNÍ A HORSKÉ MEDICÍNY ............................................................................................ 1 MICHAL PLINTOVIČ ........................................................................................................................................ 1 ANTONÍN BAŘINKA .......................................................................................................................................... 1 2007 ........................................................................................................................................................................ 1 I. PRVNÍ POMOC ................................................................................................................................................ 2 ÚVOD ..................................................................................................................................................................... 6 SLOVO KE DRUHÉMU UPRAVENÉMU VYDÁNÍ ....................................................................................... 6 1. CÍL PRVNÍ POMOCI , ZÁKLADNÍ DĚLENÍ.............................................................................................. 7 2. TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC ...................................................................................................................... 8 2.1. ZAJIŠTĚNÍ BEZPEČNOSTI ZUČASTNĚNÝCH...................................................................................... 8 2.2. RYCHLÉ ZHODNOCENÍ SITUACE ......................................................................................................... 9 2.3. ZHODNOCENÍ ZÁKLADNÍCH ŽIVOTNÍCH FUNKCÍ POSTIŽENÉHO ............................................. 9 2.4. POSTUP NA MÍSTĚ NEHODY S VĚTŠÍM POČTEM POSTIŽENÝCH = TŘÍDĚNÍ RANĚNÝCH..... 10 2.5. PŘIVOLÁNÍ ODBORNÉ POMOCI ......................................................................................................... 10 3. ŽIVOT ZACHRAŇUJÍCÍ ÚKONY .............................................................................................................. 12 3.1. ZEVNÍ KRVÁCENÍ .................................................................................................................................. 12 3.1.1. ZÁSTAVA KRVÁCENÍ ....................................................................................................................... 12 3.1.1.1. Stisknutí krvácející cévy (krvácejících cév) přímo v ráně: .......................................................................... 12 3.1.1.2. Přiložení tlakového obvazu .......................................................................................................................... 12 3.1.1.3. Přiložení škrtidla (poměrně agresivní X velmi účinný způsob) ................................................................... 13 3.1.1.4. Stisknutí tlakového bodu ............................................................................................................................. 13
3.2. VNITŘNÍ KRVÁCENÍ ............................................................................................................................. 13 3.3. PORUCHY VĚDOMÍ ............................................................................................................................... 14 3.3.1. Zjištění stavu vědomí: ........................................................................................................................ 14 3.3.2. Další kroky: ....................................................................................................................................... 14 3.4. NEODKLADNÁ RESUSCITACE ............................................................................................................ 15 3.4.1. Posouzení stavu základních životních funkcí ..................................................................................... 16 3.4.2 Základní kroky kardiopulmonální resuscitace ................................................................................... 16 3.4.2.1. Uvolnění průchodnosti dýchacích cest ....................................................................................................... 16 3.4.2.2. Zajištění dýchání.......................................................................................................................................... 17 3.4.2.3. Zajištění krevního oběhu – nepřímá srdeční masáž ..................................................................................... 18 3.4.2.4 Kardiopulmonální resuscitace ....................................................................................................................... 18 3.4.2.5 Automatizované externí defibrilátory (AED) ............................................................................................... 18
3.5. NEODKLADNÁ RESUSCITACE – DĚTI ............................................................................................... 19 3.5. POSTUP PŘI NEODKLADNÉ ZÁKLADNÍ KPR – SHRNUTÍ .............................................................. 20 VŠECH KROKŮ .............................................................................................................................................. 20 (KAPITOLA PRO TY, CO NIKDY NIC NEČTOU) ....................................................................................... 20 4. ŠOK .................................................................................................................................................................. 22 5. UTONUTÍ ........................................................................................................................................................ 24
2
5.1. JAK SE TOPÍME ............................................................................................................................................ 24 5.2. PRVNÍ POMOC ............................................................................................................................................. 24 5.2.1. Vytažení ............................................................................................................................................. 24 5.2.2. Vlastní oživování................................................................................................................................ 24 6. PORANĚNÍ ELEKTRICKÝM PROUDEM ................................................................................................ 25 6.1. TROCHA TEORIE: ........................................................................................................................................ 25 6. 2. TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC ......................................................................................................................... 25 6. 3. VLASTNÍ PRVNÍ POMOC.............................................................................................................................. 25 7. PORANĚNÍ HLAVY – MOZKOLEBEČNÍ PORANĚNÍ .......................................................................... 26 7.1. VÝZNAM .................................................................................................................................................... 26 7.2. PRVNÍ POMOC ............................................................................................................................................ 26 7.2.1. Postižený je v bezvědomí ................................................................................................................... 26 7.2.2. Postižený je při vědomí ...................................................................................................................... 26 8.
KŘEČOVÉ STAVY .................................................................................................................................. 27 8. 1. VÝZNAM .................................................................................................................................................... 27 8. 2. PRVNÍ POMOC ............................................................................................................................................ 27
9. PORANĚNÍ PÁTEŘE .................................................................................................................................... 28 9.1. VÝZNAM .................................................................................................................................................... 28 9. 2. PRVNÍ POMOC ............................................................................................................................................ 28 10. PORANĚNÍ HRUDNÍKU ............................................................................................................................ 29 10.1. VÝZNAM A FUNKCE .................................................................................................................................. 29 10.2. PRVNÍ POMOC ........................................................................................................................................... 29 11. PORANĚNÍ BŘICHA .................................................................................................................................. 30 11.1. OTEVŘENÁ PORANĚNÍ BŘICHA.................................................................................................................. 30 11.2. ZAVŘENÁ PORANĚNÍ OBLASTI BŘICHA ..................................................................................................... 30 12. NÁHLÁ PŘÍHODA BŘIŠNÍ ........................................................................................................................ 31 12. 1. CO JE TO NÁHLÁ PŘÍHODA BŘIŠNÍ (NPB) ................................................................................................. 31 12.2. PRVNÍ POMOC U NPB ............................................................................................................................... 31 13. PORAŇENÍ POHYBOVÉHO APARÁTU ................................................................................................. 32 13.1. PORANĚNÍ SVALŮ A MĚKKÝCH TKÁNÍ ...................................................................................................... 32 13.2. PORANĚNÍ KLOUBŮ .................................................................................................................................. 32 13.3 ZLOMENINY KOSTÍ .................................................................................................................................... 32 13.3.1. Základní pravidla první pomoci při ošetření zlomenin .................................................................... 32 13.3.2. Zlomeniny lebečních kostí, spodiny (base) lebeční, čelistí, obličejových a nosních kostí ................ 32 13.3.3. Zlomeniny žeber a hrudní kosti ........................................................................................................ 33 13.3.4. Zlomeniny pletence pažního a horní končetiny ................................................................................ 33 13.3.5. Zlomeniny pánve a dolní končetiny ................................................................................................. 33 13.3.6. Zlomeniny páteře viz. kapitola 9. PORANĚNÍ PÁTEŘE14. PORANĚNÍ MENŠÍHO ROZSAHU ... 33 14. PORANĚNÍ MENŠÍHO ROZSAHU ....................................................................................................... 34 14. 1. RÁNY BEZ POŠKOZENÍ HLUBŠÍCH STRUKTUR ........................................................................................... 34 14. 2. RÁNY KOUSNUTÍM ................................................................................................................................... 34 14. 3. RÁNY S CIZÍM TĚLESEM ........................................................................................................................... 34 14. 4. ZTRÁTOVÁ PORANĚNÍ (AMPUTACE, SKALPACE)....................................................................................... 34 14. 5. UŠTKNUTÍ JEDOVATÝM HADEM, OŠETŘENÍ OTRÁVENÉ RÁNY .................................................................. 35 14. 6. BODNUTÍ HMYZEM .................................................................................................................................. 35 14.6.1. Bodnutí hmyzem u alergických osob ................................................................................................ 35 14.6.2. Bodnutí hmyzem do oblasti horních cest dýchacích ........................................................................ 35 15. TERMICKÁ PORANĚNÍ ............................................................................................................................ 36 15. 1. POPÁLENINY ............................................................................................................................................ 36 15.1.1. Závažnost popáleniny určuje ........................................................................................................... 36 15.1.2. Technická první pomoc .................................................................................................................... 36
3
15.1.3. Zdravotnická první pomoc ............................................................................................................... 36 15.2. CELKOVÉ PŘEHŘÁTÍ ................................................................................................................................. 36 15.2.1. Co to je ............................................................................................................................................ 36 15.2.2. Technická první pomoc .................................................................................................................... 37 15.2.3. Zdravotnická první pomoc ............................................................................................................... 37 15.3. OMRZLINY ................................................................................................................................................ 37 15.3.1. Omrzliny .......................................................................................................................................... 37 15.3.2. První pomoc..................................................................................................................................... 37 15.4. PODCHLAZENÍ .......................................................................................................................................... 37 15.4.1. Kdy vzniká a co to je ........................................................................................................................ 37 15.4.2. První pomoc..................................................................................................................................... 38 16. OTRAVY ....................................................................................................................................................... 39 16.1. Co může být příčinou otravy ............................................................................................................... 39 16.2. První pomoc........................................................................................................................................ 39 16.3. Místní poškození chemickou látkou - poleptání .................................................................................. 39 17. POROD MIMO ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ....................................................................................... 40 17. 1. TĚHOTENSTVÍ .......................................................................................................................................... 40 17. 2. PRVNÍ POMOC .......................................................................................................................................... 40 17.2.1. Příprava na porod ........................................................................................................................... 40 17.2.2. Vlastní porod, péče o rodičku .......................................................................................................... 40 17.2.3. Péče o novorozence ......................................................................................................................... 40 II. ZDRAVOTNÍ
PRŮVODCE NA CESTY ............................................................................................ 42
MUDR. ANTONÍN B A Ř I N K A ........................................................................................................................ 42 18. ÚVOD DO CESTOVNÍ MEDICÍNY ......................................................................................................... 42 19. PŘÍPRAVA NA CESTU ............................................................................................................................. 43 19.1. ZDRAVOTNÍ STAV A CELKOVÁ TĚLESNÁ KONDICE .................................................................................... 43 19.2. PLÁN CESTY ............................................................................................................................................. 43 19.3. KONTAKTOVAT CENTRUM CESTOVNÍ MEDICÍNY ...................................................................................... 43 17.4. OČKOVÁNÍ NA CESTY ............................................................................................................................... 43 19.4.1. Druhy očkování: .............................................................................................................................. 44 19.4.2. Možnosti očkování před cestou do zahraničí ................................................................................... 44 19.5. VYBAVENÍ NA CESTU................................................................................................................................ 45 19.5.1. Lékárnička ...................................................................................................................................... 45 19.5.2. Ostatní ochranné pomůcky na cestu ............................................................................................... 47 20. CESTOVNÍ RIZIKA .................................................................................................................................. 47 20.1. PŘEHLED NEJČASTĚJŠÍCH INFEKČNÍCH RIZIK A NEMOCÍ V SOUVISLOSTI S CESTOVÁNÍM: .......................... 48 20.2. ZPŮSOBY PŘENOSU INFEKCE: ................................................................................................................... 48 20.3. CESTOVATELSKÉ ZÁSADY ........................................................................................................................ 48 21. PŘEHLED NEJVÝZNAMNĚJŠÍCH INFEKČNÍCH NEMOCÍ NA CESTÁCH ................................. 50 21.1. MALÁRIE ................................................................................................................................................. 50 21.2. CESTOVNÍ PRŮJMY................................................................................................................................... 52 21.3. INFEKČNÍ ŽLOUTENKA TYPU A ................................................................................................................. 53 21.4. INFEKČNÍ ŽLOUTENKA TYPU B................................................................................................................. 54 21.5. MENINGOKOKOVÁ MENIGITIDA ............................................................................................................... 54 21.6. BŘIŠNÍ TYFUS .......................................................................................................................................... 55 21.7. CHOLERA................................................................................................................................................. 55 21.8. JAPONSKÁ ENCEFALITIS B ....................................................................................................................... 55 21.9. KLÍŠŤOVÁ ENCEFALITIS ........................................................................................................................... 56 21.10. HOREČKA DENGUE ................................................................................................................................ 56 21.11. ŽLUTÁ ZIMNICE (YELOW FEVER) ............................................................................................................ 56 21.12. VZTEKLINA (RABIES) ............................................................................................................................. 57 21.13. STD (POHLAVNĚ PŘENOSNÉ NEMOCI) A HIV ........................................................................................ 57 21.14. CERKARIOVÉ DERMATITIDY.................................................................................................................. 58
4
22. DŮLEŽITÉ ODKAZY .................................................................................................................................. 58 23. LITERATURA ............................................................................................................................................. 58 III. ÚVOD DO HORSKÉ MEDICÍNY ............................................................................................................. 59 24. VIS V LANĚ .................................................................................................................................................. 59 24.1. TROCHA TEORIE ....................................................................................................................................... 59 24.1.1. Vis jen v hrudním úvaze (přímo na laně) ......................................................................................... 59 24.1.2. Vis v kombinovaném úvaze .............................................................................................................. 59 24.1.3. Samostatný sedací úvaz ................................................................................................................... 59 24.2. PRVNÍ POMOC PO VYPROŠTĚNÍ ................................................................................................................. 59 25. ZASAŽENÍ BLESKEM (JINAK VIZ. KAPITOLA 6) ............................................................................. 60 25. 1. ÚVOD ...................................................................................................................................................... 60 25. 2. CO DĚLAT ................................................................................................................................................ 60 26. PORUCHY AKLIMATIZACE A AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC ............................................................ 61 26. 1. HLAVNÍ FORMY AHN .............................................................................................................................. 61 26.1.1. AHN – lehká, benigní forma ............................................................................................................ 61 26.1.2. Výškový plicní otok (VPO) ............................................................................................................... 61 26.1.3. Výškový mozkový otok (VMO) ......................................................................................................... 62 26.2. LÉČENÍ AKUTNÍ HORSKÉ NEMOCI (AHN) ................................................................................................. 63 26.2.1. Okamžitá léčebná opatření .............................................................................................................. 63 26.2.2. Další léčebná opatření ..................................................................................................................... 63 26.2.3 TABULKA LÉČENÍ AHN - DR. ÖLZ, CURYCH ............................................................................. 65 26. 3. CO DĚLAT (TAKTIKA PŘÍPRAVY A VÝSTUPU) ........................................................................................... 65 26.3.1. Taktika tréninku ............................................................................................................................... 65 26.3.2. Výživa a tekutiny ve vysokohorském prostředí ................................................................................. 65 26.3.3. Obecná pravidla rychlosti výstupu .................................................................................................. 66 LITERATURA .................................................................................................................................................... 67 Příloha č. 1. ................................................................................................................................................. 68
5
ÚVOD Tato skripta jsou rozdělena do tří základních částí. I. část: Je klasická první pomoc. Ta je v těchto skriptech poněkud netradičně rozdělena do dvou oddílů: 1. – 4. kapitola pojednává o život zachraňujících úkonech a postupech, které by měl každý člověk znát, jejich nedokonalé provedení nebo časová prodleva je chybou, za kterou zaplatí postižený životem, nebo v lepším případě kvalitou svého zdraví. 5. – 15. kapitola je zaměřena na jednotlivé konkrétní situace poškození a ohrožení zdraví. Správný postup vždy vychází z dobré znalosti postupů uvedených v prvních 4. kapitolách a nedokonalosti v provedení první pomoci v těchto specifických situacích popsaných v kapitolách 5. – 15. dnes ve většině případů napraví včasný příjezd RZP. II. část: 16. – 21. kapitola je jakýmsi zdravotním průvodcem na cesty, který byl zařazen do těchto skript jednak proto, že se očekává, že absolventi oboru Mezinárodní rozvojová studia, budou pracovat v zahraničí ve velmi různých zdravotních a hygienických podmínkách, jednak proto, že skripta jsou určena též skautské mládeži a právě mladí lidé by měli své vzdělání dokončit a rozšířit cestováním i v méně rozvinutém světě, než je evropský kontinent. III. část: 22. – 24. kapitola (+ kapitola 14.4.) je věnována skautům, přátelům a příznivcům hor a velehor, jako velmi stručný průvodce horskou medicínou..
SLOVO KE DRUHÉMU UPRAVENÉMU VYDÁNÍ První vydání bylo rozebráno. Hlavní důvodem pro nové upravené vydání bylo vydání nových doporučených postupů pro resuscitaci dospělých a dětí, které vypracovala Evropská rada pro resuscitaci (European Resuscitation Council, ERC). Nová doporučení jsou založena na systematickém zhodnocení dosavadních vědeckých a praktických znalostí v oblasti resuscitační medicíny. Závěry odborníků z celého světa byly publikovány a jsou platné od listopadu 2005 společně s doporučenými postupy. Tyto nové postupy jsou zaměřeny na „návrat k základnímu přístupu“, jsou jednodušší a univerzálnější. Toto zjednodušení dává větší naději na časnější léčbu a tím i lepší výsledek pro postiženého. Do druhé vydání byly dále přidány kapitoly Křečové stany, Porod mimo zdravotnické zařízení, a do Horské medicíny byla v kapitole Aklimatizace přidána nemedicínská kapitola o správné taktice aklimatizace. Jako u prvního vydání děkujeme kolegyni MUDr. Dagmar Rumpové, lékařce oddělení ARO Kroměříž, která se podílela na úpravách konečné verze nových kapitol. Dále děkujeme farmaceutické firmě AstraZeneca Czech Republic s.r.o., za finanční podporu při vydání těchto studijních materiálů.
6
1. CÍL PRVNÍ POMOCI , ZÁKLADNÍ DĚLENÍ ÚKOL: Základním úkolem laického záchrance je udržet zraněného do příjezdu ZZS, dále pak předejít komplikacím a umožnit tak rychlé a uspokojivé uzdravení. Není jeho úkolem stanovit definitivní diagnózu. Kvalita první pomoci závisí na teoretické znalosti i praktické dovednosti záchrance (-ů). ZÁKLADNÍ DĚLENÍ: 1. Technická PP zajištění bezpečnosti zúčastněných rychlé zhodnocení situace, třídění raněných přivolání odborné pomoci – aktivace ZZS 2. Základní PP – vlastní PP, poskytovaná bez zdravotnických prostředků 3. Zdravotnická odborná P – pomoc poskytovaná týmy vybavenými pomůckami, například RZP
7
2. TECHNICKÁ PRVNÍ POMOC Při jakékoliv neočekávané příhodě zavládne určité vzrušení, při zraněních je z pochopitelných důvodů toto vzrušení tak velké, že na místě nastane v počátku chaos. Nelogické a nesmyslné chování tak může mít za následek zbytečné nedozírné škody právě na lidském zdraví a životech. Je to pochopitelná, normální člověčí reakce a lze s ní bojovat jedině přípravou, nácvikem a znalostí. Klidné, rázné a logicky uspořádané (zdravý rozum) vystupování je prvním velmi důležitým krokem k opravdu účinné pomoci. Takže, technická první pomoc: - je základní krok záchranných prací - úkolem je předejít vzniku dalších zranění a co nejefektivněji využít všech sil zachránců a co nejrychleji dostat na místo kvalifikovanou pomoc
2.1. ZAJIŠTĚNÍ BEZPEČNOSTI ZUČASTNĚNÝCH -
technická PP často předchází zdravotnické PP a vytváří podmínky pro její provedení – spočívá v bezpečném odstranění (přerušení působení) příčiny, která nehodu vyvolala - organizace v místě dopravní nehody I když se to nezdá, dálnice jsou snad nejčastějším místem těchto „následných“ nehod. Snad pro svou šířku a relativní bezpečnost řidiči nesledují tak bedlivě okraje vozovky, též často v noci jedou podstatně rychleji, než by bylo úměrné poměru dosvitu reflektorů a brzdné dráze. Opakovaně čteme, že po drobné nehodě se kolidující vozy postaví k pravému okraji vozovky, snažíce se domluvit, je někdo z nich smeten se smrtelnými následky projíždějícím kamionem. Všechny drobné opravy, nutné toaletní zastávky děláme vždy mimo dálnici, ať už na parkovištích či sjedeme z dálnice na výjezdech. Takže při nehodě: - zastavit vlastní vozidlo v bezpečném, přehledném místě více jak 50 m od nehody - vozidlo musí opustit všichni spolucestující z důvodu možného ohrožení - rozsvítit výstražná světla - výstražný trojúhelník min.50 m od překážky, na dálnici min. 100 m asi 1 m od pravého okraje vozovky - mále-li hasící přístroj, vzít jej k havarovanému vozidlu - vypnout zapalování - zajistit havarované vozidlo proti pohybu – ruční brzda, zařazení rychlosti - poraněné vyprošťujeme pouze: - hrozí další nebezpečí, které může způsobit zhoršení stávajícího stavu - nelze poraněného dostatečně ošetřit - poloha těla brání poskytnutí pomoci dalším postiženým - včas věnovat pozornost dalšímu nebezpečí (vytékající benzín, začínající požár, místo je dopravně nepřehledné, nehoda na dálnici, kde hrozí další havárie vozidel) - vypnutí elektrického proudu - přerušením přívodu proudu (zásuvka, vyšroubování pojistek, vypnutí jističe) - odstranění vodiče z přímého kontaktu s postiženým (suchým, nevodivým předmětem), vodič zajistit aby dále neohrozil nikoho, nikdy se nedotýkat vodiče ani postiženého holýma rukama
8
pokud možno stát na nevodivém materiálu při zasažení proudem o vysokém napětí se nepřibližovat k postiženému, který je pod vlivem proudu blíže než 18-20 m, je nutno cestou ZZS, hasičů či policie informovat pracovníky elektrárenských závodů, kteří musí přerušit přívod proudu a záchrance o tom informovat - požár - odstranit z dosahu ohně, zdroje tepla, vynést poraněného - svléknout horký,mokrý oděv, sejmout prstýnky, šperky z popálených míst - hořící oděv uhasit vodou, přikrývkou, snaha o zabránění postiženému v běhu, neválíme jej po zemi - nestrháváme přiškvařený oděv - eliminovat předměty či hořlaviny, hrozící výbuchem - únik plynu, jedovaté látky - přerušit zdroj, vynést ze zamořeného prostředí, přívod čerstvého vzduchu vlastní bezpečnost záchrance a zachraňovaného (na to je dnes kladen stále větší důraz!!) Bohužel v dnešní době se i v naší zemi šíří infekční onemocnění, která jsou buď nebezpečná životu či následky (infekční žloutenky) či dokonce nevyléčitelná a smrtelná (AIDS) a záchrance není povinen zbytečně nasazovat svůj život. Zvláště přihlédneme-li ke skutečnosti, že si dotyční tyto nemoci mnohdy přivodí vědomým rizikovým chováním (drogy, rizikové sexuální chování). V tomto směru jsou „bezpečnějšími“ postiženými dědečkové a babičky, zatímco mladí lidé, jsou obecně rizikovou skupinou. Tetováže a piercing jsou varujícím signálem rizikově se chovajícího jedince (významně vyšší výskyt ve skupině narkomanů atd). - dodržením zásad viz. výše - eliminovat riziko ohrožení záchrance infekčním onemocněním přenášeným krví použitím latexových rukavic či improvizovanou náhradou (např. mikrotenovými sáčky) - sejmout z těla záchrance oděv či jeho doplňky potřísněné krví zraněných - případnou resuscitaci – dýchání z plic do plic ústy – provádět s použitím resuscitační roušky, T tubus ap. -
-
2.2. RYCHLÉ ZHODNOCENÍ SITUACE -
prohledání místa nehody (zbraně, léky, jedy ...) vyslechnutí okolností od postižených či svědků (co se stalo, kde ještě může někdo být, může hrozit další nějaké nebezpečí?) vyslechnutí subjektivních obtíží postiženého objektivním vyšetřením postiženého
Všechny výše uvedené body sdělené zachráncem mohou pomoci ZZS při jejích odborném zásahu.
