Propojování sociálních a zdravotních služeb

Grantový projekt „Podpora komunitního plánování sociálních služeb v Brně“ registrační číslo CZ.1.04/3.1.03/78.00038, financovaný z Evropského sociálního fondu prostřednictvím Operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a státního rozpočtu ČR.

„Zajištění odborných studií a analýzy pro účely sestavení 3. komunitního plánu sociálních služeb města Brna pro období 2013 – 2015“

Propojování sociálních a zdravotních služeb

Zadavatel: Sociální nadační fond města Brna "Domovy potřebných" Mečová 368/5, 602 00 Brno

Vypracoval: Masarykova univerzita Fakulta sociálních studií Joštova 10, 602 00 Brno

Brno, listopad 2012

Řešitelský tým: Winkler Jiří Doc. PhDr. PhD.

řešitel Dohnalová Zdeňka Mgr. PhD.

člen řešitelského týmu Horňáček Josef Mgr.

člen řešitelského týmu Kubalčíková Kateřina PhDr. PhD.

člen řešitelského týmu Zelenková Iveta Mgr.

člen řešitelského týmu

Propojování sociálních a zdravotních služeb Odborná studie pro účely sestavení 3. komunitního plánu sociálních služeb města Brna pro období 2013 – 2015

Zpracovali: Doc. PhDr. Jiří Winkler, PhD.; Mgr. Iveta Zelenková

Obsah

Obsah .......................................................................................................................................... 1 Zadání studie: ............................................................................................................................. 2 Souhrn výsledků: ........................................................................................................................ 5 1.

Potřebnost provázaných zdravotnicko - sociálních služeb v městě Brně ........................... 7 1.1. Vývoj a rozsah problému ................................................................................................ 7 1. 2. Vývoj a kapacita spojených sociálních a zdravotních služeb....................................... 11

2.

Koncept faktorů spolupráce .............................................................................................. 13 2.1. Charakter problému ....................................................................................................... 13 2. 2. Profesní východiska a personální kompetence ............................................................. 16 2. 3. Politicko - organizační rámec spolupráce .................................................................... 17 2.4. Legislativní rámec nové politické organizace sociálních služeb................................... 21

3. Stav spolupráce zdravotních a sociálních služeb ................................................................. 23 3. 1. Pojetí spolupráce – chybí názorová shoda ................................................................... 23 3. 2. Definici zdravotně sociálních problémů je věnována malá pozornost ......................... 24 3. 3. Odlišnosti profesí zdravotních a sociálních pracovníků .............................................. 25 3.4. Rozporný politicko - organizační rámec spolupráce ..................................................... 26 3. 5. Legislativní bariéry spolupráce zdravotních a sociálních služeb ................................. 27 4. Závěry a doporučení ............................................................................................................. 37 Bibliografie: ............................................................................................................................. 41 Příloha č. 1................................................................................................................................ 43 Příloha č. 2: .............................................................................................................................. 44 Přepis zvukového záznamu skupinového rozhovoru konaného dne 13. 11. 2012 ............... 44

1

Zadání studie: Následující studie vznikla na základě zakázky Nadace Magistrátu města Brna jako informační podpora v rámci projektu tvorby 3. komunitního plánu. Zadavatel problém propojování zdravotních a sociálních služeb popsal jako význačný fenomén přípravy komunitního plánování sociálních služeb. Na pracovních skupinách se experti zabývají různými cílovými skupinami, jako jsou senioři, tělesně postižení nebo sociálně vyloučení. Na všech těchto setkáních dlouhodobě a opakovaně zaznívá jako závažný problém špatná spolupráce mezi resorty zdravotních a sociálních služeb v městě Brně. Uvedený problém se z praktického hlediska jeví jako v prvé řadě otázka finanční a organizační. Zejména při komplexnějších potížích, kdy dochází ke kumulaci různých zdravotních neduhů a sociálních handicapů (typicky u seniorů) se ukazuje, že je obtížné provádět v zařízeních sociální péče účinné zdravotnické služby, které jsou ovšem pro klienty nezbytné. Otázky provázání a spolupráce zdravotní a sociální péče jsou vedle toho předmětem systematického zájmu výzkumníků na oblast poskytování veřejných služeb. Ukazuje se, že problém je dlouhodobý a těžko řešitelný i v jiných evropských zemích a představuje tradiční výzvu pro výzkum v oblasti řízení a organizace jak veřejných, tak i soukromých, zdravotních a sociálních služeb. Na počátku nového tisíciletí Sullivan a Skelcher (2002) dokonce mluví o expanzi výzkumů různých forem spolupráce a partnerství v uvedené oblasti. Jiní autoři (Petch 2008, Taylor 2001) upozorňují na fakt, že různé formy partnerské spolupráce a s nimi spojené koncepty jako je networking, join working, inter-agency nebo multi - disciplinary working vykazují těsnou souvislost s novými formami lokální vlády ve velkých městech. Ukazuje se, že tyto nové formy poskytování veřejných služeb a jejich koordinace mohou být v těchto městských podmínkách funkční, jakkoliv jsou odlišné jak od tržního individualismu politických neoliberálů, tak od kolektivistických přístupů s dominantním prosazováním státního centra, které jsou bližší spíše levicovým politikům. Praktické i akademické poznávací zájmy se tedy zaměřují na společnou výzvu, jak efektivně organizovat a koordinovat provázané zdravotnické a sociální služby pro řešení komplexních a kumulovaných problémů vybraných cílových skupin? Cílem předkládané studie je provést vstupní systematické mapování problémů a bariér efektivní spolupráce mezi pracovníky služeb sociální péče a zdravotních služeb na území města Brna zejména při poskytování dlouhodobé péče. Pro naši analýzu je důležitým krokem vymezení služeb, které tvoří obsah spolupráce. Při jejich definování v rámci studie vycházíme z legislativního určení zdravotní a sociální služby. Zdravotní služby jsou definovány v zákoně 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování. Sociální služby definujeme podle zákona 108/2006 Sb. o 2

sociálních službách. Předmětem naší pozornosti budou jednak ‚služby sociální péče‘, a to především z důvodu jejich relativní nákladnosti, četnosti využití a vazby na zdravotní stav klientů. Využívání služeb sociální péče chápeme jako typický výsledek změny zdravotního stavu pacienta-klienta. Do této skupiny zahrnujeme také sociální péči, jejíž využití vyplývá ze stáří klienta, které samo o sobě nemocí není, ale přirozeně vede k úbytku psychických a fyzických sil a schopností. Souhrnně se tedy jedná zejména o sociální služby definované v § 39-52 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (např. respitní péče, osobní asistence, domovy, penziony, pečovatelská služba, stacionáře). Předmětem pozornosti budou dále ‘preventivní sociální služby‘, jejichž využití není spojené s předchozí změnou zdravotního stavu. Jedná se o aktivity, které jsou realizované z důvodu selhání fungování daného člověka ve společnosti, tedy jakési „sociální havárie“. Takový člověk nemůže z objektivních i subjektivních důvodů dostát své roli v rodině, zaměstnání a společnosti, případně selhává i jako osobnost. Vzniká tedy nutnost využití sociálních služeb u jinak zdravých jedinců v souvislosti s přítomností sociální patologie (například prostituce, toxikomanie, kriminalita).1 Jedná se zejména o preventivní sociální služby definované v § 5470 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (např. raná péče, azylové domy, noclehárny, nízkoprahová centra apod.). Zákon samotný řadí tyto sociální služby do kategorie preventivních služeb s cílem zabránit sociálnímu vyloučení klientů a s tím souvisejícím následným zhoršováním jejich zdravotního stavu. Součástí studie jsou i výsledky skupinové diskuse u kulatého stolu, na níž participovali reprezentativní odborníci z obou typů služeb, kteří působí v městě Brně. Informace byly zjištěny výzkumnou technikou „focus group interview“ Při přípravě skupinových rozhovorů jsme se zaměřili na aktéry, kteří mají bezprostřední pracovní zkušenost se dvěma cílovými skupinami zdravotních a sociálních služeb. První skupinu tvoří senioři v mladším i starším důchodovém věku a druhou skupinu tvoří děti se specifickým typem zdravotního, tělesného nebo mentálního postižení a jejich rodiny. Dalším zdrojem dat pro nás byly podklady získané z prvního jednání pracovní skupiny pro propojování zdravotních a sociálních služeb v rámci přípravy 3. Komunitního plánu města Brna. V tomto případě jsme využili techniky dotazníku a sekundární analýzy dat. V rámci závěrečné zprávy chceme nejdříve analyzovat potřebu a význam rozvoje provázané zdravotní a sociální péče v městě Brně. Na potřebnost těchto služeb chceme ukázat vývojem problémů zejména dvou vybraných cílových skupin, a to skupiny seniorů a dětí se zdravotními a vývojovými handicapy. Pro pochopení potřebnosti těchto služeb chceme také analyzovat současný vývoj provázaných služeb ve městě a v jihomoravském regionu (kapitola 1). 1

I když i v tomto případě je nutno diagnostikovat a eliminovat změny zdravotního stavu, protože za řadou patologických projevů sociálního chování se skrývají nerozpoznaná psychická a fyzická onemocnění (Vargová, 2007)

3

Za druhé chceme představit konceptuální rámec mezioborové organizační spolupráce a jejich bariér (kapitola 2). Předpokládáme existenci dvou typů bariér spolupráce. Jednak existují strukturální bariéry propojování (a spolupráce) uvedených služeb. Jsme přesvědčeni, že na úrovni české národní politiky i v rámci demografického vývoje obyvatelstva České republiky existuje dnes řada objektivních podmínek určujících charakter zdravotních a sociálních problémů a současně i objektivně limitujících možnosti jejich řešení. K takovým jevům nepochybně patří stárnutí městského obyvatelstva, postupující narušování mezigeneračních rodinných vazeb a konečně i fiskální krize současných veřejných rozpočtů. Na druhé straně ale očekáváme i řadu procedurálních omezení a překážek, které jsou řešitelné na úrovni jednotlivých aktérů zapojených do poskytování zdravotních a sociálních služeb v městě Brně. Uvedené problémy a bariéry obou typů chceme sledovat v následujících oblastech našeho zájmu: legislativní rámec spolupráce, profesní a metodické aspekty spolupráce, administrativně koordinační omezení a oblast komunikačních a informačních možností a limitů spolupráce. Ve třetí části studie chceme z dostupných materiálů a vlastním šetřením mapovat současnou situaci spolupráce uvedených služeb na území města Brna a pokusit se zychytit základní bariéry jejího rozvoje (kapitola 3). Při strukturování poznatků vycházíme z konceptuálního rámce uvedeného v předchozí kapitole. Ve čtvrté části studie jsou formulována doporučení pro další postup při plánování efektivnějšího propojení zdravotních a sociálních služeb pro vybrané cílové skupiny (kapitola 4).

4

Souhrn výsledků: 1. Cílem studie bylo identifikovat pro potřeby komunitního plánování bariéry a možnosti, které mohou doprovázet rozvoj spolupráce zdravotních a sociálních služeb v městě Brně. 2. Identifikovali jsme nárůst zdravotně sociálních problémů v cílových skupinách seniorů a rodin s dětmi se zdravotními a vývojovými handicapy, které jsou významným cílem propojených zdravotních a sociálních služeb ve městě Brně. 3. V teoretické části studie jsme popsali normativní koncepty faktorů umožňujících rozvoj spolupráce zdravotních a sociálních služeb. Z těchto koncepcí jsme odvodili kritéria pro posouzení reálných možností spolupráce studovaných služeb v městě Brně. Mezi uvedená kritéria jsme zařadili: komplexnost a věcnost definice problému, konzistentnost hodnot profesionální etiky zdravotních a sociálních pracovníků, odlišnosti v rozpracování teorie péče o klienta, princip efektivity výkonu, princip demokratické volby služeb a konzistence cílů národní a lokální politiky. 4. Na základě uvedených kritérií jsme určili konkrétní bariéry, které podle našeho zjištění mohou bránit rozvoji spolupráce mezi zdravotní a sociální službou v městě Brně. Současný způsob financování se ukázal jen jako jeden z řady důvodů omezené a nesystematické spolupráce. Identifikovali jsme různé profesní důvody v podobě profesně etických selhání a v podobě odlišných teoretických konceptů vztahujících se především k pojetí dlouhodobé péče. Vymezili jsme nový politicko - organizační rámec spolupráce obou typů služeb, který je určen na jedné straně principy efektivního výkonu služeb a na druhé straně demokratickými principy občanské volby a kontroly. Zejména demokratický princip poskytování zdravotních a sociálních služeb zůstává v ČR poněkud nenaplněn. Věnovali jsme dále pozornost některým specifickým legislativním bariérám propojení zdravotní a sociální péče. 5. Významným zjištěním studie je skutečnost, že členové pracovní skupiny komunitního plánování pro oblasti propojování zdravotní a sociální péče a další dotazovaní experti zdravotně sociálních služeb mají zatím dosti rozdílné názory na cíle spolupráce uvedených služeb. Studie přináší informace o třech normativních modelech (žádoucích stavech) spolupráce zdravotních a sociálních služeb. a) rozvoj neformálních sítí vztahů mezi poskytovateli zdravotních a sociálních služeb; b) rozvoj programu účelové spolupráce zdravotních a sociálních služeb; c) budování dlouhodobého partnerství mezi různými rezortními a sektorovými organizacemi a klienty a jejich rodinami.

Uvedené cíle spolupráce se od sebe kvalitativně liší, nelze je chápat jako etapy jedné vývojové trajektorie.

5

6. Doporučujeme, aby expertní týmy zvážily nejen cíle a hodnotová východiska jednotlivých modelů spolupráce, ale také kapacity pro realizaci všech tří modelů. Analýza faktorů a podmínek spolupráce ukázala, že ve městě Brně jsou zatím největší kapacity pro rozvinutí modelu neformální sítě spolupracujících poskytovatelů zdravotně sociálních služeb. Tato síť by mohla být podporována budováním informačního systému poskytovatelů zdravotních a sociálních služeb pro vybrané cílové skupiny občanů. Nevýhodou uvedeného řešení je skutečnost, že tato neformální síť zůstane nutně nesystematická. 8. Realizace modelu spolupráce založeného na účasti v účelovém lokálním programu přinese zefektivnění a zkvalitnění realizace profesionálních cílů provázané péče. Implementace modelu však naráží na poněkud více překážek než předchozí model. Provedení může využít profesionální angažovanost a kapacitu zdravotních a sociálních pracovníků. Rozvoj účelového programu spolupráce organizací z různých rezortů a sektorů však bude vyžadovat legislativní novelu zákonů o zdravotních a sociálních službách v oblasti smíšeného financování služeb. Realizace modelu dlouhodobého partnerství organizací zdravotních a sociálních služeb a klientů a jejich rodin musí překonat největší množství překážek a omezení. Především je to nutnost zapojení klientů a občanů města Brna do aktivní tvorby komunitního plánu sociálních služeb a posílení občanské kontroly. Efektem bude větší transparentnost a veřejná kontrola nad profesionálním poskytováním zdravotních a sociálních služeb ve městě. 9. Dále doporučujeme zvážit a realizovat rozšíření koordinační role samosprávy města (nebo jiné městem pověřené instituce), která by byla schopna sladit dvě základní funkce lokální politiky zdravotně sociálních služeb: na jedné straně efektivní implementaci a modifikaci národní (rezortní) zdravotní a sociální politiky a na druhé straně rozvoj lokální politiky vycházející ze specifických zdravotních a sociálních potřeb a zájmů občanů města Brna. Harmonizace uvedených politických funkcí je možná jen za podmínek větší konzistence cílů národní a lokální politiky sociálních a zdravotních služeb. Bude vyžadovat intervence do přípravy legislativních opatření, které by měly posílit roli samospráv při tvorbě komplexních a provázaných lokálních programů.

6

1. Potřebnost provázaných zdravotnicko - sociálních služeb v městě Brně Cílem této kapitoly je analyzovat a doložit rostoucí potřebnost provázaných zdravotních a sociálních služeb v městě Brně a to zejména pro cílové skupiny seniorů a dětí se zdravotními handicapy. Tato potřebnost je reflektována jak v profesních společenstvích, tak i v politicko administrativních resortech sociální politiky a zdravotnictví. Obě ministerstva (MPSV a MZ) vyhodnocují komplexní péči jako účinný a efektivní nástroj péče o zdraví obyvatel České republiky.2 Doposud se však realizace těchto provázaných služeb nedaří, a to ani na celostátní úrovni, ani na úrovni jednotlivých krajů, regionů a lokalit. K realizaci těchto provázaných služeb sice v jednotlivých lokalitách dochází, ale jde o spíše výjimečné případy. Také v městě Brně hodnotí poskytovatelé i uživatelé těchto služeb celou řadu bariér a těžkostí, které brání hladké implementaci komplexní péče. Jednou z významných překážek je malá kapacita provázaných služeb a systémové překážky jejich dalšího rozvoje. Uvedené kapacity se v městě Brně nerozvíjí v posledních letech ve vazbě na vývoj problémů ve vybraných cílových skupinách.

1.1. Vývoj a rozsah problému Rozsah zdravotně sociálních problémů v cílových skupinách seniorů a rodin s malými handicapovanými dětmi závisí na demografickém vývoji populace v jednotlivých věkových kohortách. V Jihomoravském kraji, jak ukazuje obrázek č. 1, dochází v posledních deseti letech k významnému nárůstu obyvatel ve věku 80 let a starších. I když počátkem druhého desetiletí našeho století lze očekávat spíše stagnaci počtu obyvatel v uvedené věkové kohortě, kolem roku 2020 nás čeká další významná demografická vlna obyvatel narozených těsně po 2. světové válce, která nárůst počtu seniorů v kraji s vysokou pravděpodobností ještě více posílí. Abychom přesněji ilustrovali uvedený vývoj, je možné uvést, že jen ve věkové kategorii 80 až 84 let žilo v roce 2011 (k 31. 12.) v Jihomoravském kraji 27 662 obyvatel, což je téměř o 12 000 občanů více než v roce 2001, kdy podle ČSU žilo na stejném území 15 855 seniorů ve stejné věkové kohortě.

2

V roce 2011 vznikla za tímto účelem dočasná mezirezortní komise, jejímž cílem je optimalizace zdravotních a sociálních služeb. Tehdejší ministr práce a sociálních věcí konstatoval, že "…Přínosem pro občana… bude snazší orientace v systému a jasné definování toho, na jakou službu má nezpochybnitelný nárok. Dnes oddělené řešení vede k neustálé snaze přesouvat náklady mezi resorty a sektory, nikoliv ve prospěch celkových nákladů a efektivity pro občany…“ Mezi hlavní úkoly mezirezortní komise podle původního ministerského zadání patřilo: posoudit počty lůžek, možnosti rozvoje ambulantní a terénní péče a způsob financování komplexně provázaných služeb.

7

Obrázek č. 1: Věková struktura obyvatelstva Jihomoravského kraje

Ve vztahu k počtu seniorů se také zvyšuje potřeba řešit provázané zdravotní a sociální problémy v seniorské populaci. Jak ukazuje tabulka č. 1, lze předpokládat, že míra závislosti starších osob, která vymezuje potřebu sociálních a zdravotních služeb, se výrazně zvyšuje ve věkové kategorii 80 a více let. Uvedené údaje představují extrapolaci předchozího vývoje. Z údajů v tabulce vyplývá, že v kategorii 80 až 84 let trpí určitým stupněm závislosti a nesoběstačnosti přibližně 15 procent populace. Ve vyšších věkových kategoriích se potom uvedený podíl významně zvyšuje. Lze tedy předpokládat, že v rozmezí let 2001 a 2011 přibylo v Jihomoravském kraji přibližně 1800 osob ve věku 80 až 84 let s určitou mírou závislosti na sociálních nebo zdravotních službách dalších osob. Přitom střední a těžkou formou závislosti podle našeho odhadu trpí přibližně o 600 seniorů více než před deseti lety.

8

Tabulka č. 1: Podíly osob potřebující pomoc při sebeobsluze podle věku Specifický vývoj stárnutí obyvatelstva v Jihomoravském kraji lze zaznamenat zejména v okrese Brno město. Podíl mužů i žen ve věkové kategorii 65 a více let je v městě Brně nejvyšší ze všech ostatních okresů. Tato skutečnost se promítá i do hodnot dalších demografických ukazatelů, jako jsou koeficienty závislosti a index stáří brněnské populace. Koeficienty závislosti ukazují podíl závislých věkových skupin na kategorii osob v produktivním věku. Index stáří vystihuje podíl osob ve věkové kategorii 65 a víceletých na kategorii osob ve věku 0 až 14 let. Následující tabulky jsou převzaty z publikace J. Dufka a B. Minaříka (Brno, 2011). Tabulka č. 2: Podíl věkových skupin obyvatel v okresech JM kraje k 31. 12. 2010

Zdroj: Dufek, J. Minařík, B. Brno 2011

9

Tabulka č. 3: Ukazatele věkové struktury obyvatel v okresech JM kraje k 31.12 2010

Zdroj: Dufek, J. Minařík, B. Brno 2011

Z uvedených údajů dále vyplývá rozdílný vývoj základní věkové struktury obyvatelstva v Brně městě a v okrese Brno venkov. Populace v širším okolí města Brna stárne daleko pomaleji. Tento rozdíl ještě přesvědčivěji demonstruje vývoj podílu věkových skupin starých a mladých obyvatel ve sledovaných okresech v období 2001 až 2010, který je představen na obrázku č. 2. Obrázek č. 2: Vývoj podílu věkových skupin starých a mladých v období 2001 až 2010

Zdroj: Dufek, J. Minařík, B. Brno 2011

10

Nejlépe lze v tomto vývoji hodnotit okres Brno – venkov, který ukazuje nízkou úroveň stáří i nejnižší rychlost stárnutí. Nejhůře lze naopak hodnotit okres Brno město s výrazně nejvyšší úrovní stáří a velkou rychlostí stárnutí a také okres Hodonín s nejvyšší rychlostí stárnutí mezi jihomoravskými okresy v průběhu posledních deseti let.

