0
FORMAT PROPOSAL (Calon Pengusul Tinggal Menyalin dan Mengisinya)
PROPOSAL PROGRAM KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM) BIDANG KETERAMPILAN : …………………………………………………………………..
DIAJUKAN OLEH : ……………………………………………….( NAMA LEMBAGA) Alamat : ……………………………………………….. ………………………………………………………. ……………………………………………………..
DITUJUKAN KEPADA : DIREKTUR PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI – KEMDIKBUD Gedung E Lt. VI, Jl. Jend. Sudirman Senayan - Jakarta
1
FORMAT PROPOSAL (CALON PENGUSUL TINGGAL MENYALIN DAN MENGISINYA)
PROPOSAL PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT DI DIREKTORAT PEMBINAAN KURSUS DAN PELATIHAN DITJEN PAUDNI-KEMDIKBUD RI TAHUN 2013 Kami Pimpinan lembaga ……………………………,sesuai dengan petunjuk teknis program PKM di Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan Ditjen PAUDNI- Kemdikbud RI tahun 2013, mengusulkan proposal untuk memperoleh dana bantuan penyelenggaraan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat, dengan proposal dan dokumen sebagai berikut:
A. IDENTITAS LEMBAGA (dapat dicek di website: infokursus.com) 1. Nama lembaga
: …………………………………………………………………………………………
2. Nomor induk lembaga (NILEK)
: …………………………………………………………………………………………
(ambil di web, copy dan lampirkan) 3. Berdiri sejak (sesuai surat izin)
: ………………………………………………………………………………………..
dan berdasarkan akte notaris no. : ……………………………………………………………………………………….. oleh Notaris
: …………………………………………………………………………………………
4. Nama pengelola
: …………………………………………………………………………………………
(lampirkan foto copi KTP) Alamat pengelola
: …………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… Nomor telp/HP 5. Alamat lembaga
: ………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……..……………………………………………………………………………………………………………………………………. Nomor telp lembaga 6. Rekening bank Nomor 7. NPWP Nomor
: ………………………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. : ………………………………………………………………………………………. 2
8. Jenis keterampilan yang diselenggarakan lembaga selama ini : a …….…………………………………………………………………………………………………………………………………….. b …….…………………………………………………………………………………………………………………………………….. c …….…………………………………………………………………………………………………………………………………….. 9. Status akreditasi a. Belum terakreditasi, karena ………………………………………………………………………………………….. b. Terakreditasi (lampirkan copy sertifikat akreditasi program dan/atau lembaga dari BANPNF) (Pilih sesuai status lembaga saudara dan jelaskan) 10. Status penilaian kinerja
: (data ada di web www.Infokursus.net)
a. Belum dinilai kinerjanya, karena ..…………………………………………………………………….……………. b. Sudah dinilai dengan hasil kinerja: A / B/ C/ D 11. Prestasi lembaga, sebutkan : a …….…………………………………………………………………………………………………………………………………….. b …….…………………………………………………………………………………………………………………………………….. c …….…………………………………………………………………………………………………………………………………….. (lampirkan fotokopi piagam penghagaan apabila memiliki)
B. JENIS DAN DESKRIPSI YANG DIUSULKAN (harus sesuai kriteria di juknis) 1. Jenis keterampilan yang diusulkan : Alasan …………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
2. Jumlah peserta didik
…………………………………………………………………….. : …………. Orang (Fotokopi KTP peserta terlampir) dan bahwa peserta
didik ini bukan berstatus pelajar/mahasiswa/warga kejar Paket A/B/C, usia 18-40 tahun, masih menganggur dan diutamakan dari keluarga tidak mampu, dan mereka tahu akan memperoleh pendidikan keterampilan.