2.3. ZHODNOCENÍ POSTIŽENÉHO
ZÁKLADNÍCH
ŽIVOTNÍCH
FUNKCÍ
a) zjištění stavu vědomí – hlasité oslovení, pokud nereaguje uchopení za ramena či štípnutí b) zjištění dýchání – přiložení ucha k nosu a ústům postiženého (vnímá výdech na tváři, slyší dýchací šelesty) + kontroluje pohledem zvedání hrudníku
9
(POZOR! Zvedá se hrudník, ale neslyšet dechové šelesty a zapadá jugulární jamka – překážka je v horní části dýchacích cest!! – i zapadlý jazyk = otevřít pusu, prohlédnout, záklon hlavy, zvednutí brady).
2.4. POSTUP NA MÍSTĚ NEHODY POSTIŽENÝCH = TŘÍDĚNÍ RANĚNÝCH
S VĚTŠÍM
POČTEM
- základní třídění je dle závažnosti poranění Obecně platí, že ti co křičí a pobíhají nejsou bezprostředně ohroženi na životě, proto nás v prvním sledu musí zaujmout ti, kteří se nehýbou a nedávají nijak o své osobě vědět. Ti mohou být v bezprostředním ohrožení života. Dle přednosti v ošetření – v prvním pořadí nás budou zajímat: a) stavy neodkladné pomoci = stavy bezprostředního ohrožení života, bez okamžité pomoci by nepřežily - bezvědomí - prudká krvácení - zástavy dechu a srdeční činnosti, kde je nutno provádět kardiopulmonální resuscitaci b) stavy odložitelné pomoci – ostatní závažné stavy, které je nutno ošetřit a připravit k transportu v režimu zajistění c) stavy lehké – ošetření může mít prodlevu, neohrožuje život ani zdraví bezprostředně d) stavy netrasportovatelné – stavy umírající Aby naše informace byla zcela úplná, toto rozdělení vychází ze současně doporučované metodiky třídění „START“ (Snadné Třídění A Rychlá Terapie). Tato metodika umožňuje bez jakéhokoliv vybavení laicky a rychle (do 60 vteřin na poraněnou osobu) rozdělit nalezené osoby podle jednoduchých příznaků do čtyř skupin a připravit tak optimální podmínky pro odbornou pomoc. Schéma viz. příloha č. 1.
2.5. PŘIVOLÁNÍ ODBORNÉ POMOCI -
nedílnou součástí laické první pomoci je vždy včasné vyrozumění Zdravotnické záchranné služby na tísňové lince 155. kde není k okamžité dispozici mobilní telefon či pevná linka mají urgentní výkony vedoucí k záchraně života přednost před přivoláním ZZS kde je k okamžité dispozici mobilní telefon či pevná linka voláme ihned dle protokolu: - jsou-li přítomni od počátku 2 zachránci, jeden zahájí KPR a druhý aktivuje ZZS - je-li přítomen jen jeden zachránce - zavolá okamžitě („call first“) ještě před zahájením KPR, je-li postiženým dospělý - zavolá rychle (po 1 minutě KPR) („call fast“) – je-li postiženým dítě Komunikace s operační střediskem ZZS - volající se představí, sdělí co se přihodilo, pro koho žádá pomoc (počet osob) a kam - sdělení vlastního čísla je nesmírně důležité. V situacích, kdy operátor stav pacienta vyhodnotí jako kritický, hovor přeruší, aby bez ztráty času aktivoval výjezdovou skupinu. Po jejím vyslání aktivně kontaktuje volajícího a standardním způsobem pokračuje v upřesňování údajů.
10
další komunikaci vede operátor a volající by měl co nejpřesněji odpovídat na jeho otázky, cílem je na základě poskytnutých údajů a popisu příznaků vyhodnotit stav pacienta a následně vyslat optimální výjezdovou skupinu. - v průběhu hovoru se operátor zeptá na způsob poskytnuté pomoci, eventuálně doporučí další postup, rady k PP jsou nedílnou součástí jeho služebních povinností. - v závěru hovoru volající operátorovi upřesní příjezdovou trasu, zdůrazní důležité orientační body, domluví způsob kontaktu a oznámí číslo svého telefonu. - (pro německy mluvící je tu mnemotechnická pomůcka 5 W: wer – kdo volá, jaké má telefonní číslo, wo – odkud, jaká je přesná adresa nehody, was – co se stalo, wieviele – kolik je postižených, warten – čekání na zpětný telefon dispečerky ZZS) Nejčastější chyby: - volající sdělí jméno a adresu postižené osoby a neuvědomí si skutečné jméno majitele bytu - obyvatelé činžovních domů si neuvědomí, že vchod je v noci zamčen a zvonky jsou nefunkční nebo nečitelné - vesničtí obyvatelé udají číslo popisné a neuvědomí si, že není umístěno na viditelném místě (případně chybí zcela) - při zásazích v terénu – lesy, pole, louky apod. nečeká u výjezdu ze silnice kontaktní osoba Volání z mobilního telefonu: - volající musí na tuto skutečnost upozornit a zároveň sdělit, ve kterém okrese se nachází, hovory jsou automaticky přesměrovány do krajských měst. Opakovaně došlo k záměně obcí téhož názvu, při pouhém uvedení názvu ulice se může stát, že záchranářský tým vyjede v krajském městě. -
Chyby ovšem dělají všichni i členové posádek vozů RZP, a tak se též stalo, že zachraňující lékař byl tak rychlý, že zmizel v patrech poschoďovém činžáku a osádka ověšená přístroji zůstala stát před zabouchnutými dveřmi.
11
3. ŽIVOT ZACHRAŇUJÍCÍ ÚKONY Jak jsme si již řekli, v první řadě se musíme postarat o ty, kteří jsou bezprostředně ohroženi na životě. Jsou to postižení s: 1. Masivním krvácením 2. Bezvědomím 3. Se zástavou dechu 4. Se zástavou srdeční činnosti U těchto stavů musíme poskytnout první pomoc správně a rychle, všechny ostatní stavy jsou méně naléhavé a snesou prodlení a i nedokonalosti v provedení. Proto je důležitá jejich dobrá znalost a neustálé opakování při každé vhodné i nevhodné příležitosti. Není také žádná věková hranice, i větší dítě může něco z těchto pravidel dobře pochopit a správně provést. Jestli do puchýře na patě píchneme či nikoliv je z úhlu pohledu život ohrožujících stavů úplně jedno. Dělení krvácení (trochu scholastiky): A) Zevní - tepenné (jasně černá krev, stříká) - žilní (tmavší krev, volně vytéká) - kapilární (jasně červená krev, volně vytéká) - smíšené V praxi je jedno, jde-li o to či ono krvácení, obvykle je krvácení smíšené, protože žíly doprovází svým průběhem tepny a na kapilární krvácení ještě nikdo neumřel. . V praxi je důležité, je-li krve hodně = masivní krvácení = ohrožení života, nebo jde o oděrky a drobné rány. B) Vnitřní – není vidět a pouze šokový stav a úrazový děj nás může vést k myšlence vnitřního krvácení. Spásu přinese až chirurg a i pro něj to nebude procházka růžovým sadem. Zapamatujeme si, že dospělý člověk má asi 3,5-5,5 l krve a ztráta asi 2/3 krevního objemu není slučitelná se životem.
3.1. ZEVNÍ KRVÁCENÍ 3.1.1. ZÁSTAVA KRVÁCENÍ Kombinujeme dva manévry: - zvednutí krvácející rány nad úroveň srdce (je-li to možné) - provedení tlaku na cévu (máme teoreticky 4 možnosti):
3.1.1.1. Stisknutí krvácející cévy (krvácejících cév) přímo v ráně: -
zástava krvácení je přednější než všechna pravidla sterility prakticky jediná možnost u cév velkého průměru jako krční, podklíčkové, či stehenní v třísle,ale i u cév menších například na hlavě lze též překlenout takto čas potřebný k přípravě např. tlakového obvazu
3.1.1.2. Přiložení tlakového obvazu Tlakový obvaz má 3 vrstvy - vrstva krycí – přímo na ránu, sterilní či aspoň čistá - vrstva tlaková – svou masivností stlačuje cévu (tepnu), musí být dostatečně vysoká = 3-5 cm a pevné, nesmí zraňovat, lze přiložit maximálně 3 tlakové vrstvy
12
vrstva připevňovací – obinadlo, trojcípý šátek, pevně fixuje obvaz k ráně zřejmě nejčastěji používaný, šetrný a dostatečně účinný způsob řeší krvácení žilní, i tepenné z tepen malého i středního průměru -
-
3.1.1.3. Přiložení škrtidla (poměrně agresivní X velmi účinný způsob) Kdy je oprávněno použití: - masivní krvácení z tepen velkého průměru - úrazová amputace s krvácením - prosakuje-li 3 vrstva tlakového obvazu - otevřená zlomenina s masivním krvácením - cizí těleso v ráně s masivním krvácením - dočasně na několik min. před definitivním ošetřením tlakovým obvazem Technika přiložení: - dostatečně široké, min. 5 cm, přikládáme nad ránu směrem k srdci, ne na klouby - nejvhodnější je standardní zaškrcovadlo (Martinovo obinadlo škrtící pryžové), vhodná improvizace trojcípým šátkem - přikládáme přes oděv, označíme čas naložení, správně naložené škrtidlo již nepovolujeme - končetinu znehybníme a máme ji chladit, končetina je bledá a nelze pod škrtidlem nahmátnout tep - nesprávně naložené škrtidlo vede ke zvýšení žilního krvácení (krev tepnami teče a žilní návrat je přerušen škrtidlem, končetina je modrofialová)
3.1.1.4. Stisknutí tlakového bodu -
-
-
při přednáškách ať již ve zdravotní škole či skautských vzdělávacích akcích jsem se dosud nesetkal s někým, kdo byl měl jasné, jak a kde tuto techniku použít, přestože účastníci byli již opakovaně prohnáni zdravotními kurzy, vzhledem k účinnosti ostatních způsobů doporučuji vypustit i z podvědomí, kde je-li uložena, stejně nikoho nezachrání možná existuje jediná výjimka – stlačení břišní aorty k páteři (tlačíme pěstí na břicho těsně pod pupkem) pro devastující masivně krvácející rány v oblasti pánve (osud takto poraněného je však i tak více než nejistý), nebo masivní krvácení po předčasném porodu mimo zdravotnické zařízení pro hochštaplery zde uvádím (normálním doporučuji přeskočit) filosofii této techniky: - smyslem je najít místo, kde je tepna hmatná (v podkoží) a lze ji stlačit ke kosti - 7 tlakových bodů – spánkový, lícní, krční, podklíčkový, pažní, stehenní a břišní
3.2. VNITŘNÍ KRVÁCENÍ Jak jsem již uvedl, jediné co poznáme na poraněném, že je v šoku, z mechanismu úrazu či příhody můžeme jen vytušit, že příčinou šoku by mohlo být vnitřní krvácení. Nejpravděpodobněji budeme v situaci, kde poraněnému bude evidentně hodně zle a zvenčí nebude příliš patrné proč. Naše záchranářské možnosti jsou velmi omezené a ani odborná zdravotnická pomoc nebude mít úlohu snadnou, kromě doplnění oběhu náhradními roztoky (ty
13
ovšem nejsou sto přenášet kyslík – nemají červené krvinky, a unikají rychle z krevního oběhu) a podání kyslíku jim též nezbude, než rychle jet.
Co tedy? - co nejrychleji volat RZP a vyslovit podezření na vnitřní krvácení (život zachraňujícím úkonem je chirurgické ošetření v nemocnici – na operačním sále - provádět protišoková opatření (5T), z nichž ovšem vyloučíme podání tekutin ústy a léky proti bolesti (tekutiny by mohl postižený při úvodu do anestezie zvracet a vdechnout a léky od bolesti by mohly zakrýt závažný nález na břiše, který vede chirurga ke správnému rozhodnutí). - uložení do autotransfuzní polohy (hlava co nejníže, elevace končetin) snažíme se o prokysličení – prokrvení nejdůležitějších orgánů
3.3. PORUCHY VĚDOMÍ Prostá porucha vědomí ohrožuje postiženého udušením (zapadnutím jazyka, vdechnutím zvratků). Je popsán tragický případ dopravní nehody osobního auta a chodce, mladé dívky, která utrpěla pouze otřes mozku. V přítomných „záchrancích“ se našel „odborník“, kterému se podařilo ostatní přihlížející přesvědčit, aby se sraženou dívkou nehýbali, „co kdyby měla něco s páteří“ a vyčkali příjezdu RZP. Ta po příjezdu u dotyčné mohla již konstatovat pouze smrt. Soudní pitva prokázala pouze otřes mozku (poranění s 3 denním pobytem v nemocnici) a udušení zapadlým jazykem. Poruchy vědomí, či bezvědomí v širším slova smyslu, dle hloubky dělíme: 1. Somnolenci (postižený lze slovně probudit, odpoví a pak opět „usíná“) 2. Sopor (postižený reaguje na bolestivý podnět, na slovní nikoliv) 3. Kóma = bezvědomí v užším slova smyslu (není ani reakce na bolestivý podnět, je bezprostředně ohrožen život) Příčiny: 1. Úrazy hlavy 2. Cévní mozkové příhody (mozkové mrtvice) 3. Otravy (jedy, alkohol, drogy) 4. Onemocnění srdce (srdeční infarkt) 5. Onemocnění plic (plicní embolie, těžký astmatický záchvat) 6. Jiná onemocnění (při cukrovce atd.)
3.3.1. Zjištění stavu vědomí: -
pokus o navázání slovního kontaktu (hlasité oslovení postiženého) pokud nereaguje uchopení za ramena - tlak v nadklíčkových jamkách, ev. zatřesení, nebo štípnutí (bolestivý podnět)
3.3.2. Další kroky: -
otočení na záda, šetrně s ohledem na další možná poranění
14
-
-
-
pokud se nejedná o úraz obličeje, kdy je vidět nečistoty kolem ústa v celém obličeji a kdy můžete předpokládat např. vyražené zuby, dutina ústní se nekontroluje, zubní protéza se nevytahuje. (Manipulace v dutině ústní vyvolává zvracecí reflex a dobře upevněná zubní náhrada udržuje tvar měkkých tkání dutiny ústní.) uvolnění dýchacích cest záklonem hlavy provedeném pomocí dlaně ruky uložené na čele oběti, druhou rukou nadzvednou bradu u dětí splní stejný úkol mírný záklon a přesunutí hlavy do tzv. čichací polohy vyšetření dechu – sledování zvedání hrudníku, pak uchem nad ústy postižené osoby, eventuálně slyšet a také pociťovat případný vydechovaný vzduch na své tváři, dýchá-li, pak rychlé celkové vyšetření k vyloučení dalších závažných poranění (krvácení) a jejich ošetření uložení do ZOTAVOVACÍ POLOHY NA BOKU - cílem je udržet zachované volné dýchací cesty, aby mohly též odtékat volně tekutiny z dutiny ústní - poloha vypadá: - na boku - horní ruka – hřbet ruky je pod tváří a udržuje záklon hlavy - dolní ruka – je uložena před hlavou - dolní noha je pokrčená a brání přetočení na břicho - horní noha je narovnaná - je nutná průběžná kontrola (max. po 10 min.) základní životní funkce, (dech, stav vědomí), nevzdalovat se od postiženého , dbát na tepelný komfort - musí být eliminován každý tlak na hrudník zhoršující dýchání - musí být umožněna snadná kontrola a přístup k dýchacím cestám - je-li postižený uložený ve stabilizované poloze na boku více než 30 minut, je třeba jej otočit na druhou stranu - pokud není poloha na boku možná (poranění páteře, hrudníku, dlouhých kostí ap.) volníme polohu na zádech se zakloněnou hlavou (podložení pod lopatky, záklon hlavy, předsunutí dolní čelisti - poloha nesmí zhoršit nebo způsobit zranění postiženého - proto také bylo upuštěno od klasické stabilizované polohy, protože docházelo k útlaku a tedy poškození nervově-cévního svazku horní končetiny
3.4. NEODKLADNÁ RESUSCITACE Neodkladná resuscitace (kardiopulmonální resuscitace – KPR) je soubor výkonů, zajišťujících obnovení dodávky okysličené krve do tkání při zástavě dýchání a krevního oběhu. Maximálně důležitý je časový faktor – resuscitaci zahájit co nejdříve po diagnostice zástavy dechu. Po zahájení resuscitace ji nepřerušovat až do obnovení základních životních funkcí. V ostatních případech pokračovat až do předání postiženého odborné pomoci. V nezbytných případech lze oživování přerušit na dobu maximálně 5-10 vteřin. Právo ukončit oživování náleží pouze lékaři, laik ukončuje resuscitaci jen při vlastním úplném vyčerpání (dále při příjezdu ZZS či při obnovení základních životních funkcí). Zástava dodávky okysličené krve to tkání vede postupně ke smrti buněk, nejcitlivější k anoxii (neprokysličení) jsou buňky mozkové tkáně. Předpokládá se, že k jejich smrti odchází od 3-5 minuty anoxie. Podle tohoto kriteria rozeznáváme: - smrt biologickou – došlo k odúmrti mozkových buněk, je to proces nezvratný 15
smrt klinickou – zástava dechu a oběhu, a to je proces zvratný (KPR). Platí tedy pravidlo, že je nutno zahájit resuscitaci co nejdříve a dále, že v emocionální atmosféře kolem jakékoliv příhody jsou odhady času vždy naprosto nespolehlivé. -
3.4.1. Posouzení stavu základních životních funkcí -
-
-
zjištění dýchání – kontrola dýchacích pohybů a šelestů: - poslechem a „pohmatem“ – zachránce přiloží ucho k nosu a ústům postiženého (cítí jeho výdech na uchu a tváři + slyší dýchací šelesty) - pohledem – zvedá se hrudník - diagnóza smí trvat maximálně 10 vteřin dýchání hodnotíme jako normální či nikoliv (=jiné), tento postup byl zvolen proto, že se prakticky vždy u postižených osob mohou vyskytovat nedostatečné formy dýchání (gasping), které není účinné a které není nepřímou známkou oběhu (srdeční činnost – kontrola tepu se neprovádí, vysoká chybovost – až 35% a příliš dlouhé tápavé pátrání – ztráta drahocenného času, funkci srdce nepřímo odvozujeme od dýchání = normální dýchání je nepřímou známkou normální funkce oběhu, srdeční činnosti) - k úplnému vyjasnění pojmů je nutno připomenout, že zástava krevního oběhu znamená, že srdce přestalo pracovat jako pumpa, což v praxi může být a) zástava srdeční činnosti, srdeční sval se nehýbe, na Ekg – elektrické potenciály ze srdce - máme rovnou linku b) fibrilace srdce, přesně komor – srdeční sval se nekoordinovaně stahuje = fibriluje, srdce nefunguje jako pumpa, na Ekg máme nepravidelné vlny. Toto rozlišení jsme schopni udělat jen s pomocí Ekg přístroje. V praxi víme, že 80% dospělých při „srdeční zástavě“ má fibrilaci. Co je podstatné, že dále víme, že prognóza přežití klesá každou ukončenou minutu od vzniku fibrilace do provedení úspěšné defibrilace o 7 – 10%. Po 12 minutách je pravděpodobnost přežití jen 2-5%.