1. 2. Vývoj a kapacita spojených sociálních a zdravotních služeb Údaje o stavu a vývoji relevantních sociálních služeb, které mají přímou návaznost na některé typy ošetřující a zdravotní péče však v uplynulém desetiletí nekopírují vývoj nárůstu potřebné seniorské populace v Jihomoravském kraji. Z tabulky č. 4 vyplývá srovnání mezi kraji České republiky v kapacitě vybraných služeb sociální péče. Uvedený přehled obsahuje reprezentativní výběr služeb poskytovaných v rámci provázané zdravotní a sociální péče pro seniory a zdravotně postižené. Tabulka č. 4: Kapacita služeb sociální a související zdravotní péče pro seniory v roce 2009

Zdroj: Průša L. Praha, 2011

Z uvedených údajů vyplývá, že v tomto období byl Jihomoravský kraj v kontextu celé ČR podprůměrný v počtu klientů využívajících služeb chráněného bydlení a dále v počtu sociálních služeb poskytovaných ve zdravotnických zařízeních. Naopak vysoce nadprůměrný je dlouhodobě počet osob zapojených do aktivit pečovatelských služeb v kraji. 11

Neadekvátní vývoj kapacit sociálních a spojených zdravotních služeb pro seniory vystihuje následující obrázek č. 3. Ukazuje, že v období, kdy roste potřeba sociálních a provázaných zdravotních služeb pro osoby v seniorském věku, tyto služby více méně stagnují. V důsledku toho klesá v Jihomoravském kraji vybavenost službami sociální péče v relaci na 1000 obyvatel ve věku starších 65 let. Ukazuje se, že v JM kraji došlo v letech 2000 až 2009 k poklesu počtu míst v domovech seniorů a v pečovatelské službě ze 129 na 108 míst na 1000 obyvatel v daném věku. Obrázek č. 3: Vývoj vybavenosti krajů službami sociální péče v letech 2000 - 2009

Zdroj: Průša L. Praha, 2011

Souhrnně lze konstatovat, že z dostupných statistických údajů vyplývá pro cílovou skupinu seniorů růst potřebnosti zařízení a kapacit sociální péče a provázané zdravotní péče v JM kraji i v městě Brně. Hledání forem efektivnější spolupráce sociálních a zdravotních služeb je nepochybně významným krokem k lepšímu využití stávajících kapacit. Na druhé straně nelze očekávat, že uvedená spolupráce vyřeší deficity poskytování služeb spojené s významným nárůstem potřeb seniorů s určitým stupněm závislosti v posledním desetiletí.

12

2. Koncept faktorů spolupráce Faktory a podmínky ovlivňující spolupráci sociálních služeb a zdravotnických služeb můžeme utřídit do několika specifických oblastí, které souhrnně zahrnujeme do konceptuálního modelu spolupráce. Mezi uvedené oblasti faktorů patří: charakter řešeného problému, profesní a metodické předpoklady spolupráce, organizační dimenze spolupráce, politický a legislativní rámec. Mezi těmito faktory a podmínkami lze hledat vlastnosti a stavy, které tvoří bariéry rozvoje spolupráce zdravotních a sociálních služeb.

2.1. Charakter problému 2.1.1. V oblasti zdravotních a sociálních problémů existuje řada vzájemně propojených vazeb. Komplexnost vazeb mezi zdravotními a sociálními problémy je tak velká, že často není úplně jasné, co je příčina a následek. Přesto lze předběžně předpokládat, že existují jednak typy problémů, kdy spíše dochází k jednosměrnému působení zdravotního stavu na psychosociální soběstačnost a společenské začlenění jedince a současně typy problémů, kdy ovlivňování zdravotního stavu a psychosociálního stavu člověka je vzájemné. Charakter provázání zdravotně sociálních problémů je tedy různý. Z obrázku č. 4 vyplývá spíše jednosměrná kauzalita v případě primárního onemocnění z plného zdraví, které má dva možné výsledky: úplné uzdravení nebo chronický vývoj daného 13

onemocnění, příp. stabilizaci zdravotního stavu a zdravotní postižení (např. po úraze). V případě této jednosměrné kauzality zdravotních vlivů na psychickou a společenskou situaci jedince neplatí vzájemné působení zdravotního a sociálního stavu. Případná nutnost potřeby sociální péče je dočasná, navíc obvykle specifická vzhledem k charakteru základního onemocnění. Vzato důsledně, mohli bychom v popisovaném případě do sociální péče zahrnout i neformální péči členů rodiny, kteří jsou obvykle schopni po kratší dobu převzít povinnosti nemocného, zvláště pokud je perspektiva jeho úplného uzdravení, a tedy i naděje, že toto převzetí povinností bude pouze dočasné. Významná je zde také adaptační schopnost příslušného člověka, kdy po kratší dobu onemocnění je schopen se přizpůsobit třeba i zhoršeným životním podmínkám či omezením. Obrázek č. 4: Změny stavů ve zdravotní a sociální oblasti jako výsledek léčebného a ošetřovatelského procesu Oblast zdravotní

Oblast sociální

diagnóza onemocnění (úrazu)

soběstačnost

léčba

kompenzace nebo vyvolání změny zdravotního stavu

vyléčení

zdravotní postižení, stabilizace stavu, chronická nemoc

plná soběstačnost

monitoring zdravotního stavu, zvážení nové léčby

nesoběstačnost, invalidita

intenzita a charakter užití sociálních služeb

vzájemná vazba jednosměrná vazba vvazbavazba Zdroj: Mertl (2006 , upraveno autory) Vzájemnost vazeb se však projevuje již výrazněji, pokud k úplnému uzdravení nedojde a z medicínského hlediska má pacient-klient zhoršený zdravotní stav trvale. V případě, že to vede k jeho nesoběstačnosti, nastupuje nutnost trvalé potřeby sociální péče. Mohou se také projevovat dlouhodobé účinky změny zdravotního stavu, od psychických (deprese, demotivace) až k fyzickým (dekubity, atrofie, malnutrice). Uvedený stav už má potenciál

14

zpětně ovlivnit i zdravotní stav nemocného - rozvinula se vzájemnost zdravotně - sociálních vazeb při řešení problému. Důležitým faktorem bránícím rozvoji stabilní spolupráce mezi zdravotními a sociálními službami je tedy proměnlivý charakter vzájemné vazby mezi zdravotními a sociálními aspekty problémů klientů. V těchto podmínkách lze jen velmi obtížně stanovit určitý standard spolupráce, který by byl adekvátní potřebám jednotlivých klientů. 2.1.2. Dále chceme upozornit na vliv společenské formulace problému. Objektivní stav zdravotně sociálních problémů vždy podléhá určité interpretaci. Důležitou stránkou charakterizující problém, který má být řešen spoluprací zdravotních a sociálních služeb, je jeho společenská formulace. V této souvislosti se často rozlišuje (a) mezi poptávkou a potřebou klientů a (b) mezi těmi, kdo potřeby klientů formulují. Zda jsou to sami klienti nebo profesionální poskytovatelé služeb. Při analýze sociálních a zdravotních služeb nevystačíme jen s pojmem poptávky. Vedle poptávky po sociálních službách projevující se poptáváním zcela konkrétních služeb, se zde objevuje otázka potřeby sociálních služeb. Je evidentní, že celá řada lidí, přestože sociální služby nepoptává, je potřebuje a jejich využití jim přináší zlepšení jejich životního standardu. Při analýze sociálních služeb se standardně rozlišuje mezi vyjádřenou, nevyjádřenou a pociťovanou potřebou klienta. Zatímco vyjádřená i nevyjádřená potřeba je zcela uvědomovaná, pociťovaná potřeba poukazuje na častý stav zkresleného či neúplného uvědomění si svých sociálních či zdravotních potřeb. V této souvislosti se ukazuje význam normativně (expertně) stanovené potřeby, která může posílit uvědomění evidentních potřeb klientů. Zejména pokud ještě klient není se svou sociální situací dostatečně obeznámen, nebo pokud není schopen vzhledem ke svému fyzickému nebo psychickému stavu svoji sociální situaci adekvátně vnímat a vyhodnotit. Definování potřeb profesionály, zejména pokud jsou současně poskytovateli služeb, však přináší také riziko vnucování služeb v zájmu poskytovatele.

15

2. 2. Profesní východiska a personální kompetence Jako bariéra většího provazování zdravotních a sociálních služeb se může jevit druh a míra profesionalismu zdravotních a sociálních pracovníků. Klasická profesionální intervence se v posledních desetiletích vyvíjí směrem k více symetrickému vztahu mezi profesionálem a klientem – laikem. Tento vývoj lze zaznamenat s větší intenzitou v některých typech sociálních a zdravotních služeb než v jiných. Klasická profesionální intervence je založena na následujících hodnotových východiscích a normativních pravidlech: • Důvěra k profesionálovi. Klient je za normální situace přesvědčen, že pro řešení jeho konkrétních problémů existují „technologické“ postupy přijaté a institucionalizované profesionálním společenstvím. Klient tedy argumenty odborníka přijímá za vlastní. • Dosažení názorového konsensu mezi odborníkem a klientem. Aby odborník realizoval svou roli experta, musí udržovat s klientem konsensus. Tato shoda je prostředkem motivace obou partnerů k rolovému chování. Ve vztahu profesionál klient však nejde jen o názorovou shodu, ale také o provádění společných rozhodnutí. • Existence rozhodovací volnosti pro odborníka. V rámci institucionalizovaných postupů řešení sociálních či zdravotních problémů má odborník pravomoc rozhodnout o adekvátním postupu. Není svazován mocenskou hierarchií jako správní úředník. • Existence negativních sankcí. V případě, že se reálné chování klienta začne odchylovat od profesionálních očekávání, má odborník k dispozici negativní sankce, které mají vést k tomu, aby klient opět akceptoval odborníkovo rozhodnutí. Pokud se klient odmítá řídit jeho doporučením, může odborník službu v krajním případě odmítnout. • Profesionální loajalita. Odmítnutí profesionální služby je umožněno díky existenci profesionálních pravidel postupu institucionalizovaných celým odborným společenstvím. Odmítnutí služby jedním expertem je potom ve skutečnosti odmítnutím z hlediska celého odborného společenství. Uplatnění těchto tvrdých trestů je podřízeno přesným pravidlům, která platí před vším ostatním ve vztahu expert – klient. Odmítnutí služby působí jako sankce jen za podmínky, že odborné společenství má ve společnosti monopol na důvěru ve svou odbornost.

2.2.1. Pravidla „klasického profesionalismu“ jsou typická pro zdravotní služby nebo pro některé kvalifikované osobní služby (pomoc drogově závislým, právní ochrana atd.). Působení profesionálních pracovníků a možnosti jejich odborné intervence jsou založeny na autoritě odborného, vědeckého poznání experta. Příjemci těchto služeb akceptují intervence na základě důvěry, že poznání odborníka je lepší než jejich vlastní. Autorita profesionála však není vytvářena jen převahou systematické teorie nad poznáním zdravého rozumu, ale také dalšími charakteristikami profese, z nichž je třeba zdůraznit především profesionální etický kodex a profesionální kulturu. Tvoří ji hodnoty, normy a pravidla rozšířená v profesionálním společenství. Podstatným prvkem profesionální kultury je princip volnosti a autonomie profesionála při provádění rozhodnutí. Rozhodovací volnost profesionála 16

nevyplývá ze znalosti odborných postupů a metod, ale je součástí i jeho společenského statutu. Profesionální kultura v tomto smyslu spojuje odborníka těsně s určitou společenskou vrstvou, která má od ostatních částí společnosti, jako jsou stát či skupiny klientů, důvěru k monopolnímu výkonu veřejných služeb a programů. Tato důvěra zahrnuje také monopol na kontrolu nad profesionálním vzděláním a celým socializačním procesem profesionála. Pro společenství profesionálů je tedy typická podpora a ochrana volnosti rozhodování profesionálů vzhledem k neprofesionálům. Tento vnitřní kontrolní aparát zajišťuje relativně velkou soudržnost, otevřenost a loajalitu mezi profesionály. 2.2.2. Dalším principem profesionální kultury jsou důraz na čestnost a otevřenost jednání profesionála vůči klientům a společnosti jako celku. Otevřenost profesionálního chování těsně souvisí s dosažením konsensu mezi odborníkem a klientem. Má-li mít profesionál neformální důvěru klienta, musí mezi nimi existovat názorová shoda v každé konkrétní situaci řešení klientových problémů. Principiální otevřenost jednání ke klientovi se zdá být předpokladem navázání názorového konsensu. Tento konsensuální vztah mezi profesionálem a klientem se ukazuje být „Pandořinou skříňkou“ profesionální kultury. Souhlasný vztah mezi nimi se nevytváří vždy jako jednostranné ovlivnění profesionála klientem a klient není vždy „odsouzen“ důvěřovat profesionálovi. Míra asymetrie vztahu profesionála a klienta je v různých profesích odlišná. Lze vyslovit předpoklad, že tento rozdíl se výrazně projevuje právě mezi lékaři a profesionálními sociálními pracovníky. Lékaři nepochybně užívají svých odborných poznatků k tomu, aby definovali hodnotu zdraví. Ale řada výsledků lékařských postupů a metod je dnes již vyhodnocovaná i klienty a veřejností. V daleko větší míře to však platí pro profesionální sociální pracovníky. Mnohé situace profesionálních sociálních a osobních služeb jsou velmi neurčité. Jejich komplexnost neumožňuje vždy jednoznačně určit profesionální postup a metody implementace cílů. Jestliže v těchto situacích je obtížné najít účinné řešení problému, pak bezradnost či otevřené přiznání neschopnosti najít řešení může být důvodem k růstu nedůvěry klientů a laiků k profesionálům.

2. 3. Politicko - organizační rámec spolupráce Politické rozhodování tvoří objektivní rámec pro budování lokální nebo regionální spolupráce v případě zdravotních a sociálních služeb. Tento rámec má obvykle systémovou povahu (je tvořen souborem provázaných opatření), která však nevylučuje lokální iniciativy a inovace při hledání vhodných forem spolupráce. Budování sociálních služeb na území města lze připodobnit k „aréně“, jejíž rámec tvoří centrální politická rozhodnutí a legislativa. Rozhodující aktéři těchto služeb jsou však uvnitř této arény. Objektivní politická pravidla a legislativní normy mohou vytvářet bariéry nebo naopak možnosti pro realizaci určitých cílů a metod provázání zdravotní a sociální péče.

17

2.3.1. V oblasti politického rozhodování patří mezi klíčové bariéry resortismus. Lze ho chápat jako další projev byrokraticko – administrativního uspořádání kontroly a regulace veřejného sektoru. V tomto smyslu je v současnosti neodstranitelný. Je do značné míry nositelem kompetencí jednotlivých ministrů, zjednodušuje jejich rozhodování, napomáhá budování vládního konsensu. Mezi základní negativa resortního řízení patří naopak jednostrannost rozhodování, strukturální stabilita a rigidita rozpočtů. V resortním uspořádání se stává obtížné řízení strukturálních změn, přesunů v prioritách. Nejvýrazněji se tyto vlastnosti projevují při tvorbě resortních rozpočtů a vytváří se silné limity pro snahy o smíšené rozpočtování z různých vládních kapitol. 2.3.2. Reformní cestou jak omezit resortismus a centralismus státní správy se pro mnoho českých politiků i odborníků stal tzv. nový veřejný management (dále NPM), jehož prvky se v naší veřejné správě v posledním desetiletí začaly zavádět.3 Základem nové alternativy k tradičnímu administrativnímu poskytování sociálních služeb je myšlenka štíhlého administrativního státu, tzn. „šetřit a zároveň zefektivnit“ řízení veřejného sektoru a zkvalitnit veřejné a sociální služby. Prostředkem, jak toho dosáhnout, je obecně řečeno chovat se k občanovi jako k zákazníkovi, který si svými daněmi kupuje sociální služby. Klíčovou myšlenkou je tedy posílení zodpovědnosti občanů důrazem na aktivní roli klienta a přenosem rozhodování o službách blíže k občanům. Z tohoto principu se odvíjejí další zásady nového managementu veřejných služeb, od nichž si odborníci slibují zvýšení efektivnosti poskytování služeb a také zvýšení jejich kvality. Mezi tyto zásady patří:     

individualizace realizovaných opatření (na základě poptávky zákazníka); decentralizace politiky (zejména v jejich specifikaci a volbě cest k jejich dosažení v lokálních podmínkách); komplexita (provázanost různých typů opatření, například zdravotně sociálních); cílenost (na znevýhodněné skupiny); spolupráce se soukromým sektorem (posílení kapacit sociálních služeb, včetně využití neformálních služeb).

Vzhledem k těmto zásadám se NPV jeví jako vhodný politicko - organizační rámec pro poskytování provázaných zdravotně – sociálních služeb. 2.3.3. Nový způsob organizace a řízení veřejných a sociálních služeb dnes nepředstavuje jeden teoretický koncept, který by se v podmínkách různých zemí nebo regionů realizoval stejně. Nejčastěji se v posledních letech diskutují a aplikují dva typy koncepcí nového řízení a regulace veřejných služeb, které se od sebe liší spíše důrazem na odlišné nástroje a metody 3

Nutno poznamenat, že důvody implementace tohoto nového způsobu regulace, organizace a řízení sociálních služeb mohou

být různé. Může to být jednak ideologie politické reprezentace, jednak společenská nespokojenost s úrovní poskytovaných veřejných služeb a řízení veřejného sektoru a mohou to být také čistě ekonomické důvody (vynakládané finanční prostředky nezajišťují efektivní procesy ve veřejné správě).

18

dosahování výše uvedených principů. Jsou to (1) „management systémů“ (nový veřejný management v užším slova smyslu) a (2) „nové veřejné služby“ (koncepce označovaná též jako„veřejný management sítí“).4 Pro veřejný management systému je typický zájem o využití metod organizace a řízení činnosti managementu v soukromém sektoru. Poněkud menší důraz je přitom položen na klasické hodnoty veřejného sektoru, jako je demokracie, odpovědnost poskytovatele veřejné služby, rovnost a bezúhonnost. Využívají se zejména následující metody:       

tzv. kontrahování služeb, zapojení klientů a využití jejich poptávky; metody efektivního manažerského řízení, strategického řízení, projektového řízení; monitoring, formální kontrola, evaluace; nástroje měření kvality – TQM, benchmarking, benchlearning, balanced scoredcard; učící se organizace, koncept celoživotního vzdělávání zaměstnanců, profesionalizace; nové metody personálního řízení – personální a platová politika využívající prvky fungující v soukromé sféře (podle výkonu, výsledků, kvalifikovanosti); změna struktury organizace – nahrazení byrokratické hierarchie řízením zaměřené na občana (zákazníka) a delegování pravomocí na pracovníky stojící blíže klientům.

2.3.4. Koncept „nové veřejné služby“ (New public services - dále jen NPS) je poněkud alternativní přístup, který má být prostředníkem mezi klasickou administrativou veřejných záležitostí a obecným managementem systémů. NPS využívá více participace veřejnosti na rozhodování o problémech, způsobech jejich řešení a službách, které se jí bezprostředně dotýkají. Při popisu tohoto konceptu se často používají pojmy jako zapojení občanů, demokracie a zejména občanská komunita. Hlavním cílem NPS je pomoci občanům přejímat kontrolu nad správou svých záležitostí, umět vyjádřit své potřeby a prosazovat svá práva. Tento nový model regulace a řízení sociálních služeb vychází z představy občanské společnosti, v níž je komunita prostředkem, díky kterému může jedinec jako člen komunity ovlivňovat veřejný sektor. Rolí vlády, veřejné správy, zejména pak místní správy a samosprávy je pomoci vytvořit a podporovat místní komunity. Při realizaci principů nové regulace a řízení sociálních služeb se v modelu NPS uplatňují zejména následující metody:   



Služba, ne řízení – mediace a komunikace o službách, úředník pomáhá vyjádřit a prosadit zájmy občanů; Veřejný zájem je cíl, ne vedlejší produkt – úředníci jsou angažovaní občané, pracují mezi občany, musí se podílet na vytvoření společně přijímaného veřejného zájmu; Mysli strategicky, jednej demokraticky – programy zejména sociální politiky a služeb mohou být snáze realizovány, využije-li se společné úsilí a spolupráce všech zainteresovaných subjektů. Zde je důležitá role autorit, které dokážou sjednotit a přesvědčit ke spolupráci členy místní komunity, zástupce lokální vlády a samosprávy. Služba občanům, nikoli zákazníkům – Vztah veřejné správy k občanům je založen na důvěře a spolupráci, nejde o vztah poptávky a nabídky.

4

Existuje dnes řada publikací, které se tímto odlišením zabývají. Patří k nim například Considine and Giguére, 2008; Considine ,2005; Considine,2001; Denhardt and Denhardt, 2000 .

19

 

Práce správních úředníků je odpovědná – správní úředníci musí jednat a rozhodovat nejen podle zákonů a ústavy, ale také podle hodnot, které vyznává občanská komunita obce, podle politických norem a profesních standardů. Hodnota lidí, nejen výkonnost – veřejné organizace působí v určitých sítích, které tvoří komunity, občané a další organizace. Toto působení je dlouhodobé, úředníci musí respektovat občany, ale také úředníci musí být respektováni nejen občany, ale i politiky, kteří utvářejí klíčová programová rozhodnutí.

2.3.5. Obě uvedené varianty nového způsobu organizace a řízení jsou proveditelné v praxi české lokální politiky. Aplikace některých jejich prvků se v posledním desetiletí rozšiřují, i když implementace obou verzí nového veřejného managementu není dokonalá a mnohé z těchto inovací se ukazují jako málo funkční. Na jedné straně s rozvojem implementace Evropských strukturálních fondů jsou patrné průniky metod obecného managementu a projektového řízení, zadávají se zakázky pro hodnotící výzkumy, dochází k propojování činností organizací z různých sektorů. Na druhé straně se uplatňují i nové formy občanské participace na veřejném rozhodování. K nim by mělo patřit například i komunitní plánování veřejných a sociálních služeb. Obě varianty přináší do lokální politiky změnu tradičního politického rámce, první varianta důrazem na transparentnost, výkonnost a efektivnost sociálních a zdravotních služeb, druhá varianta posílením demokratických principů tvorby sociálních opatření. Denhardt a Denhardtová (2001) porovnávají obě varianty nového způsobu politické organizace a řízení veřejných služeb. Ve světle jejich „nových“ vlastností pak kritizují také klasický administrativní model řízení a organizace státních sociálních služeb. Vytvořili tabulku, jež podrobně srovnává tyto tři modely podle různých kritérií (viz Příloha č. 1). Nicméně většina odborníků dnes nepředpokládá možnost odstranění vládních rezortů a potlačení centrální úrovně rozhodování. Nové formy politické organizace a řízení jen znamenají novou roli státních úřadů a centrálních rozhodnutí. 2.3.6. Z empirické evidence, kterou naše akademické pracoviště v posledních letech provedlo (Winkler, Klimplová a Žižlavský, 2005), lze vyvodit závěr, že lokální sociální programy jsou ve skutečnosti realizovány a organizovány odlišným způsobem a že existují v zásadě dva typy lokální politiky sociálních služeb. V tomto rámci se mění jejich pozice a vztah k vládní politice České republiky. Některé programy jsou organizovány shora dolů (top down) a cíle lokální politiky vykazují značnou koherenci s cíli vládní (resortní) sociální či zdravotní politiky. Jiné se rozvíjejí spíše postupem zdola nahoru (bottom up) a vycházejí z vyjednávání a koherence cílů mezi nezávislými subjekty spojenými do lokálních sociálních sítí aktérů, kteří se podílí na řešení zdravotně sociálních problémů v regionálním měřítku. První typ tvoří adaptaci a modifikaci programů utvářených na národní úrovni. Jde zpravidla o programy vysoce strukturované, které se opírají o legislativní definice. Jejich cíle jsou obvykle zaměřeny k řešení jednodušších handicapů nebo problémů péče. Druhý typ programů ztělesňuje rozvíjení vlastních místních opatření, které podporují péči o specifické klienty nezávisle od záměrů centra. Jde zpravidla o programy individualizované, zaměřené ke 20

kumulovaným handicapům. V této souvislosti k nim v současnosti patří i provázané poskytování zdravotní a sociální péče. 2.3.7. Výzkumy dále ukázaly, že pro dobrou koordinaci a vyvážený vztah mezi jednotlivými účastníky a pro podporu veřejných cílů lokální spolupráce má význam zastoupení lokálních samosprávných autorit. Koordinační role lokální samosprávy spočívá ve vyvažování dvou výše uvedených politických funkcí. Na jedné straně obhajování a prosazování veřejných zájmů místních občanů a na druhé straně efektivní realizace a adaptace národní politiky sociální inkluze a sociálních a zdravotních služeb v lokálních podmínkách. V tomto smyslu program komunitního plánování přebírá tuto potenciální dvojakost. Může být pokusem o rozpracování národní zdravotní a sociální politiky v lokálních měřítkách, ale může být také prostředkem skutečné participace občanských iniciativ, zájmových a profesních skupin na tvorbě plánu sociálních služeb v městě Brně.

