PROVINSI PAPUA BUPATI MERAUKE PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI MERAUKE, Menimbang
: a. bahwa dalam rangka mempercepat terwujudnya kesejahteraan masyarakat melalui peningkatan pelayanan, pemberdayaan dan peran serta masyarakat dalam peningkatan Pendapatan Asli Daerah diperlukan keseimbangan dan keadilan dalam hal penetapan tarif retribusi; b. bahwa sehubungan belum terakomodirnya beberapa jenis retribusi serta adanya penambahan objek retribusi pada Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa umum, maka dipandang perlu merubah Peraturan Daerah dimaksud; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan Peraturan Daerah tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1969 tentang Pembentukan Propinsi Otonom Irian Barat dan Kabupaten-Kabupaten Otonom di Propinsi Irian Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1969 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2907); 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 3. Undang…
- 2 3. Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 135, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4151) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2008 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2008 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2001 tentang Otonomi Khusus Bagi Provinsi Papua (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4884); 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 7. Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 12 Tahun 2011 tentang Retribusi Perizinan Tertentu (Lembaran Daerah Kabupaten Merauke Tahun 2011 Nomor 12);
Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN MERAUKE dan BUPATI MERAUKE MEMUTUSKAN: MENETAPKAN : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM.
Pasal I…
- 3 Pasal I Beberapa Ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum (Lembaran Daerah Kabupaten Merauke Tahun 2011 Nomor 10) diubah sebagai berikut : 1. Ketentuan Pasal 2 ayat (1) huruf c dihapus, dan ditambah 2 (dua) huruf, yakni huruf f dan huruf g, sehingga Pasal 2 berbunyi sebagai berikut : Pasal 2 (1) Jenis Retribusi Jasa Umum terdiri dari : a. Retribusi b. Retribusi c. dihapus d. Retribusi e. Retribusi f. Retribusi g. Retribusi h. Retribusi
Pelayanan Kesehatan; Pelayanan Persampahan/Kebersihan; Pelayanan Pasar; Pengujian Kendaraan Bermotor; Pelayanan Parkir Di Tepi Jalan Umum; Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat; Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran.
(2) Jenis Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum. 2. Ketentuan Pasal 6 ayat (3) diubah, sehingga Pasal 3 berbunyi sebagai berikut: Pasal 6 (1) Besaran tarif retribusi pelayanan kesehatan pada Puskesmas: KLAIM PELAYANAN ( Rupiah ) Jenis Pelayanan Jasa Sarana 2
1 1. Pemeriksaan Konsultasi 2. Tindakan Medik Terapi : a. Sederhana b. Kecil Terencana
dan
Jasa Pelayanan 3
Jumlah 4
2.000,-
2.500,-
4.500,-
4.000,12.000,-
2,500,7,000,-
6,500,19,000,-
12.000,-
44,000,-
100,000,-
7,000,12,000,-
4.000,8,000,-
11.000,20,000,-
dan
c. Sedang Terencana 3. Pelayanan Kesehatan Gigi – Mulut a. Sederhana b. Kecil
Jenis…
- 4 -
KLAIM PELAYANAN (Rupiah) Jenis Pelayanan
1 4. Pemeriksaan Laboratorium: a. Urin b. Darah Lengkap
Jasa Sarana
Jasa Pelayanan
Jumlah
2
3
4
12,000,-
2,500,-
9,500,-
22,000,-
3,500,-
15,500,-
2,500,-
7,000,-
2,500,-
9,500,-
2,500,-
19,500,-
4,000,-
56,000,-
4,000,-
41,000,-
Sederhana : Glukosa, Kolestrol, Asam Urat c. DDR
8,000,-
d. Golongan darah
12,000,-
e. Kehamilan
32,000,-
f.
Albumin, Bilirubin
102,000,-
g. Creatinin, Ttl protein, GOT, GPT
72,000,-
h. DBD
42,000,-
4,000,-
26,000,-
i.
Hemoglobin
38,000,-
4,000,-
24,000,-
j.
Trigliserid
82,000,-
4,000,-
46,000,-
102,000,-
4,000,-
56,000,-
10,000,12,000,17,000,102,000,-
2,500,5,000,9,000,6,500,-
8,500,17,000,26,000,108,500,-
5.000,-
50,000,-
55,000,-
10.000,5.000,-
50,000,50,000,-
60,000,55,000,-
8,000,-
2,500,-
10,500,-
9,500,12,000,-
2,500,2,500,-
12,000,14,500,-
k. Urea 5. Pelayanan KB Mandiri : a. Pil b. Suntikan c. Spiral d. Implant 6. Pemeriksa Kehamilan dan Persalinan a. Kunj. K-4 (1 paket 4 X; min. 2 X ) b. Kunj. KN2 (1 paket 2X ) c. Kunj. Bayi (>28 hari – 1 tahun ) 7. Imunisasi Dasar a. Imunisasi Lengkap Bayi /Balita b. TT remaja pra nikah c. Hepatitis B
Jenis…
- 5 -
Jenis Pelayanan 1 8. Pemberian Obat : a. Obat Sederhana (Manofarmasi) b. Obat Campuran (Polofarmasi)
KLAIM PELAYANAN (Rupiah) Jasa Sarana Jasa Jumlah Pelayanan 2
3
4
7,500,-
2,500,-
10,000,-
15,500,-
4,000,-
20,000,-
9. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik a. Doppler (sederhana) b. Rontgen (kecil) c. EKG (sedang) d. USG (besar)
17,000,17,000,15,000,20,000,-
3,000,7,500,10,000,15,000,-
20,000,25,000,25,000,35,000,-
10. Persalinan a. Normal b. Komplikasi
3,000,50,000,-
250,000,350,000,-
280,000,400,000,-
11. Rawat Inap a. Standard b. Eksklusif
15,000,19,500,-
50,000,60,000,-
65,000,80,000,-
(2) Biaya pelayanan kesehatan sederhana meliputi : pemeriksaan sederhana, konsultasi dokter, pemeriksaan laboratorium sederhana, obat di Puskemas (Perawatan atau Non-perawatan) adalah: a. untuk kunjungan baru adalah sebesar Rp. 5.000,- (lima ribu rupiah). b. untuk satu kali kunjungan rawat jalan adalah sebesar Rp. 2.000,(dua ribu rupiah). c. untuk satu kali kunjungan rawat inap adalah sebesar Rp. 3.000,(tiga ribu rupiah). (3) Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah tercantum dalam Lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 3. Ketentuan Pasal 7 ayat (2) dihapus, sehingga Pasal 7 berbunyi sebagai berikut: Pasal 7 (1)
Bagi pasien yang dibiayai/dirujuk dari Perusahaan Swasta Nasional/Asing dan Warga Negara Asing dikenakan 1,5 dari tarif yang ada. (2) Dihapus…
- 6 (2)
Dihapus.
(3)
Masyarakat tidak mampu yang dibiayai oleh program Pemerintah, diatur menurut ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4)
Dikecualikan bagi warga Negara asing yang lahir dan berdomisli di Kabupaten tidak dikenakan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
4. Ketentuan Pasal 11 ayat (2) diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut : Pasal 11 (1)
Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah Rumah Tangga Rp. 15.000/bulan.
(2)
Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan tercantum dalam Lampiran II dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini.
5. BAB V dihapus. 6. Ketentuan Pasal 12 dihapus. 7. Ketentuan Pasal 13 dihapus. 8.. Ketentuan pasal 13 dihapus. 9. Ketentuan pasal 14 dihapus. 10. Ketentuan Pasal 15 dihapus. 11. Diantara BAB VII dan BAB VIII disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB VIIA serta disisipkan Bagian Kesatu, Bagian Kedua, Bagian Ketiga, dan Bagian Keempat, diantara pasal 24 dan Pasal 25, disisipkan 5 (lima) Pasal, yakni Pasal 24 A, Pasal 24 B, Pasal 24 C, Pasal 24 D dan Pasal 24 E yang berbunyi sebagai berikut : BAB VI A RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN Bagian Kesatu Nama dan Objek Retribusi Pasal 24 A Dengan nama Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran dipungut retribusi atas pelayanan pemeriksaan pemadam kebakaran. Pasal 24 B…
- 7 -
Pasal 24 B Objek Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah penyediaan pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat.
Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 24 C Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah dan jenis alat pemadam kebakaran. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran Penetapan Tarif Retribusi Pasal 24 D (1)
Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif retribusi ditetapkan dengan memperhatikan biaya penyediaan jasa yang bersangkutan, kemampuan masyarakat, aspek keadilan dan efektivitas pengendalian atas atas pelayanan tersebut.
(2)
Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi biaya operasional dan pemeliharaan, biaya bunga dan biaya modal. Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 24 E
Struktur dan besarnya tarif retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran sebagaimana tercantum dalam Lampiran III dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. 12. Diantara BAB VIII dan BAB IX disisipkan 1 (satu) bab, yakni BAB VIIIA serta disisipkan Bagian Kesatu, Bagian Kedua, Bagian Ketiga, dan Bagian Keempat, diantara pasal 28 dan Pasal 29, disisipkan 5 (lima) Pasal, yakni Pasal 28 A, Pasal 28 B, Pasal 28 C, Pasal 28 D dan Pasal 28 E yang berbunyi sebagai berikut :
BAB VIIIA…
- 8 -
BAB VIII A RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT Bagian Pertama Nama dan ObJek Retribusi Pasal 28 A Dengan nama retribusi pelayanan pemakaman dan pengabuan mayat dipungut retribusi atas pelayanan pemakaman yang dikelola oleh pemerintah daerah. Pasal 28 B (1) Objek retribusi pelayanan pemakaman pelayanan pemakaman yang meliputi: a. pelayanan penguburan/pemakaman pengurugan;
dan pengabuan mayat adalah termasuk
penggalian
dan
b. sewa tempat pemakaman dikelola Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek retribusi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) adalah pelayanan pemakaman dikelola oleh orang pribadi dan/atau badan hukum yang terdiri dari makam keluarga, makam wakaf, dan makam milik swasta. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 28 C Cara pengukuran tingkat penggunaan jasa retribusi adalah: a. jenis pelayanan pemakaman; dan b. ketersediaan tempat tanah pemakaman. Bagian Ketiga Prinsip dan Sasaran dalam Penetapan Struktur dan Besarnya Tarif Pasal 28 D Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Pemakaman didasarkan atas tujuan untuk mengendalikan dan Penggunaan jasa Pelayanan Pemakaman dalam rangka pengendalian ketersediaan lahan Pemakaman, dengan tetap memperhatikan biaya penyelenggaraan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan yang meliputi biaya sarana dan prasarana, pemeliharaan dan administrasi. Bagian Keempat…
- 9 -
Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 28 E Struktur dan besarnya tarif retribusi Pelayanan Pemakaman dan Pengabuan Mayat tercantum dalam Lampiran IV dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini. Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Merauke.
Ditetapkan di Merauke Pada tanggal 8 Oktober 2014 BUPATI MERAUKE, CAP/TTD ROMANUS MBARAKA Diundangkan di Merauke pada tanggal 8 Oktober 2014 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN MERAUKE, CAP/TTD DANIEL PAUTA LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE TAHUN 2014 NOMOR 16 Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
YOSEPH B. GEBZE, SH., L.LM 19760202 200312 1 004 NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE PROVINSI PAPUA :16/2014
PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
I.
