PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

Izin Usaha Penyimpanan LPG (Dengan Fasilitas Bottling Plant)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi

Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan Fasilitas Bottling Plant)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara 1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Migas dengan melampirkan persyaratan administratif dan teknis. 2. Permohonan Izin Usaha yang dilampirkan dengan persyaratan administratif dan teknis dapat disampaikan secara langsung melalui Ruang Investasi lantai 1 Gedung Plaza Centris atau melalui pos dengan alamat Ruang Investasi lantai 1 Gedung Plaza Centris Jl. HR Rasuna Said Kav. B-5, Jakarta Selatan. 3. Permohonan Izin Usaha akan diproses lebih lanjut apabila telah melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis yang telah ditetapkan. Permohonan Izin Usaha akan dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang ditentukan. 4. Persyaratan administrasi dan teknis yang sudah lengkap akan dilakukan evaluasi dan klarifikasi oleh Direktorat Jenderal Migas. 5. Dalam rangka klarifikasi terhadap persyaratan administrasi dan teknis serta kemampuan perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi. 6. Apabila diperlukan dapat dilakukan peninjauan lokasi untuk pemeriksaan kesesuaian data dan informasi mengenai rencana kegiatan Badan Usaha. 7. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk persetujuan Izin Usaha Sementara. 8. Direktur Jenderal Migas atas nama Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha Sementara dalam jangka waktu sesuai peraturan perundang-undangan.




Gambar 1. Prosedur Pengajuan dan Penerbitan Izin


Standar Pelayanan Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha, proses pelayanan selesai dalam 10 hari kerja setelah semua persyaratan terpenuhi dan dinyatakan lengkap dan benar.



IZIN USAHA PENYIMPANAN Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan Fasilitas Bottling Plant) A. IZIN USAHA SEMENTARA 1. Surat Permohonan: a. Surat Permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) (sesuai format); b. Lampiran Permohonan Surat Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan Fasilitas Bottling Plant) (sesuai format, diatas materai). 2. Syarat Administrasi : a. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang; b. Profil perusahaan (Company Profile); c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan; d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP); e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan serta pengembangan masyarakat setempat; g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku; h. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana; i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. 3. Syarat Teknis : a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study); b. Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya (Memorandum of Understanding); c. Rencana produk dan standar serta mutu produk yang akan disimpan; d. Rencana studi lingkungan fasilitas bottling plant (pernyataan akan melaksanakan studi lingkungan dan pengelolaan limbah); e. Rencana jenis dan kapasitas serta lokasi fasilitas bottling plant termasuk teknologi yang digunakan; f. Rencana pembangunan fasilitas bottling plant dengan jangka waktu paling lama 3 tahun;



4. Izin Usaha Sementara Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) a. Izin Usaha Sementara Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) diberikan dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun. b. Dalam Izin Usaha Sementara Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant), Badan Usaha wajib : •

Menyiapkan dan menyelesaikan kelengkapan dokumen pendukung serta pengadaan fasilitas dan sarana Kegiatan Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant);

•

Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan kewajiban lainnya yang ditetapkan oleh instansi berwenang;

•

Memenuhi aspek lingkungan hidup;

•

Bersedia dilakukan inspeksi lapangan oleh Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi secara periodik maupun insidentil;

•

Melaporkan kegiatan pengadaan fasilitas dan sarana Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) secara berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi c.q. Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas;

•

Melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam checklist permohonan Izin Usaha Sementara;

•

Tidak melakukan Kegiatan Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) sebelum diterbitkannya Izin Usaha (Tetap) Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant);

•

Mengajukan permohonan Izin Usaha (Tetap) Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) kepada Menteri ESDM melalui Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi setelah menyelesaikan semua kewajiban dalam Izin Usaha Sementara.

keselamatan,

kesehatan

kerja

dan

pengelolaan

c. Izin Usaha Sementara dapat digunakan oleh Badan Usaha untuk pengurusan perizinan sesuai peraturan perundang-undangan. d. Izin Usaha Sementara tidak dapat dialihkan kepada Badan Usaha lain. e. Izin Usaha Sementara diberikan bukan untuk digunakan sebagai jaminan/collateral pada Lembaga Keuangan/Perbankan, atau tidak untuk disalahgunakan sebagai alat yang berdampak pada tanggung jawab keuangan. f. Perpanjangan terhadap Izin Usaha Sementara Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) dapat diberikan 1 (satu) kali untuk jangka waktu paling lama 2 (dua) tahun.