2.4. Legislativní rámec nové politické organizace sociálních služeb 2.4.1. Fungování nového veřejného managementu jako způsobu politické organizace a řízení veřejných a sociálních služeb vyžaduje dodržení a zajištění určitých legislativně daných podmínek. Příklady dobré praxe z jiných evropských zemí ukazují, že pro jeho fungování je nezbytné dodržet zejména následující podmínky: 

Relativní autonomie lokálních a regionálních poskytovatelů (profesní, finanční, politická autonomie) zdravotních a sociálních služeb vzhledem k vládní (ministerské) úrovni regulace a řízení zdravotní a sociální politiky. Tato autonomie musí být legislativně stanovena. V praxi současné veřejné politiky je velmi obtížné zajistit redukci politických intervencí do správního procesu zdravotní a sociální správy.



Oslabení závaznosti a redukce velkého počtu legislativních pravidel, regulativů a administrativních procedur v oblasti sociálních a zdravotních služeb. Silné legislativní závazky znemožňují volnost rozhodování na operačních úrovních jednotlivých sociálních zařízení, domovů důchodců, hospiců, LDN zařízení atd.



Silná organizační a profesní kultura orientovaná na podporu nového způsobu manažerského rozhodování. Loajalita a soudržnost personálu zdravotních a sociálních služeb se základním posláním a cíli zdravotní a sociální politiky je významnou zárukou sjednocení a provázání cílů politiky na národní, regionální i lokální úrovni. Bez silné a jednotné organizační a profesní kultury má nový veřejný management tendenci proměnit se pouze ve formální administraci vykonávání na národní úrovni plánovaných cílů. Tato skutečnost si vynucuje legislativní kodifikaci personální politiky v oblasti veřejných a sociálních služeb.



Sociální a zdravotní služby řízené pomocí prvků veřejného managementu vyžadují nejen novou personální politiku, ale i dodatečné finanční náklady spojené s nákupem profesionálů nebo s nákupem soukromých profesionálních služeb (např. NNO, církevní organizace). Součástí legislativních úprav se nutně musí stát i nová definice rozsahu financování těchto služeb ze státního rozpočtu a možností smíšeného financování.

21

2.4.2. Přes pokusy o zavedení prvků manažerského způsob organizace a řízení veřejných služeb v České republice zůstává i do budoucna realitou dvojaké zaměření lokální zdravotní a sociální politiky vzhledem k (1) vládní sektorové politice a k (2) provázaným zájmům občanů, rizikových skupin a klientů. Tato dvojakost se projevuje v dilematech názorů lokálních aktérů k legislativě v oblasti zdravotních a sociálních služeb. Aktéři lokálních služeb mohou zažívat dilema na jedné straně nutnosti většího rozpracování zákonných norem pro vyjasnění sporných bodů implementace zákona v lokálním měřítku a na druhé straně přesvědčení, o nutnosti redukce velkého množství zákonných omezení vzhledem k nezávislému lokálnímu poskytování sociálních a zdravotních služeb. Pro odstranění uvedeného legislativního dilematu je nutné v prvé řadě harmonizovat národní a lokální cíle poskytování zdravotních a sociálních služeb. Souhrnně lze na závěr této teoretické kapitoly uvést klíčová normativní kritéria, která lze využít při analýze podmínek spolupráce zdravotních a sociálních služeb v městě Brně. Podle našeho názoru uvedený rozbor prokázal důležitost následujících stavů pro funkční spolupráci propojených zdravotních a sociálních služeb ve městě Brně: komplexnost a věcnost definice problému, konzistentnost hodnot profesionální etiky zdravotních a sociálních pracovníků, spíše podobnosti než odlišnosti v rozpracování teorie péče o klienta, princip efektivity výkonu, princip demokratické volby služeb konzistence cílů národní a lokální politiky.

22

3. Stav spolupráce zdravotních a sociálních služeb V předchozí kapitole jsme rozebrali a popsali některé základní faktory, které mohou vyvolávat bariéry spolupráce mezi zdravotními a sociálními službami při poskytování péče vybraným cílovým skupinám na lokální úrovni. V následující kapitole chceme posoudit současné podmínky a stav provázání zdravotní a sociální péče v městě Brně. Jako kritérií hodnocení současného stavu budeme využívat výše uvedené koncepty bariér spolupráce. Naše empirické mapování podmínek spolupráce se metodicky opírá o několik samostatných zdrojů dat a metod jejich získávání. Za prvé vycházíme z individuálních kvalitativních rozhovorů a výběrového dotazníkového šetření mezi experty z řad aktérů participujících na komunitním plánu v oblasti propojování zdravotních a sociálních služeb v městě Brně. Takto jsme dotazovali 6 ze 17 expertů pracovní skupiny pro propojování zdravotních a sociálních služeb zúčastněných na pracovní schůzce 16. 10. 2012. Za druhé vycházíme ze záznamu „focus group“ rozhovoru provedeného 13. 11. 2012 s 16 experty na sociální a zdravotní péči pro seniory a pro zdravotně handicapované děti a jejich rodiny. Za třetí jsme využili sekundární analýzy dat sebraných při výzkumech zaměřených na téma spolupráce zdravotních a sociálních služeb pro vybrané skupiny klientů (senioři, mentálně postižení, děti se zdravotními handicapy). Zejména jsme přitom využili výsledků výzkumů, které prováděli pracovníci Výzkumného ústavu práce a sociálních věcí, v. v. i. Praha.

3. 1. Pojetí spolupráce – chybí názorová shoda Aktéři zapojení do přípravy třetího komunitního plánu města Brna zatím nemají jasně a jednotně definovaný cílový stav provazování zdravotních a sociálních služeb. Z rozhovorů s nimi vyplývá, že někteří identifikují jako problém nedostatky ve vzájemném informování zdravotnických a sociálních pracovníků i v komunikaci s pacienty a klienty. Na druhé straně někteří z nich upozorňují především na problémy finanční a legislativní, které brání rozvoji jejich vzájemné spolupráce. V tomto kontextu je zřejmé, že chybí jasný a srozumitelný cíl komunitního plánu v dané oblasti. Tedy odpověď na otázku, co je žádoucím cílem podpory provazování zdravotních a sociálních služeb ve městě. Z rozhovorů dále vyplývá, že někteří aktéři formulují dílčí a velmi speciální cíle spojené s provazováním zdravotních a sociálních služeb. (Např. jeden respondent za hlavní cíl chápe vytvoření zájmové skupiny, která by prosazovala konkrétní legislativní požadavky v parlamentu České republiky.) Neexistuje vzájemná koordinace a posloupnost těchto dílčích cílů. Chybí hegemon (například Magistrát města Brna), který by tyto dílčí cíle dokázal integrovat do společného programu.

23

3.1.1. Klíčovou podmínkou efektivního budování komunitního plánu podpory provázané spolupráce zdravotních a sociálních služeb v městě Brně je adekvátní formulace cíle uvedeného programu. Pracovníci komunitního plánování určení pro oblast provazování zdravotních a sociálních služeb by v prvé řadě měli určit cíle svého projektu. Variant formulace cíle je v této souvislosti několik. Všechny tyto cíle je nutné brát jako strategické. Přinášejí tedy do spolupráce různou kvalitu, netvoří mezistupně dosahování jednoho konečného stavu. Vznikají tedy pro komunitní plánování následující otázky: Bude cílem podpora a vytvoření (a) široké sítě zdravotnických, sociálních pracovníků a dalších souvisejících aktérů, kteří mezi sebou budou udržovat spíše neformální pracovní vztahy, navzájem se budou dobře informovat a vycházet si vzájemně vstříc při řešení potřeb a zájmů klientů? Při vytváření takové široké komunitní sítě je nutné rozšířit programový zájem i na pracovníky samospráv, zaměstnavatele, církevní organizace, občanská sdružení atd. Nebo bude cílem programu komunitního plánování vytvoření (b) lokálních institucionálních programů účelové spolupráce mezi různými organizacemi poskytujícími zdravotní a sociální služby v městě Brně? Takový program by musel zvažovat i smíšené formy financování a navrhovat dílčí legislativní úpravy, které by posilovaly programové možnosti. Jednou z forem zapojení do účelové spolupráce je na úrovni Magistrátu města Brna nebo Nadace hledání a kumulování finančních prostředků a vypisování veřejných soutěží a rozpracování kontrolních mechanismů pro tyto účelové projekty. Konečně cílem komunitního plánování v dané oblasti může být (c) formování lokálních forem partnerství mezi zdravotními a sociálními službami v městě Brně, do nichž by jako koordinační prvek vstupoval Magistrát města Brna, především prostřednictvím svých příspěvkových organizací. Výsledkem by bylo vytvoření nových institucionálních forem spolupráce se specifickými pravidly založenými na vzájemné dohodě začleněných aktérů v městě Brně.

3. 2. Definici zdravotně sociálních problémů je věnována malá pozornost Rozhovory s účastníky kulatého stolu a dotazování vybraných aktérů komunitního plánování v oblasti propojování zdravotních a sociálních služeb vedlo ke zjištění, že při hledání limitů spolupráce jsou zdravotně sociální problémy různých cílových skupin pojímány velmi široce a zahrnují celou škálu komplexnosti. 3.2.1. Při posuzování podmínek spolupráce experti nerozlišují mezi zdravotně sociálními problémy různých cílových skupin. Věcná povaha problémů seniorů či zdravotně handicapovaných dětí se však může významně lišit. Může odlišným způsobem vyvolávat potřebu provázané zdravotně sociální péče. V rámci šetření se ukázalo, že respondenti věcné

24

stránky problému provázané péče nepovažují za důležitý faktor omezující možnosti spolupráce zdravotně sociální služby. 3.2.2. Mezi aktéry podílejícími se na přípravě komunitního plánu jsou vedle zástupců sociální správy města Brna zastoupeni představitelé poskytovatelů sociálních služeb. Vedle reprezentantů příspěvkových organizací Magistrátu města Brna jsou tu i zástupci spolupracujících nestátních neziskových organizací. Velmi málo zúčastněných však tvoří reprezentanti klientů a cílových skupin zdravotně sociální péče. Převaha poskytovatelů služeb při formulaci komunitního plánu vytváří riziko odchýlení se od řešení potřeb klientů k řešení potřeb poskytovatelů souvisejících s implementací služeb. 3.2.3. Jedno ze základních doporučení pro tvorbu komunitního plánu je tedy rozšířit okruh osob podílejících se na komunitním plánování o zástupce z řad klientů, cílových skupin a jejich rodin. Nemalý význam by mělo také zapojení politických autorit působících v městě Brně a v jeho jednotlivých částech. Důležitou kategorií osob podílejících se na komunitním plánování by měli tvořit také zástupci zaměstnavatelů, zejména při plánování oblastí propojování zdravotní a sociální péče, jako je disability management, prevence proti úrazům a podobně. Cílové skupiny občanů a klienti sociálních služeb nemusí mít vždy schopnost uvědomělého rozvažování nad svými poptávkami a potřebami. Za tímto účelem by komunitní plánování mohlo sbírat údaje o potřebách občanů formou monitoringu potřeb.

3. 3. Odlišnosti profesí zdravotních a sociálních pracovníků Z rozhovorů s experty vyplynuly některé důležité profesní rozdíly, které mohou působit jako faktory podporující spolupráci i jako faktory omezující spolupráci mezi zdravotní a sociální péčí. 3.3.1. Profesionální přístup k dlouhodobé péči o klienty je odlišný u zdravotníků a sociálních pracovníků. Ředitelé domovů pro seniory v městě Brně upozornili, že zatímco cílem zdravotní péče je léčba a rehabilitace, cílem sociální péče je dlouhodobé ošetřování, začleňování do prostředí například ústavního zařízení. Součástí ošetřování klientů sociální péče je vytvoření důvěryhodného vztahu mezi klientem a sociálním pracovníkem. Pojetí dlouhodobé péče je tedy odlišné a délka péče o klienta je často meritorní součástí profesionálního přístupu sociálních pracovníků. Tyto odlišnosti mohou být základem pevnější spolupráce zdravotníků a sociálních pracovníků. Ukazuje se, že léčebny pro dlouhodobě nemocné nejsou nahraditelné domovy pro seniory, i když obojí zařízení mohou mít ošetřovatelská lůžka. V praxi je mezi těmito institucemi posloupnost ve zdravotně sociální péči zabezpečované pro konkrétní klienty. 3.3.2. Rozdíly mezi způsobem dlouhodobé péče v domovech pro seniory a ve zdravotnických zařízeních typu LDN však nejsou pravděpodobně způsobeny jen odlišným profesním 25

přístupem, ale také rozdílnými ekonomickými náklady obou zařízení. Léčebny pro dlouhodobě nemocné mají v průměru dražší péči než sociální zařízení. 3.3.3. Někteří respondenti upozornili na závažné bariéry spolupráce související s „krizí ortodoxního profesionalismu“. Některé obory, či spíše někteří představitelé profesionálních oborů, a to na straně zdravotnického systému i systému sociálních služeb ztrácí zájem o řešení věcných stránek problémů klienta a začínají se soustředit na výkon vlastních profesionálních kompetencí. Jednoduše řečeno někteří představitelé jedné i druhé profese nechtějí spolupracovat, protože se obávají o monopol na poskytování určitých služeb. Příkladem mohou být kliničtí psychologové, jejichž asociace se snaží bránit přístupu ostatních psychologů k terapeutické práci, byť by k tomu měli adekvátní vzdělání a profesionální školení. Jiným příkladem jsou obavy některých sociálních pracovníků, zda budou moci pracovat ve zdravotně sociální péči na místech odpovídající jejich kvalifikaci ve zdravotnických zařízeních. Některé odborné společnosti (Asociace klinických psychologů) operují tedy s administrativním nástrojem zákazu odborné činnosti. Některé zdravotní pojišťovny jdou ještě dál a operují s administrativním nástrojem zákazu financování odborné činnosti. Uvedená zjištění je potřeba konzultovat s akademickými pracovišti a reprezentanty odborných společností. Boj o udržení klasického oboru v některých profesích zaostává za potřebou praktické spolupráce. Studijní obory na univerzitách dnes mohou procházet obsahovou inovací.

3.4. Rozporný politicko - organizační rámec spolupráce 3.4.1. Empirické mapování ukázalo, že vztah mezi systémy zdravotní a sociální péče na centrální a lokální úrovni veřejné politiky je pravděpodobně velmi rozdílný. Respondenti v rozhovorech dokládali, že na ministerstvech a v centrálních úřadech jsou vazby mezi oběma resorty velmi nesystematické. Uváděli příklady, kdy docházelo k „přehazování“ odpovědnosti za organizaci, řízení a financování konkrétních programů (Zdravotně sociální program pro Romskou menšinu), které svým obsahem stály na pomezí dvou zmiňovaných rezortů. Kontakty mezi ministerstvy probíhají jen prostřednictvím tzv. mezirezortních komisí, které vznikají ad hoc pro plnění jednotlivých přesně vymezených agend. Členové těchto komisí přitom postrádají rozhodující kompetence pro klíčové rozhodnutí, slouží proto především pro přenos informací a jako poradní orgán ministra. 3.4.2. Zatímco komunikace a spolupráce na centrální úrovni téměř neprobíhá, na lokální úrovni v rámci města Brna existují konkrétní doklady o kontaktech a pracovních vztazích mezi reprezentanty zdravotního a sociálního systému. Tyto vazby jsou však nesystematické a neformální. Jsou založeny především na známostech a vztazích kolegiality. Chybí pravidelná vzájemná komunikace a systematické informování zdravotníků a sociálních pracovníků a zejména klientů a jejich rodin. Informační iniciativy (např. zřízení Informačních center pro 26

chronicky nemocné klienty) vychází spontánně zezdola nahoru a nejsou zatím celkově provazovány a koordinovány. 3.4.3. Třístranná schůzka mezi představiteli samosprávy, zdravotníků a představitelů sociální práce, která byla vykonána za účelem sběru dat, byla hodnocena jako první svého druhu. Zatím se neprojevuje systematická snaha sociální správy ve městě o koordinaci takových informačních setkání pracovníků v městě Brně. 3.4.4. V podmínkách města Brna je lokální spolupráce mezi zdravotními a sociálními službami rozvíjena především na základě profesních východisek. Uvedená východiska jsou spojena se snahou o zvýšení efektivity odborné péče o klienty a cílové skupiny. Dosud se však v rámci komunitního plánování nedaří aktivizovat samotné občany, především klienty, zástupce cílových skupin a jejich rodin. Posílení odpovědnosti zainteresovaných občanů za tvorbu komunitního plánu by posílilo demokratickou kontrolu profesionálních organizací.

3. 5. Legislativní bariéry spolupráce zdravotních a sociálních služeb V rámci legislativní analýzy identifikujeme některé oblasti na pomezí zdravotně sociální péče, kde legislativa podporuje předpoklady ke spolupráci mezi sociální a zdravotní oblastí. Zákon o dlouhodobé péči – péči, která je charakterizována především potřebou propojených a koordinovaných zdravotních a sociálních služeb, se však zatím stále připravuje (první návrh byl zamítnut), česká legislativa tedy prozatím nemá samostatný zákon, který by upravoval podmínky poskytování služeb na pomezí zdravotně sociální péče.5 Analyzované zákony jsou: na straně sociální:  zákon 108/2006 Sb. o sociálních službách, 

vyhláška 505/2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách,



vyhláška 391/2011, kterou se mění vyhláška 505/2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů

na straně zdravotnictví:  zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, 

zákon 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních),



zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění

5

Termín dlouhodobé péče je v zahraničí znám. Dle definice OECD je dlouhodobá péče spektrem kombinovaných zdravotních a sociálních služeb, které potřebují osoby se sníženou soběstačností závislé na cizí pomoci: potřebují pomoc a péči při každodenních sebeobslužných aktivitách pro zajištění důstojného života.

27



vyhláška 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb,



vyhláška 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání, vyhláška



55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků.

3.5.1. Dvojakost vymezení profesí působících ve zdravotně sociální (dlouhodobé) péči. Legislativa definuje způsobilost k výkonu povolání samostatně na straně sociálních služeb a na straně zdravotních služeb, přičemž některé z nich lze dle charakteru vykonávaných činností a vymezených oblastí péče označit, že se podílí na dlouhodobé péči. Profese, které dle charakteristik vykonávaných činností uvedených v legislativě lze označit jako vztyčné profese mezi zdravotní a sociální oblastí (zdravotně sociální pracovník a komunitní sestra), jsou vymezeny zdravotní legislativou. Předpoklady pro výkon činnosti v sociálních službách a způsobilost k výkonu povolání v sociálních službách definuje zákon 108/2006 Sb., o sociálních službách. Stanovuje okruh pracovníků, kteří v rámci sociálních služeb vykonávají odbornou činnost. Jsou to sociální pracovníci, pracovníci v sociálních službách, zdravotničtí pracovníci, pedagogičtí pracovníci, manželští a rodinní poradci a další odborní pracovníci, kteří přímo poskytují sociální služby. Při poskytování sociálních služeb působí též dobrovolníci za podmínek stanovených zvláštním právním předpisem. Zákon o sociálních službách dále definuje jen kompetence sociálních profesí, vymezení je spíše obecné, více vymezuje základní činnosti v rámci jednotlivých sociálních služeb. Vyhláška 505/2006 Sb. pak toto konkretizuje a uvádí rozsah úkonů poskytovaných v rámci základních činností u jednotlivých druhů sociálních služeb. V rámci sociální práce jsou vzdělávány dvě skupiny pracovníků – jednak sociální pracovníci a dále tzv. obslužní pracovníci (pracovníci v sociálních službách). Jak vyplývá z analýzy kapacit a sítě poskytovatelů dlouhodobé péče6, tyto dvě skupiny jsou výrazně nehomogenní. Sociální pracovníci jsou vzděláváni na terciární úrovni, jsou zaměřeni na uspokojování sociálních a sociálně právních potřeb klientů. Jejich orientace na zdravotní problémy je malá, pokud nemají i zdravotnické vzdělání. Pracovníci v sociálních službách jsou připravováni specificky pro sociální služby. Nicméně, jak uvádí analýza kapacit a sítě poskytovatelů dlouhodobé péče, jejich vzdělání je příliš krátké, navíc znalostem a dovednostem v péči o biologické potřeby klientů a jejich zdravotním souvislostem je zde věnován příliš malý prostor. Podmínky výkonu činnosti zdravotnických a pedagogických pracovníků upravují zvláštní právní předpisy.

