PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA JUDUL PROGRAM …………………………
BIDANG KEGIATAN PKM KEWIRAUSAHAAN Diusulkanoleh : …………………………..
(Nama KetuaKelompok)
…………………………..
(Nama Anggota 1)
…………………………..
(Nama Anggota 2) dst
(Penulisan Nama KetuamaupunAnggotaharusmenyertakan NIM dantahunangkatan)
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2016
PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN 1. Judul Kegiatan
:
2. Bidang Kegiatan 3. Ketua Pelaksana Kegiatan a. Nama Lengkap b. NIM c. Jurusan d. Universitas/Institute/Politeknik e. Alamat Rumah dan No.Telp/HP f. Alamat email 4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis 5. Dosen Pendamping a. Nama Lengkap dan Gelar b. NIDN c. Alamat Rumah dan No. Telp/HP 6. Biaya Kegiatan Total a. Dikti b. Sumber Lain (sebutkan…) 7. Jangka Waktu Pelaksanaan
:
…… …… PKM-K
: : : : : : :
….. ….. ….. Universitas Sumatera Utara ….. ….. ….. Orang
: : :
…... …... …...
: : :
Rp……… Rp……… …….. bulan
Medan,
2016
Menyetujui Wakil Dekan III FMIPA USU
KetuaPelaksanaKegiatan
SaharmanGea, Ph.D NIP. 196811101999031001
…………………………. NIM. …….
Wakil RektorBidangAkademikdan KemahasiswaanUSU
DosenPendamping
Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S NIP. 195810171984032001
…………………………. NIDN. ……
ii
RINGKASAN Padabagianinidikemukakantujuandan target penelitian yang ingindicapaisertametode yang akandipakaidalampencapaiantujuantersebut. Ringkasanharusmampumenguraikansecaracermatdansingkattentangrencanakegiatan yang diusulkan.
DAFTAR ISI
iii
HALAMAN SAMPUL ……..………………………………………………
i
HALAMAN PENGESAHAN ………………………………………………
ii
RINGKASAN………………………………………………………………..
iv
DAFTAR ISI ………………………………………………………………..
iv
BAB 1
PENDAHULUAN .............................................................
1
1.1
Latarbelakang ..........................................................
1
1.2
Permasalahan ............................................................
2
1.3
TujuanKhusus
…………………….......................
2
1.4
Urgensi Penelitian ...................................................
2
1.5
Capaian dan Luaran ………………………….........
3
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA …………..
4
2.1
…
……………………………………………
4
2.2
….
………………………….…………………
4
2.3
dst
METODE PELAKSANAAN ………………………….
8
3.1.
…………………..
8
3.2.
…………………
9
BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN…..…….……….
10
4.1
…………………...
10
4.2
………......…………..
10
BAB 2
BAB 3
BAB 4
:
:
:
:
LAMPIRAN-LAMPIRAN 1.
Biodata Ketua dan Anggota, Biodata Dosen Pembimbing yang ditandatangani
2.
Justifikasi Anggaran Kegiatan
3.
SusunanOrganisasi Tim PenelitidanPembagianTugas
4.
Surat PernyataanKetuaPeneliti
DAFTAR TABEL
iv
Tabel 1.1.
………
…………………………….
3
dst (bilaada)
DAFTAR GAMBAR
v
Gambar 1.1. ………
…………………………….
3
Dst (bilaada)
vi
1
BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 1.2. Permasalahan ………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. 1.3. Tujuan Khusus ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..
1.4. Urgensi Penelitian ………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..
1.5. Capaian dan Luaran Tabel 1.1 dibawah ini menjelaskan capaian dan luaran tahunan dari penelitian Tabel 1.1. Rencana Target Capaian Tahunan Indikator Capaian No Jenis Luaran TS Internasional Submitted 1 Publikasi Ilmiah Nasional terakreditasi Submitted Nasional tak terakreditasi Tidak ada Internasional Terdaftar Pemakalah dalam 2 Nasional Terdaftar temu ilmiah Lokal Tidak ada Internasional Tidak ada Invited speaker 3 Nasional Tidak ada dalam temu ilmiah Lokal Tidak ada 4 Visiting Lecturer Internasional Tidak ada Paten Tidak ada Hak Kekayaan 5 Paten sederhana Tidak ada Intelektual (HKI) Hak Cipta Tidak ada
2
6 7 8 9
Merek Dagang Rahasia Dagang Desain Produk Industri Indikasi Geografis Perlindungan Varietas Tanaman Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu Teknologi Tepat Guna Model/Purwarupa/Desain/Karya Seni/Rekayasa Sosial Buku Ajar (ISBN) Tingkat Kesiapan Teknologi
Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Penerapan Penerapan Tidak ada 4
3
BAB 2 GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA Padababini, uraikankondisiumumlingkungan yang menimbulkangagasanmenciptakankegiatanusaha. Gambaranmengenaipotensisumberdayadanpeluangpasartermasukanalisisekonomiusaha yang direncanakandisajikansecarasingkatuntukmenunjukkankelayakanusaha.Gambaranusaha yang direncakananharusmenjanjikanperolehan profit untukmenjaminpeluangkeberlanjutanusahasetelahkegiatan PKM-K selesaidilaksanakan.
4
BAB 3 METODE PELAKSANAAN Metodepelaksanaanmenyajikanuraiantentangteknik, caraatautahapanpekerjaandalammenyelesaikanpermasalahandansekaliguspencapaiantujuan program.