Ke zjištění dýchání jsou v literatuře udávány ještě další způsoby jako poslech hrudníku (nemáme vybavení a zkušenost, nutnost obnažení) či orosení zrcátka před ústy postiženého (nemáme zrcátko či je příliš teplo) ap. Souhrnně řečeno, všechny způsoby zjišťování dechu mimo doporučených jsou méně spolehlivé, složitější a v souhrnu nás okrádají o tak drahocenný čas, jehož zbytečnou ztrátou nám může nezvratně a zbytečně utéct život pod rukama.
3.4.2 Základní kroky kardiopulmonální resuscitace 1) Uvolnění průchodnosti dýchacích cest 2) Zajištění dýchání 3) Zajištění krevního oběhu
3.4.2.1. Uvolnění průchodnosti dýchacích cest -
uvolnit dýchací cesty záklonem hlavy pomocí dlaně ruky uložené na čele oběti, druhou rukou nadzvednout bradu při podezření na přítomnost cizího tělesa v dýchacích cestách provést manévry k uvolnění překážky z dýchacích cest (cílem vše manévrů je zvýšit nárazově a značně nitrohrudní tlak a tlak v dýchacích cestách): - pouze při vědomí: 16
vyzvat postiženého k mohutnému kašli úder do zad – provést ve stoje nebo vleže, dítě i ve visu na dolní končetiny, manévr opakovat celkem 5x, úder vést plochou dlaně mezi lopatky, měl by směřovat ven z dýchacích cest - prudké stlačení nadbřišku (Heimlichův manévr), provést opakovaně 5x. Pacient při vědomí v začátku stojí nebo sedí. Obejmeme ho zezadu, přiložíme mu zavřenou pěst jedné ruky na oblast centrálního nadbřišku a druhá ruka první ruku ještě obejme. Postiženého lehce předkloníme, ten otevře ústa a provedeme rázný úder směrem dovnitř a nahoru (opět 5x). Při výsledném neúspěchu zahájíme KPR. Heimlichův manévr může mít nežádoucí účinky – zvracení a vdechnutí zvratků, prasknutí dutých nitrobrišních orgánů i poranění křehkých orgánů dutiny břišní (játra). - rázné stlačení dolní třetiny hrudníku (jako i úder do zad) – u obézních osob a těhotných.Jednou paží obemkneme tělo těsně pod podpažími zezadu dopředu a druhou rukou provedeme několik rázných stlačení do hrudní stěny. - u bezvědomí: - laici zavolají 155 a zahájí neodkladnou resuscitaci. Nepřímá srdeční masáž může dokonce napomoci vypuzení cizího tělesa. Mají proto opakovaně kontrolovat obsah dutiny ústní pohledem, zda nelze již cizí těleso vyjmout. -
3.4.2.2. Zajištění dýchání I. Umělé dýchání z plic do plic II. Metoda umělého dýchání dle Silvestra-Brosche I. Umělé dýchání z plic do plic - poloha na zádech - způsoby – z úst do úst - z úst do nosu (poranění úst, problém v dutině ústní) - z úst do úst a nosu (malé děti) - bariérové pomůcky: pro vlastní ochranu před možnou infekcí a i z estetických důvodů užíváme bariérové pomůcky – resuscitační roušku - umělý vdech trvá 1 vteřinu a poměr vdechu a výdechu je 1:1, objem vdechu je cca 500-600 ml (6-7 ml/kg váhy)
II. Metoda umělého dýchání dle Silvestra-Brosche -
-
lze ji provádět jako alternativní mechanickou metodu umělého dýchání při nemožnosti dýchání z plic do plic ústy. ve srovnání s umělým dýchání z plic do plic má 50% účinnost použití: - těžká krvavá poranění obličeje - prokázané otravy prudkými jedy, bojovými otravnými látkami - přítomnost žíraviny v obličeji poškozeného - prokázaná nebezpečná infekce provedení – záchrance klečí za hlavou, pokládá horní končetiny ohnuté na hrudník (výdech) a zase je vzpažuje nad hlavu (nádech)
17
III. Provádění pouze nepřímé srdeční masáže („top-less“ KPR) - pokud není zachován krevní oběh a ani dýchání a nelze je provádět, je potřeba provádět alespoň nepřímou srdeční masáž - nejčastěji se s ní setkáme v terénu u „pochybných nebo neesteticky vyhlížejících a možná infekčně nebezpečných neznámých jedinců“, kdy záchrance odmítne provádět umělé dýchání bez pomůcek - pokud se jedná o příhodu, vzniklou náhle, při zřejmě dobrém předchozím zdravotním stavu, tj. „z plného zdraví“, jsou výsledky a kvalita života plně srovnatelná s kompletní KPR, pokud KPR v obou skupinách netrvá dále než 6-12 min.
3.4.2.3. Zajištění krevního oběhu – nepřímá srdeční masáž -
-
-
poloha na zádech na pevné podložce místo, kde stláčíme hrudník je na středu hrudníku na hrudní kosti, tam přiloží zachránce hranu své dlaně, druhou dlaň položí na ní, případně proplete prsty obou rukou prsty směřují kolmo ke hrudní kosti, nedoléhají ke hrudníku, během masáže zachránce ruce nevzdaluje od hrudníku horní končetiny jsou napnuté v loktech a kolmo k ose těla zachránce stačuje hrudní koš postiženého hmotností horní poloviny svého těla, hrudník promáčkne u dospělého o 4-5 cm (o 1/3 jeho předozadního průměru) stlačovat pravidelně frekvencí 100 stlačení /min. (frekvence vyjadřuje rychlost stlačování, ne celkový počet stlačení provedených za minutu – ten je přerušován umělými vdechy a ve výsledku by neměl klesnout pod 80 stlačení/min). nepřímou srdeční masáž vždy provází umělé dýchání, na 2 umělé vdechy provést v masáži krátkou přestávku poměr stlačení a povolení komprese je 1:1, komprese je plynulá
3.4.2.4 Kardiopulmonální resuscitace -
-
zahájíme nepřímou srdeční masáží 30ti stlačeními hrudníku (zjistilo se, že při zástavě bez dušení , je v organismu dostatečné množství kyslíku, pro srdce a mozek je limitující, že krev k nim neproudí) pokračujeme v KPR v poměru 2 dechy : 30 stlačením (jeden cyklus) a tento poměr dodržovat při resuscitaci v jednou i dvou zachráncích cca tedy 10 vdechů za min. a frekvence stlačení více jak 80 za minutu přítomnost další osoby využít k zajištění autotransfuzní polohy (zvednutí dolních končetin) průběžná kontrola stavu základních životních funkcí po prvních 3 cyklech KPR a dále po každých 3-5 cyklech KPR po obnovení základních životních funkcí uložit postiženého do stabilizované polohy na boku
3.4.2.5 Automatizované externí defibrilátory (AED) Připomínám (jinak viz. výše kap. 3.4.1.), že zástava krevního oběhu znamená, že srdce přestalo pracovat jako pumpa, což v praxi může být: a) zástava srdeční činnosti, srdeční sval se nehýbe b) fibrilace komor – srdeční sval se nekoordinovaně stahuje V praxi víme, že 80% dospělých při „srdeční zástavě“ má fibrilaci. Co je podstatné, že dále víme, že prognóza přežití klesá každou ukončenou minutu od vzniku fibrilace do provedení úspěšné defibrilace o 7 – 10%. Po 12 minutách je pravděpodobnost přežití jen 2-5%. Ke zrušení fibrilace KPR nestačí, je třeba provést defibrilaci a to přístrojem (defibrilátorem). 18
Buď ho doveze osádka ZZS (ale, čas pro dobrý výsledek je žalostně krátký) nebo se dnes v místech větší koncentrace lidí budou nacházet AED – automatizované externí defibrilátory. Jsou to místa, kde je možné zajistit dostatečný výcvik jejich obsluhy a kde je pravděpodobnost předpokládaného výskytu náhlé zástavy oběhu v daném místě je 1 příhoda za 2 roky (místa koncentrace většího počtu lidí – letiště, divadla, nádraží, stadióny, supermarkety atd.) - po zahájení KPR pokračujeme až do dostupnosti AED - AED použijeme při zjištění bezvědomí a nepřítomném normálním dýchání - postupuje se podle hlasových pokynů přístroje (vytažení a nalepení elektrod na hrudník) - pak přístroj analyzuje srdeční činnosti, s postiženou osobu se nemanipuluje - přístroj doporučí/nedoporučí výboj akusticky a vizuálně - vlastní podání výboje zmáčknutím blikajícího tlačítka, POZOR, postižené osoby se nesmí nikdo dotýkat a postižená osoba nesmí být v kontaktu s kovem - následují 2 minuty oživování (resuscitace) - opakuje se vlastní analýza a případný další výboj je přístrojem doporučen (a pak je po stisku tlačítka podán), nebo není, a poté se pokračuje v oživování - oživování ukončíme při objevení se normálního dýchání postižené osoby nebo předání odborné zdravotnické pomoci ZZS - u dětí od 8 let se postupuje jako u dospělých - u dětí použití od 1 roku za předpokladu speciálního dětského AED a pediatrických elektrod - výboj se podává jen jeden a časová smyčka je 2minutová
3.5. NEODKLADNÁ RESUSCITACE – DĚTI
-
obecně používat menší fyzické úsilí (menší sílu při stlačování, nižší dechové objemy u dechů) a rychlejší frekvence za dítě se považuje stáří 1 rok až konec puberty, od 1 měsíce do 1 roku mluvíme o kojencích a od narození do 1 měsíce o novorozencích pokud myslíme, že postižený je dítě, resuscitujeme podle schématu pro děti resuscitaci zahajujeme 5 záchrannými vdechy!!! je-li záchrance sám, zahajuje resuscitaci dle schématu pro děti, resuscituje cca 1 minutu, pak volá. Nemá-li při ruce telefon a musí se někam běžet pro pomoc (i do vedlejší místnosti), je vhodné resuscitované dítě vzít s sebou, zkrátí se tak čas o cestu nazpátek, než zase můžete po ukončení hovoru začít znovu resuscitovat.
Novorozenci (a kojenci): - uvolnění dýchacích cest provádět jen mírným záklonem hlavy (podložení pod ramínky) a přesunutím hlavy – tzv. čichací poloha (asi 5 cm) - při odstraňování překážky z dýchacích cest si dítě položit na své předloktí hlavou mírně dolů, vést několik úderů dlaní mezi lopatky dítěte, směřujících ven z dýchacích cest, případně dítě uchopit za nohy, otočit hlavou dolů a provádět stejný manévr - u nejmenších dětí neděláme Heimlichův manévr - umělé dýchání z plic do plic technikou dýchání z úst – do úst i nosu současně, vydechujeme do dítěte jen obsah svých úst tak, aby se zvedal hrudník
19
-
-
frekvence umělého dýchání je u novorozence 30 dechů/minutu, u kojence 20 dechů/minutu technika nepřímé srdeční masáže – místo stlačování je blíže ke středu hrudní kosti než u dospělého, (cca 1,5 cm pod spojnicí prsních bradavek), masáž provádět dvěma prsty, nebo překříženými placi při obejmutí hrudníku dítěte dlaněmi hrudník stlačovat do hloubky 2-3 cm (1/3 hrudníku) frekvence stlačování je u novorozence 120 stlačení/min., u kojence minimálně 100 stlačení/min. poměr dechů a stlačení je u novorozence 1 : 3 u větších platí schéma pro děti obecně (viz. dále)
Děti : - umělé dýchání z plic do plic technikou z úst do nosu a úst, nebo jen z úst do úst – podle velikosti dítěte, dechové objemy takové, aby se zvedal hrudník, ale aby zachránce nedýchal proti odporu, umělé dýchání provádět frekvencí 20 dechů/min. - technika nepřímé srdeční masáže dlaní jedné, či obou rukou podle velikosti hrudníku - frekvence masáže 100 stlačení/min. - poměr dechů a stlačení je 15 : 2 a jen je-li jeden záchrance 30 : 2
3.5. POSTUP PŘI NEODKLADNÉ ZÁKLADNÍ KPR – SHRNUTÍ VŠECH KROKŮ (KAPITOLA PRO TY, CO NIKDY NIC NEČTOU) DOSPĚLÍ 1. Zajistit bezpečí pro záchranný tým (opatrnost při tonutí, elektrických úrazech, dopravních nehodách, hořících budovách apod.). 2. Zjistit bezvědomí – hlasitě oslovit a opatrně zatřást postiženým, bolestivý podnět. 3. Hlasitě přivolat ke spolupráci případné další zachránce. 4. Uvolnit dýchací cesty záklonem hlavy pomocí dlaně ruky uložené na čele oběti, druhou rukou zvednout bradu, sledovat zvedání hrudníku, pak uchem nad ústy postižené osoby, eventuálně slyšet a také pociťovat případný vydechovaný vzduch na své tváři. 5. Pokud postižená osoba dýchá normálně a je v bezvědomí, uložit jí do zotavovací polohy. 6. Pokud nedýchá normálně, uvědomit ZZS (155, 112) a vyčkat na případnou telefonicky asistovanou KPR dispečerkou ZZS, zahájit nejdříve nepřímou srdeční masáž a střídat s umělými vdechy. Poměr stlačení hrudníku je 30 : 2, frekvence stlačení je 100/ min., hloubka stlačení je 4-5 cm, stlačení a povolení je v poměru 1 : 1. Umělý vdech je normálním objemem klidového dechu, t.j. asi 500 – 600 ml jeden vdech. 7. Během oživování se střídáme s druhým zachráncem po 2 minutách a snažíme se minimalizovat prodlevy v masáži hrudníku. 8. Resuscitaci ukončujeme při fyzické vyčerpání, příjezdu ZZS, obnovení normálního dýchání.
20
DĚTI 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9.
Staráme se o bezpečnost dítěte i záchranného týmu. Zjistíme stav vědomí (oslovení, bolestivý podnět). Hlasitě přivoláme pomoc. Uvolníme dýchacích cest – pozor u malých dětí jen předsunutí hlavy. Kontrolujeme dýchání (zvedání hrudníku, cítím vydechovaný vzduch, slyším dechové šelesty). Při dýchání zotavovací poloha. Nedýchá normálně = zahájíme KPR 5 záchrannými vdechy, pak následuje komprese hrudníku 15x (při 1 zachránci 30x), následují 2 vdechy. Poměr stlačení hrudníku : umělý vdech je 15 : 2 při 2 a více zachráncích a 30 : 2 při jednom zachránci. Frekvence je 100/min. Stlačení je 1/3 hrudníku a objem umělého vdechu je tak, aby se hrudník přiměřeně zvedl. Masáž se přerušuje jen na 2 umělé vdechy. Resuscitace se ukončí, když dítě začne samo dýchat, při fyzickém vyčerpání a při příjezdu ZZS. U nejmenších dětí se při dušení neprovádí Heimlichův manévr, ale stlačení hrudníku. Pokud je na místě nehody jeden zachránce, 1 minutu se resuscituje, teprve potom volá záchrannou službu.
21
4. ŠOK Pojem šok v obecném slova smyslu má jeden význam, kdy jde o psychicko-somatickou reakci (česky řečeno odraz duševna na tělesné – ale někdy i jen psychické – poranění či poškození). Tedy ve smyslu závažnosti = ve vztahu k ohrožení života či zdraví tento pojem neříká nic, může jít od banality až po bezprostřední ohrožení života. Pojem šok v medicínském slova smyslu jde vždy o velmi závažný stav ohrožující život a zdraví. Šok je definován jako celková porucha způsobená nedostatečným prokrvením tkání a následnou hypoxií (nedostatečným zásobováním kyslíkem). V první pomoci je naším úkolem účinně pomoci, půjde-li o banalitu bude naše pomoc zároveň definitivním ošetřením, půjde-li o závažný stav, vytváříme základní podmínky pro překlenutí časového úseku do předání postiženého lékaři.
1. Všem je dobře známo oněch 5T. 2. Nicméně základem první pomoci je správná poloha: a) Protišoková poloha – na zádech se sníženou horní polovinou těla = dolní končetiny podložit alespoň o 30 cm. b) Autotransfuzní poloha – je obdobná jako předchozí, doplněná zvednutím dolnícho končetin kolmo k tělu, případně obtočením všech čtyř končetin elastickým obinadlem od kraje k centru. (Používáme zvl. při krevních ztrátách). Ad 1. 5 T
teplo ticho tišení tekutiny transport
Vysvětlíme si je: Teplo - rozumíme udržení optimálního tepelného komfortu, tedy zabránění prochlazení či přehřátí Ticho - snaha o zabezpečení relativního klidu Tišení - správné psychologické působení zachránce - tišení bolesti = správné ošetření (chlazení popálenin, znehybnění zlomenin), zásadně však nepodáváme tišící prostředky ústy - jednak nic nedáváme ústy – viz. vysvětlení níže (zvracení) a jednak podání tišících prostředků může zkreslit nález, který může vést lékaře k závažnému přehlédnutí
Tekutiny - rozumíme tlumení pocitu žízně, čím závažnější je však stav, tím spíše však nesmí postižený přijímat nic ústy (může hrozit zhoršení stavu, bezvědomí a zvracení = ohrožení vdechnutými zvratky, nebo též závažné poranění může končit bezodkladnou operací = opět ohrožení zvracením). 22
-
jak tedy? Otíráme rty a obličej vlhkým kapesníkem.
Transport - vzhledem k závažnosti stavu co nejdříve voláme ZZS se zdůrazněním, že se jedná o postiženého v šoku, nikdy sami netransportujeme vlastními silami a prostředky pro nebezpeční výrazného zhoršení celého stavu účelnost transportu vozidlem RZP netkví v možnosti bezhlavé jízdy „vozidlem s právem předností v jízdě“, ale v tom, že je vozidlo tak vybaveno, že může stav postiženého stabilizovat a takto připraveného zajištěného pak šetrně dopravit do zdravotnického zařízení (transport sám o sobě je zátěži a rizikem).
23
5. UTONUTÍ 5.1. Jak se topíme 1. Fáze: Laryngospasmus Při ponoření pod vodu dochází v první fázi k obranné reakci organismu, křeči vazů hlasových (= laryngospasmus), zabraňujících vdechnutí vody. Zcela výjimečně tato křeč může přetrvat a vést až k smrti topícího se. Takové tonutí nazýváme suchým utopením. Ve většině případů však, pokud nedojde k vytažení, dochází po určité době k uvolnění vazů hlasových a: 2. Fázi: Vdechnutí vody – vlhkému tonutí, voda se dostává do plic, zde se vstřebává (proto „vylévání vody“ z topícího se člověka nemá smysl), voda (sladká) je hypotonická, „ředí krev“ a způsobuje rozpad červených krvinek, tím se uvolňuje velké množství draslíku (K), to způsobí fibrilaci komor = zástava krevního oběhu. K tomu přistupuje i zvýšená objemová zátěž srdce vstřebanou tekutinou. Při topení ve slané vodě (hypertonická tekutina) je příčinou smrti plicní edém. 3. Fáze: Rozvoj změn(např. rozpad krvinek) po úspěšném vytažení pokračuje cca 6 hodin, voda v plicích může být zdrojem zánětu,doba bez kyslíku může znamenat poškození mozku, což vše jsou důvody, proč tonoucí vždy patří do lékařské péče.