6

Hrkal J., Bareš P., Daňková Š., Malečková R., Roubal T., Prošková E. Analýza kapacit a sítě poskytovatelů dlouhodobé péče (srpen-listopad 2011), dostupné na: http://www.mpsv.cz/files/clanky/11997/Analyza_kapacit.pdf

28

Zdravotnická povolání, jež by se dle obsahu činností vymezené zvláštním právním činnostem dala označit, že působí v rámci zdravotně sociální/dlouhodobé péče, jsou vymezena z hlediska požadavků na vzdělání a dalšími složkami způsobilosti (zdravotní způsobilost, bezúhonnost) a jejich obsahu zákonem 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních), vyhláškou 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb, vyhláškou 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání, vyhláškou 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Zdravotní legislativa je v tomto bodě o něco podrobnější než sociální legislativa. Zcela konkrétní je např. ve stanovení požadavků na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Kompetence jednotlivých pracovníků jsou vymezeny také konkrétněji, k čemuž slouží zvláštní právní předpis o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Jelikož česká legislativa nezná prozatím termín zdravotně sociální/dlouhodobá péče, chybí přesné vymezení činností, které by měly spadat do zdravotně sociální péče. Rozbor kapacit a sítě poskytovatelů dlouhodobé péče7, vypracovaný jako podklad pro tvorbu zákona o dlouhodobé péči ale ukázal na instituce a obory, které se dle platných právních předpisů nejvíce vztahují ke zdravotně sociální péči. Na pomezí sociálně zdravotní péče v oblasti zdravotnických zařízení lze označit v lůžkové péči léčebny dlouhodobě nemocných, rehabilitační léčebny, ošetřovatelská oddělení v nemocnicích všech typů, psychiatrické léčebny, hospice a oddělení akutní péče, které poskytují hospitalizace ze sociálních důvodů, v ambulantní péči ordinace praktických lékařů, stacionáře a domácí ošetřovatelská péče. Mezi obory dlouhodobé péče můžeme řadit zejména geriatrii, psychiatrii, paliativní medicínu, rehabilitační medicínu a ošetřovatelskou péči. Z lékařských profesí se v dlouhodobé péči uplatňuje lékař zejména v těchto specializačních oborech: geriatrie, praktické lékařství pro děti a dorost, psychiatrie, rehabilitační a fyzikální medicína, vnitřní lékařství, všeobecné praktické lékařství. Z nelékařských zdravotnických profesí se v dlouhodobé péči uplatňují pracovníci poskytující ošetřovatelskou péči: všeobecná sestra, zdravotní asistent, ošetřovatel, sanitář. Všeobecná sestra se může specializovat v rámci dlouhodobé péče na ošetřovatelskou péči v pediatrii a komunitní ošetřovatelskou péči. Dále dlouhodobou péči poskytují i zdravotničtí pracovníci poskytující specifickou ošetřovatelkou péči (zabezpečování jen některých potřeb pacientů): zdravotně sociální pracovník, nutriční terapeut a adiktolog. Mezi

7

Hrkal J., Bareš P., Daňková Š., Malečková R., Roubal T., Prošková E. Analýza kapacit a sítě poskytovatelů dlouhodobé péče (srpen-listopad 2011), dostupné na: http://www.mpsv.cz/files/clanky/11997/Analyza_kapacit.pdf

29

další nelékařské zdravotnické profese, které se uplatňují v dlouhodobé péči, patří kliničtí psychologové a kliničtí logopedi, rehabilitační profese: fyzioterapeut a ergoterapeut. Z hlediska vymezení jednotlivých profesních pozic, které nalezneme v zákoně, se jeví jako nejvhodnějším odborníkem pro vyhledávání ohrožených osob a pro koordinaci všech typů služeb, a to v úzké spolupráci s praktickým lékařem, sestra se specializací komunitní ošetřovatelské péče. Dle analýzy kapacit a sítě poskytovatelů sociálních služeb, komunitní sestra je pracovník, jehož potenciál není v současném systému v rozsahu všech svých kompetencí dosud využíván. Dále to může být zdravotně sociální pracovník, je to profese, která se pohybuje na pomezí regulace zdravotní a sociální péče. Zdravotně sociální pracovník je „de iure“ sociálním pracovníkem specializovaným pro oblast zdravotnictví, vztahují se na něj všechna ustanovení obdobně jako na jiné zdravotnické pracovníky, tedy zejména povinnost získat osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu a z toho plynoucí kontrola celoživotního vzdělávání. V dlouhodobé péči je využit obdobně jako sociální pracovník, vzhledem ke svému zaměření je však pro tuto roli lépe připraven. Sociální pracovník je primárně regulován zákonem o sociálních službách a ve zdravotnictví působí jako jiný odborný pracovník. Dle vyhlášky 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb je přítomnost zdravotně sociálního pracovníka nebo jiného odborného pracovníka (sociálního pracovníka) v rozsahu úvazku 0,1 vyžadována v rámci akutní lůžkové péče standardní: v interních oborech v oboru geriatrie, v oblasti návykových nemocí, v oblasti psychiatrie; v rámci následné lůžkové péče: nevyžaduje se péče zdravotně sociálního pracovníka nebo jiného odborného pracovníka (sociálního pracovníka) v oblasti lázeňské léčebně rehabilitační péče, dostupnost zdravotně sociálního pracovníka nebo jiného odborného pracovníka (sociálního pracovníka) by měla být zabezpečena v oblasti následné intenzivní péče; v rámci dlouhodobé lůžkové péče: je zabezpečena dostupnost zdravotně sociálního pracovníka nebo jiného odborného pracovníka (sociálního pracovníka), nevyžaduje se péče zdravotně sociálního pracovníka nebo jiného odborného pracovníka (sociálního pracovníka), pokud je poskytována paliativní péče. Zdravotně sociální pracovník nebo jiný odborný pracovník (sociální pracovník) v rozsahu úvazku 1,0 je vyžadován v rámci zdravotních služeb poskytovaných v dětských domovech pro děti do 3 let věku. V zákoně o sociálních službách jsou vymezena zařízení sociálních služeb. Na pomezí sociální a zdravotní péče v rámci těchto zařízení můžeme označit zejména pobytové služby (týdenní stacionáře, domovy pro osoby se zdravotním postižením, domovy pro seniory, domovy se zvláštním režimem), dále pak pracoviště rané péče a zařízení následné péče. Zdravotní péče (zejména ošetřovatelská a rehabilitační péče) v těchto zařízeních je poskytována prostřednictvím zaměstnanců zařízení, kteří mají odbornou způsobilost k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštního právního předpisu (zákon č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických

30

povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů). §52 zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách vymezuje sociální služby poskytované ve zdravotnických zařízeních ústavní péče. Dle odst. 1 ve zdravotnických zařízeních ústavní péče se poskytují pobytové sociální služby osobám, které již nevyžadují zdravotní péči, ale vzhledem ke svému zdravotnímu stavu nejsou schopny se obejít bez pomoci jiné fyzické osoby a nemohou být proto propuštěny ze zdravotnického zařízení ústavní péče do doby, než jim je zabezpečena pomoc osobou blízkou nebo jinou fyzickou osobou nebo zajištěno poskytování terénních nebo ambulantních sociálních služeb anebo pobytových sociálních služeb v zařízeních sociálních služeb. 3.5.2. Vzájemná informovanost mezi zdravotní a sociální oblastí. Vzájemná informovanost mezi poskytovateli zdravotních a sociálních služeb usnadňuje návaznost mezi těmito službami, spolupráci a koordinaci těchto služeb. Jak zdravotní, tak sociální legislativa upravuje podmínky informování o svých činnostech. Zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách upravuje postavení poskytovatele, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Ve prospěch propojování sociálních a zdravotních služeb hovoří paragraf 45 odstavec 2 písm. g, který stanovuje, že poskytovatel je povinen předat jiným poskytovatelům zdravotních služeb nebo poskytovatelům sociálních služeb potřebné informace o zdravotním stavu pacienta nezbytných k zajištění návaznosti dalších zdravotních a sociálních služeb poskytovaných pacientovi. Dle paragrafu 46 odstavce 1c je poskytovatel povinen zajistit, aby byl pacient informován o dalších zdravotních službách a dalších možných sociálních službách, které mohou zlepšit jeho zdravotní stav, zejména o možnostech sociální, pracovní a pedagogické rehabilitace. Dále zákon 372/2011 Sb. o zdravotních službách upravuje existenci Národního zdravotnického informačního systému, který je mimo jiné určený k vedení Národního registru poskytovatelů a Národního registru zdravotnických pracovníků a zpracování údajů v nich vedených. Účelem zdravotnických registrů je mj. evidence poskytovatelů, poskytovatelů sociálních služeb, kteří poskytují zdravotní služby podle paragrafu 20, personálního zabezpečení poskytovaných zdravotních služeb a technického a věcného vybavení. Obsah Národního registru poskytovatelů je veřejně přístupný na internetových stránkách ministerstva, s výjimkou údajů o adrese místa trvalého bydliště nebo hlášeného pobytu fyzické osoby a odborného zástupce a jejich data narození. Je přístupný poskytovateli, poskytovateli sociálních služeb a osobě poskytující zdravotní služby podle paragrafu 20, a to v rozsahu údajů o nich zpracovaných. Je přístupný oprávněným zaměstnancům příslušného správního úřadu a dále krajského úřadu, jemuž bylo oznámeno poskytování zdravotních služeb dle § 11 odst. 8 a § 20 odst. 2, v rozsahu všech údajů zpracovaných v registru, a to za účelem výkonu státní správy v oblasti zdravotnictví. Je přístupný oprávněným zaměstnancům 31

právnických osob zajišťujícím sběr dat do Národního zdravotnického informačního systému. Je přístupný oprávněným zaměstnancům zdravotních pojišťoven v rozsahu všech údajů zpracovaných v registru, a to za účelem provádění veřejného zdravotního pojištění. V oblasti sociální legislativy zákon stanovuje povinnosti poskytovatele sociálních služeb, mezi něž dle §88 zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, patří zajišťovat dostupnost informací od druhu, místě, cílech, okruhu osob, jimž poskytují sociální služby, o kapacitě poskytovaných sociálních služeb a o způsobu poskytování sociálních služeb, a to způsobem srozumitelným pro všechny. Sociální legislativa tedy nestanovuje jmenovitě povinnost informovat poskytovatele zdravotních služeb, ale stanovuje zajištění dostupnosti informací pro všechny. Tuto informovanost podporují obce. Dle §94 zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, obec zajišťuje dostupnost informací o možnostech a způsobech poskytování sociálních služeb na svém území. Stejnou povinnost pak dle §95 mají i kraje. Dále dle §2 odst. 1 zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, má každá osoba nárok na bezplatné poskytnutí základního sociálního poradenství o možnostech řešení nepříznivé sociální situace nebo jejího předcházení. I tento odstavec tvoří podporu k navázání spolupráce mezi zdravotními a sociálními službami, jelikož každá osoba, tedy i osoba aktuálně ve zdravotní péči má nárok na poskytnutí základního sociálního poradenství. Dle §91 ods. 4 zákona o sociálních službách je osoba povinna před uzavřením smlouvy o poskytnutí pobytové služby předložit poskytovateli posudek registrujícího poskytovatele zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství o zdravotním stavu, nejde-li o poskytování sociálních služeb ve zdravotnickém zařízení dle §52. Roli informátora mezi zdravotní a sociální oblastí zde má tedy klient. Další informační role vymezuje zákon o sociálních službách v rámci působnosti při zajišťování sociálních služeb. Dle §92 písm. c) obecní úřad obce s rozšířenou působností na základě oznámení poskytovatele zdravotních služeb zjišťuje, zda je nezbytné poskytnout osobě umístěné ve zdravotnickém zařízení služby sociální péče a zprostředkovává možnost jejich poskytnutí. V případě, že nelze služby sociální péče osobě poskytnout, sděluje neprodleně tuto skutečnost poskytovateli zdravotních služeb, v jehož zdravotnickém zařízení je osoba umístěna. Zde jsou tedy informace koordinovány prostředníkem. 3.5.3. Velké rozdíly ve způsobu financování zdravotních a sociálních služeb Zdravotní služby hrazené ze zdravotního pojištění definuje zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a upravuje podmínky jejich poskytování. Dle §17 odst. a) za účelem zajištění věcného plnění při poskytování ošetřovatelské péče pojištěncům umístěným v zařízeních sociálních služeb poskytujících pobytové sociální služby uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky a ostatní zdravotní pojišťovny zřízené podle zvláštního zákona zvláštní smlouvy s poskytovateli sociálních služeb. Příslušná zdravotní pojišťovna zvláštní smlouvu uzavře, pokud o to poskytovatel sociálních služeb požádá a současně 32

prokáže, že ošetřovatelská péče bude poskytována zdravotnickými pracovníky poskytovatele sociálních služeb, kteří jsou způsobilí k výkonu zdravotnického povolání podle zvláštních právních předpisů. Toto se týká jen pobytových služeb, nejsou zde brána v úvahu například zařízení rané péče, kde je potřeba např. klinického psychologa či klinického logopeda. Z námi realizovaného kulatého stolu odborníků na pomezí zdravotních a sociálních služeb vyplynulo, že pojišťovny nejsou příliš ochotné uzavírat smlouvy s poskytovateli sociálních služeb, tak jak je stanoveno zákonem. 8 Dále tento zákon vymezuje jako hrazenou službu ze zdravotního pojištění zvláštní ambulantní péči a zvláštní lůžkovou péči. Dle §22 hrazenými službami je i zvláštní ambulantní péče poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci a paliativní péče, poskytovaná pojištěncům v terminálním stavu, v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako a) domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího poskytovatele ambulantní péče v oboru všeobecné praktické lékařství nebo v oboru praktické lékařství pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci, nebo na základě doporučení ošetřujícího lékaře, jde-li o paliativní péči o pojištěnce v terminálním stavu, b) zdravotní péče ve stacionářích, pokud je poskytována na základě doporučení ošetřujícího lékaře, c) zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních lůžkové péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů, d) zdravotní péče v zařízeních sociálních služeb, e) ošetřovatelská péče poskytovaná na základě ordinace ošetřujícího lékaře pojištěncům umístěným v zařízeních pobytových sociálních služeb odborně způsobilými zaměstnanci těchto zařízení, pokud k tomu poskytovatelé pobytových sociálních služeb uzavřou zvláštní smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou podle §17a. Podle §22a hrazenými službami je i léčba paliativní a symptomatická o osoby v terminálním stavu poskytovaná ve speciálních lůžkových zařízeních hospicového typu. §33 upravuje další

8

„My v sociálních službách vlastně máme možnost vykazovat na pojišťovnu, máme možnost fakturovat, ovšem nikdo nám

tady tohle to nezaplatí, nikdo nám to nedá, protože pojišťovna zatlačí na lékaře, to znamená na praktického lékaře, který u nás ordinuje, my nemáme vlastní lékaře, a ten nám tu péči odmítne napsat. Takže vlastně my poskytujeme zcela zdarma téměř ve všech pobytových zařízeních sociálních služeb, poskytujeme zcela zdarma nebo ne zdarma, za peníze z MPSV, nikoliv ne z ministerstva zdravotnictví, poskytujeme ošetřovatelskou péči, mnohdy velmi náročnou péči a velmi, velmi, musí to vykonávat kvalifikovaný personál, bez toho, že máme sebemenší možnost si tuto péči vykázat a nechat si tuto péči zaplatit.“ (informant z řad poskytovatelů sociálních služeb)

33

hrazenou službu a podmínky poskytování, léčebně rehabilitační péči a §34 péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, hrazených ze zdravotního pojištění. Dle §15 odst. 15 zdravotní služby poskytované v dětských domovech pro děti do 3 let věku zdravotnickými pracovníky, kteří jsou zaměstnanci poskytovatele zdravotních služeb v tomto zdravotnickém zařízení, se hradí z rozpočtu zřizovatele. Sociální služby jsou občanům poskytovány buď bez úhrady nákladů nebo za částečnou či plnou úhradu nákladů. Bez úhrady nákladů jsou v zásadě poskytovány následující služby: sociální poradenství, raná péče, telefonická krizová pomoc, krizová pomoc, služby následné péče (pokud nejde o pobytovou službu), sociálně aktivizační služby pro rodiny s dětmi, sociálně aktivizační služby pro seniory a osoby se zdravotním postižením, terénní programy, sociální rehabilitace (v případě, že služba není poskytována formou pobytových služeb v centrech sociálně rehabilitačních služeb), sociální služby v kontaktních centrech a nízkoprahových zařízeních pro děti a mládež, služby sociálně terapeutických dílen (v případě, že není poskytována nebo zajišťována strava). Za úhradu jsou poskytovány pobytové služby v týdenních stacionářích, domovech pro osoby se zdravotním postižením, domovech pro seniory, domovech se zvláštním režimem, chráněném bydlení, ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, centrech sociálně rehabilitačních služeb. Maximální výši úhrad za poskytování některých sociálních služeb stanovuje vyhláška 505/2006. „Systém financování sociálních služeb je v současné době limitujícím faktorem jejich dalšího rozvoje. Všude v Evropě jsou nákladné sociální služby (zejména služby ústavní povahy) kofinancovány státem nebo zařazeny do pojistných systémů. V zahraniční praxi se preferuje a uplatňuje princip „dotace na hlavu“, tj. posílení příjmu osoby, která podle odborného posouzení státní posudkové komise služby potřebuje. Tím se posiluje suverenita jedince (on si vybírá poskytovatele), zvyšuje kontrola, zda byly služby skutečně vykonány, vytváří koupěschopná poptávka a konkurence. Stát má pod kontrolou určení nároku osoby (státní posudková služba) a kvalitu poskytovatele včetně ekonomické přiměřenosti (formou akreditace státem). Zabezpečí se i rovnoprávný přístup všech poskytovatelských subjektů k veřejným prostředkům. Z této filozofie v zásadě vychází i zákon 108/2006 Sb., o sociálních službách.“ (Molek, 2009:19-20)9 Klíčovým faktorem, znamenajícím zásadní kvalitativní změnu v oblasti financování sociální péče, bylo zavedení dávky „příspěvek na péči“, který se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem zajištění potřebné pomoci (náklady na příspěvek jsou hrazeny ze státního rozpočtu). „Vícezdrojové financování je charakteristickým rysem financování sociálních služeb. Zdroje financování závisejí na řadě faktorů souvisejících jak se službou samou (tedy produktem), tak i jejím poskytovatelem (tedy právní formou organizace poskytující sociální služby). Za zdroje 9

Molek J., 2009. Marketing sociálních služeb. VÚPSV, v.v.i. Praha.

34

příjmů lze obecně považovat dotace ze státního rozpočtu, dotace z rozpočtů obcí, měst a regionů, prostředky z programu Evropských společenství, příspěvky zřizovatelů, úhrady od klientů (příjemců služeb), úhrady z veřejného zdravotního pojištění, dary, vedlejší hospodářská a mimořádná činnost (výroba stravy, praní prádla, prodej výrobků). Financování „pobytových“ sociálních služeb je v současné době založeno na třech hlavních pilířích, jimiž jsou platby uživatelů sociálních služeb, státní dotace, platby z veřejného zdravotního pojištění. Výše jednotlivých zdrojů je variabilní a v zásadě závisí na struktuře uživatelů, kvalitě poskytované péče a typu zřizovatelského subjektu.“ (Molek, 2009:21) 3.5.4. Rozhodování o přidělení příspěvku na péči Zákon o sociálních službách vytváří možný rámec pro spolupráci mezi zdravotní a sociální oblastí v rámci rozhodování o přidělení příspěvku na péči. Sociální pracovníci Úřadu práce ČR provádějí sociální šetření v přirozeném prostředí žadatele o příspěvek, sociální pracovník zkoumá, do jaké míry je žadatel o příspěvek soběstačný a schopný samostatného života (zvládá základní životní potřeby). Zdravotní stav žadatele o příspěvek posuzuje Lékařská posudková služba (LPS) na základě žádosti kontaktního pracoviště ÚP ČR. Při posuzování se bere v úvahu dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav žadatele a jeho funkční dopad na schopnost zvládat základní životní potřeby. Na základě nálezů praktického i odborných lékařů, výsledku sociálního šetření, případně funkčního vyšetření, lékař LPS příslušné Okresní správy sociálního zabezpečení (OSSZ) podklady vyhodnotí a vypracuje zdravotní posudek o stupni závislosti. Zákon však nestanovuje váhu jednotlivých šetření, konečné rozhodnutí je na lékaři LPS, stává se tak prostředníkem, ke kterému se dostanou informace jak z oblasti zdravotní, tak sociální. Otázkou je, do jaké míry jeho rozhodnutí vychází z kombinace zdravotně sociálních faktorů. Praxe ukazuje, dle informací z námi organizovaného kulatého stolu O propojování sociálních a zdravotních služeb, že je dáván větší důraz na lékařské vyšetření, lékař LPS konečné rozhodnutí činí „od stolu“, aniž by daného klienta viděl a nezvažuje tak plně funkční dopad zdravotního stavu na schopnost zvládat základní životní potřeby. 3.5.5. Dopady neschválení návrhu zákona o dlouhodobé péči Navrhovaný věcný záměr zákona vychází z nutnosti propojení zdravotních a sociálních služeb a zavádí proto dlouhodobou péči jako novou kategorii, specificky definovanou oblast zdravotních a sociálních služeb s vlastním procesem posouzení a zajištění potřeb klienta. Na druhou stranu věcný záměr zákona respektuje existující oddělení obou resortů v zájmu snížení administrativy tam, kde není nezbytně nutné definovat nové procesy, využívá existující procesy a ustanovení popsané v zákoně č.372/2011 Sb., o zdravotních službách a v zákoně č. 108/2006 Sb. o sociálních službách a zajišťuje jejich koordinaci a propojení. Příkladem takového přístupu je například kombinované financování dlouhodobé péče z prostředků obou rezortů. Navrhuje se ustanovení institutu komunitní sestry, zaměstnávané obcemi, jejíž rolí je

35

identifikace potřebných osob, jejich podpora při získání statusu klienta dlouhodobé péče a zajištění vhodné formy zdravotních a sociálních služeb. Zákon nebyl schválen. Sporným bodem zamítnutého návrhu bylo nedořešené financování. Jak vyplývá ze zprávy Asociace českých a moravských nemocnic10, v případě platnosti zákona by došlo k přesunu zhruba 26 tisíc pacientů především léčeben dlouhodobě nemocných z režimu péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění do systému dlouhodobé zdravotně sociální péče. Současní pacienti by tak museli za péči začít platit tolik jako klienti v zařízeních sociální péče. To by se pro ně mohlo stát natolik finančně náročnou záležitostí, že by již neměli dostatek prostředků pro udržení dosavadního vlastního bydlení. O zařazení do dlouhodobé péče by navíc rozhodoval úřad práce.

10

Připomínky AČMN k věcnému záměru zákona o dlouhodobé péči ze dne11. 7. 2011. Dostupné na: http://www.acmn.cz/index.php?nid=1140&lid=cs&oid=104071

36

4. Závěry a doporučení 4.1. Nevyhraněné pojetí spolupráce při poskytování sociálních a zdravotnických služeb Základním zjištěním je skutečnost, že členové pracovní skupiny komunitního plánování pro oblasti propojování zdravotní a sociální péče a další experti zdravotně sociálních služeb nemají zatím vzájemně diskutovaný a vyjasněný cíl podpory spolupráce uvedených veřejných služeb. Spolupráce mezi poskytovateli zdravotních a sociálních služeb různým cílovým skupinám může mít několik typických forem. Patří mezi ně vytváření individuálních neformálních sítí vlivných reprezentantů vybraných služeb, interdisciplinární spolupráce mezi členy jedné organizace a konečně meziorganizační spolupráce mezi dvěma či více organizacemi z rozdílných resortů nebo sektorů. Každá z uvedených forem přitom vyžaduje poněkud rozdílné podmínky pro úspěšné fungování a současně představuje různou kvalitu kooperativního vztahu. V souvislosti s hledáním bariér a možností budování spolupráce je proto prvořadým úkolem koordinátorů komunitního plánování zvážit, jakou formu spolupráce zdravotních a sociálních služeb chtějí budovat a podporovat. 1.1. Hudson (1987) ve své klasické studii rozlišil dvě skupiny pojetí meziorganizační spolupráce. První skupina pojetí podle něj vychází z teze o vlivu podobnosti hodnot, cílů a institucionálního uspořádání na formování spolupráce. Druhá skupina pojetí vychází z teze o vzájemné výhodnosti spolupráce pro zúčastněné organizace. Spolupráce je v této skupině pojetí chápána jako ‚vzájemná směna‘ statků, v nichž se organizace doplňují. Může přitom jít o rozdílné organizační produkty a služby, může jít i o rozdílné finanční a personální zdroje, jejichž využití je vzájemně výhodné. Na přelomu nového století výzkumníci obvykle s první skupinou pojmů spojují označení ‚meziorganizační partnerství‘ (Parsons 2005). Druhou skupinu pojetí spolupráce podle našeho názoru vystihuje označení ‚strategická spolupráce‘ nebo ‚účelová spolupráce‘. 1.1.1. Meziorganizační partnerství budeme v této studii chápat – na rozdíl od účelové spolupráce – jako veřejně politickou instituci, která se opírá o společné hodnoty a cíle spolupracujících organizací pocházejících z rezortů zdravotnictví a sociální péče. Partnerství přitom ke svému posílení využívá institucionální podporu vnějšího prostředí včetně vládních i mezinárodních organizací, opírá se o dlouhodobou, často smluvně stanovenou vzájemnou závislost. Další důležitou podmínkou partnerství je také budování dlouhodobé komunikační infrastruktury mezi spolupracujícími organizacemi a jejich prostředím, která brání vzniku komunikačních konfliktů a nedorozumění. Parsons (2005) ve smyslu této definice rozlišuje mezi strukturálními a programovými podmínkami budování partnerství. Za strukturální 37

podmínky autor pokládá shodu výchozích hodnot a cílů činnosti a vzájemnou mocenskou závislost partnerů. Zatímco strukturální podmínky jsou podle něj objektivní povahy a nejsou aktuálně ovlivnitelné činností organizací, programové podmínky se mohou v průběhu spolupráce výrazně měnit a mohou přispívat k posilování partnerství a zvyšovat kapacitu k efektivnímu řešení společných cílů aktivace na českém trhu práce. Mezi tyto programové (procedurální) podmínky patří také komunikační infrastruktura mezi spolupracujícími organizacemi navzájem i mezi nimi a jejich vnějším prostředím. Formování komunikačních procedur je významnou podmínkou jednoznačné interpretace hodnot a cílů spolupráce mezi členy organizací. V tomto kontextu se vyjasňuje i význam shody či diference hodnotových východisek a cílů zdravotní a sociální péče o členy cílových skupin u pracovníků zdravotnických zařízení a pracovníků neziskových organizací, kteří dlouhodobě spolupracují a komunikují v rámci péče o cílové skupiny na území města Brna. Vycházíme přitom z předpokladu, že pokud bude taková shoda alespoň v některých případech nalezena, lze u nich předpokládat rozvoj partnerských forem spolupráce. Pokud taková názorová shoda nalezena nebude, lze z toho vyvodit závěr, že formy meziorganizační spolupráce nemají podobu partnerství a slouží spíše účelově zájmům jednotlivých subjektů.

