První pomoc a primární péče u termického úrazu
MUDr. L. Brož Klinika popáleninové medicíny 3.LF UK a FNKV Praha
PATOFYZIOLOGIE POPÁLENINOVÉHO ŠOKU JEDNÁ SE O KOMPLEXNÍ PROCES OBĚHOVÉ A MIKROCIRKULAČNÍ PORUCHY S NÁSLEDNOU HYPOPERFUZÍ TKÁNÍ - přímý vliv tepelné noxy a následné působení
vazoaktivních látek → zvýšení permeability stěn kapilár - zvýšený osmotický tlak v popálených tkáních - hypoproteinémie →rozvoj kolaterálního nebo generalizovaného edému → prohlubování tkáňové hypoxie →celulární dysfunkce
CHARAKTERISTIKA POPÁLENINOVÉHO ÚRAZU Popáleninový úraz vzniká působením tepla, elektrického proudu nebo chemikálií na organismus a vede k poškození až ztrátě kožního krytu V nejtěžších případech postihuje i podkoží a hluboké tkáňové struktury Vedle vlastního postižení kůže se všemi jejími funkcemi vyvolává rozsáhlé popálení celkovou reakci na úraz a může vést k rozvoji popáleninového šoku
ČAS / TEPLOTA NUTNÉ KE VZNIKU OPAŘENÍ Teplota
Čas
48.8°C 51.6°C 54.4°C 57.2°C 60.0°C 62.9°C 65.5°C 68.3°C
5 min. 1.5 – 2 min. 30 vteřin 10 vteřin 5 vteřin 3 vteřiny 1.5 vteřin 1 vteřina
HODNOCENÍ ZÁVAŽNOSTI POPÁLENÍ • MECHANIZMUS ÚRAZU • ROZSAH POPÁLENÍ dospělí 15 - 20% děti 5 - 10 - 15% • HLOUBKA POSTIŽENÍ povrchní, hluboká • LOKALIZACE respirační trakt, obličej + krk, ruce, nohy, perineum • VĚK POPÁLENÉHO < 2 roky > 60 let • ANAMNÉZA
MECHANIZMUS ÚRAZU • OPAŘENÍ - voda, káva • POPÁLENÍ - kontakt s horkým předmětem, plamen, výbuch, zábavná pyrotechnika • ELEKTRICKÝ PROUD • POLEPTÁNÍ • OMRZLINY • IONIZAČNÍ ZÁŘENÍ • NETERMICKÉ POŠKOZENÍ KOŽNÍHO KRYTU meningokoková sepse, Lyellův syndrom, rozsáhlá dermabraze např. při autonehodě
ROZDĚLENÍ POPÁLENÍ DLE ZÁVAŽNOSTI • KRITICKÉ • TĚŽKÉ • STŘEDNĚ TĚŽKÉ • LEHKÉ
KRITICKÉ POPÁLENINOVÉ TRAUMA
• • • •
DĚTI < 2 ROKY DĚTI 2 – 10 LET DĚTI 10 – 15 LET DOSPĚLÍ
rozsah nad 15% BSE rozsah nad 20% BSE rozsah nad 30% BSE rozsah nad 40% BSE
TĚŽKÉ POPÁLENINOVÉ TRAUMA • • • •
DĚTI < 2 ROKY DĚTI 2 – 10 LET DĚTI 10 – 15 LET DOSPĚLÍ
rozsah nad 5% BSE rozsah nad 10% BSE rozsah nad 15% BSE rozsah nad 20% BSE
Menší rozsah při postižení obličeje, krku, rukou, perinea nebo genitálií.