5.2. První pomoc 5.2.1. Vytažení -
na prvním místě stojí technická pomoc (loďka, „házecí pytel“ u vodáků, prkno, lano ...) zachránce musí být dobrý plavec přiblížení se vždy zezadu (nebezpečí utopení zachránce) zachránce si vytáhne utonulého na břicho, plaváním na znak jej dostává na mělčinu je-li k dispozici loďka, vždy vytahujeme utonulého přes příď či záď (nebezpeční převrácení loďky je menší)
5.2.2. Vlastní oživování -
je-li možno první vdechy již na hladině či v loďce (čas ztrácíme transportem) na břehu neztrácíme čas vyléváním vody z utonulého poloha na boku, otevření a vyčištění úst (kolena zachránce do zad utonulého) poloha na zádech a zahájení KPR přivolání ZZS pozor, je-li záchrance jeden, vždy bez ohledu na věk utonulého 1 minutu provádí KPR a pak teprve volá ZZS KPR provádíme co možná nejdéle, organizmus utonulého je podchlazen, to snižuje nároky tkání na okysličení, proto je větší naděje na úspěch při obnovení základních životních funkcí položit nemocného do zotavovací polohy na boku, kontrolovat základní životní funkce pro možnost obnovení zástavy dbát na tepelný komfort, zabránit druhotnému podchlazení, svléknout mokrý oděv, při podchlazení postupovat dle platných pravidel ZZS voláme vždy vzhledem k možným komplikacím.
24
6. PORANĚNÍ ELEKTRICKÝM PROUDEM 6.1. Trocha teorie: -
-
je určitá individuální vnímavost ohrožení je úměrné intenzitě elektrického proudu (měříme v ampérech - A) stejnosměrný proud je méně nebezpečný než střídavý napětí více jak 50 V může být nebezpečné, napětí vyšší 110 V může zabíjet doma máme 220V (ev. 380V), mezi domy 380V, mezi obcemi 22 kV!!!, vysoké napětí 220 kV (i vyšší) stupeň poranění organizmu je úměrný odporu organizmu působí-li vysoký proud krátce, může být úprava organismu rychlá, ale hrozí znovu upadnutí do bezvědomí, nízké napětí smrtí okamžitě blesk je elektrická jiskra mezi dvěma silně nabitými elektrickými poli v čase ms a napětí miliónů V a síle několika set tisíc A (účinek: ztráta vědomí, zástava dechu, fibrilace srdce, popáleniny různé hloubky, zuhelnatění) projevy: a) místní – defekty tuhé konzistence (místo vstupu el. proudu), postižení i hlubších struktur (šlachy a kosti, projeví se i později) b) celkové – tetanické sevření s nemožností se pustit - křeče s bezvědomím - sten či výkřik, nikdy volání o pomoc
6. 2. Technická první pomoc -
ukončení působní elektrického proudu, vždy s ohledem na vlastní bezpečnost (vypnutí, suchá větev, izolující materiál – domácí prostředí, vysoké napětí – nejblíže ke zdroji 18-20 m, telefonická žádost o vypnutí příslušné oblasti).
6. 3. Vlastní první pomoc prvořadou pomoc věnujeme základním životním funkcím, v případě potřeby okamžitě zahájit KPR - trvání KPR vždy dlouho, možnost obnovení základních životních funkcí zůstává dlouhodobě - bezvědomé ukládáme do zotavovací polohy na boku - po provedení základních život zachraňujících úkolů věnovat pozornost místnímu poškození – popáleniny, zlomeniny a případně další poranění ošetřit podle platných zásad péče o ně - vždy zajistit odborné lékařské ošetření -
25
7. PORANĚNÍ HLAVY – MOZKOLEBEČNÍ PORANĚNÍ 7.1. Význam -
u poloviny dopravních úrazů je trauma hlavy u 2/3 úmrtí po těchto úrazech je trauma hlavy příčinou smrti pro stanovení správné diagnózy je velmi důležitá dokumentace = mechanismus úrazu, jak poraněný vypadal při úraze a bezprostředně po něm, délka bezvědomí zranění centrální nervové soustavy vždy patří do nemocnice a k přijetí na lůžko
7.2. První pomoc 7.2.1. Postižený je v bezvědomí -
dokonalé vyšetření pohledem i pohmatem k posouzení případného poranění páteře péče o průchodné cesty dýchací kontrola základních vitálních funkcí, při selhání KPR uložení do zotavovací polohy na boku na nezraněné straně, či méně poraněné ošetření případného otevřeného poranění lebky – sterilní krytí, měkké obložení volání ZZS
7.2.2. Postižený je při vědomí -
uložení do polohy na zádech s mírně podloženou hlavou uklidnění, komunikace a kontrola stavu vědomí ošetření poranění hlavy nepodávat jídlo, pití ani léky zajistit tepelný komfort nepodceňovat stav, vždy odborné vyšetření
26
8. KŘEČOVÉ STAVY
8. 1. Význam -
-
epileptický záchvat působí na nezasvěceného pozorovatele dramaticky. Je proto nutné, aby blízcí nemocného, který prodělal epileptický záchvat, byli seznámeni s charakterem onemocnění a byli schopně poskytnout 1. pomoc většina epileptických záchvatů trvá krátce a samy odezní do 5-10 minut i bez léčení
8. 2. První pomoc -
-
-
-
-
-
-
při probíhajícím záchvatu odstraníme předměty, které by mohly způsobit poranění. Přesun na jiné místo je nutný jen výjimečně ( v kolejišti, na vozovce, ve výšce, ve vodě), jinak být nemocný ponechán na zemi, vhodné je podložení hlavy, uvolnění oděvu kolem krku. nebráníme záškubům nebo tonické křeči – držení končetin záchvat nezastaví, rovněž nebráníme stereotypním pohybům (rukama...atd.), pokud nehrozí poranění nemocného. Vyčkáme konce záchvatu. pokud možno zajistit maximální klid okolí nemocného (vypnout hudbu, ztlumit silné světlo) častá je obava, že nemocnému zapadne jazyk a udusí se. (Přechodné bezdeší je však způsobeno stažením svalů hrtanu a bránice, takže vytahování jazyka je zcela zbytečné a může nemocnému jen ublížit – vdechnutím žvýkačky, vyražením a vdechnutím zubu či vyvoláním zvracení). Také obava, že si nemocný pokouše jazyk není důvodem k násilnému otevírání úst a vsunováním předmětů mezi zuby. (K pokousání jazyka dojde na samém začátku záchvatu, který nezastihneme). Konečně dobře míněné pokusy o uvolnění jazyka mohou vést i k pokousání záchrance. zapadnutí jazyka je třeba zabránit po odeznění záchvatu, kdy nemocný ochabne. Proto co nejdříve po odeznění záchvatu uložíme nemocného do zotavovací polohy na boku. Poloha zabrání zapadnutí jazyka a je bezpečná i při eventuelním zvracení. po záchvatu bývají nemocní často desorientovaní a neklidní, v této situaci je fyzicky minimálně omezujeme – jen je-li to nezbytně nutné kvůli bezpečnosti (na naše užití síly reagují často agresivně) a slovně je uklidníme (mluvíme pomalu, oslovujeme jménem ...).Vyčkáme odeznění stavu a návratu k plnému vědomí. Do té doby je nutný neustálý dohled. po odeznění záchvatu zjistíme, zda nedošlo k poranění (zejména hlavy, jazyka nebo páteře). Zkontrolujeme dutinu ústní (žvýkačka, zbytky potravy). pokud jde o léčeného pacienta a nedošlo k poranění, které vyžaduje ošetření a po záchvatu je nemocný při plném vědomí, není nutný transport do nemocnice transport a volání ZZS je nutný pokud: - jde o první záchvat - záchvat trvá dále než 5-10 min. - došlo-li k více záchvatům, vyjma kumulace malých záchvatů´, na které je rodina zvyklá a které běžně zvládá - záchvaty se opakují a mezi nimi nedojde k návratu k plnému vědomí - přetrvává desorientace a porucha chování - došlo k poranění, které vyžaduje ošetření proběhlém záchvatu nemocný vždy informuje svého ošetřujícího neurologa, pokud s ním není dohodnut jinak při ošetření dětských tzv. febrilních křečí (provázejících horečku) voláme ZZS, dítě se snažíme šetrně fyzikálně ochladit (vlažné obklady na celé tělo, zábaly)
-
27
9. PORANĚNÍ PÁTEŘE 9.1. Význam -
páteř je ochrannou schránkou míchy, veškerá naše snaha při PP je zaměřena na uchránění nebo alespoň nezhoršení poškození míchy
-
při otázce zda můžeme či nemůžeme s poraněným manipulovat z ohledem právě na poranění páteře, stojí vždy na prvním místě vitální funkce (dech, srdce, vědomí, krvácení), pokud odtud nebezpečí nehrozí, nechť s poraněným není hýbáno
9. 2. První pomoc -
-
se zraněným nepohybujeme, pouze hrozí-li další nebezpečí, ošetřujeme v poloze ve které byl nalezen v případě nutnosti manipulaci provádí vždy 3-4 zachránci, co nejšetrněji, nezvedají postiženého za ruce a nohy, při pohybu zamezit rotaci páteře při poranění krční páteře zajistit její stabilitu uchopením hlavy postiženého do rukou zachránce v oblasti uší, obložit hlavu a ramena pevnými, ale měkkými předměty, vyrobením měkkého, ale zároveň pevného krčního límce je-li poraněný v bezvědomí, co nejšetrněji otočit na záda, provést uvolnění dýchacích cest, ev. KPR jsme-li nuceni postiženého transportovat, ukládáme jej na pevnou podložku v poloze, ve které se nachází, nebo v poloze na zádech, je vždy nutná fixace vždy zvažujeme nutnost transportu, fixace na improvizované pomůcce je vždy více než problematická, RZP je vybavena ideálními fixačními pomůckami (kde je poraněný správně a dobře znehybněn, a které se k tomu ještě dobře nesou, což o vysazených dveřích říci nelze, snášení takto zatížených dveří po běžném schodišti bez vyrobení dalšího poranění může být nadlidský výkon)
28
10. PORANĚNÍ HRUDNÍKU 10.1. Význam a funkce -
-
-
v hrudníku jsou uloženy životně důležité orgány, srdce a plíce dýchání je uskutečňováno zvětšováním a zmenšováním objemu dutiny hrudní, přičemž plíce jsou elastický orgán v dutině hrudní, které v důsledku podtlaku kolem plíce – v pohrudniční dutině tento pohyb pasivně sledují. Tedy nádech je proces aktivní (brániční sval „táhne“ bránici dolů, mezižeberní a pomocné svaly „zvedají“ hrudník = zvětšují předozadní rozměr), plíce se roztahuje, výdech je proces pasivní, bránice jde nahoru v důsledku elastického - smršťujícího tahu plíce a hrudník „padá“ vlastní vahou. to tedy znamená, že zrušení podtlaku v pohrudniční dutině vede se smrštění plíce, plíce nedýchá, tento stav nazýváme pneumothorax projevy – dušnost, promodrávání , úzkost, suchý dráždivý kašel druhým orgánem je srdce, pohmoždění je vždy současně s poraněními dalších orgánů hrudníku a bodné rány do srdce jsou obvykle smrtelné pro zajímavost lze uvést, že popisy bodných ran srdce se mám dochovaly již od starověku, neboť to byl běžný způsob odchodu významných osobností z tohoto světa. Ti byli vždy obklopeni suitou věrných a ochránců (Jindřich IV. francouzský, Gustav III. švédský, rakouská císařovna Alžběta z rodu Habsburků, která byla probodena pilníkem na břehu Ženevského jezera) a tak se nám dochovaly medicínský zajímavé detailní popisy. Známkou poranění srdce je , že smrticí zbraň čnějící z hrudníku se rytmicky pohybuje a po jejím vytažení oběť umírá. lze z toho načerpat poučení, že cizí předmět z rány nevytahujeme a také, že po zavolání ZZS zřejmě další praktickou činností bude odříkávat slova Otčenáše.
-
10.2. První pomoc -
-
-
-
úlevová poloha je poloha v polosedě, možnost uchopení podložky horními končetinami (uchopením lze zapojit pomocné dýchací svaly) otevřené poranění hrudníku – otevřený pneumothorax může vést i k udušení, uzavření otvoru i holou dlaní může být život zachraňující úkon, ránu pak kryjeme neprodyšně – ideální způsob ve třech vrstvách – sterilní krytí + neprodyšná vrstva (igeli, mikroten) + fixační vrstva ze tří stran (spodní se ponechává volná), na druhé straně každou bodnou či střelnou a raději i řeznou ránu v oblasti hrudníku budeme považovat jako pronikající nejméně do pohrudniční dutiny a tedy ošetřovat jako pneumothorax, bez ohledu na to, že postižený je zatím jako z růže květ zavřená poranění jako jsou zlomeniny žeber ap. méně bolí po fixaci – stažení elastickým obvazem či zatažení hrudníku šátky ve výdechu, zhorší však dušnost = při výraznější dušnosti je nesmíme použít či při jejím narůstání musíme fixaci sejmout při bezvědomí stabilizovaná poloha na poraněné straně !! dýchat kyslík, je-li dostupný (i technický) KPR
29
11. PORANĚNÍ BŘICHA - úlevová i transportní poloha je lehce v polosedě s pokrčenými koleny
11.1. Otevřená poranění břicha -
menší ránu sterilně kryjeme větší s výhřezem orgánů též jen sterilně obložíme a kryjeme, nic nečistíme a nevpravujeme na „původní místo“ je-li přítomno zaklíněné cizí těleso v ráně, neodstraňujeme, fixujeme ke stěně břišní a sterilně obložíme nepodáváme nic jíst ani pít přivolání ZZS POZOR
Každá ranka v oblasti dutiny břišní musí být považována za bodnou ránu zasahující do dutiny břišní! Zradou bodných ran do této oblasti je, že příliš nebolí. Sám jsem byl svědkem, kdy pacient přišel (pěšky!) na ošetření, že se bodnul do oblasti břicha při krájení chleba. Na břiše asi 2 cm nekrvácející ranka. Při operační revisi shledáno dvojí probodení tenkého střeva. I rány mimo břicho – tříslo, oblast dolního hrudníku a hráze mohou pronikat do dutiny břišní. Tedy stejná opatrnost, patří do rukou chirurga..
11.2. Zavřená poranění oblasti břicha -
-
-
jsou podezřelá z: - krvácení z křehkých orgánů (slezina, játra, ledviny) - prasknutí duté útroby - prasknutí močového měchýře mechanismus úrazu: - náraz tupého předmětu - náraz břichem (při dopravní nehodě o volant ap.) - pád z výšky = pád s náhlým zbržděním příznaky: mechanismus úrazu + bolesti břicha+(poloha zkroucení na boku) první pomoc: - poloha - nic jíst a pít - přivolání ZZS
30
12. NÁHLÁ PŘÍHODA BŘIŠNÍ 12. 1. Co je to náhlá příhoda břišní (NPB) -
je to závažné onemocnění orgánů dutiny břišní, které většinou probíhají rychle, vyžadují včasnou a přesnou diagnostiku a okamžitou operaci, neboť nemocného bezprostředně ohrožují na životě. diagnostika je mnohdy obtížná a přesnou příčinu onemocnění nelze někdy stanovit před operací zvracení, průjmy, teploty, nechutenství mohou být příznakem NPB, ale zde je možno v první době léčit i podomácku (zdravotníkem na táboře) = (jen hořký čaj, eventuelně léky na průjem) bolesti břicha (ať již z jakýmikoliv dalšími příznaky) trvající více hodin jsou vždy důvodem k návštěvě lékaře a žádné domácí manévry nejsou ospravedlnitelné i lékař při nejasném nálezu si pacienta bude zvát opakovaně na kontroly (i po 12 hodinách)
12.2. První pomoc u NPB -
-
úkolem první pomoci není stavit diagnózu úkolem první pomoci je nenapáchat zbytečné škody chybnými „léčebnými“ kroky - nedávat nic jíst a pít (nevařit léčebné čaje) - nedávat žádné léky od bolesti (mohou zastřít nález na břiše a oddálit tak stanovení diagnózy a eventuelní nutné operace) - nepřikládat ani studené ani teplé obklady myslíme-li na náhlou příhodu břišní, musíme pomýšlet na návštěvu lékaře, nejlépe chirurga pouze jedná-li se o opakovaný, postiženému známý záchvat (např. žlučníková kolika), je možné podat předem lékařem naordinované léky úlevová a transportní poloha je jako u poranění břicha v polosedě s pokrčenými dolními končetinami v kolenou volání ZZS při dramatickém stavu
31
13. PORAŇENÍ POHYBOVÉHO APARÁTU 13.1. Poranění svalů a měkkých tkání -
ochlazovat poraněnou část těla znehybnit poraněnou část těla (šátkový obvaz, elastické obinadlo, eventuelně při větším poranění i znehybnit dlahou) na zvýrazňující se podlitiny přiložit kompresivní obvaz křečující končetinu ošetřit šetrným napnutím křečující svalové skupiny a jemnou masáží, zde aplikovat spíše teplo
13.2. Poranění kloubů -
rozeznáváme podvrtnutí = menší násilí na kloub, vazy kloubu jsou více či méně nataženy, kloubní plochy jsou na svém místě vykloubení = velké násilí, některé vazy kloubu jsou přetrženy, kloubní plochy nejsou ve správném postavení, nedotýkají se chlazení bezprostředně po úraze fixace – znehybnění poraněného kloubu středních a menších kloubů (kotník, zápěstí) elastickým obinadlem, drobné klouby (prsty) širokou leukoplastí velké klouby na horní končetině znehybnit velkým šátkovým závěsem klouby na dolní končetině znehybnit dlahami, nebo improvizovaně svázáním obou končetin k sobě při vykloubení se nikdy nesnažíme o nápravu (hrozí zlomenina), znehybňujeme ve vynucené poloze
13.3 Zlomeniny kostí -
-
zlomenina je porušení celistvosti kosti dělí se na: a) zavřenou b) otevřenou = je přítomna jakákoliv ranka na kůži v oblasti zlomeniny (tzn. že nemusí trčet vysloveně kost ven z rány), význam = je otevřená cesta infekce ke zlomenině, může výrazně zhoršit hojení zlomeniny velkých kostí jsou provázeny poměrně velkým vnitřním krvácením (zlomenina bérce až 600 ml, zlomenina stehenní kosti až 1500 ml, pánve až 2000 ml) = šokový stav (s tímto krvácením neuděláme nic, můžeme poskytnout pouze protišoková opatření)
13.3.1. Základní pravidla první pomoci při ošetření zlomenin -
znehybnění zlomené kosti = znehybnění zasahující kloub nad a kloub pod zlomeninu při otevřené zlomenině sterilní krytí a pak postupujeme jako u zlomenin při zlomeninách velkých kostí provádět protišoková opatření, zabránit ztrátám tepla zlomeniny s posunutím úlomků (včetně kostí čnějících z ran) nenapravujeme, jenom znehybňujeme v daném postavení
13.3.2. Zlomeniny lebečních kostí, spodiny (base) lebeční, čelistí, obličejových a nosních kostí -
prvořadnou pozornost věnovat volným dýchacím cestám, poraněného ošetřovat tak, aby mohly sekrety a krev volně vytékat z dutiny ústní čelist znehybnit prakovým obvazem k temeni hlavy
32
13.3.3. Zlomeniny žeber a hrudní kosti -
znehybnění hrudníku ve výdechu elastickým obinadlem nebo trojcípými šátky (jinak viz. kapitola poranění hrudníku)
13.3.4. Zlomeniny pletence pažního a horní končetiny -
zlomenina v oblasti lopatky, klíčku a pažní kosti šátkový závěs s fixací k hrudníku, ruku znehybňujeme v přirozené poloze ohnutou v lokti 90 st. (krom výjimek) zlomeniny předloktí a níže šátkový závěs či libovolná dlaha
13.3.5. Zlomeniny pánve a dolní končetiny -
-
zlomeniny pánve uložíme na pevnou podložku s mírně pokrčenými a vypodloženými dolními končetinami, kolena lehce od sebe zlomeniny stehenní kosti (velká zlomenina, pohyb nemožný – poraněný nikam „nedoskáče“, šok) - postiženého dáme na nosítka, eventuelně lehce obě dolní končetiny fixujeme k nosítkům či bez toho - obě nohy svážeme k sobě - dlaha není ideální, pokud použijeme, musíme připevnit pod koleno a i k trupu!! zlomeniny bérce a níže dáme na dlahu, improvizujeme či svážeme nohy k sobě
13.3.6.