B. IZIN USAHA (TETAP) 1. Syarat Teknis a. Surat Permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) (sesuai format); b. Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur untuk fasilitas Bottling Plant (Balai Metrologi Daerah); c. Persetujuan studi lingkungan (UKL dan UPL) untuk fasilitas bottling plant; d. SKPP, Izin Penggunaan Sistem Alat Ukur dan SKPI (Direktorat Teknik dan Lingkungan, Ditjen Migas); 2. Izin Usaha (Tetap) Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) a. Izin Usaha (Tetap) Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun. b. Dalam Izin Usaha (Tetap) Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant), Badan Usaha wajib : •

Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat;

•

menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan peralatan, keakuratan dan sistem alat ukur yang digunakan sesuai standar berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan;

•

Menjamin dan bertanggung jawab atas standar mutu LPG sesuai dengan yang ditetapkan oleh Menteri dan atau kesepakatan selama Penyimpanan dan pengisian ke dalam tabung LPG;

•

memberikan kesempatan kepada Badan Usaha lain untuk secara bersama memanfaatkan sarana dan fasilitas Penyimpanan yang dimilikinya dengan mempertimbangkan aspek teknis dan ekonomis;

•

menyampaikan laporan kepada Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi mengenai pelaksanaan kegiatan usaha Penyimpanan LPG dan kegiatan pengisian tabung LPG (Bottling Plant) meliputi volume LPG yang ke dalam tabung LPG setiap 1 (satu) bulan sekali dan/atau sewaktu-waktu apabila diperlukan, termasuk melaporkan perubahan sarana dan fasilitas Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) yang dimiliki dan/atau dikuasai;

•

mengajukan permohonan penyesuaian Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) apabila terdapat penambahan kapasitas lebih dari 30% (tiga puluh persen) dari kapasitas awal;

•

bersedia dilakukan inspeksi lapangan secara berkala ataupun sewaktuwaktu apabila diperlukan;

•

memenuhi dan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.

c. Izin Usaha (Tetap) Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) tidak dapat dialihkan kepada Badan Usaha lain.



d. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan perpanjangan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) yang disampaikan dan diterima paling lambat 60 (enam puluh) hari sebelum tanggal Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) berakhir. e. Badan Usaha pemegang Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) dapat dikenakan sanksi berupa teguran tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin usaha, apabila : •

Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku;

•

Tidak mematuhi kewajiban dan persyaratan yang telah ditentukan;

•

Tidak melakukan kegiatan usaha yang berarti secara terus menerus selama 2 (dua) tahun setelah diberikan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant).



KOP SURAT BADAN USAHA

Nomor Lampiran Perihal

: : 1 (satu) berkas : Permohonan izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas bottling plant)

……….., ………………..2011

Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral c.q. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B5 Kuningan Jakarta 12910 Dengan hormat, Sesuai dengan Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas ), dengan data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.

Nama Perusahaan Penanggung Jawab Bidang Usaha Alamat Perusahaan

: : : :

Bersama ini kami lampirkan : a. Data Adminstrasi a. Copy Akte Pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang (menjelaskan bahwa bidang usaha adalah Penyimpanan Minyak dan/atau Gas Bumi); b. Profil perusahaan (Company Profile); c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan; d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP); e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; f. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan serta pengembangan masyarakat setempat; g. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku; h. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana;



i. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. b. Data Teknis a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study); b. Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya; c. Rencana produk, standar dan mutu produk yang akan disimpan; d. Rencana study lingkungan fasilitas bottling plant (pernyataan akan melaksanakan studi lingkungan dan pengelolaan limbah); e. Rencana jenis, jumlah dan kapasitas serta lokasi fasilitas bottling plant termasuk teknologi yang digunakan; f. Rencana pembangunan fasilitas bottling plant dengan jangka waktu paling lama 3 tahun. Demikian kami sampaikan dan atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,

(…………………………….) Direktur........ Tembusan : Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas



KOP SURAT BADAN USAHA Nomor Lampiran Perihal

…………….., ………………..2011 : : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG yang telah beroperasi (dengan fasilitas Bottling Plant)

Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral c.q. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi Jl. H. Rasuna Said Kav. B-5 Kuningan Jakarta 12910

Dengan hormat, Sesuai dengan Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi, bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant), dengan data sebagai berikut : 1. 2. 3. 4.