UMUM
Bahwa sesuai dengan Pasal 155 Undang-Undang Nomor 28 tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, bahwa tarif retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali dengan memperhatikan indeks harga
dan
perkembangan
perekonomian.
Sehubungan
belum
terakomodirnya jenis Retribusi, obyek retribusi dan penyesuaian tarif pada Peraturan Daerah Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa umum, maka perlu ditetapkan tentang Perubahan Peraturan Daerah dimaksud. Penambahan jenis retribusi, obyek retribusi dan penyesuaian tarif retribusi disesuaikan dengan prinsip keadilan dengan memperhatikan fungsi pelayanan dan jasa yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. Peninjauan
tarif
retribusi
disesuaikan
setelah
3
(tiga)
tahun
diberlakukannya Perda Kabupaten Merauke Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa Umum dan disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. II.
PASAL DEMI PASAL Pasal 2 Cukup Jelas Pasal 6 Cukup Jelas Pasal 7 Cukup Jelas Pasal 11 Cukup Jelas Pasal 24 A…
- 2 -
Pasal 24 A Cukup Jelas Pasal 24 B Cukup Jelas Pasal 24 C Cukup Jelas Pasal 24 D Cukup Jelas Pasal 24 E Cukup Jelas Pasal 28 A Cukup Jelas Pasal 28 B Cukup Jelas Pasal 28 C Cukup Jelas Pasal 28 D Cukup Jelas Pasal 28 E Cukup Jelas
TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16
LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MERAUKE NO
JENIS PELAYANAN
1 1 2
2 Kunjungan Poliklinik Umum Kunjungan Poliklinik Gigi dan Mulut Kunjungan Poliklinik Medical Check Up Kunjungan Fisioterapi
3 4
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
3 10.000 10.000
4 15.000 15.000
5 25.000 25.000
10.000
15.000
25.000
10.000
15.000
25.000
Tarif rawat jalan belum termasuk obat dan pemeriksaan laboratorium. 2. Tarif Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (Poliklinik Spesialis) sebesar : JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
2 Kunjungan Poliklinik Spesialis (dengan rujukan)
3 15.000
4 35.000
5 50.000
Kunjungan Poliklinik Spesialis (tanpa rujukan)
30.000
70.000
100.000
NO.
JENIS PELAYANAN
1 1
2
3. Tarif Rawat Jalan Poliklinik Gigi dan Mulut sebesar : NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1 1
2 Tindakan Medik Sederhana :
3 10.000
4 15.000
5 25.000
-
Injeksi anestesi lokal Extraksi CE (gigi sulung) dengan chlorethyl Preparasi Tambalan sementara Infrared Rooling obat/ perawatan saluran akar Spon gelatin Kauterisasi GU 2. Tindakan…
- 2 -
2
Tindakan Medik Kecil :
20.000
30.000
3
1. Extraksi gigi permanen/ pencabutan gigi tanpa komplikasi 2. Tambalan tetap (amalgam, Fuji IX) 3. Pulp Capping 4. Pengisian saluran Akar gigi anterior dan posterior 5. Incisi intra oral 6. Scaling rahang 1 (satu) regio 7. Endodontic anterior /per visit 8. Endodontic posterior / Pulpotomi /per visit 9. Incisi biopsy 10. Ostektomi sederhana 11. Perawatan saluran akar gigi+pulp+ reaming + file 12. Tambalan Amalgam 13. Tambalan GIC 14. Topical Flour pra / pasca radioterapi 15. Perawatan dry socket 16. Trepanasi Tindakan Medik Sedang : 40.000 60.000
50.000
100.000
1. Extraksi gigi permanen/pencabutan gigi dengan komplikasi 2. Tambalan composit 3. Extraksi komplikasi 4. Odontectomy 5. Fraktur rahang sederhana 6. Gingivectomy 7. Apeks reseksi 8. Scaling rahang atas dan rahang bawah 9. Eliminasi fokus infeksi di gigi/perio +root planning 10. Incisi ekstra oral 11. Obturator akrilik 12. Ostektomi kompleks 13. Pendalaman vestibulum 14. Operculectomy 15. Interdental wiring/ Splinting (per gigi) 4
Tindakan Medik Besar : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
100.000
200.000
300.000
Odontectomy dengan komplikasi Marsupialisasi kista Enukleasi kista Fraktur rahang dengan komplikasi Tindakan Deepening Sulcus Excisi Epulis Alveolectomy Flap gingival 1 regio Reposisi dan mobilisasi dentoalveolar
4. Tarif…
- 3 -
4. Tarif Pelayanan Di Unit Gawat Darurat (IGD)
NO.
JENIS PELAYANAN
1
2 Unit Gawat Darurat non Bedah
1
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
3
4
5
20.000
30.000
50.000
65.000
85.000
150.000
2
Unit Gawat Darurat Bedah
3
Rawat Sehari (One Day Care)
100.000
50.000
150.000
4
Konsultasi Dokter Ahli
-
50.000
50.000
5. Tarif Pelayanan Mobil Ambulance sebesar : JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
2 Ambulance dalam kota
3 45.000
4 30.000
5 75.000
2.
Ambulance dalam kota + petugas kesehatan
45.000
105.000
150.000
3.
Ambulance Luar Kota dlm wilayah Merauke
7.500/km
100.000+ uang makan (Rp. 100.000)
7.500/km + 100.000+ uang makan (Rp. 100.000)
NO
JENIS PELAYANAN
1 1.
( >20 km - 100 km) 4
Ambulance Luar Kota dlm wilayah Merauke (>20km 100 km) + Petugas kesehatan
7.500/km
200.000 + uang makan (Rp. 200.000
7.500/km+ 200.000 + uang makan (Rp. 200.000
5.
Ambulance Luar Kota dlm wilayah Merauke
7.500/km
200.000 + uang makan (Rp. 200.000)
7.500/km + 200.000 + uang makan (Rp. 200.000)
( >100 km)
6. Ambulance…
- 4 -
1 6.
2 Ambulance Luar Kota dlm wilayah Merauke
3 7.500/km
( >100 km) + Petugas kesehatan
4 400.000 + uang makan (Rp. 400.000)
5 7.500/km+ 400.000 + uang makan (Rp. 400.000)
7.
Ambulance luar wilayah Kab. Merauke
10.000/km 300.000/hr+ uang makan (Rp. 200.000)
10.000/km + 300.000/hr + uang makan (Rp. 200.000)
8.
Ambulance luar wilayah Kab. Merauke + Petugas kesehatan
10.000/km 600.000/hr+ uang makan (Rp. 400.000)
10.000/km + 600.000/hr + uang makan (Rp. 400.000)
b. TARIF RAWAT INAP DI RSUD MERAUKE 1. Tarif Pelayanan Rawat Inap per hari sebesar : NO. JENIS PELAYANAN 1 1. 2. 3. 4.
2 Kelas Kelas Kelas Kelas
III II I Utama
JASA SARANA 3 35.000 90.000 160.000 390.000
JASA PELAYANAN 4 40.000 85.000 140.000 210.000
JUMLAH 5 75.000 175.000 300.000 600.000
2. Tarif Pelayanan Rawat Intensif per hari sebesar : NO. 1 1
JENIS PELAYANAN 2 Ruang ICU dan ICCU Kelas Standard a. Ruang / hari b. Plus Ventilator Kelas Utama a. Ruang / hari b. Plus Ventilator
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
3
4
5
150.000 250.000
300.000 400.000
450.000 650.000
300.000 350.000
350.000 500.000
650.000 850.000
2. PICU…
- 5 -
1 2
3
2 PICU / NICU ( Ruang Bayi ) a. Kelas Standar b. Plus Ventilator High Care Unit (HCU)
3
4
5
125.000 200.000 120.000
225.000 300.000 130.000
350.000 500.000 250.000
3. a. Jasa pelayanan terbagi atas dokter penanggung jawab pasien dan dokter penanggung jawab Anestesi (R. ICU). b. Besaran jasa akan diatur lebih lanjut dalam Peraturan Bupati. 4. Konsultasi antar bagian / Dokter Ahli (Rawat Inap)
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
Kelas III
3 -
4 25.000
5 25.000
2
Kelas II
-
50.000
50.000
3
Kelas I
-
75.000
75.000
4
Kelas Utama
-
100.000
100.000
NO.
JENIS PELAYANAN
1 1
2
5. Tarif pelayanan konsultasi dokter di luar jam kerja : a. Dokter ahli dikenakan25% dari tarif yang ada; b. Dokter umum dikenakan15% dari tarif yang ada. c. PELAYANAN TINDAKAN MEDIK DAN SPESIALISTIK 1. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF JASA JASA Kelompok KELAS SARANA PELAYANAN 1 KECIL 1. Umum : - Pasang infus - Pemasangan NGT
-
JUMLAH
2 Kelas III
3 20.000
4 30.000
5 50.000
Kelas II
25.000
35.000
60.000
Kelas I
30.000
45.000
75.000
Kelas Utama
40.000
50.000
90.000
Pemasangan kateter Kumbah lambung Memandikan pasien Irigasi/spooling Extraksi corpus alienum Spooling kolostomy 2. Anak…
- 6 2. Anak : - Skrining perkembangan (Denver) - Kelasi Besi Suntik - Mantoux Test 3. Bedah : - Rawat luka - Persiapan pre-operasi - Pemasangan collar neck, spalk/back slap - Pemasangan rangsel verban 4. Penyakit Dalam - Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) - Tindakan pada pasien CAPD / pre – CAPD - Tindakan Psikoterapi / Psikometri 5. THT : - Pasang tampon telinga/hidung - Irigasi telinga/hidung/ tenggorokan 6. Paru : - Mantoux Test - Peak Flowmetri SEDANG
Kelas III
30.000
40.000
70.000
1. Umum : - Nebulisasi - Suction
Kelas II
50.000
70.000
120.000
Kelas I
75.000
120.000
195.000
Kelas Utama
100.000
150.000
250.000
2.
3. 4. 5.