Zlomeniny
páteře
viz.
kapitola
33
9.
PORANĚNÍ
PÁTEŘE
14. PORANĚNÍ MENŠÍHO ROZSAHU 14. 1. Rány bez poškození hlubších struktur -
-
-
nutno vést v patrnosti, že i malé rány mohou být: 1. hluboké (na což usuzujeme dle mechanismu vzniku – bodná rána jde nejhlouběji, sečná méně hluboko a řezná je nejpovrchnější) a 2. mohou poškozovat závažné struktury dle místa – hrudník, břicho ap. ránu ošetřujeme tak, že okolí rány dezinfikujeme dostupným dezinfekčním prostředkem (Septonex, Ajatin, Jodonal) jde-li o relativně čistou ránu (nožem při krájení chleba) do rány nic nelejeme, dezinfekční prostředek nalitý do rány přemění řeznou ránu (stejnou, jakou dělá chirurg sterilním nástrojem) na ránu chemicky poškozenou – poleptanou, která se hojí hůře pokud je rána znečištěná (odřeniny ze silnice, hlína, rezatý kov atd.) ránu vyplachujeme 3% roztokem peroxidu vodíku (H202) při rozsáhlé ráně můžeme znehybnit kromě drobných ranek a povrchních odřenin, rány velké a znečištěné patří po první pomoci do ošetření lékaře
14. 2. Rány kousnutím -
-
ve velké větší případů, jde o drobná povrchní poranění, takže ošetřujeme jako rány drobné (viz. výše) s peroxidem vodíku proč tedy zvláštní kapitola? Protože všechny rány kousnutím je nutno považovat za infikované vzteklinou a onemocnění vzteklinou lze předcházet očkováním (po poranění), pokud ale nemoc propukne, je ve 100% smrtelná, neléčitelná!!! způsob ošetření poranění je tedy okrajovou záležitostí hlavní je vyloučit infekci vzteklinou, buď vyšetřením zvířete veterinářem (je-li nám zvíře známé), který vyloučí či potvrdí onemocnění, nebo jde o zvíře divoké (neznámé), pak nezbývá, než přeočkování. (Pokousání volně žijícím zvířetem je samo o sobě podezřelé, protože zvíře zdravé je plaché a utíká, zvíře se vzteklinou má porušené vnímání a bezhlavě útočí).
14. 3. Rány s cizím tělesem -
odstraňujeme jen tělesa, která volně v ráně leží, násilné uvolnění může způsobit další poškození tkáně a krvácení tělesa zaklíněná, zabodnutá zásadně nevytahujeme, zvláště jde-li o předměty pronikající do hrudníku, břicha nebo dutiny lebeční sterilně obložíme a snažíme se viditelně fixovat k okolním částem těla
14. 4. Ztrátová poranění (amputace, skalpace) -
-
zastavení krvácení (je-li nutné i zaškrcením) a sterilní krytí (zde, ať je charakter rány jakýkoliv, do rány nic nelijeme, i vynechání dezinfekce okolí není zásadní chybou) amputát (oddělenou část těla, i drobné, zdánlivě neužitečné zbytky) sterilně zabalíme, označíme jménem a časem, kdy došlo k amputaci pokud není ZZS rychle na místě a je možno postupovat ideálně vložíme amputát do igelitového obalu, pevně zavřeme a tento vložíme do dalšího igelitového obalu (nebo nádoby) naplněného směsí vody a ledu (2:1), nikdy nechladíme jen ledem z mrazničky = mínus 18 st. C = poškození omrzlinami protišoková opatření pro zajímavost uvádím, že pro replantaci (znovunašití) prstů je až 20 hod. čas, horní končetiny v předloktí až 10 hod. (Čím dříve, tím samozřejmě lépe).
34
14. 5. Uštknutí jedovatým hadem, ošetření otrávené rány v naší přírodě je jediný jedovatý had, zmije obecná, nachází se na slunných místech, je však i dobrý plavec. Je plachá a utíká z dosahu hluku a otřesů. Útočí jen, cítí-li se ohrožena. - nepatří mezi hady, jejich uštknutí je smrtelné, ani zdravý kojenec by neměl být bezprostředně ohrožen zmijím jedem na životě - poranění bývají přijatí do nemocnice s jednotkou intenzivní péče na pozorování, málokdy však jejich stav vyžaduje podání séra proti hadímu jedu - zcela jiná situace je při uštknutí exotickým hadem (nejen cizina, ale i chovatelé), jež může být smrtelné První pomoc - uklidnění poraněného, není ohrožen na životě, nejde o minuty - provedeme tlakovou bandáž celé končetiny. Nejlépe poslouží elastické obinadlo, tlak, jako bychom ošetřovali kotník, jed se šíří mízními cévami (to chceme omezit) a nikoliv krví (nechceme tedy zaškrtit). - pokud možno nepohybovat, nechodit a znehybnit končetinu (pohyb „pumpuje“ mízu a přispívá k šíření jedu) - nemocný má být dopraven do nemocnice - nařezávání rány, vysávání, zaškrcování či dezinfikování rány jsou škodlivé postupy -
14. 6. Bodnutí hmyzem 14.6.1. Bodnutí hmyzem u alergických osob -
osoby alergické na bodnutí určitým hmyzem (kamkoliv) mohou být bezprostředně ohroženi na životě půjde-li o nejvážnější reakci = anafylaktický šok, máme 20 min. na řešení jde-li o skupinovou dětskou rekreaci musí vedoucí být o tomto faktu informován a dítě musí mít s sebou léky a být poučeno dospělí musí být vybaveni též vhodnými léčebnými prostředky léčebné prostředky jsou v tabletách (Dithiaden, Claritin, Zyrtec, Fenistil atd.), či injekčně (Adrenalin, Hydrocortizon, Calcium) co nejrychleji volání ZZS
14.6.2. Bodnutí hmyzem do oblasti horních cest dýchacích u osob alergických (viz. výše) a nebo objeví-li se dýchací obtíže okamžitě přiložit na krk ledový obklad, podat led, zmrzlinu k „cucání“ - poloha v polosedě - při dušení podpůrné či úplné umělé dýchání z plic do plic - co nejrychleji voláme ZZS - při nedostupnosti ZZS dosti rychle (tábory v terénu) a dušnosti pro otok jazyka provádíme minitracheotomii (=koniotomii) – řez pod chrupavkou hrtanu s vložením předmětu, aby se rána nezavírala či možno též použít 3-4 nejsilnější jehly (tzv. transfuzní) zde zabodnuté Prevence - nicméně zvláště pro dětské tábory bude lepší takovýmto příhodám pokud možno předcházet, rizikovým místem jsou pověstné várnice se šťávou (sladko a lepivo, vos jako když naseje) = várnice vždy s víkem, čisto v okolí, oplachování sběrné nádoby pod kohoutkem, žádné hrníčky s nedopitým kolem - jíme kdekoliv v přírodě, ale když se jí, tak se jí (při jídle se nemluví) a je třeba na to mít čas, mezi jídly nezobat, sladkosti po stanech vosy milují -
35
15. TERMICKÁ PORANĚNÍ 15. 1. Popáleniny 15.1.1. Závažnost popáleniny určuje a) Rozsah popálení: K určení rozsahu popálení požíváme dvě pomůcky: 1. Plocha dlaně je asi 1% povrchu těla 2. Devítkové pravidlo (hlava 9%, hor. končetina 9%, dol. končetina 2x9%, trup zepředu 2x9%, zezadu 2x9%, genitál 1%) b) Hloubka popálení: I. stupeň – zarudnutí II. stupeň – puchýř III. stupeň – odúmrť tkáně těl. povrchu Orientačně lze říci, že popálení: - více jak 15ˇ% je závažné poranění - více jak 30% je těžké poranění, poraněný bude v šokovém stavu - více jak 50% je smrtelné poranění - + místo popálení obličej – horní cesty dýchací, inhalace horké páry, kouře výrazně zhoršují prognózu přežití Čísla jsou orientační, neboť nezohledňují hloubku popálení. U malých dětí odečítáme asi 5%.
15.1.2. Technická první pomoc -
zabránit dalšímu působení tepla (vynesení, uhašení oděvu, svlečení horkého či mokrého oděvu – nestrhávat násilím) odstranění prstýnků a šperků
15.1.3. Zdravotnická první pomoc -
dostatečné dlouhé a účinné chlazení studenou tekoucí vodou, dokud přináší úlevu – minimálně však 10-20 min., začít chladit do nejdříve po úraze u dětí chladíme jen končetiny, ostatní opatrněji, je možnost podchazení sterilní krytí rány – kromě popálenin I st. obličeje a krku puchýře nepropichovat, příškvary nestrhávat – pouze na volném okraji odstřihnout do ran nic nesypeme, neaplikujeme žádné masti provádět protišoková opatření (nad 10-15%) volání ZZS
15.2. Celkové přehřátí 15.2.1. Co to je Úpal - jde o celkové přehřátí organismu, obvykle vznikající v horkém, vlhkém prostředí, spojeném s velkou fyzickou zátěží a nedostatečným příjmem tekutin. Úžeh – jde o vystavení delší dobu slunečnímu působení, zvl. u dětí. Příznaky jsou podobné, malátnost, bolesti hlavy (zvl. úžeh), nevolnost, zvracení, bledost, může být až ztráta vědomí.
36
15.2.2. Technická první pomoc -
zamezit dalšímu působení vysoké teploty, stín, chladná místnost, uvolnění tísnícího oděvu
15.2.3. Zdravotnická první pomoc -
doplnění tekutin – podáváme vlažné nápoje studené obklady na hlavu, končetiny, celkový zábal, chladná sprcha, ochlazování by nemělo být nepříjemné, chladíme do teploty 38 st. C je třeba zabránit druhotnému podchlazení postiženého při bezvědomí péče životně důležitým funkcím
15.3. Omrzliny 15.3.1. Omrzliny Omrzliny = chladové poškození kůže, dělíme dle hloubky stejně jako popáleniny (I. bledá tkáň, II. puchýř, III. mrtvá tkáń do podkoží). Ohroženy jsou nohy, ruce, nos, brada a uši, u chlapců genitál.
15.3.2. První pomoc masírování omrzající části = snaha o prokrvení improvizovaně zahřívat ložiska (ruce do podpaží, do třísel postiženého, nohy na břicho druha – vždy pod oděvem) - co nejrychleji dopravení do tepla, celkové zahřívání (teplé nápoje, přikrývky, teplá lázeň), i místí zahřívání (přikrývky, lázeň) – zde pozor, omrzlá část je necitlivá, abychom stav nezhoršili vytvořením popáleniny!!!! - II. a III. st. sterilně kryjeme - zajištění odborného ošetření Ve srovnání s popáleninou se omrzlina hůře hojí a zvýšená citlivost postižené oblasti ke chladu je dlouhodobým problémem. -
15.4. Podchlazení 15.4.1. Kdy vzniká a co to je -
-
podchlazení vzniká v nepříznivých podmínkách (ne tedy jen když je velký mráz), ale při chladu + vyšší vlhkosti + větru (viz. příloha č. 2: Teplota + vítr = reálná teplota) u lidí, kteří jsou vyčerpáni, hladoví, nedostatečně oblečení, požití alkoholu zhoršuje situaci (!!) – alkohol sice v první fázi zlepší celkové prokrvení, sníží pocit chladu, ale ve svém důsledku zvýší ztráty tepla, zrychlí podchlazení příznaky: 1. stadium - lehké podchlazení: svalový třes a slabost, zrychlení tepu a dechu, vědomí je zachováno. 2. stadium – těžké podchlazení: bezvědomí, zpomalení tepu a dechu. Ke ztrátě vědomí dochází při poklesu teploty na 30st.C. 3. stadium – zdánlivá smrt: nelze zjistit dýchání a srdeční činnost, zpomalení reakce zornic na světlo. Nedojde-li k poklesu tělesné teploty pod 20-15 st. C, je naděje na oživení i při déle trvající zástavě oběhu a dýchání, neboť nízká tělesná teplota minimalizuje potřebu kyslíku. Z toho vyplývá zásada, že podchlazenou, jinak nezraněnou osobu nelze prohlásit za mrtvou, dokud není její tělo zahřáto.
37
15.4.2. První pomoc -
-
-
v terénu není-li možno pokračovat v cestě „zmizet z povrchu zemského“ (záhrab), zvěř při nepřízni počasí – vichřici, vánici dělá totéž ochrana před dalším prochladnutím (deky, folie, oděv zachránců) vyvarovat se aktivních nebo pasivních pohybů podchlazené osoby, tzn. že s podchlazeným jednáme jako při poranění páteře, nemasírujeme jej. rychlý transport vrtulníkem, nejlépe do specializovaného zdravotnického zařizení s možností mimotělního krevního oběhu, neboť i lehce podchlazený může během pozemního transportu zemřít. další postup se řídí dle stadia podchlazení: a) Při zachovalém vědomí (1. stadium): podávání horkých oslazených nápojů, bez alkoholu, sledovat dýchání a oběh, nepodávat léky. b) Při bezvědomí (2. stadium): sledovat dýchání a oběh. c) Při zástavě dechu a/nebo oběhu (3. stadium): umělé dýchání a masáž srdeční až do příletu vrtulníku. první pomoc na chatě: - nezahřívat povrch těla v horké koupeli - uložit dobře tepelně izolovaného do chladné místnosti až do transportu - není-li naděje na rychlou odbornou pomoc a transport, zahřívat horkými zábaly na hrudník, do podpaží a třísel - i lehce podchlazeného je nutné transportovat vleže
38
16. OTRAVY 16.1. Co může být příčinou otravy -
otravy vznikají náhodně (omylem), v sebevražedném úmyslu či úmyslně (toxikomani) může jít o léčiva, léčiva + alkohol, alkohol, vdechnutím ( CO, CO2, toluen), houbami, jedy na hubení hlodavců ap., drogami. příčinou smrti je mnohdy zápal plic vzniklý vdechnutím zvratků, nikoliv vlastním otrávením, a to mnohdy v důsledku zásadních chyb při první pomoci!!!
16.2. První pomoc -
prohlídka okolí (hledáme dopis na rozloučenou, obaly od léků, zbytky roztoků či vzorků toxické látky) inhalační otravy – vynesení ze zasaženého prostředí (otravy výfukovými plyny v garáži) i u lehkého bezvědomí se nepokoušíme o zvracení (viz. výše) je-li postižený zcela při vědomí po požití jedu - vypít větší množství vody - větší množství živočišného uhlí (celé balení) - (při požití kyseliny – vypít sodu, při požití zásady – octová voda) - vyvolat zvracení (podráždění hltanu = prst do krku, 2 lžíce soli do sklenky vody, vypít)
16.3. Místní poškození chemickou látkou - poleptání -
okamžité oplachování velkým množství vody po dobu minimálně 10 minut při poleptání kyselinou je zásadité mýdlo při poleptání zásadou je možno opět použít zředěný ocet – ale vždy v obou případech nejdůležitější je dlouhodobé oplachování velkým objemem u očí platí totéž – velké množství vody minimálně 10 minut (obvykle uváděná borová voda má dvě vady, není k dispozici a pokud ano, zcela jistě jí nemáme k použití několik kýblů na 10 minutové oplachování)
39
17. POROD MIMO ZDRAVOTNICKÉ ZAŘÍZENÍ 17. 1. Těhotenství -
-
-
těhotenství není nemoc a normální žena během těhotenství navštěvuje svého lékaře, který jednak sleduje její zdravotní stav a stav plodu, ale také ji připravuje na nadcházející porod, takže i při neočekávaném porodu bude mít o porodu více informací, než sebelépe vyškolený záchranář mužského původu pokud se v okolí této náhlé příhody objeví starší zkušená žena - rodička, bude jistě nastávající mamince prospěšnější v pomoci, než kdokoli jiný (zděšený manžel), není-li tento praktikujícím gynekologem takže zajištění vhodného klidného prostředí (soukromí) a potřebných pomůcek, bude tou největší pomocí, ostatní obvykle zařídí již příroda sama
17. 2. První pomoc 17.2.1. Příprava na porod -
-
zajistit soukromí, zabránit přítomnosti zbytečných osob, klidné místo v teple a uložíme do polosedě, vypodložíme hlavu a ramena, dolní končetiny jsou roztaženy a pokrčeny, horní část těla je překryta širokým prostěradlem nachystáme si dále suché (vyhřáté) ručníky, desinfekční prostředek, nůžky či nůž, sterilní materiál
17.2.2. Vlastní porod, péče o rodičku -
-
-
-
během kontrakcí dělohy (při bolesti) přimět rodičku, aby uchopila svoje kolena, předklonila hlavu, zadržela dech a usilovně tlačila. při porodu hlavičky dítěte jí přidržujeme, v nečetných případech může být obličej dítěte pokryt blanou z plodových obalů, kterou odstraňujeme. Kontrolujeme, zda není pupečník obtočen kolem krčku dítěte, v tom případě jej šetrně přetáhneme přes hlavu dítěte. po porození horního ramínka zvednout mírně hlavu dítěte, abychom napomohli porození ramínka spodního, po vybavení obou ramínek opatrně uchopit dítě v podpaží a zdvíhat je k břichu rodičky až do jeho úplného porození vyčkat spontánního porození placenty, netahat za pupečník, nebo části lůžka před jeho porozením, po vybavení placenty se zbytky pupečníku ji uložit k následné kontrole lékařem po porodu rodičku průběžně kontrolovat, zda nekrvácí, v případě že ano, uložit do protišokové polohy, při masivním krvácení použít stisknutí břišního tlakového bodu
17.2.3. Péče o novorozence -
před uchopením dítě zabalíme do pleny, ručníku vyčistíme dutinu ústní kapesníkem, nebo čistým mulem, položíme jej s hlavou na stranu tak, aby se dýchací cesty mohly očistit od zbytků hlenu, plodové vody prevence tepelných ztrát novorozence – dítě nekoupat, jen otřít suchými, vyhřátými ručníky, které odstraníme, novorozence zabalíme do měkkého teplého materiálu přerušení pupečníkové šňůry provádíme do 1 minuty po porození dítěte. Před jeho přerušením dítě ponecháváme v úrovni břicha matky, zbytečně je nezvedáme ani nesnižujeme. Pokud je příjezd ZZS očekávaný v dohledné době, pupečník sami nepřerušujeme. Pokud je přerušení pupeční šňůry nezbytné, podvážeme pupečník tkalounem, širokým nejlépe 0,5-1 cm na dvou místech ve vzdálenosti 15 a 20 cm od jeho
40
-
úponu u bříška dítěte. Mezi podvazy přerušíme pupeční šňůru vydezinfikovanými nůžkami, nebo ostrým nožem. Odstřižený konec pupečníku u dítěte krytá sterilním materiálem, kontrolovat průběžně, zda nekrvácí. pokud novorozenec nereaguje a nekřičí, má povolené svalové napětí (je „hadrovitý“), přetrvává modrá, nebo bledá barva kůže, kontrolujeme základní životní funkce, případně zahajujeme KPR
41
II. ZDRAVOTNÍ PRŮVODCE NA CESTY MUDr. Antonín B a ř i n k a
18. Úvod do cestovní medicíny Úkolem této publikace je dát čtenářům, tedy studentům, základní informace o možném poškození zdraví v souvislosti s cestováním. Tato problematika spadá do lékařských oborů infekční lékřství a epidemiologie a tvoří vlastní podobor cestovní a geografická medicína. Náplní cestovní medicíny není jen popis „exotických“ chorob, které je možno získat na cestách, ale především příprava na cesty, prevence vzniku poškození zdraví na cestě, ale také diagnostika a léčba nemocí a poškození zdraví získaných v souvislosti s cestováním. V této publikaci se hlavně budeme zabývat přípravou na cesty, především z hlediska eliminace rizika vzniku zdravotních potíží na cestách. A také bude alespoň stručnou informací o hrozících chorobách a možném poškození zdraví na cestách. Z dlouhodobých přehledů z oboru cestovní medicíny vyplývá, že tři nejčastější okruhy poruch zdraví v souvislosti s cestováním jsou: A. Úrazy ( až 60% případů poškození zdraví na cestách ) B. Infekční onemocnění v souvislosti s cestováním C. Psychosociální problémy ve spojení s cestou Ad A ) Na úrazovosti se podílejí především úrazy dopravní, které znamenají často závažné poškození zdraví až smrt u cestovatelů, hlavně v silniční dopravě. Dále také vznikají úrazy při sportovních aktivitách, ostatní příčiny úrazů jsou vzácnější. Ad B) Žijeme ve společnosti, která je na vysoké úrovni sociálního, hygienického a zdravotního standardu. Jsme populací proočkovanou. Pro řadu lidí je očkování zbytečnost, či označují je za škodlivé, ale to že máme minimum infekčních nemocí, že děti neumírají na infekční dětské nemoci, že neznáme prakticky tetanus u ranných infekcí - to je především zásluha očkování a dalších preventivních opatření, ne našeho „speciálního“ zdraví. Ad C) Cesta představuje stres, vytržení z normálního životního rytmu, známého prostředí, Přispívají jazyková bariéra, kontakt většinou pouze s cizími, či naopak „ ponorková nemoc“, tedy stálý blízký kontakt se spolucestovatelem či v úzké skupině cestovatelů, kdy jsou všichni vystavení zátěži. Nejistota zítřka, nenadálé komplikace při cestování ( ztráty či krádeže peněz, dokladů, léků), ... vyprovokování do té doby možné skryté predisposice k psychickému onemocnění deprese vlivem dlouhotrvajícího stresu pocity prázdnoty a nevůle po návratu z cesty ( odeznění stresu) Rozhodujícím faktorem, který napomůže snížit cestovní rizika jsou: dobrý zdravotní stav dobrá fyzická kondice (trénovanost) dobrá příprava na cestu
42
19. Příprava na cestu 19.1. Zdravotní stav a celková tělesná kondice První zásadou pro cestovatele by mělo být, že na cesty se vydává zdráv a v dobré tělesné kondici: - stomatologické vyšetření eventuelně léčba zdravý chrup - mít v pořádku základní očkování - zvážit eventuelně jiná zvláštní očkování - mít přeléčena všechna dřívější onemocnění - konzultovat s odborníkem riziko pobytu v dané oblasti, když se léčím pro nějakou dlouhodobou chorobu – mít se sebou k disposici dostatečnou zásobu potřebných léků a eventuelně i odbornou zprávu lékaře - přeléčení i drobných ran a ranek, zarůstajících nehtů apod. / bolestivý zub – obyčejná pulpitida – je drobná nepříjemnost v našem každodenním životě, ale na cestě je to neskutečná trýzeň, která si bere veškerou naši pozornost a soustředění, a ohrožuje i rizikem vážného zánětu v čelisti/ / zarostlý nehet na noze se může stát za špatných hygienických podmínek spouštěčem vážného zánětu až sepse (otrava krve)/ / chybějící rezervní brýle by mohly zavinit zlomeninu nohy v Himalájích či jiném málo přístupném místě/
19.2. Plán cesty Sestavit se pokud možno co nejpřesnější plán cesty, který bude základem pro konzultaci centra cestovní medicína a východiskem pro odhad zdravotních rizik a přípravy na cestu:
včetně plánu navštívených místních regionů a délky pobytu v jednotlivých regionech způsob cestování, místo povinných přestávek a pobytu v transitním prostoru letišť při mezipřistáních druh pobytu ( turistický, pracovní, vojenský, …) charakter plánovaných míst pobytu ( oblasti venkovské, horské, prales, turistická centra, přímořské, … ) způsob ubytování způsob stravování další plánované aktivity na cestě
19.3. Kontaktovat Centrum cestovní medicíny Konzultace ohledně možných rizik a vhodné prevence infekčních nemocí v dané oblasti – informace o nemocech vyskytujících se v dané lokalitě. Tato centra jsou zřizována: o o o o
při krajských hygienických stanicích = krajský zdravotní ústav při infekčních ambulancích a odděleních = ambulance pro cestovní medicínu Klinika geografické medicíny v Praze privátní ambulance cestovní a geografické medicíny
17.4. Očkování na cesty Po konzultaci tohoto centra absolvovat doporučená ( nebo povinná) očkování před
43
cestou a eventuelně předpis antimalarické profylaxe – nutno minimálně 6 týdnů před plánovaným odjezdem, ideální je i půl roku – vhodné s definitivním a podrobným cestovním plánem
19.4.1. Druhy očkování: 1. Základní očkování: tetanus, záškrt, černý kašel, spalničky, zarděnky, TBC, poliomyelitida, ( nově hepatitida typu B a hemophilus influenzae b) 2. Zvláštní očkování: meningokoková meningitida, infekční hepatitidy A, B, klíšťová encefalitis a jiné. Jsou poskytována při určité epidemiologické situaci na určitém území a nebo u určitých populačních skupin 3. Očkování před cestou: žlutá zimnice (yelow fever), japonská encefalitis B, tyfus, cholera, ...