Nama Perusahaan Penanggung Jawab Bidang Usaha Alamat Perusahaan

: : : :

Bersama ini kami lampirkan : A. Data Administrasi a. Copy akte pendirian perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang (menjelaskan bahwa bidang usaha adalah Penyimpanan minyak dan/atau Gas Bumi); b. Profil perusahaan (Company Profile); c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP); e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; f. Surat Pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat; g. Surat Pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; h. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana; i. Surat Pernyataan tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi.



B. Data Teknis a. Surat pernyataan bahwa telah beroperasi sebelum ditetapkannya Permen ESDM No. 26 Tahun 2009 tanggal 29 September 2009; b. Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur untuk fasilitas Bottling Plant (Balai Metrologi Daerah); c. Persetujuan studi lingkungan (UKL dan UPL) untuk fasilitas Bottling Plant; d. SKPP, Izin Penggunaan Sistem Alat Ukur dan SKPI (Direktorat Teknik dan Lingkungan Migas). Demikian kami sampaikan dan atas perhatian serta tekabulnya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

( ……………………………) Direktur ……

Tembusan : Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas



KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI ASPEK KESELAMATAN OPERASI, KESEHATAN KERJA, DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP SERTA PENGEMBANGAN MASYARAKAT SETEMPAT Nomor

/2011

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant), kami sanggup memenuhi dan mentaati aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………., …………………… 2011 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,………………………………………….

KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU Nomor

/2011

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant), kami sanggup memenuhi dan menta’ati ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku baik di tingkat pusat maupun daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………., …………………… 2011 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,……………………………………………. Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi


KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK DIINSPEKSI OLEH DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI Nomor

/2011

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant), kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………., …………………… 2011 Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,…………………………………….

KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MELAPORKAN KEGIATAN USAHA PENYIMPANAN LPG KEPADA DIREKTUR JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI SECARA BERKALA. Nomor

/2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant), kami sanggup untuk melaporkan secara tertulis kegiatan usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) kepada Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi baik secara bulanan atau secara berkala. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………., …………………… 2011 Yang menyatakan, Meterai Rp. 6.000,Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi


KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN TENTANG KEABSAHAN DOKUMEN Nomor

/2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan dan pernyataan atau keterangan yang diberikan dalam memperoleh Izin Usaha adalah benar adanya dan apabila di kemudian hari terbukti tidak benar bersedia untuk dicabut Izin Usahanya sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………., …………………… 2011 Yang menyatakan, Meterai Rp. 6.000,……………………………………………. KOP SURAT BADAN USAHA SURAT PERNYATAAN TELAH BEROPERASI Nomor

/2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa kegiatan usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) telah beroperasi sebelum ditetapkannya Permen ESDM Nomor 26 Tahun 2009 tanggal 29 September 2009. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………., …………………… 2011 Yang menyatakan, Meterai Rp. 6.000,-


Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan Fasilitas Bottling Plant) ………………………………………………

Lampiran : Permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) :

PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) I.

Maksud Permohonan Izin : (lingkari angka yang diinginkan )

II.

Identitas Perusahaan

1. Memperoleh Surat Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) 2. Memperoleh Perubahan Kelembagaan 3. Perubahan Pemilik Perusahaan 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan 7. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih

1.

Nama Badan Usaha

: …………………………………………

2.

Bentuk Badan Usaha : Perseroan Terbatas ( PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN),Koperasi

3.

: ………………………………………….

a. Alamat Perusahaan

: ………………………………………….

b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada di Pusat Pertokoan/Pembelanjaan /Perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan) c. Nomor Telepon / Fax d. Status Tempat Usaha

4.