STŘEDNĚ TĚŽKÉ POPÁLENINOVÉ TRAUMA
• DĚTI rozsah < 5% BSE • DOSPĚLÍ povrchní postižení - rozsah < 20% BSE hluboké postižení - rozsah < 10% BSE
LEHKÉ POPÁLENINOVÉ TRAUMA
• DOSPĚLÍ povrchní postižení - rozsah < 10% BSE
PŘEDNEMOCNIČNÍ OŠETŘENÍ • imobilizace pacienta • zajištění i.v. přístupu a analgetizace • zajištění adekvátní ventilace, vždy intubace při popálení DC • chlazení – při rozsáhlém popálení pouze obličej, krk a ruce • sterilní krytí postižených ploch • Jednorázová aplikace metylprednizolonu u popálení dýchacích cest, u rozsáhlého popálení (?) (500 mg i.v., děti 10 mg/kg) • prioritní transport perspektivních pacientů
PRIMÁRNÍ NEMOCNIČNÍ PÉČE • • • • • • • • •
ošetření postižených ploch v adekvátní analgosedaci vhodné lokální ošetření močový katetr ke sledování hodinové diurezy dostatečný příjem tekutin analgetizace heparinizace prevence stresového vředu (H2 blokátor i.v.) dostatečný energetický příjem profylaxe tetanu
BULL a FISHER 1954 věk oběti + rozsah postižení
TŘÍDĚNÍ
POPÁLENIN
ROZSÁHLÉ (CRITICAL BURNS) II.° > 25 %
obličej ruce
III.° > 10% +
nohy genitál
Popáleninové centrum
Traumatologické oddělení
Ambulantní léčba
popáleniny komplikované popáleniny el.proudem
STŘEDNĚ TĚŽKÉ (MODERATE BURNS) II.° 10 - 25 % III.° < 10% LEHKÉ (MINOR BURNS) II.° III.°
< 5 - 10% < 2%
PŘEKLAD POPÁLENÉHO DO CENTRA • KTERÝCH PACIENTŮ SE TO TÝKÁ ? Těžký popáleninový úraz Postižení obličeje, krku, DC, rukou, nohou, perinea a genitálu, cirkulární postižení končetin
• KDY? Ihned po primárním zajištění pacienta – i.v. přístup, adekvátní analgosedace, lokální ošetření
• JAK? Vždy v doprovodu lékaře – RLP, LZS
URČENÍ HLOUBKY POPÁLENÍ - I. POPÁLENÍ II. STUPNĚ příčina barva
- opaření politím, ožehnutí plamenem - růžová až červená (II.a) červená bez kapilárního návratu (II.b) povrch - puchýře s vlhkou spodinou citlivost - značná bolestivost
URČENÍ HLOUBKY POPÁLENÍ - II. POPÁLENÍ III. STUPNĚ příčina
barva povrch citlivost
- opaření ponořením, hoření, elektrický proud, chemikálie - perleťové bílá, žlutá až černá - suchý - není zachována
KTERÉ „NEZÁVAŽNÉ“ PACIENTY ODESLAT ?
• VŠECHNY DĚTI • POPÁLENÍ OBLIČEJE, KRKU, RUKOU, NOHOU, GENITÁLU • CIRKULÁRNÍ POPÁLENÍ • ÚRAZ ELEKTRICKÝM PROUDEM
ZAJIŠTĚNÍ PRIMÁRNÍHO TRANSPORTU • ZABEZPEČENÝ TRANSPORT ROZSÁHLE POPÁLENÝCH, POPÁLENÍ OBLIČEJE A KRKU, PODEZŘENÍ NA INHALAČNÍ TRAUMA • VŽDY V DOPROVODU LÉKAŘE • DOSPĚLÍ: CHIRURGIE, SPECIALIZOVANÉ PRACOVIŠTĚ • DĚTI: DĚTSKÁ CHIRURGIE, DĚTSKÉ ODDĚLENÍ, SPECIALIZOVANÉ PRACOVIŠTĚ
ZÁVĚR - I. • Popáleninový úraz představuje velkou zátěž pro pacienta i okolí (ošetřující personál, rodina) • Včasné a adekvátní ošetření • Specializovaná péče o popálené dítě - ne hospitalizace na odděleních dospělé chirurgie - u pacientů v kritickém stavu je nezbytná mezioborová spolupráce intenzivisty a popáleninového chirurga - nutná vysoká úroveň ošetřovatelské péče
ZÁVĚR - II. POPÁLENINOVÝ ÚRAZ ZVLÁŠTĚ U DĚTÍ NELZE PODCEŇOVAT I přes zdánlivě malý rozsah, ale s přihlédnutím k lokalizaci, hloubce, věku a mechanismu úrazu, se může jednat o úraz velmi těžký, s komplikovanou celkovou a chirurgickou léčbou a trvalými následky. Při nedodržení zásad ošetřování popálenin dochází ke zbytečnému utrpení pacienta, ke zhoršení funkčních i kosmetických následků, k prodloužení doby hospitalizace a také ke zvýšení finanční náročnosti této specializované péče.