3
3. Ketersediaan perangkat kursus dan pelatihan a. Pendidik yang dimiliki dengan keahlian ………………………, bersertifikat …………. Orang (sertifikat tersebut sesuai dengan jenis keterampilan yang diusulkan, lampirkan) b. Sarana praktik yang dimiliki : 1) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… 2) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… 3) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… 4) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… 5) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… 6) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… 7) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… 8) ………………………………………………………………………………….. jumlah ………… kondisi ………… *Sarana yang dimiliki harus sesuai dengan jenis keterampilan yg diusulkan, lampirkan. c. Kurikulum yang digunakan seperti apa (pilih): 1) Kurikulum nasional level……. 2) Kurikulum sesuai kebutuhan DU/DI (lampirkan) 3) Membuat kurikulum sendiri 4) Gabungan antara kurikulum nasional dgn DU/DI dan tambahan sendiri d. Jadwal pembelajaran diperkirakan …………….. jam pelajaran 60 menit, dengan jadwal sebagai berikut: No
Program belajar
Waktu
Pendidik
*Apabila tidak mencukupi silahkan dibuat dalan lembar tersendiri dan lampirkan e. Waktu yang digunakan sampai selesai ………. jam, akan dilaksanakan pembelajaran setiap hari………………………. mulai jam…………………. s.d ………………. selama ………………….. minggu, ………………… bulan. f. Lokasi pelaksanaan kursus dan pelatihan 1) Alamat
: …………………………………………………………………………………………
2) Nomor telp
: ………………………………………………………………………………………… 4
3) Gedung dan fasilitas pendukung a) Ruang belajar berukuran ……………….……………m2 b) Meubeler yg ada …………………………………………………………………… c) Papan tulis dll ……………………….…………………………………… d) Fasilitas pendukung lain sebutkan : ……………………………………………..………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………….…………………………………………………… g. Jumlah dana yang diusulkan dengan hitungan sebagai berikut: Jumlah peserta didik ……. orang x Rp…………….. (lihat table juknis) ; Rp…………………….. Dipergunakan untuk: 1) Dukungan transport dan keperluan peserta didik Rp………………….. (…… %) 2) Biaya pembelajaran (honor pendidik dan bahan praktik Rp………………… (………..%) 3) Biaya administrasi kegiatan Rp………………….. (…………%) Rincian Rencana penggunaan anggaran (lampirkan) h. Administrasi yang disiapkan selama proses pelaksanaan pembelajaran: 1) Buku induk peserta didik 2) Buku absensi peserta didik dan pendidik 3) Buku pengelolaan keuangan 4) Buku perkembangan program belajar setiap pertemuan 5) Dokumen foto kegiatan 4. Rencana waktu proses kursus dan pelatihan Perkiraan
Mulai
Evaluasi
Perintisan
Dana Turun
pelaksanaan
Hasil Belajar
Usaha
*tulis tanggal dan bulan dalam kotak dan Lampirkan Jadual kegiatannya 5. Printisan Usaha Langkah-langkah untuk perintisan usaha sebagai berikut: a. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. b. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. c. …………………………………………………………………………………………………………………………………….
5
C. PENYAMPAIAN LAPORAN KEGIATAN
1. Laporan Awal Laporan awal akan disampaikan paling lambat pada ……………… bulan …………………., tahun ………………….. 2013 yang berisi: 1) Surat pernyataan bahwa dana sudah diterima di rekening lembaga beserta langkahlangkah yang akan dilakukan; 2) Fotocopy buku rekening bank pada lembar identitas dan lembar dimana dana sudah masuk. 2. Laporan Akhir Laporan hasil kegiatan akan disampaikan paling lambat pada ……….., bulan……….., tahun 2013 yang berisi: 1) Laporan proses pelaksanaan sampai uji kompetensi 2) Laporan penggunaan dana bantuan disertai bukti (nota, kuitansi, daftar pengeluaran) 3) Dokumen foto kegiatan Demikian proposal dari lembaga kami dalam rangka membantu pemerintah dalam mengurangi pengangguran dan kemiskinan melalui program kursus dan pelatihan yang akan diselenggarakan oleh lembaga kami. Kami bertanggung jawab penuh atas keaslian dan keabsahan dari data dan informasi tersebut.
…………………………………………………………… Pimpinan lembaga,
Tandatangan /stempel lembaga
---------------------------------
6
1. Contoh Rekomendasi KOP surat Lembaga Pemberi Rekomendasi
Rekomendasi Nomor…………………………….. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/UPT/Instansi terkait *)……………………. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga
: …………………………………………………………………………………………
Nama Pengelola
: …………………………………………………………………………………………
Jenis Keterampilan yang diusulkan
: …………………………………………………………………………………………
Jumlah Peserta didik
: …………………………………………………………………………………………
Alamat Lembaga
: …………………………………………………………………………………………
Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) sebesar Rp…………………, untuk mendidik ………… orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal……, bulan……….. tahun 2013 S.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan, dengan mempertimbangkan:
1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis 2. Kebutuhan masyarakat setempat 3. Prestasi dan kemampuan lembaga 4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama. 2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan) 3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan 4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Ditbinsuslat setelah selesai dilaksanakan Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan,Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI.
……………………,……………………………… 2013 Kepala/ an Kepala Pemberi Rekomendasi
*) pilih salah satu 7
NIP.