: ………………………………………

: …………………………………………… : (milik sendiri/sewa/kontrak/cara lain *)

Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP)

: …………………………………………….

III. Identitas Pemilik / Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan:

1. Nama Lengkap

2.

Kewarganegaraan

3. Tempat dan tanggal lahir

:…………………………………………….

:……………………………………………..

: …………………………………………….

4. Alamat rumah/tempat tinggal ( lampirkan Fotocopy KTP )

: …………………………………………….

5. Nomor Telepon / Fax

: …………………………………………….

6. Suami /Istri *) Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi

Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan Fasilitas Bottling Plant) a. Nama

: …………………………………………….

b. Kewarganegaraan

: …………………………………………….

IV. Legalitas perusahaan 1. Perusahaan berbentuk PT. a. Akte Notaris 1. Nama Notaris 2.

Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirankan Copy Akte Notaris: …………………………………………..

3.

Nomor /tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK Pengesahan )atau

4.

b.

: …………………………………………..

:…………………………………………

Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departe Men Kehakiman dan HAM Bagi PT yang \belum berbadan hukum : ……………………………………………

Izin lain yang dimiliki

: ……………………………………………

2. Perusahaan berbentuk Koperasi a.

Akte Pendirian 1. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirankan Copy Akte Notaris : ………………………………………..

b. Izin lain yang dimiliki

: ………………………………………

3. Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi a.

Akte Pendirian 1. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirankan Copy Akte Notaris): ………………………………………….. 2.

Nomor /tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK Pengesahan )atau

b. Izin lain yang dimiliki V.

Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha.

:…………………………………………

: …………………………………………… : Rp.…………………………………

VI. Nilai Investasi

:

VII. Kegiatan Usaha yang diminta

: …………………………………………….

VIII. Jenis Komoditas

: ……………………………………………


Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan Fasilitas Bottling Plant) IX. Lokasi Usaha Yang diminta (Lampiran Peta Lokasi Usaha )

: …………………………………………….

X.

: ………………………………………..

Fasilitas operasi Yang dimiliki/direncanakan

XI. Hubungan dengan Bank 1. Bank dalam Negeri a. Nama

: ………………………………………

b. Alamat

: ………………………………………

2. Bank Luar Negeri a. Nama

:…………………………………………

b. Alamat

:…………………………………………

XII. Sanggup memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dan kewajiban yang berlaku. XIII. Sanggup memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan kerja serta pengelolaan lingkungan hidup. XIV. Bersedia dilakukan inspeksi lapangan oleh Ditjen Migas secara periode dan atau insidentil (bila diperlukan) dalam rangka pembinaan dan pengawasan kegiatan Penyimpanan Migas.

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, kami bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dokumen-dokumen yang kami serahkan serta bersedia dicabut Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pemilik / Penangung Jawab Perusahaan

Cap dan Meterai Rp. 6.000,Penggunaan Lembar : ……………………………….. 1. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit Surat Izin Penyimpanan Migas 2. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan.

Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Apabila ruang pada Formulir tidak cukup, ditulis pada lembar dibaliknya. Semua persyaratan dibuat rangkap



PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN IZIN USAHA SEMENTARA PENYIMPANAN LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) Nama Perusahaan No. Surat Permohonan Alamat No. Telp/Fax Penanggung Jawab No.

: .............................................................................................. : ............................................................ Tanggal ....................: : ................................................................................................ : Telp.................................../Fax.............................................. : .................................................................................................

Surat Permohonan

1.

Surat Permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) (sesuai format)

2.

Lampiran Permohonan Surat Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) (sesuai format, diatas materai)

No.

Data Administratif

1.

Copy akte pendirian perusahaan termasuk perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan instansi yang berwenang

2.

Profil Perusahaan (Company Profile)

3.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

4.

Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

5.

Surat Keterangan Domisili Perusahaan

6.

Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan serta pengembangan masyarakat setempat

7.

Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

8.

Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana

9.

Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi

No.

Data Teknis

1.

Study Kelayakan Pendahuluan ( Preliminary Feasibility Study )

2.

Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya

3.

Rencana produk dan standar serta mutu produk yang akan disimpan

4.