19.4.2. Možnosti očkování před cestou do zahraničí
je nutno mít v pořádku základní očkování, především očkování proti tetanu u dospělých podle lokality a typu pobytu potom zvolené očkování na cesty základní očkování provede ošetřující praktický lékař zvláštní očkování před cestou provede příslušné centrum cestovní medicíny záznam o očkování by měl být proveden do Mezinárodního očkovacího průkazu, který vydává zvolené centrum cestovní medicíny a musí být opatřen oficiálním razítkem vakcinačního centra. Z hlediska cestovní medicíny lze dělit očkování na:
a) běžné ( routine): před cestou do endemické oblasti by se mělo u dospělých zopakovat, pokud od poslední dávky uběhla určitá doba b) povinné ( requested): některé země vyžadují povinně očkování ( viz Tab. č. 1) c) doporučené ( recommended): je doporučeno, ale není povinné
44
Tab. č. 1 Očkování před cestou Očkování
Forma Doba platnosti Běžná očkování ( routine)
Oblast výskytu
Tetanus Dětská obrna
přeočk. 1 inj 2 kapky nebo 1 injekce 1 injekce
celý svět Afrika, Asie, jiné země s výskytem dětské obrny tropy, subtropy, země s výskytem onemocnění
Záškrt
10-15 let 10 let 10 let
Povinná očkování ( requested) Žlutá zimnice
1 injekce
10 let
rovníkové oblasti Afriky a J. Ameriky ( Stř. Amerika) Saudská Arábie ( poutníci do Mekky)
1 injekce 3 roky Meningokoková meningitida (A,C,Y,W-135) Doporučení očkování ( recommended) 1 injekce 12-18 měs celosvětově, hlavně země Virová hepatitida A
Virová hepatitida B Virová hepatitida A+B Meningokoková meningitida (A+C) Japonská encefalitida Břišní tyfus Cholera Vzteklina
(přeočk. 1 inj) 3 injekce 3 injekce 1 injekce
(celoživotně) celoživotně celoživotně 3 roky
3 injekce 1 injekce / /3 kapsle 2 injekce 3 injekce 4 injekce
2 roky 3 roky
s nižším hyg. standardem celosvětově (JV Asie) viz A+B celosvětově, hlavně subsaharská Afrika, Mongolsko, Tibet JV Asie země s nižším hyg. standardem
2 roky 1 rok 2-5 let
Afrika, Asie, J. Amerika celosvětově, vyjma Austrálie, N. Zélandu a Velké Británie
19.5. Vybavení na cestu Po konzultaci s odborníkem si připravit lékárničku na cesty a další pomůcky ( repetenty, ochranný oděv, pokrývka hlavy, moskytiéry, desinfekční tablety)
19.5.1. Lékárnička 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Léky proti průjmu Léky ke snížení teploty + protizánětlivé Léky proti kašli Antihistaminika ( léky proti alergii) Lék na opary Prostředek na zklidnění následků nadměrného oslunění Desinfekční prostředek Antikoncepci Ošetření drobných ran
45
Ad 1. Proti průjmu: - živočišné uhlí ( CARBO MEDICINALIS, …) - střevní desinficiencs (ENDIARON, ERCEFURYL) - NORMIX – průjem s teplotami, infekčního původu - ALGIFEN – křeče v břiše při průjmu, bolesti hlavy, menstruační bolesti Ad 2. Ke snížení teploty: Paralen (Panadol) Ibuprofen (+ protizánětlivý účinek) Ad 3. Proti kašli: BROMHEXIN AMBROBENE / MUCOSOLVAN Ad 4. Antihistaminkum: Celkové ( ZYRTEC / ZODAC, …) – při alergii, svědění Místní ( FENISTIL gel) – komáří bodnutí, požahání listy rostlin, ... Ad 5. Mast na opary: HERPESIN / DUVIRA – antivirotická mast BACTROBAN, FRAMYKOIN – antibiotická mast Ad 6. Zklidnění následků oslunění: PANTHENOL spray Ad 7. Desinfekce: SEPTONEX SPRAY BETADINE mast – desinfekční mast, na drobné hnisavé ranky Ad 8) Antikoncepce Vzít se sebou dostatečné množství užívaných prostředků, v cizině by nemuselo být snadné sehnat stejný preparát. Při styku s náhodnými či neznámými partnery, když už to musí být, tak vždy použít bariérovou ochranu. Lépe být vybaven z domu ( kvalita a normy výrobků z EU jsou jiné než normy v jiných zemích či světadílech). Při určitém druhu cestování či zahraničního pobytu je otěhotnění rizikové, proto i při cestě se stálým partnerem je antikoncepce vhodná. Ad 9. Ošetření drobých poranění: - INADINE ( antiseptický mastný tyl) – krytí drobných ran, mokvavých ploch, ... - polštářkové krytí ( MEPORE, STERILUX, …) - polštářková náplast (SPOFAPLAST, …) - jiná náplast - obvaz - pružné obinadlo - pinzeta - sterilní injekční jehly
46
19.5.2. Ostatní ochranné pomůcky na cestu Repelenty ( viz Tab. č. 4) Moskytiéra Opalovací krémy a balzám na rty s UV faktorem Tablety k desinfekci vody ( AQUASTERIL) Nůžky, šicí jehlu a nit Desinfekční prostředek (SAVO) Insekticidy k impregnaci oděvů ( Permetrin)
20. Cestovní rizika Rizika číhající na cestě se odvíjejí hlavně od účelu a charakteru cesty – jiná rizika jsou pro běžného cestovatele, který používá prostředky místní dopravy, turistické ubytovny a levnější hotely, jiná rizika jsou pro cestovatele, bydlící v 5* hotelu a jiná rizika například pro příslušníka vojenských sil dlouhodobě pobývajícího v misích. Pro srovnání: Nejčastější příčiny infekčních rizik pro běžné cestovatele: -cestovní průjmy -respirační nákazy - malárie - infekční žloutenka typu A - kapavka - infekční žloutenka typu B - tyfus Staticky nejčastější příčiny nemocnosti u příslušníků americké pěchoty v misích: - chlamydiové infekce močového traktu - kapavka - pokousání psem - syphyllis - … ( podle prof. MUDr. J. Berana CSc.)
47
20.1. Přehled nejčastějších infekčních rizik a nemocí v souvislosti s cestováním: -
cestovatelský průjem infekce dýchacích cest - virové afekce ( chřipka, SARS, ….) či bakteriální infekční žloutenky ( A, B, E …) nemoci přenášené komáry a členovci (malárie, horečka Dengue, japonská encefalitis B, klíšťová encefalitis, …) žlutá zimnice meningokokové infekce HIV, pohlavní nemoci (STD – sexual transmissed disseases) TBC (nebo lepra) vzteklina cerkariové dermatitidy Leishmaniózy hemorrhagické horečky parasitární nákazy uštknutí hadem, jedovatým pavoukem, toxické vlivy rostlin, řas, sinic, ...
20.2. Způsoby přenosu infekce: 1. Alimentární nákazy (cestovní průjmy, hepatitida A, tyfus, …. ) 2. Respirační nákazy (kapénkové) 3. Nemoci přenášené hmyzem a členovci (malárie, japonská encephalitis B, hemorrhagické horečky, kl. encephalitis, …) 4. Nemoci přenášené krví a pohlavním stykem (hepatitida B, HIV, STD, …) 5. Nemoci narušující kožní bariéru ( larva migrans, dracunculus, cerkariové dermatitidy) 6. Nemoci v souvislosti s napadením zvířetem (ranné infekce, vzteklina, … ) 7. Jiné
20.3. Cestovatelské zásady S ohledem na tyto způsoby a možnosti přenosu je nutno dodržovat cestovatelské zásady: 1. Vytvořit si kartičku, kterou bude mít cestovatel vždy u průkazu cestovního pojištění a mezinárodního očkovacího průkazu , na které budou uvedeny: krevní skupina, chronické nemoci pro které se léčí, užívané léky a pokud má – alergie ( v těžkých situacích tato kartička může zachránit život) 2. Mít na mysli, že malárie může být smrtelné onemocnění. Léky určené k profylaxi malárie brát pravidelně a vést si o tom záznamy. Hlavně dbát na ostatní způsoby ochrany: Používání dlouhých rukávů a kalhot po setmění (světlý oděv), používání repetentů na nezakryté části těla. V noci používat moskytiéru, důkladně utěsněnou. Mít vždy k disposici antihistaminika včetně lokálních, které zmírní svědění po bodnutí komára. 3. Vodu a nápoje používat jen v originálním obalu (plast, plechovka, …) i na čištění zubů. Nikdy nechladit nápoje ledem, ale celou láhev vnořit do jiné nádoby mezi kostky s ledem. Mít k disposici rehydratační nápoje v instantní formě. 4. V zemích s nízkým hygienickým standardem nekonzumovat mořské produkty, saláty, 48
oloupané ovoce a tepelně neupravenou potravu. Vše by mělo být: uvařeno, propečeno anebo oloupáno, jiným jídlům je lépe se vyhnout. Mít vždy se sebou léky proti průjmu. 5. Vyhýbat se přímému slunci v době mezi 11.00 až 15.00 hodin. Používat vždy sluneční brýle s UV filtrem, sluneční krémy s ochranným faktorem. Na přímém slunci nosit vždy oblečení ( tričko) a pokrývku hlavy. Doplňovat dostatečně tekutiny a minerály. 6. V případě sexu s neznámými partnery vždy používat bariérovou ochranu, nejlépe přivezenou z domu – její kvalita je vyzkoušená a vysoce účinná ( ne místní nekvalitní či zhotovenou podle jiných norem – Thajsko apod.)
49
21. Přehled nejvýznamnějších infekčních nemocí na cestách 21.1. Malárie Malárie je parazitární onemocnění, které způsobují prvoci rodu Plasmodium a které přenášejí komáři rodu Anopheles. Malárie je horečnaté záchvatovité onemocnění, probíhající ve vlnách či víceméně pravidelných atakách ( ve tří či čtyřdenním intervalu – podle typu plasmodia – viz Tab. č. 2). Záchvat začíná nejprve pocitem chladu a mrazením, vzápětí následuje silná třesavka následovaná vzestupem vysoké horečky, s pocením, bolestmi zad, svalů a bolestí hlavy, zchváceností, může docházet až k psychické alteraci. Teplota dosahuje hodnot 39,5 oC až 41,5 °C. Záchvat trvá několik hodin ( podle typu plasmodia), zpravidla 2-6 hodin a posléze ustupuje za silného pocení a pocitu vyčerpání. Mezi záchvaty je nemocný víceméně bez potíží. Nejzávažnějším typem malárie je tzv. tropická malárie, způsobená Pl. falciparum, která po inkubační době asi 7-12 dnů nastupuje v záchvatech po 24 až 36 hodinách a vede k naprostému vyčerpání organismu a k orgánovému selhání a úmrtí pacienta ( maligní malárie). Nejčastější příznaky malárie: vysoká horečka s třesavkou a zimnicí probíhající v záchvatech bolesti hlavy bolesti svalů bolesti kloubů bolesti břicha, nevolnost, zvracení, průjmy Tab. č. 2 Původci malárie Plasmodium Vivax Ovale Malariae Falciparum
Název nemoci teciána terciána kvartána tropica
Opakovaní záchvatů 48 hodin 48 hodin 72 hodin 24 – 36 hodin
Výskyt malárie: V oblastech s teplým podnebím – kde se objeví dobré podmínky pro množení komárů rodu Anopheles – tzv. 17. izoterma = oblast, kde celodenní a noční teplota neklesne pod 17 stupňů Celsia po dobu šesti týdnů. V horských oblastech nad 2000 m n.m. se malárie nevyskytuje. V přímořských letoviscích bývá riziko malé. Oblasti výskytu malárie dělíme do 3 pásem: A. Mírné riziko: sezónní výskyt malárie a většinou jen ve vnitrozemských oblastech B. Střední riziko: malárie se vyskytuje celoročně, nízká rezistence plasmodií na antimalarika C. Vysoké riziko: vyskytuje se zde tropická malárie, vysoké riziko, vysoká rezistence na léky
50
Zóna A: Egypt, Mauritius, přední a střední Asie, JV Čína Stř. Amerika a sever J. Ameriky, pralesní oblasti Paraquaye Zóna B: JV arabského poloostrova, přední i zadní Indie včetně Indonesie, Filipíny Zóna C: Myanmar, jižní Vietnam, severní Thajsko, Kambodža, Laos, Papua - Nová Guinea, prakticky celá střední a větší část jižní Afriky včetně Madagaskaru, J. Amerika – povodí Amazonky a Orinoka Prevence malárie: - při výběru ubytování vyhledáváme místa alespoň 2 km od možného líhniště komárů ( stojaté vody, močály apod.) - líhništěm komárů mohou být i nádoby na vodu, barely, plechovky, kanály ve dvorech ubytovacího zařízení - vyhledáváme bytování spíše ve vyšších patrech hotelů a ubytoven - okna a dveře by měly být opatřeny sítěmi proti hmyzu a hlodavcům - zásadně spát pod moskytiérou, navíc vhodně impregnovanou - hlavně ale - omezit pobyt venku v době od stmívání do úsvitu v oblasti, kde se vyskytují komáři - po setmění nosit světlý oděv s dlouhými rukávy a nohavicemi, kryté nohy - odkryté části těla chránit repelenty - používání moskytiér na spánek a odpočinek - prevence poštípání komárů je prevencí nejen u malárie, ale také prevencí dalších chorobu způsobených komáry: horečka Dengue, japonská encefalitis B, leishmaniózy, virové ecefalitidy různého původu -chemoprofylaktické užívání antimalarik Chemoprofylaxe malárie: I. Při krátkodobém pobytu v malarické oblasti ( do 3 až 6 měsíců) je doporučováno preventivní užívání antimalarik, to je léků běžně užívaných k léčbě malárie. Antimalarika se užívají buď každodenně, nebo jiné preparáty jedenkrát týdně – podle typu preparátu, či kombinace léků obou skupin. Při každodenním užívání antimalarik je zapotřebí zahájit užívání léků 2 a 7 dnů před vstupem do rizikové oblasti, každý den při pobytu v rizikové oblasti, nejlépe v odpoledních hodinách pod jídle a důkladném zapití, a 10 dnů až 4 týdny po výstupu z rizikové oblasti Při užívání 1 x týdně zahajujeme profylaxi týden před vstupem do rizikové oblasti, dále 1 x týdně po dobu pobytu a 4 týdny po výstupu z malarické oblasti. Léky opět užíváme po jídle a důkladném zapití. II. Při dlouhodobém pobytu ( např. pracovním ) nad 6 měsíců se již antimalarika preventivně nepodávají, ale cestovatel se vybavuje antimalarikem pro případ samoléčby tzv. stand by treatment, kdy si sám nasazuje antimalarika v dávce léčebné, dle schématu uvedeném v návodu k léku, při příznacích, které by mohly svědčit pro onemocnění malárií. III. Rizikové osoby z hlediska malárie, u nichž se nedoporučuje profylaxe, jsou těhotné ženy a malé děti - tyto osoby by se měli cestování do rizikových oblastí raději vyvarovat. Rovněž tak osoby, které jsou léčeny pro jaterní, ledvinové nebo srdeční onemocnění, nebo které měli duševní poruchu či epilepsii.
51
Tab. č. 3 Přehled nejčastěji doporučované antimalarické chemoprofylaxe Léčivá látka Chlorochin Proguanil Atovaquone/proguanil Melfochin Doxycyklin
Název preparátu DELAGIL PALUDRIN MALARON LARIAM, MEFAQUIN
Dávka v 1 tabl 250 mg 100 mg 350 mg 250 mg
DEOXYMYKOIN, DOXYBENE, DOXYHEXAL, ...
Profylakt. dávka 2 x 250 mg 2 x 100 mg 1 x 350 mg 1 x 250 mg
Frekvence podání týdně denně denně týdně
1 x 100 mg
denně
100 mg
Tab. č 4 Repelenty na ochranu před komáry dostupné v ČR Název přípravku Repelent R 378 Autan Skin taktik Dipterol Sahara, mléko na opalování s repelentem Anti, repelentní přípravek
Účinná látka DEET DEET
Forma vodička, spray spray, rozprašovač, mléko, vodička, tyčinky spray, mléko, rozprašovač spray, tyčinky, kapesníček
Výrobce Astrid, ČR
?
mléko
VTX Praha, ČR
?
vodička
Alpa, Val. Meziříčí, ČR
Koncentrace 15% 20%
DEET DEET DEET ?
