PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA JUDUL PROGRAM …………………………
BIDANG KEGIATAN PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Diusulkanoleh : …………………………..
(Nama KetuaKelompok)
…………………………..
(Nama Anggota 1)
…………………………..
(Nama Anggota 2) dst
(Penulisan Nama KetuamaupunAnggotaharusmenyertakan NIM dantahunangkatan)
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2016
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT 1. Judul Kegiatan
:
2. Bidang Kegiatan 3. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap b. NIM c. Jurusan d. Universitas/Institute/Politeknik e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP f. Alamat email 4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis 5. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar b. NIDN c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP 6. Biaya Kegiatan Total a. Dikti b. Sumber Lain (sebutkan…) 7. Jangka Waktu Pelaksanaan
:
…… …… PKM-M
: : : : : : :
….. ….. ….. Universitas Sumatera Utara ….. ….. ….. Orang
: : :
…... …... …...
: : :
Rp……… Rp……… …….. bulan
Medan,
2016
Menyetujui Wakil Dekan III FMIPA USU
KetuaPelaksanaKegiatan
SaharmanGea, Ph.D NIP. 196811101999031001
…………………………. NIM. …….
Wakil RektorBidangAkademikdan KemahasiswaanUSU
DosenPendamping
Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S NIP. 195810171984032001
…………………………. NIDN. ……
ii
RINGKASAN
iii
DAFTAR ISI
HALAMAN SAMPUL ……..………………………………………………
i
HALAMAN PENGESAHAN ………………………………………………
ii
RINGKASAN………………………………………………………………..
iv
DAFTAR ISI ………………………………………………………………..
iv
BAB 1
PENDAHULUAN .............................................................
1
1.1
…….
..........................................................
1
1.2
…...
............................................................
2
1.3
…….
…………………….......................
2
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN…..
4
2.1
…
……………………………………………
4
2.2
….
………………………….…………………
4
2.3
dst
METODE PELAKSANAAN ………………………….
8
3.1.
…………………..
8
3.2.
…………………
9
BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN…..…….……….
10
4.1
…………………...
10
4.2
………......…………..
10
BAB 2
BAB 3
BAB 4
:
:
:
:
LAMPIRAN-LAMPIRAN 1.
Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing yang ditandatangani
2.
Justifikasi Anggaran Kegiatan
3.
SusunanOrganisasi Tim PenelitidanPembagianTugas
4.
Surat PernyataanKetuaPeneliti
5.
Surat PernyataanKesediaandariMitra
6.
Denah Detail LokasiMitraKerja
iv
DAFTAR TABEL Tabel 1.1.
………
…………………………….
3
dst (bilaada)
v
DAFTAR GAMBAR Gambar 1.1. ………
…………………………….
3
Dst (bilaada)
vi
RINGKASAN
Padabagianinidikemukakantujuandan target penelitian yang ingindicapaisertametode yang akandipakaidalampencapaiantujuantersebut. Ringkasanharusmampumenguraikansecaracermatdansingkattentangrencanakegiatan yang diusulkan.
vii
1
BAB 1 PENDAHULUAN **uraianlatarbelakangdanpermasalahanataskegiatan yang diusulkan.Padababini juga uraikansecarakuantitatifpotret, profildankondisikhalayaksasaran yang akandilibatkandalamkegiatan PKM-M. uraikan pula kondisidanpotensiwilayahdarisegifisik, social ekonomimaupunlingkungan yang relevandengankegiatan yang akandilakukan. Luaran yang diharapkandarikegiataninidanmanfaatkegiatan juga harusdisajikanpadababini. 1.1. Latar Belakang ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 1.2. Permasalahan ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 1.3. Profil ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..
1.4. Kondisikhayalaksasaran yang dilibatkandalam PKM-M ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 1.5. Kondisipotensiwilayahsasaran yang relevan ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..
1.5. Capaian dan Luaran Tabel 1.1 dibawah ini menjelaskan capaian dan luaran tahunan dari penelitian Tabel 1.1. Rencana Target Capaian Tahunan Indikator Capaian No Jenis Luaran TS Internasional Submitted 1 Publikasi Ilmiah Nasional terakreditasi Submitted Nasional tak terakreditasi Tidak ada
2
2
3 4
5
6 7 8 9
Internasional Nasional Lokal Internasional Invited speaker Nasional dalam temu ilmiah Lokal Visiting Lecturer Internasional Paten Paten sederhana Hak Cipta Merek Dagang Rahasia Dagang Hak Kekayaan Desain Produk Industri Intelektual (HKI) Indikasi Geografis Perlindungan Varietas Tanaman Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu Teknologi Tepat Guna Pemakalah dalam temu ilmiah
Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa Sosial Buku Ajar (ISBN) Tingkat Kesiapan Teknologi
Terdaftar Terdaftar Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Penerapan Penerapan Tidak ada 4
3
BAB 2 GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN Penjelasanmengenaikondisimasyarakatsasaran yang akanmenerimakegiatanpengabdian agar diuraikansecara factual. Uraikanpermasalahan yang dihadapimasyarakat yang membutuhkanbantuanpenyelesaiannya.Hindariadanyakegiatanpenelitianataukegiatansurveidalam proposal PKM-M.
4
BAB 3 METODE PELAKSANAAN Metodepelaksanaanmenyajikanuraiantentangteknik, caraatautahapanpekerjaandalammenyelesaikanpermasalahandansekaliguspencapaiantujuan program.