- Klisma Anak : - Fototerapi - Resusitasi ambulatoir di ruangan - Infus vena umbilicalis - Set up ventilator - Punksi Ascites Bedah : - Pasang/lepas kateter - Pasang oropharyngeal airway THT : - Ganti kanul tracheostomy - Irigasi tracheostomy Paru : - Test Provokasi Bronchus - Test alergi (Prick test) - Insersi jarum subcutan
BESAR
Kelas III
50.000
150.000
200.000
1. Umum : - Resusitasi Jantung paru - DC Shock
Kelas II
100.000
200.000
300.000
Kelas I
150.000
250.000
400.000
Kelas Utama
200.000
400.000
600.000
Pemasangan…
- 7 -
- Pemasangan Endotrachal tube - Krichothyroidectomy 2. Anak : - Punksi Lumbal - Intraosseus (IO) - Dialisis Peritoneal 3. Penyakit Dalam : - Aspirasi Abses Hati - Aspirasi Kista Hati - Aspirasi Hepatoma - Aspirasi Limpa - Aspirasi Pankreas - Aspirasi Efusi Pericard - Punksi ascites - Punksi efusi pleura - Lumbal Punksi 2. TARIF TINDAKAN DENGAN ANESTESI LOKAL I. INSTALASI ANAK NO 1
2
JENIS TINDAKAN
KELAS
Tindakan Kecil : Kelas III - Anti jamur Intra Kelas II bladder Kelas I Kelas Utama Tindakan Sedang : Kelas III - Bone Marrow Kelas II Punction (BMP) / Kelas I Biopsi Incisi Kelas - Ventrikel Tap Utama
JASA JASA SARANA PELAYANAN 50.000 50.000 65.000 60.000 105.000 75.000 150.000 100.000 200.000 250.000 400.000 500.000
300.000 350.000 500.000 600.000
JASA SARANA 50.000 65.000 105.000 150.000
JASA PELAYANAN 200.000 250.000 300.000 500.000
JUMLAH 100.000 125.000 180.000 250.000 500.000 600.000 900.000 1.100.000
II. INSTALASI BEDAH NO 1
JENIS TINDAKAN
KELAS
Tindakan Kecil : Kelas III - Biopsi ( Kelas II Pengambilan Kelas I Jaringan ) Kelas - Dilatasi Phimosis Utama - Cystostomy - Angkat K-Wire - Eksisi Clavus - Eksisi Keloid < 5 cm - Ektirpasi Kista Ateroma /Lipoma/Ganglion<2 cm - Ektraksi Kuku - Granuloma Pyogenikum - Incisi Abces - Insersi jarum subcutan - Nekrotomi - Pasang / Angkat Jahitan - Pasang Gips - Punksi Batu - Punksi Pleura/ Thoracosintesis - Tindakan Anuscopy
JUMLAH 250.000 315.000 405.000 650.000
2. Tindakan…
- 8 2
3
Tindakan Sedang : Kelas III 100.000 - Aspirasi cairan Kelas II 150.000 pleura Kelas I 200.000 - Aspirasi Kelas 300.000 Pneumothorax Utama - Angkat K-Wire Dengan Hechting - Bedah Beku - Bedah Flap Cysta Atherom>5 cm - Eksisi Kelod >5 cm - Ektirpasi Kista Aterium/Lipoma/Ganglion >2 - Incisi Abses Glutea / Mammae (besar) - Eksisi Clavus> 5 cm - Pasang/Buka Gips Sirkular - Pencabutan WSD - Tindakan Bedah Flap - Tindakan Businasi Tindakan Besar : Kelas III 300.000 1. Amputasi Jari Kelas II 450.000 2. Bilas Pleura Kelas I 600.000 3. Biopsi Pleura Kelas 750.000 4. Utama 5. Biopsi Forceps 6. Brushing 7. Ekstirpasi 8. Enucleatie Kista D 42 9. Dekompresi Thorax 10. Injeksi Haemoroid (termasuk Obat) 11. Injeksi Varises (termasuk obat) 12. Pemasangan WSD 13. Punksi Irigasi Pleura 14. Reposisi dengan Anestesi Lokal 15. Vasektomi 16. Vena Seksi 17. Injeksi Haemoroid (termasuk obat) 18. Injeksi Varises (termasuk obat) 19. Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang) 20. Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) 21. Pleurodesis 22. Punksi / Irigasi Pleura 23. Reposisi dengan anastesi Lokal 24. Sistomi 25. Tindakan Roser Plasty 26. Transthoracal Needle Aspiration (NTA)
III. INSTALASI OBSTETRI DAN GYNECOLOGI JASA NO JENIS TINDAKAN KELAS SARANA 1 Tindakan Kecil : Kelas III 50.000 - Papsmear Kelas II 65.000 (pengambilan sekret) Kelas I 105.000 - Pasang / angkat Kelas 150.000 Implant/IUD Utama - Pasang Pesarium - Pasang / angkat tampon - Cauter Albothyl/cauter podophylin - Manual Plasenta
350.000 400.000 500.000 600.000
450.000 550.000 700.000 900.000
cm
650.000 700.000 750.000 800.000
950.000 1.150.000 1.350.000 1.550.000
JASA PELAYANAN 100.000 150.000 200.000 250.000
JUMLAH 250.000 315.000 405.000 650.000
2. Tindakan…
- 9 2
3
Tindakan Sedang : - Amniocentesis /CVS/Chordocentesis - Biopsi cerviks – pasang tampon
Kelas Kelas Kelas Kelas
III II I Utama
200.000 250.000 400.000 500.000
- Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi - Inseminasi intra urine - Micro Curetage tanpa Anastesi - Pasang Laminaria / Folley Catheter Tindakan Besar : Kelas III 300.000 - Kolpoperineorafi Kelas II 450.000 - Marsupialisasi Kista Kelas I 600.000 Bartholini - MOW Kelas Utama 750.000 - Manual Plasenta
250.000 300.000 400.000 500.000
450.000 550.000 700.000 1.000.000
450.000 550.000 750.000 1.000.000
750.000 1.000.000 1.350.000 1.750.000
IV. INSTALASI THT NO 1
JENIS TINDAKAN Tindakan Kecil : - Pemasangan Belog Tampon - Evakuasi Corpus Alienum -
2
KELAS Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
JASA SARANA 50.000 65.000 100.000 160.000
JASA PELAYANAN 40.000 50.000 75.000 100.000
200.000 250.000 400.000 500.000
500.000 750.000 850.000 1.000.000
JUMLAH 90.000 110.000 175.000 260.000
Cuci Sinus (Perawatan) Punksi Hematoma Telinga Irigasi Telinga Lobulaplasti 1 Telinga Parasentense Telinga Pengobatan Epistaksis Reposisi Trauma Hidung sederhana Spoeling Cerumen Telinga Inj. Kenacort THT Ekstraksi serumen dengan penyulit Kaustik Faring Kaustik Hidung Kaustik jaringan granulasi Nasalance (komunitas) Observasi Kecerdasan (Komunitas) Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pemasangan Tampon Telinga Punksi Hematoma Telinga Speech Assesment (Komunikasi) Swab pharyng/telinga Punksi ascites di THT
Tindakan Sedang : 1. Cryosurgery 2. Lobuloplasti 2 telinga 3. Biopsi eksplorasi di THT
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
700.000 1.000.000 1.250.000 1.500.000
4. Biopsi endoskopi 5. Biopsi Hipofaring Onko 6. Biopsi Insisional Tumor Leher Onko 7. Biopsi Lidah Palatum Onko 8. Biopsi Nasofaring Fiber Onko 9. Biopsi Nasofaring Rigid Onko 10. Biopsi Sinus Maksila Onko 11. Biopsi Tumor Hidung Onko 12. Biopsi Tumor Oral Cavity LF 13. Dekanulasi 14. Ekstirpasi tumor jinak 15. Ekstraksi Benda Asing dg penyulit 16. Ekstraksi jaringan granulasi 17. Ekstraksi Kolesteatom Eksterna 18. Ganti…
- 10 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39.
3
IV. NO.
Ganti Cuci Kanul Ganti Provox Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil) Insisi Abses Sub Madibula Inspirasi Intra Dermal Test THT Mapping Implan Koklea Komunitas Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan Nasoendoskopi Dengan Fiber Nasoendoskopi hidung Rigid Nasoendoskopilaryng Rigid Nasofaring BSO ONKO Nasofaringoskopi Patch Therapy Parasintesis Pseudokista THT Reposisi Hidung THT Reposisi Trauma Hidung Sederhana Revisi Jaringan Parut THT Skin Prich Test THT Terapi Bicara Komunitas (Paket 4x datang) Tindakan Crysosurgery (Bedah Beku)
Tindakan Besar : 1. Ekstirpasi Tumor Jinak THT 2. Sleepnasoendoskopi
300.000 450.000 600.000 750.000
700.000 850.000 1.000.000 1.250.000
1.000.000 1.300.000 1.600.000 2.000.000
JASA SARANA 4 50.000 65.000 105.000 165.000
JASA PELAYANAN 5 30.000 45.000 60.000 75.000
200.000 250.000 400.000 500.000
250.000 300.000 400.000 500.000
450.000 550.000 800.000 1.000.000
100.000 250.000 400.000 500.000
250.000 300.000 400.000 500.000
450.000 550.000 800.000 1.000.000
INSTALASI MATA JENIS TINDAKAN
1 1
2 Tindakan Kecil : - Epilasi bulu mata - Spooling bola mata
2
Tindakan Sedang : - Ekstraksi corpus alienum cornea/conjunctiva - Lithiasis - Sondage canaliculi lakrimalis Tindakan Besar : - Biopsi Tumor kelopak - Eksisi chalazion/ hordeolum
3
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
KELAS 3 Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
JUMLAH 6 80.000 110.000 165.000 240.000
- Eksisi Granuloma - Eksisi Pterigium Bare Sklera - Pengangkatan Nevus Margo Palpebra V. INSTALASI…
- 11 V. INSTALASI PARU NO.
JENIS TINDAKAN
KELAS
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
200.000 250.000 400.000 500.000
250.000 300.000 400.000 500.000
450.000 550.000 800.000 1.000.000
300.000 450.000 600.000 750.000
450.000 500.000 550.000 600.000
750.000 950.000 1.150.000 1.350.000
JASA SARANA 4 200.000 250.000 400.000 500.000
JASA PELAYANAN 5 250.000 300.000 400.000 500.000
1
2
Tindakan Sedang : Kelas III - Aspirasi cairan Kelas II pleura Kelas I - Punksi Kelas pleura/ThoracoUtama sintesis - Insersi jarum sub cutan Tindakan Besar : Kelas III - Pencabutan WSD Kelas II - Reposisi WSD Kelas I - Revitalisasi WSD Kelas - Dekompresi thorax Utama
VI. NO. 1 1
INSTALASI PENYAKIT DALAM JENIS TINDAKAN
KELAS
2 3 Tindakan Sedang : Kelas III - CDL ( Double Kelas II Lumen) Kelas I Kelas Utama
JUMLAH 6 450.000 550.000 800.000 1.000.000
3. TARIF TINDAKAN DENGAN ANASTESI UMUM DAN LUMBAL I. NO. 1 1
INSTALASI BEDAH JENIS TINDAKAN 2 Tindakan Kecil : BEDAH ANAK : 1. Biopsi Insisi Tumor
2. 3. 4. 5. 6. 7.