16% 20%
Bayer, SRN S.C. Johnson, Itálie Pliva, Chorvatsko
Léčba malárie: V případě onemocnění s podezřením na malárii je třeba navštívit zdravotnické zařízení v místě a podrobit se léčbě – lékaři v oblastech s vysokým rizikem malárie toto onemocnění dobře poznají a mají zkušenosti s léčbou. V případě propuknutí onemocnění po návratu z cesty – při horečkách nejasného původu, spojených s bolestí hlavy – je nutno vyhledat centrum cestovní medicíny nebo lépe infekční oddělení nemocnic, kde jsou připraveni k diagnostice a léčbě malárie. V nouzi v situaci mimo dosah civilizace, vy vysoce rizikové oblasti je zapotřebí mít se sebou antimalarika pro stand by treatment – tedy pro nasazení léčby – dle příbalového letáku léku – v případě příznaků, jaké vyvolává malárie. Pro léčbu malárie se vždy vybírají takové přípravky, které nebyly použity v chemoprofylaxi!
21.2. Cestovní průjmy Průjmy jsou nejčastějšími onemocněními našich občanů na cestách., zvláště v zemích s teplým klimatem a nižším hygienickým standardem, mnohem méně přicházejí v úvahu v zemích v západní Evropě a severní Americe. Většinou probíhají lehce a odezní zpravidla i bez léčení nebo po přeléčení prostředky z cestovní lékárničky za 2-3 dny. Probíhají obvykle bez teplot, bez bolestí břicha, bývá jen několik stolic denně a jsou vodnaté, bez příměsi krve. Někdy mají průjmy závažnější průběh, většinou při infekcích zažívacího traktu. Nejčastější původci těchto onemocnění jsou bakterie: salmonely, shigely, campylobacter, enterotoxické E. coli (ETEC) a jiné, ale také paraziti ( amébové průjmy) či viry.
52
Tato onemocnění bývají spjata s teplotami, křečovitými bolestmi břicha, ve stolici se objevuje hlen někdy i stopy krve a vedou často i k závažným ztrátám tělesných tekutin ( dehydrataci) a k rozvratu vnitřního prostředí. Rozhodujícím faktorem při léčbě průjmových onemocnění je dietní režim a příjem tekutin ( rehydratace) a minerálů. V úvodu onemocnění omezíme stravu pouze na suchary a černý lehce oslazený čaj, dodáváme rehydratační roztok. Až po odeznění průjmů přidáváme vařený brambor, rýži, banán, výrobky z bílého pečiva a postupně v průběhu asi deseti dnů potom přecházíme na normální stravu. Jako rehydratační roztok je možno použít buď sportovní iontové nápoje ( G 30, ISOSTAR) nebo si můžeme takový nápoj připravit: 20 g glukózy + 3,5 g kuchyňské soli + 2,5 g jedlé sody + KCl 1,5 g. Toto množství se rozpouští v 1 litru vody. Takovýto rehydratační roztok jsme schopni si připravit před cestou do malých sáčků a nezabere moc místa v zavazadle. Navíc dehydratační roztok je k využití i k rehydrataci při velkém vedru či větší tělesné námaze v horkém počasí. Léčba lehčích průjmů bez teplot: k dietnímu a pitnému režimu postačí přidat živočišné uhlí ( CARBO MEDICINALIS) a střevní desinficiens (ENDIARON). Léčba závažnějších průjmů : (s teplotami, bolestmi břicha a eventuelně příměsí hlenu a krve ve stolici): dietní a pitný režim, živočišné uhlí, NORMIX ( antibiotikum, které působí pouze ve střevě, je ideálním lékem pro cestovní medicínu, podle doporučeného návodu) Při neúspěchu, trvání teplot více než dva dny, nemožnosti přijímat tekutiny je nutno vyhledat lékařské ošetření v místě. Prevence cestovních průjmů: nápoje a tekutiny pouze v originálním obalu ( plast, plechovka) veškeré nápoje - pouze balené či převařená voda, včetně čištění zubů a omytí ovoce či zeleniny a k mytí nádobí nedávat kostky ledu do nápoje, ale nápoj chladit v obalu a nádobě s ledem nekupovat a nekonzumovat potraviny na trhu, včetně ovoce a zeleniny konzumovat pouze ovoce ve slupce, kterou si sami oloupáme umytýma rukama konzumovat jen dobře provařené či propečené pokrmy vyhýbáme se potravinám z „ darů moře“ v oblasti s nízkým hygienickým standardem vyhýbáme se salátům a pokrmům, které jsou připravovány za studena mít vždy u sebe léky proti průjmu mít vždy u sebe rehydratační nápoje v instantním stavu v nouzi lze použít tablety k desinfekci vody ( AQUASTERIL), v extrémním případě stačí několik kapek chlorového roztoku ( SAVO) do vody časté mytí rukou, převážně po použití WC a před jídlem a před jeho přípravou
21.3. Infekční žloutenka typu A K nákaze virem hepatitidy A dochází po požití kontaminovaných potravin či vody nebo přímým stykem s nemocným, který vylučuje virus v tělesných sekretech a ve stolici. Jde o typickou „nemoc špinavých rukou“. Výskyt: v zemích s teplejším klimatem a nižším hygienickým standardem, především ve Středomoří, východní Evropě, Asii, Africe, střední a Jižní Americe
53
Obraz nemoci: Po inkubační době 2- 3 týdny začíná onemocnění – typický průběh je dvouvrcholový, kdy v první fázi jsou „chřipkové“ příznaky, bolesti hlavy, kloubů, svalů, únava, zvýšená teplota.. Ve druhé fázi po několika dnech nastávají zažívací potíže, objevuje se žloutenka, tmavé zbarvení moči a naopak světlá stolice. Onemocnění ve většině případů po různě dlouhé doby ustupuje, nejvíce nebezpečný je postižení ke konci inkubační doby, před objevením se žloutenky. Smrtelné komplikace jsou vzácné, ale možné ( u gravidních), onemocnění nepřechází do chronicity. Léčba: Léčí se v nemocnici, v ČR je povinná izolace nemocných s VHA. Prevence: 1. očkování – jedna dávka vakcíny (HAVRIX, VAQTA) chrání po dobu 6-12 měsíců, 2 dávky vakcíny poskytují prakticky celoživotní ochranu. ( 2.dávka v odstupu 6-12 měsíců) 2. očkování před cestou do zemí s teplejším klimatem a nižším hygienickým standardem 3. dodržování zásad osobní hygieny - mytí rukou před jídlem, po použití WC, požívat pouze nápoje v originálním balení
21.4. Infekční žloutenka typu B K nákaze dochází při transfusích krve nebo použitím nesterilních injekčních stříkaček či nástrojů ( i.v. narkomani, v cestovní medicíně akupunktura, tetování, piercing, …), ale také při nechráněném pohlavním styku a také přenosem viru z matky na plod při porodu. Původce: virus hepatitidy B, vyskytuje se v krvi nemocného Výskyt: nejvíce Egypt, Mongolsko, Čína a dále středomořská oblast, Afrika, Asie, především JV Asie, Střední a Jižní Amerika Inkubační doba: 2- 6 měsíců ! Obraz nemoci: první fáze jako při VHA bývá málo zřetelná, ve druhé fázi může a nemusí být žloutenka, může být až obraz jaterního selhání, při kterém může dojít i k úmrtí nemocného. Většinou končí onemocnění úzdravou, ale ve 20 % přechází do chronického průběhu a může být příčinou cirhózy jater a rakoviny jater. Léčba: v nemocnici při akutním průběhu Prevence: 1. očkování vakcínou proti VHB ( ENGRIX) – 3 dávky v intervalu 0, 1 a 6-12 měsíců 2. očkování se poskytuje před delším pobytem v cizině, především v zemích s vysokým výskytem ( pracovní pobyty, větší riziko, že cestovatel vyhledá ošetření u místních lékařů) 3. vyvarovat se i místní „ tradiční čínské“ akupuntury či podobných léčebných metod při cestách v zahraničí, především v JV Asii 4. včasné léčení například cestovních průjmů, aby nebyla nutná hospitalizace a aplikace injekcí a infusí v místním zdravotnictví 5. dodržovat zásady bezpečného sexu
21.5. Meningokoková menigitida Původce – Neisseria meningitidis se vyskytuje po celém světě, v zemích Evropy a Severní Ameriky spíše sporadicky či v malých epidemiích. V oblasti subsaharské Afriky a v Indii dosahují epidemie větších rozměrů a na onemocnění zápal mozkových blan či meningokokovou sepsi zde umírají ročně desítky tisíc lidí, hlavně dětí. Jde o závažné
54
onemocnění, které probíhá velmi dramaticky a je zatíženo velkou smrtností. Léčí se antibiotiky, vždy za hospitalizace. Vhodnou ochranou je očkování meningokovou vakcínou – je několik typů vakcíny, proti nejčastějším serotypům meningokoků, které se v určitých oblastech světa vyskytují. Většinou se aplikuje jedna dávka injekce a vzniklá imunita chrání nejméně 3 roky a obnoví se další dávkou vakcíny. Existuje vakcína proti serotypu C, dále A+C a také tetravakcína proti typu A+C+W+Y. V některých zemích je očkování proti meningokokům povinné a je nutno je prokázat v mezinárodním očkovacím průkazu – Saudská Arábie – týká se především poutníků do Mekky.
21.6. Břišní tyfus U nás toto onemocnění prakticky vymizelo. Je možné se s ním setkat v zemích s teplejším klimatem a s nižším standardem hygieny. Probíhá jako závažné horečnaté onemocnění s vyrážkou, bolestmi hlavy a následně krvavými průjmy, s velmi dramatickým vyčerpávajícím průběhem. Původcem je Salmonella typhi abdominalis – přenos je kontaminovaným jídlem či vodou, zdrojem jsou nemocní lidé či bacilonosiči a zvířata. Léčba spočívá v podávání antibiotik, snížení tělesné teploty, střevní desinficiencia a hlavně dostatečná a vhodná rehydratace. Toto onemocnění patří do rukou zkušeného lékaře, u nás podléhá povinné izolaci na infekčním oddělení Prevence: 1. Dodržovat zásady osobní hygieny 2. Dodržovat stravovací zásady platné pro cestování – viz výše 3. Očkování buď 1 dávkou injekční vakcíny ( TYPHIM Vi, TYPHERIX), nebo 3 dávkami perorální vakcíny ( VIVOTYF) ( zdá se z imunologického hlediska výhodnější)
21.7. Cholera Podobně jako břišní tyf se šíří především v místech s nízkou úrovní hygieny. Původcem je Vibrio cholerae a onemocnění je vyvoláno především toxinem této bakterie. Vyvolává onemocnění s obrazem náhle, bez horečky, vznikajících těžkých průjmů, které končí často naprostou dehydratací, rozvratem vnitřního prostředí a nemocní nezřídka umírají v šoku. Výskyt – v oblasti delt velkých řek v JV Asii, ale i v jiných místech světa Léčba – těžiště je především v účinné rehydrataci i za cenu infusní terapie a v podání antibiotik Prevence : 1. Opět dodržovat zásady osobní hygieny 2. Dodržovat zásady bezpečného stravování na cestách – viz výše 3. Očkování orální vakcínou ( OROCHOL), které ale nechrání zcela spolehlivě a navozené imunita je pouze krátkodobá.
21.8. Japonská encefalitis B Vyskytuje se v celé východní a jihovýchodní Asii, především v zemědělských, hlavně vnitrozemských oblastech, zvláště v okolí chovu vepřů. 55
Jde o virovou nákazu, která se šíří prostřednictvím komárů, tedy opět největší riziko hrozí ve večerních a nočních hodinách. Onemocnění začíná prudkou horečkou a bolestí hlavy a může být provázeno i závažným ochrnutím a smrtnost dosahuje až 30% postižených. Léčba je problematická, většinou spočívá jen v mírnění příznaků. Prevence: 1. Ochrana proti bodnutí komáry ( viz malárie) 2. Očkování injekční vakcínou, která zajišťuje dobrou imunitu, po 2 letech je nutné přeočkování ( spočívá v aplikaci 3 dávek vakcíny)
21.9. Klíšťová encefalitis Původcem je virus klíšťové encefalitidy, který je přenášen na člověka prostřednictvím klíšťete rodu Ixodes ricinus. Vyskytuje se v některých státech střední Evropy v endemických oblastech ( včetně ČR) a dále významně ve východní i severní Evropě a dále až na Sibiř. Především v zemích Ruské federace může mít nákaza závažný průběh. Obraz nemoci – opět probíhá ve dvouvrcholovém průběhu. V první fázi chřipkové příznaky, teplota, únava a bolesti svalů, po několika dnech úlevy přichází druhá fáze, kdy se krom teploty a bolestí hlavy objevují příznaky z onemocnění mozku až po změny psychiky a závažné obrny. Léčba tohoto onemocnění je problematická, spočívá pouze v mírnění příznaků Prevence – proti onemocnění spolehlivě chrání očkování, které se poskytuje ve 3 dávkách. Druhá dávka se aplikuje za 1-3 měsíce po první a další za 9-12 měsíců a chrání bezpečně po 3 roky, potom je nutné přeočkování.
21.10. Horečka Dengue Vyskytuje se v zemích s teplým klimatem a v oblasti výskytu komárů rodu Aedes. Komáři přenášejí virus, který způsobuje dramaticky probíhající horečnaté onemocnění s bolestmi hlavy a s velkými bolestmi svalů ( způsobuje ztuhlost, která způsobuje směšný způsob chůze – jako panák – dandy – odtud název Dengue) Léčba je pouze symptomatická. Prevence spočívá v ochraně proti komárům – viz výše.
21.11. Žlutá zimnice (Yelow fever) Je závažné virové onemocnění opět přenášené komáry. Začíná po inkubační době asi 2-6 dnů prudkou horečkou, která přechodně klesne, po několika hodinách až dnech znovu stoupne a je provázena krvácivým stavem – krvácení do kůže, ze sliznic, do orgánů – mohou nastat závažné poruchy srdeční a mozkové činnosti. Smrtnost onemocnění je vysoká! Léčba je pouze symptomatická. Prevence je prevencí proti komárům a především spolehlivě chrání očkování (STAMARIL) – imunita je dobrá a dlouholetá (10 let) Výskyt – rovníkové oblasti střední Afriky a rovníkové oblasti Jižní Ameriky, prakticky celá Amazonie. WHO každoročně vyhlašuje endemické oblasti žluté zimnice. POZOR ! V některých státech je vyžadováno prokázání se dokladem o očkování proti žluté zimnici při vstupu, v jiných zemích naopak se prokazuje očkování proti žluté zimnici u cestovatelů přijíždějících z oblastí s výskytem žluté zimnice. Je dobře aby se cestovatel
56
dopředu informoval o vyhlášení oblastí s výskytem žluté zimnice a o státech, které vyžadují povinné očkování. Dokladem o očkování je zápis v Mezinárodním očkovacím průkazu a je stvrzený oficiálním kulatým razítkem očkovacího centra ( je na většině center cestovní medicíny).
21.12. Vzteklina (rabies) Vzteklina je virové onemocnění přenášené nemocnými zvířaty. Pokud onemocnění vznikne je neléčitelné a vždy smrtelné. Není dosud popsaná známá léčba. ČR byla označená v 7/2004 WHO za vztekliny prosté území. V různých zemích světa je ale vzteklina stále aktuálním problémem. Jde jednak o přírodní formu vztekliny, kdy rezervoárem jsou divoce žijící zvířata. V rozvojovém světě je ale častá i městská forma vztekliny udržovaná volně se potulujícími zvířaty. Rizikovým je krvavý kontakt se zvířetem – kousnutí, olíznutí rány či potřísnění sliznic sekrety zvířete (slinami). Inkubační doba vztekliny je od 16 dnů do několika týdnů i několika let. Byly popsány i případy získání vztekliny inhalací aerosolu v tzv. netopýřích jeskyních ve Střední a Jižní Americe Rozvinuté onemocnění není možno žádným způsobem zastavit ! Prevence: 1. Omezení kontaktu s neznámými zvířaty – domácími i divokými 2. Po rizikovém poranění zvířetem aplikace antirhabického séra a vakcinace proti vzteklině – jdině toto chrání před rozvinutím nemoci – je nutno zahájit nejpozději do 48 hodin od poranění – je možno pouze ve zdravotnickém zařízení 3. Vakcinace proti vzteklině preexposiční – před cestou nebo u pracovníků s rizikem vztekliny – veterináři, lovci, laboratorní pracovníci ... Spočívá v aplikaci 4 dávek vakcíny v intervalu podle typu vakcíny. ( Lépe před cestou – nižší ceny vakcín a větší bezpečnost vakcín než případné vakcinace postexposiční v rozvojových zemích s méně kvalitními a zdravotně rizikovějšími vakcínami). 4. Doporučuje se především u turistů tzv. batůžkářů, kteří se pohybují i mimo běžné turistické trasy a vyhledávají i jiné způsoby ubytování
21.13. STD (pohlavně přenosné nemoci) a HIV S ohledem na zájmy a činnosti cestovatele ( viz kapitolu cestovní rizika) je nutno upozornit i na to, že také pohlavně přenášené nemoci je možné získat v souvislosti s pobytem v cizích zemích. Z pohlavních chorob jsou to klasické pohlavní nemoci, jako například kapavka, syfylis, tvrdý vřed či chlamydiové infekce močopohlavního traktu, ale v posledních letech navíc přibyla další závažná sexuálně přenosná nemoc a sice HIV ( virus lidské imunodeficience) jehož infekce vede k rozvoji AIDS ( syndromu získané imunodeficience). Kromě pohlavní cesty se však šíří HIV také prostřednictvím krve a jí kontaminovanými nástroji – injekční jehly i.v. narkomanů, piercing, tetování, je možný také přenos
57
prostřednictvím akupunkturních jehel při „tradiční čínské“ akupunktuře, zvláště v neznámém a hygienicky nejistém prostředí . Léčba pohlavních nemocí patří do rukou lékaře! Prevence STD a HIV: 1. Zdržet se sexu s náhodnými či neznámými partnery 2. Když už k tomu dojde, tak vždy s použitím bariérové ochrany ( se sebou přivezené !) 3. Vyvarovat se tetování či piercingu, či jakékoliv jiné aplikaci jehel či nástrojů mimo oficiální zdravotnická zařízení 4. Důsledná prevence cestovních průjmů a včasná samoléčba drobných zdravotních potíží, aby nedošlo ke komplikacím, pro které by bylo nutno vyhledat místní zdravotnickou pomoc
21.14. Cerkariové dermatitidy Jedná se o nepříjemné a mnohdy i závažné onemocnění, které je možné získat při koupání ve sladké vodě, ve které jsou rozmnoženy určité druhy vodního mlže, které jsou rezervoárem motolic. Larvy motolic – cerkárie se zavrtávají i neporušenou kůží do organismu při koupání a tvoří se svědivá nepříjemná vyrážka na těch částech těla, které přišly do styku s infikovanou vodou. A navíc kromě vyrážky může nastat velmi závažné celkové onemocnění. Prevence: opatrnost při koupání se v jezírcích či říčkách – přirozených vodních zdrojích ve sladké vodě, i když jsou velmi lákavě vypadající, zvláště, když vidíme, že místní se nekoupají, nebo naopak je nutno se dotázat místních obyvatel, zda v této vodě je koupání bezpečné. Jiné kožní potíže by mohly nastat při koupání se ve vodě s přítomností sinic či mořských řas, jak ve sladké tak ve vodě mořské ( nejčastěji v oblasti Indického oceánu). Je doporučeno ihned po koupání v takovéto vodě důkladně se vysprchovat – to je nejlepší prevencí možných potíží.