BAB 4
5
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN 4.1. Anggaran Biaya Tabel 4.1 RingkasanAnggaranBiaya No
Jenis Pengeluaran
Biaya yang diusulkan (Rp)
Peralatanpenunjang, ditulissesuaikebutuhan (20-30%) Bahanhabispakai, ditulissesuaike2 butuhan (40-50%) Perjalanan, jelaskankemanadanun3 tuktujuanapa (maks 10%) Lain-lain:Administrasi, 3 publikasi,seminar,laporan, lainnyasebutkan (maks. 10%) Jumlah
……………….
1
………………. ………………. ………………. ……………….
4.2. JadwalKegitan Tabel 4.2.JadwalKegiatan
No 1 2 3 4 5 6 7 8
Kegiatan Kegitan 1
Kegiatanke-n
1
2
Bulan 3
4
5
Lampiran 1. Biodata KetuadanAnggota, Biodata DosenPembimbing A. Biodata Ketua a. 1 2 3 4 5 6 7 b.
IdentitasDiri Nama Lengkap JenisKelamin Program Studi NIM TempatdanTanggalLahir E-mail NomorTelepon/HP RiwayatPendidikan
L/P
SD
SMP
SMA
Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) Nama PertemuanIlJudulArtikelIlmiah WaktudanTempat No miah/Seminar 1 2 3 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) InstitusiPemberiPenghargaan Tahun No JenisPenghargaan 1 2 3 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM)
Medan, KetuaPengusul
( NamaLengkap ) B.
Biodata Anggota
2016
a. IdentitasDiri 1 Nama Lengkap 2 JenisKelamin 3 Program Studi 4 NIM 5 TempatdanTanggalLahir 6 E-mail 7 NomorTelepon/HP b. RiwayatPendidikan
L/P
SD
SMP
SMA
Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) Nama PertemuanIlJudulArtikelIlmiah WaktudanTempat No miah/Seminar 1 2 3 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) InstitusiPemberiPenghargaan Tahun No JenisPenghargaan 1 2 3 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM) Medan, 2016 AnggotaPengusul
( NamaLengkap )
C.
Biodata DosenPembimbing
a. 1 2 3 4 5 6 7 b.
IdentitasDiri Nama Lengkap JenisKelamin Program Studi NIDN TempatdanTanggalLahir E-mail NomorTelepon/HP RiwayatPendidikan
L/P
S-1
S-2
S-3
Nama Institusi Jurusan TahunMasuk-Lulus c. Pemakalah Seminar Nasional (Oral Presentation) Nama PertemuanIlJudulArtikelIlmiah WaktudanTempat No miah/Seminar 1 2 3 d. Penghargaandalam 10 tahunterakhir (dariPemerintah, asosiasiatauinstitusilainnya) InstitusiPemberiPenghargaan Tahun No JenisPenghargaan 1 2 3 Semua data yang sayaisikandantercantumdalam biodata iniadalahbenardandapatdipertanggunjawabkansecara hokum.Apabiladikemudianhariternyatadijumpaiketidaksesuaiandengankenyataan, sayasanggupmenerimasanksi. Demikian biodata inisayabuatdengansebenarnyauntukmemenuhisalahsatupersyaratandalampengajuanhibah................(mohondiisisesuaidengan skim danjudul PKM) Medan, 2016 DosenPembimbing
( NamaLengkap )
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan 1.
PeralatanPenunjang
Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas
HargaSatuan (Rp)
Jumlah (Rp)
PeralatanPenujang 2 PeralatanPenujang 3 PeralatanPenujang n SUB TOTAL (Rp)
2.
BahanHabisPakai Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas
HargaSatuan (Rp)
Jumlah (Rp)
Materi 2 Materi 3 Materi n SUB TOTAL (Rp)
3.
Perjalanan Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas
HargaSatuan
Jumlah
(Rp)
(Rp)
Perjalananketempat/kota –n Perjalananketempat/kota –n SUB TOTAL (Rp)
4.
Lain-lain Material
JustifikasiPemakaian
Kuantitas
HargaSatuan (Rp)
Jumlah (Rp)
Sebutkan Sebutkan SUB TOTAL (Rp) Total (keseluruhan)
Lampiran 4. SusunanOrganisasi Tim KegiatandanPembagianTugas No
Nama/NIM
Program
BidangIlmu
AlokasiWaktu
UraianTugas
Studi 1 2 3
(jam/minggu)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA Jl. Dr. T. Mansyur No. 9 Kampus USU Padang Bulan Medan Telp. (061) 8223583 Fax (061) 8223583 Medan - 20155
SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA
Yang bertandatangandibawahini : Nama : …………….. NIM : …………….. Program Studi : …………….. Fakultas : …………….. Denganinimenyatakanbahwa proposal (mohondiisisesuaidenganbidang PKM) sayadenganjudul : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Yang diusulkanuntuktahunanggaran 2017bersifat original danbelumpernahdibiayaiolehlembagaatausumberdana lain. Bilamana di kemudianhariditemukanketidaksesuaiandenganpernyataanini, makasayabersediadituntutdandiprosessesuaidenganketentuan yang berlakudanmengembalikanseluruhbiayapenelitian yang sudahditerimakekasnegara. Demikianpernyataaninidibuatdengansesungguhnyadandengansebenar-benarnya. Medan,
Wakil RektorBidangAkademikdan Kemahasiswaan USU
2016
Yang menyatakan,
MateraiRp. 6000
Prof. Dr. Ir. Rosmayati, M.S NIP. 195810171984032001
…………………………. NIM. ……