BAB 4
5
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 4.1. Anggaran Biaya Tabel 4.1 RingkasanAnggaranBiaya No
Jenis Pengeluaran
Biaya yang diusulkan (Rp)
Peralatanpenunjang, ditulissesuaikebutuhan (15-25%) Bahanhabispakai, ditulissesuaike2 butuhan (30-40%) Perjalanan, jelaskankemanadanun3 tuktujuanapa (maks 15-25%) Lain-lain:Administrasi, 3 publikasi,seminar,laporan, lainnyasebutkan (maks. 10%) Jumlah
……………….
1
………………. ………………. ………………. ……………….
4.2. JadwalKegitan Tabel 4.2.JadwalKegiatan
No 1 2 3 4 5 6 7 8
Kegiatan Kegitan 1
Kegiatanke-n
1
2
Bulan 3
4
5
Lampiran 1. Biodata KetuadanAnggota, Biodata DosenPembimbing A. Biodata Ketua a. 1 2 3 4 5 6 7 b.
IdentitasDiri Nama Lengkap JenisKelamin Program Studi NIM TempatdanTanggalLahir E-mail NomorTelepon/HP RiwayatPendidikan
L/P
SD
SMP
SMA
Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) Nama PertemuanIlJudulArtikelIlmiah WaktudanTempat No miah/Seminar 1 2 3 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) InstitusiPemberiPenghargaan Tahun No JenisPenghargaan 1 2 3 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM) Medan, KetuaPengusul
( NamaLengkap )
2016
B.
Biodata Anggota a. IdentitasDiri 1 Nama Lengkap 2 JenisKelamin 3 Program Studi 4 NIM 5 TempatdanTanggalLahir 6 E-mail 7 NomorTelepon/HP b. RiwayatPendidikan
L/P
SD
SMP
SMA
Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) Nama PertemuanIlJudulArtikelIlmiah WaktudanTempat No miah/Seminar 1 2 3 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) InstitusiPemberiPenghargaan Tahun No JenisPenghargaan 1 2 3 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM) Medan, 2016 AnggotaPengusul
( NamaLengkap )
C.
Biodata DosenPembimbing a. 1 2 3 4 5 6 7 b.
IdentitasDiri Nama Lengkap JenisKelamin Program Studi NIDN TempatdanTanggalLahir E-mail NomorTelepon/HP RiwayatPendidikan
L/P
S-1
S-2
S-3
Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) Nama PertemuanIlJudulArtikelIlmiah WaktudanTempat No miah/Seminar 1 2 3 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) InstitusiPemberiPenghargaan Tahun No JenisPenghargaan 1 2 3 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM) Medan, 2016 DosenPembimbing
( NamaLengkap )
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan
1.
PeralatanPenunjang Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas
HargaSatuan (Rp)
Jumlah (Rp)
PeralatanPenujang 2 PeralatanPenujang 3 PeralatanPenujang n SUB TOTAL (Rp)
2.
BahanHabisPakai Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas
HargaSatuan (Rp)
Jumlah (Rp)
Materi 2 Materi 3 Materi n SUB TOTAL (Rp)
3.
Perjalanan Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas
HargaSatuan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
Perjalananketempat/kota –n Perjalananketempat/kota –n SUB TOTAL (Rp)
4.
Lain-lain Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas
HargaSatuan (Rp)
Jumlah (Rp)
Sebutkan Sebutkan SUB TOTAL (Rp) Total (keseluruhan)
Lampiran 4. SusunanOrganisasi Tim KegiatandanPembagianTugas
No 1 2 3
Nama/NIM
Program Studi
BidangIlmu
AlokasiWaktu (jam/minggu)
UraianTugas
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8223583 Medan - 20155
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
Yang bertandatangandibawahini : Nama : …………….. NIM : …………….. Program Studi : …………….. Fakultas : …………….. Denganinimenyatakanbahwa proposal (mohondiisisesuaidenganbidang PKM) sayadenganjudul : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Yang diusulkanuntuktahunanggaran 2017bersifat original danbelumpernahdibiayaiolehlembagaatausumberdana lain. Bilamana di kemudianhariditemukanketidaksesuaiandenganpernyataanini, makasayabersediadituntutdandiprosessesuaidenganketentuan yang berlakudanmengembalikanseluruhbiayapenelitian yang sudahditerimakekasnegara. Demikianpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadandengansebenar-benarnya. Medan,
Wakil RektorBidangAkademikdan Kemahasiswaan USU
2016
Yang menyatakan,
MateraiRp. 6000
Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S NIP. 195810171984032001
…………………………. NIM. ……
Lampiran 5. Surat PernyataanKesediaandariMitra
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA Yang bertandatangandibawahini : Nama : PimpinanMitraUsaha : BidangUsaha : Alamat :
…………….. …………….. …………….. ……………..
DenganinimenyatakanbersediauntukBekerjasamadenganPelaksanaKegitan gram KreativitasMahasiswa…..(sebutkannamaprogramnya)… Nama Ketua Tim Pengusul NomorIndukMahasiswa Program Studi Nama DosenPembimbing PerguruanTinggi
: : : : :
Pro-
…………….. …………….. …………….. …………….. ……………..
Gunamenerapkandan/ataumengembangkan IPTEKS padatempatusaha kami. Bersamaini pula kami nyatakandengansebenarnyabahwa di antarapihakMitra Usaha danPelaksanaKegiatan Program tidakterdapatikatankekeluargaandanikatanusahadalamwujudapapun juga. DemikianSurat Pernyataaninidibuatdenganpenuhkesadarandantanggungjawabtanpaadaunsurpemaksaan di dalampembuatannyauntukdapatdigunakansebagaimanamestinya. Kota,
2016
Yang menyatakan,
MateraiRp. 6000 + CAP + TTD
Nama PemimpinMitra
Lampiran 6. Denah Detail LokasiMitraKerja