KELAS 3 Kelas III Kelas II Kelas I
JASA SARANA 4 500.000 750.000 1.000.00 0 1.250.00 0
JASA PELAYANAN 5 2.000.000 2.500.000 2.800.000
Kelas 3.500.000 Utama Biopsi Rectum Full Thickness Biopsi / Eksisi KGB. Lipoma, Ganglion. Atheroma Eksisi Granuloma Umbilikal Insisi Drainase / Debridemen Abses Release Synechia Vulva Sirkumsisi Pada Phymosis Dengan Narkose
JUMLAH 6 2.500.000 3.250.000 3.800.000 4.750.000
BEDAH DIGESTIF : 1. Pemasangan Flow catheter 2. Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 3. Savary Bougie 4. Skleroterapi Varices Esophagus BEDAH…
- 12 -
BEDAH ONCOLOGI : 1. Biopsi Eksisional Dalam Narkose 2. Biopsy Incisional Dalam Narkose 3. Eksisi FAM < 5 cm 4. Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Ø< 3 cm (Lipoma, Atheroma, dll) 5. Ekstirpasi Kista Ateroma/Lipoma/Ganglion >2 cm 6. Pengangkatan Fibro Adenom Mamae 7. Reshaping Untuk Torus / Tumor Tulang BEDAH ORTHOPEDI : 1. Amputasi jari extra digit (single) 2. Angkat K-Wire Dengan Hekting 3. Arthroplasty sendi (jari). Verious lesions 4. Arthrodesis Sendi 5. Biopsy Nerve. Verious lesions 6. Bone Bridge release pada kasus Tarsal Coalition 7. Capsulectomy / Capsulotomy Sendi (Jari). Contracture 8. Closed Reduction Dan Pemasangan Gips Fraktur Femur Pada Anak 9. Curetage + Bonegraft Tumor Jinak Tulang 10. Debridement Nekrotik Tissue 11. Debridement dan Soft Tissue Release Pada Infeksi Sendi 12. Debridement Fraktur Terbuka 13. Debridement Jari 14. Debridement.Nekrotomy dan Saucerization Pada Chronic Osteomyelitis 15. Debulking Jari (Macrodactyly) 16. Dekompresi (Unilateral/Bilateral) Ekstremitas Atas 17. Drainage Jari Superficial /Deep Infection 18. Drainage Jaringan Lunak (Palmar Space) Abces 19. Drainage Tendon Sheath (Ekstremitas atas) Tenosynovitis (Single /Mutiple) 20. Eksisi Jari jaringan lunak tumor/wart/com/ naevus 21. Eksisi Tendon Sheath (Extremitas Atas & Jaringan Subkutis Ganglion/Villo Nodular Synovitis 22. Lengthening Open Achilles Tendon 23. Nekrotomy 24. Open Biopsi Bone Tumor 25. Open Knee Debridement 26. Pengangkatan Ganglion Poplitea Denagn Narkose 27. Release Soft Tissue 28. Release Tendon Sheath (Ekstremitas Atas) 29. Relokasi Jari.Deformity.Instrinsic Muscle Extensor 30. Removal Sendi (Ektremitas Atas) rush Rods/Wires /Screw 31. Repair Suture Nerve Various Lesions 32. Reposisi Joint Dislocation 33. Reposisi Tertutup Dan Gips Pada Fraktur Anak Kecuali Fraktur Femur 34. Terminalisation Jari Trauma
BEDAH PLASTIK…
- 13 -
BEDAH PLASTIK : 1. Angkat Arch Bar 2. Eksisi Fibroma 3. Eksisi Fistel Preauricular 4. Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) 5. Eksisi Tragus Acsesories 6. Eksisi Xantelasma 7. Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) 8. Repair fistel urethra pascauretroplasti 9. Repair Muscle / Tendon 10. Reposisi fraktur sederhana os nassal 11. Terapi Sklerosing 12. Trauma jaringan lunak wajah sederhana BEDAH SARAF : 1. Biopsi Saraf Kutaneus / Otot 2. Blok Saraf sepi BEDAH UROLOGI : 1. Cabut DJ Stent 2. Meatoplasty 3. Meatotomi BEDAH VASCULAR : 1. Ektirpasi Fibroma 2. Debridement Ulang Mayor/Minor 3. Debridement Ulang Mayor/Minor 4. Fasciotomi 5. Flebektomi
Vaskuler/Debridement
dengan
Amputasi
Vaskuler/Debridement
dengan
Amputasi
BEDAH UMUM : Vena Seksi 2
Tindakan Sedang : BEDAH ANAK : 1. Hernia dengan Komplikasi
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
500.000 750.000 1.000.000 1.500.000
2.000.000 2.500.000 2.800.000 3.500.000
2.500.000 3.250.000 3.800.000 5.000.000
2. Hypospadia 3. Appendectomy Simple 4. Eksisi Baker Cyst/Ganglion 5. Eksisi Gynaecomasti 6. Eksisi Hemangioma Sedang 7. Eksisi Hygroma / Lymphagioma Simple 8. Gastroduodenoskopi 9. Polypectomy Rectum 10. Potong Stump (Rectum) 11. Repair Defek Hernia Umbilikal 12. Septectomy (Potong Septum) 13. Sphyngterotomy BEDAH DIGESTIF…
- 14 BEDAH DIGESTIF : 1. Apendektomi Akut 2. Ekstraksi Benda Asing Di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 3. Hemoroidektomi 4. Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah 5. Herniotomy 6. Kolostomi 7. Operasi Hernia Tanpa Komplikasi BEDAH ONCOLOGI : 1. Drainage Kista Pankreas 2. Eksisi FAM > 5 cm 3. Eksisi Multiple FAM 4. Ekstirpasi Tumor Jinak kulit ϕ >3 cm (Lipoma, Atheroma, dll) 5. Pemasangan Traksi Servikal 6. Potong Flap 7. Salphingo Oophorektomi Unilateral BEDAH ORTHOPEDI : 1. Angkat Pen / Screw 2. Liberation Joint Stiffness 3. Osteotomy jari, deformitas 4. Biopsi Vertebra (1 level) 5. Closed Reduksi dengan anestesi umum 6. Discograph (1 level/multiple) 7. Eksisi + Diseksi Of Neurovasculer Bundle (Jari Tumors) 8. Eksisi Bony Fragment Elbow (Medical Epicondyle) Fracture 9. Facet block 1 level/multiple) 10. Foraminal Block (1 level/multiple) 11. Fracture Acetabulum & Pelvic-ORIF Acetabulum & Pelvic 12. Frakture Neck Humerus pada orang tua (>60) 13. Fracture subtrochanter femur pada orang tua (>60) 14. Hemiarthroplasty bahu 15. Hemiarthroplasty Fraktur Collum pada orang tua (>60) 16. Hemiarthroplasty : Metatastic Bone Disease 17. Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multivel 18. Koreksi Disartikulasi 19. Koreksi Jari/ring construction (single/multiple) /deformitas 20. Limb Salvage Surgery 21. Multiple FractureTulang Panjang – MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 22. Open Biopsi : Soft Tissue 23. Open reduction dislokasi panggul dengan acetabuloplasty dan Femoral Osteotomy 24. Opponens plasty tumb, paralysis 25. Osteomyelitis 26. Plaster application of extremitas & spine 27. Ray Amputation Jari 28. Release (Bilateral With Endoneurolysys)Nerve (Ekstremitas Atas) 29. Release (Unilateral) Nerve (Ekstremitas Atas). Guyon’s Tunnel Syndrome 30. Release Jari Deformity Instrinsic Muscle 31. Release Kompartemen Otot 32. Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/posterior/Lateral/Medial) 33. Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS dan AMBRI 34. Reposisi Fraktur/Deslokasi Dalam Narkose 35. Reposisi Tertutup dan Percutaneous Pinning Pada Fraktur Seputar Sendi Siku Pada Anak 36. Reposisi Tertutup Arthrogram Dan Hemispica Pada DDH 37. Revisi Jari/Digit, Stump, Osteotomy 38. Tenolysis (Multiple) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas) 39. Tenotomy Tendon (Ekstremitas Atas) Contracture BEDAH PLASTIK…
- 15 -
BEDAH PLASTIK : 1. Repair luka robek sederhana pada wajah 2. Debridement dengan skin grafting kecil 3. Ekstirpasi Tumor Jinak Lain > 5 cm 4. Release kontraktur 5. Reposisi dislokasi temporo Mandibula joint (TMJ) BEDAH THORAX : 1. Rewiring Sternum 2. Tracheostomi BEDAH UROLOGI 1. Operasi Hydrokel 2. Vasektomi Dengan Narkose 3. Biopsi Ginjal Perkutan 4. Biopsi Testis 5. Drainage Periureter 6. Hidrokel per skrotal 7. Orchidektomi/Orchidectomy Subkapsuler 8. Sistoskopi 9. Sistoskopi ODS 10. Sistoskopi perkutan 11. Sistoskopi Terbuka 12. Uretroskopi/urethrosistoscopy BEDAH VASKULAR 1. Repair komplikasi AV Shunt 2. Trombektomi/Lysis dengan catheter for vein 3. Pemasangan Double Lumen 4. Eksplorasi Abcess Multiple 3
Kelas III 1.000.000 Tindakan 2 Besar : BEDAH ANAK : Kelas II 1.250.000 1. Atresia ani Kelas I 1.500.000 2. Anoplasty Kelas Utama 1.750.000 sederhana (Cut Back) 2. Biopsi/Proof Laparatomy 3. Detorsi Testis dengan Orchidopexi 4. Eksisi Kista Urachus 5. Eksisi Kista Brachialis 6. Eksisi Kista Ductus Thyroglosus 7. Fistulektomy Perianal 8. Gastroduodenoscopy 9. Khordektomy pada Hyspopadia 10. Kolostomy/ileostomy 11. Laparotomy dan Appendectomy (perforasi) 12. Laparotomy explorasi 13. Laparotomy invaginasi 14. Laparatomy pada perforasi usus anak 15. Laparotomy pada trauma abdomen 16. Ligasi Tinggi unilateral 17. Orchidectomy/Orchidopexy Unilateral 18. Potong Thiersch (Prolaps Anus) 19. Scrotoplasty pada hyspopadia 20. Splenectomy pada trauma
3.000.000 3.500.000 4.000.000 4.500.000
4.000.000 4.750.000 5.500.000 6.250.000
BEDAH DIGESTIF…
- 16 -