Rencana study lingkungan fasilitas bottling plant (pernyataan akan melaksanakan studi lingkungan dan pengelolaan limbah)

5.

Rencana jenis, jumlah dan kapasitas serta lokasi fasilitas bottling plant termasuk teknologi yang digunakan

ADA

TIDAK ADA

Keterangan

ADA

TIDAK ADA

Keterangan

ADA

TIDAK ADA

Keterangan

Rencana pembangunan fasilitas bottling plant dengan jangka waktu paling lama 3 tahun Catatan : 6.

Yang menerima,

( ) Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi

Yang menyerahkan,

(

)


PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN IZIN USAHA (TETAP) PENYIMPANAN LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) Nama Perusahaan : ............................................................................................ No. Surat Permohonan : ............................................................ Tanggal ....................: Alamat : ................................................................................................ No. Telp/Fax : Telp.................................../Fax.............................................. Penanggung Jawab : ................................................................................................. Data Teknis

ADA

No. 1.

Surat Permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) (sesuai format)

2.

Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi Daerah)

3.

Persetujuan studi lingkungan (UKL dan UPL) atas fasilitas bottling plant

4.

SKPP, izin penggunaan sistem alat ukur dan SKPI (Direktorat Teknik dan Lingkungan Migas)

TIDAK ADA

Keterangan

Catatan :

Yang menerima,

(

Yang menyerahkan,

)


(

)


PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG YANG TELAH BEROPERASI (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT) Nama Perusahaan No. Surat Permohonan Alamat No. Telp/Fax Penanggung Jawab No.

: ................................................................................................ : ............................................................ Tanggal ....................:. : ................................................................................................. : Telp.................................../Fax................................................ : .................................................................................................

Surat Permohonan

1.

Surat Permohonan Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan Fasilitas Bottling Plant) (sesuai format)

2.

Lampiran Permohonan Surat Izin Usaha Penyimpanan LPG (dengan Fasilitas Bottling Plant) (sesuai format, diatas materai)

No.

Data Administratif

1.

Copy akte pendirian perusahaan termasuk perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan instansi yang berwenang

2.

Profil Perusahaan (Company Profile)

3.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

4.

Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

5.

Surat Keterangan Domisili Perusahaan

6.

Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan serta pengembangan masyarakat setempat

7.

Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

8.

Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana

9.

Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi

Data Teknis

ADA

TIDAK ADA

Keterangan

ADA

TIDAK ADA

Keterangan

ADA

TIDAK ADA

Keterangan

No. 1.

Surat pernyataan bahwa telah beroperasi sebelum ditetapkannya Permen ESDM No. 26 Tahun 2009 tanggal 29 September 2009

2.

Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur untuk fasilitas Bottling Plant (Balai Metrologi Daerah)

3.

Persetujuan studi lingkungan (UKL dan UPL) untuk fasilitas Bottling Plant

4.

SKPP, Izin Penggunaan Sistem Alat Ukur dan SKPI (Direktorat Teknik dan Lingkungan Migas)

Catatan :

Yang menerima,

(

Yang menyerahkan,

)


(

)


PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN IZIN PENAMBAHAN FASILITAS PENYIMPANAN LPG (dengan fasilitas Bottling Plant) Nama Perusahaan : ............................................................................................ No. Surat Permohonan : ............................................................ Tanggal ....................: Alamat : ................................................................................................ No. Telp/Fax : Telp.................................../Fax.............................................. Penanggung Jawab : ................................................................................................. Data Tehnis

ADA

TIDAK ADA

No. 1.

Surat Permohonan Penambahan Fasilitas Bottling Plant dan atau Armada Penyimpanan

2.

Persetujuan Studi Lingkungan (UKL dan UPL) untuk penambahan fasilitas bottling plant

3.

SKPP, Izin Penggunaan Sistem Alat Ukur dan SKPI (Direktorat Teknik dan Lingkungan Migas)

4.

Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi Daerah)

5.

Laporan Kegiatan Usaha

Keterangan

Catatan :

Yang menerima,

(

Yang menyerahkan,

)


(

)

PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENYIMPANAN LPG (DENGAN FASILITAS BOTTLING PLANT)

Recommend Documents