22. Důležité odkazy www.cod.gov/travel www.infekce.cz www.vakcinace.cz
23. Literatura Havlík, J a kol: Infektologie, AVICENUM, Praha, 1990 Šerý, V., Bálint O: Tropická a cestovní medicína, HIGHLAND GOURP, Praha, 1998 Šerý, V.: Zdraví na cestách, MEDON, Praha, 1998 Vaništa, J., Göpfertová, D.: Zdravotní rádce na cesty, GEDIP, Praha, 1997
58
III. ÚVOD DO HORSKÉ MEDICÍNY 24. VIS V LANĚ 24.1. Trocha teorie 24.1.1. Vis jen v hrudním úvaze (přímo na laně) -
po krátké době, na laně prakticky ihned, postižený není schopen pohybu HK (sebezáchrany) do 20 min. dojde k úplnému ochrnutí HK následkem stlačení cév a nervů v podpaží 30 min. a dále ohrožení šokem a smrtí
24.1.2. Vis v kombinovaném úvaze -
asi po 2 hod. je-li v bezvědomí a nemůže si stoupnout do smyčky se rozvíjí šok a následuje smrt bod navázání musí být nad hrudní kostí, jinak, je-li níže dojde ke zlomeninám žeber
24.1.3. Samostatný sedací úvaz -
poranění páteře při pádu zvl. do vodorovné polohy zvláště nevhodné při lezení s batohem jiná situace jde při lezení na cvičných skalkách, kde lezec koordinovaně vědomě odskakuje, tam jde o pád řízený (obvykle), a pokud, tak poranění bývají jiného charakteru
24.2. První pomoc po vyproštění -
je nutné postiženého okamžitě postavit (i v bezvědomí) = pozvolný návrat krve k srdci pohybovat dolními končetinami (u bezvědomí masáže) za 10 min. poloha do dřepu, pak do sedu a pak teprve do lehu i při nutnosti kříšení se snažíme o šikmou polohu hlavou vzhůru, postižený opřen o skálu transport do nemocnice ( u hrudního úvazu po 30 min. visu – pozor na selhávání funkce ledvin)
59
25. ZASAŽENÍ BLESKEM (JINAK VIZ. KAPITOLA 6) 25. 1. Úvod -
každý rok zabije blesk asi 1000 lidí na naší planetě při počtu obyvatel (asi 6 mld.) a bouřek (v každém okamžiku asi 2000) na celé zemi, to není až tak moc zásah bleskem je pak vnímán jako osud
X -
-
hory – kopce však přitahují blesky (když blesk, tak do vrcholu) zajištěná cesta = hromosvod na kopci = ocelové lano je velmi dobře vodivé (=smysl hromosvodu), působí nebezpečí zásahu bleskem, resp. jeho následky i ve velké vzdálenosti od místa přímého zásahu (t.j. po celé délce ocelového lana) prognóza počasí dnes předpovídá bouřku až 96 hodin dopředu. Meteorologové nedovedou ještě stále předvídat počasí do nejmenších detailů. A tak se může stát, že jednou bude o něco více a nebo o něco méně zataženo, než bylo předpovězeno, bouřky však většinou předpovězeny jednoznačně.
25. 2. Co dělat Když už někoho bouřka na zajištěné cestě „překvapí“, je každá rada drahá. Silnoproudaři a odborníci na blesky přicházejí s několika radami, či spíše poučkami, které jsou však na horách realizovatelné pouze zčásti a jen velmi nedokonale a zčásti jen v rozporu s přirozeností. 1. Vyvarovat se ocelových lan a železných žebříků. Technicky neproveditelné doporučení, protože kolem zajištěných cest je většinou terén velmi strmý. 2. Postavit se na izolační podložku, nejlépe na gumovou! Kdo ji však má na zajištěné cestě s sebou. Ideální je podložka z karimatky. 3. Zmenšit potenciálový rozdíl –nohy pokud možno sounož, ne rozkročmo! Tzn. zůstat na dešti a být mokrý. Pokud pohyb tak malými kroky. Tak se ale nikdo nikam nedostane. 4. Neschovávat se pod převisy a do výklenků! Člověk tak může vytvořit zkratové přemostění. 5. Každý samostatně stojící útvar (strom) přitahuje blesky. Je pověrou, že určité druhy více a jiné méně, to závisí pouze na vlhkosti. 6. Údery blesku míří tedy do vrcholů, výrazných skalních bloků, vyvýšenin hřebenů. Pravděpodobnost zásahu v okruhu 15 m kolem takového vyčnívajícího bodu je asi 10x vyšší než ve vzdálenosti od něj. Je třeba se vyvarovat všech vrcholů, nejen hrotitých, ale i oblých a nevýrazných. 7. Zřejmě základní radou bude sledovat předpověď počasí. Hrozí-li podle předpovědi počasí nebezpečí bouřky, zůstat doma, rozhodně se vyhnout zajištěným cestám. Je-li bouřka předpovězena na odpolední a večerní hodiny, ukončit lezení na zajištěných cestách včas. Nejlépe před polednem, protože bouřka může přijít též o několik hodin dříve, než ji meteorologové předpověděli. Zdrojem informací dnes bude rádio, televize (což není ideální), dále správci chat. Ale s mobilním telefonem jsou zprávy vždy po ruce – zvl. v Alpách, ne však v němčině, pak je též možno si ji přečíst na wapové stránce DAV na adrese wap.alpenverein.de. K přístupu na ni je třeba si nastavit na mobilním telefonu internetový přístup pro poskytovatele se signálem v místě túry.
60
26. PORUCHY AKLIMATIZACE A AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC Příchod do výšky u neaklimatizovaných i nedostatečně přizpůsobených osob vede k poruše zdravotního stavu, souhrnně označovaného jako akutní horská nemoc (AHN). Ve výšce 3500 m onemocnění některou formou horské nemoci 50-75% osob, ve výšce 5000 m pak téměř všichni, jestliže vystoupí rychle. S AHN se vyskytuje obvykle ve výšce 3000-6000 m, lze se s ní setkat i v Alpách, kde však zřídka bývá dramatickou událostí. Hypoxie se v horách podílí zpravidla i na dalších zdravotních poruchách, jako žilní záněty, trombózy, embolie, omrzliny, vyčerpání. Velmi časté jsou různě vyjádřené poruchy centrálního nervového systému (CNS´), změny chování, chybné jednání atd., které dále podstatně zvyšují rizikovost velehorských expedic.
26. 1. Hlavní formy AHN 26.1.1. AHN – lehká, benigní forma - bolest hlavy - nevolnost, nucení na zvracení - nechutenství - poruchy spánku - krátkodobé noční zástavy dýchání - nezvyklá ztráta výkonnosti - zrychlení ranního tepu v klidu o více než 20% - podkožní otoky na okrajových částech těla - krvácení do sítnice Zpravidla příznaky samy vymizí během 24-48 hod.
26.1.2. Výškový plicní otok (VPO) Při této formě AHN dochází někdy i během několika minut k hromadění tekutiny v plicní tkáni a plicních sklípcích. Dostavuje se těžká dušnost a nemocný vykašlává zpěněný krvavě zbarvený hlen. Podezření na tento stav vzniká při dušnosti v klidu a příznacích infekce dýchacích cest provázených dušností. Na rozdíl od zánětu VPO je bez vysokých teplot a po sestupu do nižší nadmořské výšky se dramaticky lepší. Varovné příznaky: - náhlý a rychlý pokles výkonnosti - trvalá a těžká bolest hlavy - dušnost při námaze - noční dušnost - zrychlené dýchání, patologické dechové fenomény – malé chrůpky - značně zrychlený puls (bušení srdce) - nespavost - těžká nevolnost až zvracení - suchý kašel - poruchy rovnováhy - závratě, pocit omámenosti - světloplachost - nejistota při chůzi a ve stoji - pokles množství moče pod 0,5 l/24h
61
26.1.3. Výškový mozkový otok (VMO) Při otoku mozku působí nahromadění tekutiny stlačení mozkové tkáně uvnitř lebky, docházhí k nervovým poruchám a bezvědomí, pokud se vyskytne ve výšce nad 7000 m, bývá jeho průběh velmi rychlý a často smrtelný. VMO je dosud nejméně prozkoumanou těžkou formou AHN, naštěstí se plně rozvíjí v malé počtu případů, avšak úmrtnost je nesmírně vysoká. Bolesti hlavy, nevolnost, nechutenství, závratě, nechuť k činnosti – již zřejmě svědčí pro počínající lehký otok mozku. Alarmující příznaky: - klidová dušnost - zrychlení tepu - poruchy chování – iracionální (nerozumné) chování - poruchy zraku - těžké halucinace - těžké poruchy vědomí - těžké neurologické poruchy - cyanóza – modré zbarvení kůže a sliznic - těžký kašel a vykašlávání zpěněného hlenu - pálivý tlak za hrudní kostí (při VPO) - na dálku slyšitelné chropy při dýchání (při VPO) POZOR! A. Projevy jsou individuální, nemusí být všechny patrné. Pokud se vyskytnou dva příznaky uvedené v přehledu, jedná se s jistotou o AHN a je nutné zahájit příslušná opatření. Nemocný nesmí zůstat nikdy sám, zejména ne při sestupu. B. Plynulý přechod od počátečních k varovným a alarmujícím příznakům může trvat několik dnů, ale i několik málo hodin! Proto nikdy nepodceňovat první časné příznaky a vyvodit z nich nekompromisní závěry, a to zvláště pokud rychlý sestup či transport není možný. C. Při pohybnostech absolutně platí – SESTUP! D. Vyvolávající faktory AHN krom taktických chyb jsou: - nadměrná námaha - infekce dýchacích cest - střevní infekce - léky proti nespavosti - alkohol - a také možná příliš slaná jídla s neúměrně nízkým přísunem tekutin
62
Význam příznaků AHN v bodech. PŘÍZNAK
BODY
BOLESTI HLAVY NEVOLNOST NEBO NECHUTENSTVÍ, NESPAVOST ZÁVRATĚ STÁLÁ BOLESTI HLAVY NELEPŠÍCÍ SE PO ASPIRINU ZVRACENÍ DUŠNOST V KLIDU EXTRÉMNÍ ÚNAVA SNIŽENÁ TVORBA MOČE
1
2
3
Praktické hodnocení závažnosti příznaků AHN dle bodového skóre SKÓRE 1–3 4–6 NAD 6
ZÁVAŽNOST AHN LEHKÁ STŘEDNÍ TĚŽKÁ
OPATŘENÍ ACYLPYRIN NEBO PARALEN ACYLPYRIN, KLID, NEVYSTUPOVAT SESTUP, KYSLÍK, LÉKY
26.2. Léčení akutní horské nemoci (AHN) 26.2.1. Okamžitá léčebná opatření -
-
časné příznaky: nevystupujeme výše, pokud do příštího rána příznaky nezmizí, je nutný sestup, nepodávat kyslík ani léky. varovné příznaky: nutný okamžitý sestup, a to i v noci o 500 výškových metrů, přesněji toku, aby došlo ke znatelnému a trvalému ústupu obtíží. Jestliže je pro nemocného sestup spojen s námahou, musí být bezpodmínečně snášen. alarmující příznaky: je nutný okamžitý transport, nemocný není schopen chůze! Je-li možno kyslík 2-4l/min., sledování základních životních funkcí. Kyslík nenahradí sestup! Cílem transportu je dostat nemocného pod 3500 m, ihned však nejméně o 300 m níže.
Přechod do nižší polohy je vždy rozhodujícím léčebným opatřením, které nelze nahradit žádnou jinou léčbou! Pokud po sestupu či transportu příznaky AHN zcela vymizí (bývá to obvyklé u VPO., nikoliv však u VMO), lze se po zotavení pokusit o nový, avšak pomalejší výstup.
26.2.2. Další léčebná opatření Dále uvedené léčebné možnosti nejsou v žádném případě jiným způsobem léčení AHN a nenahrazují okamžité léčebné opatření – t.j. sestup či transport. Zmírňují pouze příznaky a slouží k překlenutí hrozivých situací, když pro terénní či povětrnostní podmínky nemůže sestup do nižší nadmořské výšky proveden dostatečně rychle. Ohrožuje-li sestup život nemocného, nebo je-li transport technicky nemožný, mohou ovšem tyto léčebné prostředky znamenat záchranu života.
63
26.2.2.1. Acylpyrin (Paralen, Ibuprofen) Zmírní bolesti hlavy z výšky, zlepší spánek, pozor na vedl. účinky – zvýšení krvácení, zvl. krvácení do žaludku. 26.2.2.2. Kyslík (při VPO a VMO) Je potřebné jen u těžké AHN – především při VPO, zpočátku 6-10l/min., po ústupu modravého zbarvení rtů 2-4 l/min. Láhev 1000 l s redukčním ventilem a manometrem má hmotnost asi 5-7 kg. Kyslík nepomáhá aklimatizaci, naopak ji brzdí, je jen pro VPO, nehodí se . pro počáteční AHN. 26.2.2.3. Hyperbarická komora Princip je použití hyperbarického (přetlakového) nafukovacího zachranného pytle pro nejtěžší adaptační poruchy (VPO, VMO), je účinný a jednoduchý. Nemocný je uložen ve vaku, který se vzduchotěsně uzavře a ruční pumpičkou se zvýší tlak na výšku odpovídající až 2200 m. Slabinou je váha vaku (4-15 kg), nebezpečí poškození materiálu ve velkém chladu. 26.2.2.4. Ostatní léky - Acetazolamid (Diamox ) 500 mg 1x denně. - Kortikoidy (Dexamethazon 8mg úvod a co 6 hod 4 mg, Prednison 50-100 mg úvod a pak 50 mg co 8-12 hod) - Nifedipin 10-20 mg ústy, dále 20 mg ret. forma a co 6 hod 20 mg retardovaná forma Pozor! Existuje mnoho léků, které mají ve výškách paradoxní účinek. Antibiotika vyvolávají v extrémních výškách závažné stavy slabosti. Podpůrné formy lékových prostředků představují navíc jen a jen doping a je třeba jej odmítnout nejen z důvodů zdravotních a bezpečnostních, ale i sportovně etických. Kdo se při trekingu a na expedici bez pomoci léků neobejde, měl by se s ohledem na nebezpečí vedlejších účinků a neúměrného zvýšení rizika raději vzdát činnosti ve vysokých horách a zůstat doma!
64
26.2.3 TABULKA LÉČENÍ AHN - DR. ÖLZ, CURYCH LEHKÁ AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC 1. Přerušení dalšího výstupu do výšky, odpočinek 2. Acylpyrin, Paralen 3-4x1 tbl denně 3. Acetazolamid (Diamox) 500 mg 1x denně TĚŽKÁ AKUTNÍ HORSKÁ NEMOC – VÝŠKOVÝ OTOK MOZKU 1. Sestup, transport, kyslík 2. a) Dexamethazon tbl či injekce 8 mg úvod a dále co 6 hod 4 mg b) Prednison 50-100 mg ústy či nitrožilně a dále 8-12 hod 50 mg ústy 3. Uložení do přetlakového vaku Dovolí li to vybavení, lze opatření ad 2. a ad 3. kombinovat. VÝŠKOVÝ PLICNÍ OTOK 1. Sestup, transport, kyslík 2. Nifedipin 10-20 mg ústy + 20 mg retardované formy Nifedipinu a pokračovat 20 mg retardované formy každých 6 hodin. 3. Uložení do přetlakového vaku. Dovolí-li to vybavení lze opatření ad 2. a ad 3. kombinovat. STAVY NOUZE PŘI SOUČASNÉM VÝSKYTU PŘÍZNAKŮ OTOKU MOZKU I PLIC 1. Sestup, transport, kyslík 2. Dexamethazon či Prednison – viz výše + Nifedipin (viz výše) + Acetazolamid 500 mg 3. Uložení do přetlakového vaku. Opatření ad 2. a ad 3. lze kombinovat.
26. 3. Co dělat (taktika přípravy a výstupu) Zcela medicínsky pojatá kapitola mne přesto svádí k uvedení preventivních kroků, aby informace z ní zůstaly pouze teorií.
26.3.1. Taktika tréninku - vytrvalostní trénink na úrovni 70% maximální tepové frekvence s intervaly v blízkosti nad anaerobní prahem 2-3x týdně po více jak 20 min. je třeba zahájit nejméně rok před výpravou do velehor (pokud se začne několik týdnů před odjezdem, nelze zpravidla dosáhnout zlepšení výkonnosti) - budiž zdůrazněno, že nejlepší vyhlídky k úspěšnému dosažení vysokého vrcholu nemá nejzdatnější, nýbrž nejlépe aklimazitovaný, ve výše nad 3000 m nerozhoduje zdatnost, ale aklimatizace - další důležité předpoklady úspěchu při vysokohorské turistice jsou: - technika a zkušenost - dostatečná schopnost sebekritického hodnocení a snášení nepohody a kritických a krizových situací, umění přežití - optimální, kvalitní a lehká, osobně vyzkoušená výstroj a výzbroj
26.3.2. Výživa a tekutiny ve vysokohorském prostředí
65
-
-
maximální zvýšení podílu sacharidů (na 60-70%) na úhradě energetického výdeje (doporučuje se co 2 hodiny) (energetický metabolismus tuků vyžaduje 3x více kyslíku než sacharidy) (metabolickým odpadem bílkovin jsou dusíkaté látky vylučované močí a tak se stupňuje ve výšce nedostatek tekutin) obrovskou důležitost má doplňování ztrát vody a minerálních látek, neboť ztráty tekutin při dýchání suchého a chladného vzduchu mohou dosáhnout až 2 l/h či 6 l/den!! Nedostatek tekutiny zvyšuje riziko trombóz, omrzlin, vede k časnému vyčerpání. Měřítkem dostatečného příjmu tekutin je tvorba moče mezi 1,5 – 2 za den. Doporučuje se toto množství měřit. Barva moče a délka močení nejsou žádnými ukazateli dostatečného zavodnění. Druhou možností monitoringu je koupelnová váha, náhlý deficit váhy jde totiž především na vrub dehydratace. Iontové nápoje nejsou nezbytné. pozor: pocit žízně přichází ve výškách vždy pozdě pro správnou funkci zažívacího traktu (pravidelnou stolici) má význam přísun zbytkových látek (vlákniny) vyvarovat se nekritických a extrémních doporučení (např. výlučná vegetariánská strava) snídaně lehká s velkým množstvím tekutiny, během túry co 2 hodiny přestávky s menším množství jídla a tekutin, bezprostředně po túře lehké jídlo a po další hodině jídlo vydatné, vždy s dostatečným množstvím tekutin
26.3.3. Obecná pravidla rychlosti výstupu -
-
prahovou výškou, od které se organismus musí přizpůsobovat je 3000 – 3500 m pro aklimatizaci je nejdůležitějším faktorem výška, ve které člověk přespává přespávat co možná nejníže v průběhu týdne nepřespávat v táboře vyšším, než o 1000 m po této době nevystupovat během jednoho dne výše než maximálně o 1500 m spát v poloze s mírně zvýšenou horní polovinou těla vystupovat vždy po etapách a přespat v nižší, než dosažené výšce!!! doba potřebná pro aklimatizaci je individuální, souvisí se zdravotním stavem aklimatizaci neurychlí žádný lék rychlost aklimatizace není závislá na fyzické zdatnosti jednotlivce na výšku 5500 je třeba se aklimatizovat 2-3 týdny přiměřená fyzická zátěž (jedinci klidní a rozvážní se aklimatizují lépe, než ctižádostiví a zbrklí) sledujte aklimatizaci na sobě – úspěšná aklimatizace = hyperventilace v klidu, při zátěži bez pocitu dušnosti, zvýšená tvorba moče (ve dne i v noci) a návrat ranní klidové tepové frekvence k výchozí individuální hodnotě trvalá aklimatizace je možná pouze do nadmořské výšky asi 5300 m
Každý průměrně trénovaný vytrvalostní sportovec, s dostatečnou alpskou zkušeností, se může při dodržení výše uvedených pravidel zúčastnit trekingu a velehorských expedic bez rizika zdravotních problémů. Pokud se vyskytnou, jsou zapříčiněny nedodržením taktiky výstupu a sportovec si je zavinil sám.
66
Literatura 1. Baláš V. a kol.: Speciální chirurugie I. a II., Praha, Avicenum 1985. 2. Bystřický Z.: Neodkladná péče v traumatologii. Zdrav. aktuality, Praha 1991. 3. Dvořáček I., Hrabovský J.: První pomoc. Učebnice pro střední zdravotnické školy. Praha, Avicenum 1979. 4. Hrabovský J.: Chirurugie pro 2. ročník SZŠ 1. a 2. díl. Scientia Medica 1996. 5. Knobloch J.: Obecná chirurgie, Praha, Avicenum, 1975. 6. Novák I., Uštknutí jedovatým hadem, Osobní lékař, str. 32, 2003. 7. Rotman I., Aklimatizace v horách, Alpy, Lysá n. Labem, 1997 8. Schubert P., Bezpečnost a riziko na skále, sněhu a ledu.Freytag&Berndt, Kletr Plzeň, 1998. 9. Schubert P., Bezpečnost a riziko na skále a ledu: II. díl. Freytag&Berndt, 2002 10. Kolektiv autorů: Standardy první pomoci, Český červený kříž, Praha 2002 11. Referátový výběr Anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicína, zvláštní číslo 2001, Neodkladná resuscitace, sv. č. 48, Národní lék. knihovna, redaktor MUDr. J. Drábková 12. Internetové zdroje (www.horska-medicina.cz, www.zachrannasluzba.cz)
67
Příloha č. 1.
68
69