BEDAH DIGESTIF : 1. Apendektomi Perforata 2. Bypass Biliodigestif/Roux n Y 3. Eksplorasi Koledokus 4. Prosedur Hartman 5. Laparatomi Eksplorasi 6. Laparatomy VC 7. Reseksi Anastomosis 8. Transeksi Esofagus BEDAH ONCOLOGI : 1. Amputasi Eksisi Kista 2. Breast Conserving Surgery 3. Eksisi Higroma 4. Eksisi Luas Lokal 5. Eksisi Kista Duktus Tiroglosus 6. Eksisi Mamma Aberran 7. Enucleatie Kista D 42 8. Hemiglosektomi 9. Hemimandibulektomi 10. Isthomolebektomi 11. Lobektomi Tiroid 12. Maksilektomi Partialis 13. Mandibulektomi Marginalis 14. Mastektomi Subkutaneus 15. Near Total Tiroidektomi 16. Pembedahan Kompartemental 17. Radikal mastektomy 18. Rekonstruksi Sedang (STSG, FTSG.Flap Lokal) 19. Salphingo Oophorektomi Bilateral 20. Segmentektomi 21. Tirodektomi 22. Tiroidektomi Subtotal 23. Total Tiroidektomi 24. Tumor Ganas / Adneksa Luas dengan Rekonstruksi BEDAH ORTHOPEDI : 1. Amputasi Transmedular 2. Amputasi + rekonstruksi jari polydactil 3. Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 4. Alat Transverse Fusion 5. Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF) 6. Anterior Cervical Corpectomy + Fusion (ACCF) 7. Arthrodesis Sendi (Panggul, Wrist, Ankle, Triple Arthrodesis) 8. Arthroscopy Therapeutik 9. Arthrotomy/Synovectomi 10. Bony Reconstruction pada Ekstremitas atas anak (misalnya Malunion Fraktur Supracondylar, Lateral Condyle) 11. Boni Reconstruction pada Ekstremitas bawah anak (misalnya CTEV, Blount Disease, Kelainan Kongenital, Malunion Fraktur) 12. Closed Fraktur intercondylar femur 13. Closed Fraktur paroksimal tibia involve intraarticular 14. Closed Fraktur supracondylar femur 15. Debridement and Anterior Fusion in TB Spine
16. Debridement…
- 17 -
16. Debridement Mayor Desloughing 17. Double Osteotomy Pelvis Anterior pada Bladder Ekstrophy 18. Double Osteotomy pelvis posterior pada extrosphy bladder 19. Fiksasi Externa 20. Fiksasi Interna 21. Fiksasi Cannualted Screw Pada SCFE 22. Fiksasi interna yang kompleks 23. Fraktur Tulang Panjang – MIPO/ORIF & Implant Removal (Long Bone) 24. Fracture Acetabulum 1 Collum-ORIF 25. Fracture Artikuler - > MIPO/ORIF Articuler 26. Free Full Thickness Graft Kulit Dan Jaringan Subkultis.Defect (Single Digit) 27. 27 Graft Nerve defect/peripheral/ Tendon-flexor (ekstremitas atas) Injury 28. Koreksi syndactyly kaki 29. Koreksi curly toe 30. Koreksi overriding toe polidactily 31. Koreksi CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) 32. Laminectomy (1 level) pada Simple Spine Stenosis 33. Limb Lengthening atau Operasi Rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus 34. Limb Ablation : Above/Below Knee Amputation Soft Tissue Tumor/Sarcoma/Bone Tumor 35. Local Flap Kulit dan Jaringan Subkutis.Defect (Multiple Digits) 36. Micro endoscopic Disectomy 37. Microscopic Disectomy 38. Open Disectomy 39. Open Disectomy Multilevel 40. Open Reduction dan Stabilisation of Spinal Fracture 41. Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus 42. ORIF : MBD 43. ORIF Fracture Pelvic Simple 44. ORIF Radius/Ulna Grade 3 45. ORIF tulang panjang (Humerus, femur, tibia, fibula) 46. Reduksi terbuka dan fiksasi interna jari, corpus, fractur/dislocation 47. Rekonstruksi Jari, Defect/contracture (single/ multiple) 48. Rekonstruksi Limb Leg Inequality – Bone Lengthening Transport 49. Rekonstruksi Neglected Case – Bone 50. Rekonstruksi Instability Joint Infection 51. Rekonstruksi Pulley Tendon (extremitas atas), Bowstringing/entrapment 52. Reposisi terbuka dan fiksasi interna pada kasus fraktur Salter Harris III-IV 53. Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 54. Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra artikular pada anak 55. Removal of Implants (Plate Nail Screw) 56. Repair Nerve-Digital, injury (microsurgical) 57. Repair Tendon-Extensor (Extremitas Atas)/Nail Bed/Nerve Digital 58. Revisi Total Knee/Shoulder replacement 59. Posterior Cervical Fusion 60. Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior Stabilisation
61. Posterolateral…
- 18 -
61. Posterolateral Fusion 62. Replantasi 63. Skin Graft Orthopedi 64. Synovectomy Arthroscopy 65. Tendon transfer extremitas bawah pada kasus neuromuscular anak 66. Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23) 67. Total Joint Arhroplasty 68. Total Knee/shoulder Replacement 69. Total Patellectomy dan Rekonstruksi 70. Transfer jari, deformity, instrinsic muscle 71. Transposisi Nerve Ulnar Entrapment BEDAH PLASTIK : 1. Amputasi Jari (Multiple) 2. Debridememt Dgn Flap 3. Debridement Dengan Skin Grafting Luas 4. Debridement Pada Luka Bakar 5. Eksisi / Reduksi Neurofibroma Kompleks 6. Eksisi Chordae Hyspospadia 7. Eksisi Paint Nevus + Skin Graft 8. Eksisi Hemangioma Kompleks 9. Eksisi Limfedema + Skin Graf (Charles Prosedur) 10. Fore Head Flap 11. Koreksi + Rekonstruksi Ptosis 12. Labioplasti Unilateral 13. Rekons defek/Kelainan tubuh yang simple 14. Latisimus Dorsi Flap 15. Palatoplasti 16. Pharingoplasty 17. Rekonstruksi Avulsi Kulit 18. Rekonstruksi Club Hand 19. Rekonstruksi Craniosinostosis 20. Rekonstruksi Defek dengan Flap Jauh 21. Rekonstruksi Defek Dengan Flap Lokal 22. Rekonstruksi Degloving Injury 23. Rekonstruksi Duktus lacrimalis/Stenosis sederhana 24. Rekonstruksi Gigantomastia 25. Rekonstruksi Kelainan Craniofacial Congenila 26. Rekonstruksi Kelainan Jari Kompleks (Sindaktili. Constriction Band ) 27. Rekonstruksi Kelopak Mata / Kontraktur Palpebra 28. Rekonstruksi Kontraktur Difus 29. Rekonstruksi koreksi camplodacty / clinodactyl 30. Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl 31. Rekonstruksi Mammae dengan Miocutaneus 32. Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) 33. Rekonstruksi Repair Tendon Complikata 34. Rekonstruksi Ring Avulsion 35. Rekonstruksi ulkus Decubitus Dengan Flap 36. Rekonstruksi Vagina 37. Rekonstruksi Defek / Kelainan tubuh yang kompleks 38. Release Syndactil Kompleks 39. Repair Luka Pada Wajah Melibatkan Saraf Ductus Lakrimal / Kelenjar Liur 40. Reposisi & Fiksasi Fraktur Tunggal Tulang Wajah
41. Resposisi…
- 19 -
41. Reposisi Fraktur Maksila / Zygoma 42. Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks 43. Reposisi Fraktur Mandibula Sederhana 44.Salvaging Operasi Mikro 45. Tram Flap 46. Trauma Kompleks Jaringan lunak Wajah 47. Uretroplasti BEDAH UROLOGI : 1. Biopsi Ginjal Terbuka 2. Biopsi Prostat 3. TVP / TMP 4. Ureterolithotomi 5. Uretrolithotomi proksimal 6. Ureterostomi 7. Anastomosis end to end ureter 8. Deroofing / unroofing kista 9. Divertikulum uretra 10. Eksisi Webbed Penis 11. Ekstraksi Batu 12. Evakuasi Bekuan Darah (Clot) 13. Fistulektomi / Repair Fistel Uretra 14. Hidrokel Per Inguinal / Ligasi Tinggi 15. Insersi DJ Stent 16. Johanson 17. Johanson I 18. Laparatomi Eksplorasi 19. MMK/Sling Uretra 20. Nefropeksi/Renopeksi 21. Nefrostomi Terbuka/Permanen 22. Operasi Priapismus (Prosedur Winter) 23. Operasi Repair Buli Trauma 24. Orkhidektomi Extended 25. Orkhidektomi Ligasi Tinggi 26. Orkhidopeksi (Torsio Testis) 27. Roilloding (Spur) 28. Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD 29. Penektomi Parsial 30. Pielolitotomi 31. Prostatektomi Retropubik 32. Prostatektomi Terbuka 33. Prostatektomi Terbuka Dan Sectio Alta 34. Repair Fistel Vesikokutan 35. Skrotoplasti 36. Spermatokelectomy 37. Urethrektomi 38. Varikokelectomy (Palomo/Ivanisevic) 39. Vasografi 40. Vesicolithotomi( Seksio Alta ) BEDAH VASKULAR 1. Operasi Tumor Pembuluh Darah 2. Rekonstruksi Vaskuler 3. Skin Laser Treatment
4. Tindakan…
- 20 -
4
Tindakan Khusus : Kelas BEDAH ANAK : Kelas 1. Atresia Ani Kelas 2. Dunamel Kelas 3. PSA 4. Splenectomy Partial
III II I Utama
1.250.000 1.500.000 1.750.000 2.000.000
3.500.000 4.000.000 4.500.000 5.000.000
4.750.000 5.500.000 6.250.000 7.000.000
BEDAH DIGESTIF : 1. Gastrectomi ( Bilroth 1 & 2 ) 2. Koledoko Jejunostomi 3. Laparaskopik Kolesistektomi 4. Mega Kolon Hierchprung 5. Miles Operation 6. Pankreaktektomi 7. Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon 8. Reseksi Hepar 9. Splenectomy
BEDAH ONCOLOGI : 1. Deseksi Kelenjar Inguinal 2. Diseksi Leher Radikal Modifikasi/Fungsional 3. Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi 4. Glosektomi Totalis 5. Hemiglosektomi + RND 6. Hemipelvektomi 7. Maksilektomi Totalis 8. Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi 9. Mandibulektomi Totalis 10. Mastektomi Radikal 11. Parotidektomi Radikal + Mandibulektomi 12. Pembedahan Forequater
BEDAH ORTHOPEDI : 1. Amputasi Forequarter 2. Amputasi Hind Quarter 3. Arthroscopy 4. Defect Grafting (Single) Tendon-Flexor (Ekstremitas Atas) 5. Faktur yang kompleks ( Fraktur Acetabulum, Tulang Belakang, Fraktur Pelvis ) 6. Ganti Sendi ( Total Knee, HIP, Elbow ) tidak termasuk alat 7. Microsurgery 8. Operasi Flap (Defect(Deeep) Staged Distant Flap (Division) (Kulit Dan Jaringan Subkutis) 9. ORIF Closed Fraktur Shaft Femur/Radius/ Ulna/ Humerus/Tibia 10. ORIF Open Fraktur Shaft Tibia/Femur/Radius/ Ulna/Humerus(Grade 1&2) 11. Scoliosis 12. Spondilitis
II. INSTALASI…
- 21 -
II.
INSTALASI OBSTETRI DAN GYNECOLOGY KELAS
JASA SARANA 500.000 750.000 1.000.000 1.250.000
JASA PELAYANAN 1.000.000 1.250.000 1.500.000 1.750.000
1.500.000 2.000.000 2.500.000 3.000.000
750.000 1.000.000 1.250.000 1.500.000
2.250.000 2.750.000 3.250.000 3.750.000
3.000.000,3.750.000,4.500.000,5.250.000,-
NO.