Obrázek č. 1: Faktory meziorganizačního partnerství

Faktory úspěšnosti meziorganizačního partnerství •

Strukturální podmínky:

•

Procedurální podmínky:

• •

Koheze cílů organizací. Vzájemná závislost

•

Komunikace mezi pracovníky s různých resortů Vzájemná důvěra; Jasná formulace cílů a strategií; Přijatelnost rozdělení finančních nákladů a rozhodovacích pravomocí; Jasné fázování spolupráce; Pravidla řešení konfliktů; Legálnost postupů; Podpora a obrana zájmů třetích stran (zejména klientů); Jednotná organizační pravidla Adekvátní podpora vedoucích týmu Kontrola výsledků projektu partnerství.

• • • • • • •

• • •

Zdroj: Parsons (2005) 1.1.2. Účelová spolupráce může být také funkční formou spolupráce při poskytování zdravotních a sociálních služeb. Musí však být budována v podmínkách vzájemně výhodných pracovních vztahů a opírat se o racionální kalkulaci, která motivuje obě strany ke spolupráci. 38

Účelové typy spolupráce se ve větší míře opírají o smluvně stanovené podmínky, jsou krátkodobější, relativně významnější funkci v nich plní formální kontrolní systémy. Účelová koordinace oproti partnerské spolupráci obtížněji dosahuje konzistentní cíle a je zpravidla nákladnější v důsledku budování funkčního kontrolního systému. Účelová spolupráce častěji selhává při plnění cílů, je náchylnější ke zneužívání. Naopak častou výhodou je relativně větší flexibilita služeb a rychlejší reakce na potřebu změny. Také účelovým formám spolupráce se lépe daří ve veřejném prostředí, kde skupiny veřejnosti, komunální politici a odborníci jsou názorově za jedno při nutnosti řešit daný problém. Budování jednotných názorových východisek pro provázaný postup zdravotních a sociálních služeb je důležitý předpoklad pro formování uvedeného komunitního programu v městě Brně.

4. 2. Studie tedy přináší informace o třech normativních modelech (žádoucích stavech) spolupráce zdravotních a sociálních služeb. Uvedené cíle spolupráce se od sebe kvalitativně liší, nelze je chápat jako etapy jedné vývojové trajektorie. Jde o: a) rozvoj neformálních sítí vztahů mezi poskytovateli zdravotních a sociálních služeb; b) rozvoj programu účelové spolupráce zdravotních a sociálních služeb; c) budování dlouhodobého partnerství mezi různými rezortními a sektorovými organizacemi a klienty a jejich rodinami.

4. 3. Expertní týmy by měly zvážit kapacity pro realizaci všech tří modelů spolupráce. Analýza faktorů a podmínek spolupráce ukázala, že ve městě Brně jsou zatím největší kapacity pro rozvinutí modelu neformální sítě spolupracujících poskytovatelů zdravotně sociálních služeb. Tato sít by mohla být podporována budováním informačního systému poskytovatelů zdravotních a sociálních služeb pro vybrané cílové skupiny občanů. Přesto tato neformální síť zůstane nesystematická. Realizace modelu spolupráce založeného na účasti v účelovém lokálním programu přinese zefektivnění a zkvalitnění realizace profesionálních cílů péče. Implementace modelu však naráží na poněkud více překážek než předchozí model. Provedení může využít profesionální angažovanost a kapacitu zdravotních a sociálních pracovníků. Rozvoj účelového programu spolupráce organizací z různých rezortů a sektorů však bude vyžadovat legislativní novelu zákonů o zdravotních a sociálních službách v oblasti smíšeného financování služeb. Realizace modelu dlouhodobého partnerství organizací zdravotních a sociálních služeb a klientů a jejich rodin musí překonat největší množství překážek a omezení. Především je to nutnost zapojení klientů a občanů města Brna do aktivní tvorby komunitního plánu sociálních služeb a posílení občanské kontroly. Efektem bude větší transparentnost a veřejná kontrola nad profesionálním poskytováním zdravotních a sociálních služeb. 4. 4. Mapování problémů spolupráce dále identifikovalo potřebu rozšíření koordinační role samosprávy města (nebo jiné městem pověřené instituce), která by byla schopna sladit dvě základní funkce lokální politiky zdravotně sociálních služeb: na jedné straně efektivní 39

implementaci a modifikaci národní (rezortní) zdravotní a sociální politiky a na druhé straně rozvoj lokální politiky vycházející ze specifických zdravotních a sociálních potřeb a zájmů občanů města Brna. Harmonizace uvedených politických funkcí je možná za podmínek větší konzistence cílů národní a lokální politiky sociálních a zdravotních služeb v městě Brně. 4. 5. V průběhu studie jsme identifikovali řadu bariér, které podle našeho zjištění mohou bránit rozvoji spolupráce mezi zdravotní a sociální službou. Současný způsob financování se ukázal jako jen jeden z mnoha důvodů omezené a nesystematické spolupráce. Identifikovali jsme různé profesní důvody v podobě profesních etických selhání a v podobě odlišných teoretických konceptů vztahujících se především k pojetí dlouhodobé péče. Vymezili jsme nový politicko organizační rámec spolupráce obou typů služeb, který je určen na jedné straně principy efektivního výkonu služeb a na druhé straně demokratickými principy občanské volby a kontroly. Věnovali jsme dále pozornost některým specifickým legislativním problémům propojení zdravotní a sociální péče.

40

Bibliografie: Balloch S., Taylor M., 2001. Partnership Working-Policy and Practice. Bristol: The Policy Press. Červenková A., Bruthansová D., Pechanová M., 2006. Sociálně zdravotní služby poskytované klientům na ošetřovatelských odděleních domovů důchodců a v léčebnách dlouhodobě nemocných se zřetelem k jejich sociální situaci a zdravotnímu stavu. Praha: VÚPSV, v.v.i. Hrkal J., Bareš P., Daňková Š., Malečková R., Roubal T., Prošková E. Analýza kapacit a sítě poskytovatelů dlouhodobé péče (srpen-listopad 2011), dostupné na: http://www.mpsv.cz/files/clanky/11997/Analyza_kapacit.pdf Kubalčíková K., 2006. Expertíza pro cílovou skupinu senioři. Podkladový materiál pro proces komunitního plánování sociálních služeb ve městě Brně. Mareš P., Horáková M., Rákoczyová M., 2008. Sociální exkluze na lokální úrovni. Praha: VÚPSV, v.v.i. Mertl J., 2007. Přístupy k hodnocení efektivnosti sociálních služeb v národním hospodářství (syntéza teoretických východisek a konceptů). Praha: VÚPSV, v.v.i. Molek J., 2009. Marketing sociálních služeb. Praha: VÚPSV, v.v.i. Nešporová O., Svobodová K., Vidovičová L., 2008. Zajištění potřeb seniorů s důrazem na roli nestátního sektoru. Praha: VÚPSV, v.v.i. Petch A., 2008. Health and Social Care: Establishing a Joint Future. Edinburgh: Dunedin Academic Press. Průša L., 2006. Obce (města) a kraje a výdaje na sociální a zdravotní služby v r. 2004. Praha: VÚPSV, v.v.i. Průša L., 2007. Efektivnost sociálních služeb: vybrané prvky a aspekty. Praha: VÚPSV, v.v.i. Průša L., 2011. Vývoj vybavenosti regionů službami sociální péče pro seniory a osoby se zdravotním postižením. Praha: Relik. Sullivan H., Skelcher C., 2002. Working Gross Boundaries – Collaboration in Public Services. Basingstoke: Palgrave. Zatloukal L., 2008. Plánování rozvoje sociálních služeb metodou komunitního plánování. Olomouc: Univerzita Palackého. Legislativa: Vyhláška 39/2005 Sb., kterou se stanoví minimální požadavky na studijní programy k získání odborné způsobilosti k výkonu nelékařského zdravotnického povolání. Vyhláška 505/2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách.

41

Vyhláška 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Vyhláška 391/2011, kterou se mění vyhláška 505/2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů. Vyhláška 99/2012 Sb., o požadavcích na minimální personální zabezpečení zdravotních služeb. Zákon 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Zákon 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Zákon 108/2006 Sb. o sociálních službách. Zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.

42

Příloha č. 1 Tabulka č.: Srovnání klasické správy, NPM a NPS podle Denhardt a Denhardt Srovnání staré klasické správy, New public managementu a New public services Klasická správa

NPM

NPS

Teoretický a poznávací základ

Politická teorie, "naivní" sociální vědy

Ekonomická teorie, pozitivní sociální vědy

Převažující racionalita a model lidského chování

Názorná racionalita, "administrativní člověk"

Technická a ekonomická racionalita, "ekonomický člověk"

Koncepce veřejného zájmu

Politicky definovaná a určená zákonem

Představuje ji shluk jednotlivých zájmů

Demokratická teorie, pozitivismus, interpretativní, kritické a mostmoderní teorie Strategická racionalita, mnohočetný test racionality (politická, ekonomická, organizační) Výsledek dialogu ohledně veřejného zájmu

Komu jsou úředníci odpovědní?

Klienti a složky

Zákazníci

Občané

Role vlády

Řazení (vytváření a implementování politik se zaměřením na jednotlivé, politicky orientované zájmy) Administrativní programy prostřednictvím již existujících institucí

Řízení (funguje jako katalyzátor tržních sil)

Služba (vyjednávání a zprostředkování zájmů občanů a komunit, vytváření sdílených hodnot)

Vytváření mechanismů a podpora struktury k dosažení cílů prostřednictvím soukromých a neziskových organizací Tržně-orientovaný shromažďování vlastních zájmů má za následek žádosti široké skupiny občanů (zákazníků) Velký rozsah k dosažení cílů

Vytváření koalic veřejných, soukromých a neziskových organizací ke sjednocení názorů na potřeby

Decentralizované veřejné instituce s primární kontrolou uvnitř organizace

Spolupracující struktura s vedením sdíleným uvnitř organizace i vně

Obchodní duch, ideologické přání omezit velikost vlády a správy

Veřejné služby, přání přispět společnosti

Mechanismy dosahování politických cílů Přístup k výkonnosti

Hierarchický - úředníci jsou odpovědní demokraticky zvoleným lídrům (politikům)

Administrativní diskrece

Diskrece omezená úředníky

Organizační struktura

Byrokratická organizace s top-down autoritou, s organizacemi kontrolujícími a omezujícími klienty Platy a výhody, občanská ochrana

Motivace úředníků

Zdroj: Denhardt a Denhadt (2001, s. 554), přeloženo a upraveno.

43

Mnohostranný - úředníci musí klást důraz na právo, hodnoty komunity, politické normy, profesní standardy a zájmy občanů Diskrece nutná, ale omezená a odpovědná

Příloha č. 2: Přepis zvukového záznamu skupinového rozhovoru konaného dne 13. 11. 2012 Moderátor: JW – Jiří Winkler ---JW: Dovolte mi, abych Vás s velkou radostí přivítal na tom našem dnešním kulatém stolu, byť ten stůl tedy má úplně jiný tvar a v prvé řadě mi dovolte, abych Vás jmenovitě přivítal, kolegy, kteří se dostavili, chtěl bych přivítat paní ředitelku centra dětských zdravotnických odborných služeb paní doktorku Rút Svobodovou, chtěl bych přivítat paní inženýrku Spáčilovou Pilátovou ředitelku Chovánku v Brně, chci také přivítat paní doktorku Mackovou z lékařské fakulty, jestli se nepletu, chci přivítat pana ředitele psychiatrické léčebny v Brně Černovicích (Dr. M. Radimský). Za sociální péči jsme pozvali a naše pozvání přijali paní doktorka Markéta Heroutová, doktor Petr Němec, ten sedí tady vedle mě, zdravím tě Petře, paní doktorka Jarmila Figurová přišla také z domova pro seniory, a je tu také profesor Libor Musil jako expert a zástupce sociální práce v Brně z akademické pozice. Ze samosprávy se tohoto setkání účastní také představitelé magistrátu a krajského úřadu, takže vítám zde pana inženýra Čuperu z odboru zdravotnictví krajského úřadu a také paní doktorku Holasovou z oddělení sociálních služeb a paní magistru Blešovou z téhož oddělení. No a vítám doktorku Hášovou a pana magistra Radima Janíka z magistrátu. Je tady samozřejmě a naposledy jsem si nechal to nejlepší, omlouvám se, že jsem ji neřekl před chvílí, paní doktorku Zdenu Proskovou, dobrý den, je z magistrátu ze zdravotního odboru. Děkuji za účast. Proč jsme se sešli. My jsme před časem dostali za úkol udělat výzkum, - ten úkol jsme dostali od magistrátu města Brna -, který by byl zaměřen na systematický popis problémů spojených s propojováním sociálních a zdravotnických služeb v městě Brně. A ta zakázka nebo ten úkol, který jsme dostali, vycházel z přesvědčení, že za prvé existují velmi rozdílné názory na to, co způsobuje problém malé propojenosti nebo nedostatečného provazování sociálních a zdravotnických služeb, a za druhé se ukázalo, že ty rozdíly, že ty rozdílné názory mají asi systematický charakter a proto jsme vlastně svolali zástupce z různých stran nebo z různých pohledů se dívajících na tento problém. My jsme se při koncipování tady toho našeho setkání zamýšleli nad jeho cílem a ten jsme si zformulovali velmi jednoduše. Chceme společně posoudit z různých hledisek možnosti a bariéry spolupráce sociálních a zdravotnických služeb v městě Brně. Pokud jde o jakési přiblížení nebo definici toho, jak bychom se tady měli dnes bavit o těch sociálních službách, tak bych chtěl říct, že tím budeme myslet především služby sociální péče, podle zákona o sociálních službách jsou nějak vymezeny, a dále služby 44

preventivní nebo preventivní sociální služby, které také zákon určitým způsobem vymezuje. Ty služby sociální péče jsou spojené s takovými zařízeními, řekněme, které spíš mají ošetřovat, udržovat ten stávající stav a patří sem různé domovy, stacionáře, asistentské služby a podobně. Pokud jde o tu preventivní sociální službu, ta také tedy hraje významnou roli v navazování kontaktu se zdravotnictvím a se zdravotnickými pracovníky a službami, tak tam máme na mysli spíše taková zařízení jako je raná péče nebo jako jsou zařízení, která preventivně umožňují vlastně vstup různých skupin ze sociálně vyloučených nebo z takových rodin a oblastí, které jsou prostě, které přináší sami vlastní sociální problémy a přispívají vlastně k těm problémům zdravotním, například prostituce, narkomanie, bezdomovectví, to jsou všechno jevy, kde se propojují ty sociální a zdravotní aspekty toho problému. Tak. Tím jsem naznačil, že ten problém má možná i komplexní povahu, a že vlastně tady z toho důvodu jsme se zaměřili na dvě cílové skupiny, a byl bych rád, kdybychom se bavili jednak o sociálních a zdravotnických službách a jejich propojování směrem k seniorům, a za druhé, kdybychom se bavili o sociálních a zdravotnických službách směrem k dětem s určitými zdravotními postiženími a směrem k jejich rodinám, protože ty tvoří to bezprostřední prostředí těch dětí. Pravidla naší debaty jsou jednoduchá. Každý může odpovědět nebo dopovědět svojí myšlenku a nebudeme si tedy jinak řečeno skákat do řeči, to je první pravidlo. Druhé pravidlo, každý se může přihlásit k odpovědi na jakoukoliv otázku. Přihlašujte se prosím zvednutím ruky. Za třetí, moderátor uděluje jednotlivým řečníkům slovo, a u některých otázek může o odpovědi požádat všechny zúčastněné. A za čtvrté, protože se budeme vyjadřovat ke službám určeným teda těm dvěma cílovým skupinám, tak navrhuju, abychom si vždycky vyjasnili, a budu se o to snažit, aby ty otázky tak byly položené, vždycky vyjasnili, zdali mluvíme o oblasti věnované dětem, seniorům, nebo obecně pro obě dvě skupiny. Když dovolíte, tak bychom mohli začít, ale ještě jednu technickou poznámku a vlastně prosbu. Asi jste si všimli, že tady je technika, ta technika má jediný účel a to je zaznamenat ten průběh rozhovoru tak, abychom ho mohli jednodušším způsobem zpracovávat. Chci říct, že nikdo nebude mít možnost, z případných publikací, které by vzešli tady z toho kulatého stolu, spojit jakoukoli informaci s konkrétní osobou. Zaručuju to tedy svoji osobou. Jde nám o to, abychom mohli prostě technicky lépe a rychleji zpracovat tu dokumentaci, která vznikne. Doufám, že to nevadí, chci se ale zeptat, jestli k tomu máte poznámku nebo výhradu. Pokud ne, doporučuju, teda pojďme do toho. Máme na to asi hodinu a půl, pak už nám asi budou slábnout síly, takže první moje otázka. Chci Vás nejdříve požádat, abyste vyjádřili svůj názor na to, co je pro spolupráci mezi zdravotními a sociálními službami v městě Brně pro Vás nejdůležitější nebo podle Vás nejdůležitější? Nebo nejpodstatnější i chcete-li a uplatněte samozřejmě svoji perspektivu pohledu. V tomto případě bych se ptal všech přítomných. Chci Vás požádat o krátkou informaci, o krátké sdělení. RJ: Já jsem z magistrátu města Brna, nebudu tady mluvit jakožto odborník ze sociálně zdravotní oblasti, ale spíš opravdu zprostředkovaněji, z toho co vlastně zaznívá na pracovních 45

skupinách komunitního plánování, kde vlastně se zabýváme různými cílovými skupinami, přes postižený, seniory až po ty sociálně vyloučené, a tak dále, a zaznívá to prostě dlouhodobě, napříč všemi těmi cílovými skupinami, vůbec, prostě špatná spolupráce mezi těmito resorty, v tom smyslu i co se týče financování těch služeb, kdy prostě často řešíme, nebo organizace, poskytovatelé řeší, že některé úkony už v sociálních zařízeních nemohou vykonávat, protože jde o zdravotnické záležitosti a tak dále. My řešíme podstatný problém, kdy se nám kumulují jakoby diagnózy, dejme tomu seniorů, kdy samozřejmě s narůstajícím věkem přichází větší a větší zdravotní komplikace, které je potřeba řešit, to stejné se týká i u všech dalších cílových skupin, mentálně postižených, dalších kombinovaných vad a tak dále, i ti mentálně postižený stárnou, i ti se dostávají do seniorského věku, že jo, například, a s tím přichází další zdravotní problémy a je problém prostě v sociálním zařízení poskytovat zdravotní péči. Na to se dost často naráží. Je toho spousta, možná jestli kolegyně doplní, narážíme na spoustu takovýchhle technických problémů, i co se týče financování služeb. ZH: Tak já bych to doplnila ještě o to, co tedy z našeho pohledu hodně chybí, tak je vzájemná informovanost. Tam, na to si stěžuje velice mnoho účastníků a uživatelů sociálních služeb, kteří třeba, zejména rodiny s postiženými dětmi, že se vlastně stane, že se jim narodí postižené dítě a lékař jim oznámí diagnózu a už jim v žádném případě neřekne, co by měli dělat, že existuje nějaká raná péče, že existují sociální služby pro tyto cílové skupiny. Ta informovanost, to je další věc, kterou vidíme, těch problémů je celá řada a myslím, že je tady spousta lidí přímo z oboru, kteří je zažívají na vlastní kůži, my to známe spíše tak zprostředkovaně z těch pracovních skupin komunitního plánování. RS: Já na to navážu, já vidím ten problém naprosto stejný. V městě Brně je celá řada zařízení, ať už jsou to ze zdravotního rezortu, sociální péče nebo i vzdělávacích zařízení, které poskytují služby a péči postiženým dětem, ale je velice špatná informovanost mezi těmi zařízeními, mezi sebou, a potom špatná informovanost dětských lékařů a tím pádem i rodičů. To je věc, na které, my o ní už víme několik let a na různých kulatých stolech se to diskutovalo. My jsme v letošním roce otevřeli centrum Pomoci při našem dětském rehabilitačním stacionáři a tam jsme informační centrum vytvořili. Máme představu takovou, že pokud dětský lékař diagnostikuje nebo konstatuje u dítěte postižení chronické, tak se může obrátit na toto centrum, kde potom skupina odborníků doporučí nejvhodnější zařízení, které v městě Brně by pro to dítě mělo být. V tu chvíli, v to časové období a při aktuálním zdravotním stavu, kam by se to dítě mělo dostat. Zatím to ještě nefunguje úplně, my se setkáváme, jak Vy říkáte, s rodiči typu, kteří se dozví o našem zařízení od nějaké jiné matky v čekárně, mezi sebou. Ještě chci říct, že ono těch zařízení je celá řada, prezentují se na webových stránkách, ale když si je otevřete, tak ta nabídka na všech vlastně je stejná. Ale nevyplývá z toho, že dětské rehabilitační centrum tam má pět erudovaných rehabilitačních pracovnic, zatímco školské zařízení je správně personálně obsazeno, ale pro jinou už věkovou 46