2. Rekomendasi Tambahan dari Pihak Terkait KOP Surat Lembaga Pemberi Rekomendasi Rekomendasi Nomor…………………………….. Kepala .................. Kabupaten/Kota*)……………………. Propinsi……………………………… memberikan rekomendasi kepada : Nama Lembaga
: ………………………………………………………………………………………………………
Nama Pengelola
: ………………………………………………………………………………………………………
Jenis Keterampilan yang diusulkan
: ………………………………………………………………………………………………………
Jumlah Peserta didik
: ………………………………………………………………………………………………………
Alamat Lembaga
: ………………………………………………………………………………………………………
Untuk memperoleh dana bantuan Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat
(PKM) sebesar
Rp…………………, untuk mendidik ………… orang peserta didik, yang akan dilaksanakan sejak tanggal……, bulan……….. tahun 2013 s.d tanggal………bulan………… tahun 2013 sesuai tempat dan jadual pelaksanaan, dengan mempertimbangkan:
1. Kriteria kelayakan lembaga penerima dana bantuan PKM sesuai juknis; 2. Kebutuhan masyarakat setempat; 3. Prestasi dan kemampuan lembaga; 4. Keaslian dan Kelengkapan dokumen pendukung. Apabila memperoleh dana bantuan maka dalam pelaksanaan program akan kami lakukan pemantauan dan pengendalian untuk memastikan bahwa: 1. Program yang dilaksanakan tidak terjadi double budget dari sumber APBD atau pendanaan lain untuk kebutuhan yang sama; 2. Program akan dilaksanakan sesuai dengan rencana (tidak ada kegiatan fiktif atau manipulasi pelaksanaan); 3. Dokumen pelaksanaan akan dilakukan sesuai pelaksanaan; 4. Laporan pelaksanaan akan segera disampaikan ke Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan setelah selesai dilaksanakan. Demikian rekomendasi ini kami berikan semoga memperoleh bantuan dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Ditjen PAUDNI-Kemdikbud RI. ..…………………….……, ………………………… 2013 Kepala/ a.n. Kepala Pemberi Rekomendasi,
……………………………………………………………… NIP
*) pilih salah satu
8
3. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Lembaga Penerima Bantuan KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama
: ……………………………………………………………………………………………………………..
Tempat dan tanggal lahir : …………………………………………………………………………………………………………….. Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………………………………………..
Jabatan dalam Lembaga
: ……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah
: ……………………………………………………………………………………………………………..
Alamat lembaga
: ……………………………………………………………………………………………………………..
Sesuai dengan proposal yang diajukan, lembaga kami siap untuk menyelenggarakan program Pendidikan Kewirausahaan Masyarakat (PKM) dengan menggunakan dana bantuan penyelenggaraan yang diberikan oleh Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Non Formal dan Informal, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan. Apabila lembaga kami mendapatkan dana bantuan operasional program PKM, saya menyatakan: 1. Sanggup memanfaatkan dana sesuai dengan MoU yang telah kami tandatangani dengan Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan. 2. Melakukan koordinasi dengan Dinas Pendidikan setempat untuk mendapatkan bimbingan dan pengarahan. 3. Bersedia untuk dimonitor pelaksanaan program dan menyampaikan laporan hasil pelaksanaan program serta pemanfaatan dana bantuan kepada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan dan tembusan kepada Dinas Pendidikan Provinsi dan kabupaten/kota. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab. Apabila kami tidak melaksanakan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku kami siap untuk menerima sanksi sesuai hukum yang berlaku. ……………………..,…………… 2013 Yang menyatakan, Pimpinan Lembaga/Organisasi ..............................................
Tanda Tangan Materai Rp. 6.000,dan stempel lembaga (..............................................)
9
4. Contoh Pakta Integritas KOP LEMBAGA
PAKTA INTEGRITAS PENYELENGGARAAN PROGRAM PKM Dalam rangka pengelolaan dana bantuan sosial Program PKM pada Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme (KKN); 2. Sanggup melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam pengelolaan dana bantuan operasional Program PKM ini; 3. Melaksanakan tugas secara bersih, transparan, profesional, dan akuntabel denganmengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal, untuk memberikan hasilkerja terbaik mulai dari perencanaan, pelaksanaan dan penyelesaian program; 4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, kami bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
………………………, ……………… 2013
Pejabat Pembuat Komitmen,
Penyelenggara,
Tanda tangan Materai Rp. 6.000,dan stempel lembaga (…………………………………………..)
(………………………………………………….)