JENIS TINDAKAN
1
Tindakan Kecil : 1. Eksisi/Konisasi 2. Ekterpasi Kista Bartholin
2
Tindakan Sedang : Kelas III 1. Adenolisis Kelas II 2. Eksplorasi Kelas I vagina Kelas 3. Kolpodeksis Utama 4. Operasi Manchester Fortegil 5. Repair Fistel 6. Tubectomy 7. Eksisi kista Tyroglossus
3
Tindakan Besar : Kelas III 1.000.000 3.750.000 4.750.000,1. Histerectomy Kelas II 1.250.000 4.250.000 5.500.000,partial Kelas I 1.500.000 4.750.000 6.250.000,2. Kehamilan 3. Kistektomy 4. Histerectomy total 5. Laparotomy VC 6. Operasi perineum 7. Operas Tumor jinak Ovarium 8. Salpingo Oophorectomy 9. Myomectomy 10. Ekstirpasi Adenomiosis 11. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorektomi Bilateral / Histerektomy Total dan Salpingo Oophorektomy Sinistra 12. Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral 13. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorectomi Sinistra + kistektomi 14. Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Dextra 15. Histerektomi Total dan Salpingo Oophorectomi Bilateral + Appendektomi + Biopsi Polip Vulva 16. Myomectomy : a. Miomektomy Multiple b. Miomektomy + Kromotubasi
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama 3. Eksterpasi Mioma Geburt 4. Drainase Pus Pada Tuboovarial Abses Dengan Pungsi Doglasi 5. Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal Et SOB 6. Kuretase / Dilatasi Kuretase Dengan 7. Narkose Laparatomy Percobaan 8. Laparascopy Operatif - Histeroskopi 9. Marsupialisasi Abses Bartholin 10. Repair Perinium Grade III-IV Pasca Persalinan 11. Sirkalase 12. Tindakan Manual Plasenta 13. Tuba Plasty 14. Tubektomi 15. Vasektomi
JUMLAH
17. Kistektomi…
- 22 -
17. Kistektomi : a. Kistektomi Bilateral b. Kistektomi + Miomektomy + Kromotubasi c. Kistektomi + Kromotubasi d. Kistektomi + Miomectomy 18. Operasi Tumor Jinak Ovarium 19. Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) Tindakan Khusus : 1. Debulking 2. Histerectomy radikal
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama 3. Laparoscopy operatif 4. Operasi Tumor ganas Ovarium 5. Surgical staging 6. Vulvectomy 7. Adenolisis 8. Eksisi kista urachus 9. Histerectomy supravaginal 10. Repair fistel 11. Tindakan pada kolpodeksis
III. NO . 1
1.250.000 1.500.000 1.750.000 2.000.000
4.000.000 4.500.000 5.000.000 5.500.000
5.250.000,6.000.000,6.750.000,7.500.000,-
INSTALASI THT
JENIS TINDAKAN Tindakan Kecil: 1. Extirpasi Polip 2. Pembukaan Hidung
KELAS Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
JASA SARANA 500.000 750.000 1.000.000 1.250.000
JASA PELAYANAN 2.000.000 2.250.000 3.000.000 4.000.000
JUMLAH 2.500.000 3.000.000 4.000.000 5.250.000
3. Tonsilectomy 4. Turbinektomy 5. Belloque Tampon Dalam Narkose 6. Biopsi Telinga 7. Biopsi Tumor Hidung Lidah.Nasofaring THT 8. Insisional Biopsi Kelenjar Leher 9. Irigasi Sinus /DAWO 10. Lobulaplasti (1 Telinga /2 Telinga) 11. Pemasangan Grommet dengan Narkose (diluar Alkes Gromet) 12. Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty 13. Revisi Parut THT 14. Sinuskopi/Sinoskopi dengan tindakan 15. Somnoplasty 16. Turbinoplasty 2
Tindakan Sedang : 1. Atrostomi & Adenosidectomy 2. Bronschocopy
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
750.000 1.000.000 1.250.000 1.500.000
2.500.000 3.000.000 3.750.000 4.500.000
3.250.000 4.000.000 5.000.000 6.000.000
Rigid
3. Adenoidectomy…
- 23 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 3
Adenoidectomy Caldwell Luc Anthrostomy Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Abces Mandibula Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Eksplorasi Nasopharyng Ekstirpasi Kista Bronchialis Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi tumor jinak sinonasal, oral cavity Eksisi Ca Laryng dengan laser Ethmoidektomi ( Intranasal ) Labioplasty unilateral Laringofisure Laryngoscopy dengan ekstirpasi Meatoplasty Operasi Laryngoscopy biopsi Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Pembukaan lubang hidung THT Regional Flap Septum Reseksi Skin grafting tidak luas THT Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Tracheostomi dengan penyulit
Tindakan Besar : 1. Angiofibroma Nasofaring 2. Dekompresia
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
1.000.000 1.250.000 1.500.000 1.750.000
3.000.000 3.750.000 4.500.000 5.250.000
4.000.000 5.000.000 6.000.000 7.000.000
Fasialis 3. Fare Head Flap 4. Laringo Fisur / Eksplorasi Vidian 5. Mastoidektomi Radikal 6. Myringoplasty 7. Neurektomi Saraf Vidian 8. Pharyngeal Flap 9. Pronto Etmoidektomi ( Ekstranasal ) 10. Rinotomi Lateralis 11. BSEF/FESS 1 : Mini 12. BSEF/FESS 2 : Mini + Maksila/Etmoid 13. Eksplorasi Abses Multiple THT 14. Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT 15. Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT 16. Fare Head Flap 17. Faringotomy 18. Forehead Flap THT 19. Fronttoethmoidektomi (Ekstranasal) 20. Hemiglosektomi THT 21. Konkoplast 22. Labiopalatoplasti Bilateral 23. Ligasi A. Karotis Eksterna 24. Maksilektomi Partialis 25. Mandibulektomi Parsial THT
26. Mastoidektomi…
- 24 -
26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.
Mastoidektomi Sederhana Myringoplasty Otoplasty THT Panendoskopi (Eksplorasi NF, Laringoskopi, Esofagoskopi, Bronkoskopi dengan biopsi) Parotidektomi Partialis Regional Flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi Kontraktur Kompleks RF Dasar Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti Septoplasty ec trauma hidung Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil, orofaring
Tindakan Khusus : Kelas III 1.250.000 1. Fungsinal Kelas II 1.500.000 Endoscopy Kelas I 1.750.000 Sinus Kelas 2.000.000 Surgery(FESS) Utama 2. Glosektomi Total 3. Laringektomi 4. Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor 5. Radical Neck Desection 6. Stapedektomi 7. Temporal Bone Resection 8. Timpanoplasty
IV. NO. 1
2
4.500.000 5.500.000 6.500.000 7.500.000
INSTALASI MATA JENIS TINDAKAN
Tindakan Kecil: - Eksisi Tumor adneksa kecil - Foto koagulasi
-
3.250.000 4.000.000 4.750.000 5.500.000
KELAS Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
JASA SARANA 500.000 750.000 1.000.000 1.250.000
JASA PELAYANAN 1.750.000 2.100.000 2.800.000 3.000.000
2.250.000 2.850.000 3.800.000 4.250.000
750.000 1.000.000 1.250.000 1.500.000
2.250.000 2.750.000 3.250.000 3.750.000
3.000.000 3.750.000 4.500.000 5.250.000
JUMLAH
Laser Gonioplasty Laser iridotomy perifer Pterigium + CLG Repair Ruptur palpebra simple Reposisi IOL Reposisi Iris RetCam + Narkose Yag Laser
Tindakan Sedang : - Anterior/Posterior sklerotomy - Goniotomy
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
-Biopsi…
- 25 -
3
Tindakan Besar : - Ekstropion sikatriks/ entropion dengan laser
2.750.000 3.250.000 3.750.000 4.250.000
3.750.000 4.500.000 5.250.000 6.000.000
Tindakan Khusus Kelas III 1.250.000 3.000.000 : Kelas II 1.500.000 3.500.000 - DCR + silikon Kelas I 1.750.000 4.000.000 tube Kelas 2.000.000 4.500.000 - Eksenterasi Utama - Ekstirpasi tumor Ganas Adneksa + Rekonstruksi - Enukleasi/Eviserasi+DFG (Dermatograft) - Keratoplasti - Koreksi simblepharon berat - Operasi fraktur Tripod/Multiple - Orbitotomy lateral - Phacoemulsifikasi - Ptosis - Rekonstruksi kelopak mata berat - Rekonstruksi Orbita Congenital - Rekonstruksi Soket Berat - Scheral Buckel + Cryo + C3F8 - Strabismus 3-4 otot - Sindroma blepharophimosis - Trabeculectomy - Trabeculectomy + ECCE/Phacoemulsifikasi - Vitrektomy + Endo Laser + SB + Silikon Oil/Gas
4.250.000 5.000.000 5.750.000 6.500.000
4
Biopsi tumor orbita Biopsi Tumor Adneksa sedang Koreksi Extropion/Entropion Koreksi Symblepharon Ptisis bulbi (Graft mukosa mata bibir) Repair ruptur palpebra transkanal Tindakan kongenital Fornix Posterior Tindakan cyclodia termi Trabeculectomy Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Kapsulectomy posterior Keratoplasty lamelar Koreksi strabismus 1-2 otot Operasi kataract ICCE/ECCE Orbitotomy anterior Parasentesa Repair ruptur korneosklera Ruptur palpebra moderate Scleral buckling
1.000.000 1.250.000 1.500.000 1.750.000
INSTALASI PARU…
- 26 -
V. NO. 1
2
3
INSTALASI PARU JENIS TINDAKAN
JASA PELAYANAN 2.000.000 2.500.000 2.800.000 3.500.000
2.500.000 3.250.000 3.800.000 4.750.000
2.750.000 3.000.000 3.250.000 3.500.000
3.500.000 4.000.000 4.500.000 5.000.000
3.000.000 3.500.000 4.000.000 4.500.000
4.000.000 4.750.000 5.500.000 6.250.000
JUMLAH
INSTALASI GIGI DAN MULUT
NO.
JENIS TINDAKAN
1
Tindakan Kecil: 6. Alveolectomi 7. Apek Reseksi (Gigi) 8. Enucleatie Kista
3
JASA SARANA 500.000 750.000 1.000.000 1.250.000
Tindakan Kecil: Kelas III 1. Pemasangan Kelas II WSD Kelas I 2. Biopsi Pleura Kelas 3. Bilas pleura Utama dgn/ melalui thorakoscopi 4. Bronchoscopy 5. Bronchial toilet with bronchoscopy Tindakan Sedang: Kelas III 750.000 1. Brushing dengan Kelas II 1.000.000 bronchoscopy Kelas I 1.250.000 2. Adheolisis Kelas 1.500.000 dengan Utama Thorachoscopy Tindakan Besar: Kelas III 1.000.000 1. Biopsi Forceps Kelas II 1.250.000 dgn Kelas I 1.500.000 Bronchoscopy Kelas 1.750.000 2. TBNA dengan Utama Bronchoscopy 3. Biopsi forceps with thorachoscopy VI.
2
KELAS
KELAS Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
JASA SARANA 500.000 750.000 1.000.000 1.250.000
9. Excochliasi 10. Estirpasi Tumor 11. Fistulectomi 12. Frenectomi 13. Gingivectomy 14. Insisi Mucocele 15. Marsupialisasi Ranula 16. Odontectomy > 2 Elemen Dengan Narkose 17. Operculectomy 18. Pencabutan Gigi Dengan Komplikasi 19. Penutupan Oroantral Fistula 20. Sequesterectomy Dengan Narkose Tindakan Sedang : Kelas III 750.000 1. Extirpatie Kelas II 1.000.000 Plunging Ranula Kelas I 1.250.000 2. Reposisi Fixatie Kelas 1.500.000 Utama (Compucate) 3. Tindakan Blok Resectie Tindakan Besar : Kelas III 1.000.000 1. Arthrosplasty Kelas II 1.250.000 2. Condylotomy Kelas I 1.500.000 Mandibula Kelas 1.750.000 Utama 3. Reposisi Fraktur Rahang Simple 4. Resectie Rahang
JASA PELAYANAN 1.750.000 2.100.000 2.800.000 3.000.000
2.250.000 2.850.000 3.800.000 4.250.000
2.250.000 2.750.000 3.250.000 3.750.000
3.000.000 3.750.000 4.500.000 5.250.000
2.750.000 3.250.000 3.750.000 4.250.000
3.750.000 4.500.000 5.250.000 6.000.000
JUMLAH
4. Untuk…
- 27 4. Untuk Tindakan Darurat ( Emergency/Cito), tarif tindakan medis dikenakan tambahan biaya sebesar Rp. 25% dari tarif tindakan yang ada. d. TARIF PELAYANAN PENUNJANG MEDIK 1. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEBESAR : PEMERIKSAAN
NO. 1.