skupinu, kde mají jednu rehabilitační pracovnici a věnují se potom vlastně té výchovně vzdělávací péči. Ti rodiče se v tom nezorientují, čili skutečně ty informační centra by měly fungovat, mělo by jich možná být i víc, a ta spolupráce dětský lékař a potom jednotlivá zařízení mezi sebou. Takže v tom vidím teda já velký problém, kromě legislativních a dalších potom, ale pokud mluvíme o městě Brně, tak já vidím tady toto. ZP: Já bych to možná vzala ještě trošičku zase z jiného pohledu. Z našeho pohledu je paradoxní, že mi můžeme pozorovat, že neformální spolupráce mezi třeba nestátními neziskovými organizacemi nebo i prostě těmi organizacemi mezi sebou je relativně na nějaké úrovni, je to často po známostech, po kolegialitě, ale čím výš to stoupá po těch patrech, tím horší ta spolupráce je, takže zatímco obě dvě naše ministerstva deklarují, já jsem si to tady opakovaně vyjela, jak budou vytvářet optimalizovanou síť zdravotně sociální péče, kolik se popsalo memorand, je vypsán grant z fondu Evropské unie, ale připadne mě, že ta základní mezera je právě už tam nahoře a směrem dolů se ta mezera poněkud zužuje nadšením a vzájemnou spoluprácí těch aktérů JW: Děkuji paní doktorce Proskové, teď bych poprosil Vás. MM: Já jestli mohu, tak my jsme měli v červnu konferenci zaměřenou na seniory a tam právě vyplynulo totéž. Ta informovanost je velmi špatná a navzdory všem memorandům, spolupráce mezi sociálním a zdravotním sektorem je naprosto katastrofální. Momentálně je zákon nebo příprava zákona o dlouhodobé péči o seniory dána takzvaně k ledu, a když jsme se dotazovali na ministerstvu, jaký užitek bude mít, protože má být vytvořená naprosto nová kategorie seniora, který je závislý na dlouhodobé péči, tak odpověď byla žádný. Takže já vidím toto, informovanost a ta propojenost těch rezortů, potom taky problém třeba zapojování sociálních pracovníků do zdravotnictví, protože já jsem vzdělání zdravotně sociální pracovník, takže toto. JW: Já bych teď poprosil paní ředitelku. Je to o tom, co vnímáte jako nejdůležitější téma té spolupráce. ESP: Tak z našeho pohledu, kdy my poskytujeme péči převážně dětem do tří let, ale neposkytujeme zdravotní péči jenom dětem, které jsou opuštěné, ale i dětem právě ze sociálních důvodů. Je pravda, že u nás děti končí taky kolikrát pro to, že prostě selžou někde ty jednotlivé složky těch sociálních služeb. Hlavně se jedná třeba o postižené děti, protože rodiče opravdu neví, jediné řešení, které kolikrát se před nimi otevírá je: dám dítě do ústavu, v uvozovkách, protože tu péči nemůžu zvládnout, protože mi nikdo nepomůže, protože prostě na to nemám, takže já se jenom můžu připojit k tomu, co už tady bylo řečeno, co už tady říkala paní ředitelka Svobodová nebo paní doktorka Prosková, protože ono to opravdu spolu 47

souvisí, a i ve zdravotnických zařízeních potom končí spoustu dětí, kteří tu péči, ty důvody, které spadají do té sociální oblasti, takže určitě ta provázanost je důležitá. JW: Děkuji. MR: Tak já bych znovu navázal na paní vedoucí Proskovou, protože ono to tak je, já si myslím, že místně jsme schopní se vždycky domluvit, my jako byť státní zařízení vždycky jsme si připadali, že jsme v tom městě Brně, v kraji, abychom pro něj něco dělali, takže pro kraj záchytka, pro město detox, nemáme děti, někdy v devadesátým roce bylo rozhodnuto, že péči o děti psychiatrickou budou dělat akutní v Bohunicích a tu delší ve Velké Bíteši, byly učiněny pokusy v mezičase, že by se i k nám něco dalo, ale vždycky to ztroskotalo na velkém množství finančních prostředků, protože nelze toto provozovat bez školy, někdo musí postavit školu, někdo na to musí dát prostředky, takže my to uděláme okamžitě, pokud nám někdo dá finanční prostředky a půjde to. Takže já můžu mluvit o těch seniorech, já si myslím, osobně se znám naprosto s většinou ředitelů nebo hlavních vedoucích sester těch ústavů a jsme schopni se vždycky domluvit, si myslím, že s námi, to může říct i paní doktorka Prosková, nikdy žádnej problém nebyl, vždycky jsme byli vstřícní, pokud mluvíte o těch různých nemocech, vždycky vezmeme z ústavu sociální péče i z domova důchodců toho, kdo je potřebný, k přeléčení. Samozřejmě my musíme řešit tu medicínskou otázku, k nám chodí revizní lékaři a strhávané finance jsou někdy obrovské, to jsou v řádu nejenom u nás, v řádu miliónů. Čili ty pobyty jsou stejně jako v eldénkách určitým způsobem limitovány, ale vždy akutní stav přijmeme, přeléčíme. Nemůžeme ale přijmout něco, co je vlastně stavem, na tom není nic léčitelnýho, jak se tomu dříve říkalo idiocie, to znamená IQ do 15ti, tak pochopitelně bude sebepoškozovat, bude poškozovat jiné, bude něco demolovat, ale to je prosím stav, na tom není co léčit, a to nám nikdy žádnej revizák nepřijme čili tyto lidi a děti můžeme přijmout na krátkodobé zklidnění, ale nemůžeme je tam mít. Brněnská psychiatrická léčebna je asi jedno z mála zařízení ve státě, jak mluvím s kolegy, který tyto lidi nemá. Je jedno v jaké věkové kategorii, protože když jsem tam přišel, tak jsme se domluvili s uespéčkama a ty lidi jsme dali tam, kam podle našeho názoru patří a revizním lékařům to vyhovuje. Jinak pak máte jistě další témata, tak se mě potom zeptejte a budeme diskutovat dál. JW: Děkuji, teď předám mikrofon dál. Stručně hlavní nejdůležitější téma spolupráce. PN: No, já si myslím, že pro nás je nejdůležitější uspokojení zájmu toho našeho klienta, měl by to být společný zájem, naráží to často na řadu věcí, které jsou jednak na té komunikační úrovni, potom si myslím, že tam důležitou roli hraje otázka financování těch služeb a jejich možností personálního zajištění a podobně, a zase se to asi vztahuje na obou stranách, že ten personál je třeba přetížený a podobně. Další takovou věcí, která určitě hraje důležitou roli, je otázka trošku rozdílného přístupu v těch dvou typech zařízení z hlediska dlouhodobosti poskytování té péče, protože v sociálních službách vlastně je ten čas mnohem delší a jaksi se 48

počítá s vytvořením nějakých sociálních vazeb toho uživatele i vůči tomu personálu a ostatním uživatelům, kdežto v tom zdravotnictví je to spíš krátkodobá záležitost. No a potom z našeho pohledu určitě je to otázka zdravotních pojišťoven. JW: Děkuju. JF: Já děkuji, ano, zdravotní pojišťovny za prvé, za druhé, za třetí, protože to je zoufalá, zoufalá situace, my v sociálních službách vlastně máme možnost vykazovat na pojišťovnu, máme možnost fakturovat, ovšem nikdo nám tady tohle to nezaplatí, nikdo nám to nedá, protože pojišťovna zatlačí na lékaře, to znamená na praktického lékaře, který u nás ordinuje, my nemáme vlastní lékaře, a ten nám tu péči odmítne napsat. Takže vlastně my poskytujeme zcela zdarma téměř ve všech pobytových zařízeních sociálních služeb, poskytujeme zcela zdarma nebo ne zdarma, za peníze z MPSV, nikoliv ne z ministerstva zdravotnictví, poskytujeme ošetřovatelskou péči, mnohdy velmi náročnou péči a velmi, velmi, musí to vykonávat kvalifikovaný personál, bez toho, že máme sebemenší možnost si tuto péči vykázat a nechat si tuto péči zaplatit. (střih) ZM: Tak já jsem z Dromu, z romského střediska, nesu trochu jiný problém, než mají všechny ostatní služby. My poskytujeme službu sociálně zdravotní pomoc v rámci terénních programů a ta pozice zdravotně sociálního pracovníka byla původně zřízena ministerstvem zdravotnictví v roce 2005, ale od té doby v podstatě po skončení pilotního programu už se financování nebo celkové zaštiťování toho provozu přeneslo na ministerstvo práce a od té doby tak nějak lavírujeme nebo stále ten program poskytujeme a tu službu nejen v Brně, takže to není jen brněnský problém, ale v podstatě ministerstvo zdravotnictví si myslí, že by to mělo spadat pod sociální služby, takže teď tak fungujeme, ale zároveň MPSV by i podle toho, že to zřídilo ministerstvo zdravotnictví, to chtělo zase přenést na druhou stranu, takže tam je hlavní ten problém asi ve financování nebo ve střetu tady v tom, v podstatě ne v poskytování zdravotnických služeb, v podstatě my jenom zajišťujeme péči o zdraví pro osoby ohrožené sociálním vyloučením, takže tam zdravotnické služby neposkytujem vůbec. JW: Rozumím tomu, že jde spíš o ty kompetence. ZM: Ano. Nebo v podstatě to bylo nouzové řešení tehdy, že se z toho stala sociální služba, protože nebyla zajištěna návaznost na nějaký pilotní program v 17ti lokalitách, kde ta pozice vznikla a původní myšlenka byla, že ta pozice by měla být zajišťována obcema, které na to samozřejmě neměly finance, tudíž jaksi provizorně se z toho tehdy stala sociální služba, která teď plnohodnotně funguje, ale v podstatě kapacitně se dost zredukovala od té doby, no.

49

MH: Dobrý den, já budu hovořit z pozice sociálních služeb, poskytujeme ranou péči, odlehčovací služby a osobní asistenci, nejvíce budu hovořit o rané péči, což je vlastně péče o děti a jejich rodiny s handicapem, případně ohroženým vývojem 0-7 let věku, myslím si, že to je přesně oblast, kde se hodně prolínáme se zdravotnictvím. My narážíme na několik problémů v této oblasti, za prvé, myslím si, že je výborná třeba neurologická péče, diagnostika, ale že chybí málo odborníků, kteří se potom věnují terapii nebo té systematičtější péči, myslím si, že zrovna teďko centrum Pomoci, jak vzniklo, tak vykrývá toto prázdné místo částečně. Myslím si, že je málo psychologů a málo logopedů, kteří znají tuto problematiku úplně toho raného vývoje, a protože je velice často problém s tím, že psycholog i logoped, pokud nepracuje na půdě zdravotnictví, tak má veliký problém jak po odborné stránce, tak i co se týká financování, takže tam velice narážíme, a hodně jsem se setkala s tím, že právě my jsme terénní služba, to znamená, že hodně vykrýváme v rodinách a snažíme se právě předejít tomu, aby rodiče vyhořeli, a máme tu zkušenost, že rodiče by i byli chtěli by třeba i pro sebe nějakou terapeutickou péči, protože je velice těžké jako říci ano, už potřebuji psychoterapeutickou, psychoterapii, jo, terapeutickou péči, ale já si myslím, že oni potřebují získat důvěru a třeba u nás v zařízení je možnost navázat kontakt, ale psycholog, který pracuje nikoli ve zdravotnickým zařízení, nemůže poskytovat terapii, o tom se teď vedou velikánské diskuze, vždycky tomu tak bylo a tady se dostáváme na tu půdu, kde narážíme hodně my. JW: Děkuju. Mluvila jste o kvalifikačních problémech, o problémech s kvalifikací. MH: Ano. LM: Libor Musil. Já neposkytuji ani zdravotní ani sociální služby, ale mohu poskytovat podporu při reflexi problémů a jejich řešení. Já se domnívám, že základní otázka je, zda poskytovatelé ať už těch nebo oněch služeb jsou orientováni na řešení problémů a situace klienta nebo jestli jsou orientováni na výkon vlastní kompetence. Jakmile jeden z těch dvou je orientován primárně na výkon vlastní kompetence, tak ta spolupráce nefunguje a klientovi se nedostává komplexní služba, řekněme. Pokud se samozřejmě ta dělba té orientace na ty vlastní kompetence potom promítá do systému financování, tak pak je to ještě horší, to je to co tady líčíte, když Vám na to nechcou dát ty peníze. JČ: No, odbor zdravotnictví v podstatě, respektive jihomoravský kraj není zřizovatelem žádného zařízení v městě Brně, takže k té problematice v tom městě Brně nemáme až tak blízko, ale samozřejmě problematika, která je v Brně, se týká i krajských zařízení, ať už jsou to zařízení vlastně zdravotnická, kde provozují léčebny dlouhodobě nemocných nebo dětská zařízení, která se starají o děti. Máme tři taková zařízení, v podstatě kojenecký ústav v Kyjově, Lila Otnice, dětské centrum ve Znojmě, potom máme ještě jedno jihomoravské dětské centrum specializovaných zdravotních služeb, ale to je léčebna. Problematika třeba tam 50

v tom kojeneckém ústavu, dneska vlastně to není kojenecký ústav, jsou to, je to de facto dětský domov pro děti do tří let, určitě jste zaznamenali tu problematiku, kdy se licitovalo, jestli to zůstane pod zdravotnictvím, případně jestli to přejde pod sociální péči. Převážná část těch dětí tam jsou se zdravotním handicapem, jo, jsou to děti, které mají vývody, které mají sondy na živení a tak dál, ale v podstatě děti, které jsou tam i ze sociálních, hlavně teda ze zdravotních důvodů, a co nás trápí tady v těchto zařízeních, jak u toho dětského centra, tak v tom kojeneckém ústavu, je financování těchto zařízení, protože byť stát platí zdravotním pojišťovnám za všechny pojištěnce, to znamená i za děti, odvádí zdravotní pojištění, tak tyto organizace nemají se zdravotními pojišťovnami. Zdravotní pojišťovny s nimi nechtějí uzavřít smlouvy, takže financování je tam ze strany rodičů, což je mnohdy problematické, protože spousta těch dětí pochází ze sociálně slabých rodin, a těžko se to na těch rodičích vymáhá, ty peníze a nebo potom samozřejmě vleká část je financována prostřednictvím zřizovatele, čímž je jihomoravský kraj a určitě v podstatě všichni vědí, jak situace za počty vypadá, že jo, díky tomu, že teda rozpočtové určení daní nám přiznává čím dál tím méně peněz tím, že se neplní daňové výnosy, takže v podstatě jsou to problémy, kdy se tam utlumují investice v těchto zařízeních a podobně, takže víceméně nás trápí ta problematika toho financování tady v té oblasti. LH: Takže dobrý den, z pohledu odboru sociálních věcí je to stanovisko velmi podobné, protože ani jihomoravský kraj nezřizuje žádné zařízení sociálních služeb na území města Brna, nicméně z pohledu obecného si myslím, že spolupráce sociálních a zdravotních služeb je nezbytným předpokladem, pro poskytování kvalitních služeb jako tak obecně. V našich zařízeních opravdu se setkáváme se stejnými problémy, které tady už zazněly, z hlediska spolupráce se domnívám, že opravdu je nezbytné, aby byly vytvořeny legislativní předpoklady, aby se, tady už zaznělo, že zákon o dlouhodobé péči v podstatě je úplně odsunut, takže otázkou bude, jak budou vypadat ty dílčí změny v těch stávajících právních předpisech a samozřejmě s tím souvisí otázka financování, protože určité takové ty problémové nebo hraniční mezníky jsou v tom, že se jedna i druhá strana domnívá, že prostě doplácí jeden na druhého. Takže je potřeba vyjasnit otázku legislativy a financování. MB: Tak mě nezbývá než souhlasit tady s paní doktorkou a chtěla bych opravdu vyzdvihnout tu legislativní provázanost, která vytváří pak ty podmínky ke spolupráci na všech ostatních úrovních. JW: Já jsem zaznamenal asi tři nebo čtyři opakující se témata kromě toho financování a kompetencí, profesionálních kompetencí, to je legislativa samozřejmě. Ale přesto pojďme podle jakéhosi předběžného plánu, než se dostaneme tady k těmto otázkám. Mě by dále zajímalo, v čem vidíte specifičnost spolupráce sociálních a zdravotních služeb v té oblasti pro seniory tedy, a pak později bychom se bavili o specifičnosti v té oblasti péče o postižené děti 51

a jejich rodiny. Můžete odpovídat, jde mi o to, jestli tyto dvě oblasti propojování sociálních služeb jsou podle Vás od sebe velmi vzdálené charakterem problému, nebo jestli se tam opakují podobné problémy, tak jako v té druhé oblasti. Pokuste se prosím vyjádřit tady k tomu. Ještě jednou. Jde mi o míru specifičnosti, máme tu dvě cílové skupiny, míru specifičnosti propojování sociálních a zdravotních služeb pro seniory a pro zdravotně postižené děti a jejich rodiny. Teď není nutné, abychom odpovídali všichni, takže je někdo, kdo se chce k tomu vyjádřit, přihlásí se někdo? ZP: Já se přihlásím, abych to měla jednodušší, protože potom všichni už všechno řeknou. JW: To je pravda, paní doktorka Prosková. ZP: Já bych chtěla zdůraznit jeden, myslím si, shodný rys, který není možná tak nápadný na první pohled, a to, že v obou případech, ať se jedná o děti nebo o seniory, je to de facto problém celých rodin. Jen, jsou samozřejmě osamělí senioři a jsou osamělé děti, ale většinou, pokud je potřeba, aby byla poskytována zdravotní péče, zvlášť intenzivní zdravotní péče, tak se to vždycky promítne do sociální roviny a zasáhne to celou rodinu, výrazně nebo méně výrazně, u těch dětí tam někdy může být ten dopad tak výrazný, že tam dochází k rozpadu celých rodin, nakonec co známe zkušenosti, ale u těch seniorů také, a ta rodina je potom velmi výrazně frustrována a často je frustrován i ten senior tím, že je na obtíž své vlastní rodině. Takže provázanost rodiny bych já pokládala za velmi důležitou, a tam právě ta nutnost zajistit sociální služby zároveň se službami zdravotními, a to sociální služby všech typů, o kterých jsme tady mluvili, a zajistit to, aby vzájemně spolupracovali je, myslím si, důležité a znovu zopakuju, moje první poznámka je, je to záležitost celé rodiny, nikoli jenom seniory nebo jenom dítěte. JW: Děkuji, teď předáme slovo paní doktorce Figurové. JF: Já děkuju, paní doktorko, protože Vy jste mně to vzala tady tohle to téma úplně z úst. Je to opravdu, týká se ten problém jak dětí, tak seniorů, týká se celých rodin, a já bych chtěla říct, že hlavně je to právě o neinformovanosti lékařů, to znamená takových těch praktických lékařů, pediatrů, ani jedni, ani druzí nedokážou říct, ať už rodinám s postiženými dětmi nebo ať už rodinám se seniorem, který má vážné problémy, nedokážou poradit, a pokud se primárně řeší samozřejmě zdravotní stav a ten zdravotní stav se nějakým způsobem zhoršuje, říkám ať už je to u dítěte, ať je to u seniora, tak ta rodina je docela zoufalá a v podstatě první kdo je, je ten lékař, ten je první, který by měl podat informace, takže oni potom posléze se nějakým způsobem přes známý přes někoho nebo teda si otevřou stránky, ať už magistrátu, ať už čehokoliv a pracně dohledávají, ale ten první styčný bod, který mají, tak je to prostě lékař, praktik nebo pediatr, který v podstatě vyřeší nebo se snaží řešit zdravotní problém, ale 52

nedokáže tu rodinu nasměrovat nějakým způsobem, aby bylo možné řešit ten problém sociální. JW: Děkuji. Opravdu platí taková podobnost těch dvou témat, těch dvou problémů z hlediska propojování sociálních a zdravotnických služeb? Paní doktorka Svobodová. RS: Myslím, že to platí pro obě ty skupiny, ať už jsou to senioři nebo děti, a já vidím ten problém hlavní v tom, že ani ve zdravotnictví není nastaven systém, jak Vy jste zmínil, koordinované neboli komplexní péče. My dneska žijeme v éře chronických onemocnění, přibývá chronických onemocnění, které probíhají v čase, nabalují se potíže toho chronicky nemocného člověka a samozřejmě se to přenáší potom na celou rodinu. A ani ve zdravotnictví, pořád je nastavený systém vlastně akutní péče, pacient má potíž, jde ke konsiliárnímu lékaři, druhému konsiliárnímu lékaři, ale ta péče není úplně propojená, čili to je jeden úkol, jasně stanovit systém koordinované péče. Léta se o tom mluví, ale zatím se vlastně v tom moc neudělalo, já jsem se teď zúčastnila takového diskuzního fóra v Praze, kde se o tom vedl celý dlouhý seminář, takže některé věci uvádím tady z tohoto. Vlastně 25% nákladů na zdravotní péči jde na akutní péči a všechno ostatní jde na chronickou. No a bylo řečeno, že tedy jednak je potřeba spravit, nebo, teda stanovit systém spolupráce při léčbě chronického pacienta, ať už je to dospělý nebo dítě a propojit to s tou péčí o rodinu, protože žije ten pacient ve svém světě, nebo, zdravotní stav se promítá do života té rodiny, a tam zase zlepšit komunikaci s tím zdravotním systém, dostatek informací a zajistit podporu. A já tady toto o čem se mluví v té zdravotní oblasti, právě rozšiřuju i na tu sociální péči. Vlastně ten systém té komplexní, koordinované péče by měl zahrnovat u chronicky nemocného pacienta, pacienta s postižením. U dětí se to týká hlavně dětí, které mají postižení, opravdu tu péči brát jako komplexní, koordinovanou, kde by bylo jasně nastaveno, kdo do té péče by měl u toho konkrétního pacienta být zapojený. Tady tímto systémem také potom se velmi ušetří prostředky, ať už jsou to v té oblasti zdravotní nebo i té sociální. JW: Děkuju. Poprosím paní doktorka Macková. MM: Krátkou poznámku. Ale kdo by měl být tím koordinátorem, protože neustále se vedou kompetence, právě zaznělo, že teda by to měla být komunitní sestra, potažmo ta ještě nemá žádné vzdělávací curriculum hotové, já zase z pozice sociální si myslím, že by to měl být sociální pracovník a jsme zase u toho merita věci, že neustále dochází k tomu lavírování mezi sociálním a zdravotním, a já teda z pohledu pacienta, já teda mluvím za seniory, protože se primárně starám o seniory, tak ten senior jeden den potřebuje více té sociální péče a druhý den více té zdravotní péče, a pořád mě vypadává z té škatulky.