10
5. Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) KOP LEMBAGA SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGELOLAAN DANA BANTUAN SOSIAL PROGRAM PKM
Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
Nama Lembaga
:
Jabatan
:
Alamat
:
Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa: 1. Dana bantuan yang telah diterima untuk Penyelenggaraan Program PKM dari Direktorat Pembinaan Kursus dan Pelatihan, Direktorat Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, Nonformal dan Informal menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya sebagai pihak penerima dana. 2. Apabila terjadi penyelewengan dalam penggunaan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut menjadi tanggung jawab saya sebagai penerima dana; 3. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran maupun perhitungan Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara. 4. Saya sebagai ketua lembaga penerima Dana Bantuan Operasional Program PKM tersebut bertanggung jawab untuk melaksanakan/menyelesaikan program sesuai dana yang telah diterima; 5. Apabila terbukti menyalahgunakan dana Bantuan Operasional Program PKM ini, kami bersedia dikenakan sanksi hukum, moral, dan/atau sanksi administrasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Yang menyatakan, Pimpinan Lembaga/Organisasi .............................................. Tanda Tangan Materai Rp. 6.000,dan stempel lembaga (..............................................) 11
6. Contoh Akte Notaris
............dan seterusnya. 12
...........dan seterusnya. 13
7. Contoh Surat Izin Operasional Non LKP
.............dan seterusnya. 14
8. Contoh NILEK online atau NILEM NILEK
NILEK online
NILEM
NILEM
15
9. Contoh Identitas Peserta Didik dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP)
10. Contoh Rekening Bank
16
11. Contoh Saldo akhir
17
12. Contoh Surat Keterangan Aktif dari Bank (apabila rekening tersebut meragukan dapat melampirkan surat keterangan dari bank seperti contoh dibawah ini)
18
13. Contoh NPWP
19
14. Contoh daftar calon peserta didik DAFTAR CALON PESERTA DIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM)
Nama Lembaga
: LKP MERAH PUTIH
Alamat Lembaga
: Jl. Rambutan Raya No. 17 Jatinegara
Jenis Keterampilan
:
Kab/Kota
:
Provinsi
:
N0
NAMA
L/P
PENDIDIKAN TERAKHIR
ALAMAT
TEMPAT TANGGAL LAHIR
NAMA ORANG TUA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dst.
….………….., ……………………. 2013 Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan Stempel lembaga
(………………………………………) *) Lampirkan fotokopi KTP calon peserta didik
20
15. Contoh Daftar Pendidik
DAFTAR PENDIDIK PROGRAM PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN MASYARAKAT (PKM)
N0
NAMA
L/P
PENDIDIKAN TERAKHIR
ALAMAT
KOMPETENSI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. dst
….……………….., …….………..2013 Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan Stempel lembaga
(………………………………………) *) Lampirkan fotokopi sertifikat/ijazah kompetensi sebagai pendidik
21
16. Contoh Kurikulum
......dan seterusnya. ….……………….., …….………..2013 Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan Stempel lembaga
(…………..………………………………..)
22
17. Contoh Jadwal Pembelajaran JADWAL PELAKSANAAN ……………………………….……………….. NO.
HARI/TANGGAL/WAKTU
JUMLAH JAM
MATERI
INSTRUKTUR
1.
Senin, 4 Maret 2013; 08.00 – 10.00 WIB
Pengetahuan tentang berbagai komponen handphone
2 jam
Andika Wijaya, ST
2.
Selasa, 5 Maret 2013; 08.00 – 10.00 WIB
Teknik bongkar pasang komponen handphone
2 jam
Andika Wijaya, ST
3.
Rabu, 6 Maret 2013; 08.00 – 10.00 WIB
Teknik pemasaran produk
2 jam
Budi Wahyudi, S.Sos
4.
Dst.
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. JUMLAH
23
18. Contoh Daftar Sarana dan Prasarana Pembelajaran DAFTAR SARANA DAN PRASARANA PEMBELAJARAN
N0
NAMA
SARANA 1. Monitor LCD 2. Cental Processor Unit (CPU) 3. Mouse 4. Keyboard 5. Power Supply 6 Printer 7 Speaker 8. White Board (Papan Tulis) 9. Meja Dst. PRASARANA 1 Gedung 2 Ruang Adminitrasi 3 Ruang Teori 4 Ruang Praktek 5 Ruang Ibadah 6 Kamar Kecil 7 Lahan Parkir 8 9 Dst.
JUMLAH
KONDISI
STATUS
13 Buah 13 Buah
Baik Baik
Milik Sendiri Milik Sendiri
15 Buah 15 Buah 5 Buah 2 Buah 2 Buah 2 Buah
Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri
13 Buah
Baik
Milik Sendiri
1 Gedung 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 1 Ruang 5 x 5 m2
Baik Baik Baik Baik Baik Baik Baik
Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri
……………….., …..……………………2013 Ketua Penyelenggara, Tanda tangan dan Stempel lembaga
( …………………………………………)
24
19. Contoh Piagam Penghargaan Prestasi
25
20. Contoh Sertifikat/SK Akreditasi dari BAN-PNF
26
27
28
21. Contoh Sertifikat/SK Hasil Penilaian Kinerja
29