2
3
4
5
Darah Rutin (Per Paket) : 1. Hb 2. Hematokrit
KELAS Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
Leukosit Hitung jenis Eritrosit Trombosit MCV, MCH, MCHC, FDL LED (Laju Endap Kelas III Darah) Kelas II 2. Reticulosit Kelas I 3. Masa Pembekuan Kelas Utama 4. Masa Perdarahan 5. Golongan Darah 6. Masa Protrombin Hapusan Darah Tepi Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama Urine Lengkap Kelas III (Per Paket) : Kelas II 1. Warna Kelas I 2. Kejernihan Kelas Utama 3. PH 4. Berat Jenis 5. Protein 6. Glukose 7. Sedimen 8. Bilirubin 9. Urobilinogen 10. Darah 11. Keton Pemeriksaan Feces : Kelas III 1. Warna Kelas II 2. Konsistensi Kelas I 3. Darah Kelas Utama 4. Lendir 5. Leukosit 6. Eritrosit 7. Sisa Makanan 8. Parasit 9. Bakteri 10. Jamur 11. Darah Samar 12. Cacing/telur 13. Amoeba 3. 4. 5. 6. 7. 1.
JASA SARANA 10.000 15.000 20.000 25.000
JASA PELAYANAN 15.000 20.000 20.000 20.000
10.000 15.000 20.000 25.000
15.000 20.000 20.000 20.000
25.000 35.000 40.000 45.000
20.000 25.000 30.000 35.000
50.000 60.000 60.000 60.000
75.000 85.000 90.000 95.000
10.000 15.000 20.000 25.000
15.000 20.000 20.000 20.000
25.000 35.000 40.000 45.000
10.000 15.000 20.000 25.000
15.000 20.000 20.000 20.000
25.000 35.000 40.000 45.000
JUMLAH 25.000 35.000 40.000 45.000
6. Microfilaria…
- 28 6
7
8
9
9
10
Microfilaria
Kelas III 20.000 Kelas II 25.000 Kelas I 30.000 Kelas 35.000 Utama HCG Test Kelas III 20.000 Kelas II 25.000 Kelas I 30.000 Kelas 35.000 Utama Test Narkoba Kelas III 60.000 (per Paket): Kelas II 100.000 1. Amphetamin Kelas I 150.000 (AMP) Kelas 200.000 Utama 2. Methampetamin (MET) 3. Ganja (THC) 4. Morphine (MOP) 5. Benzodiazepin (BZO) 6. Cocain (COC) Elektrolit (per Item) : Kelas III 20.000 1. Natrium Kelas II 25.000 2. Kalium Kelas I 30.000 3. Chlorida Kelas 35.000 4. Magnesium Utama Kimia Darah (per Kelas III 20.000 item) : Kelas II 25.000 1. Asam Urat Kelas I 30.000 2. Gula Darah Kelas 35.000 Utama 3. Sewaktu (GDS) 4. Gula Darah Puasa 5. Gula Darah 2 jam PP (Post pandrial) 6. Ureum 7. Kreatinin 8. Kolesterol 9. Trigiserida 10. Protein Total 11. Albumin 12. Globulin 13. Bilirubin Total 14. Bilirubin Direk/ Indirek 15. Alkali Phospatase 16. Gamma GT 17. SGOT 18. SGPT 19. LDH 20. CKMB 21. HDL 22. LDL 23. Acid Phospatase
50.000 60.000 60.000 60.000
70.000 85.000 90.000 95.000
5.000 10.000 10.000 10.000
25.000 35.000 40.000 45.000
50.000 60.000 60.000 60.000
110.000 160.000 210.000 260.000
20.000 20.000 20.000 20.000
40.000 45.000 50.000 55.000
10.000 20.000 20.000 20.000
30.000 45.000 50.000 55.000
Liquor Cerebrospinalis (Per Paket) : 1. Berat Jenis 2. Hitung jenis sel 3. Jumlah sel 4. Reaksi None-Pandi 5. Protein 6. Glukosa 7. Chlorida 8. Cryptococcus 9. BTA 10. Gram
70.000 80.000 80.000 80.000
170.000 220.000 230.000 240.000
Kelas Kelas Kelas Kelas
III II I Utama
100.000 140.000 150.000 160.000
11. Pemeriksaan…
- 29 11
12
13
14
15
16
17
Pemeriksaan Transudat/ Exudat (Per Paket) : 1. Berat jenis 2. Rivalta 3. Hitung Jenis 4. Jumlah sel 5. BTA 6. Gram Cairan Sperma (Per Paket) : 1. Warna 2. Bau
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
100.000 140.000 150.000 160.000
70.000 80.000 80.000 80.000
170.000 220.000 230.000 240.000
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
30.000 35.000 40.000 70.000
30.000 35.000 40.000 40.000
60.000 70.000 80.000 110.000
15.000 30.000 35.000 35.000
25.000 45.000 55.000 65.000
15.000 20.000 25.000 25.000
35.000 45.000 55.000 60.000
30.000 35.000 40.000 40.000
50.000 60.000 70.000 75.000
50.000
255.000
60.000
360.000
50.000 50.000 50.000 50.000
230.000 230.000 175.000 175.000
3. Konsistensi 4. Jumlah sel 5. Morfologi 6. Volume Pemeriksaan Kelas III 10.000 Kelas II 15.000 Mikroskopik (Per Kelas I 20.000 Item): Kelas 30.000 1. Mycobacterium tahan asam Utama (TBC, Lepra) 2. Neisseria Gonorrhoe 3. Diphtheri 4. Vaginal, urethra smear untuk gram stain. 5. Jamur kulit permukaan 6. Darah samar 7. DDR Malaria Pemeriksaan Kelas III 20.000 Serologi (Per Item) : Kelas II 25.000 1. Anti HBs Kelas I 30.000 2. Anti HCV Kelas 35.000 Utama 3. Dengue Blot IgG 4. Dengue Blot IgM 5. HBs Ag 6. HBs Ab 7. TPHA 8. VDRL 9. Widal 10. HIV Pemeriksaan Dengue Kelas III 20.000 IgG - IgM Kelas II 25.000 Kelas I 30.000 Kelas 35.000 Utama Pemeriksaan Analisa Kelas 205.000 Gas Darah : Standar Kelas 300.000 Utama Pemeriksaan ELISA : Berlaku - IgM Toxoplasma 200.000 - IgG Toxoplasma 200.000 untuk - IgG Rubella 150.000 semua - IgG 150.000 kelas Chytomegalovirus
2. TARIF…
- 30 2. TARIF PELAYANAN BANK DARAH SEBESAR :
JENIS PELAYANAN Darah : Whole Blood (WB) Darah lengkap, Eritrocyte Concentrate (PC) sel darah merah, Washed Eritrocyte (WE) sel darah merah yang dicuci, Erythrocyt bebas buffycoat dan Thrombocyte Concentrate (TC) dan semua produk darah lainnya
3. No A
B
KELAS Berlaku untuk semua kelas rawat inap
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
250.000
50.000
JUMLAH 300.000/ bag
PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK SEBESAR : JENIS PEMERIKSAAN SEDERHANA I 1. Thorax AP 2. Thorax Lateral 3. Thorax AP & Lateral 4. Thorax AP & Top 5. Top Photo 6. Abdomen polos (BNO) 7. Pelvis
Kelas III
Kelas II
Kelas I
Kelas Utama
70.000 70.000
80.000 80.000
90.000 90.000
100.000 100.000
90.000
100.000
110.000
120.000
90.000 70.000
100.000 80.000
110.000 90.000
120.000 100.000
120.000
132.000
145.000
155.000
120.000
132.000
145.000
155.000
85.000
92.000
100.000
110.000
100.000
110.000
120.000
130.000
85.000
92.000
100.000
110.000
100.000
110.000
120.000
130.000
100.000
110.000
120.000
130.000
100.000
110.000
120.000
130.000
85.000
92.000
100.000
110.000
100.000
110.000
120.000
130.000
85.000
92.000
100.000
110.000
SEDERHANA II 1. Manus 2. Manus Bilateral 3. Humerus 4. Humerus Bilateral 5. Perg. Tangan/Wrist joint 6. Metakarpal/tangan 7. Cubiti 8. Cubiti bilateral 9. Antebrachii
10. Antebrachii…
- 31 -
4. TARIF PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK SEBESAR : NO 1
PEMERIKSAAN BAGIAN A : 1. Anuscopy 2. Biometri 3. EKG
JASA JASA SARANA PELAYANAN 35.000 15.000 45.000 15.000 50.000 20.000 50.000 25.000
KELAS Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
JUMLAH 50.000 60.000 70.000 75.000
4. Free Field Test 5. Funduscopy 6. Opthalmoscopy 7. Otoscopy elektronik 8. Peak Flow Rate (PFR) 9. Refraksi dan Buta Warna 10. Retinometri 11. Slit Lamp Examination 12. Spirometri 13. Test Bisik 14. Test Fungsi Tuba Auditorius 15. Tonografi 16. Tonometri
3
5.
BAGIAN B : 1. Audiometri 2. Amnioscopy 3. CTG 4. Doppler Aorta
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
25.000 45.000 55.000 75.000
60.000 105.000 120.000 175.000
85.000 150.000 175.000 250.000
Echocardiografi
Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
60.000 100.000 125.000 150.000
125.000 200.000 275.000 350.000
185.000 300.000 400.000 500.000
TARIF PELAYANAN FARMASI SEBESAR : i. RAWAT JALAN
NO 1
PELAYANAN Per lembar Resep Non racikan
2
Per lembar Resep racikan
3
Oxygen
JASA SARANA (Harga Obat + PPN 10%) x 1,2
JASA PELAYANAN
JUMLAH
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,2] + 5.000/lembar kertas R/ (Harga Obat + [(Harga Obat + PPN PPN 10%) x 10%) x 1,2] + Rp. 10.000,1,2 10.000/lembar kertas R/ Rp. 40.000/Strip + Rp.2.000/Strip 40.000/Strip Rp.2.000/Strip Rp. 5.000,-
ii. RAWAT INAP…
- 32 -
ii. RAWAT INAP NO
1
2
3
4
PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN Berdasar tarif jasa pelayanan farmasi untuk resep non racikan dan racikan
JUMLAH
Kelas III
(Harga Obat + PPN 10%) x 1,2
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,2] + Jasa pelayanan
Kelas II
(Harga Obat + PPN 10%) x 1,25
Kelas I
(Harga Obat + PPN 10%) x 1,3
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,3]+ Jasa pelayanan
Kelas Utama
(Harga Obat + PPN 10%) x 1,35
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,35]+ Jasa pelayanan
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,25]+ Jasa pelayanan
iii. KAMAR OPERASI (OK) NO
PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1
Kelas III
(Harga Obat + PPN 10%) x 1,2
Rp. 35.000
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,2] + Rp. 35.000
2
Kelas II
(Harga Obat + PPN 10%) x 1,25
Rp. 35.000
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,25]+ Rp. 35.000
3
Kelas I
(Harga Obat + PPN 10%) x 1,3
Rp. 35.000
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,3]+ Rp. 35.000
4
Kelas Utama
(Harga Obat + PPN 10%) x 1,35
Rp. 35.000
[(Harga Obat + PPN 10%) x 1,35]+ Rp. 35.000
6. TARIF…
- 33 6. TARIF PELAYANAN FISIOTERAPI (INSTALASI KETERAPIAN FISIK) SEBESAR: NO 1
2
3.