53

RS: Ten koordinátor by měl být praktický lékař, ale možná i potom někdo z těch specialistů a záleží to na tom zdravotním stavu toho postiženého, jak říkal pan ředitel, že jsou pacienti, kteří u Vás nemohou být, nejde tam o zdravotní péči. U toho vyvíjejícího se dětského organismu, tam je důležité, aby se to dítě dostalo v pravý čas na to pravé místo. Dokud se dá zrehabilitovat, dá se ještě to zdravotní postižení zlepšit, musí tam být ta skupina těch specialistů, neurolog, rehabilitační lékař. Potom později už se, když se nedá už nic spravit, vzdělávací péče a sociální, to se nedá ani, to se musí podle různých skupin postižení a různých skupin pacientů potom skloubit s tou sociální péčí. JW: Děkuji, já se chci ještě zeptat, ta diskuze se vyvíjí pořád v tom směru, že zde není velkých rozdílů mezi těmi dvěma cílovými skupinami. A já znovu se chci zeptat. Není, pokud jde o děti a pokud jde o seniory, ten vztah mezi zdravotníkem a sociálním pracovníkem trochu jiný? MH: Já vidím jednu specifičnost, teda navážu na Vás, i když jsem chtěla mluvit o něčem jiném, myslím si, že u dětí je to specifické v tom, že jejich plasticita mozku v tom raném období je velká a je potřeba využít velice, jako velice rychle zareagovat. Každý měsíc tam hraje obrovskou roli, tak jak kolegyně tady zmiňovala, to znamená, že tam hrajeme opravdu o měsíce, a co se týká třeba rané péče, tak vím, že kolegyně narazila, když prezentovala ranou péči pediatrům a lékařům odborným, kteří pracují s dětmi, takže tam byla obrovská nedůvěru vůči lidem pracujícím v sociálních službách, protože bylo vidět velikou nedůvěru, zdali neublížíme tomu dítěti více než mu pomůžeme a tam si myslím, že je právě to meritum věci, že se neznáme, oni nám nedůvěřují a přesto jako my můžeme pomoci, to vzdělání máme, jsme speciální pedagogové, psychologové, to znamená, my se domníváme, že jsme kompetentní a oni si tím nejsou jistí a nemají ty informace a velice málo se potkáváme, tam je možná odpověď na Vaši otázku. LM: Já bych chtěl jenom stručně navést možnost jednoho rozdílu, myslím si, dobře zůstanu u toho, že si to myslím, nebudu říkat proč, myslím si, že u seniorů se souběh zdravotních potíží a z toho vyplývajících, nebo tyto zdravotní potíže podmiňující sociálních vazeb a selhávání a tak dál, že se to prostě předpokládá a není to vnímáno jako tragédie, což u dětí ano. A to dost silně ovlivňuje jako reakci všech účastníků u těch dětí bývá dramatičtější včetně toho, že si u dětí myslíme, že je potřeba zasáhnout rychleji, kdežto u seniorů ne, což není pravda, protože promeškat 14 dní u seniora může znamenat zkrátit jeho motivaci k životu třeba o deset let jo, on prostě může tu chuť žít, prostě o ni přijít dnes a mohl by o ni přijít třeba za 15 let jo, takže já si myslím, že jako ten rozdíl jako objektivně v uvozovkách tam není, ale ta dramatičnost toho prožívání, když to dítě vypadá bez perspektivně, tak to nám připadá strašné. A to si myslím, že jako lomit trochu ty reakce a i tu pružnost toho přístupu a naopak někdy dramatičnost toho, co se děje, tak tam bych viděl nějaký možný rozdíl. 54

JW: Ještě by chtěl někdo navázat k tomu tématu, o kterém teď diskutujeme? Pokud ne, tak děkuju. Děkuju za ta vyjádření. Za třetí bych položil otázku: Jaké důležité problémy související se soběstačností seniorů by mohla podle Vás významně zlepšit konkrétní kvalitní spolupráce těch zdravotních a sociálních služeb. A nemám na mysli, spíš bych potlačil to slovo konkrétní problémy, ale spíš bych se soustředil na slovo důležité, zásadní, problémy. Kde může ta spolupráce přinést význačný efekt při řešení jakých problémů, pokud jde o seniory, napadá Vás nějaké takové téma nebo oblast problémů, kde zvažte podle Vaší zkušenosti, ten efekt by byl význačný. LM: Redukce závislosti na institucionální nebo pobytové péči. JW: Ano, rozumím. To byl profesor Musil. ZP: Já budu pokračovat, ano? Redukce této závislosti díky tomu, že senior cítí bezpečí, které mu může být poskytováno v jeho domácím prostředí. MR: Přesně o tom to je, autonomie tomu říkáme, čili aby ten člověk byl schopen se sám o sebe co nejdéle nějakým způsobem postarat. Naše zařízení jako už léčebna je určitým způsobem čas limitovaný pro toho člověka v jeho životní etapě ne konečná, to já do dneška žasnu, že z republiky mi někdo volá a říká, máme dědečka, teď něco jmenuje a teď se stěhujem do Brna, tak kdybyste ho převzali, aby dožil u Vás, tak to u nás skutečně v Brně v psychiatrické léčebně možné není. Čili tuto autonomii pěstovat a hlavně aby potom byli, to už je jedno, jestli budem říkat sociální pracovnice nebo komunitní sestry. Jinak komunitní sestry, mě ubezpečovala paní doktorka Válková před 14ti dni, že už vzdělávání snad mají. Já jsem ho taky neviděl, ale od ní jsem slyšel, že vzdělávání mají. A tito lidé by za těma lidma měli docházet. Máme tu dlouhodobou péči nejenom o tom zákoně a o dalším, ale máme tu různé instituty, ať už je to pečovatelská služba a další, udržet je co nejdýl v té autonomii, to je asi cíl lidskýho života. JW: Děkuji. JČ: Děkuji za slovo, já bych se k tomu jenom vyjádřil ne z pozice pracovníka odboru zdravotnictví, z pozice vlastní zkušenosti. Ono v podstatě je velice jednoduchý říkat, že senior by měl být co nejdéle ve svém přirozeném prostředí. V podstatě pokud nebudou vytvořeny podmínky těm rodinám, aby se o toho seniora mohly starat, tak ty rodiny to nezvládají a řeknu Vám, proč to nezvládají. Já jsem měl i maminku i tchyni, o kterou jsme se starali. Děkuji za to, že se nám podařilo tchyni dostat do pobytového zařízení, do domova pro seniory, protože v podstatě nám dvakrát spadla, úplně prostě za naší přítomnosti, aniž by jsme ji uhlídali, 55

napřed si zlomila jednu nohu v krčku po vyléčení, po doléčení jsme ji měli doma, spadla, zlomila si druhou nohu v krčku, manželka, která s ní byla doma, v podstatě zůstala doma, vzdala se zaměstnání, v podstatě ji nezvedla ani ze země, ona ji fyzicky za prvně nezvládne, za druhý v podstatě finanční situace těch rodin je taková, že si ty lidi nedovolí býti doma, většinou pokud jsou to matky, většinou to postihne tu ženu, že jo, málokdy zůstane ten syn nebo ten zeť doma v podstatě. Vemte to tak, že vlastně ten senior potřebuje tu péči zhruba si v mých letech, to znamená, ty lidi, ty děti, které se o ně mají starat, jsou v tom věku těch padesáti roků. V podstatě když ten člověk zůstane s tím seniorem doma v tom věku 50ti roků a stará se o něho nějakou dobu, přichází o peníze samozřejmě, protože ani ten důchod samozřejmě, ten důchod je toho seniora, ten důchod já si nemohu nechat, příspěvek na péči, který mám, tak ten je zase pro toho seniora, čili za to já mu platím tu péči. Můj plat v podstatě není, já mám sice nějakou náhradní dobu hrazenou na úřadu práce, takže se mi to počítá jako odpracované do důchodu, ale protože příspěvek na péči je dávka, nikoliv příjem, tak se mi to nepočítá vlastně do jakoby peněz na důchod, že jo. Takže finanční situace první věc, chybí jeden příjem v té rodině, to je jedna věc. Pokud ten stát v podstatě se nepostaví k tomu, že nějakým způsobem nezvýhodní tady tyto rodiny, protože vždycky ta péče v té rodině je levnější než samozřejmě v nějakém tom zařízení pro ten stát, jo, tak v podstatě to je to problematické pro ty rodiny se o takového seniora starat, protože to není péče dopoledne, kdy mě přijede nějaká pečovatelka, to je čtyřiadvacet hodin denně, jo, u toho seniora, kdy ten člověk se o něj musí starat čtyřiadvacet hodin denně. Nedej bože v těch padesáti letech odejde ten jeden potomek, vlastně, že jo, bude se starat o seniora, senior mu zemře, nesežene další práci, v padesáti letech v naší republice Vás nikdo nezaměstná. To znamená, že zůstane na podpoře. Pokud ten stát se nějakým způsobem nepostaví ke zvýhodnění těchto rodin, které se starají o takto prostě handicapovaného nebo vůbec toho seniora. U dítěte je to trošku něco jiného samozřejmě, že jo. Tam jsou ty rodičovské vazby, to zvládnu, ale toho seniora, tím, že nemáte doma takové vybavení, jak mají ta pobytová zařízení. I běžná koupelna, je hluboká vana, kdy toho seniora z té vany nevytáhnete, když to tělo je bezvládný a tak s ním prostě nepohnete, jo, čili potřeboval by ještě pomoc někoho, takže pokud ten stát se nepostaví nějakou formou pomoci těmto rodinám, tak ten problém tady bude pořád a proto máme vlastně neustále pobytová zařízení přeplněná a zdravotnická zařízení suplují vlastně, nám suplují činnost těch pobytových zařízení sociální péče, protože v podstatě, když se člověk dostane po doléčení, dejme tomu s tím zlomeným krčkem, dostane se do léčení na rehabilitační zařízení, tak v podstatě po nějaké době se Vás ptá sestra případně paní doktorka a co s tím seniorem budete dělat? Kam ho umístíte dále? Jo. A v podstatě v té době, když on tam končí, se můžete jít zeptat na některé zařízení pobytové, v podstatě do domova pro seniory, tam Vám řeknou dobře, za rok, za dva. Takže, to je celá ta problematika a doma ta rodina ho třeba nezvládne, takže.

56

JW: Mohl bych Vás poprosit o krátké shrnutí, co je teda vlastně tím žádoucím stavem vlastně té, toho propojení sociálních a zdravotních služeb? Určitě jste otevřel a vlastně všichni jsme otevřeli důležitý problém. Autonomie na straně jedné, to je žádoucí stav, ale nejsou kapacity na to, aby byla dostatečná podpora pro rodinu a pro to, aby ten člověk mohl žít ve svém přirozeném prostředí. Takže tady jde vlastně o to, co v takové situaci zvolit jako teda ten cíl? Nebo ten žádoucí stav toho, k čemu dospět. Jaké to propojení sociálních a zdravotních služeb by mělo mít vyústění? To není otázka jenom pro Vás, to je obecná otázka. PN: Já se domnívám, že z pohledu těch seniorů, kteří už potřebují tu péči v pobytovém zařízení, by to mělo být jakési narovnání podmínek poskytování těch služeb, ať už jsou poskytovány ze strany sociální služby nebo ze zdravotnictví, že by tam mělo dojít k narovnání těch podmínek financování, legislativy a podobně, aby vlastně nedocházelo k těm střetům nebo pocitům jaksi té vzájemné doplácivosti jedněch na druhé a podobně a že to by přineslo jakési částečné uklidnění a vyrovnání, takže si myslím, že by bylo dobré, aby když už ten zákon o dlouhodobé péči padnul, tak aby co nejdřív ty zákony oborové byly upraveny tak, aby nastavovaly ty podmínky jaksi jednotně. JW: Děkuju. Jestli dovolíte, je tu ještě někdo, kdo chce k tomu tématu senioři? MM: Dobrý den, ono to souvisí s kolegou, to co říkal. Pokud se narovná ten vztah a ty platby, tak se taky sníží, protože já jsem teda přívrženec té deinstitucionalizace, domácí péče, protože já jsem teda při plném úvazku dopečovala doma zatím tři prarodiče a jde to, ale je ohromná administrativní zátěž na tu rodinu. Já musím vyjednat se sociálním poskytovatelem a se zdravotním poskytovatelem. Takže pokud se toto naplní, tak to pomůže i té rodině. JW: Ještě k tématu senioři? Jestli ne, já bych tu otázku modifikoval. A chci se zeptat, z hlediska propojování těch zdravotních a sociálních služeb, co by mělo být žádoucím stavem, pokud jde o péči o děti se zdravotním postižením a jejich rodiny. Je to jiná podoba tedy té autonomie, je to pomoc pro začleňování nebo podpora, aby vyústila v začlenění těch dětí do života v maximální možné míře, pokud mají nějaké zdravotní postižení. A kde jsou limity toho, v tom našem městě? V tom Brně. MH: Já se pokusím ze své pozice, já vnímám, že pokud se do rodiny narodí dítě s postižením, že to zasáhne celou rodinu a oni jsou všichni hrozně unaveni, pokud musí k neurologovi někam jinam, logopedovi někam jinam, psychologovi někam jinam, na rehabilitaci někam jinam, a už jsou z toho velice unaveni a je to obrovská zátěž a už nemají čas na sebe. Takže myslím si časově, že to pro ně musí být velice náročné, takže mě by se, jako nabízela by se otázka, jakým způsobem jim to nabídnout víc, aby to pro ně bylo méně zatěžující časově, rozumíte, a potom si myslím, že nemají čas na sebe ani, jako co se týče, takže to je…posílit a 57

taky terénnost, protože oni jsou všude, jakoby musí na ty vyšetření jezdit jakoby mimo a málo těch služeb přijede za nima. Myslím si, že i to by jim mohlo pomoci. JW: Ještě? Ještě k tomuto tématu? RJ: Mě úplně blesklo hlavou, když si vybavuji, co se takhle ozývá na pracovních skupinách právě, komunitního plánování, tak jeden malý rozdíl mě napadl v tom, že u dětí nebo vůbec celkově takhle mentálně postižených nebo zdravotně postižených či kombinovaně, teď mám na mysli lehčí postižení, poskytovatelé mluví samozřejmě i o potřebě jakési jejich seberealizace, případně uplatnění na trhu práce, alespoň třeba na tom alternativním nebo chráněném prostředí a tak dále. V tom vidím alespoň minimální nějaký rozdíl, že i tohle třeba se řeší v rámci postižených dětí, pak jsou samozřejmě i další věci, ale možná na to asi chcete Vy reagovat. RS: My provozujeme dětský rehabilitační stacionář, jak už jsem o něm mluvila, a tam je právě poskytovaná komplexní péče tak, aby rodiče se mohli zapojit do profesního života, je tam poskytována komplexní péče zdravotní, rehabilitační, je tam dětská lékařka, rehabilitační lékařka, je tam klinický psycholog, jak jste o tom mluvila, a to jak pro děti, který sleduje zase vývojová stádia toho dítěte a pokroky a teď nově jsme zavedli i psychologa pro dospělé, který by měl zajistit vlastně těm rodičům psychologickou podporu. Přestože z těch dřívějších jako zjišťování, co chybí, a Vy jste zmínila, že chybí psychologická podpora těch rodin, tak máme po roce zkušenost, že matky těch nejmenších dětí ještě tu pomoc psychologa pro sebe nevyhledávají. Oni ještě mají do těch šesti let pocit, že to zvládnou sami a až v pozdějším období se obrací na psychologa. Je jich několik, kteří už to potřebují a přestože, když se jich ptáte, co jim chybí, tak říkají, že tu byli sami, neměli se na koho obrátit, ale ve skutečnosti, když mají, máme tam výbornou psycholožku, tak ještě opravdu se snaží ještě do těch šesti let, protože rodina to sleduje, jestli zvládají a tak, takže vyhledávají opravdu málo tady tu pomoc psychologa, ale je tam. Máme tam rozšířenou i pomoc rodinám tím, že mohou nechat dítě na takovou pečovatelskou čtyřiadvacetihodinovou péči, aby si rodiny mohly odpočinout. Takže toto je jedno zařízení v městě Brně a přijímáme i mimobrněnské děti. Zase na rehabilitační pobyty, jsou to děti zase s těžším postižením, které nemohou denně na rehabilitaci nebo opakovaně týdně chodit, abychom tam zacvičili rodiny, takže toto zařízení, které jsme postupně rozšiřovali, to spektrum služeb, je v Brně, funguje a je hodně vytížené. JW: Pojďme teď ke konkrétním bariérám tedy lepší spolupráce těch sociálních a zdravotních služeb. Bariéry v městě Brně. Zůstaňme u seniorů nejdříve, nebo zabývejme se tedy tou první cílovou skupinou. Vy už jste úvodem, někteří definovali vlastně některé ty bariéry, hovořili jste o financování, o legislativě, ale já bych Vás poprosil teď to více stáhnout k tomu, že mluvíme o městě Brně, že mluvíme o určitým organizačním prostředí, o koordinaci, že jste 58

tady zástupci magistrátu nebo krajského úřadu. Zkusme být trošku konkrétnější a pobavme se o těch bariérách spolupráce konkrétně tedy. Senioři a bariéry spolupráce sociálních a zdravotních služeb. JF: Já si myslím, že kromě toho financování a kromě tady těch věcí, které stejně my tak tady neovlivníme, tak v rámci města Brna určitě můžeme ovlivnit velmi zkvalitnění informovanosti, komunikaci mezi zdravotnickými a sociálními zařízeními, protože my třeba na úrovni ředitelů nebo těch vedoucích pracovníků nemocnic, já jako z pozice ředitelky, když budu mluvit s ředitelem nemocnice, domluvíme se, že nám bude brát klienty, dobře, ale potom, jak to jde níž, tak ta neinformovanost třeba lékařů v těch nemocnicích a na druhou stranu sociální pracovníci, to už jsem zmiňovala jednou, navázat spolupráci sociálních pracovníků z našich pobytových zařízení sociální péče a z nemocnic. Tam prostě dochází k obrovským problémům, protože jedni si přehazujou ty klienty a neví vlastně kam toho klienta, protože neví vlastně, co my děláme a my zase nemůžeme vědět, co v té nemocnici, jak to mají nastavené. To znamená, opravdu je to o komunikaci a je to o tom sejít se a ten problém, a vysvětlit si, co děláme my, co děláte Vy a jakým způsobem to dát dohromady. Tady toto není o penězích, toto je o vůli a o tom chtít se nějakým způsobem domluvit. A myslím si, že pokud by se udělalo takové nějaké fórum nebo nějaká opravdu, ať už příručka, ať už prostě cokoliv, ale abychom byli vzájemně informováni, protože většina lékařů ve všech nemocnicích, které fungují v městě Brně, neví vlastně, když se řekne domov pro seniory nebo domov se zvláštním režimem, co se u nás děje a co můžeme a co už nemůžeme prostě zajistit a co jsme anebo nejsme schopni řešit. JW: Děkuji. Já chci jenom upozornit na to, co říkala před chvílí paní doktorka Svobodová, tak ta organizace té komplexní péče je zaštítěna jednou organizací. Organizací, jedním zařízením, myslím, v něm probíhá ta komplexní péče. Tady teď paní ředitelka mluví o jiné organizaci, o koordinaci těch sociálních a zdravotních služeb, a to takové, že napříč těmi formálními organizacemi by mělo procházet komunikace. To jsou odlišné formy, zajímavé si to uvědomit. Prosím. RS: Ano. V určitém věkovém období při určitém zdravotním stavu tomu dítěti poskytujeme zdravotní péči, ale je nutné právě to, co paní doktorka říká, abychom věděli o sobě navzájem s ostatními zařízeními, které se o postižné děti starají, abychom se obrátili na ranou péči, která může pomoct v té rodině na začátku, aby všichni ostatní ze zařízení věděli o nás, abychom zavčas předali to dítě zase do dalšího zařízení, které mu poskytne péči. U nás je vlastně cílem, aby to dítě tam bylo co nejkratší dobu, kdy mu intenzivní zdravotní péče pomůže. A potom ho uměli předat. Buď to už se integruje do normální mateřské školy anebo se bude předávat do jiného zařízení, takže ta spolupráce i s naším zařízením a mezi těmi ostatními je nutná. My jsme teď začali také s odbornými semináři, kde jsme pozvali, teď byl první a teda měl velký 59

ohlas, bylo tam velké množství účastníků ze všech různých zařízeních, které v městě Brně pečují právě o postižené děti. Byl to takový interdisciplinární seminář, kde byly přednášky z logopedie, psychologie, rehabilitace, a chceme v nich pokračovat dál právě proto, abychom se navzájem poznali, abychom o sobě věděli, aby ty takový ty neformální setkání při té odborné přednášce a potom diskuze, aby vedla k takovému sblížení a lepšímu poznání těch pracovníků v městě Brně, které pečují o postižené děti ať už v kterékoliv oblasti. ZP: já bych řekla možná jednu věc. Ono když to tady všechno poslouchám, řekla bych, že péče o postižené děti, i když má daleko k nějakému ideálu, tak přece jenom ta provázanost, ta intenzita soustředění se na tu pomoc těm dětem i rodinám je na takové určité slušnější úrovni oproti tomu, když se podíváme na oblast pomoci seniorům. Je to dáno samozřejmě charakterem toho, jak ty děti jsou, i to že je to chvála bohu daleko menší skupina, které je ta péče poskytována, ale já bych řekla, že v té oblasti seniorů to naráží a já to teď možná, bude to znít kontroverzně, ale znovu se vracíme obloukem ke slovu peníze, peníze, peníze. Peníze kazí charakter, peníze kazí spolupráci, peníze způsobují to, že nemocnice, které musí úzkostlivě šetřit, se prvně zbavují sociálních sester a sociálních pracovníků, poněvadž mají pocit, že na nich právě mohou ušetřit a tím pádem se zbavují komunikačního uzlu směrem k zařízením sociální péče. Zařízení sociální péče soutěží o jeden balík peněz a jejich spolupráce je určitě do určité míry dobrá, ale v okamžiku, kdy se někdo musí dělit o jeden koláček, tak už ta spolupráce začne lehce váznout. Takže já bych řekla, že ať se tady budeme bavit o čemkoliv, o tom, že chybí systém a pravděpodobně, tak za vším tady stojí peníze a ty se budou vždycky vracet, ať se tady bude mluvit o jakékoliv spolupráci, jakémkoli systému a o čemkoli dalším, bez těch peněz to prostě nepůjde. JW: Děkuju. RJ: Vy jste říkala, že naprosto souhlasím tady s tou potřebou komunikace, ale nejsem si úplně jist, nebo je to samozřejmě o vůli všech zúčastněných, jestli chtějí komunikovat a při již několika více pokusech o nějakou takovou komunikaci není ze všech stran vždy vůle, a někteří ti z těch, kteří by byli žádoucí, aby se té komunikace účastnili, tak v podstatě přijde mi, že nemají v podstatě žádnou motivaci k něčemu takovému. Nevím, je to můj názor. Zároveň spousta lidí naopak, třeba když mi udělali pracovní skupinu propojování, přišlo, zájem byl obrovský, deklaruje to ta závažnost toho problému, ale třeba některé složky se prostě nedostaví, nemají důvod, nemají motivaci, nemají proč. To je možná i taky trošku problém. MR: Léčebna má sociální pracovnice, neruší je, ačkoliv už nám na to několik let nepřispívá ministerstvo ani nikdo jiný, protože jsou to osoby, které jsou potřebný, neboť to je jediná cesta. Ale pojďme k penězům. Největší problém jsou peníze v umísťování těchto lidí, 60