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
15.000 20.000 30.000
45.000 60.000 70.000
60.000 80.000 100.000
10.000 15.000 20.000 30.000
20.000 25.000 40.000 60.000
30.000 40.000 60.000 90.000
20.000 30.000 40.000 50.000
30.000 50.000 60.000 80.000
50.000 80.000 100.000 130.000
30.000 40.000 50.000 60.000
50.000 60.000 80.000 90.000
80.000 100.000 130.000 150.000
20.000 40.000 50.000
60.000 80.000 100.000
80.000 120.000 150.000
10.000 15.000 20.000 30.000
20.000 35.500 50.000 70.000
30.000 50.000 70.000 100.000
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
Paket A (1 tindakan) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utam
5.000 7.500 10.000 12.000
10.000 12.500 15.000 18.000
15.000 20.000 25.000 30.000
Paket B(2 tindakan) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
10.000 15.000 17.000 20.000
25.000 30.000 40.000 50.000
35.000 45.000 57.000 70.000 8. TARIF…
PELAYANAN Rawat Jalan Paket A Paket B Paket C Rawat Inap PAKET A(1 tindakan) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama PAKET B(2 tindakan) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama PAKET C(3 tindakan) Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama ICCU Paket A Paket B Paket C Senam Nifas Kelas III Kelas II Kelas I Kelas Utama
7. TARIF PELAYANAN PSIKOLOGI SEBESAR : NO 1
2
JENIS PELAYANAN
- 34 -
8.TARIF PELAYANAN GIZI
i. TARIF KONSULTASI GIZI SEBESAR : NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1
Kelas III
-
10.000
10.000
2
Kelas II
-
12.500
12.500
3
Kelas I
-
15.000
15.000
4
Kelas Utama
-
18.000
18.000
ii. TARIF PELAYANAN MAKAN RAWAT INAP SEBESAR : NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1
Kelas III
-
6.000
6.000
2
Kelas II
-
6.000
6.000
3
Kelas I
-
6.000
6.000
4
Kelas Utama
-
6.000
6.000
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
e. TARIF PERSALINAN 1. Tarif Persalinan Tanpa Penyulit ( Normal ) sebesar : NO.
JENIS PELAYANAN
1.
Kelas III
100.000
600.000
700.000
2.
Kelas II
300.000
800.000
1.100.000
3.
Kelas I
400.000
1.500.000
1.900.000
4.
Kelas Utama
600.000
1.800.000
2.400.000
2. Tarif…
- 35 2. Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan Patologis tanpa alat sebesar : NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1.
Kelas III
400.000
1.000.000
1.400.000
2.
Kelas II
600.000
1.200.000
1.800.000
3.
Kelas I
700.000
1.900.000
2.600.000
4.
Kelas Utama
800.000
2.200.000
3.000.000
3. Tarif Tindakan Pelayanan Persalinan Patologis dengan Alat sebesar : NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1.
Kelas III
400.000
1.000.000
1.400.000
2.
Kelas II
600.000
1.500.000
2.100.000
3.
Kelas I
700.000
2.500.000
3.200.000
4.
Kelas Utama
800.000
3.000.000
3.800.000
f. TARIF PELAYANAN RUANG BAYI DAN ANAK 1. Tarif Pelayanan Rawat Inap bayi lahir normal per hari sebesar : JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN JUMLAH SARANA PELAYANAN 1.
Kelas III
20.000
35.000
55.000
2.
Kelas II
40.000
70.000
110.000
3.
Kelas I
80.000
140.000
220.000
4.
Kelas Utama
120.000
210.000
330.000
2. Tarif Pendampingan persalinan patologis tanpa alat JASA JASA NO. JENIS PELAYANAN SARANA PELAYANAN
JUMLAH
1.
Kelas III
100.000
200.000
300.000
2.
Kelas II
100.000
225.000
325.000
3.
Kelas I
100.000
250.000
350.000
4.
Kelas Utama
100.000
300.000
400.000 3. Tarif…
- 36 -
3. Tarif Pendampingan persalinan patologis dengan alat NO.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1.
Kelas III
150.000
250.000
400.000
2.
Kelas II
150.000
275.000
425.000
3.
Kelas I
150.000
300.000
450.000
4.
Kelas Utama
150.000
325.000
475.000
4. Tarif pendampingan persalinan dengan sectio caesaria NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1
Kelas III
250.000
350.000
600.000
2
Kelas II
250.000
500.000
750.000
3
Kelas I
250.000
600.000
850.000
4
Kelas Utama
250.000
750.000
1.000.000
g. PELAYANAN JENAZAH 1. TARIF KAMAR JENASAH SEBESAR : NO.
PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
20.000
30.000
50.000
1
Kamar Jenazah/Hari
2
Perawatan Jenazah
100.000
75.000
250.000
3
Konservasi Jenazah
500.000
250.000
750.000
4
Formalin
400.000
500.000
900.000
1. TARIF…
- 37 -
1.TARIF PELAYANAN MOBIL JENASAH SEBESAR : 2. JASA JASA NO. PELAYANAN PELAYANAN SARANA
JUMLAH
1
Mobil jenasah dalam kota
60.000
40.000
100.000,-
2
Mobil Jenasah Luar Kota dlm wilayah Merauke
7.500/km
200.000+ uang makan (Rp. 100.000)
7.500/km + 200.000+ uang makan (Rp. 100.000)
7.500/km
300.000 + uang makan (Rp. 200.000)
7.500/km + 200.000 + uang makan (Rp. 200.000)
10.000/k m
400.000/hr + uang makan (Rp. 200.000)
10.000/km + 400.000/hr + uang makan (Rp. 200.000)
( >20 km - 100 km) 3
Mobil Jenasah Luar Kota dlm wilayah Merauke ( >100 km)
4
Mobil Jenasah luar wilayah Kab. Merauke
j. TARIF PELAYANAN MEDICO LEGAL 1. NO.
TARIF PEMERIKSAAN VISUM ET REPERTUM SEBESAR: JASA JASA PELAYANAN JUMLAH PELAYANAN SARANA
1
Pemeriksaan Luar
2
Pemeriksaan Dalam (Otopsi)
3
Pemeriksaan Perkosaan
25.000
50.000
75.000
150.000
350.000
500.000
25.000
75.000
100.000
2. Untuk jenasah dengan pembusukan, tarif dua kali lipat dari tarif di atas. 3. Untuk pembongkaran jenasah, tarif adalah 3 (tiga) kali lipat dari tarif di atas, di luar biaya transportasi. 4. TARIF…
- 38 -
4. TARIF PELAYANAN ADMINISTRASI NO.
PELAYANAN
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
1
Administrasi Medik
7.500
7.500
15.000
2
Legalisir
1.000
1.000
2.000
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
JUMLAH
5.000
5.000
10.000
10.000
10.000
20.000
25.000 50.000 100.000 100.000
25.000 50.000 100.000 100.000
50.000 100.000 200.000 200.000
k. DIKLAT 1. TARIF DIKLAT SEBESAR: No 1
ASAL Sekolah Menengah Atas atau yang sederajat Diploma atau yang sederajat Sarjana Strata 1 Sarjana Strata 2 Sarjana Strata 3 Umum
2 3 4 5 6
1. Besarnya biaya rekam medis yang dijadikan bahan penelitian adalah sebesar Rp. 2.000/ berkas rekam medik. 2. Apabila membutuhkan data selain yang terdapat di Laporan Tahunan, maka dikenakan tarif sebesar : -
Data Harian Data Bulanan Data Tahunan
: Rp. 10.000/hari : Rp. 20.000/bulan : Rp. 35.000/tahun
BUPATI MERAUKE, CAP/TTD ROMANUS MBARAKA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
YOSEPH B. GEBZE, SH., L.LM 19760202 200312 1 004
LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/KEBERSIHAN NO . 1
JENIS PELAYANAN
TARIF
2
3
1
Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah Rumah Tangga
Rp. 15.000/bulan
2
Pengambilan, pengangkutan, pengolahan dan pemusnahan sampah perusahaan yang terdiri dari : a. Toko besar b. Toko kecil, Kios Grosir c. Rumah Makan/warung d. Hotel Besar e. Hotel Kecil/penginapan/wisma f. Restaurant g. Kios Kelontong h. Kantor i. Kompleks Kantor j. Penjahit k. Asrama l. Rumah Sakit m. Bengkel n. CV/UD/PT o. Pelayanan sewa container (diluar biaya lembur pekerja) p. Langganan container dalam kota q. Langganan container dalam kota
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
100.000/bulan 50.000/bulan 75.000/bulan 100.000/bulan 75.000/bulan 150.000/bulan 25.000/bulan 20.000/bulan 20.000/unit/bulan 20.000/bulan 50.000/bulan 20.000/rit/hari 20.000/bulan 20.000/bulan 100.000/rit
Rp. 100.000/rit/minggu Rp. 50.000/rit/minggu
BUPATI MERAUKE, CAP/TTD ROMANUS MBARAKA Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
YOSEPH B. GEBZE, SH., L.LM 19760202 200312 1 004
LAMPIRAN III PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp.)
1
2
3
1
2.
Pemeriksaan dan Pengujian a. Hydrant : per titik/tahun b. Springkler : per titik/tahun c. Alarm otomatis : per titik/ tahun
50.000 5.000 50.000
Pemeriksaan dan Pengujian Alat Pemadam Api Ringan (APAR) : 1. Busa : a. sampai dengan 9 liter b. 10 sampai dengan 50 liter c. lebih dari 50 liter
7.000 8.000 8.500
2. Gas a. sampai dengan 10 kilogram b. 11 sampai dengan 50 kilogram c. lebih dari 50 kilogram
7.000 8.000 8.500
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
YOSEPH B. GEBZE, SH., L.LM 19760202 200312 1 004
BUPATI MERAUKE, CAP/TTD ROMANUS MBARAKA
LAMPIRAN IV PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 16 TAHUN 2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN MERAUKE NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN PEMAKAMAN DAN PENGABUAN MAYAT NO.
JENIS PELAYANAN
TARIF (Rp.)
1
2
3
1
Penyediaan tanah makam a. Tanah makam yang dipergunakan. b. Tanah makam cadangan. c. Tanah makam tumpang.
2.
langsung 200.000/5 (lima) Tahun
Jasa Pemakaman a. Penggalian dan penutupan makam b. Pemasangan plakat makam dan pusara makam c. Penggunaan kendaraan jenazah d. Penitipan jenasah di rumah duka sementara menunggu pemakaman e. Kegiatan-kegiatan lain yang berhubungan dengan pelayanan pemakaman f. pembongkaran makam
3
500.000/Tahun 200.000
200.000 200.000 100.000 300.000
200.000
Daur ulang pemanfaatan tanah makam a. perpanjangan penggunaan makam 100.000/5 (lima) Tahun yang langsung digunakan b. perpanjangan penggunaan makam 300.000/ Tahun cadangan
4.
Pelayanan Kebersihan makam
100.000 BUPATI MERAUKE, CAP/TTD ROMANUS MBARAKA
Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN HUKUM,
YOSEPH B. GEBZE, SH., L.LM 19760202 200312 1 004