skončila zdravotní péče, oni se u nás objevili, ale uplynul určitý čas, to je jedno, jestli měsíc nebo déle a oni někam mají přejít, oni jsou, já proto používám termín mladodůchodci, to jsou lidi, kteří celej život nikde nepracovali, čili jejich důchody jsou neuvěřitelné. To jsou skutečně 3,500, čtyři tisíce korun, nikdo si je nevezme do žádného pobytového zařízení, protože se předpokládá, že budou mít nově už ne 10000, ale 11900 korun, které ani žádným příspěvkem, ani žádným navýšením nejsou schopni dosáhnout. Takže problém je téměř nebo prakticky neřešitelný. Pokud je už někdo umístěn do nějakého pobytového zařízení, použiju starý termín, domova důchodců. Ty domovy důchodců nám je sice pošlou, ale jakoby zapomínaly, že oni u nás musí zaplatit regulační poplatky, to znamená ty tři tisíce korun za ten měsíc. Ale z čeho mají ty peníze dávat? To by znamenalo, že po dobu pobytu v tom ústavu oni si platit to musí, i když tam nejsou, že by museli další tři tisíce korun někde sehnat, ty nemají. A pak znovu, říkám, je tu skupina těch, kteří nikdy na to nedosáhnou, takový to lidi nevím, jak jsou umístitelní, ještě tak pět osm deset let zpátky. Nám psali starostové různých měst a obcí s tím, abychom jim v žádném případě pacienta nepouštěli, protože jim dělá ve vesnici ostudu. Ale to už nám nikdo nepíše, protože jsem se s nima jaksi domluvil, že co by na to řekli ochránci lidských práv. My nyní píšeme starostům a musíme přát městu Brnu, aby se postarali o svého občana, protože už nepotřebuje žádnou zdravotní péči, ale potřebuje prostě někde být. Můžu říct, že většinou ty města po nějaké době, nebo obce, nějak vyhoví a něco tomu člověku seženou, ale vždycky se ptají a má on peníze? No a říkáme no to teda taky nemá. Protože pochopitelně, každé město má své ubytovny a další, ale i tam se musí platit. Je to velkej problém pokud, a to prosím není žádná bariéra, medicínská a sociální, to je prostě bariéra čistě lidská, jak tady bylo řečeno, nakonec to končí všechno u těch peněz. Čili ten člověk bych řekl, může být dostatečně autonomní a nemá kde bejt. A to nevím, jestli jsme schopni tady rozlousknout, asi těžko. Takže není to o tom, že bysme měli postavit nový ústavy sociální péče nebo něco takovýho, ale prostě zařídit těm lidem aspoň možnost někde být, nějakého chráněného bydlení, chráněnýho zaměstnání, jak o tom mluvíte, na to jsou ti case manageři, ale zatím to tu nefunguje příliš, že. JW: Děkuju. Teď profesor Musil. LM: V síti lidí, kteří se zabývají bezdomovci, se mluví o dvou koncepcích politiky,služeb a pomoci této skupině, jedna vychází z představy postupného procesu, ve které ten člověk postupně získává schopnost samostatně žít, takže napřed je v azylovém zařízení, tam s ním nějak pracujou a postupně krok za krokem až z něho je ten samostatný občan, který teda, případně i s nějakým psychiatrickým problémem kompenzovaným a tak dál, no a druhá koncepce je takzvaný housing first. Napřed tomu člověku zajistit bydlení a pak v rámci těchto podmínkách udat komplexní sociální a zdravotní péči a pěstovat jeho schopnost tam samostatně žít. Naše koncepce je prostě ta první, takže housing first není a tím pádem potom… 61

RJ: Určitě všechno je to pravda, jen opět co zaznívá na pracovních skupinách, extrémní případy, například seniorů, lidí bez přístřeší v seniorském věku, například po amputaci končetiny a ještě s problémem alkoholismu třeba. Takhle nakumulované diagnózy. To je prostě neumístitelný člověk, to je zoufalá situace a narážíme na to různě v pracovních skupinách a zůstáváme u toho, že ten problém tady je, ale nejsme schopní nějak ho vyřešit. JW: Jestli to dobře chápu, pojmenuju teda to, o čem se bavíme, bavíme se o tom, že tou bariérou spolupráce je nedostatek finančních prostředků spojených s konkrétními skupinami osob. RJ: Dalo by se to říct. JW: Kteří nemají vlastní příjem, nemají vlastní rodiny, jsou vykořeněny a vyloučeni vlastně v rámci té společnosti. RJ: Přesně. JW: Pojďme ještě k jiným případům teď. Já bych Vás chtěl poprosit, já se nemůžu spokojit s odpovědí, že prostě všechno je ve financích, já bych chtěl konkrétnější příklady toho, jak ty finance selhávají, kdy se z nich stává ta bariéra. Tak jak teď říkal pan doktor Radimský, tomu rozumím, to je příklad, konkrétní. Já bych možná trošku strukturoval teda tu debatu o těch financích, říkalo se a říká se například, že průběh dotačního řízení, pokud jde o sociální služby, je problémem. Dotační řízení probíhá na úrovni města i na úrovni kraje, tak je tam někde problém financování ukryt, v tom dotačním řízení, například? Další příklad, vazba poskytovatelů těch sociálních služeb na zdravotní pojišťovny, zase už tu byla o tom řeč. Jiný příklad bych viděl podfinancování personálních nákladů a kvalifikační připravenost řekněme, zejména asi v té oblasti sociální práce nebo sociálních služeb a požadavky na ně v souvislosti s novým zákonem. To také vytváří jakýsi finanční tlak, který znemožňuje rozvoj těch sociálních služeb. Napadá Vás ještě něco dalšího, co vlastně konkrétně tvoří finanční bariéry pro rozvoj té spolupráce? LM: Ten příklad může být dílčí, ale on trošku modeluje celou tu situaci. Stát má nějaké prostředky na příspěvky na péči, na rozhodování o tom, jestli dostane a jak dostane příspěvek na péči, se podílí jak lékaři tak řekněme sociální pracovníci, ale náš výzkum jasně ukázal, a to platí i o Brně, že v tom rozhodování dominuje hlas zdravotníků, a ti mají ve srovnání se sociálními pracovníky podstatně restriktivnější postoj k tomu, v podstatě specielně u dětí se domnívají, že v podstatě jakýkoliv příspěvek na péči pro dítě s postižením je nesmysl, protože aby se rodina starala o dítě je přece normální, jo, tak proč by měli dostávat nějaký peníze? Já 62

to tady trošku zjednodušuje, ale v podstatě to takhle v tom výzkumu jasně zaznělo, jo, z čehož vyvozuji, že kdyby se dokázaly vyvážit v tom rozhodování ty sociální a zdravotní hlediska, tak by ten příspěvek na péči z toho státního rozpočtu dostalo jednoduše víc lidí a mohli by si za něj případně nakoupit komplexnější péči, jo. Prostě jak ošetřovatelku, tak pečovatelku dejme tomu. Což se neděje, protože oni prostě, ty stanoviska těch, co rozhodují o tom konkrétním příspěvku, jsou převážně restriktivní, no říci tím, že je to o tom, že je to jednostranně rozhodování lékařů. JW: Tak začínáme se dostávat do vyhrocenějších pozic a ano, já to vítám. Tak pojďme se bavit o těch konkrétnějších příkladech. ESP: Já bych k tomu možná ještě řekla, ono je to teda takové komplexnější, ale navazuje to také samozřejmě na ty finance, protože spousta organizací jako třeba naše, jsou opravdu hrazeny z příspěvku zřizovatele, nemáme smlouvu žádnou s pojišťovnou, žádná pojišťovna s námi žádnou smlouvu neudělá. A teď třeba, když začne platit nový zákon o zdravotních službách, tak vlastně zákon nám předepisuje, jaké já musím mít zaměstnance, a já třeba vím, že prostě se mi to strašně prodraží jenom z toho, že musím splnit ty podmínky toho zákona, musím to personální vybavení splnit a vím, že ty lidi nepotřebuju, v takové míře. Anebo že potřebuju úplně jiné profese, třeba za mnohem nižší plat, kteří by mě byli mnohem užitečnější, a myslím si, že je to taky jak jedna věc, v které je zakopaný pes, že to prodražuje vlastně to financování těch organizací a nevyužívají se ty prostředky správným způsobem. JW: Děkuju. ZH: Hášová, odbor sociální péče magistrátu. To bych doplnila, totéž platí vlastně o dotačním řízení na sociální služby. My přesně můžeme nebo mohou být dotovány pouze služby, které jsou zaregistrovány přesně podle zákona o sociálních službách, přesně může vykonávat tuto práci zase jenom pracovník, který má určitou, určité vzdělání, které je přesně dáno, ale to co je tam potřeba opravdu se nedá jinak tím dotačním řízením uhradit, protože je to přesně specifikováno právě tím zákonem. Je to vlastně podobné jako u Vás, takže tady vidíme velké limity právě v tom a my nemůžeme nějakým způsobem to dotační řízení je přesně a jasně vymezeno právě tady tím zákonem a i pravidly, které se k tomu váží, no. JW: Děkuju. MM: Krátkou poznámku, ona je tendence k přijímání do sociálních zařízení seniorů, kteří mají třetí a čtvrtý stupeň závislosti a vypadávají nám ti, kteří jsou méně závislí, tak ti jsou de facto bez pomoci. Že to je taková tendence opět asi ty lidi šoupat do těch institucí.

63

JW: Čili dochází k větší cílenosti a menšímu pokrytí vlastně těch služeb. ZP: Já se omlouvám, mě se to zase vrací k tomu, co jsem říkala před tím, proč jsou tam dáváni senioři, co mají třetí nebo lépe čtvrtý stupeň, no protože přináší víc peněz, to je jediný důvod, nějaké zařízení tohoto typu přece nemá vůbec největší touhu mít tam samé ležáky, ale daleko víc i lépe by se jim pracovalo s lidmi, kteří jsou více soběstační. Ale protože to, nenesou sebou dostatek finančních prostředků, tak se stávají jednoznačně těmito klienty. Ale já bych to ještě, jestli dovolíte, ono to svým způsobem je vlastně zase v pořádku, protože si myslím, že ta éra, kdy v takových to zařízeních skotačili veselí senioři, to vůbec nebylo to pravé, veselý senior má skotačit doma a nemá co skotačit v domově pro seniory, takže svým způsobem v domově pro seniory by opravdu měli být ti, kteří vyžadují tak intenzivní péči odborného personálu, že vlastně opravdu rodina jim je nemůže za normálních okolností bez nějaké významné újmy poskytnout. JW: Děkujeme. JF: Já bych ještě k těm příspěvkům. My na Nopové, my jsme domov se zvláštním režimem, to znamená, že pečujeme o klienty s Alzheimerovou chorobou, se všemi typy stařeckých demencí, o klienty po cévní a mozkové příhodě, a o klienty s degenerativním onemocněním mozku, což je Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza, máme tam stavy onkologické a podobně. To znamená, že by se dalo předpokládat, že ten příspěvek, že tam nemáme nikoho, kdo by neměl třetí, čtvrtý stupeň. Není to pravda, protože je velký problém, že i takto postižení senioři, po cévní mozkové příhodě, kteří jsou zcela imobilní, mají různé problémy, tak je problém prostě ten příspěvek třeba v tom čtvrtém stupni pro ně získat a nehledě na to, že od prvního ledna to probíhá úplně jiným způsobem a řídí to úřad práce a my jsme nedostali za tento rok ještě ani korunu. Takže já bych ráda přijímala klienty, kteří mají pane řediteli (k Radimskému), nízký důchod, kteří to potřebují, ale ne ne, že říkáte, že je nebereme, protože se podíváme, jaký mají příjem, jaký mají příspěvek a že o tyto lidi není zájem, my bychom je brali, ale bohužel prostě já na tyto klienty doplácím ze svého rozpočtu a já jako statutární zástupce instituce mám potřebu, problém vzhledem ke svému zřizovateli, protože zcela otevřeně Vám řeknu, že v letošním roce ten doplatek bude dělat milion korun dvě stě tisíc. 1200000 jde z mého rozpočtu na to, že tam mám klienty, kteří nedosáhnou na tu platbu, kterou my máme nastavenou. Jo, takže toto je vážnej problém, a říkám, my bychom ty seniory přijali, proto se jmenujeme pobytové zařízení sociální péče, nejenom Nopova, ale všichni jak jsme v Brně, tak bychom přijímali, protože to jsou ti nejpotřebnější, mezi nimi jsou ti nejpotřebnější, kteří tu péči potřebují, ale prostě ty finance jsou opravdu velmi limitující, protože prostě příspěvek zřizovatele je v jakési výši, státní dotace to je vzít si křišťálovou kouli a podívat se, co z ní bude, takže souhlasím, je to problém, ale bohužel.

64

JW: Řešení nevidíme v této chvíli. Děkuju. PN: Já si ještě přivlastním mikrofon. Na kongresu sociálních služeb v Táboře zazněla ze strany MPSV taková myšlenka, že se připravuje zrušení té 15ti procentní klauzule úhradové a že v podstatě by se mělo k těm klientům přistoupit jiným způsobem, to znamená ne apriorně poskytovat tuhle slevu v uvozovkách, ale vlastně pro všechny nastavit jednotnou výši úhrady a teprve až když prokáže ten konkrétní klient, že není schopen na tu úhradu dosáhnout, tak potom řešit náhradu těch financí, ale ne na úkor prostředků provozních toho zařízení, ale vlastně prostřednictvím dotací ze státního rozpočtu, což by bylo v podstatě mnohem spravedlivější řešení než jaké je teď. A možná bych ještě řekl poznámku k tomu, my jsme byli do roku 2006 domovem, penzionem pro důchodce, který byl určen pro zcela soběstačné klienty, ta služba se zajišťovala s třetinovým personálním obsazením jako je teď, takže není to úplně srovnatelné, tak jak říkala paní doktorka o skotačení těch veselých důchodců, a musím říct, že po zařízení tohoto typu je poměrně velká sháňka a ten zájem je opravdu velký. Dneska v podstatě to suplují do jisté míry domy s pečovatelskou službou a určitě tam byly momenty, kdy byla snaha řešit třeba bytovou situaci nebo podobně, ale řada těch klientů má o to dodnes zájem, o tyhle formy pobytu a myslím si, že to byla svým způsobem škoda, i když to třeba v rámci sociálních služeb nemusí fungovat jako samostatný druh sociální služby, ale nějakým způsobem by tohle bydlení pro seniory mělo být řešeno, i pro ty soběstačné. JW: Děkuji Petrovi Němcovi. Ještě tady je otevřena jedna otázka a asi už jedna z posledních, protože čas se už posunul, ale bavili jste se nebo mluvili jste někteří o tom, že vlastně jedním z těch problémů je personální nebo kvalifikační problém zajištění sociálních, především, ale možná i zdravotních služeb v rámci pomoci teda těm dvěma cílovým skupinám. Pochopil jsem to dobře? Že tu vlastně je určitý tlak ze strany zákonů a té zákonné úpravy na kvalifikaci než je ve skutečnosti zapotřebí. Ale mě by zajímalo, není ta situace i opačná? Nechybí někde kvalifikace, není někde nedokvalifikace těch sociálních a zdravotních služeb, pokud jde o poskytnutí nějaké komplexní péče, je dostatek, Vy jste myslím říkala (k dr. Heroutové), že není dostatek psychologů pro malé děti a podobně. Chtěl bych si to vyjasnit. Je to tak, že je překvalifikovanost tady v těchto službách? ESP: Je opravdu striktně předepsané, co by ta organizace měla mít, zdravotní pojišťovna nám nic neplatí, smlouvu s ní nemáme, nikdo nám nic nedává a nedá nám ani tu kompetenci, abychom si rozhodli, co vlastně potřebujem. Za ty peníze teda, co dostáváme od zřizovatele, abychom si pořídili personál takový, který my stoprocentně využijeme, protože říkám, když to vezmu podle zákona, já to musím splnit ty podmínky samozřejmě, abych mohla mít registraci, vím, že budu mít v rámci organizace několik lidí, které prostě profesně nevyužiju a jiné organizace by je určitě využili, protože mě stačí jeden psycholog, nepotřebuji dva, je to striktně dané na počet dětí, na počet lůžek, a už nikdo neví, jakou já mám skladbu dětí, co vlastně jako já konkrétně potřebuju, jo, myslím jako konkrétně naše organizace, takže já třeba 65

budu zbytečně zaměstnávat třeba ty psychology a jiná organizace je postrádá, protože je nemá. Taky nesoulad, tak bych to řekla. JW: Takže zdá se, že ta zákonná úprava z roku 2006 přináší jakýsi normativní řešení, vytváří se normativy. ESP: To je vlastně teďko nová platnost od 1. 4. 2013. JW: Jo, to je ve zdravotnictví, mluvil jsem o sociálních službách. ESP: Jo, ale zase tak já ve zdravotnictví toho člověka nevyužiju, ale využili by ho sociální služby, které já zase neposkytuju nebo nemůžu poskytovat. A nám vlastně pojišťovna nenasmlouvá vůbec nic, ale nařídí nám přesně, koho musíme zaměstnávat, to je prostě opravdu nesoulad. JW: Paráda. Děkuju, tak teď tomu rozumím. MR: Já myslím, že by to mělo být opravdu zařízení od zařízení. Mělo by to být nějak specifikováno, my jsme v Brně nikdy neměli problémy s nedostatkem pracovníků, což jinde nemají, nemají ty psychology, nemají ty lékaře a další. To u nás nikdy nebylo a vždycky bylo víc, než se požadovalo, já musím upřímně říct, že ty nový normativy vybavení jsou mírnější, než byly předešlý. Jako my, kteří děláme ve zdravotnictví, to víme, a my budeme muset na některých úsecích třeba na akutní péči mít těch sester víc. Jo, prostě nedá se nic dělat, i kdybychom mohli jít podle tabulek v podstavu v uvozovkách, proti tomu co jsme byli, nepůjde to provozně a samozřejmě že nám nikdo nezaplatí ty další zaměstnance na víc a my víme, že z důvodu udržení chodu a pro blaho těch nemocných to učinit musíme, no. Ale mělo by to být skutečně jednoznačně… ESP: Tam budou chybět, my je budeme mět. MR: No nám chybět nebudou, že jo, ale my je budem držet. JW: Děkuji. Ještě k tomu tématu někdo? Tak já Vám děkuju za tu účast, za aktivitu, za aktivní účast. Chci vyjádřit svůj názor, který mám z té diskuze. Zdá se mi, že ty sociální a zdravotnické služby se zatím nepodařilo prolomit, vy jste o tom taky mluvili, že se prolamují jaksi mimochodem anebo místně, na té lokální úrovni, ale pokud jde o ten systém, tak si drží své pevné hranice, což se konec konců projevuje i v tom, že se řeší podobné problémy v obou dvou těch systémech, akorát, že se jinak pojmenovávají, mají jiné pojmy, jiná pravidla pro řešení a to ještě komplikuje vlastně tu situaci, než že by ji pomohlo řešit, takže takový dojem 66

jsem z té Vaší diskuze jako expertů nabyl. Prosím. Na závěr můžete každý něco říct. Takže prosím MR: Já jsem strašně rád, že takový to kulatý stůl jste uspořádali, tak jako jsem vděčný, když zdravotní odbor uspořádá setkání všech ředitelů, protože časy, kdy se to scházelo a všichni jsme se znali, jsou nějak pryč, a to je špatně, protože bez té osobní znalosti a spolupráce to dál neposunem. To, i když budou dokonalý zákony o tom prolínání, nejsme schopni se domluvit, pokud se neznáme. Dokud bylo ještě městské policejní ředitelství, tak se setkávalo s městskou a státní policií, to jsou také důležité věci, s exekutérama, abychom řešili naprosto praktické věci, kam kdo patří. V tom zdravotnictví není přehled, natož mezi zdravotním a sociálním, ale pokud se všichni známe, tak se jednoduše domluvíme. JW: Tak se obrátím ještě na zadavatele, jestli paní doktorka Hášová nebo kolega Radim Janík. ZH: Tak tady zazněla spousta věcí, já bych souhlasila s tím, co už tady bylo řečeno, my asi neovlivníme legislativu, neovlivníme finance, které víme, jak v současnosti vypadají, my se o to snažíme pořád, já pořád vidím ten největší problém, který my nějakým způsobem můžeme ovlivnit, jsou komunikační bariéry, a jsou bariéry té vzájemné informovanosti, a tady si myslím, že všechna ta aktivita, kterou jsme se snažili nějak iniciovat, že k tomu, a to byl vlastně ten důvod, že k tomu jakým si způsobem přispěje, aspoň na té místní úrovni v městě Brně, protož nám jde o město Brno, jde nám o naše občany a myslím si, že jakýmsi způsobem, my sice si pořád řešíme jak, jak teda dostat ty informace k těm, kam bychom potřebovali, čili hlavně třeba k těm lékařům a tak dále, protože jsou v kontaktu s rodinami seniorů, dětí a tak dále, ale to už je na nás, musíme to vyřešit, snažíme se v rámci vytváření, já nevím webového portálu, infocentra a tak dál, ale vítáme další nějaký nápad, jak dál prostě tady to propojování nějakým způsobem uskutečňovat a vzájemným způsobem se informovat, protože opravdu v této chvíli asi nic jiného neovlivníme. JW: Děkuju. Já to vnímám podobně, že tady ta beseda by měla i z naší strany by měla přispět k tomu přijít na nějaký mechanismus, který by mohl lépe informovat lidi z různých institucí a z různých systémů. RJ: Já bych jenom dodal, my jsme samozřejmě otevřeni k jakékoli spolupráci v rámci našich omezených možností, ale kolegyně zmínila naše socioinfocentrum, které pracuje třetím rokem, rozšířilo se a opravdu je hojně navštěvováno a lidé se ptají komplexně na problémy, nerozlišují sociální, zdravotní, takže pokud bychom mohli požádat třeba i ze strany teďka i zdravotnictví, pokud by byly, já nevím, třeba Vy jste mluvili o Vašem centru (k Dr. Svobodové), já o něm tolik informace nemám, což mě mrzí a byl bych rád, kdybyste třeba mohla zaslat informace, já je předám kolegyním do infocentra, ať mají co nejvíce 67

komplexních informací, protože tam chodí opravdu spousta lidí a jak víme, oni opravdu nerozlišují, jestli je to sociálka, zdravotní, prostě mají problém, že jo. JW: Výborně. Děkuji. Takže já Vám ještě jednou děkuji za pozornost a aktivitu a končím náš dnešní proslov. ZP: Můžu ještě? JW: Promiňte, poslední slovo. ZP: Já jsem chtěla říct ještě o dvou bodech, kde by bylo také možné ještě dostat informace a kam také lidi chodí a kam my i se snažíme ty informace dodávat, a to jsou family pointy a senior pointy. Jsou to zařízení, která se, která využívají opravdu celé rodiny a my se tam snažíme nějaké ty materiály dodávat, případně na těch senior pointech i family pointech existuje, neříkám, že odborné poradenství, nicméně podávání informací o všech typech služeb. Tak aby to nebylo pominuto, je to sice prostě takové jednoduché, nicméně existující určité informační středisko. JW: Tak to byla optimistická tečka, děkuju.

68